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Diurticos en la

Hipertensin Arterial
Dr Francisco Santa Cruz

Asuncin, 2013

Diurtico: definicin
Los dlureucos (del laL. dlureucus, y esLe del gr.
toupqtko) son frmacos que lncremenLan la
velocldad del u[o de orlna
Los dlureucos de uulldad cllnlca Lamblen aumenLan la
rapldez de excrecln de na
+
(naLrluresls) y de un anln
acompananLe, por lo general el Cl
-
DIURETICOS COMO ANTIHIPERTENSIVOS
Kaplans Clinical Hypertension, 10
th
Edition, 2010
TIAZIDAS C|orta||dona (23, 30 y 100 mg)
Inhibidores de transportadores paralelos de Na
+
- Cl
-
Indapam|da (1,3 y 2,3 mg)
Meto|azona
n|droc|oronaz|da (23 y 30 mg)
DIURETICOS DE ASA 8umetan|da
Inhibidor del transportador paralelo de Na
+
- K
+
- 2Cl
-
Ac|do etacr|n|co
Iurosem|da (40 mg vC 20 mg Amp)
1orasem|da (3 y 10 mg)
BLOQUEANTES DE LA
ALDOSTERONA
Lsp|rono|actona (23, 30 y 100 mg)
Lp|erenona (23 o 30 mg)
AHORRADORES DE POTASIO Am||or|da
Inhibidores de los conductos del Na
+
del epitelio renal
1r|amtereno
Mecanismos bsicos para el transporte
de solutos transmembrana en el epitelio renal
Goodman & Gilman, 12
th
Edicin, 2011
Efectos de los diurticos
en el organismo
Cambios en el volumen de lquido extracelular
y en el peso tras el tratamiento con diurticos
Goodman & Gilman, 12
th
Edicin, 2011
Efecto de una tiazida administrada en un paciente
hipertenso ideal
Black HR, Elliott WJ. Hypertension, 2
nd
Edition, 2013
Reabsorcin de NaCl en la rama ascendente gruesa y mecanismos
de accin diurtica de los inhibidores del cotransporte
unidireccional de Na
+
-K
+
-2Cl
Goodman & Gilman, 12
th
Edicin, 2011
Curva de dosis-respuesta de la furosemida
en la nefropata crnica
Goodman & Gilman, 12
th
Edicin, 2011
Reabsorcin de NaCl en el tbulo contorneado distal y mecanismo
de accin diurtica de los inhibidores del contransporte
unidireccional de Na
+
- Cl
-
Goodman & Gilman, 12
th
Edicin, 2011

Reabsorcin de Na
+
en el tbulo terminal y en el conducto colector y
mecanismo de accin diurtica de los inhibidores
del conducto epitelial del sodio
Goodman & Gilman, 12
th
Edicin, 2011
Efectos de la aldosterona sobre el tbulo distal terminal y el
conducto colector y mecanismo de accin de la aldosterona
Goodman & Gilman, 12
th
Edicin, 2011
[*] 2 de sus meLabollLos uenen larga vlda
Analisis de problemas clnicos
derivados del uso de diurticos
Ante un paciente con HTA e hipopotasemia:
Que consideracin diagnstica debe hacerse
inicialmente?
En primer lugar preguntarse: toma el paciente
algn diurtico ??
Solo si la respuesta a esta pregunta es negativa,
es necesario considerar las entidades que
causan HTA con hipopotasemia
Son causas de HTA asociada con hipopotasemia,
todos los siguientes EXCEPTO:
Hiperaldosteronismo primario
Diurticos distales (espironolactona,
amilorida, triamtereno)
Hiperaldosteronismo secundario
Sndrome de Liddle
ALTERACIONES ELECTROLITICAS MAS FRECUENTES PRODUCIDAS
POR LOS FARMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION Y LA INSUFICIENCIA CARDIACA
FARMACO
Tiazidas Hipopotasemia
Furosemida Hiponatremia
Torasemida Hipomagnesemia
Espironolactona Hiperpotasemia
Amilorida
Triamtereno
IECA / ARA II

Hiperpotasemia

Mecanismo de la hipopotasemia
producida por las tiazidas:
! Las tiazidas incrementan la llegada de sodio y
de agua al tbulo colector donde acta la
aldosterona, lo que facilita el intercambio sodio-
potasio

! A mediano y largo plazo, tambin aumentan la
secrecin de aldosterona producto de la
disminucin del volumen circulante eficaz, como
ocurre por ejemplo en la insuficiencia cardaca
Relacion entre el Na+ Distal y la Aldosterona
Disminucion del Volumen
Circulante Efectivo
Aumento del Volumen
Circulante Efectivo
Aumento FF
Reabsorcin
Proximal de Na
+
Aumento de la
Actividad JG
Renina
Disminucin del
Na
+
Distal
Aumento de la
Aldosterona
Disminucin FF Disminucin de
la Actividad JG
Reabsorcin
Proximal de Na
+
Renina
Aumento del Na
+

Distal
Disminucin de
la Aldosterona
Determinantes de la secrecin de K+
en el tbulo contorneado distal (CCD)
Mineralo-
corticoide
Na+ distal Secrecin
de K+
! Primario de
Mineralocorticoides
(Hiperaldosteronismo 1rio.)
! ! !
! Primario de entrega de
Na+ (Diurtico)

" Primaria de
Mineralocorticoides
(Adisson)
" " "
" Primaria de entrega de
Na+ (GN Aguda)
" " "
De qu depende principalmente el descenso del
potasio srico observado con el uso de las tiazidas ?
Con la dosis clsica de hidroclorotiazida (50
100 mg/da), la cada de potasio esperable es
de 0,1 1,4 mEq/L (0,7 mEq/L)
Con 25 mg/da de hidroclorotiazida, el descenso
del potasio es de 0,2 0,7 mEq/L)
Con 12,5 mg/da, la disminucin es,
probablemente inferior a 0,2 mEq/L.
[Con esta dosis la incidencia de K < 3,5 mEq/L es de 5 10%]
LOS EFECTOS ADVERSOS DE LAS
TIAZIDAS SON DOSIS DEPENDIENTES,
Y SE LOS VE CON FRECUENCIA
MUCHO MENOR A BAJAS DOSIS


(6,25 mg HCTZ en combinacin, 12,5 a 25 mg s/ asociacin)
Consecuencias clnicas de la
disminucin del K srico e intracelular:
Facilita la aparicin de focos ectpicos ventriculares,
arritmias y muerte sbita, en especial si se trata de
pacientes con hipertrofia VI y enfermedad coronaria
Alteraciones metablicas (hiperlipidemia, hiperuricemia y
resistencia insulnica)
Emplear frmulas combinadas: hicroclorotiazida 12,5
mg/da asociado con un diurtico distal ahorrador de
potasio (amilorida, espironolactona, triamtereno)
- Moduretic 5/50 (hidroclorotiazida 50 mg, amilorida 5 mg)
MEDIDAS PARA EVITAR LA HIPOPOTASEMIA POR DIURETICOS
1. Usar la dosis ms baja posible
2. Utilizar preferentemente diurtico de accin intermedia
(12 18 h), como la hidroclorotiazida, en lugar de uno de
duracin ms larga, como la clortalidona
3. Restringir la ingesta de sal a menos de 100 mEq/da (2 g)
4. Aumentar la ingesta de potasio, en forma de cloruro
5. Restringir el uso simultneo de laxantes
6. Combinar tiazidas con diurticos ahorradores de potasio
7. Usa IECA o ARA II
Considera usted til la asociacin de
diurticos con betabloqueantes ?
Combinacion de diurticos y betabloqueantes:
Los betabloqueantes favorecen la retencin de sodio y
agua
Los betabloqueantes frenan el aumento de la renina
plasmtica producido por los diurticos
Los diurticos disminuyen la retencin hidrosalina de los
betabloqueantes
Combinacin de hidroclorotiazida 6,25 25 mg con 2,5
10 mg de bisoprolol: mejor control de la presin arterial
[Bisoprolol, 5 mg 10 mg, Corentel ]
Considera usted til la asociacin de
diurticos con IECA o ARA II ?
IECA Y ARA II
Hiperpotasemia. Se ha descrito que la [K]
srica aumenta alrededor de 1 mEq/L tras
comenzar enalapril 20 mg/da en
pacientes con insuficiencia renal
La funcin renal se deteriora en el 20 - 30
% de los pacientes que padecen IC y se
encuentran en tratamiento con IECA
Espironolactona o epleronona e
hiperpotasemia
ESPIRONOLACTONA

RALES demostr los efectos beneficiosos de la
espironolactona en la morbimortalidad de
pacientes con fallo cardaco severo, como
consecuencia de su efecto inhibitorio en las
acciones profibrticas de la aldosterona
.
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d

d
e


s
u
p
e
r
v
i
v
e
n
c
i
a

0,00
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
0,75
0,80
0,85
0,90
0,95
1,00
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Espironolactona
Placebo
Meses
Reduccin del riesgo 30% p < 0,001
RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY
(RALES). Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 10: 709-717

Su uso generalizado puede acarrear
complicaciones significativas como la
hiperpotasemia, an en dosis pequeas
(25 50 mg/da)

ESPIRONOLACTONA
Pitt et al. New England Journal of Medicine. 2003;348:1309-1321.
EPHESUS: EPLERENONA MEJOR LA
SUPERVIVENCIA EN UN 15%
15%
P = 0.008
RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96)
I
n
c
i
d
e
n
c
i
a

a
c
u
m
u
l
a
d
a

(
%
)

Meses desde la randomizacin
Eplerenona
FACTORES PREDISPONENTES DE LA HIPERPOTASEMIA
EN PACIENTES CON PATOLOGIA CARDIOVASCULAR
! Edad avanzada
! Diabetes Mellitus
! Esclerosis vascular renal
! Insuficiencia renal previa de cualquier etiologa
! Uso de IECA / ARA II
! Uso de diurticos distales
! Uso de otras medicaciones: AINE, betabloqueantes,
alfa/betabloqueantes (labetalol), heparina
! Deshidratacin y flujo distal disminuido
! Suplementos de potasio
Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (<140/90 mmHg
<130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica)
Elegir inicialmente un frmaco
Frmaco (s) para las situaciones
especficas
Otros frmacos antihipertensivos
(diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Con indicaciones o
contraindicaciones
especficas
Modificacin del estilo de vida
Hipertensin grado 2
(PAS >160 o PAD >100 mmHg)
Combinacin de 2 frmacos en la
mayora de las situaciones
(generalmente diurticos tiacdicos y
IECA, o ARA, o BB, or CCB)
Hipertensin grado 1
(PAS 140159 or PAD 9099 mmHg)
Diurticos tiazdicos en la mayora
de los casos.
Se puede considerar IECA, ARA,
BB, CCB, o combinacin

Sin indicaciones o
contraindicaciones
especficas
No se consiguen los objetivos
de presin arterial
Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta
conseguir los objetivos de presin arterial.
Considerar la consulta con especialista en
hipertensin.
JNC-7 algorithm.
JAMA 2003;289:2560-2572
TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL:

SITUACION DE LAS TIAZIDAS

En pacientes sin otra patologa asociada
ningn grupo de frmacos resulta superior a
dosis bajas de tiazidas, ni en eficacia, ni en
seguridad, ni en abandonos, ni en costo.
Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-
Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic.
The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT). JAMA. 2002;288(23):2981-2997.
Combinaciones entre las diferentes clases
de frmacos antihipertensivos
Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.
Journal of Hypertension 2007; 25(6):1105-1187
D|urncos naz|d|cos
Inh|b|dores LCA
Ca|c|oantagon|stas
Antagon|stas de receptores
de ang|otens|na
-b|oqueantes
o-b|oqueantes
Combinaciones entre las diferentes clases de
frmacos antihipertensivos
ESH Congress 2009 Milano
D|urncos naz|d|cos
Inh|b|dores LCA
Ca|c|oantagon|stas
Antagon|stas de receptores
de ang|otens|na
La evidencia aportada por
ensayos clnicos respecto a la
reduccin de eventos clnicos,
se ha obtenido sobre todo con
estas combinaciones:
-DIU con IECA o ARAII o CA
-IECA/ CA (ensayos recientes)
-ARA II/ CA
1
Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure.Hypertension 2003; 42:1206-1252
2
ESH Congress 2009 Milano
3
Feldman RD, et al. A Simplified Approach to the Treatment of Uncomplicated Hypertension. A Cluster Randomized, Controlled Trial.
Hypertension 2009; 53:646-653
Cul es la mejor combinacin
antihipertensiva?
La Gua de la JNC7 propone los diurticos tiazdicos como primera opcin
de combinacin.
1

Las nuevas recomendaciones de las Guas Europeas de HTA presentadas
en el Congreso de la ESH del 2009, proponen que se incluya un inhibidor
del SRA (IECA o ARA II) dentro de la combinacin de inicio.
2
El tratamiento antihipertensivo con una combinacin fija de un diurtico
tiazdico y un inhibidor del SRA (IECA o ARA II) a dosis bajas, es la
estrategia que mejor controla la PA.
3
Si no se controla la PA con esta combinacin de inicio, se aade un
calcioantagonista como tercera asociacin.
3
Connnuar
No
Aad|r
ca|c|oantagon|sta
Connnuar
No
Cul es la mejor combinacin antihipertensiva?
Algoritmo STITCH (Simplified Treatment Intervention To Control
Hypertension) para un mejor control y manejo del paciente hipertenso
Adaptado de Feldman RD, et al. Hypertension 2009; 53:646-653
1|tu|ar dos|s
de |a comb|nac|n
Comb|nac|n h[a a dos|s ba[as
ILCA o AkA II + DIU
Connnuar
S| No
jLst contro|ada |a A?
S|
S|
Aad|r
o-b|oqueante, -b|oqueante
o esp|rono|actona
Mecanismos a corto y largo
plazo de la accion hipotensora
de los diurticos
Scheme of the hemodynamic changes responsible for the
antihypertensive effects of diuretic therapy
Manner by which nondiuretic antihypertensive agents may lose
their effectiveness by reactive renal sodium retention

Mecanismos por los cuales el uso
crnico de los diurticos pueden
llevar a complicaciones clnicas
Mechanisms by which chronic diuretic therapy may lead to various complications.
The mechanism for hypercholesterolemia remains in question, although it is shown as arising via
hypokalemia. Ca, calcium; Cl, chlorine; GFR, glomerular filtration rate; Na, sodium; Mg, magnesium;
PRA, plasma renin activity.
Hypothesis on the possible link between the kidney,
essential hypertension, and bone demineralization
Muchas gracias !
Krakoff, L. R. Circulation 2005;112:e127-e129
A nephron depicting locations for effect of the diuretic subclasses
Sitios de accin de los diurticos
Schemanc of the nephron |||ustranng the hand||ng of water and e|ectro|ytes
by the d|erent segments and the ma[or nephron s|tes of d|urenc acnon.
Comb|nac|ones entre |as d|ferentes c|ases de
frmacos annh|pertens|vos
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):1105-1187
D|urncos naz|d|cos
Inh|b|dores LCA
Ca|c|oantagon|stas
Antagon|stas de receptores
de ang|otens|na
-b|oqueantes
o-b|oqueantes
Asociaciones recomendadas de frmacos antihipertensivos
Diurtico
ACA BBQ
Alfa-bloq
IECA/ARA
*
Lneas contnuas: asociaciones recomendadas
Lneas discontnuas: asociaciones potencialmente tiles
* Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem)
Mecanismo genrico del transporte en las clulas
epiteliales renales
Goodman & Gilman, 12
th
Edicin, 2011
Lugar y mecanismo de accin de los diurticos
Goodman & Gilman, 12
th
Edicin, 2011
Reduccin de Peso

Plan DASH

Mantener P Normal
IMC 18.5 24.9
5 20 mmHg/10 kg
rebajados
Frutas, Verduras,
reducido en Gr. S, col
y Gr. Totales
8 14 mmHg

Restriccin de
Sodio
2.4 gr de sodio,
6 (gr sal)
2 8 mmHg
Actividad fsica
aerbica
Regular al menos 30
minutos da
4 9 mmHg
Moderacin
Alcohol*
H 2 copas/da
M 1 copa/da
2- 4 mmHg
JNC on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of HBP(7)
* 1 copa: 350 cerveza, 150 ml vino o 50 ml de whisky
Reduccin PAS
Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (<140/90 mmHg
<130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica)
Elegir inicialmente un frmaco
Frmaco (s) para las situaciones
especficas
Otros frmacos antihipertensivos
(diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Con indicaciones o
contraindicaciones
especficas
Modificacin del estilo de vida
Hipertensin grado 2
(PAS >160 o PAD >100 mmHg)
Combinacin de 2 frmacos en la
mayora de las situaciones
(generalmente diurticos tiacdicos y
IECA, o ARA, o BB, or CCB)
Hipertensin grado 1
(PAS 140159 or PAD 9099 mmHg)
Diurticos tiazdicos en la mayora
de los casos.
Se puede considerar IECA, ARA,
BB, CCB, o combinacin

Sin indicaciones o
contraindicaciones
especficas
No se consiguen los objetivos
de presin arterial
Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta
conseguir los objetivos de presin arterial.
Considerar la consulta con especialista en
hipertensin.
JNC-7 algorithm.
JAMA 2003;289:2560-2572