GUÍA NO.

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FICHA INTEGRATIVA DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
FIEPS
No._____________
Fecha: __________________________ Elaborado por: ____________________________
DATOS INFORMATIVOS

Nombre:___________________________________ Edad: _________________

_ años
Estado civil: _______________________ Religión: _________________________
Lugar y fecha de nacimiento:
_______________________________________________
Residencia: ________________________ Dirección:_________________________
_
Teléfono: Instrucción:
__________________________ ________________________
Ocupación: ________________________ Informante: _______________________
Parentesco: _________________________

Tipo de consulta:

Ambulatorio Acogida
Hospitalizado Consulta Privada
Otros ¿cuál?

DEMANDA

Origen
Paciente Familiar (es)
Profesional Otros

IMPLÍCITA
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ANTECEDENTES DISFUNCIONALES
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BIOGRAFÍA PSICOLÓGICA PERSONAL Y FAMILIAR

RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS

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DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO DEL PROBLEMA O TRASTORNO
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DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO DE LA PERSONALIDAD

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CRITERIOS PRONÓSTICOS
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RECOMENDACIONES
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 FICHA DE PAREJA Y FAMILIAR
CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD
Esposa:
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Esposo:
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INTERACCIÓN FAMILIAR
Relación del paciente con la madre:
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Relación del paciente con el padre:

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Relación del paciente con los hermanos:

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Relación conyugal:
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Relación con los hijos:

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Observaciones:
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