HISTORIA CLINICA

LENGUAJE
Nombre del niño/a: ___________________ Fecha de nacimiento: ____________
Edad cronológica (Año y meses): ___________
Nombre(s) del padre(s) _______________________________________________
Ciudad: __________________ Dirección: ________________________________
Número de Teléfono: (____) _____________ / ________________________

Fecha de entrevista: ________________

Desarrollo del niño/a

(Indicar (meses y años) en qué momento del desarrollo surgió cada logro)
Lenguaje Balbuceo __________
Sonrisa social __________
Silabeo __________
Primeras palabras __________
Primeras frases __________
- Lenguaje comprensivo
a. Edad en que logró seguir instrucciones __________
b. Edad en que respondió a su nombre __________
c. Escucha con atención un cuento, una poesía __________
- Lenguaje expresivo
Utiliza oraciones con sujeto, verbo, predicado SI NO
Su lenguaje es comprendido solo por su familia SI NO
Utiliza entonaciones SI NO
Interpreta canciones SI NO
Narra/inventa cuentos SI NO
Recuerda poesías SI NO
Cuenta en casa lo que hizo en la escuela / centro educativo SI NO
Realiza preguntas acerca de situaciones de su interés SI NO
Preguntas abiertas.
1. ¿Hay algún familiar con trastornos del lenguaje? ¿Quién y de qué tipo?´
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2. Describa el habla y lenguaje de su niño/a:

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3. ¿Quién tiene mayor preocupación sobre el habla y lenguaje de su niño/?

¿Cuál es su mayor preocupación?
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4. ¿Cuáles son los factores que usted creé son los más importantes y podrán ser
relacionados con las dificultades del habla y lenguaje de su niño/a?
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