Fecha (D/M/A):_______________________

I. IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Edad (A/M):

Documento de identidad: EPS:
Lugar y fecha de nacimiento (D/M/A)
Dirección: Teléfono:
Sexo: Examinador:

II. IDENTIFICACIÓN DE LOS PADRES:

Nombre de la madre: Edad:

Documento de identidad: Dirección:
Ocupación: Teléfono:
Escolaridad: ¿Vive con el niño?
Nombre del padre: Edad:
Documento de identidad: Dirección:
Ocupación: Teléfono:
Escolaridad: ¿Vive con el niño?

III. ANTECEDENTES FAMILIARES:

● ¿Quiénes integran el núcleo familiar?_____________________________

____________________________________________________________

● ¿Tiene hermanos? Si___ No___ ¿Cuántos?____ ¿Qué lugar ocupa?_____

● ¿Con quien pasa el niño la mayor parte del tiempo? ________________

____________________________________________________________

● ¿Algún miembro de la familia presenta o presentó problemas de habla, audición,

lecto-escritura o del lenguaje? Si___ No___
¿Qué relación tiene con el niño?_________________________________

● ¿Algún miembro de la familia ha presentado enfermedades neurológicas

(Epilepsia, parálisis cerebral), psicológicas, síndromes, retardo
mental?___________________________________________________________
______________________________________________________

IV. DATOS DE LA CONSULTA:

● Motivo de la consulta:_________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________

● ¿Hace cuanto notó la dificultad?:________________________________

____________________________________________________________

● ¿Cuál cree usted que es la causa?_______________________________

____________________________________________________________

● ¿Quien la notó?_______________________________________________

● ¿Con qué frecuencia notó esta dificultad?________________________

____________________________________________________________

● ¿La dificultad ha tenido variaciones desde que apareció? Si___ No___

¿Cuáles?____________________________________________________

v. ANTECEDENTES MÉDICOS:

● ¿El niño ha sufrido alguna enfermedad grave?___________________________

____________________________________________________________

● Ha sufrido golpes fuertes en la cabeza? Si___ No___

¿A que edad?_________________________________________________

● ¿Ha sido hospitalizado? Si___ No___

¿Motivo? ___________________________________________________
____________________________________________________________

● ¿Actualmente consume algún medicamento? Si___ No___

¿Cuál?_______________________________________________________

● ¿El niño tiene problemas de visión o escucha? Si___ No___

¿Cuál?_______________________________________________________

¿Desde que edad los presenta?_________

Leve___ Crónico___ Agudo___

● ¿El niño tiene alguna limitación física? Si___ No___ ¿Cuál?_________

En caso de haber recibido algún tipo de atención por parte de otros profesionales complete:

Tratamiento Si No ¿Por qué?

Fonoaudiología
Terapia ocupacional
Otorrinolaringología
Neurología
Psiquiátrica
Quirúrgico

IV. ANTECEDENTES PRE, PERI Y POST NATALES:

● ¿Durante el embarazo consumió alcohol?_______________________

● ¿Durante el embarazo consumió algún tipo de medicamento?

Si___ No___ ¿Cuál?________________________________________

● ¿Estuvo expuesta a algún tipo de sustancia nociva? Si___ No___

¿Cuáles?__________________________________________________

● ¿Se presentó alguna dificultad antes, durante o después del parto?

________________________________________________________________
________________________________________________
● ¿El embarazo fue a término? Si___ No___
● ¿El parto fue normal, inducido o por cesárea?___________________
● ¿Se utilizaron fórceps? Si___ No___
● ¿El color del bebe al nacer fue?_______________________________
● ¿Cuál fue el estado general del bebe al nacer? (Peso y
talla)____________________________________________________________
___________________
● ¿Hubo necesidad de incubadora? Si___ No___ ¿Durante cuánto
tiempo?___________________________________________________

Indique el tipo de alimentos que consumió el niño

Alimento Si No ¿Hasta que edad?(A/M)

Biberón
Pecho

● ¿Tiene alguna dificultad con alimentos específicos? Si___ No___

¿Cuáles?_________________________________________________

● ¿El niño tuvo algún problema en su desarrollo? (desde los cero años a la
actualidad) Si___ No___ Describa brevemente el problema_____
________________________________________________________________
____________________________________________________
● Podría caracterizar al niño como:
Muy silencioso__ Silencioso__ Muy inquieto__ Algunas veces inquieto__
 IV. ANTECEDENTES DE DESARROLLO:

● Durante el primer año, ¿Su hijo(a) hizo sonidos diferentes al llanto? Si___ No___
¿Podría describirlos?_______________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________
● ¿Recuerda cuáles fueron sus primeras palabras?___________________
_____________________________________________________________
● ¿Tiene dificultades para pronunciar determinadas palabras? Si___ No___
¿Cuáles?____________________________________________________
● ¿Su hijo(a) usa nombre para las personas y las cosas? Si___ No___
● ¿Cuáles son los nombres que usa más frecuentemente?_____________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________

● ¿Utiliza frases (Quiero comer o tráeme) u oraciones? Si___ No___ ¿De cuántas
palabras son las oraciones? _________________
● Usa su niño(a) el lenguaje:
Frecuentemente___ Ocasionalmente___ Mínimamente___
● ¿Cree usted que su hijo oye bien? Si___ No___
Indique si el niño utiliza el lenguaje en las siguientes situaciones:
ACTIVIDAD Si No

Expresar necesidades (comer, solicitar cosas)

Expresar ideas

Contestar preguntas

Relatar historias

● ¿Se le dificulta oír en ambientes con ruido? Si___ No___

● ¿Escucha sonidos fuertes, graves, agudos? Si___ No___
● ¿Su hijo(a) se come las uñas? Si___ No___

● ¿Su hijo se chupa el dedo? Si___ No___

● Su hijo tiene dificultades para caminar, correr o hacer otras actividades que
requieran coordinación muscular? Si___ No___

● ¿Cómo describiría la interacción comunicativa con su hijo?__________

_____________________________________________________________
● ¿Considera que usted puede tener algo que ver en que se presente esta dificultad?
Si___ No___ ¿De qué manera?_________________________
____________________________________________________________
● ¿Presenta dificultades en la escuela? ¿Cuáles?
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OBSERVACIONES:

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FIRMA DEL EVALUADOR:________________________________________