FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

PROCESO ENFERMERO (PE)

DATOS GENERALES:

CASO CLÍNICO
I. PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente varón de 20 años estudiante de enfermería del cuarto año de universidad particular, refiere estar haciendo
prácticas de sus cursos en Hospital Sergio Bernales, al momento presenta fiebre y sudor nocturno, además de tos no
productiva desde hace 15 días. En la entrevista refiere que no toma desayuno regularmente al vivir muy lejos de su
centro de práctica y universidad, además viaja en transporte público a diario, refiere haber rotado en este ciclo por los
servicios de neumología y medicina interna, por otro lado, también refiere que no usa frecuentemente su respirador,
pues le incomoda y no le permite respirar bien, y como usa lentes, se le nublan, por eso opta por no usar el respirador.
Al examen físico se evidencian signos de síndrome constitucional, en sus funciones vitales tiene temperatura de 37.9
°C, frecuencia cardiaca de 65 por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, peso de 55 kilos, talla de 1.71 m. y
saturación de oxígeno de 95%. Niega antecedentes familiares de tuberculosis, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2.

• DATOS SUBJETIVOS
 Fiebre
 Sudor nocturno
 Tos no productiva desde hace 15 días
 No toma desayuno regularmente
 se evidencian signos de síndrome constitucional (astenia, perdida significativa de peso).

• DATOS OBJETIVOS
 T°=37.9
 FC=65 `X
 FR= 20 `X
 -PESO=55 KG
 TALLA= 1.71 m
 IMC= 18.8 (NORMAL)
 -SpO2:95%

ENTREVISTA
 Paciente varón de 20 años.
 Refiere que no toma desayuno regularmente al vivir muy lejos de su centro de practica y universidad.
 Viaja en transporte público a diario.
 Refiere haber rotado en este ciclo por los servicios de neumología y medicina interna.
 No usa frecuentemente su respirador, pues le incomoda y no le permite respirar bien y como usa lentes se le nublan,
por eso opta por no usar respirador.
EXAMÈN FÌSICO
 • Presenta fiebre y sudor nocturno.
 • Signos de síndrome constitucional
 Temperatura: 37.9ºC
 Frecuencia cardiaca: 65`X
 Frecuencia respiratoria: 20`X
 Peso: 55Kg
 Talla: 1.71 m.
 SpO2: 95%
 I. VALORACIÓN:

DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRONES
Subjetivos Objetivos
FUNCIONALES
 No usa frecuentemente su respirador, le
PATRÓN 1: incomoda y no le permite respirar bien,
PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA
SALUD
además usa lentes y se le nublan.
 • Niega antecedentes familiares de
tuberculosis, hipertensión y diabetes
mellitus tipo 2
 No toma desayuno  Peso: 55Kg.
PATRÓN 2:  Talla: 1.71 m.
NUTRICIONAL-METABÓLICO  T: 37.9 ºC
 Síndrome
constitucional

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

 FC: 65`X .  Tos no producida hace 15

PATRÓN 4:  FR: 20`X días
ACTIVIDAD-EJERCICIO
 SpO2: 95%

 Sudor nocturno
PATRÓN 5: SUEÑO Y
DESCANSO
.
PATRÓN 6:  Orientada
COGNITIVO-PERCEPTUAL

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN
– AUTOCONCEPTO
 Estudiante de enfermería .
PATRÓN 8: RO-RELACIONES

PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y
REPRODUCCIÓN

PATRÓN 10:
ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL
ESTRÉS

PATRÓN 11: VALORES Y

CREENCIAS
2. DIAGNÓSTICO

1. Formulación diagnóstica

Dominio 11: seguridad y protección

Clase 6: termorregulación

Termorregulación ineficaz R/C Deshidratación E/P fiebre y sudor nocturno, temperatura 37.9.

2. Formulación diagnóstica

Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión Nutrición

Desequilibrada: menos que los requisitos corporales R/C Suministro inadecuado de alimentos, síndrome

constitucional E/P ingesta de alimentos inferior a la cantidad diaria recomendada, disminución de peso,

refiere que “no toma desayuno”, disminución de peso.

3 Formulación diagnóstica

Dominio 1: Promoción de la salud

Clase 2: Gestión de la salud

Autogestión ineficaz de la salud R/C disminución de la calidad de vida percibida E/P refiere que “no toma

desayuno, no usa frecuentemente respirador “