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Dr.

Manuel Ticona Rendn


Pediatra y Neonatlogo

Porqu un modelo de Historia de este tipo Modelo de Historia Unica vs Unificada Modelo que permite estndares de datos Mantener el esquema de la HCPB de CLAP Correlacin de datos Maternos y del RN Nmeros de 4 cifras Interaccin entre Servicios

La Historia clnica que se presenta, se basa en la experiencia en el uso de la Historia Clnica Perinatal Base del CLAP y de la experiencia piloto que se realiz en el Centro de Salud Tahuantinsuyo Bajo, establecimiento que pertenece a la Direccin de Salud Lima Norte y es Sede Nacional de Capacitacin del PCMI.

La Historia esta constituida por cuatro pginas; en la primera se presenta la cabecera y dos secciones: Filiacin y Antecedentes Datos Basales. En la segunda pgina se presenta el rea respectiva para el registro de los datos que se obtienen de hasta 9 controles prenatales.

En la tercera pgina se tiene tres secciones: Parto/ Aborto Patologas Recin Nacido y Egresos Finalmente en la ltima pgina se presenta un anexo con los cdigos de patologas maternas y neonatales segn la CIE 10; las indicaciones principales del parto operatorio o induccin y el listado de medicacin y medicamentos

No. HC
= significa ALERTA = requiere seguimiento continuo

Apellidos y Nombres: ___________________________________Establecimiento:_________________________


DNI (L.E) N ___________________________ AUTOGENERADO: Direccin: _______________________________________________ Ocupacin: ______________________________ Edad:_________ Localidad:_______________________________________________ Estudios: Departamento: ________________ Prov incia:___________________ Distrito: ________________________________ Telf ono:_________
< 15 > 35

Aos Analfabeta Primaria Secundaria Superior Superior No Univ. aprobados


Casada Conviviente Soltera Otro

Estado Civ il:

Padre RN: _______________

Antecedentes Obstetricos
Gestas 0 +3 < 2500 g Gemelar < 37 sem. Partos Cesreas Nacidos muertos Muerto - 1ra semana Abortos Vaginales Nacidos v iv os Viv en

Despus - 1ra semana

Fin Gestacin Anterior

Terminacin:
Parto Aborto

Fecha ___/___/___
Ectpico Molar Otro No Aplica

Si fue aborto: Tipo de Aborto


Incompleto Completo Frustro Sptico Otro No Aplica

RN de mayor peso:

Captada:

Si

No

Antecedentes Fam iliares


Ninguna Alergias Anomalias Gongnit. Epilepsia Diabetes Enferm.Congnitas Gemelares Hipertensin Arterial Neoplsia TBC Pulmonar Otros ___________

Antecedentes Personales
Ninguna Aborto habitual Aborto recurrente Alcoholismo Alergia a medicamentos Asma Bronquial Bajo Peso al nacer Ciruga Plv.-uterina Diabetes Enferm.Congnitas Enferm.Infecciosas Epilepsia Hemorra.Postparto Hipertensin Arterial Hoja de Coca Infeccin urinaria Infertilidad Neoplsias Otras Drogas Parto prolong. Prematuridad Reten. placenta Tabaco TBC Pulmonar SIDA VIH Otros _________

Peso y Talla Peso Habitual : Talla : 1


kg

cm

Antitetnica
Previa 1ra 2da
mes de ges tac in

Dosis

Sin dosis

No Aplica

Tipo de Sangre
Grupo : Rh: Rh
(+)

B
Rh(-) Sen Desc

AB
Rh(-) No Sen

O
Rh(-) Sen

Fuma
N Cigarros por da

F.U.M.
Conocida? :
Si No

Hospitalizacin
Duda :
Si No

Hospitalizacin :
Si No

Fecha Ultima Menstruacin: __/__/__


EG.(Ecografa)
No Aplica Sem.

Fecha:__/___/___
mm. mm.

Fecha:___/___/___ Diagnost:___________________ ___________________________ ___________________________


No Apli ca

Longitud Ceflo Caudal : Dimetro Biparietal :

Fecha Probable de Parto: ____/____/___

Emergencia Emergencia 1
Diagnstico:
No Aplica

__________________________ __________________________

Psicoprofilaxis

Fecha: __/___/___ Emergencia 2:


Diagnstico: __________________________ __________________________
No Aplica

Nro.

sesiones

Fecha: __/___/___

Serologa Lutica VDRL/RPR


1
Negativo Positivo No se hizo

Hemoglobina
Hb (g %) Fecha:___/___/___ 1
No se hizo

Fecha:___/___/___

2
Negativo Positivo No se hizo

2 Fecha:___/___/___
No se hizo

Fecha:___/___/___

Exmenes
Clnico:
Sin Examen Normal Patolgico

Pelvis: HIV :

Sin Examen

Normal

Anormal

BK en : esputo Orina :

Sin Examen

Negativo

Positivo

No Aplica

Odont.:
Sin Examen Normal Patolgico

Sin Examen

Negativo

Positivo

Sin Examen

Normal

Anormal

Cervix:
Sin Examen Normal Anormal

PAP :
Sin Examen Normal Anormal

Glucosa :
Sin Examen Normal Anormal

Mamas:
Sin Examen Normal Anormal

Colpos.:
Sin Examen Normal Anormal
No Aplica

TORCH :
Sin Examen Negativo Positivo No Aplica

CONTROLES PRENATALES CONTROL 1

CONTROL 2

CONTROL 3

CONTROL 4

CONTROL 5

CONTROL 6

CONTROL 7

CONTROL 8

CONTROL 9

Fecha de Control Edad Gest. (semana) Peso madre (kg) Temperatura ( C) Tensin arter. (mm. Hg) Sistlica /Distlica Altura Uterina (cm.)
Presentacin (C/P/T/NA)

F.C.F. (por min.)


Mov.fetal(+/++/+++/SM/NA)

Edema (+/++/+++/SE)
Pulso materno (por min.) Consejera PF (Si/No/NA)
Perfil Biofsico (4, 6, 8, 10 de 10/NSH/NA)

Visita domicil. (Si/No/NA) Establec. de la atencin Responsable del Control


C = Ceflica NA = No Aplica NSH= No se Hizo P =Plv ica SE = Sin Edema SM =SinMov imiento T =Transv ersa

Estado
HCMP :
Control Prenatal Aborto Parto

Producto de la Concepcin

Hijo Unico

Embarazo Multiple
Orden

Aborto

Ingreso
Temperatura Edad Gestac.
Ceflica

Fecha: ___/___/___ ___:___


PRESENTACION: TAMAO FETAL ACORDE:
No Pelviana Transversa Si

INICIO:
Espontnea Inducido Cesrea electiva

MEMBR. AL INGRESO:
Rotas Integras FECHA DE RUPTURA:

LIQ. AMNIOTICO :
Claro Verde claro Verde oscuro

___/___/___ ___:___

Medicacin en Parto (*)


MEDICACION:
Sin medicacin

MEDICAMENTOS:

1. _________________________________________________ 1. ______________________________________________ 2. _________________________________________________ 2. ______________________________________________ 3. _________________________________________________ 3. ______________________________________________

Terminacin
TERMINACION:
Espontnea Forceps Cesrea Vacumm

Fecha : ___/___/___ ___:___ MUERTE MUERTE INTRAUT: DURACION: INTRAUT.: No hubo Normal
Prolongado Precipitado No aplica Durante embarazo Durante parto Momento desconocido

INDIC. PRINC. PARTO OPER. O INDUCC. (Ver anexo)

___________________________________
EPISIOTOMIA: DESGARROS :
No hubo I No Si
No aplica

II

III/IV

No aplica

ALUMBRAM. : PLACENTA :

Manual Incompleta

Expontaneo Completa

Atencin
NIVEL :
Primario Secundario T erciario Domiciliario Otro Medico Obstetriz Interno Enfermera Aux. de Enfermeria Estudiante Emprica o partera Familiar Otro PARTO NEONATO LEGRADO

Parto atendido por : _____________________ _____________________ Neonato atendido por : _____________________ _____________________

Recin Nacido No. HC RN : ________________________________________________ NOMBRE RN : ______________________________________________

Patologas Maternas (CIE 10) Fecha: ___/___/___ 1. __________________________________________________________________________________ Fecha: ___/___/___ 2. __________________________________________________________________________________ Fecha: ___/___/___ 3. __________________________________________________________________________________
Sin patologas

Patologas Neonatales (CIE 10) Fecha: ___/___/___ 1. __________________________________________________________________________________ Fecha: ___/___/___ 2. __________________________________________________________________________________ Fecha: ___/___/___ 3. __________________________________________________________________________________
Sin patologas

Recin Nacido
Sexo : Fem. Talla :
Mas. m.m

Peso : P.Cef. :

g m.m

Edad por : Ex.Fsico


Adecuado

sem

APGAR: 1'

Peso x Edad Gestacional :


Pequeo Grande

5'

Exmen VIH : Reanima. Respirat. :


No

+
Bolsa y Mscara

No se hizo Intubac. endotra. No se hizo Anormal No No

S.Lutica RN: VDRL/RPR Exam. Fsico : A lojamiento : Conjunto Hospitalizac. : Necropsia :

Normal Si Si Si No

No Aplica

Tipo de Sangre Grupo : Rh : A


Rh +

Vacunas RN
B AB
Rh -

Vit. K :

Si

No No

BCG : Si Polio : Si

No No

Profilaxis Si Ocular :

Egreso RN Egreso :
San o

Fecha: __/__/__ __:__


Co n Patol o gi a T rasl ad o F all ece No Apl ica

Dx. Fallecim. :___________________ Dx. Traslado :___________________ Est.Traslado :___________________ Alimento : Peso :

Pech o So lo

Pech o y Artifi cial

Artifi cial so l o

No Ap li ca

Reingreso RN Reingreso :
No

Fecha: __/__/__ __:__


Si

Diagnst. :_______________________ Fecha egreso: __/__/__ __:__:__ Egreso : San o


Co n Patol o gi a T rasl ad o F all ece No Ap lica

Dx. Fallecim. :___________________ Dx. Traslado :___________________ Est.Traslado :___________________

Egreso Materno Egreso : San o

Fecha: __/__/__ __:__


Con Patol og ia T rasl ado F all ece No Apl ica

Dx. Fallecim. :___________________ Dx. Traslado :___________________ Est.Traslado :___________________ Anticonceptivos


DIU: L ig ad ura T ub aria : Pro g estg . Orales : MEL A : Con d n : Pro g estg . In yectabl es : Abstin en cia Peri d ica : Sl o Con sej era : Nin g un o : Otro :

Control Puerperal :

Si

No

Fecha : __/__/__

Reingreso Materno Fecha: __/__/__ __:__ Reingreso :


No Si

Diagnst. :_______________________ Fecha egreso: __/__/__ __:__:__ Egreso: San o


Co n Patol o gi a T rasl ad o F all ece No Apl ica No Apl ica

Dx. Fallecim.:__________________ Dx. Traslado :__________________ Est.Traslado :__________________

CIE 10: Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin