SECRETARIA DE EDUCACIÓN DE GUANAJUATO

ZONA 508 DE EDUCACIÓN ESPECIAL

U.S.A.E.R 157 C.C.T. 11FUAA0157M

ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA Y/O TUTOR

DATOS DEL ALUMNO

NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: CURP:

DIAGNÓSTICO ALERGIAS

DATOS DE LOS PADRES:

NOMBRE DEL PADRE: EDAD: ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN:

DOMICILIO DEL TRABAJO HORARIO

NOMBRE DE LA MADRE: EDAD: ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN:

DOMICILIO DEL TRABAJO: HORARIO

DOMICILIO: TEL MAMÁ: TEL PAPÁ: OTROS:

OTROS HIJOS

NOMBRE EDAD ESCOLARDIAD OCUPACIÓN OBSERVACIONES

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

EMBARAZO

( ) PLANEADO ( ) DESEADO ( ) INESPERADO

( ) A TERMINO ( ) PREMATURO ( ) SEMANAS

( ) CESAREA ( ) NATURAL ( ) FORCERPS

¿Cómo fue su salud durante el embarazo y

parto? _____________________________

¿Consumió algún tipo de droga, bebida embriagante, cigarro o medicamento durante el

embarazo? _________________________________________________________________________

¿Tuvo asistencia médica periódicamente? __________________________________________________

¿En qué institución? _________________________________________________

PARTO

Peso al nacer __________________ Estatura_________________

Coloración__________________________

Llanto espontaneo si ( ) no ( ) uso incubadora ( ) tiempo ______________

Vacunas___________________________________________________________________________

¿Al momento de nacer o posteriormente fue diagnosticado con algún padecimiento,

trastorno o discapacidad? _______________________________________________________________

DESARROLLO MOTOR

Sostuvo la cabeza a los _____________ se sentó con apoyo _______________ se sentó s/ apoyo___________

Gateo _________________ Se levantó c/ ayudad______________ Se levanto s/ ayuda_______________

Caminó ________________

¿Tiene algún problema para caminar o correr? ____________________________________________________

Control de esfínteres diurno___________________ Control de esfínteres nocturno____________________

LENGUAJE

¿Cuándo empezó a balbucear? ____________________ ¿a decir su primera palabra? _____________

¿y a decir sus primeras oraciones? ___________________________________

Observa alguna dificultad para hablar _____________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

¿Alguno de sus familiares cuenta con alguna discapacidad, problema de lenguaje, problemas de aprendizaje o
posee alguna enfermedad? ________________________________________________________________

ANTECEDENTES MÉDICOS

Principales enfermedades _________________________________________-

Alergias _____________________ intervenciones quirúrgicas __________________________________

Estudios realizados: ___________________________________________________

Servicio médico con le que cuenta: ( ) seguro popular ( ) particular ( ) IMSS ( ) ISSTE

Actualmente tiene algún problema o ¿usted observa alguna dificultad?:

( ) Auditivo ( ) visual ( ) motriz ( ) intelectual ( ) respiratorio ( ) alérgico ( ) digestivo ( ) otros

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES ESCOLARES

Asistió a la guardería si ( ) no ( ) edad____________-

¿Qué le comentaba la maestra? __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

¿Le gusta ir a la escuela? ___________________________

¿Le gusta hacer tarea? _________________________________________________

¿Quién se encarga de su atención y lo apoya en tareas? _________________________________________

¿Cómo? ______________________________________

¿Cómo es su asistencia? _____________________________________ ¿Por qué?______________________

RELACIONES SOCIOEMOCIONALES

¿Cómo es la relación con sus maestros y con sus compañeros? __________________________________

¿Con quién se identifica más? ( ) mamá ( ) papá ( ) hermanos ( ) abuelos ( ) otros _____________

¿Por qué? _________________________________________________________________

¿Cómo es la relación con la familia? ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

¿Cuáles son sus sentimientos y emociones que más expresa? ¿Cómo describiría a su hijo?

( ) Rabia ( ) Cariño ( ) Pena ( ) Alegría ( ) Tristeza

_________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________-

¿Llora con frecuencia? _____________ ¿Por qué? ________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

¿suele mentir? __________________________________________________________________________

¿Qué hace el niño en su tiempo libre? _______________________________________________________

Actividades recreativas (familia) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

¿Tiene amigos? _____________________________ ¿con qué frecuencia los ve? _____________________

¿Qué haces? ______________________________________ ¿Qué platican? __________________________

¿Cuál es su reacción ante las personas desconocidas? ____________________________________

( ) Se distrae con facilidad ( ) Es agresivo ( ) Desafiante

( ) Se muerde las uñas ( ) Introvertido ( ) Tic´s

( ) Problemas de alimentación ( ) Impulsivo ( ) ansioso

¿Qué lo hace enojar? ______________________________________________________________________

¿Cómo expresa su enojo? _____________________________________________________________

¿Cómo reacciona usted? ____________________________________________________________________

AUTONOMÍA

¿Qué hace cuando desde que se despierta hasta que se duerme? ________________________________

¿Qué actividades realiza solo? ____________________________________________________--

¿Apoya en las actividades del hogar? __________________________________________________

¿Sabe hacer mandados? _____________________________________________-

Algunas reglas o hábitos que practique con su hijo ________________________________

¿Qué quiere ser de grande? ______________________________________________________

SUEÑO Y ALIMENTACIÓN

Horarios en que duerme_____________________________________________________________

¿Quién se duerme? _________________________________________________

¿Cómo es su sueño? ( ) bueno ( ) regular ( ) malo ¿despierta con pesadillas? ¿ Por qué? __________________

__________________________________________________________________________________________

Horarios de comida ___________________________________________________________________

¿Le costó trabajo pasar los alimentos sólidos? ________________________ ¿tuvo problemas de succión? _____
¿Al tragar? ______________________________Actualmente ¿tiene problemas para comer?
___________________________________________________________________________