Villarreal Salinas Estefany Abigail

Lesiones por quemaduras y por exposición al frío

Las lesiones térmicas constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad. Los principios
básicos de la reanimación inicial de trauma y la aplicación oportuna de medidas simples de
emergencia incluyen:

 Alto índice de sospecha de compromiso de la vía aérea en casos de inhalación de humo

 Identificación y manejo de lesiones mecánicas asociadas
 Mantenimiento de la estabilidad hemodinámica a través de la reanimación con volumen

Medidas inmediatas para salvar la vida

Aunque la laringe protege la vía aérea subglótica de las lesiones térmicas directas, la vía aérea es
muy susceptible a obstruirse a consecuencia de la exposición al calor. Las situaciones clínicas que
sugieren una lesión por inhalación incluyen:

 Quemaduras faciales o en el cuello

 Quemaduras de las cejas y vibrisas nasales
 Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe
 Esputo carbonáceo
 Ronquera
 Historia de confusión mental y/o encierro en un ambiente en llamas
 Explosión con quemaduras en la cabeza y en el torso
 Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10% en un paciente víctima de un incendio

La presencia de cualquiera de estos hallazgos sugiere una lesión aguda por inhalación. La
transferencia a un centro de quemados está indicada si hay una lesión por inhalación. Si el tiempo
de traslado se prolonga, se debe realizar una intubación endotraqueal para proteger la vía aérea,
antes de trasladarse al paciente. El síntoma de estridor en una indicación para realizar intubación
endotraqueal, de inmediato.

Para detectar el proceso de quemadura se debe quitar toda la ropa al paciente, sin embargo, no se
debe arrancar la que esté adherida. Se deben lavar las áreas superficiales del cuerpo con cantidad
abundante de agua. Con el fin de prevenir la hipotermia, se debe cubrir al paciente con cobertores
limpios y secos.

Cualquier paciente con quemaduras de más del 20% de la superficie corporal requiere apoyo
circulatorio con volumen. Luego de establecer una vía aérea permeable y después de identificar y
tratar de inmediato las lesiones potencialmente letales, es necesario establecer una vía de acceso
venoso. Se debe establecer una vía IV de grueso calibre (catéter calibre 16) en una vena periférica.
Debido a la alta frecuencia de flebitis y de flebitis séptica al usar las venas safenas para el acceso
venoso, de preferencia se deben usar los miembros superiores antes que los inferiores para hacer
un acceso venoso e iniciar la infusión con una solución cristaloide isotónica.

Evaluación
Empieza con la historia del paciente, seguida por la valoración de la superficie quemada del cuerpo
y de la profundidad de la quemadura.
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El paciente puede sufrir lesiones graves al tratar de escapar del sitio del incendio. Las explosiones
pueden causar heridas internas o fracturas (SNC y lesiones miocárdicas, pulmonares, y
abdominales). Es esencial establecer la hora en que ocurrió la quemadura y quellas quemaduras
ocurridas en un espacio cerrado deben alertar sobre el riesgo potencial de una quemadura por
inhalación.

La historia debe incluir una breve revisión de las enfermedades preexistentes (diabetes,
hipertensión, enfermedades cardiacas, pulmonares y renales) y fármacos que el paciente esté
recibiendo, así como cualquier alergia y sensibilidad a medicamentos. También es importante
establecer si el paciente esta vacunado contra el tétanos.

La regla del 9 es una guía útil y práctica para determinar la extensión de la quemadura. La
configuración del cuerpo de un adulto está dividida en regiones anatómicas que representan el 9%
o un múltiplo de 9 de la superficie corporal total. La superficie corporal de los niños es muy
diferente. La cabeza del niño pequeño representa una proporción mayor de la superficie corporal
que la del adulto y las extremidades inferiores representan una proporción menor que la del
adulto. La palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) representa aproximadamente el
1% de su superficie corporal. Esta pauta es útil para calcular la extensión de las quemaduras de
contorno o distribución irregular.
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La profundidad de la quemadura es importante para evaluar la gravedad de la misma, para

establecer el plan de manejo de las lesiones y para predecir los resultados funcionales y
cosméticos.

Las quemaduras de primer grado (quemadura de sol) se caracterizan por eritema, dolor y
ausencia de ampollas. Éstas no ponen en peligro la vida y generalmente no requieren el
reemplazo de líquido IV.

Las quemaduras de segundo grado o de espesor parcial se caracterizan por una apariencia roja o
moteada, con edema asociado y con formación de ampollas. La superficie puede tener apariencia
exudativa y presentar hipersensibilidad dolorosa, incluso a las corrientes de aire.

Las quemaduras de tercer grado o de espesor completo tienen un color oscuro y una apariencia
de cuero. En éstas, la piel también puede parecer traslucida, moteada o blanca como la cera. La
superficie no duele y generalmente se presenta seca; puede estar enrojecida y no palidece con la
presión.

Revisión primaria y reanimación

Las lesiones térmicas en la faringe pueden producir un edema marcado de la vía aérea superior,
por lo cual es importante asegurar la vía aérea de forma temprana. Las manifestaciones clínicas de
la lesión térmica por inhalación pueden ser sutiles y con frecuencia, no aparecen en las siguientes
24h. Si el médico espera pruebas radiográficas de la lesión pulmonar o cambios en los gases
arteriales, la intubación puede hacerse imposible de efectuar debido al edema en la vía aérea. En
este caso, es necesario establecer una vía aérea mediante un procedimiento quirúrgico.

El manejo inicial se basa en la respuesta a los signos y síntomas del paciente, que son el resultado
de las posibles lesiones:

 Lesión directa que produce edema y/o obstrucción de la vía aérea superior
 Inhalación de productos combustibles (partículas de carbón) y vapores tóxicos que causan
una traqueobronquitis química, edema y neumonía
 Envenenamiento por CO

El diagnóstico por envenenamiento de CO se realiza fundamentalmente a partir de la historia de

exposición a dicho compuesto y la medición directa de HbCO. Por lo general niveles mayores de
CO pueden resultar en:

1. Dolor de cabeza y náusea (20-30%)

2. Confusión (30-40%)
3. Coma (40-60%)
4. Muerte (más del 60%)

El color rojo-ceniza de la piel es un hallazgo raro. Los pacientes expuestos a CO deben inicialmente
recibir oxígeno a alto flujo con una máscara sin reinspiración.

El manejo temprano de las lesiones por inhalación puede requerir intubación endotraqueal y
ventilación mecánica. Antes de la intubación se debe preoxigenar a pacientes con la
administración continua de oxígeno y en pacientes en los que se sospecha lesión a la vía aérea, la
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intubación temprana se debe realizar. Si la condición hemodinámica del paciente lo permite y se

han excluido lesiones de la medula espinal, la elevación de la cabeza y del tórax a 30° ayuda a
reducir el edema del cuello y de la pared torácica. Si hay una quemadura de espesor completo en
la pared anterior y lateral del torácica que causa restricción severa del movimiento de la pared
torácica e incluso en ausencia de una quemadura circunferencial, esto puede requerir una
escarotomía de la pared torácica.

Estos pacientes pueden tener otras lesiones que causan un shock hipovolémico, este debe ser
tratado según los principios básicos de reanimación.

La medición del gasto urinario es un parámetro confiable para evaluar el volumen sanguíneo
circulante, por lo cual se debe colocar una sonda vesical. Una norma útil consiste en infundir
líquidos a un flujo suficiente para producir 1mL de orina/kg de peso corporal por hora en niños
que pesan 30kg o menos y 0.5-1mL de orina por kg de peso corporal por h en adultos.

En quemaduras de segundo y tercer grado, en las primeras 24h y para mantener un volumen
sanguíneo circulante y una perfusión renal adecuados, el paciente quemado requiere 2-4mL de
lactato de Ringer por kg de peso corporal, por el porcentaje de superficie corporal quemada. El
volumen total estimado se administra: la mitad en las primeras 8h después de la quemadura y la
otra mitad en las 16h siguientes. En niños que pesan 30kg o menos, el objetivo es mantener un
gasto urinario promedio de 1mL/kg/h, en estos es necesario administrar líquidos de
mantenimiento que contengan glucosa, además de la fórmula para quemados.

Los cálculos de requerimiento de líquido para el flujo de infusión se basan en el tiempo

transcurrido desde la quemadura y no en la hora en que se inicia la reanimación de líquidos. La
cantidad de líquido administrado debe ser ajustada según la respuesta individual del paciente; es
decir, débito urinario, signos vitales y condición general del paciente. Las arritmias cardiacas
pueden ser el primer signo de hipoxia y de anormalidades electrolíticas o ácido-básicas por lo que
se debe monitorizar el ECG en busca de anomalías del ritmo cardiaco.

En casos de pacientes con quemaduras graves, se deben hacer las siguientes pruebas:
hemograma completo, tipo sanguíneo y pruebas cruzadas, carboxihemoglobina, glucemia,
electrólitos y prueba de embarazo para todas las mujeres en edad fértil. También se debe tomar
muestras de sangre arterial para determinar gases arteriales incluyendo el nivel de COHb.

Es necesario obtener una radiografía de tórax la que se debe repetir, si es necesario y para evaluar
lesiones asociadas se pueden pedir otras radiografías.

Con la intención de mantener la circulación periférica en pacientes con quemaduras

circunferenciales de las extremidades, el médico debe:

1. Quitar todas las joyas de las extremidades del paciente

2. Evaluar el estado de la circulación distal, buscando la presencia de cianosis, deterioro en el
llenado capilar y signos neurológicos progresivos, como dolor tisular profundo y
parestesia. En pacientes quemados es preferible evaluar los pulsos periféricos utilizando
un Doppler.
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3. La mejor forma para incrementar la circulación distal de una extremidad comprometida

debido a una quemadura circunferencial es mediante una escarotomía. Generalmente, la
escarotomía no es necesaria en las primeras 6h después de la quemadura.
4. La necesidad de realizar una fasciotomía es muy rara. Sin embargo, en pacientes con
trauma esquelético, con lesiones por aplastamiento, con lesiones por electricidad de alto
voltaje o con quemaduras que involucren tejido por debajo de la fascia, este
procedimiento puede ser necesario para restaurar la circulación.

Si el paciente tiene nauseas, vomito o distensión abdominal o si las quemaduras comprometen

más del 20% de la superficie corporal total, se debe colocar una sonda nasogástrica y conectarla a
succión. En pacientes que presentan estos síntomas y previo a su traslado, es esencial colocarles
una sonda nasogástrica y asegurarse de que esté funcionando.

El paciente con quemaduras graves puede estar inquieto y ansioso debido a hipoxemia o
hipovolemia, antes que por dolor. Por consiguiente, se obtendrá una mejor respuesta si se le
administran oxígeno y líquidos adicionales antes que se le den narcóticos, analgésicos o sedantes,
los cueles pueden enmascarar los signos de hipoxia o de hipovolemia. Cuando los analgésicos son
necesarios, debed administrarse por IV en dosis bajas y frecuentes.

Quemaduras químicas
Pueden resultar por exposición a ácidos, álcalis y a derivados del petróleo. Las quemaduras por
álcalis son generalmente más graves que las quemaduras por ácidos, porque los álcalis penetran
más profundamente. Para tratar estas quemaduras es indispensable remover la sustancia química
y dar atención inmediata a la herida.

Las quemaduras químicas están influenciadas por la duración del contacto por la concentración
de la sustancia y por la cantidad del agente. Se debe eliminar la sustancia lavando el área con
gran cantidad de agua; de ser posible, utilizando una ducha o manguera por lo menos de 20-30
min. La quemadura alcalina en los ojos requiere de irrigación continua durante las primeras 8h
después de la quemadura.

Quemaduras eléctricas
Se producen por una fuente de energía eléctrica que hace contacto con el cuerpo del paciente.
Con frecuencia, son mas graves de lo que aparentan en la superficie del cuerpo. La rabdomiólisis
causa liberación de mioglobina, la cual puede producir una insuficiencia renal aguda. El manejo
inmediato de un paciente con una quemadura eléctrica significativa incluye la atención a la vía
aérea y la ventilación, el establecimiento de una línea IV en un extremo no comprometido, el
monitoreo ECG y la colocación de un catéter urinario. Si la orina esta oscura, se debe suponer que
hay presencia de hemocromógeno en la orina.

Para asegurar un gasto urinario de por lo menos 100ML/h en adultos, se debe aumentar la
administración de líquidos. Si el pigmento de la orina no se aclara y con el fin de mantener la
diuresis, se debe administrar 25g de manitol en forma inmediata y agregar 12.5g a cada litro
subsecuente.
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Criterios de traslado
Asociación Americana para Quemados

1) Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que afectan más del 10% de la
superficie corporal total en pacientes menores de 10 años o mayores de 50 años.
2) Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que afectan más de 20% de la superficie
corporal total en pacientes de otras edades.
3) Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que comprometen la cara, los ojos, los
oídos, las manos, los pies, los genitales y el periné, así como aquellos que comprometen la
piel que recubre articulaciones principales.
4) Quemaduras de espesor total superiores al 5% de la superficie corporal total, en cualquier
grupo de edad.
5) Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por rayos (puede haber lesión en una
cantidad considerable de tejidos debajo de la superficie que puede producir insuficiencia
renal aguda y otras complicaciones).
6) Quemaduras químicas significativas.
7) Quemaduras por inhalación.
8) Quemaduras en pacientes con enfermedad preexistente que podría complicar el
tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
9) Cualquier paciente quemado, tiene una morbilidad o mortalidad mas alta, y debe ser
atendido primero en un Centro de Trauma.
10) Los niños con quemaduras que son atendidos en hospitales sin personal calificado o
equipo apropiado deberán ser transferidos a un centro especializado.

Congelación
Leve reversible (Frostnip)
Es la forma más leve de las lesiones por exposición al frío y se caracteriza por dolor inicial, palidez
y entumecimiento de la parte del cuerpo afectado. Este tipo de lesión es reversible con medidas
de recalentamiento y no causa la pérdida de tejido, a menos que se presente, en forma repetida
en el trascurso de varios años, lo que causa atrofia o pérdida del tejido celular subcutaneo.

Severa irreversible (Frosbite)

Se breve a congelamiento de los tejidos y a la formación de cristales de hielo intracelulares con
oclusión microvascular y, por ende, anoxia del tejido. Una parte del daño al tejido se debe a
lesión por reperfusión que ocurre cuando se vuelve a calentar.

Primer grado: hiperemia y edema sin necrosis de la piel.

Segundo grado: amplia y clara formación de vesículas acompañadas de hiperemia y dema
con necrosis cutánea de espesor parcial.
Tercer grado: necrosis cutánea de espesor completo, generalmente con hemorragia y
formación de vesicular.
Cuarto grado: necrosis cutánea de espesor completo, incluyendo músculo y hueso con
gangrena.
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La parte del cuerpo inicialmente está dura, fría, pálida y entumecida. El aspecto de la lesión
cambia frecuentemente durante el curso de tratamiento.

Lesión sin congelación

Se debe a daño endotelial microvascular, estasis y oclusión vascular. El pie de trinchera resulta por
exposición crónica a condiciones ambientales húmedas con temperaturas que apenas pasan el
punto de congelación (1.6°C-10°C). Hay una alteración ente vasoespasmo arterial y
vasodilatación, el tejido afectado al inicio esta frío y entumecido, y luego progresa a un estado
de hiperemia entre 24 y 48h. La hiperemia produce un dolor intenso con ardor y disestesia y
también resulta en daño al tejido que esta caracterizado por edema, ampollas, eritema, equimosis
y ulceraciones. Las complicaciones de infección local, celulitis, linfangitis y gangrena pueden
ocurrir.

El sabañón o pernio, es principalmente una manifestación dermatológica debido a la exposición a

frío crónico, reiterativo y húmedo o a la exposición al frío seco por un período largo, como podría
ocurrir en los alpinistas. Generalmente, ocurre en áreas que tienen poca protección o que están
crónicamente expuestas al medio ambiente, como la cara, la superficie tibial muscular anterior y el
dorso de las manos y pues; y está caracterizado por prurito y por lesiones cutáneas rojo-moradas
(pápulas, maculas, placas o nódulos). La exposición continua puede causar lesiones ulceradas o
hemorragias que progresan a cicatrización, la fibrosis o la atrofia con un escozor que
posteriormente cambia a sensibilidad y dolor.

Manejo
La ropa húmeda y ajustada debe ser reemplazada por mantas calientes y si el paciente puede
beber, se le deben administrar líquidos calientes por VO.

Es necesario colocar la parte lesionada en agua circulante a 40°C hasta que regrese a un color
rosado y haya evidencia de perfusión (por lo general dentro de 20-30min). Se debe evitar el calor
seco y no hay que frotar o masajear el área lesionada. El proceso puede ser extremadamente
doloroso; por lo tanto, es esencial el uso de analgesia adecuada (narcóticos IV). Se recomienda un
monitoreo cardiaco.

Hipotermia
La temperatura corporal central es menor a 35°C. En ausencia de lesiones traumáticas
concomitantes, la hipotermia puede clasificarse como:

 Menor (35-32°C)
 Moderada (32-30°C)
 Severa (menor a 30°C)

Esta caída de temperatura puede ser rápida, como en una inmersión en agua casi a punto de
congelación o lenta, como la exposición a ambientes más templados.

Los ancianos son particularmente susceptibles a la hipotermia, ya que tienen una disminución de
su capacidad para aumentar la producción de calor, así como de disminuir la pérdida de calos por
vasoconstricción. Los niños también son más susceptibles debido al aumento relativo en la
superficie corporal total y sus fuentes de energía limitada.
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En los pacientes traumatizados, se debe considerar que existe hipotermia cuando la temperatura
corporal central es menos a 36°C; e hipotermia severa cuando es menor a 32°C.

Además de la disminución de la temperatura corporal, la depresión en el estado de conciencia es

el hallazgo más común de la hipotermia. El paciente esta frío al tacto y luce gris y cianótico. Los
signos vitales, incluyendo el pulso, respiración y tensión arterial son variables y no es raro
encontrar ausencia de actividad respiratoria o cardíaca en pacientes que eventualmente se
recuperan.

Si el paciente esta en paro cardiorespiratorio, la atención inmediata debe dedicarse al protocolo

ABCDE, incluyendo el inicio de la reanimación cartiopulmonar (RCP) y el establecimiento del
acceso IV. En ausencia de un ritmo organizado, las medidas de reanimación cardiopulmonar deben
ser instituidas y continuadas hasta que el paciente haya sido recalentado o hasta que haya otas
indicaciones para descontinuar al RCP.

Se debe sustituir la ropa mojada y fría por mantas caliente. Es necesario administrar oxigeno por
una mascarilla con reservorio y cuando sea posible, el paciente debe ser atendido en un área de
cuidados intensivos, siempre bajo monitoreo cardiaco. Los pacientes que parecen haber sufrido un
paro cardiaco o muerte a consecuencia de la hipotermia no deben ser declarados muertos hasta
que no hayan sido calentados de nuevo.