Dr.

César Aponte
Apuntes de ginecoobstetricia

19 Semana - CAECV - Dr. César Aponte

Valoración durante el parto

La vigilancia electrónica del feto puede realizarse de manera directa o indirecta. La

medición directa de la frecuencia cardiaca fetal se logra al fijar un electrodo espiral
bipolar directamente al feto. La vigilancia electrónica externa (indirecta) detecta la
frecuencia cardiaca fetal a través de la pared abdominal materna utilizando ecografía
Doppler; actividad basal de la frecuencia cardiaca fetal: las características
descriptivas de la actividad cardiaca fetal basal incluyen frecuencia, variabilidad latido a
latido, arritmias fetales y tipos distintivos como el sinusoidal o saltatorio; frecuencia: la
frecuencia cardiaca fetal basal normal es de 110 a 160 lpm. Si la frecuencia
cardiaca fetal basal es <110 lpm se considera bradicardia, si es >160 lpm se
conoce como taquicardia. Una frecuencia entre 100 y 119 lpm en ausencia de otros
cambios no se considera representativa de afectación fetal. La explicación más
frecuente de la taquicardia fetal es la fiebre de la madre por corioamnionitis, dichas
infecciones causan una taquicardia fetal antes de que se diagnostique una fiebre
materna franca. Otras causas de taquicardia fetal incluyen daño o arritmias cardiacas
fetales y administración de atropina o terbutalina. La característica clave para distinguir
afectación fetal en relación con taquicardia es la presencia concomitante de
desaceleraciones de la frecuencia cardiaca. La línea basal ondulatoria que oscila entre
120 y 160 lpm es un signo indicativo de un feto con anomalías neurológicas y puede
presentarse como un episodio preterminal; variabilidad latido a latido: la variabilidad de
corto plazo refleja el cambio instantáneo de la frecuencia cardiaca de un latido al
siguiente y es una medida del intervalo entre sístoles cardiacas. La variabilidad de largo
plazo representa los cambios oscilatorios que se presentan durante 1 minuto y resultan
en irregularidad de la línea basal. La frecuencia normal de estas ondas es de 3 a 5
latidos por minuto. Se presenta un aumento en la variabilidad durante la respiración
fetal. Los movimientos corporales fetales también modifican la variabilidad. La
frecuencia cardiaca fetal basal presenta una mayor estabilidad fisiológica a medida que
aumenta su frecuencia. La disminución de la variabilidad puede ser un signo
ominoso que indique afectación importante del feto. La pérdida de variabilidad en
combinación con desaceleraciones se relaciona con la acidemia fetal. La acidemia
materna grave también puede causar disminución de la variabilidad latido a latido. Una
causa frecuente de la disminución de la variabilidad latido a latido es la administración
de analgésicos durante el trabajo de parto, el sulfato de magnesio también se ha
vinculado con disminución de la variabilidad; arritmia cardiaca: la bradicardia
intermitente de la línea basal se debe con frecuencia a un bloqueo cardíaco congénito.
Suelen observarse defectos de conducción en relación a enfermedades maternas del
tejido conjuntivo, más frecuentemente el bloqueo AV completo. Casi todas las arritmias
supraventriculares son de poca importancia durante el trabajo de parto; frecuencia

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cardiaca sinusoidal: el patrón sinusoidal verdadero se observa cuando existe

hemorragia intracraneal fetal, asfixia fetal grave o anemia intensa por aloinmunización
Rh, hemorragia fetomaterna, Sx. Transfundido-transfusor en gemelos o vasa previa con
hemorragia; cambios de la frecuencia cardiaca fetal periódica: aceleraciones: las
aceleraciones son incrementos repentinos y visibles de la frecuencia cardiaca fetal
basal, ocurren más a menudo durante el preparto, la primera etapa del trabajo de parto
y en relación con desaceleraciones variables, son frecuentes en el trabajo de parto y se
relacionan con movimientos fetales; desaceleraciones tempranas: la desaceleración
inicial consiste en el descenso gradual y retorno a la línea basal durante una
contracción, suele observarse en el trabajo de parto activo entre los 4 y 7 cm de
dilatación, son frecuentes durante el trabajo de parto activo y no se asocian a
taquicardia, pérdida de la variabilidad y otros cambios de la frecuencia cardiaca fetal.
Las desaceleraciones tempranas no se vinculan con hipoxia o acidemia fetal, o
calificación baja de Apgar; desaceleraciones tardías: una desaceleración tardía es un
decremento suave, gradual y simétrico de la frecuencia cardiaca fetal que se inicia en
el punto máximo de una contracción o después de él y retorna a la línea basal sólo
después que haya concluido la contracción. El decremento gradual se define como la
disminución durante ≥30 segundos desde el principio de la desaceleración al nadir.
Cualquier proceso que provoque hipotensión materna, actividad uterina excesiva o
disfunción placentaria puede inducir desaceleraciones tardías. Las dos causas más
frecuentes son hipotensión por analgesia epidural e hiperactividad uterina por
estimulación con oxitocina; desaceleraciones variables: los patrones de
desaceleración que se observan más a menudo durante el trabajo de parto son los de
desaceleraciones variables. Una desaceleración variable se define como la disminución
abrupta de la frecuencia cardiaca fetal al principio de la contracción que alcanza el
nadir en menos de 30 segundos. Esta disminución debe durar entre ≥15 segundos a 2
minutos y debe tener una amplitud ≥15 lpm. Las desaceleraciones variables
representan reflejos de la frecuencia cardiaca fetal que señalan cambios de la presión
arterial por interrupción del riego sanguíneo umbilical o variaciones de la oxigenación;
desaceleración prolongada: se define como una desaceleración aislada >15 lpm con
duración de por lo menos ≥2 minutos pero <10 minutos desde el principio hasta que se
restablece la línea basal. Algunas de las causas más frecuentes son exploración del
cérvix, hiperactividad uterina, circular de cordón y síndrome materno de hipotensión
arterial en decúbito; características de la frecuencia cardiaca durante el segundo
periodo del trabajo de parto: las desaceleraciones son casi generalizadas durante el
segundo periodo. Tanto la compresión del cordón como de la cabeza fetales se
han señalado como causas de desaceleraciones y bradicardia basal durante el
segundo periodo; otras técnicas de valoración durante el parto: sangre del cuero
cabelludo fetal: el pH de la sangre capilar del cuero cabelludo fetal suele ser menor que
el de la sangre venosa y similar al de la sangre arterial umbilicales. Si se confirma un
pH bajo, se hace la extracción expedita del feto; sufrimiento fetal: la incidencia alta de
meconio en el líquido amniótico que se observa durante el trabajo de parto muchas

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veces representa la expulsión de contenido gástrico junto con procesos fisiológicos

normales. Los métodos usados más a menudo para la vigilancia de la frecuencia
cardiaca fetal durante el parto incluyen auscultación con un estetoscopio de Pinard o un
dispositivo de ecografía Doppler, o la vigilancia electrónica continua de la frecuencia
cardiaca y contracciones uterinas; vigilancia de la actividad uterina durante el parto:
el trabajo de parto clínico suele empezar cuando la actividad uterina alcanza entre 80 y
120 unidades montevideo, lo que se traduce en casi tres contracciones de 40 mmHg
cada 10 minutos.

Analgesia y anestesia obstétricas

La solicitud de una mujer para el alivio del dolor de parto es indicación médica
suficiente para suministrarlo. El dolor del trabajo de parto se transmite a través de
nervios simpáticos aferentes viscerales que entran a la médula espinal desde T10
hasta L1. En el trabajo de parto más avanzado el estiramiento perineal genera
estímulos dolorosos por los nervios pudendos y los nervios sacros S2 a S4; analgesia
y sedación durante el trabajo de parto: agentes parenterales: la meperidina es el
opioide más utilizado en todo el mundo para aliviar el dolor durante el parto. La
analgesia con meperidina se asoció con puntuaciones de Apgar bajas en comparación
con la analgesia epidural. La depresión respiratoria neonatal con butorfanol es menor
que con la meperidina. El butorfanol se ha asociado con patrones sinusoidales
transitorios de la frecuencia cardiaca fetal. Las infusiones de remifentanilo causan
apnea materna. Los opioides utilizados durante el parto pueden causar depresión
respiratoria en el RN. La naloxona es un antagonista narcótico capaz de revertir la
depresión. El óxido nitroso proporciona analgesia durante las contracciones episódicas.
El uso del óxido nitroso intermitente para el dolor de parto se considera seguro para la
madre y el RN pero el control del dolor es menos efectivo que la analgesia epidural;
analgesia regional: la administración de agentes anestésicos debe ir seguido de un
monitoreo adecuado de las reacciones adversas. Los síntomas tempranos se
relacionan a estimulación del sistema nervioso central, pero a medida que aumentan
los niveles séricos le sigue la depresión. La bupivacaína está asociada a neurotoxicidad
y cardiotoxicidad. El bloqueo del nervio pudendo es un método simple y seguro de
proporcionar analgesia para el parto espontáneo, pero suele ser inadecuado para
cuando el parto requiere extensa manipulación obstétrica. El bloqueo paracervical
proporciona un alivio satisfactorio durante la primera etapa del parto, pero requiere de
analgesia adicional. La bradicardia fetal es una complicación preocupante; analgesia
neuroaxial: las técnicas epidural, espinal o combinadas espinal-epidural son los
métodos utilizados más comunes para aliviar el dolor durante el trabajo de parto y el
parto; bloqueo espinal: puede usarse para el parto vaginal instrumentado. El nivel de
analgesia debe extenderse hasta T10, lo que produce un alivio excelente del dolor
causado por las contracciones uterinas. Para la operación cesárea es deseable un
bloqueo sensitivo que llegue al nivel de T4. La hipotensión es una complicación

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común que puede desarrollarse poco después de la inyección del anestésico. La

fuga de LCR por el sitio de punción puede provocar una cefalea espinal, el parche de
sangre epidural se considera el gold standard para el tratamiento; analgesia epidural: la
analgesia completa para el dolor del trabajo de parto y el parto vaginal requieren un
bloqueo desde T10 al S5. Para el parto por cesárea se desea un bloqueo que se
extienda de los dermatomas T4 a S1. Las complicaciones con analgesia epidural son
similares a las de la analgesia espinal. La hipotensión es el efecto secundario más
frecuente. La analgesia epidural prolonga el trabajo de parto y aumenta el uso de
estimulación con oxitocina, la analgesia epidural también incrementó la necesidad del
parto vaginal quirúrgico debido al trabajo de parto prolongado en la segunda etapa. La
colocación epidural en el trabajo de parto temprano se relacionó con un mayor riesgo
de cesárea. La suspensión de la colocación epidural hasta que se haya alcanzado una
dilatación del cuello uterino arbitraria es insostenible y solo sirve para negar a las
mujeres el alivio máximo del dolor de parto; analgesia combinada espinal-epidural: el
uso de la combinación de técnicas espinal y epidural produce analgesia rápida y
efectiva para el trabajo de parto y cesárea, pero conlleva mayor incidencia de
alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal causadas por hipertonía uterina, en
combinación con la epidural sola; infiltración local para el parto por cesárea: un
bloqueo local es útil para aumentar un bloqueo regional inadecuado que se aplicó de
manera urgente; anestesia general: una causa común de muerte que se menciona
para la anestesia general es la intubación fallida. De los anestésicos, se usa el propofol
o etomidato IV, que ofrecen una inducción rápida y suave. El etomidato es el agente de
inducción de elección para parturientas inestables hemodinámicamente. Para la
relajación muscular la succinilcolina es comúnmente utilizada en la obstetricia, una
alternativa es el rocuronio. Los anestésicos volátiles de uso más frecuentes incluyen al
isoflurano, desflurano y sevoflurano. La cánula endotraqueal puede retirarse de manera
segura solo si la paciente está lo bastante consciente para seguir órdenes y si es capaz
de mantener la saturación de oxígeno con la respiración espontánea.

Inducción y aumento del trabajo de parto

La inducción implica la estimulación de las contracciones antes del inicio espontáneo

del trabajo de parto, con o sin ruptura de membranas. Si el cuello uterino está cerrado y
sin borramiento, la inducción del trabajo de parto a menudo comienza con la
maduración cervical, un proceso que generalmente emplea prostaglandinas para
ablandar y abrir el cuello uterino; inducción del parto: las indicaciones más comunes
incluyen rotura de membranas sin trabajo de parto, hipertensión gestacional,
oligohidramnios, sufrimiento fetal, embarazo postérmino y diversas afecciones médicas
de la madre como hipertensión crónica y diabetes. La oxitocina se ha usado durante
décadas para inducir o aumentar el trabajo de parto. Otros métodos incluyen
misoprostol y dinoprostona y métodos mecánicos como la ruptura artificial de
membranas. Las complicaciones maternas asociadas son cesárea, corioamnionitis,

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ruptura uterina y hemorragia posparto por atonía uterina. La inducción de parto conlleva
un riesgo de 2 a 3 veces mayor para la cesárea, más frecuente entre las nulíparas. A
las mujeres cuyo trabajo de parto se manejó con amniotomía tienen una mayor
incidencia de corioamnionitis. Existe un riesgo de ruptura de cicatriz uterina con
oxitocina, aumentando aún más el riesgo con prostaglandinas. La atonía uterina y la
hemorragia posparto asociada son más comunes en mujeres sometidas a inducción o
aumento del trabajo de parto. La atonía con hemorragia intratable es indicación
frecuente para histerectomía periparto. La inducción electiva de rutina a término no
está justificada. El parto electivo antes de las 39 semanas completas se asocia a
morbilidad neonatal significativa. Los factores que favorecen la inducción del parto
incluyen edad más joven, multiparidad, IMC <30, cuello del útero favorable y peso al
nacer <3500 gramos; maduración del cuello uterino antes de la inducción: la
favorabilidad cervical es importante para una inducción de parto exitosa. Un puntaje de
Bishop de 9 transmite una alta probabilidad de inducción exitosa, en tanto que un
puntaje de Bishop ≤4 identifica un cuello desfavorable y puede ser una indicación de
maduración cervical. A menudo se recurre a la aplicación local de dinoprostona,
análogo de la prostaglandina E2, para la maduración cervical. El misoprostol se ha
usado para la maduración cervical previa a la inducción, disminuyó la necesidad de
inducir oxitocina pero aumentó la frecuencia del líquido amniótico teñido de meconio.
Las técnicas mecánicas incluyen la colocación transcervical de un catéter de Foley, con
o sin infusión de solución salina extraamniótica, dilatadores cervicales higroscópicos y
remoción de membrana. En general, las técnicas mecánicas sólo se usan cuando el
cuello uterino es desfavorable y es adecuado para las mujeres con membranas intactas
o rotas; métodos para inducción y aumento: la inducción del trabajo de parto por lo
general se realiza mediante amniotomía, prostaglandinas y oxitocina, solos o
combinados. Tanto el misoprostol vaginal como el oral se usan para la maduración
cervical o la inducción del parto. El misoprostol puede estar asociado a una mayor tasa
de taquisístole uterina, además, la inducción puede resultar ineficaz y requerir
inducción o aumento con oxitocina. La oxitocina generalmente es muy exitosa cuando
se usa para estimular el trabajo de parto. Debe suspenderse si el número de
contracciones persiste con una frecuencia >5 en 10 minutos o >7 en un lapso de 15
minutos, o cuando se detecta un patrón no tranquilizador de la frecuencia cardiaca
fetal. A menos que haya cicatriz uterina, la rotura del útero relacionada con la infusión
de oxitocina es rara. Una indicación frecuente para la amniotomía quirúrgica incluye la
necesidad de vigilancia directa de la frecuencia cardiaca fetal o las contracciones
uterinas. La amniotomía electiva se practica a menudo con la intención de acelerar el
trabajo de parto. Independientemente de la indicación, la amniotomía se asocia con
un riesgo de prolapso del cordón umbilical.

Parto vaginal

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El parto vaginal espontáneo de vértice es el que representa el menor riesgo de

comorbilidad, tanto materna como fetal, tiene menor índice de infección y
hemorragia materna, complicaciones de la anestesia e histerectomía periparto. El
final de la segunda etapa del parto se anuncia cuando el perineo comienza a dilatarse,
la piel que recubre se estira y el cuero cabelludo fetal se ve a través de los labios;
posición anterior occipital: en la mayor parte de los casos, la presentación es
occipitoanterior o con discreta rotación oblicua. Con cada contracción la cabeza fetal
dilata el orificio vulvovaginal. Cuando el anillo vulvar rodea el diámetro mayor de la
cabeza se denomina coronación. La episiotomía incrementa el riesgo de lacerar el
esfínter anal externo, recto o ambos. La maniobra de Ritgen se utiliza cuando los
esfuerzos de expulsión son insuficientes o se necesita un parto rápido. Cuando se
reconoce una circular de cordón se debe deslizar sobre la cabeza, si está demasiado
ajustado, se corta entre dos pinzas. Por lo general, los hombros aparecen en la vulva
poco después de la rotación externa y salen de manera espontánea, después de los
hombros, sale el resto del cuerpo casi sin dificultad; posición occipitoposterior
persistente: las mujeres con posición occipitoposterior persistente tiene con mayor
frecuencia una segunda fase prolongada del trabajo de parto y se someten a cesárea y
parto vaginal quirúrgico. La frecuencia de hemorragia y laceración de tercer y cuarto
grados es más frecuente. Los RN que nacen en posición occipitoposterior tienen más
complicaciones. El nacimiento puede ser espontáneo o vaginal quirúrgico. Para un
parto exigente se puede aplicar un fórceps o un aspirador; posición
occipitotransversa: la posición occipitotransversa es casi siempre transitoria; distocia
de hombros: sucede cuando el hombro fetal anterior se atora entre la sínfisis del pubis
y no se expulsa con la tracción normal y los pujos maternos. La distocia de hombros
supone un mayor riesgo para el feto que para la madre. En la madre, el peligro
principal es una hemorragia puerperal, casi siempre por atonía uterina. En el
neonato son importantes las lesiones neuromusculoesqueléticas y la mortalidad. La
lesión más frecuente fue la del plexo braquial. Las características maternas
comúnmente citadas asociadas con un mayor peso fetal al nacer son la obesidad,
embarazo después del parto, multiparidad y diabetes. El mayor peso al nacer
incrementa la frecuencia de distocia de hombros. Uno de los objetivos del tratamiento
es reducir el intervalo entre el parto de la cabeza y el cuerpo, el segundo objetivo es
evitar lesiones al feto y a la madre por manipulaciones agresivas. Se recomienda un
intento inicial de tracción suave asistido por los esfuerzos de expulsión materna;
tercera fase del trabajo de parto: empieza inmediatamente después del nacimiento
fetal y termina con la expulsión de la placenta. Los objetivos son obtener una placenta
íntegra y evitar la inversión uterina o hemorragia puerperal. Para prevenir una inversión
uterina no debe tirarse del cordón umbilical para extraer la placenta. Los signos de la
separación incluyen un repentino chorro de sangre a la vagina, un fondo globular más
firme, un alargamiento del cordón umbilical a medida que la placenta desciende hacia
la vagina, y elevación del útero hacia el abdomen. Con el último, la placenta, una vez
separada, pasa al segmento del útero inferior y la vagina. Una vez que la placenta se

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separa de la pared uterina, se le puede pedir a la madre que se agache, y la presión

intraabdominal a menudo expulsa la placenta hacia la vagina. Cuando existe
hemorragia y no es posible extraer la placenta, está indicado extraerla en forma
manual. El manejo activo de la tercera fase del trabajo de parto supone esperar los
signos de separación placentaria y permitir que la placenta salga de manera
espontánea. El manejo activo consiste en pinzar el cordón con rapidez, traccionarlo
durante el alumbramiento de la placenta y administrar uterotónicos, para limitar la
hemorragia puerperal. El pinzamiento inmediato del cordón no incrementa la frecuencia
de hemorragia puerperal. Los factores más importantes para reducir la hemorragia
puerperal son los uterotónicos como la oxitocina. Los uterotónicos se administran
antes o después de la expulsión placentaria; cuarta fase del trabajo de parto: se
denomina a la hora que transcurre inmediatamente después de la expulsión de la
placenta. Durante este intervalo, las laceraciones se reparan. Este es el momento en
el que es más probable la hemorragia puerperal como resultado de atonía
uterina. Las laceraciones de la parte inferior del aparato reproductivo se localizan en
cérvix, vagina o perineo. Las laceraciones de tercer y cuarto grado se acompañan de
hemorragia más abundante, mayor dolor puerperal, dehiscencias de la herida o riesgo
de infección. A largo plazo se acompañan de una mayor frecuencia de incontinencia
anal y dispareunia. La analgesia epidural es protectora. El factor predictivo más
poderoso de dehiscencia de la herida es la episiotomía media lateral. Las
episiotomías de línea media y mediolateral son los dos tipos principales. El riesgo
de incontinencia fecal es tres veces mayor con la episiotomía y el de incontinencia de
flatulencias dos veces mayor. La episiotomía se debe considerar cuando existe alguna
indicación.

Parto de nalgas

Cuando los glúteos o piernas del feto entran en la pelvis antes que la cabeza, la
presentación se denomina pelvica. Es más frecuente lejos del término. La cesárea
planeada se acompañó de menos riesgo de mortalidad perinatal frente al parto
planeado. En la presentación pélvica franca las extremidades inferiores se flexionan a
nivel de la cadera y se extienden a nivel de las rodillas y por lo tanto los pies yacen
cerca de la cabeza. En la presentación pélvica completa una o ambas caderas no se
flexionan y uno o ambos pies o rodillas yacen debajo de la pelvis, de manera que un
pie o rodilla es la parte más inferior en el canal del parto. Los factores de riesgo son el
volumen anormal de líquido amniótico, embarazo múltiple, hidrocefalia, anencefalia,
anomalías uterinas, placenta previa, implantación fúndica de la placenta, tumores
previos, gran paridad con relajación uterina y parto pélvico previo. En la madre las
laceraciones genitales pueden ser problemáticas. Con la cesárea, se extiende la
incisión de la histerotomía. En el feto, algunas de las lesiones frecuentes son fractura
del húmero, clavícula y fémur. El prolapso de cordón es más frecuente en los fetos
con presentación pélvica. La displasia de cadera es más frecuente en la presentación

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pélvica. Rara vez es posible lograr la expulsión completa y espontánea del feto con
presentación pélvica. En todos los partos de nalgas, a menos que exista relajación
considerable del perineo, se debe hacer una episiotomia. Se permite que la pelvis fetal
salga espontáneamente hasta el ombligo, pero una vez que la pelvis ha salido del
introito es importante extraer con rapidez el abdomen, tórax, brazos y cabeza. Una
regla fundamental para la extracción satisfactoria es utilizar tracción constante y
delicada hacia abajo hasta que sale la mitad inferior de los omóplatos y hasta poder ver
una axila. La aparición de una axila indica que ha llegado el momento de extraer los
hombros. Es posible extraer la cabeza fetal con un fórceps o con algunas maniobras.

Parto vaginal quirúrgico

Los partos vaginales quirúrgicos son partos que se llevan a cabo con ayuda de una
ventosa o un fórceps. Está indicada en cualquier situación que ponga en peligro a la
madre o al feto y que ayude a nacer por parto. Algunas indicaciones suelen ser la
frecuencia cardiaca fetal preocupante y la separación prematura de placenta. Las
indicaciones maternas más frecuentes son el agotamiento y la prolongación de la
segunda fase del trabajo de parto. Para la extracción con ventosas, el feto debe tener
cuando menos 34 semanas de edad gestacional. Para el fórceps bajo o los
procedimientos en la mitad de la pelvis, se prefiere la analgesia regional o anestesia
general. El parto vaginal quirúrgico tiene una mayor frecuencia de laceraciones
de tercer y cuarto grados, y de laceraciones de la pared vaginal y del cuello
uterino. Las lesiones perinatales son más comunes con el parto vaginal quirúrgico que
con la cesárea o parto vaginal espontáneo, y son mucho más frecuentes en la
extracción con ventosas. Algunas lesiones son cefalohematomas, hemorragia
subgaleal o retiniana, ictericia neonatal secundaria, distocia de hombros. El parto
vaginal con fórceps tiene una mayor frecuencia de lesión del nervio facial, lesión del
plexo braquial, fractura de cráneo deprimida y abrasión corneal; prueba de parto
vaginal quirúrgico: cuando no es posible aplicar satisfactoriamente un fórceps, el
procedimiento se suspende y se lleva a cabo una extracción con ventosa o una
cesárea. Los factores vinculados al fracaso de un parto quirúrgico son la posición
occipitoposterior persistente, ausencia de anestesia y peso al nacer >4000 gr.

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CAECV - Dr. César Aponte - 2022

Tests varios

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1 Indique cuál es una complicación relacionada al parto vaginal de presentación

pelviana (pág 542, ed 25):
a) Laceraciones del canal de parto (Para la madre, ya sea con parto por cesárea o por
vía vaginal, la laceración del tracto genital puede ser problemático. Con parto vaginal,
especialmente con un segmento uterino inferior adelgazado, la salida posterior de la
cabeza a través de un cuello uterino incompleto o con aplicación de fórceps puede
causar laceraciones de la pared vaginal o cervical, e incluso ruptura uterina)
b) Aumento del riesgo de infección (Las manipulaciones también pueden extender una
episiotomía, crear desgarros perineales profundos y aumenta los riesgos de infección)
c) Prolapso de cordón (Comparado con la presentación cefálica, el prolapso del cordón
umbilical es más frecuente con fetos pelvianos)
d) Atonía uterina (La anestesia suficiente para inducir una relajación uterina apreciable
durante el parto vaginal puede causar atonía uterina y, a su vez, hemorragia posparto)
e) Todas son correctas

2 Las alteraciones del piso pélvico son más frecuentes en (pág 568 y 569, ed 25):
a) En el parto por cesárea
b) En el parto vaginal (Como ventaja, el parto por cesárea se asocia con índices más
bajos de incontinencia urinaria y prolapso de los órganos pélvicos que por el parto
vaginal)
c) No existen diferencias entre el parto vaginal y cesárea
d) Las alteraciones del piso pélvico no dependen de la vía de parto (Los índices de
incontinencia anal aparecen no influenciados por la vía del parto)
e) Ninguna es correcta

3 Son complicaciones maternas que se incrementan con las cesáreas en comparación

al parto vaginal (pág 568, ed 25):
a) Infecciones
b) Complicaciones relacionadas con la anestesia
c) Tromboembolismos
d) Hemorragia
e) Todas (Similares a las tasas de mortalidad, las frecuencias de algunas
complicaciones maternas se incrementan con todas las cesáreas comparadas con los
partos vaginales. Entre estas, las principales son infección, hemorragia y
tromboembolismo. Además, las complicaciones con la anestesia, que también
escasamente incluyen la muerte, tienen una incidencia mayor con la cesárea

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comparado con el parto vaginal. Los órganos adyacentes con poca frecuencia pueden
ser dañados)

4 Indique una ventaja del pinzamiento tardío del cordón umbilical en un parto a término
(pág 518 y 607, ed 25):
a) Eleva los niveles de hemoglobina al nacer (El pinzamiento tardío del cordón umbilical
proporciona una transfusión de sangre placentaria al recién nacido. En los bebés a
término, la demora del pinzamiento del cordón umbilical de 30 a 60 segundos, eleva los
niveles de hemoglobina al nacer, mejora las reservas de hierro durante la infancia y el
desarrollo neurológico hasta los 4 años de edad)
b) Mejora las reservas de hierro durante la infancia
c) Mejora el desarrollo neurológico hasta los 4 años
d) Disminuye la incidencia de anemia en el neonato (Para los neonatos nacidos a
término, el momento del pinzamiento del cordón umbilical sigue siendo discutible. El
retraso del pinzamiento del cordón umbilical transfiere un mayor volumen de sangre al
recién nacido. Un retraso de hasta 60 segundos puede aumentar las reservas totales
de hierro del cuerpo, expandir el volumen de sangre, y disminuir la incidencia de
anemia en el neonato. Esta práctica puede ser particularmente valiosa en poblaciones
en las que predomina la deficiencia de hierro)
e) Todas son correctas

5 En general, el esquema de antibioticoterapia profiláctica antes de la cesárea

recomendada en la mayoría de las pacientes es (pág 571, ed 25):
a) Clindamicina + aminoglucósido (La alergia significativa a la penicilina o la
cefalosporina que se manifiesta como anafilaxia, angioedema, dificultades respiratorias
o urticaria, amerita la profilaxis con una dosis única de 600 mg IV de clindamicina
combinada con una dosis basada en el peso de aminoglucósido es una alternativa)
b) Cefazolina dosis única (En dependencia de alergia a fármacos, lo más
recomendado es una dosis intravenosa única de antibiótico, beta lactámico o una
cefalosporina o penicilina de amplio espectro. Una dosis de 1 g de cefazolina es una
selección eficaz y económica. Las dosis adicionales se consideran en casos con
pérdida de sangre <1 500 mL o con una duración más larga de 3 horas)
c) Ciprofloxacina 16 gramos cada 12 horas
d) Clindamicina dosis única
e) Cefazolina + vancomicina, dosis única (En mujeres embarazadas con historia de
infección por estafilococo áureo con resistencia a la meticilina, una dosis única de
vancomicina añadida a la profilaxis estándar para la cesárea puede ser elegida)

6 En aproximadamente el 25% de los partos vaginales a término se constata circular de

cordón umbilical, la presencia del mismo se asocia a (pág 518, ed 25):
a) Hipoxia fetal

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b) No se asocia a peor pronóstico (La incidencia del cordón nucal aumenta con la
edad gestacional y se observa en casi 25% de los partos a término. Aproximadamente
6% de todos los partos se complican con cuerdas nucales apretadas, pero no están
asociados a un peor resultado neonatal en comparación con aquellos que carecen de
un lazo del cordón)
c) Dificultad para el salida del hombro
d) Acidosis fetal
e) Mayor sangrado en el puerperio

7 Durante la salida de los hombros en el parto vaginal, la tracción excesiva de la

cabeza para la extracción de los hombros puede producir (pág 518, ed 25):
a) Lesión de la cabeza fetal
b) Lesión del cuello fetal
c) Lesión del plexo braquial (Durante el parto, se trata de no ejercer una fuerza
brusca o poderosa con el fin de evitar una lesión del plexo braquial fetal)
d) Lesión del plexo cervical
e) Ninguna es correcta

8 El retiro de la sonda vesical luego de una cesárea no complicada se puede realizar a

las (pág 585, ed 25):
a) Al salir de la cirugía
b) 6 horas después de la cirugía
c) 8 horas después de la cirugía
d) 12 horas después de la cirugía (El catéter Foley con frecuencia puede ser extraído
a las 12 horas posteriores a la operación, o más convenientemente, la mañana
después de la cirugía. La prevalencia de retención urinaria después de la cesárea se
aproxima 3 al 7%. El no progresar en el trabajo de parto y analgesia por narcóticos
posoperatorios son riesgos identificados)
e) Luego de 24 horas de la cirugía

9 La posición se refiere a la relación de una porción elegida arbitrariamente de la parte

de presentación fetal hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto. En la
presentación de cara, indique el punto de referencia para indicar la posición del feto
(423, ed 25):
a) El occipucio (Para la presentación de vértice)
b) El mentón (Para la presentación de cara)
c) El sacro (Para la presentación pelviana)
d) El acromion (Para la presentación de hombros)
e) Ninguna es correcta

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Apuntes de ginecoobstetricia

10 La laceración de la vejiga durante un parto por cesárea requiere la reparación y el

drenaje continuo de la vejiga mediante sonda vesical por aproximadamente (pág 584,
ed 25):
a) Un día luego de la cesárea
b) 7 a 14 días luego de la cesárea (El cuidado posoperatorio requiere drenado
continuo de la vejiga durante 7 a 14 días para permitir que sane y minimizar el riesgo
de formación de una fístula, y no se requiere la profilaxis uropatógena durante este
drenado)
c) 15 a 30 días luego de la cesárea
d) Más de 30 días luego de la cesárea
e) No se necesita sondaje vesical

11 La hemorragia posparto se define como la pérdida de (pág 756, ed 25 y pág 86,

Manual 2018):
a) >350 mL de sangre
b) >500 mL de sangre (Tradicionalmente, la hemorragia posparto se define como la
pérdida de 500 mL de sangre después de completar la tercera etapa del parto. De
acuerdo con los estudios del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la
hemorragia posparto se define como una pérdida de sangre acumulada de >1 000 mL
acompañada de signos y síntomas de hipovolemia. Manual: es la pérdida sanguínea
mayor a 500 ml en las primeras 24 horas tras un parto vaginal o mayor a 1000 cc tras
una cesárea, o la presencia de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica o
necesidad de transfusión sanguínea)
c) >2000 mL de sangre
d) >1500 mL de sangre
e) > 3000 mL de sangre

12 Indique las consecuencias neonatales y/o maternas que pueden estar asociados a
distocia de hombros (pág 520, ed 25):
a) Fractura clavicular en el neonato
b) Lesión del plexo braquial en el neonato
c) Fractura de húmero en el neonato
d) Desgarros perineales en la madre
e) Todas (En general, la distocia de hombros es más riesgosa para el feto que para la
madre. Los principales riesgos maternos incluyen los desgarres perineales graves y
hemorragia posparto, generalmente por atonía uterina, pero también por laceraciones.
Por el contrario, la lesión neuromusculoesquelética neonatal significativa y la asfixia
constituyen una preocupación. En una revisión de casos de distocia de hombros, la
lesión del plexo braquial se diagnosticó en 11% y la fractura clavicular o humeral en
2%)

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Apuntes de ginecoobstetricia

13 El riesgo de presentar distocia de hombros durante el parto vaginal está asociada

con (pág 520, ed 25):
a) Obesidad materna (Los riesgos de distocia de hombros aumentan en presencia de
macrosomía fetal, obesidad materna, segunda etapa de parto prolongada,
y un evento anterior)
b) Macrosomía fetal (Hay correspondencia entre el aumento de la incidencia de distocia
de hombros y el aumento del peso al nacer. La combinación de macrosomía fetal y
diabetes mellitus materna aumenta la frecuencia de la distocia de hombros)
c) Segunda etapa de parto prolongada
d) Evento anterior (El riesgo de distocia de hombro recurrente varía de 1 a 13%. Para
muchas mujeres con distocia de hombro previa, puede ser razonable la realización de
un ensayo de parto)
e) Todas son correctas

14 Es una maniobra que se utiliza cuando existe distocia de hombros durante el parto
vaginal (pág 521 y 523, ed 25):
a) Maniobra de Pinard (Este procedimiento convierte una presentación pelviana franca
en una presentación de pie. Pág 549)
b) Maniobra de Leopold (Para determinar la presentación y posición fetal. Pág 424)
c) Maniobra de Mc Roberts (A menudo, cuando se requieren pasos adicionales, se
selecciona a continuación la maniobra de McRoberts. La maniobra requiere dos
asistentes: cada asistente sostiene una pierna y flexiona bruscamente el muslo
materno hacia el abdomen)
d) Maniobra de Mauriceau (Se usa en la liberación posterior de la cabeza del feto en el
parto vaginal de la presentación pelviana. Pág 546)
e) Ninguna es correcta
Obs: otras maniobras utilizadas en la distocia de hombros son la maniobra de tornillo
de Woods y la maniobra de Rubin.

15 El tratamiento o manejo activo de la tercera etapa del parto consiste en todas las
siguientes, excepto una (pág 526, ed 25):
a) Sujeción temprana del cordón (El manejo activo consiste en la sujeción temprana del
cordón, tracción controlada del cordón durante la expulsión de la placenta y
administración inmediata de oxitocina profiláctica. El objetivo de esta tríada es limitar la
hemorragia posparto)
b) Tracción controlada del cordón durante la expulsión de la placenta
c) Administración de uterotónicos (Los uterotónicos desempeñan un papel esencial en
la disminución de la pérdida de sangre en el posparto. Las opciones incluyen oxitocina,
misoprostol, carboprost y los ergots, ergonovina y metilergonovina)
d) Permitir que la placenta salga espontáneamente (Las prácticas dentro de la
tercera etapa del trabajo de parto pueden ser tratamiento expectante o activo. El
tratamiento expectante implica esperar signos de separación placentaria y permitir que

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Apuntes de ginecoobstetricia

la placenta salga espontáneamente o con ayuda por estimulación del pezón o la

gravedad)
e) Ninguna es correcta

16 Es una fármaco uterotónico que se utiliza para disminuir la hemorragia posparto

(pág 526, ed 25):
a) Misoprostol
b) Oxitocina (La OMS recomienda la oxitocina como un agente de primera línea. Las
drogas a base de ergot y misoprostol son alternativas en ambientes donde no hay
oxitocina)
c) Ergonovina
d) Carbetocina
e) Todas son correctas (Los uterotónicos desempeñan un papel esencial en la
disminución de la pérdida de sangre en el posparto. Las opciones incluyen oxitocina,
misoprostol, carboprost y los ergots, ergonovina y metilergonovina. También se dispone
de carbetocina, un análogo de oxitocina de acción prolongada, que es eficaz para
prevenir las hemorragias durante la cesárea)

17 Indique las estructuras afectadas en la laceración perineal de tercer grado (pág 528,
ed 25. Figura 27-13):
a) Piel perineal o epitelio vaginal (Laceración perineal de 1er grado: lesión en el epitelio
vaginal o en la piel perineal)
b) Piel perineal y músculos perineales (Laceración de 2do grado: lesión del perineo que
no afecta el complejo del esfínter anal pero involucra los músculos perineales
transversales bulbo-esponjosos y superficiales)
c) Piel perineal y esfínter externo del ano (Laceración de 3er grado: 3a. <50% del
esfínter anal externo está desgarrado; 3b. >50% del esfínter anal externo está
desgarrado, pero el esfínter anal interno permanece intacto; 3c. esfínter anal externo e
interno están desgarrados)
d) Piel perineal, esfínter anal externo e interno y mucosa rectal (Laceración de 4to
grado: el cuerpo perineal, el complejo completo del esfínter anal y la mucosa rectal
están lacerados)

18 El uso rutinario de la episiotomía ha sido desplazado por su uso restringido a ciertos

escenarios. Indique cuál podría ser una indicación (pág 530, ed 25):
a) Longitud perineal marcadamente corta
b) Distocia de hombros
c) Parto de nalgas
d) Feto macrosómico
e) Todas (Se prefiere el uso restringido de la episiotomía en lugar del uso rutinario. Así,
la episiotomía puede considerarse para indicaciones como distocia de hombros, parto
de nalgas, macrosomía fetal, parto vaginal operatorio, posiciones OP persistentes,

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Apuntes de ginecoobstetricia

longitud perineal marcadamente corta, y otros casos en los que la imposibilidad de

realizar una episiotomía resulta en ruptura perineal significativa)

19 El momento ideal de la realización de la episiotomía es (pág 529, ed 25):

a) Cuando la cabeza es visible
b) Durante la coronación (Si la episiotomía se realiza innecesariamente temprano, el
sangrado incisional puede ser considerable antes del parto. Si se realiza demasiado
tarde, no se evitarán las laceraciones. Típicamente, la episiotomía se completa cuando
la cabeza es visible durante una contracción a un diámetro de aproximadamente 4 cm,
es decir, coronación. Cuando se utiliza de conjunto con el parto con fórceps, la mayoría
realiza una episiotomía después de la aplicación de las cuchillas)
c) Cuando la cabeza se encuentra en el 3er plano de Hodge
d) Inmediatamente antes de que nazcan los hombros
e) En cualquier momento del trabajo de parto activo

20 El tipo de episiotomía que se prefiere, debido a menor riesgo de complicaciones, es

(pág 530, ed 25):
a) Mediolateral (Las episiotomías pueden ser: línea media, mediolaterales y laterales.
Las mediolaterales requieren menos tiempo y sutura para la reparación. Así, entre los
tres tipos, la episiotomía mediolateral puede ser la incisión preferida para reducir las
tasas de OASIS -lesiones obstétricas del esfínter anal-)
b) Media (La episiotomía de línea media tiene una mayor probabilidad de producir
desgarre del esfínter anal)
c) Lateral
d) Indistintamente entre la media y la lateral
e) Ninguna es correcta

21 Indique una causa materna que predispone a la presentación pelviana (pág 540, ed
25):
a) Placenta previa
b) Nuliparidad
c) Anomalías uterinas (Además de la edad gestacional pretérmino, los factores de
riesgo incluyen volumen de líquido amniótico extremos, embarazo múltiple, hidrocefalia,
anencefalia, anomalías estructurales uterinas, placenta previa, tumores pélvicos y
partos pélvicos previos)
d) Hipertensión arterial
e) Hidrocefalia

22 El punto de reparo para indicar la posición en una presentación pelviana es (pág

540, ed 25):
a) Las nalgas
b) Los pies

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Apuntes de ginecoobstetricia

c) El sacro (El sacro fetal y sus protuberancias espinales se palpan para identificar la
posición. Al igual que con las presentaciones cefálicas, la posición fetal está diseñada
para reflejar las relaciones del sacro fetal con la pelvis materna. Las posiciones
incluyen sacro izquierdo anterior, sacro derecho anterior, sacro izquierdo posterior,
sacro derecho posterior y sacro transversal)
d) El cóccix
e) El fémur

23 Indique la maniobra que se utiliza para la extracción de la cabeza en una

presentación pelviana (pág 546, ed 25):
a) Maniobra de Zavanelli (Se realiza clásicamente para aliviar la distocia de hombro
intratable con atrapamiento de la cabeza)
b) Maniobra de Leopold (Para determinar la presentación y posición fetal. Pág 424)
c) Maniobra de Mauriceau (Se usa en la liberación posterior de la cabeza del feto en
el parto vaginal de la presentación pelviana)
d) Maniobra de Pinard (Este procedimiento convierte una presentación pelviana franca
en una presentación de pie. Pág 549)
e) Maniobra de Ritgen modificada (Maniobra utiliza en salida de la cabeza en parto
vaginal, posición anterior occipital: si los esfuerzos de expulsión son inadecuados, o si
se necesita un parto expedito, se puede emplear la maniobra de Ritgen modificada o
un corte de episiotomía. Pág 517)

24 En el parto vaginal espontáneo, el de menor riesgo de comorbilidad tanto materna

es (pág 516, ed 25):
a) De vértice (De las vías de parto, el parto espontáneo de vértice presenta el menor
riesgo de comorbilidad materna)
b) De nalga
c) De frente
d) De bregma
e) Ninguna es correcta

25 Son indicaciones frecuentes de parto vaginal quirúrgico o instrumental (pág 553, ed

25):
a) Separación prematura de la placenta (Si es técnicamente factible y puede lograrse
de manera segura, la terminación del trabajo de parto en la segunda etapa mediante
instrumentos de tracción se indica en cualquier condición que amenace a la madre o al
feto y que probablemente se alivie con el parto. Algunas indicaciones incluyen patrones
inquietantes de ritmo cardiaco fetal y separación prematura de la placenta)
b) Agotamiento uterino (Las indicaciones más comunes son el agotamiento y el trabajo
de parto prolongado en la segunda etapa)
c) Prolongación de la segunda fase del trabajo de parto

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d) Infección intraparto (Algunas indicaciones maternas incluyen cardiopatía, riesgo

pulmonar, infección intraparto y ciertas afecciones neurológicas)
d) Todas son correctas

26 La incisión de Pfannenstiel es una incisión …….. que se realiza a nivel de ……….

(pág 572, ed 25):
a) Vertical; línea media supra- e infraumbilical
b) Vertical; a 3 cm por debajo del borde superior de la sínfisis del pubis
c) Transversal; a 3 cm por encima del borde superior de la sínfisis del pubis (Con
la incisión de Pfannenstiel, la piel y el tejido subcutáneo se cortan utilizando una
incisión baja, transversal, ligeramente curvilínea. Esto se hace a nivel de la línea del
nacimiento del vello púbico, que es por lo regular 3 cm por encima del borde superior
de la sínfisis del pubis. La incisión se extiende lateralmente lo suficiente para acomodar
el parto, es típico de 12 a 15 cm)
d) Vertical; línea media infraumbilical
e) Transversal; a 3 cm por debajo del borde superior de la sínfisis del pubis

27 La inducción del parto está indicada cuando los beneficios para la madre o el feto
superan a los de la continuación del embarazo. La inducción del parto conlleva un
aumento de (pág 504, ed 25):
a) Parto vaginal instrumental
b) Parto por cesárea (Las complicaciones maternas asociadas con la inducción del
parto son cesárea, corioamnionitis, ruptura uterina y hemorragia posparto por atonía
uterina. De estos, la inducción del parto conlleva un riesgo de dos a tres veces mayor
para la cesárea)
c) No se ve aumento del riesgo de parto por cesárea
d) Se aumentan tanto el parto vaginal como el parto por cesárea, indistintamente
e) Ninguna es correcta

28 Es una complicación tardía del parto por cesárea (pág 578, ed 25):
a) Laceración del intestino
b) Laceración de la vejiga (La laceración de la vejiga ocurre por lo regular durante la
disección por el bisturí o abruptamente en el espacio vesicouterino para crear la aleta
de la vejiga durante la entrada a la cavidad peritoneal y durante la histerotomía)
c) Bridas y adherencias (Después de la cesárea, comúnmente se forman adherencias
dentro del espacio vesicouterino o entre la pared abdominal anterior y el útero. Y con
cada embarazo sucesivo, el porcentaje de pacientes afectadas y la severidad de las
adherencias se elevan)
d) Laceración uretral (Estas lesiones ocurren con más frecuencia durante la reparación
de las extensiones de la histerotomía en el ligamento ancho o la vagina)
e) Hemorragias

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29 Indique la posición más utilizada y considerada como mejor para el parto vaginal
(pág 516, ed 25):
a) Posición de pie
b) Posición genupectoral
c) Posición dorsal de litotomía (Durante la segunda etapa del parto, las posiciones
de empuje pueden variar, pero para el parto, la posición de litotomía dorsal es la más
común y muchas veces la más satisfactoria)
d) Posición en cuclillas
e) Posición en sedestación

30 En los casos de parto por cesárea a petición materna, ésta no debe ser programada
antes de la semana (pág 569, ed 25):
a) 37 semanas
b) 38 semanas
c) 39 semanas (A saber, la cesárea a petición materna no debe realizarse antes de las
39 semanas de gestación a menos que la madurez de los pulmones del feto sea
confirmada. Las secuelas adversas neonatales por inmadurez neonatal con parto
optativo antes de las 39 semanas completas son sensibles)
d) 40 semanas
e) 42 semanas

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