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b.2. Visión
¿Presentó dificultades visuales? SI___ NO x_
¿Cuáles? ________________________ Usa correctamente _______
b.3. Audición
Respondió a los estímulos auditivos si Edad____
Discrimino voces ____________________ Sonidos ______________
b.5. Juegos
¿Quién está a cargo del cuidado de los 3 primeros años de vida?
La madre
¿Existe interés manifestado por el niño (a), hacia los juegos? SI x NO
Prefiere jugar con: Adultos ( ) Jugar solo ( x ) con sus compañeros ( x
)
Mayores que él ( )
¿Qué juegos prefiere? Motrices (x) Sedentarios ( ) de salón ( )
¿Dónde y con quién los realiza? _____________________________
Al jugar tiene tendencia a:
Dirigir: Si x No __ Ser dirigido: Si __ No x
¿Es fácilmente aceptado por sus compañeros de juego? Si x No __
Agrede al jugar __ siempre inicial él los juegos__ no controla sus
impulsos __
Cuando juega: se cae (x) bota las cosas ( ) se golpea ( )
DE SALUD
Registro de Vacunas: ________________________________________________________
Enfermedades Infecciosas (otros): ______________________________________________
Problemas Sensoriales (visuales – auditivos): _____________________________________
Enfermedades Broncopulmonares: _____________________________________________
Enfermedades Cardiacas: _____________________________________________________
Enfermedades Renales: ______________________________________________________
Enfermedades Alérgicas: _____________________________________________________
Ha sufrido quemaduras SI ( ) NO ( ) Necesito de asistencia médica ___________________
Quedó cicatriz _____ que piensa su niño(a) en relación a su cicatriz __________________
Su hijo ha sido hospitalizado SI ( ) NO ( ) ¿Por qué?_______________________________
A qué edad ___ ¨Por cuanto tiempo ______ ¿Quién lo acompañó?____________________
Le ha hecho examen:
Neurológico: ______ Dx: ____________ Psiquiátrico: _______ Dx: ________________
Audiológico: ______ Dx: ____________ Oftalmológico: _______ Dx: _______________
Psicológico: ______ Dx: _____________ Otros: ____________ Dx: _________________
Existe algo que quiera decirme Ud. que no le haya preguntado en relación a la
problemática de su hijo ____________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________________
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