FICHA DE DATOS

NOMBRES Y APELLIDOS: ______________________________________________________

_______________________________________________DNI_____________________________

DOMICILIO:___________________________________________________________________

TELEFONO __________________________________________

GRUPO ________________________________________________________________________

ACTIVIDAD COMERCIAL: ______________________________________________________

DETALLES _____________________________________________________________________

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LUGAR DE TRABAJO: ____________________________________________________________

DOCUMENTOS QUE ACREDITEN MI ACTIVIDAD COMERCIAL ________________________

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INGRESOS MENSUALES ANTES DEL DERRAME _____________________________________

ANOTACIÓN IMPORTANTE_______________________________________________________

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ME ENCUENTRO EN EL PADRON: SI NO

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________

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ESTA INFORMACIÓN SÓLO SERA LLENADA POR LOS QUE SE ENCUENTRAN EN EL

PADRÓN:

SUSCRIBIO TRANSACCIÓN EXTRAJUDICIAL 2022 SI NO

SUSCRIBIO TRANSACCIÓN EXTRAJUDICIAL 2023 SI NO

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FIRMA

Adjuntar DNI y copia de documentos que prueben mi actividad comercial