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H.CN 71779572_____________
HISTORIA CLNICA
Alerta Mdica: ______________
DE ADMISIN ADULTO
I. ANAMNESIS
1. FILIACIN
Nombre y Apellido: Sergio Octavio Melendez Sucapuca
Edad: 19 Sexo: Masculino Raza: Mestizo
Fecha de Nacimiento: 20/12/97 Lugar: Tacna
Estado Civil: Soltero Nombre del cnyuge: ___________
Ocupacin: Estudiante Lugar de Procedencia: Tacna
Tiempo de residencia en Tacna: Todo el tiempo
Direccin: Pasaje Santa Rosa 548 B Telf: ___________
ltima vez que visito al dentista?: 2 aos Motivo?: Radiografa de ortodoncia
ltima vez que visito a su mdico?: 2 semanas Motivo?: De enfermedad.
En caso necesario comunicarse con (nombre y relacin): Mam Telf.: 92463965
Persona que la acompaa (Nombre y Relacin):___________
Fecha de Elaboracin: 23/07/2017
2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
El paciente define Al comer manzana me sangran las encas y quiero que no
sangren.
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
a) Sntoma Principal: __________________
b) Tiempo de la Enfermedad: Hace meses
c) Forma de Inicio:______________ d. Curso de la Enfermedad:_______________
d) Relato de la enfermedad (relato cronolgico de signos y sntomas): Al
comenzar lo del sangrado al consumir fruta.
e) Tratamiento recibido hasta el momento: Curaciones
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4. ANTECEDENTES
4.1 ANTECEDENTES PERSONALES
a.A.P. FISIOLGICOS:
Mujeres en edad frtil: Est embarazada?_______ MAC:__________ Otros:
_____________
b.A.P. GENERALES:
Psicosociales: (Quines componen su ncleo familiar, dependencia econmica,
Actividad fsica sedentaria, activa, horas de trabajo, descanso, uso de vacaciones.
Religin?)
Su ncleo familiar compuesto por su padre y 2 hermanos, Catlico.
Inmunizaciones y vacunas mujeres 15-19 (sarampin, rubeola,
antitetnica):______________
Hepatitis B: No Grupo Sanguneo: O+
Hbitos nocivos: ________________________
Fuma?: SI NO aproximadamente______________ cigarrillos al da
Toma t, caf?: SI NO aproximadamente: 1 taza al da
Toma bebidas alcohlicas?: SI NO Frecuencia: ______________
Bucales:
Apreta sus dientes?: SI NO en que momento del da?: Cuando hay
esfuerzos.
Rechina sus dientes durante la noche?: SI NO
Por la maana le duelen los msculos de la cara o cuello?: SI NO
Se chupa el dedo?: SI NO Muerde otros objetos?: SI NO
Se muerde el labio, lengua?: SI NO
HABITOS DE HIGIENE BUCAL
Con que frecuencia se cepilla sus dientes? _5_ veces al da. Marque los elementos
que emplea: cepillo y seda dental
c.A.P. PATOLGICOS:
Antecedentes Mdicos:
Cul es la estimacin de su salud general? Regular
Esta bajo tratamiento? No De qu tipo? ________ Estuvo hospitalizado, ha tenido
complicaciones? No
Ha tenido traumatismos, accidentes? No De qu tipo? ________________
Es alrgico a algn medicamento, anestsico o alimento? ____________ Cul
es?_______________
Tiene algn medicamento prohibido o contraindicado? Cul es?
_____________________
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Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades: Hepatitis: ___ Alergia: ___ Algn
tipo de enf. Al corazn:___ Anemia:___ Asma:___ Diabetes: ___ Epilepsia: ___
Problemas de coagulacin o cicatrizacin: ___ Fiebre neumtica: ___ Hipertensin:
___ Ulcera estomacal duodenal: ___ Afeccin neurolgica o psquica: ___ TBC: ___
Especifique o indique otra que no haya sido mencionada:
_________________________________
ANTECEDENTES ODONTOLGICOS: (interveciones quirrgicas, bucales,
complicaciones, hemorragias reacciones adverdad a la anestesia, trat. De ortodoncia,
de encas, se ha realizado trat. De control de placa obturaciones, trat. De conductos,
uso de prtesis, tiempo de uso, plano de relajacin para dormir, ha tenido dolor en
sus dientes y encas? Ha tenido abscesos? (pus) sus encas sangran cuando se cepilla?
Cree tener mal aliento? Tiene dificultad para masticar, tiene dificultad para abrir o
cerrar la boca?
Va a llevar un tratamiento de ortodoncia, hace 2 aos se realiz una limpieza, varias
veces sus encas sangran cuando se cepilla.
c.A.P. PATOLGICOS:
ANTECEDENTES FAMILIARES: (Vivos), sanos, fallecimiento, motivo, si alguno ha
padecido diabetes, cncer, infarto, alergias, hemofilia o problemas de coagulacin,
quin? Antecedentes de Enf. Periodontal? y/o desdentamiento prematuro).
Su prima padeci TBC
CUMPLIMIENTO Y MOTIVACIN
Voy al dentista:
Solo cuando tengo dolor u otro problema de importancia.
Regularmente en el ao, por control y prevencin. En promedio cada
_______meses.
Solo para hacerme limpiezas. En promedio cada ______ meses.
Con respecto a la atencin dental:
Soy muy tranquilo(a)
Soy aprensivo y nervioso
Le tengo pnico
Lo que ms me desagrada de la atencin dental es: Ninguna.
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Por este medio certifico haber contestado de la manera ms precisa posible y veraz y doy
mi consentimiento para ser examinado o ser atendido de urgencias si la situacin as lo
amerite.
Fecha: 21 de Julio del 2017
Firma y nombre: Sergio Melndez Sucapuca
Historia clnica elaborado por alumno: Carlos Luis Choqueapaza Calizaya
2. EXAMEN REGIONAL
2.1 CABEZA
Posicin: erecta deflexin mov. Anormales: tic temblor
otros __________________
Crneo Cara
Tamao: Forma de frente:
Mesaticfalo Braquifacial
Macrocfalo Mesofacial
Microcfalo Dolicofacial
Forma: Forma de perfil:
Braquicfalo Recto
Mesocfalo Cncavo
Dolicocfalo Convexo
Ojos: Implantacin de cejas y pestaas: Adecuada Alterada
Esclerticas: Limpias Pigmentadas Agudeza Visual Conservada: SI NO
Iris: color: caf oscuro Arco senil
Nariz: Forma: Recta Permeables SI NO
Secreciones SI NO
Senos paranasales dolorosos: SI NO
Odos: Pabellones auriculares: Anomalas morfolgicas NO SIElija un
elemento.
Conducto auditivo: Secreciones SI NO Audicin conservada SI NO
ATM
3. Msculos masticatorios
Dolor: Ausente PresenteElija un elemento. (Grado y zona)
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Grados 0: Sin antecedente doloroso y ausencia del dolor a la palpacin Grado 1: Sin
antecedente doloroso y dolor a la palpacin
Grado 2: Con antecedente doloroso y dolor a palpacin moderado Grado 3: Con
antecedente doloroso y dolor a la palpacin intenso
2.2 CUELLO
Forma: Simtrico No simtrico Elija un elemento.
Movilidad: Conservada Disminuida Elija un elemento.
Laringe: Alineada No alineada Elija un elemento.
Otros: Haga clic aqu para escribir texto.
SIN PRESENCIA
TEJIDOS LESIONES PRESENTES
DE ESIONES
BLANDOS Descripcin (color, ubicacin, forma, tamao)
APARENTES
Labios No
Vestbulo No
Carrillo y regin
No
retromolar
Paladar duro y
No
blando
Orofaringe No
Lengua No
Piso de la boca No
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1.6
1.2 1 2 3 2.6
4.6 1 1 2 3.2
3.6
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V. DIAGNOSTICO EN CLINICAS
Fecha: ____________
Clnica de: __________________
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNSTICO DEFINITIVO
Exmenes auxiliares
Exmenes radiogrficos __________________________________
Exmenes de laboratorio __________________________________
Modelo de estudio __________________________________
Fotografa __________________________________
Interconsulta:
_______________________________________________________________
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DIAGNSTICO
FECHA CLNICA TRATAMIENTO A ALUMNO
DEFINITIVO PRNOSTICO
REALIZAR TRATANTEE
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