 Inervación de la Pared Torácica

La inervación de la pared torácica proviene de los nervios espinales torácicos.

Ramos dorsales: A su vez se dividen en ramos mediales y laterales; los
cuales dan innervación a los músculos del dorso y a la piel adyacente
(aproximadamente a nivel de los ángulos costales.)
Ramos ventrales: Tras un breve trayecto reciben ramos anastomóticos de los
ganglios simpáticos. Los 11 primeros ramos ventrales transcurren en los
espacios intercostales como nervios intercostales. El 12º se denomina nervio
subcostal.
Nervios 1º al 6º: Los dos primeros nervios intercostales participan en la
inervación del miembro superior. Hasta el sexto nervio transcurren entre la
pleura y la membrana intercostal interna (posterior) y en su mayor parte entre
los m. intercostales íntimos y los m. i. internos hasta casi el borde esternal
donde terminan como nervios cutáneos anteriores del tórax. Dan a su vez
inervación a los músculos intercostales adyacentes y a la piel suprayacente.
Nervios del 7º al 12º: Participan además en la inervación de la pared
abdominal por lo que son de distribución toracoabdominales. El nervio
subcostal participa en la innervación de la región glutea. Dan inervación
sensitiva al diafragma.

 Anatomía imagen lógica: RX- TORAX

La radiografía simple (RX) de tórax proporciona una gran información de
utilidad diagnóstica, principalmente basada en la detección de signos
radiológicos, que son patrones característicos usados para identificar
anomalías o enfermedades.
Cabe destacar que el estudio básico de RX de tórax debe incluir siempre una
proyección postero-anterior (PA) y una lateral (L), ambas en bipedestación.
Se debe tener especial cuidado en evaluar la calidad técnica de la exploración,
que debe estar correctamente inspirada y centrada, y sin ningún tipo de
rotación. Solamente se realizará una proyección única cuando las condiciones
del paciente no permitan la realización del estudio estándar, por ejemplo, en
pacientes encamados o con gran dificultad en la movilidad. En estos casos se
realizará una proyección antero-posterior (AP) con el paciente sentado, o en
decúbito supino.
En el mismo orden de ideas es importante conocer que en la proyección PA, la
radiación penetra por la espalda del paciente, y el corazón se localiza muy
cerca de los detectores o la película.
 La proyección Lateral, se realiza apoyando el hemitórax izquierdo o derecho
según la condición del paciente sobre la película, identificándose claramente la
columna dorsal y el esternón, y estructuras no visibles en la proyección PA.
Son, por tanto, dos proyecciones que se complementan en la información
aportada. Resaltando que la proyección L, por ejemplo, aporta información
sobre las áreas retroesternal y retrocardíaca, además de una visión
complementaria de la silueta cardíaca y de los hilios pulmonares.

Existen otras proyecciones radiológicas con utilidad más limitada. Tales como:
La proyección lordótica: se utiliza, en casos de duda, para estudiar el lóbulo
medio o la língula, y para el estudio de los vértices pulmonares; sin embargo es
una proyección que dificulta la valoración de otros territorios anatómicos y
produce notables distorsiones anatómicas . El paciente se sitúa en
bipedestación y proyección anteroposterior, inclinándose craneocaudalmente
unos 45º respecto al foco de RX. De esta manera se consigue elevar las
clavículas, despejando la visualización de los vértices
La proyección en decúbito lateral, con rayo horizontal, es útil para confirmar la
presencia de líquido pleural libre (figura 2), y también para forzar la espiración
en casos de sospecha de atrapamiento aéreo.
Destacando que también tenemos la proyección AP De Torax con técnica
ósea, en la cual podemos utilizar esta proyección en pacientes con
traumatismos costales, la cual nos permitirá visualizar cualquier tipo de
fractura, recordando que esta proyección podemos realizarla a un metro de
distancia foco- película motivado a que visualizaremos estructuras Oseas.
No obstante tenemos las proyecciones oblicuas, las cuales son útiles en la
valoración de las costillas y se pueden utilizar de forma complementaria en el
análisis de falsas imágenes nodulares pulmonares, lesiones cutáneas o
hipertrofias articulares.
Finalmente es importante tener en cuenta que las Rx de tórax siempre deben
obtenerse en situación de inspiración máxima para facilitar la visualización de
cualquier alteración que pueda haber en los pulmones. Cuando el paciente
realiza una inspiración profunda, el diafragma debe visualizarse en el segmento
anterior de la sexta costilla. Se considera que el nivel de inspiración es
excelente para la Rx de tórax cuando por encima del diafragma es posible
contar 10 costillas posteriores. Si el recuento es inferior a 10, la inspiración ha
sido insuficiente o bien el paciente presenta un volumen pulmonar bajo. No
obstante El hemidiafragma derecho suele estar más elevado que el izquierdo
debido a la localización del hígado. Resaltando que un esfuerzo inspiratorio
escaso puede hacer que la Rx de tórax tenga un aspecto más blanco, lo que
destaca los patrones intersticial y vascular pulmonares, y también puede dar
lugar a una impresión falsa de neumonía en los lóbulos inferiores.

ECOGRAFÍA DE TÓRAX
La ecografía torácica es útil en la valoración de enfermedades del parénquima
pulmonar periférico, pleura, pared torácica, diafragma y mediastino, y también
es de gran utilidad como guía en procedimientos intervencionistas diagnósticos
y terapéuticos. Sus principales ventajas radican en la ausencia de radiaciones
ionizantes, la capacidad de explorar en tiempo real y la posibilidad de realizar la
exploración en la cabecera del paciente.
En la ecografía pulmonar, las costillas, la columna vertebral y el aire del pulmón
actúan como barreras para los ultrasonidos, y provocan artefactos que
debemos reconocer e interpretar para un correcto diagnóstico. No obstante, las
enfermedades intratorácicas y la existencia de líquido en el espacio pleural, así
como la consolidación o atelectasia en el pulmón proporcionan suficiente
ventana ecográfica para una correcta evaluación.
EQUIPAMIENTO Y TÉCNICA
EQUIPAMIENTO
 a) Ecógrafo: Actualmente existe una amplia gama de ecógrafos, muchos
de ellos de pequeño tamaño y portátiles, los cuales ofrecen grandes
prestaciones y calidad de imagen. La ecografía torácica puede realizarse
con un equipo básico en modo bidimensional. Si bien no es
estrictamente imprescindible, el Doppler color puede ser de gran utilidad
para la identificación de estructuras vasculares.
b) Transductores o sondas: Según el territorio que exploremos, podemos
elegir entre los diferentes tipos de transductores o sondas que podemos
emplear: • Lineales • Sectoriales • Convexos
TÉCNICA
 Modos ecográficos
En ecografía torácica podemos distinguir dos modos claramente diferenciados:
 Modo B (brillo o básico): es el formato más utilizado y conocido.
Proporciona una imagen bidimensional del territorio explorado.
 Modo M (movimiento): ofrece una imagen unidimensional, con el objeto
de analizar el desplazamiento de diferentes estructuras. Este modo es
más frecuentemente empleado en el ámbito de la ecografía torácica y
ecocardiografía y puede resultar de utilidad para el estudio de la
movilidad diafragmática o el diagnóstico de neumotórax.
Con frecuencia, es necesario oscilar entre ambos modos para realizar un
análisis apropiado del área de interés.

PROCEDIMIENTO
Previamente a introducirnos en la técnica de rastreo del tórax, es importante
revisar otras pruebas de imagen disponibles (radiografía de tórax, TAC
torácico, etc.) antes de realizar la ecografía, ya que ello permitirá identificar el
área a examinar y determinará la posición del paciente.
 Posición del paciente:
La ecografía torácica puede realizarse en diversas posiciones (sedestación,
decúbito lateral, supino o prono), en función del diagnóstico etiológico de
sospecha y de la situación basal del paciente.
 La posición ideal para examinar la parte posterior del tórax: es el
paciente sentado, erecto, con su espalda frente al ecografista, apoyando
los brazos en alto con el objetivo de lograr un desplazamiento lateral de
ambas escápulas y una mayor apertura de los espacios intercostales, lo
que evita la sombra acústica que el tejido óseo ocasiona. Esta posición
es la habitual para el examen de los derrames pleurales, que suelen
acumularse en los senos costofrénicos posteriores.
 En otras ocasiones puede ser preciso colocar al paciente en
decúbito supino, cuando interesa estudiar la parte anterior del tórax, el
diafragma (especialmente útil en el estudio de la motilidad del mismo) o
las bases pulmonares, así como en el estudio de pacientes graves.

ANATOMIA ECOGRAFICA

 Imagen ecográfica con sonda cónvex, en proyección longitudinal del

tórax (sonda en posición vertical). Las costillas aparecen como
estructuras curvilíneas hiperecoicas con sombra acústica posterior.
Cuando la exploración se da con una sonda de baja frecuencia en
proyección oblicua (siguiendo la dirección del espacio intercostal), la pleura
visceral y parietal aparecen como una línea hiper ecogénica única, de hasta
2 – 3 mm de grosor, que se mueve con la respiración, signo conocido como
del deslizamiento pulmonar o lung sliding y que representa el movimiento de
la pleura visceral contra la parietal.
 I

 imagen obtenida con sonda cónvex en proyección oblicua. Se

aprecian la línea pleural y artefactos de reverberación (líneas A y B)
Por su parte, el diafragma puede verse a través de los espacios
intercostales inferiores posteriores pero, en la mayoría de sujetos normales,
el pulmón lo oculta durante la inspiración, junto a los órganos abdominales
superiores. En caso de existir derrame pleural, éste actuaría como ventana
ecogénica y permitiría su visión. Con el paciente en decúbito supino y el
transductor a nivel subcostal, el diafragma se observa como una línea
ecogénica de 1 ó 2 mm de espesor, inmediatamente por encima del hígado
o bazo, de convexidad superior, que se mueve normalmente en dirección
cráneo-caudal con la respiración.

 Imagen ecográfica con sonda convex en región post erobasal de

hemi tórax derecho (A): el diafragma no es visible porque está oculto
por el parénquima pulmonar. En hemi tórax izquierdo (B): un
pequeño derrame pleural actúa como ventana ecográfica y permite
identificar el diafragma como una línea curva hiper ecogénica

En la misma línea de explicación se presenta el parénquima pulmonar normal,

el cual se sitúa por debajo de la línea pleural y es invisible por ecografía. Esto
se debe a que los ultrasonidos son atenuados por el aire y a que, además, la
gran diferencia de impedancia acústica entre la pleura y el pulmón hace que la
mayoría de los ultrasonidos sean reflejados por la inter fase pleura-pulmón.
  Pulmón normal líneas A y B. Los principales hallazgos que deben
identificarse en el tórax normal son la línea pleural con el
característico signo del deslizamiento y los artefactos representados
por las líneas A y B.

ARTEFACTOS DE REVERBERACIÓN O LÍNEAS:

 A: consisten en una serie de líneas hiper ecogénicas horizontales, por
debajo de la línea pleural, paralelas y equi distantes una de otra.
Representan la reverberación de los ultrasonidos reflejados por la
superficie pleuro pulmonar. En adultos sanos, las líneas A suelen
identificarse en los últimos espacios inter costales, por encima del
diafragma.
 B: son también artefactos de reverberación y aparecen como imágenes
verticales, producidas por múltiples ecos repetidos que simulan una cola
de cometa.

PATOLOGIAS TORACICAS VISIBLES EN ECOGRAFIA

1. Síndrome alveolointersticial: La presencia de edema en el tejido

pulmonar se manifiesta por el hallazgo de líneas B o imágenes en cola
de cometa 

2. Derrame pleural: El volumen del derrame pleural puede calcularse

mediante diversas ecuaciones basadas en la medición del grosor lateral
de la columna de líquido, la altura del fluido subpulmonar y el grosor del
recubrimiento del pulmón
3. Masas pleurales: Las neoplasias pleurales benignas (lipoma,
schwannoma, condroma, tumor fibroso localizado benigno) son poco
frecuentes y sólo representan el 5% de los tumores pleurales. En la
ecografía aparecen bien delimitadas y moderadamente ecogénicas. En
ocasiones pueden acompañarse de discreto derrame pleural. Estas
características no permiten diferenciarlas entre sí, pero sí de las lesiones
malignas.

4. Neumonía: En fases iniciales el pulmón se muestra difusamente

ecogénico, con un aspecto ecográfico similar al del hígado, con
márgenes irregulares y, a menudo, imágenes lineales ramificadas
hiperecogénicas en su interior, que corresponden a broncograma aéreo.

5. FRACTURAS COSTALES: Las fracturas costales, a veces muy difíciles

de ver con RX, podemos verlas en ecografía, como en esta imagen
donde puedes ver costilla normal, lineal e hiperecogénica y a su lado la
 fractura en una costilla rota y su representación sobre la placa,
prácticamente inapreciable.

TC DE TORAX

El estudio del tórax con Tomografía Computarizada (TC) constituye la

prueba de imagen diagnóstica más sensible y precisa para la detección
de la patología torácica. Los equipos de TC utilizados en nuestro entorno
son equipos multidetector (TCMD), es decir, utilizan múltiples detectores,
lo que proporciona un examen volumétrico de todo el tórax en pocos
segundos, con grosores de corte menores de 1 mm. Esto permite
obtener imágenes en los diferentes planos del espacio (axial, coronal y
sagital) con resolución isotrópica (figura 1) y también imágenes en tres
dimensiones.
Las imágenes por TAC de los órganos internos, huesos, tejidos blandos
o vasos sanguíneos, brindan mayores detalles que los exámenes
convencionales de rayos X. Esto es particularmente cierto para los
tejidos blandos y los vasos sanguíneos.

A su vez, estas son las principales indicaciones para realizar un Tac de tórax:

 Evaluar anomalías presentes en radiografías convencionales.

 Existe sospecha clínica de que existe una patología torácica oculta.
 Estadiar y seguir la evolución de un tumor maligno primario y secundario
de pulmón.
 Evaluar manifestaciones torácicas de una enfermedad conocida fuera
del tórax.
 Evaluación de anomalías congénitas o si se sospecha de su presencia.
 Evaluación y seguimiento de enfermedades de las vías respiratorias.
 Evaluación de un traumatismo.
 Sospecha de que existe un trombo pulmonar.

 
Posicionamiento y parámetro

Los estudios se obtienen con el paciente en decúbito supino y en apnea.

Los parámetros utilizados son:
Voltaje del tubo de 120 kV
190 mAs
Colimación del detector de 32 × 0,6 mm.
para TC de Tórax Simple
Posicionamiento del paciente según su condición: Decúbito supino,
línea media sagital por la línea media del paciente, línea axial y línea
coronal midiendo el plano del cuerpo del paciente en anterior y posterior.
Posición de la zona específica a estudiar Se tomara el scann desde
los ápices pulmonares hasta las glándulas supra renales.
Selección de los parámetros electrotécnicos: KV: 120-150, mAs:
200-240, estos parámetros ya están fijados, se selecciona 3mm de
espesor.

Las imágenes se reconstruyeron con un grosor de corte de 3 mm y un

incremento de reconstrucción de 1 mm utilizando filtros de partes
blandas y de alta resolución para evaluar el mediastino y el parénquima
pulmonar, respectivamente. 

Anatomia:

Las imágenes de TC permiten observar la anatomía torácica en

cualquier plano, y reconocer con facilidad cualquier estructura, por lo
que debemos conocer la anatomía normal y sus variantes (figura 3).
Además, conocer la anatomía del lobulillo pulmonar secundario es
esencial para comprender las alteraciones patológicas de las
enfermedades pulmonares y para interpretar los hallazgos en la TC.
El lobulillo pulmonar secundario es la unidad fundamental de la
estructura pulmonar y se define como la parte más pequeña de pulmón
que está rodeada por septos de tejido conectivo y contiene un número
 variable de acinos. El acino es la porción de parénquima distal al
bronquiolo terminal.

• En el lóbulo inferior izquierdo, no está claro si existe un segmento

anteromedial basal común, o si estos segmentos están separados.
• Las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias son
generalmente paralelas a los bronquios segmentarios y
subsegmentarios y aparecen junto a ellos. Esto contrasta con el curso
de la mayoría de las venas pulmonares, que corren independientemente
de los bronquios dentro de los tabiques interlobulillares. 
Algunas patologías

Consolidación:

Es el aumento de densidad que impide ver la vascularización normal del

pulmón. Se produce por la sustitución del aire por fluido en el caso de
edema, por pus en la neumonía infecciosa, por sangre en la hemorragia
o contusión pulmonar o también por la presencia de células como en el
adenocarcinoma (figura 4), linfoma, neumonía organizada y neumonía
eosinófila. Se puede acompañar de broncograma aéreo (se ve aire
dentro del árbol bronquial en el seno de la consolidación) (figura 5)

Vidrio deslustrado:
Es el aumento de densidad que permite ver los vasos pulmonares. Es
más tenue que la consolidación (figura 6). En ocasiones puede verse el
signo del bronquio negro (un bronquio “demasiado negro” en el seno de
la afectación, que es de significado similar al broncograma aéreo). El
aumento de densidad en vidrio deslustrado puede ser un signo tanto de
patología alveolar como intersticial, y lo podemos encontrar en multitud
de enfermedades.