Urgencias traumatológicas
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13.01. Atención al paciente politraumatizado
Miren Button Gorrochategi, Cándido Marcellán Narros
Donostia Unibertsitate Ospitalea – Hospital Universitario Donostia
INTRODUCCIÓN
Se define como paciente con trauma grave al que presenta al
menos una lesión grave con compromiso vital.
Es la primera causa de muerte en personas menores de 45 años,
y la cuarta de muerte global, siendo además responsable de un
elevado número de incapacidades
En la actualidad la atención al trauma grave se enfoca desde un
punto de vista multidisciplinar en la que una serie de profesiona-
les actúan de forma encadenada y coordinada con una doble
finalidad: estabilización hemodinámica del paciente y el diagnósti-
co precoz que puedan poner en peligro su vida.
ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE
Una vez ocurrido el trauma, identificado al paciente y activado el
sistema de emergencias a través del teléfono 112 se pone en
marcha la cadena de supervivencia.
112→Coordinador→Ambulancia medicalizada→Urgencias hospitalarias
Como base en el protocolo de actuación en el trauma grave se
sigue utilizando el protocolo del Curso de Apoyo Vital en Trauma
(ATLS o Advanced Trauma Support), que consiste en la valora-
ción sistemática del ABCDE con dos normas básicas:
 Problema detectado, problema resuelto. No se debe de pasar
de una fase asistencial a otra sin antes resolverla, o por lo
menos haber iniciado las medidas encaminadas a solucionar
el problema.
 Después de resolver un problema siempre volver a revalorar
desde el A.
1.-EVALUACIÓN PRIMARIA
Su objetivo es identificar y resolver las causas de muerte inmedia-
ta. Para ello seguiremos un orden basado en las letras ABCDE:
 A (Airway): Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con
control cervical
 B (Breathing): Asegurar una correcta respiración: oxigena-
ción/ventilación.
 C (Circulation): Control de la circulación y de las hemorragias
 D (Disability): Valoración neurológica. Analgesia y sedación
 E (Exposure): Exposición del paciente y evitar la hipotermia.
Colocación de sondas
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A. VÍA AÉREA
1. Comprobar la permeabilidad de la vía aérea. Hay que
llamar al paciente; la obstrucción de la vía aérea por la len-
gua, al disminuir el nivel de conciencia, es la causa más
frecuente de muerte evitable en estos pacientes.
 Si contesta y sin estridor → La vía aérea está libre y
con buena perfusión cerebral.
 Si no hay respuesta → Hay que proceder a la apertura
de la vía aérea mediante maniobras de elevación del
mentón o de adelantamiento mandibular (pulgar intro-
ducido en boca e índice en mentón a modo de pinza,
traccionar para abrir la vía aérea), con control cervical.
2. Explorar orofaringe y retirar cuerpos extraños, eliminan-
do cualquier resto de secreciones o de vómitos, manual-
mente o mediante aspiración.
3. Si a pesar de la apertura de la vía aérea persiste su obs-
trucción, se procederá al uso de otras técnicas para la
permeabilización según las circunstancias:
 Laringoscopia directa: extracción del cuerpo extraño
con pinzas de Magill.
 Punción cricotiroidea
 Cricotiroidotomía
4. Si el paciente está inconsciente se colocará una cánula de
Guedel mientras se prepara la intubación orotraqueal (IOT).
5. Durante todas las maniobras se mantiene la alineación del
cuello para evitar agravar posibles lesiones cervicales,
asegurando un buen control cervical con collarín cervical rí-
gido (tipo Philadelphia). Ante la duda hay que tratarlo como
si tuviera una lesión cervical hasta que se excluya una le-
sión.
Criterios de IOT en la A (grado de evidencia I):
 Apnea
 Estado de coma: Glasgow < 9
 Obstrucción de la vía aérea
 Traumatismo maxilofacial intenso
 Sospecha de quemadura de la vía aérea por inhalación de
humo o aire caliente
Secuencia rápida de Intubación: Es el método de elección para
el aislamiento de la vía aérea (grado de evidencia IIa). Los fárma-
cos de elección para realizar la secuencia rápida de Intubación en
el paciente con trauma grave son:
 Fentanilo (analgésico),
 Etomidato (inductor)
 Rocuronio o succinil-colina (relajante muscular).
B. VALORACIÓN VENTILACIÓN
Hay que asegurar una correcta ventilación/oxigenación. El objeti-
vo es descartar la existencia de una lesión torácica vital; como el
neumotórax a tensión, el neumotórax abierto, el tórax inestable
(volet costal) y el hemotórax masivo.
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Para ello es preciso:
1. Desnudar el tórax del paciente para valorar: la simetría de
los movimientos respiratorios, la frecuencia, la amplitud de
las respiraciones, el empleo de la musculatura accesoria, la
presencia de crepitación y/o enfisema subcutáneo, la des-
viación traqueal, la auscultación (matidez o timpanismo, hi-
poventilación, tonos cardiacos apagados), dolor y la integri-
dad de la pared torácica (heridas).
2. Ante la presencia enfisema subcutáneo progresivo con im-
portante trabajo respiratorio, desplazamiento de estructuras
laringotraqueales al lado contrario, asimetría de los movi-
mientos respiratorios de la caja torácica, abolición del mur-
mullo vesicular, timpanismo a la auscultación y percusión
del hemitórax afectado, sospechar la presencia de un
neumotórax a tensión que requiere de drenaje inmediato.
3. Se administra O2 a alto flujo (mascarilla con reservorio pre-
ferentemente).
Criterios de IOT en la B:
 Hipoxemia severa a pesar de O2 complementario:
pO2/FiO2 <200 y/o pCO2 >50.
 Frecuencia respiratoria > 35 rpm
 Inadecuada mecánica respiratoria
C. VALORACIÓN DE LA CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA
Los objetivos en esta fase son: identificar los signos de hipoperfu-
sión tisular que definen al shock y localizar los probables puntos
de sangrado para planificar su control.
1. Identificar y controlar cualquier hemorragia externa mediante
compresión local directa manual con apósito estéril. Los torni-
quetes sólo deben de utilizarse cuando la extremidad se con-
sidere insalvable, con descompresión cada 30 min.
2. Valorar estado hemodinámico para identificar la existencia de
Shock. Para ello se explorarán:
 Pulsos: amplitud, frecuencia y regularidad. La ausencia de
pulso carotideo obliga a iniciar maniobras de Reanimación
cardiopulmonar.
 Piel: color y temperatura. La palidez y frialdad sugieren hi-
poperfusión tisular. Medir temperatura central.
 Relleno capilar: si es > 2 segundos indica hipoperfusión.
 Tensión arterial: si no se puede tomar una TA, se realiza
una estimación aproximada a través de los pulsos periféri-
cos y centrales. La TA puede ser normal en las fases inicia-
les del shock y en la hipovolemia, si la pérdida es inferior al
30% del volumen plasmático.
 Si hay pulso radial y pedio: por lo menos una TA sistóli-
ca de 80 mmHg.
 Si hay pulso femoral: por lo menos una TA sistólica de
70 mmHg
 Si hay pulso carotídeo: por lo menos una TA sistólica de
60 mmHg.
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 Ingurgitación yugular (IY): su presencia obliga a pensar en
la existencia de un problema compresivo.
 Estado de conciencia.
3. Una vez valorado que el paciente se encuentra en estado de
Shock, hay que identificar la causa del mismo. La causa
más frecuente de shock en el trauma grave es la hipovolemia.
Para tratarla se comienza con admistración de cristaloides.
Antes se deben de descartar otras causas:
 Shock compresivo: Neumotórax a tensión, taponamiento
pericárdico o rotura diafragmática. Cursan con IY.
 Shock Neurogénico: Lesión de la médula a nivel de la co-
lumna entre C5-D2.Tipicamente cursa con bradicardia.
 Shock cardiogénico: Por contusión miocárdica o lesión de
la arteria coronaria descendente anterior.
4. Canalizar 2 vías venosas periféricas con angiocatéter de
calibre grueso (14-16 G). Sólo se canalizará una vía venosa
central si el paciente se encuentra inestable.
Una vez canalizada la vía venosa:
 Se procede a la extracción de muestras de sangre para:
hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría arterial
y determinación de grupo sanguíneo para posterior reali-
zación de pruebas cruzadas).
 Se inicia la administración de soluciones cristaloides
(1000-2000 ml de Ringer Lactato o Suero Salino Fisiológi-
co) en 10-20 min a 37ºC.
 Si el paciente está en situación de Shock estadío III-IV, se
administrará un concentrado de hematíes sin cruzar,grupo
O(-), pasándo lo antes posible a sangre de isogrupo.
 Valorar la respuesta hemodinámica mediante la monitori-
zación de signos vitales cada 250 ml de cristaloide para
valorar los requerimientos y la velocidad de reposición. El
objetivo es obtener una TA sistólica +/- 100 mmHg (ex-
cepto en pacientes ancianos o con sospecha de hiperten-
sión intracraneal).
 Valorar la posibilidad de tratamiento precoz con plaquetas
y/o plasma.
 No olvidarse de luchar contra la hipotermia
 Ante la sospecha de traumatismo pélvico se colocará lo
antes posible el cinturón pélvico.
D. VALORACIÓN NEUROLÓGICA
Tiene como objetivo valorar el estado de conciencia, la necesidad
de iniciar medidas antiedema cerebral y descartar una urgencia
neuroquirúrgica. Para ello se valora:
1. Nivel de conciencia: Puntuación de la Escala de Glasgow
2. Pupilas: simetría, tamaño y reactividad a la luz
3. Signos de focalidad motora
E. EXPOSICIÓN
Desvestir completamente al paciente para poder realizar la explo-
ración física completa en la evaluación secundaria y evitar la
hipotermia con medidas físicas.
Valorar la necesidad y contraindicaciones de colocación de son-
das (nasogástrica, orogástrica y vesical).
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2.-EVALUACIÓN SECUNDARIA

Su objetivo es detectar otras posibles lesiones del paciente trau-

ma grave. La evaluación secundaria se basa en:
1. Anamnesis
2. Exploración física:
 Inspección y palpación de la cabeza y cuello.
 Inspección, palpación, percusión y auscultación del tó-
rax y abdomen.
 Inspección y palpación de pelvis, genitales y miembros,
estabilizando fracturas.
3. Solicitud de pruebas radiológicas y otras exploraciones
complementarias:
 Proyección lateral de columna cervical: (debe incluir la
C7 y la parte superior de D1)
 Proyección anteroposterior del tórax
 Proyección anteroposterior de la pelvis
4. Sondaje vesical y gástrico: si no se ha realizado en la eva-
luación primaria.
5. Consulta especializada: si es necesaria.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Clásicamente en la valoración del trauma grave se ha utilizado la

serie de radiografías (columna cervical, tórax AP, pelvis) además
de la ecografía según el protocolo FAST. En la actualidad, gracias
a la accesibilidad y rapidez de los TAC helicoidales, la tendencia
es a la realización de una tomografía completa del paciente de
forma precoz; se realizará con contraste en fase arterial y en fase
venosa.

3.-TRATAMIENTO DEFINITIVO

En esta tercera fase de actuación, el objetivo es elaborar la estra-

tegia terapéutica global. Para ello, hay que:
1. Localizar las lesiones quirúrgicas y su tratamiento inmediato
adecuado.
2. Una alterativa para unas hemorragias activas arteriales es
la embolización por el radiólogo intervencionista.
3. Ingreso en unidad de cuidados intensivos.

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