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FICHA TÉCNICA DEL PACIENTE

DATOS PERSONALES: Fecha N°

NOMBRE Y APELLIDO:______________________________CI.:___________________ SEXO: M__F__


ESTADO CIVIL: _________ EDAD CRONOLÓGICA _____
EDAD APARENTE _____
EDAD BIOLÓGICA _____
DIRECCIÓN HAB.:______________________________________________________________________
TLF. HAB.:__________________CEL._________________EMAIL:_______________________________
PROFESIÓN: ___________________EMPRESA DONDE TRABAJA: _____________________________
TLF. CASO EMERGENCIA: _____________________ REMITIDA POR: ___________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA ______________________________________________________________
AFECCIÓN _________________________________DESDE CUANDO? ___________________________
OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________
ANOREXIA: ______ BULIMIA: DESORDEN ALIMENTICIOS: SI NO OTROS:
COME VEGETALES Y
FRUTAS: SI ______ NO ________ CUANTAS VECES COME AL DIA: ________ ALIMENTACION: BALANCEADA: SI ______ NO_____
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________COME
CHUCHERIA: ________________________________________________________________________
CONSUME AGUA: SI________ NO _____ CUANTO _____________ EVACUACION
__________ CONSTIRPACION: SI ______NO
FUMA: SI ___ NO ______ DESDE ___ ACTV.FISICA EJERCICIOS: SI ______ NO_____ LEVE_____ MODERADA ____ INTENSA____
OBSERVACION
EXPOSICION AL SOL: FRECUENTE____GRADUAL___MASIVAMENTE____ CABELLO: GRASOSO

SECO_----------_ FRAJIL_----------- ALOPECIA------- UÑAS: DURAS -------FRAJILES_----- CON ESTRIAS ------ CONSUME
ALCOHOL SI------ N-------- _
________________________
FRECUENCIA __________________ TIPO DE BEBIDAS DUERME: POCO REGULAR _____ M UC H O
H O R AS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CONSUME VITAMINA:SI ______ NO CUALES _______________________________________________
SUFRE DE TRANSTORNOS ESTOMACALES: ________________________DOLORERS DE VIENTRE: SI______ NO
____________________________________________________________ QUISTE: _____________________ SE DEPRIME
:SI ___________NO ___ POCO ____ CON FRECUENCIA ________ SIENTE ANSIEDAD: SI _____ NO _____ DIA_____ NOCHE ______ SIEMPR
ANTECEDENTES ALERGICOS: SI ___________ NO_____ A QUE.: _____________________________________________________________
TIENE: MARCAPASOS: SI NO DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS: SI _______ NO _______ CUALES ________________ OTROS _____
PRÓT'ESIS: ACUSTICAS
a
METALICAS: OTRAS ELÉCTRICAS: DONDE
ENFERMEDADES: EPILEPSIA _________ CANCER ____ HEPATITIS ________ VARICES ___ FLEBITIS ____ ARTRITIS ______ INFLAM
DIABETES _______ LUP US C OR AZ ON PROBLEMAS CARDIOVASCULARTENSION ARTERIAL
OPERACIONES:

SENOS: SI __ NO ___ DESDE: ___AÑOS - GLUTEOS:SI NO __ DESDE ______ TIENE


IMPLANTES: SI___NO___ PROTESIS MAMARIA: SI
___________ NO_________DESDE_________________OBSERVACION__________________
ANAMNESIS FISIOLOGICA
EDAD1raMENARQUTA:_______ RITMO MENSTRUAL:______ EMBARAZOS:______
NUMERODEHIJOS:________PARTOS:____________NORMAL________CESAREAS_______________
OBSERVACIONES___________________________________________________________________
MENOPAUSIA:
SI______NO____EDAD______TRATAMIENTO_______________________________________________
PROBLEMAS HORMONALES-ENDOCRINOS:
TIPO NODULOS SUTISMO OBSERVACIONES

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