FICHA DE DATOS

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN:

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DATOS PERSONALES:

APELLIDOS : _______________________________________

NOMBRES : _______________________________________

D.N.I. : _______________________________________

FECHA DE NACIMIENTO : _______________________________________

DIRECCIÓN : _______________________________________

TELÉFONO :________________________________________

DATOS DEL APODERADO:

APELLIDOS Y NOMBRES : __________________________________________

TELÉFONO FIJO : ______________________ CELULAR: ___________

DNI :____________

ESTADO CIVIL :_____________________

DATOS ACADÉMICOS:

GRADO Y SECCIÓN: ____________________ _______________________

______________________________

LATELATERILIDAD___________

DATOS MÉDICOS

¿Padeces alguna enfermedad? ¿Cuál?

SI NO _______________________________

¿Eres alérgico algún medicamento? ¿Cuál?

SI NO _______________________________

Tipo de sangre ___________

¿Posee seguro médico? ¿Cuál?

SI NO _______________________________

OBSERVACIONES

Observaciones del Entrevistador

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Observaciones de TUTORÍA/OBE

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DATOS SOCIALES(VER EL TIPO DE VIVIENDA,FAMILIA,LUGAR ENTRE HERMANOS,)