Terapia con glucocorticoides en shock séptico en adultos
etomidato no se asoció con peores resultados clínicos [ 14 ].
Terapia con glucocorticoides en shock séptico en adultos
Autor:
David A. Kaufman, MD
Redactor de sección:
Polly E Parsons, MD
Redactor adjunto:
Dra. Geraldine Finlay
Revisión de la literatura actual hasta:  febrero de 2022. | Última
actualización de este tema:  17 de enero de 2020.
INTRODUCCIÓN  :  el papel de la terapia con glucocorticoides
en pacientes con shock séptico ha evolucionado desde la
década de 1990. La justificación de la administración de
glucocorticoides, la evaluación de la reserva suprarrenal y las
indicaciones para la terapia con glucocorticoides se discuten
en esta revisión de tema. Otros aspectos del manejo de la
sepsis y el shock séptico se revisan por
separado. (Consulte "Síndromes de sepsis en adultos:
epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico y
pronóstico" y "Evaluación y manejo de sospecha de sepsis y
shock séptico en adultos" .)
FUNDAMENTO  :  El fundamento de la administración de
glucocorticoides en pacientes con sepsis y shock séptico se
basa en datos que sugieren que la enfermedad crítica induce
un estado de insuficiencia suprarrenal absoluta o relativa que
puede contribuir al shock. El propósito de administrar
glucocorticoides a pacientes con sepsis es restablecer el
equilibrio del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (HPA)
alterado con el objetivo de mejorar resultados clínicamente
significativos, como la mortalidad.
Mecanismos de insuficiencia suprarrenal  :  existen varios
mecanismos a través de los cuales la enfermedad crítica
afecta los niveles y la función de cortisol, incluida la activación
de HPA (que da como resultado un aumento de los niveles de
cortisol circulante), el deterioro de HPA (que da como
resultado una hiporreactividad corticosuprarrenal) y la
resistencia a los glucocorticoides.
● Activación del eje HPA: los niveles normales de cortisol
sérico oscilan entre 5 y 24 mcg/dL, con una variabilidad
significativa según la hora del día [ 1 ]. En pacientes
críticamente enfermos, la variación diurna se pierde y el
cortisol sérico aumenta, alcanzando niveles tan altos como 40
a 50 mcg/dL ( figura 1 ) [ 2-6 ]. El metabolismo y la función del
cortisol también pueden verse considerablemente alterados
por otros aspectos de la enfermedad crítica, incluida la
reducción de la descomposición del cortisol [ 6 ], la reducción
de la unión del cortisol a la globulina fijadora de cortisol (CBG)
y la albúmina [ 7,8 ], el aumento de la afinidad del receptor de
glucocorticoides por el cortisol y conversión periférica de
precursores de cortisol [ 9,10 ].
● Deterioro del eje HPA: entre los pacientes en estado crítico,
se sabe que varios factores afectan el eje HPA, incluidos
lesiones en la cabeza, depresores del sistema nervioso
central, infarto pituitario, hemorragia suprarrenal, infecciones,
neoplasias malignas, terapia previa con glucocorticoides y
varios medicamentos
como ketoconazol . fenitoína y etomidato [ 11-13 ].
Sin embargo, la importancia clínica del deterioro de HPA es
incierta. Como ejemplo, un ensayo aleatorizado que
comparó etomidato con ketamina para la inducción de
secuencia rápida encontró que, a pesar de una respuesta
alterada a la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), el
● Resistencia a los glucocorticoides: la resistencia a los
glucocorticoides también se ha propuesto como un posible
mecanismo en juego en pacientes con sepsis y shock
séptico. Un estudio informó que, en comparación con los
controles sanos, los pacientes sépticos demostraron niveles de
expresión más altos de la isoforma beta del receptor de
glucocorticoides, una isoforma que se asocia con la resistencia
a los esteroides [ 15 ]. Sin embargo, no se observaron
diferencias funcionales. Otros mecanismos de resistencia a los
glucocorticoides se analizan por
separado. (Consulte "Mecanismos e implicaciones clínicas de
la resistencia a los glucocorticoides en el asma", sección
"Mecanismos de resistencia a los glucocorticoides" .)
Insuficiencia suprarrenal absoluta y relativa  :  se cree que la
insuficiencia suprarrenal absoluta es rara entre los pacientes
en estado crítico, con una incidencia estimada en ≤3 por ciento
[ 16 ]. Sin embargo, el término insuficiencia suprarrenal relativa
(es decir, producción subóptima de cortisol para las demandas
corporales totales) se ha acuñado para tener en cuenta la alta
prevalencia de disfunción HPA en personas gravemente
enfermas. Esta condición también se ha denominado
"insuficiencia de corticosteroides relacionada con una
enfermedad crítica (CIRCI)" [ 17]. Sin embargo, no hay
consenso sobre los criterios diagnósticos de CIRCI. Además,
existe un desacuerdo considerable sobre qué nivel de cortisol
es "normal" o "apropiado" en el shock séptico, qué constituye
una respuesta adecuada a la ACTH y qué dosis de ACTH
sintética debe usarse para la prueba de estimulación. Creemos
que no está claro si la "insuficiencia suprarrenal relativa" es
una verdadera entidad diagnóstica, ya que se carece de una
definición clara y los análisis de cortisol que están disponibles
en la mayoría de los laboratorios clínicos no son confiables en
el paciente crítico.
¿Se debe evaluar la reserva suprarrenal?  —  En general, la
mayoría de los médicos no confían en las pruebas de
laboratorio para seleccionar la terapia de reemplazo de
glucocorticoides en pacientes con shock séptico. Esto se debe
a que los análisis de laboratorio de la concentración de cortisol
en plasma y la respuesta a la estimulación con ACTH no son
confiables en pacientes en estado crítico. Además, en
importantes ensayos aleatorizados, los niveles de cortisol
basales y la prueba de estimulación con ACTH no lograron
predecir de forma consistente a los pacientes con shock
séptico que se beneficiarían del uso de glucocorticoides
(ver 'Eficacia').abajo). Con esta advertencia en mente, para los
médicos que deseen evaluar la reserva suprarrenal en
pacientes en estado crítico, las pautas internacionales de la
Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la
Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos
(ESICM) [ 17 ] respaldan el uso de un cambio en el cortisol
inicial a los 60 min de <9 mcg/dL después de la administración
de cosintropina (250 mcg; es decir, estimulación con dosis
altas de ACTH) y un cortisol plasmático aleatorio de <10
mcg/dL como indicadores de probable insuficiencia suprarrenal
en pacientes críticamente enfermos.
A continuación se analizan los estudios que describen el
rendimiento diagnóstico y pronóstico de estas pruebas en
pacientes en estado crítico.
● Cortisol sérico aleatorio: los niveles de cortisol sérico
total varían ampliamente en pacientes con shock séptico
[ 5,18-23 ]. No existe una relación sólida entre los niveles
séricos de cortisol y la mortalidad en pacientes con shock
séptico [ 19,21,24-31 ]. Un estudio prospectivo de 101
pacientes con sepsis informó que el mejor predictor de
insuficiencia suprarrenal (medida por una prueba de
estimulación con ACTH durante la noche ) fue el nivel de
cortisol aleatorio inicial de ≤10 microg/dL o un cambio de
cortisol de <9 microg/dL [ 24 ].   % de las muestras de prueba de estimulación con ACTH se
● Cortisol libre : en pacientes en estado crítico, se produce
un cambio de cortisol unido a proteínas inactivo a cortisol libre
fisiológicamente activo. Se ha propuesto que el cortisol libre
refleja con mayor precisión la activación del eje HPA en
pacientes en estado crítico [ 32 ]. Sin embargo, los ensayos
estándar para medir el cortisol plasmático total (libre + unido) y
los ensayos de cortisol libre no están disponibles en la mayoría
de los centros clínicos [ 33 ]. Por lo tanto, la mayoría de los
expertos están de acuerdo en que los ensayos estándar
subestiman la actividad del eje HPA en esta población.
El cortisol libre de apoyo como una medida más precisa de la
insuficiencia suprarrenal en pacientes en estado crítico son los
siguientes:
• Un estudio prospectivo informó que los pacientes en estado
crítico tenían niveles de cortisol libre que eran de 7 a 10 veces
más altos que los voluntarios sanos en comparación con las
concentraciones de cortisol sérico total que eran solo de dos a
tres veces más altas [ 32 ]. Sin embargo, este estudio estuvo
limitado por la falta de inclusión de pacientes con shock
séptico y la omisión de datos que describieran la inestabilidad
hemodinámica en el momento de la toma de muestras de
cortisol plasmático.
• En otro estudio prospectivo, los niveles basales de cortisol
libre reflejaron la gravedad de la enfermedad más
estrechamente que los niveles totales de cortisol [ 34 ]; los
niveles de cortisol libre fueron de 186 nmol/L en pacientes con
shock séptico, 29 nmol/L en pacientes con sepsis y 13 nmol/L
en controles sanos, mientras que los niveles de cortisol total
fueron de 880 nmol/L en pacientes con shock séptico, 417
nmol/L en pacientes con sepsis y 352 nmol/L en controles
sanos.
Para complicar aún más las cosas, un estudio sugirió que los
niveles plasmáticos de cortisol (libre o total) solo tenían una
correlación moderada con la disponibilidad tisular de la
hormona, lo que sugiere que durante una enfermedad crítica,
los niveles sanguíneos de cortisol reflejan pobremente la
cantidad de hormona disponible para los tejidos diana [ 35 ]. ].
● Pruebas de estimulación con ACTH : la prueba de
estimulación con ACTH (cosintropina) requiere que se extraiga
un cortisol sérico inicial, se administre ACTH sintética
(cosintropina) por vía intravenosa y se extraigan los niveles de
cortisol sérico 30 y 60 minutos después.
A pesar de la extensa investigación, se cree que las pruebas
de estimulación con ACTH no son confiables en pacientes en
estado crítico por varias razones:
• Algunas personas gravemente enfermas tienen aumentos
espontáneos en su cortisol sérico de ≥9 mcg/dL SIN
estimulación con cosintropina [ 36 ]. Por lo tanto, este umbral
puede no ser clínicamente útil.
• Las pruebas de estimulación con ACTH pueden dar
resultados inconsistentes en los mismos individuos si se
realizan en más de una ocasión [ 19,37 ].
• Los inmunoensayos estándar parecen correlacionarse mal
con el estándar de referencia (espectrometría de masas) en el
shock séptico; un estudio informó que aproximadamente el 27
clasificaron incorrectamente mediante inmunoensayos en
comparación con las mediciones de espectrometría de masas
[ 38 ].
• El etomidato , que suprime el eje HPA [ 14,39 ], si se usa
para intubar a pacientes con shock séptico, puede interferir
con los resultados de la estimulación con ACTH.
Los estudios que utilizaron estimulación con dosis altas de
ACTH (250 mcg de cosintropina) han arrojado resultados
variables en el shock séptico [ 19,22,31,40,41 ]. Por ejemplo,
un estudio de cohorte prospectivo de 189 pacientes con shock
séptico informó que un nivel de cortisol sérico inicial >34
mcg/dL y un aumento máximo de cortisol de ≤9 mcg/dL se
identificaron como factores de riesgo de muerte [ 41 ]. De
manera similar, otro estudio de cohorte retrospectivo de 477
pacientes con sepsis severa o shock séptico informó que los
no sobrevivientes tenían un nivel de cortisol inicial más alto (30
frente a 24 mcg/dL) y un aumento de cortisol menor (6 frente a
11 mcg/dL) que los sobrevivientes [ 42]. Por el contrario, otro
estudio encontró que los pacientes con un nivel de cortisol
inicial <15 mcg/dL o un aumento de cortisol ≤9 mcg/dL tenían
una mortalidad más alta, una duración más prolongada del
shock o un tiempo de supervivencia más corto.
La prueba de estimulación con dosis bajas de ACTH (1 mcg)
se ha comparado con la prueba de estimulación con dosis
altas de ACTH en pacientes con shock séptico. En un estudio
de cohorte prospectivo de 59 pacientes con shock séptico, se
detectó insuficiencia suprarrenal (definida como cortisol sérico
posterior a la cosintropina de <18 mcg/dL) en más pacientes
mediante pruebas de ACTH en dosis bajas que pruebas de
ACTH en dosis altas (22 versus 8). por ciento) [ 43 ]. La
prueba de dosis baja fue superior en comparación con la
prueba de dosis alta para identificar a los respondedores a los
esteroides (es decir, pacientes capaces de mantener una
presión arterial media >65 mmHg sin infusión
de norepinefrina dentro de las 24 horas) de los que no
respondieron. En otro estudio retrospectivo, los que no
respondieron a la prueba de dosis baja tuvieron una tasa de
supervivencia más baja que los que respondieron a ambas
pruebas (27 frente a 47 por ciento) [ 44]. La prueba de dosis
baja identificó un subgrupo de pacientes en shock séptico con
reserva suprarrenal inadecuada que tuvo un peor resultado y
no se habría detectado en la prueba de dosis alta; además, los
que no respondieron a la estimulación de dosis baja o alta
tenían menos probabilidades de sobrevivir que los que
respondieron. Si bien estos estudios sugieren que las pruebas
de estimulación con dosis bajas pueden predecir la muerte, se
necesitan más estudios para validar estos hallazgos.
Las pruebas de estimulación con ACTH para pacientes que no
están en estado crítico se analizan por
separado. (Consulte "Pruebas iniciales de insuficiencia
suprarrenal: cortisol basal y prueba de estimulación con
ACTH", sección "Pruebas de estimulación con ACTH" .)
TERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES  :  el mayor desafío
asociado con la administración de glucocorticoides a pacientes
con sepsis es seleccionar a aquellos que probablemente se
beneficiarán.
Selección de pacientes  :  al considerar pacientes con sepsis y
shock séptico para la terapia con glucocorticoides,
generalmente usamos las siguientes pautas:
● Para la mayoría de los pacientes adultos con shock séptico,
sugerimos que no usen rutinariamente la terapia con
glucocorticoides intravenosos como parte de la terapia inicial.
● Utilizamos la terapia con glucocorticoides caso por caso en
pacientes seleccionados con shock refractario (definido como
una presión arterial sistólica <90 mmHg durante más de una
hora después de la reposición adecuada de líquidos y la
administración de vasopresores).
● Cuando se toma la decisión de usar una terapia con
glucocorticoides, sugerimos hidrocortisona sola (<400 mg por
día en dosis divididas) en lugar de una terapia combinada
con fludrocortisona . Sin embargo, la adición de fludrocortisona
(50 mcg por sonda gástrica una vez al día) es una alternativa
razonable basada en algunos ensayos que mostraron un
beneficio en la mortalidad [ 45,46 ].
Este enfoque se basa en ensayos aleatorizados y metanálisis
que han demostrado consistentemente que, si bien la terapia
con glucocorticoides conduce a una resolución más rápida del
shock, parece haber un efecto mínimo o nulo sobre la
mortalidad; además, es más probable que se observen
beneficios en los que están gravemente enfermos que en los
que tienen una enfermedad leve [ 45-52 ]. Nuestra
recomendación es, en principio, consistente con la de otros
expertos que afirman que la opción de administrar o no
administrar corticoides es razonable [ 53 ].   pacientes más enfermos, como lo demuestran las altas
Eficacia  :  en la década de 1980, tres estudios aleatorizados
de glucocorticoides en dosis altas (p. ej., 30 mg/kg
de metilprednisolona ) no mostraron beneficios en la
mortalidad (a los 14 días) en pacientes en estado crítico [ 54-
56 ]. En la década de 1990, tres ensayos pequeños
demostraron que, en comparación con el placebo,
la hidrocortisona en dosis bajas (p. ej., 200 a 400 mg por día)
en pacientes con shock séptico resultó en una reversión más
rápida del shock (es decir, una retirada más rápida del presor)
[ 57-59 ]. Estos ensayos impulsaron ensayos aleatorizados
más grandes, la mayoría de los cuales han confirmado una
resolución más rápida del shock con un beneficio de
mortalidad mínimo o nulo.
Estudios que mostraron beneficios  :  dos importantes ensayos
aleatorizados demostraron una resolución más rápida del
shock junto con un beneficio en la mortalidad por la
administración de hidrocortisona y fludrocortisona .
● Ensayo francés : en el estudio francés de 2002, 300
pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir
placebo o hidrocortisona (50 mg por vía intravenosa cada seis
horas) más fludrocortisona (50 mcg por vía enteral una vez al
día) para el shock séptico dependiente de vasopresores
[ 45]. El tratamiento comenzó dentro de las ocho horas
posteriores al inicio del shock séptico y continuó durante siete
días. La administración de hidrocortisona/fludrocortisona
disminuyó la mortalidad a los 28 días (55 frente a 61 por
ciento) y resultó en una reversión más rápida del shock (57
frente a 40 por ciento). Estos beneficios se mantuvieron entre
los pacientes con una reserva suprarrenal inadecuada
(aumento máximo del cortisol sérico de >9 mcg/dL en una
prueba de ACTH de dosis alta), mientras que no se demostró
ningún beneficio en aquellos que tenían una reserva
suprarrenal adecuada. El ensayo fue criticado por su alta
mortalidad en el grupo placebo [ 60-62 ].
● Proteína C activada y corticosteroides para el shock
séptico humano (APROCCHHS) : el mismo grupo publicó
otro ensayo en 2018. En este ensayo multicéntrico, 1241
pacientes con shock séptico grave (pacientes quirúrgicos y
médicos mixtos) con vasopresores, la mayoría de los cuales
estaban ventilados mecánicamente , fueron aleatorizados para
recibir placebo o hidrocortisona (200 mg por día en cuatro
dosis divididas) más fludrocortisona (50 microgramos por
sonda nasogástrica al día) durante siete días sin disminución
[ 46]. La administración de hidrocortisona/fludrocortisona
disminuyó la mortalidad a los 90 días (43 frente a 49 por
ciento) y a los 180 días (47 frente a 53 por ciento), y aumentó
los días sin vasopresores (17 frente a 15 días). También
mejoraron con la administración de
hidrocortisona/fludrocortisona el alta de la UCI (35 frente al 41
por ciento), el alta hospitalaria (39 frente al 45 por ciento) y los
días sin insuficiencia orgánica (14 frente a 12 días). No hubo
un aumento en las tasas de superinfección o secuelas
neurológicas, pero los corticosteroides provocaron un aumento
en la tasa de hiperglucemia (89 frente a 83 por ciento).
Las diferencias entre estos dos ensayos [ 45,46 ] y aquellos
que no mostraron un beneficio en la mortalidad (ver "Estudios
que no mostraron ningún beneficio en la mortalidad"
a continuación) pueden explicarse por lo siguiente:
● Pacientes más enfermos: tanto el ensayo francés inicial
como APROCCHHS estaban compuestos por un grupo de
puntuaciones simplificadas de fisiología aguda II (SAPS II),
una mayor necesidad de dosis más altas de vasopresores en
el momento de la inscripción y una mayor mortalidad.
riesgo. (Consulte "Sistemas de puntuación predictiva en la
unidad de cuidados intensivos" .)
● Diferentes fuentes de sepsis: las fuentes de infecciones
también pueden haber sido diferentes. Por ejemplo,
APROCCHSS tuvo menos pacientes con infección abdominal
después de la cirugía y tuvo más pacientes con infecciones
pulmonares que los ensayos que mostraron beneficios.
● Adición de mineralocorticoide: ambos estudios incluyeron la
adición de fludrocortisona a la hidrocortisona en lugar de
hidrocortisona sola, aunque la plausibilidad biológica de
mineralocorticoide adicional a la hidrocortisona, que se cree
que tiene un efecto mineralocorticoide suficiente, no está
clara. Las diferencias entre los agentes se discuten por
separado. (Consulte 'Tipo' a continuación).
Estudios que no mostraron beneficios en la
mortalidad  :  varios ensayos aleatorios importantes
demostraron una resolución más rápida del shock sin un
beneficio en la mortalidad con la administración
de hidrocortisona .
● Terapia con corticosteroides del shock séptico
(CORTICUS) : en este ensayo de 2008 de 499 pacientes con
shock séptico (independientemente de la dependencia
presora) , se administró hidrocortisona (50 mg) o placebo por
vía intravenosa cada seis horas durante cinco días [ 47 ]. El
tratamiento comenzó dentro de las 72 horas y continuó
durante siete días. Si bien la administración de hidrocortisona
provocó una reversión más rápida del shock (3,3 frente a 5,8
días), la hidrocortisona nomejorar la mortalidad a los 28 días
(35 frente al 32 por ciento en el grupo de placebo). Los
resultados fueron similares en los dos subgrupos predefinidos:
pacientes con reserva suprarrenal inadecuada y pacientes con
reserva suprarrenal adecuada. La hidrocortisona también dio
lugar a una mayor incidencia de nuevas infecciones que no
alcanzó significación estadística (odds ratio 1,27, IC del 95 %:
0,96-1,68). El ensayo fue criticado por la mortalidad del grupo
placebo más baja de lo esperado (32 por ciento frente al 50
por ciento anticipado).
● Hidrocortisona para la prevención del shock séptico
(HYPRESS) : en este ensayo de 2016, 353 pacientes con
sepsis grave pero sin shock séptico fueron asignados al azar
para recibir hidrocortisona o placebo [ 48 ]. La definición de
sepsis grave se basó en la definición anterior de sepsis pero
compuesto por pacientes con evidencia de infección, al menos
dos índices de los criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica ( tabla 1 y tabla 2) y evidencia de
disfunción orgánica presente por no más de 48
horas. Aproximadamente la mitad de los pacientes tenían
sepsis adquirida en el hospital. En comparación con el
placebo, una infusión de hidrocortisona de 200 mg diarios
durante cinco días seguidos de una reducción gradual hasta el
día 11 no tuvo un efecto significativo sobre la progresión a
shock séptico o la mortalidad. La hidrocortisona se asoció con
una mayor tasa de hiperglucemia (91 frente a 82 por ciento) y
un aumento no significativo en la tasa de infecciones (22 frente
a 17 por ciento) y debilidad muscular (31 frente a 24 por
ciento). Las críticas a este ensayo incluyeron la exclusión de
pacientes con shock séptico y la evaluación inadecuada de
CIRCI. (Consulte "Síndromes de sepsis en adultos:
epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico y
pronóstico", sección "Definiciones" .)
● Efecto de la vasopresina temprana versus
la norepinefrina en la insuficiencia renal en pacientes con
shock séptico (Vanish) : en este ensayo de 2016 que
comparó la vasopresina con la norepinefrina en pacientes con
shock séptico, en comparación con el placebo, la adición
de hidrocortisona a cualquiera de los vasopresores no resultó
en un beneficio de mortalidad (mortalidad a los 28 días 33
versus 29 por ciento para el grupo de vasopresina y 29 versus
26 por ciento para el grupo de norepinefrina) o tener un efecto
sobre la tasa de insuficiencia renal [ 63 ].
● Tratamiento adyuvante con corticosteroides en
pacientes críticamente enfermos con shock séptico
(ADRENAL) : en este ensayo multicéntrico de 2018, 3800
pacientes (médicos y quirúrgicos) que recibieron ventilación
mecánica y vasopresores durante al menos cuatro horas para
el shock séptico fueron asignados al azar para recibir placebo
o un infusión intravenosa continua de hidrocortisona (200 mg
por día durante siete días, muerte o alta de la UCI, lo que
ocurra primero) [ 49]. La prueba de corticotropina no se usó
para intentar diagnosticar CIRCI. La hidrocortisona dio como
resultado una resolución más rápida del shock (tres frente a
cuatro días), una duración más corta de la ventilación
mecánica inicial (seis frente a siete días), una menor
incidencia de transfusión de sangre (37 frente a 42 por ciento)
y, posiblemente, una cantidad de días con vida fuera del UCI
(58 versus 56 días). Sin embargo, la administración de
hidrocortisona no mejoró la mortalidad a los 28 o 90 días, el
número total de días sin ventilación mecánica, la tasa de shock
recurrente o la tasa de terapia de reemplazo renal. La infusión
de hidrocortisona no aumentó el riesgo de bacteriemia o
fungemia de nueva aparición, pero los pacientes tenían tasas
más altas de hiperglucemia e hipernatremia.64 ].
Metanálisis  :  mientras que los metanálisis más antiguos
sugirieron que la terapia con glucocorticoides puede beneficiar
a los pacientes con shock séptico [ 65-70 ], los metanálisis
más nuevos que incluyeron todos los principales ensayos
aleatorios enumerados anteriormente (consulte "Estudios que
mostraron beneficios" más arriba y "Estudios que no mostró
ningún beneficio en la mortalidad' anteriormente) han
informado que los corticosteroides sistémicos confieren un
beneficio mínimo o nulo en la mortalidad, pero acortan la
duración del shock [ 50,51,71,72 ]. Como ejemplos:
● En un metanálisis de 2018 de 22 ensayos que incluyeron
7297 pacientes, en comparación con placebo, los
corticosteroides no mejoraron la mortalidad a corto o largo
plazo (riesgo relativo [RR] 0,98, IC del 95 % 0,89-1,08 y RR
0,96, 95 % IC 0.91-1.02, respectivamente) [ 50 ]. Los eventos
adversos fueron mayores en el grupo que recibió
corticosteroides (hipernatremia, hiperglucemia) con una
heterogeneidad sustancial, pero la duración del shock fue más
corta (diferencia de medias [DM] -1,52 días; IC del 95 %: -1,72
a -1,32 días) al igual que la duración del shock. ventilación
mecánica (DM -1,38 días; IC del 95%: -1,96 a -0,80 días) y
duración de la estancia en la UCI (DM -0,75 días; IC del 95%: -
1,34 a -0,17 días).
● Un segundo metanálisis de 42 ensayos que incluyeron 10
194 pacientes mostró resultados similares [ 51 ]. Si bien se
informaron tasas más altas de reversión del shock en
comparación con el placebo (RR 1,26; IC del 95 %: 1,12 a
1,42), los corticosteroides dieron como resultado una
reducción mínima o nula del riesgo de muerte (RR 0,93; IC del
95 %, 0,84-1,03; 1,8 % absoluto). reducción del riesgo a los 28
días; RR 0,94; IC del 95 %: 0,89-1,00; reducción del riesgo del
2,2 % a los 60 días). También se informó una posible
reducción en la duración de la estancia hospitalaria (-0,73
días; IC 95% -2,06 a 0,60) y un ligero aumento en el riesgo de
hipernatremia (RR 1,64; IC 95% 1,32-2,03), hiperglucemia
(1,16 ; IC 95% 1,08-1,24) y debilidad neuromuscular (1,21; IC
95% 1,01-1,52).
ADMINISTRACIÓN
Tipo  :  mientras que los estudios más antiguos
utilizaron metilprednisolona , la mayoría de los ensayos
aleatorios importantes y bien realizados
utilizaron hidrocortisona como el glucocorticoide de elección en
pacientes con sepsis y shock séptico. Aunque algunos
ensayos agregaron fludrocortisona , normalmente no
agregamos fludrocortisona porque creemos que la
hidrocortisona sola tiene suficiente efecto mineralocorticoide y
la absorción del fármaco administrado por vía enteral es
cuestionable en situaciones de perfusión esplácnica
comprometida [ 73 ]. Nuestra decisión de renunciar a la
fludrocortisona está respaldada por otros [ 17] y un ensayo (el
ensayo Corticosteroids and Intensive Insulin Therapy for Septic
Shock [COIITSS]) que asignó aleatoriamente a 509 pacientes
con shock séptico para recibir hidrocortisona más
fludrocortisona o hidrocortisona sola [ 74 ]. No hubo diferencia
en ninguno de los resultados clínicos. No obstante, algunos
expertos agregan fludrocortisona a la hidrocortisona ya que
dos ensayos aleatorios demostraron beneficios en pacientes
enfermos con shock séptico (el estudio francés y Activated
Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock
[APROCCHSS]) [ 45,46 ]. (Consulte 'Estudios que mostraron
beneficios' más arriba).
En comparación con la hidrocortisona , otros glucocorticoides
farmacológicos se unen mal a la globulina transportadora de
cortisol (CBG), lo que da como resultado mayores cantidades
de glucocorticoide libre fisiológicamente activo y una mayor
potencia en cualquier dosis dada. Las diferentes
preparaciones varían ampliamente en potencia antiinflamatoria
y mineralocorticoide ( tabla 3 ). Por lo tanto, si se administra
otro glucocorticoide, el médico debe estar familiarizado con la
potencia de ese agente en relación con la hidrocortisona.
Dosis  :  normalmente administramos de 200 a 300 mg por día
de hidrocortisona por vía intravenosa en dosis divididas (50 mg
cada seis horas o 100 mg cada ocho horas). Esto es
consistente con las pautas establecidas por la Sociedad de
Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea
de Medicina de Cuidados Críticos (EISCM) que recomiendan
<400 mg/día de hidrocortisona [ 17 ]. La mayoría de los
estudios que evaluaron el efecto de los glucocorticoides en el
shock séptico utilizaron hidrocortisona en dosis divididas en
lugar de una infusión. Aunque un pequeño estudio prospectivo
mostró menos variabilidad en los niveles de glucosa en sangre
con infusiones continuas de hidrocortisona, el beneficio clínico,
desde el punto de vista de la mortalidad y la reversión del
shock, sigue siendo desconocido [ 75 ].
Duración  :  por lo general, administramos de cinco a siete días
de terapia y tenemos un enfoque gradual para la abstinencia
que se guía por la respuesta clínica (p. ej., disminución gradual
después de la abstinencia del vasopresor). Está justificada la
observación estrecha de aquellos pacientes cuya terapia con
esteroides se interrumpe sin disminuirla. Esta práctica es
coherente con las directrices SCCM/EISCM que recomiendan
<400 mg/día durante ≥3 días [ 17 ].
No hay consenso sobre la duración óptima del tratamiento con
glucocorticoides o su retirada. Ningún estudio grande ha
comparado los regímenes de duración fija con los regímenes
guiados clínicamente, o la reducción gradual con la
suspensión abrupta. Sin embargo, en un pequeño estudio
clínico, el cese abrupto se asoció con un rebote de anomalías
hemodinámicas y un aumento de los marcadores inflamatorios
[ 76 ].
ENLACES  DE  LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD: los
enlaces a las directrices patrocinadas por la sociedad y los
gobiernos de países y regiones seleccionados de todo el
mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de
las pautas de la sociedad: sepsis en niños y adultos" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Se cree que la insuficiencia suprarrenal absoluta es rara
entre los pacientes en estado crítico. (Ver 'Razones' arriba.)
• Si bien la insuficiencia suprarrenal relativa (es decir, la
insuficiencia de corticosteroides relacionada con una
enfermedad crítica [CIRCI]) puede ser más común, falta una
definición clara de CIRCI, por lo que se desconoce la
incidencia. (Consulte 'Insuficiencia suprarrenal absoluta y
relativa' más arriba).
• Hay varios mecanismos a través de los cuales la enfermedad
crítica afecta los niveles y la función de cortisol, incluida la
activación y el deterioro del eje hipotalámico-pituitario-
suprarrenal (HPA), lo que da como resultado un aumento de
los niveles de cortisol circulante e hiporreactividad
corticosuprarrenal, respectivamente, y resistencia a los
glucocorticoides. (Consulte 'Mecanismos de insuficiencia
suprarrenal' más arriba).
• En general, la mayoría de los médicos no confían en las
pruebas de laboratorio para seleccionar la terapia con
glucocorticoides en pacientes con shock séptico porque los
análisis de laboratorio de cortisol plasmático y las pruebas de
estimulación con hormona adrenocorticotrópica (ACTH) no son
confiables en pacientes en estado crítico y porque las pruebas
no han podido predecir consistentemente esos que se
benefician del uso de glucocorticoides. Con esta advertencia
en mente, para los médicos que deseen evaluar la reserva
suprarrenal en pacientes críticamente enfermos, las guías
internacionales respaldan el uso de un cambio en el cortisol
basal a los 60 minutos de <9 mcg/dL después de 250 mcg por
vía intravenosa de cosintropina (250 mcg; es decir, ,
estimulación con altas dosis de ACTH) y un cortisol plasmático
aleatorio de <10 mcg/dl como indicadores de probable
insuficiencia suprarrenal. (Consulte '¿Debe evaluarse la
reserva suprarrenal?'arriba.)
● Por lo general, usamos las siguientes pautas cuando
consideramos pacientes con sepsis y shock séptico para la
terapia con glucocorticoides (consulte 'Terapia con
glucocorticoides' más arriba):
• Para la mayoría de los pacientes adultos con sepsis y shock
séptico, sugerimos no usar rutinariamente la terapia con
glucocorticoides intravenosos como parte de la terapia inicial
( Grado 2B ).
• Utilizamos la terapia con glucocorticoides caso por caso en
pacientes seleccionados con shock refractario (definido como
una presión arterial sistólica <90 mmHg durante más de una
hora después de la reposición adecuada de líquidos y la
administración de vasopresores).
• Este enfoque se basa en ensayos aleatorizados y metanálisis
que han demostrado consistentemente que, si bien la terapia
con glucocorticoides conduce a una resolución más rápida del
shock, parece haber un efecto mínimo o nulo sobre la
mortalidad; además, es más probable que se observen
beneficios en quienes están gravemente enfermos que en
quienes tienen una enfermedad leve.
• Los posibles efectos adversos asociados con la
administración de esteroides en esta población incluyen
hipernatremia, hiperglucemia y debilidad neuromuscular. El
riesgo de superinfección no parece estar constantemente
elevado entre los estudios.
● Cuando se toma la decisión de usar una terapia con
glucocorticoides, sugerimos hidrocortisona sola (<400 mg por
día en dosis divididas) en lugar de una terapia combinada
con fludrocortisona ( Grado 2C ). Sin embargo, la adición de
fludrocortisona (50 mcg por sonda gástrica una vez al día) es
una alternativa razonable basada en dos ensayos que
mostraron un beneficio en la mortalidad. Por lo general,
administramos de cinco a siete días de terapia y utilizamos un
enfoque gradual para la abstinencia que se guía por la
respuesta clínica. Está justificada la observación estrecha de
los pacientes cuya terapia con esteroides se interrumpe sin
disminuirla. (Consulte 'Administración' más arriba).
AGRADECIMIENTO  —  El equipo editorial de UpToDate
desea agradecer a Jordi Mancebo, MD, quien contribuyó a una
versión anterior de esta revisión de tema.