Formulario 1.

Realizamos la entrevista
HISTORIA LONGITUDINAL en un lugar y en un
momento que no haya
Fecha……………………………………………………… interrupciones ni
Nombre del/de la docente que entrevista………………………. presencia de otras
Centro educativo………………………………………….. personas.
Se tiene preparado el
protocolo específico por
A. Datos personales del niño o niña utilizar y el expediente
del niño/a.
ƒ Nombre completo:………………………………………
ƒ ¿Cómo le llaman en casa?...........................................................................................................
ƒ Fecha de nacimiento:…………………………………………………………………
ƒ Edad:………………………………………………………………………………….
ƒ Nacionalidad:………………………………………………………………………….
ƒ Dirección de residencia………………………………………………………………
ƒ Teléfono del hogar:…………………………………………………………………..

B. Datos del grupo familiar

ƒ Nombre de la madre:………………………………Edad …………………….

ƒ Nacionalidad:………………………………………Escolaridad…………………….
ƒ Ocupación:……..……………………………………………………………………
ƒ ¿Vive con el niño(a)?......................................................................................................................

ƒ Nombre del padre:……………………………… Edad ……………………

ƒ Nacionalidad:……………………………………… Escolaridad…………………
ƒ Ocupación:……………………………………………………………………………
ƒ ¿Vive con el niño(a)?......................................................................................................................

ƒ Hermanos:
Número mujeres………………….. Número hombres………………………….

ƒ ¿Hay algún familiar con trastornos del lenguaje? ¿Quién y de qué tipo?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

ƒ Antecedentes en la familia? Marque con una X.

Alcoholismo Tabaquismo Drogadicción hipertensión

Diabetes Asma Cáncer Epilepsia
Enfermedades Enfermedades Problemas auditivos Dificultades visuales
mentales hereditarias
Retardo mental Tartamudez
.

C. Información prenatal

ƒ Número de embarazo:…………………..
ƒ Abortos antes deL embarazo:………… SÍ NO
ƒ Control médico:…………………..... SÍ NO
ƒ Embarazo deseado:………………… SÍ NO
ƒ Uso de medicamentos durante el embarazo: SÍ NO

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ƒ Padeció en el embarazo de: (marque con X)

Enfermedades (cual) Accidentes Caídas

Sangrado Golpes Convulsiones
Vómito Presión alta Rubéola
Desnutrición Hospitalización (mes) Otros…

D. Antecedentes perinatales5

ƒ Institución de nacimiento …………………………………………………………….

ƒ Lugar de nacimiento…………………………………………………………………..
ƒ Edad de la madre en parto:
ƒ Parto (marque con X)
¾ Prematuro……………………
¾ A término…………………....
¾ Fórceps………………………
¾ Vaginal………………………
¾ Cesárea ……………………..

ƒ Presentación
¾ Cefálica ………………………
¾ Podálica……………………….
¾ De nalgas……………………..

ƒ Complicaciones
¾ Circulares del cordón…………………… SÍ NO
¾ Meconio en el líquido amniótico………... SÍ NO
¾ Hipoxia ( Disminución del oxigeno)…… SÍ NO
¾ Anoxia ( Falta de oxígeno)……………… SÍ NO
¾ Reanimación……………………………. SÍ NO
¾ Sufrimiento fetal………………………… SÍ NO

E. Información postnatal

ƒ Llanto:……………………………………………………………………………
ƒ Resultados de la prueba Apgar: (en el carné de salud del niño/a)………………….
ƒ Talla………………………………………………………………………………
ƒ Peso………………………………………………………………………………
ƒ Grupo sanguíneo………………………………………………………………….
ƒ Circunferencia cefálica…………………………………………………………….
ƒ Llanto: débil fuerte normal
ƒ Succión: débil fuerte normal
ƒ Deglución: débil fuerte normal
ƒ Sueño: profundo liviano
ƒ Lactancia: SÍ NO ¿cuánto tiempo?..................
ƒ Requirió medicamentos: SÍ NO ¿cuál? ¿por cuánto tiempo?
ƒ Intervención quirúrgica: SÍ NO ¿Por qué?..............
ƒ Incubadora: SÍ NO ¿cuánto tiempo?
ƒ Prueba de Tamizaje: SÍ NO resultado

5 Durante el parto
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 F. Desarrollo del niño/a
(Indicar (meses y años) en qué momento del desarrollo surgió cada logro)
ƒ Lenguaje
¾ Balbuceo…………………………………………………………………………………...
¾ Sonrisa social………………………………………………………………………………
¾ Silabeo……………………………………………………………………………………..
¾ Primeras palabras…………………………………………………………………………..
¾ Primeras frases …………………………………………………………………………….
o Lenguaje comprensivo
a. Edad en que logró seguir instrucciones……………………………………………
b. Edad en que respondió a su nombre………………………………………………
c. Escucha con atención un cuento, una poesía………………………………………

ƒ Lenguaje expresivo
¾ Utiliza oraciones con sujeto, verbo, predicado.................................................................................
¾ Su lenguaje es comprendido solo por su familia..............................................................................
¾ Utiliza entonaciones………………………………………………………………………..
¾ Interpreta canciones………………………………………………………………………
¾ Narra cuentos……………………………………………………………………………
¾ Recuerda poesías…………………………………………………………………………...
¾ Cuenta en casa lo que hizo en el jardín de niños……………………………………………
¾ Solicita información………………………………………………………………………..

ƒ Conversa
¾ Motricidad…………………………………………………………………………………
¾ Sostuvo la cabeza…………………………………………………………………………..
¾ Se sentó con apoyo………………………………………………………………………...
¾ Se sentó solo……………………………………………………………………………….
¾ Sostuvo una galleta………………………………………………………………………...
¾ Sostuvo un vaso o el biberón………………………………………………………………
¾ Gateó………………………………………………………………………………………
¾ Caminó con apoyo…………………………………………………………………………
¾ Caminó sin apoyo………………………………………………………………………….
¾ Corrió……………………………………………………………………………………...
¾ Se sostuvo en un pie………………………………………………………………………..
¾ Brincó en un pie…………………………………………………………………………...
¾ Brincó en dos pies………………………………………………………………………….
¾ Hizo caballito………………………………………………………………………………
¾ Control de esfínteres……………………………………………………………………….

ƒ Enfermedades que ha padecido (marque con X)

¾ Convulsiones………………………………………………………………………………
¾ Meningitis………………………………………………………………………………….
¾ Infecciones en los oídos……………………………………………………………………
¾ Paperas…………………………………………………………………………………….
¾ Sarampión………………………………………………………………………………….
¾ Rubéola…………………………………………………………………………………….
¾ Asma…………………………………………………………………………………….....
¾ Varicela…………………………………………………………………………………….
¾ Amigdalitis. ………………………………………………………………………………..
¾ Adenoides………………………………………………………………………………….
¾ Trastorno del sueño………………………………………………………………………..
¾ Enuresis……………………………………………………………………………………
¾ Encopresis…………………………………………………………………………………
¾ Accidentes…………………………………………………………………………………
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ƒ Socioafectiva
¾ ¿Con quién convive el niño o la niña? ……………………………………………………..
¾ ¿Quién lo cuida? …………………………………………………………………………...
¾ ¿Dónde pasa la mayor parte del día? ……………………………………………………….
¾ ¿Con quien juega? …………………………………………………………………………
¾ ¿Juegos favoritos? …………………………………………………………………………
¾ ¿Número de hermanos?
¾ ¿Lugar que ocupa en la familia con respecto a los hermanos?

ƒ Hábitos
¾ Come y bebe sin ayuda? SÍ NO
¾ Acepta los alimentos con agrado? SÍ NO
¾ Mastica los alimentos antes de tragar? SÍ NO
¾ Se pone sin ayuda prendas de vestir? SÍ NO
¾ Se abotona y desabotona? SÍ NO
¾ Se lava las manos? SÍ NO
¾ Se lava los dientes? SÍ NO
¾ Mantiene en orden sus pertenencias? SÍ NO
¾ Recoge los objetos cuando termina de jugar? SÍ NO
¾ Termina la tarea que inicia? SÍ NO
¾ Juega con otros(as) niños(as) en armonía? SÍ NO
¾ Solicita ayuda? SÍ NO
¾ Utiliza expresiones de cortesía? SÍ NO
¾ Comparte los objetos de juego? SÍ NO
¾ Espera su turno? SÍ NO
¾ Duerme toda la noche? SÍ NO
¾ Moja la cama? SÍ NO
¾ Presenta trastornos del sueño? SÍ NO
¾ Programas de televisión que mira el niño?........................................................................................
¾ Responsabilidades que tiene en la casa?............................................................................................
¾ Qué tipo de juguetes tiene? …………………………………………………………..
¾ Hay libros al alcance del niño(a)? ______¿de qué tipo?.................................................................

G. Referencias que tiene el niño

ƒ Programa de Estimulación Temprana …………………………………………………………

ƒ Educación Especial…………………………………………………………………………….
ƒ CEN – CINAI …………………………………………………………………………….......
ƒ Trabajo Social ………………………………………………………………………………….
ƒ Foniatría………………………………………………………………………………………..
ƒ Genética………………………………………………………………………………………..
ƒ Oftalmología…………………………………………………………………………………....
ƒ Odontología……………………………………………………………………………………
ƒ Audiología. …………………………………………………………………………………….
ƒ Otra……………………………………………………………………………………………

H. Historia Preescolar

ƒ Materno infantil………………………………………………………………………………...
ƒ Transición…………………………………………………………………………………........

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Formulario adaptado por las autoras.

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