CUIDADO ENFERMERO AL

PACIENTE CLINICO QUIRURGICO

Docente : DRA: REYDA ISMAELA CANALES RIMACHI

PROGRAMA ACADEMICO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD DE
ENFERMERIA
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A LA
ESPECIALIDAD DE CUIDADO ENFERMO AL PACIENTE CLINICO
QUIRURGICO
LOGRO DE LA SESION

• Al finalizar la sesión el estudiante especialista presenta informe del

registro de enfermería en caso clínico aplicando el PAE y lenguaje
enfermero estandarizado NANDA, NOC NIC con fundamento científico
humanístico y los principios éticos legales, para brindar un cuidado de
calidad
 OBJETIVO DEL PAE
• Proporcionar cuidados de calidad de forma integral e individualizada
a la persona, familia, grupo o comunidad.
• Objetivos específicos
• Conocer el estado de salud de la persona usuaria
• Identificar los problemas focalizado, de riesgo y promoción
• Planificar estrategias (NOC) para prevenir, corregir o minimiza los
problemas
• Ejecutar las intervenciones de enfermería - acciones
• Evaluar las intervenciones si se han logrado los resultados
 PENSAMIENTO CRITICO
• En la actualidad la Enfermera enfrenta
PC: Es una actitud y un proceso de situaciones cada vez mas complejas
razonamiento que envuelve
habilidades, destrezas debido al avance de la tecnología, la
intelectuales donde
enfermera piensa antes de dar
la gravedad de los pacientes, procesos
conclusiones apresuradas complejos, población de tercera edad,
así como factores éticos y culturales en
continuo cambio.
• Frente a esta situación la enfermera
utiliza método de solución de
problemas para la planeación y
prestación de sus servicios. Ahora la
toma de decisiones se ha vuelto mas
compleja para ello se requiere de un
pensamiento critico.
• FASES DEL PROCESOPROCESO
ATENCIÓN DEDE
ENFERMERIA
ENFERMERIA

Valoración

Diagnostico
Evaluación de
enfermería
ANALSIS

Ejecución Planificación
 • Es un proceso organizado sistemático en recabar información e
VALORACION interpretar los datos sobre la salud de la persona a través de
diferentes fuentes. Inicial, continua, general y focalizada.
• FUENTES: persona, familia, cuidador,
historia clínica
• DATOS: fisiológicos, psicológicos,
socioculturales, desarrollo y espirituales, Determinar la respuesta humana de la
familiares situación de salud que esta viviendo
• TIPOS DE DATOS la persona objeto de la valoración
• Objetivos (examen fisico, H.C)
• Subjetivos (entrevista)
• TECNICAS: observación, entrevista y
exploración

11 patrones funcionales
ETAPAS DE LA 14 necesidades Virginia H.
VALORACIÓN Datos claves para 8 requisitos universales de autocuidado
formular un Céfalo caudal
diagnostico (Uso del 13 Dominios con sus clase
pensamiento critico
AGRUPACION DE DATOS POR PF, DOMINIOS, V.H.
COORDINADORA: Dra. Reyda Ismaela Canales Rimachi
En cada casillero debera escribir la palabra SI o NO según crea conveniente en la valoarcion que realiza
4.- PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO: b. Aspecto respiratorio
VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES a.- Aspecto cardiovascular Respiración:_____ Regular Irregular
Pulso: _____ Regular Irregular Debil Disnea Otros:___________________________
DATOS GENERALES Presion arterial: Sistole Diastole Tos:Si No Secreciones Si No
Nombe del paciente:_____________________________ Edad:________Fecha de ingreso_________ Color de piel: Normal Cianosis Hematoma Características de secreciones:________________
Palidez Petequia Llenado capilar Temp Ruidos respiratorios__________________________
Hora: _____________ Forma de ingreso: __________________________________ Riego periferico(D/I) Normal Cianosis Fría Ayuda respiratoria: Oxigeno Litros/min:_______
1. PATRON PERCEPCION Y MANEJO DE LA SALUD (marcar con un aspa) Pulso pedio/popliteo:Normal Ausente CBN Mascarilla Venturi Otro______
Injurgitacion yugular Si No Varices Si No Traqueostomia:Si No
Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas: ha sido hospitalizado:Si No Ultima fecha de hosp_________ Resultados de EKG placa de torax:____________________ Examenes laboratorio:AGA Hb Esputo____
Examenes de laboratorio____________________________
HTA DM Gastritis/ulceras Asma TBC Otro enfermedad de importancia_______________
Intervenciones quirúrgicas/procedimientos (fecha): __________________________________________________
4.- PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO:
Reacciones alérgicas Si No Farmaco Si No Alimento Si No Otro especifique__________ c.- Aspecto motor autocuidado Puntos a evaluar 0 1 2 3 4 Marcha estable
Capacidad percibida por nivel Toma los alimentos Si No
Si es afirmativa su respuesta describa los signos y sintomas_________________________________________ Nivel O completo autocuidado (independiente) Bañarse/ aseo personal Marcha con ayuda
Factores de riesgo: uso de tabaco: Si No Frec. Alcohol Si No Frec.___________________ Nivel 1Necesita uso de un equipo o dispositivo Movilización en cama Baston Si No
Nivel 2 Ayuda o supervisión de otra persona Deambula Muleta Si No
Automedicación:Si No Si toma medicinas conoce el nombre describa____________________________ Nivel 3 Ayuda de otra persona y de equipo Eliminación Andador Si No
cumple con el tratamiento médico Si No Si su respuesta en No cual es el motivo__________________ Nivel 4 Dependiente totalmente Vestirse Silla de rueda______
Brazo derecho Normal Amputado Flácido Parálisis Espástico Paresia
Conoce el medicamento actual que toma? Describa si conoce_________________________________________ Brazo isquierdo Normal Amputado Flácido Parálisis Espástico Paresia
Pierna Derecha Normal Amputado Flácido Parálisis Espástico Paresia
Cuando se enferma usa remedios caseros:Si No Si es afirmativa que remedios caseros_____________ Pierna Isquierda Normal Amputado Flácido Parálisis Espástico Paresia
Cuando se enferma a donde acude: Farmacia Curandero Hospital Centro de salud Acicalamiento si no
5.- PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL 6.- PATRON DESCANSO Y SUEÑO
Cuando tiene dolor que medidas adopta:Farmacia Remedios caseros Hospital Orientado Si No Tiempo Espacio Persona Problema pàra dormir:Si No
Conoce algo sobre su enfermedad actual: Si No Describir:____________________________________ Presenta dolor Si No Describir:________________ Dificultad para permanecer dormido
Hizo efecto el analgesico Si No cuales son las causas_____________________
Sabe como cuidarse despues del alta: Si No Si la respuesta es afirmativa describa_________________ En que situaciones tiene dolor________________________ Pesadilla Otro:______________
Habitos de higiene:____________________________________________________________________________ Lenguaje: Normal Afas ia Disartria Duerme con pastillas:SI No Universidad Wiener
Visión:Normal Disminuído Nubocidad Despierta temprano:Si No Explique______
2.- PATRON NUTRICION METABÓLICO Audición:Normal Diminuída Ausente C/ayuda A falta de sueño Ud. observa: Irritable aplica el modelo de
Olfato:Normal Disminuído Anosmia cansado Ojeroso Falta atención
Alimentación en su hogar describir: _________________________________________________ Sensibilidad sensorial: Normal Anormal Localiz____ cambios de humor _____________________ valoración por patrones
Nivel de conciencia: Glasgow
Apetito: Normal Anorexia Bulimia Hiporexia Peso actual talla actual IMC
Respuesta verbal Rpta ocular Rpta motora
7.- PATRON AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Participa en autocuidado:Si No _______ funcionalesvaloracion
Dificultad para deglutir: Si No nauseas Pirosis Orientad m ediante conv 5 Es pontanea 4 Obedece orden 6 Mues tra poco interes en: ves tim enta si No
por patrones
Confus o 4 A la voz 3 Localiza dolor 5 Higiene personal Si No
Vía de ingesta: Oral SNG Orogastrica S. nasoyeyunal yeyunostomia Gastrostomia
Tipo de dieta:Hiperproteica Hiposodica Hipograsa Líquida Tolerancia oral
palabras inapropiadas 3 Al dolor 2 Se retira
Sonidos incom prens ible 2 No res ponde 1 Flexion anorm al
4 Alimentación Si No
3 Como se muestra/cambio de salud: enf/cirugia
funcionales resumen.xls
No res ponde 1 Extens ión norm 2 Preocupado Temeroso Negativo
Dentadura: Completa Incompleta Ausente Protesis caries dental Puntaje total:______________________ No res ponde 1 Miedo Se aburre deprime
Pupilas : is ocóricas Midriáticas Mióticas Pierde esperanza Si No
Abdomen: Normal Distendido Globuloso Doloroso a ingesta de dieta: Si No
Estado de alerta Alerta Somnoliento Conversa su enfermedad c/familia:Si No
Ha ganado peso Si No Cuanto:______ Ha perdido peso en ultimos meses Si No Cuanto:______ Obnubilación Estupor Coma Acepta ayuda Familias/amigos Si No
Dificultad para aprender causas____________________ Mues tra interes en bus car s oluciones Si No
Estado de mucosa oral: Intacta lesiones Higiene bucal: Si No Lengua saburra Conoce como es la cirugia_____________________________ Se siente capaz de controlar las cosas de su
Hidratación: Turgente Seca Coloración de piel:Normal Palida Ictericia Otros___________ Conoce proceso de recuperacion:_______________________ vida Si No Si la rpta es negativa describ
8.- PATRON ROL RELACION el motivo________________________________
Edema:Si No Localizac_______ Anasarca Ocupación ________________________________________ Grado de Instrucción:______________________
Integridad dérmica Intacta Lesiones Especificar________________________ Estado civil: Soltero Casado Divorciado Conviviente Viuda(o)
Con quien Vive: Solo Familia Asilo Amigos
Presencia de cateteres invasivos: CVP CVC Cateter de alto flujo FAV fecha insercion_____ La relacion con su familia es buena: Si No Cual es la responsabilidad en el hogar___________________
Fuente de apoyo: Familia Hermanos Amigos Congregaciones
Examenes de laboratorio_____________________________________________________________ El ingreso es suficiente para satisfacer a su familia: Si No Cuanto es el ingreso aproximado__________
3.- PATRON ELIMINACION Problemas en su familia: Si No Problemas en el trabajo Porblemas con los amigos
9 PATRON SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN 10 PATRON ADAPTACION-TOLERANCIA/ESTRÉS
Habitos intestinales:pastosa: Estreñimiento Diarrea Colostomia vomito cant__________ Cuando comenzo su menstrución:_________________ Tiempo de hospitalización_____________________
Caracteristicas deposiciones:Normal con sangre Con moco Sin color frec deposcion Ultima menstruación _____________________________ Como esta enfrentando esta situación: miedo
Problemas mesntruales:Si No Cuales:_________ Preocupado temeroso Irritable
Habitos vesicales: Fecuencia:__ Normal retención Incontinencia Describir tipo_______________ Cuantos embarazos______Cuantos hijos____________ se come las uñas angustia Asustado
Secreciones vaginales: Si No Describa:__________ nervioso inseguro fricciona mano
Caracterisiticas de la orina: Ambar Colúrica Con sangre Sedimentosa Utiliza anticonceptivos Si No Que hace cuando no puede s olucionar s u problem a:
Problemas en la micción Si No dolor a orinar polaquiuria poliuria anuria Problemas de la próstata Si No Cambia carácter: Agresivo asustado
Otra informacion:__________________________________ Callado Apatico Desesperado
Uso de sonda foley Si No Fecha de inserción:_____ Volumen urinario/día: _________sudoracion 11 PATRON VALORES - CREENCIAS Indiferencia Triste Bebe alcohol Fuma
Ruidos hidroaéreos: Normal Aumentado Disminuído Ausente SNG gravedad carat______ Religion: _________________________________________ Inseguro Nervioso inquieto
Su religión es importante en su vida: _____________________________________________________________
Abdomen: Normal Distendido Timpanico Tabla Ascitis Masas hernias fistula Su religion no permite la transfusion sanguinea: Si no Esperanza en creencia religiosa Si no
Ostomias Iliostomía drenajes Tipo de drenaje y caracteristicas_____________________________ Solicita visita de capellan: _______________ Desea orar Se siente abandonado/Dios
Que opinión tiene sobre ayudar a personasque ud no conoce Ej en casos de desastre:_____________________
Examenes de laboratorio_______________________________________________________________________ Tiene alguna pregunta en que le podamos ayudar?
La Sra. Berta con dx de Ca gástrico, se observa sin apetito, pálida adelgazada ojerosa “cada vez que veo
la comida me da ganas de vomitar no tolero el olor de la comida, por eso estoy con el suero”, con vía
periférica con 2 días de venopunción, dextrosa 5% mas electrolitos 2litros/24hrs. Omeprazol 40mg
c/24. a la valoración se evidencia dentadura completa , al examen de laboratorio glucosa 25mg /dl,
electrolitos Na= 146meq/dl, K=3 meq/dl, Cl= 110meq/dl, HCO3=25meq/dl, Hb=9mg/dl. Recibe 3 PG
para ser programado para SOP.

Datos significativos Patrones funcionales

Sin apetito, no tolera el olor de los alimentos. Sensación nauseosa, Patrón 2 nutrición metabólico
Dentadura completa
Adelgazada, Glucosa 25mg /dl. Na= 146meq/dl, K=3 meq/dl, Hb=8mg/dl,

DX
Hidratación: dextrosa 5% 2000 c/24, por via periférica con 2 días de Patrón 2 nutrición metabólico
venopunción
Omeprazol 20mg c/24 hrs
DX
 CASO CLINICO
la Sra. Rosa en el post operatorio mediato de gastrectomía parcial, refiere “no puedo eliminar los gases
eso me incomoda a la valoración abdomen distendido (RHA +++), con sonda foley orina colurica,
V=400cc/24 hrs, con SNG con secreción verdosa volumen de 200cc, con DPR secreción serohematica, cuyo
BHE= 256cc, “no hago mis necesidades eso me preocupa, será porque estoy echado señorita

DATOS SIGNIFICATIVOS PATRONES FUNCIONALES

No elimina gases, RHA (+++) abdomen distendido, secreción Patrón 3 eliminación

por SNG = 200cc,
Orina colurica volumen 400cc/24 hrs
Me preocupa no hago deposición Patrón 10 adaptación- tolerancia
estrés
DX
Secreción serohematica por DPR, Drenajes: DRP, SF, SNG Patrón 3 eliminación
DX
La Sra. Maritza postoperada inmediata a la valoración evidencia signos vitales PA=120/70mmhg,
P=87/min, R=31/min, superficial, con aleteo nasal, con apoyo de oxigeno por CBN a 3l/mis,
refiere por momentos me falta el aire, me canso muy rápido, me siento cansado, ya no puedo
mas.

Datos significativos PATRONES FUNCIONALES

R= 35 superficial, aleteo nasal, me falta aire por Patrón 4 actividad ejercicio

momentos
“me canso rápido, siento fatiga, no puede mas, Apoyo
de oxigeno por CBN 2l/min
dx
• “Me siento mal, no sirvo para nada, me da vergüenza de mi por mi culpa estoy así”,
observándose aislada, no desea hablar con nadie, mostrándose hostil cuando se acerca el
personal, “porque a mi me tuvo que pasar” siempre he sido muy buena con todo el mundo

Daros significativos PATRONES FUNCIONALES

No sirvo para nada, me da vergüenza de mi, por mi culpa estoy así Patrón 7 autoconcepto-
autopercepción
Se muestra hostil frente al personal, no desea hablar con nadie y se
aísla
Dx
 CASO CLINICO: seleccione los datos significativos según dominios y clase
• La Sr. José en el 6to día postoperatorio de Laparotomía exploratoria por
apendicetomía cecal, se observa con vía periférica pasando dextrosa5% en MSD, con
dos días de venopunción, con SNG a gravedad con secreción verdosa, con DPR en
bolsa de colostomía con secreción fecaloideo, herida seca y limpia refiere “no puedo
eliminar los gases siento muy hinchado mi estomago, eso me incomoda y no me
permite moverme con facilidad en la cama” a la valoración RHA (+++), IMC=36,
exámenes de laboratorio albumina 2.5mg/dl, HB=10mg/dl. Refiere “como estarán en
mi casa yo soy el único que trabaja, mi esposa solo cuida a mis hijos, el SIS no me
apoya mucho todo eso me angustia, mi esposa me dice que no me preocupe, de
donde estará sacando dinero para mis medicinas”
Datos significativos Patrones funcionales
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
TAXONOMIA II NANDA-I

Usar el pensamiento critico y

razonamiento clínico
ESTRUCTURA DE LAS TAXONOMIAS NANDA NOC Y NIC

NANDA NOC NIC

13 DOMINIOS 7 DOMINIOS 7 DOMINIOS

47 CLASES 32 CLASES 30 CLASES

554 ETIQUETAS 13,000

263 ETIQUETAS 540 ETIQUETAS
NIC actividades
NANDA NOC
 DIAGNOSTICO ENFERMERO
• DEFINICIÓN: “Es un juicio clínico relacionado con
una respuesta humana a las condiciones de
salud/procesos vitales, o la susceptibilidad a esta
respuesta, por parte de un individuo, cuidador,
familia, grupo o comunidad. Un diagnostico
enfermero proporciona la base para la selección
de intervenciones de enfermería a fin de lograr el
resultado, sobre las cuales la enfermera tiene
responsabilidad” (Aprobada en la novena conferencia NANDA;
modificado en 2009, 2013 y 2019)
 Importancia del Diagnostico de
Enfermería
✓Proporciona un vinculo de comunicación,
responsabilidad, autonomía que favorece el cuidado
individualizado y continua.

✓Asegura la calidad del cuidado de enfermería

✓Genera la planificación de los cuidados de

enfermería.

✓Son funciones independientes de la profesión, que

comprende prevención, promoción y rehabilitación
 VENTAJAS DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

• Descripción de las personas que están experimentando.

• Predice el cuidado que necesitan las persona usuarias.
• Se vincula los resultados e intervenciones con el fin de
evaluar el cuidado de la persona usuaria.
• Pueden incluirse en los sistemas de información.
• Permite avanzar en el conocimiento de la disciplina
enfermera
• Promueve el desarrollo de un lenguaje enfermero con
una terminología estandarizada y común.
 ESTRUCTURA DE TAXONOMÍA II
✓ La taxonomía II esta dividido en 13 dominios, 47 clases y
263 diagnósticos.

✓ Que es un Dominio? Es una esfera de actividad, estudio

o interés .

✓ Que es clase? Es una subdivisión de un grupo mayor,

una división de las personas o cosas por su calidad, rango
o grado
✓Dominio 1: promoción de la salud
✓Clase 2 gestión de salud
✓ Etiqueta diagnóstica? Proporciona un nombre para el
✓Etiqueta diagnóstica: Descuido
diagnostico, es un termino conciso. personal
✓Código (00193)

✓ Código diagnóstico número entero de 5 dígitos

 COMPONENTES DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
• Etiqueta: Es la descripción del problema de salud del sujeto de atención concisa y
concreta para el cual se administra la terapia de enfermería.
• Definición: Se define el significado de la etiqueta o problema
• Características definitorias: Se agrupan como manifestaciones de los diagnósticos
enfocado en el problema o síndrome lo que implica los que se puede escuchar,
ver, oler, tocar.
• Factor relacionado: Es la causa u origen del problema ésta puede modificar el
estado de salud o influir en el desarrollo del problema, estas pueden ser:
Fisiopatológico, Tto, ambiente y maduración.
• Factor de riesgo: Determinante (aumenta la vulnerabilidad).
• Población de riesgo: Son grupos de personas que comparten ciertas
características que los hacen mas susceptibles a desarrollar una respuesta
humana especifica donde enfermería no puede modificar
• condiciones asociadas: Diagnósticos médicos, procedimientos
diagnósticos/quirúrgicos, dispositivo Quirurgico, agente farmacéuticos que
intervienen en desarrollo de rpta humanas, estas no son modificables de manera
independiente por la enfermera
 Fases del Diagnostico de Enfermería
1. Analizar e interpretar los datos: confirmar y agrupar los datos.

2. Identificar las necesidades o problemas de la persona usuaria.

3. Formulación del diagnóstico de enfermería.

4. Validar el diagnóstico.
Paso 3 y 4

Paso 2

Paso 1
 TIPOS DE DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO ENFOCADO EN EL PROBLEMA

• Un juicio clínico con respeto a una respuesta humana indeseable de
una persona, cuidador, familia, grupo o comunidad a una afección de
salud/proceso vital. Ello esta centrado en el problema

FACTOR EVIDENCIA / M/P

ETIQUETA RELACIONADO

00002 Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades R/C déficit

absorción de los nutrientes e/v adelgazado, páildo, Hb=9dl/l
 DIAGNOSTICO DE RIESGO
• Es un juicio clínico sobre la susceptibilidad de desarrollar una respuesta
humana indeseable a las condiciones de salud/procesos de la vida que se
reconoce en el paciente, cuidador, familia, grupo o comunidad predice con
la palabra RIESGO DE

ETIQUETA FACTOR DE RIESGO

00047 RIESGO de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad

RECUERDEN NUNCA LLEVA EVIDENCIA

 DIAGNÓSTICO PROMOCIÓN
• Es un juicio clínico sobre la motivación y el deseo de aumentar el bienestar y
actualizar el potencial de salud de un paciente, cuidador, familia, grupo o
comunidad. Ello se expresa con: disposición para mejorar el comportamiento
especifico de salud, para redactar el diagnostico enfermero de promoción debe estar
presente las características definitorias que reflejen el deseo de mejorar una
conducta o respuesta. Empieza con la frase de disposición para mejorar

ETIQUETA

00163 DISPOSICION PARA MEJORAR LA NUTRICIÓN m/p Deseo comer

RECUERDEN NUNCA LLEVA FACTOR RELACIONADO, PUEDE LLEVAR EVIDENCIA

 DIAGNOSTICO SINDROME
• Es un juicio clínico con respecto a un grupo especifico de diagnósticos
enfermeros que ocurren juntos y se abordan mejor juntos con las
intervenciones, ello antecede con la palabra síndrome de; deben estar
presentes las características definitorias y el factor relacionado

SINDROME DE FACTOR EVIDENCIAS O

ETIQUETA DX RELACIONADO M/P

00114 Síndrome de estrés del traslado r/c cambio del entorno e/v temor,
miedo, preocupación, expresa enojo
 COMPONENTE DE LOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: MODELO DE
CUIDADO
Tipo de dx Enlace Enlace
Enfocado en el Etiqueta diagnostica Relacionado Factores Evidenciado o Caracteristicas
problema con relacionados manifestado definitorias (signos y
síntomas)
De riesgo Riesgo de.. etiqueta Relacionado Factor de riesgo xxxx xxxx
diagnostica con
Síndrome(enfoca Síndrome de …. Relacionado Factores Evidenciado o Características
do en el etiqueta diagnostica con relacionados manifestado definitorias (signos y
problema síntomas)
Promoción de la Disposición para xxx No se incluye Evidenciado o Características
salud mejorar… Manifestado definitorias (signos y
Etiqueta diagnostica síntomas)
 RECORDAR CASO DE LA SEÑORA BERTHA
AGRUPACION DE DATOS : VALORACION

Datos significativos Patrones funcionales

Sin apetito, no tolera el olor de los alimentos, sensación nauseosa. Patrón 2 nutrición
dentadura completa, adelgazada,
Glucosa 25mg /dl, Na= 146meq/dl K=3 meq/dl, Hb=8mg/dl

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Tipo de Dx Etiqueta diagnostica enlace Factor relacionado Caracteristicas
definitorias
Enfocado en el 00002 Desequilibrio nutricional Relacionado con Alteración de la e/v adelgazada
Problema ingesta inferior a las necesidades absorción y anorexia, nauseas
metabolismo
 RECORDAR CASO DE LA SEÑORA BERTHA
AGRUPACION DE DATOS: VALORACION
Datos significativos Patrones funcionales
Hidratación: dextrosa 5% por catéter periférico 2 días de Patrón 2 nutrición
venopunción
Omeprazol 20mg c/24 hrs.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Tipo de Dx Etiqueta diagnostica enlace Factor relacionado Caracteristicas
definitorias
Riesgo 00213 Riesgo a traumatismo No existe inserción de catéter No existe
vascular venoso
 RECORDAR CASO DE LA SRA ROSA
AGRUPACION DE DATOS: VALORACION
Datos significativos Patrones funcionales

No elimina gases, RHA (+++) abdomen distendido, secreción por Patrón 3 eliminación
SNG = 200cc,
Orina colurica volumen 400cc/24 hrs
Me preocupa no hago deposición Patrón 10: Adaptación Tolerancia - estrés

Tipo de Dx Etiqueta diagnostica enlace Factor relacionado Caracteristicas

definitorias
Focalizado 00196 Motilidad Relacionado con limitada actividad fisica RHA (+++) no
basado en gastrointestinal disfuncional deposición
Problema
 RECORDAR CASO DE LA SRA ROSA
AGRUPACION DE DATOS : VALORACIÓN

Datos significativos Patrones funcionales Dx de enfermería

Secreción serohematica por DPR Patrón 3 eliminación 00004 Riesgo a infección r/c
inserción de catéteres invasivos
Drenajes: DRP, SF, SNG

Tipo de dx Etiqueta diagnostica enlace Factor relacionado Caracteristicas

definitorias
Riesgo 00004 Riesgo de infección No existe Inserción de catéteres No existe
invasivos
 TAXONOMIA- II
• El lenguaje estandarizado de enfermería (LEE) es la
taxonomía NNN en otras palabras PAE

CLASIFICACION DE CLASIFICACION DE RESPUESTAS CLASIFICACION DE

DIAGNOSTICOS DE ESPERADAS DE ENFERMERIA - INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA - NANDA NOC ENFERMERÍA- NIC
Taxonomía RESULTADOS
DIAGNOSTICO Indicadores INTERVENCIONES
Escala Likert Actividades
DIANA
 Taxonomía NANDA NOC NIC
NANDA (hacer uso del pensamiento critico)

 Proporciona terminología propia, estructurada, definida, basada en fenómenos

propios de la enfermería.
 Instrumento útil y coherente que documenta los cuidado de salud.
 Clasifica de forma sistemática, diagnósticos de enfermeria según reglas y
procedimientos.
 Desarrolla un lenguaje estandarizado reflejando complejidad y diversidad de la
práctica diagnóstica.
 PLANIFICACION

• Es la organización del plan de cuidados

estableciendo estrategias para promover
la salud con un entorno seguro para
lograr los resultados y proceder a su
documentación y registro.

• Los registros documentales tienen:

diagnósticos de enfermería (NANDA)
resultados (NOC), intervenciones de
enfermería (NIC- actividades )
 4 PILARES FUNDAMENTALES DEL PLAN CUIDADOS
1. Prioridades: Focalizado en el problema, de
riesgo, promoción, síndrome

2. Resultados NOC INICIAL (evalúa el éxitos

del plan, cuando existe coherencia con el
NIC)

3. Intervenciones – actividades por prioridad

4. Evaluación: NOC FINAL

 FASES DEL PROCESO DE PLANIFICACION

1. Desarrollo del resultado: NOC-

indicadores

2. Desarrollo de las intervenciones: NIC –

actividades

3. Documentación del plan

 RESULTADO ESPERADO: NOC
• Definición del NOC: Es un estado, conducta o
percepción de un individuo, familia o comunidad,
medido a lo largo de un continuo, en respuesta a una
o más intervenciones de enfermería.
• Cada resultado esta asociado a un grupo de
indicadores que son utilizados para determinar el
estado del paciente en relación al resultado
• Los resultados del paciente sirven como criterio para
valorar el nivel de éxito de una intervención de
enfermería.
• Los diagnósticos de enfermería nos va permitir
evaluar la respuesta
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS: NOC

7 dominios
52 nuevos resultados y
34 clase 55 resultados revisados.
540 Resultados
 RESULTADO NOC: 7 COMPONENTES
• 1 ETIQUETA DEL NOC: Es el nombre del resultado que hace referencia
al diagnostico o intervención de enfermería, siendo el valor del estado
de la persona, familia o comunidad en el omento de la valoración p
después de los cuidados.
• 2 CODIGO TAXONOMICO: Numeración de 4 dígitos
• 3 DEFINICION DE LA ETIQUETA: Permite aseverar, delimitar o
descartar la existencia de un estado.
 RESULTADO NOC: COMPONENTES
• 4 ESCALA DE MEDIDA: Es una escala subjetiva de evaluación del estado
donde se modifica la evolución desde el contacto con el paciente hasta
el final de los cuidados son 13 escalas (a – m) mide los indicadores
• 5 ESCALA DE VALORACION: Es la escala de likert cuantifica el resultado
o indicador de un paciente desde menor deseable (1) a mas deseable
(5)
 RESULTADO NOC: COMPONENTES
• 6 INDICADOR: Son estados concretos, conducta o percepción mas
concreta de un paciente, familia o comunidad que sirve para medir el
resultado.
• 7 BILBLIOGRAFIA: sustenta el desarrollo de cada resultado : NOC.
 RESULTADO NOC: COMPONENTES
• CAMBIO EN LA PUNTUACIÓN: Diferencia entre una puntuación basal del
resultado y la puntuación post intervención del resultado. La puntuación
puede ser positiva (ha aumentado), negativa (ha disminuido) o puede no
tener cambios
 MEDICION DE RESULTADOS: NOC
• PUNTUACIÓN INICIAL: es la puntuación
cuando se realizo la valoración y el
diagnostico
• PUNTUACION DIANA: Cuando se
planifico los cuidados, esta puntuación Es la puntuación que
describe el estado que se desea alcanzar deseo alcanzar

• PUNTUACION FINAL: Se realiza después

de la intervención y se compara con la
puntuación diana puede ser positivo o
negativo o nulo
 PORQUE ES IMPORTANTE EL NOC
• Los resultados describen el estado de la persona
usuaria en un momento antes de proveer los cuidados
tras una intervención de enfermería.
• NOC puede indicar mejoría o deterioro
• Dirigen y miden los efectos de las intervenciones
• Reflejan el estado real del paciente
• Son elementos motivadores, donde todos conocen al
meta a conseguir
• Evalúa el efecto de las intervenciones a través de la
escala de Likert 1 menos deseado y 5 mas deseado
• Controla el progreso o no progreso
 FACTORES PARA ESCOGER UN ELECCIÓN DE
RESULTADO (NOC) RESULTADO
• Las características definitorias del
diagnostico • Para un diagnóstico se propone
varios resultados.
• Los factores relacionados del diagnostico
• La elección mas apropiado esta
• Los factores del paciente que pueden determinada por:
afectar a la consecución del resultado. • La etiología (factor relacionado,
• Los resultados generalmente asociados o características definitorias del
al diagnostico diagnostico.
• Viabilidad de la implementación
NANDA: 00029 Disminución del gasto cardiaco r/c
alteración de la precarga circulatoria
 RESULTADO : NOC
• NANDA: (000044) Deterioro de la integridad tisular r/c
insuficiente irrigación vascular y ruptura de barreras secundarias

• ETIQUETA; 1103 Curación de herida: segunda intención:

• DEFINICIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una
herida abierta

Indicadores Ninguno Escaso Moderado Sustancial extenso

Secreción purulenta x
Tamaño de herida x
Secreción serosa x
 RESULTADOS: NOC
Resultado Puntaje Likert
Diagnostico Enfermero NOC Puntaje de
INDICADOR final DIANA
NANDA Likert inicial

Dominio 1 promoción 1623 Toma 1 Llevar a 3

de la salud Conducta de medicamento Nunca Frecuentemente
Clase 2Gestión de la cumplimiento: correcto demostrado) demostrado
salud medicación
prescrita
Sigue la 2 Llevar a 3
Mantener 3
00276 Autogestión medicación Raramente Frecuentemente
Aumentar 4
ineficaz de la salud r/c demostrado demostrado
déficit de conocimiento
del tratamiento Considera fecha 2 Llevar a 4
de expiración Raramente Frecuentemente
demostrado demostrado
 RESULTADOS: NOC

DIAGNOSTICO Resultado (NOC) INDICADOR Puntaje de Likert Puntaje Likert

DIANA
ENFERMERO inicial final
Dominio 2 Nutrición 1009 Estado Ingesta calórica 1 Llevar a 3
Clase 1 ingestión nutricional: Inadecuado Moderadamente
ingestión Ingestión de adecuado
00002 Desequilibrio alimentaria y de proteínas 1
nutricional ingesta líquidos Inadecuado Llevar a 3
inferior a las Moderadamente Mantener3
necesidades r/c Ingestión de adecuado Aumentar 4
alteración de la liquidos 2
absorción y Ligeramente Llevar a 3
metabolismo e/v adecuado Sustancialmente
adelgazada adecuado
anorexia, nauseas
 RESULTADOS: NOC
DIAGNOSTICO ENFERMERO Resultado (NOC) INDICADOR Puntaje de Puntaje Likert final
Likert
Dominio 11 Seguridad 1902 Control de riesgo Fiebre 5 mantener a 5
/protección Dolor 5 mantener a 5
Clase 1 Infección Leucocitos 5 mantener a 5
00004 Riesgo de infección r/c nunca demostrado DIANA
catéteres invasivos nunca demostrado
Mantener 5

DIAGNOSTICO ENFERMERO Resultado (NOC) INDICADOR Puntaje de Puntaje Likert

Likert final
Dominio 11 Seguridad /protección 2301 Respuesta a la Reacción alérgica 5 mantener a 5
Clase 1 Infección Efectos terapéuticos 5 mantener a 5
medicación Sensibilidad 5 mantener a 5
00213 Riesgo a traumatismo
vascular r/c insercion de catéter Siempre DIANA
venoso y carga farmacologica demostrado Siempre demostrado
Mantener 5
 INTERRELACION NANDA NOC NIC
DIAGNÓSTICO DE EVALUACIÓN O INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA ETIQUETA NANDA

(NANDA) ENFERMERÍA (NIC)

(NOC) ETIQUETA NOC

00088 Deterioro de la ETIQUETA NIC

ambulación r/c 0200 Ambular. 221Terapia de ejercicios :

disminución de la fuerza deambulación
muscular m/p me falta
INDICADORES Escala ACTIVIDADES
fuerza de mis piernas, Camina con apoyo 1 Evaluar la fuerza física
miedo de caminar por Camina lento 1 Realizar ejercicios pasivos y activos
Sube escaleras 1 Deambular con apoyo ……
dolor
Gravemente comprometido
Mantener 1
Aumentar 3
 Combinación de Taxonomías NNN y Fases del
Proceso de Atención de Enfermería
VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION INTERVENCION EVALUACION

C. F.
Vitales

NANDA
NANDA

NOC
NOC NOC
indicador
INICIAL FINAL
NIC
NIC
actividad
 NIC: Clasificación de Intervenciones Enfermería
• Utiliza un lenguaje normatizado para describir los
tratamientos de Enfermeros, basado en el juicio y
conocimiento clínico, para favorecer los resultados

DEFINICIÓN NIC: Todo tratamiento, basado en el

conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional
de la Enfermería para favorecer el resultado esperado
del paciente”.
La NIC es importante para la planificación de los
cuidados del paciente que estan encaminadas para
alcanzar los criterios de resultados; se hace uso en todo
tipo de situaciones como en pacientes críticos, agudos,
paliativos, domiciliaria, etc.
ORGANIZACIÓN DE LA TAXONOMIA NIC pg 28

7 DOMINIOS 30 CLASES
565 intervenciones
13,000 actividades
 TIPOS DE INTERVENCIONES NIC

• Intervención en función del paciente:

• Intervención autónomos
• Intervención colaborativos
• Intervenciones directas: Es el tratamiento que se
realiza al paciente o familia a través de las acciones
• Intervenciones indirectas incluyen acciones dirigidas
al entorno del paciente

ACTIVIDADES: Son acciones específicas que realiza la enfermera para llevar acabo una intervención ,
estas son acciones concretas y se redacta con el verbo de acción.
 PENSAMIENTO CRITICO - USO DEL NIC
• Ayuda a mostrar el impacto del profesional de enfermería
• Normaliza la base de conocimientos
• Facilita la elección de una intervención
• Facilita la comunicación de tratamiento de enfermería
• Permite a los investigadores examinar la eficacia
• Ayuda a desarrollar programas en mejora de la práctica clínica
• Facilita la toma de decisiones
• Ayuda a planificar a los gestores la necesidad de personal
• Facilita el uso del sistema informatizado
• Comunica la naturaleza del cuidado de enfermería
 FACTORES CLAVES PARA SELECCIONAR UNA
INTERVENCION (NIC) EN LA PRACTICA
1. El resultado deseado en el paciente
2. Características del diagnostico enfermero
3. Investigación sobre la intervención (EBE)
4. Factibilidad para la realizar la
intervención
5. Aceptación por parte del paciente
6. Capacidad de la enfermera
(conocimiento, habilidad, capaz de
trabajar en cada caso
 COMPONENTES DE INTERVENCIONES: NIC
Definición
Etiqueta

Código
Actividades

Bibliografía
 COMO REDACTAR UN NIC
• ETIQUETA DE INTERVENCION
• Expresada como sustantivo
• Evitar verbos
• No mas de 5 palabras
• Separar con dos puntos si hay etiquetas
en dos partes
• Incluir un modificador (la acción del
cuidador)

Diagnostico enfermería
NANDA
Dominio 2
Clase 1
00002 Desequilibrio
nutricional ingesta inferior
a las necesidades r/c
incapacidad de la ingesta y
absorción de los nutrientes
e/v baja de peso
INTERRELACIÓN DE LA NNN
RESULTADO NOC INICIAL Intervenciones de enfermería RESULTADO NOC FINAL
1009 Estado nutricional: NIC: 1100 Manejo de la nutrición 1009 Estado nutricional:
ingestión de alimentos y ingestión de alimentos y
líquidos ACTIVIDADES: líquidos
Escuchar activamente aplicando la resonancia
INDICADOR LIKERT del cuidado INDICADOR LIKERT
Ingesta calórica
Explicar la importancia de la ingesta de la Ingesta calórica
1 2
dieta
Ingestión de Ingestión de
proteínas
1 Identificar los factores que disminuyen el proteínas 2
apetito
Ingestión de 2 Ingestión de líquidos 3
líquidos
Brindar dieta fraccionada
Supervisar la ingesta dieta
DIANA Fomentar la ingesta de líquidos DIANA
Inadecuado a ligeramente Mantener hidratada Moderadamente a
adecuado Sustancialmente adecuado
Motivar a deambular post ingesta
Mantener 1 Sugerir suplementos nutrientes Mantener 2
Aumentar 3 Aumentar 4
Facilitar al ingreso de dieta de casa previa
aprobación del medico
Interpretar exámenes de laboratorio
 EJEMPLO CLINICO
• El sr Raúl post operado inmediato se observa con respiración superficial aleteo nasal, disneico,
sensación de ansiedad para respirar, cuya respiración de la fase espiratoria esta disminuida, refiere
“cuando respiro me duele la herida, me puede colocar mi calmante Srta.” a la valoración R=16/
minuto superficial, temperatura=35.6°C, PA=110/60mmhg, dextrosa 5% 1000cc mas electrolitos, por
reporte de recuperación tiempo de intervención quirúrgica fue 4hrs. “tengo frio” piel con piloerección.

Datos significativos Patrones funcionales

Respiración superficial, R= 16/mi, aleteo nasal, disnea, respiración Patrón 4 Actividad/ejercicio
fase espiratoria disminuida.
Sensación de ansiedad de respirar Patrón 10 Adaptación -tolerancia estrés

Dolor el respirar Patrón 5 percepción cognición

Temperatura 35.6, tiempo de SOP 4hrs, “tengo frio” D11 seguridad/protección C 6 termorregulación

Piel con piloerección D3 eliminación intercambio/ clase 3 tegumentaria

Hidratación con dextrosa 5% por catéter venoso periférico Patrón nutrición

 Características Factor relacionado
Definitorias

• Respiración superficial, R= • Hipo ventilación por

16/mi, aleteo nasal, disnea efectos anestésicos e/v
….
• Respiración fase espiratoria
disminuida

00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c hipoventilacion por

efectos anestésicos y dolor e/v aleto nasal, disnea.
 INTERRELACIÓN DE LA NANDA, NOC, NIC
Diagnostico enfermería
NANDA
Dominio 4
clase 4
00032 Patrón respiratorio
ineficaz r/c hipoventilación
por efectos anestésicos y
dolor e/v aleto nasal, disnea
RESULTADO: NOC INTERVENCION DE ENFERMERIA NIC Logro del RESULTADO: NOC
NOC: Inicial 0403 Estado NIC:3390 Ayuda en la ventilación NOC: final 0403 Estado
respiratorio: ventilación respiratorio: ventilación
INDICADOR LIKERT ACTIVIDAD/PRIORIDAD INDICADOR LIKERT
Mantener la comunicación asertiva Frecuencia 4
Frecuencia 1 respiratoria
respiratoria
Colocar en posición semifowler
4
1 Hidratar según el requerimiento Ritmo respiratorio
Ritmo respiratorio
Administrar analgésicos cumpliendo los 10 Uso de músculos 4
Uso de músculos 1 correctos respiratorio
respiratorio
Evaluar el efecto del analgésico
Desviación grave de rango Desviación leve de rango normal
normal
Mantener las vías respiratoria permeables
Mantener con apoyo oxigeno si fuese DIANA
DIANA
necesario mantener 4
Mantener 1 Disminuir el grado de estrés Aumentar 5
Aumentar 4
Brindar seguridad y confianza
Monitorear la función respiratoria
Enseñar ejercicios respiratorios de relación
 INTERRELACIÓN DE LA NNN
Diagnostico enfermería RESULTADO NOC INICIAL INTERVENCION DE ENFERMRÍA: NIC RESULTADO NOC FINAL
NANDA
Domínio 2 NOC: Inicial 0601 Equilibrio NIC: 4120 Manejo de líquidos NOC: Final 0601 Equilibrio
Clase 5 hídrico hídrico
INDICADOR LIKERT Explicar los procedimientos a realizar INDICADOR LIKERT
00027 Déficit de volumem de
líquidos r/c perdidas activas Mucosa seca 1
Verificar la vía permeable Mucosa seca 4
gastrointestinales, fallo de Recanalizar la vía si fuera posible
mecanismo reguladores e/v Pliegue cutáneo 1 Realizar la reposición de líquidos según perdidas Pliegue cutáneo
4
mucosa seca, pliegue Mantener hidratado según la necesidad hídrica
Orina colurica Orina colurica
cutáneo, orina colurica 1 Monitorear la permeabilidad de la VP. 4
Extremadamente Brindar líquidos por vía oral según tolerancia Levemente comprometido
comprometido Identificar signos y síntomas de complicaciones DIANA
DIANA Controlar los signos vitales: PAM
mantener 4
Mantener 1 Colocar sonda Foley si fuese necesario Aumentar 5
Aumentar 4 Evaluar el flujo urinario
Explicar la importancia del monitoreo para
disminuir el estrés
 PLAN DE CUIDADOS APLICANDO LA INTERRELACION DE
LA NNN
QUE ACTIVIDADES PLANTEO PARA AUMENTAR …

NANDA NOC INTERVENCION DE ENFERMERIA: NIC LOGRO DEL NOC

DX ENFER
Dominio 11 NOC inicial 1924 Control NIC: 6540 Control de infección NOC: Final 1924 Control de
Clase 1 de riesgo: proceso riesgo: proceso infeccioso
infeccioso
00004 Riesgo a likert likert
Indicador Indicador
infección r/c
inserción de Identifica factor de 5 Identifica factor de
catéteres invasivos riesgo riesgo Lavado de
Lavado de manos. 5 manos.
Uso de Uso de
precauciones 5 precauciones
universales universales
Nunca a raramente
demostrado

DIANA
Aumentar
 PLAN DE CUIDADOS APLICANDO LA INTERRELACION DE
LA NNN
NANDA RESULTADO NOC INICIAL INTERVENCIONES : NIC RESULTADO NOC FINAL
DX ENFER
Dominio 11 clase 1 1902 Control de riesgo 3660 Cuidado de la herida 1902 Control de riesgo

Indicador likert Indicador likert

00266 Riesgo de
infección de la Reconoce capacidad Reconoce capacidad 4
herida quirúrgica de cambiar cond de cambiar cond
r/c extensión de Estrategias de Estrategias de
lesión cutánea control control 1
Uso de sistema de Uso de sistema de
apoyo apoyo 1
Nunca demostrado

DIANA DIANA
 EJECUCIÓN DEL PAE
Diagnostico de Resultado NOC Intervención Actividades por prioridad Ejecutadas En proceso No
ejecutadas
enfermería NIC
Dominio 2 0601 Equilibrio 4120 Manejo de Explicar los procedimientos a X
hídrico líquidos realizar
Clase 5 Verificar la vía permeable
Indicadores Likert
Realizar la reposición de líquidos X
00027 Déficit de Mucosa seca
según perdidas
1 Mantener hidratado según la N.H.
volumem de líquidos r/c X
perdidas activas Pliegue Monitorear la permeabilidad de la
1 VP.
gastrointestinales, fallo cutáneo
de mecanismo Brindar líquidos por vía oral según X
Orina colurica 1 tolerancia
reguladores e/v mucosa X
seca, pliegue cutáneo, Identificar signos y síntomas de
orina colurica complicaciones
Controlar los signos vitales X
Colocar sonda Foley si fuese X
necesario X
Evaluar el flujo urinario
Explicar la importancia del
monitoreo para disminuir el estrés X
X
 EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
• Siglo XIX: NOTAS de enfermería son
narrativas
• Siclo XX la notas de enfermería son con
formatos
• Siglo XXI: los registros de enfermería son
informatizadas en plataformas con el uso
de la taxonomía II NANDA, NOC NIC
(software)
• En nuestro país, actualmente las notas
obedecen a una exigencia de orden legal
establecida en la “ley del trabajo de la
enfermera (o) Peruana”, ley 27669; así mismo
reconocidas por el Ministerio de Salud en el año
2001, al presentarlas como un indicador
hospitalario de calidad de Registros de
Enfermería
• Corresponde a la enfermera (o) el ejercicio de
las funciones: a brindar cuidado integral de
enfermería basado en PAE
 REGISTRO DE ENFERMERIA
• La calidad del cuidado se mejora cuando se
hace uso de una evidencia científica y
permite la toma de decisiones.
• El avance tecnológico de las historia clínicas
electrónicas en salud (HES) cada profesional
debe registrar como evidencia su
desempeño profesional.
 COMO EVIDENCIAMOS EL SODPIE
• ENTREGA DEL TURNO
• Como se recibe a la persona usuaria (NOC)
• Que se observa a la persona usuaria
• Que refiere la persona usuaria
• Que se le hace a la persona usuaria (NIC)
• Como queda la persona usuaria (logro del
NOC)
 IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

• Es indispensable porque nuestro trabajo cuenta con

un respaldo legal y ello debe ser legible, oportuno,
fácil acceso que favorezca la comunicación entre el
equipo de salud y se analice con fines de investigación.
• El registro es importante en la actualidad porque hay
muchas situaciones medico legales.
• El buen registro es útil porque mantiene y refleja la
calidad de atención
• Los registros deben ser uniformes para prestar
servicios efectivos al paciente y equipo de salud
 CARACTERISTICAS DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA
• Preciso • Si las notas es tardío no borrar, ni
• Veraz sobre escribir sino insertar el registro
con la hora
• Objetivo
• Evitar uso de las sigla
• Legible
• No dejar espacios
• Breve
• Usar el color de lapicero correcto
• Oportuno
• Incluir la intervención colaborativa
• Especifico
• Reflejar los datos relevantes de la
• Conciso persona usuaria y no debilidades de
la enfermera
 INNOVANDO NOTAS DE ENFERMERÍA

• Las notas de enfermería para ser un proceso

estandarizado se plantea una valoración
estructurada e integral siguiendo un modelo y
el uso de los lenguajes estandarizados NANDA-
NOC-NIC, porque permite medir la evolución del
paciente, facilita el trabajo de la enfermera ya
que constituye una herramienta eficaz en la
atención individualizada .
 Datos subjetivos - entrevista
S
Datos objetivos - observación (según patrones funcionales)
O
Análisis o diagnóstico: NANDA
D
Planificación – NOC – indicadores iniciales
P
Intervención, se registra la acción. Se coloca NIC – Actividades (ar, er, ir)
I por hora
Evaluación o resultado esperado. Se indica los indicadores del NOC
E (finales )escala de Likert
Concluye con firma, N° de colegio y sello de la enfermera de turno.
 APLICANDO SODPIE
• DIAGNOSTICO: NANDA. 00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c hipo ventilación por efectos anestésicos y dolor
e/v disnea, aleteo nasal
• NOC: 0403 Estado respiratorio: ventilación
• Intervención: NIC: 3390 Ayuda a la ventilación: FR(1) R(1) uso de musculo respiratorio(1)
7.30am Mantener la comunicación asertiva
7.30am Colocar en posición semifowler
7.30am Administrar analgésicos
8.00amEvaluar el efecto del analgesico
8.0am Mantener con apoyo oxigeno según requerimiento
9.0am Mantener hidratado
9.0am Disminuir el grado de estrés
9,10am Brindar seguridad y confianza
11.0am Monitorear la función respiratoria
11.0am Enseñar ejercicios respiratorios
• EVALUACIÓN: paciente queda con FR= 18/min (5) leve disnea, (4)no aleteo nasal (5) (desviación leve de rango
normal)
 COMO ELABORAR UNA GUIA DE INTERVENCION
• ASPECTOS GENERALES
…………….
• Clasificación:
Quirúrgico.
• POBLACIÓN OBJETIVO
Población adulta.
• OBJETIVO
Garantizar la atención efectiva y oportuna al paciente en el pre y post operatorio
Participar en forma activa en la atención integral del paciente pre y postoperatorio
• PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.

RESULTADO: Es el logro que se desea alcanzar producto de las intervenciones (resultado esperado)
• INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: Es el actuar directo o indirecto (por personal a
su cargo bajo supervisión) de la enfermera (o), que le permitirá alcanzar los
resultados esperados.
• GRADO DE DEPENDENCIA: Se entiende como el nivel de dependencia en la
satisfacción de necesidades por parte del paciente. Se categoriza en:
• Grado de dependencia II: Requiere de apoyo y ayuda parcial dos a tres veces/dia
para la satisfacción de necesidades
• Grado de dependencia III: Requiere de apoyo total par la satisfacción de necesidades
• La dependencia requerida del profesional no solo es física si no también intelectual
• RESULTADO FINAL: Unidad de medida que permitirá realizar el seguimiento del logro
de los resultados esperados.
DIAGNOSTICO DE RESULTADO INICIAL INTERVENCION DE ENFERMERIA GRADO DE INDICADORES
ENFERMERIA NIC DEPENDENCIA DE
SEGUIMIENTO NOC
Dominio 12 NOC INICIAL: 1605 1400 Manejo del dolor -GRADO III NOC FINAL 1605 control
Clase 1 control del dolor ✓ Colocar posición antalgica. del dolor
00132Dolor agudo ✓ Valorar presencia de ruidos Indicador likert
r/c agente lesivos Indicador likert hidroaéreos
Físico e/v fascia de ✓ Colocar sonda nasogástrica.
dolor EVA 8/10 Dolor 1 ✓ Mantener hidratado Dolor referido 4
referido ✓ Explicar el proceso del dolor
✓ Analizar e interpretar los Respiración
Respiración 1 exámenes de laboratorio 4
✓ valorar y monitorear los Facie del dolor
Facie del efectos del tratamiento
dolor 1 administrado 4
✓ Disminuir el estrés Leve
Intenso DIANA
DIANA Mantener 4
Mantener 2 Aumentar 5
Aumentar 4
 GUIAS DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Descripción
La monitorización de la presión venosa central se refiere a la presión en el interior de
la aurícula derecha y la vena cava. Esto puede ofrecer una estimación del estado de volumen
en el corazón derecho. El intervalo normal es de 3-10cc de H2O en aurícula derecha y de 6 a
12 en vena cava.
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de líquidos.
Dirigir la reposición de líquidos en la hipovolemia.
Valorar la eficiencia de la administración de diuréticos.
Valorar la función del corazón derecho.
Persona Responsable: Licenciada en Enfermería.
Recursos Humanos: Enfermera.
Equipo y material:
Equipo de PVC- Manómetro con una llave de tres vías graduado en cm. De H20
Tubos de extensión, Equipo de Venoclisis y de administración de líquidos
Soporte, Marcador indeleble
 PROCEDIMIENTO
1. Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar.
2. Colocar al paciente en la posición
adecuada, decúbito supino.
3. Colocar el manómetro de manera que el
punto cero coincida con la línea media
Axilar
4. Lavado de manos
FUNDAMENTO
1. El conocimiento favorece su cooperación del
paciente.
2. Disminuye los riesgos promoviendo la colaboración
3. El punto cero corresponde con la aurícula derecha
para una valoración más exacta.
4. Disminuir la flora transitoria

5.El equipo de presión venosa central 5. El suero fisiológico no causará alteración

deberá estar conectado al suero fisiológico, y una vez hemodinámica mantendrá permeable el equipo de
purgado se conectará al catéter central, de forma que la presión venosas central
llave de tres pasos de la base del manómetro permita el
paso de suero fisiológico hacia el catéter, manteniendo
de esta forma la vía permeable.
ELABORAR GUIAS DE INTERVENCION Y
PROCEDIMIENTO
• Cada estudiante elaborara durante el desarrollo de
las practicas clínicas los siguientes productos:
• Guía de intervención aplicando la interrelacion del
lenguaje enfermero NNN en pre y postoperatorio
• Guía de procedimiento de enfermería en el área de
cirugía.