Universidad Autónoma de Chiapas

Facultad de Medicina Humana C-II

“Dr. Manuel Velasco Suárez”
QUEMADURAS

Roberto E. Constantino Gutiérrez, Carmen M. Escobar Ordoñez, Yulian A. Peña

Rosas, Frederick C. Peña Solórzano, Ana L. Ruiz Coutiño, Gerardo A. Sánchez
Espinosa
Materia: Soporte Vital Médico – Quirúrgico
Docente: Dr. Plácido Nolasco Camacho Urbina
Tuxtla Gutiérrez Chiapas a 21 de marzo del 2023

RESUMEN.

El paciente quemado presenta uno de los traumas más severos al cual se puede ver enfrentado un
individuo. Debido a la gravedad del trauma, los pacientes quemados requieren un manejo especial,
rápido y oportuno desde el mismo momento en que ocurre el trauma. Basados en la literatura
mundial y la evidencia, se ha diseñado una base para el diagnóstico y manejo integral de los
pacientes quemados del Hospital Universitario de Santander; desde el momento en que el paciente
se quema (manejo extrahospitalario), pasando por el manejo de urgencias y hasta cuándo se
encuentra hospitalizado en la unidad de quemados.

PALABRAS CLAVE:

Quemaduras, lesiones, servicios médicos de emergencia.

ABSTRACT.

The Burned patient presents one of the most severe traumas to which an individual can be exposed.
Because of the severity of the trauma, these type of patient needs special treatment, fast and
available at the right moment, immediately after the trauma occurs. Based on world wide literature
and on evidence, some bases for diagnostic and treatment of the burned patients from the Hospital
Universitario de Santander, have been designed; since the moment on which the patient gets
burned (extrainstitutional treatment), passing through the emergency room, up to the time were
the patient is hospitalized on the burned unit.

KEYWORDS:

Burns, injuries, emergency medical services.

Introducción
Las quemaduras son un tipo de traumatismo
térmico que se relaciona con alteraciones
anatómicas profundas y funcionales de los
órganos y sistemas. Un paciente quemado se
considera potencialmente traumatizado. La
mortalidad de los enfermos con quemaduras
ha disminuido en las últimas décadas, debido
a la mayor comprensión de la fisiopatología y
al tratamiento precoz del shock, mejor aporte
nutricional, mejor uso de antibióticos y la
realización de tratamientos quirúrgicos
precoz y secuencial. La evaluación inicial tiene
como fin descartar lesiones con riesgo vital o
que precisen cirugía posterior, así como el
comienzo precoz de fluido terapia enérgica y
evitar la hipotermia. Si existe shock se
necesita una resucitación precoz de forma
prioritaria. Mientras que la valoración
secundaria es para otorgar soporte
respiratorio y la valoración de la quemadura.
Valoración primaria
La evaluación inicial es igual en el paciente
quemado que en cualquier paciente con
trauma. Las prioridades son descritas por el
Colegio Americano de Cirujanos en Trauma y
por el Advanced Trauma Life Support Course.
Consta del ABCDE:
A. Vía aérea y protección de columna cervical
La vía aérea debe ser evaluada
inmediatamente. La vía aérea que se
encuentra en peligro puede ser manejada de
manera simple con las siguientes maniobras:
 Levantamiento del mentón
 Apertura de la mandíbula
 Colocación de cánula orofaríngea
(Guedel) o nasofaríngea.
 Intubación oro o nasotraqueal.
 Protección de la columna cervical.
B. Respiración y ventilación En pacientes con
lesiones por quemaduras es importante
verificar la respiración y ventilación, lo que
requiere observar el adecuado
funcionamiento de los pulmones, caja
torácica y diafragma. Hay que auscultar los
campos pulmonares, verificar la entrada y
salida de aire en cada campo pulmonar,
observar los movimientos de amplexión –
amplexación, ver si existe hipoventilación,
sibilancias, estertores o algún otro agregado.
Una vez realizado lo anterior, hay que aplicar
oxígeno al 100% a un flujo de 10 a 15 litros por
minuto usando mascarilla facial simple o con
reservorio. Recordar que las quemaduras
circunferenciales de espesor parcial o total
pueden dañar la ventilación, por tanto,
necesitan vigilancia estrecha y en caso de que
así se requiriera valorar la realización de
escarotomías
C. Circulación con control de hemorragia
Evaluar la circulación adecuada midiendo
presión arterial, pulso y observando la
coloración de la piel, lo anterior en piel no
quemada de primera instancia.
Posteriormente hay que valorar los sitios en
donde existe piel quemada, lesiones de tercer
grado o circulares. Para valorar la circulación
en estos sitios podemos usar un examen
Doppler para determinar el déficit de la
circulación. Hay que tomar vías
intravasculares insertando catéteres de gran
calibre en venas de piel no quemada, si es
posible, esto para iniciar la reanimación con
líquidos y evitar retrasos. En caso de que la
quemadura sea del 100% de superficie
corporal tomar vías intravenosas donde sea
posible. La circulación de una extremidad con
quemadura de espesor completo puede estar
comprometida como resultado del edema
que se produce en los tejidos debido al
aumento de la permeabilidad capilar. No
olvidar que los pacientes con quemaduras
circunferenciales necesitan vigilancia
estrecha. Los indicadores de déficit de
circulación incluyen:
 Disminución de la sensibilidad.
 Dolor severo progresivo.
 Disminución de pulsos distales.
 Llenado capilar lento.
D. Déficit neurológico Valora el estado
neurológico del paciente, se recomienda el
uso de la siguiente nemotecnia:
 A. Alerta.
 V. Responde al estímulo verbal.
 D. Responde a estímulos dolorosos.
 I. Inconsciente o no responde.
El paciente quemado en un inicio puede estar
consciente orientado, sin embargo, puede
Soporte Respiratorio
El desarrollo de insuficiencia respiratoria
puede aparecer a las 24-48 h, por lesión del
árbol traqueobronquial que conlleva a
disminución del aclaramiento ciliar con la
consiguiente formación de atelectasias. Es
importante la humidificación del aire
inspirado y la aspiración de secreciones.
Los principales factores a considerar al
evaluar la piel quemada son la extensión de
las quemaduras (generalmente calculada por
el porcentaje del área de superficie corporal
total (% TBSA) quemada) y la profundidad
estimada de las quemaduras (superficial,
espesor parcial o espesor total).
Extensión de la quemadura
Hay varios métodos disponibles para estimar
el porcentaje de superficie corporal total
quemada.
Regla de los nueves: la cabeza representa el 9
%, cada brazo el 9 %, la parte anterior del
encontrarse estuporoso, desorientado o
inconsciente, si esto llegara a suceder hay que
pensar en lesiones asociadas como
intoxicación por monóxido de carbono, abuso
de drogas o alcohol, hipoxia u de otra
condición médica preexistente.
(Enfermedades crónico-degenerativas entre
otras).
E. Exposición y control ambiental Es necesario
quitar al paciente toda la ropa y joyería. Es de
suma importancia mantener la temperatura
del paciente, hay que conservar la habitación
tibia, posterior a la exploración detallada, se
cubre al paciente con sábanas secas y limpias
para evitar hipotermia durante la
reanimación.
Valoración secundaria
tórax y el abdomen el 18 %, la parte posterior
del tórax y la espalda el 18 %, cada pierna el
18 % y el perineo el 1 %. Para los niños, la
cabeza es el 18% y las piernas el 13,5% cada
una.
Superficie palmar: para quemaduras
pequeñas, la superficie de la palma del
paciente (excluidos los dedos) representa
aproximadamente el 0,5 % de su superficie
corporal, y la superficie de la mano (incluidas
la palma y los dedos) representa
aproximadamente el 1 % de su superficie
corporal.
Profundidad de la quemadura
La profundidad exacta de la quemadura no se
puede definir con precisión en una primera
valoración ya que el tejido alrededor de la
quemadura presenta un compromiso de la
perfusión.
La profundidad de la quemadura se clasifica
en uno de tres tipos según la profundidad de
la epidermis o la dermis que podría
extenderse la lesión.
 Las quemaduras superficiales (primer
grado) involucran solo la epidermis y
son cálidas, dolorosas, rojas, blandas
y palidecen al tocarlas. Por lo general,
no hay ampollas. Un ejemplo típico es
una quemadura solar.
 Las quemaduras de espesor parcial
(segundo grado) se extienden a
través de la epidermis y hacia la
dermis. La profundidad de la dermis
puede variar (dermis superficial o
profunda). Estas quemaduras suelen
ser muy dolorosas, rojas, con
ampollas, húmedas, blandas y
palidecen al tocarlas. Los ejemplos
incluyen quemaduras por superficies
calientes, líquidos calientes o llamas.
 Las quemaduras de espesor total
(tercer grado) se extienden a través
de la epidermis y la dermis y hacia la
grasa subcutánea o más
profundamente. Estas quemaduras
tienen poco o ningún dolor, pueden
ser blancas, marrones o carbonizadas
y se sienten firmes y coriáceas a la
palpación sin palidecer. Estos ocurren
a partir de una llama, líquidos
calientes o gases sobrecalentados.
Tratamiento
Al calcular la extensión de la quemadura, sólo
se consideran las quemaduras de espesor
parcial y total, y se excluyen las quemaduras
superficiales.
Los pacientes que se trasladan a centros de
quemados no necesitan un desbridamiento
extenso ni antibióticos tópicos antes del
traslado. Ya sea que se transfiera o remita a
un centro de quemados, debe comunicarse
con ellos antes de comenzar tratamientos
locales extensos para el cuidado de
quemaduras.
Las quemaduras menores que planea tratar
se pueden abordar utilizando la "C" de
cuidado de quemaduras por sus siglas en
inglés:
 (Cooling) Enfriamiento: Las áreas
pequeñas de quemadura se
pueden enfriar con agua del grifo
o solución salina para evitar la
progresión de la quemadura y
reducir el dolor.
 (Cleaning) Limpieza: Jabón suave
y agua o lavado antibacteriano
suave. El debate continúa sobre
el mejor tratamiento para las
ampollas. Sin embargo, las
ampollas grandes se desbridan
mientras que las ampollas
pequeñas y las que afectan a las
palmas de las manos o las plantas
de los pies se dejan intactas.
 (Covering) Cobertura: Ae usan
comúnmente ungüentos o
cremas antibióticas tópicas con
apósitos absorbentes o
materiales especializados para
apósitos para quemaduras.
  (Confort) Comodidad:
Analgésicos de venta libre o
analgésicos recetados cuando sea
necesario. Las férulas también
pueden brindar apoyo y
comodidad para ciertas áreas
quemadas.
Paciente quemado eléctrico
Las quemaduras eléctricas se consideran
especiales porque el síndrome clínico a que
da lugar es diferente del resto de los traumas
térmicos. El manejo correcto de una lesión
eléctrica exige el conocimiento de las
propiedades físicas de la electricidad, la
fisiología sistémica y regional de su acción, las
características de las quemaduras y el amplio
abanico de complicaciones que deben darse.
La corriente puede afectar cualquier tejido u
órgano: Piel, músculos, vasos sanguíneos,
nervios, tendones e incluso huesos. También
puede existir daño cardiaco, neurológico y
renal. Los órganos intraabdominales pueden
sufrir lesiones diversas como perforaciones
viscerales o el desarrollo de úlceras de estrés.
Sus consecuencias físicas y psicológicas
pueden ser desastrosas, con efectos
marcados en la esfera social y laboral.
En el caso de quemaduras por electricidad, el
trayecto de la corriente no siempre es fácil de
identificar. Este determina el territorio tisular
en riesgo. Puede ocurrir que no exista lesión
externa en la piel y por debajo de esa piel sana
haya tejidos dañados. También se pueden
afectar órganos vitales sin que se hayan
producido quemaduras, que pueden
comprometer la vida del paciente.
Generalmente cuando un paciente es
conductor de la corriente eléctrica existe un
sitio de entrada y uno de salida, zonas donde
el daño es más grave. Autores han
demostrado que los miembros superiores y
sobre todo la mano derecha, es la zona de
entrada más frecuente y los pies son la salida
más común.
Los accidentes por electricidad pueden
producir quemaduras cutáneas de diversos
grados de profundidad, combinadas con una
destrucción intensa de los tejidos profundos,
el tratamiento quirúrgico en ocasiones es
imprescindible, en muchos pacientes la
necesidad de realizar numerosos actos
quirúrgicos es frecuente, con ello se facilita la
rehabilitación y se acelera su recuperación
funcional futura.
Otro de los recursos terapéuticos empleados
con frecuencia en los pacientes quemados
eléctricos es la amputación, debido a la
gravedad y complejidad del trauma que este
agente ocasiona, entre el 9 y 14 % de los
pacientes es necesario realizar la amputación.
Actualmente se reporta como predominio de
la estadía hospitalaria un rango entre 30 y 60
días, esta estancia prolongada se explica por
la incidencia de varios factores: grandes
posibilidades de presentarse además de la
lesión eléctrica traumas asociados que
convierten al paciente en un lesionado
complejo, la necesidad de varios tratamientos
quirúrgicos progresivos e incluso hay
lesionados que requieren amputación por lo
tanto el tratamiento se hace más complejo. La
mortalidad debido a quemaduras eléctricas
oscila según diversas series, entre el 3 y 9 %.
Las indicaciones de Microcirugía en pacientes
quemados pueden tener su origen en la fase
aguda o bien en el periodo de tratamiento de
las secuelas. Se considera reconstrucción
primaria inmediata la realizada en los
primeros 5 días tras la lesión, primaria
temprana entre el día 5 y el 21, primaria
intermedia entre el día 21 y las 6 semanas, y a
partir de entonces ya se considera cirugía de
secuelas.
En la fase aguda, las quemaduras eléctricas
suelen presentar de forma característica una
extensión escasa y una profundidad
importante, afectando de forma principal y
muy grave a las extremidades sobre todo
cuando son por alto voltaje. La amputación de
alguna extremidad puede ser necesaria hasta
en un 20% de los casos. En los casos de
secuelas, los colgajos microquirúrgicos se
emplean en la liberación de bridas
cicatriciales que limitan la movilidad de
grandes articulaciones o para optimizar la
cobertura de partes blandas de zonas estética
o funcionalmente comprometidas (manos,
pies, cuello, etc.).
Conclusiones
Las quemaduras son una causa importante de
morbimortalidad en la población, con un
compromiso especialmente significativo en
los niños; las quemaduras de gran extensión
son un trauma muy grave al cual se puede ver
expuesto un individuo, se puede decir que
todos los sistemas del paciente quemado
severo se ven afectados de una u otra forma.
Conocer cómo
responde el organismo a las grandes
quemaduras permite al médico entender
mejor ésta patología y lo lleva a ofrecer un
manejo más completo y adecuado con
resultados mucho más satisfactorios.
La reconstrucción de defectos complejos
asociados a una quemadura eléctrica ha sido,
es y seguirá siendo un reto para los cirujanos
plásticos que se enfrentan a este tipo de
lesiones. Primero, por el escaso número de
casos que se presentan y, segundo, por la
propia idiosincrasia de la injuria eléctrica y del
paciente quemado.
El desbridamiento correcto, la selección del
vaso receptor y el decidir el momento óptimo
para la reconstrucción son los puntos más
importantes a tener en cuenta. Por estos
motivos consideramos que este tipo de
patología debería ser abordada en unidades
de quemados multidisciplinares con personal
altamente entrenado.
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