EOE Equipo de Orientación Educativa JEREZ 1

AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES/TUTORES LEGALES PARA LA INTERVENCIÓN DEL E.O.E.

D./Dª. , con D.N.I. y en calidad de

(Padre, Madre, Representante Legal)

D./Dª. , con D.N.I. y en calidad de

(Padre, Madre, Representante Legal)

del alumno/a

que cursa estudios en el C.E.I.P.

q AUTORIZO

q NO AUTORIZO: Motivos:...……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

 La intervención del E.O.E. (Orientador/a, Logopeda, Trabajadora Social y/o Médico) ante la sospecha
de poder presentar una NEAE (Necesidad Específica de Apoyo Educativo).
-En caso de determinación de NEE, la realización del correspondiente Dictamen de Escolarización.

En Jerez de la Frontera , a de

Firma del Padre/Madre/Representante Legal :

Fdo: _________________ Fdo: ________________

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CUESTIONARIO PARA LAS FAMILIAS

Por medio de este cuestionario queremos conocer su opinión sobre su hijo/a así como
las características y situaciones que se producen en casa que nos faciliten una mayor
información sobre los motivos por los que va a ser atendido por el E.O.E.

Para ello, les solicitamos que respondan a una serie de preguntas que pueden
contestar para definir e identificar las situaciones y los casos que se plantean.

Les pedimos su colaboración para intentar mejorar la educación de sus hijas e hijos
partiendo de sus opiniones sobre determinados factores que influyen en ella.

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN.

Nombre de la persona que rellena el cuestionario: _____________________________

Estructura Nombre Parentesco Edad Nivel de Profesión

familiar estudios
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(Ponga una cruz X en la contestación que considere más adecuada)

1.-¿ Ha asistido a Guardería su hijo/a?

___ Si ____ No ____ ¿ Cuál y cuántos años? : ______________________________________

2.- Información sobre el embarazo y el parto: Coméntenos si existe alguna circunstancia

especial que debamos conocer (meses de gestación, si necesió incubadora, si tuvo algún
problema al nacer, si ha recibido o está recibiendo Atención Temprana, etc.):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3.- Salud y enfermedades: Comentenos si su hijo ha presentado algún problema de salud o

circunstancia especial referente a la salud (alergias, enfermedades, problemas visuales,
auditivos, respiratorios, enfermedades crónicas, accidente, etc.):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4.- Sueño: ¿Tiene dificultades con el sueño? ¿Cuáles?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5.- Horario de sueño habitual (hora de dormir y hora de despertarse en dias de colegio):

Se acuesta sobre : ________________________ se levanta sobre: ______________________

6.- ¿Usa Chupete? ¿Bebe en biberón?______________________________________________

_____________________________________________________________________________

7.-¿Controla esfínteres? ¿Diurno y nocturno? ________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.- ¿Tiene dificultades con la comida? ¿De qué tipo? __________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
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9.- ¿Tiene miedos injustificados? ¿A qué? __________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

10.- ¿Tiene algún tic?¿En qué consiste? _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

11.- ¿Cuándo comenzó a caminar? _______ meses.

12.- ¿Presentó dificultades para andar, correr, subir y bajar escaleras?

___ Si ____ No ____ ¿Cuáles? : ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

13.- ¿Qué mano es la dominante? ¿Zurda?¿Diestra? __________________________________

14.- ¿Cuándo y cómo comenzó a hablar? ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

15.- En su opinión, ¿Cuál o cuáles cree que son los problemas que presenta su hijo/a?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

16.- ¿Realiza actividades extraescolares (ej: Atención Temprana, inglés, clases particulares,
futbol, baile, etc... ¿Qué actividades extraescolares realiza y qué dias de la semana?
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

17.- ¿Cómo se relaciona con los demás miembros de la familia (padre, madre, hermanos, etc.)?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
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18.- ¿Presenta algún problema de salud actualmente?

___ No ____ Si. En el caso de responder “SI”, Indiqué qué problema de salud presenta y si
necesita alguna medicación, tratamiento, etc.:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

19.- Su hijo/a presenta certificado de Discapacidad?

___ Si ____ No. En el caso de responder “Si”, especifique por favor el % así como la fecha de
revisión_______________________________________________________________________

20.- ¿Cuántas horas de TV diría usted que ve al dia? ______ ¿Qué tipo de
dibujos/programas/etc le gustan y ve? _____________________________________________

¿Tiene Nintendo/Play Station/Xbox/etc.? ___ Si ____ No. Si es “SI” ¿Cuántas horas lo utiliza al
día?______________¿Qué tipo de juegos le gustan? __________________________________

¿Tiene Tablet? Si ____ No. Si es “SI” ¿Cuántas horas lo utiliza al día?______________________

¿Qué tipo aplicaciones, juegos, videos, etc. le gusta? __________________________________

¿Tiene Móvil? Si ____ No. Si es “SI” ¿Cuántas horas lo utiliza al día?_______________________

¿Qué le gusta hacer con el móvil (whassap, Tick-tock, youtube, juegos, etc.? _______________

_____________________________________________________________________________

¿Hasta qué hora de la tarde/noche le deja estar con alguno de estos medios tecnológicos
(tablet, móvil, Nintenco, Play, etc)?_________________________________________________

22.- Para finalizar, comente cualquier otro tema que no se haya reflejado en este cuestionario
pero que usted considere importante:

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_____________________________________________________________________________

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MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

En Jerez de la Frontera , a de

Firma del Padre/Madre/Representante Legal :

Fdo: __________________ Fdo: ____________________