CONSULTORIO DENTAL

“BOQUITA FELIZ”
HISTORIA CLINICA
Dra. Rosa Del Cielo Soto Morales
Fecha: ____________ Hora: ____________ No. Expediente ________________

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre completo: _____________________________________________________________________________________________________Edad: ___________ Sexo: F M

Fecha de nacimiento: ___________________________Estado civil: ______________________Ocupación: _________________________ Celular: _________________________

Domicilio: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Motivo de consulta:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Padecimiento actual:

Se encuentra bajo tratamiento médico:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha recibido tratamiento dental: ________ Que tipo de tratamiento: ___________________________ Surgieron complicaciones: _________________________________

Le han aplicado anestesia dental: _____________________ Hace cuánto tiempo: _________________________ Surgió reacción: _______________________

SIGNOS VITALES

Peso: ______kg. T/A: _____/______mm/hg Talla: ________ mt. Temp: ____°c F.R: _____x min F.C.: ______x min

Embarazada ___ Meses de embarazo:____ meses Ultima fecha de menstruacion:______________________________

Tabaco: SI NO Alcohol: SI NO Otro tipo de sustancias/ antidepresivos/ drogas/ Tranquilizantes SI NO Cual: _________________

Alergias: ______________Cuál?:_______________________________________________

Alergia a la penicilina: _____

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EXAMEN EXTRA-ORAL

Músculos: ______________ Piel: _______________ATM Dolor: ________________ Salto: ______________ Chasquidos: ___________

EXAMEN INTRA-ORAL

Lengua: ______________ Encía: _________________ Labios: _______________ Paladar: _________________ Frenillos: ____________ Tipo de mordida: _________________

Alteraciones Dentales

Numero: _________ Supernumerarios: _________ Agenesia: __________ Germinación: _________ Forma: _________ Microdoncia: ________ Macrodoncia: _________

ODONTOGRAMA
PLAN DE TRATAMIENTO:

________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO FIRMA TRATAMIENTO FIRMA

TRATAMIENTO A REALIZAR

NOTA DE EVOLUCIÓN

Fecha Signos vitales Tratamiento Costo/ Abono/ Resta

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $
T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $

T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $

T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $

T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $

T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $

T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $

T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $

T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $

T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $

T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $

T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $

T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $

T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

Peso: ______kg Talla_____ Diagnostico: Costo $

T/A: _____/______mm/hg
Temp: _______°c Procedimiento: Abono $
F.R: _____ F.C: _____ Resta $

CONSULTORIO DENTAL
“BOQUITA FELIZ”
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Dra. Rosa Del Cielo Soto Morales
Fecha: _______________ Hora: ____________ Expediente no. ____________

Por medio del presente consentimiento tiene derecho a estar informado acerca del o los tratamientos a realizar al menor de edad. En el cual se le explicara a detalle los beneficios y
complicaciones de dicho tratamiento odontológico.

Es de suma importancia que se lea detalladamente médico-paciente dicho consentimiento así mismo la doctora deberá ir explicando a detalle cada punto, al finalizar el padre o tutor debe firmar
que está de acuerdo con los puntos mencionados del menor y entregar una copia de la credencial INE para mayor seguridad y declarar que fue informado acerca del mismo.

Yo ____________________________________________________________ de _________ años de edad, como representante legal del menor

_

______________________________________________________ de _________ años de edad fui claramente informado por la Dra. Rosa Del Cielo Soto Morales acerca de los riesgos que el
menor pueda sufrir durante el tratamiento odontológico.

Estoy de acuerdo con el tratamiento que se le realiza, y que en caso de que el menor no esté dispuesto a cooperar abra una opción de realizar anestesia general para mayo facilidad de trabajo al
odontólogo. Este punto solo es en casos específicos.

Y que por cuestiones legales y complemento del expediente del menor autorizo que se me tomen fotos del tratamiento a realizar siempre y cuando no se revele el rostro o en caso específico sea
tapado. Estoy realmente de acuerdo de lo antes mencionado, y que puede haber complicaciones secundarias al tratamiento del menor de edad así mismo estoy comprometido(a) a cooperar con
la Doctora para un mejor desempeño durante las sesiones solicitadas.

Acepto dichas especificaciones mencionadas aclarando todas mis dudas con una información clara y precisa.

Diagnostico:________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamiento:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamiento sugerido: ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamiento quirúrgico: __________________________________________________________________________________________________________________________________

Uso de anestésicos: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Complicaciones del tratamiento: ________________________________________________________________________________________________________________________

Pronostico: _________________________________________________________________________

Comprendo todo acerca del diagnóstico, plan de tratamiento. Y por cuesti0nes obligatorias y necesarias se requieren estudios de gabinete cómo ___________________________________

___________________________________ _______________________________________
Firma y nombre del representante legal Dra. Rosa Del Cielo Soto Morales

CONSULTORIO DENTAL
“BOQUITA FELIZ”
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Dra. Rosa Del Cielo Soto Morales

Fecha: _______________ Expediente no. _________

Por medio del presente consentimiento tiene derecho a estar informado acerca de los tratamientos a realizarse. En el cual se le explicara a detalle los beneficios y complicaciones de dicho
tratamiento odontológico.

Es de suma importancia que se lea detalladamente médico-paciente dicho consentimiento así mismo la doctora deberá ir explicando a detalle cada punto, al finalizar debe firmar que está de
acuerdo con los puntos mencionados y entregar una copia de la credencial INE para mayor seguridad y declarar que fue informado acerca del mismo.

Yo_______________________________________________________________ (paciente) con _________ años de edad confirmo que la Dra. Rosa Del Cielo Soto Morales me ha explicado
el tratamiento odontológico a realizarme y los riesgos que pueden ocurrir durante el mismo. Otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a requerirse sea administrada lo
cual se usara la técnica de anestesia adecuada para mi tratamiento.

Comprendo que es de suma importancia y obligatorio entregar una radiografía panorámica antes de mi tratamiento general y en caso de cirugías o extracciones dentales estudios de laboratorio.

Diagnostico:________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamiento:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamiento sugerido: ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamiento quirúrgico: __________________________________________________________________________________________________________________________________

Uso de anestésicos: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Complicaciones del tratamiento: ________________________________________________________________________________________________________________________

Pronostico: _________________________________________________________________________

Comprendo todo acerca del diagnóstico, plan de tratamiento. Y por cuesti0nes obligatorias y necesarias se requieren estudios de gabinete cómo ___________________________________

Estoy realmente de acuerdo de lo antes mencionado, y que puede haber complicaciones secundarias al tratamiento así mismo estoy comprometido(a) a cooperar con la Doctora para un mejor
desempeño durante las sesiones solicitadas. Y que por cuestiones legales y complemento de mi expediente autorizo que se me tomen fotos del tratamiento a realizar siempre y cuando no se
revele mi rostro o en caso específico sea tapado.

Aceptando dichas especificaciones mencionadas aclarando todas mis dudas con una información clara y precisa de la Doctora que me otorgo la información.

__________________________________________________ ______________________________________________________

Firma y nombre del Paciente Dra. Rosa Del Cielo Soto Morales