FICHA DE ACOMPAÑAMIENTO CLÍNICO PSICOSOCIAL

FECHA DE VISITA: N° DE VISITA:

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: NIVEL:

MICRORRED: RED DE SALUD: DIRESA: DIRIS:

NOMBRE DEL JEFE DEL ESTABLECIMIENTO:

NOMBRE DEL DIRECTOR DE LA RED DE SALUD:
NOMBRE DEL DIRECTOR REGIONAL DE SALUD:
NOMBRE DEL DIRECTOR DE LA DIRIS:
NOMBRE DEL EQUIPO TÉCNICO ESPECIALIZADO
ACOMPAÑANTE

I. GESTIÓN
SI: Cuando es afirmativa y observa el medio de verificación. NO: Cuando la respuesta es negativa y no hay medio de
verificación.
P: Cuando la actividad está en forma parcial o incompleta.

N PROCESOS
° CLAVES
1. N P S
ORGANIZACIÓN OBSERVACIÓN
1 O 0 I
0 . 1
5
Incluye las actividades de salud mental en el plan anual de
1
gestión del
establecimiento.
Cuenta con los documentos técnicos – normativos que sustenten
2
la
atención del usuario en salud mental en el EESS.
3 Gestiona los materiales para la prestación de servicios de salud
mental.
Distribuye formalmente los materiales para la prestación de
4
servicios en
salud mental.
Cuenta el establecimiento de salud con ambientes apropiados
5
para la
atención en salud mental.
6 Incorpora en el plan de capacitación anual, temas de salud
mental dirigido al equipo interdisciplinario del EESS.
Realiza evaluación trimestral de indicadores de salud mental del
7 plan
operativo anual, de acuerdo a lo establecido en la directiva del
presupuesto por resultados 0131.
Realiza seguimiento trimestral sobre los indicadores de salud
8
mental,
según PPR 0131.
Cuenta equi interdisciplinar d sal men designa
9
con po io e ud tal do
formalment
e.
TOT
AL
N P S
1. MEDICAMENTOS OBSERVACIÓN
O 0 I
 0 . 1
2
5
Elabora el requerimiento de los psicofármacos de forma oportuna,
1 de
0 acuerdo al petitorio nacional de medicamentos esenciales
en coordinación el médico y el químico farmaceuta.
Supervisa mensualmente el movimiento, almacenamiento y
1
dispensación
1
de psicofármacos en el establecimiento de salud.
 N Si
1 En el presente, el EESS cuenta con los siguientes psicofármacos: OBSERVACIÓ
2 o 0.
N
0 20
Amitriptilina 25
mg.
Antidepresivos (tab.)
Fluoxetina 20 mg.
(cap.)
Sertralina 50 mg.
(tab.)
Haloperidol 5 mg
Antipsicóticos (amp.)
Risperidona 2 mg.
(tab.)
Alprazolam 0.5 mg
(tab.)
Ansiolíticos Clonazepam 2 mg.
(tab.)
Diazepam 10 mg
(tab.)
Diazepam 5 mg
(amp.)
Carbamazepina 200
mg
Anticonvulsivantes (tab.)
Estabilizadores del Valproato de sodio
ánimo 500
mg (tab.)
Litio 300 mg (tab.)
Biperideno 2 mg.
Otros psicofármacos (tab.)
Biperideno 5 mg.
(amp.)
*Otros
TOT
AL
N P SI
1 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD OBSERVACIÓ
O 0 1
. N
0 .
3
5
Capacita al personal de salud sobre los códigos de la prestación en
1
salud
3
mental cubiertos por el SIS.
Evalúa periódicamente la cobertura de la atención en salud mental
1
a
4
beneficiarios financiados por el SIS.
Realizan FUAs recuperativos en la atención de salud mental en el
1
EESS
5
TOT
AL
N P SI
1 SISTEMA DE LA INFORMACIÓN ESTADÍSTICA OBSERVACIÓ
O 0 1
. N
0 .
4
5
Capacita al personal de salud en base al “Manual de Registro y
1
Codificación de la Atención en la Consulta Externa 2016” del
6
sistema de Información HIS en salud mental.
1 Cuenta con datos estadísticos de atendidos y atenciones en salud
7 mental
 del último trimestre.
1 Resuelve los problemas de registro estadístico en salud mental,
8 en
coordinación con el área de salud mental.
1 Informa al coordinador de salud mental los hallazgos durante el
9 control de
calidad del registro estadístico.
TOT
AL
N P SI
1 SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA OBSERVACIÓ
O 0 1
. N
0 .
5
5
Realiza el registro e informes del sistema de referencia y
2
contrareferencia
0
en salud mental de su ámbito.
Realiza seguimiento de la referencia y contrareferencia en salud
2
mental
1
en el ámbito de su jurisdicción según nivel de complejidad.
TOT
AL
 II. CLÍNICO:

SI: Cuando es afirmativa y observa el medio de verificación. NO: Cuando la respuesta es negativa y no hay medio de
verificación.
P: Cuando la actividad está en forma parcial o incompleta.

N SERVICIO
°
2 MEDICINA
.
1
N P S
PROCEDIMENT OBSERVACIÓN
O 0 I
AL
0 . 1
5
2 Realiza el test de Hamilton según corresponda.
2
Realiza el examen mental en la evaluación integral
2
de
3
salud.
2 Realiza la anamnesis de salud mental.
4
Realiza la impresión diagnóstica o diagnostico en
2
salud
5
mental.
Elabora la prescripción psicofarmacológica si el caso
2
lo
6
requiere.
2 Realiza la orientación al usuario.
7
2 Establece el seguimiento al usuario.
8
Realiza las interconsultas correspondientes si el
2
caso lo
9
requiere.
3 Realiza la derivación para el abordaje
0 interdisciplinario.
Realiza la referencia de forma oportuna
3
según
1
corresponda.
3 Consigna en la historia clínica las intervenciones
2 realizadas.
Registra las actividades de salud mental en el HIS
3
según
3
correspondan.
3 Realiza el FUA consignando códigos de prestación del
4 SIS.
ACTITUDIN
AL
Cumple durante el proceso de atención con los
3
criterios
5
comunicacionales adecuados.
TOTAL
2 PSICOLOGÍA
.
2
N P S
PROCEDIMENT OBSERVACIÓN
O 0 I
AL
0 . 1
 5
3 Realiza el examen mental.
6
3 Realiza la anamnesis psicológica.
7
Utiliza pruebas psicológicas para la evaluación, si
3
fuera
8
necesario.
3 Realiza el diagnóstico o impresión diagnóstica
9 psicológica.
Realiza la intervención psicoterapéutica individual,
4
grupal
0
o familiar según corresponda.
4 Realiza la orientación al usuario.
1
Adjunta el informe psicológico en la historia clínica
4
según
2
sea el caso.
4 Realiza la interconsulta o referencia según
3 corresponda.
4 Efectúa la derivación para el abordaje
4 interdisciplinario.
4 Establece el seguimiento al usuario.
5
4 Consigna en la historia clínica las intervenciones
6 realizadas.
4 Registra las actividades en el HIS.
7
4 Realiza el FUA consignando códigos de prestación del
8 SIS.
ACTITUDIN
AL
4 Cumple durante el proceso de atención con los
9 criterios comunicacionales adecuados.

TOTAL
2 ENFERMERÍA
.
3
N P S
PROCEDIMENT OBSERVACIÓN
O 0 I
AL
0 . 1
5
Adjunta en la historia clínica los tamizajes (SRQ, SDQ,
5
VIF)
0
aplicados.
Incluye en la evaluación integral de enfermería el
5
examen
1
mental breve.
5 Realiza el diagnóstico de enfermería en salud
2 mental.
Incluye actividades de salud mental en el plan de
5
intervención.
3
Realiza la continuidad de cuidados según plan de
5
intervención.
4
5 Realiza la consejería individual o familiar en salud
5 mental.
Realiza sesión(es) educativa(s) en salud mental
5
individual o
6
grupal según el caso.
5 Realiza visita familiar integral según sea el caso.
7
5 Efectúa la derivación para el abordaje
8 interdisciplinario.
Consigna en la historia clínica los datos de la
5
evaluación,
9
tamizaje e intervenciones realizadas.
6 Registra las actividades en el HIS.
0
6 Realiza el FUA consignando códigos de prestación del
1 SIS.
ACTITUDINAL
6 Cumple durante el proceso de atención con los
2 criterios
comunicacionales adecuados.
TOTAL
2 OBSTETRICIA
.
4
N P S
PROCEDIMENT OBSERVACIÓN
O 0 I
AL
0 . 1
5
Adjunta en la historia clínica los tamizajes (SRQ,
6
VIF)
3
aplicados.
6 Realiza el examen mental.
4
6 Realiza la impresión diagnóstica en salud mental.
5
Incluye actividades de salud mental en el plan de
6
intervención.
6
Realiza la continuidad de cuidados según plan de
6
intervención.
7
6 Realiza la consejería individual o familiar en salud
8 mental.
6 Realiza sesión(es) educativa(s) individual o grupal.
9
7 Realiza visita familiar integral según sea el caso.
0
7 Efectúa la derivación para el abordaje
1 interdisciplinario.
Consigna en la historia clínica los datos de la
7
evaluación, tamizaje e intervenciones realizadas.
2
7 Registra las actividades realizadas en el HIS.
3
Realiza el FUA consignando códigos de prestación del
7
SIS.
4
ACTITUDIN
AL
Cumple durante el proceso de atención con los
7 criterios
5
comunicacionales adecuados.
TOTAL
2. TRABAJO
5 SOCIAL
N P S
PROCEDIMENT OBSERVACIÓN
O 0 I
AL
0 . 1
5
Adjunta en la historia clínica los tamizajes (SRQ,
7
VIF)
6
aplicados.
7 Realiza el examen mental.
7
7 Realiza la evaluación socio familiar.
8
7 Realiza el diagnóstico socio familiar.
9
Incluye actividades de salud mental en el plan de
8
intervención.
0
Realiza la orientación y consejería en salud mental al
8
usuario y familia.
1
Realiza sesión(es) educativa(s) individual o grupal
8
según
2
sea el caso.
8 Realiza la visita integral familiar.
3
8 Efectúa la derivación para el abordaje
4 interdisciplinario.
Realiza la movilización de redes de soporte comunitario
8
e institucional.
5
Consigna en la historia clínica los datos de la
8
evaluación, tamizaje e intervenciones realizadas.
6
8 Registra las actividades en el HIS.
7
8 Realiza el FUA consignando códigos de prestación del
8 SIS.
ACTITUDIN
 AL
8 Cumple durante el proceso de atención con los
9 criterios
comunicacionales adecuados.
TOTAL
III. PSICOSOCIAL
SI: Cuando es afirmativa y observa el medio de verificación. NO: Cuando la respuesta es negativa y no hay medio de
verificación.
P: Cuando la actividad está en forma parcial o incompleta.

N P S
N PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN O I OBSERVACIÓN
° 0
0 . 1
5
La red de agentes comunitarios de salud está capacitada en
9
temas
0
de salud mental.
9 La red de agentes comunitarios realiza acciones de la salud
1 mental.
La junta vecinal comunal está capacitada en temas de
9
salud
2
mental.
9 La junta vecinal comunal realiza acciones de la salud
3 mental.
9 Ejecuta el programa familias fuertes: Amor y límites.
4
9 Ejecuta el programa de familias saludables.
5
Ejecuta el programa de entrenamiento en habilidades
9
sociales
6
para niños de 8 a 11 años.
Ejecuta el programa de entrenamiento en habilidades
9
sociales
7
para adolescentes.
Propone la incorporación de salud mental en los espacios
9 de
8
concertación intersectorial.
Realiza actividades de movilización social (ferias,
9 campañas u
9
otros) de salud mental.
10 Registra las actividades de promoción y prevención en el
0 HIS.
TOT
AL
 RESUMEN DEL ACOMPAÑAMIENTO CLÍNICO PSICOSOCIAL

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

NIVEL:

MICRORRED:

RED DE SALUD:

DIRESA:

DIRIS:

ÁREAS COMPONENTES TOT PUNTAJE NIVEL DE

AL DE LA ACOMPAÑAMIEN
ITE ACTIVIDAD TO
MS EJECUTAD A. A. A
A P. E. .I
I. GESTIÓN ORGANIZACIÓN 9
MEDICAMENTOS 3
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL 3
SISTEMA DE LA INFORMACIÓN 4
ESTADÍSTICA
SISTEMA DE REFERENCIA Y 2
CONTRAREFERENCIA
II. CLÍNICO MEDICINA 14
PSICOLOGIA 14
ENFERMERIA 13
OBSTETRICIA 13
TRABAJO SOCIAL 14
III. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 11
PSICOSOCIAL
TOT 100
AL

Nivel de Acompañamiento: En relación al número de actividades ejecutadas

A.P. = Acompañamiento permanente: Menor al 50 % cada 15d/ cada mes regiones

A.E. = Acompañamiento específico : ≥ 50 %
A.I. = Acompañamiento implementado: 95 % a más

CONCLUSIÓN:

OBSERVACIÓN:

NOTA: - Si no se aplica la ficha a un servicio, NO considerar el puntaje para la calificación y reportarlo en

OBSERVACIÓN.
 INFORME DE AVANCES Y COMPROMISOS
DEL ACOMPAÑAMIENTO CLINICO
PSICOSOCIAL

I. OBSERVACIONES DEL JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

II. INTERVENCIONES REALIZADAS POR EL EQUIPO DE ACOMPAÑAMIENTO A LOS

PROFESIONALES DE LA SALUD

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

III. ACUERDOS Y COMPROMISOS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
IV. FIRMA DE LOS RESPONSABLES

Nombre, Firma y sello del Jefe del Nombre, Firma y sello del Responsable
de Establecimiento de Salud Salud Mental del Establecimiento

Nombre y firma del Eq. Téc. del EESS Nombre y firma del Eq. Téc. del EESS

Nombre y firma del Eq. Téc. Del EESS Nombre y firma del Eq. Téc. Del EESS

Nombre y firma del Eq. Téc. Del EESS Nombre y firma del Eq. Téc. Del EESS

Nombre y firma del Eq. Téc. del INSM “HD-HN Nombre y firma del Eq. Téc. del INSM “HD-HN

Nombre y firma del Eq. Téc. del INSM “HD-HN Nombre y firma del Eq. Téc. del INSM “HD-HN