Historia Clínica Veterinario

ESPACIO A RELLENAR POR EL LABORATORIO

Recepción ID
Entrada
Resultado Transporte

DATOS DE LA CLÍNICA VETERINARIA

Clínica: Veterinario: No. de cel:
Dirección: Ciudad: C.P.
Teléfono: FAX: e-mail

DATOS DEL PROPIETARIO

Nombre (s): Apellidos:
Dirección de residencia:
Teléfono fijo: Teléfono celular
Correo electrónico:

DATOS DEL ANIMAL

¿Se ha realizado análisis NO SI
anteriormente?
Nombre: Fecha de de Especie:
nacimiento:
Raza: Edad: Sexo:
Color y pelaje Otra identificación/
Señales particulares:
MUESTRA
Suero/Plasma Sangre Medula Ósea Exudado Piel Otros

ANAMNESIS DERMATOLÓGICA
Inicio del problema:

¿Prurito?: No Si Estacional No estacional

Intensidad
¿Responde a glucorticoides? Si No No se conoce 0 a 10 ______
Tratamientos previos y
respuesta:
 Historia Clínica Veterinario

CUADRO CLÍNICO
Lesiones
Eritema Descamación Alopecia
Pápulas Licuefacción Nódulos
Pústulas Ulceras Placas
Coloretes Vesículas

Distribución de las lesiones

Lesiones tumorales
Escisión completa Linfodenopatia Escisión parcial Múltiple /solitario

SOLICITUD DE PRUEBAS
Alergia Endocrinología Microbiología
Test Screening T4 total Cultivo microbiológico
Panel Alergenos Unitest T4 libre Antibiograma
Tes Malassezia TSH Cultivo dermatofitos
Test Saliva Pulga (Heska) Cortisol Vacuna Staphylococcus
Parasitologia Dermatopatología Perfil Dermo
Leishmania-ELISA Biopsia Dermo 1
Leishmania-PCR Tinciones Especiales (Leishmania, Dermo 2
PAS)
Test Sarcoptes Citología Dermo 3
Raspado cutáneo
Proteinograma

Debe recibir el informe de respuesta Teléfono FAX e-mail

por:

HISTORIA CLÍNICA ADICIONAL – DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SOLICITUD DE MATERIAL
Hojas de pedido Tubos de aditivos Sobres
Hisopos con medio Trípticos para el propietario Estuches portaobjetos

Tubos de EDTA Contenedores estériles