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  • Fivha Tecnica Corporal 2020

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    Este documento contiene una encuesta de datos personales y de salud para un paciente, incluyendo información como nombre, fecha de nacimiento, dirección, motivo de consulta, antecedentes médicos, estilo de vida, alergias y medicamentos. El paciente da su consentimiento informado para que el profesional Jhoenny Toro Duran realice los procedimientos y tratamientos discutidos.

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    fivha tecnica corporal 2020

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    de 2

    1.

    INFORMACIÓN PERSONAL

    NOMBRES: ________________________________________ APELLIDOS: _______________________________

    FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________SEXO: _____________________

    DIRECCIÓN: _________________________________________________ CELULAR: _______________________

    EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: ________________________________TELEFONO: ________________

    MOTIVO DE CONSULTA: _______________________________________________________________________

    2. DATOS DE SALUD Y MODO DE VIDA

    ¿DESDE CUÁNDO PADECE EL PROBLEMA? __________ ¿SE HA TRATADO CON ANTERIORIDAD? ________

    ¿QUÉ MÉTODOS HA USADO? __________________________________________________________________

    ANTECEDENTES FAMILIARES: ________________________________________________________________

    ACTIVIDAD COTIDIANA: SEDENTARIA____ ACTIVA ____ MUY ACTIVA ___ SUEÑO, HORAS DIARIAS: _______

    ¿REALIZA ALGÚN DEPORTE? __ ¿CUÁL? ____________ ¿CUANTAS VECES A LA SEMANA? ______________

    ¿TABACO? ___ ¿CUANTOS AL DÍA? ___ ALCOHOL____ FRECUENCIA_________________________________

    ANSIEDAD_______ NERVIOSISMO ____ ESTRÉS ___ EXPOSICIÓN AL SOL _____ FRECUENCIA___________

    CICLO MENSTRUAL: REGULAR _____ IRREGULAR _____ DURACIÓN__________________________________

    MÉTODO ANTICONCEPTIVO: ____________________________MEDICACIÓN HABITUAL: _________________

    ALERGIAS: ____TOMADAS_____ APLICADAS______ TÓPICAS_______ RETENCIÓN DE LIQUIDO__________

    PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CORONARIA: _____ ¿CUÁL? _______________________________________

    CIRUGÍAS: SÍ______ NO_____ ¿CUÁL(ES)? _______________________________________________________

    IMPLANTES CORPORALES: ____________________________________________________________________

    CISTITIS: _____ HACE CUÁNTO: _____ PROBLEMAS EN LOS OVARIOS: _______________________________

    ENFERMEDADES DEL SISTEMA ÓSEO: __________________________________________________________

    ENFERMEDADES DEL SISTEMA MUSCULAR: ______________________________________________________

    HIPERTENSIÓN: _______ CON MEDICACIÓN: ________ DIABETES: ________ CON MEDICACIÓN: __________

    OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________

    PLAN DE TRATAMIENTO: ______________________________________________________________________


    CONSENTIMIENTO INFORMATIVO

    Yo ______________________________ con número de identificación __________________________________

    Autorizo al profesional JHOENNY TORO DURAN con número de identificación 1090402176 de Cúcuta a que
    realice procedimientos y tratamientos en mí, que he solicitado además de los indicados y recomendados
    adicionalmente, sean estos superficiales, lo libero de toda responsabilidad que se presente a causa de
    alergias en alguna zona a tratar.

    Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínicos.

    NOTA: Autorizo al profesional antes nombrado a realizar el procedimiento ya mencionado

    FIRMA____________________________________

    Número de cédula ______________________ de _______________________

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