HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA

Fisioterapeuta: ____________
Fecha: ___________________
NOMBRE: ______________________ C.I: ___________ SEXO: _________ EDAD: _____
FECHA DE NACIMIENTO: ___________ PESO: ________ OCUPACIÓN: __________
ESTADO CIVIL: __________ DIRECCIÓN: ______________________________________________
TELÉFONO: ______________________
HIJOS: __________________
PARTO: _________ CESÁREA: _______
MOTIVO DE CONSULTA: ____________________

ANTECEDENTES PERSONALES:
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ANTECEDENTES FAMILIARES:
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ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: _______________________________________________
INICIO DE LA E.A: ______________________________________
ESTUDIOS PARACLÍNICOS:
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SIGNOS VITALES
P.A: _____
DOLOR
REGIÓN DEL DOLOR E IRRADIACIÓN: ___________________________
ANAMNESIS: ______________________________________________________________
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