Ficha Socioeconómica

Paciente: _________________________________________________________________ Perfil Económico. Actualmente esta trabajando Si □ No □ ,Empresa Privada □ Empresa Publica □ Por cuenta Propia □ . Jubilado □ Cual es su salario Mensual C$_____________ Salario del Cónyuge C$ ___________ Otras Ayudas económicas C$ _____________ Promedio de Ingreso mensual C$_________________ Cuenta de Ahorro Si □ No □ Vehículo Propio Si □ No □ Negocio Propio Si □ No □ Que tipo de Negocio:_______________________Personas que tiene bajo su cargo:______ Parentesco: Hijos □ Familiares □ Otros □ _________________________ Características de la Vivienda Casa Propia Si □ No □. Casa de un Familiar Si□ No□ . Alquiler de vivienda Si □ No □ Techo: Zin □ Teja □ Palma □ Otros ______; Paredes Adobe □ Ladrillo □ Bloque □ Piso Ladrillo □ Tierra □ Cerámica □ Barro □; Cuantos cuartos tiene:_____________ Servicio Higiénico: Letrina □ Inodoro □ Cuantos tiene :_______Tiene Corredores □ Patio □ Garaje □ Jardín □ Información Clínica Cuanto gasta mensualmente en medicamentos C$_________________________________ Nombre del medicamento y presentación en mg Costo Mensual del Tratamiento C$ C$ C$ C$ C$ C$ C$ Cada cuanto se realiza exámenes de laboratorios__________y cuanto le cuestan ________. Cada cuanto se realiza exámenes de imagenología ______y cuanto le cuestaC$__________ Cada cuanto acude al medico _________ y cuanto le cuesta C$_______________________ Visita a médicos especialistas: Si □ No □ y cuanto le cuesta C$ __________________ Nombre de Médico de cabecera ______________________especialista en_____________ Firma del Paciente:____________________________ Fecha:_______________

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