Está en la página 1de 13

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

H.CN 71779572_____________
HISTORIA CLNICA
Alerta Mdica: ______________
DE ADMISIN ADULTO

I. ANAMNESIS
1. FILIACIN
Nombre y Apellido: Sergio Octavio Melendez Sucapuca
Edad: 19 Sexo: Masculino Raza: Mestizo
Fecha de Nacimiento: 20/12/97 Lugar: Tacna
Estado Civil: Soltero Nombre del cnyuge: ___________
Ocupacin: Estudiante Lugar de Procedencia: Tacna
Tiempo de residencia en Tacna: Todo el tiempo
Direccin: Pasaje Santa Rosa 548 B Telf: ___________
ltima vez que visito al dentista?: 2 aos Motivo?: Radiografa de ortodoncia
ltima vez que visito a su mdico?: 2 semanas Motivo?: De enfermedad.
En caso necesario comunicarse con (nombre y relacin): Mam Telf.: 92463965
Persona que la acompaa (Nombre y Relacin):___________
Fecha de Elaboracin: 23/07/2017
2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
El paciente define Al comer manzana me sangran las encas y quiero que no
sangren.
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
a) Sntoma Principal: __________________
b) Tiempo de la Enfermedad: Hace meses
c) Forma de Inicio:______________ d. Curso de la Enfermedad:_______________
d) Relato de la enfermedad (relato cronolgico de signos y sntomas): Al
comenzar lo del sangrado al consumir fruta.
e) Tratamiento recibido hasta el momento: Curaciones
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

4. ANTECEDENTES
4.1 ANTECEDENTES PERSONALES
a.A.P. FISIOLGICOS:
Mujeres en edad frtil: Est embarazada?_______ MAC:__________ Otros:
_____________
b.A.P. GENERALES:
Psicosociales: (Quines componen su ncleo familiar, dependencia econmica,
Actividad fsica sedentaria, activa, horas de trabajo, descanso, uso de vacaciones.
Religin?)
Su ncleo familiar compuesto por su padre y 2 hermanos, Catlico.
Inmunizaciones y vacunas mujeres 15-19 (sarampin, rubeola,
antitetnica):______________
Hepatitis B: No Grupo Sanguneo: O+
Hbitos nocivos: ________________________
Fuma?: SI NO aproximadamente______________ cigarrillos al da
Toma t, caf?: SI NO aproximadamente: 1 taza al da
Toma bebidas alcohlicas?: SI NO Frecuencia: ______________
Bucales:
Apreta sus dientes?: SI NO en que momento del da?: Cuando hay
esfuerzos.
Rechina sus dientes durante la noche?: SI NO
Por la maana le duelen los msculos de la cara o cuello?: SI NO
Se chupa el dedo?: SI NO Muerde otros objetos?: SI NO
Se muerde el labio, lengua?: SI NO
HABITOS DE HIGIENE BUCAL
Con que frecuencia se cepilla sus dientes? _5_ veces al da. Marque los elementos
que emplea: cepillo y seda dental
c.A.P. PATOLGICOS:
Antecedentes Mdicos:
Cul es la estimacin de su salud general? Regular
Esta bajo tratamiento? No De qu tipo? ________ Estuvo hospitalizado, ha tenido
complicaciones? No
Ha tenido traumatismos, accidentes? No De qu tipo? ________________
Es alrgico a algn medicamento, anestsico o alimento? ____________ Cul
es?_______________
Tiene algn medicamento prohibido o contraindicado? Cul es?
_____________________
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades: Hepatitis: ___ Alergia: ___ Algn
tipo de enf. Al corazn:___ Anemia:___ Asma:___ Diabetes: ___ Epilepsia: ___
Problemas de coagulacin o cicatrizacin: ___ Fiebre neumtica: ___ Hipertensin:
___ Ulcera estomacal duodenal: ___ Afeccin neurolgica o psquica: ___ TBC: ___
Especifique o indique otra que no haya sido mencionada:
_________________________________
ANTECEDENTES ODONTOLGICOS: (interveciones quirrgicas, bucales,
complicaciones, hemorragias reacciones adverdad a la anestesia, trat. De ortodoncia,
de encas, se ha realizado trat. De control de placa obturaciones, trat. De conductos,
uso de prtesis, tiempo de uso, plano de relajacin para dormir, ha tenido dolor en
sus dientes y encas? Ha tenido abscesos? (pus) sus encas sangran cuando se cepilla?
Cree tener mal aliento? Tiene dificultad para masticar, tiene dificultad para abrir o
cerrar la boca?
Va a llevar un tratamiento de ortodoncia, hace 2 aos se realiz una limpieza, varias
veces sus encas sangran cuando se cepilla.
c.A.P. PATOLGICOS:
ANTECEDENTES FAMILIARES: (Vivos), sanos, fallecimiento, motivo, si alguno ha
padecido diabetes, cncer, infarto, alergias, hemofilia o problemas de coagulacin,
quin? Antecedentes de Enf. Periodontal? y/o desdentamiento prematuro).
Su prima padeci TBC

CUMPLIMIENTO Y MOTIVACIN
Voy al dentista:
Solo cuando tengo dolor u otro problema de importancia.
Regularmente en el ao, por control y prevencin. En promedio cada
_______meses.
Solo para hacerme limpiezas. En promedio cada ______ meses.
Con respecto a la atencin dental:
Soy muy tranquilo(a)
Soy aprensivo y nervioso
Le tengo pnico
Lo que ms me desagrada de la atencin dental es: Ninguna.
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

Por este medio certifico haber contestado de la manera ms precisa posible y veraz y doy
mi consentimiento para ser examinado o ser atendido de urgencias si la situacin as lo
amerite.
Fecha: 21 de Julio del 2017
Firma y nombre: Sergio Melndez Sucapuca
Historia clnica elaborado por alumno: Carlos Luis Choqueapaza Calizaya

II. EXAMEN FSICO


1. EXAMEN GENERAL
Aspecto General:
Posicin: Pie Actitud Activa Deambulacin Embasica
Sentado Pasiva Disbsica
De cubito Absica
Facies: No caracterstica
Caracterstica
Conciencia (G de conciencia. Orientacin en: tiempo, espacio y persona. Percepcin.
Inteligencia. Voluntad. Grado de afectividad. Colaboracin: receptivo o no receptivo):
Receptivo, con grado de conciencia orientado a tiempo y espacio.
Constitucin: Pcnico Astnico: Normotipo: Estado nutritivo:
adecuado no adecuado: comidas grasas
Temperatura: 37 P.A.: 120/70 mm/Hg. F.R.: 12 a 18 veces por minuto Pulso:
70/min.
Peso: 70kg. Talla: 1.78 m.
Piel y anexos
Color (piel): Trigueo Humedad: Conservada disminuida
Lesiones: ausentes Presentes __________________
Anexos: Sin alteraciones Alterados ___________________
Tejido Celular Subcutneo
Distribucin: Adecuada Cantidad: Regular
No adecuada ______________________ Escasa
Abundante
Ganglios: No palpables
Palpables
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

2. EXAMEN REGIONAL
2.1 CABEZA
Posicin: erecta deflexin mov. Anormales: tic temblor
otros __________________
Crneo Cara
Tamao: Forma de frente:
Mesaticfalo Braquifacial
Macrocfalo Mesofacial
Microcfalo Dolicofacial
Forma: Forma de perfil:
Braquicfalo Recto
Mesocfalo Cncavo
Dolicocfalo Convexo
Ojos: Implantacin de cejas y pestaas: Adecuada Alterada
Esclerticas: Limpias Pigmentadas Agudeza Visual Conservada: SI NO
Iris: color: caf oscuro Arco senil
Nariz: Forma: Recta Permeables SI NO
Secreciones SI NO
Senos paranasales dolorosos: SI NO
Odos: Pabellones auriculares: Anomalas morfolgicas NO SIElija un
elemento.
Conducto auditivo: Secreciones SI NO Audicin conservada SI NO
ATM

1. Trayectoria de Apertura (de descanso a apertura)


Vista frontal: Trayectoria Recta Deflexin Desviacin
2. Movimiento Mandibular
Lateralidad Izquierda : Dolor SI NO Ruido SI NO Salto SI NO
Lateralidad derecha : Dolor SI NO Ruido SI NO Salto SI NO
Protrusin : Dolor SI NO Ruido SI NO Salto SI NO
Apertura : Dolor SI NO Ruido SI NO Salto SI NO
Cierre : Dolor SI NO Ruido SI NO Salto SI NO
Coordinacin de Mov. Condilar: SI NO Apertura Mxima: 40mm
Observaciones: Haga clic aqu para escribir texto.

3. Msculos masticatorios
Dolor: Ausente PresenteElija un elemento. (Grado y zona)
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

Grados 0: Sin antecedente doloroso y ausencia del dolor a la palpacin Grado 1: Sin
antecedente doloroso y dolor a la palpacin
Grado 2: Con antecedente doloroso y dolor a palpacin moderado Grado 3: Con
antecedente doloroso y dolor a la palpacin intenso
2.2 CUELLO
Forma: Simtrico No simtrico Elija un elemento.
Movilidad: Conservada Disminuida Elija un elemento.
Laringe: Alineada No alineada Elija un elemento.
Otros: Haga clic aqu para escribir texto.

3. EXAMEN CLNICO DE LA BOCA

SIN PRESENCIA
TEJIDOS LESIONES PRESENTES
DE ESIONES
BLANDOS Descripcin (color, ubicacin, forma, tamao)
APARENTES

Labios No

Vestbulo No

Carrillo y regin
No
retromolar

Paladar duro y
No
blando

Orofaringe No

Lengua No

Piso de la boca No
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

Encas(color,rosada,rojo azulada, contorno: regular, irregular, festones ,grietas


,tamao :agrandamiento gingival :consistencia, firme, blanda, depresible , superficie
,lisa ,punteada ,brillante lobulada):
Oclusin
Relacin sagital: OJ: 1 mm.
Relacin canina: D Clase I Clase II Clase III I Clase I Clase II
Clase III
Relacin molar: D Clase I Clase II Clase III I Clase I Clase II
Clase III
Relacin transversal:
Mordida cruzada posterior si : unilateral hilateral no
Vestibuloclusion: si no
Relacin vertical: OB: 2.5 mm.
Mordida abierta si anterior posterior localizada no
Sobremordida: si no
Otros:
______________________________________________________________________
____________
Protrusin: Si No Gua incisiva:
Si No Contacto posterior. Describa:
Lateralidad derecha Lateralidad izquierda
Si No Gua Canina: Si No Gua canina:
Si No Funcin de grupo: Si No Funcin de grupo
Si No Contacto en balance: Si No Contacto en balance
Describa: ________ Describa: _______
4. HIGIENE BUCAL
Bueno Regular Deficiente
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO

1.6
1.2 1 2 3 2.6

4.6 1 1 2 3.2

3.6
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

III. DIAGNSTICO PRESUNTIVO


(Del estado general. Sexo. Edad, conciencia, estado general de edad, etc. De las
condiciones Estomatolgicas)
Paciente masculino de 19 aos que est lucido orientado de tiempo y espacio, persona
con un estado de salud bueno llega en las siguientes condiciones estomatolgicas;
gingivitis papilar en el sector inferior, en la zona anterior; presentando caries en las
piezas 1.6, 1.7, 2.6, 2.7 y restauraciones ya realizadas con amalgama en las piezas: 2.6,
3.6, 4.6; con resina en las piezas 3.7 y 4.7.

IV. DERIVADOS A CLINICAS


Periodoncia Ciruga Bucal Estomatologa Rehabilitadora
Clnica Integral del Nio Clnica Integral del Adulto
Observaciones:
______________________________________________________________________
_______
Fecha: ________________
Alumno de Diagnstico: ____________________________ Docente:
____________________________

V. DIAGNOSTICO EN CLINICAS
Fecha: ____________
Clnica de: __________________
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNSTICO DEFINITIVO
Exmenes auxiliares
Exmenes radiogrficos __________________________________
Exmenes de laboratorio __________________________________
Modelo de estudio __________________________________
Fotografa __________________________________
Interconsulta:
_______________________________________________________________
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

DIAGNSTICO
FECHA CLNICA TRATAMIENTO A ALUMNO
DEFINITIVO PRNOSTICO
REALIZAR TRATANTEE
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA