El ABC en trauma

Disertante: Dr. Gustavo Borda

 ATENCION INICIAL
HOSPITALARIA DEL
PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
 ¿Qué es un paciente
politraumatizado?
El concepto de politraumatizado incluye a
todo aquel que presenta lesiones de
origen traumático que afectan al menos
dos sistemas, de las cuales al menos una
de ellas puede comprometer la vida.
¿Es importante ocuparnos de este
tipo de pacientes?
Si porque:
En la actualidad los traumatismos son la
principal causa de muerte dentro de las
primeras cuatro décadas de la vida. Como
causa global de muerte en todas las
edades, el trauma es superado
únicamente por el cáncer y las
enfermedades cardiovasculares.
¿En que momento del accidente
traumático debemos actuar?
La muerte en los pacientes politraumatizados puede
darse en los primeros minutos del accidente,
generalmente por lesiones difícilmente tratables (muy
pocos de estos pacientes pueden ser salvados), (Ej.
lesiones cardíacas, ruptura de aorta).
El paciente que supera esta etapa entra en lo que se
suele denominar la "hora de oro" del paciente
politraumatizado, período en el que se pueden evitar
algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma
oportuna el tratamiento adecuado. (Ej. hemotórax,
ruptura de bazo).
Más tardíamente (días o semanas después del
traumatismo), la muerte deriva de complicaciones
secundarias a sepsis o falla orgánica múltiple.
¿ A que tipo de paciente
se lo considera un
politraumatizado?
Accidentes automovilísticos
Caída de altura
Heridos por proyectiles de arma de
fuego
Heridos con armas blancas
Quemados
 PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS
Traumatismo por accidente
automovilístico
Caída de altura
Herido de arma de fuego
Herido con arma blanca
Quemado
 En estas situaciones
Como desempeñarme?
Que hacer?
Como atenderlo?
Por donde empezar?
Que es lo primero que debo evaluar y
hacer?
Y SI SON VARIOS PACIENTES AL
MISMO TIEMPO?
 Yo razonaría que:
Debería haber un sistema de atención del
politraumatizado que cumpla con algunos de
estos requisitos:
Que se pueda aplicar a todos estos pacientes
sin importar el tipo de traumatismo.
Que sea fácil de aprender y recordar en
situaciones de estrés.
Que sea efectivo y salve la vida del paciente.
 Por ejemplo:

¿QUE HARIA USTED EN LA SALA DE

EMERGENCIA EN LAS SIGUIENTES
SITUACIONES?
Paciente con herida de arma
blanca en el tórax
Rx tórax
Vía venosa central
Sacar sangre y
agrupar
Avisar al cirujano
TAC tórax
Revisar la herida
Gran quemado
Aplicar soluciones
frías en la herida
Calmar el dolor con
analgésicos “fuertes”
Vía periférica
Rx tórax
Oxigeno
Llamar al
dermatólogo
¿Y si el paciente se tomo “algunas
copas”, actuaría de la misma
forma?
 Y que haría con los familiares
“furiosos” y con ganas de entrar a
la emergencia a “ayudar”
La primer pregunta que me debería
hacer es:

¿Que es lo primero que mata

al paciente?
 Tiempo que le toma llevar a la
muerte a algunas patologías.
La obstrucción de la vía aérea tarda 5
minutos
La falta de ventilación va a tardar un poco
mas 10 minutos.
La hemorragia lleva 30 minutos.
La infección va a llevar algunos días
Otros tipos de complicaciones (escaras,
infección hospitalaria) tardara algunas
semanas
 POR LO TANTO
En la sala de emergencia nos debemos
preocupar por tres cosas que llevan a la
muerte rápidamente:
La obstrucción de la vía aérea.
La falta de respiración
La circulación de la sangre.
Se debe realizar el

ABC
A Vía aérea
B Respiración
C Circulación
 NORMAS DE ATENCION
INICIAL HOSPITALARIA DE
PACIENTE TRAUMATIZADOS
Tiene el objetivo de servir como
herramienta de trabajo que permita
resolver rápida y efectivamente la mayoría
de las situaciones que se nos pueden
presentar.
Implica la rápida estabilización del
paciente traumatizado grave, en el periodo
inicial y crucial postraumático (de 2 horas)
La filosofía del manejo de estos pacientes
debe hacerse sobre dos situaciones:
-1 La urgencia extrema
-2 La anticipación de la patología oculta
Debe presumirse que todo paciente
politraumatizado se esta deteriorando
progresivamente, y las maniobras
salvadoras de vida deben realizarse antes
del conocimiento definitivo de su
patología.
El medico debe tener normalizado un plan
de acción rígido pre -existente, que
permitan cubrir las situaciones que ponen
en peligro la vida de los pacientes, y que
le permitan actuar eficazmente.
 Equipo profesional
1) Líder del equipo (Cirujano general)
2) Medico emergentologo
3) Medico residente
4) Enfermera A
5) Enfermera B
¿Estos procedimientos donde se
realizan?
En la Unidad de cuidados críticos (Shock
Room). Emergencia de los hospitales.
Esta unidad esta equipada en modo
similar a una terapia intensiva para
estabilizar al paciente de alto riesgo, que
requiere de una rápida y certera
evaluación para su derivación a UTI, UCO
o quirófano.
 Unidad de cuidados críticos
(Shock Room)
Principales patologías atendidas:
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia respiratoria
Arritmia severa con compromiso
hemodinámico
Manejo inicial del ACV (Stroke)
Manejo inicial del trauma severo
Unidad de cuidados críticos
(Shock Room)
Características del equipo humano
Disponibilidad instantánea
Conocimiento completo de
- Ubicación del equipamiento.
- Empleo de todos los equipos:
aspiradores, respiradores, desfibriladores.
- Su papel en el equipo.
- Los protocolos a ser empleados.
- Conocimiento claro de quien esta a cargo.
 Enfermera A:
- Prepara el área de admisión y el
aprovisionamiento necesario.
- Aprovisiona al líder y emergentologo.
- Prepara el equipo instrumental para las
intervenciones de urgencia en la sala de
emergencia.
Intervenciones quirúrgicas en la
sala de emergencia
Intubación oro traqueal.
Cricotiroidotomía
Avenamiento pleural
Vía venosa por disección
Pericardiocentesis
Toracotomia de urgencia
Lavado peritoneal diagnostico.
Normatización para la atención del
paciente politraumatizado
1) Primer examen
2) Resucitación
3) Segundo examen
4) Tratamiento definitivo
En la practica estas etapas, a veces, se
cumplen simultáneamente
 Primer Examen
ABCDE

A Vía aérea permeable con protección de la columna

cervical
B Respiración (Ventilación oxigenación)
C Reposición del volumen con control de hemorragias.
D Evaluación el deterioro neurológico.

E Exposición completa del paciente con control

ambiental.
A Manejo de la vía aérea y de la
ventilación
La perfusión inadecuada al encéfalo y a
otras estructuras vitales con sangre
oxigenada es el factor que mas
rápidamente termina con la vida del
paciente politraumatizado.
La prevención de la hipoxemia requiere
una vía aérea permeable y de una
ventilación adecuada.
 Evaluación inmediata
La atención debe centrarse en descubrir
las situaciones que ponen en peligro la
vida del paciente.
Para pasar rápidamente a la etapa
terapéutica (para evitar la muerte)
Continuando después con la etapa
diagnostica.
 Poner atención en:
Presencia o ausencia de respiración
Frecuencia ritmo de la respiración
Oclusión de la vía aérea superior por
sangre o vómitos
Dificultad respiratoria
Asimetría de movimientos respiratorios
Cianosis: central o periférica
Enfisema subcutáneo importante
Técnicas de mantenimiento de la
vía aérea
Elevación del mentón
Cánula oro faríngea
Intubación endotraqueal
Cricotiroidotomía
 Vía aérea definitiva
Implica la presencia en la traquea de un tubo
con balón insuflado, estando este conectado a
un suministro de oxigeno.
Las razones de su aplicación son:
- Apnea
- Protección de la aspiración
- Lesión potencialmente obstructiva
- Coma
Los métodos son : La intubación oro traqueal y
la Cricotiroidotomía.
Intubación oro traqueal
Intubación oro traqueal
Intubación oro traqueal
Intubación oro traqueal
 Cricotiroidotomía
Materiales
Elementos de asepsia
Elementos de anestesia local infiltrativa
Bisturí con mango
Tubo de traqueotomía u oro traqueal
Elementos de fijación del mismo
Bolsa de ambu
Estetoscopio.
 Cricotiroidotomía
Técnica
Colocación del paciente. Palpación del espacio
cricotiroideo
Infiltración local
Fijar el cartílago y hacer una incisión transversal
en el área de la membrana cricotiroidea, hasta
encontrar la luz .
Insertar el mango del bisturí rotarlo
Insertar el tubo endotraqueal
Insuflar el balón y ventilar al paciente
Auscultación torácica
Fijar el tubo
Cricotiroidotomía
Cricotiroidotomía
 B Respiración
Puede estar alterada por la presencia de
alguna patología que ocupe la pleura
Neumotórax
Hemotórax
La sospecha de los mismos nos debe
inducir a la colocación de un tubo de
avenamiento pleural para retornar a una
buena mecánica respiratoria.
Hemoneumotorax
 Tubo de avenamiento pleural
Materiales
Tubo endopleural
Frasco de Buleau
Anestesia local
Bisturí, pinzas de disección, tijeras.
Nylon 40
 Tubo de avenamiento pleural
Técnica
Antisepsia y anestesia local
Incisión cutánea de 3 cm
Disección roma de los tejidos y espacio
intercostal
Atravesar la pleura con pinzas, e introducir el
tubo endolpleural orientado hacia el vértice.
Conectar el tubo al frasco con trampa bajo agua
y observar oscilación.
Fijar el tubo con puntos.
Avenamiento pleural
Avenamiento pleural
Avenamiento pleural
Avenamiento pleural
 C Circulación
Se deben evaluar la presencia de signos de
Shock hipovolemico
Palidez cutáneo mucosa
Taquicardia, hipotensión
Obnubilación
Se colocan catéteres venosos periféricos y se
infunde 2.000 ml de solución fisiológica
Luego se reevalúa y se continua con la infusión
de cristaloides, coloides o sangre
 Circulación
Se puede presentar un cuadro de extrema
urgencia.
- Paciente con herida penetrante en el
área cardiaca, con shock profundo o
paro cardiorrespiratorio.
- Se debe realizar una maniobra heroica
que tiene pocas posibilidades de éxito:
La toracotomia en la sala de emergencia
Área cardiaca
TORACOTOMIA EN LA SALA DE
EMERGENCIAS
Indicaciones precisas
Pocas chancees de éxito
Se la realiza sin previa preparación
Puede ser la única oportunidad que tenga
un paciente moribundo
 Toracotomia de emergencia
Materiales
Bisturí
 Toracotomia de emergencia
Técnica
Sin desinfección ni anestesia
Incisión en 5º espacio intercostal
Sección de los tejidos y músculos
intercostales
Sección de los cartílagos costales
Separación con las manos
Ingreso a la cavidad y sección de el
pericardio.
Toracotomia de urgencia
Toracotomia de urgencia
Masaje cardiaco a cielo abierto
Toracotomia de urgencia
 Segundo examen
Una vez lograda la estabilidad
hemodinámica, y si el paciente no
presento signos de cirugía de urgencia, se
presenta el problema del diagnostico de
posibles lesiones en las distintas partes
del cuerpo que pongan en peligro la vida
del paciente
 Segundo examen
Estudios complementarios
Triada radiológica: Rx. Cervical, tórax y
pelvis.
Ecografía abdominal
En caso de faltar al misma, y ante la
sospecha de lesión intraabdominal, se
puede realizar el lavado peritoneal
diagnostico.
 Lavado peritoneal diagnostico
Materiales
Anestesia local
Bisturí, separadores, tijera, pinza de
disección, pinza de Kocher, porta aguja,
agujas curvas, nylon 25 y 40.
Sonda
Bolsa colectora
 Lavado peritoneal diagnostico
Técnica
Antisepsia y anestesia local en la línea media
infraumbilical
Incisión de 4 cm.
Incisión de las capas abdominales hasta el peritoneo
Jareta sobre el mismo e incisión central
Introducir catéter con dirección al hipogastrio
Aspirar
Si no se obtiene sangre , orina o contenido intestinal,
infundir 1.000 ml de solución fisiológica y cerrar la jareta
Inclinar al paciente hacia los lados
Colocar bolsa colectora por debajo para hacer sifón.
Lavado peritoneal diagnostico
Lavado peritoneal diagnostico
Lavado peritoneal diagnostico
Lavado peritoneal diagnostico
 Otros procedimientos que se
pueden realizar en la sala de
emergencias
Vías venosas por disección
Pericardiocentesis
Vía venosa por disección
Vía venosa por disección
Pericardiocentesis
Pericardiocentesis
Conclusiones
Con esta metodología un equipo humano
pequeño, bajo la guía de un individuo
experimentado, puede transformarse
rápidamente en una “maquina”
sincronizada y coordinada, con la
experiencia técnica y el juicio critico
necesario para resucitar el mayor numero
posible de victimas.
Los procedimientos técnicos quirúrgicos
requeridos son simples.
Las decisiones de prioridades son mejor
tomadas por una persona experimentada
que por un comité de médicos sin
experiencia ni coordinación previa.
Con el manejo a través de un equipo
humano coordinado, con la modalidad
descripta, aun un hospital de comunidad
rural es capaz de estabilizar rápida y
efectivamente a un traumatizado, con una
precisión que frecuentemente falta en
hospitales mas grandes pero mal
organizados.