AREA DE PSICOLOGÍA

CUESTIONARIO DE NUEVO INGRESO

HISTORIA DE DESARROLLO

DATOS DEL NIÑO

Centro Infantil: _________________________________.

Psicólogo (a): _____________________________________. Firma: ___________________.

Informante: ______________________________________. Parentesco: _______________.

Fecha: __________________________________________. Hora:

____________________.

___________________________________________ __________________
Nombre del niño (a) Sexo

_________________________ _____________________ _________________

Fecha de nacimiento Edad Grupo

DATOS FAMILIARES

PADRE

Nombre completo Edad

Dirección particular Tel. particular

Ocupación Escolaridad

Domicilio de trabajo Tel. de oficina

Ingreso mensual Horario de labores

MADRE

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Nombre completo Edad

Dirección particular Tel. particular

Ocupación Escolaridad

Domicilio de trabajo Tel. de oficina

Ingreso mensual Horario de labores

Situación actual de los padres:

( ) Casados. ( ) Divorciados. ( ) Unión libre. ( ) Otros: _______________________.

Personas que viven en casa:

Nombre Parentesco Edad

Dinámica familiar:

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ANTECEDENTES DEL NIÑO

ANTECEDENTES PRENATALES

¿Cuántos embarazos ha tenido? _________________________________________________.

¿Alguna pérdida? ______________________________________________________________.

¿Fue planeado el embarazo? ( ) Sí. ( ) No. _____________________________________.

¿Fue deseado? ( ) Sí. ( ) No. _________________________________________________.

¿Padeció la madre alguna enfermedad durante el embarazo, accidente o complicación?

______________________________________________________________________________

¿Cómo se sintió la madre durante el embarazo? _____________________________________

_____________________________________________________________________________.

ANTECEDENTES PERINATALES

Tiempo de gestación: ___________________________________________________________.

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Tipo de parto: ( ) Normal. ( ) Cesárea. ( ) Otros: _______________________________.

Motivo:
_______________________________________________________________________.

Complicaciones del parto: ( ) Circular de cordón. ( ) Hipoxia.

( ) Sufrimiento fetal.
Requerimientos médicos: ( ) Maniobras de resucitación. ( ) Incubadora.
( ) Oxigeno. ( ) Otros: ______________.
Puntuación APGAR: _________.

ANTECEDENTES POSTNATALES

Alimentación recibida:
( ) Materna. ( ) Artificial. ( ) Mixta.
Dificultades presentadas:
( ) Succión pobre. ( ) Reflujo. ( ) Ictericia Fisiológica. ( ) Ictericia Factor R.h.
( ) Otros: ____________________________.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES PATOLÓGICOS

Antecedentes Familiar que lo presenta

Problemas de lenguaje ______________________________________

Déficit sensorial ______________________________________

Epilepsia ______________________________________

Déficit de atención ______________________________________

Problemas en la coordinación motriz ______________________________________

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Drogadicción ______________________________________

Alcoholismo ______________________________________

Enfermedad psiquiátrica ______________________________________

Síndrome de Down ______________________________________

Retraso mental ______________________________________

Problemas de aprendizaje ______________________________________

Dificultades escolares: ______________________________________

Otros: _________________________ ______________________________________

EVENTOS SIGNIFICATIVOS

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

ALIMENTACIÓN

¿Fue amamantado? ( ) Sí. ( ) No. Tiempo: ____________________.

¿Cómo reaccionó al destete? ____________________________________________.
¿A qué edad dejó al biberón? __________.

¿En forma progresiva o brusca? _________________________________________.

Hábitos alimentarios (apetito, rutina de alimentación, horarios):

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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Problemas en la alimentación:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

SUEÑO

Horarios de sueño: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.
¿Dónde duerme y con quién duerme? _____________________________________________.
¿Es inquieto durante el sueño? __________________________________________________.
¿Habla dormido? _______________.
¿Despierta llorando o exaltado frecuentemente? ____________________________________.
¿Dice tener pesadillas frecuentemente? ___________________________________________.
¿Se levanta para ir a dormir con sus padres? ___________________.
¿Qué hacen los padres ante esto? ________________________________________________.
¿Tiene miedo a dormir solo? _____________________________________________________.

DESARROLLO MOTOR

¿A qué edad sostuvo su cabeza? _________________________.

¿A qué edad se sentó solo? ______________________________.

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¿A qué edad gateo? _______________________________.

¿A qué edad se sostuvo en pie? _______________. ¿Solo o con apoyo? _______________.
¿A qué edad caminó? _______________.
¿A qué edad bajo y subió escaleras solo? _______________
¿A qué edad corrió? _______________.
¿Se tropieza o cae con frecuencia? _______________________________________________.

Lateralidad: ( ) Derecha. ( ) Izquierda.

¿Cómo es su habilidad manual?

( ) Buena. ( ) Regular. ( ) Mala

DESARROLLO DE LENGUAJE

¿A qué edad empezó a balbucear? _______________.

¿A qué edad pronunció sus primeras palabras y cuales fueron? ________________________.
¿A qué edad pronunció sus primeras frases? ______________________________________.
Calidad de lenguaje:
( ) Normal. ( ) Telegráfico. ( ) Ecolálico.

¿De qué forma se da a entender (lenguaje expresivo)?:

_____________________________________________________________________________.

¿Entiende lo que se le dice? (lenguaje receptivo):

_____________________________________________________________________________.

CONTROL DE ESFÍNTERES

Avisa para orinar:

( ) Sí. ( ) No. Observaciones: ________________________________________________.
Avisa para defecar:
( ) Sí. ( ) No. Observaciones: ________________________________________________.

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¿A qué edad empezó a entrenarlo? _______________________________________________.

Modo de entrenamiento: ________________________________________________________.
Reacción del niño al entrenamiento: ______________________________________________.
¿El niño sabe asearse después de ir al baño? ______________________________________.

DESARROLLO SOCIAL AFECTIVO

¿Cómo se relaciona con los adultos?
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

¿Cómo se relaciona con otros niños?

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

¿Qué tipo de juguetes prefiere y a que prefiere jugar?

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

¿Le cuesta trabajo compartir?

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

¿Se pelea con otros niños?

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

¿Qué lo hace sentir feliz?

_____________________________________________________________________________.

¿Qué lo hace sentir triste?

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_____________________________________________________________________________.

¿Qué lo hace sentir molesto?

_____________________________________________________________________________.

ESFERA PSICOSEXUAL

¿Ha preguntado de donde vienen los niños (como se hacen, como entran a la barriga de mamá)?.
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

¿Cómo responden los padres a esto?

____________________________________________________________________________

¿Han notado que el niño se toca con demasiada frecuencia los genitales?
_____________________________________________________________________________.

¿Cómo manejan los padres este comportamiento?

_____________________________________________________________________________.

¿Han platicado con el niño sobre cómo cuidar su cuerpo (Higiene y medidas de prevención)?
_____________________________________________________________________________.

CONDUCTA Y DISCIPLINA

Nivel de actividad del niño:

( ) Normal. ( ) Hipo activo. ( ) Hiperactivo.

Reglas de disciplina en la casa:

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Quién pone los límites?

( ) Padre. ( ) Madre. ( ) Otros: _________________________________.

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Métodos de disciplina:
( ) Regaño. ( ) Tiempo fuera. ( ) Convencimiento.
( ) Castigo. ( ) Premio. ( ) Retiro de privilegios
( ) Llamada de atención. ( ) No toman medidas. ( ) Otros:
_____________________.

Observaciones: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.

¿Cómo reacciona el niño ante el método de disciplina utilizado?

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

¿Actualmente su hijo presenta alguna conducta que le llame la atención?

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Qué han hecho al respecto?

_____________________________________________________________________________.

¿Cómo reacciona el niño cuando se le niega algo?

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

¿Cómo manejan los padres esta situación?

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

¿Cómo reacciona el niño ante el manejo de los padres?

_____________________________________________________________________________.

OBSERVACIONES
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

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