Ps.

Jocelyne Mejía   Fecha de aplicación  

Godínez FORMATO

INFORME
PSICOLOGICO

Fecha: ____________

DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos
Edad: Escolaridad: Ocupación:
Domicilio: Teléfono:
Fecha de Nacimiento: Celular:
Religión: E-mail:
Curso: Institución Educativa:
Sexo: Masc. Fem. Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo

MOTIVO DE CONSULTA
 
 
 
 
 
 
 
 
 

PRUEBAS APLICADAS
 ANTECEDENTES RELEVANTES

GRUPO FAMILIAR
Profundizar en relación y ocupación de cada uno de sus familiares y otras personas significativas. Convivencia -
Estudios - Ocupación - Lugar de nacimiento de los padres.

Padre: ________________________________________________________________________________________
Madre: _______________________________________________________________________________________
Hermana: _____________________________________________________________________________________
Hermano: _____________________________________________________________________________________
Abuelo Paterno: ________________________________________________________________________________
Abuelo materno: ________________________________________________________________________________
Abuela Materna: _______________________________________________________________________________
Abuela Paterna: ________________________________________________________________________________
Otras Personas Significativas: ______________________________________________________________________

CONDUCTA OBSERVADA

RESULTADOS
 SÍNTESIS DIAGNOSTICO

SUGERENCIAS

JOCELYNE MEJÍA GÓDINEZ

ESTUDIANTE EN PSICOLOGA
UNIVERSIDAD CENTROAMERICANA

Ps. Jocelyne Mejía   Fecha de aplicación  

Godínez FORMATO
 HISTORIAL CLINICO

ANTECEDENTES PRE - NATAL

embarazo planificado: ____________________________________________ controles médicos: ______________

Enfermedades: _____________________________________________________________________________________
 
medicamentos durante el embarazo: ________________________________ amenaza de aborto _____________
 
consumo alcohol, tabaco, anticonceptivo, etc.: ________________________ traumatismos caídos.: ___________
 
estado de ánimo: Mamá: __________________________________________ Papá__________________________
temores, ansiedades, preocupaciones: ______________________________________________________________

ANTECEDENTES PERI - NATAL

es importante que nos indique el parto se produjo algún incidente que pudiera haber afectado, aunque fuera de
manera mínima al niño, tal como:
 Retraso en la expulsión (si) (no)  Desprendimiento parcial (si) (no)
 Excesivas contracciones (si) (no)  Uso de fórceps o ventosa (si) (no)
 Sufrimiento del niño (si) (no)  Demora en mostrarle al bebe (si) (no)
 Expulsión previa de placenta (si) (no)  Otros:____________________________

ANTECEDENTES POST - NATAL

características que presento el niño al nacer
 Nació sonrojado (si) (no)  Ictericia (amarillo) (si) (no)
 Llanto inmediato (si) (no)  Convulsiones (si) (no)
 Cianosis (morado) (si) (no)  incubadora (si) (no)
 Oxigeno (tiempo) (si) (no)  deshidratación (si) (no)
Peso del recién nacido_________ talla del recién nacido___________ perímetro craneal_____________

Principales enfermedades, caídas y/o accidentes: (explique brevemente, mencionando edad de su hijo,
médicos consultados, tratamiento específico, duración y si hubieron cambios)

¿Le han realizado examen neurológico? _______ motivo: __________ resultado__________________

 EVOLUCIÓN DEL LENGUAJE

edad del balbuceo: __________________________________________________________________________

edad de primeras palabras: ___________________________________________________________________

¿de qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (¿gestos- gritos-hablando-llevándola mano
balbuceando? ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ha recibido tratamiento del lenguaje: ___________________________________________________________
otros: _____________________________________________________________________________________

DESARROLLO NEUROMUSCULAR
edad en la cual se sentó sin ayuda. _______________________ edad del gateo_________________________
edad en la cual camino. ________________________________edad en la cual corrió. ___________________
retraso en el crecimiento. ___________________________________________________________________
otras dificultades. __________________________________________________________________________
ha recibido terapia física. ____________________________________________________________________

DESARROLLO SENSORIOMOTORAS
su niño se encuentra muy inquieto y le cuesta permanecer en las actividades de tipo escolar. _____________
_________________________________________________________________________________________
evita el juego que involucre movimiento (el “sube y baja ", columpio, saltar, caer por la resbaladilla) _______
_________________________________________________________________________________________
prefiere el juego brusco (golpear, pegar, empujar, tirarse) o más bien sedentario_______________________
_________________________________________________________________________________________
_
a su hijo le desagrada cuando lo peina, cuando le corta las uñas, o le incomodan las etiquetas de la ropa?
_________________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________________
_
encuentra el cuerpo del niño "blandito" (hipotónico), normal o “durito"_______________________________
lo encuentra torpe? ¿en qué actividades? _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_
observa que a su hijo le cuesta realizar actividades de tipo escolar?
_________________________________________________________________________________________
_
tipo de alimentación. ______________ uso de chupón. __________ uso del biberón ______________
_________________________________________________________________________________________
_
Dificultades en alimentación (succión – deglución): _______________________________________________
Edad del destete: __________________________________________________________________________
 ¿Le cuesta pasar de un tipo de alimento a otro? _________________________________________________
Estado nutricional general actual _____________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________________________________

Estado actual de Desarrollo:

Problema:
De salud_________________________________ Visión: _______________________________________
Audición________________________________Respiratorios___________________________________
Estreñimiento_________________________________________________________________________
Alergias: _____________________________________________________________________________
Control de la orina: (edad, pide ir al baño, se atiende sólo): _____________________________________
Control de heces: (edad, pide ir al baño): ___________________________________________________
Rasgos Neuropáticos
Enuresis: (orinarse en la cama): ___________________________________________________________
Succión dedo: ________________________________________________________________________
Encopresis: (no controla heces): __________________________________________________________
Pica Infantil: (comer tierra, borrador, otros) _________________________________________________
Pavor Nocturno: _______________________________________________________________________
Onicofagia: (comerse uñas) ______________________________________________________________
Sonambulismo: ________________________________________________________________________
Somniloquias: (hablar dormido) __________________________________________________________
Tics: _________________________________________________________________________________
Hiperhidrosis palmar: (sudoración de manos) ________________________________________________
Pataletas (describir)_____________________________________________________________________
Chupeteo de labios, lengua u otro objeto____________________________________________________
Dedos en la nariz y si se come los mocos.____________________________________________________
Golpearse, hacerse heridas o rascado compulsivo_____________________________________________
Inapetencias o vómitos__________________________________________________________________
Migrañas _____________________________________________________________________________
Juego con genitales o masturbación compulsiva______________________________________________
Amigos imaginarios_____________________________________________________________________
Se saca los cabellos o juega excesivamente con ellos. __________________________________________
Otros: _______________________________________________________________________________

Antecedentes familiares
Alguno de sus familiares por línea directa paterna o materna padece o ha padecido de:
Retardo mental: _______________________________________________________________________
Atención psiquiátrica: __________________________________________________________________
Malformaciones: ______________________________________________________________________
Problemas de Lenguaje: _________________________________________________________________
Problemas de Aprendizaje: _______________________________________________________________
Intentos de suicidio: ____________________________________________________________________
Otros: _______________________________________________________________________________
Disciplina:
¿En quién recae la autoridad?, ¿Por qué?: ___________________________________________________
Tipo de sanciones o castigos de los padres: _________________________________________________
Tipo de gratificaciones o recompensa de los padres: __________________________________________

Hábitos Sociales:
¿Con quién pasa la mayor parte del tiempo y qué relación tienen?_______________________________
Relación del niño con padres: ____________________________________________________________
Relación del niño con la familia nuclear: ____________________________________________________
Relación del niño con los compañeros del colegio: ____________________________________________
¿Qué actividades prefiere realizar? (jugar, ver TV) ____________________________________________

Autovalimiento:
Alimentación:

• Se alimenta solo: _____________________________________________________________________

• Maneja algunos hábitos de alimentación: _________________________________________________
Vestido:

• Se viste con /sin ayuda: ________________________________________________________________

Aseo:

• Maneja algunos hábitos de aseo: ________________________________________________________

• Uso de los servicios higiénicos: _____________ Requiere de ayuda para bañarse__________________
Sueño:

¿A qué hora se suele acostar para dormir? _________________________________________________

¿A qué hora se levanta? ________________________________________________________________
¿Dónde y con quién duerme? ____________________________________________________________
¿Cómo conciliar el sueño? _______________________________________________________________
Mioclonías: (patear dormido exageradamente) ______________________________________________

Aspecto Académico
¿Se adaptó pronto?: ___________________ Edad de ingreso al colegio___________________________

Historia Académica
(éxitos y fracasos):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Situación Académica actual

(considerar la edad y grado del niño) Área lógico matemática:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Área de lenguaje y/o comunicación:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ortografía:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Caligrafía
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Nivel de atención y concentración:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Otras dificultades:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Independencia escolar: (hace tareas solo, horarios, es responsable, etc.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

¿Se cansa al escribir o tiende a recostarse? __________________________________________________

¿Muestra dificultades para usar instrumentos como tijeras, punzón, etc.? _________________________
¿Le cuesta copiar las instrucciones de la pizarra? _____________________________________________
Aspecto emocional:

Estado anímico predominante: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
Defina brevemente su conducta en casa: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Defina su conducta en otros lugares (reuniones, paseos, etc.). __________________________________
¿Cuáles son los temores que tiene su niño? _________________________________________________
Ha habido algún acontecimiento que haya podido darse en su familia como, por ejemplo:
• Nacimiento de un hermano_____________________________________________________________
• Cambios de centro educativo ___________________________________________________________
• Muerte de algún familiar muy querido para su hijo__________________________________________
• Enfermedad grave de alguno de sus padres________________________________________________
• Enfermedad grave de su hijo____________________________________________________________
• Separación o divorcio de los padres______________________________________________________
• Abandono por alguno de los padres______________________________________________________
• Cambio de domicilio familiar____________________________________________________________
Relación con empleada doméstica / nana___________________________________________________
Otros: _______________________________________________________________________________

Crianza:
Personas que intervienen de manera habitual del cuidado de su hijo: _____________________________
Personas que se responsabilizan en la crianza y educación de su hijo: _____________________________
Estilo educativo que han mantenido con su hijo (sobreprotección, inhibición-tolerancia, punición
exigencia, aserción-comprensión y firmeza): _________________________________________________
¿Están de acuerdo con ellos en la manera de educar a su hijo? __________________________________
Si existen discrepancias, ¿estás ocurren frente a los hijos?:_____________________________________
_____________________________________________________________________________________
Actividades familiares (fin de semana, vacaciones):____________________________________________
Tiempo diario en juegos de computadora, Play Station, Nintendo, GameBoy, etc.___________________
Tiempo diario para ver televisión. _________________________________________________________
Qué dibujos y programas son los que su hijo ve y refiere_______________________________________
Quién supervisa estas actividades__________________________________________________________

Pareja
Describir la relación de pareja: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Cómo resuelven sus problemas?: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

¿Su hijo ha presenciado discusiones?:______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Agresiones verbales y/o físicas: ___________________________________________________________
Separación o divorcio de los padres: _______________________________________________________
Abandono por alguno de los padres: _______________________________________________________

Área Laboral (para adultos):

Edad a la que empezó a trabajar: __________________________________________________________
¿Cuántos trabajo ha tenido hasta el momento?: ______________________________________________
¿Está de acuerdo con el trato que recibe en su centro de labor?: ________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿A recibido maltrato físico o psicológico en su centro de labor?: ________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Tiene pensado dejar su actual trabajo? ¿Por qué?____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Vida Psicosexual (para adultos

¿Actualmente Ud. realiza el acto sexual con su pareja?:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Toma sus precauciones cuando realiza el acto sexual?:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Presenta alguna dificultad en el acto sexual?:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Otros comentarios y observaciones:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 JOCELYNE MEJÍA GÓDINEZ
ESTUDIANTE EN PSICOLOGA
Ps. Jocelyne Mejía
FORMATO UNIVERSIDAD  CENTROAMERICANA
Fecha de aplicación  
Godínez

Entrevista de
orientación
vocacional

PRIMARIA Y SECUNDARIA

1. ¿Siempre concurriste a la misma escuela primaria? SI / NO

Si cambiaste: ¿Por qué? …………………………………………………………………………………………….
………………………………………………
Promedio de primaria
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ¿Siempre concurriste a la misma escuela secundaria? SI / NO
Si cambiaste: ¿Por qué?

………………………………………………………………………………………….…………………………………………………

Promedio actual: ……………………

3. ¿Qué materias te resultaron más interesantes? ¿Por qué? (Indicar por orden de
preferencia)
1º…………………………………………….……………………......................
2º……………………………………………………………………………………….
3º……………………………………………………………………………………….
4. ¿Qué materias te resultaron menos interesantes? ¿Por qué? (Indicar por orden de
preferencia)
1º…………………………………………….……………………........................
2º…………………………………………………………………………………………
3º………………………………………………………………………………………...
5. ¿Qué materias te resultaron fáciles de aprobar? ¿Por qué? (Indicar por orden de
facilidad)
1º…………………………………………….…………………….......................
2º…………………………………………………………………………………………
3º………………………………………………………………………………………...
6. ¿Qué materias te resultaron difíciles de aprobar? ¿Por qué? (Indicar por orden de
dificultad)
1º…………………………………………….…………………….........................
2º………………………………………………………………………………………….
3º………………………………………………………………………………………....
7. ¿Repetiste algún año? SI / NO ¿Por qué?
………………………………………………………………………………………….…………………………………………………

Mayores satisfacciones durante la escuela

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mayores “dificultades” durante la escuela
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Qué tal es tu relación con tus compañeros/as?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Qué tal es tu relación con tus profesores/as?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Una vez que termines la preparatoria, piensas… ¿Por qué?
___ estudiar ___ trabajar ___ estudiar y trabajar ___ no estudiar ni trabajar
……………………………………………………………………………………………………..…..…………………………………
Si piensas seguir estudiando después de la secundaria ¿Lo harías por interés o
por obligación?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. ¿Qué áreas o carreras son las que MÁS te gustaría seguir? (Indicar por orden de
preferencia).
1º…………………………………………….…………………….........................
2º………………………………………………………………………………………….
3º………………………………………………………………………………………....
9. ¿Qué áreas o carreras son las que MENOS te gustaría seguir? (Indicar por orden de
rechazo).
1º…………………………………………….…………………….........................
2º………………………………………………………………………………………….
3º………………………………………………………………………………………....

10. ¿Te gustaría estudiar en alguna institución en particular? (Universidad Pública o Privada)

………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
11. ¿Qué carrera te gustaría estudiar?
1º…………………………………………….…………………….........................
2º………………………………………………………………………………………….
3º………………………………………………………………………………………....
Si fuera necesario trasladarte para seguir una carrera, ¿querrías / podrías hacerlo?
 ...................……………………………………………………………………………..……………………………….……………
El factor económico, ¿condiciona tus posibilidades para estudiar? ¿Por qué?
………………………………………………………………………………………….………………………….……………………….

Si piensas trabajar, ¿en qué te gustaría desempeñarte? Área laboral/Puesto concreto.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. ¿Qué opina tú familia sobre tus posibilidades de estudiar? ¿Te sientes
apoyada? .............................................................................................................................
.................

Indica, para cada uno de estos factores, cuánto piensas que han influido en tu elección o
proyecto vocacional. (Mucho, poco o nada) 1 – 10 puntos.

La opinión de mis padres

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NADA POCO MUCHO

La opinión de algún familiar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NADA POCO MUCHO

La recomendación de algún profesor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NADA POCO MUCHO

Lo que piensan mis amigos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NADA POCO MUCHO

Por lo que he leído o escuchado

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NADA POCO MUCHO

La opinión de mi novio/a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NADA POCO MUCHO
Mi experiencia con las materias
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NADA POCO MUCHO

Una idea desde pequeño

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NADA POCO MUCHO

El prestigio que tiene la profesión

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NADA POCO MUCHO

El dinero que se gana en esa profesión

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NADA POCO MUCHO

Si no es ninguno de estos factores, explicar brevemente cuál es o cuáles son:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
13. ¿Cómo te ves en 5 años? ¿Y en 10 años?
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..
………………………………………….……………………………..…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…
14. ¿Cuáles han sido los logros más importantes en tu vida?
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………..
…………………………………………………………………………………..……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………
15. ¿Cuáles han sido tus fracasos más importantes?
…………………………………………………………………………………………………………..………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
16. ¿Qué haces en tu tiempo libre?
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….

Nombra tres cualidades y tres defectos.

…………………………………………………………………………………………………………..……………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

17.  ¿Has estado involucrado en algún grupo de interés específico (¿coro, grupo, equipo
deportivo?
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………………………………..……………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………….
18. ¿Has trabajado alguna vez?
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….…….
Relación con los padres
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………….………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….….
Relación con las autoridades
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….….
 
OTROS
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….….

FICHA DE SITUACIÓN VOCACIONAL

Pensando acerca de mis planes para una ocupación o carrera:
V F
1 Necesito asegurarme que elegí correctamente mi carrera.    
Me preocupa que mis actuales intereses puedan cambiar a lo largo
2
de los años.    
3 Tengo dudas acerca de las profesiones.    
4 No sé cuáles son mis mayores capacidades y limitaciones.    
En los trabajos que puedo hacer, no se paga lo suficiente como para
5
llevar la clase de vida que quiero.    
Si tuviera que elegir una carrera justo ahora, tengo miedo de no
6
hacer la elección correcta.    
7 Necesito encontrar qué carrera seguir.    
8 Decidir qué carrera seguir es para mí un problema largo y difícil.    
No estoy seguro de si mi actual elección de una carrera es la correcta
9
para mí.    
No conozco lo suficiente acerca de las cosas que hacen las personas
10
en las distintas ocupaciones.    
11 Ninguna carrera me atrae fuertemente.    
12 Me interesan muchas carreras y no sé cuál elegir.    
13 Tengo dudas acerca de qué carrera disfrutaría.    
14 Me gustaría aumentar la cantidad de carreras entre las cuáles elegir.    
Mis estimaciones acerca de mis habilidades y talentos varían año tras
15
año.    
16 Estoy inseguro acerca de mí mismo en varias áreas de mi vida.    
Mis elecciones acerca de qué carrera seguir, nunca las he tenido por
17
más de un año.    
No puedo entender cómo algunas personas pueden estar tan
18
seguras acerca de lo que quieren hacer.    

(Para los ítems 19 y 20, colocar un círculo alrededor de tu respuesta por SI o por NO)

19. Necesito la siguiente información: Cómo encontrar

trabajo en las carreras que estoy considerando. (SI) (NO)
Qué clases de personas eligen las distintas profesiones. (SI) (NO)
Más información acerca de las oportunidades
laborales. (SI) (NO)
Como obtener el entrenamiento y formación
necesarios en la carrera que estoy considerando. (SI) (NO)
Dónde estudiar la carrera que estoy considerando (SI) (NO)
OTRAS: ______________________________________________________________________________
20. Tengo las siguientes dificultades: Tengo dudas acerca de mi habilidad para terminar los
estudios y entrenamiento necesarios. (SI) (NO)
No tengo el dinero para seguir la carrera que más me gusta. (SI) (NO)
No tengo las habilidades y talentos especiales para seguir mi principal elección. (SI) (NO)
Una persona influyente en mi vida no aprueba mi elección vocacional. (SI) (NO)
OTRAS: ______________________________________________________________________________

JOCELYNE MEJÍA GÓDINEZ

ESTUDIANTE EN PSICOLOGA
UNIVERSIDAD CENTROAMERICANA