Está en la página 1de 30

GENERAL NOTA MEDICA

Nombre del paciente:


Fecha y Hora de elaboración:
Edad:
Sexo
Signos vitales
Peso: Talla: TA:_______
FC: FR:________ Temperatura:______

Resumen del interrogatorio

Exploración Física

Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Diagnostico

Tratamiento
Indicaciones Médicas:
Vía:
Dosis:
Periodicidad:

Pronostico
NOTA DE URGENCIAS (NU)
Nombre del paciente:
Fecha y Hora de elaboración:
Edad:
Sexo
Signos vitales
Peso: Talla: TA:_______
FC: FR:________ Temperatura:______

Resumen del interrogatorio

Exploración Física

Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Diagnostico

Tratamiento
Indicaciones Médicas:
Vía:
Dosis:
Periodicidad:

Pronostico
Motivo de consulta

Estado Mental del paciente

Destino del paciente después de la atención en el servicio urgencias

Procedimientos Realizados en el servicio de urgencias


SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE
CHIAPAS

D5 NOTA DE EVOLUCIÓN

NOMBRE: _________________________________________EDAD: ________________________


SEXO: __________________

UNIDAD MEDICA: ________________________________________________________________


SERVICIO: ________________________ NO. DE CAMA: ___________ EXPEDIENTE: ___________

SIGNOS VITALES
F.C: _____ F.R: _____ T/A: _____ TEMPERATURA: _____ PULSO: _____

FECHA Y HORA
Notas de evolución

Resumen del interrogatorio

E.F

Evolución y actualización del cuadro clínico

Diagnósticos o problemas clínicos

Pronostico

Tratamiento e indicaciones médicas

Nombre completo, cedula y firma del médico tratante


D6 NOTA DE REFERENCIA O DE TRANSLADO
Establecimiento que envía:
Establecimiento receptor:
Nombre del paciente:

Fecha y hora de elaboración:

Edad:

Sexo:

Signos vitales:
F.C: F.R: PULSO: T/A: TEMPERATURA:
Resumen clínico

Motivo de envió:

Impresión diagnostica:

Terapéutica empleada (si la hubo)

Pronostico

Nombre completo, cedula profesional y firma del médico tratante:


D-7 NOTA DE INTERCONSULTA

Nombre del paciente:


Fecha y Hora de elaboración:
Edad:
Sexo
Signos vitales
Peso: Talla: TA:_______
FC: FR:________ Temperatura:______

Resumen del interrogatorio

Exploración Física

Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Criterio Diagnostico

Sugerencia diagnostica o de tratamiento

Motivo de consulta

Nombre completo del médico:


Cedula profesional
Firma del médico
D-8 NOTA PREOPERATORIA (NPE-O)
Nombre del paciente:
Fecha y Hora de elaboración:
Edad:
Sexo
Signos vitales
Peso: Talla: TA:_______
FC: FR:________ Temperatura:______

Resumen del interrogatorio

Exploración Física

Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Diagnostico

Tratamiento
Indicaciones Médicas:
Vía:
Dosis:
Periodicidad:

Fecha de cirugía a realizar:

Diagnostico pre-operatorio
Plan quirúrgico

Riesgo quirúrgico

Cuidado y plan terapéutico preoperatorio

Pronostico
Nombre del médico
Cédula profesional

Firma del médico


Nota post-anestesica
Nombre del paciente:
Fecha y Hora de elaboración:
Edad:
Sexo:

Signos vitales

Peso Frecuencia cardiaca Tensión arterial

Talla Frecuencia respiratoria Temperatura:


Resumen del interrogatorio:

Exploración Física

Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Diagnostico (s) o problemas clínicos:

Plan de Estudio / Tratamiento:


Indicaciones Médicas:
Vía:
Dosis:
Periodicidad:
Pronostico

Medicamentos utilizados durante la anestesia

Duración de la anestesia:
Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia

Cantidad de sangre o soluciones aplicadas


Estadio clínico del enfermo a su egreso de quirófano

Plan manejo y tratamiento inmediato

Nombre completo, cedula profesional y firma del médico:


Nota de egreso

Nombre del paciente:


Edad:
Sexo:
Fecha y Hora de elaboración:

Signos vitales

Peso Frecuencia cardiaca Tensión arterial

Talla Frecuencia respiratoria Temperatura:


Fecha y hora del ingreso hospitalario:
Fecha y hora del egreso hospitalario:
Dias de Estancia en la Unidad:
Identificar si es reingreso por la misma afección en el año:

Diagnostico (s) de ingreso


Diagnostico Principal
Diagnosticos secundarios

Resumen de la evolución y el estado actual:

Manejo durante la estancia hospitalaria:

Diagnostico (s) final (es):

Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso:


Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus):

Problemas clínicos pendientes:

Plan de manejo y tratamiento:

Recomendaciones para vigilancia ambulatoria:

Nombre completo, cedula profesional y firma del médico:


NOTA DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Fecha y hora del estudio:

Identificación del solicitante:

Estudio solicitado:

Problema clínico en estudio:

Resultados del estudio. Incidentes y accidentes:

Identificación del personal que realizó el estudio:

Nombre completo y firma del personal que informa:


REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES

Cantidad de unidades:

Volumen :

NO de identificación de las unidades de sangre :

Fecha de transfusión:

Hora de inicio de la transfusión:

Hora de la finalización de la transfusión :

Signos vitales

FR:

FC:

TA:

TEMPERATURA:
HOJA DE TRABAJO SOCIAL

ESTUDIO SOCIOECONOMICO

1. DATOS GENERALES DEL USUARIO

Nombre: ____________________________________ Sexo: ___________ Edad: ______


Apellido Paterno, Materno, Nombre

Fecha De Nacimiento: _____________ Lugar y Origen: _____________________


Día/Mes/Año

Estado civil_____________Escolaridad: _________________ Ocupación_______________


Ultimo grado cursado

Tipo de Discapacidad: __________________________________

2. DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA

Domicilio: __________________________________________________________________
Calle No. Colonia

__________________________________________________________________________________
C.P. Delegación Unidad Territorial

Calles colindantes con el domicilio: ______________________________________________________

Teléfono: ________________ Medios de transporte para llegar al domicilio:______________

3.- INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA

INGRESO mensual (registrar quién, cuánto aporta y suma total.).

Tipos de Gastos Importe Tipo de gasto

Alimentación $___________ Transporte $__________

Gas O Combustible $___________ Educación $__________

Renta $___________ Gastos médicos $__________

Agua $___________ Recreación $__________

Predial $___________ Abonos o créditos $__________

Electricidad (Luz) $___________ Ropa y calzado $__________

Teléfono $___________ Fondos de ahorro, $__________

Teléfono celular $___________ tandas ,prestamos


Crédito para construcción $__________
de vivienda
$__________

Superávit
Total de Egresos $__________ $__________
Déficit
$__________

EGRESOS mensuales

4. VIVIENDA

Tenencia de la vivienda

Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Invadida ( )

Tipo de vivienda

Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Campamento ( ) Albergue ( ) Accesoria ( )

Número de dormitorios: ________ Índice de hacinamiento: ________ Sala ( ) Comedor ( )

Cocina ( ) Baño privado ( ) Baño colectivo ( )

Materia predominante en la construcción de la vivienda

Paredes: Tabique ( ) Madera ( ) Cartón ( ) Otros materiales ( ) Especificar: ___________

Techos: Concreto ( ) Lámina de asbesto ( ) Lámina de cartón ( ) Lámina metálica ( )

Pisos: Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( ) Madera ( )

Otro material: (especificar) _________________

Mobiliario:

Televisión ( ) Estéreo ( ) Video ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno de microondas ( )

Lavadora ( ) Centro de lavado ( ) Refrigerador ( ) Computadora ( )

5. SALUD
Servicios médicos con los que cuenta la familia:

IMSS ( ) ISSSTE ( ) Centro de salud ( ) Dispensario ( ) Médico Privado ( ) Otros ( )


(Especifique) ________________

Frecuencia con la que asiste el usuario al médico:

Una vez por semana ( ) Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Cuando se enferma ( )

Enfermedades frecuentes en la familia:

Respiratorias ( ) ¿Cuál(es)? __________ ¿Quién la padece? ___________

Gastrointestinales ( ) ¿Cuál(es)? __________ ¿Quién la padece? ___________

Dermatológicas ( ) ¿Cuál(es)? __________ ¿Quién la padece? ___________

Neurológicas ( ) ¿Cuál(es)? __________ ¿Quién la padece? ___________

Cáncer ( ) ¿De qué tipo? __________ ¿Quién la padece? ___________

Hipertensión ( ) ¿Cuál(es)? __________ ¿Quién la padece? ___________

Obesidad ( ) ¿Cuál(es)? __________ ¿Quién la padece? ___________

Diabetes mellitus ( ) ¿De qué tipo? __________ ¿Quién la padece? ___________

6.- ALIMENTACION
Tipo de Frecuencia con que lo consume
alimento

Diario Cada tercer Una vez a la Una vez Ocasionalmente


día semana
al mes

Carne de res

Carne de pollo

Carne de cerdo

Carne de
pescado

Leche

Cereales

Huevo

Frutas

Verduras

Leguminosas
Fríjol, haba,
lentejas,

Alubias, alverjón,
etc.

7.- RECREACION Y USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIAR


Actividades familiares el fin de semana:

Practicar deporte ( ) Ir al cine ( ) Visitar familiares ( ) Realizar quehaceres del hogar ( )

Actividades al aire libre ( ) Otro: __________________________________


Especificar

Actividades del usuario: estudia (en caso afirmativo, qué estudia)___________________

Realiza deporte ( ) Ve televisión ( ) Hace sus tareas ( )

Realiza los quehaceres del hogar ( )

Videojuegos ( ) Juega con amigos ( ) Juega con hermano o familiares ( ) Trabaja ( )

Otros (especificar)_______________________________________________________

8.- DINAMICA FAMILIAR:


A) Organización y funcionamiento
________________________________________________________________________
______________________________________________________
B) Comunicación
________________________________________________________________________
______________________________________________________
C) Roles
________________________________________________________________________
______________________________________________________
D) Autoridad
________________________________________________________________________
______________________________________________________
E) Límites
________________________________________________________________________
______________________________________________________
F) Expresión de afectos
________________________________________________________________________
______________________________________________________
G) Ciclo Vital
________________________________________________________________________
______________________________________________________
10.- FAMILIOGRÁMA

. ESTRUCTURA FAMILIAR
(Personas que habitan en el domicilio)

No. Nombre Edad Sexo Estado Parentesco Escola Asiste Ocupa Estado Observ
completo civil con el ridad a la ción de acione
usuario escue salud s
la
11.- DIAGNOSTICO SOCIAL
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

12.- OBSERVACIONES
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Fecha De Aplicación

Día Mes Año

Trabajador Social Médico

____________________
Nombre y Firma

Nombre y Firma
Nombre de la institución a la que pertenece
Nombre del establecimiento médico

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Lugar y fecha_____________________________

Nombre: ________________________________________________________
En forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a)
______________________________________________________________ ,
Como cirujano(a) y el ayudante que el (ella) designe me realicen
_______________________________________________________________
COMO TRATAMIENTO PARA:______________________________________
Entiendo que esta cirugía consiste básicamente en
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________
Esta cirugía no garantiza totalmente los resultados esperados. Se me ha explicado y
entiendo que la garantía no es total pues la práctica de la medicina y cirugía no son una
ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar los
mejores resultados con el objetivo de mejorar el problema por el cual consulté.
También he entendido que existen otros tipos de tratamiento como ________
___________________________________ los cuales no acepto y voluntariamente he
elegido este método quirúrgico.

Entiendo que como en toda intervención quirúrgica y por causas independientes del actuar
de mi médico se pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente serias que
podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, siendo las
complicaciones más frecuentes: náuseas, vómito, dolor, inflamación, moretones, seromas
(acumulación de líquido en la cicatriz), granulomas (reacción a cuerpo extraño o sutura),
queloide (crecimiento excesivo de la cicatriz),
hematomas(acumulación de sangre), apraxias (cambios en la sensibilidad de la piel),
cistitis, retención urinaria, sangrado o hemorragias con la posible necesidad de transfusión
(intra o posoperatoria), infecciones con posible evolución febril (urinarias, de pared
abdominal, pélvicas...), reacciones alérgicas, irritación frénica, anemia, heridas
involuntarias en vasos sanguíneos, vejiga, intestino u otros órganos, eventración (hernias
en la cicatriz.
Existen otros riesgos como:
________________________________________________________________________
______________________________________________________

También se me informa la posibilidad de complicaciones severas como pelviperitonitis,


choque hemorrágico o trombosis que, aunque son poco frecuentes, representan como en
toda intervención quirúrgica un riesgo excepcional de perder la vida derivado del acto
quirúrgico o de la situación vital de cada paciente.

En mi caso particular, el (la) doctor (a) me ha explicado que presento los siguientes
riesgos adicionales:
________________________________________________________________________
______________________________________________________

Entiendo que para esta cirugía se necesita anestesia, la cual se evaluará y realizará por el
servicio de anestesia.
Entiendo que si es necesario extraer algún tejido, se someterá a estudio anatomopatológico
posterior en_____________________________________ siendo mí deber reclamar el
resultado e informarlo al médico.

He entendido las condiciones y objetivos de la cirugía que se me va a practicar, los cuidados


que debo tener antes y después de ella, estoy satisfecha con la información recibida del
médico tratante quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me ha dado la
oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfacción, además comprendo y acepto
el alcance y los riesgos justificados de posible previsión que conlleva el procedimiento
quirúrgico que aquí autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice CIRUGÍA.

_______________________ ________________________
Nombre y firma del paciente Nombre y firma del familiar
_______________________
Nombre y firma del médico

Ciudad y fecha__________________________________________________
Nombre de la Institución o Denominación Social del Establecimiento.
NOTA DE EGRESO VOLUNTARIO

Lugar y Fecha __________ Hora _________

Nombre: _________________________________________ No. de Expediente: _______________


Edad_______ Identificado con: ______________________

Nombre del Familiar Responsable: ____________________Identificado con: __________________

Representante Legal: ______________________________ Identificado con: __________________

Por medio de la presente manifiesto mi voluntad de egresar de este Hospital, por______________


__________________________________. Dejando a salvo mis derechos que pudieran
corresponderme.

Resumen Clínico

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores
de riesgo, durante su egreso y traslado.

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Lo anterior con fundamento en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 – SSA1 – 1998 del Expediente
Clínico

_________________________________ __________________________________

Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Médico Tratante

Quien se Identifica con:

_________________________________ ________________________________

Nombre y Firma del familiar responsable

___________________________________ ________________________________

Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del Testigo

Quien se Identifica con: Quien se Identifica con:


Nota de defunción y de muerte fetal

1.- Datos del fallecido

1. Nombre del fallecido


____________________________________________________________________________
Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno
2. Sexo 3. Nacionalidad 4. Fecha de
nacimiento
5. Edad cumplida 6. CURP del fallecido (a) ___________________________________
7. Estado civil

8. Residencia habitual
(anote el domicilio permanente donde vivía el fallecido)

9. Ocupación Habitual 10. Escolaridad


_____________________

11. Institución de derechohabiencia

12. Número de seguridad social o de afiliación

2.- Datos de la defunción

13. Lugar de ocurrencia de la defunción

13.1 Nombre de la unidad médica


14. Domicilio donde ocurrió la defunción

15. Fecha de la defunción 15.1 Hora de la defunción 16. ¿Tuvo atención 17. ¿Se practicó
________________ _______________ antes de la muerte? necropsia?
Día Mes Año Horas Minutos
18. Causas de la defunción (anote una sola causa en cada reglón. Intervalo aproximado Código CIE 10
Evite señalar modos de morir entre el inicio de la
ejemplo: paro cardíaco, astenia, etc.) enfermedad y la muerte

PARTE I
Enfermedad, lesión o estado a)______________________________ ___________________ ____________
patológico que produjo la Debido a (o como consecuencia de)
muerte directamente

Causas antecedentes b)______________________________ ___________________ ____________


Estados morbosos, si Debido a (o como consecuencia de)
existiera alguno, que c)______________________________ ___________________ ____________
produjeron la causa Debido a (o como consecuencia de)
consignada arriba, d)______________________________ ___________________ ____________
mencionándose en último
lugar la causa básica

PARTE II
Otros estados patológicos ______________________________ ___________________ ____________
significativos que contribuyeron a
la muerte, pero no relacionados
con la enfermedad o estado ______________________________ ___________________ ____________
morboso que la produjo
19. Causa básica 20. Si la defunción corresponde a una 21. ¿Las causas 22. ¿Las causas
de defunción mujer en edad fértil, especifique si la anotadas fueron anotadas complicaron
muerte ocurrió durante: complicaciones el embarazo, parto o
_____________ del embarazo, puerperio?
parto o
puerperio?

3. Datos de la defunción por causas accidentales y/o violentas

23. Si la muerte fue accidental o 23.3 Lugar donde 23.4 Violencia familiar
violenta especifique: ocurrió la lesión ¿El presunto agresor es familiar
23.1 Fue un 23.2 Ocurrió en del fallecido?
presunto el desempeño
de su trabajo
23.5 La defunción fue registrada en 23.6 Describa brevemente la situación, circunstancias o
el Ministerio Público con el acta motivos en que se produjo la lesión
número
23.7 En caso de accidente de vehículo de motor, anote el domicilio donde ocurrió la lesión
23.7.1 Calle y localidad o colonia
23.7.2 Municipio o delegación
23.7.3 Entidad Federativa

4. Datos del informante

24. Datos del informante 24.2 Parentesco con el fallecido(a)


24.1 Nombre __________________________________ ___________________________

5.- Datos del certificante

25. Certificada por 26. Si el certificante es médico

27. Datos del certificante 27.2 Domicilio y teléfono 28. Fecha de certificación
27.1 Nombre y firma

6.- Datos del registro civil


29. La defunción fue inscrita en la 30. Lugar y fecha del registro
oficina o juzgado 30.1 Localidad__________________________________
Núm______ Libro Núm.________
________________ ____________ _________________
29.1 Acta núm._______________ 30.2 Municipio 30.3 Entidad 30.4 Día Mes Año
Certificado de Muerte fetal

1. Datos del producto, del embarazo y del suceso

1. Sexo 2.Edad gestacional 3. Peso 4.De un embarazo 5.Atención 5.2 Total


prenatal de
5.1 Recibió consultas
atención prenatal recibidas

6. Este 7. La muerte fetal 7.1 Estado de la piel del 8. Fecha y hora de la expulsión o
embarazo ocurrió producto extracción
fue:
9. Domicilio donde ocurrió la expulsión o extracción

10. Sitio de la expulsión o extracción

11. ¿Quién atendió la expulsión o extracción? 12. Si se trata de un aborto

13. Procedimiento para la expulsión o extracción 14. Violencia 14.2 ¿Qué


14.1 ¿La muerte fetal fue parentesco tiene el
consecuencia de un acto de presunto agresor
violencia hacia la madre? con la madre?

2. Causas de la muerte fetal

15. Causas de la muerte fetal (anote una sola causa en cada reglón. Especifique si la Código CIE 10
Evite señalar modos de morir entre el inicio de la
Ejemplo: paro cardíaco, astenia, etc.) enfermedad y la
muerte
PARTE I Materna Fetal
Condición fetal o materna a)______________________________ 1 2
que causo directamente Debido a (o como consecuencia de)
la muerte
1 2
Condiciones fetales o b)______________________________
maternas que originaron Debido a (o como consecuencia de) 1 2
la causa directa a) c)______________________________
mencionándose en Debido a (o como consecuencia de), 1 2
último lugar la causa básica d)______________________________

PARTE II

Otros estados patológicos ______________________________ ___________________ ____________


significativos del feto o de la madre
que contribuyeron a la muerte,
pero no relacionados
con la enfermedad o estado ______________________________ ___________________ ____________
morboso que la produjo
3. Datos de la madre

17. Nombre

18. CURP 19. Nacionalidad

20. ¿Habla alguna lengua indígena? 21. Edad 22. Estado conyugal

23. Residencia habitual


24. Escolaridad 25. Ocupación habitual
26. Afiliación a los servicios de 26.1 Número de seguridad social o afiliación
salud
27. En los embarazos anteriores a 28. ¿Vive la 28.1 En caso negativo, escribe el número
este tuvo madre? de folio del certificado de defunción

4. Datos del informante

24. Datos del informante 24.2 Parentesco con el fallecido(a)


24.1 Nombre __________________________________ ___________________________

5. Datos del certificante

25. Certificada por 26. Si el certificante es médico


_______________________
Número de cédula profesional
27. Datos del certificante 27.2 Domicilio
27.1 Nombre y firma

27.3 Teléfono 27.4 Firma 28. Fecha de


certificación

Análisis clínico

Nombre del hospital o laboratorio.


Datos del laboratorio o Institución

Nombre del paciente: Número de expediente:

Servicio tratante: Fecha de ingreso:


Diagnósticos principales: Edad: Fecha y hora de
elaboración:
Datos del a análisis clínico solicitado
El cual debe tener congruencia clínico-diagnóstica; congruencia diagnóstico-terapéutica y
congruencia diagnóstico-pronóstico

Nombre completo
Cédula profesional de quien lo elabora

__________________________________

Firma de quien lo elabora