Está en la página 1de 9

EMERGENCIAS Y C AT Á S T R O F E S

Vol. 1
Núm. 1
1999
pp 29-37

El manejo prehospitalario
del paciente
politraumatizado
M.S. Carrasco Jiménez, M.C. Prados Pariente*

Cátedra y Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital


Universitario de Puerto Real. Universidad de Cádiz.
*Master en Medicina de Emergencias por la Universidad de Sevilla.

I. EVALUACIÓN Y MANEJOS INICIALES Posibilidades


(ABC)
1. En pacientes conscientes, (con respuesta verbal
El objetivo de esta fase es la rápida valoración inicial de espontánea), la vía aérea está permeable, la ventilación
las funciones vitales y su preservación o restitución, para lo intacta y su cerebro perfundido.
que es imprescindible la detección precoz de las situa- 2. En pacientes inconscientes o con disminución del
ciones que causen compromiso vital inminente. nivel de consciencia, se puede producir inestabilidad de
En este reconocimiento o evaluación primaria, se la vía aérea por dos razones, una, caída de la lengua hacia
establecen una serie de pasos, que se identifican con las atrás y otra, riesgo de broncoaspiración. Por tanto, hay
primeras letras del alfabeto: que realizar maniobras de tracción o elevación mandi-
A. (airway). Vía aérea con control de la columna bular con control cervical y resolver, si la hubiera, la
cervical. obstrucción provocada por vómitos, hemorragias, cuer-
B. (breathing). Control de la ventilación y respira- pos extraños, caída de la lengua, etc.
ción. La manera de mantener la permeabilidad de la v.a.,
C. (circulation). Control de las hemorragias y sopor- es mediante el uso de la cánula nasofaríngea u orofarín-
te circulatorio. gea (esta utilizada sólo en pacientes inconscientes). Si
D. (disability). Examen neurológico. precisa del establecimiento de una vía aéra definitiva,
E. Exposición del paciente (desnudar) y prevenir se procede a la intubación naso/orofaríngea, según clí-
hipotermia. nica. O recurrir, en última instancia, a procedimientos
El pasar de largo el reconocimiento primario es la quirúrgicos como la cricotirotomía cuando los demás
causa más frecuente de mortalidad evitable en trauma. métodos han fracasado.
Por ello, hasta que no se ha concluido su realización y 3. Mantenimiento alineado del eje cabeza-cuello-
la resucitación inmediata en cada uno de sus pasos, no tronco, con inmovilización manual, más collarín cervi-
se debe pasar a fases posteriores. cal.
Todas las maniobras sobre la vía aérea han de efec-
tuarse con control cervical.
VÍA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA Se debe tener presente, que todo gran traumatizado,
CERVICAL tiene lesión de columna cervical, mientras no se
demuestre lo contrario, de manera, que hay que evitar
La vía aérea, es la prioridad, por excelencia, en el hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y cuello
manejo del politraumatizado. Ello exige establecimiento del paciente. La inmovilización adecuada es de obliga-
y/o mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, con - do cumplimiento en la evaluación y manejo iniciales,
trol cervical y administración de oxígeno a alto flujo (según más aún cuando el paciente se encuentre inconsciente
necesidad). o con traumatismo por encima de la clavícula.

29
M.S. CARRASCO JIMÉNEZ Y M.C. P RADOS PARIENTE PUESTA AL DÍA EN URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES

Situaciones potencialmente graves 1. Estado de consciencia. Cuando el volumen san-


guíneo se reduce a la mitad, la perfusión cerebral dismi-
—Obstrucción de vía aérea nuye críticamente y puede causar alteración del nivel
—Fracturas maxilofaciales y mandibulares de consciencia.
—Ruptura de laringe o tráquea 2. Valoración, mediante palpación bilateral, de pul-
—Lesiones cervicales sos centrales: amplitud, frecuencia y regularidad.
—Coma 3. Evaluar perfusión del paciente por:
—Presencia de pulso periférico;
—Relleno capilar;
RESPIRACIÓN —Condiciones de la piel como Tª, color, sudora-
ción...
Asegurar una correcta oxigenación y ventilación del 4. Estimación de la TA según palpación del pulso.
paciente. Administrar oxígeno es imperativo en todo Si hay presencia de pulso radial, la TAS se estima
paciente traumatizado grave. igual o superior a 80 mmHg. Si el pulso que se detecta
1. Desvestir tórax del paciente y examinar función es el femoral, se valora en torno a TAS de 70 mmHg. Y
pulmonar y mecánica ventilatoria. si el que palpamos es el carotídeo, la TAS ronda la cifra
Inspección: frecuencia, amplitud, profundidad, y de 60 mmHg.
ritmo de las respiraciones. Vigilar la simetría o no de los 5. Identificar los puntos sangrantes y valorar las pér-
movimientos de la pared torácica; con esta valoración didas aproximadas.
se mide el trabajo respiratorio. —Compresión local directa de la herida con apósito
Hay que descartar desviación traqueal, lesiones con- estéril, y elevación del miembro afectado;
tusas, laceraciones y herida soplante. Ingurgitación —Vendaje compresivo sobre la zona afectada;
yugular. —Y/o aplicación de férulas neumáticas, preferente-
Palpación: para descubrir enfisema subcutáneo, mente transparentes para vigilar los puntos de sangrado
dolor y crepitaciones. y estado de la piel, para control de hemorragias.
Percusión: comprobar matidez e hiperresonancias 6. Monitorizar, cuanto antes, con una derivación, ya
(presencia de aire o sangre en cavidad pleural). que frecuentemente aparecen arritmias como consecuen-
Auscultación: campos pulmonares y ruidos cardia- cia de hipoxia mantenida, contusión cardiaca o incluso
cos. hipotermia. La aparición de disociación electromecánica,
En caso de ventilación comprometida por neumotó- puede ser expresión fatal de severa hipovolemia, neumo-
rax a tensión, lo inmediato es drenarlo mediante caté- tórax a tensión o taponamiento cardiaco.
ter tipo abbocath grueso del nº14, a insertar en segun-
do espacio intercostal, línea medioclavicular. Si el tórax
permanece inestable grave, se procede a la ventilación Procedimiento general
asistida. Y si presenta neumotórax abierto, el procedi-
miento a seguir es el sellado valvular. La hemorragia externa exanguinante debe ser iden-
Cuando la función ventilatoria sea precaria, se pro- tificada y controlada, de forma inmediata, durante la
cederá al soporte ventilatorio con resucitador manual, valoración primaria, especialmente cuando se trata de
conectado a fuente de oxígeno o ventilación mecánica, pérdidas importantes. El manejo inmediato exige el tra-
según clínica. tamiento del shock hipovolémico, si ya está instaurado,
o a prevenirlo evitando que este se produzca, mediante:
Las situaciones potencialmente graves son: —Control de las hemorragias, según lo expuesto.
—Neumotórax abierto —Canalización de dos vías periféricas de grueso calibre,
—Tórax inestable con contusión pulmonar (G14, G16 o G18), antecubitales que permitan infundir
—Depresión del SNC soluciones como suero fisiológico o Ringer Lactato en una
—Patrones anormales de respiración cantidad aproximada de 1000 a 2000 ml a chorro (en unos
—Respiraciones diafragmáticas por neumotórax a 10 minutos); o de 20 ml/kg de peso en niños.
tensión lesión de médula espinal. —Tras la canalización venosa se deben extraer mues-
tras sanguíneas para la analítica que se llevará a cabo en
el hospital al que llevemos al paciente.
CONTROL DE HEMORRAGIAS Y SOPOR
TE Atención a:
CIRCULATORIO Lesiones intraabdominales y/o intratorácicas
Fracturas de pelvis y fémur
El objetivo es conseguir una adecuada perfusión de Laceraciones de cuero cabelludo en pacientes pediátricos
todos los tejidos y evitar complicaciones potenciales Hemorragias externas de cualquier origen.
asociadas a pérdidas sanguíneas.
La primera maniobra es la comprobación de la ausencia
o no de pulso palpable en las grandes arterias (carotídeo). VALORACIÓN NEUROLÓGICA
Ante la ausencia de pulso carotídeo, se iniciará la RCP.
I. Valoración del estado hemodinámico del paciente El objetivo es establecer mediante valoración clíni-
(volumen sanguíneo y gasto cardiaco). ca, el grado de afectación neurológica y el nivel de

30
VOLUMEN 1 - NÚMERO 1 - 1999 EL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

consciencia. Esta evaluación se realiza una vez termina- en los que esté contraindicada, se realizará procedi-
da la valoración de la Escala del Coma de Glasgow miento quirúrgico.
(GCS). Y la valoración del tamaño y reacción pupilar.
Atención: 2. De origen circulatorio:
Traumatismo craneoencefálico (TCE) Por aporte deficiente de sangre al corazón:
Inadecuada oxigenación —Secundario a aumento de presión intratorácica
Shock que disminuye el retorno venoso, como ocurre en el
Desarrollo de hipertensión intracraneal neumotórax a tensión o en el taponamiento cardiaco.
—Por shock hipovolémico hemorrágico o tercer
espacio (quemados).
EXPOSICIÓN DEL P
ACIENTE Sístole cardiaca inadecuada:
—Por trastornos del ritmo cardiaco debidos a contu-
Si bien, en la valoración inicial in situ, puede des- sión miocárdica, IAM, electrocución, hipoxia, acidosis,
vestirse parcialmente al paciente cuando las lesiones lo etc.
permiten e incluso cortar la ropa, el desnudarlo com- —Por fallo de la bomba secundario a contusión mio-
pletamente es para facilitar el examen completo que se cárdica o por IAM.
realizará en el interior de la móvil, evitando la hipoter- El estado de shock asociado al trauma es casi siempre
mia. debido a hipovolemia. Y el shock hipovolémico (o sín-
drome del corazón vacío), es la causa circulatoria más
común de PCR en el politraumatizado.
Procedimiento Para el tratamiento del shock o su prevención en el
paciente traumatizado grave, se debe de iniciar de
—Desvestir completamente para la exploración uti- inmediato terapia vigorosa con soluciones salinas para
lizando, si es necesario, las tijeras para cortar la ropa y reposición de volemia. Para ello, previamente, se
ahorrar tiempo. habrán insertado por lo menos dos catéteres intraveno-
—Mantener el interior de la móvil con la tempera- sos de calibre grueso para instauración rápida de trata-
tura adecuada al paciente, para evitar hipotermia. miento, después de haber resuelto el A y B de la valo-
—Uso de mantas, si es necesario, evitando pérdidas ración inicial.
de calor. Es importante identificar y se recomienda tratar en la
—Administración de soluciones intravenosas tibias. primera valoración el taponamiento cardiaco y las
hemorragias externas importantes, y en la segunda la
rotura de aorta, la contusión miocárdica, las arritmias
RESUCITACIÓN. severas, que no mortales, las cuales se tratarán inmedia-
PARADA CARDIORRESPIRA
TORIA EN EL tamente, antes incluso que la valoración primaria.
ENFERMO POLITRA
UMATIZADO Ante una parada cardiorespiratoria, se interrumpirá
cualquier procedimiento que se esté llevando a cabo, y
La causa de la PCR en un paciente politraumatizado se iniciará inmediatamente la reanimación cardiopul-
debe ser identificada durante la valoración inicial, monar.
seguido de su tratamiento etiológico inmediato. La
causa habitual, en estas circunstancias, suele ser la
hipoxia de origen respiratorio o circulatorio. SONDA NASOGÁSTRICA

1. De origen respiratorio: Indicaciones: evitar o reducir la distensión gástrica;


Por obstrucción aguda de vías aéreas como por ine- evitar o disminuir el riesgo de broncoaspiración.
ficaz ventilación. El tiempo en que la víctima ha per- Cuando exista fractura de la lámina cribosa del etmoi-
manecido anóxica, marca el grado de recuperación y, des, la SNG deberá instalarse por vía oral o a través de
aún más, de supervivencia; muchos de los cuales se una cánula nasofaríngea.
recuperan con rapidez (si no han permanecido en ano-
xia mucho tiempo), por lo que se justifica el uso de
oxigenoterapia a alto flujo. En muchos casos, será sufi- MONITORIZACIÓN
ciente con la tracción o elevación mandibular. Para man-
tener la permeabilidad de la vía aérea, será necesaria la Hay que cuantificar y verificar el estado del paciente
colocación de cánula nasofaríngea, en pacientes y la “generosidad” de la resucitación llevada a cabo, esto
inconscientes, y cánula orofaríngea en enfermos se hará a través de la monitorización de parámetros,
inconscientes. tales como la frecuencia cardiaca, respiratoria, TA, pre-
Cuando se requiera el manejo definitivo de la vía sión del pulso, Tª, y diuresis. Estos parámetros deben
aérea en aquellos pacientes en los que esté comprome- obtenerse después de completar la evaluación primaria.
tida, ya por causas mecánicas y/o problemas ventilato- Sobre todo es primordial el realizar una cuidadosa
rios, ya por inconsciencia, se procederá a la intubación monitorización electrocardiográfica en todos los
oro o nasotraqueal, procedimiento que se llevará a cabo pacientes traumatizados. Las arritmias, como taquicar-
manteniendo controlada la columna cervical. En casos dias sin causa aparente, fibrilación auricular, cambios

31
M.S. CARRASCO JIMÉNEZ Y M.C. PRADOS PARIENTE PUESTA AL DÍA EN URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES

en el segmento ST, sugieren contusión cardiaca. La signos como otorragia, otorrea, hemotímpano, hemato-
bradicardia, conducción aberrante, y extrasístoles, mas en anteojos o mastoideo (signo de Battle), rinorrea.
hacen sospechar hipoxia e hipoperfusión. Estas arrit- —Lesiones oculares: quitar lentes de contacto y
mias también pueden ser desencadenadas por hipoter- valorar agudeza visual, hemorragias conjuntivales o de
mia. fondo de ojos, lesiones penetrantes, luxación del crista-
lino...
• Palpación:
EVALUACIÓN SECUNDARIA —Laceraciones de cuero cabelludo, especialmente si
se trata de niños.
El objetivo de esta valoración es reconocer completa —Fracturas ocultas. Si presenta scalp, se debe explo-
y sistemáticamente al paciente para detectar todas las rar metiendo el dedo para comprobar si tiene línea de
lesiones y problemas secundarios que presente y que fractura o fractura hundimiento y después vendar con
podrían contribuir a su deterioro clínico. apósitos estériles.
Destacan dos principios fundamentales: —Fracturas macizo facial. Si el traumatismo no com-
1. La revisión secundaria no debe iniciarse hasta que promete la vía aérea, las lesiones maxilofaciales deben
la revisión primaria (ABCD) se haya completado, ini- tratarse cuando el paciente esté estable.
ciado la resucitación y los parámetros ABCD hayan
sido evaluados. Lesiones a destacar
2. Si el estado del paciente se deteriora, se reevalua- • Cuerpos extraños en vía aérea
rá nuevamente el ABCD, no siguiendo algoritmos bina- • Anisocoria
rios de actuación, sino trabajando según prioridades que • Fracturas maxilofaciales y mandibulares
comprometen la vida del paciente. • Fracturas con hundimiento craneano, base de cráneo y
La revisión secundaria, consiste en una exploración lámina cribiforme del etmoide.
minuciosa de cabeza a piés, de manera que cada región
y segmento corporal es examinado de forma completa, 2. Cuello y columna cervical
además deberá realizarse una revisión neurológica com- Su exploración debe ser cuidadosa y exhaustiva,
pleta, incluyendo la Escala de Glasgow, si no se realizó especialmente en los casos que presente traumatismo
durante el reconocimiento primario. por encima de la clavícula. Se debe sospechar una
lesión inestable de la columna cervical (fractura o
lesión de los ligamentos) en todo paciente con trau-
ANAMNESIS matismo maxilofacial o de la cabeza, por lo que en
estos casos, el cuello debe estar inmovilizado hasta
El estado en que se encuentra el paciente, guarda que no se descarten lesiones por medios más fiables
relación, sobremanera, con el mecanismo del accidente, (estudios radiográficos). La ausencia de lesión neuro-
ya que este permite predecir el tipo de lesión. Por ello es lógica o dolor no excluye una lesión de la columna
preciso mantener una actitud de “razonable sospecha”, cervical.
que se basa en la exploración clínica del paciente, el meca - —Reevaluar y asegurar la inmovilización cervical
nismo y modo de producción del traumatismo. En el tipo de • Inspección:
lesión también influye la edad del paciente y su actividad. —Desviación traqueal en traumatismo torácico,
—Mecanismo lesional hace sospechar en neumotórax a tensión.
—Datos del paciente: —Tiraje de los músculos del cuello.
—Ingurgitación yugular. Habitualmente en un
Alergias enfermo traumático las venas del cuello no se ven por
Medicamentos tomados habitualmente la hipovolemia, si estas se visualizan, se puede pensar en
Patologías previas neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco (en
Libaciones y últimos alimentos este orden).
Ambiente y eventos relacionados con el trauma. —Presencia de heridas penetrantes.
• Palpación:
—Enfisema subcutáneo a nivel cervical, puede ser
EXPLORACIÓN FÍSICA debido a neumotórax o rotura traqueal.
—Zonas de crepitación y dolor.
Basado en la inspección, palpación y auscultación, —Prominencias de apófisis espinosas, sensibilidad
para detectar asimetrías, deformidades, crepitaciones, anormal local en columna vertebral.
sensibilidades, fracturas, etc... • Auscultación:
1. Cabeza y cara —Soplos carotídeos
—Reevaluar vía aérea
—Revalorar tamaño, simetría y reacción pupilar a la Lesiones importantes
luz. • Lesiones de columna cervical
• Inspección: • Lesión de esófago
—Contusiones, fracturas, laceraciones, quemaduras. • Lesiones laríngeas y traqueales
—Sospechar fractura de base de cráneo, si presenta • Lesión carotídea cerrada o penetrante

32
VOLUMEN 1 - NÚMERO 1 - 1999 EL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

3. Tórax La observación y reevaluación del abdomen es muy


• Inspección: importante en el manejo del trauma abdominal cerra-
(debe realizarse por cara anterior y posterior). do.
—Signos de traumatismo cerrado o penetrante (neu-
motórax abierto), alteraciones de la expansión del tórax Lesiones a destacar
y uso de musculatura respiratoria accesoria. • Ruptura hepática y/o esplénica
• Palpación: • Lesión vascular severa
—Revisión de las clavículas y costillas, enfisema sub- • Lesión de víscera hueca y/o columna lumbar
cutáneo... • Lesión pancreática
• Auscultación de ambos hemitórax y corazón que • Lesión renal
nos ayude a valorar y reevaluar la presencia de:
—drenar y controlar el ritmo de drenado del líquido 5. Pelvis:
y/o fugas aéreas. Comprobar si existe dolor e inestabilidad, mediante
—Hemoneumotórax inestabilidad torácica: valorar compresión en sentido anteroposterior y medial de las
estabilización neumática con ventilación mecánica y/o crestas ilíacas y presión sobre la sínfisis púbica.
quirúrgica urgente.
—Contusión pulmonar: asegurando una PaO2 supe- Lesiones a destacar
rior a 80 mm Hg • Fracturas de pelvis y disrupciones.
—Contusión cardiaca: controlando la aparición de
arritmias periparo. 6. Periné, recto y genitales:
—Taponamiento cardiaco: si existe compromiso • Inspección:
hemodinámico, drenar. El periné debe ser examinado buscando equimosis,
• Percusión: hematomas, laceraciones y sangrado uretral y hemato-
La presión sobre el esternón es dolorosa, cuando está ma escrotal.
fracturado o existe una disyunción condrocostal. La • Palpación:
presencia de contusiones y hematomas debe hacer sos- Rectal para comprobar la existencia de sangre
pechar sobre la posibilidad de lesiones ocultas. El dolor intrarrectal, indemnidad de la pared rectal, posición
y la dificultad respiratoria son signos de lesiones toráci- de la próstata, tono del esfínter anal. En la mujer, el
cas significativas. Un ensanchamiento del mediastino y examen vaginal constituye una parte esencial de la
la desviación hacia la derecha de la sonda nasogástrica revisión secundaria, buscando sangre y laceraciones
hacen sospechar ruptura de aorta. vaginales. La mujer en edad fértil, debe realizarse
pruebas de laboratorio con objeto de descartar el
Lesiones a destacar: embarazo.
• Ruptura aórtica
• Taponamiento cardiaco Lesiones importantes:
• Neumotórax a tensión • Lesión uretral y vesical
• Neumotórax simple • Lesión vaginal
• Hemoneumotórax • Lesión rectal
• Herida abierta
• Tórax inestable 7. Extremidades y espalda
• Ruptura traqueobronquial • Inspeccionar buscando laceraciones, deformidades,
• Contusión pulmonar heridas, fracturas.
• Ruptura diafragmática • Palpación y percusión para identificar zonas
• Ruptura esofágica dolorosas, crepitaciones y valorar pulsos periféricos.
• Fractura de clavícula Palpar la columna cervical en toda su extensión, bus-
• Fractura de escápula y costillas cando prominencia de apófisis espinosas o escalón
óseo, dolor local o irradiado y sensibilidad anormal
4. Abdomen: local, para lo cual, se colocará al paciente en decúbi-
Toda lesión abdominal es potencialmente peligrosa y to lateral, rotado con inmovilización manual, mante-
debe ser diagnosticada y tratada urgentemente. Lo fun- niendo en línea la columna vertebral (eje cabeza-
damental es saber, lo antes posible, si el abdomen es o cuello).
no quirúrgico. • Auscultación de los campos pulmonares posteriores
• Inspección: Las lesiones musculotendinosas dan lugar a impoten-
—Buscar erosiones, heridas, o lesiones en “banda” cia funcional. Puede haber disminución de la sensibili-
causadas por el cinturón de seguridad, por si existieran dad por daño neurológico, isquemia, etc.
lesiones internas. Es necesario resaltar que en las fracturas de extremi-
• Palpación y percusión para ver si hay distensión, dades, la inmovilización apropiada es la medida antiálgi-
dolor, defensa muscular involuntaria, timpanismo ca a adoptar, antes incluso, que la administración de
(aire), matidez (líquido). medicación.
• Auscultar para comprobar la presencia o no de rui- Se procederá a curar las heridas, procurando una ade-
dos intestinales. cuada inmovilización de las fracturas.

33
M.S. CARRASCO JIMÉNEZ Y M.C. PRADOS PARIENTE PUESTA AL DÍA EN URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES

Lesiones más importantes: tanto positivos como negativos, del paciente.


• Síndrome compartimental Importantísima es, también, la toma frecuente de las
• Fracturas con compromiso vascular constantes como frecuencia respiratoria, presión arte-
• Fracturas de columna rial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, gluce-
8. Evaluación neurológica: mias, diuresis, estudio electrocardiográfico.
El examen neurológico completo, contempla la eva-
luación de las funciones sensitivas y motoras de las
extremidades, y también una reevaluación del estado de EL DOLOR EN EL POLITRA
UMATIZADO.
consciencia, tamaño, simetría y respuesta pupilar. La ANALGESIA Y SEDACIÓN
evaluación del nivel de consciencia, se realiza con la
Escala del Coma de Glasgow, que facilita la detección El dolor se puede definir como una sensación de per-
precoz de cambios tempranos y evolución, especialmen- cepción sensorial que nos indica que un agente, desde
te, cuando se comparan las sucesivas reevaluaciones el interior o desde el exterior, está agrediendo nuestra
neurológicas. identidad física.
Todo signo evidente de parálisis o paresia es refle- La presencia de dolor nos puede orientar hacia un
jo de lesión importante de la columna cervical o del diagnóstico dependiendo de las características, localiza-
sistema nervioso periférico. Esto obliga a la inmovili- ción e intensidad. El dolor provoca, de forma fisiológi-
zación total del paciente, utilizando los medios de ca, una respuesta endocrinometabólica: aumenta los
inmovilización disponibles, tales como collarín cer- niveles de catecolaminas, y puede dar lugar a una per-
vical, Dama de Elche y tabla espinal corta o larga. sistencia de los mecanismos compensatorios del shock,
efectos sobre el sistema cardiovascular con aumento de
Lesiones a destacar: la frecuencia cardiaca, aumento del consumo de oxíge-
• Aumento de la presión intracraneana no por el corazón, afectando, también, a la función res-
• Hematoma subdural y epidural piratoria, gastrointestinal, a la movilización del pacien-
• Fractura con hundimiento craneano te y puede afectar con deterioro psíquico, angustia y
• Lesión de columna ansiedad.
• Hemorragia meníngea aguda. Una parte importante de los politraumatizados,
requieren sedación y control del dolor, no sólo por razo-
nes humanitarias, sino también para facilitar el rescate,
PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS EN la movilización y reducir las complejas respuestas endo-
LA EVALUACIÓN SECUNDARIA crinas, metabólicas y emocionales que influyen en su
evolución.
1. Sondaje Nasogástrico: El tratamiento adecuado del dolor en el politrauma-
La colocación de la SNG se realiza en base a minimi- tizado, tiene como objetivo conseguir la concentración
zar los riesgos de broncoaspiración en el paciente mínima del analgésico más idóneo en el menor plazo de
inconsciente, obligatoriamente y siempre después del tiempo, por lo que la vía de administración por exce-
aislamiento de la vía aérea. lencia es la intravenosa, bien en bolus consiguiéndose
2. Sondaje vesical: las concentraciones plasmáticas adecuadas en 10-15
No es imprescindible en el ambito prehospitalario mg, seguido de una caída rápida, siendo necesario repe-
sin embargo si preveemos un tiempo asistencial prolon- tir la dosis cada 2-3 horas (no indicado en estas situa-
gado o nos encontramos alejados del Centro Útil la ciones con excepción en el tratamiento inicial), o bien
medición de diuresis es importante en pacientes con en infusión endovenosa continua, con lo que el efecto
pérdidas de líquidos, para valorar el nivel de depleción es rápido y se requieren dosis más bajas.
del volumen intravascular. Es adecuado mantenerla en Según valoración médica, es necesario la adecuación
el adulto, en el límite de 50 ml/hora, siendo conve- de la analgesia a la situación del paciente, y la indivi-
niente una diuresis de 1 ml/kg/hora en el paciente dualización de la dosis.
pediátrico. Morfina 5 mg cada cinco minutos sigue siendo el
patrón oro en la atención al politrauma en el medio
extrahospitalario, administrado tan precozmente como
REEVALUACIONES sea posible y antes del proceso de rescate.
La combinación de ketamina con una benzodiaze-
Las reevaluaciones hacen referencia a la valoración pina o midazolan pueden ser drogas de elección, sien-
clínica que debe realizarse en todas y cada una de las do la mejor la que mayor hábito de uso tenga cada
etapas asistenciales del ABCD, y durante la Evaluación uno.
Secundaria y fases siguientes, para detectar precozmen- En el paciente politraumatizado grave, en el periodo
te signos de deterioro, procesos concurrentes que en inicial, el riesgo de muerte radica en las lesiones ence-
principio no se evidenciaron, para valorar la respuesta fálicas y la hipovolemia, siendo estos los objetivos
del paciente a las actuaciones, procedimientos, técnicas prioritarios a resolver. Las necesidades de analgesia y
y tratamiento administrados. sedación están delimitadas en este periodo, por los efec-
Es fundamental la monitorización continua de los tos colaterales del tratamiento y los requerimientos de
signos vitales que permitirán detectar los cambios, cirugía o ventilación mecánica.

34
VOLUMEN 1- NÚMERO 1 - 1999 EL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

TRASLADO DEL P
ACIENTE AL HOSPIT
AL DE VÍA AÉREA
REFERENCIA
Permeabilidad
Procederemos, una vez estabilizado el paciente, a
trasladarlo al centro receptor u hospital de referencia, SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SOSPECHA DE OBS-
al que previamente ya se alertó del ingreso, y en el que TRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES
se contactará con el médico y enfermera responsable, —Movimientos respiratorios mínimos o ausentes
a los que se les realizará la transferencia del paciente, —Alteración de la coloración de la piel: rubefacción, cia -
junto con el registro meticuloso y documentado de nosis, palidez...
todos los acontecimientos y el tiempo en que ocurrie- —Trabajo respiratorio aumentado
ron, patologías, medidas terapéuticas y diagnósticas, —Respiración ruidosa (estridor, ronquera) o con tiraje
controles de monitorización, soporte de funciones —Dificultad para ventilar con bolsa y mascarilla
vitales, el diagnóstico y tratamiento médico, así como —Intubación traqueal dificultosa
los cuidados y diagnósticos de enfermera. —Inadecuada alineación traqueal
Todas las incidencias que se produzcan durante el tras- —Taquipnea...
lado, deben quedar correctamente reflejadas en la hoja
de registro, entregando una copia firmada al médico res-
ponsable, que a su vez firmará la recepción del enfermo
en las condiciones especificadas en el documento.
Ya en el centro se procederá al resto de procedi-
mientos diagnósticos y terapéuticos, tales como
radiografías de columna lateral cervical, anteropos-
terior de tórax y anteroposterior de la pelvis. El ras-
treo radiológico, no se llevará a cabo, mientras no se
resuelvan las lesiones que comprometen la vida del
paciente. Otros procedimientos, como punción lava-
do peritoneal o la ecografía de abdomen, son técni-
cas utilizadas ante sondeo clínico dudoso. El TAC
debe practicarse de inmediato ante pacientes en
coma o con GCS igual o menor de ocho, y pruebas
de laboratorio.

Observar si el paciente está agitado y/o confuso, por-


que estos síntomas sugieren hipoxia e hipercapnia.

CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA


EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO
—Bajo nivel de consciencia, o Glasgow < a 9
—Traumatismo maxilofacial severo
—Obstrucción por cuerpo extraño, hemorragias masivas
en cavidad oral o contenido gástrico.
—Quemadura inhalatoria
—Traumatismo de vía aérea superior.

PROTECCIÓN DE LA COLUMNA CER


VICAL

SITUACIONES QUE DEBEN HACER SOSPECHAR


LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL
—Lesión supraclavicular evidente
—Pacientes implicados en traumas de alta velocidad (tráfico)
—Accidentes de motos
—Precipitaciones
—Ahogados.
Es obligado el uso de los materiales de inmoviliza-
ción cervical, tanto collarín cervical, como la inmovili-
zación del resto de la columna cervical, tablas espina-
les,... Para el traslado el uso del colchón de vacío, es
bastante útil, en casos de sospecha de lesiones de
columna cervical.

35
M.S. CARRASCO JIMÉNEZ Y M.C. P RADOS PARIENTE PUESTA AL DÍA EN URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES

Vía aérea definitiva

Se entiende por vía aérea definitiva su aislamiento


mediante la colocación de un tubo en la tráquea con el
manguito inflado y fijado externamente con una cinta.
Puede realizarse con tubo orotraqueal, nasotraqueal y
vía quirúrgica (cricotiroidotomía). La vía de elección,
cuando no hay contraindicaciones, es la orofaríngea.

INDICACIONES DE LA INTUBACIÓN TRAQUEAL


—Apnea
—Imposibilidad de mantener la vía aérea por otros
medios
—Riesgo de broncoaspiración
—Inhalación de sustancias, fracturas faciales, etc.
—TCE que requiere hiperventilación,
—Glasgow < 9
—Hipoxia prolongada o con riesgo de ella
—Hipercapnia o con riesgo de ella

VENTILACIÓN VENTAJAS DE LA INTUBACIÓN TRAQUEAL


—Permite estimar las presiones intrapulmonares
Valoración inicial —Asegurar la permeabilidad de la vía aérea superior
—Permite el control estricto de la ventilación
Se prestará especial atención a la presencia de signos —Reduce el riesgo de broncoaspiración
de inestabilidad respiratoria: —Posibilita la aspiración de bronquios alejados

—Inconsciencia COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN


—Cianosis ENDOTRAQUEAL
—Frecuencia respiratoria > 35 o < 10 respiraciones por —Hipoxia prolongada por intentos infructuosos
minuto —Intubación del esófago
—Movimientos torácicos asimétricos —Intubación del bronquio principal izquierdo
—Incoordinación toracoabdominal o fatiga muscular —Trauma de los dientes o de los tejidos blandos
—Presencia de crepitación subcutánea —Epistaxis en los casos de intubación nasotraqueal
—Heridas torácicas soplantes
—Silencio auscultatorio La intubación orotraqueal es adecuada para el
—Saturación periférica de oxígeno mediante pulsioxime - paciente inconsciente que sufre trauma importante y
tría < 90% necesita vía aérea definitiva. Como no se puede des-
cartar lesión traumática, hasta que no se demuestre
Lesiones que deben ser reconocidas y tratadas en la su inexistencia se realizará con control cervical, rea-
evaluación primaria: lizado por tres personas, una que intuba y otra que
mantiene estable la columna, la tercera realiza
—Neumotórax a tensión maniobra de Sellek, para visualizar la vía aérea sin
—Volet costal con contusión pulmonar dificultad.
—Heridas soplantes La intubación nasotraqueal es una técnica usada
—Hemotórax masivo. cuando se confirma o sospecha fractura cervical, no
obstante, la elección entre una u otra, depende de la
mayor experiencia en el manejo de cada una de ellas.
TRATAMIENTO Esta intubación está contraindicada en el paciente
con apnea, importantes fracturas faciales o sospecha
Técnicas de apertura y de mantenimiento de vía de fractura de base de cráneo.
aérea Tanto en una como en otra, debe fijarse conve-
nientemente, el tubo, y su colocación adecuada.
Debe ser prioritario, asegurar la permeabilidad de
la vía aérea y una adecuada ventilación y oxigena-
ción, reduciendo el riesgo de compromiso ventilato- Ventilación y oxigenación
rio.
—Tracción del mentón Conseguir la máxima oxigenación celular mediante
—Elevación mandibular un aporte idóneo de oxígeno y una adecuada ventilación.
—Cánula orofaríngea. 1. Aporte suplementario de oxígeno
—Cánula nasofaríngea El mejor método es administrarlo mediante una mas-

36
VOLUMEN 1- NÚMERO 1 - 1999 EL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

carilla con bolsa reservorio con un flujo de 15 —Neumotórax, hemotórax o ambos


litros/minuto. Otros métodos como mascarilla de efecto —Contusión pulmonar
venturi, catéter nasal, cánula nasal, pueden mejorar la —Tórax inestable
concentración de O2 inspirado. —Herida abierta de pared
Los cambios en la oxigenación ocurren rápidamente —Lesión craneoencefálica o sección medular
y son imposibles de detectar clínicamente. La pulsioxi-
metría es aconsejable durante el transporte del pacien- La ventilación efectiva puede establecerse mediante
te crítico y contribuye a determinar la intervención dispositivos balón-válvula-mascarilla. Si se realiza entre
terapéutica. dos personas, una sellando la mascarilla y la otra insu-
flando aire, la técnica se realiza más efectivamente,
2. Ventilación: según algunos estudios.
La insuficiencia respiratoria post-traumática puede En la intubación a un paciente, se debe ventilar
establecerse no sólo en los pacientes que presenten obs- periódicamente, durante los intentos. Una vez intuba-
trucción de la vía aérea, sino también, en aquellos que do el enfermo, se debe continuar la asistencia ventila-
son incapaces de mantener unos movimientos inspira- toria. Actualmente se utilizan dos elementos para el
torios y espiratorios adecuados. establecimiento de una ventilación asistida: el sistema
balón-válvula con bolsa reservorio (AMBÚ) y los ven-
CAUSAS DE ALTERACIONES tiladores mecánicos volumétricos.
POST-TRAUMÁTICAS DE LA VENTILACIÓN En esta fase, es importante la auscultación minucio-
—Obstrucción de la vía aérea sa de ambos campos pulmonares para descartar la pre-
—Aspiración sencia de neumotórax.

Bibliografía
1. L. Jiménez Murillo, F.J. Montero Pérez. Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. Edit. Harcourt, Brace
2. Narciso Perales y Rodríguez de Viguri. Avances en Emergencias y Resucitación, tomo II y III 1998 Edida Med.
3. Manual de Asistencia al Paciente Politraumatizado. Grupo de Trabajo de Medicina de Urgencias. Santander. Editorial ELA., 1994.
4. Colegio Americano de Cirujanos. Comité de Trauma. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma. Colegio Americano de Chicago, 1994.
5. Rodriguez Rodriguez, Jc., Bentabol Manzanares, G. Valoración Inicial del Politraumatizado. El Traumatizado en Urgencias (Protocolos).
Hospital Regional Carlos Haya, 1995.
6. Prada, C. Accidentes de Tráfico en la Población Española. Medicina Clínica (Barcelona), 1995.
7. Curso de Emergencias para Enfermeras. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES). Junta de Andalucía. Consejería de Salud.
8. C. Trigines. Politraumatizados. Avances de Cuidados Intensivos. Editor: A. Artigas. Editorial MCR, 1992.
9. Curso de Atención Inicial al Traumatizado. Grupo de Trabajo en Trauma de SEMES-Andalucía. Centro de Formación e Investigación de
EPES.
10. Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Plan Atlas-Samiuc. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias
(SAMIUC) y Plan Nacional de RCP.

37