CHOQUE OBSTRUCTIVO

Dra. Marilyn Méndez Canul

R2 de Urgencias Médico-Quirúrgicas
H.G.R # 12 Benito Juárez G. IMSS
 TAPONAMIENTO CARDÍACO
• Compresión rápida o lenta, por acumulación de
fluidos, pus, sangre, coágulos o gas, como
resultado de efusión, trauma o ruptura cardíaca.

• Aumento de la presión intrapericárdica que

conduce a la compresión de las cavidades y
alteraciones hemodinámicas

David H. Spodick, M.D., Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90.

Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 118-124.
 FISIOPATOLOGÍA

Elevación de la
Aumento presión venosa
central
del retorno
Disminución venoso del
Triada de Beck
del tamaño VD y del
y llenado llenado del
de VD
Ocupación cavidades Ruidos cardiacos
Hipotensión arterial
apagados
del
pericardio

Trauma torácico. ATLS. Octava edición, 2008. 91-107

Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 118-124.
 ETIOLOGÍA
Quirúrgicos

Médico

Ernesto García Vicente y Antonio Campos Nogué. Taponamiento cardíaco, diagnóstico y tratamiento. Med Clin (Barc). 2008;130(1):24-9
Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 118-124.
 HALLAZGOS CLÍNICOS
• Diagnóstico difícil.
• Hipotensión arterial.
• Disnea que progresa a taquipnea.
• Taquicardía
• Roce pericárdico.
• Ruidos cardiacos débiles.
• Extremidades frías y cianosis acral.
• Distención venosa yugular y periférica.
• Disminución del pulso paradójico >10 mmHg

David H. Spodick, M.D., Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90

 RADIOGRAFÍA

Pablo Aguiar-Souto, Sara Valero-González, Elena Sufrate-Sorzano. Corazón en garrafa. Taponamiento cardíaco. Med Clin (Barc). 2008;130(6):240
 ELECTROCARDIOGRAMA

Alternancia de las ondas

QRS o de la onda P.
Disminución del voltaje de la
onda T, depresión del
intervalo PR, elevación del
segmento ST, bloqueo de
rama y arritmias atriales.

http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422005000300011
Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 118-124.
 ECOCARDIOGRAMA

David H. Spodick, M.D., Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90.

Jaume Sagristá Sauleda. Diagnóstico y guía terapéutica del paciente con taponamiento cardíaco o constricción pericárdica. Rev Esp Cardiol 2003;56(2):195-
205
 CATETERISMO CARDÍACO
• Equilibrio de las presiones diastólica: aumento inspitatorio de presiones
derechas y descenso de las izquierdas  pulso paradójico.
• La presiones diastólicas a través del corazón es entre 15 y 30 mmHg

Ernesto García Vicente y Antonio Campos Nogué. Taponamiento cardíaco, diagnóstico y tratamiento. Med Clin (Barc). 2008;130(1):24-9
 FORMAS DE TAPONAMIENTO
CARDÍACO
Baja presión Hipértensivo Cardíaco regional

• P.D 6-12 mmHg. • Presiones arteriales por • Derrames loculados

• Hipovolémicos con encima de 200 mmHg. • Adherencias
enfermedades • Efecto pericárdicas (cirugías
sistémicas, cáncer o betaadrenérgico cardíacas)
en pacientes en • Anomalías
hipovolemia tras la hemodinámicas se
diuresis. encuentran en las
• Débiles, normotensos, cámaras o zonas
disnea de esfuerzo y comprimidas.
sin pulso paradójico.

David H. Spodick, M.D., Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90.

 TRATAMIENTO
• Pericardiocentesis con USG, fluroscopia o TAC.
• Drenaje quirúrgico: hemorragia intrapericárdica, hemopericardio
coagulado o situación de pared torácica.
• Aporte de volumen sólo en pacientes hipovolémicos
• La ventilación mecánica debe evitarse, ya que disminuye más el gasto
cardíaco.

David H. Spodick, M.D., Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90.

 PERICARDIOCENTESIS
Complicaciones:
-Disritmias
-Punciones cardíacas.
-Neumotórax
-Lesión de vasos coronarios.
-Punción peritoneal.
-Lesión a hígado o estomago.
Paraxifoideo: -Lesión diafragmática
1. La aguja se inserta en el -Muerte
Paraesternal:
apéndice xifoides y el 1. La aguja se inserta en el 5to
margen costal izquierdo. espacio intercostal y lateral
2. Ángulo de 15° y en dirección al esternon.
al hombro izquierdo 2. Guie la aguja hasta aspirar el
3. Avanzar lentamente y contenido.
aspirar.

Michael T. Fitch, M.D., Emergency pericardiocentesis. N Engl J Med 2012;366:e17

 NEUMOTÓRAX
• Presencia de aire entre la pleura parietal y
visceral.

• Neumotórax a tensión: Es la acumulación de

aire a presión en el espacio pleural. Progresa
a insuficiencia respiratoria, colapso
cardiovascular y muerte.

Anita Sharma, Parul Jindal. Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma and Shock. 2008 1:1:34-41
 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Espontáneo No espontáneo
• Primario Traumático
Sin enfermedad Penetrante
pulmonar No penetrante

• Secundario Yatrógeno
Enfermedad pulmonar -Accesos vasculares
subyacente -Toracocentesis
EPOC -Biopsia transtorácica
Infeccioso -Barotrauma
Enfermedades de tejido
conectivo

Anita Sharma, Parul Jindal. Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma and Shock. 2008 1:1:34-41
 FISIOPATOLOGÍA NEUMOTÓRAX A
TENSIÓN
• Interrupción en la pleura visceral, parietal o del árbol traqueobronquial.
• Válvula en un solo sentido.
• El volumen de aire intrapleural aumenta con la inspiración.
• Colapso pulmonar: Hipoxia y compromiso del retorno venoso

Anita Sharma, Parul Jindal. Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma and Shock. 2008 1:1:34-41
 DIAGNÓSTICO
• Dolor pleurítico
• Disnea
Desplazamiento
• Taquipnea Del mediastino

• Taquicardia
• Hiper-resonancia de la pared torácica
afectada.
• Disminución del murmullo vesicular.
• Disminución del nivel de conciencia
• Desviación de la traquea al lado opuesto
• Hipotensión
• Distención de venas yugulares
• Cianosis Depresión del diafragma
ipsilateral
Anita Sharma, Parul Jindal. Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma and Shock. 2008 1:1:34-41
 DIAGNÓSTICO
• TAC de tórax es más sensible en evaluación de pequeños neumotórax.
• FAST (Focus Abdominal Sonography for Trauma) ausencia del deslizamiento
del pulmón.
• Gasometría: Hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria.
• BTS sugiere se categoriza acorde a la cantidad de aire visible entre el
pulmón y la pared torácica: Pequeño < 2 cm y Grande > o igual 2 cm

Anita Sharma, Parul Jindal. Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma and Shock. 2008 1:1:34-41
Currie, Alluri, Christie, et al. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J 2007;83:461–465.
 TRATAMIENTO
Indicaciones para colocación de sonda
pleural
1. Neumotórax
• Pacientes con ventilación mecánica
• Neumotórax a tensión después de la
descompresión con catéter
• Neumotórax persistente después de la
aspiración simple
• Neumotórax espontáneo grande en
pacientes mayores 50 años.
Punzocat 16-18 Fr se introduce en el 2. Derrame pleural maligno
segundo espacio intercostal en la 3. Empiema y derrame pleural
línea medioclavicular. paraneumónico complicado
Debe permanecer hasta la 4. Hemoneumotórax por traumatismo
colocación del drenaje. 5. Postoperatorio

Currie, Alluri, Christie, et al. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J 2007;83:461–465.

Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 190-197.
 TRATAMIENTO
1. Premedicar con benzodiacepinas u
opiodes.
2. 4to o 5to espacio intercostal en la línea
axilar anterior.
M. Dorsal ancho 3. Asepsia y antisepsia. Anestesia local.
4. Incisión de 3-5 cm en el espacio intercostal
M. Pectoral mayor 5. Disecar con diección hacia arriba del
reborde de la costilla.
6. Se introduce la sonda 24-28 Fr, hacia
anterosuperior (neumotórax) o
posteroinferior (líquido).
7. Asegurar la sonda.
8. Conectar al sello de agua con succión (-20
cmH2O de presión)

Currie, Alluri, Christie, et al. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J 2007;83:461–465.

Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 190-197.
 EMBOLIA PULMONAR
• Es la obstrucción del árbol vascular
pulmonar, producida por trombosis venosa
profunda.

• La tasa de mortalidad varía desde 60%

hasta menos del 1%.

Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

 FACTORES DE RIESGO

•Mutación del Factor V de Leiden

Inherentes •Mutación del gen de protrombina
•Deficiencia de antitrombina III, proteína C o proteína S

•Edad
•Tabaquismo
•Obesidad
•Cáncer
•Síndrome anticuerpos antifosfolipidos
•Hiperhomicisteinemia
Adquiridos •Anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal
•Enfermedad aterosclerótica
•Historia personal o familiar de trombsoembolismo venoso
•Trauma reciente, cirugía u hospitalización
•Infección aguda
•Viajes largos
•Marcapasos o desfibrilador cardiaco

Gregory Piazza, MD; Samuel Z. Goldhaber, MD. Acute pulmonary Embolism. Part I: Epidemiology and diagnosis. Circulation. 2006;114:e28-e32.
 FISIOPATOLOGÍA
Alteraciones hemodinámicas:
• Obstrucción del lecho vascular pulmonar
• Hipertensión arterial pulmonar
• Incremento en la impedancia del VD
• Incremento del estrés de la pared e
isquemia cardiaca
• Compromiso de la función del VI.

Alteraciones del intercambio gaseoso:

• Hipoxemia
• Elevación del gradiente alveolo-arterial del
O2.

Gregory Piazza, MD; Samuel Z. Goldhaber, MD. Acute pulmonary Embolism. Part I: Epidemiology and diagnosis. Circulation. 2006;114:e28-e32.
 DIAGNÓSTICO
• La presentación clínica varía.
• Disnea es la más frecuente.
• Disnea, cianosis, o sincope  Embolia pulmonar masiva
• Dolor pleurítico, tos o hemoptisis  embolia pulmonar periférica.
• Taquipnea
• Hipotensión, choque cardiogénico o paro cardiaco

Gregory Piazza, MD; Samuel Z. Goldhaber, MD. Acute pulmonary Embolism. Part I: Epidemiology and diagnosis. Circulation. 2006;114:e28-e32.
 DIAGNÓSTICO
• ECG. No específico.
• Rx: Elevación del hemidiafragma, oligohemia, derrame pleural, joroba de
Hampton.
• GASA: Alcalosis respiratoria.
• Dímero D.
• Gammagrama de ventilación-perfusión
• Tomografía de Tórax
• Angiografía pulmonar
• Resonancia magnética

Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 190-197.

 TRATAMIENTO
• Soporte hemodinámico y respiratorio
• Heparinas piedra angular del tratamiento
-Bolo 80U/kg de HNF e infusión 18U/kg/h.
-TTP de 60-80 seg.
-HBPM en casos estables.
• Antagonistas de vitamina K: Warfarina y acenocumarina.
• Terapia fibrinolítica
• Embolectomía quirúrgica
• Filtros de vena cava inferior.

Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 190-197.