HISTORIA CLINICA CON CRITERIO CRONOLOGICO E HISTORICO.

HISTORIA CLNICA
INTERROGATORIO: DIRECTO

FECHA DE ELABORACION: DD/MM/AAAA

ELABORADA POR: E.M.

FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: ABC GENERO: FEMENINO EDAD: 52 ANOS

LUGAR Y FCHA DE NACIMIENTO: MEXICO D.F. 28 DE SEPTIEMBRE DE 1956

DOMICILIO: AV. LAS TORRES # 45 DEPTO. 501 LETRA B, COL. VALLE ESCONDIDO, DELEG.
TLALPAN ,CP. 14600 MEX.D.F.

TEL.PARTICULAR: 55-55-30-50 TEL.OFICINA: 56-53-49-78 ESTADO

CIVIL : CASADA

ESCOLARIDAD: NIVEL LICENCIATURA PROFESION: ARQUITECTA

OCUPACION : LABORA COMO ARQUITECTA RELIGION: CATOLICA

GRUPO SANGUINEO: AB RH: POSITIVO (+)

PERSONA RESPONSABLE: ( SU CONYUGE ) L.B.M. CON EL MISMO DOMICILIO Y TEL.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

ABUELOS PATERNOS: FINADOS, IGNORA EDAD Y CAUSA DE LA DEFUNCION.

ABUELO MATERNO: FINADO A LOS 76 ANOS DE EDAD POR INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO,
ANTES DE ESTE EVENTO LO REFIERE APARENTEMENTE SANO.

ABUELA MATERNA: FINADA A LOS 74 ANOS, POR TRAUMATISMO DIRECTO TORACO-

ABDOMINAL, FALLECE EN SU DOMICILIO (LE CAYO ENCIMA UN MURO DE LA HABITACION
DONDE DORMIA DURANTE EL SISMO DE 1985), ANTERIORMENTE LA REFIERE CLINICAMENTE
SANA.

MADRE VIDA DE 76 ANOS CON ANTECEDENTE DE HTAS DE 5 ANOS DE EVOLUCION, BAJO

TRATAMIENTO MEDICO A BASE DE DIETA HIPOSODICA MODERADA E INGESTA DE DIURETICO
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( CLORTALIDONA 1 TAB. POR LAS MAANAS VIA ORAL, SUS CIFRAS TENSIONALES EN PROMEDIO
SE ENCUENTRAN EN 120/80, ACTUALMENTE SIN COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES.

PADRE: FINADO A LOS 59 AOS POR CARDIOPATIA ISQUEMICA CON ANTECEDENTE DE DM II E

HTAS DE LARGA EVOLUCION CON DESCONTROL METABLICO FRECUENTE.

HERMANO: FINADO A LOS 49 ANOS DE EDAD POR INSUFICIENCIA RENAL SECUNDARIA A

NEFROPATIA DIABETICA, PADECIA DIABETES MELLITUS DESDE LOS 36 ANOS SIN MANEJO
MEDICO, CON DESCONTROL METABOLICO EN REPETIDAS OCASIONES, SUS CIFRAS DE GLICEMIA
EN PROMEDIO ERAN DE 280 MG/DL

HERMANAS (2): DE 55 Y 36 ANOS AL PARECER CLINICAMENTE SANAS.

CONYUGE:DE 54 ANOS , PORTADOR DE LUMBALGIA CRONICA SECUNDARIA A 2 HERNIAS DE

DISCO ( L4-L5 Y L5-S1), DE 15 ANOS DE EVOLUCION, SU MANEJO ES CONSERVADOR A BASE DE
TERAPIA FISICA Y USO PROLONGADO DE AINES A DOSIS VARIABLES REFIRIENDO MEJORIA

HIJOS (2) EL DE 23 ANOS PORTADOR DE QUERATOCONO BILATERAL, SE PRACTICA

QUERATOPLASTIA OD EN SEPTIEMBRE DE 2007, SE COMPLICA CON DEFECTO DE CICATRIZACION
Y DEJA COMO SECUELA LIMITACION DE LA A/V IGUAL A 20/100 , OJO IZQUIERDO CON
ALTERACION EN LA A/V DE 20/80 LA CUAL CORRIGE A 20/20 CON USO DE LENTE DE CONTACTO
RIGIDO. EL OTRO HIJO DE 21 ANOS LO REFIERE CLINICAMETE SANO.

NIEGA: ENFERMEDADES TIROIDEAS, BRONCOPULMONARES, NEUROLOGICAS, MENTALES,

INFECTO-CONTAGIOSAS, HEMATOLOGICAS, GASTROINTESTINALES, OSTEOARTICULARES,
NEOPLASICAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

HABITA EN DEPARTAMENTO PROPIO ( CONDOMINIO EN 5.NIVEL) PISO, MURO Y LOSA DE
CONCRETO, CON ACABADOS:PISO DE LOSETA DE CERAMICA,MUROS CON APLANADO,TECHO
CON YESO Y TIROL RUSTICO, CUENTA CON SALA-COMEDOR, COCINA, 1 BANO COMPLETO, 3
RECAMARAS QUE SON HABITADAS POR 4 PERSONAS (1-1-2), CON BUENA VENTILACION (5
VENTANAS) E ILUMINACION (ADQUIRIDA DEL SOL Y DE ENERGIA ELECTRICA MEDIANTE 6 FOCOS
EN TOTAL) EN BUENAS CONDICIONES DE HIGIENE CONSERVADAS MEDIANTE UN ASEO
DOMESTICO DIARIO, ZONA DE LAVADO Y TENDIDO EN LA AZOTEA, MANEJO DE BASURA
INTRADOMICILIO EN BOTE CERRADO,ZONA DE ESTACIONAMIENTO PARA 1 AUTO,CUENTA CON
LOS SERVICIOS DE URBANIZACION( AGUA POTABLE,DRENAJE,LUZ ELECTRICA,TELEFONO,GAS LP
EN TANQUE ESTACIONARIO).
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CONVIVENCIA CON ANIMALES, TIENE UNA MASCOTA ( PERRO DE RAZA CHIHUAHUENO)

DENTRO DEL DEPARTAMENTO QUE DEFECA Y ORINA EN EL AREA DE REGADERA DEL BANO Y/O
EN LAS AREAS COMUNES DEL CONDOMINIO, DUERME EN ZONA INDEPENDIENTE A LOS
DORMITORIOS DENTRO DE UN CONTENEDOR.

ALIMENTACION:CARNE DE RES 150 GR 5/7,POLLO 1 PIEZA 5/7, PESCADO 150GR 1/7,VISCERAS

DE RES 150GR 2/30 ( EL PESO DE LAS PORCIONES ES APROXIMADO),VERDURAS AL VAPOR DE 1
A 2 TAZAS 6/7, VERDURAS CRUDAS Y DESINFECTADAS 2 TAZAS 3/7, AGUA SIMPLE O DE SABOR
1.5 LTS 7/7, DERIVADOS LACTEOS ( YOGURT 125 ML,QUESO 50 GRS 7/7, HUEVOS 2 PIEZAS/30,
FRUTAS 1 PORCION 5/7,TORTILLAS 5-8 7/7.CEREAL GRANOLA 20 GR 7/7, NIEGA INGESTA DE
LECHE POR INTOLERANCIA A LA LACTOSA. SOLO 2 COMIDAS LA REALIZA EN CASA EL RESTO ES
EN LA VIA PUBLICA.

ASEO PERSONAL: BAO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR, ASEO BUCAL 2 A
3 VECES AL DIA, ASEO DE MANOS ANTES DE COMER Y DESPUES DE IR AL BANO.

OCUPACION: LABORA EN UNA CONSTRUCTORA CON UNA ANTIGEDAD DE 26 ANOS, HORARIO

DE 9 A 18 HRS, CON UNA HORA INTERMEDIA PARA COMER FUERA DE SU AREA LABORAL, DE
LUNES A VIERNES.

USO DE TIEMPO LIBRE: FUERA DE SU HORARIO LABORAL,USA TRANSPORTE PUBLICO( METRO ,

PESERA , METROBUS ,TREN LIGERO DURANTE 3 HRS AL DIA)SABADOS Y DOMINGOS LOS UTILIZA
PARA CONVIVIR CON SU ESPOSO E HIJOS VIENDO TV EN CASA,PREPARANDO ALIMENTOS PARA
EL FIN DE SEMANA,SURTIENDO LA DESPENSA, VIAJAN EN FAMILIA AL INTERIOR DE LA
REPUBLICA DURANTE 3 A 4 DIAS , 2 VECES AL AO.

INMUNIZACIONES:IGNORA ESQUEMA (TIPO DE VACUNA Y FECHA DE APLICACIN) SOLO

RECUERDA LA APLICACIN DE LA ULTIMA QUE FUE LA ANTITETANICA HACE 6 ANOS, EN TODAS
NIEGA REACCION POSTVACUNAL.

CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD: ESTA ANGUSTIADA ANTE LA INCERTIDUMBRE DE PRESENTAR

ALGO MALIGNO YA QUE SIEMPRE HA SIDO SANA.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

HEPATITIS A LOS 2 ANOS DE EDAD, VARICELA A LOS 7 ANOS, ASCARIDIASIS A LOS 18 ANOS,
RECIBIO TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO TODAS LAS PATOLOGIAS PRESENTADAS SIN
COMPLICACIONES,REFIERE 2 INGRESOS A HOSPITAL, UNO PARA ATENCION DE PARTO EUTOCICO
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EN 1986, OTRO PARA OPERACIN CESARIA POR PRESENTACION PELVICA DEL PRODUCTO EN
1988.

NIEGA: TABAQUISMO,ALCOHOLISMO, OTRAS TOXICOMANIAS, ANTECEDENTES

TRANSFUSIONALES, ALERGIAS A MEDICAMENTOS Y/O ALIMENTOS, ENFERMEDADES
REUMATICAS,DIABETES , HIPERTENSION ARTERIAL , BRONCOPULMONARES , MENTALES ,
TRAUMATICAS , CRONICO DEGENERATIVAS, HEMATOLOGICAS , TIROIDEAS.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA A LOS 13 ANOS, RITMO 28X5, DISMENORREICA, FUR.- SEPTIEMBRE 2001,IVSA A LOS
26 AOS CON UNA PAREJA SEXUAL NO CIRCUNCIDADO,TIPO DE RELACION SEXUAL
HETEROSEXUAL,G2,A0,P1 (1986),C1 (1988) AMBOS BAJO CONTROL PRENATAL , ATENDIDA EN
MEDIO HOSPITALARIO, PPFV: DIU EN 4 OCASIONES ( T DE COBRE) INTERGENESICO SIN
COMPLICACIONES, LACTANCIA A SUS 2 PRODUCTOS DURANTE 2 MESES ,SINDROME
CLIMATERICO EN EL AO 2000 RECIBIENDO TERAPIA DE REMPLAZO POR 5 ANOS A BASE DE
TIBOLONA, MENOPAUSIA EN SEPTIEMBRE 2001, DOC EN MAYO 2009 CON REPORTE CLASE II
CON REACCION INFLAMATORIA, MASTOGRAFIA MAYO 2009 BIRAD 3 ( EN BASE A ZONA DE
FIBROSIS EN CSE MAMA DER.) CON INDICACION DE REALIZAR NUEVO ESTUDIO EN 6 MESES
(NOV.2009) NIEGA ETS.

PADECIMIENTO ACTUAL:LO INICIA HACE 8 MESES AL PRESENTAR DOLOR TIPO

ARDOROSO EN AMBOS MIEMBROS PELVICOS PRINCIPALMENTE EN REGION PLANTAR, LO
REFIERE POSTERIOR A CARGAR OBJETO PESADO EN SU CASA AL ESTAR REALIZANDO UNA
MUDANZA, LO REFIERE COMO SENSACION DE QUEMADURA,SIN IRRADIACIONES,EL CUAL
AUMENTA CON LA ACTIVIDAD FISICA,DISMINUYE CON EL REPOSO, ESCALA AL DOLOR DE 0 A 10
IGUAL A 9,DE PREDOMINIO VESPERTINO- NOCTURNO,SE PRESENTA DIARIAMENTE EN FORMA
INTERMITENTE,LLEGA A SER INCAPACITANTE PARA ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA,AS MISMO
REFIERE DISMINUCION DE SU ACTIVIDAD FISICA, CEDE CON INGESTA DE ANTI-INFLAMATORIOS
DEL TIPO DE NAPROXEN 1 TAB AL DIA DOSIS UNICA, EL DOLOR PERSISTE HASTA EL MOMENTO
ACTUAL SIN MODIFICACIONES Y NO HAY CAUSA QUE LO DESAPAREZCA, ASI MISMO PRESENTA
EDEMA BIMALEOLAR DE PREDOMINIO VESPERTINO QUE DISMINUYE AL ELEVAR AMBAS
EXTREMIDADES PELVICAS,AUMENTA AL ESTAR DE PIE O EN POSICION DE SENTADA POR
PERIODOS PROLONGADOS, SE REFIERE INCREMENTO DE PESO CORPORAL DE 8 KG EN 6 MESES,
NIEGA: FIEBRE, ASTENIA, ADINAMIA, MODIFICACIONES DEL HAMBRE, HIPOREXIA, ANOREXIA,
HIPEREXIA, LASITUD

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

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APARATORESPIRATORIO.-NIEGA: RINORREA, EPISTAXIS, DISFONIA, TOS, EXPECTORACION,

DOLOR TORACICO,HEMOPTISIS,VOMICA, CIANOSIS,SIBILANCIAS,DISNEA,APNEA,RINOLALIA

APARATO DIGESTIVO.-DESDE HACE 20 ANOS REFIERE EN FORMA OCASIONAL DISNTENSION

ABDOMINAL, METEORISMO, FLATULENCIAS LO CUAL RELACIONA CON LA INGESTA DE LECHE
ENTERA, ESTAS MANIFESTACIONES DURAN APROXIMADAMENTE 8 HORAS POSTERIOR A LA
INGESTA, NO HAY CAUSA QUE LO AUMENTE O DISMINUYA, O DESAPAREZCA, NO RECIBE
TRATAMIENTO MEDICO. LAS EVACUACIONES SON DE CARACTERISTICAS NORMALES.
NIEGA:ALTERACIONES EN LA MASTICACION, SIALORREA, HALITOSIS, ODINOFAGIA,
DISFAGIA,REGURGITACIONES,PIROSIS, DOLOR ABDOMINAL,VOMITO, ALTERACIONESA EN EL
HAMBRE Y/O APETITO,BORBORIGMOS, ALTERACIONES EN LA DEFECACION,CONSTIPACION,
ESTREIMIENTO,TENESMO RECTAL,ERUCTOS,EVACUACIONES DIARREICAS,EVACUACIONES
MELENICAS, RECTORRAGIA, ACOLIA, ESTEATORREA, ICTERICIA, PUJO, LIENTERIA,
HEMATEMESIS, PRURITO ANAL, NAUSEA, XEROSTOMIA, RUMIACION, AEROFAGIA

APARATO RENAL Y URINARIO: NICTAMERO 5/0 , NIEGA: DIISURIA,POLAQUIURIA,

POLIURIA.URGENCIA URINARIA. OLIGURIA, TENESMO VESICAL, PUJO VESICAL,ALTERACIONES
EN LAS CARACTERISITICAS DE LA ORINA, HEMATURIA, PIURIA, INCONTINENCIA URINARIA,
COLURIA, ENURESIS NOCTURNA, DOLOR RENOURETERAL, ALTERACIONES EN EL CHORRO
URINARIO, RETENCION AGUDA DE ORINA, EDEMA.

SISTEMA ENDOCRINO: REFIERE INCREMENTO DE PESO DE 8 KG EN 6 MESES, LO ATRIBUYE A

HIPOACTIVIDAD POR LO REFERIDO EN EL PADECIMIENTO ACTUAL. NIEGA: POLIURIA, POLIFAGIA,
POLIDIPSIA, INTOLERANCIA AL FRIO, INTOLERANCIA AL CALOR,PERDIDA DE
PESO,ALOPECIA,PERDIDA DE PELO,HIPERHIDROSIS, HIPERACTIVIDAD, AUMENTO DE VOLUMEN
EN EL CUELLO,CAMBIOS EN LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS,

APARATO CARDIOVASCULAR: EDEMA, EL REFERIDO EN PADECIMIENTO ACTUAL.NIEGA:

DISNEA, ORTOPNEA, DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA,PALPITACIONES,CIANOSIS,TINNITUS,
SINCOPE, LIPOTIMIS,APNEA,ACUFENOS, FOSFENOS,DOLOR PRECORDIAL

SISTEMA NERVIOSO:REFIERE DOLOR PERIORBITAL DE PREDOMINIO DERECHO DE 11 AOS

DE EVOLUCION ,QUE SE PRESENTA CON UNA FRECUENCIA DE CADA 2 MESES APROX, CON UNA
DURACION DE 45 MINUTOS APROX,TIPO PUNZATIL,QUE SE ACOMPAA DE FOTOFOBIA, ASI
COMO VISION BORROSA,SE EXACERVA CON ESTIMULOS LUMINOSOS,DISMINUYE CON EL
REPOSO EN HABITACION OBSCURA,CON UNA ESCALA AL DOLOR DE 0 A 10 IGUAL A 9,LO REFIER
TRANSFICTIVO A NIVEL DE GLOBO OCULAR, SE IRRADIA HACIA REGION FRONTAL Y A NIVEL DE
MAXILAR SUPERIOR IPSILATERAL, LO RELACIONA CON AYUNOS PROLONGADOS,STRESS
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LABORAL ,CEDE TRAS LA INGESTA DE ANALGESICO NARCOTICO PREESCRITO POR FACULTATIVO,

ULTIMO CUADRO HACE 5 SEMANAS APROX. SIN DEJAR SECUELAS. NIEGA: PERDIDA DE LA
CONCIENCIA, VERTIGO, CONVULSIONES, PARESIAS, PARESTESIAS, HIPERESTESIAS,PLEJIAS,
MOVIMIENTOS ANORMALES,ALTERACIONES EN LA MARCHA, MAREOS.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: LO REFERIDO EN SISTEMA NERVIOSO, PRESENTA PRESBICIA

DE 10 AOS DE EVOLUCION LA CUAL SE CORRIGE CON USO DE ANTEOJOS, NIEGA
ALTERACIONES EN LA AUDICION, ACUFENOS, OTALGIA, ALTERACIONES EN EL OLFATO,
ALTERACIONES EN EL GUSTO, ALTERACIONES EN EL TACTO.

SISTEMA MUSCULAR. REFIERE DOLOR EN MIEMBROS PELVICOS EL CUAL SE DESCRIBE EN

PADECIMIENTO ACTUAL NIEGA: DOLOR OSEO Y/O ARTICULAR, LIMITACIONES EN LOS ARCOS DE
MOVILIDAD DE EXTREMIDADES SUPERIORES, DEFORMIDADES OSTEOARTICULARES,
ALATERACIONES EN LA MARCHA, HIPOTONIA, DISMINUCION EN EL VOLUMEN MUSCULAR.

PIEL Y ANEXOS: NIEGA: ALTERACIONES DE PIEL Y UAS, DOLOR, CAMBIO DE COLORACION EN

PIEL, PIGMENTACIN, HIPOPIGMENTACIN, HIPERPIGMENTACIN, PRURITO, HIPERHIDROSIS,
ALTERACIONES EN LAS CARACTERSTICAS DEL PELO, UAS, TRAUMATISMOS, XERODERMIA,
LESION PRIMARIA C/CONTENIDO LIQ.: LESION PRIMARIA C/CONT. SOLIDO , LESIONES
SECUNDARIAS:

HEMATICO Y LINFATICO: NIEGA.- PALIDEZ, DISNEA, FATIGABILIDAD, ASTENIA,

PALPITACIONES, EQUIMOSIS,

GENITAL FEMENINO: SOLO PRACTICA RELACION HETEROSEXUAL,NO UTILIZA METODO DE

PROTECCION,UNA SOLA PAREJA SEXUAL ( SU CONYUGE), NIEGA: ALTERACIONES DEL RITMO
MENSTRUAL Y DE MENSTRUACION EN LA ETAPA FERTIL, HEMORRAGIA TRANSVAGINAL, FLUJO
TRANSVAGINAL, LEUCORREA, , INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL, DISPAREUNIA,
TELORREA, TELORRAGIA, DOLOR PELVICO.

ESFERA SEXUAL: NIEGA ALTERACIONES SEXUALES (PARAFILIAS), ALTERACIONES DE LA LIBIDO

ESFERA PSIQUICA: PRESENTA MIEDO EL CUAL SE DESCRIBE AL INTERROGAR CONCIENCIA DE

LA ENFERMEDAD, NIEGA.-ALTERACIONES EN EL ESTADO ANIMICO (TRISTEZA, EUFORIA ),
ALTERACIONES DEL SUEO (INSOMNIO, HIPERSOMNIO O PESADILLAS ),IDEACIONES
(ALUCINATORIAS, DELIRANTES, OBSESIVAS, SUICIDAS, IRRITABILIDAD, APATIA), ALTERACIONES
EN LAS RELACIONES PERSONALES, TERRORES NOCTURNOS.

EXPLORACION FISICA:
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SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA: PESO: 69 KGS TALLA: 1.65MTS. TEM: 36.2 OC

FC 76 /MIN FR 16/ MIN TA 128/ 86 IMC: 25.34

INSPECCION GENERAL:PACIENTE DEL SEXO FEMENINO DE EDAD APARENTEMENTE MENOR

A LA CRONOLOGICA, EN ESTADO DE ALERTA,ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA,BIEN
INTEGRADA,EUTROFICA DE CONSTITUCION ENDOMORFICA,SIN FACIE CARACTERISTICA,BIEN
CONFORMADA,EN ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA,CON LENGUAJE BIEN ARTICULADO Y
FLUIDO, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES,CON PIEL DE COLOR MORENA CLARA, HUMEDA Y
LUBRICADA, CABELLO BRILLANTE DE COLOR CASTAO OSCURO ENTRECANO, LARGO, RIZADO,
BIEN IMPLANTADO DE DISTRIBUCIN ACORDE A EDAD Y SEXO Y SIN LESIONES APARENTES,
UAS INTEGRAS SIN PATOLOGIA APARENTE,CON VESTIMENTA DE ACUERDO A SEXO, EDAD Y
OCASIN,CON MARCHA DE PATRON NORMAL, QUE COOPERA A LA EXPLORACION.

CRANEO: NORMOCEFALO,MESOCEFALO, A LA PALPACION SIN EXOSTOSIS NI HUNDIMIENTOS,

CON PROMINENCIA OCCIPITAL,CON IMPLANTACION DE CABELLO DE ACUERDO A EDAD Y SEXO,
DE REGULAR CANTIDAD, DE COLOR CASTAO CLARO LARGO, LISO Y DELGADO, SIN
ALTERACIONES EVIDENTES, CON CUERO CABELLUDO INTEGRO SIN PATOLOGIA AGREGADA EN
BUENAS CONDICIONES DE HIGIENE.

CARA: CON SIMETRIA FACIAL, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES, SIN LESIONES

DERMICAS,FRENTE DE TAMAO REGULAR,SIN PROMINENCIAS, CON SIMETRIA EN PLIEGUES
FRONTALES Y NASOGENIANOS, CON VELLO FACIAL ESCAZO ACORDE CON LA EDAD Y SEXO,CUTIS
SIN LESIONES DERMICAS BIEN HUMECTADO, ARCOS PERIORBITARIOS INTEGROS Y
SIMETRICOS,CEJAS INTEGRAS EN SUS TRES PORCIONES( CABEZA, CUERPO Y COLA), EN REGULAR
CANTIDAD,SIN DESCAMACION EN PIEL,PESTAAS ESCASAS, CORTAS DE IMPLANTACION
NORMAL,PARPADOS SIN ALTERACIONES,CON APERTURA Y OCLUSION PALPEBRAL NORMAL, SIN
ALTERACIONES DERMICAS,CON PUNTOS LAGRIMALES NORMALES,OJOS DE TAMAO
NORMAL,PRESENTA LUBRICACION POR LAGRIMA ,CONJUNTIVA OCULAR Y TARSAL INTEGRA Y
SIN ALTERACIONES, ESCLEROTICA DE COLOR BLANCO, CORNEA TRANSPARENTE SIN
ALTERACIONES APARENTES EN SU FORMA,IRIS DE COLOR CAF, PUPILAS CIRCULARES E
ISOCORICAS, CENTRALESCON REFLEJO FOTOMOTOR,MOTOMOTOR Y CONSENSUAL Y DE
ACOMODACIN PRESENTES Y NORMALES,MOVIMIENTOS OCULARES SIMETRICOS EN 6
POSICIONES, CAMPIMETRIA POR CONFRONTACION COMPLETA A UN METRO,AGUDEZA VISUAL
20/ 80 QUE CORRIGE CON ANTEOJOS A 20/20, TONOMETRIA DIGITAL AL PARECER PRESENTE Y
NORMAL, FONDO DE OJO DER. E IZQ. REFLEJO COLOR ROSA, PAPILA DE COLOR AMARILLO EN
ANGULO NASAL , RELACION VENULA- ARTERIOLA 3:2 CON BORDES BIEN DEFINIDOS, MACULA
EN REGION TEMPORAL CON FOVEA CENTRAL CON AUSENCIA DE HEMORRAGIAS O EXUDADOS.
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OIDOS: OREJAS CON PABELLONES AURICULARES ALINEADOS CON IMPLANTACION NORMAL, SIN
ALTERACIONES EN LA COLORACION NI EN LA TEMPERATURA LOCAL, CON PERFORACION A
NIVEL DEL LOBULO EN FORMA BILATERAL CON ARETE, HELIX, ANTIHELIX, CANAL DEL HELIX,
FOSA DEL ANTIHELIX, CONCHA, TRAGO Y ANTITRAGO SIN PATOLOGIA APARENTE, NO SE PALPAN
PUNTOS DOLOROSOS, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, SIN PRESENCIA DE
SECRESIONES, OTOSCOPIA: MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA DE COLOR BLANCO NACARADO,
NO ABOMBADA,SIN ERITEMA, SE VISUALIZA MANGO DEL MARTILLO,CONO LUMINOSO
PRESENTE EN FORMA BILATERAL, AGUDEZ AUDITIVA PRESENTE Y NORMAL, PRUEBA DE WEBER
EL SONIDO LO PERCIBE IGUAL EN AMBOS LADOS, PRUEBA DE RINNE POSITIVA ( CONDUCCION
AEREA/ OSEA RELACION 2:1 ).

NARIZ: RECTA, UNIFORME,SIN DEFORMACIONES NI DEPRESIONES, TABIQUE NASAL

CENTRAL,CORNETES NORMALES,NARINAS PERMEABLES,MUCOSA NASAL ROSA Y
HUMEDA,VIBRISAS CONSERVADAS,PERCEPCION OLFATORIA NORMAL BILATERAL, PALPACION Y
PERCUSION DE SENOS FRONTALES Y MAXILARES SIN DOLOR, TRANSILUMINACION PRESENTE
SIN PATOLOGIA APARENTE.

BOCA DE TAMAO REGULAR,COMISURAS SIMETRICAS,LABIOS DE TAMAO REGULAR DE COLOR

ROSA SIN LESIONES EVIDENTES, MUCOSA ORAL BIEN HIDRATADA DE COLOR ROSA,CONDUCTOS
SALIVALES PERMEABLES, ENCIAS INTEGRAS DE COLOR ROSA SIN LESIONES EVIDENTES, 32
PIEZAS DENTARIAS EN BUENAS CONDICIONES DE HIGIENE SIN PLACA DENTOBACTERIANA , NI
SARRO, SIN ALTERACIONES EN LA OCLUSION DENTARIA, LENGUA DE CARACTERISTICAS
NORMALES EN LINEA MEDIA DE COLOR ROJO PALIDO, SIMETRICA CON MOVILIDAD NORMAL,
PALPACION DE LENGUA Y PISO DELA LENGUA UNIFORME Y REGULAR,AMIGDALAS CRIPTICAS,
INTRAVELICAS DE COLOR ROSA, PALADAR DURO DE ASPECTO BLANCUZCO Y CUPULIFORME
CON ARRUGAS TRANSVERSAS Y PALADAR BLANDO DE COLOR ROSA PALIDO, INTEGROS SIN
ALTERACIONES CON ELEVACION SIMETRICA CUANDO SE INDICA, UVULA CENTRAL CON REFLEJO
NAUCEOSO PRESENTE,PILARES ANTERIORES Y POSTERIORES DE LA FARINGE SIMETRICOS Y DE
COLOR NORMAL, FRENILLO NORMAL, IDENTIFICA DE MANERA ADECUADA LOS SABORES,
DEGLUCION PRESENTE SIN ALTERACIONES,

CUELLO: CILINDRICO, CON SIMETRIA BILATERAL DE LOS MUSCULOS

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Y TRAPECIO, SIN ALTERACIONES EN SU SUPERFICIE (COLOR Y
TEMPERATURA) , NO SE VISUALIZAN NEOFORMACIONES, REALIZA ARCOS DE MOVILIDAD
COMPLETOS (FLEXION, EXTENSION, ROTACION Y LATERALIZACION),NO SE PALPAN
NODULACIONES PREAURICULARES, RETROAURICULARES, SUBMAXILARES, SUBMENTONIANO,
SUPRACLAVICULARES Y OCCIPITALES, TRAQUEA EN LA LINEA MEDIA, ANILLOS CARTILAGINOSOS
ELEVACION A LA DEGLUSION Y FACILMENTE DESPLAZABLES EN FORMA LATERAL, NO SE PALPA
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TIROIDES, PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES HOMOCROTO Y SINCRONICO CON EL RADIAL,NO SE

VISUALIZA INGURGITACION YUGULAR.

TORAX CARA ANTERIOR (REGION PRECORDIAL): NORMOLINEO, FORMA DE PIRAMIDE

INVERTIDA TRUNCADA NORMAL, PRESENTA SIMETRA ESTTICA Y DINMICA, NO PRESENTA
DEFORMACIONES, PIEL LIBRE DE LESIONES DERMICAS, ELASTICIDAD Y HUMEDAD NORMALES,
NO SE PALPAN PUNTOS DOLOROSOS, NO SE OBSERVA CHOQUE DE LA PUNTA NI RED VENOSA
COLATERAL, SE PALPA CHOQUE DE LA PUNTA A NIVEL DEL QUINTO ESPACIO INTERCOSTAL LINEA
MEDIA CLAVICULAR IZQUIERDA, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD, SIN
FENOMENOS SOPLANTES, SE AUSCULTAN FOCOS: AORTICO 2 EICD LPE, PULMONAR 2EICI LPE,
ACCESORIO AORTICO 3 EICI LPE, MITRAL 5 EICI LMC, TRICUSPDEO PARAESTERNAL A LA ALTURA
DE AP. XIFOIDES. NO SE VISUALIZA TIRAJE INTERCOSTAL.

GLANDULAS MAMARIAS: PNDULAS, SIMTRICAS DE TAMAO REGULAR, CON PRESENCIA DE

ESTRIAS EN CUADRANTES INTERNOS, NO SE OBSERVAN: HUNDIMIENTOS, AUMENTO O
DISMINUCION DE VOLUMEN, RETRACCIONES, PIEL DE NARANJA; AREOLAS REDONDAS,
SIMTRICAS, HIPERPIGMENTADAS, SE VISUALIZAN TUBRCULOS DE MONTGOMERY; PEZONES
FORMADOS, DE 1CM DE LONGITUD, SIN RETRACCIONES. A LA PALPACION: TEMPERATURA
NORMAL Y SIMTRICA, TEJIDO ADIPOSO CON ESCASO TEJIDO GLANDULAR MAMARIO, CON
NODULACION DE APROX 0.8CM DE DIAMETRO, MOVIL, NO DOLOROSA SOBRE BASE DE TEJIDO
FIBROSO LOCALIZADA EN CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO MAMA DERECHA. NO HAY
EVIDENCIA DE SECRECIONES A TRAVES DEL PEZON. NO SE PALPA CADENA GANGLIONAR, EN
COLA DE SPENCER, SUPRA E INFRACLAVICULAR Y REGION AXILAR LIBRE DE NODULACIONES.

TORAX CARA POSTERIOR: CON SIMETRA EN FORMA DE PIRAMIDE INVERTIDA TRUNCA

NORMOLINEO (DIAMETRO AP 2:1 EN RELACION AL DIAMETRO TRANSVERSO). SIN
ABOMBAMIENTOS O RETRACCIONES LOCALIZADAS, SIMETRA ESTTICA Y DINMICA, APFISIS
ESPINOSAS EN LINEA MEDIA, SIN LESIONES DERMICAS, SIMETRA DE HOMBROS, REGIONES
ESCAPULARES. NO SE PALPAN PUNTOS DOLOROSOS NI TUMORACIONES, AMPLEXIN DERECHA
E IZQUIERDA PRESENTE Y NORMAL; AMPLEXACIN SUPERIOR MEDIA E INFERIOR PRESENTE Y
NORMAL; FRMITO VOCAL PRESENTE, SIMTRICO Y NORMAL EN REGIONES: SUPRAESCAPULAR,
INTERESCPULOVERTEBRAL, INFRAESCAPULAR HASTA LINEA AXILAR POSTERIOR. SE PERCUTE
CLARO PULMONAR EN LAS REGIONES ANTES MENCIONADAS, A LA AUSCULTACION LOS RUIDOS
RESPIRATORIOS SON DE BUENA INTENSIDAD, TONO Y DURACION , MURMULLO VESICULAR
PRESENTE EN AMBOS HEMITORAX SIN RUIDOS AGREGADOS ADVENTICIOS (ESTERTORES Y
SIBILANCIAS). PRESENCIA DE TRANSMICIONES VOCALES EN FORMA SIMETRICA DE TONO
VARIABLE DE ACUERDO A LA REGION ANATOMICA.

ABDOMEN: SIMETRICO, LIGERAMENTE GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, BUENA

HIDRATACIN DE PIEL, PIGMENTACION HOMOGENEA AL RESTO DEL CUERPO, SIN RED VENOSA
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COLATERAL, CON PRESENCIA GENERALIZADA DE VIVICES, NO SE OBSERVA LATIDO EPIGSTRICO

NI MOVIMIENTOS PERISTALTICOS, CICATRIZ UMBILICAL SIN PATOLOGA APARENTE. PRESENCIA
DE LINEA MORENA LIGERAMENTE VISIBLE EN LNEA MEDIA, PRESENCIA DE VELLO PUBICO QUE
REBASA SINFISIS PUBICA, CICATRIZ ANTIGUA HORIZONTAL DE APROX 7CM SUPRAPBICA,
PRESENCIA DE NEVO SIN ALTERACIONES EN SU SUPERFICIE DE 0.8 CM A NIVEL DE EPIGASTRIO.
SIN HIPERESTESIAS NI HIPERBARALGESIAS, REFLEJO ABDOMINO CUTANEO PRESENTE Y
NORMAL. RUIDOS PERISTALTICOS PRESENTES Y NORMALES EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA.
PALPACIN: NO HAY RESISTENCIA MUSCULAR VOLUNTARIA, NO SE DESPIERTA DOLOR A LA
PALPACION MEDIA Y PROFUNDA; CUERDA CLICA PALPABLE E INDOLORA, LATIDO ARTICO
PORCION ABDOMINAL PALPABLE, NO SE PALPA HIGADO, BAZO, PANCREAS, RIONES, GLOBO
VESICAL, FONDO UTERINO, OVARIOS, TUMORACIONES NI LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD, PUNTOS
URETERALES SUPERIORES NO DOLOROSOS, MCBURNEY Y MURPHY NEGATIVO. PERCUSIN:
MATIDEZ HEPTICA, TIMPANISMO EPIGSTRICO Y MESOGSTRICO, Y SUBMATIDEZ EN MARCO
COLICO, GIORDANO NEGATIVO.

REGION INGUINO-CRURAL. A LA INSPECCIN: PIEL BIEN HIDRATADA, SIN ALTERACIONES EN LA

COLORACIN NI EN LA SUPERFICIE. PALPACIN: ANILLO INGUINAL PERMEABLE SIN PRESENCIA
DE MASAS OCUPATIVAS (SACO HERNIARIO). NO SE PALPA CADENA GANGLIONAR. PULSO
FEMORAL HOMOCROTO Y SINCRONICO CON EL RADIAL.

GENITALES FEMENINOS: A LA INSPECCION: VELLO PUBICO EN CANTIDAD REGULAR DE

DISTRIBUCION GINECOIDE, SIN PRESENCIA DE PARSITOS; LABIOS MAYORES SIN PATOLOGA
APARENTE EN SUPERFICIE O COLORACION, GENITALES EXTERNOS DE TAMAO Y COLOR
ACORDES CON LA EDAD DE LA PACIENTE, LABIOS MAYORES Y MENORES SIMTRICOS, CLTORIS
VISIBLE Y NORMAL. ORIFICIO URETRAL VISIBLE Y SIN ALTERACIONES. NO HAY EVIDENCIA DE
SECRECIONES NI LESIONES VISIBLES. TACTO VAGINAL: VAGINA BIEN LUBRICADA, DE COLOR
ROSADO, CON BUEN TONO MUSCULAR. SIN ALTERACIONES EN GLNDULAS DE SKENE Y
BARTHOLIN. CUELLO UTERINO CENTRAL, FORMADO (1.5CM DE LONGITUD APROX.), CERRADO,
DE COLOR ROSA, SIN DESGARRRES NI LESIONES (ECTROPION, ULCERA, POLIPO), CON ESCASA
SECRECIN HIALINA. PALPACIN BIMANUAL: NO HAY EVIDENCIA DE MASAS EN TERO NI
OVARIOS, NI DOLOR. TERO EN ANTEVERSION A NIVEL DE LINEA MEDIA, FACILMENTE
DESPLAZABLE.

AL TACTO RECTAL SE APRECIA ESFNTER NORMOTNICO, SIN HEMORROIDES NI FISURAS,

PAREDES RECTALES SIN MASAS, NO ESCLEROSADAS, SIN SANGRADO. HECES BLANDAS DE COLOR
CAF.

COLUMNA: A LA INSPECCION: SE ENCUENTRA INTEGRA, SIN ALTERACIONES DERMICAS,

HOMOGNEA EN COLOR AL RESTO DEL CUERPO, CURVATURAS LORDOSIS CERVICAL, XIFOSIS
DORSAL Y LORDOSIS LUMBAR, SIMETRA DE HOMBROS, REGIONES ESCAPULARES,
HISTORIA CLINICA CON CRITERIO CRONOLOGICO E HISTORICO.

DISTRIBUCION DE TEJIDO ADIPOSO EN LAS PORCIONES LATERALES DEL TRONCO, CRESTAS

ILIACAS, PLIEGUES GLUTEOS Y HUECO POPITLEOS; SE VISUALIZA RAQUIS A NIVEL DE LINEA
MEDIA, REGION CERVICAL CON MOVIMIENTOS BIEN CONSERVADOS (FLEXION, EXTENSIN,
LATERALIZACION Y ROTACION), NO SE PALPAN PUNTOS DOLOROSOS NI CONTRACTURAS
MUSCULARES, APOFISIS ESPINOSA C7 PROMINENTE, SIN PRESENCIA DE EDEMAS,
TUMEFACCIONES NI ALTERACIONES EN EL VOLUMEN MUSCULAR; REGION DORSAL CON
MOVIMIENTOS BIEN CONSERVADOS (FLEXION, EXTENSIN,LATERALIZACION Y ROTACION), NO
SE PALPAN PUNTOS DOLOROSOS NI CONTRACTURAS MUSCULARES, SIN
EDEMAS,TUMEFACCIONES NI ALTERACIONES EN EL VOLUMEN MUSCULAR; REGION LUMBAR:
SIN DOLOR Y CON MOVIMIENTOS BIEN CONSERVADOS (FLEXION, EXTENSIN, ROTACION), NO
SE PALPAN PUNTOS DOLOROSOS, SIN EDEMAS NI TUMEFACCIONES; MUSCULOS SIN
CONTRACTURA, BUEN TONO, SIN PERDIDA DE MASA MUSCULAR, ARCOS DE MOVILIDAD
COMPLETOS SIN ALTERACIONES.

EXPLORACIN NEUROLGICA: NIVEL DE CONCIENCIA EN ESTADO DE ALERTA, ORIENTADA

EN ESPACIO, PERSONA Y TIEMPO; LENGUAJE CLARO, COHERENTE Y FLUIDO; CALCULO
ARITMTICO Y JUICIO NORMAL. CONSERVA MEMORIA (INMEDIATA,RECIENTE Y REMORA) SIN
ALTERACIONES.

I PAR ( NERVIO OLFATORIO ) IDENTFICA AROMAS CON CADA FOSA NASAL (CAF, TABACO ,
PERFUME) CON LOS OJOS CERRADOS.

II PAR ( NERVIO PTICO): AGUDEZA VISUAL CON CARTA DE SNELLEN 20/20 EN AMBOS OJOS,
VISION CERCANA A 30 CM AMBOS OJOS (CARTA DE JAEGER) ,VISIN DE COLORES SIN
DIFICULTAD DE PERCEPCIN, VISION CERCANA A 30 CM AMBOS OJOS (CARTA DE JAEGER)
VISION DE COLORES SIN DIFICULTAD DE PERCEPCION, REFLEJO FOTOMOTOR , Y CONSENSUAL
PRESENTES Y NORMALES, FONDO DE OJO DER. E IZQ. REFLEJO COLOR ROSA, PAPILA DE COLOR
AMARILLO EN ANGULO NASA , RELACION VENULA- ARTERIOLA 3:2 CON BORDES BIEN
DEFINIDOS, MACULA EN REGION TEMPORAL CON FOVEA CENTRAL CON AUSENCIA DE
HEMORRAGIAS O EXUDADOS.

PAR III (NERVIO MOTOROCULAR COMUN ), IV (NERVIO MOTOR OCULAR INTERNO O

TROCLEAR) Y VI (NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS) MOVIMIENTOS OCULARES
ADECUADOS SIN DIFICULTAD, EN LOS 6 CAMPOS CARDINALES DE LA MIRADA MOVIMIENTO
UNIFORME, COMPLETO Y COORDINADO DE LOS OJOS POR CONFRONTACION TEMPORAL DE
90 SUPERIOR DE 50 NASAL DE 60 E INFERIOR DE 70, CONTRACCIN BILATERAL DE
PARPADOS PRESENTE Y NORMAL..
HISTORIA CLINICA CON CRITERIO CRONOLOGICO E HISTORICO.

PAR V (TRIGEMINO): CON SENSIBILIDAD TACTIL, TERMICA Y DOLOROSA DE LA CARA SIN

DIFICULTAD DE PERCEPCION, MOVIMENTO DE MUSCULOS TEMPORAL Y MASETERO CONTRA
RESISTENCIA Y SIN RESISTENCIA NORMALES

PAR VII ( NERVIO FACIAL) SIMETRA DE LOS RASGOS FACIALES AL ADOPTAR DIVERSAS
EXPRESIONES ( SONRER, FRUNCIR EL ENTRECEJO, SOPLAR , ARRUGAR LA FRENTE,
MOVIMIENTO DE LAS COMISURAS LABIALES Y MOSTRAR LOS DIENTES, PERCEPCIN DE
SABORES DE LOS DOS TERCIOS ANTERIORES DE LA LENGUA SIN ALTERACIN ALGUNA.

VIII PAR AUDITIVO: RAMA VESTIBULAR PRESENCIA DE EQUILIBRIO SIN ALTERACIONES, RAMA
COCLEAR PERCEPCIN POR CUCHICHEO SIN DIFICULTAD PRUEBA DE WEBER EN AMBOS ODOS
Y RINNE PERCEPTIBLE.

IX PAR: GLOSOFARNGEO: REFLEJO NAUSEOSO PERCEPTIBLE.

PAR X VAGO: SE PROVOCA LA APARICIN DEL REFLEJO NAUSEOSO EL CUAL ESTA PRESENTE,
MOVIMIENTO HACIA ARRIBA DEL PALADAR Y CONTRACCIN DE LOS MSCULOS FARNGEOS,
VULA EN LNEA MEDIA , FUNCIN MOTORA AL DECIR <<AHHH>> SE OBSERVA ELEVACIN DEL
PALADAR BLANDO Y LA VULA PRESENTA MOVILIDAD, EL PACIENTE BEBE ( DEGLUTE ) AGUA,
LENGUAJE FLUIDO Y BIEN ARTICULADO

PAR XI ESPINAL :MOVIMIENTOS DE LOS MSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Y TRAPECIO

SIN REFERIR DOLOR NI PRESENCIA DE DIFICULTAD.

PAR XII HIPOGLOSO: MOVILIDAD DE LA LENGUA NORMAL Y SE PERCIBE FUERZA DE LA MISMA.

VALORACION DE LA FUERZA MUSCULAR:PRESENCIA DE FUERZA Y TONO MUSCULAR NORMAL

DE ACUERDO A EDAD Y SEXO, CON UNA EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR DE 5, EN LOS
DIFERENTES GRUPOS MUSCULARES (HOMBRO, CODO, MUECA, MANO, TRONCO, RODILLA,
PIE), BUENA COORDINACION EN LAS PRUEBAS DE DEDO-NARIZ,TALON RODILLA Y ROMBERG.
BUENA RESPUESTA A LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD TERMICA, TACTIL Y DOLOROSA, BUENA
RESPUESTA A LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PROFUNDA DE VIBRACION Y PROPIOCEPCION,
RECONOCIO LOS OBJETOS EN LA PRUEBA DE ESTEREOGNOSIA, RECONOCIO LO ESCRITO EN SU
PIEL MEDIANTE LA PRUEBA DE GRAFESTESIA, RECONOCIO EL SITIO DE SU CUERPO DONDE SE LE
TOCO MEDIANTE LA PRUEBA DE TOPOGNOSIA, FUE CAPAZ DE DISTINGUIR EL PESO DE LOS
OBJETOS A TRAVES DE LA PRUEBA DE BAROGNOSIA.