DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

FICHA PSICOLOGICA

I- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1.1 Apellidos y Nombres del Estudiante:

Fecha de nacimiento: ______ / ______ / ______ Edad: __________ Sexo: ___________

Día Mes Año
Lugar de nacimiento _____________________/___________________/_____________________
Distrito Provincia Departamento
Hospital (__) Clínica ( ) Posta (__) Casa (__) Otros______________________________

Domicilio actual: __________________________________________________________________

Teléfono Fijo : ________________________ Teléfono Celular : ___________________________

Lugar que ocupa entre los hermanos: 1 – 2 – 3 – 4 – 5 - 6 (encerrar en un círculo)

1.2 Apellidos y nombres del PADRE:

Edad: Profesión / Ocupación: Teléfono y/o celular:

1.3 Apellidos y nombres de la MADRE:

Edad: Profesión / Ocupación: Teléfono y/o celular:

1.4 Tiempo que están en la casa los padres (indicar de qué hora a qué hora)

Lunes a viernes Sábados Domingos

Mamá ________________________ _____________________ _______________________

Papá ________________________ _____________________ _______________________

1.5 Los padres viven juntos: SI (__) NO ( ) ¿Desde cuándo? _________________

1.6 ¿Cuál es la frecuencia de visita?

1.7 Nuevo compromiso de la MAMÁ: SI ( ) NO ( ) ¿Desde cuándo? __________________

¿Su hijo(a) conoce y sabe al respecto SI ( ) NO ( )

1.8 Nuevo compromiso del PAPÁ: SI ( ) NO ( ) ¿Desde cuándo? _________________

¿Su hijo(a) conoce y sabe al respecto? SI ( ) NO ( )

1.9 Datos de los hermanos:

Nombres y Apellidos Edad Escolaridad

_______________________________________ ________ _______________________________

_______________________________________ ________ _______________________________

_______________________________________ ________ _______________________________

_______________________________________ ________ _______________________________

_______________________________________ ________ _______________________________

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 1.10 Datos generales de otros familiares que viven con el estudiante.

Nombres y Apellidos Edad Grado de parentesco

_______________________________________ ________ _______________________________

_______________________________________ ________ _______________________________

_______________________________________ ________ _______________________________

_______________________________________ ________ _______________________________

_______________________________________ ________ _______________________________

II- HISTORIA Y DESARROLLO DEL ESTUDIANTE

2.1 Embarazo: Hijo planificado: SI (_) NO ( ) Control médico: SI ( ) NO ( ) Amenaza de aborto ( )

En qué mes del embarazo? ( ) Pérdidas previas SI ( ) NO ( ) ¿Cuántas? ( )

Sexo deseado por la mamá SI ( ) NO ( ) Sexo deseado por el papá: SI ( ) NO ( )

¿Cómo se sintió la madre durante el embarazo? _____________________________________________

¿Cómo se sintió el padre durante el embarazo? _____________________________________________

2.2 Parto El embarazo duró (meses) _______ Peso al nacer ______ Talla al nacer _________

Tipo de parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Seco ( ) Inducido ( ) Prematuro ( )

Lloró enseguida SI ( ) NO ( ) Lactancia materna SI ( ) NO ( ) Mixta ( ) ¿Hasta qué mes? ________

¿Biberón cuándo se inició? __________________ ¿Hasta qué mes? _________________________

2.3 Desarrollo Motor Levantó la cabeza ( mes) Se sentó ( mes) Gateó ( mes) Camino ( mes)

2.4Desarrollo del Lenguaje Se retrasó para hablar SI ( ) NO ( )

Dificultades en el lenguaje comprensivo / expresivo: _________________________________________

2.5 ¿Tiene dificultades de pronunciación? SI ( ) NO ( ) ¿Cuáles? ______________________

___________________________________________________________________________________

¿Qué hacían cuando pronunciaba mal? Se reían ( ) Lo corregían ( ) No le daban importancia ( )

2.6 Control de esfínteres No controla sus esfínteres: Anal ( ) Vesical ( ) Diurno ( ) Nocturno ( )

III- HISTORIA ESCOLAR

3.1 Estimulación temprana Participó: SI ( ) NO ( ) Se adaptó fácilmente: SI ( ) NO ( )

¿Desde qué edad? ( mes) Mostró dificultad en: ________________________________________

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 3.2 ¿Cómo ha sido el rendimiento académico del estudiante? (responder solo hasta el grado o año de
estudios que cursa actualmente). Marque con una X

RENDIMIENTO PRIMARIA SECUNDARIA

1º 2º 3º 4º 5º 6º 1º 2º 3º 4º 5º
Bajo
Promedio
Alto

En lo Académico tiene dificultad para: Lectura ( ) Tareas ( ) Escritura ( ) Matemática ( )

Otros Especificar: _____________________________________________________________________

Repitencia: SI ( ) NO ( ) ¿Qué grado? ___________________________________________________

3.3 Actualmente su conducta en la escuela es (Marque con X):

Impaciente____ inquieto____ Muerde____ Empuja____ Pega____ Juega en clases____
Es alegre____ Le cuesta trabajar en grupo____ No espera su turno____ Logra interactuar con
otros niños____ Ansioso____ Muerde la ropa____ Muerde colores____ Se mueve en su silla____
Se distrae____ tartamudea____ Es mandón____ Se frustra con facilidad____
Presenta dificultad para aprender__________ ¿Cuál? ________________________________________
¿Quién le ayuda en sus tareas? __________________________________________________________

IV- ASPECTO DE SOCIALIZACIÓN Y AFECTIVO

4.1 ¿Hace amigos con facilidad? SI ( ) NO ( ) ¿Es comunicativo? SI ( ) NO ( )

¿Participa en grupo? SI ( ) NO ( ) Tiene tendencia al aislamiento SI ( ) NO ( )

4.2 ¿Cómo es emocionalmente?

Tranquilo ( ) Alegre ( ) Triste ( ) Engreído ( ) Otros ( ) _________________________________

4.3 ¿Presenta dificultad en el sueño?:

Insomnio ( ) Pesadillas ( ) Temores ( ) Rechina los dientes ( ) Mordisquea las uñas ( )

4.4 Sociales: obediente ( ) desobediente ( ) dependiente ( ) independiente ( ) comunicativo ( )

introvertido ( ) extrovertido ( ) retraído ( ) sociable ( ) agresivo ( ) cooperador ( ) peleador ( )
otros ( ) ____________________________________________________________________

4.5 Intereses y pasatiempos

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? _________________________________________________

¿Qué hace cuando está solo/sola? _____________________________________________________

¿Qué no le gusta hacer? __________________________________________________________

¿Qué tipos de deportes le gustan? __________________________________________________

¿Cuáles son sus juegos favoritos? ___________________________________________________

¿Qué programas/dibujos animados/series le gusta mirar? ________________________________

4.6 Motoras:
Se cae constantemente ( ) se ensucia con frecuencia ( ) torpeza al manipular objetos ( )
Desinterés hacia el juego ( ) presenta sobrepeso ( ) excesivo movimiento de manos ( )

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4.7 Preadolescencia y adolescencia
Menarquía: Experiencia:
Polución: Experiencia:
¿Fue informado?
Reacciones emocionales propias de la adolescencia: Extrovertido ( ) Tímido ( )
Ansioso ( ) Voluntarioso ( ) Malhumorado ( ) Inseguro ( )

V- HISTORIA FAMILIAR: Marcar con una (X)

5.1 Tipo de familia: Autoritaria ( ) Democrática ( ) Afectiva ( ) Castigadora ( )
Sobreprotectora ( ) Permisiva ( ) Carente de normas ( )

5.2 Referente a la disciplina: Su falta más frecuenta es: ________________________________________

¿Quién se encarga de la disciplina? ________________________________________________________

¿Cómo lo sanciona la mamá? ____________________________________________________________
¿Cómo lo sanciona el papá? ______________________________________________________________
¿Con quién tiene mayor apego el alumno(a)? _________________________________________________
¿Cómo es la relación hijo(a)–padre? Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )

¿Qué actividades hacen juntos? _______________________________________________________________

¿Cómo es la relación hijo(a)–madre? ? Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )

¿Qué actividades hacen juntos? _______________________________________________________________

¿Cómo es la relación padre–madre? Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )

¿Cómo es la relación con los hermanos? Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )

5.3 El estudiante ha recibido apoyo psicológico de manera externa, ¿cuál fue el motivo?

___________________________________________________________________________________

Asistió a Terapia de: Lenguaje ( ) Aprendizaje ( ) Emocional ( ) Familiar ( ) Conductual ( )

Otros ( ) Especifique _______________________________________________________________
¿A qué edad? _________ ¿Por cuánto tiempo asistió? _____________________________________
Actualmente, ¿asiste a terapia psicológica? Sí ( ) No ( ) ¿A cuál? _________________________
¿Cuál es el motivo? _________________________________________________________________

VI. OBSERVACIONES FINALES

___________________________________________________________________________________

______________________________________________ _____________________________________

A través de este documento, afirmamos que lo informado corresponde a la verdad, por el bienestar de nuestro hijo(a).

Comas, ________ de __________ 202___

Firma del padre: _________________ Firma de la madre: _____________________

DNI: __________________________ DNI: _____________________________

GRACIAS
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