Consentimiento Informado para la colocación de

Catéter Venoso Central de Inserción Periférica (PICC).

(DS.N°027-2015-SA. Reglamento de la Ley N°29414. Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias
de los Servicios de Salud. Ley General de Salud N° 26842)

1. Servicio/Subunidad

Unidad de Enfermería

2. Nombre del Procedimiento

Colocación de Catéter Venoso Central de inserción Periférica (PICC).

3. Diagnóstico (definitivo y/o presuntivo)

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4. Descripción del Procedimiento

Es un procedimiento especializado que consiste en la inserción de un catéter (PICC), a través de

una vena periférica y cuya parte distal se ubica en vena cava superior o inferior. Debe ser con
técnica rigurosamente estéril. Es un procedimiento realizado por dos profesionales de
enfermería.

5. Objetivos del Procedimiento

 Obtener un acceso vascular seguro para tratamientos de larga duración.

 Disminuir el número de canalizaciones periféricas en el Recién Nacidos.
 Disminuir las venodisecciones.
 OTRO:……………………………………………………………………………………………

6. Beneficios Esperados

Mejorar la calidad de vida de los pacientes neonatales quirúrgicos que requieren un tratamiento
prolongado, cuidando los accesos venosos.

7. Riesgos y/o Complicaciones Frecuentes

 Sangrado
 Dificultad para el pasaje del catéter
 Pérdida de la vena canalizada
 Mala posición del catéter
 Intento fallido

8. Riesgos y/o Complicaciones poco Frecuentes

 Trombosis
 Taponamiento cardiaco
 Infiltración y extravasación
Firmado digitalmente por LEVANO
SANTIAGO Fabiola Judith FAU
 Flebitis
20552196725 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 03.05.2021 16:32:21 -05:00
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  Derrame pleural o hidrotórax
 Sepsis
 Edema
 Migración del catéter

9. Consecuencias Previsibles de su NO Realización:

- No se podrán infundir determinados fluidos o medicaciones muy concentradas o irritantes
a las venas.
- Alteración del estado hemodinámico.

10. Tratamiento Alternativo

La alternativa a este procedimiento son punciones venosas repetidas o colocación de CVC con
sus respectivas consideraciones y complicaciones.

11. Riesgo en función de las Particularidades del Paciente

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12. Pronóstico Bueno ( ) Malo ( ) Reservado ( )

13. Recomendaciones

Para la realización de este tratamiento el paciente necesita estar Hemodinámicamente estable y

tener estudios de laboratorio – plaquetas >80 000.
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 DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Yo ________________________________________________________________, identificado (a) con DNI ( ), C.E. ( ),

Pasaporte ( ) N°______________, en calidad de Madre ( ), Padre ( ), Apoderado/Tutor Legal ( ) del (la)
paciente ___________________________________________, con _______________ de edad, identificado con DNI
N°_______________________, Historia Clínica N° ___________________, con el Diagnóstico_____________________
______________ .

Declaro :
Que el Médico _______________________________________________con CMP N° _________, y RNE N°_______________, en
compañía del personal de enfermería que realizará el procedimiento me han explicado que es
conveniente/necesario, debido al diagnóstico de mi familiar, la realización del procedimiento de:
Colocación de Catéter Venoso Central de Inserción Periférica (PICC) sobre el cual he sido
informado(a). Así mismo he comprendido los beneficios, probables riesgos o complicaciones del mismo.
Por lo tanto con la información completa, oportuna y sin presión; yo, voluntaria y libremente:

Doy mi Consentimiento para la realización del procedimiento de Colocación de Catéter Venoso Central
de Inserción Periférica (PICC)

San Borja, ….… de ……………….del 20….…

____________________________________________________
Firma del Representante Legal
Nombre _________________________________________
DNI N° _________________________________________
Huella
________________________________________________________
Digit Firma del Médico Responsable
CMP N°____________________________________
RNE N°____________________________________

____________________________________________________ ________________________________________________________
Firma del Lic. Enfermería Asistente Firma del Lic. Enfermería Operadora
CEP N°_________________________________________ CEP N°____________________________________

REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO

Yo ________________________________________________________________, identificado (a) con DNI ( ), C.E. ( ),

Pasaporte ( ) N°_____________, en calidad de Madre ( ), Padre ( ), Apoderado/Tutor Legal ( ) del (la)
paciente ___________________________________________, con ______________ de edad, identificado con DNI
N°________________________, Historia Clínica N° _______________________, de forma libre y consciente he decidido
Revocar el Consentimiento firmado en fecha ____________________ para la realización del procedimiento de
Colocación de Catéter Venoso Central de Inserción Periférica (PICC) y asumo las consecuencias que
de ello puedan derivarse para la salud o la vida de mi representado.

San Borja, ….… de ……………….del 20….…

____________________________________________________ Huella ________________________________________________________

Firma del Representante Legal Digital Firma del Médico Responsable
Nombre _________________________________________ CMP N°____________________________________
DNI N° _________________________________________ RNE N°____________________________________

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