FACTORES DE VIRULENCIA DE LOS HONGOS.

El curso de las enfermedades micticas, lo determina la interaccin del agente con los
diferentes mecanismos de defensa naturales y especficos del husped.
Las esporas o fragmentos de micelio de un hongo patgeno, pueden permanecer latentes o
germinar sobre la superficie del husped o si son inhaladas, en los alveolos de los pulmones,
las hifas resultantes pueden penetrar los tejidos, colonizarlos, reproducirse y dispersarse,
alterando la fisiologa del husped y causando enfermedad.
En el humano, los sistemas de defensa generalmente son efectivos, ya que la mayora de los
hongos que estn en el ambiente, no causan enfermedad. El sistema inmune de los
mamferos involucra factores tanto innatos (complemento, fagocitosis, procesos inflamatorios,
quimiotaxis) como adaptativos (clulas y anticuerpos especficos), cuya principal funcin es
mantenernos limpios de agentes infecciosos; sin embargo, existen situaciones que debilitan
esas defensas naturales o adquiridas, haciendo susceptible al husped.
Los factores de virulencia sern aquellas propiedades, generalmente molculas, que
permiten al hongo causar dao o enfermedad en quien lo hospeda.
El desarrollo o expresin de tales factores, comienza por estmulos externos a la clula
fngica. Esos estmulos activan cascadas de sealizacin que provocan compuestos
protectores (p. ej: enzimas, determinantes antignicos, receptores), causantes a su vez del
desarrollo de la patognesis. Existe una compleja red de interacciones que incluyen la
participacin de muchas molculas, tanto por parte del husped como del hongo, que
permiten la expresin de diversas vas; el resultado de esa interaccin, ser evaluado
(enfermedad o no) segn el nivel de dao causado en el husped.

Algunos ejemplos de factores de virulencia estudiados en hongos, son enlistados en el

siguiente cuadro:

Factor de
Agente Enfermedad Efecto
virulencia

rodlets
Aspergillus sp. Aspergilosis Inhibicin de la fagocitosis
(hidrofobinas)

Aspergilosis Alentan el movimiento ciliar y lesionan el

Aspergillus sp. Gliotoxina
pulmonar epitelio de vas respiratorias altas.

Dermatofitos Tias Queratinasas Destruccin del estrato crneo

Dermatofitos Ides Toxinas Hipersensibilidad

Inhibicin de respuesta inmune (impide

Cryptococcus Criptococosis Cpsula migracin de clulas de la inmunidad y
propiedades antifagocticas)

Produccin de
Cryptococcus Criptococosis Anti-oxidante, resistencia a anfotericina B
melanina

Esporotricosis Produccin de
Sporothrix spp. Inhibe la fagocitosis por macrfagos.
linfangtica melanina

Degradan los cuerpos cetnicos presentes

Mucorales Mucormicosis Ceto-reductasa en sangre, favoreciendo el crecimiento y
diseminacin del hongo.

Inhibicin de la tirosinasa y de la
produccin de melanina conllevando una
Pitiriasis versicolor cidos
Malassezia spp. menor proteccin contra los rayos UV y el
hipocrmica dicarboxlicos
establecimiento de agentes microbianos
dainos.
 Dermatitis Destruccin de los cidos grasos
Malassezia spp. Fosfolipasas
seborrica esenciales en la piel causando sequedad

Coccidioides sp Coccidioidiomicosi Destruyen las fibras elsticas de los

Elastasas
p. s tejidos.

IMPORTANCIA EN LA MEDICINA
Los hongos pueden causar en el humano: Hipersensibilidad (alergias), infecciones (micosis)
e intoxicaciones (micotoxicosis y micetismos).
Las alergias por hongos son padecimientos causados por una reaccin de hipersensiblidad del
humano hacia esporas o fragmentos de hifas (alrgenos fngicos). Los cuadros clnicos
presentados son cutneos o gstricos, pero los ms comunes son de origen respiratorio.
En general, las micotoxicosis se adquieren por consumir alimentos de origen vegetal
(especialmente semillas y granos de leguminosas y oleaginosas), sobre los cuales hongos
filamentosos crecieron, contaminando al vegetal con metabolitos txicos o micotoxinas
(producto del crecimiento natural sobre el sustrato). La identificacin de micotoxinas en
granos almacenados para consumo humano o para animales implica su desecho.
Los micetismos o ingestin de ciertos macromicetos por recreacin, equivocacin o con objeto
de tener una "experiencia mstica" es origen de severas intoxicaciones (micetismo).
Las infecciones de origen fngico se denominan micosis (superficiales, cutneas,
subcutneas, sistmicas, oportunistas).
La adquisicin de una micosis, depende a menudo de factores predisponentes, tales como
edad, ocupacin, embarazo, quemaduras, inmunodepresin, quimioterapia, radiacin, uso de
catteres, procesos malignos o enfermedades metablicas en las personas. Las formas
infectantes se adquieren habitualmente del ambiente, ya sea por contacto directo
(dermatofitos) por inhalacin (p. Ej: Coccidioides) o lesiones de continuidad (Sporothrix).
Otras, se pueden contraer o provienen de la microbiota normal, como sucede en la micosis
oportunista ocasionada por Candida.

CLASIFICACIN CLNICA DE LAS MICOSIS

Tipos Enfermedad Hongo (Gnero)

Malassezia
Superficial Pitiriasis versicolor Hortaea
Capas externas de piel (epidermis), Tia negra Trichophyton
cabello, uas, mucosas Dermatofitosis Microsporum
Epidermophyton

Subcutneo: Eumicetoma Madurella

Dermis, tejido subcutneo y Esporotricosis Sporothrix
msculo Cromoblastomicosis Fonsecaea

Sistmico o profundo: Histoplasmosis Histoplasma

Uno o ms rganos / tejidos Paracoccidiodomicosis Paracoccidioides
profundos Coccidiodomicosis Coccidioides
 Oportunista:
Diversos rganos. Topogrficamente
pueden ser superficiales,
Candidosis Candida
subcutneas o sistmicas, pero son
Criptococosis Cryptococcus
causadas por hongos inocuos
Zigomicosis Rhizopus
En un sujeto
susceptible, cualquier hongo puede
ser un oportunista

Las respuestas tisulares ms frecuentes que inducen los hongos, cuando causan una micosis
son:
-Inflamacin aguda supurativa
-Inflamacin crnica
-Inflamacin granulomatosa

MICOSIS SUPERFICIALES
Las micosis superficiales son infecciones producidas por distintos grupos de hongos patgenos
para el hombre, que invaden las estructuras queratinizadas, es decir estrato crneo, pelo, uas
y/o las mucosas.
Estn distribuidos ampliamente en la naturaleza, pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o parsitos. Solamente algunas especies de hongos conocidos son patgenas
para el ser humano. Las micosis se dividen para su estudio en tres grupos:
1) superficiales;
2) subcutneas, y
3) profundas o sistmicas.
Las formas superficiales incluyen aquellas que estn limitadas a la piel, pelo, uas y/o las
mucosas. Son infecciones muy frecuentes, la mayora ocurre en todas las edades, algunas son
raras en nios. Se distinguen los siguientes tipos de micosis superficiales:
o Superficiales propiamente dichas: Pitiriasis versicolor, Tia negra, Piedras
o Superficiales: Dermatofitosis, Candidiasis
DERMATOFITOSIS
Las dermatofitosis o tias (Tinea) son micosis superficiales causadas por un grupo de hongos
queratinoflicos estrechamente relacionados, denominados dermatofitos. Estos afectan la
capa crnea de la piel, pelos y uas.
Los dermatofitos se dividen en tres gneros que se distinguen por las caractersticas
morfolgicas de sus macroconidios:Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. El
gnero Trichophyton tiene macroconidios alargados cuya porcin distal es redondeada, de
pared delgada y lisa, miden de 8 a 50 m, el nmero de septos va de 4 a 6. Los
macroconidios del gnero Microsporum miden de 8 a 15 m, son en forma de huso, de pared
gruesa, rugosa, con hoyuelos o prominencias que semejan tubrculos denominados
equnulas, multiseptados (5 a 15 septos). Finalmente, los macroconidios del
gnero Epidermophyton son numerosos, miden de 7 a 12 m, en forma de mazo o basto,
redondeados en su polo distal, de pared gruesa y lisa, con 4 septos transversos. En la
actualidad se consideran 40 las especies causantes de enfermedad, de las cuales cinco son
las ms frecuentes: T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, M. canis, E. floccosum. El
dermatofito que causa el 80-90% de esta micosis es T. rubrum. La mayora de los
dermatofitos tienen una amplia distribucin mundial, aunque algunos estn geogrficamente
restringidos, como T. concentricum.
Fisiopatogenia.
Los conidios de los dermatofitos al llegar a la piel, crecen en la capa crnea de manera
radiada para formar lesiones anulares con intensa reaccin inflamatoria. Esta reaccin
conduce a la destruccin y eliminacin del hongo del rea central, el micelio fngico contina
su crecimiento de manera centrifuga hacia la piel no infectada. Las lesiones se transforman
en placas anulares con un centro aclarado y el proceso inflamatorio se distribuye slo en la
periferia y es lo que se denomina borde activo, constituido por ppulas y/o vesculas. En
general, el dermatofito no invade nuevamente el rea central.
La infeccin inicial de la piel cabelluda es seguida por la invasin del micelio fngico dentro
de la vaina externa del pelo, con crecimiento hacia el bulbo del pelo, y se detiene en la zona
de incompleta queratinizacin. El pelo se debilita y se rompe, dejando pocos milmetros sobre
la superficie de la piel cabelluda.
En la dermatofitosis de las uas, la destruccin de la queratina es por la formacin de
canales, dentro de los cuales se presentan hifas. Es una manera de evidenciar la capacidad
queratoltica de los hongos, causada por enzimas y por fuerzas mecnicas.
Formas clnicas.
Es tradicional clasificar a las dermatofitosis de acuerdo a la parte del cuerpo que afectan:
1) dermatofitosis de la piel cabelluda (tinea capitis);
2) dermatofitosis del cuerpo (tinea corporis);
3) dermatofitosis de la ingle (tinea cruris);
4) dermatofitosis de los pies (tinea pedis);
5) dermatofitosis de las uas (tinea unguis).

1) Dermatofitosis de la piel cabelluda. Puede manifestarse por placas pseudoalopcicas

pequeas, caracterizada por descamacin, pelos cortos, gruesos y quebradizos, alternos con
pelos sanos, o bien, por placas pseudoalopcicas grandes, con mltiples pstulas,formacin
de abscesos, salida de exudado purulento. Se acompaa de adenopatia regional y dolor a la
digitopresin.
2) Dermatofitosis del cuerpo. Se presentan placas eritemato-escamosas, rodeadas por un
borde levantado, eritematoso con ppulas y/o vesculas; las lesiones se acompaan de
prurito.
3) Dermatofitosis inguinal o eccema marginado de Hebra. Predomina en individuos del sexo
masculino. Se inicia en el pliegue inguinal y se extiende hacia la cara anterior del muslo; y
posteriormente al pubis, abdomen y pliegues interglteos. Las caractersticas clnicas de las
lesiones son similares a la dermatofitosis del cuerpo.

4) Dermatofitosis de la mano afecta principalmente la cara palmar de la mano, es unilateral y

se caracteriza por descamacin difusa con aumento en las lneas de la piel, con prurito
inconstante.
5) Dermatofitosis de los pies. Puede presentarse en tres formas clnicas: a) Vesiculosa, con
predominio de vesculas aisladas o agrupadas que al romperse dejan una escama fina
perilesional y en ocasiones costras melicricas. El sitio ms frecuente es en las reas de no
apoyo del pie, como el arco plantar, b) Interdigital, de predominio en el espacio del cuarto y
quinto dedo. Con maceracin intensa, descamacin y eritema, c) Hiperqueratsica, que se
caracteriza por escama gruesa distribuido en los sitios de presin, como el arco transverso y
el taln, con extensin a toda la cara plantar del pie.
6) Dermatofitosis de las uas. La forma clnica de la distrofia ungueal es la onicomicosis
subungueal distal-lateral, con onicolisis distal, uas engrosadas (paquioniquia) y formacin de
lneas longitudinales blanquecino-amarillentos y cambio de coloracin de las uas y uas
pulverulentas.
Cabe mencionar la presencia, aparentemente subdiagnosticada, de dermatofitomas. Estos
son acumulaciones de hifas, que se describieron originalmente como un fenmeno de
ubicacin subungueal, y que se asocian a una mala respuesta al tratamiento antifngico.
Tambin se han reportado casos de dermatofitomas extraungueales, en localizaciones tales
como rostro, ingles, glteos, cuello, axilas, tronco, brazos, muslos.
Diagnstico de laboratorio.
- El hallazgo de estructuras tubulares hialinas, largas y septadas, en ocasiones formando
artroconidios en las escamas tratadas con hidrxido de potasio al 15%, es un marcador
importante en el diagnstico de las dermatofitosis del cuerpo, ingle, manos, pies y uas.
- Patrn de clasificacin de invasin al pelo: parasitacin ectotrix con la presencia de micelio y
artroconidios rodeando al pelo; y parasitacin endotrix dentro de la corteza del pelo.
- La inoculacin de las escamas en agar dextrosa Sabouraud con y sin cicloheximida y
cloranfenicol. Estos medios de cultivo son incubados a 28C durante 15 das. La identificacin
del gnero y especie se basa en el estudio macroscpico y microscpico de los aislamientos.
ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL GNERO MALASSEZIA
Introduccin.
Las levaduras de gnero Malassezia forman parte de la microbiota de la piel en los animales
de sangre caliente, particularmente de las reas ricas en glndulas sebceas.

Taxonoma.
El gnero Malassezia ha sido colocado en el phylum Basidiomycota, orden Malasseziales por
las siguientes caractersticas:
a) Poseen ureasas (urea positiva),
b) Presentan reaccin positiva a la tincin con azul B de diazonium,
c) Cuentan con pared celular multiestratificada,
d) Cuentan con invaginaciones en la membrana celular,
e) dependen de lpidos (excepto M. pachidermatis),
f) Requieren de temperatura mnima de 30C.
g) No presentan fase sexual ni fermentan azcares.
Morfologa general.
Las levaduras son de forma variable: esfricas, ovoides o cilndricas. Diversos aislamientos,
tanto de personas sanas como de diversas patologas, han demostrado que puede existir una
sola especie o pueden asociarse dos o tres especies. En cualquier caso, en la observacin de
cultivos, siempre se presentan agrupaciones de levaduras, ya sea de una o ms especies.
INFECCIONES CAUSADAS POR MALASSEZIA SPP.
Pitiriasis versicolor
La pitiriasis versicolor es una infeccin mictica del estrato crneo de la piel, caracterizada
por lesiones discrmicas, que pueden manifestarse como manchas hipercrmicas o
hipocrmicas irregulares y en ciertos casos, de manera vitiligoide, variedad conocida como
acromiante, todas con descamacin fina. Las lesiones generalmente son asintomticas y
pueden confluir formando manchas extensas. Se localiza con mayor frecuencia en el tronco,
cuello y los brazos, aunque se pueden observar en otras regiones corporales de acuerdo a los
factores predisponentes de cada paciente. La infeccin se presenta a partir de la adolescencia
y es raro encontrarla en personas de edad avanzada. Esta patologa fue descrita por Willan
(1801) y en 1846 Eichstedt, report por primera vez sus observaciones de levaduras y
filamentos en escamas de pacientes con esta micosis.
Esta micosis es ms frecuente en personas que habitan lugares de clima clido y hmedo,
tales como las regiones costeras tropicales, en donde la frecuencia puede llegar a ser hasta
del 50%. No existe predominio de gnero.
Adems del clima, se han sealado otros factores predisponentes como aplicacin local de
corticoesteriodes, desnutricin, recambio lento de la epidermis y predisposicin gentica. El
agente etiolgico es M. globosa que puede encontrarse como especie nica o asociada con a
otras especies, entre ellas M. sympodialis, M. slooffiae.
Malassezia asociada a otras patologas
Las levaduras del gnero Malassezia han sido implicadas en otras enfermedades de la piel
como la dermatitis seborreica, foliculitis, pitiriasis capitis, dermatitis atpica y blefaritis
seborreica. Sin embargo la participacin de estas levaduras no se ha establecido con toda
claridad. Hay reportes de la participacin de M. pachydermatis como causante de infeccin
sistmica en neonatos de bajo peso al nacer. Esta condicin est notablemente asociada al
contacto indirecto con mascotas caninas. Por otro lado, tambin se han reportado casos de
onicomicosis por Malassezia.
Dermatitis seborreica. Es una dermatosis inflamatoria que se localiza en las zonas del
cuerpo con mayor cantidad de glndulas sebaceas activas: pliegues nasolabiales, oidos,
cejas, parte superior del tronco y cuero cabelludo. Se caracteriza por placas de color
amarillento de tamao y formas variables, de evolucin crnica y recurrente.
La asociacin entre las levaduras de Malassezia y la patogenia de esta enfermedad ha sido
causa de controversia desde los aos setenta. Evidencia reciente relaciona a la dermatitis
seborreica con metabolitos del hongo y con la induccin de citocinas. El hallazgo de las
levaduras en escamas de los pacientes es lo habitual. (Gaitanis et al., 2013; Dessinioti &
Katsambas. 2013). Las especies ms frecuentes en cuero cabelludo son: M. globosa y M.
restricta, y en rostro M. globosa y M. furfur.
Foliculitis. Es la inflamacin del folculo piloso y se presenta tambin en zonas donde
abundan las glndulas sebceas, en tronco superior, en ocasiones hombros, cuello, y con
localizaciones periorificiales. Es ms frecuente en jvenes y adultos. Como sntomas pueden
presentarse prurito, eritema, ppulas foliculares eritematosas o pstulas de 2-4 mm. Se han
descrito casos que tienen como nico antecedente el cambio de clima como los viajes a
playas.
Malassezia tambin se ha encontrado asociada a otitis externa y blefaritis.
Estudios de laboratorio para el diagnstico de infecciones causadas por Malassezia.
Tcnicas para la toma de muestra: raspado de la lesin, de preferencia de la periferia. Se
pueden utilizar dos portaobjetos estriles, uno para raspar y el otro para recibir las escamas o
bien se puede emplear una caja de Petri estril.
Producto biolgico: escamas.
Observacin microscpica: hidrxido de potasio del 15-30%, azul de algodn, tinta o tinta azul
de marca Parker.
En escamas de lesiones de pitiriasis versicolor la morfologa de las estructuras parasitarias es
diagnstica de esta enfermedad. Las levaduras son esfricas de 2-8 m de dimetro,
agrupadas, asociadas con hifas de 10-25 m de largo y 2-5 m de ancho, las hifas pueden
estar alineadas o ramificadas. El cultivo no es un procedimiento que se practique
rutinariamente en el laboratorio clnico, sin embargo se pueden obtener los cultivos a partir
del producto biolgico.
Cuando se toma una porcin de la colonia, es difcil preparar una suspensin o estriar sobre el
agar, ya que las clulas permanecen juntas formando pequeos grupos (o racimos).
Morfologa macroscpica y microscpica.
Las descripciones de la morfologa colonial y microscpica de los cultivos de Malassezia spp.
se basan en cultivos crecidos en agar Dixon (modificado por Abbe, 1964). La temperatura de
incubacin es de 30-32C por 10 das.

Malassezia Caractersticas
Malassezia furfur Colonias elevadas, convexas o umbonadas, con superficie
usualmente lisa, de textura suave y color crema.
Microscpicamente las levaduras pueden ser ovaladas cilndricas
 o esfricas de 1.5-3 X 2.5-8 m. La base de la gemacin es
amplia. Se pueden encontrar hifas o filamentos cortos.
Colonias planas o ligeramente convexas, de color crema, con
superficie lisa y brillante de textura suave. Las levaduras son
Malassezia
pequeas, de 1.5-2.5 X 2.5-6 m, de forma ovoide; la base de la
simpodialis
gemacin es angosta. En esta especie ha sido descrita la
gemacin monopolar simpodial.
Colonias elevadas, convexas, plidas, con superficie lisa de
textura suave. Esta especie no es lpido dependiente, puede
aislarse y mantenerse en medios de cultivo convencionales, por
Malassezia
lo que la morfologa colonial ha sido descrita en Agar dextrosa
pachydermatis
Sabouraud. Su color es crema, y se han reportado aislamientos
rosados. Las clulas son pequeas de 2-2.5 X 4.0-5.0 m, la base
de la gemacin es ancha.
Colonias de crecimiento lento, rugosas, con pliegues profundos,
color crema a ante, de textura muy frgil y particularmente difcil
Malasezia globosa de emulsificar. Las clulas son esfricas alcanzando 2.5-8 m y la
base de la gemacin es angosta; se han observado algunos
filamentos cortos en algunos aislados.
Colonias con superficie lisa y borde finamente plegada, color
Malassezia crema a ante y textura frgil. Las clulas son de forma cilndrica y
slooffiae cortas, de 1.0-2.0 X 1.5-4.0 m; a menudo se observan en pares
y la base de la gemacin es ancha.
Colonias lisas y planas, de textura pegajosa. Presenta clulas
Malassezia
largas y cilndricas (1.5-2.0 X 4.0-6.0 m); la base de la gemacin
obtusa
es ancha y pueden aparecer filamentos nicos o ramificados.
Colonias lisas inicialmente, y posteriormente rugosas en el borde;
Malazzesia su superficie es mate y su textura es dura y quebradiza. Presenta
restricta clulas pequeas esfricas u ovoides (1.5-2.0 X 2.5-4.0 m), la
base de la gemacin es relativamente angosta.

TIA NEGRA
Ecologa.
Hortaea werneckii es un hongo considerado haloflico, fue aislado por primera vez en
Slovenia, a partir de salineros y con base a los estudios de la dinmica de poblacin, parece
ser que ese es su hbitat natural.
Epidemiologa.
Es una infeccin asociada a zonas mundiales consideradas de clima tropical. En Mxico, los
casos registrados proceden de Sinaloa, Guerrero, Tamaulipas y Veracruz. Esta micosis
predomina en el sexo femenino (4:1) y puede presentarse en todas las edades con mayor
prevalencia en personas mayores de 18 aos. La raza y la ocupacin no influyen en la
incidencia de la enfermedad. Es una micosis muy poco frecuente, inclusive a nivel mundial.
Por sus caractersticas biolgicas puede suponerse que los ambientes naturales con altas
concentraciones de sal (p.ej. arena de las playas o el manejo de alimentos conservados en
sal) podran actuar como reservorios del hongo. Con pocas excepciones, como la de un caso
de un cobayo reportado en Japn, la enfermedad ha sido referida principalmente en humanos,
por lo que se considerara al hombre como principal agente biolgico dispersor.
Fisiopatogenia.
El mecanismo de transmisin es exgeno, y el contacto directo con el agente y con personas
infectadas influye en el contagio. Se desconoce con certeza el perodo de incubacin, pero el
registro de los casos indica que puede variar desde semanas hasta 20 aos. Debido a que la
tia negra es de baja frecuencia y asintomtica, se deduce que la infeccin en el hombre es
circunstancial y no existen estudios formales acerca de la patognesis.
Cuadro clnico.
La tia negra es una infeccin asintomtica que afecta exclusivamente el estrato crneo de la
piel en donde da lugar, de manera caracterstica, a mculas (manchas hiperpigmentadas),
localizadas preferentemente en la regin palmar y ocasionalmente en la plantar u otras reas
cutneas.
Las lesiones generalmente son nicas, de dimetro variable y pueden ser uni o bilaterales.
La tia negra es una micosis superficial de pronstico benigno. No existen estudios que
demuestren la asociacin entre la condicin inmunolgica del paciente y la presencia de la
enfermedad.
Diagnstico de laboratorio.
- Examen directo en fresco. Puede efectuarse aclarando las escamas de piel con KOH al 15%
durante 10 min, con observacin al microscopio de filamentos cortos y en ocasiones esporas
aisladas, alargadas y bicelulares. Todas las estructuras se muestran pigmentadas en color
marrn.
- Cultivo. Debe procederse al cultivo de las escamas en agar dextrosa Sabouraud con
cicloheximida (Actidiona), agar papa dextrosa, lactrimel y agar extracto de malta. En
cualquiera de esos medios, el cultivo debe mantenerse a temperatura ambiente. Su desarrollo
es considerado como de crecimiento lento (10 das en promedio), presentando las siguientes
caractersticas morfolgicas:
Macroscpica. Colonias inicialmente plidas, hmedas, brillantes y planas (levaduriformes)
y que con el tiempo, van transformandose a una apariencia de tipo aterciopelado, de color
verde olivo a marrn obscuro por el anverso y en el reverso el color de la colonia es negro.
Microscpica. Hifas septadas, conidios bicelulares y clamidoconidios. Los conidios
bicelulares (2-5 x 5-10 m) son estructuras presentadas en la fase temprana del desarrollo
colonial; tienen un extremo redondeado y el extremo opuesto ahusado, es un cuello aneldico
(anlides) productor de nuevos aneloconidios. Los conidios son inicialmente hialinos y con el
tiempo se tornan verde olivo. En la colonia madura, las estructuras predominantes son hifas
septadas (> 6 m de ancho), de pared gruesa y color marrn.
- Pruebas inmunolgicas. No se efectan pruebas inmunolgicas.
Histopatologa.
El anlisis histopatolgico, aunque generalmente no procede, puede hacerse necesario en
ocasiones, para efectuar diagnstico diferencial con melanomas. Con la tincin de H-E el
hongo se observa con su pigmento marrn natural; las tinciones especficas como PAS (cido
peridico de Shiff) o Gomori-Grocott (tincin argntica), tambin son recomendadas.
Los hallazgos caractersticos son hiperqueratosis y separacin de las capas del estrato crneo
por hifas cortas, obscuras y ramificadas que no alcanzan al estrato lcido. Generalmente la
inflamacin est ausente.
MICOSIS OPORTINISTAS
Las micosis oportunistas se definen como afecciones producidas por hongos que se
comportan como saprfitos o comensales del hombre, formando parte de su flora normal de
piel, mucosas, tracto digestivo o respiratorio, o bien, por aquellos que integran la mictica
ambiental (suelo, agua, aire). Estos hongos ante determinadas oportunidades que les ofrece
el hospedador, al disminuir su capacidad defensiva, pueden colonizar, infectar y producir
enfemedad. En ocasiones y segn el estado inmunitario pueden invadir tejidos y producir
alteraciones que pueden llevar a la muerte.
Dentro de las micosis oportunistas se encuadran:
o Candidiasis
o Aspergillosis
o Hialohifomicosis
o Feohifomicosis
o Zigomicosis
o Infecciones por otros hongos levaduriformes
Esta definicin lleva implcita tres conceptos:
1. Los hongos productores de micosis oportunistas poseen una amplia distribucin en la
naturaleza y pueden ser cultivados frecuentemente de materiales de personas sanas.
2. Su aislamiento per se no implica diagnstico seguro de enfermedad.
3. La disminucin de las defensas del hospedador, que se transforma prcticamente en un
medio de cultivo y no el aumento de la virulencia del microorganismo constituye la
causa principal que determina la aparicin de la enfermedad.
Las micosis oportunistas a diferencia de las micosis causadas por hongos patgenos primarios
son cosmopolitas y la edad, sexo y profesin no son causas predisponentes de importancia.
En general la aparicin de las micosis y las diversas formas clnicas que adoptan son
consecuencia de las alteraciones de los mecanismos de la inmunidad natural o innata y la
inmunidad adquirida. Cuando se produce la penetracin, los hongos son destruidos por
factores solubles de la lisozima y la fagocitosis con digestin intracelular. La captacin y
digestin de los propgulos fngicos son procesos asignados a dos tipos de clulas: los
neutrfilos y los macrfagos.
Deficiencias en el nmero o funcin de las clulas fagocitarias estn asociadas con una
gran variedad de oportunistas levaduriformes y filamentosos.
Deficiencias o desbalance en la funcin de los linfocitos T estn relacionadas a
afecciones por hongos dimrficos y hongos filamentosos oportunistas.
CANDIDIASIS o CANDIDOSIS
Introduccin.
La candidosis o candidiasis es una micosis causada por diversas especies de levaduras del
gnero Candida. Cualquier tejido puede ser afectado por lo que se presentan diversos cuadros
clnicos, cada uno de ellos asociado directamente al estado inmunolgico del paciente. Las
candidosis de mucosas y piel son las ms frecuentes, mientras que las sistmicas son de
evolucin aguda o crnica y generalmente severas.
Agentes etiolgicos.
Los agentes patgenos son levaduras (el estado anamorfo) del
gnero Candida pertenecientes al Phylum Ascomycotina. Muchas especies se han aislado de
vegetales, suelo, agua, aire, alimentos y algunas de ellas forman parte de la biota normal de
la piel y membranas mucosas (boca, vagina, vas respiratorias altas, tracto gastrointestinal)
de mamferos. Este gnero incluye aproximadamente 150 especies identificadas.

Candida spp. se identifica como levaduras mitospricas alargadas o ligeramente redondas de

2 - 6 x 3 - 9 m que se reproducen por gemacin (blastoconidios). A excepcin de C.
glabrata, el resto de las especies asociadas a candidosis pueden formar seudomicelios; C.
albicans y C. dubliniensis adems son formadoras de hifas.
Epidemiologa.
Las candidiasis superficiales son frecuentes, de fcil tratamiento y no atentan contra la vida
del paciente, en tanto que las sistmicas de evolucin aguda o crnica son generalmente
graves. La mayora de estas infecciones se originan de un foco endgeno (tracto
gastrointesinal o respiratorio) aunque no se descarta la participacin de fuentes externas.
La distribucin geogrfica de esta micosis es universal y ms de 70 % de ellas son producidas
por C. albicans observndose un porcentaje mayor por el serotipo B. Los casos de candidiasis
sistmica estn relacionados a pacientes con severas deficiencias en su sistema inmune. C.
krusei y C. glabrata son habitualmente resistentes a los compuestos azlicos y su hallazgo
como agentes infecciosos involucrados en enfermedades sistmicas intrahospitalarias ha
aumentado en los ltimos aos.
Los casos registrados de candidosis muestran que el sexo no influye en la frecuencia, a
excepcin de la candidosis urogenital que tiene mayor incidencia en el sexo femenino. La
edad y raza de las personas son factores que, segn la clnica, no influyen en la presentacin
de la micosis, la cual realmente depender del factor de inmunocompromiso asociado; sin
embargo, por lo que respecta a la ocupacin aunque no es un factor de importancia, se
considera que algunas actividades de Relacin husped-parsito.
Los hongos del gnero Candida son integrantes normales de la biota corporal humana, su
homeostasis es compleja y depende de muchos factores; entre ellos, la inmunidad mediada
por clulas desempea un papel destacado ya que la asociacin linfocitos CD4-macrfago
ejerce un poder de vigilancia y su dficit redunda en una mayor facilidad de Candida para
adherirse a las clulas epiteliales. La frecuencia y gravedad de las infecciones dependen,
sobre todo, del nivel de clulas CD4 en sangre. Las candidiasis son evidentes en enfermos
con recuentos inferiores a 400 linfocitos CD4/l.
Debe tenerse en cuenta que las mananas y las mananoproteinas de la pared celular
de Candida son activadoras de las clulas CD8 y deprimen la actividad de las CD4,
potenciando el efecto inmunodepresor del HIV. Por esta razn, en pacientes VIH positivos, se
ha propuesto la administracin de tratamientos antifngicos durante lapsos prolongados a fin
de reducir el nivel de antgenos libres en sangre y tejidos, evitando un deterioro mayor de la
inmunidad. La preservacin de la funcin fagocitaria de los neutrfilos en los pacientes HIV
positivos, as como la buena produccin de anticuerpos contra el antgeno de 47 KDa
de Candida, reducen la frecuencia de candidiasis diseminadas en condiciones habituales.
Las candidosis superficiales estn relacionadas con alteraciones en la hidratacin y cambios
en el pH de la piel, boca, faringe y otros tejidos superficiales. Las formas sistmicas de
candidosis son invasivas y se observan en aproximadamente el 1% de los enfermos con SIDA
avanzado, pero existen otros factores predisponentes relacionados: catteres venosos
colocados por tiempo prolongado, catteres centrales, neutropenia o aplasias medulares (por
drogas o invasin por otras infecciones), hiperalimentacin parenteral, administracin de
antibiticos y citostsicos.
El cuadro clnico es poco caracterstico y constituye una de las causas de fiebre de origen
desconocido. Las autopsias han demostrado que las localizaciones ms frecuentes son los
pulmones, el esfago, los riones, el hgado, el bazo y el intestino delgado y las
manifestaciones clnicas dependern de la localizacin de la infeccin; entre otras se incluyen
esofagitis, neumonitis, cistitis, pielonefritis y endocarditis.
Bucal:
Seudomembranosa. La forma aguda es la ms frecuente y predomina en los recin nacidos y
ancianos; localizada en lengua, carrillos y paladar se caracteriza por una capa blanca,
adherente y membranosa, de bordes difusos y dispuesta sobre una base eritematosa, cuyo
sntoma es el dolor. La membrana blanca es el conjunto de clulas epiteliales descamadas,
fibrina, leucocitos, seudohifas y levaduras unidos al epitelio inflamado. Los pacientes refieren
prdida de la sensacin gustativa, ardor, disfagia alta y sialorrea.
Atrfica eritematosa o estomatitis hipertrfica. Principalmente en personas que usan
dentadura postiza, el epitelio es delgado, brillante y eritematoso, se presenta macroglosia,
lengua escrotal (fisurada), gingivitis, hemorragias frecuentes de las encas y queilitis angular.
Hiperplsica o leucoplaquia. Localizada en el dorso de la lengua, caracterizada por una capa
blanca persistente, firme, rugosa, de margen irregular y eritematoso. Asociada a estomatitis,
queilitis angular (localizada en las comisuras labiales, pudindose extender a los pliegues de
la cara).
Glositis romboide. Se afecta el dorso de la lengua, con atrofia de las papilas; puede ser una
variante de la candidosis seudomembranosa crnica.
Intertriginosa. Predomina en individuos obesos, cualquier pliegue puede estar afectado, se
caracteriza por placas eritematosas, maceracin, descamacin fina, fisuras, lesiones satlites
(pstulas, ppulas o vesculas). En caso de afectarse los espacios interdigitales, el signo
principal es la maceracin intensa, con escamas gruesas y blancas.
Vulvovaginitis. Esta forma se asocia con mayor frecuencia a etapas del ciclo menstrual y al
embarazo. La mucosa vaginal y la vulva presentan eritema intenso que puede extenderse a
pliegues inguinales y perin, en la periferia de las lesiones cutneas se observan lesiones
satlites. Generalmente se presenta dispareunia y leucorrea. El 75 % de las mujeres en edad
reproductiva, presenta algn episodio de vulvovaginitis por Candida y en el 33 % es reiterado.
Los sntomas son los habituales: prurito, sensacin urente, disuria y dispareunia. Existe un
riesgo mayor de recadas en las pacientes HIV positivas.
Balanitis. La piel del pene de individuos no circuncidados puede estar colonizada
por Candida, sin evidencia de sintomatologa. En los casos leves, se caracteriza por la
presencia de ppulas o pstulas localizadas al glande con discreto eritema y dolor. En los
casos severos o crnicos los cambios inflamatorios son persistentes sobre el glande y el
prepucio.
Candidosis del rea del paal. Es un padecimiento generalmente secundario a una
dermatitis por contacto, al permanecer hmeda la zona por el contacto con la orina al no
haber un cambio constante del paal. Se caracteriza por placas eritematosas, descamacin,
algunas veces reas denudadas, acompaadas de ppulas o pstulas satlites. Suele haber
infeccin mixta por bacterias.
Onicomicosis y perionixis. La infeccin de las uas por Candida se puede manifestar
principalmente por onicolisis asociada a paroniquia o perionixis. En algunas
ocasiones Candida puede penetrar la cara dorsal de la lmina ungueal y manifestarse por
leuconiquia. En raras ocasiones se puede observar destruccin total de la lmina ungueal, con
fisuras periungueales. Es frecuente que se asocie a una reaccin de perionixis con
inflamacin, edema, dolor y exudado.
Candidiasis mucocutnea crnica. Afeccin que se origina por deficiencias de la inmunidad
mediada por clulas y en la que el compromiso cutneo y ungueal es casi constante.
Esofagitis. La candidiasis esofgica es la segunda localizacin en orden de frecuencia y la
causa ms comn de esofagitis en los pacientes infectados por el HIV. Los casos sintomticos
producen se presenta disfagia, odinofagia, nuseas, vmito, hematemesis y dolor
retroesternal. Mediante endoscopa se observan placas blanquecinas difusas o focales
asociadas a una mucosa hipermica y friable, as como exulceraciones bien circunscritas;
pero hay casos sin sntomas, en los que slo la endoscopa muestra lesiones. La radiografa
contrastada de esfago presenta defectos de relleno, ocasionados por las mltiples
ulceraciones superficiales de la mucosa. Su aspecto es muy caracterstico, llamado esfago
en empedrado, aunque no es patognomnico. Los hongos del gnero Candida pueden
complicar las lesiones esofgicas de otro origen como las aftas, las herpticas y las
producidas por Citomegalovirus.
La colonizacin del intestino por el gnero Candida es habitual en los pacientes con SIDA.
Los recuentos de colonias de levaduras en muestras de materia fecal estn elevados en ms
del 70% de los casos. La aparicin de diarrea, acompaada o no de fiebre en estos enfermos,
es muy comn, pero resulta muy difcil establecer el papel que desempean estos hongos en
la produccin de este cuadro clnico.
Neumona. Es una entidad de predominio en pacientes severamente
inmunocomprometidos. La afeccin pulmonar generalmente es secundaria a una
diseminacin sangunea, pero tambin la candidiasis bucal puede propagarse hacia el aparato
respiratorio en los enfermos HIV positivos, su frecuencia es baja pero produce en ellos
traquetis, bronquitis y neumona. Los exmenes endoscpicos del aparato respiratorio
superior han puesto en evidencia la propagacin de las infecciones por Candida hacia la
laringe, trquea y bronquios. En las mucosas se observan seudomembranas sobre una base
eritematosa y congestiva, es una de las causas de tos, uno de los sntomas ms frecuentes en
los pacientes infectados por el HIV. Los estudios de autopsia han permitido comprobar que
pueden tambin producir neumonitis. La evolucin de la neumona es grave y generalmente
con desenlace fatal, los signos y sntomas ms frecuentemente reportados son: tos
productiva, fiebre, diaforesis nocturna, disnea y estertores alveolares. Radiolgicamente se
pueden observar reas de consolidacin e infiltrado intersticial difuso.
Endocarditis. Es una patologa que va en aumento. Se presenta en pacientes que reciben
nutricin parental por infeccin de las vlvulas cardiacas o despus de la ciruga abierta de
corazn. La drogadiccin parenteral entre estos enfermos ha provocado un incremento de las
endocarditis infecciosas por Candida en las cavidades derechas y en la vlvula tricuspidea, es
un hecho relativamente frecuente en los adictos a drogas por va venosa, siendo Candida
parapsilosis, la causa mictica ms comn. Las manifestaciones clnicas son muy similares a
la endocarditis bacteriana: fiebre, insuficiencia de las vlvulas, soplo cardaco, insuficiencia
cardaca derecha y tromboembolismo pulmonar. La ecocardiografa bidimensional y
transesofgica permite el reconocimiento de las vegetaciones que, cuando son de gran
tamao, incrementan la sospecha de endocarditis fngica.
Tracto urinario. Candida es la causa del 11% de las infecciones del tracto urinario. El
principal factor de riesgo es el uso de sonda urinaria. La afeccin renal es por va
hematgenas a partir de un foco primario gastrointestinal. Puede causar abscesos
perinefrticos, con dao a la corteza y finalmente obstruccin renal. Es frecuente que curse
con pielonefritis y fungemia secundaria. Las manifestaciones son similares a las bacterianas,
caracterizadas por fiebre, dolor en el flanco y mal estado general. La funcin renal se puede
deteriorar y el material fngico acumulado en la pelvis renal causa obstruccin del sistema,
con consecuente anuria y falla renal. En la cistitis los principales sntomas son la urgencia
urinaria, disuria y hematuria. La uretritis por Candida es una entidad muy rara e incluye
sensacin de quemadura y prurito, con descargas mucoides. En mujeres de asocia a
vaginitis por Candida.
Sistema Nervioso Central. Se observa como hallazgo de autopsia en el 90% de los casos
con candidosis diseminada. Afecta a las meninges y al parnquima con formacin de
microabscesos, abscesos parenquimatosos, vasculitis granulomatosa y meningitis.
Aparentemente, el aumento en la mortalidad se debe a una hipertensin intracraneana y
disminucin de la glucosa.
Peritonitis. Es la complicacin que se presenta en el 3% al 10% en los pacientes sometidos
a dilisis peritoneal continua ambulatoria, y en pacientes con ciruga de intestino,
especialmente es secundaria a perforacin de lcera duodenal. En la mayora de los casos la
peritonitis es causada por C. albicans, aunque se ha observado una tendencia mundial al
aumento de las especies C. parapsilosis, C. tropicalis y C. guillermondii.
Ocular. La infeccin se d por diseminacin hematgena, o secundaria a la inoculacin
directa traumtica o posterior a ciruga. En la endoftalmitis, los hallazgos en el fondo de ojo
son lesiones blancas, algodonosas, que se extienden al humor vtreo. Tambin se presentan
dolor ocular, visin borrosa, escotomas. Si no se administra tratamiento, deja ceguera.
Diagnstico de laboratorio.
Examen directo en fresco de orina, lquido cefalorraqudeo, materia fecal o agregando KOH
al 15% en muestras de esputo, lavado/cepillado bronquial y/o macerados de fragmentos de
tejido.
Frotis de cualquiera de los productos biolgicos mencionados, teidos con Gram. En ambas
tcnicas podrn apreciarse levaduras nicas o en gemacin (blastoconidios) con o sin la
presencia de seudomicelio. En frotis las estructuras son Gram positivas. Se da mayor validez
al papel patgeno de Candida, cuando se aprecian ms de cuatro levaduras por campo,
cuando son observadas a un aumento de 40x y/o existe seudomicelio.
 Cultivo en agar dextrosa Sabouraud con y sin cicloheximida. Crecimiento de colonias
levaduriformes, de bordes enteros, limitadas, poco elevadas y de color blanco. Crecen en un
promedio de 3 a 5 das a temperatura ambiente. Al examen microscpico, se observan
mltiples levaduras, redondas u ovales, nicas o en gemacin y en ocasiones formando
seudomicelio. Algunas cepas de C. albicans y C. dubliniensis son resistentes a la
cicloheximida. El crecimiento de colonias puras aisladas del mismo producto en cultivos
consecutivos, apoya el papel patgeno de Candida.
Pruebas inmunolgicas. La intradermorreaccin con candidina tiene su mayor utilidad en el
seguimiento clnico del paciente y su pronstico. Por el papel comensal de Candida existe un
gran porcentaje de personas positivas a la prueba.
CRIPTOCOCOSIS
Introduccin.
La criptococosis es una micosis sistmica aguda, subaguda o crnica, inicialmente pulmonar
causada principalmente por Cryptococcus neoformans (vars. neoformans y grubii)
y Cryptococcus gattii. La forma pulmonar es generalmente transitoria, leve y no reconocida.
Las lesiones cutneas, seas o viscerales pueden presentarse durante la diseminacin de la
enfermedad, pero la inclusin del sistema nervioso central con meningitis subaguda o crnica
es la forma ms familiar de la micosis. Aunque el hongo tiene una amplia distribucin mundial
y se encuentra de manera abundante en la naturaleza, solamente causa enfermedad grave
en personas con resistencia inmunolgica muy baja. En la actualidad, la incidencia de la
criptococosis es paralela a la presentada por el SIDA.
Ecologa.
Se ha postulado que C. neoformans/C. gatttii pueden ser hongos levaduriformes endo o
epfitos, que desarrollan una asociacin biotrfica especfica con plantas hospederas. La
dispersin de las basidiosporas ocurre con la floracin de dichas plantas; las basidiosporas
areas estn presentes en el ambiente por perodos de tiempo cortos y son propgulos
infecciosos para el humano y otros animales. Despus de su diseminacin, las basidiosporas
pueden sintetizar material polisacrido y convertirse en levaduras capsuladas. Los mamferos
y aves que tienen alguna asociacin con la planta hospedera pueden pasar los criptococos a
travs de su intestino y eliminar levaduras capsuladas en heces fecales. Los criptococos en el
suelo o en detritos vegetales son eliminados del ambiente por accin de la intemperie,
especialmente los rayos solares y microorganismos como bacterias y amibas, pero los
criptococos acumulados en cobertizos pueden permanecer viables durante varios aos,
permitiendo que estos hbitats acten como fuentes importantes para la dispersin de
levaduras desecadas, tambin infecciosas. C. neoformans var. grubii y var. neoformans se
han aislado a partir de varias fuentes naturales (vegetales, frutas, jugos de frutas, madera,
productos lcteos y suelo), pero es notoria su asociacin con deshechos aviarios (pericos,
loros, canarios) y especialmente con excrementos de palomas. Por otro lado, los aislamientos
ambientales de C. gattii (serotipos B y C), han establecido que esta especie tiene una
asociacin ecolgica estrecha con especies de rboles de eucalipto en Australia
como Eucalyptus camaldulensis, E. tereticornis, E. rudis y E. gomphocephala, as
como Terminalia catappa en Colombia y Moquilea tomentosa en Brasil.
Epidemiologa.
En cuanto a frecuencia, la criptococosis se consideraba espordica, pero el nmero de casos
aument exponencialmente con la aparicin del SIDA. Aunque puede presentarse en
pacientes aparentemente inmunocompetentes, la afeccin est ntimamente ligada a
personas con deficiencias en el sistema inmunitario.
Se ha apreciado una estrecha relacin entre C. neoformans en pacientes con SIDA y C.
gattii en pacientes inmunocompetentes.
La criptococosis tiene una distribucin geogrfica amplia. Los casos causados por C.
neoformans var. grubii predominan en lugares de clima templado, principalmente en EUA
(excluyendo sur de California y Hawai) y Japn y C. neoformans var. neoformans (serotipo D)
en Europa. Por otra parte, los casos provocados por C. gattii provienen principalmente de
frica, Latinoamrica, Sur de EUA (California), Australia y Canad.
 Incidencia diferencial. No hay diferencias marcadas relacionadas a la edad, raza u ocupacin
en la frecuencia de la criptococosis. La micosis es ms frecuente en hombres que en mujeres
(3:1).
Va de infeccin. Es area, las partculas infecciosas penetran al hospedero a travs de la
inhalacin. Excepcionalmente, se presentan casos cutneos primarios, ocasionados por la
entrada del agente mediante una solucin de continuidad.
Morfologa.
Estado anamorfo o mitosprico. La reproduccin asexual representa el estado anamrfico,
el cual est caracterizado por la produccin de clulas levaduriformes gemantes (propgulos
asexuales), que tpicamente desarrollan una gran cpsula compuesta por polisacridos. El
arreglo de los componentes capsulares determina alguno de los cuatro serotipos de la
levadura: A, B, C D. Las levaduras son redondas (4-6 m de dimetro) o en ocasiones
ovaladas y excepcionalmente formadoras de seudomicelio. Tanto las levaduras madre, como
los blastoconidios se caracterizan por la presencia de cpsula.
Estado Teleomorfo. El estado sexual del hongo est caracterizado por la produccin de
basidiosporas (propgulos sexuales). Filobasidiella neoformans es el teleomorfo de C.
neoformans y F. bacillispora, lo es de C. gattii. El gnero Filobasidiella es un basidiomiceto,
con dos tipos sexuales: "a" y "alfa" caracterizados por tener el micelio hialino, consistente en
hifas dicariticas y un basidio alargado, portando basidiosporas ssiles y en cadena
(gemacin baspeta).
Factores de virulencia.
Las caractersticas ms estudiadas sobre C. neoformans son la presencia de la cpsula
polisacrida y la produccin de melanina. El polisacrido capsular puede: Inhibir la produccin
de ciertas linfocinas provocando respuestas tanto celular como humoral muy dbiles, enlazar
e inmovilizar parcialmente a los anticuerpos dirigidos contra la pared celular y la cpsula del
hongo y adems, enmascarar a los anticuerpos. La presencia de la melanina funciona como
un escudo que protege al hongo contra: anticuerpos del hospedero, agentes oxidantes y la
anfotericina B. Otros parmetros que pudiesen estar relacionados con la patogenicidad de
este hongo son:el tipo sexual, la biosntesis de adenina, produccin de manitol y ureasas y
presencia de miristoil-transferasas.
Fisiopatogenia.
Al entrar por las vas respiratorias altas, el hongo coloniza el rbol bronquial, y la evidencia
sugiere que la criptococosis inicia como una enfermedad pulmonar con diseminacin a la piel,
huesos, vsceras abdominales y particularmente hacia el sistema nervioso central.
Generalmente, las lesiones pulmonares sanan espontneamente y son asintomticas. La
criptococosis pulmonar benigna, probablemente representa una ligera o mnima exposicin y
se llega a identificar por el hallazgo accidental en autopsia de un granuloma subpleural
encapsulado.
Las lesiones activas son granulomatosas o mixomatosas y pueden estar caracterizadas por
masas de clulas de C. neoformansque debido a su crecimiento y cpsula producen
desplazamiento mecnico de tejidos del hospedero. Si las lesiones de este tipo penetran la
pared de un bronquio, se descarga un gran nmero de clulas fngicas en el esputo. Las
lesiones pulmonares de criptococosis no calcifican y es probable que la mayora de ellas
sanen sin formar criptococomas y sin dejar evidencia.
En la autopsia, las lesiones pulmonares primarias se observan como ndulos de 1 - 7 cm de
dimetro, localizados cerca de la superficie pleural, del hilio o en el centro del lbulo. En
pulmones con infeccin criptococal progresiva, las lesiones se aprecian como granulomas
miliares, pequeos abscesos, o lesiones mucoides grandes y slidas s lbulos.
Posteriormente, el hongo se disemina por el torrente sanguneo, va de infeccin habitual al
sistema nervioso central y de otros rganos.
En el sistema nervioso central, los datos clnicos estn asociados con el desarrollo de lesiones
granulomatosas en las meninges. En la necropsia, la reaccin menngea se hace notoria en la
base del cerebro y la parte dorsal del cerebelo, con membranas espesas y opacas. En el
espacio subaracnoideo se presenta, de forma caracterstica, un exudado mucoide adherente
semejante a pequeas "burbujas de jabn". Quitando la membrana, en la superficie de la
corteza pueden observarse mltiples y finos hoyuelos. Se aprecian focos qusticos con masas
de levaduras, predominantemente localizados en la materia gris, los cuales pueden estar en
comunicacin con la superficie pero tambin pueden presentarse en la materia gris.
El mismo patrn de lesiones granulomatosas, visto en pulmones y sistema nervioso central se
da en los tejidos de cualquier rgano afectado.
La apariencia mucoide causada por criptococos es consecuencia de las numerosas clulas
de C. neoformans presentes y la reaccin celular tenue. Cuando C. neoformans/C.
gattii provocan una reaccin celular marcada, las lesiones no pueden ser distinguidas
histopatolgicamente de otras enfermedades granulomatosas. Debido a la encapsulacin del
hongo, la reaccin de defensa del hospedero es relativamente tarda. Dependiendo del grado
de desarrollo capsular, las reacciones celulares (granulomas y ocasionalmente necrosis)
generalmente aparecen en infecciones avanzadas.
Formas clnicas.
Pese a la ocurrencia ubicua de Cryptococcus neoformans, no es frecuente que se desarrolle
una enfermedad clnicamente importante en el hombre. Las manifestaciones ms severas de
la micosis y su frecuencia estn asociadas a una seria deficiencia inmunitaria local o sistmica
del paciente. Por consiguiente, la criptococosis es ms frecuente en personas con
enfermedades como SIDA, Hodgkin, leucemia, linfosarcoma, diabetes mellitus y en pacientes
con terapias prolongadas con esteroides.
Criptococosis pulmonar. Generalmente, las lesiones pulmonares se encapsulan y sanan. La
criptococosis pulmonar crnica ha sido reportada ocasionalmente. Las manifestaciones
clnicas no son especficas; los principales signos y sntomas son: tos y escaso esputo
mucoide con o sin hemoptisis, febrcula, malestar general y prdida de peso. Un estado
inmunolgico deficiente puede determinar el que las levaduras se diseminen
silenciosamente a travs del torrente sanguneo a otros rganos, principalmente hacia
sistema nervioso central.
Criptococosis del sistema nervioso central (SNC). Las manifestaciones corresponden a una
meningitis (el cuadro ms frecuente en inmunodeprimidos), meningoencefalitis o lesiones
focales con cefalea intermitente. Aunque el resultado usualmente es insidioso y el curso
crnico, el paciente puede desarrollar sbitamente vrtigo, cefalea frontal severa, temporal o
postorbital y vmito. El curso agudo y severo puede indicar la presencia de lesiones
cerebrales de rpida diseminacin. Los datos clnicos corresponden a los de una lesin
intracraneal extensa o meningitis cerebroespinal con fiebre elevada, rigidez de nuca
(moderada). Los signos y sntomas solo son aparentes en un 30% de los sujetos. El paciente
puede estar irritable o aptico, incoherente o comatoso. Los reflejos de rtula y taln pueden
estar disminudos pero algunos pacientes muestran hiperreflexia. Se puede presentar
papiledema importante que requiere de frecuentes drenajes espinales para prevenir un dao
ptico irreversible. Signos como ambliopa, diplopa, estrabismo, nistagmus, fotofobia,
neurorretinitis, hemorragia retinal y atrofia del nervio ptico pueden mostrarse. La duracin
de la criptococosis del SNC vara de pocos meses a 15 - 20 aos, aunque el curso usual es
rpido y marcado por una deterioracin progresiva. En la mayora de los casos crnicos, hay
perodos de remisin y eventualmente se presenta la recurrencia a la enfermedad progresiva.
Las lesiones focales por Cryptococcus se manifiestan hasta en1/5 parte de los pacientes con
SIDA. Dan lugar a datos de una masa ocupativa, tales como fiebre, dolor de cabeza,
convulsiones, hemiparesia y estado mental alterado.

Critptococosis cutnea. Cursa generalmente de forma simultnea con una infeccin

sistmica y precedida por una infeccin respiratoria, pero existen casos que han sido
diagnosticados sin una lesin pulmonar preexistente. Las lesiones cutneas consisten en
infiltraciones drmicas que crecen lentamente con contornos a menudo fijos, ocasionalmente
fluctuantes, semejantes al eritema nodoso. Los ndulos cutneos ulcerativos de color rojo-
azulado que aparecen posteriormente pueden presentar configuraciones muy variadas y
tener aspecto acneiforme, como ppulas y pstulas o abscesos subcutneos con superficies
irregulares y granulomatosas con ulceracin, presentando a menudo infiltracin e induracin.
Las lceras pueden ser solitarias o mltiples, en ocasiones con apariencia de carcinoma o
goma.
Las lesiones en las mucosas no estn consideradas como sitios primarios de inoculacin, a
menos que exista linfoadenopata regional, pero es factible la diseminacin hematgena o
extensin de una lesin cutnea. Las lesiones mucosas oronasales son nodulares,
granulomatosas o lceras superficiales.
Criptococosis sea. Las lesiones ocurren en alrededor del 10% de los casos reportados. Se
diseminan lentamente sin proliferacin periosteal, pero frecuentemente hay osteolisis con
diseminacin a piel por extensin o seguida de una exploracin quirrgica, con multiplicacin
del hongo que contribuye a la secrecin de pus.
Criptococosis visceral. Cualquier rgano o tejido del cuerpo es susceptible de invasin. Las
Lesiones granulomatosas son habitualmente sintomticas, con parecido histolgico a cncer
maligno. Las lesiones del ojo incluyen papiledema, uveitis, retinitis y queratitis. La
endocarditis es una manifestacin rara.
Estudios de gabinete.
Radiologa torcica. Aunque las caractersticas radiolgicas de la criptococosis pulmonar
son variadas, la mayora de los autores sugieren bsicamente tres tipos de patrones: masas,
consolidacin de espacios areos y opacidades bilaterales y mltiples. Las masas pulmonares
pueden presentarse como ndulos mltiples, pero lo habitual son ndulos solitarios
tpicamente localizados en la periferia del pulmn, de tamao variable (de milmetros a varios
centmetros de dimetro). De forma muy espordica se presenta cavitacin dentro de las
consolidaciones. Se asocia con linfoadenopata, que puede ser masiva. El derrame pleural no
es una manifestacin comn. El patrn de pequeos ndulos bilaterales y mltiples u
opacidades reticulonodulares difusas se asocia con la diseminacin de tipo sistmico y son
ms frecuentes en individuos inmunocomprometidos, en los cuales se aprecian cavitaciones,
adenopatas y derrame pleural.
Neuroradiologa. La mayora de los pacientes con criptococosis en SNC no presentan
habitualmente anormalidades en la tomografa computada (TC); sin embargo, algunas de las
imgenes observadas en TC, resonancia magntica (normal y con pulsos T2), han mostrado:
hidrocefalia, aumento menngeo extenso, obliteracin del cuarto ventrculo, granuloma
intraventricular, edema rodeando a la fisura de Silvio, aumento del lbulo frontal y occipital,
cuerpo calloso, cerebelo y plexo coroide. Las imgenes muestran mltiples lesiones nodulares
hipodensas y/o pequeas calcificaciones dispersas. Con menor frecuencia se observan
alteraciones en los ganglios basales, tlamo y mdula espinal.
Radiologa msculo-esqueltica. Las lesiones son de tipo osteoltico con mrgenes discretos
con poca o ninguna reaccin periosteal. La periosteitis es limitada.
Radiologa abdominal. Las imgenes, compatibles con una hepatitis son variables,
corroboran la hepatomegalia y presentan ecogenicidad heptica disminuda. La sonografa y
TC ayudan en la identificacin de masas en lesiones biliares.
El urograma, puede revelar lesiones en prstata.
Diagnstico de laboratorio.
El lquido cefalorraqudeo es el espcimen en donde con mayor frecuencia se hace el
diagnstico de criptococosis; sin embargo otros productos como esputo, pus, orina, material
fecal y muestras de tejido tambin pueden ser analizados.
Examen directo en fresco con tinta china o nigrosina. El tamao de C. neoformans/C.
gattii (4 20 m de dimetro) permite una fcil observacin con tincin negativa, y ayuda a
diferenciar al hongo de los linfocitos con los cuales algunas veces es confundido. Este estudio
en fresco solo requiere agregar tinta china al producto patolgico, lo que revela una clara
aureola, imagen debida a la cpsula, en torno a las clulas de Cryptococcus. Muy
ocasionalmente pueden observarse seudomicelios. Ante un examen directo negativo, es de
gran utilidad centrifugar el lquido cefalorraqudeo o la orina, a 3000 rpm/10 min, reservando
el sedimento para su examen al microscopio y cultivo. El esputo y el pus, pueden mezclarse
con una solucin al 10% de hidrxido de sodio antes del examen. En un espcimen
apropiadamente preparado, las clulas del pus y desechos celulares digeridos delinean la
cpsula, la cual es resistente al hidrxido. En un fragmento de tejido macerado, sin digestin
preliminar, la cpsula es prominente.

Cultivo. Cryptococcus neoformans/C. gattii son fciles de cultivar en los medios

convencionales (Sabouraud dextrosa, malta dextrosa, papa dextrosa), adicionados con
cloranfenicol y sin cicloheximida. Los cultivos se mantienen a 30C y a 37C, al menos
durante una semana. El cultivo levaduriforme es inicialmente blanco, pero posteriormente se
torna beige y marrn-amarillo. Si las levaduras poseen grandes cpsulas, esto se ver
reflejado en la presentacin de una morfologa colonial de aspecto brillante, mucoide y
escurrente; por el contrario, si el material capsular es escaso, la morfologa macroscpica se
traducir en colonias secas y opacas. El medio de Nger (Staib agar), es aconsejable como
primocultivo, sobre todo en los casos del aislamiento del hongo a partir de especmenes muy
contaminados, como esputo o materia fecal. En este medio, las colonias de C.
neoformans crecen de color marrn obscuro, distinguibles de otras levaduras
como Candida spp, Trichosporon spp o Rhodotorula spp
Serologa. Las pruebas tradicionales, tales como la identificacin de anticuerpos
fluorescentes, hemaglutinantes y fijadores del complemento, han sido poco satisfactorias
debido a que la produccin de anticuerpos es muy dbil; en cambio, el polisacrido capsular
es demostrable en los productos patolgicos (especialmente en lquido cefalorraqudeo, suero
y orina) durante fases activas de la micosis. Por lo anterior, la prueba de aglutinacin con
ltex sensibilizado con anticuerpos anti-Cryptococcus, es la prueba diagnstica de eleccin,
debido a su alta sensibilidad y especificidad para reconocer al antgeno polisacrido. La
prueba de aglutinacin con ltex tambin se correlaciona con los ascensos y descensos de los
ttulos de anticuerpos durante el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
La prueba de aglutinacin con ltex es til para efectuar el diagnstico, e identifica a los
diferentes serotipos (A, B, C y D) que conforman al complejo C. neoformans/C.gattii.
Histopatologa.
En general, la criptococosis est caracterizada por la falta de reaccin histolgica. Las
lesiones por criptococos pueden presentar un cuadro de granuloma histioctico puro. Grandes
histiocitos mono o multinucleados se apoyan en un delicado estroma. Varios campos
microscpicos pueden observarse con solo este tipo de clula inflamatoria, aunque
ocasionalmente se aprecian algunos linfocitos. En secciones teidas con hematoxilina-eosina,
las clulas fngicas aparecen de color azul plido, frecuentemente de pared delgada, cuerpos
ovales o esfricos sin estructuras internas visibles o mal definidas. El tamao de las clulas
vara. El dimetro de la mayora de ellas, sin incluir la cpsula, oscila entre 4 - 10 m. En
lesiones activas, clulas gemantes son encontradas sin dificultad. En lesiones viejas o
aquellas con importante reaccin celular y pocas clulas fngicas, la gemacin es difcil de
demostrar. Cuando la gemacin es extremadamente activa pueden presentarse seudohifas.
La criptococosis est caracterizada por la falta de reaccin histolgica; el hongo se multiplica
en abundancia en histiocitos. La necrosis no es caracterstica pero se ha reportado en ndulos
pulmonares fibrocaseosos y de manera ocasional en las glndulas adrenales, probablemente
como resultado de una proliferacin semejante a un tumor. La identificacin de C.
neoformans/C. gattii en la caracterstica lesin mixomatosa, puede ser satisfactoria con la
tincin de hematoxilina-eosina, en donde las clulas fngicas aparecen de color azul plido,
frecuentemente de pared delgada, cuerpos ovales o esfricos sin estructuras internas visibles
o mal definidas. Pero la morfologa se estudia ms adecuadamente con tinciones fngicas
especficas: los preparados histolgicos del material de biopsia se tien con PAS, con la cual
las clulas fngicas adquieren aspecto rojo; con la tcnica de Grocott-Gomori las clulas
de Cryptococcus se observan negras y para identificar cpsula, se recomienda la tcnica de
mucicarmn de Mayer.
MUCORMICOSIS
Introduccin.
Con este trmino, nos referimos a un grupo de micosis causadas por hongos del orden
Mucorales. La mayora de los casos se presenta en personas con factores de oportunismo
severos como diabetes mellitus descompensada, leucemia, o cncer. Son infecciones graves
que pueden causar la muerte; las variedades clnicas ms frecuentes son: rinocerebral,
pulmonar, digestiva y cutnea primaria. Las infecciones causadas por hongos del orden
Mucorales, generalmente se adquieren por va respiratoria ya que las esporas de los hongos
se encuentran en el ambiente, aunque en las formas cutneas primarias, la infeccin se
adquiere por solucin de continuidad.
La primera descripcin de este padecimiento aparece en el siglo XIX cuando Platauf describe
un cuadro de micosis mucorina. Posteriormente se describieron algunos casos ms y
aunque habitualmente no se lograba aislar al agente, debido a las caractersticas
morfolgicas de los filamentos observados en los tejidos, estas infecciones fueron llamadas
mucormicosis, aunque actualmente las casusticas mundiales demuestran que Rhizopus es el
gnero que causa el mayor nmero de infecciones.
Los agentes etiolgicos pertenecen al Phylum Zygomycota que, en opinin de los expertos,
son los hongos filamentosos ms primitivos (Figura 1). Los organismos de esta Phyla tienen
filamentos gruesos de hasta 30 m de dimetro, son hialinos y tienen muy pocos septos o
carecen de ellos. La reproduccin puede ser asexual por medio de esporas muchas veces
originadas en cuerpos globosos llamados esporangios; o bien, sexual por medio de
cigosporas.
Los mucorales son organismos saprofitos, es decir, se alimentan de material orgnico en
descomposicin. El potencial de reproduccin (potencial bitico) de estos organismos es muy
elevado: algunos investigadores aseguran que si todos los mucorales que existen en la tierra
sobrevivieran y se reprodujeran durante 24 horas, la superficie del planeta se cubrira por una
capa de 3 metros de espesor en un solo da. Los mucorales son aerobios pero pueden
sobrevivir en condiciones microaeroflicas, y como todos los hongos se nutren por absorcin.
La mayora de mucorales se desarrollan bien a temperaturas de 30 a 40C.
Epidemiologa.
La mucormicosis se presenta en todo el mundo y como otras muchas infecciones por hongos
de bajo poder patgeno, requiere de factores debilitantes en el hospedero; de acuerdo a la
variedad clnica entre las condiciones actuales que favorecen el desarrollo de esta infeccin
tenemos: diabetes mellitus descompensada, leucemias, tratamiento con antiinflamatorios
esteroideos, transplantes de rganos, aplicacin de deferoxamina, tratamientos prolongados
con cido acetl saliclico, y en aos recientes tambin se han publicado casos de
mucormicosis asociadas a SIDA. Las infecciones cutneas primarias se asocian con
quemaduras o abrasiones extensas de la piel.
Variedades clnicas.
La mucormicosis puede ocasionar: 1) Lesin rinocerebral; 2) Invasin pulmonar; 3) Invasin
digestiva y 4) Infeccin cutnea. Cada una de ellas tiene diferente evolucin y los factores
predisponentes son diversos.
1) Mucormicosis rinocerebral.
Generalmente se asocia a diabetes mellitus mal controlada, en la que los pacientes
desarrollan cuadros de cetoacidosis. Estos pacientes generalmente presentan
desnutricin, fallos renales, alteraciones nerviosas y visuales adems de deshidratacin
e hipertermia.
Fisiopatogenia. En personas normales, las esporas de mucorales que llegan a las vas
respiratorias se adhieren al moco nasal y son eliminadas ya sea por deglucin o
estornudos; si existe alguna herida en las mucosas, los neutrfilos polimorfonucleares
fagocitan y destruyen las estructuras fngicas en unos minutos. En los diabticos
descompensados, las mucosas estn secas por lo que las esporas permanecen y se
adhieren al tejido. Estudios realizados con Rhizopus arrhizus han demostrado que los
cuerpos cetnicos presentes en estos pacientes son metabolizados con gran facilidad y
favorecen el desarrollo in situ de los agentes. La hipertermia que generalmente
presentan los diabticos aunada a la gran cantidad de glucosa en tejidos y exudados
proporciona condiciones inmejorables para el rpido desarrollo de las estructuras
filamentosas que primero se unen a los vasos sanguneos y posteriormente los
penetran obstruyndolos completamente en unos cuantos das, ocasionando extensas
reas de necrosis. Estudios recientes demuestran que Rhizopus sp. se ahiere a clulas
 endoteliales y les causa lesin an estando muerto el hongo. La importancia de este
hallazgo de investigacin an no se ha establecido en los cuadros de mucormicosis
rinocerebral.
Evolucin clnica. La enfermedad es de evolucin aguda y se considera que sin
tratamiento las personas mueren en 15 o 20 das, sin embargo, existen escasos
reportes de pacientes con hasta dos aos de evolucin. Generalmente se afecta ms
intensamente una mitad de la cara, aunque en algunos casos es difcil distinguir de que
lado se inici la patologa. Una vez que los mucorales se adhieren e invaden los vasos,
en rostro, generalmente aparece una celulitis que en dos o tres das se transforma en
necrosis (Figura 2). Las afecciones localizadas en paladar muchas veces pasan
desapercibidas hasta que se presenta una franca necrosis que destruye el paladar duro
(Figura 3). El hongo invade cavidad orbitaria o asciende al encfalo utilizando los
orificios de salida del nervio olfatorio de la lmina cribosa del etmoides, y en dos o tres
das ms se afectan los nervios craneales III, IV, VI y posteriormente todos los dems.
Las infecciones bacterianas agregadas son una constante e incluso hay casos de
demodecidosis subcutneas en las reas de necrosis.
Diagnstico.
- Biopsia. Aunque permite visualizar perfectamente a los agentes micticos, debido a su
tardanza no debe ser el examen empleado como base para el diagnstico, aunque desde
luego, es necesario realizarlo en todos los casos para completar el estudio del paciente. Las
tinciones empleadas pueden ser las de hematoxilina-eosina, cido peryodico de Schiff o
impregnacin argentica de plata
- Cultivo. Los especmenes obtenidos por raspado, biopsia o piezas quirrgicas, despus de
disgregarlos adecuadamente, se deben sembrar en medios de agar dextrosa Sabouraud
(ADS) simple y ADS adicionado con antibiticos. La positividad del cultivo es cercana al 50%;
este procedimiento no es diagnstico, pero en caso de desarrollo permite determinar el
gnero y especie del agente etiolgico de los casos probados por examen directo o biopsia.
Se observan colonias de crecimiento rpido que en habitualmente en 72 horas han llenado
por completo los tubos, los filamentos son gruesos y los esporangios se pueden observar a
simple vista como puntos negros sobre el cultivo
2) Mucormicosis pulmonar.
Se presenta principalmente en pacientes con leucemia, en quienes los macrfagos alveolares
no eliminan las esporangiosporas que llegan hasta vas respiratorias inferiores. La patologa
es de evolucin ms lenta que la rinocerebral; sin embargo, los pacientes sin tratamiento
adecuado fallecen en alrededor de 30 das, generalmente debido a la invasin de un gran
vaso mediastinal.
Los pacientes presentan tos productiva y en algunos casos hemoptisis, hipertermia, dolor
pleural intenso, disnea. El estado general del paciente se deteriora rpidamente, hay
alteracin en el intercambio gaseoso con modificaciones importantes en los valores de
gasometra.
Los estudios radiolgicos muestran imgenes de neumona, abscesos, consolidacin
lobar o segmentaria.
Diagnstico:
Aspirado bronquial o tejido obtenido por biopsia por broncoscopia o ciruga. Al igual que
otras formas de mucormicosis se hace examen directo, frotis y cultivo, si el espcimen
es tejido, se debe realizar adems de la tincin con hematoxilina eosina, una tincin
especial para hongos como el cido peryodico de Schiff o impegnacin argntica de
plata.
3) Mucormicosis digestiva.
Se presenta en pacientes con desnutricin de II o III grado quienes habitualmente
tienen una dieta pobre basada en carbohidratos. Los pacientes con estos grados de
desnutricin presentan con gran frecuencia parasitosis intestinales asociadas que
pueden favorecer la invasin del hongo en el tejido del tubo digestivo y a partir de ah
alcanzar otros organos de la cavidad abdominal. La muerte en estos pacientes ocurre
 casi siempre por septicemia debida a perforacin intestinal, y la sobrevida sin
tratamiento se calcula en 60 das.
4. Mucormicosis cutnea.
Puede presentarse en pacientes con inmunidad normal y el principal factor
predisponente son quemaduras o abrasiones extensas de la piel y el ser manejadas de
manera inadecuada. Los mucorales presentes en el ambiente pueden desarrollarse en
la superficie de la lesin formando colonias superficiales. Los pacientes no requieren
tratamiento antimictico especial, y generalmente con medidas higinicas locales las
colonias desaparecen
Otro grupo de pacientes lo constituyen aquellos que presentan algn padecimiento
debilitante como puede ser diabetes mellitus, SIDA, este tipo de pacientes puede
desarrollar complicaciones ms graves a partir de la infeccin cutnea, e incluso pude
ser necesaria la amputacin para curar al paciente (10), o bien, la utilizacin de
tcnicas especiales como la oxigenoterapia hiperbrica.
ASPERGILOSIS
El gnero Aspergillus comprende alrededor de 180 especies, son hongos filamentosos,
hialinos y ubicuos. Se reproducen asexualmente por conidias que se originan de grupos de
filides localizadas en un ensanchamiento terminal del conidiforo (vescula)
En estos hongos se ha descubierto su fase de reproduccin sexual y se ubican dentro de la
divisin Ascomycota. Son organismos heterotlicos y la unin de hifas de sexo diferente
origina la formacin de ascas que contienen ascosporas, tanto las ascas como las ascosporas
estn contenidas en un cuerpo fructfero que puede ser redondo y cerrado que se conoce
como cleistotecio, o bien, puede tener forma de pera llamado peritecio (Figura 2). Aunque
conocer la forma de reproduccin sexual es de gran utilidad para estudios taxonmicos,
fisiolgicos y de reproduccin, las enfermedades causadas por estos hongos se presentan
cuando el hongo se reproduce asexualmente.

Los hongos de este gnero, tienen gran potencial bitico y son degradadores activos del
material orgnico y en consecuencia muy tiles en la ecologa del planeta. Sin embargo,
causan enfermedades en el humano y animales por tres mecanismos diferentes:
a) Hipersensibilidad. Esta puede ser congnita y en estos casos Aspergillus slo acta
como lo haran otrosantgenos ambientales por ejemplo, polvo o plenes ocasionando
desde una rinitis alrgica, hasta un asma crnico severo, los pacientes tienen
concentracin elevada de IgE. En otros casos, las personas pueden hacerse
hipersensibles a los hongos de este gnero, si trabajan en sitios con altos niveles de
contaminacin por el agente, como puede ocurrir en los silos donde se almacenan
granos en malas condiciones de humedad y temperatura, en estos casos se incrementa
la concentracin de IgG.
b) Intoxicacin por ingesta de metabolitos fngicos (micotoxicosis). En estos casos,
substancias como las aflatoxinas producidas durante el crecimiento de A. flavus cuando
se desarrolla abundantemente sobre alimentos, puede causar daos a diversos
rganos, an cuando al momento de la ingesta, el hongo ya no est presente. Se ha
demostrado el potencial hepatotxico y cancergeno de muchos metabolitos como las
aflatoxinas y ocratoxinas de diversas especies de Aspergillus; y otras como la gliotoxina
en estudios de laboratorio ha mostrado tener un efecto inmunosupresor.
c) Invasin (micosis). El sufijo osis se refiere a enfermedad o invasin, como en todas
las infecciones, se substituye la ltima slaba por el sufijo y entonces cuando decimos
aspergilosis nos referimos a la invasin de tejidos y rganos por hongos de este gnero.
Los hongos del gnero Aspergillus, son capaces de invadir porque producen diversas
enzimas inducidas como lipasas o proteasas, elastasas o DNAsas. A pesar de la
diversidad de substancias potencialmente patgenas, las infecciones humanas
generalmente requieren de factores predisponentes.
A continuacin se describirn las principales formas clnicas de esta infeccin:
Aspergilosis pulmonar.
Aspergiloma. Con este trmino se refiere la formacin de una masa fngica en los pulmones
de personas que tienen cavidades formadas previamente sin la participacin de Aspergillus.
Esto es, puede tratarse de pacientes que tiempo atrs sufrieron una tuberculosis cavitaria de
la que incluso pueden haber sanado, sin embargo, si por accidente conidias de Aspergillus se
depositan en la cavidad, entonces el hongo formar una masa fngica que ocupara todo el
espacio existente y posteriormente ocasionar inflamacin y erosin de las paredes de la
cavidad que se manifestara clnicamente como hemoptisis. En las radiografas o tomografas
se observar una masa redonda u ovoide en campos pulmonares que no presenta niveles
hidro-areos
Un diagnstico diferencial importante en los estudios radiolgicos de estos pacientes es la
presencia de cncer pulmonar. En estos casos, los pacientes generalmente no estn
inmunosuprimidos al momento de presentar el aspergiloma, sin embargo, si se provocan
lesiones de un gran vaso, los pacientes pueden fallecer.
Aspergilosis invasiva.
Se presenta en pacientes con inmunosupresin severa como son los leucmicos, cancerosos o
personas con tratamiento esteroideo de larga duracin, en estos pacientes los macrfagos
alveolares son incapaces de eliminar las conidias que aunque en escasa cantidad
habitualmente llegan a las vas respiratorias inferiores, entonces, stas se desarrollan
formando filamentos dentro del parnquima pulmonar provocando mltiples focos invasivos
generalmente pequeos pero diseminados.
Los pacientes presentan sintomatologa de una neumona: disnea, tos, hipertermia y
diaforesis. En las placas de rayos x, se observan infiltrados diseminados no caractersticos .
Queratitis aspergilar.
Se presenta casi siempre como consecuencia de un traumatismo ocular con material vegetal
contaminado con Aspergillus. La lesin inicialmente se manifiesta como un cuadro de
conjuntivitis que se agrava pudiendo ocasionar perforacin corneal y prdida del ojo afectado.
Aspergilosis cutnea.
Generalmente se presenta en pacientes con quemaduras de 2 o 3er grado en quienes el rea
afectada denudada, con restos celulares y exudado rico en protenas, carbohidratos y lpidos
se convierte en un excelente medio de cultivo para conidias del ambiente que puedan caer y
desarrollarse. En estos pacientes el pronstico es bueno ya que la infeccin desaparece
utilizando simplemente medidas higinicas. En algunos pacientes las infecciones cutneas se
presentan por diseminacin por va sangunea de infecciones en otros sitios, en ellos, la
infeccin generalmente es grave y muchas veces mortal.
Sinusitis.
Se presenta en pacientes con infecciones bacterianas frecuentes, se asocian al uso de
antiinflamatorios o vasoconstrictores tpicos o sistmicos combinados con antibacterianos de
amplio espectro. Tambin pueden ocurrir en personas sin factor predisponente personal, pero
que habiten en reas con clima tropical. La sintomatologa es la de un cuadro tpico de
sinusitis con hipertermia, cefalea, dolor de la cara, sensacin de pesadez de la cabeza,
conjuntivitis y rinorrea. El tratamiento en estos casos adems del antimictico puede requerir
de una limpieza quirrgica.
En algunos pacientes hongos de este gnero pueden desarrollarse formando verdaderas
masas tumorales (aspergilomas) en los senos nasales o paranasales. En estos casos
ocasionan lesiones destructivas y en las piezas quirrgicas es posible observar los micelios
muchas veces combinados con conidias.
Otitis externa.
Generalmente hay el antecedente de uso de prtesis auditivas, las que ocluyen al conducto
auditivo externo (CAE) forman un nicho de elevada temperatura y humedad propicio para el
desarrollo de Aspergillus spp. Los pacientes refieren hipoacusia y prurito. La exploracin
clnica asistida con otoscopio generalmente muestra el CAE revestido por una colonia del
agente causal. La eliminacin de la infeccin puede dificultarse si no se retira la prtesis al
menos temporalmente.
Otros rganos.
Los hongos de este gnero tienen capacidad de invadir cualquier rgano como: corazn,
rin, hgado o piel. Estos pacientes generalmente presentan una inmunosupresin severa y
pueden morir a consecuencia de la micosis.
Diagnstico Microbiolgico.
Si hay exudados se debe hacer examen directo, frotis y cultivo. El examen directo aclarado
con hidrxido de potasio o teido con un colorante simple, en ocasiones permite visualizar las
hifas hialinas y septadas y las cabezas aspergilares
En el frotis teido con Gram, observamos los filamentos septados de aproximadamente 5 a 7
m de dimetro, ramificados en ngulo de 45. Las estructuras micticas, generalmente se
tien de manera irregular
- Inmunolgico.
En pacientes con inmunidad normal, o bien, pacientes alrgicos podemos buscar anticuerpos.
Existen pruebas de precipitacin en gel donde la presencia de una o ms bandas de
precipitacin, se consideran diagnsticas. La tcnica de ELISA es tambin un buen mtodo
inmunolgico para detectar anticuerpos especficos.
En los pacientes con inmunosupresin grave como los trasplantados o los cancerosos, la
posibilidad de detectar anticuerpos an por las tcnicas ms sensibles es variable, en estos
enfermos, es ms factible detectar antgenos. En Europa y EUA, se dispone de tcnicas como
electroforesis en gel de poliacrilamida (SDS-PAGE) que permiten detectar un anticuerpo de 58
kD que une concanavalina. En pacientes con aspergilosis invasiva se detectan hasta ocho
antgenos diferentes en la orina por medio de immunoblotting.
Otro antgeno que se detecta por ELISA y que en los ltimos aos ha despertado gran inters
es la 1-3 glucana. En un estudio demostr su utilidad en 37 de 41 casos con aspergilosis
comprobada y los valores estuvieron por debajo del valor de corte en 59 pacientes con fiebre
por otras causas diferentes a la aspergilosis.
Actualmente se utiliza la prueba de aglutinacin de ltex sensibilizado, que de acuerdo a
diversos grupos de investigadores tiene una sensibilidad de 68%.
NEUMOCISTOSIS
Introduccin.
La neumocistosis es una infeccin causada por el hongo oportunista Pneumocystis jirovecii. Es
una enfermedad cosmopolita y afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos,
sobre todo a aquellos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Aunque
usualmente el hongo se encuentra restringido a los pulmones, se ha demostrado su presencia
en rganos como ganglios linfticos, bazo, hgado, mdula sea y corazn.
Agente etiolgico.
Pneumocystis jirovecii es un hongo ubicuo, unicelular, extracelular, que difcilmente se
desarrolla en cultivos celulares y no es cultivable en medios sintticos. Muestra marcado
estenoxenismo, es decir, existe una alta afinidad entre elhospedero y el microorganismo
parsito. Una caracterstica estructural de inters y que lo diferencia del resto de los hongos,
es la presencia de colesterol en la membrana celular. La ausencia de ergosterol explica su
resistencia natural a la anfotericina B y a los azlicos.
Morfologa - En P. jirovecii se distinguen principalmente dos morfologas: formas qusticas
(quiste/asca) redondeadas de 4 - 6 m de dimetro, de pared gruesa rica en beta-1,3 D
glucano, que contienen hasta ocho formas trficas (trofozoto/ascospora) ameboides,
mononucleadas, de 2 - 8 m de dimetro, con filpodos - prolongaciones finas de su
citoplasma, pero ssiles
Aunque el proceso de transicin entre ambos estados incluye otras formas, stas son
consideradas secundarias. La microscopia electrnica de transmisin ha permitido distinguir
tres tipos sucesivos de formas qusticas: precoz, intermediaria y tarda, las que pueden ser
reconocidas segn el nmero de ncleos, de 1 a 8 y la estructura de su pared celular. Se ha
observado la formacin del complejo sinaptonmico en el ncleo de las formas qusticas
precoces, caracterstica que apoya la existencia de un ciclo sexual.
- Ciclo de vida de P. jirovecii, as como las formas infectantes para la transmisin de la
enfermedad, no han sido totalmente comprobadas. El cultivo en medios axnicos, ha
demostrado que las formas qusticas se diferencian en formas trficas las cuales son
incapaces de revertir a quistes; sin embargo, cuando animales de experimentacin son
inoculados con formas trficas puras, estas son capaces de producir quistes y viceversa. Con
ese tipo de estudios, se cree que el ciclo de vida de P. jirovecii puede iniciar cuando las formas
trficas, de pared delgada y ameboides, se adosan a la superficie celular de los alvelos . Las
formas trficas se nutren y desarrollan a expensas de la clula hospedera, y se cree que
algunas de ellas se diferencian en gametos y se aparean, resultando un cigoto diploide que a
travs de meiosis I y II, engrosa la pared y se convierte en una forma qustica de origen
sexual o asca. Despues de mltiples etapas de maduracin, se forman ocho ascosporas, las
cuales salen del asca por un orificio preformado, constituyendo una nueva generacin de
formas trficas que nuevamente se unen al epitelio alveolar. En esta etapa, las formas trficas
quiz podran alternar tres opciones de desarrollo y reproduccin: 1) repetir el ciclo sexual, 2)
dividirse por fisin binaria dando lugar a formas trficas libres, y 3) endoesporular,
produciendo quistes de origen asexual que a su vez dan origen a nuevas formas trficas.
Por lo anterior, las formas qusticas podran tener dos orgenes: Sexual, si se forman por la
unin de dos gametos (formas trficas diferenciadas) y a las cuales se les denomina ascas; o
asexual, (quistes), originados por el desarrollo y maduracin endgena de una forma trfica.
De igual manera, las formas trficas pueden tener ambos orgenes, sexual (ascosporas) si son
el resultado de la divisin mittica posterior a la meiosis del asca diploide; o asexual
(trofozotos), si son la consecuencia de la divisin mittica de un individuo o de la maduracin
de un quiste.
Epidemiologa.
Se han registrado casos de neumona por P. jirovecii (PCP) en todos los continentes, excepto
en la Antrtica. Es un hecho la alta frecuencia de la PCP en personas inmunodeprimidas cuyo
recuento celular de CD4 es menor a 200 clulas/mm3.
Durante los primeros aos de la epidemia de SIDA se estima que existan 20 casos de PCP por
100 personas/ao; sin embargo, durante la ltima dcada, con la introduccin de la terapia
antirretroviral, la incidencia de la neumocistosis ha disminuido y ahora se estima en 10 casos
por 100 personas/ao, 50 % de los cuales se encuentran infectados por VIH.
Se reporta que hasta un 75% de los pacientes con SIDA desarrollan un evento de PJP durante
su vida, debido a lo cual esta micosis se mantiene como la infeccin oportunista que define al
SIDA, principalmente en pases en desarrollo, sin acceso al tratamiento anti-retroviral de alta
eficacia y en donde la neumocistosis subsiste como una causa elevada de morbilidad y
mortalidad. Otras causas frecuentemente relacionadas con la infeccin por P. jirovecii son
pacientes con enfermedades hematolgicas o con presencia de tumores slidos y
transplantados.
- Transmisin. La identificacin del ADN de P. jirovecii mediante reaccin en cadena de la
polimerasa, en muestras de personas sin manifestaciones clnicas ni radiolgicas de
neumona, ha permitido concluir que P. jirovecii es un organismo que puede colonizar las vas
respiratorias altas, sin producir patologa. Epidemiolgicamente ese hecho es importante
porque esas personas pueden actuar como fuente de contagio y transmitir P. jirovecii a
individuos susceptibles, en quienes la enfermedad puede ser progresiva y mortal. Las formas
trficas o qusticas del organismo en esas personas portadoras, no han podido ser
visualizadas con tcnicas microscpicas. El modo exacto de transmisin de P. jirovecii no ha
sido esclarecido. Si la infeccin es endgena (foco latente del microorganismo en el cuerpo
humano), puede explicarse mediante dos hiptesis: 1) los individuos que estn colonizados
tendran mayor riesgo de desarrollar la enfermedad ante un estado de inmunosupresin y 2)
la simple presencia de este hongo atpico en el pulmn, puede estimular la respuesta
inflamatoria del husped y de esa manera ocasionar daos pulmonares.
Por otra parte, el hallazgo de diferentes genotipos de P. jirovecii en pacientes con SIDA que
han sufrido episodios recurrentes de la enfermedad y la presencia de cepas mutantes,
resistentes a las sulfonamidas en pacientes que nunca haban estado expuestos a ese
frmaco, son evidencias que sugieren una infeccin exgena (adquisicin reciente) ms que
por la reactivacin de una infeccin latente. En ratas desnudas, est bien documentada la
transmisin area con P. carinii; se ha comprobado que son suficientes 12 h de contacto entre
animales sanos e infectados para que los animales sanos se contagien, lo que implica que las
formas infectantes son transmitidas por aire. La transmisin interindividual de P. jirovecii en
pacientes hospitalizados con PJP se ha demostrado en diferentes estudios en unidades
peditricas, salas de enfermedades infecciosas, unidades de cuidados intensivos, unidades de
trasplantes y salas de oncologa.
Para inferir si las formas trficas o qusticas son importantes para la transmisin de P. jirovecii,
tambin se han inoculado formas trficas puras en ratas desnudas, formas qusticas puras y
poblaciones combinadas de P. carinii y para medir su colonizacin en el tejido, por PCR
anidada. Los resultados han mostrado que slo en aquellas ratas infectadas con quistes, se ha
podido demostrar las presencia de ADN de P. carinii.
Por todo lo anterior, como consenso general se considera que la forma de transmisin ms
importante de P. jirovecii es directa entre individuos y por va area. Se ha propuesto un
modelo de transmisin similar al de Mycobacterium tuberculosis: la va area como vehculo
considerando que las ascosporas (formas trficas) del parsito, pueden ser expulsadas
mediante gotitas de Flgge por el paciente infectado. La transicin de la forma trfica a
qustica es un paso clave en la proliferacin de este hongo, ya que son las formas qusticas las
que han demostrado ser los propgulos infecciosos y transmisores de la enfermedad, por va
area.
La transmisin vertical transplacentaria de P. oryctolagi ha sido demostrada en conejos y
recientemente se ha publicado, mediante evidencia exclusivamente molecular, la existencia
de transmisin transplacentaria en humanos.
Patogenia.
Pneumocystis jirovecii infecta y reside casi exclusivamente en la superficie de los alveolos
pulmonares en donde las formas trficas, a travs de sus filpodos e integrinas
(glicoprotenas) del hospedero, se adhieren especficamente a los neumocitos tipo I y se
nutren del lquido alveolar y otras clulas. A partir de lquido bronquioalveolar, P. jirovecii ha
podido ser cultivado en la lnea celular epitelial CuFi-8 en las que se han podido demostrar un
marcado adelgazamiento de las capas celulares.
El beta-1-3 D-glucano, principal componente de la pared celular de P. jirovecii, es el
responsable de la respuesta inflamatoria pulmonar en el husped infectado. Al desarrollarse el
proceso infeccioso, la adherencia del trofozoito al epitelio alveolar se facilita con la presencia
de fibronectina, vitronectina y receptores de manosa, desencadenando una serie de vas
inflamatorias selectivas de cinasas que resultan en la quimiotaxis de neutrfilos, macrfagos
alveolares y linfocitos T CD4 para contrarrestar la agresin. Debido al bajo conteo celular de
linfocitos T CD4 se genera una respuesta inflamatoria no controlada que culmina en la
gnesis de dao alveolar difuso con alteraciones en el intercambio gaseoso y en casos
graves, desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda. La principal citocina involucrada en el
desarrollo del proceso inflamatorio es el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), la cual
estimula la produccin de otras citocinas y quimiocinas incluyendo IL-8 e interfern gamma
(IFN-gamma) y de reclutar clulas para fortalecer la respuesta inflamatoria.
Manifestaciones clnicas.
El cuadro clnico suele ser de evolucin subaguda e insidiosa (3 a 4 semanas). Se caracteriza
por tos no productiva gradualmente progresiva, fiebre y disnea. La fatiga es uno de los
principales sntomas del paciente, mientas que el dolor torcico, los escalofros y la
sudoracin nocturna son menos frecuentes. En el examen fsico se identifica taquipnea,
taquicardia, cianosis y a la auscultacin, crepitaciones finas. La presencia de disnea con inicio
sbito y dolor torcico de tipo pleurtico, obliga a descartar la presencia de neumotrax,
aspecto clnico que ha sido reportado como manifestacin inicial. Los casos graves se asocian
con insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva.
La presentacin clnica de la PCP difiere en sus caractersticas entre individuos con infeccin
VIH de aquellos inmucomprometidos por otras razones. De manera general los pacientes con
infeccin por VIH presentan un desarrollo subagudo con sntomas de infeccin ms
prolongados; tpicamente incluyen el establecimiento de tos seca y disnea con fiebre o sin
esta de 1 a 2 semanas de evolucin. En el examen fsico puede apreciarse taquipnea,
taquicardia y en ocasiones cianosis; pero la auscultacin torcica en general es normal,
presentndose a veces algunas sibilancias. La presencia de hipoxemia desencadenada por el
ejercicio es otro elemento presente en este tipo de personas. Hasta 27% de los individuos con
infeccin por VIH que desarrollan PJP pueden presentar una insuficiencia respiratoria que
requiera ventilacin mecnica.
En pacientes sin infeccin por VIH, la enfermedad tiene un comienzo ms rpido con pocos
das de desarrollo clnico y mayor gravedad, caracterizada frecuentemente por una marcada
hipoxemia. Ejemplo: individuos con trasplantes, en los cuales la infeccin se presenta a
menudo un cuadro clnico fulminante consistente en fiebre, tos, disnea e insuficiencia
respiratoria.
De forma poco comn, Pneumocystis jirovecii puede diseminarse desde pulmones a otros
rganos e inducir lesiones secundarias viscerales. Se afectan con mayor frecuencia: ganglios
linfticos, bazo, hgado, corazn y mdula sea, aunque este patgeno se ha encontrado
tambin en cerebro, pncreas, timo, tiroides, retina, coroides, odo externo y medio, apndice
y piel. Las lesiones extrapulmonares son en general nodulares, que evolucionan hacia la
necrosis y calcificacin, que pueden evidenciarse en algunos casos, mediante tomagrafa
axial computada. Entre 2 y 3 % de los pacientes con infeccin por VIH y PJP pueden
desarrollar neumocistosis extra-pulmonar que, por otra parte, resulta excepcional en
individuos seronegativos al VIH.
Cuadro 1. Formas clnicas de la neumocistosis

Forma clnico-epidemiollogica Caractersticas

- Primoinfeccin por Pneumocystis que induce formacin de anticuerpos

sricos.
Asintomtica
- Se presenta colonizacin subclnica (asintomtica).
- Se ha relacionado con la muerte sbita y apena del lactante.

- Descrita en Europa durante la II Guerra Mundial, afecta a nios

Neomocistosis infantil epidmica
neumona intersticial plasmocitaria
prematuros o con malnutricin proteico-energtica.
o
- Principales manifestaciones: taquipnea, disnea progresiva, cianosis
periorbital y perioral; se asocia con diarrea y alteracin del estado
general, con anorexia y prdida de peso.

- La ms frecuente, actualmente.
Neumocistocisis espordica del - Afecta a pacientes con VIH y cuenta de CD4 <200 cel/mm3.
paciente inmunodeprimido - Principales manifestaciones: disnea progresiva, cianosis, fiebre y tos.
- Imagen radiolgica de infiltrados intersticiales difusos y bilaterales.

- Se presenta en el 3 % de pacientes con VIH.

Neumocistosis extra-pulmonar - Afecta ganglios linfticos, bazo, hgado, corazn, mdula sea, con
lesiones nodulares que evolucionan a necrosis y calcificacin.

Diagnstico.
- Pruebas de laboratorio clnico.
La determinacin de LDH srica es un examen sencillo, de bajo costo y rpida ejecucin, que
puede emplearse como indicador en el diagnstico de neumocistosis aunque el resultado no
es especfico.
Diagnstico microbiolgico:
P. jirovecii no es cultivable in vitro. La base para el diagnstico de la neumocistosis es la
visualizacin de las formas trficas y qusticas de este patgeno en las muestras obtenidas de
los pacientes. Los productos tiles son lquido de lavado broncoalveolar (LBA), esputo
espontneo o inducido y la biopsia pulmonar o de otro tejido en caso de sospecha de una
infeccin extra-pulmonar. Para las pruebas serolgicas, es necesario solicitar una muestra
srica del paciente.
- Examen directo
La muestra se deposita sobre un portaobjetos con una gota de blanco de calcoflor (solucin
del fluorocromo) y una gota de KOH 10%; se mezcla y se coloca el cubreojetos. La preparacin
debe ser observada en un microscopio de fluorescencia. Esta tcnica contrasta los elementos
micticos con gran claridad, debido a la unin del fluorocromo con la quitina de la pared
fngica de P. jirovecii.
- Frotis e histopatologa
Las preparaciones fijas de extendidos (frotes), las citologas o los cortes histolgicos, deben
ser teidos con tinciones como azul de toluidina (muestra afinidad por los componentes de la
pared de las formas qusticas, colorendolas de violeta rojizo), Giemsa (identifica tanto formas
trficas como qusticas, coloreando los ncleos de rosado los ncleos contrastando con el azul
que adquiere el citoplasma) o Gomori-Grocott (que tie de color marrn oscuro la pared de
ambas morfologas)
En los cortes histopatolgicos la localizacin de P. jirovecii est asociado a la observacin de
exudados espumosos provenientes del alvolo pulmonar, que muestran una morfologa
microscpica de tipo panal de abejas, caracterstica no patognomnica de la enfermedad.
- Serologa
Inmunoflorescencia directa en busca de antgeno. Para sta tcnica se utilizan anticuerpos
monoclonales especficos unidos qumicamente a una sustancia fluorescente (marcador),
creados contra determinantes antignicos de la pared de ambas formas de P. jirovecii. Cuando
los anticuerpos marcados se unen a los parsitos, la reaccin antgeno-anticuerpo fluoresce
(color verde-manzana) y consecuentemente se considera positiva. Tiene una sensibilidad
cercana a 100% y una especificidad alrededor del 96% pues pueden existir reacciones
cruzadas con antgenos de Aspergillus spp. y Paracoccidioides brasiliensis.

- Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).Es la tcnica ms sensible y especfica. El gen

mtLSU rRNA es uno de los ms usados como diana atractiva para fines diagnsticos, de
epidemiologa molecular y seguimiento de la terapia aplicada a los pacientes. Recientemente
la utilizacin de la reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real de muestras clnicas y
tejidos, facilita la obtencin de un resultado en menos de 3 h, reduce la posibilidad de
contaminacin en las muestras y el mtodo posibilita cuantificar la carga del patgeno, lo que
facilita la identificacin del estado de colonizacin/infeccin en los pacientes.
Comercialmente se encuentra disponible la prueba de PCR en tiempo real que amplifica el
gen de la subunidad ribosomal mayor del RNA mitocondrial (mtLSU) de Pneumocysistis en
muestras pulmonares (mnimo 3.5 copias/l), teniendo una sensibilidad y especificidad del
100%.
Estudios de gabinete.
- Radiologa. En la radiografa de trax se observa un patrn retculo-intersticial bilateral
difuso que inicia con opacidades centrales o perihiliares, con predominio en lbulo medio o
inferior; suelen ser simtricas. Entre 5 y 35 % de los casos pueden tener quistes con paredes
finas o neumatoceles, pueden ser mltiples y se localizan en los lbulos superiores. Es posible
que estos quistes se desarrollen durante el tratamiento y logran persistir a pesar de la
curacin, adems pueden predisponer a que aparezca un neumotrax.
Se pueden observar imgenes atpicas como infiltrados unilaterales o localizados, lesiones
nodulares o cavitarias. Entre 10 y 39 % de los casos, la radiografa de trax puede no mostrar
alteraciones; esta caracterstica se asocia con un mejor pronstico de la enfermedad.
- Tomografa Axial Computarizada de alta resolucin (TAC). Es ms sensible que la radiografa
de trax para el diagnstico de la enfermedad, con el hallazgo tpico de opacidades en vidrio
deslustrado, bilaterales, que suelen aparecer acompaadas de mltiples neumatoceles.
Diagnstico diferencial.
Infecciones respiratorias por citomegalovirus, tuberculosis, micobacterias atpicas,
coccidiodomicosis, criptococosis e histoplasmosis.
MICROSPORIDIOSIS
Introduccin.
Los microsporidios fueron identificados inicialmente como protozoos. Actualmente se
encuentran clasificados como hongos, con alrededor 1,200 especies conocidas, aunque solo
15 de ellas se reconocen como patgenas para el humano.
Durante los ltimos 150 aos han sido conocidos por su impacto patgeno en los insectos de
importancia comercial (entre ellos abejas, gusanos de seda), animales de granja y mascotas
(peces de ornato), pero las infecciones en humanos eran prcticamente desconocidas antes
de la epidemia de HIV/SIDA, cuando se identific a Enterocytozoon bieneusi como principal
agente causal de cuadros diarreicos en pacientes con cuentas linfocitarias CD4+ bajas.
(Choudhary et al. 2011). En los ltimos 25 aos han cobrado relevancia en seres humanos,
sobre todo en personas con alteraciones inmunolgicas, aunque se desconoce gran parte de
la biologa, epidemiologa, especificidad por hospederos y mecanismos de transmisin.
Clasificacin Taxonmica.
Los microsporidios son parsitos intracelulares obligados que pertenecen al filo Microsporidia.
Por su simplicidad morfolgica y fisiolgica, as como su dependencia parasitaria, se les
considera como clulas ancestrales, organismos con caractersticas muy bsicas pero que han
evolucionado hasta nuestros das. A partir de los datos genmicos y protemicos de los que
se dispone, puede deducirse que los microsporidios son parientes muy prximos a los hongos
El filo Microsporidia, constituido por 144 gneros con ms de 1,200 especies identificadas, se
encuentra ampliamente distribuido en hospederos vertebrados e invertebrados. Hasta ahora,
se consideran capaces de causar patologa en el humano algunas especies de los siguientes
gneros: Encephalitozoon, Enterocytozoon, Microsporididum, Nosema (syn. Anncaliia),
Pleistophora, Trachipleistophora y Vittaforma.
Morfologa.
Los microsporidios se consideran eucariotas primitivos pues tienen ncleos pero carecen de
mitocondrias, peroxisomas, aparato de Golgi y otros organelos comunes. Los ribosomas de los
microsporidios tiene un tamao muy similar al de los ribosomas procariotas, pero carecen de
una subunidad 5.8S. La espora es la forma ms comnmente encontrada, es pequea
(dependiendo de la especie 1-10 m), ovoide-cilndrica, altamente resistente y se caracteriza
por la presencia de un tubo o filamento polar enroscado (formando volutas), el cual por un
mecanismo complejo de extrusin, es utilizado para inyectar su material infeccioso
(esporoplasma) en las clulas husped. El genoma de stos organismos es muy pequeo, por
ejemplo el de Encephalitozoon es de tan solo 2.9 megabases; 1,5 megabases ms pequeo
que el de Escherichia coli.
Encephalitozoon
Parsito de vertebrados, su desarrollo se produce en vacuolas parasitforas circundadas por
una membrana, dentro de la clula husped.
E. cuniculi es la especie reconocida como el primer microsporidio parsito ampliamente
distribuido en los mamferos; en algunos roedores, la transmisin puede ser congnita a partir
de madres preadas sin manifestaciones clnicas. Los parsitos infectan macrfagos, clulas
peritoneales y tbulos renales. Pueden producirse infecciones diseminadas y en casos
avanzados, tienden a localizarse en rin y cerebro. Las esporas son elipsoidales alargadas
(2.5-3.2 x 1.2-1.6 m) y su tubo polar forma de cuatro a cinco volutas (ornamento en forma
de espiral).
E. hellem, se ha aislado en el epitelio corneal y la conjuntiva. Las esporas son redondeadas
(2.0-2.5 x 1.0-1.5 m), su tubo tiene de seis a ocho volutas.
E. intestinalis, causa cuadros diarreicos importantes causando gran dao en los pacientes con
SIDA. Las esporas son ovales (1.2 x 2.0 m) y su tubo polar tiene 4 a 7 volutas y
caractersticamente, las esporas dentro de la clula husped estn separadas entre s por
septos, motivo por el cual ha sido conocido tambin como Septata intestinalis.
Enterocytozoon
E. bieneusi es la especie de microsporidio que con mayor frecuencia produce patologas en el
humano; parasita los enterocitos del intestino delgado provocando graves diarreas. Su
desarrollo se efecta en contacto directo con el citoplasma de la clula hospedera (no forma
vacuolas parasitforas). Las esporas miden de 1.1-1.6 x 0.7-1.0 m y su tubo polar tiene de 5
a 7 volutas.
Nosema
N. connori provoca una infeccin sistmica en inmunocomprometidos. Su desarrollo se
efecta en contacto directo con el citoplasma de la clula hospedera (ausencia de vacuolas
esporforas). Las esporas tienen un tamao de 4.5 x 2.0 -2.5 m y su tubo polar tiene
alrededor de 11 volutas.
Vittaforma
V. corneae, conocido previamente como Nosema corneum, afecta el estroma corneal de
personas inmunocompetentes. Las esporas son cilndricas, con dimensiones de 3.7 x 1.0 m y
su tubo polar tiene alrededor 6 volutas.
Pleistophora spp.
Se desarrolla en vacuolas esporforas en el citoplasma de las clulas hospederas. Es un
parasito de la musculatura esqueltica. Las esporas son ovales y miden de 3.2-3.4 x 2.8 m y
su tubo polar tiene 11 volutas.
Microsporididum spp.
Es el nombre dado para las especies cuyo gnero no ha sido posible identificar. Se
encuentran en el estroma corneal de sujetos inmunocompetentes. Su desarrollo no implica
desarrollo de vacuolas parasitforas (contacto directo con el citoplasma de la clula
hospedera). Las esporas son ovales de 3.5 4.5 x 1.5-2.5 m y su tubo polar tiene entre 11 a
13 volutas.
Epidemiologa.
Los microsporidios infectan un gran nmero de animales, entre ellos una diversidad de
insectos. Las infecciones en humanos eran prcticamente desconocidas antes de la epidemia
de HIV/SIDA, cuando se identific a Enterocytozoon bieneusi como principal agente causal de
cuadros diarreicos en pacientes con cuentas linfocitarias CD4 bajas. Consecuentemente, se
considera que el estado inmunolgico y la presencia de otras deficiencias parecen ser
determinantes en el riesgo para desarrollar enfermedades por microsporidios, por lo que,
aunque la infeccin puede presentarse en pacientes inmunocompetentes, la microsporidiosis
incide ms frecuentemente en individuos inmunocomprometidos, especialmente pacientes
con SIDA, ancianos, diabticos, con transplantes, y con neoplasias malignas.
Los microsporidios se encuentran distribuidos por todo el mundo y presentan un amplio
abanico de huspedes entre los animales vertebrados e invertebrados. Enterocytozoon
bieneusi y Encephalitozoon intestinalis han ganado una creciente atencin debido a que
provocan diarrea crnica en pacientes con SIDA. Enterocytozoon bieneusi es el microsporidio
ms comn asociado a humanos, sobre todo en inmunosuprimidos con conteos de linfocitos T
CD4 <100/mm3. Se han observado tanto microorganismos parecidos a Encephalitozoon como
parecidos a Enterocytozoon en los pacientes con SIDA que presentan hepatitis y peritonitis en
los respectivos tejidos. Aunque el reservorio de la infeccin en los seres humanos es
desconocido, la transmisin se produce probablemente mediante la ingestin o inhalacin de
las esporas que se han eliminado por la orina y las heces de los animales o personas
infectadas. Se ha encontrado un aumento en la frecuencia de casos de microsporidiosis en los
meses de abril y junio asociado al aumento de temperatura y al contacto recreacional u
ocupacional con depsitos de agua contaminada. En Costa rica, se ha reportado la asociacin
de la enfermedad con el consumo de cilantro, lechuga y fresas, vegetales que probablemente
fueron regados con aguas negras o residuales. En Suecia se han identificado casos de
infeccin humana, posterior a la ingesta de pepinos.
Patognesis.
La infeccin por microsporidios aparentemente se inicia mediante la ingestin de las esporas
cuyas fuentes de contagio son directamente otros humanos o animales infectados
(fecalismo), o secundariamente por consumo de agua y comida igualmente contaminadas. La
infeccin puede ser adquirida por trauma ocular directo, por soluciones de continuidad de la
piel y por transmisin sexual con menor frecuencia. La transmisin vertical o transplacentaria
no ha sido identificada en humanos.
En el caso especfico de los microsporidios intestinales, se reconoce que despus de la
ingestin, las esporas pasan al duodeno, en donde el esporoplasma es inyectado a las clulas
adyacentes en el intestino delgado. Una vez en el interior de la clula husped, los
microsporidios se multiplican numerosamente dentro de una vacuola parasitfora
(ej: Encephalytozoon spp) o de forma libre dentro del citoplasma (ej: Enterocytozoon spp). La
multiplicacin intracelular incluye una fase de divisiones repetidas mediante fisin binaria
(merogonia) o fisin mltiple (esquizogonia) y una fase que culmina en la formacin de
esporas (esporogonia). Los parsitos se diseminan de clula en clula, provocando la muerte
celular, la inflamacin local (aumento de radicales libres) y el dao al DNA celular con
aumento del riesgo de mutagnesis en la clula husped. La replicacin de organismos en el
epitelio de las vellosidades del intestino delgado, parecen contribuir a la mala absorcin que
conduce a la diarrea. Posterior a la esporulacin (esporogonia), las esporas maduras que
contienen el esporoplasma infeccioso pueden ser arrojadas al exterior del organismo, junto
con la materia fecal, contaminando a otros individuos y continuando de este modo el ciclo.
A partir del foco primario, puede existir diseminacin hacia la va hepato-biliar o al aparato
respiratorio. Aunque ciertas especies son muy selectivas en el tipo de clula que invaden,
prcticamente cualquier microsporidio es capaz de infectar cualquier rgano del humano
(infecciones diseminadas).
En el caso de especies que no invaden el tejido gstrico, el modo de infeccin y la
patognesis a otros rganos son prcticamente iguales.
Manifestaciones Clnicas.
Los signos y sntomas clnicos de la microsporidiosis son bastante variables (oculares, renales,
gastrointestinales, pulmonares, senos paranasales) tanto en personas inmunocompetentes
como inmunocomprometidas.
Las infecciones oculares pueden ser de tipo querato-conjuntivitis en casos de
inmunocompromiso o de queratitis estromal en inmunocompetentes y pueden presentarse
asiladas o como parte de una infeccin generalizada. La infeccin ocular puede ser por
inoculacin directa o asociada a trauma ocular. El cuadro consiste en hiperemia ocular, dolor,
fotofobia, visin borrosa, edema palpebral y ulceras corneales.
La infeccin intestinal provocada por E. bieneusi se encuentra marcada por una persistente,
crnica y debilitante diarrea en el paciente inmunocomprometido y por una diarrea aguda y
auto-limitada en inmunocompetentes. En el inmunocomprometido la diarrea se acompaa de
malestar general, fiebre y prdida de peso que se sobreponen al cuadro propio del virus de
inmunodeficiencia humana. Las manifestaciones clnicas de la infeccin con otras especies de
microsporidios dependen del sistema u rgano afectado y varan desde un dolor ocular
localizado y prdida de visin (Microsporidium sp y Nosema sp) hasta alteraciones
neurolgicas y hepatitis (Encephalitozoon cuniculi) y un cuadro ms generalizado de
diseminacin, con fiebre, vmitos, diarrea y mala absorcin (Nosema sp). En un caso de
infeccin diseminada por Nosema connori, se observ que el microorganismo afect los
msculos del estmago, intestino, arterias, diafragma, corazn y las clulas parenquimatosas
del hgado, pulmn y glndulas suprarrenales del paciente.

Especie Sitio de infeccin

Anncaliia (sns. Nosema y Brachiola) alg

Ocular, msculo esqueltico y piel
erae

Anncaliia (sns. Nosema y Brachiola) con

Sistmica
nori

Anncaliia (sns. Nosema-like

Msculo esqueltico
y Brachiola) vesicularum

Sistmica, ocular, respiratorio,

Encephalitozoon (syn. Nosema) cuniculi urinario, hgado, peritoneo,
cerebral

Sistmica, ocular, respiratorio,

Encephalitozoon hellem
urinario, digestivo

Encephalitozoon (syn. Septata intestinali Sistmica, digestivo, va biliar,

s) respiratorio, hueso, piel

Digestivo, va biliar, respiratorio,

Enterocytozoon bieneusi
urinario

Microsporidium
Ocular
africanum (syn. Nosema sp.)

Microsporidium
Ocular
ceylonensis (syn. Nosema sp.)

Nosema ocularum Ocular

Pleistophora
Msculo esqueltico
ronneafiei (syn. Pleistophora sp.)

Trachipleistophora anthropopthera Sistmica, ocular, cerebral

Sistmica, ocular, msculo

Trachipleistophora hominis
esqueltico

Vittaforma corneae (syn. Nosema Ocular y urinario

 corneum)

Diagnstico.
Para el diagnstico de las microsporidiosis, las tcnicas como examen directo y cultivo
rutinarias y convencionales, quedan descartadas debido a que por el tamao de las esporas;
los microsporidios no pueden ser identificados en un simple y sencillo examen directo y por su
carcter de parasitismo obligado, los medios de cultivo in vitro quedan eliminados como
herramientas diagnsticas.
Las muestras utilizadas para el diagnstico microbiolgico son heces, lquido intestinal,
secrecin conjuntival, raspado corneal, fludo vtreo, secreciones en general, fragmentos de
tejido. Con ellas puede procederse a:
Examen directo y/o frote con fluorescencia.
Es frecuente el uso de blanco de calcoflor, disponible en varias marcas comerciales (Fungi-
Fluor). Asimismo pueden utilizarse otros abrillantadores de la pared celular (Uvitex 2B o
Fungiqual), todos ellos mtodos utilizados para la identificacin de esporas en heces.
Microscopa de luz y tincin tradicional.
A partir de citologas o cortes de tejido, se pueden teir con hematoxilina-eosina, cido
peridico de Shiff, azul de toluidina o azul tricromo, as como tambin son tiles las tinciones
modificadas de Gram (Brown-Brenn, Brown-Hopps), Giemsa o el uso de la tricrmica de
Gomori (cromotropo), esta ltima frecuentemente usada en la identificacin de esporas de E.
bieneusi y E. intestinalis en heces y lquido duodenal. Estos mtodos, junto con la microscopa
electrnica (no disponible con facilidad) se consideran el estndar de oro para el
diagnstico confirmatorio de la microsporidiosis.
Cultivo de clulas.
Slo se ha intentado para identificar a E. intestinalis.
Mtodos inmunolgicos.
Se han descrito varias tcnicas: contrainmunoelectroforsis, Western blot, ensayos
inmunoenzimticos e inmunofluorescentes, para la identificacin de IgM e IgG anti-
microsporidios, especialmente para E. cuniculi y E. intestinalis; sin embargo, las pruebas han
sido ms utilizadas para estudios epidemiolgicos, ya que la identificacin de anticuerpos no
refleja necesariamente una infeccin aguda adems de que con stos mtodos, es imposible
diferenciar entre infecciones latentes y contacto previo con antgenos de microsporidios.
Para E. bieneusi, uno de los microsporidios ms frecuentes, no existen tcnicas de diagnstico
serolgico disponibles.
Tambin puede ser muy til la identificacin de las esporas mediante tinciones
inmunohistoqumicas, utilizando anticuerpos especficos monoclonales (ej: anti-
Encephalitozoon cuniculi o anti-E. intestinalis o anti-Enterocytozoon bieneusi) o policlonales
como anticuerpos primarios que se unirn a anticuerpos secundarios unidos a enzimas.
Mtodos genmicos.
Amplificacin de ADN del microsporidio, mediante PCR, en muestras de heces y tejidos.
La hibridacin in situ ha sido estandarizada para el diagnstico de microsporidiosis humana
causada por E. bienusi. Las sondas descritas son dirigidas hacia la sub-unidad pequea-rRNA