UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

“FACULTAD DE MEDICINA”
CASO CLINICO

Catedrática:
Dra. Lizette Espinosa
ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN
Nombre y Apellidos: NN
Edad: 60 años
Sexo: Masculino
Etnia: Mestizo
Ocupación: Maestro Albañil
Instrucción: Superior
Religión: Católica
Estado civil: Casado
Lugar de nacimiento: Sinincay
Lugar de residencia: Sinincay
Fecha de ingreso: 03/11/2015
Hora de ingreso: 16h00 pm
Fuente de la historia: esposa
MOTIVO DE CONSULTA

Es el Problema

Dolor torácico
 ENFERMEDAD ACTUAL
 Paciente que desde hace 15 días presenta un cuadro
evolutivo de tos seca y fiebre mantenida de 39 y 40 0 C;
se agregó falta de aire progresiva hace cinco días,
apareciendo hasta con mínimos esfuerzos pero no tiene
relación con el decúbito, acudió con su médico quien
prescribió trimetoprim/sulfametoxazol, fosfomicina,
ambroxol y salbutamol, sin mejoría aparente luego de
concluir el tratamiento. Posteriormente, la tos se hizo
productiva apareciendo expectoración verdosa en
cantidad no precisada; desde el día de ayer se asoció
dolor en hemitórax derecho irradiado a la pared posterior
del tórax, que le dificultaba respirar, con sensación de
puñalada. Niega expectoración con sangre, sudoraciones
nocturnas, fiebre vespertina, entre otros.
ANTECEDENTES PERSONALES

Alcohólico
Diabetes mellitus II
Colecistectomía hace 15 años
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

Alcohólico desde los 30 años de edad,

cada tercer día hasta la embriaguez.
Casa de hormigón de dos pisos, cuenta
con todos los servicios básicos.
Desocupado.
 SIGNOS VITALES
 Presión arterial: 90/50 mm/ Hg
 Frecuencia cardiaca: 110 x'
 Frecuencia respiratoria: 30 x'
 Temperatura: 38.9°C
 EXÁMEN FÍSICO
 Paciente consciente, inquieto, voz entrecortada.
 Cianosis ungueal y peribucal
 Utilización de músculos accesorios de la respiración
 Cuello corto y ancho
 Ingurgitación yugular grado II
 Aparato Respiratorio:
 Tórax con disminución de los movimientos de amplexión en HD.
 A la palpación se comprueba disminución de la expansibilidad toraccica y
aumento de las vibraciones vocales auscultación estertores Crepitantes y
subcrepitantes generalizados.
 ACV: Ruidos cardiacos normales.
 Abdomen globuloso a expensas de panículo adiposo, blando y depresible.
 Extremidades inferiores hiperémicas, edema bilateral hasta los muslos
 Datos de insuficiencia venosa periférica.

Recogida de la información
Resumen del caso
Se trata de un paciente alcohólico y
Diabético……..
Datos Positivos al Examen físico……
 Resumen Sindrómico
Síndrome de condensación Inflamatoria
Diagnóstico Diferencial:
Bronconeumonía.
Neumonía.
Absceso Pulmonar.
TB
Infarto Pulmonar Secundariamente
Infectado.
NDP Secundariamente Infectada.
Bronquiectasias.
Hipótesis
Qué pienso tenga el paciente?
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
SRIS
Neumonía.
Insuficienciarespiratoria tipo I
Alcoholismo crónico.
Descartar TB
Verificación de la Hipótesis
LABORATORIO

Nov.3 Nov.4 Nov.5 Nov.6 Nov.7

RADIOLÓGICO
 Se observó el mediastino ensanchado, tanto en su pedículo como a
nivel del corazón. El ensanchamiento del pedículo guarda cierta
proporción en la mayoría de las placas, no así el corazón, que
muestra cardiomegalia grado 1.
 En el pulmón se observan múltiples imágenes de ocupación alveolar,
difusas y bilaterales, con predominio en el hemitórax derecho,
además de una imagen triangular izquierda, de base pleural, que
puede corresponder a un área de infarto.
 Con base a estos hallazgos radiológicos y a los datos clínicos del
paciente, se consideró la posibilidad de que haya cursado con
broncoaspiración, y haya desarrollado neumonía de focos múltiples,
que posiblemente, estaba contaminada con hongos, como se observó
en los cultivos; además, de infarto pulmonar y desarrollo del
síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRPA).
ELECTROCARDIOGRAMA.
Ritmo sinusal, FC 100 x', eje eléctrico 30 - 45
grados izquierda, sin datos de crecimiento de
cavidades, bloqueos o datos de isquemia
aguda o crónica.

CULTIVO MICROBIOLÓGICO DE
ASPIRADO TRAQUEAL
Aislamiento de Enterobacter cloacae
(sensible a amikacina, cefepime y
ceftriaxona) Candida sp y Aspergillus
fumigatus.
EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA
 Durante los primeros 5 días de hospitalización
estabilidad cardiovascular y pulmonar con apoyo de
aquapack al 60% y saturación del 92%; sólo presentaba
ligera disnea.
 Persistencia de opacidades neumónicas bilaterales,
descontrol metabólico y leucocitosis. Se manejó con
broncodilatador y antibiótico (cefepime).
 Durante los días 10 a 15 de hospitalización, se
incrementaron las opacidades en el hemitórax derecho y
persistían leucocitosis y neutrofilia, con deterioro
respiratorio clínico y gasométrico (hipoxemia e
hipercapnia) que ameritó apoyo ventilatorio mecánico.
Deterioro general, descontrol metabólico e hipoxemia, a
pesar de suministrarle oxígeno al 100%.
 
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Choque séptico???
SIRPA con neumonía severa.
Diabetes mellitus tipo 2
TRATAMIENTO
1. Reporte.
2. Signos vitales.
3. Dieta.
4. Hidratación.
5. Antibióticos de amplio espectro (cefepime,
imipenem).
6. Otros medicamentos.
7. Medidas generales.
8. Cuidados de enfermería.
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