M Reumatología

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ACTUALIZACIN
Artritis reumatoide (I).

Etiopatogenia
R. Garca de Vicua Pinedo y A. Ortiz Garca
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario de la Princesa. Universidad
Autnoma de Madrid. Madrid.
Concepto
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria y
sistmica que se caracteriza por provocar inflamacin crnica
y deterioro progresivo de las articulaciones diartrodiales. Sin
embargo, en casi un tercio de los pacientes la enfermedad
puede afectar a otros rganos de la economa, dando lugar a
las manifestaciones extraarticulares. Los pacientes que padecen AR sufren, adems, comorbilidades (enfermedad cardiovascular, neoplasias, infecciones, osteoporosis y enfermedad
gastrointestinal) con mayor frecuencia que la poblacin general.
Epidemiologa
Prevalencia
Dado que la AR es una enfermedad crnica, la prevalencia
acumulada, que contabiliza tanto enfermos con actividad
como en remisin, as como aqullos que no cumplen todos
los criterios necesarios para su clasificacin en el momento
de la valoracin, es la medida ms adecuada para evaluar la
frecuencia real de la misma. La AR es una enfermedad de
distribucin universal, cuya prevalencia general oscila entre
el 0,3 y el 1,2%, es mayor en mujeres que en hombres (2-3:1)
y en poblaciones urbanas que en rurales1. Las prevalencias
ms altas, por encima del 1,2%, se detectan en algunas tribus
de indios americanos (chipewa, yakima y pima) y en grupos de esquimales, y las ms bajas se han descrito en pases
africanos y asiticos. Entre los estudios ms recientes cabe
destacar los llevados a cabo en Estados Unidos, que estiman
una prevalencia de la enfermedad del 1%, y el estudio EPISER, llevado a cabo en Espaa entre 1998 y 1999, que estim una prevalencia acumulada de la AR en nuestro pas del
0,5% en la poblacin mayor de 20 aos, con un intervalo de
confianza del 95% de 0,2 a 0,8)2. Esto supone que, en el momento actual, 150.504 (60.202 240.807) personas estaran
afectadas por la enfermedad en nuestro pas.
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PUNTOS CLAVE
Concepto. La artritis reumatoide (AR) es una
enfermedad inflamatoria y sistmica que, aunque
se caracteriza fundamentalmente por provocar
inflamacin crnica y deterioro progresivo de las
articulaciones diartrodiales, puede ocasionar
manifestaciones extraarticulares y comorbilidad
asociada.
Epidemiologa. Es una enfermedad de distribucin
universal, con una prevalencia del 0,3 - 1,2%
(en nuestro pas, 0,5%) y una incidencia
anual de 0,03%. Produce discapacidad,
disminucin de la calidad de vida de la esperanza
de vida y un aumento de la mortalidad en
los pacientes que la padecen, con tasas
de mortalidad estandarizada entre 1 y 2.
Etiopatogenia. La etiologa de la AR sigue
siendo desconocida. Las teoras ms recientes
sugieren que, en un husped susceptible, la
inflamacin sinovial puede ser iniciada por
mecanismos no antgeno especficos
de la inmunidad innata que, posteriormente
derivaran en respuestas autoinmunes de
la inmunidad adaptativa, mantenida por
autoantgenos articulares o sistmicos.
Mecanismos perpetuadores.
La clula T activada interacciona con otras
clulas a travs de la produccin de
citocinas Th1 y de la expresin de molculas
de adhesin y coestimuladoras. El resultado
es la produccin predominante de citocinas
proinflamatorias y quimiocinas que orquestan
mltiples interacciones entre el endotelio,
las clulas infiltrantes (macrfagos, linfocitos T
y B), las clulas residentes (sinoviocitos tipo
fibroblasto y macrofgicos) y la matriz
extracelular. Estas interacciones desencadenan
mltiples respuestas celulares que
mantienen los mecanismos efectores.
Mecanismos efectores. La neovascularizacin
y los defectos en la apoptosis permiten
la hiperplasia de sinoviocitos activados
(formacin del pannus) que, a travs de la
produccin de metaloproteasas, invaden el
cartlago y el hueso. La accin de factores
solubles y de interacciones celulares
a travs del sistema RANK/RANKL/OPG
determina la activacin de los
osteoclastos responsables de
la reabsorcin sea
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)
Incidencia
Es difcil llevar a cabo los estudios de incidencia, ya que para
su determinacin es necesario el establecimiento de registros. Dentro de los disponibles en el momento actual, el ms
importante es el Norfolk Arthritis Register que incluye ms de
400.000 personas en el Reino Unido y que ha estimado una
incidencia anual para la AR de 36 casos por cada 100.000 habitantes en mujeres y 14 casos por cada 100.000 habitantes
en varones, es decir, menos de 0,5 nuevos casos por cada
1.000 personas y ao3. En general, la incidencia anual de AR
en poblaciones blancas europeas y americanas es de aproximadamente el 0,03%, aunque algunos estudios en las ltimas
dcadas han mostrado disminucin en la incidencia1.
Mortalidad
Aunque clsicamente la AR fue considerada una enfermedad benigna, distintos estudios han demostrado una disminucin de la esperanza de vida y un aumento del riesgo de
mortalidad en los pacientes que la padecen. La mayora de
los estudios publicados describen tasas de mortalidad estandarizadas entre 1 y 24. Algunos autores han apuntado
que este exceso de mortalidad no se ha modificado en los
ltimos 40 aos a pesar de las nuevas modalidades de diagnstico y tratamiento5, aunque se espera un cambio prximo en esta tendencia. Respecto a la esperanza de vida, un
trabajo clsico describi hace ya 20 aos, cmo los enfermos con AR en estadio funcional avanzado tienen una expectativa de vida similar a la de los enfermos con enfermedad de Hodgkin en estadio II III o con enfermedad
coronaria de tres vasos6.
Las causas de mortalidad de los pacientes con AR son
fundamentalmente: enfermedad cardiovascular, infecciones,
neoplasias malignas y patologa gastrointestinal. La actividad
de la enfermedad, el dao articular avanzado y la incapacidad
laboral se asocian a este exceso de mortalidad, pero el principal predictor de muerte es el grado de capacidad funcional medido
mediante el HAQ (Health Assessment Questionnaire)7. Otros factores asociados en menor grado son:
seropositividad, presencia de manifestaciones extraarticulares, sexo
femenino, nivel socioeconmico
bajo, edad de inicio extrema y escolaridad baja.
(Estudio de la morbilidad y expresin clnica de la AR), demostr que en Espaa el 37% de los pacientes que padecen
AR tienen una dificultad de moderada a intensa para la realizacin de su trabajo habitual, y un 19% padecen una incapacidad grave, con necesidad de la ayuda de otra persona
para cualquier actividad.
La discapacidad lleva implcita la imposibilidad para la
realizacin del trabajo habitual y, tras 10 aos de evolucin
de la enfermedad, el 50% de los pacientes es incapaz de llevar a cabo un trabajo a tiempo completo. As, la AR ocasiona en Espaa el 0,7% de las incapacidades permanentes
totales, el 1,7% de las incapacidades absolutas y el 4,9% de
las grandes invalideces8. Desde el punto de vista econmico, la AR es la segunda enfermedad reumtica que origina
un mayor gasto econmico tras la artrosis, y consume el
30% de los gastos hospitalarios ocasionados por los procesos msculo-esquelticos9. Los pacientes con AR conllevan
el triple coste de atencin mdica, doble tasa de hospitalizacin y cuatro veces ms visitas mdicas que los controles
apareados10.
El gran impacto que produce la AR, tanto individual
como social, justifica los recursos humanos y materiales empleados para disear estrategias teraputicas ms eficaces,
que necesariamente han de basarse en un mejor conocimiento de los mecanismos patognicos de la enfermedad.
Anatoma patolgica
Para comprender los progresivos cambios morfolgicos e
histolgicos en la articulacin de la AR establecida es til repasar brevemente la histologa de la articulacin sinovial
normal (fig. 1). La membrana sinovial recubre las articulaciones diartrodiales y se inserta en el hueso en la zona que limita con el cartlago articular. Presenta una monocapa de sinoviocitos en la capa ntima sin apenas vasos y un espacio
subsinovial de estroma conjuntivo con escasas clulas. En las
etapas tempranas de la enfermedad, se produce un aumento
Impacto socioeconmico
Adems del aumento de la mortalidad, la AR, a corto y largo plazo,
conduce a la discapacidad y la disminucin de la calidad de vida, lo
que revierte directamente en el
coste social. El estudio EMECAR
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Fig. 1. Estructura de una articulacin normal con todos sus componentes y cambios anatomopatolgicos macroscpicos que experimenta en fases avanzadas de la enfermedad.
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ARTRITIS REUMATOIDE (I). ETIOPATOGENIA
de nuevos vasos (neoangiognesis) con activacin y transformacin del endotelio en vnulas de endotelio alto, que a travs de la expresin y aumento de determinadas molculas de
adhesin recluta clulas desde el torrente sanguneo11. Los
neutrfilos transmigran hasta el lquido sinovial y apenas son
detectados en el espacio subsinovial, salvo en etapas muy
tempranas. El espacio subsinovial sufre una infiltracin prominente por linfocitos T, fundamentalmente CD4+ con fenotipo activado, clulas B, monocitos y clulas plasmticas.
Ayudada por la neovascularizacin, la capa bordeante sufre
hipertrofia e hiperplasia de sinoviocitos que, con el progreso
de la enfermedad, va a dar lugar al cambio histolgico ms
caracterstico de la AR: la formacin de un tejido de granulacin, invasivo, altamente vascularizado, denominado
pannus. Este tejido est compuesto fundamentalmente por
sinoviocitos y macrfagos activados, que a travs de la produccin de enzimas proteolticas (metaloproteasas, [MMP]),
invaden el cartlago. Los condrocitos activados producen a
su vez MMP que degradan la matriz cartilaginosa. La progresiva destruccin del cartlago da lugar al pinzamiento del
espacio articular. La invasin del pannus en el hueso, que comienza en la zona de unin a la sinovial, da lugar a las erosiones seas, y acaba destruyendo el hueso subcondral, la
cpsula, tendones y ligamentos (fig. 1).
Etiopatogenia
Desde su descripcin como entidad nosolgica hace ms de
100 aos, y pese a los grandes avances alcanzados en las ltimas dcadas sobre los mecanismos moleculares, celulares y
genticos que mantienen una respuesta inflamatoria inadecuada en la AR12-14, la causa que los desencadena sigue siendo desconocida.
Factores iniciadores
Hiptesis clsica: la bsqueda del antgeno
La teora patognica ms aceptada hasta hace pocos aos situaba el origen de la enfermedad en la activacin de clulas T
CD4+ por un antgeno o antgenos desconocidos, presentados al receptor de la clula T (RCT) por determinadas
molculas de HLA de clase II en clulas presentadoras de antgeno (CPA), en un husped genticamente susceptible. Este
antgeno iniciador podra ser exgeno como una protena
vrica o bacteriana, pero la continuacin de la respuesta inmune, an en el caso de que el agente infeccioso hubiera sido
eliminado, podra ser perpetuada por antgenos presentes en
la propia articulacin (colgeno tipo II, protenas de membrana de condrocitos, etc.) al ser errneamente reconocidos
como heterlogos y dando lugar a una respuesta autoinmune15. Adicionalmente, antgenos sistmicos, ampliamente expresados, generan una respuesta de autoanticuerpos, cuya deteccin en suero los convierte en marcadores serolgicos de
la enfermedad, como el factor reumatoide o los anticuerpos
anti-pptido citrulinado cclico15. En la tabla 1 se recogen algunos de los mltiples antgenos candidatos a ser reconocidos
especficamente por las clulas T en la AR.
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TABLA 1
Antgenos candidatos para respuesta celular T especfica en la artritis

reumatoide
Autoantgenos articulares
Colgeno tipo II
Protena p205
Agrecan y otras protenas del cartlago
Autoantgenos sistmicos
Regin Fc de inmunoglobulina G (factor reumatoide)
Filagrina (pptidos citrulinados)
Protena p68
Ribonucleoprotenas heterogneas nucleares
Glucosa 6 fosfato isomerasa
Pptidos antignicos de agentes infecciosos
Glucoprotena110 del virus Epstein Barr
Protenas de Mycoplasma
Protenas Heat shock de micobacterias
Factores genticos
Una de las primeras observaciones que sugirieron que variantes genticas podan influenciar la susceptibilidad a la AR
fue la observacin de la agregacin familiar de la enfermedad. El 10% de los pacientes con AR tienen un familiar de
primer grado que sufre la enfermedad, y en poblaciones no
endogmicas se constat que el 15% de los gemelos univitelinos padecan la enfermedad. En los ltimos aos, y gracias
al progreso alcanzado para completar el estudio del genoma
humano, se han llevado a cabo mltiples investigaciones para
identificar posibles marcadores genticos en la AR13,16. Pese
a este progreso, slo un gen ha podido ser inequvocamente
asociado a la susceptibilidad y gravedad de la enfermedad
y corresponde al locus del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) o HLA de clase II.
En 1970, algunos investigadores observaron que los pacientes con AR del norte de Europa presentaban una prevalencia aumentada del gen de HLA de clase II, DR4, mientras
que en pases del sur de Europa DR1 era el haplotipo predominante. Sin embargo, slo algunos subtipos especficos de
DR4 y DR1, DRB1*0401 (Dw4), DRB1*0404 y *0408
(Dw14), y DRB1*0405 (Dw15), se asociaban con susceptibilidad o gravedad de la enfermedad. La bsqueda de una secuencia comn entre los diferentes alelos de DRB1 que se
asociaban a AR condujo a la identificacin de una secuencia
conservada de aminocidos en la tercera regin hipervariable, codificada por las cadenas 1 de DR4 o DR1. Esta
secuencia, llamada eptopo compartido, se localiza en los
bucles helicoidales situados en la parte superior de la hendidura que forma la molcula HLA DR para su unin al
antgeno. La unin y presentacin selectiva de un pptido especfico a los linfocitos CD4+, por una determinada conformacin de la hendidura en determinados alelos HLA DR,
condujo a la hiptesis que defiende la asociacin entre eptopo compartido y susceptibilidad a AR, o su asociacin con
formas ms graves17. Sin embargo, no todos los pacientes con
AR presentan estos alelos, y recientemente se han descrito
alelos HLADQ que podran predisponer a AR, mientras que
otros DRB1 podran ser protectores16. Por lo tanto, debe haber otros factores ambientales y genticos, incluyendo genes
fuera del locus HLA e incluso de la lnea germinal, que contribuyan a la susceptibilidad y gravedad de la enfermedad16.
Variantes allicas de otros genes en el locus del factor de necrosis tumoral alfa (TNF) o en los genes que codifican
otras citocinas y sus receptores son candidatos para ser idenMedicine 2005; 9(28): 1805-1814
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tificados como factores de riesgo de enfermedad grave o erosiva, pero no hay suficientes datos actualmente para corroborarlo.
Hiptesis alternativa: inmunidad innata
Esta hiptesis plantea que el inicio de la inflamacin sinovial
es producido por mecanismos no antgeno especficos, que
posteriormente derivan en respuestas autoinmunes de la inmunidad adaptativa. El sistema de la inmunidad innata funciona en las barreras mucosas para mediar la respuesta inicial
del husped frente a microorganismos u otros agentes nocivos externos, e induce una activacin diferencial de la respuesta inmune especfica para diferentes patgenos. Las
clulas dendrticas, macrfagos y sinoviocitos son las principales clulas del sistema inmune innato capaces de unir
materiales a travs de receptores no antgeno especficos, los
llamados receptores de reconocimiento de patrones (pattern
recognition receptors, [PRR])18. Estos receptores, que reconocen ciertas estructuras moleculares asociadas a patgenos,
permiten discriminar lo propio frente a lo ajeno y median diferentes vas de sealizacin que resultan en la produccin de citocinas proinflamatorias y en la expresin de
genes antimicrobianos. La familia mejor conocida de PRR
son los llamados toll-like receptors (TLR), codificados por genes de la lnea germinal, y que pueden reconocer ligandos
exgenos en patgenos (lipoprotenas bacterianas o de Myco-
plasma, peptidoglicano, lipopolisacrido, secuencias de doble

cadena de cidos nucleicos, etc.) o ligandos endgenos como
productos de degradacin de la matriz extracelular19. De esta
forma, adems de los macrfagos y clulas dendrticas, los fibroblastos sinoviales, a travs de TLR o de otros PRR, podran ser inicialmente activados por una infeccin o por otro
tipo de dao tisular que inducira la expresin de citocinas y
quimiocinas, dando lugar a la atraccin de clulas inmunes a
la sinovial y desencadenando los mecanismos de dao tisular18. En la figura 2 se expone un modelo propuesto para explicar el inicio y, posiblemente, la perpetuacin de la enfermedad, segn esta hiptesis patognica.
Factores perpetuadores
Clulas T
Tras el inicio de la sinovitis por mecanismos posiblemente
no antgeno especficos, la clula T activada adquiere un protagonismo fundamental en los mecanismos perpetuadores de
la AR20-22.
Las clulas T que se acumulan en la sinovial reumatoide
presentan un fenotipo activado (HLA II, CD69+), y de memoria (CD45RO+), en contraposicin a la preponderancia
de clulas T vrgenes (CD45RA+) en la poblacin de sangre
perifrica11. El fenotipo de memoria, que implica la diferenciacin tras el contacto con el antgeno, se acompaa de la expresin
de molculas de adhesin que les
confieren ventajas adicionales para
la migracin al tejido inflamado a
travs de la unin al endotelio y
posteriormente favorecen las interacciones con la matriz extracelular o las clulas residentes11. En la
figura 3 se recoge un esquema patognico que muestra la complejidad de las interacciones clula-clula en el microambiente sinovial,
junto a los mltiples factores reguladores que intervienen en la perpetuacin del proceso inflamatorio
Fig. 2. Hiptesis patognica que explicara el inicio de la artritis reumatoide por mecanismos antgeno-independientes iniciados por la inmunidad innata. El sinoviocito tipo fibroblasto, al igual que las clulas dendrticas o los macrfagos, reconocera ligandos tanto exgenos como endgenos a travs de los toll-like receptors o de otros receptores de reconocimiento de patrones. Esto dara lugar a la activacin celular,
induciendo seales intracelulares que resultan en la produccin de metaloproteasas o molculas de adhesin y favoreciendo una respuesta de citocinas fundamentalmente Th1. De esta forma se deriva una respuesta immune especfica, que puede estar mantenida por antgenos intraarticulares, y a travs de la que se
perpetan los mecanismos de destruccin articular. La exposicin de fragmentos de degradacin de la matriz, como resultado de la accin de metaloproteasas, supondra una nueva fuente de estmulos para las clulas de la inmunidad innata. Modificada de Seibl R18.
HLA: antgenos de histocompatibilidad
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Molculas de adhesin
Las bases moleculares que permiten estas interacciones estn mediadas fundamentalmente por integrinas 1 y 2 en los leucocitos
mononucleares (fundamentalmente
VLA-4, LFA-1, MAC-1) y selectinas (selectina E, selectina L) y
molculas de la superfamilia de
las inmunoglobulinas (ICAM-1,
ICAM-2, VCAM-1) en el endotelio activado o en clulas efectoras
(macrfagos y sinoviocitos)23,24.
Las integrinas 1 permiten adems
la interaccin de los leucocitos
con la matriz extracelular (fibro14
miento y diferenciacin, induccin

de genes de citocinas, de MMP o de
molculas de adhesin o coestimuladoras25.
Coestimulacin
Este fenmeno es uno de los aspectos ms importantes en la activacin T durante la respuesta inmune de la AR. La interaccin de
la clula T con CPA (u otras clulas) puede estar modulada por la
expresin de diferentes molculas
de superficie y por la secrecin de
citocinas por parte de ambas clulas22. La combinacin de estas seales puede conducir a la activacin o la tolerancia de la clula T,
y puede determinar el fenotipo de
una clula T hacia clula efectora. La activacin de las clulas T
vrgenes requiere dos seales26.
La primera viene dada por el RCT
que reconoce el complejo antgeFig 3. Representacin esquemtica del microambiente sinovial en la artritis reumatoide, que muestra los
no/CMH en la superficie de las
principales mecanismos perpetuadores de la inflamacin y el papel central de las citocinas en su regulaCPA. Si no tiene lugar una seguncin. Las mltiples interacciones clula-clula y clula matriz-extracelular resultan en varios desequilibrios
da seal coestimuladora, se produque favorecen a los factores proinflamatorios, proangiognicos y proteolticos que finalmente llevan a la
ce anergia (refractariedad o no resdestruccin articular. MMP: metaloproteasas; TIMP: inhibidores tisulares de metaloproteasas; IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral alfa; GMCSF: factor estimulante de colonias glanulocticas y monocpuesta a la activacin) o la muerte
ticas; CPA: clulas presentadoras de antgeno.
por apoptosis de la clula T. Este
mecanismo parece importante en los
fenmenos de tolerancia T en la periferia durante la vigilancia inmunolgica homeosttica. La senectina, laminina, colgeno). La regulacin de la expresin y
gunda seal coestimuladora viene dada por la unin de CD28
funcin de estos receptores de adhesin est altamente reguen la superficie de la clula T, a B7.1 (CD80) o B7.2 (CD86) en
lada por diversos factores: citocinas proinflamatorias (TNF,
la CPA. La sealizacin a travs de CD28 promueve la superinterleucina 1 [IL-1]) quimiocinas, factores quimiotcticos
(factores del complemento, agregados de inmunocomplejos
vivencia, activacin y proliferacin de la clula T, e induce la exunidos a C1q), endotoxina, y por el estado de activacin o dipresin en su membrana de CD40L, que a su vez interacciona
ferenciacin de las clulas que los expresan, como hemos viscon CD40 en la CPA26. Esta interaccin produce una amplifi24
to en los linfocitos T . Los leucocitos, que en condiciones
cacin de seal que resulta en el aumento de expresin de molculas del CMH, y B7 en la CPA, y promueve la liberacin por
homeostticas circulan como clulas no adherentes por el torsta de citocinas y otros mediadores inflamatorios. Existen otros
rrente sanguneo, son atrados por el endotelio activado en los
pares ligando/receptor coestimuladores como CD2/LFA-3,
lugares de inflamacin e interaccionan con las selectinas de las
LFA1/ICAM-1, CD69/ligando desconocido, con capacidad
clulas endoteliales. Esta interaccin, mediada en los linfocipara trasmitir seales intracelulares y desencadenar funciones
tos y monocitos por VLA-4 y en neutrfilos por la selectina L,
efectoras tanto en la clula T como en las clulas con las que inobliga a la clula a detenerse y rodar sobre el endotelio, donteracciona27.
de son accesibles a factores quimiotcticos y quimiocinas que
activan las integrinas leucocitarias (VLA-4, LFA-1, Mac-1).
En el caso de las clulas B, la interaccin de CD40L en
La adhesin firme de estas integrinas a molculas endoteliales
las clulas T activadas con CD40 de linfocitos B proporde la familia de las inmunoglobulinas (ICAM-1, VCAM-1) se
ciona seales coestimuladoras a la clula B que induce su
sigue finalmente de la transmigracin a travs del endotelio en
proliferacin y la formacin de centros germinales. Esta inla que participan adems otras molculas. Aparte del reclutateraccin, junto con la mediada por CD28/B7, en los centros
miento eficaz y no-antgeno especifico de las clulas infiltrangerminales, conduce a la maduracin de clulas B con extes, las molculas de adhesin pueden mediar interacpansin clonal de alta afinidad, diferenciacin a clulas B de
ciones entre monocitos y linfocitos T con otras clulas
memoria y a clulas plasmticas que finalmente producen in(macrfagos, sinoviocitos, osteoclastos) y con la matriz
munoglobulinas.
extracelular. Muchas de estas molculas pueden mediar transTras 2-3 das de activacin, las clulas T producen
misin de seales intracelulares que darn lugar a respuestas
CTLA4 que interacciona con CD80 y CD86 trasmitiendo
celulares muy diferentes: cambios en la supervivencia, creciuna seal negativa a la clula T para frenar la respuesta in15
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mune al antgeno desencadenante. La importancia de la coestimulacin en la respuesta inmune de la AR se ha constatado en ensayos clnicos de pacientes con AR en los que una
molcula de fusin, CTLA4Ig, diseada para competir con
la va molecular CD28/B7 se ha mostrado eficaz en el control de la enfermedad y en la mejora de la calidad de vida de
los pacientes28. En este sentido, existen evidencias de que varias molculas coestimuladoras estn expresadas en exceso en
la sinovial reumatoide, por lo que la activacin T podra tener lugar sin la presencia de un antgeno especfico, y la autoperpetuacin de ciclos de clulas T activadas podra ser suficiente para mantener la respuesta autoinmune.
Clulas B
La contribucin de las clulas B a la patogenia de la AR se
sustent clsicamente por los hallazgos de activacin policlonal B y la produccin de autoanticuerpos como el factor
reumatoide. Actualmente existen nuevas evidencias que han
reforzado el inters de las clulas B en la enfermedad, y una
de las ms importantes es el xito de un tratamiento deplecionante de clulas B con un anticuerpo monoclonal dirigido frente a la molcula CD2029. Hoy sabemos que las clulas B pueden funcionar como CPA y esto conlleva una mayor
activacin de las clulas T con la subsiguiente produccin de
citocinas proinflamatorias como el TNF. La cooperacin
T-B, que est aumentada en la sinovial, activara tambin a
las clulas B que secretan tanto citocinas proinflamatorias
(IL-6, TNF) como inmunorreguladoras (IL-10). Asimismo, esta activacin conduce a la maduracin de clulas B y
diferenciacin en clulas plasmticas que producen autoanticuerpos. La unin de estos autoanticuerpos a muchos autoantgenos que se localizan en la superficie del cartlago favorecera la formacin de inmunocomplejos y la consiguiente
activacin local del complemento. Adems, los autoanticuerpos pueden actuar como un estmulo autoperpetuador para
las clulas B y pueden asimismo activar macrfagos.
Apoptosis defectuosa
El mecanismo suicida de la apoptosis, o muerte celular
programada, ha evolucionado en los organismos superiores
para permitir la eliminacin de clulas en condiciones fisiolgicas y patolgicas. A travs de los llamados receptores de
muerte celular, la familia de las caspasas inicia y amplifica varias seales de muerte y permite la demolicin selectiva y ordenada de clulas. Existe una va independiente de caspasas y
dependiente de la mitocondria que puede ser inducida por
ADN daado, frmacos citotxicos o por la supresin de
miembros antiapoptticos de la familia Bcl-2. La superfamilia gnica de protenas Bcl-2 contiene miembros con actividad pro y anti-apopttica y el balance final entre ambos
determina la supervivencia celular en respuesta a mltiples
estmulos dainos o a la activacin de vas de sealizacin. El
desequilibrio en la regulacin de estas vas apoptticas conduce a los mecanismos de resistencia a la apoptosis que se ha
observado en macrfagos, fibroblastos, linfocitos, neutrfilos
y osteoclastos en la sinovial reumatoide30. Por otro lado, algunas citocinas abundantes en la sinovial reumatoide pueden
activar vas de sealizacin que prolongan la supervivencia
de los sinoviocitos y contribuyen a su proliferacin, y la mu1810
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tacin de ciertas protenas puede hacerlos resistentes a la

apoptosis30.
Citocinas
Las citocinas son mediadores peptdicos de bajo peso molecular que establecen comunicaciones entre clulas y pueden
actuar dentro de una clula (comunicacin intracrina), sobre
la misma clula que la produce una vez secretada (autocrina),
o sobre otras clulas a distancia. Las nuevas tcnicas moleculares que han permitido el anlisis de citocinas en el lquido
y tejido sinovial de la AR han descrito niveles elevados de
citocinas de origen monocito/macrofgico (TNF-, IL-1,
IL-15) y de origen fibroblstico (IL-6, TGF- y GM-CSF),
siendo mucho menores los niveles de citocinas de origen linfocitario (IL-2 e IFN-)12 (tabla 2). Sin embargo, la produccin de citocinas proinflamatorias por los macrfagos se inicia por contactos intercelulares con clulas T activadas o por
el estmulo de citocinas derivadas de ellas27.
Las citocinas especficas de clulas T que estn involucradas en la inmunidad especfica se dividen en 2 categoras:
unas implicadas en la respuesta Th1 (T helper) o proinflamatoria (fundamentalmente IL-2 e IFN-) y otras en la respuesta Th2 (fundamentalmente IL-4, IL-5, IL-13)31. La sinovitis reumatoide se caracteriza, principalmente, y de forma
esquemtica, por una respuesta celular Th-131,32. En las fases
ms iniciales de la perpetuacin de la enfermedad encontramos IL-12, IL-15 e IL-18, que pueden contribuir a la formacin de esta respuesta.
La IL-12 es producida por clulas dendrticas y macrfagos durante la respuesta de la inmunidad innata, e induce la
produccin de IFN en clulas natural killer (NK) y clulas
T que conduce al desarrollo de la respuesta Th1.
La IL-15 est presente en altas concentraciones en el lquido y tejido sinovial, donde es producida por macrfagos,
sinoviocitos, clulas T, clulas NK y clulas endoteliales.
Tiene capacidad para favorecer la migracin y activacin de
clulas T que, a travs de contactos intercelulares con los
macrfagos, induce en stos la produccin de TNF27. Una
de las molculas ms relevantes, involucradas en este mecanismo de produccin de TNF, es el receptor de activacin
temprana CD69, inducido en linfocitos por IL-1533. Los sinoviocitos tipo fibroblasto estimulados con IL-1 y TNF
producen IL-15, que de forma autocrina estimula su proliferacin y los hace resistentes a la apoptosis. Por lo tanto, esta
citocina, a travs de la activacin de clulas T, macrfagos y
sinoviocitos, parece tener un papel fundamental en la perpetuacin de la enfermedad.
La IL-18 (factor inducible por IFN), es un regulador
importante de la respuesta inmune innata y adaptativa, ya
que induce proliferacin, citotoxicidad y produccin de citocinas por clulas Th1 y NK. La combinacin de IL-12,
IL-15 e IL-18 estimula de forma potente la produccin in
vitro de IFN-, e induce produccin de TNF por los macrfagos. Adems, es producida por sinoviocitos y condrocitos en los que induce respuestas catablicas, acta como
factor angiognico y es quimiotctico para linfocitos T.
La IL-17 es otra citocina producida por las clulas T de
memoria con numerosos efectos proinflamatorios que puede
unir los estadios iniciales de perpetuacin con fases ms
16

TABLA 2
Principales citocinas y quimiocinas presentes en la sinovial reumatoide

Expresin
Citocina
Clula productora
Acciones
ARNm
Protena
Macrfago, linfocito T
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Macrfago
Linfocito T
Macrfago/STF
Macrfago/clula dendrtica
Macrfago/STF
Linfocito T
Macrfagos, STF, condrocitos
Macrfago/STF
Linfocito T
Hiperplasia de fibroblastos, produccin MMP y PGE2, expresin de molculas de adhesin

en endotelio, induccin de HLA de clase II
Igual a TNF, desmineralizacin
Proliferacin de linfocitos T, activacin de linfocitos B y celulas NK
Inhibicin de metaloproteasas, sntesis de reactantes, aumento de Ig
Induccin y maduracin de Th1
Igual a IL-2
Produccin de IL-6 e IL-8
Proliferacin y citotoxicidad y quimiotaxis de Th1, produccin de MMP
Activacin de macrfagos, induccin de HLA de clase II
Activacin de NK y macrfagos, induccin de HLA de clase II
Inmunorreguladoras
IL-10
TGF-
S
S
S
S
Linfocito T/monocito
Macrfago/STF
Inhibicin de produccin de citocinas por macrfagos activados, aumento de Ig

Reparacin, inhibicin de clulas T
Quimiocinas
IL-8
GRO
MIP-1 y
MCP-1
SDF-1
IP-10
RANTES
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Macrfago/STF
Macrfago/STF
Macrfago/STF
Linfocito/macrfago/STF
Macrfagos/STF
LinfocitoT, macrfago, endotelio
Macrfago/STF
Quimiotaxis de neutrfilos y linfocitos T, angiognesis

Quimiotaxis de neutrfilos, angiognesis, proliferacin de STF
Quimiotaxis de monocitos, neutrfilos y linfocitos T
Quimiotaxis de linfocitos T y STF, proliferacin de STF e induccin MMP
Quimiotaxis de linfocitos T y STF, proliferacin de STF e induccin MMP, angiognesis
Quimiotaxis de linfocitos, monocitos y STF, proliferacin de STF e induccin MMP
Quimiotaxis de linfocitos T y STF, proliferacin de STF e induccin MMP
Mitgenas
FGF
PDGF
VEGF
S
S
S
S
S
S
Macrfagos, endotelio, plaquetas

Macrfagos
Angiognesis
Hiperplasia y quimiotaxis de fibroblastos y clulas musculares lisas
Angiognesis
Proinflamatorias
TNF-
IL-1
IL-2
IL-6
IL-12
IL-15
IL-17
IL-18
GM-CSF
IFN-
IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral alfa; GM-CSF: factor estimulante de colonias granulocticas y monocticas; IFN-: interfern-; TGF-: factor de crecimiento transformador beta;
GRO: growth related oncogene ; MIP-1: macrophage inflammatory protein-1; MCP-1: monocyte chemoattractant protein-1; ENA-78: epitelial-cell-derived neutrophil-activating peptide 78; SDF-1:
Stromal derived growth factor ; IP-10: Interferon Inducible protein-10; RANTES: regulated upon activation normal T cell expressed and secreted; FGF: factor de crecimiento de los fibroblastos;
PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; VEGF: vascular endotelial cell growth factor; STF: sinoviocitos tipo fibroblasto; MMP: metaloproteasas.
avanzadas de sinovitis crnica. La IL-15 es un potente inductor de IL-17 en las clulas T y, a travs de sus receptores
en monocitos y sinoviocitos, induce la produccin de MMP
e inhibe la sntesis de protenas en la matriz cartilaginosa.
Adems de su efecto destructor del cartlago, estimula la diferenciacin de osteoclastos para degradar el hueso, e inhibe
su formacin.
En la sinovitis crnica, ya en estadios ms avanzados de
la enfermedad, hay otras citocinas que son fundamentales
en los mecanismos efectores del dao tisular, como la neoangiognesis, la induccin de MMP y la destruccin de
hueso.
TNF e IL-1
Hoy podemos afirmar sin duda que el TNF ocupa el vrtice jerrquico en la cascada de las citocinas proinflamatorias de
la AR, por la pltora de efectos antiinflamatorios y catablicos que produce, bien de forma directa sobre mltiples
clulas diana, o bien mediante la induccin de otras citocinas (IL-1, IL-6 o IL-8)12. En la AR se presenta en niveles
biolgicos significativamente ms altos que en la artrosis o
en el lupus eritematoso sistmico (LES) y sus niveles en tejido se correlacionan con la extensin de la inflamacin y
con las erosiones seas. El xito obtenido por diferentes
frmacos antagonistas del TNF en pacientes con AR, incluso refractarios a otros tratamientos, corrobora su papel
central en la enfermedad. Muchas de sus acciones biolgicas son compartidas por la IL-1, aunque puede variar la
contribucin relativa de cada uno en los diferentes procesos. Estas citocinas son responsables de las manifestaciones
sistmicas de la AR como fiebre, anemia, caquexia, induccin de protenas de fase aguda e, incluso, depresin. El
17
TNF es ms potente que la IL-1 en la activacin de clulas endoteliales y en la produccin de quimiocinas que regulan la migracin de clulas inflamatorias a travs de molculas de adhesin. Ambas citocinas son los ms potentes
inductores de la destruccin de cartlago y tejidos adyacentes mediante la produccin de MMP y prostaglandina (PG)
E2 (PGE2) en sinoviocitos tipo fibroblasto y condrocitos.
Probablemente este ltimo efecto sea mayor para la IL-1
que, adems, disminuye los procesos de reparacin de la
matriz extracelular. La produccin de PGE2 e IL-6 contribuye a la activacin de osteoclastos y a la osteopenia yuxtaarticular de la AR. La IL-1 ejerce un efecto directo sobre
los osteoclastos que reabsorben hueso y el TNF acta sobre los precursores para la diferenciacin a osteoclastos
maduros.
La preponderancia en el microambiente sinovial de actividad de las citocinas proinflamatorias es el resultado de un
desequilibrio con otros factores de efecto antiinflamatorio.
Estos incluyen citocinas (IL-10, TGF, IL-4), receptores solubles de citocinas o antagonistas solubles (IL-1Ra, TNFRs,
IL-6Rs) que en la AR estn, al menos de forma relativa, disminuidos.
Quimiocinas
Las quimiocinas son pptidos de bajo peso molecular con
muy potente actividad quimiotctica y resistentes a la degradacin, que se describieron por su capacidad para atraer
selectivamente subgrupos de leucocitos34. La secrecin de
las quimiocinas inflamatorias se induce tpicamente por citocinas proinflamatorias como IL-1, IL-2, TNF, IFN o
lipopolisacrido, y varias de ellas han sido detectadas en el
tejido y en el lquido sinovial de la AR en niveles significaMedicine 2005; 9(28): 1805-1814
1811
tivamente ms elevados que en artrosis35. De las diferentes

familias existentes, las C-C y CXC son las ms representadas en la sinovial de la AR (tabla 2), donde son producidas
por clulas infiltrantes y por los sinoviocitos residentes.
Para que la quimiocina sea activa debe estar inmovilizada
en un gradiente slido, y este soporte lo proporcionan glucosaminoglicanos y proteoglicanos en la superficie del endotelio o de otras clulas, o los presentes en la matriz extracelular. Los efectos biolgicos de las quimiocinas estn
mediados por su interaccin con una gran familia de receptores. Los receptores de quimiocinas en la membrana sinovial de la AR se han estudiado fundamentalmente en clulas infiltrantes (CXCR3, CCR5, CCR3, CCR2 y CXCR2)
y su papel en la patogenia se ha basado tradicionalmente
en el reclutamiento de nuevas clulas a la articulacin. Sin
embargo, hoy sabemos que la presencia de receptores en sinoviocitos tipo fibroblasto es capaz de mediar funciones
efectoras como migracin y proliferacin, e induce en condrocitos y sinoviocitos la produccin de MMP36. Por tanto,
pueden contribuir a la formacin y capacidad invasiva del
pannus, ya que, adems, algunas desempean un importante papel en la angiognesis.
Mecanismos efectores de dao tisular

La persistencia de clulas inmunes, sinoviocitos y otras clulas activadas (clulas endoteliales y fibroblastos), mantenidas por la neovascularizacin, provoca las alteraciones estructurales tpicas de la AR: formacin del pannus con
destruccin del cartlago y erosiones seas. Hay varios tipos
celulares fundamentales que participan en el dao articular
directo: neutrfilos, sinoviocitos
tipo fibroblasto, macrfagos, condrocitos y osteclastos.
Neoangiognesis
La formacin de nuevos vasos es
uno de los procesos ms tempranos
en la sinovitis de la AR, que favorece el reclutamiento mantenido
de leucocitos infiltrantes a la articulacin. Por otro lado, es fundamental para mantener la hiperplasia sinovial y la formacin del
pannus. La respuesta angiognica
es el resultado de un equilibrio entre factores angiognicos y otros
angiostticos que en la sinovial de
la AR se inclina hacia los factores
que inducen nuevos vasos37: a) factores de crecimiento como el factor de crecimiento del endotelio
vascular, factor angiognico de
macrfagos, factores de crecimiento que se unen a heparina; b) PG
E1 y E2 y c) quimiocinas como
IL-8 y ENA-78.
1812
Medicine 2005; 9(28): 1805-1814
Destruccin del cartlago articular

Las principales clulas efectoras implicadas en la invasin
cartilaginosa son los sinoviocitos tipo fibroblasto y, en menor medida, los tipo macrofgico. El efecto de mltiples citocinas y quimiocinas, as como otras vas independientes
de citocinas (elementos retrovirales endgenos, TLR) activan mltiples vas de sealizacin en los sinoviocitos tipo
fibroblasto, induciendo un fenotipo transformado de gran
agresividad local14,38. Su capacidad invasiva depende en
gran medida de su capacidad para producir MMP en la
unin cartlago-pannus, fundamentalmente colagenasa, estromelisina, gelatinasas y agrecanasas. Los inmunocomplejos depositados en las capas superficiales del cartlago, con
componentes activados del complemento, pueden ser quimiotcticos para sinoviocitos y neutrfilos. Aunque los
neutrfilos se encuentran predominantemente en el lquido sinovial, pueden aparecer en pequeos agregados en
contacto con el cartlago, en la unin cartlago-pannus.
Su activacin por mediadores solubles, como IL-8 producida por condrocitos, o por su unin a inmunocomplejos,
conlleva la produccin de PG, leucotrienos, radicales libres de oxgeno y degranulacin de enzimas proteolticas.
Estas enzimas degradan el cido hialurnico, con lo que
se pierde el papel protector de ste sobre el cartlago, y
se exponen componentes de la matriz como colgeno o
fibronectina, capaces de atraer y activar a los sinoviocitos.
Los sinoviocitos tipo macrofgico se caracterizan por un
aumento en la expresin de citocinas pro-inflamatorias (IL-1
y TNF), que se acumulan en la unin cartlago-pannus, induciendo expresin de quimiocinas y activando localmente a
otras clulas como sinoviocitos y condrocitos. Tambin pro-
Fig. 4. El balance RANKL/OPG controla la actividad osteoclstica en la artritis reumatoide, OPG: osteoprotegerina; PGE2: prostaglandina-E2; RANK: receptor activador de NF-B; RANKL: ligando de RANK; IL: interleucina; TNF; factor de necrosis tumoral alfa; PTH: paratohormona.
18
ducen enzimas proteolticas (colagenasa, estromelisina, gelatinasa y elastasa) aunque su potencial para producir dao en
la matriz cartilaginosa es menor que el de los sinoviocitos
tipo fibroblasto. Los condrocitos son capaces tambin de
producir determinadas MMP que degradan la matriz cartilaginosa
La actividad final de las MMP est regulada a mltiples
niveles, y depende en parte de su equilibrio con la presencia
de inhibidores tisulares de metaloproteasas (TIMP). Nuevamente, en la sinovial de AR prevalecen los mecanismos que
activan a estas enzimas.
Destruccin de hueso
En los ltimos aos se ha avanzado enormemente en el conocimiento de los mecanismos celulares y moleculares que
controlan la actividad osteclstica en la AR39. La capacidad
de reabsorber hueso por los osteoclastos es dependiente del
balance en la expresin de un nuevo sistema de protenas:
RANK (receptor activador de factor nuclear kappa-beta
[NF-B]), RANKL (RANK ligando) y OPG (osteoprotegerina) (fig. 4).
La IL-1, el TNF y la mayora de los inductores conocidos de resorcin sea e hipercalcemia actan indirectamente a travs de la induccin de RANKL en diversos tipos
celulares: fundamentalmente clulas T y fibroblastos sinoviales. La IL-17 producida por las clulas T induce RANKL
en sinoviocitos y, adems, hormonas como PTH y VitD,
PGE2 y oncostatina M, pueden inducirlo en los osteoblastos y sus precursores. RANKL se une a su receptor RANK
en los precursores osteclsticos e induce su diferenciacin a
osteclastos maduros que reabsorben hueso. La actividad de
RANKL es antagonizada por la OPG, un receptor soluble
que inhibe la accin de RANKL en los osteclastos (fig. 4).
La IL-1 puede tambin actuar directamente sobre los osteoclastos maduros y aumentar su actividad resortiva. El
TNF acta sobre los precursores osteoclsticos para inducir su diferenciacin. En definitiva, el equilibrio entre la expresin de RANKL y la presencia de OPG define la mayor
o menor actividad osteoclstica, que en la AR, se inclina hacia RANKL.
Existen otros mecanismos no inmunes, generalmente
mediadores inflamatorios solubles, que contribuyen a la lesin tisular: radicales libres de oxgeno, PG y otros metabolitos del cido araquidnico, mediadores lipdicos como
el factor activador de las plaquetas, xido ntrico, histamina y el sistema de contacto40.
Las teoras etiopatognicas de la AR han sufrido un
cambio sustancial en las dos ltimas dcadas gracias a la
ingente aportacin de conocimientos tanto en los mecanismos de iniciacin y perpetuacin de la inflamacin,
como en los mecanismos de dao tisular directo. Estos
hallazgos, junto a los avances de la biologa y la biotecnologa, han supuesto una autntica revolucin en la teraputica, donde los frmacos se disean a partir de nuevas
dianas teraputicas, en las que el conocimiento de su mecanismo de accin y su bloqueo eficaz en modelos experimentales de artritis, precede a su aplicacin en pacientes.
19
Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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39.
40.
20
02 Actualizacion (1815-21) 4/4/05 12:04 Pgina 1815
ACTUALIZACIN
Artritis reumatoide (II).

Manifestaciones
clnicas
J. Belzunegui Otano y M. Figueroa Pedrosa
Servicio de Reumatologa. Hospital Donostia. San Sebastin.
PUNTOS CLAVE
Manifestaciones clnicas iniciales. El debut
clnico de la artritis reumatoide (AR) no es
uniforme. Puede manifestarse como un cuadro
poliarticular de comienzo agudo o insidioso,
remedando una polimialgia reumtica, como mono
u oligoartritis migratoria o persistente, o con
sntomas orgnicos o sistmicos extraarticulares.
Complicaciones. Algunas son propias de la AR
como la amiloidosis, infecciones articulares y
sistmicas, procesos linfoproliferativos y
cardiovasculares, y otras son derivadas del
tratamiento farmacolgico.
Diagnstico. Se basa en criterios clnicos,
pruebas de imagen y mtodos serolgicos.
Manifestaciones clnicas iniciales

La artritis reumatoide (AR) no comienza de una manera uniforme1. Sus primeras manifestaciones pueden ser diversas.
Poliarticular de comienzo insidioso

El comienzo ms habitual es insidioso, y predominan como
sntomas el dolor, la hinchazn y la rigidez de un elevado nmero de articulaciones. Las que se afectan con mayor frecuencia al comienzo de la enfermedad son las metacarpofalngicas, interfalngicas proximales e interfalngicas de los
pulgares de las manos, muecas y metatarsofalngicas de
los pies.
Valoracin funcional. La discapacidad funcional

de la AR es multifactorial y dependiente de la
actividad de la enfermedad, del dao estructural,
de la disminucin de la fuerza muscular y de
diversos factores psicosociales. Existen diferentes
cuestionarios para evaluar funcionalmente la AR y
la calidad de vida de estos pacientes.
Criterios y pronsticos. Existen diversos factores
de carcter pronstico en la AR, de tipo clnico,
radiolgico, gentico y serolgico.
Formas clnicas. Se distinguen la AR de inicio o
precoz, el perodo de estado, la AR tarda y la AR
pseudopolimilgica.
Poliarticular de comienzo agudo

Aproximadamente en un tercio de los casos se presenta en
forma de poliartritis aguda con mialgia, cansancio, febrcula,
prdida de peso y depresin.
Pseudopolimialgia reumtica
En ocasiones el comienzo es indistinguible del de una polimialgia reumtica, pudiendo desarrollarse la artritis meses o
incluso aos despus del comienzo de los primeros sntomas.
artritis migratoria. Es caracterstico de esta entidad el que

cada brote artrtico dure entre unas horas y pocos das. Entre un 28% y un 50% de los pacientes con reumatismo palindrmico terminar padeciendo en un futuro una AR. La
presencia de los alelos HLA tpicos y de los anticuerpos antipptidos citrulinados son factores que predisponen a los individuos con reumatismo palindrmico a desarrollar una AR.
Monoartritis persistente
Reumatismo palindrmico
En pocos pacientes el cuadro inicial es un reumatismo palindrmico, siendo la manifestacin inicial una mono u oligo21
La monoartritis persistente, que afecta habitualmente a grandes articulaciones como la rodilla, el hombro, la cadera, la
mueca o el tobillo, puede ser el nico hallazgo clnico durante semanas o meses.
Medicine 2005; 9(28): 1815-1821
1815
Sntomas sistmicos extraarticulares

Los sntomas sistmicos no articulares, como el dolorimiento generalizado, la rigidez, el tnel carpiano, la prdida de
peso, la depresin y el cansancio pueden anteceder durante
meses el desarrollo de la poliartritis. No es raro que estos pacientes hayan sido diagnosticados de sndrome de fatiga crnica.
TABLA 1
Medidas pronsticas de la artritis reumatoide

Dependientes de la
enfermedad
Remisin
Deformidades, erosiones
y pinzamiento radiolgico
Dependientes de la
enfermedad y del paciente
Dolor a la palpacin
articular
Dolor
Dependientes
del paciente
Discapacidad laboral
Gasto
Mortalidad
Reactantes de fase aguda
Fuerza de presin
Hinchazn articular
Discapacidad funcional
Prdida de actividad
social
Gravedad global
Estado marital
Nmero de artroplastias
Sntomas orgnicos extraarticulares

Aunque es raro, la afectacin de rganos extraarticulares en
forma de pleuritis, pericarditis, epiescleritis, vasculitis o ndulos reumatoides puede ser la primera manifestacin de la
enfermedad.
Historia natural
Conocerla es importante, pues es ella la que define el grupo
control con el cual se comparan los resultados obtenidos con
los tratamientos utilizados, con el fin de alterar el curso de la
artritis2. Para valorar la evolucin de la AR debemos definir
a qu llamamos AR y cules son las medidas que vamos a utilizar para valorar su curso.
Definicin de artritis reumatoide

Considerndola una poliartritis simtrica que afecta las muecas
o las articulaciones metacarpofalngicas, se pueden diferenciar
tres formas: a) AR epidemiolgica (ARE): poliartritis simtrica, que afecta articulaciones metacarpofalngicas o muecas y no cumple criterios de otras artritis o conectivopatas;
b) artritis reumatoide clnica (ARC) seronegativa: la misma
definicin que la anterior aadiendo que sea seronegativa y
crnica (ms de 2 aos de evolucin); c) artritis reumatoide
clnica seropositiva: la misma definicin que en el punto 1
aadiendo que sea seropositiva.
Medidas pronsticas
Pueden ser dependientes de la propia enfermedad y del paciente (tabla 1).
Remisin
Depende de la definicin de AR y de la fuente utilizada de
consulta. Antes de utilizarse los criterios de remisin del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) de 1981 las tasas
de remisin eran elevadas. La remisin en la ARC es rara
(5-7%) mientras que en artritis indiferenciadas catalogadas
como AR posibles es cercana al 50%3.
Mortalidad
Su tasa depende de si estudiamos la ARE o la ARC. La tasa
de mortalidad de la ARE no est incrementada respecto de la
1816
Medicine 2005; 9(28): 1815-1821
Toxicidad por frmacos
poblacin general. La tasa de mortalidad estandarizada de la

ARC es aproximadamente de 24. Los factores predictores de
mortalidad incluyen: seropositividad, presencia de ndulos
reumatoides, clase funcional, discapacidad medida por medio del Health Assessment Questionnaire (HAQ), total de articulaciones dolorosas.
Estado marital
Las personas con AR no se divorcian ms, pero s se casan
nuevamente menos que las de la poblacin general5.
Discapacidad laboral
Estudios publicados en la dcada de los 80 indicaron que el
50% de los pacientes haban dejado de trabajar 10 aos despus del comienzo de la artritis. El grado de discapacidad
laboral es dependiente del tipo de trabajo a realizar, de la
discapacidad funcional y del nivel educativo. Las variables
independientes asociadas a la discapacidad laboral futura incluyen: nivel referido en la escala analgica visual de dolor,
seropositividad, haber terminado estudios primarios, depresin, ndice de masa corporal y nmero total de articulaciones dolorosas.
Prdida de actividad social
Entre un 35 y un 89% de los pacientes dejan de realizar
labores como ir de compras, utilizar transportes pblicos, visitar amistades o realizar actividades recreativas. Sin tratamiento adecuado, unos 20 aos despus del comienzo de la
artritis, aproximadamente un 60% de los individuos afectados est en clase funcional III IV.
Necesidad de artroplastia
Unos 20 aos despus del comienzo de la AR, aproximadamente un 25% de los pacientes han precisado una prtesis de
cadera o rodilla2.
Progresin radiolgica
A pesar de que es ms frecuente valorar la evolucin con radiografas de las manos, las erosiones aparecen antes en los
pies. Las erosiones pueden aparecer ya a los 6 meses de comienzo de la enfermedad. El 30% de los individuos las desarrollan en el primer ao. Este porcentaje se eleva a un 70%
a los 5 aos.
Los individuos que en fases iniciales de la enfermedad
presentan elevados reactantes de fase aguda, muchas articu22
ARTRITIS REUMATOIDE (II). MANIFESTACIONES CLNICAS
laciones dolorosas e inflamadas y poca fuerza de prensin,

son los que desarrollan una progresin radiolgica ms notable, aunque es importante resaltar que en muchos pacientes las radiografas empeoran a pesar de mejorar claramente
desde el punto de vista clnico y funcional.
Discapacidad funcional
El pronstico funcional depende de si estudiamos poblacin
con ARE o ARC y de la proporcin de individuos seropositivos de los estudios.
El grado de discapacidad de la mayora de los estudios es
elevado y se incrementa con el paso del tiempo.
Despus de una media de 12 aos de enfermedad, el 58%
de los individuos se encuentra en niveles entre 1 y 2, el 33%
entre 2 y 3 y el 9% entre 3 y 42.
Complicaciones
Algunas de ellas son inherentes a la propia enfermedad y
otras causadas por los frmacos empleados.
con isoniazida debe plantearse en individuos con la prueba

de la tuberculina positiva que van a recibir esteroides durante varias semanas o inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa. Algunos autores plantean profilaxis de infecciones
causadas por Pneumocistis carinii con cotrimoxazol en individuos bajo corticoterapia mantenida6.
Enfermedades linfoproliferativas
Las tasas de mortalidad por leucemia o linfoma son el doble
de las de la poblacin general. El riesgo de linfoma en individuos con altos ndices de actividad no tratados con citotxicos es 25 veces mayor que en individuos sin AR.
Enfermedades cardiovasculares
Son ms frecuentes en personas con AR y es la causa ms frecuente de muerte en esta poblacin. El riesgo de enfermedad
coronaria e infarto est claramente elevado. Muchos de los
pacientes tienen vasculitis. Se ha especulado con que factores como la alteracin de la adhesividad plaquetaria, la hiperplasia de la ntima y la hiperlipidemia secundaria al uso de
esteroides pueden contribuir al aumento de riesgo coronario7.
Amiloidosis secundaria
Es tpica de formas evolucionadas con persistente actividad
inflamatoria. La forma de presentacin ms frecuente es la
renal, provocando el depsito de amiloide, proteinuria y sndrome nefrtico que puede llevar a insuficiencia renal. Otras
formas ms raras son la intestinal y la cardaca. La mortalidad a los 4 aos es aproximadamente de un 40%. Las causas
de muerte ms frecuentes son la insuficiencia renal y las infecciones6.
Infecciones
Artritis sptica
Las infecciones articulares son ms frecuentes en pacientes
con AR que en la poblacin general. Ocurren habitualmente
en estadios avanzados y su mortalidad aproximada es de un
15%. La atribucin de los signos y sntomas a la enfermedad
de base puede retrasar el diagnstico. Por ello, siempre que
en un paciente estable se produce una monoartritis aguda, la
artrocentesis y el cultivo de la muestra obtenida son obligados. La mayora de los microorganismos llegan a la articulacin por va hematgena, siendo el Staphylococcus aureus el
causante del 75% de los procesos. Procedimientos invasivos
como la artroscopia, artrotoma o artrocentesis pueden introducir los grmenes dentro de la articulacin. Slo el 2%
de las infecciones articulares en personas con AR son atribuibles a estas tcnicas. El riesgo de infeccin sobre articulaciones protsicas se encuentra en torno al 2% y es similar al
de pacientes con prtesis que no sufren una AR6.
Infecciones sistmicas
Son debidas habitualmente a la inmunosupresin inherente
al uso de frmacos como los esteroides, inmunosupresores e
inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa. La profilaxis
23
Valoracin diagnstica y funcional

Valoracin diagnstica
No existe un nico dato que permita un diagnstico irrefutable de AR. Este debe basarse en criterios clnicos, radiolgicos y serolgicos.
Poliartritis simtrica perifrica
La artritis simtrica de pequeas articulaciones de manos y
pies es el hallazgo clnico temprano ms caracterstico de la
AR, pero puede observarse en otras enfermedades como el
lupus eritematoso sistmico (LES) o la artritis psorisica.
Rigidez matutina
Puede ser un hallazgo de cualquier artropata despus de un
perodo de inactividad. La rigidez prolongada (mayor de una
hora) es muy sugestiva de AR.
Ndulos reumatoides
Son ndulos subcutneos de tamao variable que se encuentran localizados con mayor frecuencia en la superficie extensora del cbito proximal, pero que pueden hallarse en otras
superficies como la regin occipital, el sacro, el tendn de
Aquiles y los tendones de las manos.
Son bastante especficos de AR, pero el problema es que
slo aparecen en el 30% de los pacientes y adems no lo hacen siempre al principio de la enfermedad, momento en el
que su presencia es ms importante para el correcto diagnstico y tratamiento.
Hallazgos de laboratorio
Factor reumatoide. Es positivo en el 70-80% de los casos,
pero tambin se encuentra en el 70% de los pacientes con
Medicine 2005; 9(28): 1815-1821
1817
sndrome de Sjgren primario, el 20-30% de LES, en algunas viriasis y en el 5-10% de la poblacin general, sobre todo
en ancianos.
TABLA 2
Anticuerpos anticitrulina. La sensibilidad de la deteccin

de estos anticuerpos por ELISA es similar a la de la deteccin de factor reumatoide IgM, pero su especificidad es mucho mayor, entre un 90 y un 96%.
La solicitud combinada de factor reumatoide y anticuerpos anticitrulina es mejor ante una poliartritis de inicio que
la de una sola de estas tcnicas.
Su determinacin es muy importante para la deteccin
de la AR de inicio, sobre todo en aquellas artritis en las que
el factor reumatoide es negativo.
2. Artritis en tres o ms articulaciones
Criterios diagnsticos de AR del Colegio Americano de Reumatologa

1. Rigidez matinal
Al menos 1 hora durante un mnimo de 6 semanas consecutivas
Reactantes de fase aguda. Se determinan habitualmente la

velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva. Son inespecficos, pero pueden ayudarnos a diferenciar
una artiritis de inicio de otros procesos como la artrosis de
manos o la fibromialgia.
Pruebas de imagen
Las erosiones son hallazgos de un extraordinario valor diagnstico.
Radiografa simple. Se observan erosiones en un 15-30%
de los casos al ao de comienzo de la enfermedad. Su presencia va incrementndose progresivamente con el paso de
los aos. En muchos pacientes las primeras erosiones se
aprecian en la apfisis estiloides cubital o en las articulaciones metatarsofalngicas, por lo que deben realizarse rutinariamente radiografas de manos y pies en todos los pacientes.
Pueden aparecer en otras enfermedades como la artritis psorisica o la artritis reactiva.
Resonancia magntica. Es una tcnica ms sensible que las
radiografas simples para detectar erosiones. Klarlund et al
encontraron 7 veces ms erosiones, en las articulaciones de
las manos de 55 pacientes, en la resonancia magntica que en
la radiografa simple8. Otro estudio detect erosiones en el
45% de los pacientes despus de tan solo 4 meses de desarrollo de la enfermedad. La presencia de hiposeal medular
en T1 con incremento de la captacin de gadolinio es interpretada como edema medular, que se traducir ms tarde en
erosiones. Es una tcnica que puede adems permite identificar y cuantificar la hipertrofia sinovial, que se correlaciona
directamente con el ulterior desarrollo de erosiones.
Ultrasonografa. Es otra alternativa para medir el grado de
inflamacin y el volumen de tejido inflamado.
Tumefaccin articular durante al menos 6 semanas comprobada por un mdico en

las siguientes reas: IFP, MCF, mueca, codo, rodilla, tobillo, MTF
3. Artritis de manos
Tumefaccin articular de mueca, MCF o IFP comprobada por un mdico
4. Artritis simtrica
Afectacin simultnea bilateral de las articulaciones mencionadas en el punto 2
durante al menos 6 semanas comprobada por un mdico
5. Ndulos reumatoides
Ndulos subcutneos situados sobre prominencias seas, superficies extensoras o
regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico
6. Factor reumatoide
Detectado en suero por un mtodo que sea positivo en menos del 5% de la
poblacin general
7. Cambios radiolgicos
Evidencia en la radiografa posteroanterior de manos y muecas de erosiones
seas u osteopenia evidente en, o alrededor de las articulaciones afectadas
IFP: interfalngicas proximales; MCF: metacarpofalngicas; MTF: metatarsofalngicas.
tras que un individuo que desarrollar una AR puede no

cumplirlos en fases iniciales de su enfermedad.
Valoracin funcional de la artritis reumatoide

La prdida de la capacidad funcional es una desgraciada realidad, en la mayora de los sujetos que padecen una AR. La discapacidad se asocia a la actividad de la enfermedad, al dao estructural, a la disminucin de la fuerza muscular, y a factores
psicosociales. En fases iniciales de la enfermedad, la discapacidad se correlaciona con la actividad de la enfermedad, mientras que en fases avanzadas lo hace con el dao estructural.
Existen diversos mtodos y cuestionarios que nos permiten realizar una valoracin aproximada, en la consulta, de la
situacin funcional del paciente en ese momento9.
Clase funcional de Steinbroker (tabla 3)
Es un mtodo muy sencillo y fcil de aplicar. El problema
que tiene es que la mayora de los enfermos quedan englobados en la clase II y III, por lo que es poco discriminatorio.
Health assessment questionnaire
Es un cuestionario autoaplicable que incluye 20 preguntas
agrupadas en 8 reas diferentes (vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal, alcanzar,
prensin, y otras actividades). Mide el grado de dificultad fTABLA 3
Criterios diagnsticos
Los utilizados habitualmente son los propuestos por el ACR,
cuyo fin es utilizarlos para ensayos clnicos y estudios epidemiolgicos, no para uso clnico (tabla 2). Algunos pacientes
que ulteriormente sufrirn otras enfermedades como el LES
pueden, al principio del proceso, cumplir los criterios, mien1818
Medicine 2005; 9(28): 1815-1821
Clase funcional de Steinbroker

I. Capacidad completa para realizar todas las actividades
de la vida diaria sin problemas
II. Capacidad para realizar actividades normales de la vida diaria a pesar de tener
problemas, molestias o limitacin de la movilidad de una o ms articulaciones
III. Limitacin importante para actividades de la vida diaria y para el cuidado personal
IV. Gran incapacidad, confinado a cama o silla de ruedas, imposibilidad para el
cuidado personal
24

TABLA 4
Health assessment
questionnaire modificado.
Con qu grado de
dificultad es capaz de
realizar estas tareas la
ltima semana?
1. Vestirse, incluyendo
abrocharse los botones y atarse
los cordones de los zapatos
2. Acostarse y levantarse de la
cama
3. Levantar un vaso y llevrselo
a la boca
4. Caminar fuera de casa en
terreno llano
5. Lavarse y secarse todo el
cuerpo
6. Agacharse y recoger ropa del
suelo
7. Abrir y cerrar grifos de rosca
sica que presenta el paciente para

realizar labores cotidianas. Se punta cada pregunta desde 0 a 3 (0,
sin dificultad, 1 con algo de dificultad, 2 con mucha dificultad, 3 incapaz de hacerlo). Con posterioridad se escoge en cada una de las
8 reas la puntuacin mayor, se suman y se haya la media dividiendo
por 8. La cifra obtenida queda encuadrada entre 0 (ninguna incapacidad) y 3 (mxima incapacidad).
Es un cuestionario utilizado con
profusin y de modo rutinario en
todo el mundo, fcil de entender,
sencillo y rpido de realizar.
8. Entrar y salir de un coche
Health assessement questionnaire

modificado
Es una versin que incluye slo 8
de los 20 apartados, por lo que la ventaja que aporta es su
mayor sencillez, y la menor necesidad de tiempo para rellenarlo (tabla 4).
tados); 5. salud mental (5 apartados); 6. energa/vitalidad (4

apartados); 7. dolor (2 apartados); 8. percepcin general de la
salud (5 apartados); un ltimo apartado pregunta acerca de
cambios en el estado de salud en el ltimo ao.
Es un cuestionario de origen norteamericano, ampliamente utilizado en todo el mundo, rpido de rellenar, claro
y conciso.
SF-12
Se trata de una versin ms reducida del anterior, que investiga acerca de los mismos 8 conceptos. Lgicamente, al ser
menor el nmero de preguntas a responder, los resultados
recogen con menor rigor el estado de salud fsica y mental de
los pacientes, pero mantiene una fiabilidad aceptable y disminuye el tiempo a emplear en realizar el cuestionario.
Dificultad: 0=ninguna 1=alguna

2=mucha 3=imposible de realizar.
Arthritis impact measurement scales (AIMS)

Es un cuestionario que valora la capacidad funcional y aspectos psicolgicos y sociales. Se realiza en nueve escalas
(movilidad, actividad fsica, destreza, actividades del hogar,
actividades de la vida diaria, ansiedad, depresin, interaccin
social y dolor) que incluyen 45 apartados. Precisa ms tiempo que el HAQ. Con posterioridad se han creado el AIMS2,
que aade otras tres escalas (funcin del brazo, trabajo y apoyo social) y una forma reducida del AIMS29.
Calidad de vida
El dolor, la hinchazn, la destruccin articular y las deformidades residuales alteran de manera importante la actividad
diaria de los pacientes con AR. Al tratarse de una enfermedad crnica, es conveniente valorar no slo los aspectos
fsicos de la enfermedad, sino el deterioro psicolgico y anmico que conlleva sta. Por esta razn, los cuestionarios que
intentan estudiar la calidad de vida que presenta un individuo
con una enfermedad crnica deben analizar aspectos fsicos,
psicolgicos y sociales. Existen varios que cuentan con versiones adaptadas a nuestro pas y han mostrado sobradamente su utilidad en la evaluacin de la AR y sensibilidad para la
deteccin de cambios clnicos9.
SF-36
Se trata de un cuestionario que incluye 36 preguntas acerca
de 8 conceptos relacionados con la salud, que incluyen aspectos fsicos y mentales: 1. funcin fsica (10 apartados); 2.
funcin social (2 apartados); 3. limitaciones en actividades
rutinarias por problemas fsicos (4 apartados); 4. limitaciones
en actividades rutinarias por problemas emocionales (3 apar25
Sickness impact profile (SIP)

Estudia el impacto de una enfermedad en las esferas fsica y
mental de la persona. Precisa entre 20 y 30 minutos para ser
completado.
Incluye 136 apartados agrupados en 12 dimensiones que
intentan reflejar la vida diaria: 1. sueo y descanso; 2. entorno emocional; 3. cuidado corporal y movimiento; 4. manejo
en el domicilio; 5. movilidad; 6. Interaccin social; 7. deambulacin; 8. estado de alerta; 9. comunicacin; 10. trabajo;
11. actividades recreativas y 12. alimentacin.
Nottingham health profile (NHP)

En l hay menos apartados (38), por lo que puede ser rellenado en un menor espacio de tiempo (5-10 minutos). Estudia 6 dimensiones: 1. movilidad fsica (8 apartados); 2. dolor
(8 apartados); 3. aislamiento social (5 apartados); 4. reacciones emocionales (9 apartados); 5. energa (3 apartados) y 6.
sueo (5 apartados).
Euroqol-5D
Se ha empleado en diferentes reas mdicas. En l se incluyen una escala vertical de 0 a 100 mm y 5 apartados: 1.
movilidad; 2. cuidado personal; 3. actividad habitual; 4. dolor/discomfort y 5. ansiedad/depresin.
Criterios pronsticos
Adems del diagnstico temprano, conocer qu tipo de artritis son de una gravedad potencialmente mayor es de extraordinaria importancia, pues, con las teraputicas actuales,
podemos tratar de manera ms agresiva las formas que pudiesen ser consideradas ms peligrosas. La tabla 5 recoge diferentes marcadores que se han publicado como asociados a
peor pronstico en la AR10.
Medicine 2005; 9(28): 1815-1821
1819

TABLA 5
Marcadores de mal
pronstico en la artritis
reumatoide
Criterios clnicos
1. Existen datos contradictorios

acerca de si la edad a la que coBajo nivel social
mienza la artritis puede influir en
Alto nmero basal de
su curso evolutivo. La AR de iniarticulaciones inflamadas
cio pseudopolimilgico, que la paArtritis persistente
decen personas ancianas, suele teHAQ basal elevado
ner un curso evolutivo benigno.
Manifestaciones
2. El sexo femenino y un nivel
extraarticulares
Erosiones tempranas
de estudios bajo se han asociado a
HLA DRB1* 0401, 0404, DR1
un mayor grado de incapacidad
positivo
tras un seguimiento de cinco aos.
Factor reumatoide positivo
3. Un elevado nmero de
Anticuerpos antipptido
inflamadas al principio de la encitrulinado positivos
fermedad y la persistencia de la sielevados
novitis son marcadores de mal
Falta de tratamiento con
pronstico. El nmero de articufrmacos inductores de
remisin
laciones inflamadas guarda relaHAQ: Health assessement
cin con el dao radiolgico posquestionaire.
terior y con la disminucin
temprana de la funcin.
4. Un HAQ elevado en la visita basal (1 sobre 3) se asocia a incapacidad a 4 aos. Cuanto mayor es el HAQ basal,
peor es el pronstico funcional.
5. La presencia de manifestaciones extraarticulares (ndulos, vasculitis, etc.) se asocia a un aumento de la mortalidad.
6. El tratamiento precoz con frmacos inductores de remisin y su mantenimiento se asocia a un curso ms benvolo de la artritis.
Sexo femenino
Criterios radiolgicos
La existencia de erosiones tempranas es un predictor muy
importante de mal pronstico, al que hay que prestar muchsima atencin, pues es un dato objetivo de enfermedad grave. Las radiografas simples son actualmente de gran valor a
la hora de valorar la evolucin en el tiempo de una AR, pero
no son capaces de detectar erosiones seas precozmente. La
resonancia magntica es una prueba de imagen mucho ms
sensible, y puede detectar erosiones seas en los primeros
meses de desarrollo de la enfermedad. Aunque su papel definitivo en el control de los pacientes con AR no est establecido, en la actualidad la mayor utilidad de la resonancia
magntica es precisamente la de detectar lesiones en fases
precoces (los primeros meses) de la enfermedad.
Factores genticos
Alelos HLA
La AR se asocia con determinados alelos HLA, en especial
con el DR4, que codifican una secuencia similar de los aminocidos 67-74 en la tercera regin hipervariable de la cadena DRB1. A dicha secuencia se le denomina eptopo
compartido. Este se encuentra presente en el 80-90% de los
sujetos con enfermedad establecida.
1820
Medicine 2005; 9(28): 1815-1821
Las formas ms graves de AR se asocian significativamente con genotipos que contienen alelos DRB1*0401,
DRB1*0404 Y DR1. La combinacin factor reumatoideeptopo compartido tiene un fuerte valor predictivo de artritis de curso agresivo.
El tipaje de los alelos asociados con la AR con fines diagnsticos es de poca utilidad, pues son alelos comunes en la
poblacin general. Por otro lado, tampoco parece razonable
solicitarlos en individuos con erosiones radiolgicas, pues
este ltimo dato cataloga per se ya la enfermedad como grave. Existen numerosos estudios que sugieren una utilidad del
tipaje HLA como predictor de enfermedad grave y como
gua para una terapia temprana agresiva. Pacientes con AR
temprana y sin erosiones radiolgicas que tengan uno de los
alelos DR4 con eptopo compartido y factor reumatoide positivo sern candidatos a tratamiento precoz y agresivo10.
Aunque no se utilizan todava en la prctica clnica, otros
marcadores genticos se asocian a peor pronstico:
Genotipo de las metaloproteinasas de la matriz
Las metaloproteinasas de la matriz degradan el colgeno
contribuyendo a la destruccin cartilaginosa y sea en la AR.
Pacientes homocigotos para un polimorfismo particular
en la regin promotora del gen de la metaloproteinasa 3
(6A/6A) desarrollan mayor dao articular que los heterocigotos, evidencindose un mayor nmero de erosiones pinzamiento del espacio articular.
Genotipo del promotor de la interleucina 10
El polimorfismo de dicho promotor (2849 G y A) condiciona la gravedad de la enfermedad. En un estudio holands, los
sujetos que tenan al menos uno de los alelos asociados con
un aumento de produccin de interleucina 10 (IL-10) desarrollaron una enfermedad ms grave que los no portadores
de dichos alelos.
Sulfoxidacin
Los individuos con AR tienen disminuida la capacidad de
oxidar la S-carboximetil-L-cistena. Este defecto se asocia a
persistencia de la actividad clnica en la AR temprana.
Pruebas de laboratorio
Marcadores inmunolgicos
Factor reumatoide. Son autoanticuerpos contra la fraccin
Fc de la IgG que se encuentran en el 75-80% de los sujetos
con AR. Es adems predictor del desarrollo futuro de AR en
la poblacin sana. Su presencia multiplica por 40 el riesgo de
aparicin futura de una AR en individuos sin artritis.
El factor reumatoide tiene un cierto valor pronstico
respecto de las manifestaciones de la enfermedad y de la
magnitud de las erosiones seas. La AR seropositiva se asocia con frecuencia a enfermedad agresiva que se complica
con frecuencia con manifestaciones extraarticulares. Los ndulos reumatoides y la vasculitis se observan prcticamente
slo en individuos con AR seropositiva. La progresin radiolgica es ms rpida que en las AR seronegativas.
26
Anticuerpos antipptidos citrulinados. Su papel ms

importante en la actualidad es diagnstico. La positividad
conjunta de factor reumatoide IgM y anticuerpos anticitrulinados tiene una especificidad para el diagnstico de AR de
un 96%. En pacientes con oligo/poliartritis temprana con
factor reumatoide negativo tiene valor predictivo. En un estudio prospectivo realizado en 178 pacientes con factor
reumatoide negativo, la determinacin de anticuerpos antipptido citrulinado predijo cules desarrollaron un empeoramiento radiolgico mayor.
Otros marcadores se encuentran todava bajo investigacin:
Factor antiperinuclear y anticuerpos antiqueratina. Son
autoanticuerpos que reconocen la filagrina, una protena implicada en la cronificacin epidrmica.
En un estudio de cohortes realizado durante ocho aos,
todos los pacientes con anticuerpos antiqueratina haban desarrollado erosiones al final del estudio. En otros trabajos su
presencia se asoci a enfermedad activa y refractaria a tratamientos, pero no predijo empeoramiento radiolgico.
Al igual que el factor reumatoide, su presencia en poblacin sana puede anteceder el desarrollo de la AR clnica10.
Anticuerpos antiSa. Su presencia parece predecir qu pacientes desarrollarn erosiones seas tempranas y tardas.
La elevacin de las cifras de protena C reactiva y velocidad
de sedimentacin globular son buenos marcadores de la actividad de la enfermedad y de la progresin radiolgica de
sta10.
Formas clnicas
Pueden distinguirse las siguientes:
Artritis reumatoide de inicio o precoz

Se trata de la fase inicial en la que no existe an destruccin
articular ni dao radiolgico. Aunque en esta fase es impredecible si el curso de la artritis va a ser o no agresivo, los marcadores mencionados de mal pronstico pueden ayudarnos a
tomar una actitud teraputica concreta. No existe un consenso acerca del tiempo de evolucin que define la AR precoz, aunque suele usarse la cifra de 2 aos. El diagnstico de
entrada de AR en una artritis precoz puede ser errneo y deben ser consideradas otras opciones.
cia de erosiones. Otros factores como los reactantes de fase

aguda, los valores del autocuestionario HAQ y el factor reumatoide pueden ayudarnos a caracterizar la enfermedad.
Artritis reumatoide tarda

Se trata de artritis en el estadio final, en el que no existe
actividad inflamatoria y s una destruccin articular importante con multitud de secuelas. Existe dolor en reposo o
ante mnimos movimientos, deformidades residuales, atrofia
muscular, gran incapacidad funcional e importante destruccin articular radiolgica. A esta fase se llega despus de muchos aos de evolucin y se ve en artritis rebeldes a todo tipo
de tratamientos empleados, aunque en ocasiones la enfermedad se detiene espontneamente dejando dao residual.
Artritis reumatoide pseudopolimilgica

Aparece en personas mayores de 60 aos y se caracteriza
por un comienzo brusco de los sntomas, que afectan fundamentalmente a articulaciones proximales (hombros y caderas). Se acompaa de importante rigidez matutina, elevacin de reactantes de fase aguda y son seronegativas. No
suele desarrollar erosiones y su pronstico en general es
bueno, pudiendo remitir espontneamente al cabo de unos
meses.
Bibliografa

Metaanlisis
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Perodo de estado
En l podemos diferenciar formas graves y leves. Las dos caractersticas que ms influyen en la categorizacin de una u
otra son el nmero de articulaciones tumefactas y la presen-
27
Medicine 2005; 9(28): 1815-1821
1821
ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Tratamiento de la
artritis reumatoide
F. Sivera Mascara, P. Vela Casasemperea y
E. Pascual Gmeza,b
a
Seccin de Reumatologa. Hospital General Universitario de Alicante.
Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernndez. Elche. Alicante.
Introduccin
En los ltimos aos, una serie de acontecimientos han dado
lugar a un cambio radical en el planteamiento del tratamiento de la artritis reumatoide (AR):
1. Se conoce de forma mucho ms rigurosa el curso y
pronstico de la AR, as como la importancia de un diagnstico y tratamiento precoces. La implantacin progresiva de
clnicas de artritis precoz han hecho posible estos conocimientos.
2. Se han introducido nuevos agentes teraputicos capaces de frenar la enfermedad y, por consiguiente, la aparicin
de dao irreversible, y se ha mejorado el uso de frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FAME) previamente empleados.
Definicin de objetivos teraputicos

La planificacin del tratamiento de una enfermedad compleja, como lo es la AR, requiere una identificacin clara de los
diferentes objetivos que se pretende alcanzar, de forma que
dentro de la estructura general del tratamiento queden claras
las relaciones entre ellos y la posible subordinacin de unos
objetivos con respecto a otros. De esta manera se pretende
evitar que la atencin a los aspectos ms esenciales del tratamiento sea relegada y la atencin teraputica resulte desviada hacia aspectos secundarios.
Induccin de la remisin
Es el objetivo primordial del tratamiento de la AR, y se entiende por ello la eliminacin completa de la inflamacin
articular, que asienta en las estructuras sinoviales. Se obtiene mediante la administracin de los FAME: metotrexato
(MTX), leflunomida, sulfasalazina y los modernos agentes
biolgicos antifactor de necrosis tumoral (TNF): infliximab,
1822
Medicine 2005; 9(28): 1822-1829
Introduccin. La artritis reumatoide (AR) es una

sinovitis crnica de naturaleza autoinmune,
que afecta a personas genticamente
predispuestas. En la mayora de los pacientes
el curso es progresivo. En la actualidad se
considera la causa ms comn de incapacidad
en el mundo occidental, que es potencialmente
tratable.
Definicin de objetivos teraputicos
Induccin de la remisin. Es el objetivo primordial
del tratamiento de la AR, y se entiende por ello la
eliminacin completa de la inflamacin articular;
se obtiene mediante la administracin de los
llamados frmacos modificadores de la
enfermedad (FAME): metotrexato, leflunomida,
sulfasalazina y los modernos agentes biolgicos
anti factor de necrosis tumoral (TNF): infliximab,
etanercept y adalimumab. El tratamiento
inductor de remisin se basa en cuatro principios
bsicos:
1. Utilizacin eficiente de los FAME. Aumento
escalonado de la dosis hasta alcanzar la remisin,
o substitucin por otro si no se alcanza el objetivo,
de forma que se eviten tiempos muertos en el
tratamiento, es decir, que en todo momento el
paciente con AR est recibiendo un frmaco que
tenga posibilidad de suprimir por completo la
inflamacin.
2. Evaluacin sistematizada de la inflamacin
articular. Es imprescindible para poder
detectar grados menores de inflamacin,
y verificar que el tratamiento ha conseguido
sus objetivos.
3. Tratamiento precoz. Esencial a fin de alcanzar
la remisin antes de que se hayan producido
lesiones estructurales que originen secuelas
irreversibles.
4. Informacin adecuada al paciente. Este debe
tener claros los objetivos del tratamiento y el nivel
de mejora que se puede alcanzar.
Medidas paliativas. La mejora de los
resultados obtenidos con los tratamiento
inductores de remisin, junto con
el tratamiento precoz, ha hecho que estas
medidas paliativas, frecuentemente enfocadas
al tratamiento de secuelas, haya ido
ocupando un lugar progresivamente ms
secundario.
28
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
etanercept y adalimumab. El papel actual de otros frmacos,

tales como las sales de oro o los antipaldicos de sntesis parece secundario y est peor definido. Se considera que un
paciente est en remisin clnica si cumple 5 de las siguientes condiciones:
1. Rigidez matutina de menos de 15 minutos de duracin.
2. Ausencia de sensacin de astenia.
3. Ausencia de dolor articular.
4. Ausencia de dolor con la movilizacin articular.
5. Ausencia de signos inflamatorios en las partes blandas
periarticulares o en las vainas tendinosas.
6. Velocidad de sedimentacin globular (VSG) inferior
a 30 mm en las mujeres y a 20 mm en los hombres.
El tratamiento inductor de remisin se basa en cuatro
principios bsicos:
1. Utilizacin eficiente de los FAME.
2. Evaluacin sistematizada de la inflamacin articular a
fin de verificar que el tratamiento ha conseguido sus objetivos.
3. Instauracin precoz del tratamiento, esencial a fin de
alcanzar la remisin antes de que se hayan producido lesiones estructurales que originen secuelas irreversibles.
4. Informacin adecuada al paciente, quien debe tener
claros los objetivos del tratamiento y el nivel de mejora que
se puede alcanzar.
Utilizacin eficiente de los FAME

Los FAME son agentes que han demostrado, en estudios
controlados, ser capaces de enlentecer o detener la progresin de la AR. Destacan por su eficacia y rapidez de accin
el MTX, la sulfasalazina y la leflunomida1. Estos frmacos
requieren un tiempo de tratamiento antes de producir su
efecto teraputico, que suele oscilar entre las 6 y 8 semanas
desde inicio del tratamiento; tras este periodo el frmaco
tiene poca probabilidad de ser activo. Por ello, si a las 6 o
10 semanas persiste la inflamacin articular, se debe incrementar la dosis del frmaco utilizado, sustituirlo por otro,
o realizar una combinacin de frmacos. Con ello se pretende que en todo momento el paciente con AR est recibiendo un frmaco que tenga posibilidad de suprimir por
completo la inflamacin; por ello, una vez pasado el tiempo en que razonablemente este efecto debe ocurrir, es necesario realizar una modificacin que de nuevo ofrezca la
posibilidad de una remisin. Otra razn importante para
utilizar los FAME de manera eficiente es identificar rpidamente a los pacientes refractarios a un frmaco (o
combinacin) a fin de iniciar las opciones alternativas antes
de que se hayan producido lesiones estructurales irreversibles.
Metotrexato
El MTX contina siendo el frmaco de eleccin cuando se
instaura el primer FAME. Actualmente, se recomienda su
uso en dosis iniciales ms altas que hace algn tiempo (10 a
15 mg/semanales) y si resulta ineficaz se realizan incrementos de 5 mg hasta un mximo de 25 mg/semanales, de forma
29
que en tres tramos de subida se haya determinado si el frmaco resulta o no eficaz (esto puede realizarse en un periodo no superior a 6 meses). Este esquema se ha mostrado eficaz, y su influencia en la disminucin de aparicin de nuevas
erosiones y el consiguiente dao estructural ha sido clara2.
En caso de ineficacia con MTX va oral, puede optarse por
la administracin por va subcutnea3. Se recomienda aadir
suplementos de cido flico (5 mg semanales). Los efectos
adversos derivados del MTX pueden ser dosis-dependiente,
como las alteraciones gastrointestinales o la toxicidad medular, o bien idiosincrsicos, como la neumonitis. Es necesario
monitorizar la hepatotoxicidad y las citopenias mediante
analticas cada 6 semanas, pero es dudosa la necesidad de radiografas torcicas seriadas. La toxicidad pulmonar se caracteriza por tos no productiva, disnea de intensidad progresiva,
fiebre y crepitantes pulmonares basales. En la radiografa se
observa un infiltrado difuso mixto alveolar e intersticial de
predominio basal. Es importante la sospecha precoz y la retirada inmediata del frmaco; as mismo, tras descartar una
infeccin como causa de la clnica respiratoria, puede ser beneficioso el uso de corticoides sistmicos. En mujeres en
edad frtil se debe advertir de la necesidad de discontinuar el
frmaco y suplementar con cido flico previo al embarazo.
Algunos efectos, como la estomatitis o la supresin de la mdula sea, son reversibles con la administracin de cido flico (tabla 1).
Leflunomida
La leflunomida ha demostrado ser beneficiosa para el tratamiento de la AR al disminuir la actividad de la enfermedad
en mltiples estudios, as como por su capacidad para enlentecer la progresin del dao radiolgico4,5. Es de eficacia similar a la sulfasalazina en la mejora de articulaciones dolorosas y tumefactas y comparable o incluso ligeramente
superior al MTX en cuanto a funcin fsica y calidad de
vida6. La leflunomida se emplea en dosis de 20 mg/da, con
una dosis inicial de carga de 100 mg/da durante los 3 primeros das. En caso de intolerancia o de efectos adversos a
esta dosis estndar se puede disminuir la dosis a 10 mg diarios7. El perfil de seguridad es conocido y aceptable, siendo
los efectos secundarios ms frecuentes la diarrea, nuseas, cefalea, mareos, hipertensin arterial, reacciones cutneas, alteraciones de las enzimas hepticas y slo raras veces pancitopenia. La monitorizacin peridica precisa anlisis
sanguneos cada 2 semanas durante los primeros 6 meses y
cada 8 semanas posteriormente.
Sulfasalazina
La sulfasalazina, a dosis de 2-3 gramos al da en dosis repartidas, es un antirreumtico usado de primera eleccin en
mltiples centros. Ha demostrado ser eficaz y prevenir el
dao estructural en varios ensayos clnicos controlados con
placebo y con otros FAME8,9, sugirindose que puede ser
de una eficacia similar al MTX. En general la tolerancia es
buena, aunque son frecuentes las alteraciones gastrointestinales que rara vez precisan la interrupcin del tratamiento,
ya que suele ser suficiente una disminucin de la dosis. Sin
embargo, es preciso monitorizar sus efectos secundarios
ms importantes, como la toxicidad hematolgica (leucopeMedicine 2005; 9(28): 1822-1829
1823

TABLA 1
Combinacin de FAME
En el mismo contexto de intentar
suprimir al mximo la inflamacin
se han intentado terapias combinadas de diferentes FAME, sobre
todo de MTX, sulfasalazina e hidroxicloroquina10,11 que, aunque
eficaces, no est claro si lo son en
mayor medida que la utilizacin
del MTX con escalada rpida de
dosis y a dosis ms altas que las
previas, o que la leflunomida12. La
combinacin MTX y leflunomida
tambin se ha mostrado til en el
tratamiento de la AR refractaria a
MTX en monoterapia sin un aumento clnicamente relevante de
los efectos adversos13.
Siguen incorporndose frmacos prometedores en el arsenal teraputico de la AR. Un reciente estudio avala el uso de rituximab,
asociado a MTX o en combinacin
con ciclofosfamida14. Asimismo,
est en investigacin la eficacia y la
seguridad del tacrlimus15.
Frmacos modificadores de enfermedad

Toxicidad
Metotrexato
Monitorizacin
Gastrointestinal
Heptica
Alteracin heptica basal

AST, ALT, albmina, biopsia
heptica?
Neumonitis
Supresin mdula sea
Contraindicacin
Ingesta etlica excesiva
Relativa: insuficiencia renal
Hemograma
Sntomas generales
Cutneas
Estomatitis
Teratogenicidad
Linfomas??
Leflunomida
Gastrointestinal
Deterioro funcin heptica
Heptica
AST, ALT
Insuficiencia renal moderada
Leucopenia
Hemograma
Hipoproteinemia
Cefalea
Inmunodeficiencia
Cutnea
Disfuncin mdula sea
Hipertensin
Sulfasalazina
Infecciones
Alopecia
Monitorizacin TA semanal
Gastrointestinal
Citopenias
Porfiria
Heptica
AST, ALT
Hematolgica
Hemograma
Deficiencia de G6PDH
Azoospermia reversible
Fallo renal
Urea, creatinina, anlisis de orina
Orina naranja
Cutneos
TA: tensin arterial.
nia, neutropenia, agranulocitosis), y los sndromes de hipersensibilidad o toxicidad heptica, en especial durante los
primeros meses de tratamiento, que es cuando se producen
con mayor frecuencia. Es preciso un mnimo de 3 meses de
tratamiento para determinar la efectividad o el fracaso teraputico de la sulfasalazina. Cabe resaltar que, a diferencia
de otros FAME, puede ser empleado durante el embarazo,
ya que, aunque atraviesa la placenta, no se han descrito
efectos adversos en el feto. S se han descrito, sin embargo,
durante la lactancia materna, por lo que sta se debe desaconsejar.
Terapia biolgica
Los agentes biolgicos se han posicionado en los ltimos 5 aos como la clase teraputica con
ms capacidad para alterar el curso de la enfermedad, ya que
la aparicin de erosiones se detiene y, consiguientemente, se
llegan a evitar las secuelas. Han sido diseados para neutralizar diferentes citocinas implicadas en la inflamacin y destruccin articular. Los productos comercializados hasta la fecha actan contra el TNF y contra la interleucina 1 (IL-1)
(tabla 2).
Anti-factor de necrosis tumoral. Actualmente se dispone
de 3 antagonistas del TNF: una protena de fusin con el receptor soluble (etanercept)16, y dos anticuerpos monoclonales (infliximab17 y adalimumab)18. Los 3 han demostrado en
estudios controlados una alta eficacia clnica, enlenteciendo
y llegando a detener la aparicin de lesiones radiogrficas en
un porcentaje elevado de pacientes con AR refractaria a tratamiento convencional. En la AR de inicio reciente, tanto
etanercept como infliximab han demostrado que el tratamiento precoz puede evitar el desarrollo de lesiones radio-
Otros FAME
Otros FAME clsicos como el aurotiomalato sdico, la ciclosporina o los antipaldicos pueden ser tambin considerados como opciones teraputicas, aunque su posicin actual es poco clara. La hidroxicloroquina puede ser usada en
enfermedad leve, aunque no existe evidencia slida de que
retrase la aparicin de erosiones. Las sales de oro intramusculares son efectivas, pero su
alta incidencia de toxicidad, espeTABLA 2
cialmente renal, limita su uso. La
Terapias biolgicas
ciclosporina A, la azatioprina, la
D-penicilamina, el clorambucil y
Infliximab
la ciclofosfamida han demostrado
Mecanismo de accin Antagonista del TNF
eficacia en series cortas, y esporVa de administracin Intravenosa
dicamente se utilizan en artritis
Dosis
3-5 mg/kg las semanas
refractarias sin repuesta a FAME
0,2,6 y despus cada
8 semanas
de primera lnea ni a tratamientos
TNF: factor de necrosis tumoral; IL: interleucina.
biolgicos.
1824
Medicine 2005; 9(28): 1822-1829
Etanercept
Adalimumab
Anakinra
Antagonista del TNF
Antagonista del TNF
Antagonista del receptor

de IL-1
Subcutnea
Subcutnea
Subcutnea
25 mg 2 veces
por semana
40 mg cada
2 semanas
100 mg diarios
30
grficas, o detener su progresin en un alto porcentaje de los

pacientes, siendo ms eficaces que el tratamiento con
MTX19. No existen datos que avalen la superioridad de un
antagonista del TNF sobre otro, por lo que la eleccin la ha
de realizar el clnico, atendiendo a las caractersticas individuales del paciente. Por otra parte, pacientes que no han respondido a un antagonista del TNF pueden responder satisfactoriamente a otro20,21, algo razonable dado que poseen
diferentes estructuras y mecanismos de accin. Aunque el
adalimumab y el etanercept se pueden administrar en monoterapia, estudios recientes controlados doble-ciego con etanercept e infliximab indican que ambos son ms eficaces
cuando se administran junto con MTX a dosis altas (15 a 20
mg semanales). Tambin se recomienda asociar el adalimumab a MTX.
Anti-interleucina 1. Anakinra es la forma humana recombinante del antagonista del receptor de la IL-122, y acta bloqueando selectivamente esta citocina. Ha mostrado su eficacia frente a placebo tanto en su accin sobre los sntomas de
la AR, como sobre su progresin radiogrfica23. Aunque nunca se ha comparado en estudios controlados con los antagonistas del TNF, por los datos publicados existe la percepcin
generalizada de que su eficacia es inferior. Por el contrario,
algunos de los problemas de seguridad observados con los antagonistas del TNF, tales como enfermedad desmielinizante,
tuberculosis o insuficiencia cardiaca, no se han detectado hasta ahora con anakinra, si bien la experiencia acumulada con
este agente es mucho menor. Un estudio muy reciente, realizado en 26 pacientes con AR de larga evolucin refractaria a
varios FAME, as como a antagonistas del TNF24 ha demostrado que estos enfermos rara vez responden al tratamiento
con anakinra, por lo que este agente no parece una alternativa teraputica en pacientes con AR de larga evolucin refractaria a antagonistas del TNF. La terapia combinada de antagonistas del TNF con anakinra est contraindicada.
Indicaciones. Actualmente, su elevado coste y la informacin an limitada acerca de sus posibles efectos secundarios
a largo plazo, hacen necesario evitar el uso indiscriminado de
la terapia biolgica. Diversas sociedades cientficas europeas
han editado documentos de consenso que asesoran acerca de
las indicaciones y manejo de estos agentes. La Sociedad Espaola de Reumatologa establece en su documento ms reciente que son candidatos a terapia biolgica aquellos pacientes en los que el tratamiento con al menos dos FAME,
bien en monoterapia o en combinacin, y siempre que uno
de ellos sea el MTX, no haya conseguido el objetivo teraputico o bien que alguno de los FAME haya tenido que suspenderse por toxicidad o intolerancia25. A pesar de estas
recomendaciones, estudios recientes que demuestran su eficacia y capacidad para evitar las lesiones radiogrficas en
pacientes con AR de inicio reciente y marcadores de mal
pronstico, hacen pensar que en un futuro prximo la terapia con antagonistas del TNF se considere desde el inicio de
la enfermedad en algunos de estos enfermos.
Precauciones. Previo al inicio del tratamiento con agentes
biolgicos, y con el objetivo de evitar complicaciones previ31
sibles, es obligado excluir la existencia de tuberculosis activa,

as como descartar una infeccin tuberculosa latente. Se realizar una radiografa de trax, as como una prueba de la tuberculina (PPD). Si sta es negativa (induracin menor de 5
mm), se realizar una segunda prueba (booster) 1 2 semanas
despus. Si cualquiera de las 2 PPD es positiva (induracin
5 mm a las 48-72 horas), se considerar que padece infeccin
tuberculosa latente26. En esta situacin, debe instaurarse tratamiento especfico antes de iniciar terapia biolgica. Se desconoce el intervalo mnimo necesario entre el inicio del
tratamiento de la infeccin tuberculosa latente y el de antagonistas del TNF, pero se recomienda iniciarlo, al menos
un mes antes. La pauta de eleccin27 es con isoniazida
(5 mg/kg/da hasta un mximo de 300 mg diarios) con suplementos de vitamina B6, durante 9 meses, pues se ha demostrado que el tratamiento durante 6 meses es menos efectivo.
En caso de intolerancia a la isoniazida se recomienda rifampicina a dosis de 10 mg/kg/da (mximo de 600 mg diarios)
durante 4 meses. Por su mayor riesgo de hepatotoxicidad, el
tratamiento con rifampicina a la misma dosis ms pirazinamida (15-20 mg/kg/da) durante 2 meses, es actualmente
poco recomendable. La efectividad de estas normas para la
prevencin de reactivacin de una infeccin tuberculosa latente, se ha demostrado en Espaa por la importante disminucin de nuevos casos de tuberculosis recogidos en
BIOBADASER28, desde la implantacin de esta estrategia
diagnstica y teraputica en el ao 2002.
En pacientes con historia de tuberculosis, en los que el
clnico tenga constancia de su curacin tras un tratamiento
correcto, se puede iniciar tratamiento con frmacos biolgicos.
Contraindicaciones. Debe tenerse adems en cuenta que
existen contraindicaciones absolutas para el inicio de la terapia biolgica, como la presencia de una infeccin activa, sistmica o localizada, o una neoplasia reciente. Se extremar la
precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva moderada o grave, ya que sta puede agravarse. Se han
descrito casos de enfermedad desmielinizante con antagonistas del TNF, especialmente con etanercept29. No existen estudios en seres humanos sobre la seguridad de los agentes
biolgicos durante el embarazo y la lactancia, por lo que no
deben emplearse en estas situaciones.
Evaluacin sistematizada de la inflamacin

articular
La evaluacin sistematizada de la actividad de la AR es imprescindible para poder cuantificar la inflamacin articular,
facilitando la deteccin de grados menores de inflamacin
que, de otra forma, podran pasar desapercibidos. Es igualmente necesario un seguimiento frecuente mientras la enfermedad presente actividad, para asegurar que no se producen
tiempos muertos de tratamiento, es decir, periodos en los
cuales la enfermedad sigue activa sin que se est administrando un tratamiento con posibilidad de xito.
Actualmente, se recomienda la valoracin peridica y sistemtica de un conjunto mnimo de parmetros para poder
Medicine 2005; 9(28): 1822-1829
1825
determinar sobre bases objetivas si se ha conseguido el objetivo teraputico o no: el nmero de articulaciones dolorosas
y tumefactas, con un recuento mnimo de 28 articulaciones30,
lo cual adems permitir el clculo del DAS2831; el dolor y el
estado global de la enfermedad (efectuada de forma independiente por el mdico y el enfermo), mediante una escala
visual analgica, los reactantes de fase aguda (se recomienda
incluir la VSG y los niveles de protena C reactiva), y la evaluacin de la capacidad funcional.
El Health Assessment Questionnaire (HAQ) de 20 apartados32 parece el cuestionario validado ms adecuado para su
utilizacin en clnica (tabla 3). Para evaluar el dao estructural se recomienda realizar una radiografa de manos y pies,
as como de cualquier otra articulacin especialmente afectada, con una frecuencia anual, durante los primeros 3 4 aos
de evolucin de la enfermedad, o cuando se inicie tratamiento biolgico.
Cualquier decisin teraputica debe estar basada en la informacin obtenida por la evaluacin de la respuesta al tratamiento actual. Es til el clculo del DAS28, para lo cual se
utiliza el nmero de articulaciones dolorosas y tumefactas
(sobre 28 articulaciones), la VSG y la evaluacin global de la
enfermedad efectuada por el paciente. En base a la modificacin del DAS28, la EULAR define los criterios de mejora,
clasificndola en buena, moderada o ausente segn el valor
que alcance. El American College of Rheumatology (ACR) utiliza la variacin en el nmero de articulaciones dolorosas y tumefacTABLA 3
tas, la evaluacin de la enfermedad
HAQ (Health Assessment Questionaire), versin espaola. Por cortesa del Dr. E. Batlle Gualda
por el mdico y el paciente, la escala de dolor, la capacidad funcional
Sin
Con alguna Con mucha Incapaz de
Durante la ltima semana, ha sido usted capaz de...
dificultad dificultad dificultad hacerlo
y los reactantes de fase aguda para
Vestirse
definir la mejora, catalogndola en
1) Vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones
tres niveles: ACR 20, 50 70 segn

y atarse los cordones de los zapatos?
h
h
h
h
la mejora de dichos parmetros sea
2) Enjabonarse la cabeza?
h
h
h
h
de un 20, 50 70% respectivamenLevantarse
te. La no consecucin del objetivo
3) Levantarse de una silla sin brazos?
h
h
h
h
teraputico constituye indicacin
4) Acostarse y levantarse de la cama?
h
h
h
h
para cambio de tratamiento. En
Comer
cualquier caso, ha de recordarse
5) Cortar un filete de carne?
h
h
h
h
que las medidas anteriormente
6) Abrir un cartn de leche nuevo?
h
h
h
h
mencionadas tienen una especial
7) Servirse la bebida?
h
h
h
h
utilidad en los ensayos clnicos,
cuyo fin es evaluar, siendo recoCaminar
8) Caminar fuera de casa por un terreno llano?
h
h
h
h
mendable, pero no imprescindible,
9) Subir cinco escalones?
h
h
h
h
su uso en la prctica clnica habitual, cuyo objetivo no es evaluar,
Higiene
sino inducir la remisin completa
10) Lavarse y secarse todo el cuerpo?
h
h
h
h
en pacientes individuales.
11) Sentarse y levantarse del retrete?
h
h
h
h
En ciertas situaciones puede
12) Ducharse?
h
h
h
h
considerarse justificado el cambio
Alcanzar
de tratamiento, pese a existir una
13) Coger un paquete de azcar de 1 kg de una estantera
colocada por encima de su cabeza?
h
h
h
h
mejora clnica aceptable, como
14) Agacharse y recoger ropa del suelo?
h
h
h
h
por ejemplo en la progresin significativa de las lesiones radiogrPrensin
ficas, la persistencia de inflama15) Abrir la puerta de un coche?
h
h
h
h
cin en articulaciones de especial
16) Abrir tarros cerrados que ya antes haban sido abiertos?
h
h
h
h
importancia funcional como cade17) Abrir y cerrar los grifos?
h
h
h
h
ras y rodillas, o el caso de enferOtras
mos con profesiones que requie18) Hacer los recados y las compras?
h
h
h
h
ran una especial destreza de un
19) Entrar y salir de un coche?
h
h
h
h
determinado grupo articular (por
20) Hacer tareas de casa como barrer o lavar los platos?
h
h
h
h
ejemplo msicos, deportistas, baiSeale para qu actividades necesita la ayuda de otra persona:
larines, etc.). La persistencia de
Vestirse, asearse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h
Levantarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h
artritis no resuelta con medidas
Comer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h
Caminar, pasear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h
locales, como la terapia intraartiHigiene personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h
Alcanzar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h
cular, en las articulaciones necesaAbrir y cerrar cosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h
Recados y tareas de casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h
rias para desempear su actividad
Seale si utiliza alguno de estos utensilios habitualmente:
profesional, indica la no consecuCubiertos de mango ancho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h
Bastn, muletas, andador o silla de ruedas . . . . . . . . h
cin del objetivo teraputico y
Asiento o barra especial para el bao . . . . . . . . . . . . . . h
Asiento alto para el retrete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h
constituye indicacin de cambio
Abridor para tarros previamente abiertos . . . . . . . . . . . . h
de tratamiento.
1826
Medicine 2005; 9(28): 1822-1829
32
Tratamiento precoz
Las principales lesiones comienzan a aparecer en los primeros meses de la enfermedad. Un 40% de las AR de menos de
6 meses de duracin ya presentan cambios erosivos radiolgicos, y mediante ecografa pueden observarse las erosiones
antes de que sean visibles radiolgicamente33. Diversos estudios han mostrado las ventajas del tratamiento temprano con
FAME34-38. En un metaanlisis de 11 estudios comprendiendo un total de 1.435 pacientes, se apreci que la duracin de
la enfermedad al iniciar el tratamiento era la variable con
mayor peso para predecir la respuesta a los FAME. El inicio
de tratamiento con FAME en los dos primeros aos de la enfermedad dio como resultado una mejora funcional, evaluada con el HAQ, significativamente superior a la de los pacientes que iniciaron su tratamiento de forma ms tarda39,40.
Adems, los pacientes que iniciaron tratamiento en los 5 primeros aos de la enfermedad presentaron una mortalidad
ms baja que los que lo hicieron cuando la enfermedad tena
una evolucin ms larga41. Por otra parte, en ausencia de inflamacin articular no se produce progresin de las lesiones
erosivas. Por tanto la rapidez y efectividad en el tratamiento
de la AR de inicio reciente contribuirn decisivamente a conseguir el objetivo teraputico ya mencionado.
Existe ya en la literatura mencin al posible efecto ahorrador de prtesis articulares gracias al tratamiento mdico
adecuado y precoz de la inflamacin articular42.
Si la objecin al tratamiento precoz con FAME es la posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria, debe recordarse que una poliartritis que persiste ms
de 12 14 semanas tiene una alta probabilidad de ser persistente43,44. En ningn caso se debe esperar a cumplir los criterios de clasificacin de la AR para comenzar el tratamiento.
Informacin al paciente
Es de crucial importancia que el paciente conozca lo que se
espera del tratamiento, a fin de que pueda informar al mdico de si se ha conseguido o no el fin perseguido.
Medidas paliativas
Durante el tiempo que se tarda en lograr la remisin de la
enfermedad con FAME, y para aquellos casos en los que, por
no haber aplicado el tratamiento adecuado de forma precoz
o, en menor nmero de ocasiones, por ausencia de respuesta
se ha llegado a desarrollar dao estructural, son tiles una serie de medidas paliativas, tanto farmacolgicas como tcnicas
de rehabilitacin (fsicas). Son medidas complementarias a
los FAME, y nunca pueden ser el pilar central del tratamiento de un paciente con AR.
Analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos

Los analgsicos puros (paracetamol, codena, tramadol) son
tiles cuando la medicacin de fondo no ha conseguido an
33
la remisin de la enfermedad, o en aquellos casos en los que

exista ya dao estructural.
Los AINE proporcionan un alivio sintomtico, pero no
tienen capacidad de alterar el curso de la enfermedad. Pueden enmascarar la sintomatologa y hacer que una remisin
slo parcial parezca completa. La persistencia de una sinovitis clnicamente no detectable hace que progresen los
cambios erosivos a pesar de una aparente ausencia de inflamacin articular45. Por tanto, en aquellos pacientes que precisen mucha medicacin sintomtica debe sospecharse un
mal control de la enfermedad, por lo que se debe considerar
el modificar el tratamiento con FAME, o quizs retirar temporalmente los AINE antes de realizar la evaluacin para
determinar si el tratamiento que reciben es en verdad suficiente.
Corticoides
Aunque el uso de corticoides sistmicos es una prctica habitual (segn el estudio en AR realizado en Espaa, un
72,4% de los pacientes recibieron esteroides en un periodo
de 2 aos de la enfermedad), no existe evidencia de que
contribuyan a evitar la progresin de la enfermedad. En
aos recientes se ha sugerido que podran, a dosis bajas, tener un papel para prevenir la aparicin de nuevas lesiones
radiolgicas46. Sin embargo, los ltimos ensayos aleatorizados a doble ciego no evidencian ninguna mejora de la progresin radiolgica frente a placebo, usando en ambos grupos FAME47. S se han demostrado, sin embargo, sus
efectos deletreos a largo plazo, tales como disminucin de
la masa sea, hipertensin arterial, hiperglucemia, fragilidad capilar, necrosis sea avascular, y aumento de la incidencia de infecciones. Puntualmente, son de gran ayuda
para el control local de los sntomas en articulaciones inflamadas o por va intramuscular mientras se esperan las 4-6
semanas necesarias para que los FAME acten. Esta ltima
va, controlada por el clnico, evita la automedicacin y
permite su retirada precoz.
Terapia fsica
La mejora de los resultados obtenidos con los tratamientos
inductores de remisin, junto con el tratamiento precoz ha
hecho que estas medidas paliativas, frecuentemente enfocadas al tratamiento de secuelas, hayan ido ocupando un lugar
progresivamente ms secundario.
Los tratamientos fsicos intentan disminuir, en lo posible, el grado de incapacidad fsica y se hacen ms necesarios
con el paso de los aos, a medida que se acenta el dao
articular. Existen diversas estrategias, siendo una de las principales la de mejorar la fuerza, resistencia, y arco de movimiento articular, facilitando con ello las actividades cotidianas, mediante el ejercicio teraputico. Los programas de
ejercicio intenso mejoran la capacidad funcional y la densidad mineral sea sin aumentar el dao estructural articular48.
Pueden ser deletreos en aquellos pacientes que ya tienen un
importante dao basal en articulaciones grandes de carga, esMedicine 2005; 9(28): 1822-1829
1827
pecialmente rodilla, ya que puede aumentar la progresin radiolgica49. Alternativamente, se puede intentar disminuir
la restriccin articular mediante la medicina manual (que
engloba manipulaciones, masaje, modificacin de la postura, correccin de actividades cotidianas repetitivas, etc.) o
la termoterapia. La electroestimulacin analgsica (siendo
la ms frecuente el test de estimulacin nerviosa transcutnea [TENS]) puede estar indicada en articulaciones persistentemente dolorosas o en patologa de partes blandas asociada.
Ayudas tcnicas
En pacientes con dao estructural avanzado es importante
minimizar la incapacidad funcional mediante el uso de ayudas tcnicas para desempear las actividades diarias. Escasos
ensayos se han realizado en este rea, pero el sentido comn
y la escasez de modalidades teraputicas que podemos ofrecer a este tipo de enfermos avalan su uso. Las ayudas pueden
ser de mltiples tipos, desde alargadores para peines o cubiertos, hasta baos de asiento elevado o sillas de rueda. Es
clave para su xito, la identificacin previa de la incapacidad
funcional relevante para la actividad problemtica, y una estrecha colaboracin con el paciente y, de ser posible, con el
terapeuta ocupacional, para ajustar la ayuda tcnica posteriormente.
Correccin quirrgica
En general, se recurre a la ciruga en las fases ms avanzadas de la enfermedad. La artroplastia es el procedimiento
ms utilizado, especialmente en cadera y rodilla, siendo
cada vez ms frecuente la de hombro. En tobillo con alteraciones marcadas, la artrodesis sigue siendo la tcnica de
eleccin, si bien la prtesis de tobillo est cada vez ms desarrollada. La supervivencia de la prtesis total de cadera
cementada a los 10 aos se sita en un 90%50. Los resultados de la prtesis de rodilla son excelentes, con supervivencias superiores al 85% a los 10 aos. Pese a las dificultades
tcnicas mayores que en los pacientes habituales y a una
edad media ms temprana, los resultados a largo plazo parecen ser buenos51,52. La suspensin del tratamiento inmunosupresor no es necesaria.
La ciruga de la mano es controvertida. La tenosinovectoma de los extensores puede ser conveniente en sinovitis muy persistentes, refractarias a tratamiento con FAME,
como prevencin de la rotura espontnea de los tendones.
Las lesiones estructurales del pie tienen indicacin quirrgica cuando el dolor impide la deambulacin. Para el tratamiento del hallux valgus, la artrodesis de la articulacin
metatarsofalngica es la tcnica que ha mostrado mejores resultados. La luxacin del resto de metatarsofalngicas suele
resolverse mediante reseccin de las cabezas de los metatarsianos53. En casos de compromiso medular por subluxacin
atlo-axoidea puede ser necesaria la fusin cervical.
1828
Medicine 2005; 9(28): 1822-1829
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Medicine 2005; 9(28): 1822-1829
1829
01 Actualizacin 2081-88 30/5/05 15:43 Pgina 2081
ACTUALIZACIN
Artritis por
microcristales (1).
Gota
F. Prez Ruiz
Seccin de Reumatologa. Hospital de Cruces. Vizcaya.
PUNTOS CLAVE
Concepto. Hiperuricemia es un nivel de urato en
plasma superior a 7 mg/dl, independientemente de
edad y gnero La gota es una enfermedad por
depsito de cristales de monourato sdico.
Epidemiologa. La prevalencia de la gota ha
aumentado, especialmente en los ancianos.
Etiologa. La etiologa de la hiperuricemia y la gota
es variada, pero ms frecuentemente primaria.
Diagnstico. El diagnstico se basar, siempre
que sea posible, en la visualizacin de cristales de
urato monosdico en muestras biolgicas de
lquido sinovial o ndulos sospechosos de tofos.
Concepto
Las artritis inducidas por microcristales son aquellas en las
que el factor desencadenante de la respuesta inflamatoria es
la presencia en las estructuras articulares de microcristales
que activan a las clulas residentes en la sinovial y que a su
vez reclutan a los efectores de la respuesta inflamatoria aguda, los leucocitos polimorfonucleares. Son el paradigma de
inflamacin articular aguda, pero en un nmero no infrecuente de pacientes derivan en inflamacin crnica y lesin
permanente de las estructuras articulares.
El depsito de microcristales no necesariamente se asocia a manifestaciones clnicas, siendo relativamente frecuente observar en radiografas simples depsitos de pirofosfato
clcico dihidratado (lineales o condrocalcinosis) o de fosfatos
bsicos (calcificaciones tendinosas o periarticulares) en ausencia de sntomas.
Clasificacin
Los cristales que ms frecuentemente provocan artritis son
los formados por monourato de sodio (forma aguda = gota
rica; forma crnica = gota crnica), pirofosfato clcico dihidratado (forma aguda = gota clcica o pseudogota; forma
crnica = artropata crnica por cristales de pirofosfato clcico) y cristales de fosfatos bsicos de calcio, el ms frecuente
de ellos la hidroxiapatita (forma aguda = tendinitis clcica,
menos frecuentemente artritis clcica; forma crnica = artropata crnica por hidroxiapatita).
9
Tratamiento. El tratamiento debe dirigirse a

conseguir una reduccin de la uricemia que
permita la desaturacin de los depsitos de
monourato de sodio y al control sintomtico en la
artritis gotosa aguda. La profilaxis de los ataques
debe comenzar antes que el tratamiento
hipouricemiante y prolongarse al menos entre 3 y
6 meses tras el control adecuado de la uricemia
El tratamiento hipouricemiante debe ser
continuo, prolongado y sujeto a controles
peridicos de eficacia y seguridad.
Hiperuricemia y gota
Conceptos
Se puede definir hiperuricemia bajo dos aspectos: epidemiolgico, teniendo en cuenta la distribucin de los niveles de
urato en la poblacin, estratificada habitualmente por grupos de edad o de gnero y fisiopatolgico, ms importante
para el clnico, que define hiperuricemia como el nivel de
urato en plasma, en condiciones fisiolgicas, por encima
del cual se produce una saturacin del urato, pudiendo
producirse su depsito en los tejidos. En la prctica clnica
el nivel de urato en plasma igual o superior a 7,0 mg/dl, independientemente de la edad o del gnero, se considera hiperuricemia.
La gota (gota rica) es una enfermedad por depsito1. Sus
manifestaciones clnicas, tanto agudas como crnicas, se producen por la presencia de depsitos de cristales de monourato sdico en las estructuras articulares y periarticulares. La
Medicine 2005; 9(32): 2081-2088
2081
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)
gota es una enfermedad frecuente, con una prevalencia cercana al 1% en la poblacin adulta de pases desarrollados, llegando hasta el 5% en estratos de poblacin mayor de 65
aos2.
otros procesos. A su vez, ambos grupos se subdividen segn

el mecanismo fisiopatolgico que induce la elevacin de los
niveles de urato en plasma: hiperproduccin de cido rico e
hipoexcrecin renal de cido rico. No todas las causas de
hiperuricemia lo son de gota, ya que algunas no persisten en
el tiempo lo suficiente para producir depsito de urato.
Etiologa, fisiopatologa y clasificacin

La gota se clasifica clsicamente en funcin de su etiologa y
fisiopatologa. La clasificacin etiolgica de la hiperuricemia
y la gota (tabla 1) la divide en dos grandes grupos3: primaria
(idioptica o por mecanismos desconocidos) y secundaria a
TABLA 1
Causas de hiperuricemia y gota

Hiperuricemia primaria
Con hiperproduccin de cido rico
Idioptica
Deficiencia de fosfofructoaldolasa
Dficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa
Parcial (sndrome de Seegmiler-Kelley)
Completo (sndrome de Lesch-Nyhan)
Hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato sintetasa
Glucogenosis (I, III, V y VII)
Con hipoexcrecin de cido rico
Idioptica (defecto selectivo de la secrecin tubular de rico)
Hiperuricemia secundaria
Con hiperproduccin de cido rico
Origen exgeno (nutricionales)
Ingesta excesiva de etanol
Ingesta excesiva de fructosa
Dieta rica en purinas
Dieta hipercalrica
Asociado a enfermedades que cursan con aumento del recambio celular
Psoriasis
Enfermedades linfo/mieloproliferativas crnicas
Anemias hemolticas crnicas
Mononucleosis infecciosa
Con hipoexcrecin de cido rico
Secundaria a frmacos
Diurticos (tiazidas, furosemida, cido etacrnico)
Ciclosporina-A
Salicilatos o fenilbutazona (en dosis bajas)
Laxantes de contacto
Tuberculostticos (pirazinamida, etambutol)
Gota primaria
Incluye tanto los trastornos del metabolismo de las purinas
(idiopticos o heredofamiliares) que cursan con hiperproduccin de cido rico (gota metablica primaria) como los
defectos idiopticos en la excrecin renal de cido rico
(gota renal primaria). Este trastorno de la excrecin de cido
rico a nivel tubular podra tener un componente heredofamiliar, ya que existe una alta concordancia en el aclaramiento de cido rico en estudios de gemelos univitelinos. La hipoexcrecin renal de cido rico es la causante de la mayor
parte de las gotas primarias.
Gota secundaria
Incluye los casos de gota en los que el origen de la hiperuricemia es adquirido, es decir, secundario a otros procesos.
Como en la forma primaria, se diferencia en la causada por
hiperproduccin de cido rico, o gota metablica secundaria, y la producida por una disminucin de la excrecin renal
de cido rico, o gota renal secundaria. Como ocurra en la
gota primaria, la gota secundaria puede deberse a hiperproduccin de cido rico de origen exgeno (dietas hiperproteicas de origen animal y no de origen vegetal u ovolcteo),
ingesta excesiva de etanol o a procesos caracterizados por un
recambio celular elevado (sndromes linfo/mieloproliferativos crnicos, anemias con eritropoyesis aumentada, psoriasis
extensa, etc.). Las causas ms frecuentes de gota secundaria
son de origen renal, es decir, los procesos que reducen significativamente el filtrado glomerular o la secrecin tubular de
cido rico o que aumentan su reabsorcin. Los frmacos
son causa frecuente de hiperuricemia y gota secundarias, especialmente los diurticos y la ciclosporina-A. La concurrencia de varios factores que favorecen la aparicin de gota
es frecuente en los ms ancianos (hipertensin, insuficiencia
renal y cardaca, empleo de diurticos, hipoxia o acidosis
crnica), en los pacientes con insuficiencia renal y en los
trasplantados renales o cardacos (disfuncin glomerular y
tubular, empleo de ciclosporina, insuficiencia cardaca, diurticos).
Antirretrovricos (didanosina, ritonavir)

Secundaria a enfermedad renal
Insuficiencia renal crnica (mltiples causas)
Nefropata familiar con hiperuricemia (deficiencia de uromodulina)
Insuficiencia renal aguda (mltiples causas)
Hipertensin arterial
Contraccin crnica de volumen
Intoxicacin crnica por plomo
Miscelnea
Acidosis lctica/respiratoria
Cetosis
Gestosis
Hipotiroidismo/hiperparatiroidismo
Las causas ms frecuentes de gota se marcan en cursiva.
2082
Medicine 2005; 9(32): 2081-2088
Patogenia
Los niveles elevados de urato pueden producir el depsito de
cristales de monourato sdico en los tejidos4. La interaccin
entre estos cristales y clulas mononucleares residentes en la
sinovial puede derivar en la activacin de factores humorales
y respuestas celulares inflamatorias agudas mediadas por polimorfonucleares. Los episodios repetidos de inflamacin
aguda y el depsito de cristales inducen un proceso inflamatorio crnico subclnico y una reaccin tisular con granuloma de cuerpo extrao que pueden conducir a la artropata gotosa.
10
ARTRITIS POR MICROCRISTALES (1). GOTA
Formacin del depsito tisular de urato

Tres factores influyen principalmente en la gnesis del depsito tisular de urato:
Hiperuricemia. El contenido corporal de urato es menor en
individuos con normouricemia que con hiperuricemia, en stos es menor que en pacientes con gota sin tofos (cmulo
macroscpico de cristales de monourato de sodio), y en stos
es menor a su vez que en pacientes con gota con depsitos
tofceos. Adems la incidencia de gota es dependiente del
grado de hiperuricemia: la incidencia acumulada de gota en
12 aos es el 7% entre 7 y 8 mg/dl, un 36% con uricemia superior a 8 mg/dl y hasta un 83% con uricemia superior a 10
mg/dl5. Tambin hay una relacin entre el nivel de uricemia
y el desarrollo de los tofos, cuyo tamao se reduce, por el
contrario, tras la reduccin de los niveles de urato suficientemente por debajo de su punto de saturacin6.
Tiempo. No todas las causas de hiperuricemia lo son de
gota (tabla 1), ya que se requiere tiempo suficiente para la
formacin de los depsitos de urato. Cuanto mayor es la duracin de la hiperuricemia, mayor ser la probabilidad de
acumular depsito de urato y, en consecuencia, de padecer
gota. Esto queda ilustrado por la mayor frecuencia de tofos
en pacientes con gota no tratados con frmacos hipouricemiantes y con larga evolucin, que en pacientes con clnica
de reciente comienzo1.
Predisposicin. No todos los individuos con hiperuricemia
desarrollan gota con el mismo nivel de urato plasmtico o similar tiempo de hiperuricemia. Probablemente existan factores predisponentes, aunque no son conocidos. Esta predisposicin posiblemente resida en propiedades de protenas de
la matriz extracelular que favorezcan la nucleacin de los
cristales de urato7.
Desencadenamiento del ataque agudo de gota
Los depsitos tisulares de urato que se producen a nivel del
cartlago articular y de la membrana sinovial se pueden liberar por distintas causas (sobrecarga articular, micro o macrotraumatismos, cambios bruscos en la uricemia) al lquido sinovial. El hecho de que se puedan observar cristales de urato
en lquido sinovial de articulaciones asintomticas de pacientes con gota indica que el mero hecho de que haya cristales
no implica el desencadenamiento de un proceso inflamatorio
agudo.
Recientemente se ha propuesto que el aclaramiento de
los cristales por parte de clulas mononucleares diferenciadas impedira el disparo del proceso inflamatorio agudo8.
Cuando esto no ocurre, los cristales libres pueden, a su vez,
favorecer la protelisis y liberacin de fragmentos proinflamatorios de protenas de la coagulacin y del sistema del
complemento, as como estimular directa e indirectamente
clulas residentes en la membrana sinovial que, mediante la
activacin del endotelio vascular, inducen el reclutamiento
de polimorfonucleares9. Los polimorfonucleares inician la
fagocitosis de los cristales de urato libres, que est favorecida cuando los cristales estn recubiertos de protenas, como
IgG, C3b, C1q o fibronectina. La fagocitosis induce, a su
11
vez, la liberacin de factores quimiotcticos. Por otra parte,

los cristales de urato tienen la capacidad de producir la lisis
de las membranas celulares, con rotura de lisofagosomas, citlisis y liberacin de enzimas proteolticas por parte de las
clulas que fagocitan cristales. Todo ello conduce al inicio de
los sntomas y los signos de inflamacin articular10.
Los ataques agudos de gota son autolimitados. El proceso regulador antiinflamatorio que limita el ataque agudo de
gota parece estar mediado por la liberacin de factor transformador de crecimiento beta (TGF-beta) por los monocitos
activados8.
Desarrollo de la artropata crnica
La persistencia de los cristales de urato monosdico produce un cierto grado de inflamacin crnica subclnica, demostrada por la presencia de recuentos leucocitarios ms elevados
en articulaciones asintomticas de pacientes con gota crnica no tratada que en pacientes tratados con colchicina11. Ello
conduce a la aparicin de proliferacin tisular como granuloma de cuerpo extrao inducida por el depsito de los cristales
de monourato sdico.
Manifestaciones clnicas
Ataque agudo de gota
Suele presentarse de forma brusca. La aparicin de la mxima intensidad de los sntomas en las primeras 24 horas es, de
hecho, un criterio para la clasificacin del ataque agudo de
gota. El dolor es intenso, acompandose de calor, tumefaccin e impotencia funcional. Cuando se afectan articulaciones de pequeo tamao es frecuente la presencia de eritema.
En ocasiones, los signos inflamatorios son tan aparatosos que
pueden confundirse con una flebitis o una celulitis y que clsicamente se conocan como formas flebticas o flemonosas12. Puede precederse de molestias periarticulares vagas,
conocidas como aura gotosa. La anamnesis cuidadosa puede recoger la existencia de factores desencadenantes, como
inicio o cese brusco del tratamiento hipouricemiante, cambios en las dosis de frmacos diurticos, tratamiento con cido acetilsaliclico, empeoramiento de la funcin renal, deshidratacin, etc. Los ataques agudos de gota, y especialmente
si afectan a varias o a grandes articulaciones, pueden acompaarse de sntomas generales, como malestar y febrcula o
fiebre, generalmente bien toleradas por el paciente.
Los primeros ataques suelen afectar a una sola articulacin (monoarticulares), siendo ms frecuente la afeccin de
la primera metatarsofalngica (MTF) o podagra. Los ataques
que afectan a varias articulaciones (oligo o poliarticulares)
son ms frecuentes en pacientes con gota crnica, larga evolucin o con formas de gota secundaria (tabla 2). En general,
la gota afecta topogrficamente a articulaciones perifricas
(metatarsofalngica o podagra, tarso, tobillo, rodilla o gonagra, muecas, dedos de manos o queiragra, codos) y excepcionalmente afecta a articulaciones proximales.
Perodo entre crisis
El perodo entre crisis puede ser asintomtico en pacientes
que han sufrido ataques aislados. Sin embargo, los pacientes
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2083

TABLA 2
Diferencias clnicas entre gota primaria y secundaria

Primaria
Secundaria
Distribucin por gneros
Hombre > mujer
Hombre > mujer
Edad de comienzo
40-50 aos
60-70 aos
Comorbilidad
Escasa
Frecuente
Distribucin topogrfica
Mono/oligoarticular
Oligo/poliarticular
Evolucin clnica
Grave o tofcea < 10%
Grave o tofcea hasta 40%
con brotes reiterados pueden referir dolor articular crnico.

La exploracin fsica puede ser normal o mostrar derrame
articular o limitacin de la movilidad de las articulaciones
previamente sintomticas (metatarsofalngicas, del tarso o
subtalares son las ms afectadas). Debe realizarse una bsqueda de posibles tofos o de derrame articular susceptible de
ser extrado, aun en pacientes asintomticos. Los tofos se localizan ms a menudo en el hlix del pabelln auricular y en
superficies de extensin articular, como codos, dedos y tarso.
Ocasionalmente los tofos aparecen como depsitos generalizados.
Artropata crnica
Algunos pacientes pueden desarrollar lesiones permanentes
en las estructuras articulares y periarticulares, generalmente
con uricemia elevada y ataques mltiples o incluso clnica
persistente, dando lugar a la artropata gotosa crnica. Estos
pacientes muestran limitacin articular, deformidad y generalmente dolor con la actividad e incluso en reposo. Las formas ms graves pueden remedar la apariencia de pacientes
con artritis reumatoide avanzada (fig. 1)13,14.
Diagnstico
Diagnstico clnico
El diagnstico de la gota puede ser clnico, basado en los
criterios menores para la clasificacin del ataque agudo de
Fig. 1. Gota poliarticular grave, con mltiples masas tofceas (A). El mismo paciente tras 24 meses
de tratamiento con frmacos hipouricemiantes
(B).
2084
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gota primaria (tabla 3). Una historia de ataques agudos, monoarticulares, con rpida aparicin y
respuesta clnica adecuada a antiinflamatorios o colchicina, localizados en MTF o tarso, podra, aunque no es deseable, ser suficiente.
Los pacientes con gota secundaria
pueden no cumplir, por una presentacin atpica, estos criterios.
Estudio de cristales de urato en muestras biolgicas

El mtodo diagnstico por excelencia es la observacin de
cristales de monourato sdico en muestras de lquido sinovial o tofos. Estas muestras se observan en fresco al microscopio con relativa facilidad. La disponibilidad de luz polarizada, compensador rojo, contraste de fases y de objetivo de
inmersin, facilita la identificacin de los cristales. Los cristales de urato pueden mostrar formas variables; ms frecuentemente son aciculares, con refringencia intensa (muy brillantes) y elongacin negativa (su color es amarillento
cuando son paralelos al eje de polarizacin de la luz y azulado cuando se encuentran transversales al mismo).
Se ha demostrado la presencia de cristales de urato en articulaciones asintomticas (rodillas, tobillos, MTF), pero que
previamente sufrieron ataques de gota. La realizacin de artrocentesis en estas articulaciones, an asintomticas, puede
permitir el diagnstico de certeza de gota15.
Exploraciones complementarias
Anlisis
Permiten una evaluacin general del paciente, su comorbilidad
y su etiologa. Se recomienda solicitar un hemograma completo, bioqumica plasmtica que incluya funcin heptica, cido
rico, creatinina, glucemia y lpidos, as como sedimento y pH
en una orina espontnea. En pacientes con antecedente de insuficiencia renal, es recomendable disponer adems de un perfil renal, con iones, calcio y fosfato.
Estudio del manejo renal de cido rico
En la prctica clnica, el estudio del manejo renal del cido rico permite la clasificacin de los pacientes como hipoexcretores (aquellos que eliminan poco
cido rico respecto a su uricemia) y
normoexcretores (los que eliminan una
cantidad normal de cido rico en la
orina adecuada a su uricemia). Suponemos que los pacientes con normoexcrecin son los que presentan hiperproduccin de purinas. La utilidad prctica de
estos mtodos para medir hiperproduccin ha sido cuestionada; sin embargo,
su utilidad, a juicio de los autores, es detectar la presencia de hipoexcrecin, pudiendo, en su caso indicar el empleo de
frmacos uricosricos16.
12

TABLA 3
Criterios preliminares para la clasificacin del ataque agudo de gota

primaria
otros procesos crnicos. La ecografa de alta resolucin y la

resonancia magntica (RM) pueden permitir la visualizacin
de depsitos tofceos periarticulares18.
Criterio mayor
Visualizacin de cristales de monourato sdico en muestra de lquido sinovial o en
ndulo subcutneo (tofo)
Tratamiento
Criterios menores*
Mxima inflamacin en las primeras 24 horas
El tratamiento de la gota integra varios aspectos: el control

de los sntomas de la artritis gotosa aguda, la prevencin de
los ataques durante la fase de reduccin de la uricemia (perodo intercrtico) y la reduccin de la uricemia19.
Ms de un ataque de artritis aguda

Ataques monoarticulares
Eritema sobre las articulaciones hinchadas
Podagra
Ataque de podagra unilateral
Ataque en tarso unilateral
Tofo (ndulo subcutneo sospechoso)
Hiperuricemia
Tumefaccin articular asimtrica en estudio radiogrfico
Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiogrfico
Lquido articular (durante un ataque agudo) asptico
*Se requieren 6 de los 12 criterios.
Se han empleado diversos mtodos para evaluar la excrecin renal de cido rico, como son la uricuria en orina de
24 horas, el aclaramiento de cido rico, la excrecin por volumen de filtrado glomerular y el ndice cido rico/creatinina en orina17. Su estudio desborda el objetivo de este captulo16, si bien el aclaramiento renal de cido rico es el
parmetro ms fisiolgico.
Tcnicas de diagnstico por imagen
Las radiografas simples slo permitirn en fases iniciales
mostrar nicamente un aumento de las partes blandas periarticulares durante los episodios agudos. En casos de gota
crnica se podr observar la aparicin de lesiones periarticulares en sacabocados (aspecto qustico) con relativa conservacin del espacio articular, aumento de partes blandas si coexisten tofos o inflamacin aguda y en fases avanzadas
apreciaremos lesin articular extensa correspondiente a una
artropata gotosa crnica (fig. 2). Asimismo, los estudios radiogrficos pueden facilitar el diagnstico diferencial con
Tratamiento de los ataques agudos20

Medidas generales. Los apsitos fros y el reposo relativo
pueden ser tiles. Las frulas cerradas para inmovilizacin
deben evitarse, ya que pueden producir conflictos de espacio.
Debe evitarse prescribir frmacos hipouricemiantes u otros
frmacos (diurticos, ciclosporina A, salicilatos) o medidas
teraputicas (como dietas hipocalricas estrictas) que influyan en la uricemia, siempre que sea posible.
Analgsicos. Los analgsicos (paracetamol, metamizol,
opioides y opiceos menores) pueden prescribirse como tratamiento adyuvante en los pacientes con dolor muy intenso
hasta que se controle el fenmeno inflamatorio con otros
frmacos.
Colchicina. La colchicina es un alcaloide. Es ms eficaz si se
administra precozmente, es decir, en las primeras 12-24 horas del inicio de los sntomas. La pauta de 1 mg/6-8 h las primeras 24 horas, con reduccin progresiva en 72 horas hasta
1 mg/da (dosis que se mantiene como profilaxis) es mucho
mejor tolerada que 1 mg/hora. Debe evitarse la colchicina en
pacientes con insuficiencia heptica o renal significativa y reducirse la dosis en pacientes con insuficiencia heptica o renal leve-moderada (ver prevencin).
Antiinflamatorios no esteroideos. Los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) son los frmacos ms empleados para
el tratamiento del ataque agudo de gota. Se prescriben inicialmente en dosis mximas, con
reduccin posterior tras el inicio
de la mejora clnica. Se desaconseja el empleo de cido acetilsaliclico por su efecto hiperuricemiante
a dosis bajas y uricosrico a dosis
altas.
Fig. 2. Radiologa del mismo paciente de la figura 1 que muestra extensas erosiones seas y articulares en pies
(A). Control radiolgico a los 24 meses de tratamiento, con desaparicin de las masas tofceas y recorticacin
de las erosiones. Las lesiones articulares crnicas persisten (B).
13
Frmacos corticosteroides y
hormona adrenocorticotropa. El
tratamiento con corticosteroides
es til en pacientes con intolerancia, efectos adversos previos o riesgo de sufrirlos con AINE. Los corticosteroides pueden administrarse
por va oral (prednisona a dosis inicial de 30 mg/da, con reduccin
hasta suspensin en 5 das) o parenteral (6 metil prednisolona). La
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betametasona y el acetnido de triamcinolona en preparaciones de depsito se pueden administrar por va intramuscular o mediante inyeccin intraarticular. Su eficacia es similar a la del tratamiento con indometacina en dosis altas, con
menos efectos adversos. Si se administran por va intraarticular, son condiciones previas sine qua non un diagnstico de
gota de certeza (presencia de cristales en una muestra de lquido sinovial), la ausencia de datos de infeccin y la experiencia en la tcnica de inyeccin intraarticular.
La hormona adrenocorticotropa (ACTH) se ha empleado con similar eficacia, menos efectos adversos y mayor
rapidez de accin, que la indometacina. Su accin no parece mediada por estimulacin directa de la corteza suprarrenal, sino del receptor-3 de melanocortina21, lo que justifica
su eficacia incluso en pacientes tratados con corticosteroides. En Espaa, el tetracosctido, con vida media de 72 horas, est disponible con indicacin en procesos agudos susceptibles de ser tratados con corticosteroides y muestra un
efecto rpido en el control de los ataques agudos. Se administra en dosis nica por va intramuscular.
Prevencin de la aparicin de ataque agudos
El tratamiento con colchicina ha demostrado ser eficaz, ya
que reduce el nmero y la intensidad de los ataques22. Se
prescriben dosis entre 0,5 y 1 mg por va oral al da, contraindicndose en pacientes con disfuncin heptica o renal
graves o insuficiencia hepatorrenal combinada y con enfermedades que cursen con depresin de la mdula hemopoytica. En los pacientes con disfuncin heptica o renal moderadas, la prolongacin de la vida media hace recomendable la
reduccin en un 50% de la dosis habitual. En casos de intolerancia a la colchicina, los expertos recomiendan que se
prescriba un AINE en dosis bajas.
En casos en que estn contraindicados la colchicina y los
AINE, podra emplearse un corticosteroide por va oral en
dosis bajas. Se recomienda que el tratamiento de prevencin
de los ataques se mantenga al menos 3 meses desde el inicio
del tratamiento hipouricemiante. El criterio del autor es que
la profilaxis se mantenga hasta que el paciente permanezca
unos 3 a 6 meses sin ataques agudos ni auras.
Reduccin del depsito corporal de cido rico: tratamiento
hipouricemiante
El tratamiento hipouricemiante se plantea en los pacientes
con gota sintomtica19. Aunque estudios experimentales
recientes en modelos animales sugieran una relacin entre
hiperuricemia y desarrollo de hipertensin y nefropata,
no existe evidencia epidemiolgica en el momento actual
de que el tratamiento de la hiperuricemia asintomtica se
asocie a una disminucin del riesgo de padecer enfermedades vasculares o renales23, aunque s debe considerarse el
de otros factores de riesgo vascular asociados (hiperlipidemia, diabetes mellitus, obesidad, hipertensin arterial,
etc.).
Dieta y medidas generales. La reduccin del sobrepeso y
de la ingesta etlica, as como evitar el empleo de frmacos
que inducen hiperuricemia, son maniobras teraputicas tiles, tanto para controlar mejor o corregir la hiperuricemia,
2086
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como para la salud general del paciente24. La dieta de restriccin de purinas es de escasa utilidad. Se recomienda evitar las dietas con exceso de protenas de origen animal (incluyendo pescado), permitindose las de origen vegetal y
ovolcteo. En caso de sobrepeso, debe recordarse que las
dietas muy estrictas (< 1.500 kcal) tienen efecto hiperuricemiante: la reduccin del sobrepeso ser lentamente progresiva.
Frmacos hipouricemiantes. Se emplean para producir
una reduccin de la uricemia hasta niveles que permitan la
desaturacin y disolucin de los depsitos tisulares de cido
rico. La prescripcin de tratamiento farmacolgico hipouricemiante debe tener en cuenta varias consideraciones:
cundo iniciarlo, qu frmaco prescribir, qu dosis emplear,
hasta qu nivel hay que reducir la uricemia y cunto tiempo
debe mantenerse el tratamiento.
Indicaciones. Es razonable19 indicarlo en: a) pacientes con
ataques gotosos de repeticin que no reducen sus niveles de
uricemia por debajo de 6 mg/dl con medidas generales; b)
presencia de tofos o datos radiolgicos de artropata gotosa
crnica, y c) gota secundaria con uricemias suficientemente
elevadas como para desarrollar formas clnicas graves, como
puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal y tratamiento con diurticos14.
Inicio del tratamiento. El tratamiento hipouricemiante se
iniciar en un perodo entre crisis; no se recomienda suspenderlo ni iniciarlo durante un ataque agudo, por el riesgo de
prolongarlo. Se prescribir un tercio de la dosis final estimada23, evitando prescribir dosis mximas al inicio del tratamiento para evitar grandes fluctuaciones de la uricemia que
puedan precipitar ms ataques agudos.
Seleccin del frmaco (tabla 4). En Espaa slo se dispone
de alopurinol y de benzobromarona. Actualmente, el alopurinol es la primera opcin de tratamiento hipouricemiante. La prescripcin de benzobromarona queda limitada a pacientes que muestran ineficacia o efectos adversos
durante el tratamiento con alopurinol y con25-27: gota grave,
hiperuricemia e insuficiencia renal o trasplante renal. Su
prescripcin queda restringida a mdicos especialistas en
Nefrologa o Reumatologa y con visado de Inspeccin
Mdica.
El empleo concomitante de ampicilina se ha asociado
con una mayor frecuencia de reacciones adversas cutneas al
alopurinol. Las reacciones adversas graves al alopurinol se
han asociado fundamentalmente con una acumulacin de su
metabolito activo (oxipurinol) en relacin con la presencia de
insuficiencia renal y contraccin de volumen por diurticos
y empleo concomitante con azatioprina27 (depresin de mdula sea hemopoytica). Ante episodios compatibles con hipersensibilidad leve al alopurinol, se han descrito pautas de
desensibilizacin oral.
La benzobromarona no es eficaz en pacientes con insuficiencia renal avanzada (aclaramiento de creatinina menor de
20 ml/min). La presencia de tofos o edad mayor de 60 aos,
contraindicaciones que frecuentemente aparecen en los tex14

TABLA 4
do31. Las reacciones adversas cutneas y la elevacin de enzimas hepticas son los efectos adversos ms
Nombre
Indicacin
Contraindicaciones
Dosis inicial
Dosis mxima
frecuentes por alopurinol. InfreAlopurinol
Primera eleccin
Hipersensibilidad
Un tercio de dosis mxima 400 mg/100 ml Ccr*
azatioprina
cuentemente se describen reaccioPresentaciones comprimidos 100 y 300 mg
nes graves de hipersensibilidad, con
epidermlisis, eosinofilia, hepatoesBenzobromarona
Alternativa al alopurinol** Litiasis renal
50 mg
200 mg/da
plenomegalia, fiebre y fallo multiorInsuficiencia
heptica
gnico, que se han relacionado con
Colostasis
la prescripcin de dosis, corregidas
Presentaciones comprimidos de 100 mg, ranurado
por funcin renal, muy elevadas32.
Frmacos disponibles como medicacin extranjera
La diarrea y la litiasis renal son los
Probenecid y sulfinpirazona
efectos secundarios ms frecuentes
del tratamiento con benzobromaroFrmacos con efecto uricosrico que pueden emplearse en el tratamiento de pacientes con gota y comorbilidad
na. Infrecuentemente se han descriFenofibrato (hiperlipidemia) y losartn (hipertensin arterial)
to casos de hepatlisis aguda grave,
Frmacos en investigacin para el tratamiento de la gota
por lo que se recomienda monitoriInhibidores de xantino-oxidasa deshidrogenasa: Febuxostat, en fase de registro en EE.UU.
zar estrechamente las enzimas hepUricasa recombinante: polietilenglicol-uricasa (Puricase), en fase II-III: uso compasivo aceptado en EE.UU.
ticas al inicio del tratamiento. El
*Ccr: aclaramiento de creatinina, estimado mediante muestras de orina de 24 horas o frmula de Cockcroft y Gault.
**Indicado ante ineficacia o intolerancia en pacientes con gota crnica, hiperuricemia e insuficiencia renal o trasplante renal.
riesgo de litiasis renal por el empleo
Sujeto a control por Inspeccin Mdica, la prescripcin est limitada a mdicos especialistas en Reumatologa y Nefrologa.
de uricosricos puede reducirse meFuente: Agencia Espaola del Medicamento.
diante una correcta seleccin del paciente a tratar, la obtencin de un
volumen de diuresis adecuado que permita diluir el cido rico
tos anglosajones, no limitan el empleo de benzobromarona28.
excretado33 y, si fuera necesario, alcalinizacin de la orina. La
De emplearse como segunda opcin en pacientes con hipersensibilidad al alopurinol e hiperproduccin o antecedentes
monitorizacin de los niveles de cido rico no disociado en
de litiasis renal, el control durante el seguimiento ser ms
orina (fraccin insoluble, litognica) puede minimizar el riesgo
estrecho. La benzobromarona se elimina por va biliar, por
de litiasis34.
lo que la presencia de insuficiencia heptica moderada o grave o de colestasis limitan su empleo.
Duracin del tratamiento. Algunos expertos recomiendan
El fenofibrato y el losartn, frmacos hipolipidemiante y
tratamiento hipouricemiante de por vida, basndose en reantihipertensivo respectivamente, muestran un discreto
sultados de series retrospectivas. Datos preliminares indican
efecto uricosrico, por lo que pueden estar indicados, geneque un tratamiento eficaz y prolongado, de al menos 5 aos
ralmente asociados a otro hipouricemiante, en pacientes con
con ptimo control de la uricemia, se asocian a una recidiva
gota que muestren comorbilidad susceptible de ser tratada
tarda35. Esto permitira ofrecer la posibilidad de tratamiencon estos frmacos.
to intermitente si se cumplen estas premisas.
Frmacos hipouricemiantes
Posologa. La dosis se inicia con un tercio de la dosis mxima estimada, incrementndose quincenal o mensualmente
de forma progresiva sobre las bases de eficacia y seguridad,
hasta conseguir un nivel de uricemia menor de 6 mg/dl
o hasta alcanzar las dosis mximas recomendadas: 400 mg/
da/ 100 ml de aclaramiento de creatinina29 para el alopurinol o 200 mg/da de benzobromarona.
Los niveles recomendados de uricemia para el control ptimo de los sntomas y la desaparicin de los depsitos tofceos es
actualmente de al menos 6 mg/dl26,30. Niveles inferiores a 6
mg/dl se asocian a un ptimo control de los ataques, reduccin
y desaparicin de los tofos y tambin a un mayor lapso hasta la
recidiva tras la suspensin del tratamiento. Uricemias por encima de 6 mg/dl durante el tratamiento se han asociado con un
mal control clnico, progresin de las alteraciones radiolgicas,
persistencia, si no aumento, del tamao de los tofos y mayor tasa
de recidiva tras la suspensin del tratamiento. La prescripcin
de hipouricemiantes en rgimen de das alternos tambin se ha
asociado a un peor control bioqumico y clnico.
Control del tratamiento. Los controles de seguridad durante el
tratamiento hipouricemiante dependern del frmaco elegi15
Gota en situaciones especiales

Los pacientes con comorbilidad, lo que ocurre con relativa
frecuencia en los ancianos, como son insuficiencia renal, hipertensin, insuficiencia cardaca, alteraciones de la coagulacin, antecedentes de hemorragia digestiva, etc., suponen
una dificultad aadida para el enfoque del tratamiento, tanto
de los ataques agudos como del tratamiento de la gota crnica. Varias revisiones pueden facilitar al lector el planteamiento teraputico en estos casos13,14,20,36.
Evolucin y pronstico
El tratamiento actual de la gota ha sufrido un fenmeno de
extincin acadmica: se conoce tan bien su etiologa y fisiopatologa, que no se ha prestado atencin a la necesidad de
determinar medidas de desenlace que permitan un ptimo
control teraputico37. De hecho, la situacin asistencial actual de la gota es, cuando menos, preocupante: se ha observado un franco aumento de su prevalencia en pases indusMedicine 2005; 9(32): 2081-2088
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trializados; al menos a la mitad de los pacientes no se les

prescribe tratamiento hipouricemiante; de los que lo inician,
slo el 16% lo mantiene al menos dos aos seguidos a nivel
de asistencia primaria y es frecuente que no se alcancen niveles ptimos de uricemia que permitan controlar los sntomas y evitar su evolucin a formas crnicas. Adems, la mitad de las prescripciones de alopurinol, y la mitad de efectos
adversos graves, corresponden a pacientes con hiperuricemia
asintomtica.
La gota se cura, salvo excepcionales casos, cuando se
aplican criterios de diagnstico, tratamiento y seguimiento
adecuados.
Bibliografa

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02 Actualizacion 2089-2097 30/5/05 15:47 Pgina 2089
ACTUALIZACIN
Artritis por
microcristales (2).
Enfermedad por
depsito de cristales
de pirofosfato
clcico. Otras artritis
por microcristales
M.P. Fernndez Dapica
Servicio de Reumatologa. Hospital Doce de Octubre. Madrid.
Introduccin
Los cristales de pirofosfato clcico (PFC) y los de fosfato
clcico bsico (FCB) (entre los que se incluyen los de hidroxiapatita, fosfato octoclcico y fosfato triclcico) y ms
raramente otros cristales como los de oxalato clcico, colesterol y crioglobulinas, cuando cristalizan anormalmente
en las articulaciones y en el tejido periarticular, producen
una serie de manifestaciones articulares y extraarticulares
patolgicas que constituyen verdaderos sndromes, claramente diferenciados en asociacin al depsito de un determinado cristal, denominados con el trmino genrico de
enfermedades por depsito de cristales, seguido del nombre del
cristal de que se trate.
Artropata por depsito de pirofosfato

clcico
Concepto. Epidemiologa. Prevalencia
La artropata por cristales de PFC, denominada inicialmente condrocalcinosis (CC) por la imagen radiolgica de calcificacin del cartlago (figs. 1 y 2), es una enfermedad metabli17
PUNTOS CLAVE
Artritis por depsito de pirofosfato clcico
Corresponde a la antigua denominacin de
condrocalcinosis por la imagen radiolgica
de calcificacin del cartlago Tiene estrecha
relacin con la artrosis, predomina en
la mujer y es rara antes de los 50 aos
Los cristales de PFC resultan de la presencia
de altos niveles de calcio y pirofosfato en
la matriz cartilaginosa, por mutacin del colgeno
de tipo II Se considera clnicamente la gran
imitadora de las diferentes enfermedades
reumticas La imagen tpica radiolgica es la
calcificacin de los cartlagos hialinos y
fibrocartlagos de la rodilla y triangular de la
mueca, principalmente El tratamiento consiste
en la administracin de AINE, colchicina,
corticoides intraarticulares y en casos
poliarticulares graves, corticoides
sistmicos.
Artropata por depsito de cristales de fosfato
clcico bsico (FCB) o apatita Se caracteriza
por el depsito de cristales de apatita
en bursas y tendones, y a nivel intraarticular
en forma de periartitis y tendonitis calcificada y
artropata degenerativa Es caracterstica
para el diagnstico la presencia de
cristales con la tincin de lquido sinovial
con rojo de alizarina El tratamiento es similar al
depsito de PFC, habindose demostrado la
eficacia de la aplicacin de hielo repetida.
En ocasiones se requiere bursectoma
artroscpica.
ca producida por depsito de cristales de pirofosfato (fig. 3)

en el cartlago y en reas de metaplasia condroide de la
membrana sinovial, tendones y bursas, como consecuencia
del aumento de concentracin de pirofosfato en el medio articular dando lugar a un amplio espectro de manifestaciones1-4.
Tiene predominio en el sexo femenino de 1,4/1, es rara
antes de los 50 aos, entre los 6576 aos se encuentra en el
10%-15% de los sujetos y en mayores de 85 aos en el 30%60% y tiene relacin estrecha con la artrosis: ambas se expresan con la edad y constituyen las principales causas de artropata aguda y crnica del anciano1.
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2089
Etiopatogenia
Fig. 1. Radiografa de rodilla

con condrocalcinosis de
ambos meniscos (A). Radiografa de rodilla: evolucin a
anquilosis (20 aos despus)
(B).
Fig. 2. Columna lumbar, proyeccin oblicua: condrocalcinosis en los discos intervertebrales.
Fig. 3. Cristal de pirofosfato.
2090
Medicine 2005; 9(32): 2089-2097
Formacin de los cristales

Los cristales se forman alrededor de los condrocitos hipertrficos del cartlago y fibrocartlago y en las reas de metaplasia condroide de la membrana sinovial, en estrecha relacin con las fibras colgenas y los proteoglicanos. Su
formacin resulta de la presencia de altos niveles de calcio y
pirofosfato en la matriz del cartlago y de sus particulares caractersticas, que la promueven.
El pirofosfato es un producto de la sntesis de protenas,
glucosaminoglicanos y del catabolismo de la adenosina trifosfato (ATP) y adenosina difosfato (ADP). Sus niveles en lquido sinovial son ms elevados que los plasmticos, y se
correlacionan con el grado radiolgico de degeneracin articular. Esta elevacin puede deberse a un aumento de produccin por los condrocitos o a una disminucin de su
hidrlisis a fosfato inorgnico, secundaria a una menor actividad pirofosfatsica (en hipofosfatasia, hipomagnesemia,
hemocromatosis o hipercalcemia). El aumento de la sntesis
puede ser consecuencia de un incremento en la actividad de
las ATPasas, como la nucletidotrifosfatopirofosfohidrolasa (NTFPFH), la 5-nucleotidasa y otras nucleotidasas que
a partir de ATP y ADP catalizan la formacin de pirofosfato
y fosfato inorgnico extracelular5. Cuando el balance entre
ambos se altera, se produce mineralizacin excesiva, el exceso de pirofosfato extracelular induce a una mineralizacin
excesiva de pirofosfato, y su reduccin induce a mineralizacin excesiva de fosfatos clcico bsicos (hidroxiapatita y
otros). Esto se ha visto en los estudios del modelo murino de
enfermedad por depsito de apatita en el que se produce una
inflamacin periarticular e intensa anquilosis articular porque la mutacin murina ank/ank determina una disminucin
en la actividad de la protena ank, con disminucin del pirofosfato extracelular, lo que facilita la formacin de cristales
de hidroxiapatita y el aumento del pirofosfato intracelular.
Esta protena ank, localizada en la membrana celular, se considera un canal transportador de pirofosfato6,7. Es posible
que un aumento de la actividad del canal transportador de
pirofosfato controlado por el gen ank humano sea uno de los
mecanismos involucrados en la enfermedad por depsito de
cristales de PFC1.
Los estudios in vitro demuestran que el pirofosfato es generado por los condrocitos en respuesta al factor transformador de crecimiento beta (TGF-beta), generando mayor
cantidad de pirofosfato los condrocitos de personas de edad
que de los jvenes. Las vesculas de la matriz del cartlago
porcino pueden formar cristales de PFC en una solucin fisiolgica con ATP, y ser relevantes patolgicamente; contienen transglutaminasa, enzima que tambin est incrementada en las personas de edad y sus inhibidores, como el
probenecid, son capaces de suprimir la elaboracin del pirofosfato por los condrocitos; estn repletas de la ectoenzima
NTFPFH, que genera pirofosfato de los sustratos trifosfatos
como el ATP, y su liberacin es estimulada por el TGF-beta.
La fraccin 127K-NTFPFH, nica en las vesculas del
cartlago articular, y especficamente limitada en su distribucin al cartlago, ha sido aislada por Cardenal et al5 y secuenciada8.
18
ARTRITIS POR MICROCRISTALES (2). ENFERMEDAD POR DEPSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CLCICO.
OTRAS ARTRITIS POR MICROCRISTALES
TABLA 1
Posibles genes candidatos de la enfermedad por depsito de pirofosfato

clcico
Genes
Efecto biolgico
Enzimas o protenas
Pirofosfatas
Hidrlisis de pirofosfato
5 nucleotidasa
Aumento de la sntesis de pirofosfato
Nucletido pirofosfohidrolasa
ANK protena
Tansportador de pirofosfato
Colgenos
Tipo II
Estabilidad de la matriz
Tipo IX-XI
Interaccin con proteoglicanos
Tipo X
Marcador de los condrocitos hipertrficos

ligado a la mineralizacin
Proteoglicanos
Agrecan
Captura de espacio para mineralizacin
Biglican
Se combinan con el factor de transformacin

y crecimiento TGFbeta-1
Decorin
Integrina y fibronectina
Adhesin celular y modulacin de otras

funciones
Factores de crecimiento
Factor transformacin crecimiento
TGFbeta-1
Protena morfognica del hueso
Aumento de sntesis de pirofosfato.

Mineralizacin
Factor de crecimiento de fibroblastos
Se ha visto que la regulacin del proceso mineral depende sobre todo de la interfase matriz-vescula, ms que de
cualquier propiedad de las vesculas mismas. Estudios de nucleacin de cristales de PFC in vitro han demostrado la
capacidad del colgeno II para promover la formacin de
cristales de PFC y el efecto inhibidor de los glucosaminoglicanos.
Los estudios de biologa molecular han identificado una
mutacin en el colgeno II en una familia con displasia epifisaria y CC9, y polimorfismo en el cromosoma 8q en otra familia con artrosis y CC10 (no confirmado en una familia francesa11) y del 5q en otras 5 familias con CC, en el locus del gen
ank6,7. El estudio funcional de estas mutaciones podra dilucidar las causas de la enfermedad por depsito de PFC y proporcionar nuevas medidas teraputicas para controlar la produccin de pirofosfato1. Otros posibles genes considerados
por su efecto biolgico sobre el pirofosfato, colgenos o proteoglicanos que intervienen en el proceso de mineralizacin
se representan en la tabla 1.
Patologa
Los estudios morfolgicos del cartlago y sinovial sugieren la
posibilidad de formacin intracelular de cristales de PFC (en
microscopia electrnica se ven numerosos cristales dentro de
los condrocitos, en su citoplasma libre y dentro de la mitocondria, pero no en los fagosomas), y se cree que su precipitacin se favorece por alteraciones en la matriz pericelular
(los cristales ms pequeos de PFC, y probablemente los ms
tempranos, se depositan en el margen lacunar de los condrocitos). El depsito de cristales de PFC en la sinovial est ro19
deando las reas de condrometaplasia cerca de las fibras colgenas, por lo que la condrometaplasia puede ser responsable de la formacin del depsito del cristal de PFC en la sinovial12,13. Tanto las fibras colgenas como las clulas
condrocito-like parecen tener un papel en la formacin de
los depsitos en el cartlago y sinovial. Las fibras de colgeno tipo I rodean los cristales de PFC, y los cristales ms
pequeos estn en contacto con las fibras de colgeno degeneradas. Los cristales de PFC no estn difusamente distribuidos en la matriz del cartlago; precipitan en el menisco de
la rodilla, muy rico en fibras de colgeno tipo I, que sin embargo son menos predominantes en el cartlago hialino. En
los condromas extraesquelticos, que tienen colgenos I, II,
III y IV, los depsitos de cristales de PFC se asocian con los
tipos I y III, colgenos que tienen un papel importante en el
depsito de los cristales de PFC.
Formas clnicas
Esta enfermedad se considera la gran imitadora de las diferentes enfermedades reumticas. Se asemeja a la artrosis
(10% y 20% de los casos) afectando sobre todo a las rodillas
y a la segunda y tercera metacarpofalngicas; con frecuencia
(35%-60%) presena artrosis con brotes inflamatorios; puede
aparentar una gota, denominada seudogota (10-20%), pero
con ataques menos dolorosos y afectando a la rodilla; puede
manifestarse como una poliartritis simtrica, seudoartritis reumatoide (2-6%), con rigidez matutina y elevacin de la velocidad de sedimentacin, pero con ciertas peculiaridades
como abundante produccin osteofitaria, ausencia de osteoporosis y de factor reumatoide o ttulos bajos; puede producir una grave artropata destructiva semejante a la artropata
neuroptica (2%); hay casos muy infrecuentes, difciles de
diferenciar de la espondilitis la condrocalcinosis anquilosante14-16en familias de alto grado de consanguinidad con anquilosis de rodillas, caderas y sacroilacas.
Caractersticas radiolgicas
La imagen tpica radiolgica es la condrocalcinosis dibujando los cartlagos hialinos y fibrocartlagos sobre todo de la
rodilla y fibrocartlago triangular de la mueca, y con menor frecuencia del labrum acetabular, glenoides, snfisis del
pubis y anillo fibroso del disco intervertebral (figs. 1-3).
Los depsitos clcicos pueden presentarse adems en la
membrana sinovial, cpsula articular, tendones o ligamentos, produciendo calcificacin de estas estructuras. La articulacin que se afecta con mayor frecuencia es la rodilla (en
el 90% de los casos), si no hay condrocalcinosis en las rodillas, muy raramente la encontraremos en otras articulaciones. Con las radiografas de rodillas, muecas y pelvis se
evidencia la CC en el 98% de los casos. En la mueca un
hecho radiolgico muy caracterstico es un estrechamiento
del espacio articular radiocarpiano por colapso del escafoides y del semilunar. En la mano es frecuente la afectacin
de las metacarpofalngicas, respetando las interfalngicas.
Las cabezas de los metacarpianos tienen osteofitos en la
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2091

TABLA 2
Circunstancias asociadas a
la enfermedad por depsito
de pirofosfato clcico
Envejecimiento
Forma familiar
Enfermedades
endocrinometablicas
Hiperparatiroidismo primario*
Hemocromatosis*
Hipofosfatasia*
Hipomagnesemia*
Sndrome de Bartter*
Raquitismo hipofosformico*
Hipercalcemia familiar
hipocalcirica*
Osteocondrodisplasia
Displasia espondiloepifisaria*
Braquidactilia*
Camptodactilia*
Sinfalangia*
Sndrome de Larsen*
Sndrome de CoffinLowery
Osteocondromatosis sinovial*
Espondilitis anquilosante*
Hiperostosis difusa
anquilosante idioptica*
Enfermedad por depsito de
apatita y otros cristales
de FCB *
*Enfermedades en que se ha
descrito la agregacin familiar.
FCB: fosfato clcico bsico.
cara radial y una calcificacin

capsular rodeando las cabezas.
En el pie se afecta selectivamente
la talocalcaneoescafoidea con estrechamiento del espacio, quistes, esclerosis subcondral y fragmentacin con la apariencia de
articulacin neuroptica. En la
columna puede producirse enfermedad discal grave a niveles mltiples pero sobre todo de L2 y
L3. La existencia de artrosis en
determinadas localizaciones articulares o compartimentos aislados, infrecuentes en la artrosis
primaria (patelofemoral de la rodilla, radiocarpiano de la mueca, la primera y segunda metacarpofalngica, codos o tobillos) y la
presencia de grandes quistes sinoviales, son el hecho distintivo
de esta enfermedad frente a la artrosis y obliga a la bsqueda de
los cristales de PFC.
Formas etiolgicas
y factores pronstico
Se describen tres formas de la enfermedad: espordica, familiar y asociada a enfermedades endocrinometablicas y condrodisplasias. La forma ms frecuente es la espordica que se presenta en personas mayores
de 50 aos, sobre todo en mujeres, en ausencia de enfermedades metablicas; con sntomas de artrosis de rodillas y pequeos brotes de artritis aguda (seudogota), y su prevalencia
aumenta con la edad. Para considerar una forma espordica
ha de descartarse enfermedad metablica asociada (tabla 2) y
parientes afectos de primer grado.
Forma asociada a enfermedades endocrinometablicas
y osteocondrodisplasias
Las enfermedades asociadas se describen en la tabla 2. La
hormona paratiroidea incrementa la produccin de pirofosfato mediante la estimulacin de la adenilciclasa. La
actividad pirofosfatasa est inhibida por los iones de calcio,
hierro y magnesio, lo que conlleva la acumulacin de pirofosfato y la precipitacin de los cristales en la hipomagnesemia y hemocromatosis. En las osteocondrodisplasias,
osteocondromatosis y envejecimiento, contribuyen al depsito de los cristales, sobre todo los cambios en la matriz
como los del cartlago en la vejez, muy rico en queratn
sulfato, las alteraciones de las fibrillas del colgeno II en la displasia espondiloepifisaria y la condrometaplasia de la membrana sinovial y cartlago en condrocalcinosis familiar, espordica y en la asociada a hemocromatosis, lo que ha
sugerido mecanismos patognicos comunes en las tres formas12,13,16.
2092
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Forma familiar
Los casos de condrocalcinosis familiar (CCF) se describieron
inicialmente en dos poblaciones con alta consanguinidad: en
familias checas, algunas descendientes de inmigrantes hngaros14,17, y chilenas, descendientes de espaoles llegados a
las islas Chilo en el siglo XVI15. Estas dos series de elevada
consanguinidad constituyen verdaderas agregaciones de la
enfermedad, y en ellas se han publicado los casos extremadamente graves de CC anquilosante, con expresin en un gran
nmero de sujetos por familia siguiendo un modelo de herencia dominante o recesivo seudodominante. La mayora de
las restantes familias publicadas son casos aislados de una
sola familia o varias, de europeos o de origen europeo, que
estudiadas algunas de ellas hasta el siglo XVIII han objetivado cruces consanguneos entre ellas18-20 y que, curiosamente,
tienen su origen geogrfico en rutas del llamado camino espaol, del ejrcito de Espaa a Flandes, donde puede suponerse consanguinidad20,21.
Las series de CCF espaolas16,18,19,21-25 merecen mencin
especial, pues son consecuencia de la bsqueda sistemtica
de CC en los parientes consanguneos de los pacientes diagnosticados de CC supuestamente espordica de 4 hospitales espaoles (Cantabria, Madrid y Barcelona)16,18-25. Contrariamente al concepto clsico de una mayor gravedad en las
formas familiares, los estudios espaoles no han hallado diferencias16,22 y el modelo de herencia no ha sido aclarado. Las
dos grandes series checa y chilena y la serie espaola de Cantabria, series de probada consanguinidad, sugieren herencia
recesiva o recesiva seudodominante14,15,25.
En nuestro estudio16, con chequeo radiogrfico a los parientes de primer grado de 54 pacientes sucesivos con CC,
supuestamente espordica, hallamos en 21 pacientes formas
de CC familiar (con evidencia de condrocalcinosis en dos o
ms sujetos por familia); una prevalencia de forma familiar
(38,8% frente a 0% de un grupo control en familias de pacientes con otras enfermedades reumticas). Esta prevalencia
tan elevada de casos familiares entre los diagnosticados de la
forma espordica confirm la idea de que la prevalencia real
de las formas familiares de CC ha sido infraestimada. Pero
nosotros suponamos que la prevalencia de CCF en estas 54
familias estudiadas poda ser an ms elevada, porque haba
familias en las que slo pudimos estudiar a uno de los hermanos, y otras en las que los sujetos chequeados eran todava jvenes y podan desarrollar la condrocalcinosis ms adelante. Para confirmar esta hiptesis 5 aos despus,
repetimos el chequeo radiogrfico y hallamos CC en sujetos
que antes no la tenan en 5 familias (26 de las 54 familias supuestamente espordicas tenan CCF despus del segundo
chequeo), lo que supone el 48% de prevalencia. Este estudio
confirma la idea de que un caso de CC no puede considerarse espordico en tanto que no se tenga un estudio extensivo
de bsqueda radiogrfica en sus parientes de primer grado
(sobre todo padres y hermanos mayores).
No hemos hallado diferencias en las manifestaciones de
los sujetos con CC entre las familias que tienen un solo sujeto afecto de CC (CC espordica) o varios sujetos (CC familiar), a excepcin de una edad ms temprana de comienzo si
hay varios. Las reas geogrficas de origen tambin coinciden en ambas formas, extendindose a diversas regiones es20
paolas, sobre todo de Castilla21. Encontramos consanguinidad en ambas, confirmada por el estudio de histocompatibilidad, sobre todo en la familia de mayor gravedad y nmero
de afectos (2 de los 5 con CC tenan la forma anquilosante)
con cinco cruces consanguneas.
Los datos de nuestro estudio sugieren la hiptesis de que
la condrocalcinosis puede ser una nica enfermedad hereditaria16 que explicara, a nuestro juicio, las formas espordica y
familiar con un modelo de herencia polignica con edad de
inicio, gravedad y nmero de afectos en razn de los genes y
de la consanguinidad. Esta hiptesis soportara datos no explicados como:
1. Los del estudio de Cantabria, que hallan la forma de
CC familiar en el fenotipo clsicamente considerado de la forma espordica (CC mono u oligoarticulares de comienzo tardo y maniTABLA 3
festaciones nicamente de artrosis
Circunstancias asociadas a
en rodillas, con o sin ataques de
la enfermedad por depsito
seudogota)22.
de fosfato clcico bsico
2. Los estudios de patologa
Periartritis calcificada
encuentran cambios similares de
Unifocal
condrometaplasia en las tres formas
Multifocal*
clnicas (familiares, espordicas y asoFamiliar*
ciadas a enfermedades metablicas
Tendonitis y bursitis calcificada
como la hemocromatosis) lo que suArtropatas
giere mecanismos patognicos coAguda
munes12.
Poliartritis erosiva
3. Se ha hallado agregacin faArtropata destructiva de
grandes articulaciones
miliar en la mayora de las enfermeDepsito mixto de cristales
dades metablicas asociadas a la en(FCB y PFC)
fermedad por depsito de PFC y
Osteocondromatosis sinovial*
de FCB (tablas 2 y 3), estos erroCalcificacin del ligamento
cervical comn posterior
res del metabolismo asociados a
Artropatas/periartropatas
CC podran ser algunos de los poasociadas a otras
sibles genes candidatos relevantes
enfermedades
en su desarrollo (como el ya desEnfermedad del tejido
conectivo
crito con la mutacin del colgeInsuficiencia renal crnica
no II asociado a la displasia epifiHiperparatiroidismo primario
saria, braquidactilia y CC26).
y secundario*
4. El estudio evolutivo de las
Hipotiroidismo*
familias checas, 30 aos desHipofosfatasia*
pus27, evidencia mayor expreSarcoidosis
sin en los sujetos de edad ms
Intoxicacin por vitamina D
joven al comienzo (episodios de
Sndrome de leche y alcalinos
Dao neurolgico grave
artritis ms frecuentes e intenSecundarios a inyecciones
sos), y en las familias de mayor
intraarticulares
consanguinidad (CC poliarticuEsteroides
lar y anquilosis) reflejando, como
Aceites
nuestro estudio16, el de CantaCuerpos extraos
bria18 y las series de una sola faDisplasias espondiloepifisarias
y epifisarias mltiples*
milia, o varias con cruces consanOstetis condensante del ilaco
guneos19, que la consanguinidad
Calcificacin de cartlagos
determina mayor expresin de la encostales
fermedad en un sujeto y sus descenCalcinosis tumoral
dientes. El estudio evolutivo cheNormofosfatmica
co encuentra tambin una
Hiperfosfatmica
reducida incidencia de la enfer*Enfermedades en que ha sido
descrita la agregacin familiar.
medad en las generaciones ms
FCB: fosfato clcico bsico; PFC:
jvenes de estas familias, que
pirofosfato clcico.
21
atribuyen a la movilidad de la poblacin de nuestros das y

a la consiguiente falta de consanguinidad (datos difcilmente explicables con herencia autosmica dominante, pero
congruentes con herencia polignica).
5. Parece existir una heterogeneidad gentica en las familias estudiadas: en una familia de Chilo con CC, cristales de
pirofosfato y apatita, artrosis, braquidactilia y displasia epifisaria, se ha hallado una mutacin puntual del gen del procolgeno II, Col 2A126; en una familia de Nueva Inglaterra
con condrocalcinosis de aparicin temprana y grave artropata degenerativa se ha hallado unin gentica al cromosoma 8q10. Estos hallazgos no han sido confirmados en otra
familia de origen caucasiano11. Se ha hallado unin a varios
marcadores polimrficos sobre el cromosoma 5p15.1 en 5
familias (inglesa, francesa, argentina y dos estadounidenses)6,7, son mutaciones distintas, pero muy cercanas a la regin aminoterminal del gen ANK humano (ANKH) que
codifica la protena que acta como un anin regulador del
transporte del pirofosfato intra y extracelular a travs de la
membrana celular, y que parece haber llegado a ser un candidato de las mutaciones en familias con gran expresin, las
sugerentes de modelo de herencia autosmico dominante7
y tambin, segn los datos recientes28, en las condrocalcinosis espordicas.
6. La hiptesis de nuestro estudio clnico16 de una nica enfermedad hereditaria, que abarca las formas familiares y espordicas, se soporta con estos datos recientes28 que encuentran polimorfismo en el 5UTR 4bp del gen ANK humano asociado
tambin en la CC espordica (en el 4% de 24 sujetos estudiados con CC espordica, homocigotos para la 4bp ANKH,
8 veces ms que en los controles sin CC); habindose comprobado que su transfeccin promueve incremento en el
pirofosfato extracelular, y se demuestra alteracin gentica
en la CC espordica, como en la CC familiar28. Adems se
ha visto expresin de la protena ANK en los condrocitos
hipertrficos de pacientes con artrosis y cristales de pirofosfato frente a sujetos con artrosis sin cristales, datos que
sugieren tambin que la disregulacin de la expresin ANK
contribuye a la formacin de cristales de pirofosfato en el
cartlago29.
Se considera enfermedad definida si cumple los criterios I o IIa
y IIb, probable si cumple los criterios IIa o IIb y posible si
cumple los criterios IIIa o IIIb.
I. Demostracin de los cristales de pirofosfato clcico
mediante difraccin a rayos X o por anlisis qumico del
lquido sinovial o de los tejidos articulares o periarticulares.
II. IIa. Birrefringencia positiva, dbil o nula con microscopia de luz polarizada compensada.
IIb. Presencia de la imagen radiolgica de la condrocalcinosis.
III. IIIa. Artritis agudas, similar a la gota, en rodillas u
otras grandes articulaciones.
IIIb. Artritis crnicas, sobre todo si tienen exacerbaciones
agudas en rodilla, mueca, carpo, codo, hombro o metacarMedicine 2005; 9(32): 2089-2097
2093
pofalngica, con algunas caractersticas que la diferencian de

la artrosis: la localizacin inusual para artrosis, estrechamiento articular limitado a uno solo de los compartimentos
articulares (patelofemoral o radiocarpiano), grandes quistes
subcondrales, destruccin articular intensa con colapso subcondral, cuerpos libres intraarticulares y calcificaciones de
tendones.
ser potencialmente til en la clnica para prevenir la formacin de estos cristales y sus efectos. Los inhibidores de la
transglutaminasa de las vesculas del cartlago como el probenecid son capaces de suprimir la elaboracin del pirofosfato por los condrocitos, por lo que se cree que puede tener
valor en el tratamiento de la enfermedad por depsito de
PFC.
Actitudes teraputicas
Artropata por depsito de cristales

de fosfato clcico bsico
No existe un tratamiento especfico. La terapia para la seudogota consiste en antiinflamatorios no esteroideos, aspiraIntroduccin
cin articular y colchicina a dosis de 0,5 a 1 mg/da que reduce el nmero de episodios de artritis aguda y la duracin
La enfermedad producida por cristales de FCB (apatita carde los mismos. Los corticoides intraarticulares son tiles, sobonato sustituida, y con menor frecuencia fosfatos octaclcibre todo usados en los primeros das del ataque, reduciendo
co y triclcico), denominada tambin enfermedad por depsu duracin (1,5 das en el grupo tratado con corticoides insito de apatita30, se produce en relacin con el depsito de
traarticulares comparado con 3,5 das en el tratado con aspiestos cristales en las bursas y tendones (periartritis y tendoracin). En los casos graves, con afectacin poliarticular,
nitis calcificada) (figs. 4-6) y con el depsito intraarticular
pueden ser necesarios los corticoides por va oral, a dosis de
(artropata degenerativa) (fig. 4).
30-50 mg/da de prednisona, con descenso lento en 7-10
Estos cristales tienen un tamao inferior a los lmites de
das. Se ha utilizado carbonato de magnesio a dosis de 30
resolucin del microscopio ptico y carecen de birrefringenmEq/da, repartido en tres dosis, en un pequeo estudio de
cia, su identificacin precisa no es accesible en la prctica cl38 pacientes, controlado y con placebo de 6 meses de duranica1,31, y se hace de manera menos precisa con la tincin con
cin, demostrndose su capacidad de disminuir la intensidad
rojo
de alizarina (fig. 7), por lo que esta enfermedad est mede los sntomas crnicos y la seguridad de la medicacin
nos definida que la producida por depsito de cristales de piincluso en los pacientes de edad. Las sales de oro han sido
rofosfato. Las dos enfermedades tienen mucho en comn,
utilizadas, en algunos casos con la forma de pseudoartritis
ambas se asocian a una serie de entidades como artrosis prereumatoide, pero no hay resultados concluyentes. Los anticoz, displasia espondiloepifisaria, condromatosis sinovial, ospaldicos, sobre la base de que interfieren con la fagocitosis
tetis, y enfermedades metablicas como la hipofosfatasia e
de los cristales por los polimorfonucleares, han sido utilizahipomagnesemia, muchas de ellas hereditarias (tabla 3)32-34.
dos en un grupo de pacientes, objetivndose una pronta meLa similitud probablemente responde a un mecanismo patojora en algunos casos ya desde la primera semana. Otros esgnico comn35, de hecho en algunas familias hay sujetos con
tudios son necesarios para confirmar estos resultados. En los
condrocalcinosis y otros con solo tendonitis y periartritis calltimos estudios de la enfermedad, el recambio articular recificada19,33.
sulta ser el tratamiento definitivo en las articulaciones con
cambios graves destructivos que son refractarias al tratamiento conservador.
Etiopatogenia
En cuanto a la terapia para evitar el depsito de los cristales o su disolucin, se ha visto que el tratamiento de la heLa patognesis de los ataques agudos de periartritis-tendonimocromatosis o del hiperparatiroidismo no produce desatis es muy similar a la del ataque agudo de gota o de pseudoparicin de la condrocalcinosis. En la hipomagnesemia/
hipocaliemia familiar, el tratamiento con magnesio corrigi los
sntomas y logr la disolucin de
los cristales. En los casos de hipomagnesemia leve, la terapia con
magnesio indujo una leve mejora
de los sntomas sin modificacin
de las calcificaciones. El fosfocitrato, un compuesto natural
identificado en las mitocondrias
de los mamferos, abundante en el
hgado, pncreas y en la orina humana, es un potente inhibidor esB
pecfico de la formacin de los
A
cristales de pirofosfato clcico y
Fig. 4. Hombro: calcificacin de fosfato clcico bsico en la insercin del supraespinoso y en torno a la coracoides (A).
Hombro: artropata destructiva seudoneuroptica, tambin llamada hombro de Milwaukee (B).
apatita in vitro, por lo que puede
2094
Medicine 2005; 9(32): 2089-2097
22
novial con secrecin de metaloproteinasas en los fibroblastos

sinoviales, liberacin de citocinas que promueven la secrecin de enzimas proteolticas y la condrlisis1,3,29.
Fig. 5. Cadera: calcificacin
en torno al acetbulo y en la
insercin del glteo en el
trocnter mayor.
Fig. 6. Dedos del pie: calcificacin periarticular amorfa en torno a la cabeza del
tercer metatarsiano y en la
base de la falange del segundo dedo.
Fig. 7. Cristales de apatita

teidos con rojo de alizarina, vanse las pequeas
partculas redondeadas y teidas de un rojo intenso
(que son el resultado de numerosos cristales aglutinados).
gota porque los cristales de FCB son flogsticos y pueden llegar a producir cuadros de inflamacin aguda tan intensos
como los de la gota y clnicamente indistinguibles (como la
pseudopodagra por apatita de las mujeres jvenes). En el
caso del hombro, los cristales de FCB se localizan en el tendn del supraespinoso en una zona prxima a su insercin
poco vascularizada y con condrometaplasia. El episodio agudo se desencadena por liberacin de los cristales desde sus
depsitos hasta el espacio articular, o hacia zonas ms vascularizadas donde son fagocitados desencadenando el proceso
inflamatorio de la periartritis. Las caractersticas de los cristales in vitro sugieren mecanismos por los que se origina el
dao articular: induccin de mitognesis y proliferacin si23
Periartritis calcificada
La periartitis calcificada (PC) aguda es la presentacin clnica
ms caracterstica. La localizacin ms frecuente es la articulacin del hombro (fig. 4). Se caracteriza por dolor intenso localizado en el hombro o irradiado hacia codo, desencadenado
por traumatismos leves o actividades fsicas, o el fro, y se
acompaa a veces, de signos inflamatorios (enrojecimiento
cutneo y edema, similar a celulitis). El dolor se intensifica
con la movilidad activa, a menudo muy limitada, y es particularmente intenso durante la noche. La mayora de los episodios se resuelven en dos o tres das o semanas, con reposo y
antiinflamatorios no esteroideos, pero con frecuencia el dolor
y la limitacin son muy marcados y requieren infiltraciones
intraarticulares de corticoides. Suelen ser recurrentes con perodos asintomticos de meses o aos, seguidos de dolor crnico por dao en los tendones del manguito de los rotadores
e incluso rotura completa del mismo. Otras localizaciones de
PC aguda son: cadera en el trocnter, epicndilo en codo, la
insercin del cudriceps en rodilla, en los dedos en torno a las
articulaciones interfalngicas de la mano y pie y en los discos
vertebrales, en las fibras anteriores (figs. 6 y 7). Con frecuencia la PC ocurre en varias de estas localizaciones en el mismo
paciente dando cuadros de dolor e inflamacin periarticular
aguda en forma de ataques de brusca aparicin y corta duracin, generalmente autolimitados y de forma sucesiva. Si hay
PC en 4 o ms articulaciones se considera periartritis calcificada en mltiples sitios, entidad de la que se han descrito
formas espordicas y tambin familiares, hay 7 familias aisladas descritas, la herencia es autosmica dominante y se encontr asociacin a hipofosfatasia en algunas33,35 y evolucin
a artrosis precoz de las articulaciones interfalngicas de las
manos, en otras32,36. Nosotros hemos buscado las formas familiares entre los casos supuestamente espordicos con PC en
mltiples sitios mediante un estudio sistemtico radiogrfico
(hombros, pelvis, codos y rodillas) en los parientes consanguneos de primer grado de 7 probandos y hallamos la PC familiar en 6 familias, en las que dos o ms miembros tenan
calcificaciones periarticulares, y en la sptima, un hijo de 19
aos tena ya un refuerzo clcico en la insercin del manguito36. Estos datos y los de un estudio de prevalencia en poblacin sana31 apoyan la existencia de una forma familiar, posiblemente hereditaria como la condrocalcinosis, de periartritis
calcificada que afecta mltiples localizaciones.
Artropata por depsito intraarticular
Enfermedad erosiva poliarticular. Se ha descrito una forma de artritis erosiva poliarticular en relacin con cristales
de apatita37, que afecta fundamentalmente a las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales de las
manos, caracterizada por episodios recurrentes de artritis,
uni o multifocales, y destruccin progresiva de las articulaciones afectadas.
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2095
Artrosis. La artrosis, sobre todo de rodillas, es la entidad

ms comnmente asociada con depsitos intraarticulares de
apatita. Estos cristales se han encontrado en el 30% al 60%
de los lquidos sinoviales de pacientes con artrosis de rodillas, se desconoce su significado patognico, aunque su presencia y concentracin se correlaciona con la degeneracin
radiolgica.
Artropata destructiva de grandes articulaciones. Hombro de Milwaukee: entidad clnica caracterizada por artropata destructiva de la articulacin del hombro (fig. 5). Afecta a las personas de edad (edad media de 73 aos), de
predominio en mujeres, con afectacin del lado dominante
(95%) o bilateral (60%), con cristales de apatita en el lquido
sinovial (100%) y de pirofosfato (en el 50%) y con afectacin
adems de la rodilla (en el 50%) y, en menor proporcin, de
la cadera o del tobillo. El sndrome se caracteriza por un
hombro, o ambos, inestables por patologa del manguito de
los rotadores, con gran volumen de lquido sinovial y cambios destructivos articulares radiogrficos intensos. Los lquidos sinoviales suelen ser no inflamatorios, con frecuencia
hemticos, bajo recuento de leucocitos, con cristales de apatita y/o pirofosfato, colagenasas activadas y proteasas neutras. Los cristales de apatita causan hipertrofia sinovial, secrecin de metaloproteinasas y dao articular intenso.
Medidas profilcticas para la prevencin de los depsitos

Hay agentes prometedores, pero se precisan estudios controlados: misoprostol, anlogo de la prostaglandina E que inhibe la mitognesis; fosfocitrato, capaz de disminuir el depsito de cristales y el dao articular en un modelo animal, y
diltiazem, antagonista del calcio, con efecto inhibitorio del
intercambio mitocondrial de sodio y calcio, efectivo en la remisin de calcinosis en algunos casos.
Bibliografa

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3.
4.
Diagnstico
5.
El cuadro clnico compatible de tendonitis aguda o periartritis de repeticin, con evidencia de la calcificacin periarticular (figs. 3-6) o de la artropata destructiva de hombro o rodilla en las mujeres de edad avanzada (fig. 4B), junto con la
evidencia de los cristales con tinciones de rojo de alizarina
(fig. 7) o arsenazo31, y si fuera posible con espectroscopia de
infrarrojos o difraccin a rayos X35.
6.
7.
8.
9.
Tratamiento
Tratamiento de los episodios agudos de periartritis
calcificada
La mayora responden bien a los antiinflamatorios, aunque
algunos requieren corticoides intraarticulares. En un estudio de hombro doloroso de causas mltiples, los corticoides
intraarticulares fueron superiores a los agentes no esteroideos en mejorar el dolor y el rango de movilidad. La intensidad y la duracin de los sntomas es de mal pronstico
funcional y resalta la necesidad de intervenciones teraputicas tempranas. Si los sntomas permanecen, la retirada de
las calcificaciones mediante artroscopia y bursectoma subacromial puede resultar til. Para evitar la recurrencia de
los episodios agudos, estudios no controlados han usado
con xito colchicina que, en nuestra experiencia, redujo la
frecuencia de crisis agudas en dos casos muy graves36. El
hielo en el tendn, aplicado varias veces al da, se ha visto
en estudios espaoles con eco-doppler que aumenta la vascularizacin del tendn y resuelve prontamente el cuadro
de tendonitis aguda.
2096
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10.
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03 ACTUALIZACIN 14/4/05 09:15 Pgina 1895
ACTUALIZACIN
Artritis de las
enfermedades
inflamatorias
intestinales
M. Fernndez Castro, P. Muoz Carreo,
L. Silva Fernndez y J. Mulero Mendoza
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Concepto
La artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) se incluye en el grupo de espondiloartritis, constituido
por: la espondilitis anquilosante (EA), principal representante, las artritis reactivas, la artritis psorisica, alguna forma de
artritis idioptica juvenil y las espondiloartritis indiferenciadas. Existen otros trastornos enteropticos actualmente no
incluidos en el grupo de las espondiloartritis: la enfermedad
de Whipple, la colitis colgena y las artropatas asociadas a la
anastomosis intestinal y a la enfermedad celaca.
La EII engloba dos patologas, la colitis ulcerosa (CU) y
la enfermedad de Crohn (EC), caracterizadas por una afectacin inflamatoria de distintos segmentos del tracto digestivo,
de etiologa desconocida y evolucin crnica recidivante.
La afectacin del aparato locomotor es la manifestacin
extraintestinal ms frecuente asociada a la EII y presenta caractersticas clnicas, radiolgicas e inmunogenticas que
permiten su clasificacin dentro de las espondiloartritis.
Epidemiologa
La EII es ms frecuente en el norte de Europa y Norteamrica. La incidencia para la EC vara entre 2,8-8 casos por
100.000 habitantes/ao y la prevalencia entre 30 y 128
por 100.000 individuos. La CU afecta con mayor frecuencia a la raza blanca y juda, su incidencia vara entre 1,213,2 casos por 100.000 habitantes/ao y su prevalencia entre 50 y 80 por 100.000 individuos. En Espaa la incidencia
de CU es ms baja que en Europa (8 casos por 100.000 habitantes/ao)1.La distribucin por sexos es similar en ambas enfermedades y afecta preferentemente a individuos
entre 20 y 30 aos2.
33
PUNTOS CLAVE
Concepto. La afectacin del aparato locomotor es
la manifestacin extraintestinal ms frecuente
asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal
(EII). Se puede presentar como: artritis perifrica
o espondiloartropata. La primera ocurre en un
5%-20%, es mono u oligoarticular, asimtrica y
con predominio de grandes articulaciones de
miembros inferiores. La afectacin axial se
describe en un 3%-12%, pero la evidencia
radiolgica de sacroiliitis es mucho ms frecuente
(14%-20%).
Clnica. La inflamacin de ligamentos, tendones y
cpsula articular en el mbito de sus reas de
insercin en el hueso, o entesitis, es una
manifestacin caracterstica de este grupo de
enfermedades.
Diagnstico. El diagnstico de espondiloartropata
asociada a EII es clnico y radiolgico. La
afectacin axial presenta unos hallazgos
radiolgicos indistinguibles de la espondilitis
anquilosante clsica. Adems de la radiologa
simple, otras tcnicas, como la ecografa o la
resonancia magntica, se han mostrado de gran
utilidad al inicio de la enfermedad o en casos
dudosos Los criterios de clasificacin de
espondiloartropatas recogen los datos clnicos y
radiolgicos que se utilizan en la prctica diaria
como criterios diagnsticos.
Tratamiento. Es fundamental la fisioterapia y las
normas de higiene postural. Es esencial el buen
control de las manifestaciones digestivas, sobre
todo en la afectacin perifrica. El uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es el
primer escaln teraputico. Los frmacos
modificadores de la enfermedad, como la
sulfasalazina, son eficaces en pacientes que no
responden a antiinflamatorios. La terapia dirigida
contra el factor de necrosis tumoral alfa ha
demostrado ser altamente eficaz.
Etiopatogenia
La etiologa de la EII es desconocida. La evidencia sugiere la
participacin e interaccin de factores predisponentes genticos y factores desencadenantes ambientales e inmunolgicos. Una historia familiar de EII es el principal factor de riesMedicine 2005; 9(29): 1895-1901
1895
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)
go para el desarrollo de esta entidad. Entre un 5% y un 10%

de los pacientes con EII tienen algn familiar afectado, y el
riesgo relativo de padecer la enfermedad en los familiares de
primer grado es de 10 a 15 veces mayor. La tendencia familiar es ms fuerte en la EC. Se ha descrito una mutacin en
el gen NOD2, en el cromosoma 16, que parece asociarse a
EC, esta mutacin desencadenara una respuesta incontrolada del sistema inmune. No se ha encontrado una asociacin
consistente entre antgenos HLA y EII, pero s entre la espondiloartritis asociada a EII y el HLA-B27, con una prevalencia del 30%-75% (menor que en la espondilitis anquilosante [EA]: 90%)3.
La naturaleza inflamatoria crnica de estas enfermedades
ha estimulado la continua bsqueda de una posible etiologa
infecciosa, pero a pesar de los numerosos intentos, por el
momento no se ha conseguido aislar ningn agente bacteriano, fngico o viral. Los primeros informes sobre aislamientos de variantes de pared celular de Pseudomonas o de agentes
transmisibles que producan un efecto citoptico en los cultivos de tejidos no han podido confirmarse. Muchos agentes
se han implicado en colitis o iletis agudas (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter jejuni, Chlamydia, etc.), pero no
existen pruebas de que intervengan en la EII crnica. El consumo de azcar, las comidas rpidas, el chocolate y los refrescos de cola suponen un riesgo para padecer esta enfermedad. La CU es ms frecuente en no fumadores, pero el
consumo de tabaco es un factor de riesgo para la EC.
Existe una clara relacin entre la alteracin inflamatoria
intestinal y el desarrollo de artritis. Se ha demostrado mediante estudios ileocolonoscpicos la existencia de lesiones intestinales inflamatorias crnicas, clnicamente silentes, en un gran
nmero de pacientes con espondiloartritis. El proceso inflamatorio intestinal originara un aumento de la permeabilidad
de la pared del tracto digestivo que podra determinar la absorcin y distribucin sistmica de antgenos artritognicos
desconocidos y el desarrollo de artritis. La existencia de anormalidades en la respuesta inmunolgica del husped desencadenara procesos inflamatorios en diferentes tejidos.
La afectacin del aparato locomotor constituye la manifestacin extraintestinal ms frecuente, con una prevalencia que
vara entre el 2% y 26%4. Clsicamente se divide en dos presentaciones clnicas: la artritis perifrica y la afectacin axial5,
pero adems asocia una variada gama de manifestaciones de
naturaleza reumatolgica como las entesitis, las tendinitis o
periostitis (tabla 1).
Artritis perifrica
La artritis perifrica asociada a EII ocurre en un 5%-20% de
los pacientes6. Es la manifestacin reumatolgica ms frecuente7. Es mono u oligoarticular, asimtrica y con predominio de grandes articulaciones de miembros inferiores (rodillas
y tobillos). En un estudio retrospectivo realizado en
Oxford8 la artritis perifrica se dividi en dos grupos. La tipo 1
1896
Medicine 2005; 9(29): 1895-1901
TABLA 1
Manifestaciones clnicas articulares de la enfermedad inflamatoria

intestinal
Artritis perifrica
Tipo 1 (pauciarticular)
Menos de 5 articulaciones perifricas

Brotes autolimitados
Coincide actividad de EII
Tipo 2 (poliarticular)
5 articulaciones perifricas
Persiste meses o aos
Independiente de actividad
Espondiloartropata
Dolor inflamatorio axial
Dolor alternante nalgas
Dolor torcico
Entesitis
Tendinitis
Periostitis
EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
o pauciarticular afecta a menos de cinco articulaciones perifricas, los brotes agudos se limitan aproximadamente en 10 semanas, habitualmente coincide con una recada de la EII y
est fuertemente asociada a otras manifestaciones extraintestinales como el eritema nodoso o la uvetis. La tipo 2 o poliarticular afecta a ms de cinco articulaciones perifricas, los
sntomas persisten durante meses o aos, es independiente de
la actividad intestinal y se asocia a uvetis, pero no a otras manifestaciones extradigestivas. En esta serie, la tipo 1 afectaba a
un 3,6% de los pacientes con CU y a un 6% con EC, y la tipo
2 a un 2,5% de los pacientes con CU y a un 4% con EC. Es
seronegativa (FR-) y no deformante ni erosiva, aunque se han
descrito erosiones puntuales en cadera, codos, metacarpofalngicas y metatarsofalngicas9. Su patrn evolutivo es cclico
y recidivante en las mismas articulaciones o migratorio.
La artritis asociada a EII puede ocurrir antes del primer
brote de enteritis, pero lo habitual es que aparezca a la vez o
despus de manifestarse el trastorno intestinal. La presentacin inicial de la artritis ocurre tanto en EII de corta evolucin, menos de 6 meses, como de larga evolucin, ms de 10
aos. La afectacin de las articulaciones perifricas es ms
frecuente en pacientes con una extensa CU o EC que afecte
al colon que si afecta al intestino delgado10. Esto tambin se
ha visto en artritis asociada a EII en nios. En la CU en particular, existe una relacin entre los brotes y la gravedad de la
enfermedad intestinal y los episodios de artritis. Se ha descrito que la proctocolectoma total en CU normalmente induce
la remisin de la artritis perifrica, y la reconstruccin del colon el desarrollo de una poliartritis11. En la EC, aunque la enfermedad colnica aumenta el riesgo de afectacin articular
perifrica, la ciruga de la misma no parece que influya en el
curso de la artritis. Tras el tratamiento con sulfasalazina12 la
remisin de la inflamacin articular coincide con la mejora
intestinal. En nios, la artritis normalmente se asocia con enfermedad intestinal activa, pero es menos frecuente que se relacione con los brotes de EII que en adultos13. La descripcin
relativamente reciente de dos tipos de afectacin perifrica en
la EII viene apoyada por su diferente asociacin con el HLAB27. La artritis perifrica tipo 1 est asociada al HLA-B27 en
34
ARTRITIS DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES
un 26% de los pacientes, (menos frecuentemente que la artritis reactiva que se asocia en un 80% y es la forma clnica, dentro del grupo de espondiloartritis, a la que se asemeja). Un
raro antgeno DR1, el DRB1*103, es significativamente ms
comn en la artritis perifrica tipo 1 que en la tipo 2. El
HLA-B35 est tambin incrementado en la tipo 1, mientras
que la tipo 2 se asocia significativamente con el HLA-B4414.
Espondiloartropata
La afectacin axial est descrita en un 3%-12% de los pacientes con EII, pero radiolgicamente la evidencia de sacroiliitis es mucho ms frecuente (14%-20%)15. La EA es
ms comn en la EC (5%-22%) que en la CU (2%-6%). La
EA en la EII puede ocurrir a cualquier edad, mientras que la
EA idioptica es rara despus de los 40 aos. En la EA idioptica los hombres se afectan ms frecuentemente que las
mujeres (2,5/1), mientras que en la EA de la EII la distribucin por sexos es similar. Clnicamente, se manifiesta como
dolor inflamatorio vertebral, dolor alternante en nalgas o dolor torcico; la evolucin clnica refleja la progresiva anquilosis axial ascendente. El curso de la EII y el inicio de la enfermedad vertebral son normalmente independientes, y los
sntomas axiales suelen preceder en aos al trastorno intestinal. La extensin, localizacin, duracin de la EII y el desarrollo de complicaciones, como las fstulas, no afectan el curso de la espondiloartropata y, por tanto, no se modifica con
el control farmacolgico de la EII ni con colectoma.
La mayora de los pacientes con espondiloartropata no
tienen sntomas o signos de EII, sin embargo, estudios histolgicos demuestran que una proporcin de estos padecen
una inflamacin intestinal subclnica que normalmente afecta al leon. La EA idioptica se asocia al HLA-B27 en ms del
90% de los casos, mientras que la EA relacionada con la EII
se asocia en un porcentaje menor (50%-70% de los casos)16.
Entesitis
La entesitis es una manifestacin caracterstica de las espondiloartritis que consiste en la inflamacin de ligamentos, tendones y cpsula articular a nivel de sus reas de insercin en
el hueso, lo que provoca dolor en respuesta a la presin
local. Los pacientes con EII pueden presentar en su evolucin esta entesopata inflamatoria. Su localizacin habitual es
en el taln y cursa clnicamente con talalgia posterior (tendinitis aqulea) o inferior (insercin calcnea de la fascia plantar). La entesitis puede presentarse asociada a la artropata,
tanto del esqueleto axial como perifrico17.
Otras manifestaciones extraarticulares

y complicaciones
Osteoporosis/osteomalacia
Ambas constituyen alteraciones metablicas seas de etiologa multifactorial (corticoterapia, malabsorcin de calcio y
vitamina D, malnutricin, actividad inflamatoria crnica de
35
la enfermedad). Su aparicin aumenta el riesgo de fracturas

seas. En la edad peditrica, todos estos factores contribuyen
a que la EII vaya asociada con un retraso en el crecimiento y
maduracin esqueltica.
Acropaquias
En los pacientes con EII se pueden observar acropaquias o
dedos en palillo de tambor, principalmente en la EC con
afectacin de los tramos proximales del intestino delgado. La
neoformacin sea periostal en forma de periostitis representa una manifestacin de osteoartropata hipertrfica que
aparece ms raramente, cursando generalmente de forma
asintomtica, aunque puede originar dolores seos difusos.
Complicaciones spticas
En los pacientes con EC, la coxitis sptica es una complicacin infrecuente que puede aparecer en relacin con un abceso del psoas o fstulas intestinales.
Osteonecrosis o necrosis sea avascular o asptica
Se describe en pacientes con EII, sobre todo en el mbito de
la cabeza femoral y rodilla, y principalmente como complicacin del tratamiento corticoideo; adems, con el uso prolongado y con dosis altas de corticoides los pacientes pueden
presentar una miopata corticoidea, caracterizada por debilidad y atrofia muscular proximal.
Granulomatosis sinovial, sea y muscular
Se han descrito excepcionalmente en la literatura casos de
pacientes con EC que han desarrollado artritis, ostetis y
miositis, y en los que el estudio histolgico ha demostrado la
presencia de granulomas epitelioides localizados en la membrana sinovial, hueso y msculo.
Amiloidosis secundaria
El desarrollo de una amiloidosis secundaria puede aparecer
como complicacin de la EII, generalmente de la EC, despus de muchos aos de actividad de la enfermedad, y conlleva un mal pronstico.
Otras
En pacientes con EA se describen complicaciones sistmicas
como la uvetis anterior de repeticin. La enfermedad pulmonar ventilatoria restrictiva aparece por la inflamacin y
fusin de las articulaciones costovertebrales. La aortitis se
desarrolla por inflamacin de la raz artica ocasionando distintos grados de insuficiencia valvular. La neuropata puede
aparecer por subluxacin atlantoaxoidea (aunque es mucho
menos frecuente que en la artritis reumatoide) o anquilosis
cervical. La nefropata puede deberse a toxicidad por antiinflamatorios no esteroideos (AINE), amiloidosis renal o nefropata por IgA. En pacientes con EA asociada a EII pueden
desarrollarse todas estas complicaciones.
Exploracin fsica
Se realiza una exploracin general por rganos y aparatos. Se
evalan el nmero y localizacin de las articulaciones doloMedicine 2005; 9(29): 1895-1901
1897
rosas e inflamadas, la restriccin de la movilidad de la columna vertebral y las entesis dolorosas a la presin. Se han
desarrollado una serie de mediciones estandarizadas para
cuantificar el grado de movilidad de la columna vertebral en
la EA, (BASMI [ndice metrolgico en espondilitis anquilosante de Bath])18. Dadas las caractersticas clnicas, radiolgicas y patognicas similares entre las dos enfermedades, este
ndice podra tambin ser de utilidad para homogeneizar una
muestra de pacientes con espondiloartritis asociada a EII.
Pruebas complementarias
Laboratorio
Generalmente, las alteraciones de las pruebas de laboratorio
estn ms determinadas por la actividad de la enfermedad intestinal que por las manifestaciones articulares, y por tanto
no va a existir siempre una buena correlacin con la actividad clnica articular. Los hallazgos ms frecuentes son una
anemia de origen multifactorial, trombocitosis, leucocitosis y
elevacin de los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular [VSG] y proetna C reactiva [PCR]). El
factor reumatoide es negativo. El lquido articular es inflamatorio con pleocitosis variable y predominio de polimorfonucleares (PMN).
Pruebas de imagen
Radiologa simple
La artritis perifrica asociada a la EII generalmente no se
acompaa de lesiones radiolgicas. Los hallazgos radiolgicos articulares, cuando se producen, son inespecficos, siendo el aumento de partes blandas y la osteoporosis yuxtaarticular las dos alteraciones ms frecuentes encontradas. Las
lesiones erosivas y destructivas no son frecuentes, pero se
pueden ver sobre todo en el mbito de la cadera. Los hallazgos radiolgicos de la espondiloartritis axial asociada a EII
son indistinguibles de los de la EA clsica (fig. 1). La alteracin radiolgica ms precoz es la sacroiliitis, caracterizada
por la presencia de erosiones, esclerosis sea, pinzamiento
articular y finalmente anquilosis de la articulacin, de distribucin bilateral y simtrica19. En la columna vertebral es tpica la presencia de sindesmofitos y las erosiones en los vrtices vertebrales, que originan la denominada cuadratura de
los cuerpos vertebrales. Los sindesmofitos aparecen radiogrficamente como finas calcificaciones que se extienden
verticalmente, formando un puente entre vrtebras adyacentes. Con la evolucin, los sindesmofitos pueden afectar a
grandes segmentos espinales, dando lugar en estadios avanzados a una imagen radiolgica conocida como columna en
caa de bamb. Las articulaciones interapofisarias se ven
igualmente afectadas, con erosiones, esclerosis y tendencia a
la anquilosis. Aunque los hallazgos radiolgicos del esqueleto axial son idnticos en la EA y en la EII, se diferencian fcilmente de los que aparecen en la artritis psorisica y la artritis reactiva. Como ya se ha dicho, en las dos primeras la
sacroiliitis es bilateral y simtrica y los sindesmofitos tienden
1898
Medicine 2005; 9(29): 1895-1901
Fig. 1. Radiografa lumbar anteroposterior y lateral. Espondiloartropata

axial en un paciente con enfermedad de Crohn, columna en caa de bamb.
a progresar simtricos, mientras que en las artritis psorisica

y reactiva la sacroiliitis es asimtrica o unilateral, con sindesmofitos atpicos, groseros y no marginales, de aparicin y
progresin salteada y aleatoria. La entesitis de la EII no difiere radiolgicamente de la que aparece en otras espondiloartritis, y se caracteriza por la presencia de calcificaciones en
las reas de insercin sea de ligamentos y tendones.
Otros mtodos de imagen
Adems de la radiologa simple, otras tcnicas de diagnstico por imagen, como la gammagrafa sea de sacroilacas con
MDP-Tc9920, la ecografa, la tomografa axial computadorizada (TAC) y la resonancia magntica (RM), han sido empleadas en la valoracin de la artropata axial asociada a la
EII. Estudios con estas tcnicas han demostrado alteraciones
sacroilacas con mucha mayor frecuencia que la detectada
con la radiologa simple y que afectan a la mitad de los pacientes con EII, aunque a menudo sean asintomticas (tabla 2).
La ultrasonografa (fig. 2) es una nueva y muy til herramienta clnica para el diagnstico y caracterizacin de las espondiloartritis, ya que aporta una imagen objetiva de las
lesiones. Las ecografas seriadas de la lesin pueden proporcionar un seguimiento evolutivo estricto, detectando precozmente la aparicin de complicaciones. Las ventajas de sta
respecto a otras tcnicas, como la RM, es por una parte el estudio dinmico, lo que permite no slo detectar pequeas lesiones que con la musculatura en relajacin pueden pasar de36

TABLA 2
Criterios ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group) de

espondiloartropata
Raquialgia o sinovitis y uno o ms de los siguientes:
1. Historia familiar
2. Psoriasis
3. Enfermedad inflamatoria intestinal crnica
4. Uretritis, cervicitis o diarrea aguda, un mes antes de la artritis
5. Dolor en nalgas alternante
6. Entesopata
7. Sacroiliitis
turaleza, son de aparicin tarda, lo que no los hace adecuados para la identificacin de formas iniciales, indiferenciadas
o incompletas28. Estas formas incluyen sndromes aislados
como dactilitis o entesitis sin signos de espondiloartritis, que
pueden preceder al comienzo de una espondiloartritis. El
HLA-B27 no tiene valor diagnstico por s solo. No obstante, puede ser til en fases iniciales de la enfermedad, cuando
la historia clnica es atpica o la sacroiliitis no es evidente. En
estos casos, la presencia de este marcador gentico incrementa el ndice de sospecha y obliga a un seguimiento del
paciente.
Diagnstico diferencial
sapercibidas, sino tambin valorar la repercusin de la lesin
en la funcionalidad del aparato locomotor. Por otra parte, la
ecografa posee una gran disponibilidad al no tener contraindicaciones, ser una exploracin rpida y tener un coste
razonable21,22.
La RM de sacroilacas o columna vertebral va a ser de
gran utilidad al inicio de la enfermedad o en casos dudosos,
ya que es ms sensible y permite identificar lesiones no visibles en radiologa convencional. Adems, tras la administracin de contraste (gadolinio) puede dar informacin sobre el
grado de inflamacin sacroilaca o vertebral al detectarse la
presencia de edema seo23,24.
Diagnstico
El diagnstico de espondiloartritis asociada a EII es clnico y
radiolgico. La presencia de sntomas y datos radiolgicos
queda recogida en los criterios de clasificacin de espodiloartropatas en general o EA en particular actualmente vigentes:
los de Nueva York, los de B. Amor25 y los del ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group26,27 (tabla 2). Dichos
criterios han sido desarrollados especficamente como instrumentos de trabajo para homogeneizar series de pacientes.
No obstante, es frecuente su uso en la prctica clnica diaria
como criterios diagnsticos. Aunque bastante especficos, su
sensibilidad dista de ser ptima, ya que su aplicacin estricta
exige la presencia de sntomas y signos que, por su propia na-
El dolor lumbar es uno de los sntomas ms comunes en la

poblacin. Puede obedecer a mltiples causas y slo un pequeo nmero de lumbalgias crnicas se debe a una enfermedad inflamatoria. Existe una serie de caractersticas clnicas que permiten diferenciar una lumbalgia inflamatoria de
una mecnica: edad de inicio precoz, comienzo insidioso, duracin superior a tres meses, presencia de rigidez matutina y
mejora con el ejercicio. La excelente respuesta a los AINE
es tambin tpica. La sacroiliitis radiolgica bilateral no debe
considerarse sinnimo de espondiloartritis. Existen varios
procesos que pueden ocasionar cambios radiolgicos en las
articulaciones sacroilacas, muchas veces indiferenciables de
los que provocan las espondiloartritis, como por ejemplo, la
ostetis condensante del ilaco, frecuente en mujeres multparas. Los sindesmofitos no deben confundirse con los osteofitos artrsicos o las osificaciones paravertebrales de la hiperostosis anquilosante vertebral senil.
Pronstico
La artritis perifrica tiene un buen pronstico, resolvindose, por lo general, en un corto perodo de tiempo sin dejar
deformidad. El curso de la espondiloartropata axial de la EII
es menos favorable. Cuando la afectacin queda reducida a
una sacroiliitis, el pronstico es relativamente bueno, cursando en muchas ocasiones de forma asintomtica. Sin embargo, la patologa vertebral suele
seguir una evolucin crnica y progresiva, originando secuelas deformantes.
Tratamiento
Fig. 2. Ecografa de taln. Tendinitis aqulea en paciente con colitis ulcerosa.

37
Los objetivos teraputicos consisten en reducir el dolor y la rigidez

articular, prevenir la anquilosis y
deformidades y mantener al paciente con una buena capacidad
funcional y calidad de vida (tabla
3). La fisioterapia debe individualizarse en cada caso. Adems de los
ejercicios son fundamentales las
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1899

TABLA 3
Tratamiento de la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

1.er Escaln
Fisioterapia e higiene postural
AINE
2.o Escaln
Cambio de AINE
Frmacos modificadores de enfermedad, por ejemplo: sulfasalazina 2-3 g/d vo
3.er Escaln
Frmacos contra el factor de necrosis tumoral alfa, por ejemplo:
infliximab 5 mg/kg/8 semanas (rgimen de mantenimiento)
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; vo: por va oral.
Artritis asociada a otras enfermedades

inflamatorias intestinales crnicas
El trmino de artritis enteroptica comprende un grupo de
trastornos inflamatorios de etiologa desconocida: la CU, la
EC, la enfermedad de Whipple, la colitis colgena, la enfermedad celaca y la artropata asociada a anastomosis intestinal. En todos ellos el intestino desempea un papel fundamental en la patogenia de la enfermedad. La mucosa intestinal
constituye la primera lnea de defensa contra factores nocivos medioambientales ingeridos. El intestino est considerado un complejo rgano inmune.
Enfermedad de Whipple
normas de higiene postural. Se aconsejan deportes que no
requieran contacto fsico; la natacin es un deporte ideal
para pacientes con espondiloartritis. En la artritis asociada a
EII es esencial el buen control de las manifestaciones digestivas, sobre todo en la afectacin perifrica. Muchos pacientes con espondiloartritis podran responder al uso de AINE,
sin embargo, la utilizacin de estos frmacos aumenta la permeabilidad intestinal y puede exacerbar la enfermedad digestiva o provocar lceras en el intestino delgado y grueso. La
sulfasalazina, tambin llamado frmaco modificador de la
enfermedad, en dosis de 2-3 g/d, puede ser eficaz para algunos pacientes que no responden a AINE. Es til en el control de la EII y de la artritis perifrica. Los glucocorticoides
sistmicos han sido durante mucho tiempo el tratamiento de
eleccin para la enfermedad intestinal moderada o grave.
Pueden mejorar la artritis perifrica tipo 1 o emplearse a dosis bajas como antiinflamatorio asociado a un tratamiento de
fondo. La infiltracin local puede ser til en caso de artritis
o entesitis persistente. El metotrexate, la azatioprina, la 6mercaptopurina y la ciclosporina son tambin utilizados en
estos pacientes29.
La terapia dirigida contra el factor de necrosis tumoral
alfa en forma de anticuerpo monoclonal (infliximab) ha demostrado ser altamente eficaz en el tratamiento, tanto de
la enfermedad intestinal como articular resistentes a otras
terapias, y ha constituido el principal avance teraputico
en esta enfermedad en los ltimos aos. Es eficaz tanto en
los sntomas axiales como en los perifricos (artritis o entesis). La observacin de que reduce los cambios inflamatorios vertebrales se objetiva con la RM, y la reduccin o
incluso la normalizacin de los parmetros de inflamacin
(VSG y PCR) aboga a favor de que puedan ser considerados verdaderos modificadores de la enfermedad. Su uso
debera restringirse slo a casos con actividad inflamatoria
resistente a AINE, glucocorticoides o sulfasalazina. La dosis de infliximab es de 5 mg/kg en infusin por va endovenosa, con una fase de induccin a la semana 0, 2 y 6 y
despus de mantenimiento cada 6-8 semanas. El etanercept (factor de necrosis tumoral alfa en forma de receptor
soluble) no ha dado buenos resultados en el tratamiento de
la enfermedad intestinal, aunque s en las espondiloartritis
no asociadas a sta. Estudios recientes ponen de manifiesto la probable eficacia de nuevas terapias como el adalimumab30.
1900
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Es una enfermedad multisistmica rara producida por un actinomiceto grampositivo: Tropheryma whippelii. Los cambios
patolgicos ocurren caractersticamente en el intestino delgado. El 80% de los pacientes desarrollan una afectacin articular en forma de artralgias o artritis. En un tercio de los
casos precede en uno a cinco aos a los sntomas intestinales.
La artritis es oligo- o poliarticular, suele afectar a las caderas
o rodillas y tiende a ser migratoria y episdica. No produce
erosiones ni deformidad. La afectacin axial se describe en
un 8%-20% de los pacientes, con hallazgos radiolgicos similares a los encontrados en la EA. Algunos autores describen una incidencia del HLA-B27 del 30%. El diagnstico se
establece realizando una biopsia de intestino delgado proximal, donde encontramos macrfagos con inclusiones cido
perydico de Schiff (PAS) positivas en la mucosa, o bien detectando directamente en sangre, secreciones intestinales o
lquido sinovial, el microorganismo con la reaccin en cadena de la polimerasa. El tratamiento es con penicilina G 1,2
millones de unidades por va parenteral y 1 g de estreptomicina diaria durante 2 semanas, seguida 1 o 2 aos con cotrimoxazol (800/160 cada 12 horas)31.
Enfermedad celaca
La enteropata sensible al gluten es un trastorno del intestino delgado, mediado por un mecanismo inmunolgico contra la fraccin proteica del gluten (gliadina) que se presenta
en sujetos genticamente predispuestos. Se ha observado en
estos enfermos una alta frecuencia de HLA-B8, DR3. Asociado a un sndrome de malabsorcin puede aparecer artritis,
normalmente poliarticular y simtrica, afectando preferentemente a grandes articulaciones. Es rara la destruccin articular. El tratamiento se basa en la eliminacin del gluten de
la dieta de por vida. Un 21,6% mantienen clnica articular a
pesar de la dieta. En estos pacientes se ha descrito la posibilidad de una dieta incorrecta asociada a un dao subclnico
de la mucosa intestinal.
Colitis colgena
Es un sndrome provocado por el depsito subepitelial en la
mucosa del colon distal de colgeno tipo I y II y fibronecti38
na que infiltran la superficie colnica e impiden la absorcin.

Un 10% de los pacientes presentan artritis no erosiva, simtrica, de predominio en manos. Los AINE y los esteroides
dan buenos resultados.
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Artritis asociada a anastomosis intestinal

El conjunto de sntomas y signos articulares y dermatolgicos asociados al bypass intestinal se conoce con el nombre de
sndrome de artritis-dermatitis. La afectacin articular est
presente en casi la totalidad de los pacientes y consiste en
una oligoartritis de grandes y pequeas articulaciones. Normalmente se presenta en los 2 primeros aos, pero se han
descrito casos despus de 8 aos de la intervencin. Los sntomas suelen ceder con AINE o corticoides y en los casos refractarios, la reanastomosis del segmento aislado conlleva la
desaparicin de los inmunocomplejos circulantes y el cese de
la sintomatologa32.
Bibliografa
Metaanlisis

Epidemiologa
Importante
Muy importante
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Medicine 2005; 9(29): 1895-1901
1901
ACTUALIZACIN
Artritis psorisica
I. Zapico Fernndeza, F. Jirout Casillasa
y J.C. Torre Alonsob
a
Hospital Monte Naranco (SESPA). Oviedo. bUniversidad de Oviedo.
Introduccin
Un porcentaje variable, pero importante, de pacientes con
psoriasis presenta una artritis que por sus peculiaridades clnicas, radiolgicas y genticas se ha denominado artritis psorisica (AP). El concepto de AP como entidad clnica es reciente. A principios de la dcada de 1970 surge, impulsado
por Moll y Wright, el concepto de espondiloartropata bajo
cuya denominacin se incluye, entre otras enfermedades, a la
AP1. Son precisamente estos autores los que en el ao 1973
acuan la actual definicin de la enfermedad: artritis inflamatoria seronegativa asociada a psoriasis1. La correcta filiacin nosolgica y la adecuada clasificacin de sus diversos tipos contina siendo an un tema sujeto a controversias. La
verdadera incidencia y prevalencia de la enfermedad se desconoce. La escasez de estudios, la ausencia de criterios diagnsticos vlidos y la propia historia natural de la enfermedad
son algunas de las causas. No obstante, se mencionan cifras
de prevalencia de 0,1% y de incidencia de 6,6 por 100.000
habitantes y ao2,3.
Etiopatogenia
La psoriasis y la AP son enfermedades de etiologa desconocida, aunque probablemente se produzcan por la interaccin
de factores genticos, inmunolgicos y ambientales.
PUNTOS CLAVE
Definicin. Artritis seronegativa asociada a
psoriasis.
Etiopatogenia. Factores genticos, infecciosos,
inmunolgicos y ambientales influyen en el
desarrollo de la artritis psorisica.
Manifestaciones clnicas. La psoriasis precede
en el 75% de los casos a la artritis No hay
correlacin entre las manifestaciones cutneas y
articulares salvo la onicopata y la artritis de
interfalngicas distales (IFD). Las manifestaciones
articulares son pleomrficas. Las ms comunes
son las artritis. Normalmente se presenta como
una oligopoliartritis asimtrica con afectacin de
IFD. La dactilitis y la entesitis son tambin rasgos
caractersticos de la enfermedad.
Radiologa. Ausencia de osteoporosis, erosin
proliferativa, tendencia a la anquilosis, sacroiliitis
asimtrica y sindesmofito atpico son los rasgos
distintivos.
Diagnstico. No existen criterios diagnsticos
validados.
Pronstico. No tan bueno como se pensaba. Un
alto porcentaje de los pacientes presenta formas
erosivas e incapacitantes.
Tratamiento. Antiinflamatorios tiles en las formas
raqudeas y poliarticulares. Glucocorticoides
tiles va oral en las formas poliarticulares e
intralesional en las monoartritis y entesitis.
Frmacos modificadores de enfermedad
(metotrexate, sulfasalazina) en las formas
poliarticulares y oligoarticulares. Etanercept e
infliximab en las formas resistentes a terapia
clsica.
Factores genticos
La agregacin familiar tanto de la psoriasis como de la AP
sugiere la influencia de factores genticos en su etiopatogenia. Desde hace ya algunos aos se conoce que la concordancia de la psoriasis en gemelos monocigotos llega a ser de
un 73% frente a un 20% en gemelos heterocigotos. Otro
elemento de conexin herencia-enfermedad lo han proporcionado los estudios inmunogenticos de las ltimas dos dcadas. Desde mediados de los aos setenta se ha venido observando una asociacin de diversos alelos HLA (B13, B17,
B57, B38, B39, Cw6, Cw7, DR7 y DR4) tanto con la enfer1886
Medicine 2005; 9(29): 1886-1894
medad cutnea como con la articular. De todos estos determinantes parece que es el HLA Cw0602 el principal alelo de
predisposicin psoriasiforme y el resto de las asociaciones
son debidas al desequilibrio del ligamiento4. Tambin se
han estudiado, como posibles candidatos en la patogenia de
la psoriasis, varios genes situados en el complejo principal
de histocompatibilidad. Uno de ellos es el gen de la corneodesmosina (CDSN). El hecho de la proximidad de este
gen a HLA-C, y que codifique para una protena implicada
en la cohesin de los queratinocitos y en la descamacin, lo
24
ARTRITIS PSORISICA
convierten en un candidato importante en la susceptibilidad

a la psoriasis. Adems, un estudio reciente ha demostrado
que en la epidermis de enfermos con psoriasis hay una sobreexpresin del gen CDSN y una distribucin alterada de
la protena5. Otros genes como OTF3 tambin se han descrito asociados con la psoriasis e independientes de HLACw66.
La asociacin de antgenos HLA con la AP es ms compleja que con la enfermedad cutnea aislada, debido a la mayor variedad fenotpica de la artritis (formas axiales, mixtas,
oligoarticulares, etc.). Nuestro grupo de trabajo encontr
relacin de los alelos B13 y B17 con las formas oligoarticulares, Cw6 con la forma poliarticular y B27 con la variante
espondiltica. La relacin del antgeno HLA-B27 ms claramente establecida es con la sacroiliitis radiolgica, sobre
todo con la forma bilateral7. Se ha informado de la asociacin del HLA-DR3 con formas erosivas de artritis y DR4
con la forma poliarticular AR-like, si bien, la disparidad de
resultados entre diversas series y grupos tnicos hace difcil
su interpretacin. Nosotros, recientemente, hemos comunicado que un posible gen (MICA-A9) situado en el HCM,
prximo al HLA-B, confiere una susceptibilidad para el desarrollo de la AP y es independiente del HLA-Cw*06028,9.
Otros estudios hallan una asociacin entre AP, psoriasis de
inicio juvenil y el polimorfismo del promotor 238 factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-). Estudios de ligamiento en
AP demuestran la asociacin con un locus situado en el cromosoma 16q. En base a este trabajo se realiz un estudio del
gen CARD15 (NOD2) demostrndose que estaba asociado
con la AP10. Este gen est situado en la zona de susceptibilidad del cromosoma 16q y est asociado con la enfermedad
de Crohn. El gen NOD2 no est asociado con la psoriasis,
con lo que la asociacin con el CARD15 sera propia de la
AP.
Factores infecciosos
La estrecha relacin entre psoriasis guttata e infeccin estreptoccica y la fuerte similitud entre algunas manifestaciones de AP y artritis reactiva conducen a pensar en el posible
papel de la infeccin en el desarrollo de ambas enfermedades. Tambin los virus se han visto implicados en la patogenia tanto de la enfermedad cutnea como articular. Hoy en
da se sabe que un inicio intenso y explosivo de psoriasis cutnea y artritis o la evolucin de una leve enfermedad cutnea a una forma ms agresiva en un paciente con AP nos
debe orientar a una posible infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La fuerte asociacin entre
AP y VIH hallada en la poblacin de Zambia (94%) puede
reflejar tan slo que este virus sea el factor infeccioso ms
comn en esta poblacin11. No obstante, debemos tener
presente que el VIH puede facilitar la presencia de otros
agentes infecciosos o alterar el balance de las clulas T facilitando, cualquiera de estos supuestos, el desarrollo de la enfermedad. Tambin se ha comunicado una mayor frecuencia
de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C en pacientes
con AP (12%) respecto a pacientes con psoriasis no complicada (6%)12.
25
Microtraumatismos y estrs
Se acepta en la actualidad que los microtraumatismos pueden desempear un papel relevante en el desarrollo de la sinovitis psorisica, ya que en el 8% de los pacientes se recoge
un antecedente traumtico antes del inicio de la enfermedad.
Quiz esto, que nos recuerda al fenmeno de Koebner cutneo, nos revela las similitudes etiopatognicas entre la enfermedad cutnea y la articular. Tambin puede explicarnos
algunas localizaciones peculiares de la enfermedad, por
ejemplo la afectacin de iterfalngicas distales (IFD) o la fascitis plantar, donde los microtraumatismos pueden tener valor adicional en su presentacin. Se desconoce el mecanismo
por el cual el trauma y, posiblemente, el estrs estn implicados en la aparicin tanto de la psoriasis como de la AP. Se
especula, no obstante, que ambos factores pueden estar involucrados en la liberacin de neuropptidos proinflamatorios (sustancia P y pptido intestinal vasoactivo), ya que ambos estn incrementados tanto en la lesin cutnea como en
la sinovial psorisica13.
Autoinmunidad
Hay evidencias que sugieren que las clulas inflamatorias,
particularmente los linfocitos T, tienen gran importancia en
la patognesis de la psoriasis y de la AP como: a) la aparicin
de psoriasis despus del trasplante de mdula sea en pacientes que previamente no la tenan; b) la acumulacin de
linfocitos T en las placas psorisicas de la epidermis y en la
membrana sinovial de los pacientes con AP, y c) la rpida
respuesta de la psoriasis a la ciclosporina A. La caracterizacin de la poblacin linfocitaria sinovial es importante para
conocer la patogenia de la enfermedad; as recientes estudios
inmunohistolgicos muestran un infiltrado sinovial con predominio de clulas T CD8+. Tambin hallan una reduccin
CD4/CD8 si se compara con la artritis reumatoide. La infeccin por el VIH ha revelado nuevos datos sobre la importancia de los linfocitos CD8, ya que en los enfermos con AP
la infeccin por el VIH hace que la enfermedad sea ms
agresiva. Esta infeccin elimina preferentemente a los linfocitos CD4, lo que conlleva que las enfermedades dependientes de estas clulas tengan un curso ms benigno en los individuos infectados, como ocurre en la artritis reumatoide.
Todo ello nos habla de la posible participacin de las molculas de clase I como mediadoras del proceso inflamatorio
y del papel del linfocito T citotxico como efector de la respuesta inmune.
Proliferacin vascular
Estudios recientes muestran diferencias en la apoptosis endotelial y la angiognesis entre la membrana sinovial psorisica y la reumatoide. Se ha observado un incremento de la
vascularidad y la tortuosidad de los vasos en la sinovial psorisica14. El aumento de MMP-9 y del factor de crecimiento
del endotelio vascular (VEGF) pueden ser factores determinantes de este incremento de vascularizacin y, a su vez, diMedicine 2005; 9(29): 1886-1894
1887
ferenciadores de ambas entidades. Por otra parte, los fenmenos de apoptosis celular son menos importantes en la sinovial psorisica que en la reumatoide.
La AP es una enfermedad que presenta un conjunto de manifestaciones clnicas que afectan al aparato locomotor y al
sistema tegumentario, manifestaciones que varan en el tiempo tanto en su expresin como en su relacin (tabla 1).
tambin se puede apreciar en las personas sanas, pero la presencia de ms de 20 hoyuelos es muy sugestiva de psoriasis y si hallamos ms de 60 podemos diagnosticarla. La onicopata puede ser la nica manifestacin psorisica.
La psoriasis antecede cronolgicamente a la artritis en el
70% de los pacientes y, a menudo, durante muchos aos. La
artritis precede, en cambio, a la psoriasis en el 15% de los casos, siendo el diagnstico de AP ficticio antes de la aparicin
de las lesiones cutneas16.
Manifestaciones osteoarticulares
Dermatolgicas
La psoriasis es una dermatosis que se caracteriza por la presencia de placas eritematoescamosas, de contornos bien delimitados, que afecta a un 1%-2% de la poblacin. Existen dos
tipos de psoriasis. La psoriasis de tipo I tiene un fuerte componente gentico-hereditario, aparece antes de los 40 aos y
estos pacientes presentan las manifestaciones cutneas unos
10 aos antes que las osteoarticulares. Los pacientes con psoriasis tipo 2, en cambio, desarrollan la artritis en un intervalo ms corto de tiempo (un ao aproximadamente). Cualquier variedad de psoriasis puede acompaar a la artritis y, en
general, se admite que no existe relacin entre la gravedad,
extensin o localizacin de las manifestaciones cutneas y articulares15. Mencin especial merece la afectacin ungueal,
ya que es mejor marcador de la artritis que la extensin o
tipo de la enfermedad cutnea. La onicopata es ms frecuente en los pacientes con artritis (50%-80% segn las series) que en los pacientes con psoriasis no complicada (15%35%). Se observa, en todos los trabajos, una fuerte relacin
entre la ua psorisica y la artritis de las articulaciones IFD
correspondientes. El piqueteado, la oniclisis, la hiperqueratosis, la separacin del lecho ungueal y los surcos transversos
son las lesiones ms caractersticas. La combinacin de piqueteado y oniclisis en un paciente sugiere la etiologa psorisica de la lesin. Un piqueteado superficial, no obstante,
TABLA 1
Rasgos clnicos, radiolgicos y gentico-hereditarios indicativos

de artritis psorisica en pacientes sin psoriasis
Clnicos
Artritis de articulaciones interfalngicas distales
Dedo en salchicha
Oligoartritis asimtrica
Poliartritis con afectacin de las articulaciones interfalngicas distales
Radiolgicos
Ausencia de osteopenia
Erosin proliferativa
Destruccin articular (imagen lpiz en copa)
Sacroiliitis unilateral o asimtrica
Sindesmofito atpico
Osificacin paravertebral
Gentico-hereditarios
Psoriasis familiar
HLA-Cw6
1888
Medicine 2005; 9(29): 1886-1894
La AP, en la mayora de los casos, se inicia de forma insidiosa

con dolor nocturno y rigidez matutina. No obstante, en un
tercio de los pacientes el comienzo es agudo, pudiendo incluso simular un ataque de gota o una artritis sptica. Tambin
puede presentarse como una tendinitis (aqulea habitualmente) o una dactilitis. La incidencia de la AP en hombres y mujeres es prcticamente la misma (relacin hombre/ mujer prxima a la unidad), lo que contrasta con el claro predominio de
las mujeres en la artritis reumatoide y de los hombres en la espondilitis anquilosante idioptica. No obstante, si analizamos
por separado los distintos modelos artropticos observamos
que existe un predominio femenino en las formas poliarticulares y masculino en las formas raqudeas. La edad de inicio
de la artritis se sita en torno a los 35-40 aos (habitualmente una dcada despus de la psoriasis) sin que existan diferencias significativas, en este aspecto, entre los dos sexos.
Artritis perifrica
Algunos autores apuntan la posibilidad de que el proceso inflamatorio de la sinovial psorisica sea secundario a una entesitis de la cpsula, que posteriormente se extiende a la sinovial
y no una sinovitis primaria como en la artritis reumatoide17.
La mayora de los pacientes presentan sinovitis perifrica que
puede ser de una o pocas articulaciones (mono u oligoartritis)
o bien una poliartritis de grandes y pequeas articulaciones.
Dentro de este amplio espectro el patrn articular vara desde formas asimtricas, ms tpicas de las oligoartritis, hasta
formas bilaterales y simtricas, ms caractersticas de las poliartritis y que, en ocasiones, semejan a la artritis reumatoide.
Aunque cualquier articulacin puede verse involucrada en el
proceso inflamatorio, son las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), metatarsofalngicas (MTF), interfalngicas
proximales (IFP), muecas y rodillas las que con ms frecuencia se afectan. La artritis de las IFD es, sin duda, el rasgo ms distintivo y caracterstico de la enfermedad. La presentan la mitad de los pacientes y, adems, en un 5% de los
mismos es la manifestacin inicial de la enfermedad. Se ha
discutido mucho sobre las posibles asociaciones de esta manifestacin clnica18. En la actualidad el nico hecho demostrado de forma fehaciente es la imbricacin existente entre
artritis de IFD y onicopata, invocndose aspectos etiopatognicos comunes en ambos procesos. Algunos pacientes (menos de un 5%) diagnosticados de AP presentan una artritis
grave y destructiva, que afecta principalmente a las pequeas
articulaciones de las manos y de los pies, originando el caracterstico dedo en telescopio con el consiguiente menoscabo
26
ARTRITIS PSORISICA
funcional. En la actualidad, al igual que la

artritis de IFD, no se la considera como
modelo independiente.
grupo de pacientes que presentaban algunas de estas peculiares caractersticas clnicas. La afectacin sea es la ms llamativa del sndrome de SAPHO y la pared
Dactilitis
anterior del trax su localizacin ms haLa dactilitis o dedo en salchicha es otro
bitual. Las relaciones nosolgicas del snrasgo caracterstico y singular de la AP y
drome de SAPHO con la psoriasis, la AP
marcador clnico de las espondiloartropay las espondiloartropatas no estn, an,
tas. Se pensaba que estaba ocasionada por
perfectamente definidas21. La hiperostosis
la artritis de las articulaciones IFP, IFD y
esternoclavicular (fig. 2) es una manifestaMCF o MTF de un mismo dedo a lo que
cin relativamente comn de las espondise una la tenosinovitis correspondiente. A
loartropatas y de la AP y, adems, mutravs de estudios ultrasonogrficos y de
chas de las manifestaciones cutneas del
resonancia magntica (RM) se demuestra
sndrome de SAPHO pueden ser consideque la dactilitis se origina por la tenosinoradas como formas especiales de psoriasis.
Fig. 1. Sindesmofito atpico.
vitis de los flexores, y que la sinovitis de
A pesar de todo ello, el sndrome de
las pequeas articulaciones del dedo no es
SAPHO se observa con poca frecuencia
necesaria para constituir el cuadro clnico
(3%) en el curso evolutivo de la AP. No
y tan slo ocurre en un porcentaje mnimo de pacientes19. La
obstante, el 70% de los pacientes con sndrome de SAPHO
tiene lesiones cutneas de psoriasis o pustulosis palmodactilitis puede ser manifestacin inicial y, a veces, nica de
plantar.
la enfermedad, no obstante, en la mayora de las ocasiones se
Recientemente se ha descrito una nueva y exclusiva afecasocia a sinovitis perifrica. La presencia en un mismo patacin sea en los pacientes con psoriasis: la onico-paquiderciente de oligoartritis asimtrica y dactilitis es altamente sumo-periostitis psorisica del dedo grueso del pie22. Se caracgestiva de AP.
teriza por onicopata, tumefaccin de tejidos blandos de
falange distal y periostitis de la correspondiente falange, pero
Espondilitis
sin artritis de la interfalngica. Es probable que tan slo sea
Las manifestaciones axiales son el rasgo predominante en
la manifestacin de una entesopata inflamatoria.
muchos pacientes con AP. La prevalencia de la espondilitis
vara enormemente en los diferentes trabajos. Las cifras son
tan dispares que algunos las sitan en el 4%, mientras que
otros en el 50%20. El antgeno HLA-B27 es el marcador bioManifestaciones extraarticulares
lgico de este grupo de enfermos. Su prevalencia, en la forma espondiltica vara del 21 al 76% segn los diferentes esNo son infrecuentes. Las ms asiduas son probablemente las
tudios. La mayora de los pacientes presentan, junto a las
oculares. La uvetis, en la mayora de los casos relacionada
manifestaciones axiales, una artritis perifrica lo que contrascon la existencia de manifestaciones axiales y el antgeno
ta con la espondilitis anquilosante idioptica. La enfermedad
HLA-B27, la conjuntivitis y el sndrome de Sjgren secunaxial en ocasiones es silente y la movilidad raqudea puede
dario. Estudios ileocolonoscpicos han demostrado afectaestar conservada (sindesmofitos atpicos [fig. 1], afectacin
cin intestinal subclnica de hasta el 16% en pacientes con
irregular, etc.), siendo su pronstico mejor que en las formas
AP, en especial en las formas oligoarticular y espondiltica, lo
idiopticas. La columna cervical puede ser, en algunos pacual sugiere la existencia de dos puertas de entrada a posibles
cientes, el nico segmento del raquis afectado.
antgenos, y avala la relacin con el resto de las espondiloarEntesopata
La AP es considerada una espondiloartropata y como tal una
de sus caractersticas es la localizacin del proceso inflamatorio en las entesis. La importancia de la entesopata viene
dada por el hecho de que, en la actualidad, se la considera el
proceso patognico comn a todas las espondiloartropatas17.
Puede ser la manifestacin inicial de la AP en el 4% de los
pacientes y, en algunos casos, puede preceder en varios aos
al resto de las manifestaciones clnicas. Se refiere que entre
un 20%-40% de los pacientes presentan, durante la evolucin de su enfermedad, entesitis sintomtica. La expresin
clnica de las mismas se puede manifestar en diferentes localizaciones como la fascia plantar, el tendn de Aquiles, etc.
Manifestaciones seas
Se propuso, recientemente, el nombre de SAPHO (sinovitis,
acn, pustulosis, hiperostosis, ostetis) para designar a un
27
Fig. 2. SAPHO: ostetis, hiperostosis, erosin.

Medicine 2005; 9(29): 1886-1894
1889
tropatas23. Se ha descrito, ltimamente, la presencia de linfedema de extremidades en pacientes con poliartritis psorisica. Este linfedema es bilateral en la mitad de los casos y est
asociado con tenosinovitis y entesitis. Tiene una buena respuesta a los esteroides orales. Alveolitis pulmonar subclnica,
regurgitacin artica, prolapso de la vlvula mitral, afectacin renal, miopata, vasculitis leucocitoclstica son asociaciones comunicadas en la literatura.
Estudios de imagen
Esqueleto perifrico
La ausencia de osteoporosis periarticular, las erosiones proliferativas (fig. 3), la anquilosis y la asimetra son los rasgos
ms caractersticos. En algunos pacientes con formas agresivas, la destruccin de los extremos seos de una articulacin
(habitualmente de las manos, pies o ambos) es muy llamativa y origina imgenes tpicas como la deformidad en lpiz y
copa. Estas erosiones se acompaan, en ocasiones, de proliferacin sea, lo que confiere a la imagen radiolgica un aspecto distintivo y caracterstico. La periostitis es una neoformacin sea que se manifiesta en el calcneo, los trocnteres,
las difisis tibiales y peroneas o en las caras laterales de las falanges, metacarpianos y metatarsianos. Adems de la imagen
periosteal, tambin puede verse aumento de densidad endostal, lo que conlleva un incremento generalizado de la densidad del hueso, siendo la falange distal del primer dedo del
pie su localizacin ms caracterstica falange en marfil. Se
puede observar, en ocasiones, una reabsorcin de los penachos de las falanges distales, que traduce la existencia de una
ostetis inflamatoria secundaria a una entesopata, y que origina una acroostelisis distal.
Esqueleto axial
Todas las zonas de la columna pueden verse afectadas en una
AP, pero la localizacin ms comn (20%-40%) son las articulaciones sacroilacas. La afectacin es frecuentemente bila-
Fig. 3. Erosin, proliferacin sea y ausencia de osteoporosis.
1890
Medicine 2005; 9(29): 1886-1894
teral, pero la sacroiliitis unilateral es ms distintiva. La otra

caracterstica radiolgica son los sindesmofitos. Estos suelen
ser de aparicin anrquica y asimtrica, a diferencia de los
que aparecen en la espondilitis anquilosante idioptica que
son ms finos, ms prximos al cuerpo vertebral y al margen
del disco, de progresin craneocaudal. La epifisitis u ostetis
de los cuerpos vertebrales, la imagen en caa de bamb, la
discitis y la fusin de articulaciones interapofisarias son manifestaciones radiolgicas menos frecuentes en la espondilitis
psorisica que en la idioptica.
Laboratorio
No existe ninguna prueba de laboratorio que nos ayude en el
diagnstico de la enfermedad. Podemos observar un incremento de los reactantes de fase aguda como la velocidad de
sedimentacin globular (VSG) o la protena C reactiva
(PCR). Estos marcadores pueden ser normales en las formas
axiales. Hipergammaglobulinemia policlonal, inmunocomplejos circulantes, etc., nos hablan de una posible etiopatogenia autoinmune de la enfermedad. El factor reumatoide a
ttulos bajos es positivo en un 10% de los pacientes. El lquido sinovial es inflamatorio y sin ninguna caracterstica diferencial.
Diagnstico
No existen unos criterios diagnsticos adecuados y la experiencia clnica es fundamental para realizar el diagnstico de
AP24. Un reciente estudio en el que participaron 23 reumatlogos demostr la dificultad que entraa el diagnstico de
esta entidad, ya que tan slo 14 de ellos identificaron correctamente a los pacientes con AP25. Las causas ms frecuentes
de error fueron la incorrecta interpretacin de la artritis de
IFD y la no bsqueda de la lesin cutnea. En la actualidad
se utilizan los criterios de Moll y Wright, basados en la clsica definicin, artritis seronegativa asociada a psoriasis. Sin
embargo, en ocasiones el diagnstico no es tan sencillo, ya
que se pone como condicin la coexistencia en el tiempo de
las manifestaciones cutneas y las articulares, y la experiencia
clnica nos dice que esto no es as en un porcentaje variable
y no despreciable de casos. En algunas ocasiones la lesin cutnea es posterior a la articular; otras veces la manifestacin
osteoarticular no es una artritis, sino una entesitis o una dactilitis. No es posible, en ambos supuestos, el diagnstico de
AP si nos atenemos a los criterios de Moll y Wright. Se necesitan, no obstante, nuevos estudios para elaborar unos criterios diagnsticos con mayor sensibilidad que los actuales y
que, a la vez, representen el amplio espectro de la enfermedad. Estos criterios deberan incluir tcnicas que nos permitan diagnosticar psoriasis sin lesin cutnea y deberan incluir manifestaciones osteoarticulares como la dactilitis y la
entesopata.
Dadas las mltiples manifestaciones de la enfermedad, el
diagnstico diferencial es amplio. Desde las monoartritis
spticas o cristalinas (el 20% de los pacientes con psoriasis
tienen hiperuricemia), las poliartritis como la artritis reuma28
ARTRITIS PSORISICA
toide (tabla 2) o la patologa axial (espondilitis anquilosante,

hiperostosis vertebral, etc.) (tabla 3).
TABLA 2
Artritis psorisica
Pronstico
Se pensaba, hasta hace pocos aos, que el pronstico de la
AP era bueno. No obstante el anlisis de las distintas series
publicadas en los ltimos aos no confirma estos datos. Se
han estudiado diversos marcadores clnicos que podran actuar como marcadores de progresin de la enfermedad. La
presencia de numerosos derrames (ms de 5) en la primera
visita y el empleo de abundante medicacin previa implicaran peor pronstico, mientras que una VSG normal actuara como factor protector. Por otro lado, el sexo masculino,
el menor nmero de articulaciones inflamadas o daadas y
una mejor clase funcional al inicio se asociaran a mayores
ndices de remisin26. Se ha descrito, adems, que una forma
de inicio poliarticular de la enfermedad (ms frecuente en
mujeres) se asocia a una enfermedad ms erosiva y deformante a lo largo del tiempo27. Se ha observado, por otra parte, que las lesiones radiolgicas en algunos pacientes progresan a pesar de estar controlado el proceso inflamatorio y la
sintomatologa. En un reciente estudio de 129 pacientes con
AP seguidos 2 aos, se observ que un 47% de los enfermos
tenan erosiones en manos o pies y slo un 21% se encontraban en remisin a los 2 aos28. En otro estudio de 391 pacientes con artritis perifrica la frecuencia de remisin fue
del 17,6%, aunque el 52% de los mismos volvan a presentar
actividad inflamatoria en un promedio de 1,8 aos29. Recientes trabajos apuntan la posibilidad de que algunos antgenos
HLA sean marcadores pronstico de la enfermedad. As los
antgenos HLA-B27, B39 y DQw3 estaran asociados con la
progresin de la AP, mientras que el HLA-DR7 tendra un
carcter protector30.
Tratamiento
Las decisiones teraputicas en la AP estn condicionadas por
las caractersticas clnicas de la enfermedad articular y las
manifestaciones cutneas de la psoriasis. Debemos tener en
cuenta que algunos frmacos, como los esteroides, pueden
producir una exacerbacin de la psoriasis al reducir o suspender la medicacin; otros en cambio, como el metotrexate (MTX), son beneficiosos tanto para las manifestaciones
articulares como cutneas.
Tratamiento farmacolgico
Antiinflamatorios no esteroideos
Se utilizan de forma profusa en el control de los sntomas articulares de la AP. Son muy eficaces en el control de las manifestaciones clnicas de las formas axiales (sacroiliitis y/o espondilitis), as como en algunas oligosinovitis. Las entesitis
perifricas, las dactilitis y las formas poliarticulares precisan,
en la mayora de los casos, de otras opciones teraputicas
para su control. La dosis, va de administracin y efectos se29
Artritis reumatoide
Sexo
Igual
Predominio femenino
Inicio
Insidioso/agudo
Insidioso
Artritis IFD
No
Modelo articular
Asimtrico
Simtrico
Dactilitis
No
Entesitis
No
Factor reumatoide
No
Ndulos
No
Sacroiliitis
No
Sindesmofitos
No
Prdida sea
No
Sida
No
DR4
IFD: interfalngicas distales.
TABLA 3
Espondilitis: diagnstico diferencial

Clnica
Psorisica
Anquilosante
Sexo H/M
2/1
5/1
Edad
Tardo
Precoz
Modelo
Axial/perifrico
Axial
IFD
No
Sacroiliitis
Asimtrica
Simtrica
Sindesmofito
Atpico
Tpico
Manifestacin clnica
Leve
Florida
Movilidad
Conservada
Limitada
Progresin
Escasa
Importante
IFD: interfalngicas distales.
cundarios son semejantes al resto de las sinovitis inflamatorias. Algunos pacientes pueden sufrir exacerbacin de sus lesiones cutneas al utilizar antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
Corticoides
Son tiles, por va oral, para el control de los brotes o en
aquellos pacientes con poliartritis agresivas que presentan
una mala respuesta al tratamiento con AINE y frmacos modificadores de la enfermedad. Son el frmaco de eleccin (va
local) en las entesitis, las dactilitis y las monoartritis rebeldes
al tratamiento.
Frmacos modificadores de la enfermedad
La introduccin precoz de los frmacos modificadores de la
enfermedad (FAME) nos ayuda a reducir la inflamacin y
prevenir la lesin articular. Se utilizan ante la mala respuesta clnica a los AINE o la existencia de una poliartritis susceptible de provocar lesiones y deformaciones articulares.
Sulfasalazina. Es el frmaco con el que se han realizado ms
ensayos clnicos controlados en la AP31,32. Todos demuestran
el efecto beneficioso de la sulfasalazina (SSZ) frente al placebo a dosis de 3 g al da en la AP. Aunque puede utilizarse en
los pacientes con formas axiales o perifricas, parece que esMedicine 2005; 9(29): 1886-1894
1891
tas ltimas seran las que ms se beneficiaran de su utilizacin. La SSZ es bien tolerada y en base a los citados estudios
puede ser considerada como frmaco seguro y eficaz en el
control de la sinovitis perifrica en pacientes con AP. La
ausencia de claros efectos beneficiosos sobre las lesiones cutneas, la dosificacin y el tiempo de respuesta son una desventaja frente al MTX.
Metotrexate. Es un frmaco eficaz en el control de las manifestaciones cutneas de la enfermedad. Se ha utilizado en el
tratamiento de la AP desde el ao 1964, cuando se publica un
primer ensayo clnico controlado con placebo33. Este estudio, realizado en 21 pacientes con alta dosis de MTX por va
venosa, muestra unos resultados esperanzadores. No obstante, la toxicidad es muy elevada. Con posterioridad se realizan
nuevos ensayos clnicos controlados con pequeas dosis de
MTX por va oral que demuestran su eficacia en el control
de las manifestaciones clnicas34. El efecto teraputico est
relacionado con la dosis. Otro estudio retrospectivo concluye, sin embargo, que en trminos de respuesta clnica o lesin articular el MTX no evita, a largo plazo, la progresin
de la enfermedad35. Los efectos secundarios y la monitorizacin son similares a los conocidos en la enfermedad reumatoide.
Crisoterapia. Las sales de oro intramuscular (50 mg/semana) fueron evaluadas en un ensayo controlado y aleatorizado
de 82 pacientes durante 6 meses, frente a sales de oro administradas por va oral (6 mg/da) o placebo36. Los resultados
muestran una mejora significativa en el nmero de articulaciones tumefactas y en la VSG en el grupo de pacientes
tratados con oro intramuscular. Un reciente estudio retrospectivo no es capaz de confirmar que las sales de oro administradas por va intramuscular eviten la progresin del dao
radiolgico37.
Antipaldicos de sntesis. Pese a la eficacia demostrada su
utilizacin es controvertida ante la posibilidad de que desencadenen reacciones cutneas graves (dermatitis exfoliativa) y
agravacin de la psoriasis. Dado que disponemos de otros
frmacos ms seguros parece prudente utilizarlos con precaucin en la AP.
Ciclosporina A. Se utiliz inicialmente en el tratamiento de
las manifestaciones cutneas de la enfermedad. No existen
estudios controlados que demuestren el perfil de eficacia del
frmaco en las manifestaciones articulares. Un estudio comparativo entre ciclosporina y MTX no aprecia diferencias
significativas en la mejora que se obtiene en las manifestaciones cutneas y articulares de ambos grupos, aunque la tasa
de abandonos fue superior en el grupo de ciclosporina36. Un
reciente trabajo multicntrico realizado en Italia con 100 pacientes confirma que la ciclosporina es bien tolerada y sugiere que es ms eficaz que la terapia fsica o la salazopirina en
la AP37. Los efectos secundarios y la posible exacerbacin de
las manifestaciones cutneas y articulares una vez suspendida limitan su uso. No obstante, es un frmaco que puede ser
muy til asociado al MTX en las formas agresivas y rebeldes
en las que han fracasado otros FAME en monoterapia. La
1892
Medicine 2005; 9(29): 1886-1894
principal limitacin a su uso es la toxicidad renal que es dosis-dependiente. Una dosis inicial de 2,5 mg/kg/da que se
aumenta progresivamente, en funcin de la respuesta clnica,
hasta 5 mg/kg/da es lo habitual.
Leflunomida. Un reciente ensayo clnico (TOPAS) multicntrico, controlado, doble ciego de leflunomida frente a
placebo demostr una reduccin significativa tanto en los
parmetros articulares como cutneos en 180 pacientes diagnosticados de AP38. La tolerancia fue similar a la artritis reumatoide.
Retinoides
Los derivados de sntesis de la vitamina A, como el etretinato, son eficaces en el tratamiento de la psoriasis y de la AP,
no obstante, su utilizacin est limitada como frmaco de
primera lnea, por su elevado nmero de efectos secundarios.
Otros frmacos como la colchicina, derivados de la vitamina D, somatostatina, PUVA, etc., necesitan de estudios
para confirmar su eficacia. Jones et al39, en un metaanlisis
basado en 12 trabajos aleatorizados y con al menos dos grupos de tratamiento que incluan 792 pacientes diagnosticados de AP, concluyen que tan slo la SSZ y el MTX parenteral a altas dosis (no utilizado por su elevada toxicidad) son
eficaces en el tratamiento de la enfermedad. De este estudio
se desprende tambin que el MTX por va oral a dosis habituales, el etretinato y quiz la colchicina pueden ser efectivos
en el control de los sntomas.
Nuevas estrategias teraputicas
Terapia biolgica. Algunos pacientes con AP tienen una
enfermedad agresiva y destructiva a pesar del tratamiento
con FAME. El mejor conocimiento de los mecanismos etiopatognicos de la enfermedad ha dado paso a nuevas terapias
que bloquean el proceso inflamatorio y consecuentemente el
dao articular. El TNF- es una citocina producida por los
macrfagos y algunos sinoviocitos, pero tambin por queratinocitos e histiocitos cutneos. Por otra parte, se ha demostrado recientemente la presencia de ARN-m de TNF- en
las entesis, la sinovial, el intestino, la piel psorisica y las
articulaciones sacroilacas de pacientes con espondiloartropatas. Estos hallazgos avalan la utilizacin racional de agentes anti-TNF en el tratamiento de la AP. Dos diferentes terapias anti-TNF han sido aprobadas: infliximab y etanercept.
Etanercept. Mease et al40 publican el primer estudio aleatorizado, doble ciego, placebo control de anti-TNF en AP. El
objetivo era evaluar la eficacia y seguridad del etanercept a
dosis de 25 mg/2 veces por semana por va subcutnea frente a placebo en 60 pacientes diagnosticados de AP refractaria
en tratamiento con FAME. Todos los pacientes tenan una
enfermedad activa (ms de 3 articulaciones tumefactas y/o
ms de 3 articulaciones dolorosas) y la duracin media de la
misma era de 11,5 aos. Los pacientes en tratamiento con
MTX eran aleatoria y equitativamente distribuidos en los
dos grupos. La eficacia se valor a travs del PsARC (psoriatic arthritis response criteria), el ACR 20, 50, 70 y el PASI (psoriasis area and severity index). A los tres meses de tratamiento
30
ARTRITIS PSORISICA
el 87% de los pacientes con etanercept cumpla criterios de

respuesta acordes a PsARC frente al 23% del grupo placebo.
La mejora cutnea tambin fue estadsticamente significativa en el grupo tratado con anti-TNF. Etanercept fue bien
tolerado y con escasos efectos secundarios (inflamacin en el
lugar de la inyeccin, cefaleas, etc.), observados en el 20% de
los pacientes. Ningn paciente del grupo de etanercept
abandon el tratamiento frente a cuatro del grupo placebo.
Infliximab. Tambin fue evaluado en la AP. Numerosos ensayos abiertos evalan la eficacia y seguridad de infliximab41,42. Recientemente se ha realizado en Espaa un estudio
multicntrico de tratamiento combinado con infliximab (5
mg/kg) y MTX (15 mg/semana) en pacientes con poliartritis
psorisica refractaria a MTX (estudio MIPRA)43. El objetivo
del estudio fue establecer la eficacia del tratamiento combinado y analizar la seguridad a corto plazo de esta asociacin.
Tras la fase de induccin (semana 14) 45/50 pacientes (90%)
alcanzaron un ACR 20, un 53% ACR 50 y un 29% ACR 70.
En la visita final (semana 38) 40/45 pacientes (89%) mantuvieron una respuesta ACR 20, un 64% ACR 50 y un 30% un
ACR 70. Se ha documentado un acontecimiento adverso
grave (macroglobulinemia de Waldenstrom) y en 10 pacientes una elevacin de transaminasas, que se normaliz en todos
los casos al disminuir la dosis de MTX. El IMPACT44 es un
estudio multicntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado
con placebo realizado en 104 enfermos con AP poliarticular
activa, refractaria al menos a un FAME. En este ensayo se ha
empleado infliximab a dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2,
6, 14, y luego cada 8 semanas. En la semana 50, el 69% de los
pacientes cumple criterios de ACR 20 y el 39% criterios de
ACR 70. Las biopsias sinoviales de pacientes con espondiloartropatas tratados con infliximab muestran una reduccin
en el grosor de la sinovial inflamada, una reduccin en la vascularizacin, y una disminucin en la expresin de molculas
de adhesin del endotelio vascular, lo que hace suponer que
esta terapia puede ejercer mltiples acciones inmunomoduladoras en el tratamiento de estas entidades45. Otros estudios
con agentes biolgicos (adalimumab, alefacet y onercept) estn ahora en fase de investigacin.
Bibliografa

Metaanlisis
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32
ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Artritis reactiva
P. Zarco Montejo, F.J. Quirs Donate,
R. Mazzucchelli Esteban y R. Almodvar Gonzlez
Unidad de Reumatologa. Fundacin Hospital Alcorcn. Alcorcn. Madrid.
Concepto
En 1916 Reiter describi la trada de artritis, uretritis no gonoccica y conjuntivitis. La American Rheumatism Association
defini el sndrome de Reiter (SR) en 1981, como una artritis perifrica de ms de un mes de duracin asociada a uretritis, cervicitis o diarrea1. En 1969 Ahvonen introdujo el trmino de artritis reactiva (ARe) en pacientes que presentaban
una artritis aguda siguiendo a una infeccin en cualquier parte del cuerpo, pero sin que los grmenes entraran en la articulacin2. Aunque la ARe se considera una artritis estril, se
han encontrado productos de degradacin y ADN bacteriano en las membranas sinoviales de estos pacientes3, por lo
que es ms adecuado, al definir las ARe, decir que los agentes infecciosos no pueden ser cultivados de muestras de lquido o membrana sinovial. La demostracin de la persistencia de antgenos bacterianos en las articulaciones ha
reforzado la evidencia de su papel patognico. Actualmente
no existe una definicin de consenso general ni unos criterios diagnsticos precisos de ARe, aunque en el IV Taller Internacional de Artritis Reactivas (Berln 1999)4 se alcanzaron
acuerdos conceptuales sobre la definicin y diagnstico de
las ARe (tablas 1 y 2).
La ARe se caracteriza por una afectacin inflamatoria articular asptica que aparece en pacientes predispuestos genticamente y que padecen una infeccin bacteriana en un rgano distante5. Se considera una espondiloartropata por su
fuerte asociacin con el HLA-B27. La ARe puede acompaarse de una variedad de sntomas extraarticulares como
uvetis, carditis, inflamacin intestinal, sntomas mucocutneos, por lo que el SR es en realidad una manifestacin clnica de la ARe. Actualmente, el diagnstico de SR debe restringirse a los pacientes que presentan la trada clsica de
artritis, uretritis y conjuntivitis.
Epidemiologa. En grandes series hospitalarias de

pacientes con ARe se ha encontrado una
asociacin alta con el HLA-B27 (80%-90%). En
estudios comunitarios la ARe es leve y tiene buen
pronstico, estimndose una incidencia anual de
27-28 casos por cada 100.000 habitantes.
Clnica. La gravedad del cuadro clnico es muy
variable y oscila desde una monoartritis aislada,
hasta una afectacin multisistmica con
poliartritis grave. El cuadro tpico es de una
oligoartritis asimtrica en extremidades inferiores
acompaada de entesitis. Pueden aparecer otras
manifestaciones como dactilitis, uretritis
inespecfica, conjuntivitis, uvetis, queratodermia
blenorrgica y balanitis circinada; estas dos
ltimas son lesiones muy sugestivas para el
diagnstico.
Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial
debe inicialmente hacerse con artritis sptica y
artritis microcristalinas. El seguimiento de su
evolucin nos aportar datos para diferenciarla
de otros reumatismos inflamatorios crnicos como
la artritis reumatoide, artritis psorisica y otras
espondiloartritis.
Diagnstico. Se debe intentar aislar los grmenes
causales en las heces, faringe o tracto
genitourinario. En los pacientes con uretritis o
cervicitis deben realizarse pruebas para la
deteccin de Chlamydia en orina, exudado uretral
o de crvix, y en los pacientes con diarrea
pruebas para deteccin de enterobacterias en
heces y suero.
Pronstico. El pronstico a largo plazo parece ser
mejor en la enfermedad adquirida tras infecciones
intestinales que tras infecciones sexuales.
Tratamiento. Se emplean AINE e inyecciones
locales de corticosteroides. En las formas
crnicas pueden ser efectivos la sulfasalazina, el
metotrexato o la azatioprina. Las ARe postChlamydia pueden beneficiarse de un tratamiento
antibitico prolongado (3 meses).
Patogenia
Papel de las bacterias
Los agentes patgenos implicados en las ARe se caracterizan
por ser bacterias gramnegativas con capacidad de invasin
1902
Medicine 2005; 9(29): 1902-1909
intracelular. Dentro de este grupo las especies mejor estudiadas han sido la Chlamydia, Shigella, Salmonella, Yersinia y
Campylobacter. Las bacterias gramnegativas comparten una
serie de antgenos que se han implicado en los mecanismos
patognicos de la inflamacin articular en las ARe como los
40
ARTRITIS REACTIVA
TABLA 1
Acuerdos conceptuales sobre la definicin de las artritis reactivas.

IV Taller Internacional de Artritis Reactivas4
Terminologa
Artritis Reactiva: slo si el cuadro clnico y los grmenes implicados estn
asociados con espondiloatropata y HLA-B27
Artritis asociada a infeccin: todas las artritis asociadas a infeccin, excepto las
spticas
Patrn articular asimtrico de predominio en MMII
Otros sntomas asociados a espondiloartropatas
Evolucin
ARe aguda: menos de 6 meses
ARe crnica: ms de 6 meses
Duracin del intervalo previo con la infeccin desencadenante
Mnimo: 1-7 das
Mximo: 4-6 semanas
ARe: artritis reactiva; MMII: miembros inferiores.
TABLA 2
Criterios preliminares de clasificacin de artritis reactivas. IV Taller

Internacional de Artritis Reactivas4
Criterios diagnsticos ARe
Criterios mayores
Artritis (2 de los 3 siguientes)
Asimtrica
Mono u oligoartritis
En miembros inferiores
Clnica de infeccin previa (1 de los 2 siguientes):
Enteritis
Uretritis
Criterios menores (1 de los 2 siguientes)
Evidencia de infeccin desencadenante
Coprocultivos positivos para enterobacterias relacionadas con ARe
Deteccin de Chlamydia en orina de la maana o exudado urogenital
Evidencia de infeccin sinovial persistente
PCR positiva para Chlamydia
Estudio inmunohistolgico positivo
plicadas, debido a su capacidad de sobrevivir en el interior de

las clulas, son capaces de evitar los mecanismos de defensa
del husped y diseminarse en el organismo hasta alcanzar la
articulacin, adaptndose al medio articular. La existencia de
una respuesta inmune ineficaz parece contribuir de forma
importante en las manifestaciones y el curso de la enfermedad. La persistencia bacteriana en el interior del organismo
parece ser diferente segn el tipo de bacteria implicada. En
el caso de la infeccin por Chlamydia la bacteria alcanza la articulacin y permanece viva en su interior, mientras que en
la infeccin por Yersinia o Salmonella la bacteria no es capaz
de sobrevivir en el mbito intraarticular o si lo hace es por un
corto espacio de tiempo7. Los ndulos linfticos y la mucosa
intestinal parecen ser los reservorios ms probables en la infeccin por Yersinia y Salmonella, desde all seran transportadas en el interior de los monocitos por el torrente sanguneo hasta la articulacin, donde actuaran presentando los
antgenos bacterianos en el mbito de la membrana sinovial.
En la infeccin por Chlamydia se ha demostrado la presencia de ADN y ARN bacteriano en el mbito articular, lo
que indica que existen bacterias vivas y metablicamente activas en el interior de la articulacin, aunque en una forma
no cultivable8. Este ADN bacteriano acta como un potente
inductor de la inflamacin articular por un proceso dependiente del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-). Se han
implicado diferentes mecanismos para justificar la persistencia de Chlamydia en la articulacin en la ARe, se ha visto que
existe una disminucin en la sntesis de antgenos de membrana de la bacteria (MOMP) que explicara su morfologa altamente aberrante encontrada en la articulacin y
la atenuacin de su poder inmunognico. Por otro lado, la
Chlamydia es capaz de disminuir la apoptosis de los monocitos infectados, interfiriendo con la liberacin de citocromo
C de la mitocondria de la clula, atena la expresin de las
molculas presentadoras de antgeno de clase I y II (CMH-I
y II) e induce la apoptosis de linfocitos T por TNF-, dificultando una respuesta inmune eficaz9.
ARe probable
1.o + 2.o criterio mayor
1.o criterio mayor + un criterio menor
Papel del HLA-B27
ARe definida:
1.o + 2.o criterio mayor + un criterio menor
Criterios de exclusin:
Se deben excluir otras enfermedades reumticas definidas mediante historia
clnica y exmenes complementarios
ARe: artritis reactivas; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
lipopolisacridos (LPS) o las heat shock protein (HSP60). Los

LPS forman parte de la membrana externa de estas bacterias
y se han detectado en la articulacin inflamada de enfermos
con ARe. Este antgeno, una vez procesado a nivel intracelular, acta estimulando los linfocitos y la produccin de citocinas proinflamatorias. Las HSP60 se han detectado en clulas del lquido sinovial y adems se han podido detectar en
clulas mononucleares de sangre perifrica, incluso varios
aos despus del desarrollo de la ARe6.
En las ARe la puerta de entrada de la infeccin se produce a nivel de la mucosa intestinal o genital. Las bacterias im41
El papel del HLA-B27 en la patogenia de la ARe parece fundamental, tanto en el desarrollo como en la duracin o la intensidad de los sntomas articulares, sin embargo, el mecanismo concreto por el que est implicado permanece sin
aclarar. Las teoras patognicas ms admitidas actualmente
son las siguientes:
Teora del pptido artritognico
Segn este modelo clsico, sustentado por un mayor nmero de evidencias cientficas, explicara la patogenia de la ARe
basndose en las propiedades del HLA-B27 como presentador de antgeno, el concepto de la similitud molecular y la
idea de que la activacin de clulas T por un antgeno externo podra producir un fenmeno de autoinmunidad10. El
HLA-B27 es una molcula de clase I del complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH-I) cuya funcin fundamental es
la de actuar como molcula presentadora de antgeno a los
linfocitos CD8. En una infeccin por patgenos bacterianos
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1903
intracelulares esta molcula actuara presentando los pptidos bacterianos a travs de las clulas infectadas a los linfocitos CD8, induciendo una respuesta de linfocitos T citotxicos (CTL) (fig. 1). La destruccin de las clulas diana
producira la liberacin de citocinas y atraccin de otras clulas inflamatorias como linfocitos CD4. Segn la teora de
la similitud molecular, la homologa existente entre las secuencias peptdicas de las bacterias artritognicas y la molcula de HLA-B27 desencadenara una respuesta autoinmune
CTL contra la propia molcula de B27.
Presentacin anmala de antgenos por HLA-B27
La aparicin de los modelos transgnicos de HLA-B27 en
ausencia de 2-microglobulina en ratones ha planteado la
posibilidad de que se presenten pptidos por homodmeros
de cadenas pesadas en vez de heterodmeros de HLA-B27
(forma clsica de presentacin), aunque la similitud de este
modelo experimental con las espondiloartropatas en seres
humanos no est todava demostrada. Se han identificado
clulas CD4 con especificidad para HLA-B27 en sujetos
HLA-B27 positivos, aunque la forma por la que estas clulas
reconocen al HLA-B27 es poco clara.
Es posible que en la ARe exista una interaccin anormal entre la bacteria artritognica y el husped HLA-B27 positivos.
En estudios in vitro se ha comprobado que el HLA-B27 confiere un defecto a la eliminacin intracelular de la bacteria desencadenante de la ARe, pero el mecanismo molecular implicado
no ha sido aclarado. La respuesta mantenida por la persistencia
de los pptidos de origen bacteriano localizados en el lquido sinovial determinara la persistencia de la inflamacin articular.
Fig. 1. Mecanismos de interaccin celular en la presentacin de antgenos

bacterianos. Presentacin de antgenos bacterianos por la CPA a clulas
CD8 a travs de HLA-B27 y a clulas CD4 a travs de CMH-II. Diferenciacin
funcional de clulas CD4 con predominio de respuesta Th2 (mayor produccin de IL-10 que inhibe la eliminacin bacteriana) y menor respuesta Th1
(menor produccin de TNF- que favorece la eliminacin bacteriana). CPA:
clula presentadora de antgeno; RCT: receptor de clulas T; CD8: molcula
del receptor de linfocitos T CD8; CD4: molcula del receptor de linfocitos T
CD4; CMH-II: complejo mayor de histocompatibilidad de tipo II; Th1, Th2: diferenciacin funcional de linfocitos CD4; IL-10: interleucina 10; TNF-: factor
de necrosis tumoral alfa.
1904
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Modificacin de la seal celular por HLA-B27

Segn una teora reciente, el HLA-B27 podra producir inflamacin articular por una modificacin en la seal celular.
Se ha comprobado que el HLA-B27, cuando madura en el
interior del retculo endoplsmico de la clula, la protena se
pliega de forma significativamente ms lenta que otros alelos
de HLA. Si el plegamiento de la cadena pesada de HLA-B27
no se produce de forma completa, la protena no es transportada al aparato de Golgi, provocando una acumulacin de
protenas en el retculo endoplsmico11. Esta situacin determinara la activacin de una seal intracelular que se ha denominado respuesta por sobrecarga proteica del retculo
endoplsmico. Las molculas de HLA de clase I que sufren
este plegamiento anmalo se podran expresar en la superficie celular como cadenas pesadas libres. Esto podra explicar
por qu podran desarrollar artritis los modelos transgnicos
en ratones para HLA-B27 que no expresan cadenas ligeras.
Se ha visto que la secrecin de TNF- e interleucina-1
(IL-1) inducida por LPS es mayor en estirpes celulares que
expresan HLA-B27que en las que no, y aunque la razn no
es conocida, podra estar relacionada con la alteracin del
plegamiento de las cadenas pesadas de HLA-B27.
Papel de las clulas y citocinas

En las ARe se han detectado clulas CD4 y CD8 con especificidad contra antgenos de las bacterias artritognicas, tanto
en el lquido como en la membrana sinovial. En los modelos
transgnicos de HLA-B27 en ratas, la aparicin de la enfermedad est condicionada a la presencia de clulas CD4. Una
evidencia clnica directa de la implicacin patognica de las
clulas CD8 en las ARe proviene de los casos descritos en
enfermos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En estos enfermos la funcin de los linfocitos
CD8 es normal, mientras que existe un defecto marcado en
el nmero y las funciones de los linfocitos CD4. Al contrario de lo que ocurre en la artritis reumatoide, en la que se ha
descrito una remisin de la sinovitis durante la infeccin por
el VIH, las ARe en estos enfermos siguen un curso extremadamente agresivo, aunque no se ha encontrado un aumento
en la incidencia de la enfermedad. En esta situacin, los linfocitos CD4 actuaran como protectores en el desarrollo de
la inflamacin articular12. La existencia de un sistema inmune ineficaz parece contribuir en las manifestaciones y el curso clnico de las ARe13. Se ha comprobado que la duracin y
la intensidad de los sntomas articulares estn directamente
relacionados con la positividad del HLA-B27.
Epidemiologa
La incidencia de ARe no es bien conocida, debido a factores
como la falta de criterios diagnsticos y de marcadores especficos, diferente terminologa usada en las ltimas dcadas
(SR, SR incompleto, ARe), o la frecuencia variable de su presentacin. En el ejrcito griego la reduccin del nmero de
pacientes con SR se correlacion con una disminucin similar de uretritis no gonoccicas debido a las campaas de pre42
ARTRITIS REACTIVA
vencin del sida. En Francia y Canad la disminucin del nmero de pacientes con SR se observ antes de la aparicin
del sida. No hemos encontrado datos de estudios epidemiolgicos espaoles. Nuestra impresin es que existe una incidencia baja de la enfermedad, quizs condicionada por la falta de sistematizacin en la investigacin de los agentes
etiolgicos, ya que hasta la fecha sus resultados no modificaban, de forma sustancial, el planteamiento teraputico del
enfermo.
En grandes series hospitalarias de pacientes con ARe por
Yersinia y SR se encuentra una asociacin alta con el
HLA-B27 (80%-90%). La evolucin crnica de la artritis y
las recidivas de artritis agudas se asociaron a la presencia de
HLA-B2714. En las consultas de artritis de reciente comienzo las ARe suponen el 10% de los pacientes tratados15. En estudios comunitarios realizados en Finlandia, Noruega y Suecia se ha estimado una incidencia anual de ARe de 27-28
casos por 100.000 habitantes16,17. Estos estudios muestran
que en el mbito comunitario la ARe es leve17 y tiene buen
pronstico18. Hannu et al estudian la incidencia, sntomas y
asociacin con HLA-B27 de la ARe en pacientes que tuvieron infeccin con cultivos positivos por Campylobacter. La
frecuencia de ARe fue del 7% y un 1% present inflamacin
reactiva en inserciones, tendones o bursas. La ARe fue oligo
o poliarticular, generalmente leve. El HLA-B27 fue positivo
en el 14% de los pacientes con ARe19.
La ARe posdisentrica afecta con igual frecuencia a hombres y mujeres y la post-Chlamydia ocurre ms en hombres20.
Clnica
Las Are, tras una infeccin intestinal o genital, pueden presentar manifestaciones clnicas similares en la tabla 3. Los
pacientes con artritis posdisentrica pueden presentar una
uretritis estril una o dos semanas despus del inicio de la
diarrea21. La gravedad del cuadro clnico es muy variable y
oscila desde una monoartritis aislada, hasta una afectacin
multisistmica con poliartritis intensa. Los sntomas constitucionales suelen ser leves, muy ocasionalmente puede haber fiebre elevada,
malestar general y prdida de peso.
42% de los pacientes y frecuentemente se manifiesta como

talalgia. En fases tardas los pacientes pueden presentar dolor inflamatorio en regin sacroilaca.
Uretritis
La uretritis inespecfica es habitualmente leve y transitoria,
precede a la artritis entre una y tres semanas, incluso en pacientes con ARe posdisentrica. Puede causar aumento de
frecuencia urinaria y sensacin de quemazn uretral en la
miccin. Hay eritema y edema en el meato urinario y secrecin mucoide al exprimir la uretra. Es frecuente la prostatitis.
Manifestaciones cutneas
La lesin cutnea ms habitual en la ARe es la queratodermia
blenorrgica (fig. 2), que aparece en el 12%-14% de los pacientes23 (pustulosis palmoplantar) que es clnica e histolgicamente indistinguible de la psoriasis. Comienza como vesculas claras con base eritematosa que progresan a mculas,
ppulas y ndulos. Se suele localizar en plantas, pero puede
afectar a dedos, escroto, pene, palmas, tronco y cuero cabelludo. Las lesiones no se correlacionan con el curso de la enfermedad. La balanitis circinada, pequeas lceras superficiales en glande (fig. 3), suele preceder a la artritis24. Las lesiones
son hmedas e indoloras en pacientes no circuncidados, y
pueden formar costras y ser dolorosas en los circuncidados.
En la boca pueden aparecer vesculas que evolucionan a lceras superficiales, transitorias e indoloras, que suelen pasar desapercibidas para el paciente. La queratodermia blenorrgica
y la balanitis circinada son lesiones muy sugestivas para el
diagnstico. La balanitis circinada se ha descrito en las ARe
post-Chlamydia y post-Shigella. El eritema nodoso aparece a
menudo tras una infeccin por Yersinia pero es infrecuente en
el curso de la ARe, y se ha sugerido que no forma parte de
Sntomas articulares
Los sntomas del aparato locomotor suelen ser los que predominan.
El cuadro tpico es de una oligoartritis asimtrica en extremidades
inferiores. Las articulaciones pueden estar calientes y enrojecidas y
no es rara la dactilitis (hinchazn
difusa de un dedo entero), que tiene una baja sensibilidad (26%)
pero muy alta especificidad (99%)
para diagnstico de espondiloartropata22. La entesitis se presenta en el
43
Fig. 2. Queratodermia blenorrgica en la planta de los pies.

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1905
sta, sino que es el resultado de la accin del agente infeccioso sobre un fondo gentico diferente25.
Sntomas intestinales
La diarrea aguda puede preceder en 2-3 semanas a la artritis,
pero en ocasiones los sntomas intestinales son leves e incluso pueden no aparecer en una minora de pacientes. Tambin pueden faltar los sntomas intestinales en los episodios
de recidiva. En un estudio con ileocolonoscopia y biopsia de
leon se han encontrado lesiones inflamatorias macroscpicas en el 45% de los pacientes e inflamacin microscpica en
el 94%. La mayora de los pacientes no presentaba sntomas
intestinales, y la inflamacin se encontr tanto en pacientes
positivos al HLA-B27 como negativos26. La magnitud de las
lesiones inflamatorias intestinales guarda una fuerte relacin
con la actividad de la artritis27. Los microorganismos desencadenantes suelen haber desaparecido del intestino cuando
se manifiestan los sntomas articulares, por lo que su aislamiento en las heces de pacientes con artritis es raro, salvo en
el caso de la Salmonella.
Sntomas oculares
La conjuntivitis es la manifestacin ocular ms frecuente y
aparece antes o en el inicio de la artritis. Produce una secrecin estril y suele desaparecer entre 1 y 4 semanas. La uvetis aguda es menos frecuente en el inicio de la enfermedad,
pero afecta al 15% de los pacientes con enfermedad recurrente. Ocurre de forma independiente de la artritis y guarda relacin con la susceptibilidad gentica por la presencia
del HLA-B2728. El episodio inicial es agudo y unilateral. La
inflamacin es anterior (iritis), respetando habitualmente la
coroides y la retina. Como complicaciones pueden producirse sinequias posteriores, edema macular e hipopin29.
La afectacin visceral es similar a la que se presenta en
otras espondiloartropatas y aparece raramente (1%).
Diagnstico
Los criterios diagnsticos y de clasificacin de la ARe estn actualmente en debate30. Los criterios de clasificacin deben ser
muy especficos, ya que se usan para estudios en los que se requiere que los grupos diagnsticos sean homogneos. Su alta
especificidad es a costa de reducir su sensibilidad. Los criterios
diagnsticos requieren alta sensibilidad, para que no se pierdan pacientes del diagnstico, esto reduce necesariamente su
especificidad. No existen criterios diagnsticos para la ARe. Se
puede llegar al diagnstico de espondiloartropata siguiendo
los criterios de clasificacin de Amor31 o del Grupo Europeo
de Estudio de Espondiloartropatas32. Ms recientemente, se
han propuesto unos criterios para la clasificacin de ARe4 (IV
Taller Internacional de Artritis Reactivas, Berln 1999) (tabla
2). El dato ms relevante para el diagnstico de ARe es el antecedente de una infeccin sintomtica. El intervalo mnimo
entre la sintomatologa precedente y la artritis es de 1 a 7 das
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Fig. 3. Balanitis circinada.
y el mximo 4-6 semanas. El patrn articular es de oligoartritis asimtrica de predominio en miembros inferiores. La ARe
se considera crnica a partir de los seis meses de duracin.
Laboratorio
En las fases iniciales de la enfermedad suele producirse leucocitosis y elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG), la protena C reactiva (PCR) y otros reactantes de fase aguda. En fases ms tardas puede apreciarse
anemia normoctica leve. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares (ANA) son habitualmente negativos.
Deben realizarse determinaciones de funcin renal y heptica. Si existe uretritis se objetivar una piuria asptica en el
anlisis de orina. Cuando sea posible, se debe realizar artrocentesis y estudio de lquido sinovial (LS) con tincin de
gram y cultivos para descartar artritis spticas. El LS debe
ser observado en microscopio de luz polarizada para descartar artritis microcristalinas. Los recuentos celulares de los
LS en fases tempranas suelen ser altos y con predominio de
polinucleares. Las tinciones y cultivos de los LS de las ARe
son negativos, aunque pueden demostrarse componentes
bacterianos en la membrana y lquido sinovial, mediante
tcnicas especiales como inmunofluorescencia, inmunoelectromicroscopa, inmunobloting y reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR). Puede tener valor diagnstico la determinacin de anticuerpos especficos en el LS o de clulas sinoviales mononucleares con respuesta especfica a un agente infeccioso, pero son tcnicas elaboradas que no se
realizan en la mayora de los hospitales. Los estudios serolgicos y microbiolgicos son importantes para el diagnstico. Se debe intentar aislar los grmenes causales en las heces, faringe o tracto genitourinario. En los pacientes con
uretritis o cervicitis deben realizarse pruebas para la deteccin de Chlamydia en orina, exudado uretral o de crvix, y
en los pacientes con diarrea pruebas para deteccin de enterobacterias en heces y suero4. Para detectar la Chlamydia
puede usarse la PCR en una muestra de primera orina emi44
ARTRITIS REACTIVA
tida, o muestra genital con torunda para cultivo. La Yersinia

se pierde fcilmente en los cultivos de heces, lo que aumenta la importancia de las serologas. Debe realizarse determinacin de anticuerpos contra Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi,
y Estreptococo -hemoltico. El aumento y persistencia de
anticuerpos IgA son especialmente caractersticos y no son
detectables por mtodos de aglutinacin. Las serologas negativas no descartan el diagnstico de ARe. El nmero de
microorganismos conocidos como desencadenantes de ARe
es cada vez ms amplio y en ocasiones las serologas tardan
varias semanas en hacerse positivas.
La determinacin del HLA-B27 apoya el diagnstico,
pero tambin puede ocurrir la enfermedad en pacientes B27
negativos, incluso con formas crnicas.
La artritis sptica y la ARe pueden ser inicialmente difciles
de diferenciar. Cuando la sospecha de artritis sptica es alta
debe iniciarse tratamiento antibitico emprico, hasta disponer del resultado de los cultivos del LS. Las artritis microcristalinas tambin suelen presentar sntomas intensos de
flogosis, como las ARe, y se pueden descartar con los datos
de una adecuada anamnesis y el estudio de cristales en el LS.
Para el diagnstico diferencial con otros reumatismos inflamatorios crnicos como la artritis reumatoide, artritis psorisica y otras espondiloartritis, suele ser necesario un seguimiento ms prolongado.
Pronstico
Tcnicas de imagen
En las ARe se suelen encontrar pocos hallazgos radiolgicos
como aumento de partes blandas y osteopenia yuxtaarticular.
En los cuadros crnicos o recurrentes pueden aparecer erosiones, reaccin peristica y proliferacin sea en las entesis,
sacroiliitis y espondilitis. En la espondilitis del SR es caracterstica la osificacin paravertebral, asimtrica en forma de
coma, a diferencia de los sindesmofitos finos y simtricos de
la espondilitis anquilosante. La resonancia magntica (RM)
mejora la deteccin de la inflamacin y derrame sinovial, inflamacin de entesis y tendones y de sacroiliitis, aunque no
hay un acuerdo para el diagnstico de sacroiliitis definida
mediante RM. Tambin es ms sensible para la deteccin de
discitis y ms especfica su evaluacin como inflamatoria o
infecciosa33. La gammagrafa sea es ms sensible que las radiografas para la deteccin de entesitis, periostitis y sacroiliitis, pero no debera ser usada para diagnstico de sacroiliitis ya que se ha cuestionado su fiabilidad21. La ecografa es la
tcnica adecuada para evaluar entesitis, bursitis y tenosinovitis, por ser una prueba sensible y no invasiva. La tomografa
axial computarizada (TAC) es til para demostrar erosiones
precoces y esclerosis en sacroiliitis dudosas en radiologa
simple.
Otras pruebas complementarias

Los pacientes con sintomatologa ocular deben remitirse a
oftalmologa para evitar retrasos en el diagnstico y tratamiento de una uvetis, que podran producir secuelas en la visin. Debe realizarse un electrocardiograma para descartar
posibles alteraciones de la conduccin cardaca. En pacientes
con sintomatologa digestiva puede ser necesario realizar colonoscopia para descartar enfermedad inflamatoria intestinal. La gammagrafa con leucocitos marcados con indio-111
ayuda a localizar zonas inflamadas del intestino, sobre todo
en el leon terminal34. La biopsia sinovial puede ayudar en
el diagnstico diferencial con sinovitis nodular o artritis tuberculosa, o para la bsqueda de componentes bacterianos
(PCR, inmunofluorescencia, inmunoelectromicroscopa, inmunobloting).
45
El primer episodio oligoarticular puede durar desde pocas

semanas hasta 6 meses. Hay pacientes que slo presentan un
episodio nico, y entre el 15%-50% pueden tener recidivas
de artritis23. El pronstico a largo plazo parece ser mejor en
la enfermedad adquirida tras infecciones intestinales que tras
infecciones sexuales20.
En el seguimiento de pacientes con diagnstico hospitalario de ARe por Salmonella, tras una media de 11 aos, se
encontr recuperacin completa en el 40%, persistencia de
sntomas articulares leves en el 20%, artritis recurrente en el
22%, iritis aguda en el 10% y espondiloartropata crnica en
el 16%. La artritis crnica o recurrente, iritis o sacroiliitis se
presentaron solamente en pacientes HLA-B27 positivos35.
Sin embargo, en la poblacin general la mayor parte de los
pacientes con ARe pueden tener buen pronstico. En un estudio realizado con pacientes atendidos por mdicos generales se ha encontrado una evolucin favorable a los 2 aos, independientemente del agente desencadenante y del
HLA-B27. Presentaron recuperacin completa el 100% de
los casos de artritis post-Chlamydia y el 95% de artritis posdisentrica, y ninguno desarroll sacroiliitis bilateral18. En el
seguimiento a largo plazo, las recidivas pueden comenzar
tras 3-4 aos del episodio inicial, produciendo artritis perifrica, dolor en entesis, sntomas axiales, u otros sntomas extraarticulares, que pueden aparecer aislados o combinados.
Las erosiones y disminucin del espacio articular son poco
frecuentes y afectan ms a pequeas articulaciones y sacroilacas. La frecuencia de sacroiliitis aumenta con el tiempo y
puede apreciarse en el 37% de pacientes seguidos ms de 15
aos y se asocia con lesiones axiales de espondilitis anquilosante en el 15% de los casos.
Para mejorar el seguimiento y ayudar a la toma de decisiones teraputicas de los pacientes se ha propuesto un ndice de actividad elaborado con el nmero de articulaciones
hinchadas, nmero de articulaciones dolorosas, valoracin
del paciente del dolor y situacin global y la PCR.
Tratamiento
Los AINE, a dosis plenas, son efectivos para la inflamacin
articular, aunque pueden tardar unas pocas semanas en alMedicine 2005; 9(29): 1902-1909
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canzar su mximo efecto. Tambin es til la inyeccin local de corticosteroides en articulaciones perifricas y en sacroilacas. Los corticoides sistmicos son poco efectivos
para los sntomas axiales, pero pueden ser de ayuda en pacientes con poliartritis aguda con una respuesta insuficiente a los AINE.
Los pacientes con una evolucin crnica pueden presentar erosiones articulares y a menudo necesitan frmacos modificadores de enfermedad (FAME). La sulfasalazina ha demostrado un efecto beneficioso en los sntomas articulares
de las espondiloartropatas, incluyendo la ARe, y tambin
parece reducir la frecuencia de los brotes de uvetis aguda anterior36. En otro estudio doble ciego, controlado con placebo, slo mostr mejora a corto plazo37. El metotrexate y la
azatioprina pueden ser efectivos, aunque han sido poco estudiados.
Recientemente se ha sugerido que el tratamiento biolgico con infliximab y etanercept puede ser til en pacientes
con artritis refractaria axial y perifrica38.
El papel patognico de los microorganismos en las
ARe, la presencia de componentes microbianos en los lugares de inflamacin y la persistencia de los microorganismos
desencadenantes hace necesario conocer cul es la utilidad
de los antibiticos en el tratamiento de la ARe, pero la evidencia clnica actual es insuficiente y su posible efecto beneficioso permanece en controversia. Cuando la infeccin
est todava presente y puede comenzarse el tratamiento
muy precozmente, est indicada una pauta corta de antibiticos. Erradicar la infeccin desencadenante puede prevenir el desarrollo de la ARe y mejora el pronstico39. Sin
embargo, cuando ya estn presentes los sntomas articulares, que es cuando habitualmente el paciente acude al mdico, una pauta corta de antibitico no es efectiva, y el resultado de las pautas largas parece ser tambin pobre40. En
un estudio para evaluar el efecto a largo plazo de una pauta larga (3 meses) de antibitico (limeciclina) en pacientes
con ARe, se encontr que el tratamiento con limeciclina
disminuy la duracin de la artritis en pacientes infectados
con Chlamydia trachomatis, pero no fue efectivo en otro tipo
de pacientes con ARe41. Otros estudios tampoco han encontrado un efecto beneficioso del tratamiento largo con
ciprofloxacino40 ni con doxiciclina en pacientes con ARe
tras infeccin entrica. En un estudio reciente42 que compar el desenlace tras 4-7 aos de pacientes con ARe que
fueron tratados durante la fase aguda con ciprofloxacino o
placebo durante 3 meses, se encontr un efecto beneficioso del tratamiento antibitico. Los pacientes desarrollaron
reumatismo crnico: 11/27 (41%) del grupo placebo y 2/26
(8%) de los tratados con ciprofloxacino; espondilitis anquilosante: 2 del grupo placebo y ninguno de ciprofloxacino; y
uvetis anterior recurrente: 3 del grupo placebo y ninguno
de ciprofloxacino.
En resumen, si la infeccin est todava presente y puede
comenzarse el tratamiento muy precozmente, estara indicada una pauta corta de antibiticos. Las ARe post-Chlamydia
pueden beneficiarse de un tratamiento antibitico prolongado (3 meses). Para las Are postentricas no se dispone de suficientes datos para indicar un tratamiento antibitico prolongado.
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Medicine 2005; 9(29): 1902-1909
Bibliografa

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Medicine 2005; 9(29): 1902-1909
1909
ACTUALIZACIN
Antiinflamatorios
no esteroideos
y analgsicos en las
enfermedades
articulares
J.L. Pablos lvarez
Servicio de Reumatologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Concepto y clasificacin
Los frmacos ms utilizados en el tratamiento del dolor del
aparato locomotor son los denominados antiinflamatorios
no esteroideos (AINE). Su uso se remonta al uso emprico de
los salicilatos obtenidos de las plantas, y el primer frmaco de
esta clase fue el cido acetilsaliclico (AAS), sintetizado por
Felix Hofmann en 1898. Los AINE son un grupo heterogneo de compuestos, generalmente cidos dbiles, cuyo mecanismo comn de accin se conoce desde 1971, tras la descripcin por John R. Vane de sus efectos inhibidores sobre la
sntesis de las prostaglandinas (PG)1.
Como clase farmacolgica, todos los compuestos catalogados como AINE son inhibidores de la sntesis de PG, a
travs de su accin sobre la ciclooxigenasa (COX). Existe un
grupo de compuestos relacionados, denominados habitualmente analgsicos simples no opiceos, que incluyen el paracetamol, los salicilatos no acetilados y los derivados pirazolnicos, que comparten nicamente los efectos analgsicos y
antipirticos de los AINE pero carecen de actividad antiinflamatoria.
Actualmente sabemos que la mayora de AINE clsicos
son inhibidores duales de la sntesis de PG mediada por
COX-1 y COX-2, y existe una nueva clase de frmacos que
comparten los efectos farmacolgicos de los AINE sobre
el dolor y la inflamacin, y que por tanto teraputicamente pueden considerarse AINE, pero que se han denominado COXIBS o inhibidores especficos de la COX-2, considerando que a dosis teraputicas no inhiben la sntesis de
PG dependiente de COX-1 como hacen los AINE clsicos2,3. Los analgsicos simples no inhiben la sntesis de
45
PUNTOS CLAVE
Farmacologa. Los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) pertenecen a un grupo de
frmacos agrupados por su mecanismo
de accin en inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas por las diferentes
ciclooxigenasas.
Indicaciones. Sus indicaciones teraputicas
son el tratamiento del dolor de cualquier
origen, particularmente del originado en el
aparato locomotor, de la inflamacin aguda,
tambin son utilizados como antipirticos,
y en el caso del cido acetilsaliclico (AAS)
como antiagregante plaquetario.
Efectos secundarios. El perfil de efectos
colaterales de cada grupo de frmacos depende
de su selectividad por las diferentes
ciclooxigenasas (COX). Los ms seguros
son los analgsicos simples (presumiblemente
inhibidores de la COX-3), despus los COXIBS o
inhibidores de la COX-2, que carecen de
efectos ulcerognicos y antiagregantes, y los
menos seguros son los AINE clsicos
que inhiben inespecficamente COX-1 y
COX-2.
PG mediada por COX-1 o COX-2, pero muy recientemente se ha identificado una variante del mARN de
COX-1 expresada en el sistema nervioso, cuyo hipottico producto ha sido denominado tentativamente COX-3,
y que es la nica diana conocida de este grupo de frmacos4.
Por ltimo, el AAS a bajas dosis carece de efectos analgsicos y antiinflamatorios pero su capacidad de inhibir la
COX-1 plaquetaria selectivamente a estas dosis la convierten
en un inhibidor selectivo de la COX-1, cuya nica aplicacin
farmacolgica es como antiagregante plaquetario.
En la tabla 1 se clasifican todos los frmacos relacionados
de alguna forma con los AINE de acuerdo a su mecanismo
de accin, del que dependen tanto sus acciones y usos teraputicos como buena parte de los posibles efectos colaterales
de estos frmacos. Adems de las diferencias sealadas, los
frmacos se han clasificado tradicionalmente por su estructura qumica, pero este aspecto tiene escasa relevancia teraputica, exceptuando los aspectos relacionados con las reacciones alrgicas a estos frmacos.
Medicine 2005; 9(32): 2117-2123
2117

TABLA 1
Clasificacin de los analgsicos y antiinflamatorios por su mecanismo

de accin
AA
Antiinflamatorios
Esteroideos: glucocorticoides
Fosfolipasa A2
No esteroideos: AINE
AAS (dosis > 500 mg)
AA (20:4)
Derivados cido indolactico (indometacina)

Derivados cido pirrolopirrolactico (ketorolaco)
Oxicams (piroxicam, meloxicam)
Derivados cido propinico (ibuprofeno, flurbiprofeno, naproxeno, ketoprofeno)
PGG2
Derivados no acdicos (nabumetona)
11
Inhibidores especficos COX-2
Mayores: morfina, buprenorfina, meperidina, fentanilo, etc.
11
*Actualmente slo celecoxib est disponible en el mercado espaol.
teta
-sin
2
tet
as
TXA2
asa
PGD2-sintetasa
Antiagregantes: inhibidores especficos COX-1
mer
PGI2
PGF
Salicilatos no acetilados
sin
-iso
PG
A2 -
I 2-
TX
PGE
te
sin
15
OH
tas
Paracetamol
COO
H
sa
No opiceos (inhibidores de COX-3**)
AAS (dosis < 300 mg)
PGH2
Menores: codena, tramadol, dextropropoxifeno
Pizarolonas (dipirona)
15
COX (peroxidasa)
Analgsicos antiinflamatorios
Opiceos
Acetiltransferasa
P-colina
COX (ciclooxigenasa)
Acetil
Alquil
+
COO
H
OOH
COXIBS* (celecoxib, vildecoxib, etoricoxib)
alquil
Derivados cido fenilactico (diclofenaco, aceclofenaco)
Liso-PAF
P-colina
AINE clsicos
alquil
P-colina
Inhibidores duales COX-1/COX-2
PGF2
PGF2
PGD2
**Caracterizada slo como mARN y pendiente de confirmacin como protena.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX: ciclooxigenasa; AAS: cido acetilsaliclico;
COXIBS: inhibidores especficos de la ciclooxigenasa-2.
Mecanismo de accin
Como ya se ha sealado, los efectos farmacolgicos de los
AINE son en su mayor parte dependientes de su inhibicin
directa de las COX, que son las enzimas limitantes de la sntesis de PG. Estas enzimas sintetizan un precursor (PGH2)
mediante la oxidacin del cido araquidnico liberado desde
las membranas celulares por la fosfolipasa A2. Este precursor
da lugar a las diferentes PG y tromboxanos (TX) sintetizados
por una serie de enzimas, denominadas PG isomerasas o sintetasas terminales, especficas de cada tipo de PG (fig. 1)5.
Cada tipo celular expresa especficamente un grupo limitado
de estas enzimas, lo que explica que el producto final de las
ciclooxigenasas sea diferente en diferentes clulas, y as las
plaquetas sintetizan predominantemente tromboxano-A2 y
las clulas endoteliales prostaciclina (PGI2). Cada una de las
PG participa en aspectos especficos de la fisiopatologa de
los diferentes rganos y sistemas, y algunos de los aspectos
seleccionados por su inters en teraputica se resumen en la
tabla 2.
Desde 1990 se conocen dos isoenzimas de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2) que corresponden a dos genes independientes con una regulacin muy diferente de su expresin. La diferencia ms importante es su diferente
capacidad de respuesta: mientras COX-1 se expresa de forma constitutiva e invariable en la mayora de las clulas, la
2118
Medicine 2005; 9(32): 2117-2123
Fig. 1. Mecanismo de sntesis de prostaglandinas (PG) por las ciclooxigenasas (COX). TX: tromboxano.
expresin de COX-2 puede inducirse rpidamente ante variados estmulos. COX-2 se induce en clulas inflamatorias
por citocinas u otros factores locales, en el endotelio ante
estmulos como la friccin mecnica, y en el rin ante cambios de presin o electrolticos de forma coordinada con el
sistema de la renina-angiotensina II6-8. En estas situaciones,
COX-2 es responsable de la sntesis de PGE2 y PGI2 implicadas en la transmisin del dolor, y de la regulacin vascular y renal durante respuestas fisiolgicas o patolgicas
como la inflamacin9-11. En cambio COX-1 est presente de
forma constante en las plaquetas y en la mucosa digestiva
donde participa en la sntesis de TXA2 durante la agregacin
plaquetaria, o de la PGE2 necesaria para la proteccin de la
barrera mucosa digestiva. Estas diferencias explican que la
inhibicin de cada una de las isoenzimas se asocie a diferentes efectos farmacolgicos. En estudios farmacolgicos en
animales o en voluntarios sanos se ha demostrado que mientras slo la inhibicin de COX-1 tiene efectos antiplaquetarios o lesivos sobre el tracto digestivo, la inhibicin de
COX-2 es responsable de los efectos analgsicos, antipirticos, antitrmicos y hemodinmicos11-14. La inhibicin de las
PG dependientes de COX-2 interfiere tanto con la fase
vascular de la inflamacin, como con los mecanismos de
transmisin nociceptiva tanto en las terminaciones sensitivas como en las neuronas centrales15. Este ltimo aspecto es
probablemente el responsable de los efectos analgsicos
46
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Y ANALGSICOS EN LAS ENFERMEDADES ARTICULARES

TABLA 2
con el uso como antiagregantes de

estos frmacos. Mientras el AAS es
un antiagregante eficaz y de larga
duracin a dosis bajas, otros AINE
AAS baja
Analgsicos
Isoenzimas
Efectos
AINE
COXIB
slo muestran un efecto transitorio
dosis
simples
a dosis completas.
COX-1
+
+
In vitro, se han descrito numeTXA2 plaquetario

Antiagregante
+
rosos efectos de los frmacos

AINE sobre otras mltiples vas
PGE2 mucosa GI
Ulcerognico
+
+
celulares o moleculares de adheCOX-2
+
+
sin y activacin proinflamatoria,

Antiinflamatorio
algunos de ellos especficos de al
+
+
PGE2 PGI2 foco inflamatorio

Analgesia perifrica
gn frmaco de esta clase pero no
generalizables a todos los AINE.
Analgesia central
PGE2 SNC
+
+
Algunos de estos mecanismos poAntipirtico

dran participar en el efecto antiinVasoconstriccin
PGI2 arterial sistmica
+
+
flamatorio de estos frmacos, sin

Trombofilia
embargo, la relevancia de estos
Retencin H2O, Na, K
mecanismos en teraputica es des
+
+
PGI2 PGE2 renales

Reduccin filtrado glomerular
conocida.
Infertilidad
Por ltimo, los analgsicos
PG ovario-tero
+
+
Toclisis
simples no opiceos como el paracetamol no inhiben la sntesis de
COX-3
+
?
+
PG en los tejidos perifricos, pero
Analgesia central
pueden inhibir la sntesis de PG en
PGE2 SNC
+
?
+
Antipirtico
el sistema nervioso central a travs
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COXIB: inhibidores especficos de la ciclooxigenasa-2; COX:
de su accin sobre la recientemenciclooxigenasa; TX: tromboxano; PG: prostaglandina; GI: gastrointestinal; SNC: sistema nervioso central.
te postulada COX-3, expresada exclusivamente por las clulas del sistema nervioso central (SNC)4. Este fenmeno explicara los
centrales de los AINE tanto en enfermedades inflamatorias
como no inflamatorias.
efectos antipirticos y analgsicos centrales de estos frmaLa COX-2 parece la nica isoenzima responsable de la
cos en ausencia de efectos antiinflamatorios o analgsicos perifricos.
sntesis de PGE2 y PGI2 en relacin con respuestas fisiolgicas renales, vasculares, y del tracto reproductor, de manera
que los efectos de los AINE sobre estos sistemas son tambin
dependientes de su accin sobre COX-2 y por tanto insepaIndicaciones y posologa
rables de sus efectos teraputicos. De esta forma podemos
concluir que el mecanismo por el que se produce la antiaEste grupo de frmacos representa el primer escaln en el
gregacin plaquetaria y los efectos digestivos es la inhibicin
tratamiento del dolor del aparato locomotor de cualquier
de COX-1, y el mecanismo por el que se producen los efeccausa, y tambin son eficaces en cualquier proceso doloroso
tos analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios y tambin los
de cualquier origen asociado o no a un proceso inflamatoefectos renales, vasculares y sobre la reproduccin, es la inrio. Los AINE se usan tambin como nica terapia antiinhibicin de COX-2.
flamatoria en procesos inflamatorios articulares agudos (arLos diferentes frmacos AINE a dosis teraputicas tietritis microcristalinas, traumticas o reumatismos de partes
nen una capacidad relativa de inhibicin de ambas isoenziblandas), y en algunos procesos crnicos como la espondilimas diferente. Recientemente se han desarrollado nuevos
tis anquilosante o las artritis reactivas, en las que en una
frmacos denominados genricamente COXIBS cuyo uso a
elevada proporcin de pacientes constituyen una terapia
dosis teraputicas no tiene efectos sobre la COX-1 gstrica o
completamente eficaz. Sin embargo en otras enfermedades
plaquetaria, y que carecen por tanto de efectos colaterales recrnicas, como la artritis reumatoide o el lupus, la mayora
lacionados con la funcin de COX-1 en estos dos sistede los pacientes requieren un tratamiento adicional y los
mas16,17. Todos los frmacos AINE clsicos inhiben la COXAINE son slo una medida sintomtica. En general,
los AINE son utilizados en todas las formas de artritis como
2 eficazmente y aunque tienen efectos variables sobre la
frmacos sintomticos de primera eleccin. Excepto en las
COX-1 todos interfieren con su funcin en alguna medida2,3.
formas de artritis agudas y autolimitadas, como las microOtra diferencia importante es la naturaleza de la interaccristalinas, en las que estudios no controlados sugieren una
cin de los frmacos con las COX. Todos los frmacos se
resolucin ms rpida de la inflamacin, no son frmacos
unen de forma no covalente a estas enzimas excepto el AAS,
capaces de modificar el curso de la artritis crnica, de forma
que las acetila de forma no reversible. Esta acetilacin inhique su uso en este grupo de enfermedades debe considerarbe la funcin de la COX-1, y en menor grado de la COX-2,
se sintomtico y deber acompaarse de otras medidas farde forma irreversible. Este aspecto es relevante en relacin
Clasificacin de los analgsicos y antiinflamatorios por su diana y mecanismo de accin, y efectos
teraputicos o colaterales derivados de la inhibicin de cada ciclooxigenasa y sus prostaglandinas
asociadas por las diferentes clases de frmacos
47
Medicine 2005; 9(32): 2117-2123
2119
macolgicas orientadas a frenar la inflamacin y la progresin de la enfermedad.

En el caso de la artrosis, algunos estudios sugieren que el
paracetamol a dosis altas (3-4 g/da) tiene una eficacia similar a los AINE en el tratamiento del dolor. Sin embargo, los
AINE son eficaces en una elevada proporcin de pacientes
en los que ha fracasado este frmaco, y algunos estudios
controlados sugieren que los AINE pueden proporcionar
mayor beneficio que el paracetamol particularmente en artrosis ms invalidantes o durante fases inflamatorias18,19.
Por tanto, sin tener en cuenta la toxicidad relativa, stos parecen los frmacos disponibles ms eficaces en el tratamiento del dolor del aparato locomotor, si bien an estn
lejos de conseguir un control del dolor aceptable en todos
los pacientes. Algunos autores proponen el uso inicial a las
dosis ms bajas, y slo a dosis mximas cuando dosis inferiores han fracasado en el control del dolor en un intento
de minimizar la toxicidad.
El impacto de un frmaco sobre la clnica de la artrosis se
analiza utilizando ndices estandarizados como el WOMAC
que analizan la modificacin de puntuaciones sobre escalas
lineales o discontinuas de dolor, discapacidad funcional, o
estado global, subjetivamente valorados por el paciente o el
mdico. La modificacin media de estos parmetros en diferentes estudios con AINE est tpicamente en torno al 50%
de los valores medios al inicio de los estudios, no existiendo
grandes diferencias de eficacia entre distintos frmacos.
Por otra parte, un fenmeno mal conocido es la relativa
resistencia de algunos pacientes a un frmaco AINE y no a
otros, de forma que el fracaso de un frmaco no significa que
todos los AINE sean ineficaces y en caso de fracaso de un
frmaco deben intentarse otros. Las bases de este fenmeno
son desconocidas y no existen estudios que demuestren correlaciones entre parmetros farmacocinticos o biolgicos y
los efectos clnicos de los diferentes frmacos en diferentes
individuos. Los COXIBS no son ms eficaces que los AINE
clsicos a dosis completas, sus ventajas se circunscriben a los
aspectos relacionados con sus efectos secundarios digestivos

y plaquetarios.
El aspecto ms importante a tener en cuenta al prescribir
stos es la vida media de estos frmacos, un aspecto que debe
conocerse a la hora de decidir la posologa de cada uno de los
compuestos. Existen formas de liberacin retardada de la
mayora de frmacos de vida media corta que permiten su
administracin en una o dos tomas al da, un aspecto importante para garantizar un buen cumplimiento teraputico. En
la tabla 3 se resumen las dosis e intervalo de administracin
de los ms utilizados. Los mrgenes de dosis son relativamente bajos y generalmente un frmaco permite como mximo llegar al doble de las dosis mnimas analgsicas.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios de los frmacos AINE como clase
pueden clasificarse en dos grupos (tabla 4). El primero corresponde a aquellos efectos colaterales dependientes de su
efecto inhibidor de la sntesis de PG por las ciclooxigenasas,
algunos derivados de la inhibicin de COX-1 y otros de la
inhibicin de COX-2. Como hemos sealado los nuevos frmacos COXIBS carecen de los primeros, pero todos tienen
potenciales efectos colaterales derivados de la inhibicin de
COX-2 que son inseparables de su accin teraputica.
Digestivos
Los efectos clnicamente ms frecuentes son los digestivos,
en forma de diferentes manifestaciones disppticas como pi-
TABLA 4
Efectos no deseados de los antiinflamatorios no esteroideos

COX-1 dependientes
Alteraciones de la hemostasia por antiagregacin plaquetaria
Toxicidad digestiva: ulceraciones del tracto digestivo alto y bajo y sus
complicaciones (hemorragias, perforaciones, obstrucciones)
TABLA 3
Posologa de los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos
COX-2 dependientes
Retencin hidrosalina: edemas y empeoramiento de estados edematosos,
insuficiencia cardaca e hipertensin arterial
Dosis mnima-mxima
por toma
Nmero de dosis
necesaria cada 24 h
cido acetisaliclico
500-1.000 mg
(3-4)
Diclofenaco
50 mg
(3)
Aceclofenaco
100 mg
(2)
Indometacina
25-50 mg
(3)
Ketorolaco
10 mg
(3-4)
Piroxicam
20 mg
(1)
Meloxicam
7,5-15 mg
(1)
Ibuprofeno
400-800 mg
(3-4)
Hipersensibilidad a AAS y AINE: asma, urticaria-angioedema, anafilaxia

(probablemente COX-1)
Teratogenia
Disminucin del filtrado glomerular: insuficiencia renal, necrosis tubular

Disminucin de la kaliuresis: hiperpotasemia
Efectos vasculares sistmicos (hipertensin, trombofilia)
Efectos sobre el parto (tocolticos) y la reproduccin (infertilidad) (no completamente
caracterizados)
No bien determinada su relacin con COX-1/2
Manifestaciones disppticas
Flurbiprofeno
50-100 mg
(3-4)
Naproxeno
250-500 mg
(2)
Ketoprofeno
25-50 mg
(3-4)
Nabumetona
1.000-2.000 mg
(1)
Alergia y otras reacciones de base inmunolgica (exantemas, nefritis intersticial,

citopenias hematolgicas, neumonitis, meningitis asptica)
Celecoxib
200 mg
(1-2)
Hepatotoxicidad
Paracetamol
500-1.000 mg
(3-4)
Tramadol
50-75 mg
(3-4)
Interacciones medicamentosas (dependientes de cada grupo qumico y no

generalizables como clase)
Codena
30 mg
(3-4)
2120
Medicine 2005; 9(32): 2117-2123
Independienes de sntesis de PG (COX)
COX: ciclooxigenasa; AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; PG:

prostaglandinas.
48
rosis, dolor abdominal, nuseas o diarrea, sin embargo la patogenia de estas manifestaciones no es bien conocida. Por
una parte, su frecuencia slo se reduce parcialmente con el
uso de frmacos COX-2 selectivos y por otra, la correlacin
de estos efectos con las lesiones endoscpicas causantes de
las complicaciones graves es muy pobre20. Las erosiones o ulceraciones profundas tanto en el tracto digestivo alto como
bajo son causa de hemorragias y perforaciones y tienen
una relacin ms clara con la sntesis de PG por la COX-1.
En este sentido el uso de frmacos COX-2 especficos
(COXIBS) reduce esta clase de lesiones y sus complicaciones16,17,21. En la prctica existen algunos factores que predisponen a estas graves complicaciones, la edad avanzada, las
enfermedades graves concomitantes, el uso concomitante de
esteroides, antiagregantes o anticoagulantes y los antecedentes de lceras o sus complicaciones22. En estas situaciones es
particularmente importante intentar minimizar el riesgo.
Las estrategias mejor contrastadas de prevencin de estos
efectos son el uso de COXIBS, o el uso continuado de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) o misoprostol junto a
los AINE no selectivos23. El uso de COXIBS reduce el riesgo de lesiones a lo largo de todo el tracto digestivo, mientras
que misoprostol o los IBP nicamente reducen la incidencia
de lesiones altas. En los pacientes con lesiones activas constatadas o con riesgo elevado de lesiones an activas al iniciar
la terapia, por ejemplo, infectados por Helicobacter pylori, es
posible que los frmacos COX-2 selectivos puedan interferir
con la cicatrizacin y curacin de esas lesiones y ante esta posibilidad deber usarse profilaxis o terapia adecuada a la situacin junto al COXIB o AINE.
Renales
Otro grupo de efectos relacionados con la inhibicin de la
sntesis de PG son los renales, y en este caso la enzima relevante es la COX-2, de forma que el uso de los nuevos frmacos COX-2 especficos no previene su aparicin12. Estos
efectos incluyen elevaciones de la presin arterial, reduccin
de la excrecin de sodio y empeoramiento de estados edematosos o insuficiencia cardaca, y deterioro funcional de la
funcin renal que ocasionalmente llega a producir una necrosis tubular aguda. Aunque estos efectos no contraindican
absolutamente el uso de AINE o COXIBS, s limitan y dificultan el uso de estos frmacos en algunos pacientes que
presentan situaciones susceptibles de empeorar como insuficiencia renal, hipertensin arterial, hepatopatas o cardiopatas inestables. Dependiendo de la gravedad de estas situaciones, el uso de AINE debe contraindicarse o simplemente
acompaarse de una apropiada vigilancia y ajuste de otros
frmacos como diurticos o hipotensores.
Inmunoalrgicos
Un fenmeno clnicamente bien conocido es la denominada
hipersensibilidad a AAS y AINE. sta incluye diversas manifestaciones como el desarrollo de reacciones urticariales y asmticas o el empeoramiento de situaciones de asma intrnse49
ca y, menos frecuentemente, otras manifestaciones de hipersensibilidad que pueden llevar hasta cuadros anafilcticos.
stas no son el resultado de alergia a un particular AINE
sino que se presentan con diferentes compuestos de este grupo y se han interpretado como el resultado de una desviacin
del sustrato (cido araquidnico) hacia la sntesis de prostanoides por la va de la lipooxigenasa (leucotrienos) como
consecuencia del bloqueo de las ciclooxigenasas. Este fenmeno afecta a un grupo de pacientes individualmente predispuestos, como aquellos con asma intrnseca-poliposis nasal. La participacin relativa de COX-1/COX-2 en este
sistema no se conoce bien, pero recientes estudios sugieren
que los COXIBS pueden ser mejor tolerados por estos pacientes, por lo que representan una alternativa a valorar bajo
la vigilancia apropiada24,25.
Parto y reproduccin
Algunos estudios han demostrado la participacin de COX2 en mecanismos relacionados con la reproduccin, de forma que ste parece el mecanismo de los efectos tocolticos y
de los casos de infertilidad relacionada con los AINE26,27.
Cardiovasculares
Tambin la COX-2 participa en la fisiologa vascular y en la
sntesis sistmica de PGI2, un mediador de efecto vasodilatador y antiagregante y as, en situaciones de elevado riesgo
vascular, la inhibicin de COX-2 por los AINE y COXIBS
podra aumentar el riesgo de complicaciones trombticas arteriales11,13. La constatacin en dos ensayos clnicos de un aumento de la tasa de complicaciones arteriales ha motivado
recientemente la retirada del mercado de un COXIB (rofecoxib), aunque su base fisiopatolgica es generalizable a toda
la clase de AINE y COXIBS16. Este fenmeno parece ser
compensado por el uso paralelo de AAS como antiagregante
plaquetario, y probablemente tambin por el uso de AINE
de potente efecto antiagregante como el naproxeno, de forma que el uso adecuado de AAS profilctico debe ser especialmente riguroso en individuos con riesgo vascular cuando
se utilicen AINE, sean COX-2 selectivos o no, puesto que
ninguno proporciona una prevencin cardiovascular equiparable al AAS13. Desafortunadamente, no existen datos suficientes procedentes de ensayos controlados, que demuestren de forma concluyente la seguridad cardiovascular de
los AINE y COXIB en pacientes de riesgo tratados o no
con AAS.
Uso clnico de los antiinflamatorios no

esteroideos: consideraciones prcticas
Las guas clnicas del uso de estos frmacos en la artrosis y las
recomendaciones sobre el uso de gastroprotectores son un
complemento muy til para el uso clnico de estos frmacos28,29.
A continuacin se resumen algunas recomendaciones
prcticas para un uso eficaz y seguro de estos frmacos.
Medicine 2005; 9(32): 2117-2123
2121
Tratamiento del dolor no inflamatorio

o de la fiebre
Debe considerarse primero la utilizacin de paracetamol
hasta su dosis mxima (1 g/6-8 h) como opcin ms segura y
slo si fracasa se valorar utilizar un AINE.
Tratamiento del dolor asociado a procesos

inflamatorios
Es preferible utilizar AINE si no existen contraindicaciones. En presencia de inflamacin aguda deben utilizarse directamente las dosis mximas, y en caso contrario debe comenzarse por dosis ms bajas y aumentarlas si no son
eficaces. El fracaso de un AINE no implica el de otro, y deben ensayarse dos o tres frmacos antes de considerarlos
ineficaces.
Evaluacin de factores de riesgo

Antes de utilizar un AINE, evaluar el riesgo digestivo, vascular y renal en cada paciente. En presencia de lceras digestivas activas, insuficiencia renal o cardaca, estados edematosos o hipertensin arterial mal controlada estn
contraindicados tanto los AINE como los COXIBS hasta
conseguir un control aceptable de estas situaciones.
Riesgo digestivo
En individuos con riesgo digestivo (fundamentalmente en
mayores de 65 aos o con historia de lceras o sus complicaciones) utilizar bien un COXIB o bien un AINE con gastroproteccin (IBP o misoprostol), teniendo en cuenta que la
segunda opcin no reduce el riesgo de lceras y complicaciones digestivas bajas.
Riesgo cardiovascular
En individuos con patologa vascular aterotrombtica conocida, considerar otros frmacos, pero si se utilizan AINE o
COXIB asegurarse de que el paciente hace profilaxis secundaria adecuada con AAS.
Asociaciones
Evitar asociaciones de dos AINE o de paracetamol + AINE,
ya que no suponen ninguna ganancia teraputica. Si es preciso asociar un segundo analgsico al paracetamol o a los
AINE considerar los opiceos como el tramadol o la codena.
2122
Medicine 2005; 9(32): 2117-2123
Alergia a antiinflamatorios no esteroideos

En individuos con hipersensibilidad a AAS y AINE, no utilizar ninguno. Los COXIB pueden utilizarse en pacientes
con hipersensibilidad en forma de asma con vigilancia
apropiada.
Bibliografa

Metaanlisis
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2123
ACTUALIZACIN
Artrosis
F.J. Blanco-Garca, C. Fernndez Lpez
y F. Galdo Fernndez
Servicio de Reumatologa.Unidad de Investigacin. Laboratorio de Investigacin
de las Enfermedades Reumticas. Complejo Hospitalario Universitario
Juan Canalejo. A Corua.
Definicin
La artrosis (OA) no puede ser descrita como una nica enfermedad, sino como un grupo heterogneo de patologas
con manifestaciones clnicas similares y cambios patolgicos
y radiolgicos comunes. La OA es el resultado de factores
mecnicos y biolgicos que desestabilizan el acoplamiento
normal entre la degradacin y la sntesis por los condrocitos
de la matriz extracelular (MEC) del cartlago articular y del
hueso subcondral. La OA puede ser iniciada por mltiples
factores entre los que se incluyen factores genticos, ambientales, metablicos y traumticos1.
Epidemiologa
Las cifras que se han manejado en Espaa durante todos estos aos eran bsicamente las americanas y las obtenidas de
dos estudios centrados en dos reas geogrficas espaolas determinadas2,3. En el ao 2000 la Sociedad Espaola de Reumatologa ha patrocinado la realizacin de un estudio epidemiolgico de las enfermedades reumticas en toda Espaa4.
Prevalencia de la artrosis
En la poblacin general espaola la prevalencia de la OA en
cualquier articulacin es del 24%2,3. En la poblacin espaola mayor de 20 aos de edad la prevalencia global se estima
del 10,2% para la OA de rodilla y del 5,34% para la OA de
manos. Si se analiza nicamente la poblacin mayor de 50
aos la prevalencia de la OA de mano se eleva hasta el 14%.
La artrosis de manos y rodillas es ms comn en mujeres,
mientras que la prevalencia de la artrosis de cadera es similar
en ambos sexos. En Espaa la prevalencia de la OA de manos
en las mujeres es del 9,3% y en los hombres del 2,4%. En los
mayores de 50 aos, estas cifras ascienden al 20% en las mujeres y al 6% en los hombres.
2098
Medicine 2005; 9(32): 2098-2107
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. La prevalencia de la artrosis en
Espaa es del 24%. Los principales factores de
riesgo son la edad, el sexo, la obesidad y la carga
gentica
Diagnstico diferencial. En el diagnstico
diferencial se debe descartar la presencia de una
enfermedad inflamatoria articular, identificar a los
pacientes que presentan una artrosis secundaria
y a los pacientes con alguna complicacin de la
artrosis (meniscopata, osteocondriditis).
Evaluacin del paciente. Los principales sntomas
son el dolor mecnico, la rigidez articular menos
de 30 minutos y la incapacidad funcional de la
articulacin. Entre los signos destaca la presencia
de crujidos y chasquidos articulares, as como la
deformidad articular y, en ocasiones, el derrame
articular. Los hallazgos radiolgicos
caractersticos son el pinzamiento articular, la
esclerosis subcondral y los osteofitos.s
Tratamiento. Los objetivos son el control del dolor,
mantener la funcionalidad de la articulacin y
reducir la progresin de la enfermedad. Esto se
consigue con un tratamiento integral constituido
por tratamiento no farmacolgico (educacin del
paciente, programa de rehabilitacin bsico),
farmacolgico (analgsicos, AINE y SYSADOA) y
quirrgico.
Incidencia de la artrosis
En el estudio longitudinal de Baltimore sobre el envejecimiento, la incidencia de la OA de manos fue ms alta en las
articulaciones interfalngicas distales que iba aumentando
con la edad en todas las articulaciones de las manos, alcanzando un mximo de 106 casos/1.000 personas/ao en la
poblacin mayor de 60 aos5. Aproximadamente por ao el
1% de las mujeres de edades entre 70 y 89 aos desarrollan
OA de rodilla sintomtica.
Factores de riesgo de la artrosis

Dependiendo de la articulacin afectada, los factores son distintos, y se puede diferenciar entre aquellos que confieren
una susceptibilidad generalizada para la OA, como la edad,
osteoporosis, herencia y sexo, y los factores locales de la ar26
ARTROSIS
TABLA 1
Factores de riesgo asociados con presencia de artrosis de rodilla

Factores no modificables
Genticos
Sexo
Edad
Factores modificables
Densidad mineral sea

Se ha postulado que una masa sea reducida puede incrementar la capacidad sea de absorcin de las vibraciones del
hueso yuxtaarticular, y proteger as el cartlago articular. Inversamente, una mayor densidad sea en la regin subcondral puede aumentar la intensidad de las fuerzas que inciden
en el cartlago y, de esta forma, predisponer a la OA11.
Obesidad (ndice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m2)

Ocupacin y actividad laboral
Prctica de deporte profesional
Alteraciones de la alineacin (genu varum, valgum)
Traumatismos previos sobre rodilla
Fuerza del cudriceps
Densidad mineral sea (DMO)
Menopausia
Factores de riesgo asociados con progresin de artrosis de rodilla
Obesidad (IMC > 30 kg/m2)
Inestabilidad articular
Alteraciones de la alineacin (genu varum o valgum)
DMO
Niveles de vitamina D
Ndulos de Heberden
ticulacin, como traumatismos, alteraciones anatmicas de la

articulacin y ocupacin laboral del paciente (tabla 1).
Obesidad
Son numerosos los estudios que defienden la relacin entre
obesidad y artrosis de rodilla6-8. Sin embargo, no se conocen todava los mecanismos por los que la obesidad podra
favorecer la aparicin de OA. Existen al menos tres teoras:
a) el sobrepeso aumenta la presin realizada sobre una articulacin, y esto puede inducir la rotura del cartlago; b) la
obesidad acta indirectamente induciendo cambios metablicos tales como intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia
o cambios en la densidad sea, y c) determinados elementos de la dieta que favorecen la obesidad producen dao en
el cartlago, en el hueso y en otras estructuras articulares.
La hiptesis ms aceptada es la primera; pero esta teora no
explicara la probable relacin entre obesidad y OA de
manos.
Ocupacin y actividad
Se ha demostrado asimismo la asociacin de la OA de rodilla con el trabajo que exige prolongadas y repetidas flexiones de esta articulacin. As, en 1952, Kellgren y Lawrence encontraron que la prevalencia de OA moderada y
grave de rodilla, demostrada radiogrficamente, era casi
6 veces mayor en mineros que en pacientes procedentes del
clero9.
Ejercicio fsico
Los probables factores de riesgo relacionados con el desarrollo de artrosis en deportistas son: actividad fsica a nivel de
competicin, alteraciones anatmicas de la articulacin, meniscotoma previa, rotura previa de ligamento cruzado anterior de la rodilla, y la continuacin de la prctica deportiva
tras sufrir alguna alteracin en la articulacin10.
27
Sexo
La relacin del sexo con la prevalencia de la OA es notoria
en la segunda mitad de la vida adulta. Hasta los 45 aos, la
OA de rodilla es poco frecuente, y levemente ms prevalente en los hombres. Entre los 45 y 55 aos, la frecuencia es similar en ambos sexos, pero a partir de los 55 aos, la enfermedad afecta de modo significativo a las mujeres. No slo su
incidencia es mayor en la poblacin femenina, sino que tambin es ms intensa y afecta a ms articulaciones12.
Edad
Lawrence et al encontraron un marcado incremento en la
frecuencia de OA grave en la edad avanzada. La correlacin
no es lineal y el incremento es exponencial a partir de los 50
aos. En cuanto a la OA de rodilla se manifiesta, principalmente en las mujeres, en edades avanzadas de la vida. El mecanismo que provoca la asociacin entre el envejecimiento y
la OA es poco conocido. Entre los posibles factores, se incluyen pequeos cambios anatmicos de las articulaciones y
alteraciones biomecnicas o bioqumicas en el cartlago articular que comprometen las propiedades mecnicas del cartlago13.
Raza
Aunque existen diferencias raciales en la incidencia de la OA
de cadera, en la OA de rodilla los resultados son similares en
las diferentes etnias14.
Patogenia y patologa de la artrosis

La OA resulta de la prdida de la funcin articular como
consecuencia de la rotura del cartlago articular1.
El cartlago articular
Es un cartlago hialino que carece de vascularizacin e inervacin, y est anclado en el hueso (hueso subcondral)1. El
cartlago permite el deslizamiento fcil de las dos superficies
articulares, previene la abrasin entre stas, facilita el acoplamiento entre ambas y ayuda a que las fricciones se difundan sobre toda la superficie. Por su elasticidad, es capaz de
amortiguar las violentas presiones que pueden producirse
durante las carreras, saltos, etc. y hacerlas desaparecer gradualmente. Las propiedades mecnicas del cartlago articular se explican gracias a los elementos que lo componen (tabla 2). El cartlago articular est compuesto por una matriz
extracelular y por un reducido nmero de clulas. Dichas clulas son responsables de la sntesis y mantenimiento de la
matriz extracelular y representan menos del 1%-2% del voMedicine 2005; 9(32): 2098-2107
2099

TABLA 2
Composicin del cartlago articular

Hueso
Componente celular
Condrocitos
Matriz extracelular
1%-2% del volumen total

98% del volumen total
Osteoblastos
Membrana
sinovial
Osteoclastos
Con relacin al peso total

Agua
70%-80%
IL-8
Slidos
20%-30%
PGE2
Con relacin al peso seco

Colgeno tipo II
50%
Proteoglicanos
30%-35%
Otras protenas de matriz
15%-20%
Cpsula
Cartlago
IL-6
TNF
IL-1
Neutrfilos
Espacio
sinovial
Condrocitos
lumen total del cartlago. La matriz extracelular est compuesta por colgeno, proteoglicanos y agua; el agua representa entre el 70%-80% del peso total del cartlago; el colgeno contribuye alrededor de un 50% del peso seco; los
proteoglicanos, entre un 30%-35%, y las protenas no colgeno y las glucoprotenas, sobre un 15%-20%. Puesto que el
agua no est contenida en membranas, su volumen, concentracin y organizacin dependen de su interaccin con las
molculas de la matriz extracelular. Si estas molculas no son
capaces de retener el lquido en la matriz e impedir su flujo
fuera de ellas, el cartlago pierde su elasticidad, su flexibilidad y su capacidad de reducir el rozamiento y distribuir la
presin.
Patognesis de la artrosis
Aunque la degradacin del cartlago articular es el evento
central en la patognesis de la OA, otros tejidos como el sinovial o el hueso subcondral participan en el inicio y desarrollo de esta patologa. Son mltiples los factores que pueden producir alteraciones en los procesos de sntesis y
degradacin de la matriz extracelular del cartlago articular.
El resultado final es una destruccin acelerada de la matriz
por enzimas procedentes de los condrocitos y de las clulas
sinoviales, seguida por alteraciones en los sistemas de reparacin del cartlago. As mismo, la reduccin del nmero
de condrocitos causada por el incremento en el nmero de
clulas que mueren por apoptosis en el cartlago ayuda a
entender el proceso de destruccin del cartlago articular
(fig. 1).
Mecanismos de degradacin del cartlago
Los mecanismos de degradacin pueden ser mecnicos o
biolgicos (citocinas y enzimas).
Factores mecnicos. Las articulaciones que soportan carga
estn sometidas a presiones repetidas y localizadas. Aunque
una de las funciones de los tejidos periarticulares y del hueso subcondral es la de disipar la energa en las articulaciones
de carga, algunas fuerzas mecnicas son transmitidas al cartlago. Diversos estudios han demostrado que los factores
mecnicos pueden favorecer la degradacin del cartlago14.
Existen dos formas de desgaste: el causado por la interaccin
entre las dos superficies articulares y el originado por una de2100
Medicine 2005; 9(32): 2098-2107
Pannus
Osteoblastos
Osteoclastos
Hueso
Fig. 1. Mecanismos de regulacin en el cartlago articular y en el tejido sinovial de la articulacin artrsica. nicamente se reflejan los factores catablicos. 1. Los factores etiolgicos, independientemente de cules son, desencadenan en el condrocito el programa catablico. 2. Como resultado del
programa catablico existe un aumento de la sntesis de los mediadores
proinflamatorios (IL-1). 3. La IL-1 puede actuar sobre otros condrocitos del
cartlago favoreciendo la sntesis de las citocinas, el xido ntrico (NO), las
prostaglandinas (Pgs) y las metaloproteasas (MMP). 4. La IL-1 tambin puede actuar sobre el tejido sinovial, el cual es capaz de sintetizar MMP que
contribuyen a la destruccin del cartlago articular y factores proinflamatorios como citocinas y Pgs, las cuales pueden actuar sobre el cartlago perpetuando el programa catablico en los condrocitos. 5. Los fragmentos de
cartlago liberados al espacio articular como consecuencia de la degradacin tienen capacidad para estimular la sntesis de factores inflamatorios
por el tejido sinovial.
formacin de las superficies articulares producida por presiones repetitivas y cclicas. El primer modelo tiene lugar
cuando las dos superficies articulares entran en contacto debido a la prdida del lubricante que habitualmente existe entre ellas. Una vez que se produce desgaste inicial en el cartlago, ste se vuelve blando y ms permeable, y se manifiestan
los cambios iniciales de la OA. Es entonces cuando el lquido sinovial puede penetrar con mayor facilidad en el cartlago, exacerbndose el desgaste. El segundo modelo representa el desgaste por fatiga, y es el resultado de la acumulacin
de daos microscpicos producidos por presiones repetidas
en el cartlago articular. Puede tratarse de presiones de alta
intensidad repetidas durante perodos de tiempo muy cortos,
o de presiones de baja intensidad repetidas a lo largo de perodos amplios. Los daos en el cartlago producen, por lo
general, prdida de las macromolculas de la matriz y rompen la conexin entre las clulas y el colgeno de la matriz
extracelular.
Mecanismos enzimticos. Los grupos de enzimas que desarrollan una funcin esencial en la OA son las metaloproteasas (MMP) y las serinoproteasas.
Metaloproteasas. Dos son los tipos bsicos de metaloproteasas involucrados en la destruccin del cartlago, las colagenasas y las proteoglicanasas. Las colagenasas son un grupo de
28
ARTROSIS
enzimas con capacidad para degradar la triple hlice del colgeno15. En el ser humano se han encontrado tres formas diferentes, la colagenasa-1 (MMP-1), la colagenasa-2 (MMP8) y la colagenasa-3 (MMP-13). Por otra parte, se ha
establecido la relacin entre los niveles de colagenasa y la intensidad de las lesiones de OA en el cartlago15. Han sido
identificadas dos formas de proteoglicanasas, la neutra (estromelisina MMP-3) y la cida. Ambas formas presentan aumento en el cartlago con OA, y sus niveles guardan relacin
con la magnitud de las lesiones de OA. La actividad biolgica de las metaloproteasas es controlada por inhibidores fisiolgicos, llamados inhibidores tisulares de las metaloproteasas
(TIMP-1 y TIMP-2). En el cartlago artrsico se produce un
desequilibrio entre la cantidad de TIMP-1 y las metaloproteasas, de lo que resulta un dficit relativo en la cantidad del
inhibidor16.
Serinoproteasas. Pertenecen al grupo de los activadores del
plasmingeno (PA)/plasmina. Estas enzimas son capaces de
activar la colagenasa, para lo cual requieren la presencia de la
estromelisina. En el cartlago artrsico, se han detectado niveles elevados de estas enzimas, as como un descenso de la
protena encargada de neutralizar su funcin, el inhibidor fisiolgico del activador del plasmingeno (PAI-1).
Las citocinas y el xido ntrico en la artrosis
Las citocinas son protenas que pueden regular el metabolismo celular. En el cartlago las citocinas se pueden clasificar de una forma general en catablicas y anablicas (fig. 2).
La funcin y el mecanismo de accin de las citocinas en la
progresin de la OA han recibido una especial atencin debido a la estrecha interaccin existente entre el cartlago articular y el tejido sinovial en la fisiopatologa de la enfermedad. La interleucina-1 (IL-1) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-) inducen in vitro efectos que originan
la destruccin del cartlago17. Por este motivo, es muy probable que estas citocinas tengan una funcin relevante en la
patognesis de la OA (fig. 1). Los estudios inmunohisto-
qumicos del cartlago artrsico ponen en evidencia la presencia de estromelisina y colagenasa, adems de la IL-1 y
el TNF-, en el citoplasma de los condrocitos18. De este
modo, el proceso de inhibicin/activacin de las metaloproteasas en la OA podra estar modulado por las citocinas.
En el cartlago artrsico existe un desequilibrio entre el
TIMP-1 y las MMP, y esta alteracin puede ser inducida
por la IL-1, ya que esta citocina produce in vitro un descenso de la sntesis de TIMP-1 y un incremento de la sntesis de las metaloproteasas en los condrocitos articulares.
El papel que desempean en la OA otras citocinas con capacidad para degradar el cartlago in vitro como la IL-6,
LIF, y la IL-17 no est todava claro y merece ser estudiado con mayor profundidad.
El xido ntrico (NO) es sintetizado a travs de la oxidacin del aminocido L-arginina (L-Arg) por una familia de
enzimas llamadas sintetasas del xido ntrico (NOS). Hasta el
momento se han identificado dos isoformas de la enzima, la
constitutiva (cNOS) y la inducida (iNOS). En el cartlago articular y en los condrocitos nicamente se ha podido aislar la
forma inducible de la enzima (iNOS)19. De todos los tejidos
que forman parte de una articulacin, el cartlago es el tejido
que tiene mayor capacidad para sintetizar NO. El cartlago
articular normal no produce NO ni contiene expresin alguna de iNOS, a menos que se estimule con citocinas proinflamatorias, como la IL-1 o el TNF-. El NO producido en
respuesta a la estimulacin con citocinas ejerce unos determinados efectos catablicos (aumento de MMP y de la apoptosis de los condrocitos) que cabra esperar favoreciesen la
degradacin del cartlago articular. Se ha demostrado que los
condrocitos artrsicos expresan iNOS (mARN y protena) y
producen NO de forma espontnea. El papel del NO en la
degradacin del cartlago artrsico ha quedado claramente
demostrado gracias a los estudios realizados en modelos animales de artrosis. En ellos se ha observado que la inhibicin
de la sntesis del NO por los tejidos de la articulacin previene y retarda la degeneracin del cartlago articular y, en
consecuencia, la aparicin de la artrosis.
El tejido sinovial
Artrosis
IGF-1
TGF-
BMP
Condrocito
IL-4
IL-10
IL-13
IL-6
Anabolismo
Catabolismo
IL-1
TNF
LIF
IL-17
Fig. 2. El equilibrio del condrocito articular: la homeostasia del cartlago articular se mantiene gracias al equilibrio entre dos programas diferentes, el
catablico y el anablico. La induccin de estos programas en el condrocito
son funciones realizadas por las citocinas proinflamatorias (interleucina-1
[IL-1], IL-6, factor de necrosis tumoral alfa [TNF-] y los factores de crecimiento factor transformador de crecimiento beta [TGF-], factor de crecimiento plaquetario [PDGF]).
29
Siempre se ha considerado que la afectacin del tejido sinovial en la artrosis es mnima y secundaria al dao originado
en el cartlago articular. Sin embargo, recientes investigaciones han demostrado la inflamacin del tejido sinovial en la
artrosis y su participacin en la destruccin del cartlago articular y en la cronificacin de esta patologa articular. No
hay duda de que, en los estadios finales de la OA, la inflamacin sinovial se mantiene, al menos en parte, por fragmentos
de cartlago articular y cristales liberados del cartlago daado20 (fig. 1). Algunos explantes de tejido sinovial de pacientes con OA y cultivados in vitro sintetizan cantidades elevadas de IL-1 (alfa y beta). Por el contrario, el TNF- fue
detectado ocasionalmente y en pequeas cantidades. Estos
hallazgos apoyan la teora de que el TNF- desempea un
papel de escasa importancia en la artrosis, mientras que la
IL-1 se revela como la citocina predominante en esta patologa.
Medicine 2005; 9(32): 2098-2107
2101
TABLA 3
Dolor
Sntomas
El dolor es el sntoma ms frecuente y se localiza en la articulacin afectada. Inicialmente el dolor se desencadena con
el uso de la articulacin, mejorando con el reposo21. A medida que progresa la enfermedad el dolor es ms continuo, apareciendo en reposo e incluso por la noche interfiriendo con
el sueo. No existe siempre una correlacin entre la intensidad del dolor y el grado de dao estructural articular; la correlacin ms estrecha es en la OA de cadera seguida de la
rodilla siendo peor en la mano y en las apfisis espinosas de
la columna. El cartlago articular no presenta estructuras
nerviosas, por lo tanto el origen del dolor en los pacientes
con OA es multifactorial, dependiendo tanto de estructuras
articulares como periarticulares. Entre las causas del dolor
en la OA mencionaremos las siguientes: incremento en la
presin intrasea secundario a una obstruccin intravenosa,
estiramiento periostal secundario a la formacin de osteofitos y microfracturas subcondrales, hipertrofia sinovial que
puede originar inflamacin y distensin capsular, distensiones ligamentosas y contracturas musculares.
Rigidez
La rigidez es otro de los sntomas caractersticos de la OA,
sta aparece en la articulacin afectada, fundamentalmente,
despus de un perodo de inactividad (levantarse despus de
estar sentado un espacio de tiempo en una silla), puede existir tambin rigidez matutina. La duracin de la rigidez es
siempre corta en el tiempo, esto la diferencia de la rigidez de
las enfermedades inflamatorias. En la OA de rodilla por
ejemplo es menor de 30 minutos.
Incapacidad funcional
La incapacidad funcional es una consecuencia importante de
la OA, donde la articulacin afectada presenta dificultad para
la movilidad, lo que origina, en ocasiones, un trastorno importante para realizar tareas de la vida diaria, pudiendo ocasionar aislamiento social y prdida de oportunidades de trabajo. Todos estos factores pueden dar lugar a cuadros
depresivos y de ansiedad en estos pacientes.
Exploracin fsica de la articulacin artrsica

Presenta unos signos que ayudan a la valoracin clnica y diagnstico del paciente (tabla 3). La crepitacin sea al movimiento activo y pasivo de la articulacin es un signo caracterstico,
es fcilmente perceptible en todo el rango de movimiento de
la articulacin mediante la palpacin. Puede existir dolor con la
presin a lo largo de toda la lnea articular y periarticular. Es frecuente encontrarse una disminucin del rango de movimiento articular con una disminucin en el funcionamiento de la articu2102
Medicine 2005; 9(32): 2098-2107
Sntomas y signos comunes en la osteoartrosis

Signos
Dolor articular mecnico
Crepitantes
Rigidez articular
Dolor localizado en:
Incapacidad funcional
Lnea articular
Ansiedad, depresin
Periarticular
Disminucin del movimiento
Incremento de temperatura
Derrame sinovial
Deformidad
Atrofia muscular
lacin afectada. Puede encontrarse, en ocasiones, un incremento de temperatura en la articulacin afectada con diversos grados de derrame articular. En los casos en los que la OA est
muy avanzada existe deformidad aunque es infrecuente encontrar inestabilidad articular. En estadios avanzados puede existir atrofia muscular periarticular debido al desuso o a una inhibicin refleja de la contraccin muscular.
Clasificacin y diagnstico
El diagnstico y la graduacin de la intensidad de la OA se
realiza normalmente a partir de los datos clnicos y la imagen
radiolgica. El primer paso para el diagnstico es saber si la
clnica que presenta el paciente es debida a la OA de esa articulacin o a otras causas. El siguiente paso es diferenciar
entre pacientes que presentan una OA primaria (idioptica)
y aquellos que se identifican con la OA secundaria a otras enfermedades (tabla 4)1. El tercer paso es confirmar que los pacientes cumplen los criterios de clasificacin para la OA propuestos por el Colegio Americano de Reumatologa (ACR)
(tabla 5)22. Estos criterios no son estrictamente de diagnstico pero sirven para orientar en casos dudosos y para homogeneizar las poblaciones de pacientes con clnicas parecidas.
En el caso de la OA de rodilla, la clasificacin atendiendo a
criterios clnicos se basa en la presencia de dolor en la rodilla, crepitaciones con el movimiento activo, rigidez matutina
de menos de 30 minutos de duracin y edad mayor de 40
aos. Todos los pacientes deben referir dolor durante la mayor parte de los das del mes anterior a la consulta mdica.
Los criterios radiolgicos para la clasificacin de la OA de
rodilla se basan en la presencia de osteofitos radiolgicos. En
el estudio radiolgico se debe realizar una radiografa anteroposterior (AP) y lateral de ambas rodillas en carga. Los
signos clsicos radiolgicos son: disminucin del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral, quistes y anormalidades del contorno seo (fig. 3). El sistema de graduacin de
los cambios radiolgicos ms utilizado es el desarrollado por
Kellegren y Lawrence en 1957. La ecografa y la resonancia
magntica (RM) son tcnicas de imagen que permiten valorar la presencia de derrame articular, el grosor del cartlago
y la presencia de patologa periarticular. Desde el punto de
30
ARTROSIS
TABLA 4
TABLA 5
Clasificacin de la artrosis
Criterios del Colegio Americano de Reumatologa para la clasificacin

de la artrosis
Idioptica
Localizada
OA de rodilla
Manos
1. Dolor de rodilla y
Ndulos de Heberden y Bouchard, interfalngica erosiva, metacarpoescafoidea,

trapecioescafoidea
Pies
Hallux valgus, hallux rigidus
Rodilla
2. Osteofitos o
3a. Lquido sinovial de OA y (sustituible por edad 40 aos)
3b. Rigidez matutina 30 min y
3c. Crepitaciones
Sensibilidad 94%; especificidad 88%
Compartimento medial
OA de cadera
Compartimento lateral
1. Dolor de cadera y al menos dos de los tres siguientes
Compartimento patelofemoral (condromalacia)

Caderas
Excntrica (superior)
2a. VSG 20 mm/h

2b. Osteofitos en las radiografas
2c. Reduccin del espacio articular radiogrfico
Concntrica (axial, medial)
Difusa (coxae senilis)
OA de mano
Columna (principalmente cervical y lumbar)
1. Dolor, congelacin o rigidez de mano y
Apfisis
2. Proliferacin tejido duro en dos o ms de las 10 articulaciones seleccionadas* y
Intervertebral (disco)
3. Tumefaccin en menos de dos MCF y
Espondilosis (osteofitos)
Ligamentos (hiperostosis, enfermedad de Rots-Querol o de Forestier)
Otras localizaciones
Hombro, temporomandibular, sacroilaca, tobillo, mueca, acromioclavicular
Generalizada (afecta a tres o ms reas articulares)
Articulaciones pequeas y columna
Articulaciones grandes y columna
4a. Proliferacin de tejido duro en dos o ms IFD (segunda y tercera IFD pueden
ser contadas en 2 y 4a) o
4b. Deformidad de una o ms de las 10 reas articulares de la mano
seleccionadas*
VSG: velocidad de sedimentacin globular; OA: artrosis; MCF: metacarpofalngicas; IFD:
interfalngica distal.
*10 reas articulares: segunda y tercera interfalngica proximal; segunda y tercera
interfalngica distal y primera carpometacarpiana de ambas manos.
Mixta: combinacin de las anteriores

Secundaria
Enfermedades congnitas o del desarrollo
Localizada
Enfermedades de la cadera: Legg-Calve-Perthes, dislocacin congnita de cadera
Factores mecnicos y locales: obesidad, diferente tamao de piernas, exagerada
deformidad en varo o valgo, sndromes de hipermovilidad, escoliosis
Generalizada
Displasias seas: displasia de la epfisis, espondilodisplasias
Enfermedades metablicas: hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Gaucher,
hemoglobinopata, Ehlers-Danlos
Enfermedad por depsito de calcio
Depsito de pirofosfato clcico
Artropata por hidroxiapatita
Artropata destructiva
Postraumtica
Otras enfermedades del hueso y articulacin
Necrosis avascular, artritis reumatoide, artritis gotosa, artritis sptica, enfermedad de
Paget, osteopetrosis, osteocondritis
Otras enfermedades
Endocrinas: diabetes mellitus, acromegalia, hipotiroidismos, hiperparatiroidismo
Artropata neuroptica: articulacin de Charcot
Miscelnea: enfermedad de Kashin-Beck, enfermedad de Caisson
Modificada de: Altman RD. Clasification of disease: osteoarthritis. Seminars in Arthritis
Rheumatology. 1991;20:40-7.
vista clnico no est justificado realizar una ecografa o RM

para el diagnstico de artrosis, pero estas dos tcnicas pueden ser de ayuda para descartar otras patologas asociadas.
Hallazgos de laboratorio
Las pruebas de laboratorio clsicas para el estudio de las enfermedades reumticas son normales en los pacientes con
31
OA. En ocasiones puede existir una velocidad de sedimentacin globular (VSG) moderadamente elevada y el factor reumatoide (FR) puede ser positivo a ttulo bajo, sin embargo
ambos supuestos no excluyen el diagnstico de una OA en
los ancianos. El 20% de personas sanas ancianas pueden tener el FR positivo a ttulo bajo y la VSG incrementada por
la edad. Aunque no existe en la actualidad ningn marcador
serolgico o en el lquido sinovial de los pacientes con OA
que permita hacer un diagnstico o un seguimiento de la
misma, se estn realizando importantes avances en el estudio
de los denominados marcadores biolgicos (MB) de la artrosis. stos son marcadores que registran la actividad de un
proceso biolgico fisiolgico o patolgico, y pueden clasificarse en directos o indirectos. Son directos aquellos MB que,
especficamente, identifican un proceso molecular conocido,
con un tejido definido (por ejemplo el cartlago, el hueso o el
tejido sinovial). Por el contrario los MB indirectos reflejan
un cambio ms general, que no est claramente definido y
que puede representar la participacin de varios tejidos. Estos ltimos estn representados (en el caso de la patologa articular) por las metaloproteasas, las citocinas (por ejemplo,
IL-1 o TNF), los factores de crecimiento y los marcadores
de inflamacin como la protena C reactiva (PCR). Los MB
ayudaran a identificar el pronstico y predecir el grado de
progresin de la enfermedad, a definir la susceptibilidad o la
respuesta teraputica o a reconocer los procesos especficos
catablicos o anablicos. En el caso de la OA, es importante
que los MB sean especficos del cartlago, o al menos tan especficos como sea posible. Por esta razn el colgeno tipo II
y algunos proteoglicanos como el agrecano han sido considerados los candidatos ideales para el estudio especfico de la
Medicine 2005; 9(32): 2098-2107
2103
Tratamiento
Fig. 3. Datos radiolgicos
de la artrosis: la fotografa
muestra una radiografa
posteroanterior de rodilla
con artrosis. En ella se
puede observar el pinzamiento del compartimento
interno, la esclerosis subcondral y la presencia de
osteofitos marginales.
patologa del cartlago, aunque existen otras molculas que

se estn estudiando. Estos marcadores se pueden determinar
en suero, en orina o en lquido sinovial.
Anlisis del lquido sinovial

El lquido sinovial presenta caractersticas no inflamatorias, es viscoso, no turbio y el nmero de clulas es inferior
a 2.000/mm3. Siempre se debe de observar con el microscopio de luz polarizada para descartar la presencia de cristales,
fundamentalmente de pirofosfato clcico dihidratado.
En el diagnstico diferencial de la OA existen bsicamente
dos objetivos a perseguir: descartar la presencia de una enfermedad inflamatoria e identificar aquellos pacientes que
presentan una OA secundaria (tablas 3 y 4). La clnica y el
patrn de afectacin articular, as como los hallazgos radiolgicos y de laboratorio, permiten en la mayora de las ocasiones identificar aquellos pacientes que presentan una artritis inflamatoria. El estudio del lquido sinovial mediante
microscopia de luz polarizada permite identificar las artropatas microcristalinas. As mismo debemos tener en cuenta
otras patologas que pueden ocasionar dolor articular.
Complicaciones
Las complicaciones que puede sufrir una articulacin artrsica pueden ser de origen inflamatorio, infeccioso y traumatolgico. Dentro de las del primer grupo la ms frecuente es
la artritis por microcristales que en ocasiones se origina por
la asociacin con la condrocalcinosis crnica o la pseudogota. Asimismo una articulacin artrsica puede complicarse
con una infeccin por bacterias grampositivas, principalmente por Staphylococcus aureus. El diagnstico de estas dos
complicaciones se debe sospechar cuando aparece importante y continuo dolor articular que se acompaa de datos inflamatorios articulares como derrame sinovial y calor local. De
las complicaciones traumatolgicas, las dos ms frecuentes
son la presencia de meniscopata degenerativa y la osteocondritis. Cualquiera de todas estas complicaciones obligan a la
derivacin del paciente al especialista.
2104
Medicine 2005; 9(32): 2098-2107
Gran parte del xito del tratamiento de la OA radica en su

correcto diagnstico, es decir, en descartar acertadamente
otras posibles causas de dolor de rodilla o patologas asociadas a la artrosis.
El tratamiento de la artrosis debe ser individualizado y
ajustarse a la articulacin afectada. Los objetivos del tratamiento de la artrosis son: a) controlar la sintomatologa, es
decir, el dolor; b) mantener la funcionalidad de la articulacin, y c) reducir al mximo la progresin de la artrosis. De
acuerdo a estos objetivos el tratamiento de la artrosis se puede clasificar en dos grandes grupos teraputicos: a) tratamientos modificadores del sntoma que son aquellas opciones teraputicas (farmacolgicas o no) que reducen la
sintomatologa (el dolor) del paciente con artrosis, y b) tratamientos modificadores de estructura que son aquellas opciones teraputicas que son capaces de reducir, frenar o revertir la destruccin del cartlago articular.
El origen del dolor en la artrosis no es totalmente conocido y puede estar ocasionado por: el crecimiento de los osteofitos, el incremento de la presin intrasea, las microfracturas del hueso subcondral, el dao de los ligamentos, el
aumento de la tensin capsular, el dao meniscal y la sinovitis. La inflamacin puede estar presente en la OA y puede
causar dolor debido a la estimulacin directa de las fibras nociceptivas aferentes primarias o por sensibilizar a estas fibras
nerviosas a estmulos mecnicos o qumicos. Adems el dolor tiene un componente central y situaciones como la ansiedad, la depresin, el aislamiento social y ciertas costumbres
culturales que pueden influir en la percepcin del dolor por
el paciente artrsico.
Hoy sabemos que la etiopatogenia y las manifestaciones
clnicas de la artrosis no son iguales en todas las articulaciones, as por ejemplo, la artrosis de la columna es diferente a la
artrosis que afecta a las articulaciones de las extremidades.
Actualmente contamos con mucha informacin sobre el tratamiento de la OA de rodilla, cadera y manos. En este captulo nos centraremos principalmente en el tratamiento de la
artrosis localizada en las extremidades. Los recientes avances
en la etiopatogenia de la artrosis han conseguido que el tratamiento de la artrosis evolucione y sufra importantes cambios.
Actualmente contamos con el siguiente arsenal teraputico.
Tratamiento no farmacolgico
Existen una serie de normas que el paciente con OA debe
conocer23. En primer lugar se le debe explicar la naturaleza
de la enfermedad y suscitar en l actitudes positivas. El paciente debe saber que slo excepcionalmente es invalidante y
que aunque no existe un tratamiento curativo, s contamos
con diferentes tcnicas y frmacos capaces de asegurarle una
vida confortable. Se le debe explicar cules son los factores
de riesgo que influyen en la presencia y progresin de la artrosis haciendo especial nfasis sobre los que son susceptibles
de modificacin. La terapia ocupacional puede desempear
un papel importante en la educacin del paciente. Conviene
32
ARTROSIS
dar consejos sencillos sobre economa articular, y en el caso

de artrosis de manos se recomienda la utilizacin de pequeos electrodomsticos como batidoras, cuchillos elctricos,
etc. Es aconsejable ensearle medidas encaminadas a reducir
la carga que soportan las articulaciones. Se ha demostrado
que la disminucin del peso en pacientes obesos reduce la
sintomatologa y retarda la destruccin progresiva del cartlago articular. El uso del bastn puede, asimismo, ayudar a
mitigar el dolor y permitir al paciente una vida ms activa,
reduciendo tambin el riesgo de cadas. Someter a la rodilla
a frecuentes flexiones en carga es otro factor de riesgo para
la aparicin y progresin de la OA de rodilla. El ejercicio aerbico desempea un importante papel en la proteccin de
la articulacin porque incrementa la fuerza muscular y mejora el flujo sanguneo en la articulacin, la nutricin del cartlago y el rango de movilidad articular. Por este motivo
fortalecer la musculatura prxima a la articulacin (el cudriceps en la rodilla o abductores o extensores en la cadera)
con ejercicios isomtricos es tambin beneficioso. El empleo
de calzado adecuado puede ayudar a mitigar el dolor de las
articulaciones de las extremidades inferiores. En ocasiones se
puede aprovechar para corregir alteraciones de la alineacin
(genu varum o valgum) incorporando al calzado unas sencillas
cuas laterales. El calor y el fro aplicados de diferente forma (diatermia, ultrasonidos, infrarrojos, baos de parafina,
almohadillas elctricas, etc.) pueden ser tiles para aliviar el
dolor ocasionado por la artrosis.
El tratamiento farmacolgico de la OA se divide en dos grupos: a) frmacos modificadores de sntomas que son los
frmacos dirigidos a controlar el dolor, y b) frmacos modificadores de estructura que son los frmacos dirigidos a preservar el cartlago articular y frenar la evolucin de la enfermedad23-26.
Frmacos modificadores de los sntomas
En este grupo se incluyen los frmacos modificadores de sntomas de accin rpida como los analgsicos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (vase la actualizacin titulada Antiinfalmatorios no esteroideos y analgsicos en las
enfermedades articulares, en esta misma Unidad Temtica);
y frmacos modificadores de sntomas de accin lenta, los
llamados SYSADOA (Symtomatic Slow Action Drugs for OA).
Frmacos modificadores de sntomas de accin lenta.
Este grupo se caracteriza porque su efecto se inicia despus
de 2-3 semanas de tratamiento, y persiste de 2 a 6 meses despus de cesar su administracin (efecto remanente). Forman
parte de este grupo teraputico el cido hialurnico, el condroitn sulfato, la diacerena y el sulfato de glucosamina. Todos ellos cuentan con estudios que demuestran su eficacia
para controlar el dolor de la artrosis, principalmente en la artrosis de rodilla.
cido hialurnico. Es un polisacrido formado por una larga cadena de disacridos (D-glucoronil-D-nacetilglucosami33
na). Es un componente natural del cartlago y tiene un papel

esencial en la viscosidad del lquido sinovial. Adems de incrementar la viscosidad del lquido sinovial, el cido hialurnico (AH) disminuye la sntesis de PGE2 y NO inducida por
estmulos inflamatorios, incrementa la sntesis de AH endgeno por el tejido sinovial e incrementa los niveles de TIMP.
Se administra por va intraarticular (rodilla, cadera o primera metacorpofalngica [MCF]). La dosis recomendada es de
20 mg, una vez a la semana durante 3-5 semanas consecutivas. Actualmente existen varios AH comercializados con diferente peso molecular, desde 500 kDa hasta 6.000 kDa. La
influencia del peso molecular en la eficacia de esta molcula
no es totalmente conocida. La tolerancia del frmaco es buena, slo se han descrito casos aislados de derrame sinovial
agudo despus de su administracin27.
Condroitn sulfato. Es un proteoglicano con diferentes efectos biolgicos demostrados en estudios in vitro e in vivo. Disminuye la sntesis de MMP (colagenasa, elastasa) y del NO e
incrementa los niveles de cido hialurnico endgeno y glucosaminoglicanos (GAG). Se administra por va oral a dosis
de 800 mg/da. Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento
de la artrosis de rodilla, cadera y manos. Su tolerancia es
buena28,29.
Diacerena. Es un derivado de la antraquinona. Es una molcula que inhibe la sntesis de la IL-1 y de MMP por el cartlago y el tejido sinovial humano. Adems estimula la sntesis de proteoglicanos y GAG. Se administra por va oral a
dosis de 100 mg/da. Hay estudios de eficacia en la artrosis
de rodilla y cadera. Est descrita la presencia de diarrea hasta en el 30% de los pacientes. Si se inicia el tratamiento con
dosis bajas (50 mg/da) el porcentaje de diarrea se reduce de
forma significativa30.
Sulfato de glucosamina. La glucosamina es un amino monosacrido necesario para la sntesis de los GAG, los cuales
forman parte de la matriz extracelular del cartlago articular.
Los efectos biolgicos descritos en modelos in vitro son la inhibicin de la sntesis de la colagenasa 1, la agrecanasa, la
fosfolipasa A2 y el factor nuclear kappa-B (NFkB). Adems
es capaz de estimular la sntesis de los GAG. Se administra
por va oral a dosis de 1.500 mg/da. Ha demostrado ser eficaz principalmente en la artrosis de rodilla con una buena tolerancia29,31.
Corticosteroides. La administracin de esteroides por va
sistmica no est indicada, sin embargo la infiltracin de
corticoides (de larga duracin) intraarticular es una opcin
teraputica que ha demostrado ser eficaz en la artrosis de rodilla32. Durante aos se dud del posible dao que los corticoides podran ocasionar al cartlago articular. Actualmente
existe evidencia que demuestra que los corticoides no son
perjudiciales para el cartlago articular. Se recomienda la infiltracin de esteroides en los siguientes casos: a) en el tratamiento de la sinovitis aguda que, en ocasiones, presentan los
pacientes en algn momento de la evolucin de la artrosis; b)
en los pacientes que estn en espera de ciruga; c) en estadios
tardos de la enfermedad, cuando son pocas las opciones teMedicine 2005; 9(32): 2098-2107
2105
raputicas que quedan por utilizar, y d) en pacientes diagnosticados de artrosis con derrame sinovial a los que se les
realiza una artrocentesis diagnstica y/o teraputica.
Frmacos modificadores de estructura
Tambin llamados DMOAD (Disease Modifing OA Drugs).
Son aqullos capaces de reducir, frenar o revertir la destruccin del cartlago articular. En modelos in vitro o en modelos animales, el AH, el condroitn sulfato (CS), la diacerena
(D) y el sulfato de glucosamina (SG), han demostrado preservar la destruccin del cartlago. Tambin existen estudios
que sugieren que el SG y el CS frenan la prdida progresiva
del espacio articular del compartimento interno tibiofemoral
de la rodilla cuantificado por radiologa33,34. Asimismo existen evidencias cientficas de que la D frena la prdida progresiva del espacio articular en la OA de cadera30. Sin embargo, actualmente no existe ningn frmaco aprobado en
Espaa con la indicacin de frmaco modificador de la estructura para la artrosis.
Tratamiento de artrosis de rodilla

Reduccin del dolor global
45%, 20 mm
S
xito
No
Mejora:
Dolor global 15%, 10 mm
Funcin 30%, 15 mm
Valoracin del paciente 35%, 10 mm
23
xito
Fracaso
Reduccin del dolor global

40%, 30 mm
S
xito
Tratamiento quirrgico
No
Mejora:
Dolor global 35%, 15 mm
Funcin 35%, 10 mm
Valoracin del paciente 30%, 10 mm
23
En este apartado se incluye el lavado articular, las osteotomas correctoras y las prtesis articulares.
Lavado articular
El lavado intraarticular se puede realizar con artroscopia o
con aguja. El objetivo de este tratamiento es el de hacer desaparecer adhesiones intraarticulares, movilizar fragmentos
de tejido cartilaginoso y citocinas con capacidad para inducir
y cronificar la inflamacin sinovial. Aunque existe controversia en cuanto a su eficacia, generalmente se indica como
paso previo a la ciruga protsica.
Osteotomas
Las osteotomas correctoras se realizan generalmente en pacientes menores de 65 aos, en las fases sintomticas iniciales de la artrosis de rodilla y cuando existen alteraciones de
la alineacin (genu varum o valgum). El objetivo es corregir
el genu varum/valgum de forma que se equilibran las fuerzas
de carga y se consigue con xito reducir el dolor y probablemente la progresin de la artrosis.
Prtesis
La sustitucin articular con una prtesis total ofrece resultados
satisfactorios para suprimir el dolor y permitir la movilidad articular. Las principales indicaciones para el recambio protsico
son el dolor refractario y trastorno funcional grave de la articulacin. Es aconsejable que el paciente sea mayor de 65 aos.
Valoracin de la respuesta teraputica

En la valoracin del paciente con artrosis se debe tener en
cuenta el grado de dolor, el estado funcional de la articulacin y el estado global del paciente. Para medir el grado
de dolor y el estado global del paciente se recomienda utilizar la escala visual analgica (EVA) en formato de escala tipo
2106
Medicine 2005; 9(32): 2098-2107
01
xito
01
Fracaso
Fig. 4. Diagrama de evaluacin de la respuesta teraputica de un frmaco administrado por va oral en un paciente con artrosis de rodilla (A). Diagrama
de evaluacin de la respuesta teraputica de un frmaco administrado por
va intraarticular en un paciente con artrosis de rodilla (B).
Likert (ninguno, leve, moderado, intenso y muy intenso) o

cuantificada de 0 a 100 mm. Para valorar la funcin de la rodilla se utilizan el ndice algo-funcional de Lequesne o el
cuestionario de calidad de vida WOMAC (Western Ontario
McMaster University Osteoarthritis Index). Existe una propuesta por la OARSI (OsteoArthritis Research Society International) para definir la respuesta clnica mnima efectiva en la
que se propone que una reduccin del dolor del 45% y 20
mm en la EVA es suficiente para considerar que un paciente
ha respondido a un tratamiento con AINE orales. En el supuesto de que el tratamiento empleado sea por va intraarticular, la reduccin del dolor deber de ser al menos del 40%
y 30 mm en la EVA del dolor (fig. 4)35.
En resumen, el tratamiento de la artrosis debe ser individualizado e integral. Es decir, debe incluir medidas preventivas, fisioterapia y tratamiento farmacolgico. Hoy por hoy
el tratamiento de la artrosis es principalmente sintomtico.
En muchos casos, la artrosis podr tratarse durante largos
perodos sin la utilizacin de medicamentos, mientras que en
otros supondrn una contribucin inestimable. Existen varios documentos o guas donde se intenta plasmar de una
forma prctica el tratamiento integral de la artrosis. Recientemente la EULAR (European League Against Rheumatism) ha
publicado 10 recomendaciones y la SER (Sociedad Espaola
de Reumatologa) ha editado una gua de tratamiento sintomtico de la artrosis de rodilla donde se expone una propuesta del tratamiento de la artrosis36.
34
ARTROSIS
Bibliografa

Metaanlisis
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35
Medicine 2005; 9(32): 2098-2107
2107
ACTUALIZACIN
Artrosis (2).
Espondiloartrosis.
Coxartrosis.
Gonartrosis. Artrosis
de manos. Otras
localizaciones
J.M. Martn Santos
Seccin de Reumatologa. Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid.
PUNTOS CLAVE
Artrosis vertebral. La artrosis vertebral o
espondiloartrosis afecta a las articulaciones
posteriores o interapofisarias En las lumbalgias
crnicas se considera que los cambios
radiogrficos degenerativos discales o
posteriores tienen poca significacin clnica y
que, en ausencia de otros datos, los pacientes
deben ser diagnosticados de lumbalgia crnica
inespecfica No deben atribuirse a la artrosis
de columna dorsal dolores referidos de origen
visceral o de origen en columna cervical.
Artrosis de cadera. El paciente con coxartrosis
tpicamente refiere dolor de la ingle o de la cara
anterior del muslo, a veces hasta la rodilla
Las maniobras que antes se alteran en la
artrosis de cadera son la flexin-aduccin y los
rodamientos.
Artrosis de rodilla. La prevalencia de la artrosis
de rodilla sintomtica en Espaa se ha estimado
en el 10,2% de la poblacin adulta.
Artrosis vertebral
La artrosis vertebral o espondiloartrosis afecta a las articulaciones posteriores o interapofisarias, que son articulaciones
diartrodiales con cartlago hialino similares a las articulaciones de los miembros. Se trata, sin embargo, de articulaciones
biomecnica y fisiopatolgicamente muy ligadas a la articulacin discovertebral, que es una anfiartrosis. Habitualmente los cambios radiogrficos de estrechamiento del espacio
que afectan a esta articulacin (discopata degenerativa) y los
osteofitos que aparecen en la cara anterior de los cuerpos
vertebrales (espondilosis) son ms evidentes que los cambios
propiamente artrsicos de las articulaciones posteriores
(fig. 1).
Fig. 1. Espondiloartrosis
cervical. Radiografa que
muestra
espondilosis,
discopata degenerativa y
cambios degenerativos
posteriores.
2108
Medicine 2005; 9(32): 2108-2116
Artrosis de manos. Existen casos de dolor muy

incapacitante que el paciente refiere a la
articulacin trapeciometacarpiana y que en
realidad corresponde a una tendosinovitis
estenosante de De Quervain.
Artrosis de otras localizaciones. El tobillo es una
localizacin rara de artrosis si no han existido
antecedentes de esguinces, fracturas,
microtraumatismos de repeticin (deportistas) o
artritis.
La artrosis vertebral es extremadamente comn y su frecuencia aumenta con la edad. Existen cambios radiogrficos
degenerativos en un 80% de las personas mayores de 55 aos
y es rara su ausencia en mayores de 70 en las regiones lumbar y dorsal1. Por su parte, la tomografa computarizada
muestra que la artrosis interapofisaria lumbar es prcticamente constante a partir de los 45 aos. Sin embargo, la correlacin que existe entre los cambios degenerativos radiogrficos de la columna, ya sean discales o posteriores, y los
sntomas del paciente es muy pobre. Si se excluyen los casos de compresin radicular o medular por osteofitos, la
relacin de causalidad con los sntomas es controvertida.
Adems, la actitud teraputica a tomar tampoco es muy diferente en funcin de que existan o no estos cambios radiogr36
ARTROSIS (2). ESPONDILOARTROSIS. COXARTROSIS. GONARTROSIS. ARTROSIS DE MANOS. OTRAS LOCALIZACIONES

TABLA 1
Diagnstico diferencial del dolor lumbar

Tumores primarios o metastticos: vertebrales, epidurales o intradurales
Fracturas
Infeccin: espondilodiscitis, absceso epidural, sacroiletis infecciosa
Espondiloartritis
Enfermedad de Paget
Hernia discal
Estenosis espinal
Artrosis (articulaciones posteriores)
Aracnoiditis
Origen en tejidos blandos: esguinces, sndromes miofasciales
Lumbalgia crnica inespecfica
Dolor referido: aorta, renoureteral, prstata, tero, pncreas, estmago
Coccigodinia
ficos, y la mayor utilidad de las radiografas es para descartar

causas especficas, incluidas infeccin, cncer, fractura o espondiloartritis (tabla 1). Por lo general, los pacientes con dolor de cuello o de espalda de reciente comienzo en los que la
historia no sugiera una de estas enfermedades y en los que la
exploracin no muestre signos neurolgicos compresivos
pueden ser tratados con analgsicos, antiinflamatorios y
miorrelajantes. Si los sntomas persisten durante un tiempo
de 1-2 semanas para el cuello y de 8 semanas para la espalda
sern necesarias radiografas, as como las exploraciones
complementarias que la anamnesis y la exploracin aconsejen2,3. Se asume que en la poblacin de ms edad la cervicalgia est relacionada con la artrosis posterior, en particular
cuando el dolor tiene un acusado carcter mecnico y se asocia
a
crepitacin2. Se trata no obstante de una hiptesis difcil de
probar. Por contra, en las lumbalgias crnicas, la tendencia
actual es a considerar que los cambios radiogrficos degenerativos discales o posteriores tienen poca significacin clnica y que, en ausencia de otros datos, los pacientes deben ser
diagnosticados de lumbalgia crnica inespecfica y tratados
como tales3.
La relacin de la artrosis vertebral con las manifestaciones compresivas radiculares o medulares est mejor establecida y se incluye dentro de los sndromes de estenosis del canal. Describimos a continuacin los sndromes clnicos que
pueden presentarse, segn sea la localizacin de la artrosis3.
Espondiloartrosis cervical
Estenosis del canal cervical
La estenosis del canal cervical suele iniciarse en los niveles
C5-C6 y C6-C7. Puede afectar a los agujeros de conjuncin
y recesos laterales y dar lugar a cervicobraquialgia, o bien a
la parte central del canal, donde es causa de mielopata compresiva.
Cervicobraquialgia. En la cervicobraquialgia el dolor siempre es unilateral y habitualmente continuo, existen parestesias y puede apreciarse una disminucin de la sensibilidad en
el dermatoma correspondiente, ms a menudo el C6 o el C7,
37
as como de algn reflejo. La causa es una compresin de la

raz por osteofitos derivados de una artrosis uncovertebral o
interapofisaria, por un disco herniado o por ambos mecanismos. El diagnstico requiere, adems de las radiografas
estndar, proyecciones oblicuas para valorar una posible
obliteracin del agujero de conjuncin por osteofitos uncovertebrales y resonancia magntica. La interpretacin de los
hallazgos de sta debe estar en correlacin con los datos clnicos. En casos de duda puede ser til un estudio electrofisiolgico. El tratamiento de la cervicobraquialgia aguda incluye antiinflamatorios o dexametasona para aliviar el
posible edema asociado a la raz comprimida e inmovilizacin con collarn duro por un tiempo no superior a 6-8 semanas. Cuando el dolor y la radiculopata persistan ms de 3
meses, o en los casos de dficit neurolgico progresivo o de
dolor intratable, debe valorarse tratamiento quirrgico.
Mielopata cervical compresiva. La espondiloartrosis es la
causa ms frecuente de mielopata cervical compresiva. El
comienzo suele ser insidioso, el paciente puede tener historia de cervicobraquialgia, pero muy a menudo esta complicacin ocurre en personas sin historia de dolor de cuello. En su
forma tpica se trata de una paraparesia espstica de predominio en miembros inferiores. Son caractersticos los trastornos de la marcha y un sntoma tpico son las dificultades
que el paciente experimenta para caminar en la oscuridad al
haberse perdido las aferencias propioceptivas de los pies. La
exploracin muestra signos de piramidalismo, con espasticidad e hiperreflexia y signo de Babinski, as como disminucin de la sensibilidad vibratoria de miembros inferiores.
Esta complicacin de la cervicoartrosis suele presentarse en
personas con un canal medular estrecho previo y la compresin puede deberse a osteofitos discovertebrales posteriores
(barra espondiltica), a un ligamento vertebral comn posterior calcificado o a osteofitos de las articulaciones posteriores. El diagnstico se hace con tomografa computarizada
(TC) combinada con mielografa y con resonancia magntica para ver si se ha producido repercusin medular, un hallazgo que ensombrece el pronstico. El tratamiento quirrgico no aporta muchas ventajas sobre el manejo conservador
y debe reservarse a casos muy seleccionados, antes de que se
produzcan lesiones irreversibles de la mdula.
Otros sndromes posiblemente relacionados con la artrosis
cervical
Sndrome simptico cervical posterior. Es un sndrome
esencialmente subjetivo y benigno que cursa con trastornos
visuales, acfenos, vrtigos y cefaleas occipitales. Los movimientos del cuello no provocan los sntomas, con la posible
excepcin de los vrtigos. Barr y Liou (1928) lo atribuyeron a que la artrosis irritara las fibras simpticas que rodean
a la arteria vertebral, pero se trata de una hiptesis no probada y es tambin frecuente en personas sin cervicoartrosis1.
Isquemia vertebrobasilar transitoria. Se debe a una disminucin de la luz de las arterias vertebrales, generalmente por
ateromatosis. En teora, una osteofitosis cervical importante
podra dar lugar a compresin de la arteria e isquemia transitoria, por ejemplo, con los movimientos del cuello. Sin emMedicine 2005; 9(32): 2108-2116
2109
bargo, se trata de una complicacin rara, pues el dficit se

compensa con la arteria vertebral contralateral y con ramas
de la cartida interna. No existe sensacin de inestabilidad
previa. Debe sospecharse ante accidentes isqumicos transitorios aislados o de repeticin que afecten al territorio de
irrigacin vertebrobasilar1. Las manifestaciones son bruscas,
objetivas y muy variadas e incluyen cuadros bruscos de cada
al suelo precipitados por movimientos de rotacin del cuello,
paresias, dficits sensitivos, signos cerebelosos, nistagmo, diplopa, etc.
Espondiloartrosis dorsal
No deben atribuirse a ella dolores referidos de origen visceral o en columna cervical. Tanto la artrosis como la hernia
discal pueden ser causa de compresin medular o de radiculopata, pero con una frecuencia muy inferior a la de otras
regiones de la columna. El enfoque diagnstico de la patologa espinal compresiva es similar al que se hace para la columna cervical.
Espondiloartrosis lumbar
La espondiloartrosis lumbar es uno de los mecanismos que
llevan a la estenosis del canal, adems de la hipertrofia de ligamentos amarillos, los osteofitos discovertebrales posteriores, la escoliosis o la espondilolistesis y el depsito de sales
clcicas. En algn caso puede existir un canal estrecho congnito de base. La estenosis puede afectar a la parte central
del canal, a los recesos laterales o a los agujeros de conjuncin, a menudo con lesiones combinadas, segn el nivel. Es
ms frecuente en L2-L3, pues el canal vertebral es fisiolgicamente ms estrecho en ese nivel. Clnicamente pueden
presentarse tanto sntomas difusos de miembros inferiores,
como dolores radiculares agudos o crnicos (ciatalgia). El
sntoma ms tpico es la claudicacin neurgena de miembros inferiores, que consiste en la aparicin, generalmente
bilateral, de dolor y/o debilidad en los muslos y pantorrillas
desencadenado por la bipedestacin o la deambulacin y que
se alivia al inclinarse hacia delante, sentarse o tumbarse. Esta
caracterstica de aliviarse al inclinarse hacia delante es responsable de que los pacientes suben las cuestas mejor que
las bajan y de que toleren la bicicleta esttica, a diferencia
de los pacientes con claudicacin vascular. Existe dolor lumbar en el 70% de los casos. La exploracin neurolgica de
miembros inferiores suele ser normal, igual que las maniobras de estiramiento radicular (Lasgue). El diagnstico de la
estenosis espinal es bsicamente clnico, pues tanto la resonancia magntica como la TC con mielografa producen resultados falsos positivos y falsos negativos. En general, el
grado de estenosis no guarda correlacin con los sntomas4.
El tratamiento de la espondiloartrosis lumbar con radiculopata persigue controlar el dolor y requiere antiinflamatorios o dexametasona a dosis orales de 3-4 mg/8 horas
que se disminuyen progresivamente en el curso de 10-12
das. En cuanto empiece a mejorar, deber reanudar gradualmente sus tareas y a partir de las 3-4 semanas comenzar
2110
Medicine 2005; 9(32): 2108-2116
un programa de ejercicios de rehabilitacin. Son indicaciones de ciruga un sndrome de cola de caballo (indicacin absoluta), el dficit motor progresivo, el dolor muy intenso que
no cede con tratamiento y la lumbociatalgia recidivante y
frecuente.
El tratamiento de la claudicacin neurgena es conservador en la mayora de los casos, pues los resultados de la ciruga distan de ser satisfactorios. Los objetivos son aliviar el
dolor y mejorar la funcin del paciente. Se les debe aconsejar ejercicio fsico como bicicleta esttica y paseos cortos frecuentes para mantener en lo posible su capacidad funcional.
Probablemente, el mejor candidato para ciruga descompresiva por estenosis del canal lumbar sea el paciente con una
compresin marcada y bien delimitada con dolor radicular,
poca lumbalgia, ausencia de dficits neurolgicos y escasa
comorbilidad5.
Artrosis de cadera
La artrosis de cadera o coxartrosis es una patologa frecuente
y a menudo incapacitante. Muchas veces es bilateral. Es discretamente ms comn en hombres y como otras formas de
artrosis su prevalencia aumenta con la edad. Existen cambios
radiogrficos en un 3,2% de las personas entre 55 y 74 aos6.
El sntoma principal habitualmente es el dolor de comienzo
insidioso y con frecuencia asociado a una cojera caracterstica. En su forma ms tpica el paciente refiere dolor de la ingle o de la cara externa de la cadera con irradiacin a la cara
anterior del muslo, en ocasiones hasta la rodilla. En otros casos se queja de la regin gltea o tiene sntomas que pueden
confundirse con una citica, aunque sin alcanzar el hueco poplteo. A veces refiere dificultad para ponerse calcetines o
medias, como consecuencia de una menor movilidad de la
articulacin y a veces es su forma de caminar la que nos lleva a sospechar la coxartrosis.
La cojera de la artrosis de cadera, adems de deberse al
dolor, obedece a que a largo plazo la cadera adopta una posicin viciada de flexin. Esto es causa de que el paciente tenga que inclinar la pelvis y el tronco hacia delante para caminar, especialmente si quiere hacerlo con paso largo. Se dice
que camina saludando. Adems, la debilidad del glteo
mediano (abductor) que acompaa a la enfermedad es responsable de que al pedir al paciente que cargue el peso sobre
un solo pie, el de la extremidad con la cadera afectada, vemos
que el tronco se inclina hacia el otro lado (signo de Trendelemburg), al contrario de lo que sucede en condiciones normales (fig. 2).
Exploracin fsica
La exploracin debe hacerse en decbito supino y en prono.
Incluye palpacin de la cara anterior de la articulacin y del
rea trocantrea femoral, as como una valoracin de la mo38
Diagnstico
Fig. 2. Signo de Trendelemburg: en condiciones normales la pelvis bascula

hacia el lado de carga (izquierda). Cuando se carga sobre una extremidad
con coxopata, desciende hacia el lado sano (derecha).
vilidad, pues lo habitual es que est limitada. La flexin, la

abduccin y la aduccin se examinan mejor en supino, en
tanto que la extensin exige el decbito prono. Esta ltima
posicin, en opinin de muchos clnicos, es tambin la preferida para valorar las rotaciones interna o externa, mediante las maniobras de los rodamientos (fig. 3). Por lo general,
las maniobras que antes se alteran en la artrosis de cadera son
la flexin-aduccin y los rodamientos.
El diagnstico de la artrosis de cadera exige la existencia de

dolor y confirmacin radiogrfica. En general, es suficiente
una radiografa anteroposterior de la pelvis que incluya ambas articulaciones coxofemorales. Debern valorarse:
1. Existencia de signos degenerativos artrsicos: estrechamiento del espacio articular con una localizacin medial
o ms a menudo superior, osteofitos marginales femorales o
acetabulares y quistes subcondrales. Los casos en que el estrechamiento es concntrico son atpicos para una artrosis
y obligan a descartar artropatas inflamatorias, en particular
cuando no hay osteofitos, cuando existe osteoporosis yuxtaarticular o cuando la velocidad de sedimentacin globular
(VSG) es mayor de 20 mm/hora.
2. Alteraciones de la morfologa y del alineamiento seo
que traduzcan una anomala del desarrollo que ha conducido
a artrosis en la edad adulta: displasia congnita de cadera, enfermedad de Perthes, epifisilisis femoral, coxa vara congnita y displasias seas. Debemos recordar que en condiciones
normales la cabeza femoral es uniformemente esfrica y que
el ngulo femoral cefalocervicodiafisario es de 130. Se ha
propuesto que grados subclnicos de displasia puedan facilitar la aparicin de artrosis, aunque es controvertido.
3. Alteraciones que sugieran causas secundarias de artrosis a largo plazo: Paget, condrocalcinosis, artritis reumatoide, osteonecrosis, etc.
Otras tcnicas diagnsticas no son de empleo habitual.
Cuando los sntomas clnicos y la exploracin sugieren un
problema de la cadera, pero con caractersticas clnicas o radiogrficas atpicas, la resonancia magntica puede ser til
para diagnosticar otro tipo de artropata, como osteonecrosis o condromatosis sinovial. Ante sntomas de comienzo
agudo, fiebre, tumefaccin local o aumento de la VSG, todos
ellos impropios de la artrosis, suelen ser necesarias resonancia magntica (RM), TC o ecografa y puncin-aspiracin
guiada si es posible. Cuando existe dolor a la presin en estructuras extraarticulares y las radiografas no muestran los
signos tpicos de coxartrosis, debe descartarse patologa de
los tejidos blandos, como tendinitis trocantrea, tendinitis de
aductores, bursitis del iliopsoas y bursitis isquiogltea y tambin dolores irradiados desde la columna, dolor referido de
origen plvico o metstasis seas (tabla 2).
Tratamiento
Fig. 3. Exploracin del rodamiento interno.
39
El tratamiento de la artrosis de cadera incluye medidas generales como adelgazamiento en casos de sobrepeso, bastn
en el lado contrario a la cadera afectada (su longitud debe ser
tal que la parte horizontal de apoyo se encuentre a la altura
del pliegue de la mueca cuando el paciente est en pie, para
que permita un ngulo del codo de 20), utensilios de ayuda
para elevar el retrete o barras para el bao7. Pueden ser beneficiosos ejercicios para preservar la movilidad y fortalecer
los msculos abductores y extensores, corregir desigualdades
en la longitud de los miembros inferiores mediante ortesis en
el calzado y plantillas viscoelsticas para reducir las fuerzas
Medicine 2005; 9(32): 2108-2116
2111

TABLA 2
Diagnstico diferencial del dolor de cadera

Osteoarticular
consultar por tumefaccin local por sinovitis de bajo grado o

por tumefaccin popltea en relacin con una hernia de la
cpsula articular (quiste de Baker).
Artrosis
Artritis: reumatoide, espondiloartritis, infecciosa, pseudogota, postraumtica
Tumores benignos: sinovitis villonodular, condromatosis sinovial
Exploracin fsica
Osteonecrosis
Fractura de cuello femoral o de rama pbica
Tumores primarios o metastticos
Sacroiletis
Osteoporosis transitoria de cadera
Periarticular
Bursitis: trocantrea, iliopsoas, isquiogltea
Tendinitis: aductores, trocantrea
Cadera en resorte
Ostetis del pubis
Hernia inguinal o crural
Referido o irradiado
Lumbosacro: origen interapofisario o radicular
Meralgia parestsica (nervio femorocutneo)
Visceral: clico renal, flebitis femoral, obstruccin artica
de impacto de la marcha. El tratamiento con frmacos tiene

como objetivo aliviar el dolor y emplea bsicamente paracetamol hasta 4 g diarios o antiinflamatorios, como en otras
formas de artrosis. Tambin se han publicado resultados favorables con condroitinsulfato, igual que en la artrosis de rodilla. Cuando los sntomas sean refractarios a estas medidas
debe solicitarse consulta a un cirujano ortopdico para considerar osteotoma o prtesis total.
Artrosis de rodilla
La artrosis de rodilla o gonartrosis puede afectar a uno o a
ms de los tres compartimentos de la rodilla: femorotibial interno, femorotibial externo y femororrotuliano. En las formas evolucionadas casi siempre est comprometida tambin
la rodilla contralateral. Se trata de una enfermedad muy frecuente. La prevalencia de la artrosis de rodilla sintomtica en
Espaa se ha estimado en el 10,2% de la poblacin adulta,
con predominio de las mujeres (14% frente al 5,7%) y con
un pico de mxima prevalencia del 33% entre los 70 y los 79
aos8. La artrosis de rodilla suele aparecer en el contexto de
una poliartrosis primaria, asociada a la artrosis de manos.
Cuando se presente en personas jvenes hay que descartar
causas secundarias biomecnicas, como genu varo o valgo, o
que se trate de articulaciones previamente daadas por lesiones ligamentarias o meniscales.
Clnicamente la artrosis de rodilla cursa con dolor mecnico,
rigidez, crepitacin e impotencia funcional, tanto ms graves
cuanto ms avanzada est la enfermedad. Ocasionalmente
pueden producirse bloqueos de la articulacin por fragmentos osteocartilaginosos y en algn caso el paciente puede
2112
Medicine 2005; 9(32): 2108-2116
La exploracin con el paciente en pie puede mostrar desviaciones angulares en varo o en valgo, as como posibles quistes poplteos. En decbito supino debe valorarse si existe
atrofia del cudriceps, comn a todas las atropatas evolucionadas y proceder a la palpacin y movilizacin articulares. La
palpacin busca en primer lugar diferencias de temperatura
con la otra rodilla o con la cara anterior de la pierna, en condiciones normales ms caliente. En algn caso puede existir
ligero derrame, detectable mediante la maniobra del choque
rotuliano. En casos muy evolucionados podemos encontrar
hipertrofia dura de los extremos seos, indicativa de osteofitos. Seguidamente se buscan puntos o zonas dolorosas a la
presin: interlneas articulares, contorno de la rtula y tendones de la pata de ganso en la cara anterointerna de la epfisis tibial superior. Esta ltima es una zona frecuente de dolor en la artrosis de rodilla y cuando existe tumefaccin local
hay que sospechar una bursitis anserina. A continuacin hay
que valorar la movilidad articular pasiva: suele existir notable
crepitacin y el dolor es moderado y sobre todo al final del
movimiento. El signo del cepillo es tpico de los sndromes
femororrotulianos, incluida la artrosis que afecta a este compartimento y consiste en el dolor o crepitacin con el desplazamiento de la rtula con la rodilla extendida, bien pasivamente o bien activamente mientras la rtula es empujada
contra los cndilos. Finalmente, pueden hacerse maniobras
especficas para valorar los ligamentos colaterales (varo y valgo forzados con la rodilla en extensin, buscando bostezos
articulares), los ligamentos cruzados (cajones anterior y posterior, con rodilla a 90) y los meniscos. Existen varias maniobras meniscales, una muy prctica es la de Apley: con el
paciente en decbito prono y rodilla flexionada a 90, se empuja con la mano sobre el pie hacia abajo imprimiendo movimientos de rotacin; el dolor a la rotacin externa indica
lesin del menisco interno y viceversa.
Diagnstico
El diagnstico de la artrosis de rodilla habitualmente exige la
existencia de dolor y confirmacin radiogrfica. Esto no quita que con fines epidemiolgicos se hayan publicado sistemas
de criterios que han sido ampliamente validados y que permiten el diagnstico de gonartrosis sin necesidad de radiografas, aunque a costa de una sensibilidad baja9. Las radiografas estndar deben ser anteroposterior y lateral de ambas
rodillas en carga. El hallazgo ms importante son los osteofitos marginales, aunque deben valorarse tambin el estrechamiento de la interlnea articular y la esclerosis subcondral
(fig. 4). La escala de graduacin de la artrosis de Kellgren
y Lawrence clasifica la artrosis de rodilla en 4 grados (tabla 3)10. Cuando exista dolor femororrotuliano y las radiografas estndar sean normales deben hacerse radiografas
40
sospeche patologa de partes blandas periarticulares asociada (tabla 4).

Cuando existe derrame sinovial es interesante que sea aspirado para confirmar su carcter mecnico o levemente inflamatorio y descartar as otro tipo de artropatas.
Fig. 4. Artrosis de rodilla.

Radiografa anteroposterior que muestra estrechamiento de interlnea
interna y osteofitos marginales.
axiales de ambas rodillas para valorar si la rtula est normalmente centrada en los cndilos o si existe inestabilidad
rotuliana y pinzamiento de la interlnea externa (sndrome de
hiperpresin rotuliana).
Rara vez son necesarias otras exploraciones de imagen
para el diagnstico de la artrosis. La mayor utilidad de la
RM es para valorar meniscos y ligamentos cuando as lo sugiera la clnica, cuando exista desproporcin entre los sntomas y los hallazgos radiogrficos, o cuando se quiera descartar osteonecrosis del cndilo femoral o artropatas como
sinovitis villonodular y condromatosis sinovial. La ecografa tambin puede ser til cuando, adems de la artrosis, se
TABLA 3
Escala de graduacin de la artrosis de rodilla

Grado I
Posible estrechamiento del espacio articular y posible presencia

de osteofitos
Grado II
Presencia de osteofitos y posible disminucin del espacio articular
Grado III
Osteofitos mltiples moderados, disminucin clara del espacio

articular y alguna esclerosis y posible deformidad de los extremos
del hueso
Grado IV
Osteofitos importantes, marcada disminucin del espacio articular,

esclerosis grave y deformidad segura de los extremos seos
Adaptada de Kellgren JH, Lawrence JS10.
TABLA 4
Diagnstico diferencial del dolor de rodilla

Osteoarticular
Artrosis
Condromalacia rotuliana
Desgarros meniscales
Lesiones ligamentarias: cruzados, colaterales
Artritis: reumatoide, espondiloartritis, gota, pseudogota, infecciosa, postraumtica
Tumores benignos: sinovitis villonodular, condromatosis sinovial
Osteonecrosis cndilo, osteocondritis disecante
Fractura
Tumores primarios o metastticos
Periarticular
Bursitis: prerrotuliana, infrarrotuliana, anserina
Quiste poplteo (Baker)
Tendinitis: rotuliana
Referido o irradiado
Origen en cadera
Origen lumbosacro
41
Tratamiento
El tratamiento de la artrosis de rodilla incluye medidas generales y diferentes modalidades de frmacos, ciruga y medidas de rehabilitacin. Es importante el adelgazamiento
en casos de sobrepeso y tambin deben desaconsejarse actitudes como arrodillarse o hiperflexin de rodillas. Pueden
ser de ayuda un bastn en la mano contralateral a la extremidad dolorosa o una rodillera en los casos de artrosis femorotibial, en particular cuando existe inestabilidad. Tambin puede ser de ayuda el empleo de plantillas con cua
externa o interna segn que se quiera corregir el varo o el
valgo de rodillas, algo parecido a una osteotoma mdica.
Los pacientes con sndrome de hiperpresin rotuliana externa suelen evolucionar a artrosis femororrotuliana y mejorarn con vendajes o rodilleras que desplacen la rtula
hacia la parte interna. En la artrosis de rodilla, en general,
se han demostrado muy eficaces los ejercicios de fortalecimiento muscular, en particular del cudriceps, isomtricos,
contra resistencia o isotnicos y sobre todo del vasto interno. Por lo general, los ejercicios de bajo impacto como
piscina, bicicleta esttica y paseos frecuentes por terrenos
regulares son beneficiosos. Debe prohibirse colocar almohadas bajo las rodillas, para evitar que stas desarrollen una
actitud de flexo. Cuando el flexo est instaurado, se intentar revertir mediante ejercicios activos, pequeas cargas
sobre la rodilla extendida o movilizacin manual.
El tratamiento farmacolgico de la artrosis de rodilla incluye bsicamente analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en fases sintomticas, como en otras formas de
artrosis11. El paracetamol a dosis de 1 g cada 6-8 horas sigue
siendo el primer frmaco a probar en la artrosis con dolor
leve a moderado, cuando no existe inflamacin aparente. En
los casos en que exista tumefaccin local o que no haya respuesta a paracetamol, se emplearn AINE, sin que existan
evidencias de que un AINE sea mejor que otro con esta indicacin. Por lo general, se comienza por dosis analgsicas y
se aumentan a antiinflamatorias si el paciente no responde.
El tramadol es otro analgsico que solo o asociado a paracetamol o a un AINE se ha demostrado seguro y eficaz en el
tratamiento de la artrosis de rodilla, incluso a largo plazo.
Existen ensayos controlados en pacientes con artrosis de rodilla que demuestran que los frmacos comnmente denominados SYSADOA (frmacos de accin sintomtica lenta
para la artrosis) consiguen mejora sintomtica por mecanismo poco claro. Entre estos frmacos estn el sulfato de glucosamina, el condroitinsulfato y la diacerena. Comparados
con los AINE, estos frmacos tienen un comienzo de accin
ms lento (2-3 semanas), pero su efecto es ms duradero tras
la retirada.
Medicine 2005; 9(32): 2108-2116
2113
Otras posibilidades de tratamiento alternativas o complementarias del tratamiento con frmacos orales son:
1. Cremas para administracin tpica: existen ensayos
con capsaicina aplicada cada 6 horas (analgsico) y con
AINE. En este ltimo caso no hay datos de que sean ms eficaces que por va general.
2. Infiltraciones intraarticulares con corticoides: aunque
su efecto es temporal, pueden ser muy tiles en situaciones
particulares, como cuando existe sinovitis aguda, una manifestacin ocasional de los pacientes con artrosis de rodilla y
tambin cuando estn pendientes de prtesis, o cuando se les
hace drenaje sinovial diagnstico o teraputico. Son seguras
si no se abusa de ellas y no se repiten antes de 4 6 meses.
3. Inyeccin intraarticular de cido hialurnico (viscosuplementacin): existen preparados comerciales de diferente
peso molecular que permiten una administracin semanal a lo
largo de 5 o de 3 semanas, e incluso en inyeccin nica. Adems del efecto a corto plazo de aumentar la viscosidad del lquido sinovial, se cree que tiene efectos antiinflamatorios.
Lavado articular
El lavado articular es una opcin teraputica que tiene como
objetivo hacer desaparecer adherencias intraarticulares y movilizar fragmentos de tejido cartilaginoso, a la vez que eliminar
citocinas con capacidad para mantener la inflamacin sinovial.
Aunque su eficacia es controvertida, aplicado en casos de artrosis evolucionada, puede retrasar la necesidad de una prtesis. Puede hacerse con aguja o con artroscopia. Esta ltima tcnica parece ms adecuada cuando existan desgarros meniscales.
bin conocida como rizartrosis. Muy a menudo van asociadas y forman parte de la artrosis primaria.
Artrosis interfalngica
La artrosis interfalngica afecta a las articulaciones interfalngico distales (IFD), a las interfalngico proximales (IFP) o
a ambas. La paciente habitualmente es mayor de 45 aos y
consulta por deformidad de una o ms de estas articulaciones
que puede ser o no dolorosa, de comienzo insidioso o de presentacin relativamente rpida con dolor e incluso con leve
enrojecimiento local. Con frecuencia existen antecedentes
en las mujeres de la familia. El aspecto es caracterstico, primero suelen engrosarse las articulaciones IFD (ndulos de
Heberden) y ms tarde lo harn las IFP (ndulos de Bouchard) (fig. 5). A veces el engrosamiento se ve agravado por
unos quistes yuxtaarticulares, que explican las fluctuaciones
en el tamao de la articulacin. Estos quistes suelen contener un material mucinoso, como los gangliones, pero a veces
llegan a comunicar con la articulacin. En general, si existe
dolor, suele remitir o hacerse tolerable una vez que la deformidad se ha establecido y disminuye la movilidad. En general la funcin de la mano se afecta poco porque se compensa
con otras articulaciones. A largo plazo se pueden producir
deformidades por subluxaciones horizontales de los dedos
(dedos en serpiente).
Artrosis trapeciometacarpiana
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico se reserva para los pacientes que
presentan dolor refractario a las medidas anteriores. Cuando
se trata de sujetos mayores de 65 aos o existe deterioro grave de la articulacin suele implantarse una prtesis total de
rodilla y los resultados en general son satisfactorios para suprimir el dolor y mejorar la funcin articular. En otros casos
pueden intentarse cirugas ms conservadoras:
1. Desbridamiento artroscpico: habitualmente para pacientes con dolor localizado en interlneas, lesiones meniscales o cuerpos libres intraarticulares y en general con sntomas desproporcionados para los hallazgos radiogrficos.
2. Osteotomas correctoras en casos de genu valgo o varo
en las fases sintomticas iniciales. El objetivo es conseguir
que se equilibren las fuerzas de carga y que se reduzcan el
dolor y la progresin de la artrosis.
La artrosis trapeciometacarpiana con frecuencia es bilateral,

aunque predomina en la mano dominante. Cursa con dolor
mecnico y a veces con grave limitacin funcional. En fase
avanzada se puede producir una deformidad cuadrangular tpica por subluxacin de la articulacin que lleva el primer
metacarpiano hacia el eje de la mano y hacia la palma. Puede reproducirse el dolor por palpacin, pero ms a menudo
cuando hacemos movimientos de rotacin del primer metacarpiano, una maniobra con la que suele percibirse crepitacin y en algn caso inestabilidad articular. Con frecuencia,
las formas avanzadas de rizartrosis se acompaan de artrosis
Artrosis de manos
Se ha descrito artrosis sintomtica de manos en el 6,2% de la
poblacin adulta espaola, con predominio de las mujeres
(9,5% frene al 2,3%). El pico de mxima prevalencia es entre
los 70 y los 79 aos, con un 23,9% de las personas afectadas8.
Con criterio exclusivamente radiogrfico, existen cambios artrsicos de las manos en un porcentaje mucho mayor, de hasta un 70% en la franja de edad entre los 55 y los 64 aos.
La artrosis de manos incluye dos formas clnicas: la artrosis interfalngica y la artrosis trapeciometacarpiana, tam2114
Medicine 2005; 9(32): 2108-2116
Fig. 5. Artrosis de manos. Se aprecian deformidades interfalngicas (ndulos de

Heberden y de Bouchard).
42
trapecioescafoidea. El significado clnico es similar cuando

ambas localizaciones estn asociadas, pero si se presenta aislada la artrosis trapecioescafoidea, debemos fijarnos en posibles calcificaciones del ligamento triangular del carpo, pues
es posible que se trate de una artropata por pirofosfato
(condrocalcinosis).
Diagnstico
El diagnstico de la artrosis de manos habitualmente es clnico y fcil cuando existen dolor e hipertrofia articular de consistencia dura que afecta a dos o ms de las 10 articulaciones
implicadas, en particular de las articulaciones IFD. La radiologa tiene inters cuando alberguemos dudas de que se trate
de otra entidad o de que, adems de la artrosis, el paciente
tenga otro tipo de artropata. Es tambin el nico inters que
pueden tener los anlisis para el diagnstico.
La radiografa estndar de manos incluye dos proyecciones: anteroposterior y oblicua. Los signos radiogrficos a
buscar son los tpicos de la artrosis: osteofitos, estrechamiento de interlneas, esclerosis subcondral, quistes subcondrales
y subluxaciones. En ocasiones el aumento de partes blandas
puede ser llamativo.
La artrosis de manos puede plantear algunos problemas de
diagnstico diferencial que deben conocerse.
Afectacin de articulaciones metacarpofalngicas
Es posible, aunque no tpico, que en la artrosis de manos
tambin estn afectadas las articulaciones metacarpofalngicas (MCF). Cuando lo estn, lo habitual es que estas lesiones
se aadan a las descritas para las articulaciones IFD e IFP,
que presenten cambios radiogrficos artrsicos y que slo estn comprometidos los dedos segundo y tercero. Se ha relacionado con trabajo manual intenso (sndrome del Missouri).
Cuando son ms las articulaciones MCF inflamadas o cuando las articulaciones IFD estn preservadas hay que descartar otro tipo de artropatas como la artritis reumatoide o la
artropata por pirofosfato.
Artritis reumatoide
En ocasiones la artrosis interfalngica puede adoptar un curso muy agresivo, con rpida deformidad y aparicin de erosiones radiogrficas. Se distingue de la artritis reumatoide
porque respeta otras articulaciones y porque no existen las
alteraciones de laboratorio tpicas de esta enfermedad.
Artritis psorisica y gotosa
Algunos casos de tumefaccin de articulaciones IFD pueden
deberse a artritis psorisica o a gota. Clnicamente pueden
buscarse otros datos de estas enfermedades, como lesiones
psorisicas en uas o codos o presencia de tofos en otras localizaciones. La radiografa puede ser determinante porque
en la artritis psorisica se produce destruccin, no proliferacin sea como en la artrosis.
43
Tendosinovitis estenosante
Existen casos de dolor muy incapacitante que el paciente refiere a la articulacin trapeciometacarpiana y que en realidad
corresponden a una tendosinovitis estenosante de De Quervain. Estos casos no suelen producir dolor al movilizar el primer metacarpiano y es tpico que se produzca un dolor vivo
cuando se hace una flexin cubital activa de la mueca con el
puo cerrado y el primer dedo en su interior (maniobra de
Finkelstein). Tambin debe distinguirse el dolor producido
por la artrosis trapeciometacarpiana del que ocurre en el pulgar en resorte. En esta ltima situacin existe engatillamiento
y el dolor es percibido en la cara palmar de las articulaciones
MCF e IF del primer dedo, donde puede palparse un ndulo
que se desplaza con el tendn flexor largo del pulgar.
Tratamiento
Adems de los analgsicos y de los antiinflamatorios, algunos
pacientes con artrosis de manos pueden mejorar con infiltraciones locales de corticoides. Esta tcnica est justificada sobre todo cuando existe componente inflamatorio, en otros
casos su eficacia es controvertida. Los quistes mucoides asociados a los ndulos de Heberden tambin pueden aspirarse
con una aguja y asepsia cuidadosa cuando son de gran tamao, con o sin inyeccin de corticoide. Sin embargo, si existe
importante proliferacin sea subyacente, es preferible extirparlos y resecar los osteofitos para evitar la recidiva.
El dolor de la artrosis de manos tambin puede mejorar
con la aplicacin local de calor, como baos de parafina, o de
fro local, aunque existen pocos estudios al respecto. Otra
modalidad de tratamiento son las frulas de inmovilizacin
articular. La frula para rizartrosis protege la articulacin
durante las actividades de la vida diaria, por ejemplo, las tareas domsticas. Con ello, mejora el dolor y es posible una
prevencin de la progresin de la artropata. Existen mltiples modelos prefabricados que pueden ser vlidos si la articulacin no est muy deformada. En otro caso, debern encargarse a medida. Como sucede con otras ortesis, no deben
inmovilizarse ms articulaciones que las necesarias. Esta frula debe permitir la flexin de la segunda falange del pulgar
para hacer pinza con el ndice y tambin la flexin de la mueca. Si se va a usar durante un tiempo prolongado o con objetos hmedos, debe recomendarse la aplicacin de cremas
hidratantes y el empleo de guantes de seda bajo la frula.
Finalmente, cuando exista dolor persistente a pesar de las
medidas de tratamiento conservador deber hacerse una valoracin quirrgica. En las articulaciones IFD suele hacerse
artrodesis. Para la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar existen diferentes tipos de artroplastia, con o sin implante de prtesis12.
Otras localizaciones de artrosis

Artrosis del pie
Es una causa frecuente de dolor mecnico. Puede afectar a
las articulaciones subastragalina, mediotarsiana, tarsometaMedicine 2005; 9(32): 2108-2116
2115
tarsiana y metatarsofalngica, en particular del primer dedo

(hallux rigidus). El diagnstico se basa en la exploracin y
confirmacin radiogrfica. El tratamiento debe comenzar
por la seleccin del calzado, para consultar al cirujano ortopdico en caso de mala respuesta.
Artrosis del codo

Es poco frecuente. Suele ser secundaria a traumatismos o a
artropatas previas. Tambin se ha relacionado con microtraumatismos profesionales. Cursa con dolor, disminucin
de la movilidad y ocasionalmente neuropata cubital por
atrapamiento.
Artrosis del hombro

Puede afectar a la articulacin escapulohumeral, aunque es
poco frecuente en ausencia de antecedente traumtico, patologa del manguito evolucionada, osteonecrosis o de otras artropatas. La articulacin acromioclavicular a menudo presenta signos artrsicos en las radiografas, pero por lo comn
suele ser un hallazgo y la causa del dolor es una tendinopata
del manguito. Finalmente, la articulacin esternoclavicular
tambin puede ser asiento de artrosis y que el paciente no
tenga dolor, pero consulte por la deformidad local consecuencia de la subluxacin de los extremos seos.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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9.
Artrosis del tobillo
10.
11.
Es una localizacin rara si no han existido antecedentes de

esguinces, fracturas, microtraumatismos de repeticin (deportistas) o artritis.
12.
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44
ACTUALIZACIN
Lupus eritematoso
sistmico
G. Espinosa Garriga, R. Cervera Segura
y J. Font Franco
Servicio de Enfermedades Autoinmunes sistmicas.
Hospital Clnic. Barcelona.
Introduccin
El lupus eritematoso sistmico (LES) presenta una gran
complejidad desde el punto de vista clnico dada su gran variedad de patrones de expresin. Puede afectar a cualquier
rgano y evoluciona a brotes, con unos perodos de actividad
y otros de inactividad. Su carcter multisistmico y la gran
variedad de sntomas con los que puede manifestarse requieren la aplicacin de un cuidadoso estudio diagnstico, as
como la utilizacin de una teraputica diferenciada segn la
gravedad del cuadro1.
Etiopatogenia
Factores etiolgicos
Factores hormonales
Los estrgenos desempean un papel importante en la etiologa de esta enfermedad. Esto se desprende de las siguientes
consideraciones: a) mayor incidencia femenina2, b) disminucin de sta en las pocas en que no existen unos niveles de
estrgenos elevados, es decir, antes de la menarqua y en la
posmenopausia3, y c) agudizacin de la enfermedad en el
puerperio o con la administracin de anticonceptivos orales4.
Sin embargo, el mecanismo de modulacin inmunolgica de
las hormonas sexuales no est del todo establecido. Recientemente, algunos estudios apoyan el concepto de que la hiperprolactinemia se asocia a actividad clnica del LES5.
Factores genticos
Es probable que el LES resulte de los efectos de cierto nmero de genes que actan de forma aditiva6. Sin embargo, un
individuo podra tener todas las variantes gnicas posiblemente requeridas para desarrollar la enfermedad y aun as,
no hacerlo. Es decir, la penetrancia en el LES es relativamente baja.
1942
Medicine 2005; 9(30): 1942-1952
PUNTOS CLAVE
Etiopatogenia. Factores etiolgicos (hormonales,
genticos y ambientales) conducen a una
disregulacin del sistema inmunitario, cuya
consecuencia final es la produccin de
anticuerpos.
Manifestaciones clnicas. Esta entidad
presenta una gran variedad de patrones de
expresin. Puede afectar a cualquier rgano
y evoluciona a brotes. El estrs emocional
y fsico, el embarazo, diversos frmacos,
los estrgenos, las infecciones intercurrentes
y la luz ultravioleta de la radiacin
solar pueden desencadenar
el inicio de la sintomatologa.
Laboratorio. La valoracin analtica debe
personalizarse en cada caso. La presencia de
anticuerpos antinucleares es una de las
caractersticas ms importantes del LES.
La presencia de valores elevados
de anticuerpos anti-ADN es relativamente
especfica y suele correlacionarse
con la actividad clnica de la
enfermedad.
Diagnstico. No existe ninguna caracterstica
clnica patognomnica ni tampoco ninguna
prueba de laboratorio especfica, por lo que se
han elaborado unos criterios que si bien no son
tiles para el diagnstico de todos los pacientes,
s al menos para su clasificacin de forma
uniforme.
Tratamiento. Se basa en unas medidas de
carcter general y en el uso de AINE,
antimalricos, glucocorticoides e
inmunosupresores. El objetivo del tratamiento,
es mantener al paciente en una remisin clnica
que le permita desarrollar sus actividades
cotidianas con la dosis ms baja de frmaco
posible.
Pronstico. La supervivencia a los diez aos
se sita por encima del 90%. Ello es debido a la
precocidad en el diagnstico, el manejo ms
correcto de los corticoides, la aparicin de
los inmunosupresores, los avances en el
tratamiento de la hipertensin arterial y de las
infecciones intercurrentes, as como una
mayor disponibilidad de dilisis y el trasplante
renal.
14
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Factores ambientales
Entre stos cabe destacar los patgenos microbianos y, en particular,
los virus. Diversos estudios epidemiolgicos han documentado incuestionablemente la asociacin de
al menos 6 frmacos con un sndrome clnico similar al LES. La
mayora de los pacientes tienen fotosensibilidad, lo que sugiere una
participacin de los rayos ultravioleta en la etiopatogenia de la enfermedad.
Factores genticos:
HLA
C def
CR disminuido
Apoptosis anmala
Aclaramiento
Factores hormonales:
Estrgenos
Prolactina
CD 40
Nucleosomas
Factores ambientales:
RUV
Virus
Frmacos
Estrs
CD 40 L
HLA
RCT
B7
CD 28
T CD4
Alteraciones inmunolgicas
En la patogenia del LES intervienen principalmente dos factores
inmunolgicos: a) predisposicin
gentica a una estimulacin excesiva en los linfocitos B y b) una respuesta excesiva, genticamente determinada, frente a antgenos linfocitarios o nucleares. Este grado
de hiperestimulacin hacia los linfocitos y antgenos nucleares permite la expansin de las diferentes
clonas de los linfocitos B, capaces
de producir anticuerpos contra dichos antgenos7. El resultado final
son las manifestaciones clnicas de
la enfermedad, la hipergammaglobulinemia, la sntesis de autoanticuerpos y la disminucin de la funcin supresora, con el consiguiente
desarrollo de un crculo vicioso.
Ac
+
Ag
Circulantes
Inmunocomplejos
Anomalas eliminacin
Aumento formacin
Glomrulo/SNC
Hemates/linfocitos
Activacin complemento
Reaccin inflamatoria
Dao tisular
Fig. 1. Mecanismos etiopatognicos del lupus eritematoso sistmico. SNC: sistema nervioso central; C def:
complemento defectuoso; RUV: radiacin ultravioleta; B: linfocito B; Ac: anticuerpo; Ag: antgeno.
Mecanismos patogenticos: apoptosis y autoinmunidad

La apoptosis est involucrada en la seleccin del repertorio
de linfocitos T y en el mantenimiento de la tolerancia, ya que
es el mecanismo por el que se eliminan las clulas que podran dar lugar a respuestas autoinmunes. En el ser humano se
han identificado algunos genes cuya transcripcin parece ser
crucial en este proceso. Se sospecha que cambios en la expresin de los mismos (en especial: Fas y Bcl-2) podran desempear algn papel en la patogenia de las enfermedades
autoinmunes, al favorecer la proliferacin de determinadas
poblaciones celulares de efecto autorreactivo8.
La formacin de autoanticuerpos contra la cromatina del
ncleo de la clula es la caracterstica principal del LES. Estos autoanticuerpos van dirigidos contra el ADN, las histonas, o contra estructuras de la cromatina. Todos estos
elementos se encuentran contenidos en el nucleosoma, elemento que se forma durante el proceso de la apoptosis. En
condiciones normales, estas clulas en apoptosis son rpidamente eliminadas por las clulas fagocticas que las rodean.
En el LES existe un incremento de restos apoptticos y/o
una alteracin en el aclaramiento o eliminacin de las clu15
In situ
las apoptticas por parte del sistema mononuclear fagoctico

(SMF) (fig. 1)9.
Sntomas generales
Son frecuentes en forma de fiebre, astenia, anorexia y prdida de peso. La fiebre es una de las manifestaciones ms frecuentes en el LES activo (80%-97%). No existe un patrn de
fiebre caracterstico, y puede ser vespertina y moderada, remitente y, en ocasiones, elevada y cursar con escalofros. En
estos casos, debe descartarse siempre la presencia de una infeccin intercurrente.
La enfermedad lpica se expresa frecuentemente en la piel,
en forma de: lesiones cutneas especficas o lupus eritematoso cutneo (LEC) e inespecficas, muy frecuentes y que, en
Medicine 2005; 9(30): 1942-1952
1943
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)
Fig. 3. Artropata de Jaccoud.
raputica corticosteroidea, vasculitis, el fenmeno de Raynaud y la trombosis relacionada con los anticuerpos antifosfolipdicos. Las localizaciones ms frecuentes son la cabeza
femoral y humeral y el platillo tibial11.
Tambin es relativamente frecuente la aparicin de debilidad muscular, mialgias y miositis. En ocasiones es difcil diferenciar la miositis lpica (dolor a la palpacin de las masas
musculares con elevaciones enzimticas) de la miopata producida por el tratamiento con esteroides o antipaldicos.
Fig. 2. Eritema en vespertilio.
Manifestaciones renales
general, orientan hacia la naturaleza multiorgnica del proceso. Las primeras se pueden clasificar en: a) LEC crnico,
caracterizado por lesiones localizadas preferentemente en
cara, de curso crnico y persistente y que dejan cicatriz
permanente; b) LEC subagudo (descrito en el apartado de
subgrupos clnicos) y c) LEC agudo, dentro del cual encontramos una lesin muy caracterstica que es la erupcin
en forma de alas de mariposa en las mejillas y dorso de la
nariz (eritema en vespertilio) (fig. 2). Es una lesin de evolucin fugaz (das o semanas), y coincide, en general, con
fiebre y otros sntomas de afectacin sistmica de la enfermedad.
Manifestaciones musculoesquelticas
Los sntomas del aparato locomotor son la forma de presentacin ms habitual2. El 95% de los pacientes con LES refiere artralgias, por lo que constituyen el sntoma ms frecuente de esta enfermedad. La artritis intermitente es la
forma ms habitual de artritis lpica, suele ser simtrica y
afecta, con mayor frecuencia, a las pequeas articulaciones. En un porcentaje de pacientes no superior al 8%-10%,
puede observarse una artritis poliarticular, que por persistir
ms de 6 semanas y, en general, menos de un ao, merece el
calificativo de persistente. En un 10%-13% de los LES se
pueden instaurar una artritis deformante (artritis de Jaccoud)
(fig. 3)10.
La osteonecrosis asptica se presenta en alrededor del
10% de los pacientes con LES y se ha relacionado con la te1944
Medicine 2005; 9(30): 1942-1952
La afeccin renal del LES es una de las principales causas de

morbilidad y mortalidad de esta enfermedad12. Su frecuencia
clnica se sita alrededor del 30%-50%2. La nefropata lpica se puede presentar con cualquier sndrome renal y todos
los componentes anatmicos del rin pueden afectarse, si
bien destaca fundamentalmente el dao glomerular. Dentro
de ste, existen diversas formas anatomopatolgicas segn la
clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
(tabla 1). Recientemente y fruto de una conferencia de consenso, se ha hecho pblica una revisin de esta clasificacin
de la nefropata lpica (tabla 2)13. Independientemente de estas clasificaciones, en numerosas ocasiones existen formas
mixtas, y tambin es posible la transformacin y/o evolucin
de un tipo histolgico a otro, de forma espontnea o inducida por el tratamiento. Por otra parte, es interesante la valoracin de los signos de actividad y/o cronicidad, ya que ello
repercutir en la teraputica y, a largo plazo, en el pronstico (tabla 3). Los vasos renales tambin pueden estar afectos
en parte como consecuencia de la presencia de hipertensin
arterial y/o de vasculitis. Recientemente, se ha descrito la
presencia de microtrombos en los pequeos vasos renales en
aquellos pacientes con anticuerpos antifosfolipdicos14.
Se han analizado numerosos parmetros analticos como
indicadores de actividad de la nefropata. As, en algunos estudios se han relacionado las alteraciones del complemento
con la actividad de la nefropata. La persistencia de niveles
disminuidos de CH50 o de C3 se ha asociado a la progresin
de la nefropata. Los niveles de anticuerpos anti-ADN tambin se han relacionado con la actividad de la nefropata15.
16

TABLA 1
TABLA 2
Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud de la nefropata

lpica
Clasificacin de la ISN/RPS de la nefropata lpica

Tipo I. Mesangial mnima
Tipo I. Rin morfolgicamente normal o con cambios mnimos (2%-25%)

No presenta alteraciones en la microscopa ptica, la inmunofluorescencia es
negativa y la microscopa electrnica no releva depsitos electrodensos
No presenta alteraciones en la microscopa ptica, pero se detectan depsitos

mesangiales en la inmunofluorescencia
Tipo II. Mesangial proliferativa
Tipo II. Glomerulonefritis mesangial (10%-20%)

La microscopa ptica muestra un rin normal o con una discreta proliferacin
mesangial. La inmunofluorescencia y microscopa electrnica revelan depsitos
de IgG y complemento en el mesangio. El sedimento de orina suele ser normal o
presentar proteinuria transitoria o microhematuria. Se ha subdividido en
clase IIA cuando la hipercelularidad es escasa y clase IIB cuando sta
es moderada
Tipo III. Glomerulonefritis proliferativa focal (15%-30%)
Adems de las alteraciones mesangiales descritas en el tipo II, presenta reas
segmentarias de proliferacin endo y/o extracapilar en menos del 50% de los
glomrulos renales. La inmunofluorescencia y microscopa electrnica demuestran
depsitos subendoteliales y mesangiales. La proteinuria y microhematuria son
frecuentes y ocasionalmente desarrollan un sndrome nefrtico. La insuficiencia
renal, en caso de estar presente, suele ser moderada
Tipo IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa (30%)
Las anomalas son semejantes a las del tipo III, pero en este caso afectan
a ms del 50% de los glomrulos. En ambas formas proliferativas es frecuente la
presencia de cuerpos hematoxilnicos, imgenes en asa de alambre y
trombos hialinos. La presencia de esclerosis supone un pronstico grave. El cuadro
clnico se caracteriza por proteinuria de intensidad variable y es frecuente la
presencia de sndrome nefrtico, hematuria, hipertensin arterial e
insuficiencia renal grave. Suele acompaarse de unos valores elevados de
anticuerpos anti-ADN y de una disminucin marcada de las cifras
de complemento
Tipo V. Glomerulonefritis membranosa (10%-25%)
Las alteraciones consisten en un engrosamiento homogneo, difuso y generalizado
de la membrana basal glomerular, con escasa proliferacin celular. La
inmunofluorescencia y la microscopa electrnica demuestran fundamentalmente la
existencia de depsitos subepiteliales. Los enfermos presentan proteinuria
importante, en la mayora de los casos de rango nefrtico. Sin embargo,
el pronstico suele ser satisfactorio
La microscopa ptica muestra hipercelularidad y depsitos mesangiales. La

inmunofluorescencia evidencia escasos depsitos subendoteliales
o subepiteliales
Tipo III. Focal
Glomerulonefritis focal activa o inactiva, segmentaria o global que afecta
a menos del 50% de los glomrulos de la biopsia, tpicamente con depsitos
subendoteliales focales. Dependiendo de la presencia de lesiones activas (A)
o crnicas (C) se subdivide en tipo III (A), III (A/C) o III (C)
Tipo IV. Difusa
Las anomalas son semejantes a las del tipo III, pero en este caso afectan
a ms del 50% de los glomrulos, con depsitos difusos subendoteliales. Se
subdivide en difusa segmentaria (IV-S) cuando 50% de los glomrulos presentan
lesiones segmentarias (lesin que afecta menos de la mitad del capilar glomerular)
y difusa global (IV-G) cuando 50% de los glomrulos presentan lesiones globales.
Es frecuente la presencia de cuerpos hematoxilnicos, imgenes en
asa de alambre y trombos hialinos. A su vez existen 6 subclases dependiendo
de la presencia de lesiones activas o crnicas: IV-S (A), IV-G (A), IV-S (A/C), IV-G
(A/C), IV-S (C) y IV-G (C)
Tipo V. Membranosa
Las alteraciones consisten en un engrosamiento homogneo, difuso y generalizado
de la membrana basal glomerular, con escasa proliferacin celular. La
inmunofluorescencia y la microscopa electrnica demuestran fundamentalmente
la existencia de depsitos subepiteliales de distribucin segmentaria o global,
con o sin alteraciones mesangiales. Puede tener lugar en combinacin
con lesiones de tipo III o IV y mostrar esclerosis avanzada
Tipo VI. Esclerosis avanzada
Definida como la existencia de 90% de glomrulos globalmente esclerosados sin
actividad residual
Tipo VI. Glomerulosclerosis

Entre los pacientes con LES es poco frecuente el hallazgo de una nefropata en
estadio final o esclerosis glomerular. No obstante, existen casos de pacientes con
nefropata tratados durante perodos prolongados, que presentan lesiones
glomerulares crnicas en la autopsia. Esto puede ser difcil de diferenciar
morfolgicamente de otras formas de glomerulonefritis crnica o de
glomerulosclerosis senil. Sin embargo, en los glomrulos menos afectos, puede
observarse cambios residuales proliferativos, asas de alambre y alteraciones
en la inmunofluorescencia o en el estudio ultraestructural sugestivos de
nefritis lpica
LES: lupus eritematoso sistmico.
Manifestaciones neuropsiquitricas
La incidencia real de estas manifestaciones en el LES vara
significativamente segn las series (46%-91%)16. En 1999,
el American College of Rheumatologist (ACR) a travs de un
comit de expertos propuso una serie de definiciones de las
diferentes manifestaciones neuropsiquitricas del LES
(http://www.rheumatology.org/ar/ar.html). Entre las manifestaciones neurolgicas centrales destacan la enfermedad cerebrovascular (isqumica o hemorrgica), el sndrome desmielinizante, la cefalea (migraa), crisis comicial y
epilepsia, mielopata, trastornos del movimiento (corea),
meningitis asptica y estado confusional agudo (el comit
desaconseja el uso del trmino sndrome orgnico cerebral). La afectacin del sistema nervioso perifrico en
forma de polineuropata, sndrome de Guillain-Barr o disfuncin autonmica de origen perifrico, es poco frecuente.
17
Manifestaciones cardiovasculares
La lesin ms frecuente es la pericarditis (40%), que suele ser de
intensidad leve o moderada y puede ser la primera manifestacin de
la enfermedad. Por lo tanto, siempre se debe descartar el LES ante
una pericarditis aguda idioptica.
El miocardio tambin se puede
afectar en forma de miocarditis,
caracterizada por taquicardia,
cambios no especficos de la onda
T o ST en el electrocardiograma
(ECG), ritmo de galope, insuficiencia cardaca congestiva, cardiomegalia sin derrame pericrdico o elevacin de las enzimas
cardacas. La endocarditis asptica (Libman-Sacks) y las alteraciones funcionales valvulares son relativamente frecuentes en los
estudios ecocardiogrficos, pero
suelen ser asintomticas17. La asociacin de los anticuerpos antifosfolipdicos con lesiones valvulares
cardacas se ha comprobado en
bastantes series de LES. Es cono-
TABLA 3
ndices histolgicos de
actividad y cronicidad en la
nefritis lpica
ndice de actividad
(lmites 0-24)
Lesiones glomerulares
Proliferacin celular
Necrosis fibrinoide/cariorrexis
Trombos hialinos
Semilunas celulares
Infiltracin por leucocitos
Lesiones tubulointersticiales
Infiltracin por clulas
mononucleares
ndice de cronicidad
(lmites 0-12)
Lesiones glomerulares
Glomrulos esclerosados
Semilunas fibrosas
Lesiones tubulointersticiales
Atrofia tubular
Fibrosis intersticial
Las lesiones individuales reciben
una puntuacin de 0 a 3
(ausencia, leve, moderada y
grave).
La necrosis/cariorrexis y las
semilunas celulares se valorarn
como 2.
Medicine 2005; 9(30): 1942-1952
1945
cida la relacin entre los bloqueos auriculoventriculares en el

recin nacido, con la presencia de anticuerpos anti-Ro.
Finalmente, la afectacin coronaria en el LES ms comn es la isquemia miocrdica. Los mecanismos de esta lesin coronaria incluyen la arteriosclerosis, la arteritis, la
trombosis y el embolismo y el espasmo y reserva de flujo coronario anormal.
tolgicas habituales son la linfopenia, la anemia normocrmica (o de enfermedad crnica) y las alteraciones de la coagulacin, como la presencia del denominado anticoagulante
lpico. La aparicin de leucocitosis debe alertar sobre la presencia de una infeccin intercurrente. El sndrome de Evans
consiste en la asociacin de una trombocitopenia y de una
anemia hemoltica y/o granulocitopenia autoinmunes, que
ocurren de manera simultnea o sucesiva en un mismo paciente.
Manifestaciones del aparato respiratorio

Manifestaciones oculares
La pleuritis, con o sin derrame asociado, es la manifestacin
del aparato respiratorio ms frecuente en el LES. La afeccin parenquimatosa es menos frecuente y se ha descrito en
forma de neumonitis lpica aguda, hemorragia alveolar, enfermedad intersticial difusa crnica y obstruccin de la va
area (bronquiolitis). Respecto a la primera, el mecanismo de
produccin es una capilaritis por depsito de inmunocomplejos y las manifestaciones clnicas incluyen fiebre, disnea,
dolor torcico e hipoxemia18. La hemorragia alveolar representa, probablemente, una forma grave de la neumonitis lpica aguda. La afectacin de la vasculatura pulmonar puede
producir cuadros de hipertensin pulmonar, con un curso
anlogo al de la hipertensin pulmonar primaria. La disfuncin muscular respiratoria con prdida progresiva de volumen pulmonar (sndrome del pulmn pequeo o encogido)
es un hallazgo bien conocido en el LES19, que se caracteriza
por un patrn restrictivo con volmenes pulmonares pequeos, hemidiafragamas elevados y atelectasias basales en la radiografa de trax. Estos pacientes pueden beneficiarse del
uso de frmacos betaadrenrgicos por va inhalatoria.
Manifestaciones gastrointestinales y hepticas

Las manifestaciones gastrointestinales del LES son las menos conocidas debido a su baja frecuencia. La presencia de
lceras orales es una manifestacin comn en el lupus y
constituye uno de los criterios diagnsticos de esta enfermedad. Los sntomas gastrointestinales pueden incluir nuseas,
vmitos, disfagia, reflujo gastroesofgico y dolor abdominal
por peritonitis asptica. Las complicaciones digestivas ms
importantes y potencialmente ms graves ocurren a nivel del
intestino delgado y grueso, siendo la vasculitis intestinal la
etiologa ms frecuente, seguida de la trombosis. Se pueden
presentar como una hemorragia gastrointestinal o como un
abdomen agudo secundario a isquemia o infarto con perforacin.
Manifestaciones hematolgicas
En la patogenia de la anemia pueden intervenir mltiples
mecanismos: la inflamacin, la insuficiencia renal, las prdidas sanguneas y la hemlisis. Manifestaciones como la anemia hemoltica y la trombocitopenia autoinmune son frecuentes y, en ocasiones, pueden preceder en varios aos al
resto de manifestaciones del LES. Otras alteraciones hema1946
Medicine 2005; 9(30): 1942-1952
Las manifestaciones vasculares retinianas son la forma ms

frecuente de afectacin oftalmolgica en estos pacientes. La
enfermedad oclusiva retiniana es una complicacin grave que
puede conducir a la ceguera transitoria o permanente. En el
polo anterior ocular se ha descrito tambin la aparicin de
conjuntivitis y epiescleritis en perodos de actividad clnica.
La sequedad ocular es frecuente y se debe, en muchas ocasiones, a la coexistencia con el sndrome de Sjgren.
Laboratorio
Manifestaciones biolgicas inespecficas
La elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG)
es frecuente en las fases de actividad y en el curso de complicaciones infecciosas20. En cambio, la protena C reactiva
(PCR) aumenta slo ligeramente en las reagudizaciones de
la enfermedad, mientras que, en los casos de infeccin sobreaadida sufre un marcado aumento. Otros hallazgos frecuentes son anemia, leucopenia, linfopenia, hipergammaglobulinemia y elevacin de la beta-2-microglobulina. Las
citopenias, en cualquiera de sus modalidades, son muy habituales durante los brotes de agudizacin, pero pueden observarse tambin con gran frecuencia en la mayora de los pacientes sin que presenten otros datos de actividad clnica.
Anticuerpos
Anticuerpos antinucleares
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son inmunoglobulinas
que se unen a eptopes de molculas de ADN y ARN, unidas
o no a protenas, o slo a protenas individuales, de localizacin nuclear, nucleolar y/o citoplasmtica. Los determinantes antignicos corresponden a componentes de la cromatina, a partculas de ribonucleoprotena (RNP) o a protenas
no asociadas al ADN o ARN.
Actualmente los ANA son tiles clnicamente como marcadores de enfermedades autoinmunes. Su presencia o ausencia influye en la seguridad del diagnstico; sin embargo,
la relacin entre autoanticuerpos y las manifestaciones clnicas es, en muchos casos, confusa. En aproximadamente un
5% de los pacientes lpicos no se detectan en ningn momento de su evolucin21.
18

TABLA 4
Criterios revisados de la American Rheumatism Association (ARA)

para la claificacin del LES (1997)
1. Eritema facial
2. Lupus discoide
3. Fotosensibilidad
4. lceras orales
5. Artritis no erosiva
6. Serositis (pleuritis o pericarditis)
7. Enfermedad renal (proteinuria > 0,5 g/da o presencia de cilindros celulares o
hemticos)
8. Alteraciones neurolgicas (convulsiones o psicosis)
9. Alteraciones hematolgicas
Anemia hemoltica o
Leucopenia (menor de 4.000 en dos o ms ocasiones) o
Linfopenia (menor de 1.500 en dos o ms ocasiones) o
Trombocitopenia (menor de 100.000)
Fig. 4. Anticuerpos antinucleares.
Mediante la tcnica clsica de inmunofluorescencia indirecta, se detectan 4 patrones distintos:

1. Patrn homogneo o difuso: se observa en pacientes con
anticuerpos contra desoxirribonucleoprotenas e histonas.
No es especfico del LES y se ha descrito en otras enfermedades autoinmunes (fig. 4).
2. Patrn perifrico: es muy especfico del LES, detecta
anticuerpos dirigidos contra el ADN nativo.
3. Patrn moteado: traduce la existencia de anticuerpos
frente a diferentes protenas no histonas extrables del ncleo
(ENA).
4. Patrn nucleolar: indica la presencia de anticuerpos contra el ARN nucleolar. Su incidencia en el LES es muy baja.
Anticuerpos anti-ADN
Constituyen un conjunto de anticuerpos dirigidos contra
eptopes situados sobre la molcula de ADN. Se detectan en
el 40%-70% de los pacientes con LES2, mientras que en
otras enfermedades autoinmunes su hallazgo es infrecuente.
La presencia de valores elevados de estos anticuerpos es relativamente especfica de LES y suele correlacionarse con la
actividad clnica de la enfermedad.
Anticuerpos anti-ENA
Dirigidos contra antgenos nucleares y citoplasmticos solubles, que corresponden a protenas no-histonas desnudas
y complejos RNP. Aparecen en el 10%-40% de los pacientes con LES, pero se detectan tambin en otras enfermedades autoinmunes. Los ms frecuentes son los anticuerpos
anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm y anti-RNP. De ellos,
los ms especficos del LES son los anticuerpos anti-Sm,
aunque slo se detectan en, aproximadamente, el 20% de
los pacientes2.
Otros autoanticuerpos
Se han detectado tambin, entre otros, anticuerpos antihistonas (positivos en ms del 90% de los casos de lupus inducido
por frmacos), anticromatina (relacionados con el desarrollo
de nefropata)22, linfocitotxicos, factor reumatoide (presente
en el 30% de los pacientes con LES) y los anticuerpos antifosfolipdico (30%-40% de los pacientes con LES).
19
10. Alteraciones inmunolgicas

Anticuerpos anti-ADN a ttulo elevado
Anticuerpos anti-Sm
Anticuerpos antifosfolipdicos
(Anticuerpos anticardiolipina positivos o presencia de anticoagulante lpico
o serologa lutica falsamente positiva)
11. Anticuerpos antinucleares
Otros parmetros inmunolgicos

La valoracin del sistema del complemento constituye un
buen parmetro para el control del LES. La disminucin del
mismo y su depsito en determinados tejidos sugieren actividad de la enfermedad23; tambin es frecuente la deteccin
de inmunocomplejos circulantes y crioglobulinas.
Diagnstico
En 1982 un grupo de expertos del American College of Rheumatologists elabor unos criterios que se actualizaron en 1997
(tabla 4)24,25. Es importante remarcar que son unos criterios
tiles bsicamente para la clasificacin de los enfermos con
la finalidad de incluirlos en un registro o en un estudio cientfico, pero no deben reemplazar el proceso diagnstico, ni
mucho menos, el inicio del tratamiento, aun cuando no se
cumplan los 4 criterios.
El LES es una enfermedad con un diagnstico diferencial
muy amplio y en el que hay que destacar un buen nmero de
entidades (tabla 5). Adems, durante el proceso diagnstico
pueden aparecer algunos problemas relacionados con ciertas
manifestaciones clnicas o con la interpretacin de algunos
resultados inmunolgicos.
Subgrupos clnicos del LES

Sndrome lpico inducido por frmacos
Existen numerosas sustancias que pueden inducir un sndrome clnico similar al LES (tabla 6). Suele remitir tras la suMedicine 2005; 9(30): 1942-1952
1947

TABLA 5
Enfermedades a considerar en el diagnstico diferencial del lupus eritematoso sistmico

Autoinmunes/Reumticas/Inflamatorias
Infecciosas
Otras
EMTC
Endocarditis bacteriana
EITC
Leucemia
SAF
Infecciones virales
Sndromes mieloproliferativos
Tuberculosis
Neoplasia
Artritis reumatoide
Fibromialgia/sndrome de fatiga crnica
Artritis crnica juvenil
Lepra
Sndromes paraneoplsicos
Sndrome de Felty
Sfilis secundaria
Porfirias
Sndrome de Sjgren
Borreliosis
Crioglobulinemia
Esclerodermia
Brucelosis
Amiloidosis
Polimiositis/dermatomiositis
Meningococemia crnica
Polimialgia reumtica
Linfadenopata angioinmunoblstica
mbolos de colesterol
minacin completa de los anticuerpos maternos. Habitualmente es

autolimitado, es ms frecuente en
los recin nacidos de sexo femenino y no se ha observado una mayor
incidencia de LES en estos pacientes en la edad adulta. Actualmente,
se considera que esta afeccin es
consecuencia del paso transplacentario de anticuerpos maternos27.
Afortunadamente slo se desarrolla
en el 2% de las madres portadoras
de estos anticuerpos.
Vasculitis
PAN
LES de inicio en la infancia
Angetis de hipersensibilidad
Sndrome de Behet
Asociadas a ANCA
Aproximadamente el 8% de los
pacientes desarrollan la enfermeSarcoidosis
dad antes de los 14 aos. En este
Prpura trombtica trombocitopnica
grupo, la relacin mujeres/varoPrpura trombocitopnica idioptica
nes no es tan pronunciada como
Hepatitis autoinmune
en los adultos (7:1 en la infancia
Cirrosis biliar primaria
frente a 10:1 en edad adulta) y es
EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; EITC: enfermedad indiferenciada del tejido conectivo; SAF: sndrome
antifosfolipdico; PAN: poliarteritis nodosa; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo.
ms frecuente como forma de presentacin la aparicin de afeccin
orgnica grave, sobre todo nefroTABLA 6
pata, enfermedad neurolgica, trombocitopenia y anemia
Frmacos inductores de lupus eritematoso sistmico
hemoltica28.
Arteritis de clulas gigantes
Relacin muy probable

Hidralazina, procainamida, isoniazida, clorpromacina, metildopa, minociclina
Relacin posible
Bloqueadores beta: practolol, atenolol, acebutolol, propranolol, pindolol, metoprolol,
labetalol
Anticomiciales: difenilhidantona, etosuximida, fenitona, carbamacepina, cido
valproico
Antitiroideos: propiltiouracilo, metiluracilo, metimazol
Otros: penicilamina, quinidina, captopril, enalapril, sulfasalazina, interfern,
nitrofurantona, carbonato de litio, levodopa, sulfonamidas, cimetidina, estatinas,
Anti-TNF.
Dudosa relacin
cido aminosaliclico, fenilbutazona, sales de oro, anticonceptivos orales,
griseofulvina, penicilina, estreptomicina, tetraciclina, metisergida, alopurinol,
reserpina
presin del frmaco y su perfil de autoanticuerpos es diferente (generalmente los pacientes no tienen anticuerpos
anti-ADN nativo ni anti-ENA, pero la mayora poseen anticuerpos antihistonas). Las manifestaciones clnicas son muy
similares a las del LES idioptico26.
LES de inicio tardo

El LES de inicio despus de los 50-60 aos de edad engloba aproximadamente al 10%-15% del total de pacientes29.
No existe una preponderancia tan marcada del sexo femenino (relacin mujeres-varones de 5:1) y presentan una menor incidencia de manifestaciones tpicas, como eritema
en vespertilio, fotosensibilidad, artritis y nefropata, pero
mayor de sndrome seco y miositis, por lo que se asemeja
ms al cuadro clnico del sndrome de Sjgren primario o a
la polimialgia reumtica29.
LES en el varn
Se ha asociado a una frecuencia menor de artritis como manifestacin inicial y, por el contrario, son ms frecuentes la
serositis y las lesiones de lupus discoide. La presencia de proteinuria, leucopenia, linfopenia y trombocitopenia es aproximadamente tres veces ms frecuente en varones30.
Lupus neonatal
Puede desarrollarse en hijos de madres seropositivas para anticuerpos anti-Ro/SSA. La manifestacin ms grave es el
bloqueo cardaco congnito, usualmente de tercer grado, en
alrededor del 50% de los pacientes. El resto desarrolla lesiones cutneas similares a las del LEC subagudo que suelen
desaparecer a los 6-8 meses de edad, coincidiendo con la eli1948
Medicine 2005; 9(30): 1942-1952
LES sin anticuerpos antinucleares

En aproximadamente un 5% de los pacientes lpicos no se
detectan estos anticuerpos en ningn momento de su evolucin. Con ms frecuencia presentan lesiones cutneas discoides o de LEC subagudo y fenmenos trombticos21.
20
LES con anticuerpos antifosfolipdico

Un 30%-40% de los pacientes con LES tienen anticuerpos
antifosfolipdico positivos2. Parece que alrededor del 50% de
estos pacientes desarrollarn trombosis en los 10-20 aos siguientes a la determinacin positiva de estos anticuerpos. El
sndrome antifosfolipdico (SAF) se caracteriza por presentar
trombosis venosas y arteriales mltiples, abortos y muertes
fetales de repeticin y trombocitopenia. La coexistencia de
anticuerpos antifosfolpidico y las manifestaciones clnicas
descritas ha recibido el nombre de sndrome antifosfolpidico.
Sndrome similar al lupus (lupus-like

syndrome) o probable LES
Este trmino se usa para clasificar aquellos pacientes que
presentan algunas manifestaciones habituales del LES (artritis no erosiva, linfopenia o ANA), pero que no renen al menos 4 criterios de la American Rheumatim Association (ARA)
para la clasificacin de esta enfermedad.
Lupus eritematoso cutneo subagudo

Se presenta de forma eruptiva, con brotes desencadenados
frecuentemente por la exposicin al sol. Las lesiones se inician en forma de mculas o ppulas eritematosas, discretamente escamosas, con tendencia al crecimiento perifrico
(fig. 5). Afectan a cara, cuello, escote, espalda, zona de extensin de brazos y antebrazos, as como dorso de manos.
Despus de persistir semanas o pocos meses, habitualmente
durante primavera y verano, las lesiones evolucionan a la curacin con hipopigmentacin transitoria, pero no cicatrices
atrficas ni alopecia permanente. Esta afeccin puede tambin incluir otras manifestaciones sistmicas como sndrome
de Sjgren, pericarditis, artritis y, en ocasiones, la aparicin
de bloqueo cardaco congnito en los recin nacidos de estas
pacientes (lupus neonatal). El 50% de los pacientes con LEC
subagudo desarrolla un LES definido. Su marcador serolgico son los anticuerpos anti-Ro (SSA), presentes en el 60%70% de los casos.
Tratamiento
Antes de formular un plan teraputico debe procederse a una
valoracin del tipo y la gravedad de los sistemas afectados, de
la actividad de la enfermedad y de la monitorizacin de la
respuesta al tratamiento.
Medidas de soporte general

Antes de iniciar cualquier teraputica es fundamental explicar de forma asequible la naturaleza y el pronstico actual
de la enfermedad al paciente y a su familia, con la finalidad
21
Fig. 5. Lupus eritematoso cutneo subagudo.
de eliminar conceptos errneos y conseguir una buena colaboracin por parte del enfermo en el tratamiento y control
posterior.
En cualquier brote clnico son medidas imprescindibles
el reposo, guardar suficientes horas de sueo y evitar las situaciones que pudieran fatigar psquica o fsicamente. Sin
embargo, una vez superado el brote, el paciente debe reanudar progresivamente una vida normal o incluso puede
realizar de forma regular un ejercicio moderado. A nuestro
juicio, es aconsejable evitar la exposicin solar en aquellos
pacientes cuyos sntomas empeoran claramente en relacin
con la misma; en todo caso, es imperativo aplicar previamente en las partes expuestas una crema de proteccin
solar y utilizar prendas de vestir adecuadas. Es muy importante no prescribir frmacos con capacidad para desencadenar nuevos brotes (como los anticonceptivos) y prestar una
adecuada atencin a las situaciones que pueden reactivar la
enfermedad (embarazo, infecciones, aborto o intervenciones quirrgicas).
Las manifestaciones articulares (artralgias y artritis) y de las
serositis (pleuritis y/o pericarditis) responden con frecuenMedicine 2005; 9(30): 1942-1952
1949
cia a los salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos

(AINE).
Antipaldicos
Son tiles en el tratamiento de las manifestaciones cutneas
y articulares, aunque hay que tener en cuenta que los efectos
de estos frmacos no se observan hasta pasadas 3 4 semanas. Los dos frmacos ms usados son el sulfato de cloroquina, y la hidroxicloroquina. Los principales efectos secundarios estn relacionados con el depsito del frmaco en el
organismo y se han descrito en relacin con el primero. As,
si se sobrepasan las dosis habituales, se puede observar la
aparicin de retinopata, miocardiopata (en forma de alteraciones del ritmo) o miopata. Es aconsejable efectuar controles oftalmolgicos y electrocardiogrficos al inicio del tratamiento y cada 6 9 meses e interrumpir la teraputica si es
necesario31. Durante el embarazo se desaconseja la utilizacin del sulfato de cloroquina debido a la falta de estudios
controlados de teratogenicidad, no as en el caso de la hidroxicloroquina.
Glucocorticoides
Estn indicados en aquellos pacientes con enfermedad cutneo-articular activa que no han respondido a los AINE y antipaldicos, en casos de intensa alteracin del estado general
que no ha mejorado con el reposo y el tratamiento anterior y
en las manifestaciones sistmicas graves (nefropata, anemia
hemoltica, trombocitopenia marcada, miocarditis y vasculitis). Las dosis de inicio son de 0,25-0,50 mg/kg/da por va
oral. En los casos ms graves se inician a dosis ms altas
(1 mg/kg/da) en dosis nica diaria matutina. En casos de nefropata proliferativa con proliferacin extracapilar, hemorragia pulmonar o alteracin del sistema nervioso central se pueden administrar en forma de bolos intravenosos (1 g/da
durante 3 a 5 das) seguidos de la va oral a dosis de 1 mg/kg/
da. En los casos que requieren dosis elevadas durante un perodo prolongado se aconseja su asociacin con inmunosupresores. Sus mltiples efectos secundarios (osteoporosis,
hipertensin arterial, hiperglucemia, dislipemia, etc.) obligan
a buscar la mnima dosis eficaz y la citada asociacin con inmunosupresores que faciliten su progresiva disminucin32.
Inmunosupresores
Estn indicados en la nefropata proliferativa difusa o la focal con proliferacin extracapilar, en casos de afectacin del
sistema nervioso central, hemorragia pulmonar, citopenias
graves y en aquellos pacientes que requieran dosis altas de
corticoides para controlar la actividad de la enfermedad o
que precisen reducir sus dosis por presentar efectos secundarios establecidos. Los ms importantes son:
Ciclofosfamida. Actualmente se considera de eleccin en el
tratamiento de induccin en la nefropata lpica difusa. En
este caso se administra en forma de bolo intravenoso aunque
la dosis y la duracin de este tratamiento es motivo de controversia. Los resultados preliminares de los estudios (European Lupus Nephritis Trial) indican que la pauta corta (del St
Thomas Hospital de Londres en la que se administra 6 bolos
quincenales de 500 mg/m2, para pasar posteriormente a aza1950
Medicine 2005; 9(30): 1942-1952
tioprina y corticoides) es tan eficaz como la clsica (de National Institute of Health en la que la ciclofosfamida se administra en dosis de 0,750 g/m2 mensual durante 6 meses y semestral hasta completar 2 aos) en conseguir la remisin a
corto plazo33. En la prctica clnica es probable que lo mejor
sea una combinacin de las dos pautas, y en aquellos casos de
afectacin renal grave que no responden a pautas con dosis
bajas sean necesarios regmenes ms agresivos34. Respecto a
los efectos secundarios, hay que destacar entre stos las infecciones, la supresin del sistema hematopoytico, la insuficiencia ovrica y un mayor riesgo de desarrollo de neoplasias
a largo plazo.
Azatioprina. Se administra por va oral a dosis de 2-3
mg/kg/da. Las indicaciones seran las mismas que para la ciclofosfamida, cuando el uso de sta est contraindicado35. Su
efecto inmunosupresor es menor y se manifiesta ms tardamente, pero por el contrario posee mejor tolerancia, menor
toxicidad y adems puede utilizarse durante el embarazo. La
toxicidad hematolgica es el efecto secundario ms importante.
Metotrexate. Sus indicaciones seran los casos de afectacin
articular grave con escasa respuesta a otras teraputicas y el
tratamiento de lesiones cutneas, serositis o fiebre36. La dosis inicial sera de 2,5 mg/12 horas 3 veces a la semana aumentando a intervalos mensuales hasta 15-20 mg semanales.
Sus principales efectos secundarios son la toxicidad medular
y heptica. Su probada teratogenicidad restringe su uso a pacientes que no planeen quedarse embarazadas.
Micofenolato de mofetilo. Frmaco usado en el trasplante
renal, tambin se ha utilizado en casos de glomerulonefritis
proliferativa difusa con buenos resultados aunque el nmero
de pacientes tratados es an muy pequeo37. La dosis utilizada en estos pacientes es de 0,5-1 g, dos veces al da.
Otros tratamientos
La ciclosporina A puede ser til en casos de afectacin cutnea del LES. Su mxima utilidad reside en el hecho de que
permite reducir la dosis de corticoides. Recientemente se ha
utilizado en el tratamiento de la nefropata lpica membranosa sin insuficiencia renal, pero el nmero de pacientes analizados es pequeo y parece que su efectividad desaparece al
suspender el frmaco. La talidomida se ha utilizado para el
tratamiento del lupus discoide cuando las terapias clsicas
con antipaldicos y corticoides no han sido eficaces. Sin embargo, al suspender su administracin los pacientes recaen
hasta en el 75% de los casos. La neuropata aparece como
efecto secundario entre el 20% y 50% de los pacientes. Su
conocida teratogenicidad restringe absolutamente su uso a
aquellas pacientes que no se planteen quedar embarazadas.
El danazol, las inmunoglobulinas intravenosas y la plasmafresis
pueden estar indicadas en casos de trombocitopenia marcada
que no ha respondido a otros tratamientos. En este caso cabe
contemplar la posibilidad de realizar una esplenectoma. Las
dos primeras tambin se han utilizado en el tratamiento de la
afectacin renal del LES. La hemodilisis es necesaria en caso
de insuficiencia renal crnica en fase terminal. En estos pa22
% Supervivencia
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
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log rank p = 0,02
Aos
Pacientes con nefropata al inicio del seguimiento
Pacientes sin nefropata al inicio del seguimiento
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y una recurrencia de nefritis lpica de aproximadamente el
2%38. Por ltimo el rituximab (anticuerpo monoclonal anti
CD 20) se ha empezado a utilizar en algunos ensayos clnicos con resultados esperanzadores.
14.
Pronstico
17.
La supervivencia de los pacientes con LES ha mejorado de

forma notable en los ltimos 20 aos. As, se ha pasado de
una supervivencia a los 5 aos inferior al 50% a superar el
90% a los 10 aos12 (fig. 6). Esta mejora es debida a varios
factores, entre los que cabe destacar la precocidad en el diagnstico, el manejo ms correcto de los corticoides, la aparicin de los inmunosupresores, los avances en el tratamiento
de la hipertensin arterial y de las infecciones intercurrentes,
as como una mayor disponibilidad de la dilisis y el trasplante renal. En cuanto a las causas de mortalidad en el LES
destacan la actividad lpica (fundamentalmente renal) y las
infecciones en los primeros 5 aos de evolucin, mientras
que las trombosis son la principal causa de muerte en los siguientes 5 aos12.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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24
01 Revisin 2001-09 20/5/05 09:06 Pgina 2001
ACTUALIZACIN
Concepto,
clasificacin
y etiopatogenia
de las vasculitis
M. Valero Expsito, P. Garca de la Pea Lefebvre
y A. C. Zea Mendoza
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Universidad de Alcal de Henares. Madrid.
PUNTOS CLAVE
Concepto. El hecho histopatolgico comn a todas
las vasculitis es la presencia de infiltrados
inflamatorios en la pared de los vasos No todas
las vasculitis son enfermedades sistmicas, sino
que las hay que se limitan a un rgano o sistema.
Clasificacin. En la mayora de las vasculitis no se
puede reconocer una causa (vasculitis primarias)
mientras que otras estn relacionadas con un
agente infeccioso, con determinados frmacos o
con otra enfermedad de base (vasculitis
secundarias).
Patogenia. Los mecanismos patognicos de las
vasculitis incluyen la formacin y depsito de
inmunocomplejos, la participacin de los ANCA y
diversos mecanismos de activacin linfocitaria
La clula endotelial es la verdadera diana en
el proceso vascultico. Su participacin es clave
para comprender la localizacin de los infiltrados
celulares en la pared de los vasos y la trombosis
que frecuentemente acompaa a la vasculitis.
Las vasculitis: concepto y delimitacin

Con el trmino vasculitis denominamos un grupo de enfermedades clnicamente heterogneas, pero con un sustrato
histolgico comn: la presencia de infiltrados inflamatorios
en el espesor de la pared de los vasos sanguneos. Bien sea por
el conflicto de espacio que el propio infiltrado crea en una
estructura relativamente pequea como es la pared vascular, bien por las alteraciones estructurales que sufre la misma
(aneurismas, rotura de la capa elstica, hiperplasia de la capa
ntima) o por fenmenos trombticos y/o reparativos secundarios, la luz del vaso resulta comprometida y se produce isquemia y/o necrosis en los tejidos, que dan lugar a disfuncin
orgnica. Las consecuencias de este proceso son muy distintas dependiendo de que el vaso afecto sea uno de gran calibre o un pequeo vaso, una arteria o una vena y, sobre todo,
de que el proceso tenga un mbito ms o menos universal
(vasculitis sistmicas) o, por el contrario, quede restringido a
un determinado rgano o sistema (vasculitis localizadas). El
tamao de los vasos comprometidos es uno de los factores
ms determinantes de las consecuencias que tendr el proceso. As, el compromiso del flujo de las grandes arterias que
tiene lugar en la arteritis de Takayasu traer como consecuencia la isquemia, el infarto y la necrosis de los tejidos distales a la lesin, mientras que la obstruccin al flujo venoso
a nivel venular que ocurre en la vasculitis cutnea leucocitoclstica slo compromete a la microcirculacin de retorno y
conducir a edema y a extravasacin de sangre con la consiguiente aparicin de petequias o prpura.
11
Por definicin se excluyen del concepto vasculitis los

procesos en los que los infiltrados inflamatorios se disponen
alrededor del vaso, no en su propia pared, circunstancia para
la que a veces se utiliza el trmino de perivasculitis. La nica excepcin a esta regla general se refiere a las vasculitis que
afectan a los capilares; efectivamente, las pequeas dimensiones de la pared del capilar hacen prcticamente imposible
que el patlogo pueda establecer con certeza la localizacin
del infiltrado, que con frecuencia se define como perivascular. Se deben excluir tambin del concepto vasculitis los
procesos en los que la pared vascular est colonizada por infiltrados de origen no inflamatorio, como ocurre en la granulomatosis linfomatoide, en la que el infiltrado es de origen
neoplsico, o en la infiltracin neoplsica de los vasos contiguos a un tumor.
Nomenclatura
Al abordar el tema de las vasculitis conviene precisar el significado de algunos trminos que se utilizan habitualmente,
no siempre con precisin, y que conducen a confusin.
Aunque se suele utilizar el trmino vasculitis sistmicas
para referirnos a este grupo de enfermedades, no hay que olvidar que muchas de ellas afectan a un nico rgano o sistema (vasculitis aislada del sistema nervioso central, vasculitis
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2001
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)
cutnea leucocitoclstica), y por tanto no a todas es aplicable

el adjetivo sistmica. Algo semejante ocurre con el trmino vasculitis necrotizantes que frecuentemente se aplica a
todo el conjunto de vasculitis cuando debera limitarse a
aquellas en las que se encuentra necrosis fibrinoide formando parte de los hallazgos histopatolgicos. Los vocablos poliangetis, panarteritis, periarteritis y poliarteritis tambin
son utilizados a menudo de forma errnea. El trmino periarteritis fue el utilizado por Kussmaul y Maier en la descripcin original de la enfermedad que hoy conocemos como
poliarteritis nudosa, porque consideraron que el proceso inflamatorio se localizaba en la parte ms externa de los vasos;
sin embargo, hoy sabemos que el proceso afecta a todo el espesor de la pared arterial (panarteritis) y por tanto es preferible dejar de utilizar el prefijo peri para referirnos a esta
enfermedad. Con los trminos poliarteritis y poliangetis se
quiere significar que el proceso afecta a vasos de distintos calibres. El trmino arteritis se refiere a una vasculitis que
afecta a las arterias, y en general se debera complementar
con el tamao de las arterias comprometidas (arterias de mediano y pequeo calibre, grandes arterias, etc.) o incluso con
el nombre de los vasos afectados (arteria temporal, arco artico, etc.). Entendemos por grandes arterias la aorta, troncos
supraarticos, sus ramas primarias y arterias axilares e ilacas;
arterias de mediano calibre son las arterias de los hilios (heptica, esplnica, mesentrica, etc.) y sus bifurcaciones primarias (lobares); arterias de pequeo calibre son las de las bifurcaciones poshiliares secundarias (interlobares, arcuatas) y
las arterias de la dermis; se consideran pequeos vasos los
ms distales que tienen un calibre inferior a 70 micras: arteriolas, capilares y vnulas; las pequeas arterias quedan pues
fuera del concepto de pequeos vasos.
Otro factor de confusin procede tanto de que en diversos estudios se han incluido bajo la misma denominacin a
distintas lesiones patolgicas, como de que en otros se han
aplicado diferentes nombres a una misma lesin; por ejemplo, los trminos vasculitis por hipersensibilidad, leucocitoclstica, de pequeo vaso y microangetis han servido
para denominar a un mismo proceso. Adicionalmente, el clasificar a las vasculitis segn el calibre de los vasos a los que
afecta es un nuevo motivo de confusin, ya que en distintas
enfermedades vasculticas pueden afectarse vasos del mismo
calibre y, al contrario, dos pacientes que sufren el mismo tipo
de vasculitis pueden presentar afectacin de vasos de muy
distinto calibre. En un intento de superar todos estos problemas de nomenclatura y de solapamiento entre unas vasculitis y otras, el American College of Rheumatology (ACR) estableci en 1990 unos criterios de clasificacin (tabla 1)1 y
pocos aos despus, la Conferencia de Consenso de Chapel
Hill (Carolina del Norte, EE.UU.)2 emiti unas definiciones
clnicas e histolgicas de las vasculitis (tabla 2). El ACR utiliz como mtodo de trabajo el anlisis de un gran grupo de
pacientes con vasculitis y los clasific por sus caractersticas
clnicas e histopatolgicas, de manera que pudieran ser agrupados homogneamente con vistas a estudios epidemiolgicos, teraputicos, etc. No son, pues, unos criterios de diagnstico, y de hecho, la aplicacin de estos criterios con
finalidad diagnstica a pacientes individuales, puede conducir a errores tales como diagnosticar una vasculitis donde no
2002
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TABLA 1
Criterios para la clasificacin de las vasculitis. American College of

Rheumathology (1990)
Arteritis de clulas gigantes (arteritis de la temporal)
1. Edad > 50 aos al diagnstico
2. Cefalea de reciente inicio o de caractersticas distintas a las habituales
3. Hipersensibilidad o disminucin de pulso de la arteria temporal
4. VSG > o igual a 50 mm/hora
5. Biopsia compatible: infiltrados de clulas mononucleares o inflamacin
granulomatosa
Arteritis de Takayasu
1. Edad < 40 aos al inicio
2. Claudicacin de miembros
3. Pulsos disminuidos
4. Diferencia > 10 mmHg entre la TA de ambos brazos
5. Soplos arteriales
6. Arteriografa anormal (estenosis artica o en ramas principales)
Poliarteritis nudosa
1. Prdida de peso
2. Livedo reticularis
3. Dolor o hipersensibilidad testicular
4. Mialgias o debilidad muscular
5. Neuropata
6. TA diastlica mayor de 90 mmHg
7. BUN o creatinina elevados
8. Virus de la hepatitis B
9. Anomalas arteriogrficas
10. Biopsia de una arteria de pequeo o mediano calibre que muestre infiltrado por
PMN
Enfermedad de Wegener
1. Inflamacin nasal u oral
2. Radiografa de trax que muestre infiltrados, ndulos o cavidades
3. Hematuria microscpica o cilindros hemticos
4. Inflamacin granulomatosa en la biopsia
Sndrome de Churg-Strauss
1. Asma
2. Eosinofilia superior al 10%
3. Neuropata
4. Infiltrados pulmonares migratorios
5. Sinusitis
6. Biopsia positiva con eosinfilos extravasculares
Vasculitis por hipersensibilidad
1. Edad de comienzo > 16 aos
2. Prpura palpable
3. Rash
4. Biopsia positiva
5. Medicamentos que puedan haber precipitado la aparicin
Prpura de Schnlein-Henoch
1. Edad de comienzo o igual a 20 aos
2. Prpura palpable
3. Angina intestinal
4. Biopsia con infiltrado por granulocitos en los vasos
VSG: velocidad de sedimentacin globular; TA: tensin arterial; BUN: nitrgeno ureico en
sangre; PMN: polimorfonucleares.
la hay o diagnosticar dos distintos tipos de vasculitis en un

mismo paciente3. La Conferencia de Consenso de Chapel
Hill por su parte estableci un sistema estandarizado de nomenclatura y unos marcadores clnicos e histolgicos para
cada entidad. El mtodo utilizado fue la discusin entre
un grupo de expertos cualificados y tampoco en este caso se
12
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CONCEPTO, CLASIFICACIN Y ETIOPATOGENIA DE LAS VASCULITIS

TABLA 2
TABLA 3
Nomenclatura y definiciones de las vasculitis segn la Conferencia de

Consenso de Chapel-Hill (1994)
Clasificacin de las vasculitis. Watts (1997)

Vaso dominante
1. Vasculitis de grandes vasos
Grandes arterias
Arteritis (de la temporal) de clulas gigantes

Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas mayores con predileccin por las
ramas extracraneales de la cartida. Frecuentemente afecta a la arteria temporal
en paciente mayor de 50 aos y puede estar asociada a polimialgia reumtica
Enfermedad de Takayasu
Inflamacin granulomatosa de la aorta y sus ramas mayores que generalmente
afecta a pacientes menores de 50 aos
2. Vasculitis de vasos medianos
Poliarteritis nudosa clsica
Inflamacin necrotizante de arterias de mediano o pequeo calibre sin
glomerulonefritis ni vasculitis en arteriolas, capilares o vnulas
3. Vasculitis de pequeo vaso

Arterias medianas Panarteritis clsica
Secundarias
Aortitis asociada con AR
Infeccin (sfilis)
PAN asociada a hepatitis B
Enfermedad de Kawasaki
Arterias medianas Granulomatosis de Wegener*
y pequeos vasos
Enfermedad de Churg-Strauss*
Vasculitis secundaria a AR,

LES, Sjogren..
Frmacos
Poliangetis microscpica*
Infecciones (VIH)
Pequeos vasos
(leucocitoclstica)
Crioglobulinemia
Frmacos
Infeccin
Angetis cutnea leucocitoclstica Asociada a VHC
Arteritis de arterias grandes, medianas y pequeas, asociada a sndrome
mucocutneo ganglionar. Las arterias coronarias se afectan a menudo. La aorta y
las venas pueden afectarse. Usualmente ocurre en nios.
Primarias
AR: artritis reumatoide; PAN: poliarteritis nodosa; LES: lupus eritematoso sistmico; VIH:
virus de la inmunodeficiencia humana; VHC: virus de la hepatitis C.
*Las enfermedades asociadas frecuentemente con anticuerpos anticitoplasma del
neutrfilo (antimieloperoxidasa y antiproteinasa 3) tienen un riesgo significativo de
afectacin renal, y mayor respuesta a la terapia inmunosupresora con ciclofosfamida
Granulomatosis de Wegener
Inflamacin granulomatosa que afecta al tracto respiratorio superior e inferior y
vasculitis necrotizante que afecta desde pequeos vasos a vasos de mediano
calibre (capilares, vnulas, arteriolas y arterias). La glomerulonefritis necrotizante
es frecuente
Sndrome (enfermedad) de Churg- Strauss
Inflamacin granulomatosa eosinoflica que afecta al tracto respiratorio y vasculitis
necrotizante que afecta desde pequeos vasos a vasos medianos y asociada con
asma y eosinofilia
Poliangetis microscpica
Vasculitis necrotizante con pocos o ningn depsito inmune, que afecta a los
pequeos vasos (capilares, vnulas o arteriolas). Puede verse arteritis necrotizante
de arterias de pequeo y mediano calibre. La glomerulonefritis necrotizante es muy
comn y la capilaritis pulmonar ocurre con frecuencia
Sndrome de Schnlein-Henoch
Vasculitis con depsitos inmunes preferentemente de IgA, que afecta a los
pequeos vasos (capilares, vnulas o arteriolas). Tpicamente afecta a la piel,
intestino grueso y glomrulo y se asocia con artralgias o artritis
Vasculitis crioglobulinmica esencial
Vasculitis con depsitos inmunes de crioglobulinas que afectan a los pequeos
vasos (capilares, vnulas o arteriolas) y asociada con crioglobulinas en el suero. La
piel y el glomrulo se afectan frecuentemente
Angetis cutnea leucocitoclstica
Angetis cutnea leucocitoclstica aislada, sin afectacin sistmica ni
glomerulonefritis
emitieron criterios vlidos para la clasificacin de casos individuales. No es de extraar, pues, que la aplicacin de los criterios del ACR y de las definiciones de la Conferencia de
Chapel Hill no siempre coincidan en sus resultados.
Clasificacin
El desconocimiento de la etiologa y de la patogenia, que
continan siendo los criterios ideales a la hora de clasificar a
las enfermedades, ha propiciado la proliferacin de mltiples
esquemas de clasificacin. La mayora de ellos se han basado
en el tamao de los vasos implicados y/o las alteraciones histolgicas dominantes (vasculitis granulomatosas, de clulas
gigantes, leucocitoclsticas, linfocticas, eosinoflicas, etc.).
Sin embargo, como se seal anteriormente, los rasgos histopatolgicos no siempre se corresponden unvocamente
con una determinada entidad clnica, por otra parte, en un
mismo tipo de vasculitis pueden estar comprometidos vasos
de distinto calibre. En consecuencia, un problema mayor en
13
todas las clasificaciones es el solapamiento entre unas entidades y otras. La Conferencia de Consenso de Chapel Hill
subray este problema e intent establecer unos lmites entre unas vasculitis y otras, pero se limit a clasificar tan solo
10 de las enfermedades vasculticas, y quedaron excluidas de
la clasificacin sin una razn aparente, un importante grupo
de vasculitis. Adems, la mayora de las clasificaciones no
contemplan el hecho de que junto a las vasculitis primarias, existen otras secundarias a una enfermedad de base.
La clasificacin de Lie4 y la de Watts y Scott (tabla 3)5 contemplan esta circunstancia pero, al igual que otros muchos
esquemas de clasificacin, dejan de tener en cuenta el importante grupo de las vasculitis localizadas. En la tabla 4 exponemos un esquema de clasificacin en el que hemos tratado de dar cabida a todas estas circunstancias y que,
utilizado durante los ltimos aos en la actividad clnica diaria, se ha mostrado til tanto por su fcil y directa aplicabilidad como por constituir un resumen del amplio repertorio
de vasculitis existentes.
Etiologa
Aunque se desconocen la etiologa y los mecanismos patognicos operativos en las vasculitis, el concepto actual es que
diversos agentes externos (infecciosos, farmacolgicos y ambientales) al incidir sobre un individuo genticamente predispuesto actan como desencadenantes de una serie de procesos mal conocidos que culminan en el desarrollo de
infiltrados inflamatorios localizados en la pared de los vasos.
Puesto que el grupo de las vasculitis est integrado por no
menos de 30 entidades distintas, no se puede hablar de una
etiologa nica. Diversos estudios han establecido en determinados casos de vasculitis una relacin epidemiolgica con
la exposicin a algn factor exgeno; aunque no en todos los
casos ha podido establecerse una relacin causal con esos factores, s podran tener un papel desencadenante de la lesin
vascular y, en todo caso, representan un punto de partida de
gran inters a la hora de investigar la existencia de posibles
antgenos provocadores de vasculitis. No obstante, hay que
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2003
01 Revisin 2001-09 20/5/05 09:06 Pgina 2004

TABLA 4
Una clasificacin integral de las vasculitis (2004)

Vasos
predominantemente
afectados
Grandes arterias
Vasculitis sistmicas
Primarias
Arteritis de clulas
gigantes (ACG) de la
temporal
Secundarias
Vasculitis localizadas
Primarias
Sndrome culoaudio-vestibular
(sndrome de Cogan)
ACG localizada
(mama,intestino,
etc.)
PAN asociada a la
tricoleucemia
PAN localizada
(cutnea, urogenital,
vescula, etc.)
Secundarias
Aortitis lutica
Aortitis reumatoide
Arterias medianas
y arterias pequeas
Poliarteritis nudosa
(PAN) clsica
Aortitis de la EA
PAN por VHB

PAN por VHC
Enfermedad de
Kawasaki
PAN cutnea por VHB

PAN cutnea en la
enfermedad de Crohn
Vasculitis primaria
aislada del SNC
PAN por VIH
Vasculitis secundaria
del SNC por virus
(VIH, parvovirus,etc.)
Vasculitis
reumatoide
sistmica
Vasculitis secundaria
del SNC en el LES, AR,
etc.
Vasculitis tipo PAN

en las enfermedades
del TC (LES, PM/DM,
ESP)
Relacionadas Poliangetis
con ANCA
microscpica*
(pauciGranulomatosis de
inmunes)
Wegener*
Enfermedad de
Churg- Strauss*
Vasculitis ANCA +
inducidas por
propiltiouracilo y por
otros frmacos
Glomerulonefritis
necrotizante
extracapilar
pauciinmune primaria
Enfermedad de
Churg-Strauss por
antgenos inhalados
Glomerulonefritis
necrotizante extracapilar pauciinmune
secundaria a
frmacos
Enfermedad de
Churg-Strauss por
inhibidores de los
leucotrienos?
Relacionadas Vasculitis de
con IC
Schnlein-Henoch
(inmunes)
Vasculitis
Pequeos
leucocitoclstica con
vasos
afectacin
(arteriolas,
extracutnea
capilares
y vnulas)
Vasculitis
crioglobulinmica
idioptica
Vasculitis
Vasculitis cutnea
crioglobulinmica por leucocitoclstica
VHC
Vasculitis urticarial
Vasculitis
puramente cutnea
crioglobulinmica por
VHB
Vasculitis
crioglobulinmica por
VIH
hipocomplementmica
Vasculitis
leucocitoclstica
cutnea por frmacos
Vasculitis
leucocitoclstica
cutnea por
infecciones
Vasculitis
leucocitoclstica
cutnea por
neoplasias
Vasculitis
leucocitoclstica
cutnea en las
enfermedades del TC
(LES, AR, SS, ESP,
PM/DM)
secundaria (virus,
LES, sndrome de
Sjgren, gammapata
monoclonal)
Vasos arteriales y
vanosos de cualquieer
calibre
Tromboangetis
obliterante
Enfermedad de Behet
*Adems de los pequeos vasos, pueden afectarse arterias de mediano y pequeo calibre. EA: espondilitis anquilosante; VHB:
virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; TC: tejido conectivo; LES: lupus
eritematoso sistmico; PM/DM: polimiositis/dermatomiositis; ESP: esclerosis sistmica progresiva; SNC: sistema nervioso central;
AR: artritis reumatoide; IC: inmunocomplejos; SS: sndrome de Sjgren.
aunque de uso menos extendido,

factores de crecimiento hematopoyticos, como el factor estimulante
de granulocitos (G-CSF), factor
estimulante de granulocitos y macrfagos (GM-CSF) e interfern.
Los frmacos antagonistas del
factor de necrosis tumoral (TNF)7
y las inmunoglobulinas intravenosas tambin se cuentan entre los
que pueden desencadenar una vasculitis leucocitoclstica, y es clsica
la asociacin de poliarteritis nudosa (PAN) con la administracin de
vacunas alergnicas hiposensibilizantes. Tambin se han documentado casos anecdticos de vasculitis
tras inmunizaciones frente a hepatitis B, neumococo e influenza. El
mecanismo patognico implicado
en estas vasculitis secundarias a frmacos parece preferentemente relacionado con una reaccin de hipersensibilidad tipo III mediada
por inmunocomplejos.
Los frmacos antitiroideos etimazol, carbimazol y sobre todo
propiltiouracilo, pueden causar
vasculitis asociadas a anticuerpos
anticitoplasma de neutrfilos
(ANCA), aunque es mucho ms
frecuente que provoquen ANCA
positivos sin manifestaciones clnicas de vasculitis8. Esta positivizacin de los ANCA tambin se ha
observado con otros frmacos,
como hidralacina y minociclina. El
zafirlukast, un antagonista de los
leucotrienos empleado en el asma,
se relacion con la aparicin de casos de enfermedad de ChurgStrauss; sin embargo, no est claro
si la aparicin de estos cuadros fue
consecuencia del frmaco o del
cese de la corticoterapia en pacientes previamente etiquetados como
asmticos pero que en realidad sufran ya una enfermedad de ChurgStrauss larvada9.
subrayar que en la inmensa mayora de los casos de vasculitis no se encuentra un factor desencadenante.
Agentes infecciosos
Agentes farmacolgicos
Un 45%-53% de los pacientes con vasculitis leucocitoclstica cutnea tienen el antecedente de haber ingerido algn
frmaco6, frecuentemente antibiticos lactmicos o sulfamidas, pero tambin alopurinol, diversos anticomiciales y,
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Medicine 2005; 9(31): 2001-2009
Aunque se han descrito casos de vasculitis supuestamente relacionadas con infecciones bacterianas (Rickettsias, Salmonella, Brucella, Staphylococcus, Streptococcus, Mycobacterias, sfilis),
micticas (Candida, Aspergillus) y parasitarias (Toxoplasma,
Tricomonas, Entamoeba, Echinococcus, Ascaris lumbricoides), en
la mayora de los casos se trata de comunicaciones anecdti14
01 Revisin 2001-09 20/5/05 09:06 Pgina 2005
cas y en ninguno se ha podido demostrar contundentemente

que la infeccin sea causante de la vasculitis.
La situacin es distinta en el caso de ciertos virus, cuya
implicacin etiolgica est claramente demostrada. As, se
responsabiliza al virus de la hepatitis B (VHB) de un 20%40% de casos de PAN, en los que no solo se detectan marcadores de la infeccin por el virus, sino que tambin se puede demostrar antgeno vrico en los inmunocomplejos y, an
ms importante, la vasculitis responde al tratamiento antivrico10. De la misma manera, el virus de la hepatitis C (VHC)
es responsable de cerca del 90% de casos de crioglobulinemia mixta, habindose demostrado su papel etiolgico tanto
por estudios epidemiolgicos como por la respuesta obtenida con agentes antivricos10.
Menos claro es el papel del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) en vasculitis tan diversas como la PAN, vasculitis por hipersensibilidad y vasculitis aislada del sistema
nervioso central, ya que las mltiples infecciones que sufren
estos pacientes enturbian el posible papel patognico del
virus.
Factores ambientales
Estudios de casos-control han puesto de manifiesto una posible relacin etiolgica entre ciertos humos y pesticidas con
la granulomatosis de Wegener11 y entre actividades agropecuarias y diversos tipos de vasculitis12. Otros estudios sugieren una relacin entre vasculitis relacionadas con ANCA y
exposicin a la slice. Sin embargo, se necesitan ms estudios
confirmatorios.
Factores genticos y raciales

Ciertas vasculitis muestran una clara tendencia a presentarse
en determinados grupos raciales. Es el caso de la arteritis de
la temporal de clulas gigantes (ATCG), que parece tener
mayor incidencia entre pacientes de raza blanca del norte de
Europa, de las enfermedades de Takayasu y de Kawasaki que
inciden preferentemente en etnias orientales, o de la enfermedad de Behet que tiene una clara predileccin por los habitantes de los pases del Mediterrneo oriental y asiticos.
Todo ello sugiere la existencia de factores genticos en la patogenia de las vasculitis.
En el terreno de las asociaciones con el sistema HLA, la
ms consistente es la encontrada entre la ATCG y HLADRB1*04 y en concreto, con una secuencia de aminocidos
de la segunda regin hipervariable de la cadena HLA DR13.
La enfermedad de Behet se ha relacionado con HLA-B51
en los pases asiticos y con HLA-B57 en Europa y EE.UU.,
y la enfermedad de Takayasu se asocia con HLA-B52 en Japn y Corea, y con HLA-B5 en pacientes indios.
Enfermedades relacionadas
El curso de las enfermedades del tejido conectivo puede
complicarse con el desarrollo de una vasculitis. En general
15
suele tratarse de una vasculitis leucocitoclstica, aunque

tambin pueden presentarse vasculitis tipo PAN. Tambin
se sabe que existen cuadros vasculticos asociados a sndromes linfo o mieloproliferativos y mucho ms raramente a
neoplasias slidas, y es sabido que los pacientes con tricoleucemia desarrollan a veces una PAN. De manera semejante, algunos casos de enfermedad de Crohn desarrollan
una poliarteritis nudosa limitada a la piel (PAN cutnea) y
en las espondiloartropatas pueden observarse vasculitis
leucocitoclsticas y a veces prpura de Schnlein-Henoch.
En todos estos casos, probablemente la vasculitis es consecuencia de los inmunocomplejos formados por la enfermedad de base.
Los enfermos con dficit grave de alfa-1-antitripsina
(1-aT) pueden desarrollar una vasculitis con ANCA positivos. Se sabe que la 1-aT inhibe in vivo a la proteinasa-3, por
lo que su dficit podra tener un papel en el desarrollo de la
enfermedad14.
Patogenia
La interpretacin clsica que vea a las vasculitis como la
consecuencia de la formacin y depsito de inmunocomplejos (IC) se ha visto complementada por las hiptesis que relacionan estas enfermedades con los ANCA, con los anticuerpos anticlula endotelial (AACE) y con una respuesta
inmunolgica mediada por linfocitos T. Las vasculitis son
ahora vistas como la consecuencia de interacciones complejas entre elementos inmunes, mediadores de la inflamacin,
molculas de adhesin y trastornos en el sistema de la coagulacin, en las que la clula endotelial desempea un papel
protagonista, mientras que la funcin de los IC ha quedado
relegada a un segundo plano.
El hecho de que se barajen varios mecanismos no implica que cada vasculitis sea causada por uno solo, sino que lo
ms probable es que varios mecanismos patognicos estn
presentes en grados variables en los diversos tipos de vasculitis.
Formacin y depsito de inmunocomplejos

Algunas de las vasculitis renen caractersticas tales como
presencia de crioglobulinas, consumo de complemento, inmunocomplejos circulantes o depsitos hsticos de inmunoglobulinas y componentes del complemento, que sugieren
que pueden ser consecuencia de un mecanismo por depsito
de IC. Recordemos brevemente que los IC estn constituidos por la unin de una o varias molculas de antgeno con
una o varias molculas de anticuerpo. En circunstancias fisiolgicas los IC desempean la importante funcin de facilitar la captacin de antgenos por parte del sistema mononuclear-fagoctico (SMF), donde sern eliminados o
destruidos. En determinadas circunstancias, los IC no son
aclarados del torrente circulatorio, permanecen como IC circulantes y se depositan en los tejidos, donde producen alteraciones a travs de un mecanismo conocido como reaccin
de hipersensibilidad tipo III. La presencia de C3b en los IC
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2005
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es clave para que los IC sean captados por los eritrocitos y

las clulas del SMF, a travs de receptores especficos para
este factor (receptores CR1) en la superficie del hemate. La
liberacin de los componentes del sistema del complemento C3a y C5a, conocidos como anafilotoxinas, promueve
el desplazamiento de los neutrfilos al foco de lesin y pone
en marcha su degranulacin, con la consiguiente liberacin
de sustancias que median vasodilatacin y aumento de permeabilidad vascular as como inflamacin, a travs de la produccin de citocinas proinflamatorias (interleucina 1 [IL-1],
TNF-). La activacin del sistema del complemento a partir de C5 da lugar al complejo de ataque a la membrana
(C5b-C9), que lesiona a la clula endotelial. Un fenmeno
tambin esencial en las vasculitis, la agregacin plaquetaria
y la trombosis, se explica a travs de la exposicin del colgeno subendotelial, potente estmulo que pone en marcha
los mecanismos de la coagulacin. As pues, la formacin y
el depsito de IC son un mecanismo que explica la mayor
parte de los hechos cardinales presentes en las vasculitis:
acumulacin de neutrfilos, aumento de la permeabilidad
vascular, lesin de la clula endotelial y trombosis. Se considera que el depsito de IC constituye el mecanismo fisiopatolgico preferente en la mayora de las vasculitis secundarias (crioglobulinemia mixta relacionada con virus,
prpura de Schnlein-Henoch, PAN y vasculitis leucocitoclstica de hipersensibilidad). Sin embargo, ni en todas las
vasculitis hay datos para sospechar un mecanismo por IC, ni
todas las situaciones en las que hay IC conducen a vasculitis, de manera que es seguro que existen otros mecanismos
patognicos.
Anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos

La descripcin en 1982 de los anticuerpos dirigidos al citoplasma de los neutrfilos (ANCA) en el suero de 8 pacientes con glomerulonefritis necrotizante ha sido uno de los
hallazgos ms interesantes en el campo de las vasculitis de
los ltimos aos. Poco despus se vio que esos anticuerpos
eran de utilidad diagnstica y pronstica en la granulomatosis de Wegener (GW) y posteriormente se observ su asociacin, no solo con aquella sino tambin con el sndrome
de Churg-Strauss, con la poliangetis microscpica (PAM) y
con la forma limitada renal de esta ltima, la glomerulonefritis necrotizante extracapilar pauciinmune. Todo ello culmin en la unificacin de estas 4 entidades en un mismo
grupo bajo la denominacin de vasculitis asociadas a
ANCA, materializada en la Conferencia de Consenso de
Chapell Hill2.
Los ANCA son anticuerpos dirigidos a las enzimas contenidas en los grnulos azurfilos de los neutrfilos y en los
lisosomas de los monocitos: mieloperoxidas (MPO), proteinasa-3 (PR3), lactoferrina, elastina, catepsina G, azurocidina
y protena inductora de la permeabilidad bacteriana (BPI).
Sin embargo, los ANCA presentes en este grupo de vasculitis son casi exclusivamente los dirigidos a la MPO y a la PR3.
Cuando se investigan por inmunofluorescencia (IF), los
ANCA pueden producir un patrn de tincin citoplasmtico
difuso (c-ANCA), en el que el antgeno diana es habitual2006
Medicine 2005; 9(31): 2001-2009
mente la PR3, o un patrn lineal perinuclear (p-ANCA) que

identifica fundamentalmente a la MPO. Otros ANCA adoptan un patrn de IF distinto, al que se suele denominar xANCA. Los c-ANCA/anti-PR3 se observan sobre todo en la
enfermedad de Wegener, mientras que los p-ANCA/antiMPO se relacionan con la PAM y, en menor medida, con el
sndrome de Churg-Strauss.
Dada la estrecha relacin existente entre estas vasculitis y
los ANCA, desde su descubrimiento se sospech que estos
anticuerpos podan desempear un papel patognico en
ellas. Esa sospecha, que hasta ahora se apoyaba en evidencias
indirectas obtenidas in vitro, se ha confirmado recientemente mediante un modelo in vivo en el que se ha conseguido inducir glomerulonefritis y vasculitis en ratones a los que se les
transfirieron ANCA anti-MPO15. Este importante experimento demuestra que los ANCA tienen la capacidad de provocar vasculitis, pero queda an por conocer cul es el mecanismo por el que se producen los ANCA y a travs de qu
vas stos conducen al dao vascular.
Respecto al primer punto, ya se mencion anteriormente que la exposicin a la slice y a algunos frmacos se sigue
de la positivizacin de ANCA; sin embargo, es obvio que no
en todos los casos de vasculitis asociada a ANCA existe el
antecedente de esas exposiciones, por lo que es preciso buscar otras explicaciones alternativas. Las dos teoras ms
aceptadas implican la intervencin de un superantgeno
(sAg) o de una apoptosis deficiente. Los sAg son potentes
estimuladores de la respuesta inmune procedentes de diversos agentes infecciosos (las toxinas del estafilococo y del estreptococo entran dentro de esta categora), capaces de activar grandes poblaciones de clulas T. Los ANCA seran
producidos por linfocitos B autorreactivos con o sin la participacin de los linfocitos T. La segunda teora propone
que la produccin de ANCA se debera a una apoptosis deficiente de los neutrfilos o a una eliminacin deficiente de
sus restos apoptticos que dejaran fragmentos de las clulas
destruidas expuestos al sistema inmune, lo que provocara
una respuesta humoral; de hecho, los ANCA pueden interactuar con constituyentes de la superficie de los neutrfilos
apoptticos.
La teora de la secuencia ANCA-citocinas trata de explicar de qu manera intervienen los ANCA en la patogenia de la lesin vascular: tras un fenmeno inflamatorio,
como una infeccin, los polimorfonucleares (PMN) estimulados por citocinas de los macrfagos (IL-8, TNF) se
activan y tiene lugar una translocacin de las enzimas PR3
y MPO desde el citoplasma a la superficie de la membrana.
Los antgenos diana de los ANCA quedaran as expuestos
en la superficie de los neutrfilos activados. Adicionalmente, la MPO liberada puede depositarse en la superficie de
otros neutrfilos no activados que haran el papel de inocentes portadores pasivos. El ANCA reconocera el antgeno expuesto en unos y en otros, se unira a ellos y provocara una segunda oleada de activacin de los neutrfilos
con liberacin de enzimas y radicales libres de oxgeno y el
consiguiente dao al endotelio. Por otra parte, en la superficie de las clulas endoteliales pueden exponerse molculas
tanto de PR3 como de MPO, bien como consecuencia de
su sntesis por parte de la propia clula endotelial, bien
16
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como molculas captadas desde la circulacin por la superficie endotelial, por lo que los ANCA podran interactuar
con sus antgenos en la superficie de la propia clula endotelial, dandola y amplificando la cascada lesiva. Los monocitos tambin pueden ser activados por los ANCA, ya
que comparten antgenos con los neutrfilos contra los que
se dirigen los ANCA. De hecho, en estas vasculitis pueden
producirse granulomas en cuya formacin participan estas
clulas.
Anticuerpos anticlula endotelial

Se han detectado anticuerpos contra estructuras de la clula
endotelial (AACE) tanto en vasculitis primarias (enfermedad
de Kawasaki, enfermedad de Behet, GW, poliangetis microscpica), como en vasculitis secundarias (vasculitis del lupus eritematoso sistmico [LES], vasculitis reumatoide), en
enfermedades no vasculticas pero con marcado componente vascular (esclerodermia, diabetes mellitus) e incluso en enfermedades sin aparente participacin vascular. Esta heterogeneidad genera dudas acerca de si los AACE pueden
desempear algn papel patognico en estas enfermedades o
si representan meros epifenmenos secundarios al dao endotelial. Algunos AACE son anticuerpos antifosfolpido que
se unen a la 2-glucoprotena de la membrana de la clula
endotelial, mientras que otros van dirigidos a antgenos inducidos en la superficie de las clulas endoteliales tras su activacin por citocinas proinflamatorias como IL-1, TNF o
interfern gamma (IFN-), y otros reconocen antgenos
constitutivos de dichas clulas. Los AACE que podran ser
operativos en las vasculitis son principalmente de clase IgG
y van dirigidos frente a la -enolasa y la -tropomiosina, habindose postulado para ellos un papel patognico en la enfermedad de Behet16.
Los mecanismos por los que los AACE pueden producir
dao vascular incluyen citotoxicidad celular mediada por anticuerpos, activacin del complemento a partir de los complejos Ag-Ac formados en la superficie de la clula endotelial
y aumento de la adhesin de los leucocitos a las clulas endoteliales. Sin embargo, estudios in vitro muestran que la
mayora de los AACE no son citotxicos per se ni en presencia de complemento, por lo que su papel patognico es an
dudoso.
Mecanismos mediados por linfocitos T

Los mecanismos explicados hasta el momento no aclaran
totalmente la patogenia de las vasculitis en las que la formacin de granulomas es un hecho caracterstico, fundamentalmente, la arteritis de clulas gigantes, la GW y la arteritis de Takayasu. El infiltrado inflamatorio en estas
vasculitis est compuesto fundamentalmente por macrfagos y linfocitos T activos. Est demostrada la activacin de
clulas T, evidenciada por los niveles elevados de complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC) tipo II y de INF-
tras una estimulacin no especfica, lo que indica una respuesta Th-1. Tambin existen datos que indican que los
17
linfocitos T proliferan en respuesta al contenido de los grnulos azurfilos y a la PR3 y muy recientemente se ha visto que PR3 y MPO promueven la proliferacin de los linfocitos CD4+ de pacientes con vasculitis asociadas a
ANCA17. En este mismo estudio se observ que la IL-10
(conocido antagonista de la activacin de los monocitos)
puede inhibir esta proliferacin de linfocitos T, lo que es
relevante en el terreno de su potencial utilidad teraputica,
y se encontr que la activacin de los linfocitos B se correlaciona con la actividad de la enfermedad, mientras que la
activacin de los linfocitos T persiste durante la remisin,
lo que implica una alteracin intrnseca del sistema inmune. Todos estos hallazgos demuestran la importancia que la
inmunidad celular tiene en la patogenia de las vasculitis
asociadas a ANCA.
En la ATCG, el infiltrado inflamatorio est compuesto
fundamentalmente por linfocitos T CD4+ (que producen
IL-2 e IFN-), clulas gigantes, macrfagos que expresan
molculas de adhesin (LFA-1, LFA-3 e ICAM-1) y molculas HLA-DR y, en menor medida, linfocitos B18. El
INF- es un potente activador de los macrfagos que a su
vez producen IL-6. Mientras que el infiltrado inflamatorio
parece el causante del dao estructural vascular, la sintomatologa sistmica (fiebre, prdida de peso, elevacin de
reactantes de fase aguda), parece ser consecuencia de IL-6,
IL-1 y TNF, habindose encontrado correlacin entre los
niveles de IL-6 y la actividad de la enfermedad.
Existe la suposicin de que los linfocitos T de las lesiones de las vasculitis se activan como consecuencia de un
reconocimiento antignico especfico. Esta suposicin est
avalada por estudios que han demostrado una expansin oligoclonal de linfocitos T en biopsias de pacientes con ATCG19.
La existencia de clulas dendrticas, eficientes presentadoras
de antgeno, en muestras de biopsias temporales de pacientes
con esa misma enfermedad apoya esa hiptesis20.
Papel del endotelio y de las molculas

de adhesin
El endotelio vascular ha pasado de ser visto como un elemento pasivo con funciones limitadas al mero revestimiento interno del rbol circulatorio, a ser considerado un importante rgano regulador de la inmunidad y de la
hemostasia, un elemento fundamental del proceso inflamatorio y el verdadero rgano diana en las vasculitis. En
primer trmino, el endotelio forma una barrera de contencin para los componentes de la circulacin y una superficie de intercambio entre dichos componentes y los tejidos.
En ese intercambio, la clula endotelial desempea funciones reguladoras sobre el trfico de los leucocitos entre la
circulacin y los tejidos intersticiales. Expresa receptores
para una amplia gama de citocinas, pptidos vasoactivos y
quimotcticos y molculas de adhesin celular (MAC), y es
capaz de sintetizar y expresar en su superficie muchas de
esas molculas. En circunstancias normales, la clula endotelial permanece en estado inactivo, es decir expresa una
mnima cantidad de MAC en su superficie, lo que resulta en
un efecto hipoadhesivo para los leucocitos. A consecuencia
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de estmulos lesivos, el endotelio resulta activado y expresa

en su membrana diversos tipos de MAC, que lo convierten
en hiperadhesivo para los leucocitos circulantes. La secrecin por parte de la clula endotelial de otras sustancias de
accin quimotctica, como el factor activador de plaquetas
(PAF) e Il-8, no hace sino atraer y activar a ms leucocitos
y dirigir la migracin a travs del endotelio (diapdesis). La
interaccin de todos esos elementos permite explicar los
mecanismos a travs de los cuales las clulas del torrente
sanguneo atraviesan la barrera endotelial y se localizan en
la propia pared vascular formando los infiltrados inflamatorios que definen a las vasculitis. En ese proceso estn implicadas de una forma secuencial las MAC y sus respectivos
contrarreceptores o ligandos, en lo que se ha llamado la
cascada de la adhesin21.
Las MAC son protenas que se exponen en la superficie
de los leucocitos, de las plaquetas y de las clulas endoteliales. Median la adherencia entre leucocitos y endotelio,
conduciendo al reclutamiento de stos en los focos de inflamacin, as como entre las plaquetas y el endotelio, promoviendo trombosis. Las MAC han sido clasificadas de acuerdo
con su estructura, en varias familias. La familia de las selectinas se expresa en los leucocitos as como en clulas endoteliales y plaquetas activadas (selectina-L[eucocitaria], selectina-E[ndotelial] y selectina-P[laquetaria]); desempean un
papel en las fases iniciales de la adhesin (marginacin y rodamiento) del leucocito a la pared endotelial, que tienen lugar preferentemente a nivel de las vnulas postcapilares. La
familia de las integrinas se clasifica en varias subfamilias, de
las cuales la ms relevante es la subfamilia de las integrinas
leucocitarias o 2-integrinas, a la que pertenecen LFA-1,
Mac-1 y p150,95; intervienen en la fase de adhesin estable
de los leucocitos a la clula endotelial. La superfamilia de las
inmunoglobulinas, asimismo muy ubicuas, est constituida por
ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3, VCAM-1 y PECAM-1; esta
ltima se concentra en las uniones intercelulares del endotelio donde tiene un papel en la adhesin entre las propias clulas endoteliales; media la migracin de los leucocitos y
monocitos entre dichas uniones. En general las MAC leucocitarias se expresan constitutivamente mientras que las de las
clulas endoteliales se expresan bajo condiciones de activacin.
La cascada de la adhesin tiene lugar en 5 estadios sucesivos: a) contacto y marginacin de los leucocitos del flujo
sanguneo, b) rodamiento de los leucocitos sobre la pared
endotelial, c) adhesin estable, d) diapdesis o migracin a
travs del endotelio y e) migracin intersticial y funciones
efectoras. Estudios in vivo, utilizando microscopa intravital,
indican que la diapdesis ocurre en las vnulas postcapilares
ms que en las arteriolas, probablemente propiciada por las
condiciones de un flujo remansado. Las clulas reclutadas en
primer trmino son los neutrfilos y ms tarde, los leucocitos mononucleares.
El primer paso, la marginacin de los leucocitos hacia la
zona ms perifrica de la corriente del flujo sanguneo, es un
proceso que parece depender de factores puramente hemodinmicos, sin intervencin de las MAC. En la segunda fase
los leucocitos sufren una deceleracin progresiva y comienzan a rodar sobre el endotelio, superando las fuerzas hi2008
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drodinmicas impuestas por el flujo venular, que son aproximadamente de 1-5 dinas/cm2. Este rodamiento est
mediado fundamentalmente por las selectinas, aunque parece intervenir tambin VCAM-1. Los neutrfilos pueden rodar tanto sobre la superficie del endotelio como sobre otros
neutrfilos ya adheridos, utilizando el sistema selectinaL/PSGL-1. La tercera fase de detencin y adhesin estable
de los leucocitos a la superficie endotelial requiere la intervencin de las integrinas y su unin a ICAM-1 y VCAM-1.
Posteriormente los leucocitos extienden pseudpodos hacia
los bordes de las clulas endoteliales y penetran entre las
mismas, comenzando as la fase de migracin en la que intervienen los sistemas integrinas/ICAM-1, integrinas/
VCAM-1 y PECAM-1/PECAM-1. En el quinto y ltimo estadio de la cascada, los leucocitos, localizados ya en el espesor de la pared vascular, al otro lado del endotelio, son activados por quimocinas y comienzan sus funciones efectoras,
tales como secrecin de citocinas, fagocitosis y degranulacin, hechos con los que se inicia el proceso inflamatorio de
la vasculitis.
Agregacin plaquetaria y trombosis

Las clulas endoteliales inactivas tienen una funcin antitrombtica a travs de varios mecanismos. En primer lugar, de una forma pasiva, forman una barrera que evita el
contacto de las plaquetas y las protenas de la coagulacin
con la matriz colgena subendotelial, fuertemente trombognica; en segundo lugar, segregan dos potentes inhibidores de la agregacin plaquetaria: la prostaciclina y el xido
ntrico; finalmente, sintetizan protena S y activador tisular
del plasmingeno (TPA), inhibidores ambos de la coagulacin. Por el contrario, la clula endotelial activada es
fuertemente protrombtica a travs del aumento de produccin del inhibidor del TPA, el cual inhibe la fibrinlisis. Por otra parte, la pared endotelial lesionada expone
componentes de la matriz subendotelial, tales como colgeno y factor von Willebrand, que promueven la adhesividad
y la agregacin plaquetaria. As pues, el dao al endotelio
conduce por varias vas a la prdida de su funcin anticoagulante y a la adquisicin de mecanismos procoagulantes
que producirn trombosis, uno de los aspectos cardinales
en las vasculitis.
Resumen
Aunque desconocemos la etiologa de la mayor parte de las
vasculitis, los estudios epidemiolgicos estn poniendo
de manifiesto la existencia de diversos agentes infecciosos,
farmacolgicos y ambientales que pueden desempear un
papel desencadenante. Dichos agentes, bien a travs de la
formacin de inmunocomplejos bien promoviendo la
produccin de ANCA y con la participacin de mecanismos de inmunidad celular y de las molculas de adhesin,
ponen en marcha las vas que lesionarn el endotelio vascular.
18
01 Revisin 2001-09 20/5/05 09:06 Pgina 2009
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico del paciente

con sospecha de vasculitis
F.J. Barbado Hernndeza, J. Gmez Cerezoa y E. Vzquez Muozb
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Servcio de Radiodiagnsico. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las vasculitis abarcan un complejo de enfermedades
sistmicas, de presentacin polimorfa y con especial
dificultad para el diagnstico precoz.
...........................................................................................................................................................................................
Concepto de vasculitis
Sndromes clnicos vasculticos
Las vasculitis constituyen un sndrome clinicopatolgico que

incluye un grupo heterogneo de enfermedades, de etiologa
no bien conocida, y en general, producida por un mecanismo inmunolgico, cuyo rgano diana es el endotelio vascular. La caracterstica comn de estos procesos es un infiltrado inflamatorio con lesin de los vasos sanguneos. Las
manifestaciones clnicas son muy variables y estn en relacin con la isquemia distal y/o hemorragia de los rganos o
tejidos afectados. La extensin y gravedad oscila entre un
cuadro cutneo autolimitado y un compromiso multivisceral
potencialmente mortal. Las vasculitis pueden ser primarias o
nicas, o estar asociadas a enfermedad del tejido conjuntivo,
infecciones o neoplasias.
Se debe sospechar un sndrome vascultico ante las siguientes situaciones:

1. Compromiso visceral clsico, sobre todo en las vasculitis tipo poliarteritis nodosa (PAN).
2. Enfermedad multiorgnica de origen incierto.
3. Manifestaciones aisladas de origen indeterminado tipo:
fiebre de origen desconocido (FOD), nefropata (glomerulonefritis, nefrosis, insuficiencia renal), enfermedad renal y pulmonar simultnea, cefalea reciente en la vejez, dolor abdominal de causa desconocida, isquemia de cualquier localizacin
en jvenes y en el anciano sin lesiones aterosclerticas.
4. Lesiones cutneas como manifestacin aislada o predominante. De forma habitual se advierte prpura palpable
pero pueden existir mculas, ppulas, vesculas, ampollas, urticaria, ndulos subcutneos, lceras o livedo reticularis.
5. Formas viscerales localizadas. Aunque infrecuentes,
existen localizaciones de PAN, con afectacin exclusiva (ocular, orquitis aguda, crisis comiciales, apendicitis, colecistitis
aguda, obstruccin uretral, prostatitis) siempre que se hayan
excluido otras causas (infeccin, inflamacin, etc.) que justifiquen los hallazgos de vasculitis.
Clasificaciones tiles
para el diagnstico
Tres enfoques tienen utilidad en la estrategia diagnstica general de las vasculitis. El primero con implicaciones, adems,
pronsticas y teraputicas; el segundo la diferenciacin de
vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) y el tercero con orientacin segn el tamao del
vaso (tabla 1 ). En la figura 1 expresamos las lneas generales
para el enfoque diagnstico de las vasculitis y que detallamos
a continuacin.
65
Ante un cuadro clnico con sospecha de vasculitis sistmica
se debe realizar un estudio analtico general y dirigido a aveMedicine 2005; 9(31): 2055-2058
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TABLA 1
Vasculitis: clasificacin
con utilidad diagnstica
1. Con implicaciones asociadas
para el pronstico y
teraputicas
Vasculitis tipo PAN
PAN clsica (idioptica o
asociada VHB)
Vasculitis de Churg-Strauss
Poliangetis de
solapamiento
Vasculitis granulomatosas
mayores
Arteritis de clulas
gigantes
Granulomatosis de
Wegener
Vasculitis de
hipersensibilidad
Prpura de SchonleinHenoch
Vasculitis predominio
cutneo
Miscelnea
Kawasaki, Behet,
vasculitis aislada del SNC
2. Vasculitis asociadas a ANCA
Predominio c-ANCA/anti-PR3
Granulomatosis de
Wegener
Predominio p-ANCA/anti MPO
PAM, vasculitis ChurgStrauss
Glomerulonefritis
extracapilar pauciinmune
primaria
3. Segn tamao del vaso
Grandes vasos
Arteritis de Takayasu, ACG
Vasos medianos
riguar disfuncin de rganos. Se

debe incluir analtica con bioqumica general y hemograma, protena
C reactiva (PCR), proteinuria 24 h,
serologa a virus de la hepatitis B y
C, estudio inmunolgico bsico:
anticuerpos antinucleares (ANA),
ANCA, crioglobulinas, inmunoglobulinas (Ig) y complemento, y factor
reumatoide. Se deben aadir a estas
pruebas de laboratorio, un electrocardiograma (ECG) y radiografa
posteroanterior y lateral de trax.
Anticuerpos
anticitoplasma de
neutrfilo
La positividad de los ANCA en un
paciente con fuerte sospecha de vasculitis refuerza este diagnstico especialmente en los casos de la granulomatosis de Wegener (GW)
(c-ANCA anti-PR3) y poliangetis
microscpica (PAM) (p-ANCA
anti-MPO). Tambin son de especial ayuda en los casos de hemorragia pulmonar o insuficiencia renal
progresiva, en cuyo caso la positividad orienta hacia una vasculitis en el
origen de estos procesos. Pero todo
ello, teniendo en cuenta que esta
orientacin no sustrae la necesidad
de un biopsia confirmatoria.
PAN clsica, Kawasaki

Pequeo vaso
Asociada a ANCA (grupo 2)
No asociada a ANCA
(Schnlein-Henoch,
crioglobulinemia cutnea
leucocitoclstica)
Estudio
electrofisiolgico
Segn nuestra experiencia, el

electromiograma (EMG) se debe
realizar no slo en casos de sospecha de vasculitis sistmica con
sntomas neuromusculares, sino
tambin en aqullos con clnica
latente o exploracin fsica negativa de miopata o neuropata perifrica. Esta prueba puede
demostrar alteraciones sutiles que conduzcan a una posterior
biopsia de msculo y nervio perifrico esclarecedora.
PAN: poliarteritis nodosa; VHB:
virus de la hepatitis B; SNC:
sistema nervioso central; PAM:
poliangesits microscpica; ACG:
arteritis de clulas gigantes;
ANCA: anticuerpos anticitoplasma
de los neutrfilos.
Angiografa cerebral
Contina como soporte en el diagnstico de la vasculitis
aislada de sistema nervioso central (SNC). Pero el angiograma es protagonista en la estrategia diagnstica de vasculitis de vasos grandes y medianos, como la arteritis de Takayasu, la arteritis de clulas gigantes (ACG) con afectacin
del arco artico, y sobre todo en las vasculitis sistmicas
tipo PAN. En este ltimo grupo, la exploracin angiogrfica de las arterias: renal, celaca y mesentrica superior puede tener un valor mltiple: diagnstico, pronstico, grado
de extensin y actividad y evaluacin de la eficacia teraputica. Los hallazgos angiogrficos ms caractersticos son la
presencia de microaneurismas en diversos rganos, estenosis o irregularidades de la pared arterial.
Cuando se debe realizar una angiografa en un
enfermo con sospecha de vasculitis?
En general, se pueden acotar tres situaciones:
1. Se sospecha vasculitis, pero el rgano afectado no es
accesible a biopsia (por ejemplo, arteritis de Takayasu, vasculitis aislada del SNC).
2. Cuando existe clnica sugestiva (por ejemplo, dolor
abdominal, etc.) pero sin demostracin analtica, biolgica
u otras exploraciones de afectacin de rganos y sea necesario realizar una biopsia para la confirmacin histopatolgica.
3. Si se han realizado biopsias con fuerte sospecha de
vasculitis y han sido no diagnsticas, lo que no excluye el
diagnstico de vasculitis debido al carcter segmentario de
las lesiones vasculares.
Otras tcnicas de imagen

Adems de la ecografa abdominal y la ecocardiografa
transtorcica, la tomografa axial computarizada (TAC) helicoidal y la resonancia magntica (RM) pueden facilitar
el diagnstico o la extensin de la afectacin vascultica en
la PAN, la GW, la ACG Takayasu o en la vasculitis cerebral.
Han aparecido otros procedimientos, en clara competencia con los anteriores, y todava con experiencia insuficiente
como son tomografa por emisin de positrones (PET), tomografa computarizada por emisin de fotn simple
(SPECT), angiorresonancia magnetica, y dplex-ultrasonografa para el diagnstico principalmente de ACG.
Biopsias
Tcnicas de imagen
Indicacin
Angiografa abdominal o torcica,

convencional o de sustraccin digital
La comprobacin histolgica mediante biopsia (cutnea o

visceral) es obligada ante la sospecha clnica de un proceso
vascultico. En la mayora de las vasculitis es inexcusable y se
considera clave el mtodo de referencia para el diagnstico
definitivo.
Tiene considerable utilidad en el diagnstico de las vasculitis,

conlleva una morbilidad baja y aceptable sensibilidad (60%).
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Sospecha de vasculitis
Datos de laboratorio y complementarios bsicos

aisladas de origen incierto
Presentacin
localizada
Presentacin
sistmica
Enfermedad multisistmica
clsica
Forma
visceral
ANCA
Marcadores biolgicos
e inmunolgicos
Tcnicas de imagen
(TAC, RM)
EMG
Sospecha de vasculitis
de difcil diagnstico
histopatolgico
(cerebral, grandes
vasos, etc.)
Tcnicas de imagen
Ecocardiograma
RM
TAC helicoidal
Angiorresonancia
Arteriografa cerebral
Vasculitis
asociada
a ANCA
PAM
Wegener
Glomerulonefritis
Extracapilar
paucinmune
Cutnea predominante
Vasculitis de
hipersensibilidad
Marcadores biolgicos
e inmunolgicos
Negativos
Positivos
Biopsia
Localizacin
rgano afectado
Con clnica
neuromuscular
o alta sospecha
Positivo
Se recomienda
confirmacin
histolgica
Takayasu
Kawasaki
Vasculitis cerebral
Vasculitis cutnea
leucocitoclstica
Idioptica
Antgeno o proceso
subyacente
Excluir afectacin
oligosintomtica
Vasculitis urticariana
Prpura de
Shnlein-Henoch
Negativo
Crioglobulinemia
mixta VHC
Angiografa
Otras tcnicas
de imagen
(RM, angio-TAC,
etc.)
Biopsia
rgano o zona afectada
Si sospecha ACG: incluso
biopsia repetida
Positiva
Diagnstico final
Tipo sndrome vascultico
especfico o caracterstico
Tipo y extensin vascultica
Fig. 1.
Algoritmo de enfoque diagnstico de las vasculitis.
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo; TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica; EMG: electromiograma; PAM: poliangetis microscpica; VHC: virus de la
hepatitis C; ACG: arteritis de clulas gigantes.
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En qu tejido u rgano realizarla?

La toma de biopsias se debe seleccionar de forma individual
y obtener material de los rganos afectados clnicamente debido a la mayor probabilidad para el diagnstico. Tienen
prioridad los tejidos u rganos ms accesibles con el fin de
evitar complicaciones: piel, msculo (masa gemelar), nervio
perifrico (n. sural) arteria temporal, senos paranasales, pulmn, rin, en enfermos con compromiso clinicobiolgico,
electrofisiolgico u angiogrfico de estas zonas u rganos.
Las lesiones cutneas con alta rentabilidad diagnstica son la
prpura palpable y los ndulos subcutneos.
La biopsia renal, aparte de su valor fundamentalmente
pronstico est indicada en vasculitis sistmicas mayores
(PAN, GW, PAM) con afectacin renal aislada o predominante inicial y nefropata con fracaso renal agudo.
En general, los hallazgos histopatolgicos obtenidos en
el estudio de las vasculitis pueden definir el tipo de infiltrado inflamatorio, el grado de actividad o progresin y el carcter agudo o crnico del dao vascular o tisular.
Pueden evitar los ANCA la realizacin

de biopsias?
Los ANCA positivos ante la sospecha de vasculitis refuerzan
este diagnstico, pero no excluye la necesidad de confirmar
histolgicamente la vasculitis. Sin embargo, en los casos crticos con alto riesgo vital pudieran ser suficientes para establecer las primeras medidas teraputicas, incluso antes de
obtener la confirmacin histolgica.
Se deben realizar biopsias ciegas?

La biopsia practicada en rganos sin datos de afectacin (por
ejemplo, msculo, nervio perifrico, testculo, etc.) tiene escasa rentabilidad diagnstica, una sensibilidad baja (inferior
al 20%-25%) y se debe evitar.
Qu hacer si la biopsia es negativa?

Como se ha sealado, una biopsia con hallazgos no significativos no excluye el diagnstico debido al carcter segmentario y parcheado y evolutivo de las lesiones vasculticas. A
veces se necesitan dos o ms biopsias para el diagnstico, y es
necesario tener en cuenta que a veces son las alteraciones tisulares, y no la inflamacin vascular, las que orientan el diagnstico. Ante la negatividad, reiterada o no, de los hallazgos
histolgicos con alta sospecha de afectacin vascultica, o la
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inaccesibilidad del rgano afectado, se deber considerar la

realizacin de una angiografa, sobre todo si es probable la
vasculitis de vasos medianos o grandes (PAN, Takayasu).
La biopsia puede ser patognomnica?

Se considera que no existe ninguna lesin histolgica patognomnica de una entidad vascultica determinada. En realidad, el diagnstico de una vasculitis concreta no se debe establecer slo con los hallazgos anatomopatolgicos, se
precisa un cuadro clnico compatible, asociado o no a determinados marcadores biolgicos o alteraciones en las pruebas
de imagen.
En algunas vasculitis, la biopsia es clnicamente irrelevante para el diagnstico, bien por la inaccesibilidad de la
zona afectada (Takayasu, Kawasaki, Buerguer, vasculitis cerebral) o por si es inespecfica (Behet).
Otros mtodos de diagnstico

En vasculitis sistmicas con manifestaciones digestivas, sobre
todo en forma de hemorragia, la endoscopia (panendoscopia
oral, colonoscopia) tiene utilidad para identificar y evaluar
las lesiones vasculticas. La fibrobroncoscopia con lavado
bronquioalveolar y biopsia transbronquial tiene inters en el
diagnstico de la GW.
Por ultimo, en algunos casos de FOD clsica, en la fase
de estudio invasivo la laparoscopia heptica puede advertir
lesiones caractersticas de arteritis de la cpsula heptica,
cuya biopsia dirigida puede ser diagnstica de PAN.
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REVISIN
Vasculitis de
grandes vasos
E. Loza Santamara y J.. Jover Jover
Servicio de Reumatologa. Hospital Clnico de San Carlos. Madrid.

Introduccin
La arteritis de clulas gigantes (ACG), tambin conocida
como arteritis de la temporal, es una vasculitis sistmica, de
etiologa desconocida y patogenia inmune, que afecta a vasos
de mediano y gran tamao, con predileccin por las ramas
extracraneales de la arteria cartida. Es una vasculitis relativamente frecuente en Espaa, en la que casi todos los pacientes afectados son mayores de 50 aos y a su vez es ms
frecuente en mujeres y en la raza blanca. Clnicamente, el
sntoma ms caracterstico es la cefalea, aunque existe una
gran variedad de sntomas y signos. Su diagnstico se basa
fundamentalmente en una biopsia positiva para ACG y/o un
cuadro clnico compatible. Suele cursar con un nico brote,
y su tratamiento se basa en el uso de corticoides que se pueden combinar con inmunosupresores. Por ltimo, su pronstico en general es bueno.
PUNTOS CLAVE
Arteritis de clulas gigantes Es relativamente
frecuente en nuestro medio, con una prevalencia en
mayores de 50 aos de 60 casos por 100.000
habitantes La etiologa es desconocida. Es ms
frecuente en mujeres de raza blanca Afecta vasos
de mediano y gran tamao, con predileccin por las
ramas extracraneales de la arteria cartida (arteritis
de la temporal) Las principales caractersticas
clnicas son la cefalea e hipersensibilidad del cuero
cabelludo y el cuadro constitucional Analticamente
es caracterstica la elevacin importante de la VSG
superior a 100 mm en la primera hora. El
diagnstico de certeza se basa en los hallazgos
histopatolgicos de la biopsia de la arteria la
temporal, cuya realizacin debe considerarse en un
paciente mayor de 50 aos con cefalea de reciente
comienzo, con prdidas transitorias o bruscas de
visin, polimialgia reumtica, fiebre, anemia
prolongadas y VSG elevada El tratamiento de
eleccin son los corticoides asociados o no a
metotrexato.
Arteritis de Takayasu Es una vasculitis
granulomatosa sistmica, que afecta a arterias de
mediano y gran calibre Es ms frecuente en nios y
mujeres jvenes con clnica sistmica y multiorgnica.
La sospecha clnica vienen dada por eventos
isqumicos en pacientes jvenes y el diagnstico es
angiogrfico El tratamiento se basa en corticoides,
inmunosupresores y en algunos casos ciruga
vascular.
Epidemiologa
La ACG es una enfermedad relativamente comn en Europa y Estados Unidos. Distintas series calculan una incidencia
anual que vara de 0,49 a 27,3 casos por cada 100.000 habitantes, en personas mayores de 50 aos. En Espaa, su incidencia anual se estima en torno a 6 casos por cada 100.000
habitantes, y en mayores de 50 aos, con una prevalencia en
este grupo de edad de 60 casos por cada 100.000 habitantes.
Por otro lado, existen distintos estudios de autopsias que sugieren que la ACG es una vasculitis ms frecuente de lo que
clnicamente parece.
Etiopatognesis
La causa de la ACG es desconocida. Existen distintas teoras al respecto pero ninguna demostrada. Esta enfermedad
afecta casi exclusivamente a personas mayores de 50 aos,
2034
Medicine 2005; 9(31): 2034-2042
aumentando su incidencia con la edad, lo que sugiere algn

tipo de relacin con la edad, pero actualmente se desconoce.
As mismo, el predominio de esta vasculitis en sujetos de
raza blanca, su mayor incidencia en ciertas partes del mundo, junto con los casos descritos de agregacin familiar, sugieren la existencia de una predisposicin gentica. Distintos
estudios inmunogenticos indican que la ACG es un trastorno en el que probablemente distintos genes intervienen en su
desarrollo. Entre ellos destacan ciertos genes del complejo
mayor de histocompatibilidad (HLA) tipo II, en concreto los
44
05 Revisin 31 2034-42 20/5/05 09:15 Pgina 2035
VASCULITIS DE GRANDES VASOS
alelos HLA-DRB1*04 y HLA-B1*01. Tambin se han descrito asociaciones con el HLA-DR3 y HLA-DR5.
Por otro lado, tambin existen estudios en los que se ha
encontrado asociacin entre la vasculitis y ciertos microorganismos, que pudieran ser causa o contribuir al desarrollo
de la enfermedad. Entre ellos destacan Micoplasma pneumoniae, Chamydia pneumoniae y Parvovirus B19.
Tanto la inmunidad celular como la humoral estn implicadas en la patognesis de la ACG. La presencia de granulomas sugiere la existencia de una respuesta inmune de
tipo celular contra antgenos del tejido elstico de la pared
arterial. En esta respuesta celular estn especialmente implicados los linfocitos T CD4+ y los macrfagos. Parece que
son los linfocitos T de las lesiones vasculares la fuente de la
interleucina-2 y el interfern- aislado en las muestras de tejido de pacientes con ACG, citocinas que no se han aislado
en otros procesos como la polimialgia reumtica, lo que sugiere que desempean un papel importante en la patogenia
de la ACG. Tambin se ha aislado ARN mensajero de distintas citocinas de los macrfagos, igualmente implicadas en
la patogenia de la enfermedad. Por otro lado, se han detectado niveles muy altos de la molcula de adhesin ELAM-1,
en el suero de pacientes con ACG, y tambin se han identificado otras molculas de adhesin en biopsias arteriales.
Todo esto sugiere que estas molculas de adhesin tienen
una funcin muy importante en la migracin de los leucocitos de la sangre a la pared vascular, as como en la interaccin intercelular, procesos necesarios para la formacin de
granulomas.
En relacin con la inmunidad humoral, se han observado depsitos de inmunoglobulinas y del complemento en la
lmina elstica interna de algunas arterias afectadas. Estos
depsitos pueden corresponderse bien a inmunoglobulinas
contra antgenos de la pared vascular o inmunocomplejos
que llegan desde el torrente circulatorio, que se ha visto que
estn incrementados en suero en fases de actividad de la enfermedad. Por ltimo, se han detectado altos niveles de interleucina-6 en el suero de pacientes con ACG, que a su vez
tambin se relacionan con el grado de actividad de la enfermedad.
dia adyacente a la lmina elstica interna. Por otro lado,

el infiltrado inflamatorio est compuesto por linfocitos
y macrfagos sobre todo, pero en algunos casos se pueden observar clulas plasmticas, eosinfilos, fibroblastos,
etc.
Las lesiones histolgicas de la ACG son variadas, dependiendo del momento evolutivo de la enfermedad, e incluso se
pueden encontrar lesiones en distinto estadio evolutivo en
una misma arteria. En ocasiones slo se objetiva un infiltrado linfocitario en algunas capas de la pared del vaso. En
otras, se observan reas de necrosis en ciertas partes de la pared, con clulas gigantes multinucleadas formando granulomas. La fragmentacin y desintegracin de las fibras elsticas suele ir a la par de la acumulacin de clulas gigantes en
el tejido. Pueden aparecer tambin reas de trombosis en la
pared del vaso en aquellas zonas donde existe una gran actividad inflamatoria. Por ltimo, la necrosis fibrinoide de la
arteria no es frecuente.
Clnica
La media de edad de inicio de la ACG es de 70 aos, con un
rango que vara de los 50 a los 90 aos. Existen algunos casos descritos en personas ms jvenes, pero son excepcionales. La vasculitis a su vez, es dos o tres veces ms frecuente
en mujeres.
En cuanto a su inicio, ste puede ser abrupto o insidioso,
y en la prctica clnica lo habitual es que los pacientes refieran clnica de semanas o meses de evolucin cuando se establece el diagnstico. Tanto en su comienzo, como durante el
curso pueden presentarse distintos sntomas y signos. Junto
con el cuadro constitucional (astenia, anorexia, prdida de
peso), las manifestaciones ms tpicas y caractersticas al inicio de la enfermedad son la cefalea y la hipersensibilidad del
cuero cabelludo.
A continuacin, se describen los sntomas y signos de la
ACG (tablas 1 y 2).
TABLA 1
Patologa
Sntomas de la arteritis de la temporal

Sntomas
La ACG es una vasculitis sistmica en la que las arterias que

ms frecuentemente se ven involucradas son las ramas de la
arteria cartida, aunque casi cualquier arteria e incluso algunas venas se pueden ver afectadas. La inflamacin de la arteria suele ser parcheada, aunque en ocasiones se pueden ver
amplios segmentos arteriales afectados.
En relacin con la extensin de la inflamacin en la pared del vaso, en el inicio de la enfermedad, y en aquellos
segmentos arteriales con poca afectacin, las clulas inflamatorias no suelen infiltrar la totalidad de la pared. En
estos casos, la ntima, lmina interna y externa del vaso
son las estructuras en las que se ven las lesiones. En casos
ms avanzados, y donde existe mayor afectacin, la totalidad de la pared del vaso suele estar alterada. El proceso
inflamatorio suele ser ms marcado en la porcin de la me45
W
Porcentaje (%)
Prdida de peso o anorexia
50
Malestar general, fatiga o debilidad
40
Fiebre
42
39
Otros dolores musculoesquelticos
30
Sinovitis
15
Por la afectacin arterial
83
Dolor de cabeza
68
Sntomas visuales
Transitorios
16
Fijos
14
Claudicacin mandibular
45
Claudicacin al salivar o disfagia
Claudicacin lingual
Claudicacin de extremidades
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TABLA 2
Existen casos descritos de espasmos de estos msculos cuando hay afectacin de la arteria facial.
Signos de la arteritis de la temporal

Signos
Porcentaje (%)
Por la afectacin arterial
66
Dolor a la palpacin arterial
27
Disminucin del pulso arterial
46
Arteria eritematosa, nodular o inflamacin de arterias

del cuero cabelludo
23
Soplos arteriales
21
Disminucin del pulso de grandes arterias

Oftalmolgicos
7
20
Prdida de agudeza visual
14
Oftalmoscpicos
18
Debilidad de musculatura extraocular

Fenmeno de Raynaud
Anormalidades del sistema nervioso central
Dolor de garganta
2
3
15
9
Sntomas relacionados con la afectacin arterial

de la arteritis de clulas gigantes
Cefalea. Es probablemente el sntoma ms caracterstico de
la enfermedad, y est presente en dos tercios o ms de los pacientes. Suele aparecer al inicio de la enfermedad y frecuentemente es el sntoma inicial. Se produce por inflamacin a
nivel de las arterias temporales y del cuero cabelludo entre
otras. Es una cefalea de reciente comienzo, o de cualidades
distintas a la padecida previamente. Clnicamente es descrita
como intensa, sorda, continua, lacerante, y habitualmente se
localiza en la regin temporal bilateral y cuero cabelludo. A
veces puede ser muy intensa, imposibilitando el sueo, peinarse, etc.
Sntomas visuales. Son frecuentes. La afectacin visual
puede ser fluctuante y transitoria al inicio, pero una vez establecida, el trastorno producido suele ser permanente, otras
comienza de forma muy abrupta e incluso en algunos casos
el dao ya es irreversible. Puede aparecer diplopa, ptosis,
prdida de agudeza visual e incluso ceguera, sta a su vez
puede ser parcial o completa, transitoria o permanente. La
prdida de agudeza visual se debe a la isquemia del nervio
ptico o tractos secundarios, producida fundamentalmente
por la inflamacin de las ramas de la arteria oftlmica o arterias ciliares posteriores. Puede ser unilateral o bilateral, aunque cuando se presenta en un ojo, el contralateral se suele
afectar una o dos semanas ms tarde si no se instaura el tratamiento. En estos casos, la mayora de las veces aparece de
forma brusca e indolora, y en un 20%-40% de los casos en
forma de amaurosis fugax, y si no se instaura rpidamente el
tratamiento puede desembocar en una prdida visual permanente. Por otro lado, la incidencia de ceguera en pacientes
con ACG vara de unas series a otras, y se estima en torno a
un 20%-50%.
Claudicacin mandibular. Se produce por isquemia a nivel
de los msculos de la masticacin. Ms frecuentemente es
unilateral, y la clnica aparece sobre todo al masticar carne.
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Medicine 2005; 9(31): 2034-2042
Otros. Claudicacin al salivar, disfagia, claudicacin lingual

y en extremidades.
Signos relacionados con la afectacin arterial de la arteritis
de clulas gigantes
Hipersensibilidad o dolor a la palpacin arterial. A nivel,
por ejemplo, de las arterias temporales, tambin clsicamente a la palpacin de las arterias del cuero cabelludo, en estos
casos los pacientes tpicamente presentan dolor al peinarse.
Disminucin de los pulsos de arterias temporales.
Palpacin de arterias eritematosas, nodulares o inflamadas en el cuero cabelludo. A veces incluso puede aparecer
necrosis franca de la piel que recubre dicha arteria.
Soplos en grandes arterias. A nivel de la cartida, subclavia, axilar, braquial, etc.
Oftalmolgicos. En el estudio oftalmolgico se puede observar edema de papila, exudados algodonosos, pequeas hemorragias, etc.
Debilidad de los msculos extraoculares.
Fenmeno de Raynaud.
Sntomas generales
Muy frecuentes con el inicio de la enfermedad. Los pacientes suelen referir: malestar general, astenia, anorexia, prdida de peso, e incluso fiebre.
Clnica neurolgica
La afectacin neurolgica excluyendo la ocular es poco frecuente. La mayora de los casos se debe a trombosis arteriales a nivel de las cartidas y arterias vertebrales, ms que a
procesos neurolgicos primarios o vasculitis. Pueden presentarse por ejemplo neuropatas (mono o polineuropatas), accidentes isqumicos cerebrovasculares transitorios o permanentes.
La polimialgia reumtica (PMR) es un cuadro clnico de aparicin relativamente brusca, caracterizado por dolor y rigidez simtrica de la musculatura de las cinturas escapular y
pelviana. Al igual que la ACG, es ms frecuente en personas
mayores de 50 aos, mujeres y en la raza blanca. Los pacientes refieren dolor e impotencia funcional al intentar elevar
los brazos, al peinarse y al tratar de levantarse de una silla sin
apoyarse. Tambin se suele acompaar de sntomas generales (astenia, anorexia, prdida de peso, e incluso fiebre), y de
rigidez matutina. En ocasiones, al inicio o durante el curso
de la enfermedad, aparecen cuadros de poliartralgias, sobretodo en manos e incluso poliartritis. A la exploracin, a pesar de la impotencia funcional por el dolor, no suele existir
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dficit motor. En casos evolucionados puede aparecer atrofia

muscular por desuso. En la analtica destaca un aumento de
los reactantes de fase aguda sobre todo de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) en fases de actividad. Su tratamiento se basa en el uso de corticoides a dosis de inicio de
10-20 miligramos al da, y su pronstico es bueno.
En relacin con la ACG, aproximadamente el 40%-50%
de los pacientes con esta vasculitis desarrollan un cuadro de
PMR. La PMR generalmente aparece antes de la ACG, aunque tambin pueden ser cuadros simultneos, desarrollarse
durante el curso de la ACG, o incluso despus. Distintos estudios han tratado de buscar alguna explicacin para esta
asociacin, pero actualmente no hay ninguna conclusin definitiva.
ca heptica. Lo ms frecuente es encontrar una elevacin en

la fosfatasa alcalina, auque otras enzimas pueden verse tambin alteradas.
Tanto la funcin renal como el sedimento de orina suelen ser normales en estos pacientes, al igual que la creatincinasa y otras enzimas musculares.
Recientemente, se han descrito en algunos pacientes con
ACG elevaciones del factor VIII/von Willebrand y de la interleucina-6 en sus sueros.
Por ltimo sealar que las alteraciones en los anlisis de
laboratorio suelen volver a la normalidad tras la instauracin
del tratamiento mdico.
Diagnstico
Otros
Los pacientes con ACG adems pueden presentar dolores
musculoesquelticos, artralgias, incluso artritis. Tambin
hay casos descritos de aneurismas y disecciones de aorta torcica (como complicacin en fases avanzadas de la enfermedad), angina e incluso infarto agudo de miocardio, por vasculitis a nivel de las arterias coronarias.
Datos de laboratorio
Las caractersticas ms significativas de la ACG estn resumidas en la tabla 3. Una marcada elevacin de la VSG, incluso mayor de 100 mm/hora, junto con una PCR aumentada, son unos hallazgos prcticamente constantes al inicio de
la enfermedad. Generalmente sus valores van progresivamente disminuyendo tras la instauracin del tratamiento
mdico hasta normalizarse, pero en ocasiones, a pesar del
tratamiento, se detectan niveles altos durante el seguimiento
en ausencia de manifestaciones clnicas de la ACG. Se ha visto en algunos de estos pacientes que hay afectacin histolgica leve, por lo que el aumento de la VSG probablemente
se deba a este hallazgo pero, al no existir clnica de ACG, no
se considera que exista una recidiva de la enfermedad, no
modificndose por tanto la actitud teraputica.
La mayora de estos pacientes presentan anemia normoctica normocrmica en fases de
actividad de la vasculitis. La cifra
leucocitaria suele ser normal y las
TABLA 3
Caractersticas analticas
plaquetas habitualmente aparecen
de la arteritis de clulas
elevadas, actuando como un reacgigantes
tante de fase aguda.
Aumento de la VSG (incluso >
Por otro lado tambin son fre100 mm/hora)
cuentes los cambios inespecficos
Aumento de la PCR
en las concentraciones de proteAnemia normoctica
nas plasmticas, pudiendo detecnormocrmica
Trombocitosis
tarse hipoalbuminemia, y un
Hipoalbulinemia
aumento de las 2-globulinas, fiAumento de a2-globulinas
bringeno y otras protenas consiAumento de fosfatasa alcalina
deradas como reactantes de fase
Aumento de factor VIII/von
aguda.
Willebrand
Se calcula que un tercio de los
Aumento de de interleucina-6
pacientes con ACG tiene algn
VSG: velocidad de sedimentacin
globular; CR: protena C reactiva.
tipo de alteracin en la bioqumi47
El diagnstico de ACG, siempre debe considerarse en pacientes mayores de 50 aos que tienen cefalea de reciente
comienzo o de cualidades distintas a la padecida previamente, con prdida transitoria o brusca de visin, PMR, fiebre o
anemia prolongada no explicable por otras causas y aumento
de la VSG (tabla 4).
Por otro lado, el diagnstico de ACG se sospechar en
aquellos pacientes que presenten sntomas y signos compatibles con la vasculitis de clulas gigantes.
El diagnstico de certeza de la enfermedad se basa en
los hallazgos histopatolgicos de la biopsia arterial. La arteria que habitualmente se biopsia es la temporal, aunque se
pueden analizar otras como la arteria facial, occipital, etc.
En general, es preferible practicarla antes del inicio del tratamiento mdico, aunque no existe inconveniente en realizarla con dos o tres semanas de tratamiento ya que todava
existen lesiones histolgicas arteriales. Como ya se ha comentado previamente, la afectacin de la arteria suele ser
parcheada y se pueden encontrar distintas lesiones histolgicas. Destacan un engrosamiento con edema y fibrosis de
la ntima, la fragmentacin de la lmina elstica interna, y
el infiltrado de clulas inflamatorias, sobre todo de linfocitos y macrfagos. A veces se observan granulomas y clulas
gigantes.
As que en general, a todo paciente con sospecha clnica
de ACG se le realizar una biopsia de la arteria temporal, de
al menos 3 centmetros, ya que es de fcil acceso, es un procedimiento poco cruento y adems, dado que otras vasculitis
cursan con clnica muy parecida a
la ACG, la biopsia confirmar de
TABLA 4
qu patologa se trata en cada
Situaciones para
considerar el diagnstico
caso. Pero existen pacientes en los
de la arteritis de clulas
que no es posible obtener una
gigantes
muestra de tejido arterial, o la
Pacientes mayores de 50 aos y
biopsia no es demostrativa de
Cefalea de reciente comienzo
ACG, en estos casos el diagnstio de cualidad distinta a la
co de ACG se establece a partir de
previa
Prdidas bruscas o
los datos clnicos.
transitorias de visin
En la tabla 5 se describen los
criterios diagnsticos para la
Fiebre o anemia prolongada
ACG formulados por el American
VSG elevada
College of Rheumatology (ACR) de
VSG: velocidad de sedimentacin
1990. Son 5, y para establecer el
globular.
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TABLA 5
Criterios de clasificacin de la arteritis de la temporal de la American

College of Rheumatology de 1990*
Criterio
Definicin
Edad de comienzo mayor de 50 aos

Cefalea
De nueva aparicin, o de caractersticas

distintas si es que el paciente tena cefaleas
previas
Anormalidad en arteria temporal
Dolor a la palpacin de la arteria temporal o

disminucin de su pulso, no debido a la
arterioesclerosis o trastornos de las arterias
cervicales
Aumento de la VSG
VSG > 50 mm/h
Biopsia de arteria temporal anormal
Vasculitis caracterizada por un infiltrado

inflamatorio en el que predominan los
mononucleares, o infiltrado granulomatoso
usualmente con presencia de clulas
gigantes mononucleadas
VSG: velocidad de sedimentacin globular.

*Para el diagnstico deben estar presentes 3 de los 5 criterios.
diagnstico con una sensibilidad del 93,5% y una especificidad del 91,2% deben estar presentes al menos tres.
Por otro lado, la ACG es una enfermedad con bajo ndice de recidivas. Su diagnstico se basa en datos clnicos, es
decir la aparicin de nuevo de clnica compatible de ACG, y
no en alteraciones aisladas en la VSG y PCR, ya que se ha
visto que en personas asintomticas hay afectacin histolgica leve, que por s sola no justifica un cambio en la actitud teraputica.
Por ltimo, para el diagnstico de complicaciones de la
ACG se realizarn los estudios pertinentes en cada caso. Por
ejemplo, si existe sospecha de afectacin de grandes arterias
como la aorta se realizar una tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica nuclerar (RMN) o una angiografa. Para las complicaciones oculares un examen oftalmoscpico, etc.
Pronstico, curso y complicaciones

En general, el pronstico de estos pacientes es bueno, aunque no hay que olvidar que esta enfermedad puede afectar a
grandes arterias como la aorta torcica, o no tan grandes
como las arterias coronarias y las cerebrales, cuyas complicaciones pueden resultar mortales. Se ha visto que pacientes
con ACG tienen mayor incidencia de aneurismas de aorta
torcica, que generalmente aparecen como una complicacin
tarda de la enfermedad, y que pueden incluso provocar la
muerte del paciente si se disecan. Tampoco hay que olvidar
la morbilidad derivada de la afectacin ocular en estos pacientes que adems generalmente son mayores, as como la
producida por el tratamiento mdico (los glucocorticoides
en especial), que alteran la presin arterial, glucemias, pueden provocar osteoporosis con posibilidad de fracturas, etc.
En cuanto al curso comentar que tras la instauracin del
tratamiento mdico los pacientes tienen una mejora rpida
y completa. La ACG suele cursar con un nico brote, siendo
muy bajo el ndice de recadas tardas. stas suelen producirse durante el primer ao de tratamiento, generalmente coincidiendo con una bajada del glucocorticoide, y en los primeros 6 meses tras la suspensin del tratamiento.
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Tratamiento
En cuanto al tratamiento de la ACG, sealar que el objetivo
del mismo es la remisin completa de la enfermedad. Con tal
fin, se pueden emplear distintos frmacos, siendo los glucocorticoides los habitualmente utilizados, en prcticamente
todos los casos, pudindose utilizar un inmunosupresor
como el metrotexato de forma conjunta.
Una vez establecido el diagnstico, el tratamiento debe
ser instaurado rpidamente, y en aquellos casos de fuerte sospecha clnica, en los que adems existan complicaciones vasculares importantes, como la prdida de visin, el tratamiento se iniciar de forma inmediata, aunque no se disponga del
diagnstico definitivo. Y por otro lado, en aquellos casos con
biopsia de la arteria temporal no demostrativa de ACG, y
con bajo nivel de sospecha clnica, se puede iniciar tratamiento con glucocorticoides y ver evolucin.
Adems de lo anteriormente comentado, el mdico responsable del paciente valorar de forma individualizada el
tratamiento a seguir, sopesando la morbimortalidad derivada
de esta enfermedad, la derivada del propio tratamiento mdico, y las comorbilidades previas de cada paciente, que dado
que la mayora son mayores de 50 aos suelen estar presentes con mucha frecuencia. Nos referimos a las complicaciones vasculares graves que pueden aparecer en pacientes con
ACG, como la diseccin de aneurismas de la aorta torcica,
patologa isqumica cardaca, cerebral, etc. por un lado, y las
complicaciones propias del tratamiento de los glucocorticoides en especial, por otro.
Como ya se ha comentado previamente, los glucocorticoides son los frmacos de eleccin para el tratamiento de la
ACG. Existen de todas maneras discrepancias en cuanto a su
dosis de inicio, el ritmo de reduccin de los mismos, la duracin del tratamiento y el beneficio o no de los inmunosupresores como frmacos ahorradores de los esteroides.
En general, se acepta que la dosis de inicio del tratamiento con esteroides sea de 1 mg/kg/da de prednisona o
equivalentes, bien en una nica dosis diaria o repartida en
dos o tres tomas al da. En cuanto a su ritmo de reduccin,
este vara segn las series. Por un lado, no se puede realizar
una reduccin rpida de los glucocorticoides, ya que esto
puede favorecer la aparicin de una recidiva de la enfermedad, lo cual a su vez supondra un aumento de los esteroides.
Pero por otro lado, tampoco es recomendable una reduccin
excesivamente lenta, ya que aumenta la dosis acumulativa de
los esteroides con lo que pueden aparecer muchos efectos secundarios de los mismos. Todo esto adems junto con la
morbilidad previa de cada paciente. As que cada caso se valorar de forma ms o menos individualizada, pero en general se acepta realizar una disminucin rpida hasta alcanzar
una dosis de 20 mg al da en un plazo de tiempo de dos a tres
meses, para posteriormente ir bajando la cantidad del frmaco ms lentamente y alcanzar as una dosis de mantenimiento menor de 10 mg al da hacia el sexto mes. Esta dosis se
puede mantener hasta completar aproximadamente dos aos,
tras lo cual se puede intentar suspender la medicacin, o bien
se puede ir reduciendo progresivamente hasta completar los
dos aos de tratamiento, todo ello dependiendo de las caractersticas del paciente y de la evolucin de su enfermedad.
48
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TABLA 6
Principales efectos secundarios de los glucocorticoides

Inmunolgicos
Aumento de la susceptibilidad de las infecciones,

disminucin de la respuesta inflamatoria, supresin de
la hipersensibilidad retardada, neutrofilia, leucopenia
Msculoesquelticos
Osteoporosis que se puede complicar con fracturas,

necrosis avascular, miopata
Gastrointestinales
lcera pptica en combinacin con otros frmacos,

pancreatitis
Cardiovasculares
Hipertensin arterial, arterioesclerois
Dermatolgicos
Acn, hirsutismo, estras, fragilidad de la piel
Neuropsiquitricos
Alteraciones del humor, labilidad emocional, euforia,

insomnio, depresin, psicosis
Oftalmolgicos
Cataratas subcapsulares posteriores, glaucoma
Endocrinometablicos
Intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, coma

diabtico, aumento de peso, hiperlipoproteinemia,
redistribucin grasa, retencin de sodio y agua,
balance nitrogenado negativo, irregularidades
menstruales, impotencia, insuficiencia adrenal aguda
As que la duracin del tratamiento ser de ms o menos dos

aos. Dado que el corticoide es una medicacin que puede
provocar distintos efectos secundarios (tabla 6), en el caso de
la ACG bien por las dosis inicialmente altas y por la dosis
acumulativa al final del tratamiento, se prestarn especial
atencin en todos ellos y en los casos que sea posible se realizar profilaxis de los mismos.
Los glucocorticoides pueden descompensar las glucemias
en pacientes diabticos y no diabticos, pueden aumentar la
presin arterial en pacientes hipertensos y en los normotensos
y aumentar los niveles de colesterol, por lo que se realizar un
estrecho control clnico y farmacolgico si se precisa de los
mismos. Otro efecto secundario clsico de los corticoides es
la osteoporosis con riesgo de aplastamientos vertebrales y
fracturas. Actualmente, los pacientes en tratamiento con esteroides, adems toman suplementos de calcio y vitamina D, e
incluso bifosfonados para evitar al mximo el riesgo de fracturas osteoporticas. Tampoco debemos olvidarnos del riesgo
de necrosis asptica sea, cataratas, miopatas, etc.
En relacin con los inmunosupresores, recientes estudios
publicados sugieren que el uso combinado de esteroides con
el del metrotexato permite reducir ms rpidamente la dosis
de esteroides, lo que implica una menor dosis acumulativa.
Adems, se ha visto que esta combinacin es ms eficaz que
el tratamiento slo con esteroides a la hora de controlar la
enfermedad, mantener la remisin y, si se produce recidiva,
sta es menos intensa y los requerimientos de prednisona son
menores. Por ltimo se ha visto que es una terapia segura,
aunque no exenta de los efectos secundarios propios del metrotexato (aumento de enzimas hepticas, inmunosupresin,
neumonitis por hipersensibilidad, etc.).
En funcin de lo anteriormente expuesto, en nuestra opinin, los pacientes con ACG bien pueden seguir un rgimen
de tratamiento basado exclusivamente en el uso de glucocorticoides o bien, si no existe contraindicacin, se pueden beneficiar del tratamiento combinado desde el inicio con glucocorticoides y metrotexato. Por ello, el mdico responsable
del paciente decidir qu actitud teraputica se seguir, a
partir de su experiencia, caractersticas del enfermo, etc.
Tambin se prestar especial atencin y control a posibles
efectos secundarios de las medicaciones empleadas.
49
Existen distintos estudios en los que se han probado

otros agentes inmunosupresores como la dapsona, antimalricos, penicilamina, etc. para tratar a pacientes con ACG, sin
que se haya demostrado una eficacia clara para el control de
la enfermedad.
En relacin con aquellos pacientes que bien tienen algn
tipo de contraindicacin absoluta para el uso de corticoides
o no han respondido a la terapia con los mismos, o padecen
efectos secundarios graves, se puede instaurar tratamiento
con frmacos inmunosupresores como el metrotexato y la
azatioprina.
En cuanto a las recidivas de la enfermedad, se debe incrementar la dosis de corticoide hasta alcanzar aquella dosis mnima eficaz, es decir la dosis menor posible que controle la
sintomatologa del paciente. A menudo elevaciones de esteroide de 2,5-5 mg suelen ser suficientes para controlar recidivas clnicamente leves, y slo es preciso aumentar la cantidad a dosis altas cuando la afectacin clnica sea grave
(clnica ocular, neurolgica y vascular graves).
Por ltimo sealar que existen estudios recientes sobre
el tratamiento concomitante de la ACG con dosis bajas de
cido acetilsaliclico para prevenir las complicaciones isqumicas cerebrales, pero actualmente ninguno es concluyente.
Introduccin
La arteritis de Takayasu (AT) es una vasculitis granulomatosa sistmica, de etiologa desconocida, que afecta a arterias
de mediano y gran calibre, sobre todo la aorta y sus ramas
principales. Su incidencia y prevalencia no son bien conocidas, y afecta sobre todo a nios y mujeres jvenes. Clnicamente cursa con sintomatologa general.
Epidemiologa
La incidencia y prevalencia de la enfermedad es poco conocida, ya que es una enfermedad poco frecuente. Algunas series estiman una incidencia entre 1,2 y 2,6 casos por cada milln de habitantes al ao. La arteritis de Takayasu comienza
sobre todo entre los 10 y 30 aos y cerca del 80% de las personas afectadas son mujeres.
Etiopatognesis
La etiologa de la AT es desconocida. Distintos estudios han
tratado de demostrar una asociacin con distintos microorganismos como espiroquetas, micobacterias y virus, pero
ninguno ha sido concluyente. Los estudios genticos existentes que han tratado de buscar una predisposicin gentica son igualmente controvertidos.
En cuanto a la patognesis de la enfermedad, parece que
estaran implicados distintos factores (inmunolgicos, horMedicine 2005; 9(31): 2034-2042
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monales, genticos), aunque sus mecanismos no estn del

todo bien definidos. En relacin con el sistema inmune, tanto la inmunidad humoral como celular parecen estar involucradas. Por un lado, la implicacin de la inmunidad humoral
se justificara por la presencia en muchos de estos pacientes
de hipergammaglobulinemia, del factor reumatoide positivo, de inmunocomplejos circulantes, etc. Se ha descrito tambin la presencia de anticuerpos anticardiolipina y antiendotelio artico, pero no se sabe a ciencia cierta que papel desempean en la patogenia de la enfermedad. Por otro lado,
la participacin de la inmunidad celular se explicara, entre
otras cosas, por la existencia de un defecto en la regulacin
del linfocito T, consistente en un aumento de los CD4 y una
disminucin de los CD8. Tambin se han visto interacciones
anormales entre el linfocito T con el endotelio vascular y con
protenas de la matriz extracelular. As mismo, en relacin
con otras clulas del sistema inmune, se han aislado clulas
natural killer (NK) activadas en arterias afectadas por la AT,
y tambin se ha visto un aumento de la expresin de molculas de adhesin como ICAM-1 en lugares de inflamacin.
Por ltimo, adems, su asociacin con otras enfermedades de
patogenia inmune como el lupus eritematoso sistmico, la
enfermedad inflamatoria intestinal, etc., hace ms fuerte la
hiptesis de que en la patogenia de la AT est implicado un
mecanismo inmune.
En cuanto al mecanismo gentico, se ha relacionado la
AT con algunos alelos del complejo mayor de histocompatibilidad, como el HLA-Bw52, el HLA-DR2, etc.
Por ltimo, no est claro el papel en la patogenia de las
hormonas. Se han detectado niveles elevados de estrgenos
urinarios en algunos enfermos, que in vitro se ha visto que favorecen la adhesividad al endotelio vascular, por lo que quizs favoreceran el dao endotelial y adems podran explicar
la mayor prevalencia de la enfermedad en mujeres.
Patologa
La AT afecta sobre todo a la arteria aorta y a las arterias que
nacen de ella (subclavia, braquial, cartida, renal, etc.). Generalmente todas las capas de la pared arterial se ven afectadas, y en cuanto a extensin las lesiones suelen ser parcheadas.
El primer cambio histolgico que se suele observar es
una inflamacin granulomatosa en la adventicia, que progresa gradualmente hasta afectar a toda la pared arterial. Las clulas que conforman el infiltrado inflamatorio son linfocitos,
clulas plasmticas, histiocitos y clulas gigantes multinucleadas. Segn progresa la enfermedad, aparece hiperplasia y
adelgazamiento de la ntima, degeneracin mesenquimatosa
de la media y fibrosis de la adventicia, pudiendo desarrollarse fenmenos oclusivos y trombticos vasculares y zonas
aneurismticas.
Clnica
Se han descrito tres fases evolutivas en el curso clnico de la
AT. En una primera, o fase prodrmica la clnica se basa en
2040
Medicine 2005; 9(31): 2034-2042
sintomatologa general (malestar, astenia, anorexia, prdida

de peso, fiebre, artromialgias). Posteriormente, en la segunda etapa, o fase inflamatoria, se exacerba la sintomatologa
general, aparece dolor a la palpacin vascular y sntomas arteriales, dependiendo de la zona afecta, siendo lo ms frecuente la claudicacin de extremidades superiores. Por ltimo, en la tercera etapa, o fase fibrtica, la clnica se basa
fundamentalmente en la derivada de la isquemia tisular producida por el dao estentico arterial. Cursa clsicamente
con marcada claudicacin de extremidades, sobre todo las
superiores, presencia de soplos arteriales (en la subclavia, cartida, etc.), asimetras de pulsos (radiales, pedios, etc.) o de
presin arterial, lceras distales y clnica derivada de isquemia a nivel de rganos internos.
Digestivo
Por afectacin de los vasos mesentricos pueden aparecer
nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, pero es poco frecuente.
Cardaco
Por afectacin de las arterias coronarias, puede cursar con
ngor, insuficiencia cardaca, infarto agudo de miocardio, e
incluso muerte sbita. Se ha descrito la presencia de regurgitacin artica hasta en un 55% de los casos.
Pulmonar
Con la angiografa pulmonar se han detectado lesiones en el
lecho vascular pulmonar hasta en un 70% de los casos, pero
se estima que slo un 25% de los pacientes tienen manifestaciones clnicas de hipertensin pulmonar.
Neurolgico
Se produce por afectacin de las arterias cartidas comunes
y arterias vertebrales fundamentalmente, produciendo cefalea, vrtigo, sncopes, accidentes cerebrovasculares transitorios o permanentes en algunos casos.
Renal
A consecuencia de la estenosis de la arteria renal, tpicamente produce hipertensin arterial (HTA).
Ocular
Por la afectacin de los vasos retinianos, puede provocar prdida de la agudeza visual, siendo la ceguera permanente excepcional.
Por ltimo existen casos descritos de eritema nodoso y
pioderma gangrenoso en pacientes con AT.
Datos de laboratorio
No hay ningn dato especfico. Los pacientes con AT suelen
presentar anemia de trastorno crnico, trombocitosis, hipergammaglobulinemia, hipoalbuminemia y leucocitosis moderada. En relacin con la VSG, sta sigue siendo una herramienta ms para la valoracin de la actividad de la AT,
aunque un tercio de los pacientes con actividad la tienen normal, y el 50% de los pacientes en remisin la tienen elevada.
50
05 Revisin 31 2034-42 20/5/05 09:15 Pgina 2041

TABLA 7
Criterios diagnsticos de la
arteritis de Takayasu
Diagnstico
La clave para realizar un diagnstico correcto es tener un alto ndiClaudicacin de extremidades

ce de sospecha. As que se consiPulso braquial disminuido
derar la posibilidad de la AT en
Presin arterial diferencial
todo paciente joven, sobre todo
mayor de 10 mmHG
en mujeres, que presenten un
Soplo artico o subclavio
evento isqumico arterial (acciAngiografa anormal
dente
isqumico
transitorio
Se establecer el diagnstico si
se cumplen tres o ms de los
[AIT], infarto agudo de miocardio
criterios enumerados.
[IAM], isquemia mesentrica,
etc.), claudicacin arterial, as
como en los casos de reciente instauracin de HTA en este mismo grupo de edad.
El diagnstico de certeza lo da la biopsia arterial, pero
sta slo se realiza en aquellos casos en los que se realice una
ciruga reparadora vascular. Por ello, para confirmar el diagnstico se utiliza la angiografa, recomendndose una aortografa completa en la evaluacin inicial de la AT. La angiografa valora tanto la naturaleza (en este caso la AT), como el
tipo (una oclusin, un aneurisma) y extensin de las lesiones
vasculares, pero no objetiva la existencia de inflamacin en la
pared arterial, lo que significa que no es un parmetro para
valorar la actividad de la enfermedad. En caso de no poder
realizarse una angiografa, se realizar una angiorresonancia
magntica.
Los criterios diagnsticos segn el ACR se expresan en la
tabla 7.
Edad de comienzo menor
de 40 aos
Pronstico, curso y complicaciones

En cuanto al curso, los pacientes con AT tpicamente tienen
un perodo de actividad al comienzo de la enfermedad, seguido a menudo de brotes de su vasculitis, que pueden aparecer aos ms tarde. Segn pasa el tiempo, lesiones que inicialmente respondan al tratamiento mdico se tornan
progresivamente estenticas, precisndose en muchos casos
ciruga vascular reparadora. Se estima que casi el 50% de los
pacientes sufrirn algn tipo de ciruga reparadora durante la
evolucin de su enfermedad.
El pronstico de la AT tras la instauracin de un tratamiento mdico y quirrgico agresivo ha cambiado radicalmente en los ltimos aos, estimndose una supervivencia
media a los 10 aos mayor del 90%. En general, el pronstico depender de la correcta y rpida instauracin del tratamiento mdico y, cuando se precise del tratamiento quirrgico, de la extensin de las lesiones y del tipo de arteria u
rgano afectado. Se consideran factores de mal pronstico la
presencia de enfermedad extensa, la estenosis de las arterias
renales, los aneurismas y la insuficiencia cardaca congestiva
(ICC). Las principales causas de muerte en estos pacientes
son la ICC, el IAM y los accidentes cerebrovasculares agudos (ACVA).
Las complicaciones que tienen estos pacientes vienen no
slo de su propia enfermedad (aneurismas, fracaso renal, cardiopata isqumica, etc.) sino tambin por los efectos secun51
darios propios del uso de corticoides y frmacos inmunosupresores.
Tratamiento
El tratamiento consiste en el uso de glucocorticoides, inmunosupresores y en algunos casos ciruga. Los corticoides se
inician a dosis de 1 mg/kg/da. Progresivamente se va disminuyendo la dosis desde el momento en el que el paciente alcanza una respuesta teraputica favorable. Actualmente adems se asocian inmunosupresores para ahorrar esteroides. El
ms utilizado es el metrotexato, aunque tambin han resultado tiles otros como la ciclofosfamida.
Cerca del 50% de los pacientes sufrirn algn tipo de ciruga, siendo las arterias cartidas, subclavias, coronarias y
renales las ms frecuentemente operadas.
Importante sealar tambin que hay que hacer un control estricto de la presin arterial y de otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, la dislipidemia, tabaquismo, etc.

Metaanlisis
Epidemiologa
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52
04 Revisin 31 2024-33 20/5/05 09:13 Pgina 2024
ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Vasculitis de vaso
pequeo
R. Blanco Alonso, C. Gonzlez Velaa,
V.M. Martnez Taboada y V. Rodrguez Valverde
Servicio de Reumatologa. aServicio de Anatoma Patolgica. Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla. Facultad de Medicina. Universidad de
Cantabria. Santander.
Introduccin
El concepto de vasculitis de vaso pequeo (VVP) es en sentido estricto histopatolgico. Bajo este trmino se incluyen
las vasculitis caracterizadas por la inflamacin de los vasos de
calibre menor de 70 micras (arteriolas, capilares y vnulas
postcapilares). Una VVP, desde este prisma histolgico, es
muy inespecfica y puede observarse en multitud de sndromes que se pueden sistematizar de la siguiente forma1,2:
1. VVP primarias: a) slo vaso pequeo (VVP propiamente dichas): vasculitis de hipersensibilidad (VH), prpura
de Schnlein-Henoch (PSH), crioglobulinemia mixta esencial (CME), vasculitis urticariforme (VU), y b) vaso pequeo
y/o mediano (vasculitis necrotizantes sistmicas): poliangetis microscpica (PAM), granulomatosis de Wegener y sndrome de Churg-Strauss.
2. VVP secundarias: infecciones graves, neoplasias y conectivopatas.
Los vasos de pequeo calibre de la mayora de los rganos pueden verse hipotticamente afectados, pero en las
VVP propiamente dichas, los tpicamente implicados son los
del plexo superficial de la piel, situados en la unin dermoepidrmica. Por lo tanto, su expresin clnica caracterstica
es la cutnea, especialmente en forma de prpura palpable
(fig. 1); pero en otras ocasiones las lesiones son urticariformes, vesiculosas, pequeas lceras, etc. En cambio, en el
grupo de las vasculitis necrotizantes sistmicas la afectacin
dermatolgica se presenta slo en aproximadamente la mitad
de los casos, mientras que la afectacin vascular visceral es
ms frecuente.
La VVP se caracteriza histolgicamente por: edema endotelial, infiltrado inflamatorio intra y perivascular, necrosis
de la pared vascular con posterior depsito de fibrina (necrosis fibrinoide) y, en ocasiones, extravasacin de hemates1-3.
Segn el infiltrado inflamatorio se pueden distinguir dos pa2024
Medicine 2005; 9(31): 2024-2033
Concepto. Las VVP incluyen aquellas con afectacin

de los vasos de calibre menor de 70 micras, con
expresin clnica caracterstica en forma de
prpura palpable, con dos patrones histolgicos:
vasculitis leucocitoclstica (VLC) y vasculitis
linfoctica.
Vasculitis de hipersensibilidad. Los ANCA son
negativos, y los ANA y FR positivos a ttulo bajo
en la cuarta parte de los casos. No existe tratamiento
especfico y se basa en AINE
y glucocorticoides.
Prpura de Schnlein-Henoch. La biopsia cutnea
muestra una VLC y los ANCA son negativos. El
tratamiento se basa en AINE para las manifestaciones
articulares e inmunosupresores, principalmente
corticoides para la afectacin digestiva
y renal.
Vasculitis urticariforme. Puede presentarse de forma
aislada o asociada a diversas colagenosis, procesos
infecciosos, neoplasias slidas y hematolgicas y
frmacos. El tratamiento esteroideo parece el ms
eficaz.
Crioglobulinemia mixta esencial. Presenta una
importante asociacin con el VHC. Es caracterstico
el FR positivo y el descenso selectivo de C4.
El tratamiento de eleccin en los casos asociados a
VHC es interfern alfa y en los casos graves,
inmunosupresores asociados o no
a plasmafresis.
trones: vasculitis leucocitoclstica (VLC) y vasculitis linfoctica. En la VLC el infiltrado es sobre todo de neutrfilos que
pueden presentar la fragmentacin caracterstica del ncleo
denominada polvillo nuclear o leucocitoclasia. En la vasculitis linfoctica el infiltrado es predominantemente de linfocitos. Actualmente, se cree que se trata de dos estadios
evolutivos: uno precoz, la VLC y otro tardo, la vasculitis linfoctica3. Tradicionalmente se ha dado gran importancia a la
inmunofluorescencia (IF) a nivel cutneo siendo considerada
como caracterstico el depsito de inmunoglobulina A (IgA)
en la PSH; sin embargo, este hallazgo es inespecfico y pue34
04 Revisin 31 2024-33 20/5/05 09:13 Pgina 2025
VASCULITIS DE VASO PEQUEO
de observarse tambin en las hepaPosteriormente la Conferencia

topatas, el etilismo o incluso en
Internacional para la Nomenclatura
gente sana4. El diagnstico histolde las vasculitis (Chapel Hill, 1994),
aunque sin formular criterios de clagico de la VVP se debe confirmar
sificacin, propuso unas definiciocon una biopsia cutnea ya que vanes para las vasculitis que, en ocarios sndromes pueden simular una
siones, son contrarias a los criterios
prpura palpable (mbolos de colesdel ACR7. As, por ejemplo, para la
terol, escorbuto, etc.). Sin embargo,
en casos obvios como la PSH en nidefinicin de PSH es obligatoria la
os suele evitarse.
presencia de IgA en la IF, en camLa denominacin de vasculitis
bio, para el ACR este dato es insignecrotizantes sistmicas hace refenificante. Por otra parte, la aplicarencia a que clnicamente tienen
cin de los criterios del ACR para la
una mayor repercusin sistmica e
PSH y la VH mostr un gran solahistolgicamente una presencia ms
pamiento entre ambos, y un gran
intensa de necrosis fibrinoide. El
nmero de pacientes reunira critetrmino puede ser inapropiado porrios simultneamente para ambos
que ambos caracteres tambin se
sndromes. Por eso, y basados en la
pueden producir en las otras vascumisma base de datos del ACR, se
litis. A pesar de estas limitaciones
publicaron unos criterios para la dies til considerarlas separadamente
ferenciacin entre la PSH y la VH
por varias razones: a) epidemiolgi(tabla 3).
camente son infrecuentes, afectanEn la prctica, una vez confirdo a un grupo similar de hombres o
mado el diagnstico de la VVP con
Fig. 1. Expresin clnica caracterstica en forma de
prpura palpable.
mujeres de edad entre los 40-60
una biopsia cutnea, se clasifica al
aos; b) clnicamente son las vascupaciente de un sndrome vascultico
litis ms graves, con mayor afectaconcreto segn los criterios del
cin visceral y de mayor mortalidad; c) requerirn por lo
ACR; pero previamente se deben excluir otras posibles cautanto un tratamiento inmunosupresor ms agresivo; d) anasas como conectivopatas, neoplasias o infecciones mayores.
lticamente se caracterizan por la presencia de anticuerpos
Segn esta metodologa, en una serie reciente de 303 enferanticitoplasma de neutrfilo (ANCA), y e) histolgicamenmos con VVP, propusimos un esquema diagnstico que puete pueden afectar a vasos de pequeo pero tambin mediade ser de utilidad (fig. 2)2. Como se ha mencionado una VVP
no (> 70 micras) calibre; por lo tanto sern tratadas en otros
puede verse en multitud de sndromes2. En los nios se tra1,2
captulos .
tar mayoritariamente de una PSH y a veces de una VH. En
los adultos hasta en un 40% la VVP se deber a una vasculitis necrotizante sistmica (poliarteritis nodosa [PAN], PAM,
Wegener, Churg-Strauss), CME o ser secundaria a conecClasificacin, diagnstico y diagnstico
tivopatas, neoplasias o infecciones bacterianas.
diferencial de las vasculitis de vaso
pequeo propiamente dichas

Vasculitis de hipersensibilidad
El diagnstico de los distintos sndromes vasculticos
mencionados anteriormente (PSH, VH, etc.) es complejo
por varias razones. Por una parte, al no tener stos una prueba diagnstica definitiva, y compartir distintos caracteres, su
diagnstico se fundamenta en criterios de clasificacin, basados en la combinacin de datos epidemiolgicos, clnicos,
analticos y/o histopatolgicos. Como ocurre con otras enfermedades reumatolgicas, esto implica que el diagnstico
tendr una especificidad y sensibilidad concreta, pero no del
100% de certeza5,6. Por otra parte, para las vasculitis se han
propuesto distintos sistemas de clasificacin, a veces contrapuestos. Como se ha comentado en otro captulo previamente, en 1990, el American College of Rheumatology (ACR)
propuso unos criterios para la clasificacin de los principales
tipos de vasculitis. Dentro de estos criterios se incluy a la
PSH (tabla 1) y a la VH (tabla 2) como entidades independientes. Pero no se propusieron criterios para las otras entidades como la CME o la VU6.
35
Son las vasculitis ms frecuentes en la prctica clnica y se caracterizan por afectacin primordialmente cutnea en ausencia de afectacin visceral importante8. El trmino VH fue
usado inicialmente al suponerse que eran secundarias a un
determinado antgeno mediante un mecanismo alrgico o de
TABLA 1
Criterios de clasificacin del American College of Rheumatology

de la prpura de Schnlein-Henoch
1. Prpura palpable:
lesiones purpricas sobreelevadas sin trombocitopenia
2. Edad 20 aos:
inicio de los primeros sntomas a los 20 aos o menos
3. Angina abdominal:
dolor abdominal difuso que empeora con las comidas
4. Biopsia cutnea:
granulocitos en la pared vascular de la arteriola y/o vnula
La presencia de ms de dos criterios clasifica a un enfermo de prpura de SchnleinHenoch (PSH) con una sensibilidad del 87,1% y una especificidad del 87,7%.
Tomada de Mills JA, Michel BA, Bloch DA, Calabrese LH, Hunder GG, Arend WP, et al. The
American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schnlein
purpura. Arthritis Rheum 1990; 33:1114-21.
Medicine 2005; 9(31): 2024-2033
2025
04 Revisin 31 2024-33 20/5/05 09:13 Pgina 2026

TABLA 2
Criterios de clasificacin del American College of Rheumatology

de las vasculitis de hipersensibilidad
1. Edad > 16 aos:
inicio de los primeros sntomas a los 16 aos o ms
2. Medicacin al inicio: presencia de medicacin que pueda ocasionar el sndrome

3. Prpura palpable:
lesiones purpricas sobreelevadas sin trombocitopenia
4. Rash maculopapular: placas sobreelevadas de varios tamaos

5. Biopsia cutnea:
granulocitos peri o extravascularmente de arteriola

y/o vnula
La presencia de tres o ms criterios clasifica a un enfermo de vasculitis de

hipersensibilidad (VH) con una sensibilidad del 71% y una especificidad del 83,9%.
Tomada de Calabrese LH, Michel BA, Bloch DA, Arend WP, Edworthy SM, Fauci AS, et al.
The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of hypersensitivity
vasculitis. Arthritis Rheum. 1990;33:1108-13.
hipersensibilidad. Debido a que este antgeno en un gran

nmero de casos no puede ser identificado y a la habitual
ausencia de afectacin sistmica, como se ha comentado, la
Conferencia Internacional de Consenso para la nomenclatura de las vasculitis (Chapel Hill) ha preferido el trmino
de angetis leucocitoclstica cutnea7. En la prctica se clasifican como VH a las VVP que no pueden ser encuadradas
en los otros grupos mencionados al inicio del captulo
(secundarias, vasculitis necrotizantes sistmicas, CME, VU
o PSH).
Etiopatogenia
TABLA 3
Criterios de diferenciacin entre la vasculitis de hipersensibilidad

y la prpura de Schnlein-Henoch
1. Prpura palpable:
lesiones purpricas sobreelevadas sin

trombocitopenia
2. Angina abdominal:
dolor abdominal difuso que empeora con las comidas
3. Sangrado gastrointestinal: incluyendo melenas o sangre oculta en heces

4. Hematuria (> 5 h/c):
hematuria macroscpica o microhematuria
5. Edad 20 aos:
inicio de los primeros sntomas a los 20 aos o menos
6. No medicacin:
ausencia de medicacin que pueda ocasionar el

sndrome
Con la presencia de tres o ms criterios se clasifica correctamente de prpura de

Schnlein-Henoch (PSH) en el 87,1% y con dos o menos de vasculitis de hipersensibilidad
(VH) en el 74,2%.
Michel BA, Hunder GG, Bloch DA, Calabrese LH. Hypersensivity vasculitis and HenochSchnlein purpura: a comparision between the two disorders. J Rheumatol. 1992;19:721-8.
Se cree debida a un mecanismo de hipersensibilidad, aunque

en muchos casos no se encuentra ningn factor desencadenante. Los factores precipitantes ms frecuentes son las infecciones de vas respiratorias altas y los frmacos. Aunque la
mayora de los medicamentos pueden producirla, son sobre
todo los antibiticos, en especial los betalactmicos, los causantes ms frecuentes8.
El mecanismo patognico ms aceptado es el de una
reaccin de tipo III, con depsito de inmunocomplejos circulantes (ICC) en la pared vascular, activacin del complemento
y posterior quimiotaxis de neutrfilos, que sern los responsables del dao tisular.
Vasculitis cutnea
Nios
Adultos
Hemograma, VSG, elemental y sedimento de orina,

bioqumica, sangre en heces, biopsia cutnea (evitable)
Vasculitis de hipersensiblidad
Brotes repetidos de vasculitis cutnea

Sospecha de conectivopata
Afectacin visceral vascultica
Afectacin heptica
ANA, ANCA, factor reumatoide,
crioglobulinas, C3, C4, virus hepatitis B y C,
Rx trax
Angiografa visceral
Biopsia muscular o de los rganos afectos
Hemograma, VSG, elemental y sedimento de orina,

bioqumica, sangre en heces, ANA, ANCA, factor reumatoide,
crioglobulinas, C3, C4, virus hepatitis B y C, Rx trax, biopsia cutnea
Vasculitis de hipersensiblidad
Crioglobulinemia mixta esencial
Conectivopata
Hepatitis vrica
Fiebre mantenida y/o soplo cardaco,

citopenias o alteracin en la sangre perifrica
Factores de riesgo VIH
Afectacin visceral vascultica
Hemocultivos y ecocardiografa
Estudio de sangre perifrica
Biopsia de mdula sea
VIH
Angiografa visceral
Biopsia muscular o de los rganos afectos
Endocarditis
Neoplasia
Vasculitis necrotizante sistmica
Sida
Fig. 2. Esquema diagnstico sugerido para el estudio de un paciente que presenta vasculitis cutnea. Modificada de Blanco R, et al2-18. VSG: velocidad de sedimentacin globular; ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo; Rx: radiografa; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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La VH se caracteriza por lesiones cutneas simtricas especialmente de prpura palpable y a veces en forma de eritema,
urticaria, lceras, ndulos, vesculas, bullas y pstulas. La
localizacin tpica son las extremidades inferiores y en la
zona sacra, que se exacerban con la bipedestacin y al tumbarse, respectivamente. Pueden tener varios brotes, pero en
general es slo un episodio de 1 a 4 semanas de duracin, que
a veces deja hiperpigmentacin residual. Las artralgias y/o
artritis se presentan en la mitad de los casos, el patrn ms
frecuente es el de una oligoartritis no erosiva de grandes
articulaciones. Tambin puede presentar sintomatologa
general como fiebre, malestar general, anorexia y mialgias.
La afectacin sistmica es excepcional y en caso de ocurrir
ser leve. La nefropata se caracteriza por microhematuria
y/o proteinuria sin rango nefrtico ni insuficiencia renal.
Tambin es raro el dolor abdominal y el sangrado gastrointestinal.
La PSH fue descrita por Schnlein en 1837 en un nio con

prpura y artritis. En 1874, Henoch aadi la descripcin
de la afectacin intestinal y renal. Por lo tanto el epnimo de
Schnlein-Henoch parece el ms adecuado histricamente. Sin embargo, en la literatura anglosajona se emplea habitualmente la denominacin Henoch-Schnlein y en otras
ocasiones se denomina a este sndrome como prpura anafilactoide. A pesar de los casi dos siglos transcurridos desde su
descripcin inicial, su etiopatogenia no es bien conocida, no
disponemos de unos criterios diagnsticos universalmente
aceptados, ni de un tratamiento mdico estandarizado10. La
PSH es la vasculitis peditrica ms frecuente en los pases occidentales y se caracteriza por la trada de prpura, afectacin articular y dolor abdominal. La PSH es tpica de la edad
peditrica, pero casi un tercio de los pacientes son mayores
de 20 aos11.
Analtica
La analtica rutinaria, como la presencia de reactantes de fase
aguda, es inespecfica. Los datos inmunolgicos como los
anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide (FR)
pueden ser positivos a ttulos bajos en una cuarta parte de los
casos. En nuestra experiencia los ANCA son negativos8.
Diagnstico y diagnstico diferencial

Debido a que la presencia de prpura no indica invariablemente el diagnstico de vasculitis, es aconsejable confirmar el diagnstico de presuncin de VLC con una biopsia
cutnea. Posteriormente se clasificar como VH si rene los
criterios de clasificacin del ACR (tabla 2). Si el paciente tuviese simultneamente criterios de VH y PSH podran aplicarse los criterios de diferenciacin (tabla 3). Otras vasculitis
con posible afectacin cutnea y VLC como las vasculitis necrotizantes sistmicas (PAN, granulomatosis de Wegener y
sndrome de Churg-Strauss) presentan afectacin sistmica
importante, los ANCA suelen ser positivos y tienen peculiariades histolgicas que apoyan su diagnstico1,2.
Tratamiento
Cualquier agente potencialmente desencadenante debe retirarse. Las manifestaciones cutneas generalmente ceden con
reposo. El tratamiento farmacolgico es emprico. La clnica
articular puede precisar antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). Los corticoides (0,25-1 mg/kg/da) pueden usarse
en la afectacin cutnea extensa o si hay tendencia a la cronicidad. En casos refractarios o de iatrogenia esteroidea puede usarse la azatioprina9. Otros tratamientos utilizados son la
colchicina, sulfonas, nicotinamida, pentoxifilina, danazol,
anticoagulantes a dosis bajas y plasmafresis.
37
Etiopatogenia
La etiologa es desconocida. Los posibles agentes precipitantes son similares a los de la VH. La patogenia tampoco
est bien establecida. Diferentes alteraciones permitiran la
formacin de ICC con inmunoglobulinas (Igs) de tipo IgA.
Los ICC activaran el complemento con la formacin de
anafilotoxinas (C3a, C4a) y del complejo de ataque de
membrana C5b-9 (CAM). Aunque es clsica la implicacin
central de la IgA en la PSH12, debido a la poca potencia inflamatoria de la IgA, se cree que debe haber otros mecanismos implicados. En este sentido, se ha encontrado que la
IgG anti-mesangio renal se relaciona con la nefritis y adems la IgG al activar la va clsica del complemento posee
un mayor efecto inflamatorio que la IgA13. Estos hallazgos
no son excluyentes y probablemente ambas Igs estn implicadas.
Las manifestaciones cutneas se presentan en casi todos los
pacientes y son de caracteres similares a los descritos en la
VH. Las artralgias y/o artritis se presentan en el 85% de los
casos. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son
los tobillos y las rodillas en forma de oligoartritis. La afectacin gastrointestinal (65%) se caracteriza por dolor abdominal clico o anginoso (dolor que empeora tras la ingesta) que
puede acompaarse de nuseas, vmitos, diarrea, rectorragias y melenas11,14. El estudio de sangre oculta en heces puede detectar afectacin gastrointestinal subclnica. Con la realizacin de endoscopia digestiva alta o colonoscopia se
observan petequias, hemorragias o erosiones15. La ecografa
es muy til en la evaluacin de la clnica abdominal y en la
deteccin de complicaciones como la invaginacin o la perforacin intestinal.
La nefropata se presenta entre el 20% y el 100%, dependiendo de la definicin de nefritis adoptada y de la selecMedicine 2005; 9(31): 2024-2033
2027
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cin de series de servicios de Nefrologa10. El espectro clnico oscila desde slo microhematuria (90%) hasta un sndrome nefrtico y/o nefrtico y/o insuficiencia renal. La nefropata en adultos es ms frecuente y ms grave11. La afectacin
renal puede empeorar con los aos y por lo tanto parece razonable realizar controles analticos durante varios aos16,17.
La eco-doppler ayuda a diferenciar la orquitis de la PSH
(30%) de la torsin testicular al mostrar un flujo sanguneo
normal o aumentado en la orquitis y reducido en la torsin
testicular18. Tambin se ha descrito la afectacin subclnica
pulmonar caracterizada por una reduccin en la difusin de
CO y otras manifestaciones menos frecuentes como el infarto de miocardio, pancreatitis, colecistitis alitisica, cefalea,
hematomas subdurales, hemorragias corticales, hemiparesia,
convulsiones, mononeuritis mltiple y apata o hiperactividad.
La edad de presentacin de la PSH puede asociarse a determinadas caractersticas clnicas. Los adultos tienen una
mayor afectacin visceral, especialmente renal y gastrointestinal en forma de melenas, sin embargo la evolucin clnica
es en general buena independientemente de la edad11. El sndrome denominado edema hemorrgico agudo de la infancia
suele afectar a menores de dos aos despus de una infeccin, vacuna o toma de frmacos19. Se caracteriza por prpura acompaada de edema en las extremidades y dolor genital,
no suele haber afectacin visceral y evoluciona espontneamente hacia la curacin entre 1 y 3 semanas. La histologa
muestra una VLC pero a diferencia de la PSH no habra depsitos de IgA sino de IgM, por lo que actualmente se considera una entidad distinta de la PSH.
Las pruebas analticas rutinarias muestran una elevacin de
los reactantes de fase aguda. Clsicamente se dice que la IgA
srica est elevada, sin embargo, esto ocurri en menos del
10% de los pacientes de la serie del ACR y la proporcin fue
similar en la VH. Los niveles de C3 y C4 suelen ser normales; en cambio, el hallazgo de C3a, C4a y del CAM (C5b-9)
podra ser un ndice de actividad de la PSH. Se han detectado crioglobulinas y factor reumatoide de tipo IgA. Los ANA
suelen ser negativos y en caso de ser positivos lo son a ttulo
bajo. Los ANCA, determinados habitualmente por ELISA
(IgG), suelen ser negativos; los IgA pueden ser positivos20.
La biopsia cutnea muestra una VLC. La biopsia renal
tiene mayor utilidad pronstica que diagnstica y suele realizarse ante nefritis graves. Se han descrito varias formas histolgicas: a) cambios mnimos; b) glomerulonefritis (GMN)
con proliferacin mesangial (focal y difusa); c) GMN con semilunas y segmentaria (focal y difusa) y d) GMN pseudomesangiocapilar. La proliferacin mesangial es la lesin ms
tpica.
Por IF directa es clsica la descripcin del depsito vascular de IgA en cualquiera de los rganos afectos. Sin embargo, como se ha comentado, este hallazgo especialmente a
nivel cutneo es inespecfico4. Adems esta tcnica a nivel cutneo exige un procesamiento en fresco muy cuidadoso y en
la prctica en muchos casos no se detecta (poco sensible).
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Como se ha comentado, se clasificar segn los criterios del
ACR (tabla 1). Si el paciente tuviese simultneamente criterios de VH y PSH podran aplicarse los criterios de diferenciacin (tabla 3). La PSH en los adultos puede ser muy
similar a la PAM. Las lesiones cutneas se presentan en la
casi totalidad de los pacientes con PSH, en cambio en menos de la mitad de la PAM. Por el contrario, la afectacin
pulmonar es excepcional en la PSH y relativamente frecuente en la PAM. Adems, los ANCA (IgG) son de gran
utilidad ya que habitualmente son negativos en la PSH y
positivos en el 50%-80% de los pacientes con PAM. Histolgicamente la biopsia cutnea es similar (VLC), pero si
existe nefropata, en la PSH suele ser una GMN mesangial
con depsitos inmunes (poliinmune), especialmente IgA,
en cambio en la PAM es una GMN segmentaria y focal
pauciinmune.
Tratamiento y pronstico
Las lesiones cutneas se tratan igual que en la VH. La artritis responde a AINE. Sin embargo, debido a la posible
afectacin digestiva o renal de estos enfermos puede ser
preferible sustituirlos por corticoides a dosis bajas. El tratamiento de las manifestaciones digestivas y renales permanece controvertido10. Esto se debe a su posible resolucin
espontnea y a la ausencia de suficientes estudios controlados. La afectacin digestiva (angina abdominal y sangrado
digestivo) puede requerir dieta absoluta temporalmente.
Los corticoides pueden acelerar la recuperacin de la clnica digestiva y prevenir complicaciones como la invaginacin intestinal y la hemorragia. La pauta habitual es prednisona a dosis de 1-2 mg/ kg/da, precedidos en casos
graves de metilprednisolona por va intravenosa (125-1.000
mg/da durante 3 das). El tratamiento de la nefropata es el
apartado ms debatido. El tratamiento sintomtico es obligado; la hipertensin con restriccin hidrosalina, diurticos
o inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (ECA). Como inmunosupresores se han empleado corticoides por va oral o intravenosa, ciclofosfamida21, plasmafresis, anticoagulacin, azatioprina22, micofenolato23 y
ciclosporina24. Los datos de la literatura sugieren un posible papel protector de los esteroides sobre el desarrollo de
la nefropata10, por eso y especialmente en los casos de riesgo (melenas y lesiones cutneas persistentes) parece razonable su empleo (prednisona; 0,5-1 mg/kg/d). Si la nefropata es grave se suelen emplear corticoides a dosis altas,
solos o asociados a citotxicos. Una alternativa menos agresiva se ha utilizado tanto en nefropatas graves como en leves con inmunoglobulinas por va intravenosa e intramuscular respectivamente25,26. De todas formas, hasta la
realizacin de estudios prospectivos y controlados, el tratamiento de la PSH permanecer controvertido.
Aunque pueden tener varios brotes (30%), la mayora
de los pacientes tienen un curso benigno y no precisan tratamiento. Los factores de riesgo para desarrollar nefropata
38
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son las melenas y/o las lesiones cutneas persistentes (> 2

3 meses)10,27. Los factores de mal pronstico de la nefropata son la gravedad del cuadro clnico renal inicial (insuficiencia renal, sndrome nefrtico y/o nefrtico) y la presencia en la biopsia renal de semilunas y esclerosis. En
general, los pacientes con PSH no terminan en dilisis
(< 1%).
Vasculitis urticariforme
En 1973, McDuffie et al describieron un sndrome caracterizado histolgicamente por una VVP pero en el que las lesiones cutneas eran urticariformes en vez de purpricas y
que duraban ms de 24 horas a diferencia de la urticaria comn28. El cuadro clnico se acompaaba de hipocomplementemia y de anticuerpos de tipo IgG dirigidos contra la fraccin C1q del complemento. Debido a estos caracteres
clinicoserolgicos, se propuso a la VU como una entidad nosolgica independiente.
Etiopatogenia
La etiologa es desconocida29. La VU se presenta en algunos
casos aislada y en otros asociada a lupus eritematoso sistmico (LES), a cuadros lupus-like, sndrome de Sjgren, vasculitis necrotizantes sistmicas, infecciones (hepatitis B, mononucleosis, coxackie), gammapata monoclonal IgM (sndrome
de Schnitzler), neoplasias hematolgicas y slidas, enfermedad inflamatoria intestinal, Guillain-Barr, exposicin solar,
al fro y a frmacos30. La patogenia se cree mediada por ICC.
Segn el complemento la VU puede ser normo o hipocomplementmicas (VUH). La VUH y el LES se han relacionado con la presencia de anticuerpos anticlula endotelial y
anti-C1q.

En la urticaria comn las lesiones urticariformes duran menos de 24 horas, son pruriginosas y no dolorosas ni quemantes y la biopsia muestra un infiltrado perivascular mixto pero
sin vasculitis. La urticaria neutroflica es una variante de urticaria caracterizada por urticaria crnica, infiltrado parietal
de neutrfilos sin vasculitis y buena respuesta a los antihistamnicos. La urticaria-artritis se caracteriza por brotes de artritis, urticaria (< 24 horas) y angioedema facial en individuos
HLA B51. Algn enfermo presenta VLC en la biopsia y
otros slo infiltrado inflamatorio. Algunos autores no lo consideran una entidad propia puesto que los casos con VLC
podran corresponder a una VU y los otros a una urticaria
comn. En casos de VU hay que descartar un LES (10%) y
un tumor subyacente (10%).
Se han probado muchos frmacos. Los corticoides suelen ser
los ms eficaces, pero en general se requieren dosis altas y
son frecuentes las recidivas al disminuir la dosis. Se ha propuesto el siguiente esquema teraputico: a) antihistamnicos
y/o indometacina; b) colchicina, sulfonas, o antipaldicos,
solos o asociados a los anteriores; c) corticoides solos o asociados a los anteriores, y d) en VU grave o refractaria a los
anteriores frmacos se pueden aadir citotxicos como la
azatioprina. Tambin se ha empleado talidomida, danazol y
pentoxifilina y plasmafresis.
Si hay una enfermedad subyacente el pronstico depender de esta ltima. En las formas primarias es generalmente benigno aunque puede ser de curso crnico con una duracin media de tres aos.
Crioglobulinemia mixta esencial

La VU abarca desde slo lesiones cutneas hasta una enfermedad sistmica grave. La urticaria de la VU suele persistir ms de 24 horas y cursa con quemazn y dolor. La urticaria puede evolucionar a prpura y dejar lesiones
hiperpigmentadas (30%). A veces se produce angioedema
en cara o manos (40%), artralgias o artritis (50%), dolor
abdominal (20%), afectacin pulmonar (10%), nefropata
(5%), fiebre (5%), nuseas, pseudotumor cerebri, convulsiones, uvetis, epiescleritis y fenmeno de Raynaud. La VUH
(30%) es un subgrupo ms grave debido a la mayor afectacin sistmica.
La crioglobulinemia se caracteriza por la presencia de crioglobulinas sricas que son Igs que precipitan con el fro y se
redisuelven con el calor. Segn la Ig del crioprecipitado hay
tres grupos de crioglobulinemias: I) slo hay una Ig (IgG o
IgM) que adems es monoclonal, se asocia a mieloma o macroglobulinemia de Waldenstrom, son asintomticas o producen sntomas debidos a hiperviscosidad sangunea; II) (o
CME), y III) hay al menos dos clases de Igs (generalmente
IgG e IgM), la IgG es policlonal tanto en la tipo II como en
la tipo III. En cambio la IgM es monoclonal en la tipo II y
policlonal en la III. Las crioglobulinas mixtas pueden ser un
hallazgo sin traduccin clnica, deberse a una enfermedad
subyacente (conectivopatas, infecciones) o constituir un sndrome independiente denominado CME31-33.
Analtica
Se encuentra una velocidad de sedimentacin globular
(VSG) elevada (30%), FR positivo (20%) y en la VUH hay
un descenso del CH50, C3 y/o C4. Si los ANA son positivos
habr que descartar un LES.
39
Etiopatogenia
Actualmente est bien establecida una prevalencia de hasta el
95% del virus de la hepatitis C (VHC) en la CME que se
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puede detectar por la presencia de Ac anti-VHC (ELISA y

RIBA), presencia de ARN del VHC en plasma y en el crioprecipitado (PCR).
Clnica
Las manifestaciones ms frecuentes son las cutneas, presentes en la mayora de los enfermos, y de caracteres similares a los descritos en la VH. Un 70% tiene artralgias y
menos frecuentemente artritis. Los sntomas neurolgicos
son frecuentes y de gravedad variable, desde una neuropata perifrica poco sintomtica, hasta accidente cerebrovascular agudo (ACVA), convulsiones o coma. Lo ms comn
es una neuropata perifrica sensitivomotora de predominio en extremidades inferiores (EEII), con parestesias y
alteraciones electrofisiolgicas. La nefropata puede manifestarse como proteinuria, microhematuria, sndrome
nefrtico o nefrtico y a veces insuficiencia renal. Los hallazgos histolgicos ms frecuentes son la GMN membranoproliferativa, los depsitos intraluminales de trombos
PAS positivo y vasculitis; las semilunas son raras. Al microscopio electrnico se ven depsitos granulares subendoteliales caractersticos y por IF depsito de IgM, IgG y C3.
Tambin se puede producir afeccin gastrointestinal
(20%), generalmente como dolor abdominal. Otras manifestaciones ms raras son las pulmonares (afectacin intersticial radiolgica, alteraciones de pequeas vas, hemorragia pulmonar), Raynaud, urticaria, hepatoesplenomegalia,
sndrome de Sjgren, linfadenopatas, afeccin cardaca, tiroiditis, trombosis y vasculitis retiniana.
Analtica
El dato caracterstico es la presencia de crioglobulinas. En la
CME deben estar elevados, siendo en general su criocrito
>1%. Su deteccin precisa de una tcnica cuidadosa. Es caracterstico el FR positivo y el descenso selectivo del C4.
Otros datos son la elevacin de la VSG (70%) y de las enzimas hepticas (70%) y la anemia (60%).
La terapia convencional con esteroides y citotxicos (ciclofosfamida o clorambucil), asociados o no a plasmafresis, se
utiliza en las complicaciones graves como la nefropata grave, alteracin neurolgica progresiva, vasculitis sistmica y
afectacin cutnea extensa. La CME se inactiva durante la
hemodilisis y la nefropata recurre hasta en un 50% de los
trasplantes.
La respuesta a interfern/alfa (IFN-) se relaciona con la
disminucin de la viremia y su suspensin se puede acompaar de reactivacin de la CME. La dosis de IFN- es tres
millones de unidades/subcutneas tres veces a la semana.
Clsicamente se ha dicho que durante 6 meses pero tratamientos ms prolongados parecen ms eficaces. Debido a la
relativa ineficacia y toxicidad de los inmunosupresores, se re2030
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comienda IFN- como tratamiento de eleccin en la CME

por VHC. En casos refractarios o de mayor afectacin sistmica puede ser recomendable la combinacin de varios
agentes antivricos especialmente rivabirina.
El pronstico depende fundamentalmente de la afeccin
renal. Las causas principales de muerte son la nefropata, infecciones, vasculitis sistmica y enfermedad cardiovascular.
Algunos pacientes con CME pueden desarrollar trastornos
linfoproliferativos.
Vasculitis de pequeo vaso secundarias

El cuadro histolgico y en ocasiones el clnico es indistinguible del observado en las VVP primarias propiamente dichas. Consideramos VVP secundarias a las debidas a conectivopatas, neoplasias e infecciones graves. En estos
casos la VVP es una manifestacin clnica ms de la enfermedad de base de la que depende su curso y tratamiento1,2,30. No incluimos aqu las infecciones leves de vas respiratorias altas ni los frmacos que estn especialmente
relacionados como precipitantes de la VH y la PSH. La exclusin de una VVP secundaria es muy importante por las
distintas actitudes teraputicas, que pueden ser incluso
contrapuestas.
Conectivopatas y otras enfermedades

autoinmunes
En general cualquier conectivopata puede producir VVP34.
Puesto que estos enfermos adems se encuentran en tratamiento farmacolgico, resultar a veces difcil saber si la
causa es la conectivopata o la medicacin, y en caso de ser
esta ltima, saber cul es el frmaco responsable ya que habitualmente estn polimedicados. Tambin se debe considerar el riesgo aumentado de infecciones en estos pacientes
as como de ateromatosis causantes de cuadros vasculticos
y pseudovasculticos por mbolos de colesterol respectivamente. Cuando la VVP se debe a la propia enfermedad, habitualmente guarda relacin con el curso de la conectivopata subyacente y suele presentarse en enfermos con una
colagenosis de larga evolucin y mal controlada. En ocasiones, las lesiones purpricas de apariencia vascultica se
deben a una proliferacin vascular como en algunos pacientes con LES o esclerodermia y en otros casos a trombosis como en el sndrome antifosfolpido pero no a una
verdadera vasculitis. Esta diferenciacin ser importante
porque el tratamiento es distinto. A continuacin nos referiremos a las vasculitis producidas por la propia enfermedad.
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (AR) puede presentar varios tipos de
vasculitis como la VVP, la vasculitis tipo PAN (o vasculitis
reumatoide) y excepcionalmente la aortitis. La VVP es la
ms frecuente y suele ser una manifestacin clnica ms de la
actividad de la enfermedad. Se presenta en forma de prpura en extremidades inferiores, o especialmente por lesiones
40
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ungueales vasculticas y en otras ocasiones ppulas purpricas digitales en pulpejos denominadas lesiones de Bywater35.
El tratamiento ser el control adecuado de la AR. Otro subtipo es la vasculitis de vasos de mediano calibre tipo PAN. A
esta vasculitis generalmente se la denomina vasculitis reumatoide. Es ms frecuente en hombres, con AR erosiva de larga evolucin, mal controlada, con ndulos reumatoides, con
ttulos altos de FR, ANA positivos e hipocomplementemia.
Clnicamente se caracteriza por prpura con VVP, infartos
ungueales y lesiones cutneas ulceradas, incluso gangrenadas, escleritis-epiescleritis, mononeuritis mltiple (por afectacin de los vasa nervorum) y, a diferencia de la PAN primaria, la afeccin visceral es rara. Esta vasculitis precisa
tratamiento combinado con esteroides a dosis altas e inmunosupresores. El inmunosupresor ms empleado es la ciclofosfamida, tanto por va oral como intravenosa en pulsos.
Una tercera y excepcional vasculitis en la AR es la de gran
vaso en forma de aortitis.
Lupus eritematoso sistmico
Una vasculitis verdadera se produce en el 20% de los LES y
se asocia a peor pronstico36. Al igual que la AR, el LES puede presentar varios tipos de vasculitis30. La forma ms leve se
caracteriza por lesiones purpricas digitales con infartos digitales y ungueales debido a una arteritis digital, en ocasiones se produce prpura palpable en extremidades inferiores
con VVP. Otra vasculitis es la urticariforme que al igual que
la VUH parece relacionada con la existencia de anticuerpos
anticlula endotelial y anticuerpos IgG anti-C1q. Otra forma es una vasculitis tipo PAN, como en la AR caracterizada
por lesiones cutneas purpricas, otras necrosadas y mononeuritis multiple.
Sndrome antifosfolpido
En el sndrome antifosfolpido (SAF) se han descrito varios
tipos de lesiones cutneas de origen vascular: lceras, gangrena, prpura ungueal o ms extensa y livedo reticularis37.
Estas lesiones generalmente resultan pseudovasculticas ya
que cuando se biopsian, se encuentra en los pequeos vasos
cutneos trombosis sin infiltrado inflamatorio.
Sndrome de Sjgren
Presenta vasculitis en el 10% de los casos y en ocasiones puede ser la forma de presentacin del sndrome de Sjgren
(SS). Al igual que en el LES y la AR se asocia con dos tipos
de vasculitis, por una parte una VVP y por otra una vasculitis tipo PAN.
Esclerodermia-CREST
La vasculopata es muy frecuente pero en general se debe a
proliferacin subintimal y a fibrosis periadventicial. Una vasculitis verdadera se observa en menos del 1% de los enfermos, especialmente en los de mayor edad. En el CREST es
hasta 6 veces ms frecuente que en la esclerodermia difusa,
especialmente si tiene asociado SS. Las manifestaciones clnicas ms tpicas son la prpura palpable y ocasionalmente
gangrena. Tambin puede observarse vasculitis tipo PAN
caracterizada adems de las lesiones cutneas por mononeuritis mltiple.
41
Polimiositis y dermatomiositis
En general la vasculitis es ms frecuente en la dermatomiositis (DM) que en la polimiositis (PM) y tpicamente afecta al
tracto gastrointestinal produciendo lceras y sangrado digestivo. Histopatolgicamente, como en la VVP, afecta a los vasos de pequeo calibre pero el infiltrado suele ser linfoctico.
En general las vasculitis son ms frecuentes en los nios y en
el grupo de las DM asociadas a conectivopatas y neoplasias.
Habitualmente la vasculitis incrementa la mortalidad de las
PM/DM.
Sndrome de Behet
La afectacin vascular en la enfermedad de Behet puede
comprometer a arterias y venas de todos los calibres38. Los
mecanismos patognicos pueden deberse a trombosis, tromboflebitis o una angetis verdadera. Diversas lesiones pueden
deberse a vasculitis de pequeo calibre: mucosas, lceras genitales, cardiopulmonar, gastrointestinal, renal, neurolgica,
msculo.
Vasculitis necrotizantes sistmicas
Se caracterizan por la afectacin de los vasos de mediano calibre, pero habitualmente tambin producen VVP30.
Otras enfermedades autoinmunes
Prcticamente cualquier enfermedad autoinmune puede
producir VLC, en nuestra experiencia tambin la hemos observado en la policondritis recidivante, la sarcoidosis y las espondiloartropatas seronegativas2,30. Tambin est descrita
en la psoriasis. La enfermedad inflamatoria intestinal puede
asociarse a dos tipos de vasculitis, la colitis ulcerosa a VLC y
la enfermedad de Crohn a vasculitis tipo PAN.
Infecciones, sida, endocarditis y meningitis

En general, cualquier tipo de agente microbiano puede desencadenar una vasculitis39. Se han implicado diferentes mecanismos: a) dao vascular directo por invasin por contigidad desde fuera o bien anidando en el vaso a travs del
torrente sanguneo, y b) el germen de forma indirecta puede
producir ICC que al depositarse en el endotelio desencadenara una respuesta inmunolgica y posteriormente dao tisular. Centrados en las VVP, stas pueden ser causadas por
virus, bacterias y parsitos. Los virus implicados son el de la
hepatitis B, C, citomegalovirus, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); en otras ocasiones la VVP
se desencadena tras vacunaciones contra el virus de la influenza, hepatitis B y rubola. El citomegalovirus produce
vasculitis por invasin endotelial, lo que puede provocar ulceraciones intestinales, meningoencefalitis, neumonitis y lesiones cutneas ulceradas. Los pacientes infectados por el
VIH presentan una mayor incidencia de sndromes vasculticos probablemente por el incremento en la exposicin de xenoantgenos, como el VIH per se, otros agentes infecciosos o
el gran nmero de frmacos que reciben. Los parsitos como
Ascaris, Achantamoeba, Microfilariae y Strongyloides stercolaris
tambin se han implicado como causa de VLC. Las Ricketsias, responsables de enfermedades como el tifus epidmico y
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la enfermedad de las Montaas Rocosas, tienen un tropismo

especial por el endotelio vascular y la vasculitis se debe a invasin vascular directa. Dentro de las infecciones bacterianas
mencin especial merecen las Neisserias que tambin tienen
tropismo por el endotelio y por lo tanto se pueden encontrar
a nivel vascular. Tanto el gonococo como el meningococo
estn descritos como causas de vasculitis en las cuales la VVP
ha sido la manifestacin primordial. En nuestra experiencia
la endocarditis bacteriana subaguda ha sido la responsable de
prpura palpable con VLC en 4 pacientes, en estos casos el
cuadro clnico se acompa de fiebre y soplo cardaco, con
lo cual el diagnstico se sospech ms fcilmente2. En estos
casos adems de los hemocultivos es de gran utilidad la ecocardiografa.
La mayora de los sndromes vasculticos se han descrito asociados con diferentes neoplasias, siendo en general ms frecuente con los tumores hematolgicos que con los slidos1,2,30,40. La vasculitis puede preceder, coindicir o ser
posterior al diagnstico de la neoplasia. El tratamiento de la
misma suele mejorar la vasculitis, aunque en algunos casos se
precisa emplear esteroides para el control de las lesiones cutneas.
Las neoplasias hematolgicas pueden producir vasculitis
tanto en asociacin con leucemias y linfomas como con paraproteinemias. Se debe descartar un proceso maligno hematolgico en los pacientes con vasculitis que presenten citopenia en alguna de las series sanguneas. Clsicamente se
dice que la leucemia de clulas peludas se asocia con una vasculitis tipo PAN, sin embargo, esta asociacin es igual de frecuente que con una VVP. Los tumores slidos que ms
frecuentemente producen vasculitis son los de pulmn, prstata, mama, colon y rin.
Bibliografa
Metaanlisis

Epidemiologa
Muy importante
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2033
02 Revisin 31 2010-15 20/5/05 09:08 Pgina 2010
ACTUALIZACIN
Vasculitis del grupo

de la poliarteritis
nodosa
C. Garca-Porrua, S. Lpez Lpeza
y M.A. Gonzlez-Gay Mantecn
Seccin de Reumatologa. aServicio de Medicina Interna.
Hospital Xeral-Calde. Lugo.
Introduccin. Epidemiologa
Las vasculitis del grupo de la poliarteritis nodosa (PAN) se
caracterizan por afectar principalmente a las arterias musculares de mediano y pequeo calibre y la lesin histopatolgica caracterstica necesaria para su diagnstico es la arteritis
necrotizante1.
En el rea sanitaria de Lugo el promedio de incidencia
anual de todas las vasculitis sistmicas primarias necrotizantes durante el perodo 1988 a 2001 fue de 13,07/milln de
personas2. Al igual que en el rea de Norwich (Reino Unido),
dicha incidencia aument con la edad presentando los hombres un pico en torno a los 55-64 aos y las mujeres entre 4554 aos. Sin embargo, al introducir las definiciones de PAN
microscpica y PAN clsica, la incidencia anual de esta ltima fue relativamente baja (0,90/milln), hecho que se explica por la consideracin estricta de esta entidad como una
vasculitis que afecta de forma predominante a arterias de
mediano calibre. Aunque en el total de las vasculitis sistmicas primarias necrotizantes la incidencia fue ligeramente
superior en hombres (13,62/milln) frente a mujeres (12,46/
milln), en la PAN clsica se observ un ligero predominio
en las mujeres (0,98/milln frente a 0,80/milln) (tabla 1). Si
la incidencia de PAN clsica la estratificamos en funcin del
sitio de residencia del paciente de la citada rea sanitaria de
TABLA 1
Incidencia de vasculitis primaria sistmica necrotizante en pacientes

mayores de 15 aos en el rea de Lugo (usando la poblacin europea
como referencia) por milln de habitantes durante el perodo 1988-2001
Total de vasculitis
Total
Hombres
Mujeres
13,07
13,62
12,46
2,95
2,68
3,35
Sindrome de Churg-Strauss
1,31
1,26
1,34
Poliarteritis nodosa clsica
0,90
0,80
0,98
7,91
8,88
6,79
2010
Medicine 2005; 9(31): 2010-2015
PUNTOS CLAVE
Poliarteritis nodosa. La poliarteritis nodosa (PAN)
clsica afecta a los vasos de mediano calibre
mientras que la PAN microscpica a los de
pequeo calibre. La PAN clsica es la menos
frecuente de las vasculitis primarias sistmicas.
La PAN clsica no se asocia con
glomerulonefritis rpidamente necrotizante ni con
afectacin pulmonar La lesin cutnea ms
frecuente en la PAN clsica son los ndulos
subcutneos y la livedo reticularis mientras que
en la PAN microscpica es la prpura palpable.
El tratamiento con prednisona y ciclofosfamida ha
mejorado la supervivencia de la PAN.
PAN inducida por virus. La PAN se ha asociado
principalmente a infeccin por virus de la hepatitis
B y con menos frecuencia a citomegalovirus
(CMV), virus de la hepatitis C (VHC), parvovirus
B19, virus de la inmunodeficincia humana (VIH) y
herpesvirus.
PAN secundaria. Existen formas secundarias de
vasculitis tipo PAN sobre todo en relacin con
artritis reumatoide y conectivopatas.
PAN localizada. La ms frecuente es la PAN
cutnea que se manifiesta clnicamente por
ndulos dolorosos en miembros inferiores y livedo
reticularis.
Lugo, observamos un ligero predominio en la zona rural

(1,32/milln) frente a la urbana (0,45/milln)2.
Teniendo en cuenta su etiologa podemos considerar a la
PAN como primaria o secundaria. En este captulo se describe la PAN clsica (sistmica idioptica), la inducida por virus, la secundaria y formas localizadas de PAN.
Poliarteritis nodosa clsica

La PAN clsica puede afectar cualquier rgano, aunque sobre todo a los msculos, los nervios perifricos, el tracto gastrointestinal, la piel, el corazn, el sistema nervioso central
(SNC) y el aparato genital. La afectacin renal en la PAN
clsica se debe a vasculitis de arterias renales que puede dar
lugar a hipertensin. Al contrario que en la PAN microscpica no se afecta el pulmn3.
20
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VASCULITIS DEL GRUPO DE LA POLIARTERITIS NODOSA
Patogenia
El mecanismo inmune por el que se produce el dao vascular en la PAN es probablemente multifactorial. En algunas
ocasiones se ha visto que el factor desencadenante sera la
presencia de infeccin por virus de la hepatitis B y de hecho
se ha comprobado la existencia de inmunocomplejos frente al antgeno de superficie del virus de la hepatitis B
(VHBsAg). En relacin con este modelo los inmunocomplejos activaran la cascada del complemento, cuyos productos
activaran a los neutrfilos. La presencia de anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo (ANCA) puede tener importancia
patognica en una entidad que actualmente se separa de la
PAN clsica, denominada PAN microscpica, caracterizada
por vasculitis que afecta a vasos de pequeo tamao con glomerulonefritis necrotizante4. Sin embargo los ANCA son raramente positivos en la PAN clsica2. Tambin se le ha postulado un papel mediador en la vasculitis sistmica a los
anticuerpos anticlulas endoteliales (AACE); sin embargo y
aunque se encuentran aumentados en las vasculitis primarias,
la falta de especificidad reduce su utilidad. Estudios inmunohistopatolgicos realizados en biopsias de nervio y de
msculo muestran un infiltrado inflamatorio formado fundamentalmente por macrfagos y linfocitos T. Estas observaciones apoyan un papel de los mecanismos inmunes mediados por las clulas T en el desarrollo y mantenimiento de las
lesiones tipo PAN.
Anatoma patolgica
La lesin histopatolgica que define a la PAN clsica se encuentra fundamentalmente en arterias de mediano calibre,
es de carcter focal, parcheada y necrotizante. La lesin
puede ocurrir en cualquier arteria del cuerpo. Sin embargo,
al contrario que en otras vasculitis, como la arteritis de clulas gigantes o la arteritis de Takayasu, la afectacin de la
aorta o de grandes arterias elsticas y arterias pulmonares es
infrecuente. En fases iniciales se caracteriza por un intenso
infiltrado polimorfonuclear, fragmentacin de la lmina
elstica interna y necrosis fibrinoide de la media. Esto puede conducir a un compromiso de la luz vascular con aneurismas, trombosis, infartos de los rganos afectados y, en
ocasiones, hemorragia. Posteriormente se produce una fase
de recuperacin con sustitucin de las zonas de necrosis por
tejido de granulacin, lo que contribuye a una mayor oclusin vascular.
Es de resaltar que estos hallazgos no son especficos de
ninguna entidad en concreto y por lo tanto se pueden observar tanto en la PAN clsica o idioptica como en un grupo
heterogneo de vasculitis globalmente conocido como vasculitis tipo PAN.
Las principales diferencias entre PAN clsica y microscpica
se describen en la tabla 2.
21
TABLA 2
Diferencias entre poliarteritis nodosa clsica y microscpica

PAN clsica
PAN microscpica
Tamao de vaso daado
Mediano
Pequeo
Afectacin renal
Vasculitis renal
Glomerulonefritis rpidamente
progresiva
Hemorragia pulmonar
No
Neuropata perifrica
++/+++
+/+++
Alteraciones angiogrficas
No
Recadas
Raras
Frecuentes
ANCA
+/-
++/+++
M
5
PAN: poliarteritis nodosa; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo.
A continuacin se describen las manifestaciones caractersticas de la PAN clsica:

Sintomatologa general
La prdida de peso y la fiebre suelen ocurrir en dos tercios
de los pacientes. Las mialgias estn presentes en la mitad de
los casos, bien de forma espontnea o a la presin muscular.
En estadios tempranos de la enfermedad la biopsia muscular
puede ser de gran utilidad diagnstica.
Artralgias
Suelen predominar en rodillas, tobillos, codos y muecas.
Caractersticamente no se suelen afectar ni los hombros ni
las caderas. Es excepcional la existencia de derrame sinovial
y las deformidades articulares.
Manifestaciones renales y genitourinarias
Aunque la afectacin renal en trminos de glomerulonefritis necrotizante nos debe hacer considerar la presencia de
una vasculitis tipo PAN microscpica en vez de una clsica,
pueden observarse lesiones vasculticas en las arterias renales de mediano calibre, arcuatas e interlobulares, dando lugar a isquemia e infarto renal que posteriormente condiciona una insuficiencia renal. La afectacin vascultica de
arterias renales puede dar lugar a insuficiencia renal aguda
en las fases tempranas de la enfermedad o durante el brote de la enfermedad. En esta fase o ya en estadios avanzados de isquemia renal crnica puede ser necesario la realizacin de hemodilisis. En los pacientes con afectacin renal, la angiografa puede mostrar mltiples estenosis y
microaneurismas en las ramas de las arterias renales. Dichos microaneurismas pueden romperse bien de forma espontnea o tras la biopsia renal produciendo un hematoma
renal que puede precisar embolizacin o en alguna ocasin
nefrectoma.
La afectacin de los urteres suele ser rara e inespecfica
en la PAN clsica siendo, sin embargo, la orquitis una de las
manifestaciones caractersticas. La orquitis no suele ser el
sntoma inicial, generalmente es unilateral y se produce por
isquemia de la arteria testicular. Se ha descrito una mayor incidencia de orquitis en aquellas PAN clsicas relacionadas
con el virus B, aunque no se ha constatado una relacin directa entre la infeccin vrica y las manifestaciones testiculares5.
Medicine 2005; 9(31): 2010-2015
M
3
T
c
2011
W
W
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Manifestaciones neurolgicas
La afectacin de los nervios perifricos es producida por arteritis con oclusin de los vasa nervorum. La neuropata perifrica es la primera manifestacin de la PAN clsica en un
10% de los casos. Inicialmente es una mononeuritis mltiple
distal y asimtrica, que evoluciona a una polineuritis; ambas
con un patrn mixto sensitivo-motor. El electromiograma es
caracterstico de neuropata axonal. Los signos clnicos suelen consistir en parestesias, dolor, dficit motor, prdida de
sensibilidad y, en raras ocasiones edema segmentario. El
edema refleja disfuncin de la permeabilidad capilar y regresa espontneamente con o sin tratamiento. Rpidamente se
produce una prdida de la masa muscular. Con el tratamiento se produce una lenta recuperacin de la sintomatologa
neurolgica, pero a veces es necesario esperar de 12 a 18 meses para obtener la mxima recuperacin. La parlisis de los
nervios craneales es excepcional.
La afectacin del SNC es poco frecuente, pero cuando
ocurre puede producir convulsiones, accidentes cerebrovasculares, alteraciones del estado mental, cefaleas, defectos
cerebelosos y hemorragia subaracnoidea. Los infartos o roturas aneurismticas pueden afectar a cualquier rea del cerebro.
Manifestaciones digestivas
El dolor abdominal ha sido descrito en un tercio de los enfermos. Es difcil establecer su causa pero su presencia puede ser el primer sntoma de vasculitis gastrointestinal. En la
mayora de los casos existe isquemia del intestino delgado.
Sin embargo, tambin puede producirse hemorragia digestiva y perforacin del intestino delgado. La vasculitis del apndice o de la vescula biliar puede ser la primera manifestacin
de la PAN clsica. Incluso en ausencia de infeccin por el virus B podemos encontrar alteracin heptica en forma de infarto o hematoma.
Manifestaciones vasculares perifricas
Las oclusiones arteriales son las responsables de la gangrena
distal de los dedos de manos y pies. El fenmeno de Raynaud
tambin puede llevar a necrosis. En algunas ocasiones existe
asociacin entre PAN y crioglobulinemia mixta tipo II o III.
Afectacin cutnea
La prpura palpable, de predominio en los miembros inferiores, es la expresin vascultica de afeccin de pequeos vasos y es caracterstica de vasculitis tipo PAN microscpica.
Por el contrario, son tpicas de PAN clsica la presencia de
ndulos subcutneos dolorosos que reflejan una enfermedad
de mediano vaso y se suelen encontrar en las piernas y a lo
largo de los trayectos vasculares. Tambin puede observarse
en pacientes con PAN clsica livedo reticularis, ulceraciones e
isquemia digital. Estas manifestaciones cutneas en el contexto de la PAN clsica deben considerarse de forma diferenciada de la PAN cutnea localizada, entidad localizada en
la piel, sin otros datos de afectacin visceral.
Manifestaciones cardacas
En las autopsias de enfermos de PAN se encontr afectacin
cardaca en un 78%6. De las tres capas del corazn, el mio2012
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cardio es la que principalmente se afecta. Por el contrario, el

endocardio no se suele afectar en esta forma de vasculitis y la
presencia de endocarditis debe obligarnos a considerar otros
diagnsticos. El dao miocrdico suele ser consecuencia de
la oclusin de arterias coronarias. De forma excepcional puede ocurrir rotura de aneurismas coronarios causando hemopericardio.
La presencia de pericarditis es rara y habitualmente asintomtica, aunque puede ser la primera manifestacin de la
enfermedad y en estos casos la biopsia pericrdica podra ser
de utilidad en el diagnstico.
La manifestacin clnica principal es la insuficiencia cardaca congestiva. La taquicardia siempre suele preceder a los
sntomas cardacos. Otras arritmias descritas en pacientes
con PAN clsica son las de origen supraventricular, generalmente por afectacin de la arteria del seno auricular. El
bloqueo auriculoventricular o las alteraciones del ritmo ventricular son raras.
Hipertensin
La hipertensin arterial se registra en ms de la mitad de los
casos, aunque es ms frecuente en la PAN relacionada con el
virus B. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina han demostrado ser tiles y mejorar el pronstico.
Dentro de las manifestaciones oculares puede producirse
vasculitis retiniana o desprendimiento de retina, uni o bilateral. Clnicamente se ha observado una amaurosis brusca uni
o bilateral y defectos del campo visual transitorios o permanentes. Otras lesiones ms raras son las episcleritis y uvetis
por lesin de las arterias ciliares.
Manifestaciones pulmonares
Al contrario de la PAN microscpica, la granulomatosis de
Wegener y la vasculitis alrgica granulomatosa de ChurgStrauss, en la PAN clsica no existe afectacin pulmonar.
Sin embargo, estudios de autopsias hechos a pacientes sin
clnica respiratoria han mostrado vasculitis de las arterias
bronquiales. En pacientes con PAN clsica la clnica pulmonar debe hacernos considerar la posibilidad de una infeccin.
Diagnstico
El Colegio Americano de Reumatologa desarroll en 1990
unos criterios de clasificacin que no discriminaban entre
la PAN clsica y la microscpica. Ms tarde, en 1994, Jeannette et al en la Conferencia Internacional de Chapel Hill
intentaron establecer un sistema estandarizado de nomenclatura de las vasculitis4 y redefinieron a la PAN clsica y a
la microscpica. La primera como una vasculitis necrotizante de arterias de mediano y pequeo calibre sin glomerulonefritis ni vasculitis en arteriolas, capilares o vnulas y
la PAN microscpica como una vasculitis necrotizante con
pocos o ningn depsito inmune que afectaba a pequeos
vasos (capilares, vnulas y arteriolas) con presencia fre22
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cuente de glomerulonefritis necrotizante y con posible capilaritis pulmonar. El diagnstico de vasculitis del grupo
PAN se basa en la combinacin de manifestaciones clnicas
y el hallazgo en la biopsia de arterias musculares de mediano calibre de vasculitis necrotizante.
Los rganos elegidos para biopsia ante una sospecha
de vasculitis necrotizante sistmica suelen ser aquellos donde se observan manifestaciones clnicas, sobre todo en la
piel, el msculo y los nervios perifricos. El rin es un rgano frecuentemente elegido en pacientes con sospecha de
PAN microscpica con posible presencia de glomerulonefritis por alteracin bioqumica en los parmetros de
funcin renal. En vasculitis tipo PAN la sensibilidad de
la biopsia sobre rganos afectos es de alrededor de un
70%.
En la PAN clsica el hallazgo arteriogrfico ms caracterstico, aunque no especfico, es la presencia de mltiples microaneurismas, acompaado por diversos grados de trombosis, estenosis o irregularidades de la pared arterial.
No existen datos analticos especficos para el diagnstico
de la PAN clsica. Las alteraciones ms frecuentes corresponden a los parmetros de inflamacin que incluyen elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG)
(> 60 mm/h), leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis,
anemia de trastorno inflamatorio crnico, aumento de la
protena C-reactiva e hipergammaglobulinemia. Es obligada
la bsqueda de VHBsAg, aunque slo se encuentra positivo
en 7%-36% de los pacientes. Los anticuerpos antinucleares
y el factor reumatoide rara vez son positivos. Al contrario
que en la PAN microscpica, los ANCA de patrn perinuclear (p-ANCA) son habitualmente negativos en la PAN clsica. En este sentido, al contrario que en pacientes con PAN
microscpica, ninguno de los 4 pacientes con PAN clsica
diagnosticados en el rea de Lugo durante el perodo
19882001 tuvo ANCA positivos2.
Pronstico
La evolucin natural se asocia con fallo orgnico fulminante o enfermedad progresiva con recidivas y reagudizaciones7. En el momento actual no es posible identificar el subgrupo de pacientes que pueden recaer, o predecir la
gravedad de las recadas. El patrn clnico de la recada no
necesariamente es igual al de la forma inicial de presentacin, de tal forma que nuevos rganos pueden estar potencialmente afectados en las recadas. Sin embargo, en general, el patrn de la recada suele ser menos grave que el del
inicio de la enfermedad. Las recadas son menos frecuentes
que en la PAN microscpica. La supervivencia en pacientes
con PAN ha aumentado con el uso de corticoides junto con
inmunosupresores como la ciclofosfamida, siendo actualmente mayor del 75%.
Aunque las causas de muerte varan de una forma de vasculitis a otra, en la PAN clsica, al igual que en otras formas
23
de vasculitis primaria sistmica necrotizante, podemos diferenciar dos grandes grupos: las atribuibles a la enfermedad y
las que son consecuencia de los efectos secundarios del tratamiento. Cuando la muerte ocurre en los primeros meses de
la enfermedad suele ser consecuencia de una falta de control
de la vasculitis. Sin embargo la muerte tarda suele traducir
efectos secundarios de la medicacin. Las infecciones en relacin con el tratamiento con corticoides y citotxicos son la
principal causa de muerte.
Tratamiento
Al considerar el tratamiento de la PAN clsica el lector debe
de tener en cuenta que casi todos los estudios sobre tratamientos de la PAN incluyen pacientes con PAN microscpica.
Los esteroides estn indicados en todos los pacientes con
PAN. En aquellas formas asociadas a hepatitis B se deberan
dar durante menos de un mes. En el resto de pacientes con
PAN, incluyendo aquellos con PAN microscpica, la duracin del tratamiento esteroideo suele ser de unos 12 meses.
Altas dosis de esteroides pueden ser tiles al diagnstico,
siendo lo ms recomendable un pulso de metil-prednisolona (15 mg/kg en 60 minutos cada 24 horas) durante tres das
consecutivos, sobre todo ante la presencia de afectacin orgnica grave o en la fase de extensin de la mononeuritis
mltiple. Posteriormente se puede administrar prednisona a
la dosis de 1 mg/kg en dosis nica o dividida, iniciando su
descenso con la normalizacin de los reactantes de fase aguda, lo que suele ocurrir al mes de iniciar el tratamiento, para
continuar su reduccin hasta su definitiva suspensin al cabo
del ao si no hay recadas.
Tradicionalmente se ha considerado que una dosis de
ciclofosfamida de alrededor de 2 mg/kg/da durante un
ao, en combinacin con esteroides, constituye el mejor esquema teraputico para las vasculitis tipo PAN. Sin embargo, el uso de ciclofosfamida oral se ha asociado al desarrollo de cistitis hemorrgica, aplasia medular y fallo ovrico.
Para disminuir la morbilidad derivada de la administracin
diaria de ciclofosfamida oral se han planteado diversos protocolos de tratamiento que utilizan medicacin inmunosupresora de forma intermitente. Por ello, muchos investigadores prefieren el uso de ciclofosfamida en pulsos (bolos)
por va intravenosa en vez de la toma oral. La dosis de cada
pulso debe ser ajustada en funcin del perfil hematolgico
de cada paciente, de la funcin renal y de la respuesta de la
enfermedad a los pulsos previos. La dosis intravenosa inicial oscila segn el peso del paciente entre 0,5 a 2,5 gramos
en intervalos de una semana a un mes y posteriormente
de hasta tres meses en los perodos de tratamiento en los
cuales se usa esta medicacin como terapia de mantenimiento.
Altas dosis de ciclofosfamida pueden ser especialmente
peligrosas en pacientes con insuficiencia renal, siendo necesario el ajuste de dosis en relacin con la funcin renal. En
pacientes sometidos a pulsos de ciclofosfamida es necesaria
una hidratacin intensa y la administracin de 2-mercaptoetanolsulfato sdico (mesna). La utilizacin de pulsos de ciMedicine 2005; 9(31): 2010-2015
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clofosfamida reduce la dosis acumulada de esta medicacin y expone a

los pacientes a una toxicidad potencial por perodos de tiempo ms
cortos que cuando se usa ciclofosfamida oral. En algunos casos, cuando
los pacientes no responden a los
pulsos de ciclofosfamida, se debera
de considerar la ciclofosfamida oral.
En general el tratamiento con
esteroides y ciclofosfamida no debe
de exceder ms de un ao.
En la PAN han sido utilizados
otros agentes citotxicos como azatioprina y metotrexato. Sin embargo slo deberan tener indicacin en
la PAN clsica cuando existen contraindicaciones para el uso de la ciclofosfamida.
clerodermia, espondiloartritis seronegativa y la policondritis recidivante.

La vasculitis reumatoide (VR)
parece afectar fundamentalmente a
pacientes con AR ms agresiva y con
peor pronstico. En general son pacientes con factor reumatoide positivo, erosiones, ndulos subcutneos
y la mayora haba recibido tratamiento previo con algn frmaco inductor de remisin. Hasta un 30%
de los pacientes con sndrome de
Felty presenta VR. Los pacientes
con VR presentan mayores niveles
en suero de factor de necrosis tumoral (TNF). La terapia anti-TNF ha
demostrado ser eficaz en la AR, por
lo que dicha terapia podra beneficiar a aquellos pacientes con VR.
Recientemente nuestro grupo public la buena respuesta de un paciente
Poliarteritis nodosa
con VR a la terapia anti-TNF10. No
Fig. 1. Ndulo ulcerado en paciente con poliarteriinducida por virus
obstante se requieren estudios multis nodosa cutnea.
ticntricos, a largo plazo, para poder
Diversos virus se han asociado con
confirmar o descartar la eficacia de
el desarrollo de vasculitis tipo PAN. El virus de la hepatitis
dicha terapia. Las infecciones y la enfermedad cardiovascular
B (VHB) es el que ms se ha relacionado. Sin embargo,
son las dos principales causas de muerte en este grupo de entambin se ha descrito asociacin con el virus de la hepatifermos1,11.
tis C, citomegalovirus, parvovirus B19, virus de la inmunoTambin es conocida la asociacin de la vasculitis tipo
deficiencia humana (VIH) y herpesvirus. El herpesvirus 68
PAN con la tricoleucemia, sndromes mielodisplsicos y tuse ha implicado en la patognesis de los modelos experimores slidos.
mentales de vasculitis de gran vaso8.
La PAN asociada al VHB en la mayora de los casos se
desarrolla en los primeros 6 meses tras el diagnstico de la
Formas localizadas de poliarteritis nodosa
infeccin. No obstante, raras veces el diagnstico de hepatitis se realiza previamente a la infeccin. Las manifestacioDentro de las formas de PAN localizada la ms frecuente es la
nes clnicas son similares a las de los enfermos con PAN
cutnea. Es una vasculitis que afecta a las arterias de mediano
clsica idioptica. Puede existir en estos casos una mayor
y pequeo calibre de la piel y el tejido subcutneo sin afeccin
frecuencia de hipertensin maligna, orquiepididimitis e
de otras arterias viscerales. La lesin caracterstica de la PAN
infarto renal. La enfermedad presenta un inicio muy
cutnea son los ndulos dolorosos. Estos ndulos tienen preabrupto y gran expresividad aunque con el tratamiento adeferencia por las extremidades inferiores, y debido a los fencuado el seguimiento es excelente en la mayora de los camenos necrticos por isquemia la formacin de lceras es la
sos. La seroconversin de HBeAg positivo a anti-HBe se
complicacin ms frecuente (fig. 1). A veces estos ndulos alasocia con mejora. Recientemente Guillevin et al demuescanzan gran tamao y pueden originar fenmenos de compretran que el uso de un tratamiento corto con corticoides sesin local12. Generalmente estos enfermos tambin presentan
guido de lamivudina y plasmafresis resulta eficaz en la relesiones de livedo reticularis. Desde un punto de vista anatocuperacin de la vasculitis tipo PAN relacionada con el
mopatolgico la lesin vascular de la PAN cutnea es indisvirus B9.
tinguible de la sistmica. El pronstico es bueno, aunque las
recurrencias son frecuentes y algunos pacientes desarrollan afeccin sistmica durante el seguimiento. Existe buena
respuesta al tratamiento con corticoides y en casos con evoluPoliarteritis nodosa secundaria
cin trpida se han utilizado antipaldicos, sulfonas y metotrexato.
Tambin se han descrito otras formas de PAN localizaLa vasculitis de tipo PAN tambin puede ser una manifesda, en general como hallazgo de extirpaciones quirrgicas
tacin clnica de otro grupo de enfermedades. Las enferde vescula biliar, apndice, mama o testculo. En estos camedades del tejido conectivo son las ms frecuentes. Entre
sos la ciruga suele ser curativa sin necesidad de otros trataellas la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistmientos.
mico, el sndrome de Sjgren, la miositis inflamatoria, es2014
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Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Vasculitis asociadas
a anticuerpos
anticitoplasma
de neutrfilo
E. Riera Alonso y A. Oliv Marqus
Seccin de Reumatologa. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Badalona. Barcelona.
Introduccin
Es una vasculitis granulomatosa necrotizante que afecta a las
vas respiratorias y a los glomrulos renales. Se describi en
1931 por un estudiante alemn llamado H. Klinger, como el
primer caso de vasculitis sistmica con afectacin del tracto
respiratorio alto y bajo. En 1936, F. Wegener, un joven patlogo, public tres nuevos casos bajo el nombre de granulomatosis rinognica. Goodman y Churg en 1954 hicieron
una descripcin clnicopatolgica detallada caracterizando la
granulomatosis de Wegener (GW) por la trada clsica de
granulomas necrotizantes, glomerulonefritis necrotizante
segmentaria focal y vasculitis necrotizante de vasos de pequeo a mediano tamao. Es una enfermedad sistmica de
etiologa desconocida aunque tambin puede haber formas
limitadas de GW. Existe una definicin de la GW emitida en
la conferencia de consenso de Chapel Hill1.
Epidemiologa
Presenta un pico de mxima incidencia entre los 40 y 50 aos
y una distribucin similar por sexos mientras que afecta predominantemente a la etnia blanca. No existen estudios epidemiolgicos recientes y rigurosos sobre la GW. En 1995 se
describri una incidencia en el Reino Unido de 8,5 casos por
milln de habitantes2, muy superior a las descritas anteriormente. Probablemente se deba a la determinacin de los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) que facilitan
el diagnstico. Aun as, probablemente la prevalencia est
subestimada ya que hay formas indolentes y localizadas que
pueden pasar desapercibidas.
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PUNTOS CLAVE
Granulomatosis de Wegener. Se caracteriza por
la trada histolgica formada por granulomas,
vasculitis de vaso pequeo y necrosis
Clnica: otorrinolaringolgica, pulmonar, renal,
constitucional, cutnea, neurolgica
El marcador con mayor sensibilidad y
especificidad son los ANCA con patrn
citoplasmtico y especificidad antignica a la
proteinasa 3 (cANCA anti-PR3) El diagnstico
de esta enfermedad se basa en la clnica, pruebas
serolgicas (ANCA) e histologa compatible
El tratamiento tiene que ser muy agresivo
y se basa en glucocorticoides y ciclofosfamida
por va oral para induccin a
la remisin
Sndrome de Churg-Strauss. Se caracteriza por
vasculitis de vaso mediano, granulomas
necrotizantes e infiltrado eosinoflico Suele
aparecer en pacientes con rinitis alrgica, atopia
y asma de larga evolucin con eosinofilia
perifrica No hay ninguna prueba de
laboratorio especfica, aunque lo ms
caracterstico es la eosinofilia perifrica
Los ANCA son poco frecuentes y
suelen ser el patrn pANCA
anti-MPO
Poliangetis microscpica. Las manifestaciones
clnicas ms frecuentes son la glomerulonefritis
rpidamente progresiva y la afectacin
pulmonar en forma de hemorragia pulmonar
Los ANCA son positivos en un 75% de los casos
con patrn pANCA anti-MPO El tratamiento
al igual que el de la GW consiste en
ciclofosfamida y prednisona oral. A pesar de un
correcto tratamiento, las recurrencias son
frecuentes
Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo
asociados a vasculitis inducidas por
frmacos. Tienen igual presentacin clnica,
pruebas de laboratorio e histologa que las
formas idiopticas La mayora se asocian al
patrn pANCA anti-MPO a ttulos altos y el
frmaco ms conocido es el propiltiouracilo
(antitiroideo) El diagnstico es de exclusin
y el tratamiento consiste en retirar el frmaco
responsable.
26
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VASCULITIS ASOCIADAS A ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRFILO
Etiopatogenia
La GW es una entidad en la que el dao tisular resulta de la
interaccin entre un factor precipitante (agentes infecciosos,
exposiciones medioambientales y factores genticos) y una
respuesta inmune altamente especfica contra eptopos de
protenas de los grnulos primarios de los neutrfilos y monocitos (proteinasa 3 [PR3] y mieloperoxidasa [MPO]). Ello
genera un elevado ttulo de autoanticuerpos conocidos como
ANCA. El papel exacto de los ANCA en la etiologa de las
vasculitis asociadas a los mismos an no queda claro, pero
como mnimo estn directamente implicados en el dao tisular.
Anatoma patolgica
La trada histolgica tpica de la GW est integrada por granulomas, vasculitis y necrosis, aunque no siempre es posible
de demostrar en todos los rganos afectos. La lesin pulmonar tpica incluye granulomas necrotizantes confluentes que
llevan a la formacin de necrosis y posteriormente fibrosis.
Suele adems haber vasculitis de vasos pequeos. La histologa renal ms frecuente es la glomerulonefritis necrotizante
segmentaria y focal con granulomas, aunque tambin puede
verse una glomerulonefritis mesangiocapilar extracapilar.
Con menos frecuencia hay vasculitis de vasos medianos.
La GW cursa en dos fases, una inicial con sintomatologa locorregional principalmente de vas respiratorias altas seguida
de una fase generalizada. En la primera fase, se describe afectacin del territorio otorrinolaringolgico (ORL) que no
suele comprometer la vida a menos que la progresin local
produzca sntomas graves. Es por esto que el diagnstico
suele retrasarse y nicamente el 42%-50% de los pacientes
se diagnostica en esta fase. El retraso diagnstico es de una
media de 15 meses pudiendo llegar a los 16 aos. La enfermedad puede quedarse en esta fase inicial o evolucionar a la
fase generalizada con manifestaciones propias de vasculitis
de pequeo vaso. No se dispone de ningn signo clnico o
marcador biolgico que lo prediga.
Manifestaciones otorrinolaringolgicas
Las manifestaciones ORL se presentan en el 70% de los pacientes como sntoma inicial y en ms del 90% a lo largo de
la enfermedad3. Las lesiones orales son poco frecuentes pero
fciles de identificar como las lceras orales y la gingivitis hiperplsica (encas de frambuesa). Se describen: otalgia, otitis
media serosa o purulenta y prdida de audicin (sobre todo
de conduccin). Las manifestaciones del odo externo son raras e incluyen otitis externa y condritis; las del odo interno
incluyen vrtigo e hipoacusia neurosensorial. Entre los sntomas y signos de la afectacin nasal es frecuente la inflamacin mucosa con obstruccin nasal, rinorrea, epistaxis y lceras de la mucosa nasal que pueden llegar a producir
27
deformaciones del tabique nasal y destruccin del cartlago

dando la caracterstica nariz en silla de montar. La sinusitis es muy frecuente y se suele sobreinfectar por Staphylococcus aureus aunque tambin se pueden aislar otros grmenes.
La afectacin laringotraqueal ms frecuente es la estenosis
subgltica que se ve sobre todo en nios y adolescentes. Puede ser asintomtica, causar estridor o conducir a una estenosis grave de la va area.
Se presentan en un 45% como manifestacin inicial y en el
87% a lo largo del curso de la enfermedad4. Se manifiesta
por tos, dolor pleurtico, taquipnea y hemoptisis aunque
puede ser asintomtica en un tercio de pacientes con afectacin radiolgica visible. Las lesiones radiolgicas consisten en infiltrados bilaterales y ndulos mltiples y bilaterales que pueden cavitarse. La tomografa axial computarizada (TAC) puede revelar infiltrados y ndulos que no son
visibles en la radiografa convencional. Otras manifestaciones menos frecuentes son la hemorragia pulmonar por capilaritis alveolar y el derrame pleural. En pacientes con sntomas pulmonares es muy importante excluir la infeccin
ya que por tratarse de pacientes inmunocomprometidos
sta puede ser muy grave.
Son poco frecuentes en las fases iniciales de la enfermedad
pudiendo desarrollarse hasta en un 85% a lo largo del curso
de la misma. Al igual que en la poliangetis microscpica
(PAM) es frecuente una glomerulonefritis segmentaria y focal. Puede cursar con microhematuria (con hemates dismrficos o no), proteinuria y cilindros hemticos en el sedimento. Puede presentar una progresin lenta o fulminante
con fracaso renal agudo y necesidad de dilisis urgente.
Son relativamente frecuentes, se describen en un 28%-58%
de los pacientes5 y consisten en: queratitis, conjuntivitis, escleritis, epiescleritis, dacriocistitis y uvetis. La proptosis es
una lesin caracterstica rara y grave debida a la inflamacin
retroorbitaria que puede producir ceguera por compresin
del nervio ptico.
Otras manifestaciones
La afectacin cutnea puede presentarse en forma de prpura palpable, ndulos subcutneos y lceras. La aparicin de
lesiones cutneas suele ir paralela a la actividad de otros rganos. Los sntomas musculoesquelticos son frecuentes en
forma de artralgias y mialgias mientras que la sinovitis es menos frecuente. Cuando est presente, puede adoptar distintos
patrones: monoarticular, oligoarticular migratorio y poliarticular. La mononeuritis mltiple es la manifestacin neurolgica ms frecuente siendo los nervios cubital, mediano, tibial
y peroneal los ms afectados. La afectacin gastrointestinal
suele ser asintomtica con lo que est subestimada. El dolor
abdominal, diarrea y sangrado son los sntomas ms frecuentes con relacin a la presencia de lcera o perforacin intestinal. Tambin se describe orquitis, epididimitis, prostatitis,
uretritis y necrosis peneana.
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Los reactantes de fase aguda tales como la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C reactiva (PCR) estn aumentados en la fase aguda. En el hemograma suele
existir anemia normoctica normocrmica, leucocitosis y
trombocitosis4. Los anticuerpos antinucleares (ANA) y las
crioglobulinas suelen ser negativos mientras que el factor
reumatoide (FR) puede ser positivo. Los ANCA con patrn
citoplasmtico y especificidad antignica a la proteinasa 3
(cANCA anti-PR3) son el marcador con mayor sensibilidad
y especificidad. Tienen una especificidad del 95% y una sensibilidad del 90% en los pacientes con enfermedad generalizada y del 40%-70% en la fase locorregional. Los cANCA
parecen correlacionarse con la actividad de la enfermedad
aunque esto no es as en una pequea proporcin de enfermos con lo que no se deben utilizar como nico criterio en
los protocolos de tratamiento. Aun as, el aumento del ttulo
de los ANCA en una recada de la enfermedad nos puede
ayudar a distinguirlo de una infeccin oportunista donde no
aumenta el ttulo de ANCA6. El estudio de imagen es til
para el diagnstico de las manifestaciones pulmonares, especialmente la TAC de alta resolucin que ayuda a diferenciar
hemorragia, inflamacin, fibrosis y ndulos y adems puede
revelar lesiones no visibles con la radiografa simple. La resonancia magntica es til en las dos complicaciones locales
graves, la estenosis traqueal y la proptosis.
de cANCA anti-PR3. Para establecer el diagnstico es necesario tener una histologa compatible. La trada histolgica
tpica est integrada por granulomas necrotizantes, vasculitis
de pequeo-mediano vaso y necrosis, sin embargo no siempre est presente en todos los rganos afectos. Lo ms frecuente es encontrar slo uno o dos de estos datos y adems
no estarn presentes en todos los rganos afectos que biopsiemos. Es muy importante ser conscientes de estas limitaciones para hacer una correcta interpretacin de los resultados de las biopsias. La biopsia de fosa nasal y senos es la ms
accesible e incruenta, sin embargo slo encontramos la trada clsica en un 3%-16% de los casos8. La biopsia de pulmn
a cielo abierto es la ms rentable siendo positiva en un 90%
de los casos. La biopsia transbronquial raramente es diagnstica, sin embargo nos permite descartar patologa infecciosa que puede confundirse con brote de la enfermedad. La
arteriografa se utiliza ocasionalmente.
Tratamiento
La GW generalizada no tratada presenta una mortalidad del

90% a los dos aos4, ello justifica un tratamiento inmunodepresor agresivo. El tratamiento estndar inicial consiste en
ciclofosfamida y glucocorticoides preferiblemente por va
oral. La ciclofosfamida oral se administra a dosis de 1,5-2
mg/kg/da y la prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/da, sta
se mantiene al menos durante un mes y si hay una mejora
significativa se inicia una pauta descendente hasta su retirada. En los casos con fracaso renal agudo o afectacin pulmoDiagnstico
nar grave, los tres primeros das se realiza tratamiento con
emboladas de metilprednisolona (250-1.000 mg/da) y una
dosis mayor de ciclofosfamida oral (3-4 mg/kg/da) o endoEl diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas, pruevenosa. La ciclofosfamida y prednisona se mantienen hasta
bas serolgicas (cANCA) e histologa. Los criterios de clasiinducir la remisin estable. Entre los respondedores, la reficacin del American College of Rheumatology (ACR)7 descrimisin se alcanza en 3 meses en el 77% y en 3-6 meses en el
tos en la tabla 1 no deben considerarse como diagnsticos.
16%9. Posteriormente, se sustituye la ciclofosfamida por
En la fase inicial de la enfermedad (fase locorregional) es difcil hacer un diagnstico precoz y tendr un papel muy imotros inmunodepresores menos txicos como tratamiento de
portante la colaboracin con los mdicos otorrinolaringlomantenimiento para evitar recadas. Los frmacos ms utiligos, cirujanos maxilofaciales y oftalmlogos. Ante una
zados son el metotrexato (slo en los pacientes con una cresospecha clnica, ya sea en fase locorregional o generalizada,
atinina menor o igual a 2 mg/dl) o la azatioprina. El metonos ayudar sin poder confirmar el diagnstico la presencia
trexato se inicia a dosis de 15 mg un da a la semana con
aumentos de 2,5 mg cada semana
hasta una mximo de 20-25 mg/semana al que se le asocia cido fliTABLA 1
Criterios de clasificacin del American College of Rheumatology 1990
co o folnico. La azatioprina se inicia a dosis de 2 mg/kg/da9 y se
puede reducir a 1,5 mg al cabo de
Al menos 4 de los siguientes criterios
Al menos dos de los siguientes criterios
un ao del inicio del tratamiento
1. Historia de asma bronquial
1. Inflamacin oral o nasal: lceras orales con o sin
de induccin. El tratamiento de
dolor o secrecin nasal purulenta o hemorrgica
2. Eosinofilia>10%
2. Alteraciones radiolgicas torcicas
mantenimiento se mantiene hasta
3. Historia de alergia (estacional, a alimentos, de
Ndulos, cavitacin o infiltrados no migratorios ni
contacto)
12-24 meses despus de la remifugaces en la radiografa de trax
4. Neuropata perifrica. Polineuropata o
sin estable9. Se aconseja hacer
3. Alteraciones del sedimento urinario
mononeuritis mltiple
Microhematuria (> 5/campo) o cilindros hemticos
profilaxis con trimetoprim 16 mg y
5. Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios
4. Inflamacin granulomatosa en la biopsia
sulfametoxazol 800 mg, tres veces
Dentro de la pared de una arteria o en la regin
6. Anomalas de senos paranasales. Historia de
perivascular o extravascular de una arteria o arteriola
dolor sinusal paranasal agudo o crnico o de
por semana en todos los pacientes
opacificacin radiolgica de los senos paranasales
que reciben glucocorticodes y ci7. Eosinfilos extravasculares. Demostracin de
clofosfamida para evitar la infeceosinfilos en regiones extravasculares de arterias,
arteriolas o vnulas
cin por P. jiroveci. El cotrimoxazol
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puede ser til en las formas limitadas. Siempre deber tenerse en cuenta la interaccin entre el metotrexato y el trimetoprim-sulfametoxazol.
siones extrapulmonares se encuentran ms frecuentemente

en el tracto gastrointestinal, bazo, corazn y rin. Las lesiones cutneas y subcutneas llamadas granulomas de
Churg-Strauss tienen poca especificidad ya que el 50% de
los casos ocurre en otras enfermedades sistmicas.
Introduccin
El sndrome de Churg-Strauss (SCS) es una vasculitis sistmica que se caracteriza por vasculitis de pequeo a mediano
vaso, granulomas extravasculares e hipereosinofilia que ocurre en pacientes con asma y rinitis alrgica. Se describi por
primera vez en 1951 por Jacob Churg y Lotte Strauss10 como
una enfermedad relacionada pero con rasgos distintos a la
panarteritis nodosa (PAN). La presencia de granulomas, la
ausencia de marcadores de infeccin por el virus de la hepatitis B y su asociacin con ANCA la diferencian de la PAN
clsica. En la tabla 1 se exponen los criterios de clasificacin
del American College of Rheumatology.
Epidemiologa
Su incidencia se estima entre 2,4 y 4 casos por milln de habitantes y ao2, aunque segn algunos autores queda poco
clara debido a la dificultad del diagnstico11. Watts et al han
evidenciado una diferencia significativa en la incidencia entre Espaa e Inglaterra12. Afecta por igual a hombres y mujeres y la media de edad en el momento del diagnstico es de
50 aos aunque la fase vascultica puede ser evidente entre la
tercera y cuarta dcada13. Se ha descrito tambin en mayores
de 65 aos14.
Las manifestaciones clnicas del SCS se presentan en tres fases secuenciales tal y como describieron Lanham et al en
198415: una primera fase llamada prodrmica caracterizada
por atopia, rinitis alrgica y asma que aparecen entre los 20
y 30 aos; una segunda fase llamada eosinoflica en donde se
detecta eosinofilia en sangre perifrica as como infiltrados
eosinoflicos tisulares, especialmente en pulmn y aparato
digestivo, y por ltimo, la fase vascultica, que aparece en la
tercera-cuarta dcada de la vida y que cursa con manifestaciones de vasculitis sistmica de pequeo y mediano calibre.
Manifestaciones respiratorias
La rinitis alrgica, sinusitis, poliposis nasal y obstruccin nasal16 son frecuentes en el sndrome de Churg-Strauss y suelen
preceder a los otros sntomas de la enfermedad. El asma es la
manifestacin clnica ms frecuente afectando a ms del 95%
de los pacientes y suele preceder a la fase vascultica en 8 10
aos17. Suele ser corticodependiente y aparecer en edades tardas18. La gravedad y la frecuencia de las crisis asmticas van
aumentando hasta la fase vascultica pudiendo presentar despus una dramtica mejora. En la segunda fase de la enfermedad, junto con la eosinofilia, aparecen infiltrados pulmonares en el 62%-77%15 de los pacientes. Estos infiltrados suelen
tener un patrn alveolar y ser transitorios aunque tambin
pueden tener un patrn intersticial difuso o nodular bilateral
sin cavitacin19. En un 35%-50% de los pacientes aparece derrame pleural que suele ser un exudado eosinoflico20.
Etiopatogenia
La etiologa es desconocida pero muy probablemente se trate de una enfermedad autoinmune teniendo en cuenta la presencia de rasgos alrgicos con alteracin de la inmunidad humoral y celular. A mediados de los noventa, se describieron
casos de SCS en pacientes asmticos corticodependientes
tratados con antagonistas selectivos del receptor de los leucotrienos (zafirlukast, montelukast, panlukast). Los estudios
sugieren que est en relacin con la retirada de glucocorticoides facilitada por estos frmacos que desenmascara el SCS
subyacente ms que un efecto secundario de estos frmacos.
Tambin se han descrito casos similares en aquellos pacientes en los que se pueden retirar los glucocorticoides orales
gracias al uso de glucocorticoides inhalados.
Anatoma patolgica
Las lesiones tpicas son la vasculitis de vaso mediano y los
granulomas necrotizantes extravasculares con un infiltrado
eosinoflico. En el pulmn se evidencia una vasculitis necrotizante y reas que remedan neumona eosinoflica. Las le29
Las lesiones cutneas estn presentes entre el 40%-70% de
los pacientes e indican vasculitis de pequeo vaso. Son similares que en la PAN pero ms frecuentes, a saber: prpura
petequial, lesiones isqumicas distales, livedo reticularis y ndulos subcutneos21. Estos ndulos son la lesin cutnea ms
caracterstica del SCS aunque no patognomnica y suelen
presentarse en extremidades y cuero cabelludo.
La neuropata perifrica, generalmente mononeuritis mltiple, se presenta entre un 64% y 75%17 de los pacientes. En
casos no tratados puede progresar a polineuropata simtrica
o asimtrica. La afectacin del sistema nervioso central (isquemia o hemorragia cerebral) es menos frecuente aunque
cuando est presente es la segunda causa de muerte en el
SCS. Por ltimo, tambin puede haber afectacin de pares
craneales
La afectacin renal, a diferencia de otras vasculitis necrotizantes como la GW o la PAM, no suele conducir a fracaso
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renal. En una serie de Guillevin et al17, un 26% de los pacientes presentaba afectacin renal en forma de proteinuria,
hipertensin arterial (HTA), hematuria, infarto renal o glomerulonefritis. La biopsia renal evidencia en la mayora de
los casos glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal
con formacin de semilunas22.
matorio eosinoflico. A pesar de esto, las lesiones histolgicas

caractersticas no tienen que estar presentes para establecer el diagnstico de SCS15.
Se describe afectacin del estado general en forma de astenia, prdida de peso, artromialgias y fiebre. La artritis es infrecuente y suele aparecer en la fase vascultica.
La afectacin cardaca es frecuente en el SCS y representa la principal causa de muerte. Incluye insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis, miocardiopata restrictiva y
vasculitis coronaria23.
Los sntomas gastrointestinales ms frecuentes son el dolor abdominal, diarrea y sangrado. Existen dos posibles mecanismos de afectacin: vasculitis mesentrica por afectacin
de vasos de mediano calibre (igual que la PAN) que puede
conducir a perforacin intestinal, o infiltracin tisular eosinoflica responsable de sntomas obstructivos, diarrea y sangrado.
A pesar de la existencia de criterios de clasificacin, el diagnstico del SCS se hace en funcin de la clnica e histologa.
Hay que sospecharlo ante la aparicin en la edad adulta de
rinitis alrgica o sinusitis recurrente asociada a asma junto
con eosinofilia perifrica e infiltrados pulmonares. A menudo, en estadios iniciales de la enfermedad, pasa desapercibido, ya que el asma junto con sinusitis son patologas muy frecuentes y stas pueden preceder a la fase vascultica en
muchos aos. La confirmacin histolgica nos ayuda en el
diagnstico aunque hay que tener presente que los tres componentes (infiltrado eosinoflico, vasculitis y granulomas) raramente coexisten a la vez y que no son imprescindibles para
establecer el diagnstico.
Diagnstico
Tratamiento
Laboratorio y pruebas de imagen
Los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) suelen estar aumentados y en el hemograma encontramos anemia normoctica-normocrmica y leucocitosis. No hay ninguna prueba de laboratorio especfica de SCS aunque la eosinofilia
perifrica (5-10 10 eosinfilos/l) es el hallazgo ms caracterstico. As pues, la asociacin de eosinofilia y asma sugiere el diagnstico de SCS. La ausencia de eosinofilia se
podra explicar por el tratamiento esteroide previo para el
asma.
Los ANCA estn presentes en un 49% de los casos24. Estudios previos con series ms pequeas de casos encontraban
mayores porcentajes. En la mayora de los casos presentan
un patrn perinuclear dirigido contra mieloperoxidasa pANCA anti-MPO aunque tambin puede encontrarse el patrn
citoplasmtico. El valor clnico y patognico de los ANCA es
cuestionable. Los ANCA no se utilizan para monitorizar la
actividad de la enfermedad17.
Los marcadores serolgicos de activacin linfocitaria y
dao endotelial (trombomodulina soluble y receptor soluble
de interleucina 2 [IL-2]) as como el de activacin de eosinfilos25 (protena catinica eosinoflica [PCE]) se correlacionan con la actividad de la enfermedad. As pues, la PCE puede predecir los brotes de la enfermedad.
Entre otros datos analticos inespecficos, encontramos
aumento de inmunoglobulina E (IgE) en un 75% de los casos, inmunocomplejos circulantes e hipergammaglobulinemia.
La TAC de senos paranasales o torcica confirma la presencia de sinusitis e infiltrados pulmonares. El electrocardiograma y ecocardiograma son tiles para la afectacin cardaca.
La biopsia del rgano afectado debera hacerse para confirmar la presencia de granulomas, vasculitis o proceso infla2020
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El tratamiento estndar del SCS es la prednisona en dosis

de 1mg/kg/da por va oral que se mantiene durante 1-2
meses o hasta el control de la actividad de la enfermedad y
posteriormente en pauta descendente durante un ao17. En
casos con afectacin aguda multiorgnica se utilizan emboladas de glucocorticoides (metilprednisolona 500-1.000
mg/da) durante tres das consecutivos. La ciclofosfamida, a
dosis de 0,6 g/m2 endovenosa mensual, se aade en casos
con afectacin orgnica grave (cardaca, neurolgica) y en
los resistentes a glucocorticoides o que precisen altas dosis
de stos.
Otros citostticos tales como micofenolato mofetil o azatioprina se han utilizado como mantenimiento y como ahorradores de glucocorticoides. En casos refractarios al tratamiento con glucocorticoides y ciclofosfamida se ha descrito
la utilidad del interfern alfa26.
Introduccin
Fue descrita por primera vez en 1948 por Davson et al27
como una forma microscpica de la PAN con glomerulonefritis segmentaria focal e insuficiencia renal rpidamente
progresiva. No fue hasta 1994 en la conferencia de consenso
de Chapel Hill donde se individualiz como entidad independiente. La PAN clsica se defini como una vasculitis necrotizante de vaso mediano sin glomerulonefritis ni vasculitis de vaso pequeo. En cambio la PAM se define como una
vasculitis necrotizante sistmica de vaso pequeo (vnulas,
capilares y arteriolas) siendo muy frecuente la glomerulonefritis y que ocasionalmente puede afectar a vasos de mediano
calibre.
30
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Epidemiologa
Su incidencia es de 2,4 casos por milln de habitantes2 con
una edad media de presentacin de 55 aos28 y preferencia
por el sexo msculino. Se ha visto un incremento de su incidencia en los ltimos aos.
Anatoma patolgica
La histologa de la PAM es inespecfica: vasculitis necrotizante con escasos o ausentes depsitos inmunes que afecta a
los vasos pequeos y medianos.
A diferencia de la PAN es una enfermedad de presentacin
subaguda pudiendo pasar bastante tiempo entre la aparicin de sntomas y el diagnstico. A veces, despus de un
curso indolente, un episodio agudo lleva al paciente a consultar a su mdico. La afectacin renal es la ms frecuente
presentndose en un 79% de los pacientes segn Guillevin
et al29. Se caracteriza por una glomerulonefritis rpidamente progresiva que puede conducir a un fracaso renal agudo.
Tambin se puede presentar en forma de proteinuria, hematuria o leucocituria. La afectacin pulmonar ms temida
es la hemorragia pulmonar, presente en un 12%-29% de
los pacientes y ser un importante factor de morbimortalidad. sta se sospecha ante la presencia de hemoptisis, disnea y anemia. La PAM es la causa ms frecuente de sndrome renopulmonar30. Otras manifestaciones clnicas son
similares a las de la PAN. La fiebre y la prdida de peso son
muy frecuentes seguidas de la afectacin musculoesqueltica en forma de mialgias, artralgias y artritis que afectan a un
65%-72% de pacientes19. Las lesiones cutneas presentes
en un 44%-62% incluyen prpura palpable, hemorragias
en astilla, livedo reticularis y ndulos en las piernas19,29. Las
manifestaciones neurolgicas se suelen presentar en forma
de mononeuritis mltiple. La afectacin gastrointestinal se
presenta en forma de dolor abdominal, diarrea y hemorragia digestiva. Ocasionalmente tambin puede afectarse el
territorio ORL y las glndulas oculares. La PAN una vez
inducida su remisin tiene poca tendencia a recurrir mientras que los brotes en la PAM son frecuentes. La presentacin clnica de los brotes o recurrencias puede ser muy
distinta a la presentacin inicial afectando a distintos rganos31 aunque normalmente son menos graves. En las recurrencias son frecuentes las artralgias y las lesiones cutneas31.
Pruebas de laboratorio y de imagen

Como en la mayora de vasculitis los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) estn elevados. En el hemograma destaca
una leucocitosis, trombocitosis y anemia normoctica normocrmica (a menos que haya hemorragia alveolar). Las in31
munoglobulinas y complemento suelen ser normales mientras que los ANA y FR pueden ser positivos. Las serologas
vricas de la hepatitis son negativas. Cuando hay afectacin
renal encontramos microhematuria, proteinuria o insuficiencia renal aguda29. En el momento del diagnstico la
media de creatinina en sangre es de 2,6 mg/dl29. Los ANCA
son positivos en un 75% de los casos29 con un patrn perinuclear y especificidad frente a MPO (pANCA anti-MPO)
en la mayora de los casos. El patrn cANCA est presente en un 15% de los pacientes y la especificidad PR3
tambin se puede detectar. A pesar de la estrecha relacin
entre MPO ANCA y PAM, stos tambin estn presentes en otras enfermedades inflamatorias. De hecho los
pANCA anti-MPO presentan una fuerte asociacin con la
presencia de glomerulonefritis necrotizante y capilaritis alveolar.
Cuando hay hemorragia alveolar, la radiografa simple
de trax evidencia infiltrados alveolares bilaterales y difusos. Las pruebas funcionales respiratorias presentan una difusin de CO aumentada y en la fibrobroncoscopia el lavado broncoalveolar es de aspecto hemorrgico. La biopsia
renal pone de manifiesto una glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal con proliferacin extracapilar sin
granulomas e inmunofluorescencia negativa. La angiografa visceral suele ser normal sin presencia de microaneurismas tpicos de la PAN.
Diagnstico
El diagnstico se basa en la clnica y pruebas de laboratorio
e imagen. No existen criterios de clasificacin y la histologa
es inespecfica. El diagnstico diferencial se establece con
otras entidades que se manifiesten con sndrome renopulmonar. Debe descartarse la GW, el sndrome de Goodpasture y el lupus eritematoso sistmico (LES). En la GW hay
ms afectacin de vas respiratorias altas, ndulos pulmonares y cANCA anti-PR3 y la histologa muestra granulomas.
Aun as, en ocasiones el diagnstico diferencial es difcil,
pero esto no debe retrasar el tratamiento ya que ser el mismo. El sndrome de Goodpasture presenta anticuerpos antimembrana basal glomerular y hay depsitos inmunes en la
biopsia renal. Sin embargo, en un tercio de los casos se detectan a la vez, pANCA anti-MPO. El LES es ms frecuente en mujeres, los ANA son positivos y la hemorragia pulmonar es poco frecuente.
Tratamiento
El tratamiento de la PAM, al igual que el de la GW consiste
en ciclofosfamida y prednisona oral a las mismas dosis anteriormente citadas. Una vez inducida la remisin estable,
tambin se sustituye la ciclofosfamida por azatioprina o metotrexato como tratamiento de mantenimiento. Un 35% de
los pacientes con PAM recurren al finalizar el tratamiento o
al disminuir las dosis. Las recurrencias se controlan con ligeros aumentos de los glucocorticoides. Las recurrencias ms
graves suelen requerir ciclofosfamida32.
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TABLA 2
Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo y frmacos
2. Watts RA, Carruthers DM, Scott DG. Epidemiology of systemic vascu

litis: changing incidence or definition? Semin Arhtritis Rheum. 1995;25:
28-34.
Frmacos inductores de ANCA vasculitis

Propiltiouracilo
Vasculitis asociadas a PTU

Vasculitis leucocitoclstica
Fenitona
Hemorragia pulmonar
Tiazidas
Minociclina
Alopurinol
Prpura anafilactoide
Hidralazina
Schnlein-Henoch
D-penicilamina
Sulfasalazina
Cefotaxima
Retinoides
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo; PTU: propiltiouracilo.
Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo

asociados a vasculitis inducidas por
frmacos
Muchos frmacos pueden inducir una gran variedad de manifestaciones vasculticas. El espectro clnico va desde una
vasculitis localizada inespecfica (ms frecuentemente la
piel) hasta sndromes vasculticos sistmicos tales como la
GW, PAM o SCS. Algunos frmacos pueden causar vasculitis asociadas a ANCA. El mecanismo patognico se desconoce pero parece ser multifactorial. Estos pacientes tendrn una presentacin clnica, pruebas de laboratorio y
hallazgos patolgicos iguales que en las formas idiopticas.
La mayora de vasculitis asociadas a ANCA inducidas por
frmacos se asocian con el patrn pANCA anti-MPO (aunque tambin hay algunos casos descritos asociados a PR3
cANCA) y suelen presentar ttulos altos33. En la tabla 2 se
expone una lista de frmacos que inducen vasculitis asociadas a ANCA. Entre estos, el propiltiouracilo (PTU), antitiroideo utilizado para la enfermedad de Graves, es el ms
conocido34. No queda claro si es el propiltiouracilo o la
propia enfermedad de Graves Basedow la que origina los
ANCA35,36. El diagnstico es de exclusin y el tratamiento
consiste en retirar el frmaco. As pues es muy importante
que los clnicos identifiquen frmacos que puedan inducir
vasculitis especialmente ANCA asociados a vasculitis porque en muchos casos las manifestaciones clnicas mejoran
retirando el frmaco sin necesidad de tratamiento inmunodepresor asociado.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
Importante
Muy importante
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07 Protocolo (1852-55) 4/4/05 12:25 Pgina 1852
Protocolo diagnstico de las poliartritis

agudas
J. Tornero Molina
Seccin de Reumatologa. Hospital General Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Se entiende por poliartritis aguda aquella situacin clnica
en la que existen signos evidentes de inflamacin de la
membrana sinovial articular que afecta a varias
articulaciones y cuya duracin es inferior a 6 semanas.
Algunos autores consideran, estrictamente, que para poder

hablar de poliartritis habra que encontrar inflamacin en
ms de 4 articulaciones, designndose como oligoartritis la
afectacin de dos o tres.
...........................................................................................................................................................................................
Diagnstico de artropata
inflamatoria
El primer problema diagnstico, en el tema que nos ocupa,
consiste en determinar si un paciente con dolor poliarticular
tiene, efectivamente, una artropata inflamatoria, ya que en
muchas ocasiones se refiere como inflamacin lo que en
realidad es edema del tejido celular subcutneo. No siempre
es fcil resolver el reto que supone para el mdico diferenciar
entre artritis, artralgia y afectacin periarticular (ligamentaria, muscular, tendinosa y sea)1.
La aparicin de rigidez matutina generalizada y prolongada, la presencia de sntomas constitucionales (fiebre o febrcula, prdida de peso, astenia), la deteccin en el examen
fsico de inflamacin articular espontnea con engrosamiento sinovial y derrame, y determinados resultados analticos
(elevacin de los niveles sricos de los reactantes de fase aguda, anemia, trombocitosis) apoyan la existencia de proceso
inflamatorio (fig. 1). El lquido articular obtenido por artrocentesis de las articulaciones inflamadas mostrar un aspecto
opaco y turbio, con viscosidad disminuida, coloracin amarillenta o blanquecina, y contendr ms de 2.000 leucocitos/mm3. En la radiologa simple se podrn detectar los
signos de inflamacin expresada generalmente como tumefaccin de partes blandas2.
Diagnstico diferencial de las

poliartropatas inflamatorias agudas
Podemos clasificar los procesos de poliartropata inflamatoria aguda en los siguientes grandes grupos2,3.
1852
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Poliartritis perifricas puras (fig. 1)

Virus
Numerosos virus pueden producir cuadros de poliartritis
aguda. Entre ellos podemos citar: los de la hepatitis B y C,
los de la rubola y su vacuna, el parvovirus B19, el virus de
la inmunodeficiencia humana, arbovirus, adenovirus, enterovirus, el citomegalovirus, el virus del sarampin, la varicela, el del herpes simple y el virus de Epstein-Barr. Los
mecanismos por los que los virus pueden hacer enfermar las
articulaciones incluyen la invasin directa de la membrana
sinovial o la formacin de inmunocomplejos circulantes
y el depsito articular con activacin de respuesta inflamatoria. La artritis puede ser simtrica, aditiva o migratoria.
No suele ser erosiva y, en general, remite en pocas semanas o meses, sin secuelas. El factor reumatoide suele ser
negativo. El diagnstico se confirma mediante serologa vrica.
Poliartritis por depsito de cristales
Algunos pacientes con artropata por depsito de pirofosfato clcico pueden presentar episodios inflamatorios agudos poliarticulares, sobre un sustrato clnico previo que recuerda a una
artrosis, aunque con localizaciones atpicas para una artrosis
primaria (articulaciones metacarpofalngicas). La demostracin de condrocalcinosis radiolgica y la visualizacin de
cristales de pirofosfato en el lquido sinovial ayudan al diagnstico. Con el tiempo de evolucin, los pacientes con gota
a la vez que tienen ataques ms frecuentes y duraderos pueden presentarlos poliarticulares. La identificacin de cristales de urato monosdico en el lquido sinovial es patognomnica.
58
07 Protocolo (1852-55) 4/4/05 12:25 Pgina 1853
Paciente con afectacin clnica politpica aguda del aparato locomotor
Historia completa y exploracin fsica
Sndrome periarticular
Confirmado origen articular
Excluir:
Origen en partes blandas:
Tendones, ligamentos, bolsas serosas
Origen muscular:
Con debilidad
Sin debilidad
Origen seo
Origen psicgeno
Otros orgenes: vascular, neurolgico
Duele en reposo
Dolor nocturno
Tumefaccin/derrame articular
Rigidez matutina generalizada
Sndrome constitucional
Elevacin reactantes fase aguda
Anemia/trombocitosis
Dolor mecnico
No tumefaccin articular
Rigidez local
No sndrome constitucional
No anomalas clnicas
No inflamatorio
Poliartropata mecnica
Inflamatorio
Poliartritis aguda
Poliartritis aguda verdadera
Slo se afectan las articulaciones

perifricas
Fiebre
Afectacin cutnea
transaminasas
Eritema nodoso
Adenopatas hiliares
pulmonares
Afectacin perifrica
y de columna vertebral
Afectacin articular
y multisistmica
Condrocalcinosis
Artrosis de localizacin
atpica con inflamacin articular
Urato monosdico en el lquido
Poliatritis sistmica
Ndulos subcutneos
Factor reumatoide
srico positivo
Artropata por depsito

de pirofosfato clcico
Gota
Artritis reumatoide
Sarcoidosis
Artritis vrica
Enfoque general del paciente con clnica politpica aguda del aparato locomotor. Diagnstico diferencial de una poliartritis aguda verdadera: afectacin perifrica.
Fig. 1.
Artritis reumatoide
Algunos casos de artritis reumatoide pueden presentar un comienzo agudo (con aparicin de los sntomas y signos de la
enfermedad de forma rpida, en das o semanas) para continuar luego su curso crnico caracterstico. Se suelen ver
afectadas las articulaciones con carcter aditivo, bilateral y
simtrico, respetando las articulaciones interfalngicas dista59
les (IFD) de las manos. Pueden existir manifestaciones extraarticulares (ndulos subcutneos, serositis, vasculitis). La
presencia de factor reumatoide srico ayuda al diagnstico.
Otras poliartritis perifricas
La fiebre reumtica y la artritis postestreptoccica pueden
originar una artropata inflamatoria migratoria aguda. AlguMedicine 2005; 9(28): 1852-1855
1853
07 Protocolo (1852-55) 4/4/05 12:25 Pgina 1854
Poliartritis aguda
Afectacin perifrica
(fig. 1)
Hay afectacin perifrica

y de la columna vertebral
Antecedentes
de infeccin
intestinal o ETS
Conjuntivitis
Uretritis
Entesopata calcnea
Afectacin articular
y multisistmica
Diarrea crnica
Sndrome de
malabsorcin
Psoriasis cutnea
Dedo en salchicha
Onicopata psorisica
Artritis
enteroptica
Artritis
psorisica
Sndrome de Reiter
Sndrome
constitucional
intenso
Afectacin cutnea
Serositis
Afectacin visceral
AAN +
Anti-ADN +
Complemento
srico
Fenmeno
de Raynaud
Edema de manos
Anti-RNP +
Enfermedad
mixta del
tejido
conjuntivo
Xerostoma
Xeroftalmia
Queratitis crnica
Fatiga crnica
Fibromialgia
AAN +
Anti-Ro, La +
Sndrome
de Sjgren
Lupus eritematoso
sistmico
Diagnstico diferencial de una poliartritis aguda verdadera: afectacin perifrica y de la

columna vertebral y afectacin multisistmica.
Fig. 2.
ETS: enfermedades de transmisin sexual.
nos pacientes con sarcoidosis pueden comenzar o presentar

en el curso inicial de su afeccin una poliartritis aguda, con
predileccin por tobillos y rodillas, simtrica, migratoria o
aditiva, acompaada frecuentemente de tendosinovitis. En
algunos pacientes este cuadro se asocia a eritema nodoso y
adenopatas hiliares pulmonares, conocindose como sndrome de Lfgren. Algunas formas de hiperlipoproteinemia
(tipo IIa) pueden originar una poliartritis migratoria aguda.
En la artritis gonoccica y meningoccica pueden aparecer
formas poliarticulares agudas. La poliartritis paraneoplsica
se caracteriza por su carcter asimtrico y agudo.
Sndrome de Reiter. Artritis reactivas

Otras formas de espondiloartropata inflamatoria pueden
originar afectacin de ms de una articulacin, con carcter
agudo. El sndrome de Reiter y las artritis reactivas (Yersinia,
Salmonella, Shigella, Chlamydia) cursan a menudo con oligo o
poliartritis, especialmente de las metatarsofalngicas y con
entesopata del calcneo. En la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn pueden aparecer episodios de artritis perifrica, que siguen el curso de la enfermedad inflamatoria
intestinal, a veces asociados con eritema nodoso o pioderma
gangrenoso; el curso de la espondilitis entergena es ms autnomo con respecto a la enteritis.
Poliartritis perifricas con afectacin axial

(fig. 2)2
Artritis psorisica
El 10% de los pacientes con artritis psorisica pueden presentar afectacin poliarticular, sin ndulos subcutneos y sin
factor reumatoide srico positivo.
Espondilitis anquilosante
El prototipo de este grupo es la espondilitis anquilosante. La
inflamacin de articulaciones del esqueleto axial (sacroilacas, interapofisarias, discovertebrales) puede asociarse a artritis perifrica oligoarticular de predominio en articulaciones de los miembros inferiores (cadera, rodilla, tobillo,
articulaciones del pie) y a hallazgos de entesopata inflamatoria (fascitis plantar, tendinitis aqulea). Suele afectar a varones jvenes y se asocia al HLA-B27 en ms del 95% de los
casos.
1854
Medicine 2005; 9(28): 1852-1855
Poliartritis con afectacin multisistmica

(fig. 2)2,3
Comienza a menudo con un cuadro de poliartritis aguda, intermitente, muy dolorosa. Casi nunca es erosiva, aunque se
60
07 Protocolo (1852-55) 4/4/05 12:25 Pgina 1855
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS POLIARTRITIS AGUDAS
ha descrito una artropata deformante asociada al lupus eritematoso sistmico (LES), llamada artropata de Jaccoud,
caracterizada por desviacin cubital de las articulaciones
metacarpofalngicas debida a la afectacin ligamentaria y
tendinosa. Pueden aparecer ndulos subcutneos. La asociacin de esta artritis con un sndrome constitucional intenso,
afectacin cutnea y, a veces, visceral o de serosas, adems de
numerosas alteraciones analticas y hematolgicas (anemia,
leucopenia por linfopenia, trombopenia, anticuerpos antinucleares positivos, anti-ADNn, anti-RNP y ant-Sm positivos,
y descenso del complemento srico) ayudan al diagnstico de
la enfermedad.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Una afectacin articular similar a la del LES se puede ver en
la enfermedad mixta del tejido conjuntivo, asociada inicialmente con fenmeno de Raynaud y edema de las manos, pudiendo aparecer posteriormente debilidad muscular, disfagia
y manifestaciones mucocutneas.
Sndrome de Sjgren
Es una exocrinopata autoinmune en la que se combinan la
afectacin ocular (xeroftalma, queratoconjuntivitis seca),
oral (xerostoma) y la del aparato locomotor, en forma de artralgias o de una poliartritis no erosiva ni deformante (en la
forma primaria del sndrome). La fibromialgia y la fatiga
crnica aparecen con una prevalencia superior al 75%. Otras
manifestaciones clnicas de esta enfermedad incluyen la miositis, alteraciones drmicas, manifestaciones pleuropulmonares, cardiovasculares, gastrointestinales, neurolgicas y renales. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares son
61
positivos en un 60 y 90% de los pacientes, respectivamente.

Los anticuerpos ms caractersticos son los anti-SS-A/Ro y
anti-SS-B/La.
Fiebre mediterrnea familiar
Produce episodios recurrentes de fiebre, artritis, manifestaciones cutneas, serositis y dolor abdominal.
Las poliartritis agudas constituyen un motivo frecuente
de consulta y representan un desafo para la habilidad y experiencia de los clnicos. Con una historia clnica detallada y
una exploracin fsica completa, adems de las pruebas de laboratorio adecuadas, la mayora de las veces el mdico puede llegar al diagnstico correcto y establecer el tratamiento
adecuado2.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Mulero Mendoza J. Poliartritis. En: Blanco Garca FJ, Carreira
Delgado P, Martn Mola E, Mulero Mendoza J, Navarro Sarabia F,

Oliv Marqus A, et al, editores. Manual SER de las enfermedades
reumticas. 4. ed. Madrid: Mdica Panamericana; 2004. p. 90-2.
2.
Sergent JS. Artritis poliarticular. En: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Budd RC, Sergent JS, editores. Reumatologa. Madrid:
Marbn Libros; 2003. p. 379-85.
3.
Pinals RS. Musculoskeletal signs and symptoms. B. Polyarticular
joint disease. En: Klippel JH, editor. Primer on the rheumatic diseases. 12th ed. Atlanta: Arthritis Foundation; 2001. p. 160-5.
Medicine 2005; 9(28): 1852-1855
1855
08 Protocolo (1856-60) 4/4/05 12:27 Pgina 1856
Protocolo diagnstico de una poliartritis

crnica
M. Fernndez Prada
FEA. Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La poliartritis se define como la afectacin inflamatoria de
ms de cuatro articulaciones perifricas y, arbitrariamente,
se ha dividido en aguda o crnica, en funcin de su duracin

inferior o superior a seis semanas, respectivamente.
...........................................................................................................................................................................................
Evaluacin diagnstica de una

poliartritis crnica
El diagnstico de las poliartritis constituye uno de los retos
ms importantes en reumatologa, y en su resolucin
es fundamental la habilidad y la experiencia del mdico,
ya que como veremos las causas de las mismas son mltiples.
Ante todo paciente con una poliartritis es fundamental
la realizacin de una historia clnica y una exploracin fsica cuidadosa, tanto general como del aparato locomotor,
valorando todos los sntomas que pueden presentarse en
otros rganos que pueden preceder o acompaar a la artritis.
Las pruebas complementarias de laboratorio y de imagen, aunque son muy importantes, en pocas ocasiones van a
ser diagnsticas, por lo que deben ser solicitadas e interpretadas en el contexto de la clnica que presenta cada paciente
en concreto.
Historia clnica
En la realizacin de la historia clnica es importante recoger
los datos relacionados con el inicio y el curso de la enfermedad, as como los sntomas asociados, por lo que es importante realizar una anamnesis adecuada por aparatos, ya que
una poliartritis puede ser la manifestacin inicial de una enfermedad sistmica. La edad y el sexo pueden ser tambin
claves importantes en el diagnstico diferencial de una poliartritis, ya que existen entidades con preferencia por determinadas edades y sexos.
Es importante conocer tambin los antecedentes inmediatos al inicio del cuadro, fundamentalmente antecedentes de un proceso infeccioso a nivel orofarngeo, genitou1856
Medicine 2005; 9(28): 1856-1860
rinario o digestivo, con el fin de buscar un posible factor

desencadenante del proceso. Tambin se debe preguntar por antecedentes familiares del paciente (familiares de
primer grado) sobre posibles casos de enfermedad reumtica.
Exploracin fsica
Ante cualquier paciente con poliartritis es esencial realizar
una exploracin general completa y exhaustiva en busca de
signos relacionados con enfermedades sistmicas. La exploracin del aparato locomotor incluir la valoracin de articulaciones perifricas, para definir la extensin de la poliartritis, as como la exploracin del esqueleto axial para
detectar cuadros de espondiloartropatas.
Se debe realizar una analtica completa a todos los pacientes,
incluyendo los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular [VSG], protena C-reactiva [PCR]).
Las pruebas de laboratorio especficas, fundamentalmente estudio de autoanticuerpos o antgeno de histocompatibilidad HLA-B27, se realizarn siempre segn la orientacin
obtenida tras la historia clnica y la exploracin fsica del paciente.
Diagnstico diferencial de una

poliartritis crnica
Las causas ms frecuentes de poliartritis crnica se reflejan
en la tabla 1.
62
08 Protocolo (1856-60) 4/4/05 12:27 Pgina 1857
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE UNA POLIARTRITIS CRNICA

TABLA 1
Principales causas de la
poliartritis crnica
Conectivopatas
Artritis reumatoide
Sndrome de Sjgren
Esclerodermia
Enfermedad mixta del tejido
conectivo
Policondritis recidivante
Vasculitis
Panarteritis nodosa
Enfermedad de Behet
Patrn de distribucin
Un aspecto muy importante es el
patrn de distribucin de la artritis. La mayora de las poliartritis,
debido a la extensin articular,
van a tener un patrn simtrico,
pero mientras el predominio en
miembros superiores es ms frecuente en la artritis reumatoide
(AR) y en otras conectivopatas, el
predominio en miembros inferiores, as como la participacin del
esqueleto axial, son ms comunes
en las espondiloartropatas.
Espondiloartropatas
Artritis psorisica
Factor reumatoide
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Artritis microcristalinas
Gota
Condrocalcinosis
Neoplasias
Una de las pruebas diagnsticas

ms tiles en el diagnstico diferencial de toda poliartritis crnica
es la determinacin del factor reumatoide (FR).
Poliartritis paraneoplsica

Si es positivo (fig. 1) y la poliartriSarcoidosis
tis es simtrica, predomina en
Amiloidosis
miembros superiores y afecta sobre todo a las manos, el diagnstico, casi con toda seguridad, ser el
de AR, sobre todo si adems en el estudio radiolgico aparecen erosiones. Sin embargo, hay que recordar que un 40%
de los pacientes con AR no presentan erosiones radiolgicas
en el primer ao de la enfermedad, aunque s pueden ser demostradas mediante tcnicas ms sensibles como la ecografa
o la resonancia magntica.
Miscelnea
Sin erosiones radiolgicas. Si no hay erosiones, es necesario descartar otras conectivopatas, como el lupus eritematoso (LES), el Sndrome de Sjgren (SS) o la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), mediante la determinacin
de anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN y anti-ENA
(RNP, Sm, Ro, La y otros). Estas conectivopatas, en un
10% de los casos, pueden presentar sntomas articulares indistinguibles de los de la AR, pero, adems, deben cumplir
otros criterios clnico-biolgicos para confirmar su diagnstico. Si no los cumplen, se tratar de una conectivopata indiferenciada y habr que seguir su evolucin para establecer
el diagnstico definitivo.
Estudios inmunolgicos negativos. Si los estudios inmunolgicos son negativos, hay que descartar otras enfermedades que pueden cursar con FR positivo y provocar artritis no
erosiva y, en primer lugar, las infecciones. La mayora de las
infecciones con sntomas articulares originan una artritis
aguda, pero algunas infecciones crnicas, como la endocarditis bacteriana, tuberculosis, sfilis, enfermedad de Lyme o
63
brucelosis pueden producir una poliartritis crnica. En estos

casos, generalmente habr sntomas en otros rganos que
orientarn hacia esta posibilidad, y su diagnstico se confirmar por medio de los cultivos o las pruebas serolgicas adecuadas en cada caso.
Estudios infecciosos negativos. Si descartamos que exista
una infeccin, hay que valorar la posibilidad de enfermedades
hematolgicas y de crioglobulinemia. Si son negativas y el
paciente cumple los criterios necesarios, se tratar de una AR
en fase preerosiva y, si no los cumple, se tratar de una poliartritis indiferenciada y habr que seguir su evolucin.
Factor reumatoide negativo

Artritis psorisica. Si el FR es negativo (fig. 2) y el paciente presenta lesiones cutneas psorisicas, el diagnstico ser
el de artritis psorisica. Generalmente las lesiones cutneas
preceden o acompaan el comienzo de la artritis, pero, en
ocasiones, aparecen despus, por lo que este diagnstico
nunca debe ser desechado, sobre todo en pacientes con poliartritis seronegativa. Las lesiones de psoriasis hay que buscarlas en las superficies de extensin de los miembros, en el
pliegue interglteo, cuero cabelludo y uas, y, a veces, pueden ser muy pequeas y difciles de encontrar. Si no se encuentran lesiones diagnsticas, la siguiente prueba ser la radiologa.
Erosiones radiolgicas. La presencia de lesiones erosivas
sinoviales tpicas en las pequeas articulaciones de las manos,
o lo que es ms frecuente en fases iniciales, en los pies, ser
diagnstica de AR, an en ausencia de FR. Si no hay erosiones, puede que estemos ante una AR seronegativa en fase
preerosiva, pero hay que descartar otras poliartritis crnicas.
Condrocalcinosis y gota. En pacientes de edad avanzada y
con sntomas articulares de larga evolucin, afectando tanto
a pequeas como a grandes articulaciones, hay que descartar
la artropata por cristales de pirofosfato, una de cuyas formas
clnicas es parecida a la AR. La presencia radiolgica de calcificaciones en el ligamento triangular del carpo, en los meniscos de las rodillas o de lesiones de artropata subcondral
sugestivas de condrocalcinosis sern de gran ayuda. Si el
estudio radiolgico no es concluyente, hay que intentar obtener una muestra de lquido sinovial para investigar la presencia de cristales de pirofosfato. Si se diagnostica condrocalcinosis, hay que descartar enfermedades asociadas como la
hemocromatosis o el hiperparatirodismo. La gota poliarticular es muy rara en la actualidad y siempre hay una historia
previa de episodios anteriores de monoartritis u oligoartritis
recurrentes, presencia de tofos mltiples y fcilmente reconocibles o factores precipitantes. La presencia de una radiologa tpica ayudar a sospechar el diagnstico, que siempre
deber ser confirmado mediante el estudio y confirmacin
de la presencia de cristales en el lquido sinovial.
Espondiloartritis. Si no hay lesiones radiolgicas tpicas en
las articulaciones perifricas, se recomienda realizar radioloMedicine 2005; 9(28): 1856-1860
1857
08 Protocolo (1856-60) 4/4/05 12:27 Pgina 1858
Poliartritis crnica
FR positivo
Erosiones radiolgicas
No
Artritis reumatoide
Otras pruebas inmunolgicas (ANA, ENA)
Positivo
Negativo
Cumple criterios de conectivopatas
No
Conectivopata
(LES, EMTC, SS, etc.)
Conectivopata
indiferenciada
Presencia de infecciones
crnicas (endocarditis, TBC, etc.)
No
Infecciones
Determinar
crioglobulinas
Negativas
Positivas
Cumple criterios de AR
Crioglobulinemia
No
Artritis reumatoide
Poliartritis
indiferenciada FR +
Fig. 1.
Protocolo diagnstico de la poliartritis crnica seropositiva.
FR: factor reumatoide; ANA: anticuerpos antinucleares; ENA: anticuerpos frente a antgenos extrables del ncleo; LES: lupus eritematosos sistmico; EMTC: enfermedad mixta del tejido conjuntivo; SS: sndrome de Sjgren; TBC: tuberculosis; AR: artritis reumatoide.
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Poliartritis crnica
FR negativo
Psoriasis cutnea
Artritis psorisica
No
Erosiones radiolgicas
Artritis reumatoide seronegativa
No
Rx con condrocalcinosis
Hiperuricemia, tofos, etc.
No
Condrocalcinosis
Gota
No
Sacroiletis, alt. espinal
Inmunologa (ANA; ADN, etc)
Conectivopatas
(LES, EMTC, etc.)
No
Espondiloartropata seronegativa
Positiva
Negativa
HLA B27
Negativo
Positiva
Proteinograma, VSG, hematologa,

biopsia mdula sea
Clnica de espondiloartropata
No
Diagnstica
No diagnstica
Sndromes mieloproliferativos
Amiloidosis
Sntomas acompaantes
Lesiones especficas
Negativos
Neoplasias
Vasculitis
Enfermedad de Behet
Sarcoidosis
Poliartritis indiferenciada
Fig. 2.
Protocolo diagnstico de la poliartritis crnica seronegativa.
FR: factor reumatoide; Rx: radiografa; ANA: anticuerpos antinucleares; LES: lupus eritematoso sistmico; EMTC: enfermedad mixta del tejido conjuntivo; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
65
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1859
08 Protocolo (1856-60) 4/4/05 12:27 Pgina 1860
ga de las articulaciones sacroilacas y columna dorsolumbar.

Aunque es excepcional que las espondiloartropatas se manifiesten como una poliartritis simtrica, ello puede ocurrir,
principalmente si afecta a miembros inferiores, o si se trata
de una espondiloartropata indiferenciada. En ocasiones, estos pacientes no refieren manifestaciones axiales ni de entesopata, lo que dificulta el diagnstico. La positividad del antgeno HLA-B27 debe valorarse con mucha cautela, si no
existen sntomas compatibles con espondiloartropata (dolor
espinal inflamatorio, entesopata, uveitis anterior, etc.), ya
que es frecuente en la poblacin sana. Una vez realizado el
diagnstico de espondiloartropata, la valoracin de sntomas
acompaantes permitir diferenciar entre las formas primitivas y las formas asociadas a otros procesos como las enfermedades inflamatorias intestinales.
Conectivopatas. Una vez descartadas las espondiloartropatas, habr que barajar la posible existencia de una conectivopata, mediante la valoracin de los sntomas acompaantes
y de las pruebas inmunolgicas, principalmente los ANA,
anti-ADN y anti-ENA (RNP, Sm, Ro y La, etc.). En el caso
de que sean positivos, hay que confirmar el diagnstico con
la concordancia de los sntomas clnicos, ya que estas pruebas, por s mismas, no son suficientes.
Hemopatas. Si no se ha podido confirmar el diagnstico de
conectivopata, la presencia de alteraciones hematolgicas,
alteraciones en la frmula leucocitaria o alteraciones en el
proteinograma, harn recomendable la realizacin de un estudio de mdula sea para descartar mieloma, leucemias o
sndromes mielodisplsicos.
Neoplasias. Vasculitis. Otras. Si tras todo ello, no hay un
diagnstico definitivo, hay que valorar de nuevo al paciente.
1860
Medicine 2005; 9(28): 1856-1860
Ante la presencia de un sndrome constitucional marcado,

habr que considerar la posibilidad de un cuadro paraneoplsico, y realizar un estudio de bsqueda de neoplasia oculta, o una vasculitis paucisintomtica. La presencia de diarrea
o de sntomas abdominales obliga a descartar una enfermedad de Whipple o una enfermedad inflamatoria intestinal. Si
aparecen lesiones cutneas o mucosas, habr que descartar
una enfermedad de Behet o una sarcoidosis, y si existen ndulos subcutneos, una reticulohistiocitosis multicntrica. Si
despus de todas las pruebas no hemos conseguido llegar a
un diagnstico, nos encontraremos ante una poliartritis indiferenciada y habr que observar su evolucin antes de poder
clasificarla adecuadamente.
Por tanto, como hemos visto, la evaluacin de un paciente con poliartritis crnica supone siempre un reto importante para el clnico, siendo precisa una aproximacin correcta para llegar a un diagnstico preciso.

Metaanlisis
Epidemiologa
Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39:1-8.
Pinals RS. Musculoskeletal signs and symptoms.B. Polyarticular joint disease.
En: Klippel JH, editor. Primer on the Rheumatic diseases. 12th ed. Atlanta: Artritis Foundation; 2001. p. 160-5.
Sergent JS. Polyarticular arthritis. En: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, editors. Kelleys Textbook of Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: WB
Saunders; 2000. p. 379-85.
66
ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Dermatomiositis
y polimiositis
R. Cervera Segura, A. Campoa y S. Aguil Mir
Servicio de Enfermedades Autoinmunes. aServicio de Dermatologa.
Concepto
La dermatomiositis (DM) y la polimiositis (PM) son las
principales miopatas inflamatorias idiopticas. Constituyen un grupo de enfermedades de etiologa desconocida
que se caracterizan por la existencia de una lesin inflamatoria muscular, asociada a necrosis de clulas musculares, lo
cual se traduce, en la mayora de los casos, en debilidad
muscular. Estas dos enfermedades son consideradas por algunos autores como formas de expresin diferentes dentro
del espectro de un mismo proceso patolgico, diferencindose por la asociacin o no a manifestaciones cutneas. No
obstante, se han demostrado diferencias significativas en
los cambios anatomopatolgicos y en el fenotipo del infiltrado inflamatorio de las lesiones musculares de ambos
procesos, las cuales sugieren diferentes mecanismos patognicos entre ellos1-3.
Se pueden manifestar a cualquier edad, pero se ha observado la existencia de dos picos de mxima incidencia:
uno en la infancia (en individuos generalmente menores de
10 aos) y otro entre los 45 y los 60 aos. Es dos veces ms
frecuente en mujeres que en hombres y en estos ltimos es
mayor la media de edad de inicio que en las mujeres. Especialmente elevada ha sido la incidencia descrita en la etnia
bant.
La incidencia de DM y PM vara en diferentes estudios,
oscilando entre 1 y 30 casos por 106 habitantes y ao con una
prevalencia de aproximadamente 10 casos por cada 106 habitantes. En los casos de DM juvenil y en los pacientes con anticuerpos anti-Jo1 se ha demostrado una mayor incidencia en
los meses de primavera que en el resto del ao. En el caso de
la DM juvenil existen evidencias de una relacin con la infeccin por el virus coxsackie B, la cual tambin es ms prevalente en los meses de primavera.
Etiopatogenia
Concepto. Son dos enfermedades de etiologa

desconocida que se caracterizan por una lesin
inflamatoria muscular, asociada a necrosis de
clulas musculares.
Epidemiologa. Existen dos picos de mxima
incidencia: uno en la infancia (en individuos
generalmente menores de 10 aos) y otro entre
los 45 y 60 aos.
Clasificacin. Estas dos enfermedades son
consideradas por algunos autores como formas
de expresin diferentes dentro del espectro de un
mismo proceso patolgico (miopatas
inflamatorias idiopticas), diferencindose por la
asociacin (dermatomiositis) o no (polimiositis) a
manifestaciones cutneas. Otras miopatas
inflamatorias idiopticas son la miopata con
cuerpos de inclusin, la miositis asociada a
neeoplasia, la dermato/polimiositis juvenil, la
miositis asociada a otras enfermedades
autoinmunes sistmicas y la dermatomiositis
amioptica.
Etiopatogenia. Se han demostrado diferencias
significativas en los cambios anatomopatolgicos
y en el fenotipo del infiltrado inflamatorio
de las lesiones musculares, las cuales
sugieren diferentes mecanismos
patognicos.
Clnica. Junto a las manifestaciones musculares
y cutneas (como las caractersticas ppulas de
Gottron y el eritema en heliotropo), estos
pacientes pueden presentar una amplia variedad
de manifestaciones sistmicas.
Exploraciones complementarias. La
determinacin de enzimas musculares y la
prctica de electromiografa, estudios
anatomopatolgicos musculares y cutneos,
anlisis inmunonolgicos son fundamentales
junto con el despistaje neoplsico.
Tratamiento. Algunos pacientes presentan
sintomatologa moderada y responden
adecuadamente al tratamiento con
glucocorticoides. Pero tambin hay pacientes
con formas clnicas recalcitrantes que no
responden a terapias mltiples y
que requieren medidas teraputicas
agresivas.
La etiopatogenia de estas enfermedades sigue siendo un

enigma. Se cree que poseen una base autoinmune, aunque
37
Medicine 2005; 9(30): 1965-1973
1965
se desconoce la identidad del posible error inmunolgico

implicado. Entre los argumentos que dan fundamento a la
hiptesis autoinmune cabe destacar la asociacin con otras
enfermedades que cursan con una respuesta inmune alterada, los signos de una respuesta inmunolgica como la produccin de autoanticuerpos o la respuesta inflamatoria en
los rganos diana, as como el efecto beneficioso de la teraputica inmunosupresora e inmunomoduladora en un nmero elevado de pacientes con miopatas inflamatorias
idiopticas4
Dermatomiositis
En esta enfermedad, uno de los primeros hechos que ocurren es la activacin de la cascada del complemento, sea por
la va clsica o por la alternativa, lo que conduce, en definitiva, al depsito en los capilares musculares de la fraccin
C5b9 (complejo de ataque de membrana). A partir de la lesin de estos capilares, su nmero se ver reducido, lo cual va
a condicionar cambios de microisquemia muscular, la cual a
su vez producir disolucin de miofilamentos de las clulas
musculares (agresin subletal) y, en ocasiones, autnticos microinfartos musculares y atrofia perifascicular por hipoperfusin de estas reas de los fascculos musculares. Hasta el momento no est bien establecida la secuencia de los hechos por
lo que se refiere a la presencia de infiltrados inflamatorios en
esta enfermedad. En efecto, es frecuente que existan infiltrados inflamatorios compuestos por linfocitos B, linfocitos T y
macrfagos situados alrededor de los vasos de pequeo y mediano calibre en las biopsias musculares de las DM. En estudios preliminares se est comprobando cmo las clulas endoteliales de los vasos de las biopsias musculares de pacientes
afectos de esta enfermedad expresan molculas de adhesin
leucocitaria del tipo ICAM-1 y VCAM, el primero sobreexpresado, ya que es constitutivo del endotelio, y el segundo
expresado de forma anmala, particularmente en los vasos
con fenmenos inflamatorios a su alrededor. Es posible que
la expresin de estas molculas pueda justificar la existencia,
por migracin, de clulas inflamatorias a la zona perivascular. En cualquier caso, lo que parece claro es que en la DM,
una de las clulas diana de la agresin inmunolgica es la clula endotelial5-9.
Polimiositis
En las PM no se han demostrado estas lesiones capilares y s,
en cambio, se ha evidenciado la presencia de fenmenos de
citotoxicidad directa restringida a la expresin de antgenos
de clase I del complejo mayor de histocompatibilidad. En
condiciones normales y en situaciones de no inflamacin
muscular, nicamente las clulas musculares adultas en regeneracin y degeneracin expresan tales antgenos en su superficie. En las biopsias musculares de los enfermos afectos
de PM se ha comprobado que un elevado porcentaje de clulas musculares expresan estos antgenos, particularmente
en las reas en las que existen fenmenos inflamatorios, y por
parte de aquellas clulas an viables, pero que estn siendo
1966
Medicine 2005; 9(30): 1965-1973
agredidas por clulas inflamatorias (fenmeno de invasin

celular parcial). La inmunodeteccin de estos antgenos de
clase I puede ser de ayuda en la diferenciacin morfolgica,
a veces difcil, entre DM y PM, ya que en las segundas la expresin se detecta de forma particularmente intensa en las
zonas de hipoperfusin, en lo que se ha dado en llamar estrs
celular8-10.
Clnica
Las posibles manifestaciones clnicas de estas enfermedades
son muchas y la forma de presentacin clnica de cada caso
es muy variable. Por un lado, algunos pacientes pueden presentar las manifestaciones caractersticas de la miopata sin
evidencia de lesiones cutneas, entrando en el espectro de la
PM. En otras ocasiones slo se presentan las manifestaciones
cutneas del proceso. Hasta en el 56% de los pacientes las
manifestaciones cutneas preceden a la miopata. Todo ello
hace que no podamos establecer un patrn clinico nico de
este proceso2.
Manifestaciones musculares
La afectacin muscular se manifiesta por una debilidad progresiva que afecta fundamentalmente a los msculos estriados del tronco y de las cinturas escapular y plvica. Estos
msculos se afectan antes y con mayor frecuencia que los perifricos y por ello las acciones que requieren del uso de la
musculatura proximal se afectan antes, mientras que las acciones motoras finas que dependen de la fuerza de la musculatura distal lo hacen tardamente. El paciente suele consultar por dificultad para levantarse de sillas bajas y para subir
escaleras o incapacidad para mantener los brazos elevados lo
cual dificulta tareas habituales como el peinado. En el caso
de los nios pequeos, la dificultad en la movilizacin es objetivada por los propios padres, mientras que en el caso de los
nios mayores, la queja suele ser una disminucin en las capacidades atlticas del individuo. La debilidad muscular se
caracteriza por ser de instauracin subaguda (en semanas o
meses), en ocasiones insidiosa, pero raramente aguda. Es
constante y progresiva, a diferencia de otros procesos como
la miastenia gravis que presenta un curso intermitente. Es
prcticamente siempre bilateral y simtrica. En fases avanzadas pueden ponerse de manifiesto dificultades en la marcha
como la marcha de Trendelemburg o una hiperlordosis
compensadora. Los reflejos musculotendinosos estn preservados, salvo en msculos gravemente afectados y atrficos.
La atrofia muscular acostumbra a ser rara en las fases iniciales, a pesar de que los grupos musculares afectos puedan notarse hipotnicos; pero en fases avanzadas en pacientes con
una enfermedad larga y lentamente progresiva puede desarrollarse una atrofia muscular desproporcionada con relacin
a la debilidad del paciente. Otros grupos musculares que se
afectan con frecuencia son la musculatura farngea y de la
lengua, manifestndose en forma de disfagia o rinolalia, y la
flexora del cuello. En casos avanzados y, ms raramente, en
casos agudos puede involucrarse la musculatura respiratoria,
38
DERMATOMIOSITIS Y POLIMIOSITIS
pero es excepcional la afectacin de la musculatura facial

y bulbar. Tanto es as que la presencia de debilidad de la
musculatura ocular debe hacer dudar de un diagnstico de
miopata inflamatoria idioptica.
En la mitad de los casos, la debilidad muscular se asocia
a mialgias. No obstante, a diferencia de la que ocurre en las
miositis infecciosas no es un sntoma predominante en las miopatas idiopticas. Cuando aparece acostumbra a ser un sntoma
precoz.
La DM presenta unas manifestaciones cutneas patognomnicas (ppulas de Gottron y eritema en heliotropo), sin las
cuales no se puede establecer un diagnstico de certeza. Se
asocia tambin a lesiones cutneas caractersticas, aunque no
patognomnicas, que aparecen con frecuencia en los citados
pacientes. Como hemos comentado anteriormente, las manifestaciones cutneas estn prcticamente siempre presentes en el momento en que el paciente desarrolla la clnica
muscular, ya que frecuentemente la preceden o se desarrollan con ella.
Ppulas de Gottron
Es la manifestacin clnica ms especfica de la dermatomiositis (figs. 1 y 2) y se observa en el 70% de los pacientes. Es
un eritema maculopapular situado sobre prominencias seas
como nudillos, codos y rodillas y en reas periungueales. Las
lesiones iniciales son pequeas y discretas pero a medida que
pasa el tiempo aumentan de tamao y confluyen formando
placas eritematosas o violceas, descamativas y con telangiectasias en su superficie. Estas placas formadas por la evolucin de las ppulas de Gottron reciben el nombre de signo
de Gottron. En algunas ocasiones las placas desarrollan pequeas cicatrices. Con el tiempo, las lesiones se hacen atrficas y despigmentadas.
Eritema en heliotropo
Es un signo distintivo de esta patologa que se observa hasta en el 60% de los pacientes y que consiste en un eritema
Fig. 1. Ppulas de Gottron en dorso de articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas.

39
Fig. 2. Ppulas de Gottron. Detalle.
de los prpados y zona periorbicular, que ocasionalmente

se extiende a regiones malares, frontales o temporales, de
coloracin rojo-violcea (fig. 3). Ha sido comparado con la
tonalidad de la flor de la valeriana de la cual viene el trmino de eritema en heliotropo. La intensidad del eritema
puede variar en cuestin de horas. No es infrecuente observar un marcado edema de los prpados y tejidos periorbiculares.
Eritema difuso de reas fotoexpuestas (fotosensibilidad)
Es una manifestacin menos especfica, que se observa hasta
en el 30% de los pacientes como un eritema difuso especialmente distribuido por la piel fotoexpuesta de la cara, cuello,
raz de extremidades y tronco (fig. 4). En algunos pacientes,
este eritema puede desarrollarse en otras superficies como
los codos, rodillas, reas maleolares o cara anterior del trax
(dibujando una V). Este eritema acostumbra a exacerbarse
tras la exposicin a radiaciones solares, puede ser difcil de
identificar en pacientes de piel oscura y, en ocasiones, es tan
tenue, transitorio o inaparente que pasa desapercibido. Ocasionalmente, las reas afectas se muestran edematosas. Tambin es posible el desarrollo de lesiones ms crnicas y maculares, as como cambios poiquilodermiformes en el tronco
y raz de extremidades.
Fig. 3. Eritema en heliotropo. Obsrvese el eritema rojo-violceo de prpados,

reas periorbiculares y malares.
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1967
esta manifestacin es primordial descartar un componente

traumtico local o una exposicin laboral que justifiquen dicha apariencia.
Eritema del cuero cabelludo y alopecia
Es posible la aparicin de un eritema y alopecia difusos del
cuero cabelludo. Las manifestaciones eritematosas citadas en
las diferentes localizaciones pueden, con el tiempo, curar dejando eritemas telangiectsicos reticulados con reas de atrofia y cicatrizacin, que en ocasiones muestran cambios de
hiper e hipopigmentacin de aspecto poiquilodermiforme.
Todos estos cambios hacen que las reas afectas presenten
un aspecto similar al de la radiodermitis.
Fig. 4. Rash eritematoso difuso y discreto del rea del escote.
Alteraciones periungueales
Aparte de las ppulas de Gottron en el rea periungueal, se
puede observar un eritema difuso y brillante con dilataciones
irregulares y tortuosas de las asas capilares del lecho ungueal, visibles en la capilaroscopia o a simple vista. Tambin pueden objetivarse trombosis de asas capilares y hemorragias en astilla. Estas alteraciones capilaroscpicas son
ms evidentes en pacientes que presentan fenmeno de
Raynaud, artritis o afectacin pulmonar. No existe relacin
entre las citadas alteraciones y la actividad de la miositis o
con la asociacin a neoplasias. En otros pacientes se observan engrosamientos, hiperqueratosis e irregularidad de la
cutcula, cambios que no son especficos de este proceso
puesto que se pueden observar en pacientes con sndrome
de solapamiento, con esclerosis sistmica o con lupus eritematoso.
Manos de mecnico
Es una manifestacin clnica muy caracterstica de los pacientes con dermatomiositis. Consiste en la presencia de una
hiperqueratosis de caras laterales y palmares de los dedos que
determina una rugosidad y el desarrollo de fisuraciones con
lneas horizontales irregulares de aspecto sucio (fig. 5). Ante
Edema
Aparte del edema orbitario y periorbicular, los pacientes presentan frecuentemente edema en manos, brazos y ocasionalmente en importantes reas del tronco, generalmente asociado al eritema de la regin dorsal de antebrazos o parte
superior del tronco comentado anteriormente.
Otras manifestaciones cutneas
Una gran variedad de manifestaciones cutneas se han descrito ocasionalmente asociadas a dermatomiositis. Entre
ellas cabe destacar: dermografismo, lesiones ampollosas, lesiones urticariformes, fotosensibilidad, eritema nudoso, eritema multiforme, queratosis folicular, hipertricosis-hiperhidrosis, erupciones psoriasiformes, pitting ungueal, dermatitis
exfoliativas, livedo reticularis, lceras cutneas, paniculitis supuradas, erupciones papulares foliculares eritematosas hiperqueratsicas en cara, espalda, cuello, tronco, dorso de pies y
manos y reas palmoplantares (pacientes orientales) y asociacin a cambios lupus-like o esclerodermiformes (pacientes
con sndrome de solapamiento).
Sntomas generales
Es frecuente la presencia de sntomas generales en el curso
de la enfermedad. Se han descrito asociados a la clnica muscular y cutnea: mal estado general, fiebre y prdida de peso.
Son ms frecuentes en aquellos pacientes con sndrome de
solapamiento con otras enfermedades autoinmunes sistmicas.
Calcinosis universalis
Fig.5. Lesiones hiperqueratsicas en bordes laterales de los dedos. Manos de

mecnico.
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Es una complicacin tarda y discapacitante de la DM, que

aparece en el 15% de los adultos y en ms del 50% de las formas juveniles. Consiste en el depsito difuso de calcio en los
planos fasciculares de la piel y el msculo. El depsito subcutneo puede llevar a la ulceracin crnica del rea afecta
con celulitis secundaria. Los msculos ms afectados suelen
ser los de la cintura escapular y plvica y, en menor grado,
los del tronco y las extremidades, en las cuales acostumbra a
localizarse en las reas de los codos y las manos. La calcinosis se incrementa en el curso de los meses o aos y, en algunas ocasiones, la calcinosis desarrollada durante la infancia
40
disminuye en la adolescencia. A pesar de que el desarrollo de

calcinosis es un buen factor pronstico para la supervivencia
del individuo afecto de dermatomiositis, la discapacidad funcional que determina establece una limitada capacidad de recuperacin funcional.
Manifestaciones respiratorias
Es posible el desarrollo de una dificultad respiratoria secundaria a afectacin de los msculos intercostales y del diafragma. Esta dificultad ventilatoria puede determinar, junto con
un trastorno en la deglucin por afectacin de la musculatura faringoesofgica, una mayor predisposicin a las neumonas por aspiracin y una progresiva hipoxemia en pacientes
con miositis intensa. Por otro lado, la DM puede producir
una enfermedad pulmonar intersticial responsable de la aparicin de tos no productiva y disnea progresiva, con un patrn radiolgico de infiltrado intersticial que evoluciona hacia una progresiva fibrosis pulmonar. Medicaciones como el
metotrexate pueden contribuir al desarrollo de la neumonitis. Se han descrito casos de hipertensin pulmonar con cor
pulmonale. La enfermedad pulmonar intersticial aparece hasta en el 10% de los pacientes afectos de DM y es ms frecuente en pacientes con sndromes de solapamiento y en asociacin a anticuerpos anti Jo-1 a anti-PL 12 (hasta un 50%
presentan anticuerpos anti Jo-1). Las complicaciones respiratorias son, junto con la cardiomiopata de la enfermedad,
las responsables de la mayora de muertes en los pacientes
con DM.
Hasta en un 30% de los pacientes se ha descrito la afectacin de la musculatura estriada y lisa del tercio proximal y
parte distal del esfago, lo cual justifica tanto el desarrollo
de divertculos esofgicos y la presencia de reflujo gastroesofgico como la clnica de disfagia que se describe hasta en
el 50% de los pacientes. La presencia de disfagia se considera un marcador de mal pronstico. La participacin de la
musculatura lisa del tubo digestivo es responsable de una
disminucin de la actividad peristltica intestinal, desarrollndose en ocasiones divertculos colnicos. El desarrollo
de vasculitis intestinal y las frecuentes infecciones, especialmente en casos de DM de la infancia y antes del desarrollo
de las terapias inmunosupresoras, determinaban la aparicin
de lceras gastrointestinales cuyo sangrado provocaba melenas o hematemesis. La citada vasculitis puede determinar
tambin una neumatosis intestinal por diseccin submucosa
del gas endoluminal que, en ocasiones, desencadena un neumoperitoneo.
Manifestaciones articulares
Las artralgias son un sntoma precoz de DM hasta en el 30%
de los pacientes. Pueden evidenciarse bursitis recurrentes de
41
hombros y caderas, derrames articulares y, en ocasiones, artritis inflamatorias discretas, pero es excepcional el desarrollo de artritis erosivas. Las artralgias y artritis acostumbran
a ser simtricas y la intensidad de las artritis tiende a disminuir a medida que progresa la debilidad muscular, excepto en
aquellos pacientes con sndromes de solapamiento, en los
cuales puede ser crnica. Los pacientes con artritis presentan frecuentemente afectacin pulmonar. Las contracturas
musculares son especialmente frecuentes en la DM de la infancia.
Fenmeno de Raynaud
Se observa hasta en un 10% de los adultos y es excepcional
en los nios. Al igual que un posible sndrome seco se observa con mayor frecuencia en pacientes con sndrome de solapamiento.
La frecuencia de afectacin miocrdica en pacientes con
miopatas inflamatorias idiopticas vara segn las series, en
funcin de la meticulosidad con la que se investigan las alteraciones cardiolgicas. Hasta en un 40% de los pacientes se
ha descrito la aparicin de miocarditis, fibrosis miocrdica y
trastornos de la conduccin. Estas alteraciones justifican el
desarrollo de miocardiopatas dilatadas, disminuciones en la
fraccin de eyeccin, taquiarritmias e insuficiencia cardaca
congestiva. El desarrollo de arritmias clnicamente significativas es excepcional. Hasta en el 20% de las autopsias de pacientes con DM se evidencia la presencia de insuficiencia
cardaca congestiva con miocarditis atribuibles tanto a la enfermedad de base como a un efecto de la corticoterapia prolongada. Tambin se ha descrito el desarrollo de pericarditis.
Aunque con mucha menor frecuencia, tambin se han descrito en pacientes con miopatas inflamatorias idiopticas lesiones renales o insuficiencia renal aguda por mioglobinuria,
retinitis con exudados de distribucin peripapilar y alrededor
de venas retineanas y neuropata del trigmino.
Las exploraciones complementarias que se deben realizar en
estos pacientes son aqullas destinadas a confirmar la existencia de una miositis clnica, analtica y electromiogrfica,
con patrn histolgico caracterstico, una dermatitis con patrn histolgico compatible, las alteraciones inmunolgicas
sugestivas de asociacin a otras enfermedades autoinmunes
sistmicas o a riesgo de enfermedad intersticial y la asociacin a afectacin extracutnea y muscular.
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Estudios anatomopatolgicos
Biopsia muscular
Es la prueba para establecer el diagnstico definitivo de las
miositis y para excluir otras enfermedades neuromusculares. Cada una de estas entidades se caracteriza por presentar unas manifestaciones o cambios histolgicos caractersticos que resultan de la combinacin de tres procesos
histo-patolgicos bsicos: necrosis segmentaria de fibras
musculares, inflamacin intersticial y vasculopata. Para
que la biopsia muscular sea diagnstica es fundamental seleccionar un msculo afecto. Los msculos ms afectados
son habitualmente los de las cinturas escapular y plvica y
los de las races de las extremidades. En ocasiones, puede
ser difcil identificar los grupos musculares afectados por el
proceso. Recientemente se ha demostrado la utilidad de la
resonancia magntica para identificar estos grupos musculares, pues permite hacer una biopsia ms dirigida. Dado
que los cambios anatomopatolgicos musculares de las
miopatas inflamatorias idiopticas son parcheados, se puede conseguir una mayor rentabilidad diagnstica practicando biopsias de dos grupos musculares afectos y realizando
cortes seriados tanto transversales como longitudinales de
todas las muestras. Algunos autores preconizan la obtencin de, como mnimo, 2 a 3 cm de msculo en cada biopsia. Los msculos afectos pueden aparecer al biopsiarlos
como plidos, blandos e hipotnicos, o firmes y fibrticos,
dependiendo del estadio evolutivo en el que se encuentren.
En los pacientes con fibrosis puede haber calcificaciones de
los msculos y de tejidos blandos. A la hora de seleccionar
estos msculos hay que tener en cuenta que debern evitarse aqullos utilizados recientemente para la realizacin de
exploraciones electromiogrficas o inyecciones intramusculares, dado que dichos procedimientos pueden desencadenar procesos inflamatorios y lesiones fibrilares que pueden determinar falsas positividades en el diagnstico
histolgico. En aproximadamente dos tercios de las biopsias musculares se llegan a identificar los cambios histolgicos caractersticos de la miositis. A pesar de realizar la
seleccin del msculo a biopsiar siguiendo las recomendaciones anteriores, hasta un 10% de los casos presentan
biopsias musculares normales.
La DM se caracteriza por la aparicin de un infiltrado
inflamatorio endomisial mixto, compuesto por linfocitos,
macrfagos, clulas plasmticas y en menor nmero eosinfilos y neutrfilos, que se distribuye fundamentalmente
por reas perivasculares, por los septos interfasciculares y
rodeando ms que infiltrando los fascculos musculares.
Los vasos sanguneos intramusculares presentan hiperplasia
endotelial, con estructuras tbulo-reticulares, trombos de
fibrina (especialmente en casos infantiles) y obstruccin de
capilares. Se puede observar reduplicacin de las membranas basales capilares. Las fibras musculares se necrosan, degeneran y son fagocitadas, frecuentemente en grupos y
afectando a partes de un fascculo muscular, o en la periferia del fascculo, todo ello como consecuencia de microinfartos en el seno del msculo. Las fibras musculares de
tipos I y II estn afectadas por igual. Los cambios anatomopatolgicos que presentan estas fibras musculares de1970
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penden de la fase evolutiva del proceso. En fases iniciales se

observan prdidas de las estriaciones transversales, hialinizacin del sarcoplasma y un aumento de los ncleos en el
sarcolema. En fases ms avanzadas, las fibras se fragmentan
y desarrollan una degeneracin granular y vacuolar con tincin basoflica, observndose fagocitosis histioctica. Finalmente las fibras musculares afectas se atrofian y esclerosan,
recordando los cambios observados en la esclerosis sistmica. El resultado final es una atrofia perifascicular caracterizada por la presencia de dos a diez capas de fibras atrficas
en la periferia de los fascculos. La presencia de esta atrofia
perifascicular es diagnstica de DM, incluso en ausencia de
inflamacin.
Biopsia cutnea
Las alteraciones anatomopatolgicas de las biopsias de lesiones cutneas de DM dependern del estadio evolutivo de
la enfermedad. En las lesiones agudas, los cambios histolgicos recuerdan a los propios del lupus eritematoso cutneo
(LEC) subagudo. En la epidermis se observa una degeneracin vacuolar de la capa basal con degeneracin de la membrana basal. Se objetiva un infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario, con histiocitos, clulas plasmticas y,
ocasionalmente, eosinfilos, de predominio perivascular y
un edema de la dermis que, por lo general, es ms extenso
al observado en el LEC subagudo y afecta todos los estratos de la dermis. Es frecuente hallar depsitos drmicos de
mucina que son relativamente especficos de este proceso.
El tejido celular subcutneo puede presentar tambin infiltrados inflamatorios linfocitarios o degeneracin mucoide.
La epidermis se atrofia, con aplanamiento de los procesos
interpapilares e incrementos en los depsitos de melanina
en la capa basal. Se observa un engrosamiento, homogeneizacin y esclerosis de la dermis, con engrosamientos de las
paredes vasculares. En el tejido celular cutneo se puede
observar igualmente fenmenos de esclerosis o calcificacin. Los estudios inmunohistoqumicos demuestran la ausencia de fluorescencia en la unin dermoepidrmica, si
bien se pueden observar depsitos globulares de inmunoglobulina (Ig) G, IgM y, ocasionalmente, de IgA en la dermis superficial.
Estudios inmunolgicos
Se han descrito una gran variedad de autoanticuerpos dirigidos contra antgenos nucleares y citoplasmticos en el suero
de estos pacientes. Entre los anticuerpos contra antgenos
nucleares se incluyen aqullos dirigidos contra ribonucleoprotenas (anti Ro/SS-A, anti-Sm o anti-La/SS-B) que no
son especficos de las miositis, en tanto que estn ms estrechamente relacionados con el grupo de las conectivopatas
mixtas. Aparecen frecuentemente en pacientes con DM y
manifestaciones de estas conectivopatas.
Los anticuerpos contra antgenos citoplasmticos estn
dirigidos contra ribonucleoprotenas citoplasmticas que estn involucradas en la traduccin y sntesis proteica. Entre
ellos se incluyen anticuerpos contra sintetasas, factores de
traduccin y protenas de las partculas de reconocimiento de
42
seales. Los ms frecuentes son los antisintetasas dirigidos

contra las aminoacil-transfer-ARN sintetasas, cuya presencia
parece correlacionarse con las manifestaciones extramusculares. El anticuerpo anti-Jo1, dirigido contra la enzima celular histidil-tARN sintetasa supone el 75% de todas las
antisintetasas y se detecta en el 25% de los pacientes con
miositis, especialmente en aqullos con alveolitis fibrosante
criptogentica, fenmeno de Raynaud, sndrome seco y artritis10. El anticuerpo anti-Ku se asocia al sndrome de solapamiento-DM sistmica, especialmente en los pacientes
orientales. Algunos pacientes presentan igualmente niveles
elevados de factor reumatoide y se han descrito casos con anticuerpos anticardiolipina especialmente en casos de DM juvenil con complicaciones vasculares. Finalmente, puede haber elevaciones de la velocidad de sedimentacin globular, lo
cual se haba relacionado con una mayor probabilidad de
asociacin neoplsica. Esta afirmacin no ha sido demostrada posteriormente.
Otras exploraciones recomendadas

Radiografa de trax
Debera realizarse en todos los pacientes para descartar la
presencia de afectacin pulmonar subclnica. En aquellos pacientes con sospecha de intensa afectacin de la musculatura
respiratoria o fibrosis pulmonar deber completarse el estudio con la realizacin de pruebas funcionales respiratorias y
gasometra arterial. El estudio radiolgico puede ayudar
tambin a detectar calcificaciones musculares que orienten el
diagnstico.
Electrocardiograma
Es importante para descartar alteraciones de la conduccin o
repercusiones electrocardiogrficas de la miocardiopata.
Despistaje neoplsico
Dada la frecuente asociacin a procesos neoplsicos, en pacientes mayores de 50 aos se recomienda realizar un estudio bsico para descartarlas11.
Resonancia magntica
Esta tcnica permite el estudio funcional de la miopata gracias a la determinacin de las variaciones en la cantidad de
agua de los tejidos (valorada a travs de la determinacin de
los tiempos de relajacin en T1 y T2 de la resonancia magntica [RM]) y del consumo de energa de estos tejidos (valorado a travs de la cuantificacin de metabolitos fosforilados mediante la RM estereoscpica con P-31). Estas tcnicas
permitiran establecer la existencia de afectacin muscular
mediante procedimientos mucho menos agresivos que la
biopsia muscular. El estudio de pacientes con DM amioptica mediante la RM estereoscpica ha demostrado la existencia tambin en ellos de deficiencias metablicas latentes que
apoyaran la teora de que la citada entidad no es ms que
una variante expresiva o una fase precoz de un mismo proceso patolgico.
43
Tratamiento
El tratamiento de estas enfermedades es complicado debido
al caprichoso comportamiento del proceso. Algunos pacientes presentan sintomatologa moderada, toleran bien y responden adecuadamente a los tratamientos y no presentan
complicaciones adicionales. Pero, hay pacientes con formas
clnicas recalcitrantes que no responden a terapias mltiples
y que requieren medidas teraputicas agresivas para controlar su enfermedad12.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides sistmicos son el tratamiento emprico
de eleccin. A falta de estudios a doble ciego, estos frmacos
son claramente eficaces y se acepta que disminuyen la morbilidad y mortalidad en las formas tanto juveniles como del
adulto. El inicio precoz del tratamiento permitir disminuir
las dosis totales y el tiempo de duracin del tratamiento. No
son tiles para el tratamiento de las contracturas residuales,
las deficiencias musculoesquelticas o para la enfermedad
inactiva. Se supone que los glucocorticoides actan mejorando la vasculopata y disminuyendo el depsito de los componentes finales del complemento.
El tipo de enfermedad puede influir en la respuesta al
tratamiento. As, por ejemplo, se ha descrito una peor respuesta en los casos de sndrome de solapamiento que en las
formas puras de DM. Hay autores que consideran que es
esencial iniciar el tratamiento de las formas agudas de la
enfermedad con dosis elevadas de glucocorticoides, ya que
con ello se consigue una mayor efectividad del mismo y
se reducen las secuelas del proceso. Se entienden por dosis elevadas aqullas que corresponden a entre 1 y 2 mg/
kg/da (dosis totales entre 80-100 mg/da). Estos autores
mantienen las citadas dosis entre 3 y 4 semanas. Segn estos autores, las dosis inferiores, aparte de no ser efectivas,
suponen un mayor riesgo de desarrollo de efectos secundarios derivados de la corticoterapia, al alargar la duracin
total del tratamiento. Esta teora no es compartida por todos los autores. En nuestra experiencia, los resultados
son mejores cuando se aplican dosis iniciales elevadas con
reducciones posteriores, que cuando se inician tratamientos
a dosis inferiores, frecuentemente insuficientes, que obligan en muchas ocasiones a aumentar posteriormente las
dosis.
El glucocorticoide de eleccin es la prednisona y se deben evitar los principios activos fluorados, dados sus efectos
sobre la musculatura y las alteraciones electrolticas que pueden determinar.
Una vez solucionada la fase aguda del proceso se deben
reducir las dosis de glucocorticoides. Tambin a este nivel
existen diferencias entre los distintos autores. A pesar de que
muchos autores, entre los cuales nos incluimos, consideran
necesaria una reduccin gradual y lenta de las dosis diarias,
hay otros que preconizan las reducciones ms rpidas de las
mismas. Segn algunos, el paso a tratamiento a das alternos
como forma de disminucin de la dosis consigue mantener la
eficacia del tratamiento, reduciendo la morbilidad asociada
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al mismo. Se recomiendan disminuciones de dosis de entre 5

y 10 mg/da cada 3-4 semanas. Las dosis se reducen hasta alcanzar las mnimas necesarias para mantener el proceso bajo
control. Habitualmente se llega a conseguir mantener controlado al paciente con dosis de entre 10-25 mg a das alternos o las dosis equivalentes diarias.
Algunos pacientes no responden al tratamiento con prednisona y se vuelven corticorresistentes. Se consideran como
tales aquellos pacientes que, tras 2-4 meses de tratamiento a
dosis de entre 40 y 80 mg/da, no presentan respuesta valorable. Se entiende por respuesta valorable la mejora de la
fuerza muscular, de la sensacin de bienestar o la normalizacin de las enzimas musculares. Dado que estas ltimas
pueden normalizarse pese a la persistencia de la actividad
del proceso, actualmente se tiende a ajustar el tratamiento
en funcin del grado de recuperacin de la fuerza muscular. El problema que se plantea en el ajuste de las dosis es
la posibilidad de que un paciente desarrolle una miopata esteroidea, con lo cual puede persistir o empeorar la clnica
muscular pese a la normalizacin de las enzimas musculares.
Esta situacin plantea la duda acerca de si dicho empeoramiento es secundario a una reagudizacin del proceso, con
lo cual el paciente requerira un aumento en las dosis de glucocorticoides, o de la citada miopata esteroidea, en cuyo
caso es necesaria la reduccin de las dosis. La tendencia a la
normalizacin de los parmetros enzimticos orienta hacia
la segunda, recomendndose la reduccin de las dosis de
glucocorticoides y adoptar una actitud expectante sobre la
evolucin de la clnica muscular. Ni la repeticin de la biopsia muscular, ni la prctica de un nuevo electromiograma
parecen ser tiles en la diferenciacin de las dos situaciones. Se estn investigando una serie de marcadores que se
relacionan con el grado de lesin de la clula endotelial,
as como la posible utilidad de tcnicas de imagen como
posibles parmetros de valoracin de la actividad clnica
con el fin de evitar los problemas en el ajuste de los tratamientos.
Inmunomoduladores no esteroideos
En las situaciones en las que se presenta una corticorresistencia (hasta en un 20% de los pacientes) se plantea la necesidad de recurrir a otros tratamientos. Adems de sta, hay
otras situaciones en las que se plantea la necesidad de utilizar
otros inmunomoduladores:
1. la necesidad de reducir las dosis de glucocorticoides,
pese a una buena respuesta, con el fin de reducir los efectos
secundarios derivados de su uso.
2. Cuando los repetidos intentos de reduccin de dosis de glucocorticoides provocan reagudizaciones del proceso,
3. Cuando el paciente presenta una enfermedad rpidamente progresiva con debilidad intensa e insuficiencia respiratoria.
La preferencia por uno u otro frmaco se basa en la experiencia personal y la relacin beneficio/seguridad de los
mismos.
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Azatioprina
Se administra oralmente, en dosis de entre 1 y 3 mg/kg/da.
Para muchos autores es el frmaco preferido dada su eficacia,
tolerancia por parte del paciente y relativa seguridad. Requiere de 3 a 6 meses de mantenimiento para producir sus
efectos, por lo cual deber mantenerse como mnimo ese perodo antes de considerarse no efectivo.
Metotrexate
Se administra por va oral a dosis de 7,5 mg semanales (en
tres tomas de 2,5 mg separadas 12 horas). Considerado menos efectivo que otros tratamientos por algunos autores, presenta mayor riesgo de toxicidad para el paciente.
Ciclofosfamida
Administrada por va intravenosa u oral (2-2,5 mg/kg), hay
resultados contradictorios en cuanto a su efectividad. Parece
estar indicado en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial.
Ciclosporina
Es un frmaco utilizado con limitado xito; se han descrito
resultados favorables en el tratamiento de casos infantiles de
DM.
Inmunoglobulinas intravenosas
Es un tratamiento con resultados prometedores pero con un
coste econmico elevado.
Otros procedimientos
Se han ensayado procedimientos como el recambio plasmtico, cuyos resultados son contradictorios en las diferentes series, y la irradiacin corporal total, que ha resultado til en casos desesperados, consiguiendo remisiones prolongadas, pero cuyos efectos secundarios obligan a
considerar seriamente la necesidad de practicarlo. Finalmente, se ha descrito la prctica de timectomas o la
utilizacin de clorambucil o mercaptopurina en algunas
series.
Ejercicio muscular
El inicio precoz de actividad fsica, tras la mejora de los signos inflamatorios musculares, reduce considerablemente el
riesgo de desarrollar miopata por desuso, que es una de las
principales secuelas de la enfermedad13.
Pronstico
Con los tratamientos actuales se consiguen supervivencias
superiores al 85%, si bien hasta en la mitad de los casos persiste cierto grado de debilidad y cerca del 20% de los pacientes quedan significativamente limitados, especialmente
44
los nios, con contracturas residuales y calcinosis. Aproximadamente, la mitad de los pacientes se recuperan y pueden
suspender el tratamiento tras 5 aos de iniciarse el proceso,
mientras que un 20% requerirn continuarlo por la persistencia de actividad de la enfermedad.
El ndice de mortalidad en pacientes con DM y PM es,
aproximadamente, cuatro veces superior al de la poblacin
general. Las principales causas de muerte son las infecciones
respiratorias, generalmente secundarias a aspiraciones, la insuficiencia cardaca, la malnutricin secundaria a la disfagia
intensa, la debilidad, las neoplasias asociadas y los efectos secundarios al tratamiento esteroideo. Por ello el pronstico
empeora en aquellos pacientes con afectaciones viscerales,
especialmente pulmonares, cardacas y renales. La asociacin
a ciertos autoanticuerpos que determinan la posibilidad de
afectacin visceral, como los anti-Jo1 y PL 12, puede tener
significado pronstico. Tambin se relaciona con un peor
pronstico el hecho de pertenecer al gnero femenino, ser de
raza negra, edades de inicio avanzadas, presentar formas clnicas con afectacin importante desde la presentacin inicial
o inicio muy tardo del tratamiento. Son indicadores de mal
pronstico la presencia de disfagia o la asociacin a cncer.
El pronstico no vara entre las formas clsicas y amioptica
de DM.
A pesar de todos estos datos, no existe un patrn de
comportamiento claramente definido que nos ayude a determinar el curso que va a seguir la enfermedad en un paciente en concreto. En cualquier momento pueden producirse recadas y stas tienen peor pronstico si se producen
tras reducciones excesivamente rpidas del tratamiento
corticoideo.
45
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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REVISIN
Enfermedad de
Behet, sndrome de
Kawasaki, vasculitis
reumatoide y otras
vasculitis
P. de Abreu Trigueros, A. Bardal Ruiz, P. Zurita de
Prada y A.C. Zea Mendoza
Servicio de Reumatologa.
Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Universidad de Alcal de Henares.
Madrid.
Enfermedad de Behet
La enfermedad de Behet (EB) es una vasculitis sistmica
que afecta a vasos de cualquier tamao, tanto arteriales como
venosos, de curso recidivante y causa desconocida. Cursa con
lceras orales recurrentes, a las que pueden acompaar lceras genitales y manifestaciones sistmicas que incluyen afectacin ocular, neurolgica, vascular, renal o articular.
Es frecuente en pases del Mediterrneo y Asia y en especial en Turqua, donde su prevalencia es de entre 110 y
420 casos por 100.000 habitantes. En Europa y EE.UU. la
prevalencia es de 1-2/100.000. Existen diferencias en la forma de manifestarse la enfermedad en distintas reas geogrficas y suele ser ms grave en las zonas de mayor prevalencia1. Afecta con ms frecuencia a hombres en la tercera
dcada de la vida2 y es rara en la edad infantil. Se han descrito casos familiares.
Etiopatogenia
Los intentos de demostrar una etiologa infecciosa han fracasado. Se sabe que las pruebas cutneas con antgenos
estreptoccicos inducen una respuesta exagerada y, a veces,
reagudizaciones de la enfermedad, lo que sugiere que la
infeccin estreptoccica puede desempear un papel etiolgico. En un estudio que compar la eficacia de penicilina-benzatina ms colchicina frente a colchicina sola, se
encontr una mejora significativa de la sintomatologa mu53
PUNTOS CLAVE
Enfermedad de Behet. Debe sospecharse en
todo paciente que presente una combinacin de
aftas, manifestaciones articulares e historia de
uvetis Los criterios diagnsticos son de gran
utilidad, pero no deben sustituir al juicio del
clnico El manejo teraputico inicial de la
enfermedad de Behet incluye el tratamiento
tpico de las aftas y de las manifestaciones
oculares. Frecuentemente hay que progresar a la
corticoterapia oral y a los inmunosupresores,
especialmente en los casos con manifestaciones
sistmicas.
Enfermedad de Kawasaki. Afecta casi
exclusivamente a nios, generalmente menores
de 8 aos de edad No es tan infrecuente como
se pensaba hace unos aos Es preciso saber
reconocerla, pues el tratamiento precoz con
inmunoglobulinas (2 g/kg de peso en una dosis
nica) disminuye drsticamente la incidencia de
la complicacin ms temible: los aneurismas
coronarios.
Vasculitis primaria aislada del sistema nervioso
central (SNC). El diagnstico requiere la ausencia
de afectacin extraneurolgica Los casos
diagnosticados mediante biopsia cerebral y los
diagnosticados angiogrficamente difieren
significativamente en sus manifestaciones
clnicas y su pronstico Las pruebas
diagnsticas iniciales que se recomiendan
son la puncin lumbar y la resonancia
magntica (RM).
Vasculitis reumatoide. Incide en pacientes con
artritis reumatoide de larga evolucin, con altos
ttulos de factor reumatoide y, frecuentemente,
manifestaciones extraarticulares Dentro del
concepto de vasculitis reumatoide se enmarcan
4 diferentes tipos de vasculitis.
Sndrome de Cogan. Debe sospecharse en los
adultos jvenes que presentan sntomas oculares
y auditivos inexplicados, junto a manifestaciones
sistmicas.
Enfermedad de Buerger. El patrn de afectacin
que debe elevar la sospecha diagnstica
es la isquemia digital grave en un varn
adulto joven fumador sin afectacin de
otros rganos.
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cocutnea en el grupo que recibi antibitico3. Adicionalmente, se ha propuesto un papel patognico de antgenos
bacterianos con reactividad cruzada frente a pptidos humanos. De stos, las protenas del golpe de calor (heat shock protein) han sido las ms estudiadas. La clula T y/o algn anticuerpo podran reconocer eptopos compartidos por las
protenas del husped y de la bacteria, iniciando o perpetuando el proceso. En este sentido, en los pacientes con EB
se han encontrado niveles elevados de anticuerpos contra
eptopos de la protena del golpe de calor de micobacterias.
A pesar de estas dbiles evidencias, la EB sigue considerndose una enfermedad de etiologa desconocida.
En lo referente a la inmunidad celular existe una sobreexpresin de linfocitos T gamma-delta a nivel sistmico y en
los tejidos y una reduccin de las clulas supresoras en las
fases de actividad. Experimentos in vitro muestran un aumento de la adhesin de los neutrfilos a las clulas endoteliales, probablemente debido a una sobreexpresin de
CD11a, CD18 e ICAM-1. Se han descrito niveles elevados
de inmunocomplejos (IC) circulantes, autoanticuerpos frente a antgenos de la mucosa oral y anticuerpos frente a clulas endoteliales (AECA), en especial frente a alfa-enolasa4 y
alfa-tropomiosina, que podran desempear un papel como
mediadores de inflamacin y de trombosis. Los anticuerpos
antifosfolpido pueden contribuir a una mayor incidencia de
eventos trombticos. La expresin de citocinas adopta un
patrn de respuesta TH2 (interleucina-4 [IL-4], IL-10,
IL-13). Los niveles elevados de IL-12 y factor de necrosis tumoral (TNF), se han correlacionado con la actividad de la
enfermedad.
Existe una asociacin de la EB con variantes allicas de
HLA-B51, que adems es un marcador de enfermedad grave
con uvetis y afeccin neurolgica, particularmente con
HLA-B5101 y HLA-B5108. Sin embargo esas asociaciones
parecen exclusivas de los pases asiticos, mientras que en los
pases occidentales existe ms asociacin con HLA-B57.
Anatoma patolgica
Se encuentra vasculitis en muchas de las lesiones de la EB,
incluyendo las lceras orales, genitales e intestinales, el eritema nudoso, la uvetis posterior, la epididimitis y las lesiones del sistema nervioso. En general se trata de una vasculitis de pequeos vasos, predominantemente venulitis, pero
tambin se ha descrito afectacin de arterias de mediano y
pequeo calibre, de capilares y de venas por una vasculitis
necrotizante o granulomatosa. Los grandes vasos, como la
aorta, pueden presentar una vasculitis de los vasa vasorum.
Tambin se observa engrosamiento de la ntima, degeneracin de la lmina elstica, infiltrados inflamatorios perivasculares y tendencia a la formacin de trombosis.
Si bien en la mayora de los casos las alteraciones mucocutneas, articulares y oculares dominan el cuadro, a veces las
manifestaciones clnicas predominantes son las neurolgicas
2044
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o las intestinales, lo que ha dado lugar a las denominaciones

de neuro-Behet o entero-Behet.
Aftas
Las lceras orales o aftas suelen ser extensas, dolorosas, de
fondo amarillento y rodeadas de un halo eritematoso; se resuelven sin cicatriz en menos de tres semanas. Su diferenciacin de la simple estomatitis aftosa recurrente es difcil, aunque puede ser de utilidad el hecho de que en la EB las aftas
son ms frecuentemente confluentes y se limitan a la mucosa oral no masticatoria (cara interna de mejillas y labios,
bordes de la lengua, sulco y orofaringe); en especial, la localizacin de las aftas en el paladar blando y en la orofaringe es
ms frecuente en la EB que en la aftosis recurrente5, mientras que las aftas en el paladar duro y en el dorso de la lengua son infrecuentes en la EB. Las aftas se clasifican en aftas
menores (dimetro < 10 mm), mayores (dimetro > 10 mm)
y herpetiformes (mltiples pequeas lceras que pueden terminar confluyendo). Las lceras genitales (72%-79%) asientan en el pene y en el escroto en el hombre y en la vulva y vagina en la mujer; son dolorosas y ms profundas que las
orales y suelen dejar cicatriz, lo cual puede ser de utilidad
diagnstica en ausencia de lceras activas; recurren con menos frecuencia. Puede haber tambin salpingitis y orquiepididimitis.
Lesiones cutneas (73%-94%)
Incluyen lesiones acneiformes, ndulos, eritema nudoso
(ms frecuente en mujeres), tromboflebitis superficial migratoria (ms frecuente en hombres), lesiones que remedan un
pioderma gangrenoso y prpura palpable.
Sintomatologa digestiva (3%-25%)
Incluye dolor abdominal, melena, diarrea y, en ocasiones,
perforacin intestinal. Responden a la presencia de lceras
intestinales en leon terminal y ciego.
Afectacin ocular (30%-70%)
Es el sntoma inicial en aproximadamente el 10% de los casos. Se localiza con ms frecuencia en la vea y la retina. Los
episodios de uvetis anterior suelen revertir, aunque ataques
repetidos conducen a alteraciones irreversibles tales como
anomalas en el iris y glaucoma secundario. La uvetis posterior y la vasculitis retiniana constituyen la amenaza ms seria
para la visin del paciente, si no se tratan precozmente. El
hipopion es un hallazgo tpico de la uvetis anterior en la EB
y consiste en que el exudado inflamatorio forma un nivel visible de clulas en la cmara anterior.
Afectacin del sistema nervioso central (5%-20%)
Es ms frecuente en los hombres con inicio precoz de la enfermedad. Se describen meningitis y meningoencefalitis,
precoces y que responden bien a glucocorticoides, dficit
motores focales, ataxia, sintomatologa psiquitrica, demencia, vasculitis cerebral y trombosis venosa de los senos. Al
contrario que en otras vasculitis, es poco frecuente la neuropata perifrica. La sintomatologa neurolgica tiene un curso crnico con exacerbaciones y remisiones que llevan al paciente a una discapacidad permanente, establecindose una
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ENFERMEDAD DE BEHET, SNDROME DE KAWASAKI, VASCULITIS REUMATOIDE Y OTRAS VASCULITIS
demencia en un 30% de los casos6. La resonancia magntica

(RM) suele mostrar lesiones hiperintensas en T2 en el tronco, ganglios basales y sustancia blanca. El examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) suele mostrar una pleocitosis mixta (linfocitos y polimorfonucleares [PMN]), proteinorraquia
y niveles elevados de inmunoglobulina G [IgG]. No se encuentran bandas monoclonales ni anticuerpos frente a la
mielina.
Artritis
Es habitualmente oligoarticular, asimtrica, no erosiva ni deformante y de predominio en rodillas, muecas, tobillos y
codos. Suele presentarse durante las exacerbaciones de la enfermedad. Se ha descrito sacroilitis y afectacin axial en pacientes HLA-B27 positivo (hasta hace unos aos, la EB se
clasificaba en el grupo de las espondiloartropatas).
Enfermedad renal
Es menos frecuente que en otras vasculitis y habitualmente
leve, aunque se han descrito casos graves de glomerulonefritis proliferativa focal, difusa y membranosa7 que rara vez
progresan a enfermedad terminal. La inmunofluorescencia
muestra depsitos inmunes en los glomrulos. La EB puede
ser causa de amiloidosis reactiva (amiloide AA).
Afectacin cardaca
Las formas sintomticas son raras, pudindose encontrar pericarditis, miocarditis, insuficiencia valvular, arteritis coronaria, aneurismas y endocarditis8.
Patologa pulmonar (8%)
Suele corresponder a aneurismas de las arterias pulmonares
y lobares inferiores, cuya rotura conduce a hemoptisis a travs de su comunicacin con el rbol bronquial y la formacin
de fstulas broncopulmonares. En estos casos, la aparicin de
hemoptisis puede llevar a un diagnstico errneo de embolia pulmonar (poco frecuente en la EB) y a un tratamiento
anticoagulante, que no har sino agravar la situacin. La arteriografa es la tcnica diagnstica de eleccin en estos pacientes ya que establecer la diferencia entre embolia y aneurisma9. Tambin se han descrito trombosis venosa, infarto
pulmonar, neumona recurrente, bronquiolitis obliterante
con neumona organizada y derrame pleural. El diagnstico
se basa en la tomografa axial computarizada (TAC) helicoidal o la RM. Con frecuencia los aneurismas se acompaan de
trombosis venosa.
Afectacin vascular (7%-38%)
Incluye tromboflebitis superficial (a veces en los lugares de
venopuncin), trombosis venosa profunda, oclusin de grandes venas (sndrome de vena cava, de Budd-Chiari, etc.) y
aneurisma artico. Tambin se han descrito casos de enfermedad sin pulsos, similar a la arteritis de Takayasu y trombosis de los senos cerebrales. Todo ello, a pesar de que los
estudios de coagulacin son normales, por lo que se piensa
que la causa de las trombosis reside en una vasculitis de la pared de las venas con activacin de las clulas endoteliales y de
las plaquetas, que conducira a la formacin de un trombo
adherente. Ello explica la rareza de la embolia pulmonar en
55
TABLA 1
Criterios diagnsticos propuestos por el Grupo Internacional de estudio

de la Enfermedad de Behet
Criterio
lceras orales recurrentes
Definicin
Aftas menores, aftas mayores o lceras
herpetiformes observadas por el mdico
o el paciente, con un mnimo de tres recurrencias
durante un ao
Ms dos de los siguientes

lceras genitales recurrentes lceras o cicatrizaciones aftosas observadas por
el mdico o el paciente
Lesiones oculares
Uvetis anterior o posterior o presencia de clulas en

el vtreo al examen con lmpara de hendidura o bien
vasculitis retiniana diagnosticada por un oftalmlogo
Lesiones cutneas
Eritema nudoso observado por el mdico o el

paciente; foliculitis, lesiones papulopustulosas,
ndulos acneiformes y eritema nudoso observado por
el mdico en pacientes no adolescentes ni tratados
con glucocorticoides*
Prueba de patergia positiva
Hipersensibilidad cutnea caracterizada por

la aparicin de una pstula estril, 24 a 48 horas
despus de la puncin cutnea con aguja, observada
por un mdico (se recomienda usar una aguja de 20
o menor, e introducirla de forma oblicua)
*En los pacientes que reciben corticoides y en los adolescentes se excluyen los ndulos
acneiformes como criterio diagnstico.
esta enfermedad. La TAC, la RM, la angiografa y la angioRM son tiles en el diagnstico de la patologa vascular.
Diagnstico
El diagnstico de la EB se basa en los criterios propuestos
por el Grupo Internacional de Estudio de la EB publicados
en 199010 (tabla 1). Se requiere como condicin indispensable, la presencia de lceras orales recurrentes; sin embargo,
ese mismo Grupo Internacional admite que un 3% de los pacientes con EB pueden no presentar esas lceras10. De manera semejante en esos criterios no se contemplan otras manifestaciones que, sin embargo, el clnico tiene que tener
presentes, tales como las intestinales, las neurolgicas o las
vasculares. Por tanto, los criterios deben verse como orientativos y no deben sustituir al juicio del clnico. La prueba de
la patergia se considera positiva si aparece un ndulo eritematoso o una pstula de ms de 2 mm a las 24-48 horas de
puncionar la piel, generalmente en el antebrazo, con una
aguja estril. Es muy frecuente en los pacientes turcos y
orientales (50%-75%), pero rara en los occidentales (10%20%).
Pruebas analticas
El laboratorio muestra un aumento de proteina C reactiva
(PCR), velocidad de sedimentacin globular (VSG), inmunocomplejos circulantes y elevacin de la IgD srica en las
fases de enfermedad activa, alteraciones todas ellas que pueden constituir un apoyo al diagnstico. Los niveles elevados
de ICAM-1 se correlacionan con la actividad de la enfermedad, aunque el valor predictivo de este hallazgo debe ser todava evaluado. Los AECA, sobre todo dirigidos frente a
alfa-enolasa, pueden ser positivos y representan una futura
va de investigacin. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA), anticuerpos antinucleares (ANA) y complemento son habitualmente normales o negativos.
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Tratamiento
TABLA 2
La terapia debe estar orientada a la sintomatologa que presenta el paciente y frecuentemente requiere la participacin
de diversos especialistas. El tratamiento de la afectacin mucosa se inicia con soluciones tpicas de anestsicos locales y
corticoides 4 veces al da, sucralfato en solucin o corticoides
en aplicacin directa a travs de un inhalador convencional,
sin dejar de apoyarse en la administracin oral de colchicina.
Hay formas farmacuticas que incluyen estos principios en
una crema untuosa que se supone permanece ms tiempo en
contacto con las aftas; deben probarse aunque rara vez funcionan. Si estas medidas no son tiles se puede progresar a la
administracin intralesional de corticoides. Los casos ms
graves o recidivantes pueden requerir corticoides sistmicos
y azatioprina en dosis de 1-2,5 mg/kg/da. El interfern alfa-2a y los antagonistas del TNF, infliximab y etanercept, se
han usado con xito en casos de enfermedad oral y genital
grave. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE), la colchicina, el interfern y otros inmunosupresores son eficaces en
la afectacin articular. En la afectacin ocular, los corticoides
tpicos, midriticos y corticoides sistmicos son parte del
enfoque inicial del tratamiento; no obstante, se recomienda
el uso precoz de inmunosupresores como la azatioprina o la
ciclosporina A, eficaces para prevenir la afeccin ocular y sus
recurrencias. El interfern alfa-2a proporciona una mejora
de la gravedad y el nmero de ataques oculares11. La infusin
de una sola dosis de infliximab (5 mg/kg) en 5 pacientes con
panuvetis consigui la remisin completa en todos ellos12.
La afectacin sistmica puede requerir pulsos de metilprednisolona por va intravenosa (iv) (1 g/d durante 3 das) y ciclofosfamida oral diaria (1 mg/kg/d) o en infusin iv (0,75-1
g/mes) mensual. Las lesiones arteriales requieren corticoides
sistmicos y algn otro inmunosupresor. La reparacin quirrgica y la radiologa intervencionista pueden ser tiles. La
anticoagulacin es necesaria en las trombosis venosas o arteriales.
Fiebre > 38o de al menos 5 das de evolucin, excluyendo otras causas, asociada
a 4 de los siguientes 5 criterios
La EB tiene un curso variable con exacerbaciones y remisiones. La mayor morbimortalidad recae en los hombres jvenes y preferentemente durante los primeros aos de enfermedad, en los que la afectacin mucocutnea, ocular y
articular suele ser ms grave, mientras que suele ser menos
intensa tras 20 aos de evolucin. La mayor morbimortalidad se debe a la afectacin neurolgica, ocular y vascular. La
EB es la primera causa de ceguera adquirida en Japn.
La enfermedad de Kawasaki (EK) es un sndrome multisistmico inflamatorio agudo, casi exclusivo de la edad infantil,
de curso autolimitado y caracterizado histopatolgicamente
por una vasculitis de arterias de mediano y pequeo calibre,
cuya complicacin principal es el desarrollo de aneurismas
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Criterios diagnsticos de la enfermedad de Kawasaki
1. Conjuntivitis no exudativa bilateral (90%)

2. Uno de los siguientes cambios en la orofaringe (90%): eritema y fisuras labiales,
lengua aframbuesada, faringe enrojecida
3. Uno de los siguientes cambios en las extremidades (80%): eritema de la palma de
las manos o planta de los pies, edema de manos y pies, descamacin periungueal
4. Exantema polimorfo (> 90%)
5. Linfadenopata cervical aguda no supurativa (50%-70%)
arteriales, preferentemente en el rbol coronario. Su diagnstico es exclusivamente clnico y se basa en los criterios
que se exponen en la tabla 213.
Epidemiologa y etiopatogenia
Es ms frecuente en la poblacin japonesa, en la que la incidencia anual es de 90-135/100.000 nios menores de 5
aos14. En Europa y EE.UU. la incidencia es netamente inferior (8 y 17/100.000 respectivamente)15. La edad media de
inicio es de 18 meses, con un pico de incidencia a los 6 y los
24 meses; es ms infrecuente en menores de 6 meses y mayores de 8 aos. La proporcin varn-mujer es de 1,5:1. El
riesgo de desarrollar aneurismas coronarios es mayor en los
varones de corta edad. La enfermedad suele aparecer al final
del invierno y en primavera, a veces de forma epidmica.
La etiologa es desconocida. Sus caractersticas clnicas y
epidemiolgicas (incidencia estacional, semejanza con otras
enfermedades exantemticas infantiles) sugieren que podra
tratarse de una infeccin. La hiptesis de una toxina bacteriana que actuara como un superantgeno ha sido ampliamente debatida, aunque estudios recientes no parecen apoyarla. Durante la fase aguda se produce un disbalance
inmunorregulador con activacin de macrfagos/monocitos,
activacin e infiltracin de neutrfilos y activacin policlonal
de linfocitos B y T con aumento del ndice T4/T815. Estos
cambios daran lugar a la activacin de citocinas (IL-1, IL-6,
IL-8, TNF e interfern [IFN]-gamma) y aparicin de
AECA. Todo ello conducira a la activacin de clulas endoteliales y al desarrollo de vasculitis. El protagonismo de los
linfocitos T CD8+ y la presencia de clulas plasmticas productoras de IgA en los infiltrados del tracto respiratorio sugieren fuertemente la existencia de un antgeno inhalado16.
Anatoma patolgica
La EK se caracteriza por una vasculitis ms evidente en las
arterias de mediano calibre extraparenquimatosas con escasa
o nula presencia de necrosis fibrinoide15. Estudios de necropsia muestran tambin afectacin de pequeas y grandes
arterias, as como de capilares y venas17. Inicialmente se observa edema endotelial e infiltrados subendoteliales de clulas mononucleares, fundamentalmente linfocitos T CD8+,
monocitos y macrfagos. En las grandes arterias es tpico el
56
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infiltrado de los vasa vasorum. Posteriormente los infiltrados

se extienden a la capa media con edema y necrosis de las clulas musculares lisas. La fragmentacin de las lminas elsticas externa e interna compromete la integridad de la pared
vascular con el consiguiente desarrollo de aneurismas y
trombosis intraluminales. Entre las semanas cuarta y sptima
la inflamacin remite y se instaura una fibrosis cicatricial en
la pared vascular. El engrosamiento fibroso de la ntima puede conducir a estenosis. Las biopsias cutneas muestran arteritis de pequeos y medianos vasos con edema del endotelio
en las vnulas, dilatacin de capilares e infiltrado mononuclear alrededor de las arterias y arteriolas de la dermis. Las
adenopatas cervicales muestran hiperplasia reactiva. En la
fase aguda puede observarse hepatitis, nefritis, pancreatitis,
meningitis asptica, miocarditis, valvulitis, pericarditis y
neumonitis con infiltracin linfocitaria de dichos rganos.
El curso clnico de la EK se divide en tres fases.
Fase aguda
Marca el inicio de la enfermedad la fiebre elevada, remitente, con respuesta parcial a antipirticos y rpido descenso
con gammaglobulina intravenosa (GGIV), acompaada de
marcada irritabilidad. Prcticamente todos los pacientes presentan 1 2 das despus del comienzo de la fiebre una erupcin cutnea morbiliforme, escarlatiniforme o similar al eritema multiforme, que suele iniciarse en el perin y
extenderse al tronco y extremidades. Es tpica la descamacin perineal das despus. Durante los siguientes 3-5 das
aparece en un 90% de los nios conjuntivitis bulbar bilateral
no exudativa, que persiste 1-2 semanas, as como enrojecimiento y fisuras labiales, lengua aframbuesada y enantema
orofarngeo sin aftas. Asimismo es caracterstico el enrojecimiento y edema de palmas y plantas. En un 50%-70% hay
adenopata cervical, que suele ser unilateral y frecuentemente consiste en un nico ganglio doloroso no supurado que
remite a medida que cede la fiebre. Esta fase aguda dura alrededor de 10 das.
Fase subaguda
Entre la segunda y cuarta semanas cede progresivamente la
fiebre, la adenomegalia y el exantema y se inicia la caracterstica descamacin de la punta de los dedos, que comienza
en la regin periungueal y se extiende proximalmente. Pueden presentarse artralgias o artritis no erosiva ni deformante, oligoarticular y con predileccin por articulaciones de
carga. El lquido sinovial es de caractersticas inflamatorias.
Es caracterstica la trombocitosis marcada.
Fase de convalecencia
Comienza cuando las manifestaciones clnicas desaparecen y
se prolonga hasta que los reactantes de fase aguda se normalizan, habitualmente a las 6-8 semanas del inicio de la enfermedad. Pueden aparecer estras transversales en las uas (lneas de Beau) por detencin temporal del crecimiento de las
mismas.
57
Manifestaciones cardiovasculares
Durante la fase aguda alrededor de un 50% de los pacientes
presentan miocarditis manifestada por taquicardia desproporcionada al grado de fiebre, alteraciones del electrocardiograma (ECG) o ritmo de galope por un tercer ruido. En raras ocasiones hay fallo cardaco o arritmias. Puede observarse
pericarditis con derrame o afectacin valvular, predominantemente insuficiencia mitral. Entre la segunda y cuarta semana la enfermedad puede complicarse con el desarrollo de
aneurismas en las arterias coronarias (AAC) en un 25% de
los pacientes no tratados y en un 4% de los que han recibido
tratamiento con GGIV18. Son factores predictivos del desarrollo de AAC la persistencia de fiebre ms de 10 das, la recurrencia de la misma tras un perodo afebril mayor de 48
horas, los varones menores de un ao de edad, la afectacin
cardaca y la elevacin mantenida de reactantes de fase aguda. La ecografa es muy sensible para la deteccin de los
AAC, considerndose anormales las arterias coronarias cuyo
dimetro interno supera los 3 mm en nios menores de 5
aos y los 4 mm en los mayores de 5 aos, un dimetro interno 1,5 veces mayor al de un segmento adyacente o la presencia de irregularidades en la luz de la arteria. Los aneurismas saculares afectan ms al tronco de las arterias coronarias
principales, mientras que los fusiformes se instauran en territorios ms distales y remiten ms frecuentemente que los
primeros. Los aneurismas gigantes (> 8 mm) implican mayor
riesgo de complicaciones y excepcionalmente remiten. La
mayora de las lesiones coronarias regresan aproximadamente al ao aunque en ocasiones persiste una disfuncin del endotelio que compromete la perfusin miocrdica. Las principales complicaciones de los AAC son la rotura, la
trombosis y la estenosis coronaria, que conducen a isquemia
miocrdica. Pueden desarrollarse aneurismas en otras localizaciones como las arterias renales, mesentricas, esplnica,
femorales y axilares, pero la afectacin de vasos intraviscerales es extremadamente rara.
Incluyen: vmitos, diarrea, hydrops de la vescula biliar y elevacin de enzimas hepticas. En la mitad de los casos se observa una piuria estril secundaria a uretritis asptica y otro
25% desarrolla meningitis asptica. La uvetis aguda bilateral es frecuente, suele ser transitoria y desaparece sin secuelas. Otras manifestaciones oculares incluyen queratitis superficial, opacidades del vtreo, papiledema y hemorragia
subconjuntival. Se puede observar otitis media y parotiditis.
La isquemia perifrica, en ocasiones con necrosis que puede
conducir a amputacin de extremidades, es rara. Se ha descrito eritema e induracin en el lugar de la vacunacin reciente (6-12 meses) con bacilo Calmette-Guerin (BCG), sobre todo en Japn donde dicha vacunacin es rutinaria.
Diagnstico
El diagnstico de la EK es clnico y de exclusin y requiere
la presencia de fiebre de al menos 5 das de evolucin, asociada a 4 de los 5 criterios expuestos en la tabla 2. Los pacientes con fiebre y menos de 4 criterios principales pueden
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ser diagnosticados de EK si presentan aneurismas coronarios

en la ecografa. No obstante, muchos casos que indudablemente presentan una EK pueden no presentar los criterios
expuestos, lo que implica que no recibirn tratamiento precoz con GGIV y por tanto que tienen ms riesgo de desarrollar aneurismas coronarios. Por esa razn, en la actualidad
se admite la categora diagnstica de las formas incompletas
o atpicas que son aquellos pacientes con fiebre de al menos
5 das, al menos dos criterios de EK y alteraciones de laboratorio indicativas de inflamacin sistmica no imputables a
otra enfermedad15. Dado el potencial desarrollo de aneurismas y que estas formas se presentan con ms frecuencia en
nios menores de 12 meses (los de mayor riesgo para desarrollar AAC), se deben realizar ecografas para su diagnstico, y su manejo debe ser similar al de aquellos que cumplen
criterios19.
Se debe realizar un control ecogrfico al inicio de la enfermedad y otro a las 6-8 semanas, que si es normal no precisa ser repetido. Si por el contrario persisten las alteraciones en
el ecocardiograma, deben realizarse controles de modo peridico y establecer el riesgo de isquemia miocrdica mediante
prueba de esfuerzo y gammagrafa de perfusin con talio.
El laboratorio muestra elevacin de reactantes de fase
aguda (VSG, PCR), anemia normoctica normocroma, leucocitosis con neutroflia y trombocitosis marcada. Puede haber elevacin de enzimas hepticas, hipoalbuminemia y leve
hiperbilirrubinemia. En la orina puede aparecer piuria estril. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares son
negativos pero los ANCA y AECA pueden resultar positivos.
El estudio de lpidos muestra elevacin de triglicridos y lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) con niveles bajos
de lipoprotenas de alta densidad (HDL), que persisten aos
despus de la resolucin clnica del cuadro y que se normalizan tras la administracin de GGIV.
El diagnstico diferencial debe establecerse con las enfermedades exantemticas de la infancia, el sndrome del
shock txico, sndrome de Steven-Johnson y la artritis idioptica juvenil sistmica.
tos sobre el desarrollo de aneurismas. Actualmente se utilizan en los casos resistentes a la GGIV.
En todos los nios con diagnstico de EK, incluso si presentan una forma incompleta, se recomienda GGIV en una
dosis nica de 2 g/kg de peso en infusin intravenosa durante 12 horas, asociada a AAS en dosis antiinflamatorias de 80100 mg/kg/da dividida en 4 tomas15,17. Una vez controlada la
fiebre, se reduce el AAS a dosis antiagregantes de 3-5
mg/kg/da en una sola toma, hasta que los reactantes de fase
aguda y el nmero de plaquetas se normalizan (habitualmente entre 6-8 semanas) y tras comprobar ecogrficamente que
no existen aneurismas. En caso de persistencia de la fiebre se
administrar otra dosis de GGIV y se mantendrn dosis antiinflamatorias de AAS. Si la fiebre persiste o reaparece 48
horas despus de la segunda infusin (descartando as reacciones posinfusionales), se recomiendan pulsos de metilprednisolona (30 mg/kg hasta un mximo de 1,5 g) durante tres
das. Si persiste la fiebre o los aneurismas progresan se deben
considerar otras terapias tales como los antagonistas del
TNF21. El papel de la pentoxifilina y de los inmunosupresores an no est aclarado.
Si se detectan aneurismas se debe continuar con AAS a
dosis antiagregantes al menos un ao, o indefinidamente si
los aneurismas persisten. Los pacientes con aneurismas gigantes, dado el riesgo de trombos oclusivos, requieren adems anticoagulacin.
Los pacientes que desarrollan oclusin arterial aguda coronaria o perifrica requieren terapia fibrinoltica. La angioplastia y la revascularizacin quirrgica son otras alternativas, pero presentan indudables problemas dada la corta edad
de los pacientes; en cualquier caso, son preferibles los injertos arteriales a los venosos ya que los primeros crecen con el
nio17. El trasplante cardaco queda relegado a los casos de
disfuncin miocrdica grave y refractaria.
Los nios con EK no deben recibir vacunas con virus vivos (rubola, sarampin, paperas) hasta 11 meses despus de
la administracin de GGIV, para evitar reacciones con los
anticuerpos incluidos en la GGIV. En caso de exposicin al
virus de la varicela en un nio en tratamiento con AAS, sta
debe suspenderse dado el riesgo de sndrome de Reye.
Tratamiento
El tratamiento de la EK persigue disminuir el proceso inflamatorio durante la fase aguda de la enfermedad y prevenir el
desarrollo de aneurismas coronarios. El cido acetilsaliclico
(AAS) es eficaz por sus efectos antiinflamatorios y antitrombticos, auque no disminuye la frecuencia de aneurismas.
Diversos estudios han demostrado la utilidad de la GGIV
administrada precozmente para disminuir la frecuencia y extensin de los aneurismas coronarios, as como para la rpida resolucin de las manifestaciones clnicas, el control de las
alteraciones del perfil lipdico y la mejora de la contractilidad miocrdica. Los corticoides, que en otra poca se consideraron contraindicados porque supuestamente conllevaban
una alta tasa de anormalidades en las arterias coronarias, estn siendo ahora reevaluados, ya que distintos estudios han
mostrado que mejoran el proceso inflamatorio, son bien tolerados y no conllevan efectos adversos significativos20. Sin
embargo, se requieren ms estudios para establecer sus efec2048
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Vasculitis primaria del sistema

nervioso central
La vasculitis del sistema nervioso central es un raro tipo de
vasculitis que afecta exclusivamente al sistema nervioso central (SNC) sin vasculitis a otros niveles. Puede presentarse de
manera primaria, es decir no asociada a ninguna otra enfermedad, o ser secundaria a la administracin de ciertos frmacos o a procesos infecciosos, autoinmunes y neoplsicos
(tabla 3).
La forma primaria fue descrita por primera vez en 1959.
Desde entonces se han comunicado diversos casos bajo las
denominaciones de angetis granulomatosa del SNC o
angetis aislada del SNC. En 1988, Calabrese acu el
nombre de angetis primaria del SNC y estableci los primeros criterios diagnsticos (tabla 4)22. La equiparacin en
dichos criterios del valor diagnstico de la angiografa y de
58
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TABLA 3
TABLA 4
Clasificacin de las vasculitis del sistema nervioso central
Criterios diagnsticos de la vasculitis primaria del sistema nervioso

central
Vasculitis (o angetis) primaria del sistema nervioso central

a. Vasculitis definidas histolgicamente
b. Vasculitis definidas angiogrficamente
Angiopata benigna del SNC
Vasculitis secundaria del sistema nervioso central
a. Secundarias a otras vasculitis sistmicas
Historia y sntomas clnicos de dficit neurolgicos adquiridos que permanecen

inexplicados despus de una evaluacin global inicial
Hallazgos clsicos angiogrficos (alta probabilidad) o demostracin histolgica de
angetis del sistema nervioso central
Ausencia de evidencia de vasculitis sistmica o cualquier otra condicin que pudiera
explicar como secundarios los hallazgos angiogrficos e histolgicos
Enfermedad de Churg-Strauss
Enfermedad de Behet
Arteritis de la temporal de clulas gigantes
Sndrome de Cogan
b. Secundaria a otras conectivopatas
LES, sndrome de Sjgren, etc.
c. Secundaria a infecciones
Virus: VIH, herpes
Bacterias
Hongos
casos hay una vasculitis granulomatosa necrotizante y segmentaria de pequeas y medianas arterias que afecta principalmente a los vasos corticales y leptomeninges. Existe un
predominio de linfocitos aunque tambin pueden observarse clulas epitelioides, plasmticas, macrfagos y clulas gigantes. A veces los hallazgos son indistinguibles de los de
otras vasculitis secundarias (infecciones, sarcoidosis). Rara
vez se produce afectacin extracraneal, aunque se han descrito casos de vasculitis de la mdula espinal, de la arteria
temporal y de los pares craneales.
d. Secundaria a neoplasias
Enfermedades linfoproliferativas
Carcinomatosis menngea
Glioma infiltrante
Angioendoteliomatosis maligna
e. Secundaria a otras enfermedades
Sarcoidosis
f. Por txicos
Anfetaminas
Efedrina
Fenilpropanolamina
Cocana
Ergotamina
SNC: sistema nervioso central; LES: lupus eritematoso sistmico; VIH: virus de la
inmunodefiencia humana.
los datos anatomopatolgicos de la biopsia cerebral propici

que los casos publicados desde entonces englobaran a un
grupo heterogneo de enfermedades, observndose posteriormente que los diagnosticados angiogrficamente diferan
de los diagnosticados histolgicamente, los cuales tenan un
curso progresivo y de peor pronstico. Por esa razn, actualmente se prefiere diferenciar entre vasculitis primaria del
SNC documentada histolgicamente y vasculitis primaria
del SNC documentada angiogrficamente23.
Etiologa
Su etiologa se desconoce, aunque se piensa en diversos
agentes infecciosos (micoplasma, virus) que desencadenaran
un proceso inflamatorio vascular por vas an no aclaradas.
Patologa
Macroscpicamente, se observan pequeas hemorragias o
reas infartadas y microscpicamente en la mayora de los
59
Dado que cualquier rea puede afectarse, el espectro clnico de manifestaciones neurolgicas es muy amplio. Los casos demostrados histolgicamente predominan en hombres
adultos, con una edad media de 47 aos, y consiste en un
cuadro clnico insidioso (semanas o meses) con deterioro
cognitivo progresivo, alteracin del nivel de conciencia o
ictus de pequeo vaso; la cefalea es frecuente. Ms infrecuentes son el dficit motor secundario a accidente isqumico transitorio (AIT) cerebral o accidente cerebrovascular
agudo (ACV), la afectacin de pares craneales, convulsiones, ataxia o cambios de personalidad. Otras formas de presentacin incluyen la hemorragia cerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea, lesiones ocupantes de espacio y
mielopata. Por el contrario, los casos diagnosticados por angiografa, inciden frecuentemente en mujeres jvenes y suelen ser de comienzo agudo y curso monofsico con un nico episodio, no progresivo y con mejor pronstico a largo
plazo. La manifestacin ms habitual es la cefalea, aunque
tambin puede presentarse en forma de ACVA o crisis comicial. El LCR no presenta alteraciones y los hallazgos angiogrficos pueden revertir. Este subgrupo haba sido descrito tambin por otros autores como arteriopata cerebral
benigna aislada o vasoconstriccin cerebral reversible y
para l, Calabrese utiliz el trmino de angiopata benigna del SNC en un intento de diferenciarlo del resto de las
vasculitis primarias del SNC, ya que probablemente no
precisan tratamiento agresivo. La causa de estas diferencias
no est aclarada. Se piensa que estos ltimos casos pueden
corresponder a un subtipo de vasculitis ms benigna o, simplemente, a un grupo de entidades de naturaleza no vascultica que clnicamente las simulan, ya que se han descrito
casos similares relacionados con feocromocitoma, diversos
frmacos y durante el puerperio. Un proceso autolimitado
similar ha sido tambin descrito en nios24.
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Pruebas analticas
Los hallazgos de laboratorio son inespecficos. Los ANA y
los ANCA no son de utilidad. El anlisis del LCR est alterado en la mayora de los pacientes con vasculitis documentadas histolgicamente, dando una forma de meningitis
asptica con proteinorraquia, pleocitosis y glucosa normal.
De todas formas, un recuento > 250 cels/mm3 es ms sugerente de infeccin.
Diagnstico
El diagnstico se basa en los hallazgos histolgicos o en las
alteraciones angiogrficas; sin embargo, son tcnicas que
presentan importantes inconvenientes, por lo que la tendencia actual es la bsqueda de mtodos menos agresivos.
Biopsia cerebral
La biopsia cerebral se ha mostrado segura y con escaso nmero de complicaciones (morbilidad menor del 2%), pero es
poco sensible ya que tiene un 25% de falsos negativos en
comparacin con los hallazgos postmortem. Sin embargo, es
til para descartar mltiples entidades que pueden simular
un proceso vascultico25.
Arteriografa
La arteriografa revela alteraciones difusas tales como aneurismas, estenosis, cuentas de rosario, irregularidades, oclusiones, etc., todas ellas inespecficas, ya que pueden verse
tambin en multitud de procesos no vasculticos. No son raras las discrepancias entre los datos angiogrficos y los de la
biopsia cerebral.
Resonancia magntica cerebral
La RM puede mostrar pequeos infartos o reas de hemorragias. Su sensibilidad alcanza el 90% en los casos diagnosticados por histologa y alrededor del 80% en los diagnosticados con angiografa. Sin embargo, carece de especificidad.
Su mayor utilidad consiste en la improbable presencia de
vasculitis si su resultado es normal; de hecho, la normalidad
simultnea de la RM y del LCR tiene un valor predictivo negativo tan fuerte que no es preciso progresar a pruebas ms
invasivas, salvo que la sospecha de vasculitis sea muy alta26.
La angio-RM y la tomografa por emisin de positrones
(PET) estn siendo evaluadas.
Teniendo en cuenta lo expuesto, actualmente se recomienda ante la sospecha de vasculitis primaria del SNC, la
realizacin de una arteriografa en aquellos casos con alteraciones compatibles en el LCR y en la RM; en funcin de los
resultados se considerar progresar o no a la biopsia cerebral.
Tratamiento
En ausencia de estudios controlados, el tratamiento actual de
la vasculitis primaria del SNC incluye el uso de altas dosis de
corticoides, generalmente asociados a citostticos, en proto2050
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colos similares a los de otras vasculitis. Una terapia menos

agresiva se acepta en los casos de angiopata benigna del
SNC, donde los corticoides asociados a calcioantagonistas
suelen ser suficientes.
Vasculitis reumatoide
El curso de la artritis reumatoide (AR) puede verse complicado por 4 diferentes tipos de vasculitis: a) afeccin de vasos
distales con proliferacin de la ntima y fenmenos trombticos sin inflamacin de la pared vascular (endarteritis digital
o vasculopata reumatoide); b) inflamacin de vnulas y arteriolas del tipo de la vasculitis leucocitoclstica con afeccin
cutnea y prpura palpable como manifestaciones ms habituales (vasculitis leucocitoclstica secundaria); c) vasculitis
necrotizante de pequeas y medianas arterias con afectacin
visceral y de nervios perifricos indistinguible de la poliarteritis nodosa (PAN) (vasculitis reumatoide sistmica o arteritis reumatoide)27,28, y d) vasculitis, generalmente leucocitoclstica, relacionada con la administracin de terapias
antagonistas del TNF29. An existe un quinto tipo de vasculitis en la AR, que se observa muy raramente y que afecta a
la aorta (aortitis reumatoide).
Excluyendo los casos relacionados con la terapia antagonista del TNF, todos estos tipos de vasculitis se conocen globalmente como vasculitis reumatoide (VR) y pueden presentarse en un mismo paciente. La frecuencia de VR en estudios
de necropsia es de un 25%-30% de las AR, aunque clnicamente su presencia es mucho menor. Su incidencia parece
haber disminuido en los ltimos aos, probablemente por el
uso de frmacos modificadores de la enfermedad ms efectivos30. Su etiologa se desconoce y en la actualidad se la considera una enfermedad por depsito de IC, cuya presencia se
demuestra en la pared vascular, y que seran los responsables
del caracterstico consumo de complemento. Sin embargo, la
demostracin de estos IC en pacientes con AR sin vasculitis
sugiere la existencia de otros mecanismos en el desarrollo de
vasculitis. La VR se ha relacionado con la presencia de varios
genotipos de HLA-DRB1 (eptopo compartido) y con la
existencia de linfocitos T atpicos CD4+CD8 que se comportan de manera similar a las clulas natural killer (NK).
La VR se presenta tpicamente en el contexto de una AR
de larga evolucin, erosiva, con ndulos reumatoides, ttulos
altos de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares positivos. Incide ms en varones y generalmente existe una historia de tabaquismo y uso de varios frmacos modificadores
de la enfermedad (FAME).
Endarteritis digital o vasculopata reumatoide

Se caracteriza por pequeos infartos indoloros del lecho ungueal, fugaces, que muchas veces pasan desapercibidos, o por
ndulos en el pulpejo de los dedos; frecuentemente aparecen
en brotes y curan sin dejar secuelas. En general tienen buen
pronstico y el riesgo de progresin a vasculitis sistmica es
bajo, aunque los casos en los que la obstruccin de la luz es
mayor, pueden cursar con cianosis de los dedos e incluso ne60
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crosis distal. Anatomopatolgicamente se observa proliferacin concntrica de la ntima y fibrosis sin otros datos inflamatorios y con indemnidad de la elstica interna. Aproximadamente se produce en el 8% de pacientes con AR, siendo
ms frecuente que los otros tipos de vasculitis reumatoide.
No precisa otro tratamiento que el de la AR.
Vasculitis reumatoide leucocitoclstica

Clasificada en la mayora de los esquemas como vasculitis secundaria o asociada a la AR, afecta a los pequeos vasos, fundamentalmente a las vnulas, pero tambin a arteriolas y capilares. Cursa con prpura palpable, urticaria o ppulas
eritematosas preferentemente en las extremidades inferiores.
Vasculitis reumatoide sistmica

Corresponde a una vasculitis de arterias medianas y pequeas, indistinguible de la PAN, en la que la afectacin cutnea
y de nervios perifricos es la forma de presentacin ms habitual, pero en la que tambin puede haber otras manifestaciones sistmicas como infarto intestinal, afeccin renal o del
sistema nervioso central.
Las lesiones cutneas incluyen hemorragias en astilla, infartos cutneos del lecho ungueal, lceras de evolucin trpida o necrosis digital; otras veces se limitan a una prpura
palpable en el seno de una vasculitis cutnea leucocitoclstica. Menos frecuentes son los ndulos, exantema maculoeritematoso, pioderma gangrenoso o eritema elevatum. La
neuropata perifrica (50%) puede corresponder a una mononeuritis mltiple sensitiva, motora (peor pronstico) o
mixta. Puede haber afectacin ocular (vasculitis retiniana, escleritis necrotizante), intestinal (aneurismas, colitis isqumica y mesentrica), cardaca (pericarditis, arritmias), pulmonar y renal.
Los reactantes de fase aguda suelen estar elevados y en la
mayora de los casos existen ttulos elevados de factor reumatoide as como consumo de complemento y ANA positivos. Los ANCA pueden dar un patrn atpico de inmunofluorescencia que no corresponde a los patrones tpicos
citoplsmico ni perinuclear (x-ANCA) y que van dirigidos a
la lactoferrina.
Los criterios de Scott y Bacon (tabla 5)31 no precisan necesariamente del resultado de una biopsia para el diagnstico de VR si existen manifestaciones tpicas de la enfermedad.
No obstante, el diagnstico de la VR se debe basar en la demostracin histolgica de lesiones vasculticas, clsicamente
en biopsia cutnea o de nervio sural. En los casos sin afectacin cutnea ni neurolgica, se han demostrado como alternativas eficaces la biopsia muscular, rectal y de glndula salivar32. La presencia de neuropata, prpura palpable, factor
reumatoide de clase IgA y consumo de C3 incrementan la
posibilidad de conseguir una biopsia positiva.
Tratamiento
El tratamiento y pronstico de la VR depende de sus manifestaciones y de la extensin de la misma. La afectacin cu61
TABLA 5
Criterios diagnsticos de la vasculitis reumatoide sistmica

Artritis reumatoide ms uno de los siguientes
Mononeuritis mltiple
Gangrena perifrica
Demostracin histolgica de arteritis necrotizante aguda ms datos de enfermedad
sistmica (fiebre, prdida de peso)
lceras cutneas profundas en ausencia de aterosclerosis, o infartos digitales
tpicos asociados a manifestaciones extraarticulares (pleuritis, pericarditis,
escleritis), o biopsia con evidencia de vasculitis
tnea de la vasculitis leucocitoclstica es de curso benigno y

no precisa sino bajas dosis de corticoides para su control. Las
lceras e infartos digitales pueden beneficiarse de tratamiento antiagregante y vasodilatador. La vasculitis reumatoide
sistmica con afectacin neurolgica progresiva o visceral
requiere tratamiento agresivo con altas dosis de corticoides
asociados a inmunosupresores; la ciclofosfamida en pulsos
mensuales endovenosos parece obtener mejores resultados
que en administracin oral diaria; la azatriopina y el metrotexato son de menor utilidad. En casos refractarios, se han
obtenido buenos resultados con los antagonistas del TNF33.
El pronstico de la VR en estos casos ha mejorado de manera importante, pero la mortalidad es an ligeramente superior que la de los pacientes con AR sin vasculitis, con las infecciones intercurrentes como principal causa de muerte34.
Sndrome de Cogan y enfermedad

de Eales
El oftalmlogo David Cogan describi en 1945 una queratitis intersticial no sifiltica con disfuncin audiovestibular,
asociacin a la que desde entonces se conoce como sndrome
oculoaudiovestibular o sndrome de Cogan. Aunque los estudios
histopatolgicos de las estructuras auditivas y oculares implicadas en este proceso no han evidenciado datos de vasculitis35, el sndrome de Cogan suele encuadrarse dentro de este
grupo de enfermedades por el hecho de que un cierto porcentaje de pacientes desarrollan una vasculitis sistmica. Por
lo tanto el concepto imperante en la actualidad es que se trata de una enfermedad inflamatoria de base autoinmune, que
ocasionalmente se complica con signos y sntomas de una
vasculitis sistmica.
Tpica de adultos jvenes, su etiologa es desconocida. La
clnica auditiva incluye ataques de vrtigo (pseudo-Menire),
ataxia, tinnitus, nuseas y prdida de audicin, que suele ser
bilateral y progresiva, hasta requerir implantes cocleares. Se
habla de sndrome de Cogan tpico cuando la afectacin
ocular es la queratitis intersticial y atpico cuando presentan otras formas de afectacin ocular tales como iritis, conjuntivitis, epiescleritis y vasculitis retiniana y tambin a aquellos en los que el intervalo de aparicin entre los sntomas
oculares y los vestibuloauditivos excede de dos aos. Aproximadamente, la mitad de los casos presentan sntomas generales con fiebre, astenia, prdida de peso, dispepsia y dolor
abdominal, mialgias, artralgias, hepatoesplenomegalia y linfadenopata. Las manifestaciones vasculticas ms serias inMedicine 2005; 9(31): 2043-2053
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cluyen la aortitis (que puede llegar a precisar ciruga valvular

por insuficiencia artica grave), una vasculitis de grandes vasos con afectacin de la aorta y de las ramas del arco artico,
semejante a la arteritis de Takayasu, o una vasculitis de arterias de calibre medio, ms semejante a la poliarteritis nodosa, manifestada por un amplio espectro clnico que incluyen
estenosis o aneurismas de la arteria renal, insuficiencia mesentrica y claudicacin de miembros inferiores. El diagnstico se establece por la afectacin ocular y audiovestibular en
un contexto clnico compatible.
La inflamacin ocular generalmente responde a corticoides tpicos, reservndose la corticoterapia oral nica o asociada a otros inmunosupresores para los sntomas auditivos y
sistmicos.
La enfermedad de Eales es una vasculitis retiniana infrecuente que afecta a varones jvenes, caracterizada por periflebitis retiniana perifrica (menos frecuente es la afectacin
arteriolar) con la consiguiente formacin de microaneurismas, hemorragia vtrea y desprendimiento de retina.
Bibliografa
Enfermedad de Buerger
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La tromboangetis obliterante es una enfermedad inflamatoria oclusiva de vasos arteriales y venosos de mediano y pequeo calibre de las extremidades, que afecta a adultos jvenes, casi exclusivamente a fumadores. De predominio en
varones, la frecuencia en el sexo femenino est aumentando.
A pesar de su clara relacin con el tabaco, su etiologa y patogenia permanecen desconocidas. Microscpicamente se
observa un infiltrado transmural de PMN y linfocitos junto
a trombosis y formacin de microabscesos. Cursa en brotes
recurrentes que van causando isquemia progresiva de la extremidad, predominantemente en miembros inferiores y que
conduce a cambios trficos y finalmente necrosis. Inicialmente los sntomas pueden ser leves, con parestesias o intolerancia al fro, pero rpidamente se instauran sntomas isqumicos con cianosis digital, hemorragias en astilla,
vesculas, claudicacin y necrosis distal. Un dato precursor
tpico es la aparicin de tromboflebitis superficial previa a los
sntomas, que pasa desapercibida en la mayora de los casos.
La afectacin de otros territorios, como arterias coronarias,
pulmonares o mesentricas, aunque posible, es excepcional,
por lo que el patrn de afectacin que debe elevar la sospecha diagnstica contina siendo la isquemia digital intensa
en un adulto joven fumador sin afectacin de otros rganos36. Los hallazgos de la arteriografa incluyen estrechamiento y oclusin de arterias digitales, palmares cubitales,
radiales, tibiales y peroneas, con imgenes tpicas en sacacorchos. Sin embargo no son especficas y deben excluirse
otros diagnsticos alternativos como la arteriopata perifrica ateromatosa, sndrome de hiperviscosidad, toxicidad por
ergticos, esclerodermia, enfermedad tromboemblica (colesterol, mixoma) y sndrome de la apertura torcica. El tratamiento y pronstico se fundamenta en la abstencin tabquica adems de los cuidados locales de las lesiones y el
tratamiento quirrgico cuando proceda. El uso de antagonistas del calcio, pentoxifilina, estreptoquinasa iv y prostaglandinas iv, obtiene resultados variables.
2052
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Metaanlisis
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2053
ACTUALIZACIN
Enfermedad mixta
del tejido conjuntivo
R. Cervera Segura y J. Font Franco
Servicio de Enfemedades Autoinmunes. Hospital Clnic. Barcelona.
Concepto
Entre las enfermedades autoinmunes sistmicas (EAIS) existen algunos cuadros clnicos de difcil clasificacin y que cubren un amplio espectro de posibilidades. En un extremo de
este espectro se encuentran algunos pacientes que presentan
ciertas manifestaciones clnicas o serolgicas habituales en las
EAIS pero que no renen los criterios propuestos para ser clasificados como afectados por ninguna enfermedad definida.
Para identificar estos cuadros se han propuesto los trminos
enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo y sndrome similar al lupus. Otros pacientes presentan manifestaciones solapadas de varias enfermedades, pero su cuadro clnico
se encuentra relativamente bien definido, como sucede con la
enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC). Finalmente, en el extremo opuesto del espectro se encuentran ciertos pacientes con cuadros clnicos muy floridos y que renen,
simultneamente o a lo largo de los aos, los criterios para su
clasificacin como afectados por dos o ms EAIS bien definidas, como dermatomiositis y esclerosis sistmica (ES) o lupus
eritematoso sistmico (LES) y artritis reumatoide (rupus)1-3.
Resulta difcil saber la prevalencia exacta, pero ciertas estimaciones indican que hasta un 25% de los pacientes con EAIS
presenta alguno de estos cuadros clnicos.
La EMTC es una entidad descrita por Sharp et al en
1972, que se caracteriza por la aparicin de fenmeno de
Raynaud, edema de las manos, sinovitis, acroesclerosis y
miositis, junto a la presencia de anticuerpos anti-U1-ribonucleoprotena (U1-RNP)4. Afecta sobre todo a las mujeres
(80%), generalmente al final de la cuarta dcada de la vida.
El fenotipo HLA-DR4 es frecuente en estos pacientes y se
han descrito casos de asociacin familiar5.
PUNTOS CLAVE
Concepto. Aproximadamente el 25% de los
pacientes con enfermedades autoinmunes
sistmicas presentan sndromes indiferenciados o
de solapamiento o sobreposicin de varias
enfermedades. La enfermedad mixta del tejido
conjuntivo (EMTC) se caracteriza por la presencia
de fenmeno de Raynaud, edema de las manos,
sinovitis, acroesclerosis, miositis y anticuerpos
anti-U1-ribonucleoprotena.
Diagnstico. Dado que los pacientes con esta
enfermedad pueden presentar muchas
manifestaciones de solapamiento o sobreposicin,
el diagnstico debe basarse en el cumplimiento
de varios criterios.
Tratamiento. Como norma general, los pacientes
con EMTC deben recibir un tratamiento anlogo al
que reciben los pacientes con lupus eritematoso
sistmico (LES), polimiositis o esclerosis sistmica
(ES) que presentan unas manifestaciones
similares. La mayora de los pacientes responden
a la prednisona, a una dosis inicial de 15 a 30
mg/da. Se produce normalmente mejora en las
manifestaciones inflamatorias, como miositis,
artritis, serositis, fiebre o tumefaccin de las
manos. Sin embargo, las manifestaciones
esclerodermiformes, como engrosamiento de la
piel, esofagitis o fenmeno de Raynaud, suelen
ser persistentes y no responden al tratamiento
esteroideo.
Evolucin. En algunos pacientes, el cuadro clnico
de esta enfermedad evoluciona hacia el
desarrollo de ES o de LES.
ricin de gangrena de las puntas de los dedos o, incluso, prdida de la mano. Otra manifestacin cutnea muy caracterstica es la esclerodactilia, con tumefaccin de los dedos (dedos
en salchicha) (fig. 1) e hinchazn del dorso de las manos.
Pueden aparecer tambin erosiones dolorosas de las puntas
de los dedos (lesiones en mordedura de rata) y cambios en
la piel de la cara similares a la esclerosis sistmica (tabla 1).
Manifestaciones mucocutneas
Manifestaciones musculoesquelticas
El fenmeno de Raynaud es el sntoma ms precoz y persistente de esta enfermedad. Puede llegar a ser grave, con la apa-
La aparicin de artralgias y artritis es muy frecuente (80%90%). Muchas veces constituyen el primer signo de la en-
1974
Medicine 2005; 9(30): 1974-1976
46
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO

TABLA 1
Manifestaciones
mucocutneas de la
enfermedad mixta del
tejido conjuntivo
Fenmeno de Raynaud
Tumefaccin de las manos
Esclerodactilia
Erupcin malar
Erupcin discoide
Fotosensibilidad
Despigmentacin
fermedad. Suelen ser simtricas y

se afectan sobre todo las articulaciones interfalngicas proximales, las metacarpofalngicas, las
muecas y rodillas. Pueden ser
erosivas y deformantes. Ms de la
mitad de los pacientes presentan
miositis, con alteraciones anatomo-patolgicas similares a las
encontradas en los pacientes con
polimiositis.
Telangiectasias
Calcinosis cutis
Eritema en heliotropo
Ppulas de Gottron
Enfermedad de Lyell
Manifestaciones
pulmonares
fgico, dilatacin de la segunda y tercera porcin duodenales, malabsorcin por afectacin del leon, diverticulosis colnica y neumatosis qustica intestinal.
Aunque al principio se pens que la afeccin renal era infrecuente, se ha observado que puede aparecer una glomerulonefritis por depsito de inmunocomplejos que curse sin manifestaciones clnicas. Esta glomerulonefritis puede ser de
tipo mesangial, membranosa o proliferativa, al igual que sucede en el LES.
Manifestaciones neuropsiquitricas
Ulceraciones cutneas
Los pulmones se afectan en alrededor del 80% de los pacientes.

La capacidad de difusin del CO
Alopecia
(DLCO) est alterada en la mayoAftas orales
Sndrome seco
ra de los pacientes aunque perPerforacin del tabique nasal
manezcan sin sntomas respiratorios. En ocasiones puede aparecer
pleuritis, alveolitis y fibrosis pulmonar difusa, hipertensin pulmonar y endarteritis pulmonar proliferativa.
Eritema nudoso
Ndulos subcutneos
Alrededor del 20% de los pacientes desarrollan pericarditis;
sin embargo, el derrame pericrdico clnicamente significativo es raro. La aparicin de alteraciones de la conduccin
cardaca, miocarditis e insuficiencia cardaca congestiva conlleva un mal pronstico, ya que son las causas de muerte en
muchos pacientes con esta enfermedad.
Las alteraciones en el tracto digestivo son similares a las de
la ES. Las ms habituales son prdida del peristaltismo eso-
Alrededor del 55% de los pacientes presenta anomalas neuropsiquitricas en el curso de la enfermedad. La meningitis
asptica y la neuralgia del trigmino son las alteraciones neurolgicas ms frecuentes. Tambin se han descrito pacientes
con neuropata perifrica, mielitis transversa, sndrome de la
cola de caballo, convulsiones, ataxia cerebelosa, psicosis e
hipoacusia neurosensorial6.
Alteraciones de laboratorio
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) se eleva casi
siempre en algn estadio de la enfermedad. Alrededor del
75% de los pacientes presenta anemia. En los pacientes con
afeccin del sistema nervioso central es frecuente la aparicin de leucopenia. Tambin puede aparecer trombocitopenia, ocasionalmente grave, sobre todo en los nios. Frecuentemente se detecta la presencia de hipergammaglobulinemia,
que puede ser muy intensa.
Los marcadores serolgicos caractersticos de esta enfermedad son los anticuerpos anti-U1- RNP, que se detectan a ttulos elevados. Estos anticuerpos estn dirigidos contra eptopes existentes en una fosfoprotena de 68 kDal que slo se
encuentra en la RNP y que contiene ARN nuclear pequeo
rico en cido uridlico (U-snRNP). Se han identificado al menos 12 U-snRNP que comprenden alrededor del 1% del ARN
celular total. Se sabe que las U1 a U6-snRNP, con excepcin
de la U3-snRNP, desempean un papel importante en el procesamiento del ARN mensajero. Adems se han clonado varios
ADN codificadores de estos antgenos y se conocen algunas caractersticas especficas de las secuencias de aminocidos.
Tambin se detectan habitualmente anticuerpos antinucleares (ANA) con patrn moteado. El factor reumatoide
est presente en el 25% de los casos. Adems, pueden detectarse inmunocomplejos circulantes, niveles bajos de complemento y positividad de la prueba de Coombs.
Alteraciones anatomopatolgicas
Fig. 1. Dedos en salchicha.
47
La lesin ms caracterstica es la proliferacin generalizada

de la ntima de las arterias de mediano calibre. OcasionalMedicine 2005; 9(30): 1974-1976
1975

TABLA 2
enfermedad mixta del teido
conjuntivo, segn AlarcnSegovia y Cardiel (1989)7
Serolgicos
Ttulo positivo de anticuerpos
anti-U1-RNP ( 1600)
mente se han encontrado lesiones

similares en las arterias de mayor
calibre (coronarias, pulmonares,
renales y aorta). Esto contrasta
con la ES, en la que la proliferacin de la ntima se limita a las arterias de pequeo calibre.
Clnicos
Edema de las manos
Sinovitis
Diagnstico
Miositis
Fenmeno de Raynaud
Acroesclerosis
Requisitos para el diagnstico
1. Cumplir el criterio serolgico
+
2. Cumplir 3 criterios clnicos (la
asociacin de edema de las
manos, fenmeno de Raynaud y
acroesclerosis requiere adems
al menos uno de los otros dos
criterios)
Dado que los pacientes con esta

enfermedad pueden presentar
muchas manifestaciones de solapamiento o sobreposicin, el diagnstico debe basarse en el cumplimiento de varios criterios (tabla 2).
No obstante, debe sospecharse esta
enfermedad si aparecen las manifestaciones clnicas centrales en ausencia de anticuerpos anti-U1RNP, los cuales pueden aparecer
con posterioridad7.
Tratamiento
Como norma general, los pacientes con EMTC deben recibir un tratamiento anlogo al que reciben los pacientes con
LES, polimiositis o ES que presentan unas manifestaciones
similares.
La mayora de los pacientes responden a la prednisona, a
una dosis inicial de 15 a 30 mg/da. Se produce normalmente mejora en las manifestaciones inflamatorias como miositis, artritis, serositis, fiebre o tumefaccin de las manos. Sin
embargo, las manifestaciones esclerodermiformes, como engrosamiento de la piel, esofagitis o fenmeno de Raynaud,
suelen ser persistentes y no responden al tratamiento esteroideo. La forma florida de EMTC es normalmente ms resistente al tratamiento y la gravedad de la inflamacin articular puede llegar a requerir un tratamiento similar al
utilizado en la artritis reumatoide.
1976
Medicine 2005; 9(30): 1974-1976
En algunos pacientes, el cuadro clnico de esta enfermedad
evoluciona hacia el desarrollo de ES o de LES, por lo que se
ha suscitado un intenso debate sobre la existencia o no de
esta enfermedad como entidad nosolgica individualizada.
Por otra parte, los pacientes con capilares anormales en
el lecho ungueal sufren una enfermedad ms activa y extensa y presenta ms manifestaciones de ES que aqullos cuyos
capilares son normales. Estos capilares anormales se encuentran en ms del 80% de los pacientes con ES y slo en el 2%
de los enfermos con LES.
El pronstico depende de la naturaleza y la gravedad de la
afeccin de los rganos principales. Las complicaciones graves
ms frecuentes son la hipertensin pulmonar rpidamente
progresiva, la miocarditis y la hipertensin renovascular.
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48
ACTUALIZACIN
Esclerosis sistmica
S. Jimnez Hernndez, S. Aguil Mir,
G. Delgado Moreno y J. Font Franco
Servei de Malalties Autoinmunes. Institut Clnic de Medicina i Dermatologia.
Concepto
Actualmente la esclerosis sistmica se considera una enfermedad autoinmune sistmica en la que adems de la piel
pueden afectarse rganos internos (tracto gastrointestinal,
pulmn, rin, corazn y otros), la sinovial y los vasos sanguneos1; de ah la denominacin de esclerosis sistmica
(ES). La naturaleza de la misma todava es un misterio. Los
hallazgos actuales sugieren que una lesin primaria a nivel
endotelial sera la responsable de una cascada de acontecimientos, que implicaran los siguientes fenmenos: activacin del sistema inmune con liberacin de mediadores, proliferacin de fibroblastos, sntesis y depsito de colgeno y
dao orgnico2. La existencia de una predisposicin gentica
(se ha descrito una mayor incidencia de determinadas molculas del HLA), as como de alteraciones inmunolgicas
(tanto de la inmunidad celular liberacin de determinadas
citocinas, como humoral existencia en suero de autoanticuerpos, algunos de ellos especficos) parecen, a su vez, implicadas en la patogenia de esta enfermedad. Tambin se ha
descrito la posible participacin de factores ambientales, sobre todo a raz de la descripcin de los denominados sndromes esclerodermiformes de etiologa ambiental, cuadros en
los que existe un agente externo claramente definido como
responsable de la esclerosis o alteracin vascular. No existe
pues, un tratamiento especfico para la esclerosis. Adems de
medidas generales y otras encaminadas a frenar el curso de la
enfermedad (que acostumbran a ser poco eficaces), el tratamiento tiene que ajustarse en cada caso en funcin del rgano afecto.
Clasificacin
Bajo el trmino de esclerodermia antes se agrupaban la sistmica (afectacin de rganos internos) y la localizada o morfea (no afectacin de rganos internos). Adems existen los
denominados sndromes afines o esclerodermiformes y la esclerosis sistmica sine scleroderma, en la que se produce afectacin de rganos internos, similar a la observada en la esclerosis sistmica, junto con marcadores inmunolgicos
tpicos pero sin existir afectacin cutnea3 (tabla 1).
25
PUNTOS CLAVE
Concepto y clasificacin. La esclerosis sistmica
es una enfermedad de causa desconocida pero
de etiopatogenia autoinmune caracterizada
por la esclerosis de piel y rganos internos.
Se divide en funcin del grado de extensin de la
esclerosis cutnea (esclerodermia) en esclerosis
sistmica con afectacin cutnea difusa y
esclerosis sistmica con afectacin cutnea
limitada.
Epidemiologa. Presenta una incidencia
de 3,7-19 nuevos casos por milln de
habitantes/ao, y una prevalencia de 30,8-286
casos por milln de habitantes. Es ms frecuente
en mujeres.
Etiopatogenia. Tienen lugar alteraciones a nivel
del endotelio vascular, del sistema inmune y del
tejido conectivo, que dan lugar a la proliferacin
de fibroblastos y depsito de colgeno con la
consiguiente esclerosis de piel y rganos
internos.
Clnica. Adems de la piel pueden afectarse
diversos rganos y tejidos. La afectacin vascular
se manifiesta en forma de fenmeno de Raynaud,
la musculoesqueltica en forma de miopata
y artritis, la gastrointestinal como disfagia y
reflujo gastroesofgico, la pulmonar como
alveolitis y fibrosis, adems de hipertensin
pulmonar aislada no asociada a afectacin
parenquimatosa, la cardaca en forma de
bloqueos y arritmias, y la renal con la crisis renal
esclerodrmica.
Actitud diagnstica. En un paciente con sospecha
de esclerosis sistmica, debern realizarse de
forma inicial: analtica general; estudio
inmunolgico con determinacin de los
autoanticuerpos asociados a esclerosis
sistmica (anticentrmero y antitopoisomerasa 1);
capilaroscopia periungueal; radiografa
simple de trax; electrocardiograma; tnsito
esfagogastroduodenal; funcionalismo
respiratorio (DLCO); TC torcica de alta
resolucin; ecocardiografa.
Actitud teraputica. Depender siempre del
rgano afecto. No existen frmacos que hayan
demostrado eficacia como modificadores de la
progresin de la enfermedad.
Medicine 2005; 9(30): 1953-1964
1953

TABLA 1
Por lo que respecta a las asociaciones familiares o genEn 1980 fueron publicados los
ticas, los datos de la literatura sugieren que dichos factores
criterios diagnsticos del grupo
pueden desempear un papel en la tendencia a la produccin
cooperativo de la American RheuEsclerodermia localizada
de autoanticuerpos. Sin embargo, parece que es necesario un
matism Association (ARA) para el
Morfea en placas
elemento primario o cierta exposicin ambiental para el deestudio de la ES4 (tabla 2). Estos
Morfea lineal
sarrollo de la enfermedad, factores que por ahora son descocriterios presentan una sensibilinocidos.
dad del 97% y una especificidad
Esclerosis sistmica
En los ltimos aos se ha registrado una disminucin de
del 98%, requirindose un criteEsclerosis sistmica con
afectacin cutnea limitada
la mortalidad en relacin con esta enfermedad debido fundario mayor o la combinacin de
Esclerosis sistmica con
mentalmente a los avances teraputicos, sobre todo la utilidos menores para el diagnstico.
afectacin cutnea difusa
zacin de los inhibidores de la enzima de conversin de la
Estos
criterios
se
encuentran
soEsclerosis sistmica sine
scleroderma
angiotensina (IECA) en el tratamiento de las crisis renales.
metidos en estos momentos a crEl factor ms importante es la presencia y gravedad de la
tica, puesto que no tienen en
Sndromes esclerodermiformes
o afines
afectacin orgnica, en concreto la afectacin renal y cardiocuenta datos clnicos significatipulmonar.
vos como es el fenmeno de Raynaud o los marcadores inmunolTABLA 2
gicos tpicos (autoanticuerpos).
esclerodermia sistmica*
Tomando como base los haMecanismo etiopatognico
(American Rheumatism
llazgos
clnicos
y
de
laboratorio,
Association 1980)
actualmente la ES se divide en esSe considera una enfermedad de etiopatogenia autoinmune,
Criterio mayor
clerosis sistmica con afectacin
porque adems de las caractersticas clnicas comparte con
Esclerosis cutnea proximal
cutnea difusa (ESd) y esclerosis
dichas enfermedades factores relacionados con trastornos en
(acroesclerosis)
sistmica con afectacin cutnea liel sistema inmune (aparicin de autoanticuerpos) y cierta
Criterios menores
mitada (ESl) (tabla 3). En la pripredisposicin gentica al asociarse con mayor frecuencia
Esclerodactilia
mera, la afectacin cutnea es rdeterminados antgenos del HLA2. Sin embargo, la etiologa
Cicatrices puntiformes en los
pidamente
progresiva
en
el
plazo
es
desconocida. En los ltimos aos, la posible implicacin
pulpejos de los dedos
de
pocos
meses
o
un
ao,
con
de
factores ambientales ha cobrado fuerza, hiptesis basada
Fibrosis pulmonar bibasal
afectacin
siempre
proximal
a
coen
la
existencia de los denominados sndromes esclerodermi*Se requiere un criterio mayor o la
combinacin de dos menores.
dos (brazos, trax y abdomen) y
formes, cuadros clnicos producidos por agentes perfectapuede iniciarse en zonas distales
mente definidos (tabla 4).
de extremidades (la denominada acroesclerosis). En la ESl, la
En cualquier caso, parecen existir alteraciones fundalesin cutnea se mantiene estable o es lentamente progresimentalmente a tres niveles: el endotelio vascular, el sistema
va, afectando a manos, antebrazos, pies, piernas y cara; la
inmune y el tejido conectivo. El dao vascular (endotelial)
afectacin orgnica es muy tarda. Las caractersticas diferensera la lesin primaria responsable de la cascada de aconteciales de ambas se encuentran resumidas en la tabla 3. Dencimientos posteriores. Es en dicho dao vascular donde los
tro de este ltimo grupo, se encuentran las variantes denomifactores ambientales (adems de las alteraciones en la inmunadas sndrome de CREST (calcinosis, fenmeno de
nidad celular) podran estar implicados directamente. La
Raynaud, afectacin esofgica, Esclerodactilia y Telangiectaalteracin vascular endotelial inducira la formacin de autosias), adems de la esclerosis sine scleroderma (afectacin organticuerpos (implicndose la alteracin humoral) y la liberanica sin afectacin cutnea) y los
casos de fenmeno de Raynaud
TABLA 3
como nica manifestacin clnica,
Subgrupos de esclerodermia sistmica
con anticuerpos anticentrmero
Manifestacin
ESd
ESl
positivos o alteracin en la capilaPiel
Truncal y acra
Acra y facial, calcinosis y telangiectasias
roscopia.
Clasificacin de la
esclerosis sistmica
Epidemiologa
Tras analizar los datos de los diferentes estudios, la esclerodermia
muestra una incidencia de entre
3,7-19 nuevos casos por milln de
habitantes/ao y una prevalencia
de entre 30,8-286 casos por milln
de habitantes ao5. Afecta ms frecuentemente a mujeres con relaciones de entre 3:1 a 14:1, segn
las series.
1954
Medicine 2005; 9(30): 1953-1964
Fenmeno de Raynaud
Inicio dentro del ao de la afectacin

cutnea
Presente varios aos antes de la afeccin

cutnea
Pulmn
Fibrosis precoz
Fibrosis tarda
Rin
Crisis renal esclerodrmica
Poco frecuente
Corazn
Afeccin primaria miocrdica
Afeccin secundaria a fibrosis pulmonar
Musculoesqueltica
Contracturas articulares
Contracturas articulares
Hipertensin pulmonar primaria.
Raynaud coronario
Poliartralgias
Roces tendinosos
Capilaroscopia periungueal
Miopata inflamatoria
Patrn agresivo
Patrn lento
Inmunologa
Ac. Anti-Scl-70 (20%-30%)
Ac. anticentrmero (60%-90%)
Supervivencia a los 10 aos
Alrededor del 45%
Alrededor del 70%
ESd: esclerosis sistmica difusa; ESl: esclerosis sistmica limitada.
26
ESCLEROSIS SISTMICA
TABLA 4
Sndromes esclerodermiformes de etiologa ambiental. Agentes

implicados
Manifestacin clnica
Agente teraputico
Bleomicina
Fibrosis pulmonar
Metisergida
Fibrosis retroperitoneal
Pentazocina
Hiperpigmentacin local, lceras,

miopata simtrica
Etosuximida
Fascitis eosinoflica
Cocana
Esclerodactilia
Anorexgenos anfetamnicos
Esclerodactilia
Silicona
Esclerosis cutnea
Parafina
Esclerosis cutnea
Fenmeno de Raynaud
Agente no teraputico
Disolventes orgnicos
(por ejemplo, cloruro de vinilo)
Morfea
Fenmeno de Raynaud
Acroesclerosis
Agentes inorgnicos
Slice
Fibrosis pulmonar/esclerosis cutnea
Sndrome del aceite txico
Fibrosis pulmonar
Agentes fsicos
Vibracin
Fenmeno de Raynaud
Esclerodactilia
TABLA 5
de ellos muy especficos6 como
Anticuerpos presentes en
el anticentrmero y el antitopoila esclerosis sistmica
somerasa I o anti-Scl-70. Se ha
Anticentrmero*
observado que varios de estos autoanticuerpos tienen fuertes asoAntinucleolares
ciaciones inmunogenticas, como
ARN polimerasa 1*
el antitopoisomerasa I con el
Fibrilarina*
HLA-DR5 y el anti-PMScl con
ARN nucleolar
PM-Scl (frecuente en
el HLA-DR3. Pero adems de ansndromes overlap)
ticuerpos antinucleares, tambin
Antitopoisomerasa
se han descrito autoanticuerpos
Topoisomerasa 1 (Scl-70)*
contra protenas de la MEC que
asimismo se encuentran en las paAntirribonucleoprotena
redes vasculares, como son los anAnticolgeno
ticuerpos contra el colgeno tipo I
Colgeno I y IV
y IV, y contra la laminina.
Antilaminina*
Tambin se ha encontrado
*Especficos de la esclerosis
una alteracin en la inmunidad
sistmica.
celular, en concreto de linfocitos
T CD4 positivos que responden a
IL-2 y de los monocitos/macrfagos. As se ha demostrado
un aumento de los receptores de IL-2 y de IL-2 soluble. Los
monocitos y macrfagos de estos pacientes responden con
un aumento en la produccin de IL-2 a la exposicin al colgeno tipo I en comparacin con las clulas controles.
Diferentes estudios han demostrado la existencia de clonas heterogneas de fibroblastos en la piel de los pacientes
afectos de esclerodermia. Se ha observado que el suero de estos pacientes es capaz de estimular la proliferacin de fibroblastos. Se postula (tomando como base los hallazgos serolgicos y estudios in vitro) que existiran una serie de
mediadores solubles y citocinas (tabla 6) que induciran la
proliferacin de fibroblastos e incrementaran la produccin
de colgeno y otros componentes de la MEC, fenmenos
que resultaran en un incremento de la fibrinognesis. As,
por ejemplo, el factor de crecimiento tumoral beta (TGFbeta) incrementa la produccin de colgeno sin inducir la
proliferacin de fibroblastos, probablemente por un efecto
directo sobre la trascripcin de los genes que expresan la sntesis del colgeno (se ha demostrado un incremento de los
niveles de ARNm); adems de inhibir la degradacin de diferentes componentes de la MEC. Todo ello resulta en un
incremento en el depsito de colgeno con fibrosis.
cin de mediadores celulares (a travs de la inmunidad celular y la participacin de las celular cebadas) que estimularan
la proliferacin de fibroblastos y la trascripcin de genes que
expresan protenas de la matriz extracelular (MEC), conduciendo a la sntesis y depsito de colgeno con el consiguiente dao orgnico. En toda esta cascada de acontecimientos la susceptibilidad gentica (que viene determinada
por una mayor incidencia de sujetos afectos en esta enfermedad de antgenos de HLA -DR-1, DR-3, DR-5) estara implicada a travs de los trastornos del sistema inmune.
La lesin vascular es generalizada, y afecta tanto a arterias, arteriolas como a capilares. La existencia de una lesin
endotelial se demuestra por la presencia en el suero de niveles elevados de factor de von Willebrand. El mediador del
dao endotelial es desconocido, pero se han demostrado niveles elevados de interleucina 1 (IL-1) y factor de necrosis
tumoral (TNF); tanto uno como otro, inducen la expresin
en la clula endotelial de molculas
de adhesin celular (ECAM-1) y
de molculas de adhesin interceTABLA 6
Citocinas y molculas de adhesin implicadas en la etiopatogenia de la esclerosis sistmica
lular (ICAM-1), que a su vez inducen la adhesin de linfocitos con el
Molculas de adhesin
Molculas de adhesin
Molculas de adhesin
Citocinas
en clula endotelial
en linfocito
en fibroblastos
consiguiente dao endotelial. Adems de la lesin endotelial primaTGF-
ECAM-1
LFA-1
ICAM-1
ria, se produce una proliferacin
IL-1
ELAM-1
ICAM-1
Integrinas-I1 y -I3
TNF-I
ICAM-I
Integrinas
exuberante de la ntima. Tambin
-1, -2 y -3
se ha observado una activacin de
IL-6
VLA-2
VLA-1,-2,
las plaquetas, as como una altera-3,
-4 y -6
cin de los sistemas de coagulacin
IL-2
VLA-4
y fibrinlisis.
IL-4
La esclerodermia se ha descrito
IL-8
asociada a la aparicin de varios
Interfern-K
autoanticuerpos (tabla 5), algunos
27
Medicine 2005; 9(30): 1953-1964
1955
Recientemente algunos estudios han sugerido que clulas fetales podran estar involucradas en la patognesis de la
enfermedad al persistir en la circulacin y algunos tejidos
maternos generando o iniciando una reaccin tipo injerto
contra el husped; esta hiptesis microquimrica se basa en
el hallazgo de secuencias especficas del cromosoma Y en el
ADN extrado de sangre perifrica o biopsias cutneas de
mujeres con esclerodermia ms frecuentemente que en mujeres sanas.
Afectacin vascular
La afectacin de las arterias digitales origina el denominado
fenmeno de Raynaud (fig. 1), que consiste en ataques episdicos vasoespsticos, con palidez y/o cianosis de los dedos
seguidos de hiperemia por reperfusin. Lo ataques suelen
desencadenarse tras la exposicin al fro o a tensin emocional. Suele existir afectacin bilateral de los dedos de la mano
y tambin del pie. Aparece en el 100% de las formas de es-
clerodermia limitada y hasta en el 75% de las formas difusas.

Pueden llegar a originar infartos en los pulpejos de los dedos
con ulceraciones o gangrena evidente, con riesgo de complicaciones de tipo infeccioso, que pueden incluso afectar al
hueso subyacente. Su ausencia se ha descrito asociada a un
mayor riesgo de afectacin renal. No slo ha de atribuirse a
fenmenos vasoespsticos, sino tambin a la lesin estructural de los vasos sanguneos7.
Dicha lesin estructural es visible mediante una tcnica, la denominada capilaroscopia periungueal, cuya importancia radica en que en los pacientes con ES pueden verse
dos patrones de alteracin capilar que pueden predecir en
meses e incluso en aos la forma clnica (ESl o ESd) antes
de que aparezca otra sintomatologa clnica. Dichos patrones son: a) patrn lento, con dilatacin de asas capilares por
sus tres porciones arteriolar, capilar y venular, y b) patrn
activo, con prdida de asas capilares por destruccin de las
mismas ya sea difusamente o de forma ms tpica en reas
vecinas a las zonas de dilatacin. Un paciente que presenta
nicamente fenmeno de Raynaud con un patrn lento en
la capilaroscopia tiene un riesgo elevado de padecer una
ESl sobre todo si se evidencia positividad para anticuerpos
anticentrmero.
Existen otras tcnicas que permiten comprobar el grado
de afectacin vascular en los pacientes con ES. Estas tcnicas
son tiles pero no esenciales. Nos referimos a los estudios
doppler color para medir el flujo de arterias radiales, palmares y digitales; a pruebas de provocacin con fro; y a la determinacin de los niveles plasmticos de determinadas molculas (molculas solubles de adhesin como ICAM-1 o
VCAM-1, endotelina-1, xido ntrico, prostaciclina o molculas del sistema de coagulacin y fibrinlisis).
Pero para la evaluacin del grado de afectacin vascular,
el mtodo ms fiable es determinar una serie de parmetros
que tienen que ver con el fenmeno de Raynaud y sus consecuencias8. Respecto al fenmeno de Raynaud, se debe determinar su duracin, frecuencia, momento de aparicin y
gravedad. Con relacin a las lceras isqumicas, se evaluar
su presencia o ausencia, tamao, actividad y nmero de dedos afectos.
Las alteraciones en la microcirculacin son tambin responsables de una manifestacin cutnea tpica de la ES como
son las telangiectasias (fig. 2) que acostumbran a aparecer en
dedos, palmas de las manos y cara, y tpicamente en pacientes con la forma limitada. Adems de en la piel pueden localizarse en la mucosa oral y del tracto gastrointestinal.
Las alteraciones vasculares pueden afectar tambin a vasos de gran calibre habiendo sido implicadas en la etiopatogenia de la hipertensin pulmonar no asociada a afectacin
del parnquima pulmonar, la crisis renal esclerodrmica y el
denominado Raynaud coronario.
Afectacin cutnea
Fig. 1. Fenmeno de Raynaud.
1956
Medicine 2005; 9(30): 1953-1964
Aparece prcticamente en el 100% de los pacientes (aunque,

como hemos comentado antes, existe una entidad denominada esclerosis sistmica sine scleroderma en la que hay afectacin orgnica sin lesin cutnea). El endurecimiento de la
28
ESCLEROSIS SISTMICA
Fig. 3. Signo del cuello.
Fig. 2. Telangiectasias faciales.
piel en las zonas proximales a las articulaciones metacarpofalngicas o acroesclerosis proporciona el diagnstico definitivo
en el 90% de los casos; sin embargo, la esclerodactilia por s
sola no permite el diagnstico, ya que puede estar relacionada con otros procesos como la enfermedad de Raynaud u
otras alteraciones de la circulacin perifrica. En los pacientes con formas limitadas, la afectacin cutnea comienza por
los dedos de las manos y pies, y evoluciona lentamente durante aos a antebrazos, cara y cuello. En los pacientes con
formas difusas progresa rpidamente durante meses, desde
manos y pies a antebrazos, piernas, muslos y tronco.
La lesin cutnea evoluciona en tres fases: edematosa,
esclertica o indurativa y atrfica. En la fase edematosa, la
piel est tensa con edema difuso e indoloro y pueden aparecer cambios de coloracin. En la fase indurada el edema es
reemplazado por un engrosamiento duro de la dermis que
hace que la piel se adhiera a las estructuras profundas y pierda los pliegues cutneos, dificultando la movilidad normal,
especialmente la extensin de los dedos y la apertura bucal;
la epidermis se adelgaza, por lo que la piel afecta es generalmente fina y brillante. Los anejos cutneos desaparecen perdindose pelo y desapareciendo la sudoracin en las extremidades. Pueden aparecer trastornos de la pigmentacin con
hiperpigmentacin, acromia o la combinacin de ambas, por
lo que la piel pude adoptar un aspecto moteado. Los dedos
se afilan progresivamente y pueden aparecer lceras en zonas
acras o sobre prominencias seas dado que son zonas ms
vulnerables a traumatismos, que son lceras de difcil tratamiento debido a la piel donde asientan y a su escasa vascularizacin. En la fase atrfica, el engrosamiento drmico desaparece y vuelven a aparecer pliegues cutneos aunque la
epidermis y los anejos cutneos permanecen atrficos.
29
Cuando la enfermedad se inicia en los antebrazos, brazos

o trax, la piel se torna brillante, anacarada y ofrece cierta resistencia a ser plegada. El cuello puede afectarse de forma
precoz y mostrar bridas endurecidas cuando se fuerza la extensin del mismo (signo del cuello) (fig. 3).
La cara adquiere tambin un aspecto muy caracterstico,
con prdida de los pliegues fisiolgicos con un aspecto de
seudorrejuvenecimiento en estadios iniciales. Posteriormente se pierden las lneas de expresin, la nariz se torna pequea y afilada, los prpados inferiores se atrofian y endurecen,
lo que puede dificultar el cierre completo de los ojos. Se reduce la apertura bucal (microstoma) (fig. 4) y, aparecen pliegues radiales peribucales. En las mejillas, dorso de nariz,
frente y labios pueden observarse las tpicas telangiectasias.
Pueden llegar a generarse ndulos subcutneos por acumulacin fibrosa que pueden llegar a confundirse con queloides.
Existen pocas escalas capaces de medir el grado de afectacin cutnea. Probablemente la ms utilizada es el denominado Rodnan modificado. En esta escala se divide la superficie cutnea en varias regiones (dedos, dorso de manos,
antebrazos, brazos, dorso de pies, pierna, muslo, nalgas,
tronco anterior, tronco posterior, cara) y segn la posibilidad
Fig. 4. Microstoma.
Medicine 2005; 9(30): 1953-1964
1957
Fig. 5. Calcificaciones
de partes blandas.
La afectacin tendosinovial se manifiesta en forma de

sndrome del tnel carpiano y aparece a la palpacin de forma caracterstica, como roces de friccin de los tendones que
trasmiten una sensacin correosa, predominantemente sobre
muecas, dedos, rodillas o tobillos; aparece en el 60% de los
pacientes con ESd y en menos del 10% de los pacientes con
ESl, lo que constituye un signo de gran valor diagnstico.
Radiolgicamente pueden observarse alteraciones seas
como reabsorcin de falanges distales debida a ostelisis por
hipovascularizacin-isquemia, semejando una artritis mutilante y que tambin puede afectar a la parte distal del radio y
cbito, la mandbula y la porcin superior de las costillas
posteriores; osteoporosis yuxtaarticular y osteopoiquilia.
La afectacin muscular ms frecuente es la atrofia por
desuso secundaria a la limitacin en la movilidad articular
generada por la afectacin cutnea, articular o tendinosa.
Sin embargo, existen dos formas de miopata clara. La
primera de ellas consiste en una afectacin muscular proximal no progresiva con elevacin mnima de la creatin-fosfocinasa secundaria a una sustitucin de miofibrillas por tejido
fibrtico sin signos inflamatorios
en la biopsia muscular. Algunos
TABLA 7
pacientes, sin embargo pueden
llegar a desarrollar una miopata
de la esclerosis sistmica
inflamatoria clsica indistinguible
Esfago
de una poli/dermatomiositis que
Alteraciones en la motilidad
suele aparecer en fases iniciales de
(disfagia a slidos)
la enfermedad, sobre todo en la
Reflujo gastroesofgico
forma difusa.
Esofagitis pptica
Estenosis
de pellizcar la piel, se asigna una graduacin que va de 0 (piel

normal y fcilmente pellizacable) a 3 (piel totalmente endurecida y con imposibilidad para pellizcar). Se da una puntuacin a cada regin anatmica y la suma de todas es la puntuacin total de la escala.
La denominada calcinosis (fig. 5) consiste en el depsito
de calcio a nivel subcutneo, asentando sobre prominencias
seas de dedos, antebrazos, alrededor de codos y rodillas en
cresta ilaca y zonas paravertebrales. La piel donde asientan
se torna eritematosa y acaba ulcerndose, dando salida a un
material blanco y espeso constituido por cristales de hidroxiapatita. La causa de la calcinosis es desconocida y no se han
registrado alteraciones en el metabolismo fosfoclcico.
Afectacin musculoesqueltica
La forma de afectacin articular ms frecuente en la ES es la
contractura articular secundaria al engrosamiento y retraccin drmicos.
Pueden aparecer poliartralgias que afectan tanto a grandes como a pequeas articulaciones y son especialmente frecuentes al inicio de la ESd. Sin embargo, la artritis es infrecuente, aunque ocasionalmente puede ser muy intensa y
erosiva. La evaluacin de la afectacin articular se debera
realizar mediante el DAS-28 (Disease activity store) utilizado
inicialmente para la artritis reumatoide, pero que actualmente se emplea para la evaluacin de la afectacin articular de
otras enfermedades autoinmunes.
1958
Medicine 2005; 9(30): 1953-1964
Metaplasia de Barrett
Afectacin gastrointestinal
Adenocarcinoma
Esofagitis infecciosa
Tiene lugar en la mayora de los

pacientes y difiere poco en los dos
subgrupos. Puede existir afectacin a diferentes niveles (tabla 7).
La afectacin esofgica ms
frecuente es la disfuncin motora
del tercio distal. La debilidad e incoordinacin de la musculatura
lisa esofgica generan disfagia especialmente a slidos. As mismo,
la afectacin del esfnter esofgico
inferior condiciona la aparicin
de reflujo gastroesofgico (RGE)
con esofagitis pptica, ulceraciones y estenosis. Los cambios histolgicos incluyen atrofia y sustitucin fibrosa de la muscularis y
depsito de colgeno en la lmina
propia y la submucosa. Los plexos
mioentricos estn preservados
lo que sugiere que la afectacin
muscular lisa es primaria. La aparicin de una metaplasia en la
mucosa distal (metaplasia de Barrett) puede predisponer a la aparicin de adenocarcinoma esof-
Estmago
Gastroparesia
Aclorhidria
Telangiectasias
Intestino delgado
Seudoobstruccin
Sobrecrecimiento bacteriano
Telangiectasias
Pneumatosis intestinalis
Divertculos
Colon
Estreimiento
Divertculos
Impactacin fecal o de bario
Ulceraciones
Perforacin
Dilatacin/megacolon
Telangiectasias
Ano/recto
Incontinencia
Prolapso rectal
Hgado
Hepatitis txica
Hiperplasia nodular
30
ESCLEROSIS SISTMICA
cacin frecuente de la atrofia de la

gico, pero no parece existir ms premusculatura lisa que da lugar a madisposicin a la aparicin de adenolabsorcin y posterior malnutricin.
carcinoma en los pacientes con ES y
Clnicamente se manifiesta en forma
metaplasia de Barrett que en la pode episodios intermitentes de disblacin afecta de metaplasia de Batensin abdominal marcada, diarrea,
rret por RGE originado por otros
gran prdida de peso y episodios domotivos.
lorosos de seudoobstruccin intestiOtras complicaciones esofgicas
nal. Existe malabsorcin de grasas
que se observan en estos pacientes
(probablemente secundaria a un dson la sobreinfeccin por el virus
ficit de conjugacin por falta de sales
herpes simple, citomegalovirus y
biliares), de hidratos de carbono y de
Candida spp., sobre todo en los invitamina B12; todo ello objetivable a
munocomprometidos.
El trnsito gastrointestinal puetravs de las pruebas de la D-xilosa,
de mostrar no solo la presencia de
triolena marcada y de Shilling. Anatrastornos en la motilidad sino tamlticamente se detectan marcadores
bin la existencia de RGE y sus pobioqumicos de malabsorcin como
tenciales complicaciones (fig. 6).
hipoalbuminemia e hipocalcemia.
Pero hay muchos pacientes asntoOtra complicacin infrecuente
mticos o que solo refieren disfapero importante es la pneumatosis ingia, en los cuales la prctica de
testinalis debida a la entrada de aire a
un trnsito esofagogastroduodenal
la pared del intestino delgado secun(TEGD) no es de gran utilidad. En
daria a la atrofia de la mucosa y de la
dichos casos la prctica de una mamuscularis. Ocasionalmente puede
nometra esofgica (con monitorihaber ruptura por diseccin a travs
zacin del pH a nivel distal de esde las capas de la serosa con aparifago) puede ayudar a predecir los
cin de aire libre intraperitoneal espacientes con ms riesgo de presentril y benigno que no requiere tratar RGE, por lo que actualmente se
tamiento quirrgico. De hecho el
considera la prueba ms importante
pneumoperitoneo puede mantenerpara documentar la magnitud de la
se durante aos, considerndose una
afectacin esofgica. La endoscopia
entidad benigna si no se desarrolla
esofgica demostrar la existencia
peritonitis.
de complicaciones asociadas al
Pueden aparecer divertculos en
Fig. 6. Dilatacin esofgica con marcada hipomotilidad.
RGE, como esofagitis pptica, meel intestino delgado de boca ancha
taplasia de Barret o esofagitis infeccaractersticos, secundarios a una
ciosa. Las pruebas isotpicas actualatrofia parcheada, que tambin puemente no se consideran. Ante todo paciente afecto de ES sin
den detectarse a nivel del colon.
sntomas o con disfagia sin clnica de RGE o cuando ste
Al igual que en otros tramos del tubo digestivo, pueden
exista pero no se detecte en el TEGD, est indicada la prcaparecer telangiectasias visibles endoscpicamente y que en
tica de una manometra esofgica con monitorizacin del pH
el caso de producir anemia por prdidas crnicas pueden traesofgico.
tarse mediante ablacin endoscpica.
La afectacin gstrica en la ES es poco frecuente, aunque
Las alteraciones en el colon pueden observarse en un
pueden existir trastornos en la motilidad y sobre todo la apa10%-50% de pacientes afectos de esclerodermia, constituricin de telangiectasias (que pueden localizarse a cualquier
yendo la enema opaca una prueba diagnstica fundamental.
nivel de la mucosa digestiva) con prdidas crnicas que oriEl estreimiento es secundario a hipomotilidad colnica y
ginen anemia o episodios agudos de hemorragia digestiva
algunos pacientes presentan incontinencia o prolapso rectal
alta. La aparicin de aclorhidria secundaria a terapia antisesecundario a incompetencia del esfnter rectal. Se puede procretora agresiva para el RGE puede producir un incremento
ducir impactacin fecal o de contraste baritado en los diverde bacterias gstricas y cambios en la flora habitual del intculos con aparicin de ulceraciones y el potencial riesgo de
testino.
perforacin. Tambin puede aparecer dilatacin colnica,
El duodeno se afecta con mayor frecuencia que el estpero el desarrollo de megacolon es raro.
mago, dando lugar a sensacin de plenitud postprandial,
nuseas, vmitos y anorexia. De forma excepcional, la fibrosis duodenal extensa puede dar lugar a malabsorcin de
Afectacin heptica
hierro.
La hipomotilidad del yeyuno e leon se debe a prdida de
La cirrosis biliar primaria puede ocurrir en asociacin con
msculo liso pero es poco frecuente pues afecta a un 20% de
cuadros de ESl (17%) y se han descrito casos de hiperplasia
los pacientes. El sobrecrecimiento bacteriano es una complinodular heptica.
31
Medicine 2005; 9(30): 1953-1964
1959

TABLA 8
Afectacin pulmonar
racin ventilatoria o se demuestre fibrosis por las pruebas de

imagen. Con el tiempo el funcionalismo pulmonar demuestra la existencia de una alteracin ventilatoria de tipo restricPuede adoptar varias formas (tativo y/o obstructivo. El lavado broncoalveolar ha demostrabla 8), pero la afectacin interstiAfectacin intersticial
do recientemente que algunos pacientes tienen una respuesta
cial y la hipertensin pulmonar no
(alveolitis fibrosante)
celular intensa, fundamentalmente de linfocitos y macrfaasociada a alteracin parenquimaHipertensin pulmonar primaria
o secundaria
gos como demostracin de una inflamacin (alveolitis) que
tosa son las de ms repercusin
Pleuritis fibrosante
puede relacionarse con la magnitud de la enfermedad pulclnica y pronstica. En la tabla 9
Carcinoma alveolar o
monar. Con el tiempo estos pacientes desarrollan hipertenpueden observarse las caracterstibronquiolar
sin pulmonar secundaria y cor pulmonale crnico. Histolgicas diferenciales de ambas.
Neumona por aspiracin
camente la afectacin caracterstica es la alveolitis fibrosante,
La
afectacin
intersticial
es
la
Bronquioloectasias
aunque se han descrito casos de bronquiolitis obliterante con
variedad
ms
comn,
presentnNeumotrax espontneo
neumona organizativa.
dose segn diferentes series neHemorragia alveolar difusa
sistmica
La hipertensin pulmonar no asociada a afectacin pacrpsicas en ms del 70% de los
renquimatosa aparece en el 10% de los pacientes con la forcasos. Aparece con ms frecuencia
ma limitada y de muchos aos de evolucin. Clnicamente se
en pacientes con ESd y fumadores
caracteriza por disnea intensa y rpidamente progresiva en
y se asocia con sndrome de Raynaud grave, lceras digitales
ausencia de afectacin parenquimatosa. Se observa una rey roces de friccin tendinosos. Clnicamente cursa con disduccin marcada de la DLCO (por debajo del 50% de lo
nea de intensidad variable que puede llegar a ser de reposo
normal previsible). Se puede detectar precozmente medianjunto con tos seca irritativa. La auscultacin respiratoria
te ecocardiografa doppler, ya que el grado de insuficiencia
muestra crepitantes secos bibasales y en la exploracin fsica
tricuspdea se correlaciona linealmente con el pico de pregeneral puede observarse acropaquia. El curso acostumbra a
sin de la arteria pulmonar; por esta razn la prctica de esta
ser lento e insidioso, aunque en algunas ocasiones puede ser
tcnica se tendra que considerar en todos los pacientes con
rpidamente progresivo. La radiografa de trax puede mosESl de muchos aos de evolucin, dado el pronstico vital
trar desde un patrn en vidrio deslustrado en las fases iniciaque el diagnstico de esta entidad conlleva. Sin embargo, la
les o ms frecuentemente un patrn reticular o micronoduprueba diagnstica que nos permite no solo determinar la
lar ms acentuado en los dos tercios inferiores, que en fases
existencia de hipertensin arterial pulmonar y su grado, sino
avanzadas progresa hacia el tpico patrn en panal. Pero en
tambin la reactividad a determinados frmacos de los vasos
muchas ocasiones la radiografa simple de trax puede ser
pulmonares, es el estudio de hemodinmica pulmonar. Hisnormal. La tomografa axial computarizada (TAC) de trax
tolgicamente se observa una proliferacin de la ntima conde alta resolucin demuestra que hasta un 44% de pacientes
cntrica de las arteriolas pulmonares, con hipertrofia de la
con radiografa normal pueden mostrar alteraciones en la
media y fibrosis perivascular.
TAC con la consiguiente repercusin desde el punto de visLa evidencia clnica de afectacin pleural es poco freta teraputico. Adems, esta prueba nos permite diferenciar
cuente y consiste en dolor pleurtico o frote de friccin. Pero
las reas de alveolitis de las de fibrosis establecidas. La altela demostracin autpsica de pleuritis fibrosa es frecuente.
racin funcional ms sensible y precoz es, de todas formas, la
Se han publicado varios trabajos sobre la aparicin en padisminucin en la capacidad de difusin (DLCO) que en
cientes con ES de carcinoma alveolar o bronquiolar. Se pienocasiones existe incluso antes de que se manifieste una altesa que estas neoplasias son el resultado de la intensa proliferacin del
epitelio bronquiolar que acompaa
TABLA 9
a la fibrosis pulmonar.
Caractersticas diferenciales de las principales complicaciones pulmonares de la esclerosis sistmica
Otras complicaciones pulmoCaractersticas clnicas
Hipertensin pulmonar
Afectacin intersticial
nares en la ES comprenden la apaSubgrupo clnico
ESl (CREST)
ESl o ESd
ricin de bronquioloectasias que
Frecuencia
10% ESl
70% ES postmortem
pueden originar neumotrax esSntomas
Disnea, sncope
Disnea, tos seca
pontneo, neumona por aspiraSignos
2.o tono reforzado
Crepitantes, acropaquia
cin en pacientes con RGE masivo
Capilaroscopia
Patrn lento
Patrn agresivo
o hemorragia alveolar difusa.
Manifestaciones
pulmonares de la
esclerosis sistmica
DLCO muy disminuida (<50%) de forma

aislada
FVC, FEV1, DLCO,

FEV1/FVC, TLC
Inmunologa
Ac. anticentrmero
Ac. anti Slc-70
Asociaciones con HLA
Drw6 y DRw52
DR3/DR52a
Radiografa simple de trax
Arteria pulmonar engrosada,

cardiomegalia, ausencia de patrn
intersticial
Patrn intersticial (ver texto)
TAC de alta resolucin
Parnquima normal, dilatacin de

arterias pulmonares
Alteracin parenquimatosa (ver texto)
Supervivencia a los 5 aos
< 10% desde el diagnstico
45% desde el comienzo
Funcionalismo pulmonar
ESl: esclerosis sistmica limitada; ESd: esclerosis sistmica difusa; CREST: calcinosis, fenmeno de Raynaud, afectacin
esofgica, esclerodactilia y telangiectasias; DLCO: disminucin en la capacidad de difusin; FVC: capacidad vital forzada; FEV1:
volumen espirado forzado en el primer segundo; TLC: capacidad pulmonar total; TAC: tomografa axial computarizada.
1960
Medicine 2005; 9(30): 1953-1964
Afectacin cardaca
La fibrosis miocrdica es frecuentemente asintomtica y la
gammagrafa de perfusin con talio
es la prueba ms sensible para detectarla. Puede, sin embargo, llegar
a producir insuficiencia cardaca
32
ESCLEROSIS SISTMICA
congestiva de difcil tratamiento y control, adems de arritmias ventriculares, con mortalidad elevada.
La miocarditis es rara y su aparicin se asocia con una
miopatia inflamatoria tipo polimiosistis con afectacin de la
musculatura proximal.
La afectacin fibrtica del tejido de conduccin puede
llegar a producir arritmias y bloqueos detectables hasta en un
50% de los pacientes con ESd. Estas alteraciones se manifiestan clnicamente en los pacientes afectos de ES en forma
de palpitaciones, lipotimias, presncopes o sncopes.
Se han descrito infartos de miocardio en pacientes con
ES y coronarias morfolgicamente normales. Los datos de
los que se dispone actualmente sugieren que la combinacin
de factores que incluyen vasoespasmo coronario, fibrosis
miocrdica, obliteracin de las pequeas arterias y de los capilares sera la responsable de la isquemia y necrosis. Si el fenmeno vasoespstico contribuye de forma significativa, las
repercusiones teraputicas son evidentes, dado que los frmacos vasodilatadores son un tratamiento esencial en la ES.
La pericarditis es frecuente (35%-75% de las series necrspsicas y ecogrficas) pero clnicamente slo es evidente
en un 10%-15% de los pacientes. La pericarditis crnica
suele cursar clnicamente en forma de edemas persistentes en
zonas declives.
El cor pulmonale crnico aparece como consecuencia de la
afectacin pulmonar y tardamente ya sea por fibrosis intersticial o por hipertensin pulmonar no asociada a afectacin
parenquimatosa.
En conclusin, la afectacin cardaca en la ES es ms frecuente en la forma difusa y puede manifestarse a nivel miocrdico, pericrdico, del sistema de conduccin o en forma
de arritmias. La aparicin de manifestaciones clnicas (en
aproximadamente un 10% de los pacientes) es un factor de
mal pronstico. Las alteraciones cardacas asintomticas son
muy frecuentes. La afectacin vascular no est aclarada, a diferencia de lo que ocurre en otros rganos. Aparte de la clnica, la evaluacin de la afectacin cardaca en los pacientes
con ES incluye la prctica de un electrocardiograma (ECG),
radiografa de trax, Holter-ECG, y ecografa doppler. El
tratamiento es fundamentalmente sintomtico y emprico. El
papel de los vasodilatadores y de la inmunosupresin ha de
continuar investigndose.
Afectacin renal
Aunque la crisis renal aguda y grave acontece en un 10% de
los pacientes, hasta un 50% presentan algn tipo de disfuncin renal como proteinuria, alteraciones en el sedimento,
hipertensin arterial o disminucin del filtrado glomerular.
En series necrpsicas hasta un 80% de los pacientes presentan lesiones histolgicas vasculares a nivel renal.
La crisis renal esclerodrmica era, antes de la aparicin
de los frmacos IECA, la principal causa de muerte en estos
pacientes. Aparece en pacientes con ESd generalmente al
inicio (menos de 4 aos desde la aparicin de los sntomas) y
suele hacerlo en fases de afectacin drmica rpidamente
progresiva. Es poco frecuente en pacientes con la forma limitada. Sin prdomos, el paciente desarrolla una hiper33
TABLA 10
Criterios diagnsticos propuestos para la crisis renal esclerodrmica

A. Crisis renal esclordrmica hipertensiva:
1. Hipertensin arterial de reciente aparicin: definida por alguno de los siguientes
parmetros:
a) Tensin arterial sistlica = 140 mmHg
b) Tensin arterial diastlica = 90 mmHg
c) Incremento de la tensin arterial sistlica = 30 mmHg
d) Incremento de la tensin arterial diastlica = 20 mmHg
2. Uno (1) de los cinco (5) siguientes parmetros:
a) Incremento del valor de creatinina > 50% del valor basal. O valores de
creatinina > 120% del lmite superior del laboratorio
b) Proteinuria 2 +
c) Hematuria 2 + >10 hemates por campo
d) Trombocitopenia < 100.000 plaquetas/mm3
e) Hemlisis definida como anemia no atribuible a otras causas y acompaada
de:
(1) Esquistocitos u otros fragmentos de hemates en sangre perifrica
(2) Aumento del recuento de reticulocitos
B. Crisis renal esclerodrmica normotensiva:
1. Incremento del valor de creatinina > 50% del valor basal. O valores de creatinina
> 120% del lmite superior del laboratorio
2. Uno (1) de los cinco (5) siguientes parmetros:
a) Proteinuria 2 +
b) Hematuria 2 + >10 hemates por campo
c) Trombocitopenia < 100.000 plaquetas/mm3
d) Hemlisis definida como anemia no atribuible a otras causas y acompaada
de:
(1) Esquistocitos u otros fragmentos de hemates en sangre perifrica
(2) Aumento del recuento de reticulocitos
e) Biopsia renal con cambios compatibles con crisis renal esclerodrmica
(microangiopata)
Modificada de Valentini G, et al8.
tensin arterial maligna (aunque en ocasiones las cifras de

tensin arterial pueden ser normales lo que con frecuencia
se asocia a anemia hemoltica microangioptica grave con
trombocitopenia), con hiperreninemia y fallo renal oligrico
agudo; a veces se observa una encefalopata hipertensiva que
se acompaa de fallo renal congestivo por sobrecarga de lquidos. El anlisis de orina demuestra proteinuria y hematuria discretas y a nivel srico, elevacin de la creatinina leve-moderada y anemia de caractersticas hemolticas con
esquistocitos (hemates fragmentados) y trombopenia. Recientemente se han propuesto los criterios diagnsticos de la
crisis renal esclerodrmicas (tabla 10). Habitualmente las crisis renales esclerodrmicas aparecen en pocas fras, por lo
que se ha sugerido la existencia de un fenmeno de Raynaud
renal. Otros factores capaces de desencadenar crisis renales
son los corticoides y las depleciones rpidas de volmenes
sobre todo en relacin con la utilizacin de diurticos. Fisiopatolgicamente se sugiere que la aparicin de un vasoespasmo sobre una lesin vascular establecida genera una
hipoperfusin renal que provoca hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, con liberacin de renina y angiotensina con
vasoconstriccin secundaria que perpeta la isquemia hasta
llegar a la necrosis cortical. Histolgicamente las dianas de la
crisis renal esclerodrmica son las arterias arciformes, las interlobulares y las arteriolas, observndose una proliferacin
intimal con necrosis fibrinoide de la ntima y fibrosis perivascular. No se observa componente inflamatorio y aunque
Medicine 2005; 9(30): 1953-1964
1961
existe depsito de inmunoglobulinas en las paredes de los

vasos es insignificante y parecido al que se observa en vasos
de tamao similar de pacientes afectos de otras formas de hipertensin arterial maligna. La exploracin angiogrfica revela un estrechamiento notable de las arterias interlobares y
un descenso marcado del flujo sanguneo.
El sndrome de Sjgren se presenta en el 20% de los pacientes y puede deberse a infiltracin linfocitaria o sustitucin fibrtica. Puede existir hipotiroidismo asociado a inflamacin
linfocitaria o sustitucin fibrosa del tiroides. Se ha descrito
neuropata sensitiva del trigmino y de otros pares craneales,
normalmente asociadas a ESl.
Actitud diagnstica
Ante un paciente con la sospecha clnica de esclerosis sistmica ser necesaria la realizacin de una serie de exploraciones complementarias generales y otras encaminadas a descartar o establecer el grado de afectacin orgnica.
Desde un punto de vista clnico, adems de la exploracin fsica general es necesario lleva a cabo una valoracin
del grado de afectacin cutnea mediante el Rodnan modificado, realizar una medicin de la afectacin articular mediante el DAS-28 e investigar el grado de afectacin vascular
a travs de las caractersticas del fenmeno de Raynaud y de
la presencia y caractersticas de lceras isqumicas digitales.
Adems de una analtica general, se realizar un estudio
inmunolgico que incluya determinacin de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-ENA (Ro, La, Sm,
RNP), anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70) y anticentrmero. La determinacin del resto de anticuerpos descritos en la ES no comporta significado diagnstico ni pronstico. De realizacin obligada son adems, una capilaroscopia
del lecho ungueal, una radiografa postero-anterior y de perfil de trax y un ECG.
La prctica de un TEGD as como una endoscopia digestiva (si existe clnica de RGE grave) es obligada para establecer la existencia y extensin de la posible afectacin esofgica. La realizacin de una manometra esofgica queda
reservada para los casos de alta sospecha de RGE con normalidad de las dos pruebas anteriores.
Para la valoracin de la posible afectacin pulmonar es
imprescindible la prctica de pruebas de funcionalismo respiratorio que incluyan DLCO y espirometra bsica, as
como una TAC torcica de alta resolucin. La prctica de
una broncoscopia con lavado broncoalveolar se reserva para
el supuesto de que las exploraciones anteriores no aclaren suficientemente la afectacin pulmonar o existan discrepancias
entre las mismas. La realizacin de una toracotoma no debera considerarse actualmente, pues el resto de las pruebas,
de forma aislada o en combinacin, ofrecen con seguridad el
diagnstico.
La prctica de un ecocardiograma se reserva para aquellos pacientes con ESl de ms de 10 aos de evolucin con el
1962
Medicine 2005; 9(30): 1953-1964
objetivo de descartar hipertensin pulmonar no asociada a

afectacin parenquimatosa, y en aquellos pacientes afectos
de ESd a fin de valorar la posible afectacin cardaca. En este
ltimo supuesto, la realizacin de una gammagrafa con Tl
puede ayudar a la valoracin del grado de afectacin miocrdica.
La prctica de radiografas simples de articulaciones supuestamente afectas nos ayudar a diferenciar el tipo de afectacin articular. Para confirmar la existencia de calcinosis,
ser necesaria la prctica de radiologas de partes blandas.
En el caso de que exista clnica de malabsorcin y para
descartar afectacin del intestino delgado, est indicada la
prctica de una enteroclisis y pruebas de malabsorcin como
la D-xilosa y triolena marcada. Si hay sntomas o signos que
sugieran afectacin del colon se realizarn enema opaca y/o
fibrocolonoscopia.
El fondo de ojo y la ecografa doppler renal son pruebas
de realizacin inicial ante la sospecha de una crisis renal esclerodrmica. La prctica de pruebas invasivas como la angiografa renal y la puncin-biopsia renal estn indicadas
cuando haya duda diagnstica.
La existencia en la analtica de una elevacin de la creatincinasa y aldolasa pueden indicar la existencia de una miopata asociada. En dicho caso y en funcin del grado de
debilidad, estara indicada la realizacin de un electromiograma y de una biopsia muscular.
Finalmente, si existe clnica de sndrome seco se realizarn las pruebas de Schirmer y Rosa de Bengala para descartar un sndrome de Sjgren asociado.
Actitud teraputica
Al tratarse de una enfermedad de etiologa desconocida, no
existe un tratamiento especfico y, por lo tanto, curativo de
la misma. Pero en los ltimos aos numerosas terapias han
demostrado su eficacia en algunas de las manifestaciones de
la enfermedad. Cada manifestacin requerir por tanto, un
seguimiento y tratamiento especficos. En este sentido son
de suma importancia las medidas de carcter general. El objetivo del tratamiento ha de ser conseguir mantener al paciente en una remisin clnica que le permita desarrollar las
actividades cotidianas.
Esclerosis cutnea
Es conveniente indicar a los pacientes que eviten al mximo
la sequedad de la piel, evitando la utilizacin frecuente de jabones y aplicndose regularmente pomadas hidratantes, adems de realizar un masaje de la piel varias veces al da. El tratamiento del estadio inflamatorio de la lesin cutnea
requiere la administracin de prednisona a razn de 0,5
mg/kg de peso/da para ir reduciendo la dosis progresivamente en funcin de la clnica. Cuando la fibrosis cutnea
est establecida, el frmaco que actualmente se considera de
eleccin es la D-penicilamida. Hoy en da, la dosis recomendada es de 250 mg/da, puesto que se ha demostrado que
dosis mayores no implican cambios sustanciales. Se ha de re34
ESCLEROSIS SISTMICA
ciencia respiratoria obliga a la administracin de oxigenoterapia.

La administracin de antagonistas de los canales de calcio puede ser de utilidad en el tratamiento de la hipertensin
pulmonar, aunque el control de esta entidad tiene gran dificultad y ni la utilizacin de anlogos de prostaciclina en perfusin (epopostrenol) o nebulizados (iloprost) puede ceder su
curso en fases avanzadas. Se ha propuesto la utilizacin de
acenocumarol, pero su utilidad es discutida. Recientemente
se ha demostrado la utilidad de frmacos inhibidores de los
receptores de la endotelina (bosentn). En la actualidad y,
una vez demostrada la existencia de hipertensin pulmonar
por estudio hemodinmico y la positividad o no de la prueba
de vasorreactividad aguda, se considera que el tratamiento ha
de realizarse segn la clase funcional de la New York Heart
Administration (NYHA) en la que se encuentre el paciente
(fig. 7).
cordar que dicho frmaco no est exento de efectos secundarios ms o menos graves como trastornos gastrointestinales,
glomerulonefritis con aparicin de albuminuria o sndrome
nefrtico, anemia aplstica, leucopenia o miastenia gravis,
por lo que, dado que su eficacia no est del todo establecida,
muchos autores no son partidarios de su utilizacin. Los casos de calcinosis marcada pueden requerir microciruga. En
casos ms leves se ha propuesto la utilizacin de diltiazem
con resultados dudosos.
Fenmeno de Raynaud
Para el tratamiento del fenmeno de Raynaud se recomiendan una serie de medidas generales que incluyen evitar el
tabaco, el estrs, el fro y la utilizacin de frmacos vasoconstrictores como bloqueadores beta, anfetamnicos o ergotamnicos. Los frmacos recomendados son los antagonistas de los canales del calcio (nifedipino o diltiazem en el caso
de que existan trastornos esofgicos) junto con antiagregantes9. En el caso de que stos sean insuficientes se recomienda aadir doxazosina. La utilizacin de anlogos de prostaciclina en perfusin endovenosa se reserva par los casos de
isquemia grave. Recientemente se ha comunicado la utilidad
de frmacos inhibidores de los receptores de la endotelina
(bosentn) para el tratamiento de las lceras digitales asociadas a fenmeno de Raynaud grave;
este frmaco ya ha demostrado su
utilidad para el tratamiento de la
hipertensin pulmonar primaria y
la asociada a ES. La simpatectoma
selectiva de las arterias digitales
puede llegar a ser necesaria en el
caso de fracaso de las medidas mdicas. Cuando exista oclusin de
las arterias radial o cubital o de sus
segmentos, puede estar indicada la
revascularizacin microquirrgica.
Lamentablemente en algunos casos ha de recurrirse a la amputacin.
Afectacin gastrointestinal
La utilizacin de omeprazol y alcalinos est indicada para el
tratamiento del RGE y la esofagitis pptica. En casos evolucionados cuando la estenosis esofgica est establecida, las
dilataciones peridicas mediante fibrogastroscopia estn indicadas. En el caso de que los trastornos de la motilidad in-
Hipertensin pulmonar
Clases III/IV de la NYHA
Tratamiento de base
(acenocumarol, diurticos, O2) (C)
Derivacin a un experto
Prueba de vasorreactividad aguda
Positiva
Afectacin pulmonar
La afectacin pulmonar intersticial en forma de alveolitis, requiere la terapia conjunta con prednisona y ciclofosfamida en forma de
pulsos mensuales, cuya administracin se realizar en funcin a
los resultados de la TC de alta resolucin y las pruebas funcionales
respiratorias que se realizarn de
forma peridica cada 6 meses.
Cuando la fibrosis pulmonar est
establecida, la nica medida con
fines curativos sera el trasplante
pulmonar. La existencia de insufi35
Negativa
Bloquadores de los
canales del calcio (C)
Respuesta sostenida
No
S
Clase III de la NYA
Clase IV de la NYA
Antagonistas de los receptores

de la endotelina (bosentn) (A)
o
Anlogos de la prostaciclina
(iloprost [B] o epoprostenol [A])
Epoprostenol (A)
Bosentn (B)
Iloprost (C)
No mejora
Continuar con los

bloqueadores de
los canales del calcio
Inhibidores PDE5
Sildenafilo (B)
Atrioseptostoma (C) y/o

Trasplante de pulmn (C)
A, B y C: niveles de evidencia cientfica

Fig. 7. Algoritmo teraputico de la hipertensin pulmonar de la esclerosis sistmica. Modificada de Gali N,
et al10.
Medicine 2005; 9(30): 1953-1964
1963
testinal sean graves y provoquen malabsorcin secundaria,

est indicado un ingreso hospitalario para instauracin de hidratacin y nutricin parenterales.
Afectacin renal e hipertensin arterial

La hipertensin arterial asociada a esclerodermia responde
bien a los IECA, que constituyen los frmacos de primera
eleccin. En caso de falta de respuesta o que sta sea incompleta est indicado aadir doxazosina y frmacos bloqueadores beta (con precaucin en pacientes con sndrome de Raynaud). En la crisis renal esclerodrmica, los frmacos de
eleccin son los IECA solos o asociados a nifedipino o nitroprusiato en perfusin. En caso de insuficiencia renal crnica
terminal la dilisis se realizar en los casos en que est indicado siguiendo los criterios habituales.
estos casos, siempre restringindose al mximo el uso de diurticos. Para la pericarditis se recomienda la utilizacin de
AINE o prednisona en caso de ausencia de respuesta a las 4872 horas.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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2. Steen VD. Scleroderma. Rheum Dis Clin North Am. 1996;22.
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menclature of progressive systemic sclerosis (scleroderma). Clin
Rheumatic Dis. 1979;5:5-13.
Afectacin musculoesqueltica
Para el tratamiento de la miositis se recomienda la utilizacin de prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso/da. El tratamiento de las artralgias, artritis o tendosinovitis requiere la
utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y reposo.
Afectacin cardaca
El tratamiento de la insuficiencia cardaca, las alteraciones
del ritmo y el dolor torcico atpico es el convencional para
1964
Medicine 2005; 9(30): 1953-1964
4. Subcommitte for scleroderma criteria of the American Rheumatism As

sociation Diagnostic and Therapeutic Criteria Committe. Preliminary
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7.
8.
9.
10.
36
01 Actualizacion 1941 3/5/05 15:38 Pgina 1941
ACTUALIZACIN
Enfermedades
autoinmunes
sistmicas. Concepto
J. Font Franco
Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas. Hospital Clnic. Barcelona.
Concepto
Las enfermedades autoinmunes sistmicas (EAS), tradicionalmente denominadas conectivopatas o enfermedades del
tejido conjuntivo, son un grupo de afecciones clnicamente
heterogneo, pero con el denominador comn de poseer una
base etiopatognica constituida por alteraciones de naturaleza autoimmune, presentar lesiones, simultneamente o a lo
largo de su evolucin, en prcticamente todos los rganos
del cuerpo humano y requerir un manejo teraputico multidisciplinario. Estas caractersticas convierten a las enfermedades autoinmunes sistmicas en unas de las patologas de
ms difcil control mdico.
Kemplerer propuso el trmino Collagen diseases y bajo
este epgrafe se agrupan distintas enfermedades con alteraciones generalizadas del tejido conjuntivo. Sin embargo, el
vocablo tiene significado histopatolgico y ninguna enfermedad, excepto las neoplasias, es susceptible de ser catalogada por sus detalles histolgicos, carente por otro lado de autntica especificidad.
Aceptado, como un primer paso, que el tejido conjuntivo
es el lugar donde asientan las diferentes lesiones fundamentales de estas entidades patolgicas, se suceden las aportaciones de rasgos comunes hasta culminar con la posibilidad de
que estas enfermedades tengan como mecanismo patognico
una misma alteracin inmunolgica: un trastorno por autoinmunidad. A este respecto, la descripcin por Hargraves
(1948) de la clula LE constituy la primera prueba biolgica empleada en el diagnstico del lupus eritematoso sistmico (LES). Su introduccin en el laboratorio no slo permiti avanzar en el diagnstico, sino que cumpla un segundo
objetivo, estimular la investigacin bsica sobre el LES en
particular y la autoinmunidad en general.
Las EAS han sido, y en algunos aspectos an continan
sindolo, el paradigma del desafo que supone su acogida
bajo un nico titular: las proteiformes manifestaciones clnicas que las caracterizan, los claroscuros an patentes en su
patogenia y la vacuidad en el conocimiento de las causas que
las producen.
13
PUNTOS CLAVE
Conceptos. Las enfermedades autoinmunes
sistmicas (EAS), tradicionalmente conocidas
como conectivopatas, son un grupo heterogneo
de procesos que presentan en comn una
patogenia autoinmune, la afectacin
multiorgnica y la necesidad de tratamiento
multidisciplinario.
Etiopatogenia. La etiologa de las EAS se
desconoce en la actualidad. En cuanto a los
mecanismos patognicos, no se sabe si
constituyen formas diferentes de respuesta,
genticamente codificadas a agentes etiolgicos
comunes o patrones definidos, a distintos factores
causales.
Clasificaciones. Los criterios de clasificacin de
las EAS se basan en los perfiles clnicopatolgicos con agrupacin estadstica, que
permiten la comunicacin cientfica sobre estas
enfermedades y constituyen los llamados criterios
diagnsticos.
Las manifestaciones clnicas de estas enfermedades muchas veces se solapan, compartiendo tambin numerosas
anomalas inmunolgicas y alteraciones de los marcadores
biolgicos. Sin embargo, las diferencias globales entre ellas
son llamativas y suponen un reto para el clnico por su perfil
multisistmico, la variabilidad de su expresin clnica y su diverso comportamiento evolutivo. Todo ello ofrece la medida del reto que representa el intento de su clasificacin.
Al no conocer la etiologa de ninguno de estos procesos,
hoy da existe el interrogante bsico sobre si constituyen formas diferentes de respuesta, genticamente codificadas, a
agentes etiolgicos comunes o, por el contrario, son patrones clnicos definidos de respuesta a distintos factores causales. La actitud ms razonable, entonces, es clasificar estos
procesos mediante reglas de asociacin probabilstica en perfiles clnico-patolgicos recortados, dando nombre de diferentes enfermedades a los distintos cortejos de sntomas y
signos, y estableciendo criterios de clasificacin validados estadsticamente por las sociedades cientficas.
En la clnica diaria vemos que un nmero importante de pacientes con datos sugestivos de conectivopata autoinmune no
puede ser satisfactoriamente clasificado en ninguna de las entidades establecidas con arreglo a los criterios existentes. Es en estas situaciones en las que el clnico debe tener en cuenta que los
criterios de clasificacin estn destinados a homogeneizar grupos de pacientes con objetivos de investigacin y publicacin y
no considerarlos errneamente como criterios diagnsticos.
Medicine 2005; 9(30): 1941
1941
01 ACTUALIZACION 14/4/05 09:11 Pgina 1875
ACTUALIZACIN
Espondiloartropatas.
Espondilitis
anquilosante
primaria
E. Collantes Estvez y A. Escudero Contreras
Departamento de Medicina de la Universidad de Crdoba.
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Espondiloartropatas
PUNTOS CLAVE
Concepto. Las espondiloartropatas son un grupo
heterogneo de enfermedades inflamatorias que
comparten caractersticas clnicas, patognicas,
radiolgicas, de predisposicin gentica y de
respuesta teraputica.
Clasificacin. Existen dos sistemas de criterios de
clasificacin de los pacientes, los de Bernard
Amor y los del Grupo Europeo de Estudio de las
Espondiloartropatas (ESSG).
Patogenia. Los mecanismos patognicos estn
basados en la interaccin entre las molculas
HLA de clase I (fundamentalmente el HLA-B27,
aunque no es el nico ni es imprescindible), los
pptidos derivados de microorganismos y los
linfocitos T, que participan de la respuesta inmune
del husped.
Concepto
Las espondiloartropatas son un grupo heterogneo de enfermedades osteoarticulares inflamatorias que comparten caractersticas clnicas, patognicas, radiolgicas, de predisposicin gentica y de respuesta teraputica1. Actualmente se
utilizan indistintamente los trminos espondiloartropata o
espondiloartritis (haciendo alusin a su naturaleza inflamatoria espinal y perifrica), para designar genricamente a cualquiera de las enfermedades que componen el grupo2, y que
se expresan en la tabla 1.
Caractersticas clnicas comunes

de las espondiloartropatas
Las enfermedades que componen el grupo de las espondiloartropatas comparten caractersticas comunes que a la vez
las diferencian del resto de los reumatismos inflamatorios.
Superposicin de signos y sntomas entre las diferentes
enfermedades que componen el grupo
En la tabla 23,4 se indican los signos y sntomas comparados
por entidades. Como denominador clnico comn se caracterizan por la combinacin en diversos grados de:
1. Sndrome pelvirraqudeo condicionado por la afectacin
inflamatoria de las articulaciones sacroilacas y del raquis,
que se caracteriza por dolor en nalga (fijo o alternante), que
se irradia por la cara posterior del muslo hasta la rodilla, de
carcter inflamatorio (por su ritmo horario y su respuesta a
antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) con dolor, igualmente de carcter inflamatorio, en regiones lumbar, dorsal o
cervical, aisladas o en diferentes combinaciones.
13
Epidemiologa. Las cifras de prevalencia las

hace comparables con las de artritis reumatoide,
por lo que son ms frecuentes de lo que
se haba supuesto. La espondilitis anquilosante
(EA) es el prototipo de este grupo. Su prevalencia
es del 0,2% de la poblacin general,
del 2% en la poblacin B27 positiva y del 20%
en los familiares de primer grado B27 positivo
de pacientes EA B27 positivos.
Criterios diagnsticos. La forma ms frecuente de
comienzo de la EA es la lumbalgia y rigidez
raqudea al final de la adolescencia y comienzo de
la edad adulta (entre 24 y 26 aos). Existe un
ndice combinado Bath ankylosing spondylitis
disease activity index (BASDAI), diseado para
evaluar la actividad clnica de un paciente
con EA. Para su diagnstico existen los criterios
de Nueva York modificados.
Tratamiento. Los AINE son la base del tratamiento
farmacolgico de la EA, y slo cuando
no son eficaces para controlar los sntomas
se habla de formas refractarias y se emplean
frmacos modificadores (sulfasalazina o
metotrexate), aunque los datos actuales
indican que los frmacos anti-TNF- reducen
notablemente los cambios inflamatorios
vertebrales y sacroilacos.
Medicine 2005; 9(29): 1875-1885
1875

TABLA 1
dominantemente en esqueleto axial y extremidades inferiores).

4. Sndrome extraarticular constituido por toda una constelacin de manifestaciones que acontecen, con diferentes
frecuencias, en los pacientes con espondiloartropatas. Incluyen un sndrome general caracterizado principalmente por
fatiga, prdida de peso y febrcula, junto a otros: a) afectacin
ocular como la uvetis anterior o iridociclitis, que acontece
en uno de cada cuatro pacientes, es recidivante, autolimitada
y generalmente cura sin secuelas; b) afectacin cardaca: trastornos de la conduccin (bloqueos de diverso grado) que se
presentan entre el 3% y el 10% de las formas graves, insuficiencia artica, aortitis y cardiomegalia; c) afectacin pulmonar: los pacientes con forma grave pueden presentar afectacin fibrobullosa de lbulos apicales pulmonares. La
ventilacin pulmonar no suele afectarse, gracias al trabajo
del diafragma, a pesar de la limitacin de la expansin torcica; la fibrosis pulmonar suele revelarse por disnea, tos y expectoracin persistentes; d) afeccin renal: la funcin renal
no suele afectarse, salvo en los infrecuentes casos de nefropata por IgA o por amiloidosis, y e) manifestaciones mucocutneas: pueden presentarse lesiones en la piel o mucosas en
diversos grados y frecuencias, desde ser el sntoma dominante, hasta ser una manifestacin menor que puede pasar desapercibida, pero que es importante buscar entre los pacientes
con espondiloartropatas, con cualquiera de ellas; las lesiones
como el eritema nodoso o el pioderma gangrenoso se pueden desarrollar mucho tiempo antes de la aparicin de los
sntomas ms tpicos que pueda definir la enfermedad; muy
caracterstico de la artritis reactiva, pero no exclusivo, es la
presencia de la queratodermia blenorrgica o la pustulosis
palmoplantar.
Entidades nosolgicas que actualmente componen las espondiloartritis y

criterios para su inclusin
Entidades
Espondiloatritis anquilosante
Artritis reactiva
Artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn y colitis
ulcerosa)
Artritis psorisica
Espondiloartropatas indiferenciadas
Artritis crnica juvenil: espondilitis anquilosante de comienzo juvenil
Criterios
1) Ausencia de factores reumatoides
2) Ausencia de ndulos subcutneos (reumatoides)
3) Artritis inflamatoria perifrica
4) Sacroiliitis, con espondilitis anquilosante o sin ella
5) Pruebas de superposicin clnica entre las entidades del grupo
Deben incluir dos o ms de los signos siguientes: piel psoriasiforme o lesiones
ungueales; inflamacin ocular, incluyendo conjuntivitis o uvetis anterior,
ulceraciones bucales, ulceraciones del intestino delgado o grueso; ulceraciones
genitales; infeccin genitourinaria (sobre todo uretritis y prostatitis); eritema nudoso;
pioderma gangrenoso; tromboflebitis
6) Tendencia a la agregacin familiar
Las pruebas pueden obtenerse a travs de los antecedentes familiares en cada caso
o mediante encuestas familiares, ya sea con la misma espondiloartritis, o ya sea de
varias diferentes, en el seno de una misma familia
Adems de estos criterios iniciales, se han destacado posteriormente:
7) Fuerte asociacin al antgeno de histocompatibilidad HLA-B27
8) La presencia de entesopata (entesitis)
2. Sndrome articular perifrico que se caracteriza por la

inflamacin (sinovitis o artritis) oligoarticular asimtrica,
predominantemente en miembros inferiores (rodilla, tobillo,
metatarsofalngicas, etc.).
3. Sndrome entesoptico, el ms especfico de las espondiloartropatas5, que se conforma por el dolor e inflamacin en
las entesis, en cualquiera de sus mltiples localizaciones (pre-
TABLA 2
Caractersticas semiolgicas de las espondiloartropatas

Caractersticas
Espondilitis
anquilosante
Artritis
reactiva
Edad de inicio
Adulto joven
< 40 aos
15-35 aos
Artritis
psorisica
35-45 aos
EAJ
< 16
Agregacin familiar
Existen en la literatura numerosas pruebas6 que sugieren la
presencia de agregacin familiar en cada una de las entidades
nosolgicas del grupo de las espondiloartropatas, pero hasta el momento no hay argumentos definitivos que demuestren la forma de
herencia con que se trasmiten estas
Artritis crnica
Artritis
juvenil
EIIC
enfermedades. A este respecto, la
20-30 aos
Cualquier
mayor parte de los estudios genticos (centrados mayoritariamente
Ambos
Ambos
en espondilitis anquilosante [EA])
Variable
Insidioso
sugieren un mecanismo multifac50%
< 20%
torial que justifica, en parte, el
No/S
S
papel que en el desarrollo de estas
Variable
Ocasional
enfermedades tiene el medio am?
< 50%
biente.
< 20%
Ocasional
Predom. sexo
Hombres
Hombres
Ambos
Hombres
Tipo de comienzo
Insidioso
Agudo
Variable
Variable
Sacroiliitis
> 95%
< 50%
20%
< 50%
Simetra
No
No
No/S
Afeccin perifrica
25%
90%
> 95%
90%
HLA-B27
> 90%
75%
< 50%
90%
Afeccin ocular
25-30%
Comn
Ocasional
20%
Afeccin cardaca
1%-4%
5%-10%
Rara
Rara
Rara
Rara
Entesopata
Agregacin familiar
Riesgo familiares
B27+
5%-30%
20%
Autolimitacin
No
Posible
Posible
Posible
Posible
Posible
Afectacin mucosas No
No
S/No
No
Afeccin piel/uas
Comn
Todos
No
Variable
No
No
Tomada de Kahn MA3 y modificada en Collantes Estvez E2. EIIC: enfermedades inflamatorias intestinales crnicas; EAJ;
espondilosis anquilosante juvenil.
1876
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Respuesta inflamatoria
Las espondiloartropatas se diferencian de otros reumatismos inflamatorios crnicos por la originalidad de la inflamacin que las
caracteriza7. La peculiaridad de la
inflamacin de las espondiloartropatas se fundamenta bsicamente
14
ESPONDILOARTROPATAS. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE PRIMARIA
en la afectacin de las entesis (del griego enthesis, que quiere

decir meter dentro o introducir, designa la zona de anclaje
en el hueso de los tendones, ligamentos y cpsulas articulares y, por tanto, se denomina entesopata a los procesos patolgicos que asientan aqu)8; son, pues, los puntos anatmicos de insercin sea de tendones, fascias y ligamentos que
se sitan tanto perifricamente como en la columna vertebral, con tendencia a producir fibrosis, osificacin y la formacin de hueso nuevo, provocando el fenmeno de anquilosis sea y consiguiente formacin de entesofitos. Las ms
comunes9 se sitan en la pelvis, trocnter femoral, tuberosidad humeral, patela, olcranon y calcneo, y se ilustran en la
figura 1.
La osificacin de la entesis parece ser una forma secundaria de cicatrizacin de una inflamacin yuxtasea. Sin embargo, ciertas observaciones clnicas no se ajustan a esta secuencia de acontecimientos, puesto que hay enfermos
positivamente diagnosticados de EA, totalmente envarados
por una columna en caa de bamb que afirman no haber
sufrido nunca, mientras que otros padecen dolores raqudeos
inflamatorios durante aos, sin que se produzca anquilosis, y
mantienen una buena flexibilidad lumbar sin llegar a desarrollar osificaciones. Existe una baja correlacin entre la actividad inflamatoria biolgica de las espondiloartropatas (a
excepcin de las fases agudas de las artritis reactivas) y los reactantes de fase aguda clsicos10 (velocidad de sedimentacin,
globular [VSG], protena C reactiva [PCR], etc.), hasta tal
punto que se ha sugerido como factor de pronstico desfavorable, respecto de la evolucin clnica de las espondiloartropatas, a los pacientes que mantienen elevadas tasas de
VSG o de PCR. Este hecho plantea una de las cuestiones
ms candentes11, no contestadas satisfactoriamente, en la fisiopatologa de las espondiloartropatas, y que apoyan la
originalidad de la respuesta inflamatoria. Los trabajos dedicados especficamente al estudio de las clulas de la inflamacin en las espondiloartropatas demuestran un incremento
del nmero de clulas T y macrfagos, adems de una gran
expresin de citocinas proinflamatorias (interleucina-1, factor de necrosis tumoral [TNF-] y en los lugares de la inflamacin.
infeccin y su relacin con ella slo es sugerida por datos

epidemiolgicos o por estudios de laboratorio.
Mecanismos patognicos comunes
En otros captulos de esta unidad temtica se abordan dichos
mecanismos, en cada una de las entidades, ahora, aqu le dedicamos un apartado al anlisis y discusin de los aspectos
patognicos comunes.
Clasificacin de las espondiloartritis14

Clasificar a un paciente con una espondiloartritis puede hacerse de dos modos distintos, el primero consiste en diagnosticarlo de una de las enfermedades que pertenecen al grupo de las espondiloartropatas; con el segundo, el paciente se
clasifica como afecto de una espondiloartropata y se identifica segn sean sus manifestaciones clnicas (es decir, afeccin axial, artritis articular perifrica, entesopata, caractersticas extraarticulares)15. Hay varias razones para preferir esta
segunda aproximacin, ya que el paciente podr estar bien
clasificado (afecto de una espondiloartropata) y muy precozmente a pesar de no cumplir los criterios diagnsticos de
cualquiera de las enfermedades que componen el grupo.
Criterios diagnsticos para cada entidad
Los criterios diagnsticos especficos para cada una de las
enfermedades del grupo de las espondiloartropatas ms utilizados son:
1
2
3
6
4
Fuerte asociacin con el antgeno de histocompatibilidad

HLA-B27
Se trata probablemente del rasgo comn ms caracterstico
de todas las enfermedades que componen este grupo de enfermedades12. Puede decirse que la predisposicin gentica
a padecer la enfermedad es debida a la presencia del
HLA-B27. El riesgo de padecer espondiloartropata entre
los individuos B27 positivos con un familiar de primer grado
afecto es del 30%.
Relacin con infecciones
En las espondiloartropatas podemos distinguir dos variedades en este tipo de relacin13. Una en que la inflamacin articular se desarrolla poco tiempo despus o durante una
infeccin, generalmente del tracto gastrointestinal o genitourinario, tal es el caso de las artritis reactivas y algunas espondiloartropatas indiferenciadas. La otra variedad es aquella en la que no se puede evocar directamente el papel de una
15
Fig. 1. Entesis dolorosas: ndice MASES (Maastricht ankylosing spondylitis

enthesitis score). Sitios marcados en el maniqu: 1: condrocostal 1.a derecha
(D)/izquierda (I); 2: condrocostal 7.a D/I; 3: cresta ilaca D/I; 4: espina ilaca
anteroposterior D/I; 5: proceso espinoso L5; 6: espina ilaca posterosuperior
D/I; 7: insercin del tendn de Aquiles D/I.
Tomada de Heuft-Dorenbosh L9.
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1877
Espondilitis anquilosante. En la prctica clnica, los criterios que usualmente se aplican para el diagnstico de EA son
los de Nueva York modificados16.
Artritis psorisica17. Los de ms fcil uso son los de Vasey18
o los de Moll y Wright19.
Criterios de clasificacin de las espondiloartritis
Con la intencin de incluir al subgrupo de pacientes con espondiloartropatas indiferenciadas y a aquellos pacientes que
se encuentren en la fase inicial de su enfermedad, se desarrollaron dos sistemas de criterios de clasificacin. Los de
Amor20 (tabla 3) y los del Grupo Europeo para el Estudio
de las Espondiloartropatas (ESSG)21 (tabla 4). La aplicacin de ambos sistemas de criterios necesita un conocimiento mnimo de la semiologa clnica reumtica y la puesta en
comn de conceptos de uso cotidiano, pero que en ocasiones
no se interpretan homogneamente por todos los clnicos1.
1. Raquialgia. Dolores lumbares, dorsales o cervicales (presentes o pasados) reuniendo al menos cuatro de las siguientes condiciones: a) inicio antes de los 45 aos; b) comienzo
insidioso; c) mejora con el ejercicio; d) asociado a rigidez
matutina, y e) duracin mayor de tres meses.
2. Sinovitis. Artritis asimtrica (pasada o presente) o artritis predominante en miembros inferiores.
3. Historia familiar. Familiares de primer o segundo
grado con EA, psoriasis, uvetis anterior, artritis reactiva o
enfermedad inflamatoria intestinal.
4. Psoriasis. Psoriasis (pasada o presente) diagnosticada
por un especialista.
5. Enfermedad inflamatoria intestinal. Historia (pasada
o presente) de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa diagnosticada por un especialista y confirmada por radiologa o
endoscopia.
TABLA 3
Criterios de clasificacin de espondiloartropatas

Signos clnicos o historia clnica
Puntos
Dolores nocturnos dorsales o lumbares y/o rigidez matinal

dorsal o lumbar
Oligoartritis asimtrica
Dolores en nalgas imprecisos o alternantes (derecha e izquierda)
Dedo del pie o de la mano en salchicha
Talalgia o cualquier otra entesopata
Iritis
Uretritis no gonoccica o cervicitis en el mes anterior a la artritis
Diarrea sobrevenida un mes antes de la artritis
Presencia o recuerdo de psoriasis y/o balanitis y/o

de enterocolopata crnica
2
1o2
2
Signos radiolgicos
10
Sacroiliitis (bilateral, estadio 2 o superior; unilateral: 3 o ms)
Terreno gentico
11
Presencia del antgeno HLA-B27 y/o antecedentes familiares de

pelviespondilitis anquilosante, de sndrome de Reiter,
de psoriasis, de uvetis, de enterocolopatas inflamatorias)
12
Mejora del dolor en 48 horas con AINE y/o empeoramiento

rpido (48 horas) al suspenderlos
Sensibilidad al tratamiento
2
Tomada de Amor B20.

Se considerar que el paciente tiene una espondiloartropata si la suma de lospuntos de los
12 criterios es igual o superior a 6. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
1878
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TABLA 4
6. Dolor glteo alternante.
Criterios de diagnstico de
Dolor (pasado presente) alternanespondiloartropatas del
grupo europeo para el
do entre las regiones glteas izestudio de las
quierda y derecha.
espondiloartropatas
7. Entesopata. Dolor espon(ESSG)
tneo (pasado o presente) o sensiRaquialgias o sinovitis y uno o
bilidad al examen en el lugar de
ms de los siguientes:
insercin tendinosa (tendn de
Historia familiar positiva
Aquiles o fascia plantar).
Psoriasis
8. Diarrea aguda. Episodio de
intestinal crnica
diarrea ocurrido en el perodo del
Uretritis, cervicitis o diarrea
mes anterior a la artritis.
aguda, un mes antes de la
artritis
9. Uretritis. Uretritis no goDolores en nalgas
noccica o cervicitis en el perodo
alternantes (derecha e
izquierda)
del mes anterior a la artritis.
Entesopata
10. Sacroiliitis. Bilateral graSacroiliitis
do 2-4 o unilateral grado 3-4, de
acuerdo con el siguiente sistema
de gradacin radiolgica: 0 = normal, 1 = posible, 2 = mnima, 3 = moderada y 4 = anquilosis
(fig. 2).
Entre ambos sistemas hay diferencias que son importantes de reconocer, as en los de ESSG no se contemplan los siguientes criterios (que s aparecen en los de Amor).
Criterio nmero 4: dedo del pie o de la mano en salchicha. Este aspecto de inflamacin global de un dedo del
pie o de la mano, cuya piel puede adquirir un color rojizo,
no es el ms frecuente, pero s es muy particular de este
grupo de enfermedades, por tanto pueden atribuirsele dos
puntos.
Criterio nmero 6: iritis o uvetis anterior aguda. La aparicin de una iritis o de una uvetis anterior en un reumatismo es altamente evocadora de una espondiloartropata,
cuando la afeccin ocular ha sido identificada por un oftalmlogo, si no, es necesario encontrar en la anamnesis la nocin de un ojo rojo, doloroso, no lacrimoso y aliviado por
corticoides.
Criterio nmero 12: mejora de los dolores con los AINE.
Mejora notable de la sintomatologa dolorosa que aqueja al
paciente. Se aprecia por la rpida eficacia del medicamento
en los primeros das del tratamiento y/o por la recada de los
dolores con la supresin, voluntaria o no, del tratamiento.
Este efecto significativo se observa con todos los AINE, con
la condicin de tener en cuenta la farmacodinamia de los
productos utilizados.
Los dos sistemas de criterios han sido evaluados en Espaa en un estudio multicntrico en el que participaron 28
centros reumatolgicos y se incluyeron 1.460 pacientes.
Los resultados22 demuestran que ambos poseen unas excelentes cualidades en trminos de sensibilidad (Amor =
90,8% y ESSG = 83,5%) y especificidad (Amor = 96,2% y
ESSG = 95,2%). En pacientes con enfermedad de reciente comienzo, menos de un ao desde el diagnstico (Amor
= 91,2% y ESSG = 82,5%) y especificidad (Amor = 97,8%
y ESSG = 96,9%) siguen siendo lo suficientemente altos
como para poder ser utilizados en la prctica clnica cotidiana. Aunque los criterios de Amor son ligeramente superiores a los del ESSG, en trminos de sensibilidad y especificidad, la ms fcil aplicacin de estos ltimos y el haberse
16
que nos ha proporcionado datos

demogrficos y epidemiolgicos
de gran inters para el conocimiento de estas enfermedades.
Los resultados, referidos a las
prevalencias de pacientes con espondiloartropatas en los servicios
de reumatologa, fueron del
14,9% en Espaa.
B
A
Entre el 1% y el 6,7% de los
individuos B27 positivos, de la poblacin general caucasiana, sufren
de EA: es decir, por trmino medio, el 2% de los blancos B27 positivos la tienen. Del 11% al 29%
de los familiares de primer grado
B27 positivos de los pacientes con
EA desarrollan la en-fermedad. Se
puede resumir diciendo que para
D
C
poblaciones caucasianas la prevalencia de EA es del 0,2% de la poFig. 2. Radiografas anteroposteriores de sacroilacas, que muestran los cuatro estadios radiolgicos de la sacroiliitis en las espondiloartropatas. A: sacroilitis grado I, B: sacroiliitis grado II, C: sacroiliitis grado III y D: sablacin general, del 2% en la pocroiliitis grado IV.
blacin B27 positiva y del 20% en
los familiares de primer grado B27
positivos de pacientes EA B27 positivos. Entre el 6%-42%
validado en ms pases ha hecho que se apliquen con mayor
de los pacientes con psoriasis cutnea desarrollan un
frecuencia.
reumatismo psorisico, la espondilitis psorisica se preMerece la pena mencionar aqu que las espondiloartrosenta en un 20%-40% de los pacientes con AP. Los papatas indiferenciadas, trmino que identifica pacientes con
cientes con enfermedad inflamatoria intestinal crnica precaractersticas clnicas y radiogrficas sugestivas de esponsentan un mayor riesgo de inflamacin articular perifrica,
diloartropata, pero que no cumplen los criterios diago axial, siendo la prevalencia de artritis perifrica en pansticos aceptados para cualquiera de ellas, actualmente
cientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn
han quedado definidas como entidad, y as hoy podemos
del 10%-20%26, la de la sacroiliitis es de alrededor del 10%
diagnosticar a un paciente de espondiloartritis indiferenciada si cumple los criterios de clasificacin de Amor o de
(en la mayora de los casos asintomtica) y la de la EA
ESSG.
del 3%-7%. Otros hechos difieren tambin de ambas entidades; as la prevalencia de HLA-B27 en pacientes con EA
en asociacin con enfermedad inflamatoria intestinal
(30%-70%) es ms baja que en los pacientes con EA sin
Epidemiologa
EIIC.
Dos recientes estudios han evaluado la prevalencia de las
espondiloartropatas en la poblacin general. El primero en
Bretaa23 (oeste de Francia) concluye que hay una prevaEspondilitis anquilosante primaria
lencia del 0,47% de espondiloartropatas, cifra que compara con la del 0,62% de artritis reumatoide (AR), similares
Es el prototipo de las enfermedades inflamatorias que afecresultados se han obtenido en Berln (Alemania)24. Estos estan a la columna vertebral denominadas espondiloartropatas, es la ms frecuente y caracterstica del grupo. Se defitudios sugieren que las espondiloartropatas son ms frene como una enfermedad sistmica inflamatoria crnica, de
cuentes de lo que previamente se haba supuesto, posibleetiologa desconocida, que afecta primariamente al esquelemente se puedan doblar las cifras anteriormente manejadas
to axial (articulaciones sacroilacas y raquis) y las entesis.
y que, por tanto, no deben considerarse escasas. Su releMenos frecuentemente, pero no menos importante, es la
vancia epidemiolgica se acerca mucho a la de AR. La preafectacin de articulaciones perifricas y estructuras extravalencia est relacionada directamente con la del HLA-B27
articulares. El proceso inflamatorio erosiona el fibrocartlaen la poblacin general. En Espaa, datos procedentes de la
go, el cartlago hialino y el hueso, provocando osificacin
poblacin gallega25 muestran una prevalencia de B27 en docondral y anquilosis fibrosa que conduce, en estadios avannantes sanos de rganos del 9,34%, similares a los publicazados de la enfermedad, a la anquilosis raqudea en algunos
dos en Alemania y superiores a otros espaoles previos (en
pacientes, pero que puede no suceder en las formas modetorno al 5%). Aunque no se han realizado estudios de preradas de la enfermedad. La lesin ms caracterstica es
valencia, disponemos de los resultados procedentes del Esla sacroilitis y se relaciona muy estrechamente con el
tudio multicntrico de validacin de criterios diagnsticos
HLA-B27.
y de clasificacin, llevado a cabo en nuestro pas en 1992,
17
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1879
Etiopatogenia
Aspectos genticos (HLA-B27 y otros27)
Que el HLA-B27 es importante para el desarrollo de la enfermedad queda fuera de toda duda, aunque, estrictamente,
se pueda decir que no es suficiente, en virtud de la existencia
de espondiloartropatas B27 negativas, ni siquiera necesaria,
puesto que la mayora de individuos B27 positivos nunca llegan a desarrollar enfermedad. Sin embargo, ello no debe oscurecer la importancia de este antgeno que ha demostrado
ser el mayor factor de susceptibilidad gentica en la EA. Los
trabajos de Joel Taurog28 en ratas transgnicas para este antgeno, que desarrollan espontneamente una enfermedad
inflamatoria crnica que se asemeja clnica e histopatolgicamente a la espondiloartropata humana, proporcionan evidencia del papel central que en la patogenia de las espondiloartropatas tiene la molcula de HLA-B27, por ella misma.
Algunos estudios han demostrado que otros genes del complejo de mayor de histocompatibilidad (HLA-B60 y DR4) o
fuera de l, contribuyen tambin a la predisposicin al desarrollo de EA.
El linfocito T como elemento primordial
Si la enfermedad es una consecuencia de la funcin fisiolgica del HLA-B27 en la presentacin del antgeno, la patogenia debera estar mediada por linfocitos T citotxicos
(LTC) que reconocen pptidos bacterianos o propios presentados por el HLA-B27. El modelo del pptido artritognico29, la hiptesis ms plausible en el momento actual, adjudica un papel central al linfocito T citotxico que
reacciona con el HLA-B27 especfico que porta el antgeno
extrao; propone que la enfermedad es mediada por clulas
T citotxicas con especificidad por un pptido propio (o
grupo de pptidos) derivados del tejido articular, el cual se
encuentra unido a la molcula del HLA-B27. Este modelo
explicara la especificidad orgnica de la enfermedad en trminos de distribucin en los tejidos de la protena de la que
deriva el pptido.
Otra hiptesis propone que una alteracin en el receptor
del linfocito T, que reconoce al complejo formado por el
HLA-B27 con el pptido antignico, sea la responsable de la
enfermedad.
Agentes infecciosos bacterianos desencadenantes
De entre las espondiloartropatas la artritis reactiva es la
entidad que ms claramente se relaciona con las infecciones, aunque slo un limitado nmero de bacterias pueden
desencadenar su desarrollo, y sern objeto de un estudio
ms profundo en un captulo posterior. De otras espondiloartropatias se han comunicado observaciones que relacionan las bacterias con el desarrollo de la enfermedad30 (adems de las artritis reactivas). En pacientes con oligoartritis
(probablemente formas indiferenciadas de espondiloartropatas) y en nios con artritis crnica juvenil (ACJ) de comienzo tardo, se ha observado una respuesta especfica de
clulas T frente a bacterias. Se ha postulado tambin que la
EA pueda estar mediada por el transporte de Klebsiella pneumoniae en el intestino, a pesar de que no se ha confirmado
posteriormente.
1880
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Papel del intestino

La mucosa intestinal en las espondiloartropatias ha sido
siempre objeto de gran atencin por parte de los investigadores, puesto que existan abundantes evidencias clnicas que relacionaban a estas enfermedades con trastornos
intestinales en diversos grados, desde la asociacin claramente demostrada de las EIIC (enfermedad de Crohn y
colitis ulcerosa) hasta las diarreas espordicas en relacin
con brotes activos de la enfermedad articular, pasando por
las artritis consecutivas a gastroenteritis o la evidencia del
incremento en la permeabilidad intestinal, etc. Sin embargo, una duda bsica asalta a quien pretende acercarse a
este campo. La afectacin intestinal es causa o consecuencia de la enfermedad reumtica? Han sido los trabajos de Mielants y Veys los que han aportado los ms claros y completos datos que ayudan a esclarecer el papel del
intestino en la patogenia de las espondiloartropatias31. La
secuencia etiopatognica propuesta por estos autores es la
siguiente:
1. Incremento de la estimulacin antignica, de origen
desconocido, en la luz intestinal que producira una hiperplasia linfoide subepitelial en las placas de Peyer e incremento de la permeabilidad intestinal.
2. Incremento del volumen de las clulas de la mucosa y
aumento del nmero de endosomas hasta causar su rotura,
con lo que aumenta su expresin antignica y da lugar a una
estimulacin incontrolada de las clulas B.
3. La respuesta inmune humoral y celular causara una
reaccin entre antgenos y anticuerpos con la estructura del
HLA-B27 o de molculas asociadas.
Formas de comienzo
La forma ms frecuente de comienzo de la EA es la lumbalgia y rigidez al final de la adolescencia y comienzo de la edad
adulta, por trmino medio se establece entre 24 y 26 aos,
siendo muy rara a partir de los 45 aos. Se han documentado bien otras formas de comienzo como uvetis, entesitis o
artritis perifricas. Aproximadamente un 15% de los pacientes comienzan antes de los 16 aos, aunque en pases en
desarrollo puede ser hasta el 40% de los casos. Muchos de
estos nios, ms frecuentemente varones, presentan durante 5 a 10 aos brotes de entensitis persistentes u oligoartritis, antes del comienzo definitivo de la sintomatologa. En
Espaa la edad media de comienzo se sita alrededor de los
26 aos.
Historia natural
El curso de la EA es muy variado, sin patrones de progresin
predictivos. Evoluciona por brotes, ms o menos frecuentes,
hasta que se instaura el cuadro crnico, caracterizado por la
sintomatologa musculoesqueltica y extraarticular, que se
ha detallado en epgrafes anteriores (superposicin de signos
y sntomas), como cuadro general espondiltico, destacndose como especficos o al menos mucho ms frecuentes en la
EA los siguientes:
18
Sndrome plvico o axial (afectacin de sacroilacas)

El dolor se localiza en el tercio superior de la nalga, irradindose por la cara posterior del muslo hasta la rodilla,
emulando un cuadro pseudociatlgico; frecuentemente este
dolor es alternante unas veces a la derecha otras a la izquierda. El dolor es inflamatorio, aumentando en las primeras horas de la madrugada (o segunda parte de la noche), atenundose con los movimientos cotidianos y siendo muy sensible a
la accin de los AINE y mucho menos a los analgsicos. En
la exploracin clnica se puede evidenciar su incremento a la
presin directa de la sacroilaca, y mediante las maniobras de
apertura y cierre forzado de estas articulaciones con el paciente en decbito supino. Radiogrficamente se detecta la
existencia de sacroiliitis, pasado un cierto tiempo, variable
segn la intensidad del proceso, pero siempre con bastante
retraso respecto del comienzo de la enfermedad. Clsicamente se han definido tres estadios de afectacin sacroilaca
(uni o bilateral) (fig. 2): a) pseudoensanchamiento; b) erosin
de mrgenes con esclerosis subcondral, y c) fusin. Estas alteraciones han sido utilizadas para definir cinco grados (0 a
4) evolutivos de sacroiliitis (normal, sospechosa, mnima,
moderada y anquilosis). En ocasiones tambin se observa
afectacin de la snfisis pbica. Radiogrficamente tambin
son caractersticas las imgenes sindesmofticas en las ramas
isquiopubianas como resultado de entesopatas calcificantes
de los abductores.
exacta y barata de seguimiento de los pacientes con EA

(muy recomendable que lo controle siempre el mismo explorador).
Desde el ao 2000 existe un ndice combinado: Bath
ankylosing spondylitis disease dctivity index (BASDAI), diseado
para evaluar la actividad clnica de un paciente con EA, y que
incluye: fatiga, dolor axial, afectacin articular perifrica, entesopata y la rigidez matutina raqudea. Estudios recientes
han demostrado que se comporta como un buen ndice, siendo sensible al cambio en cortos perodos de tiempo32.
Radiogrficamente, a nivel raqudeo, es caracterstica la
aparicin de sindesmofitos: osificaciones que forman puentes
seos intervertebrales, situados en el comienzo de la unin
dorsolumbar, aunque se puede extender a todo el raquis,
ofreciendo el aspecto de columna en caa de bamb. Puede haber un raquis rgido sin sindesmofitos, por la existencia de anquilosis de las articulaciones interapofisarias posteriores. En las exposiciones laterales se pueden observar
erosiones rodeadas de esclerosis de los rebordes vertebrales
anteriores; el signo de Romanus que es una alteracin de los
rebordes superior e inferior que condicionan un perfil rectilneo de la vrtebra y un aspecto de cuadratura (fig. 3). Otras
alteraciones, como la subluxacin atloaxoidea o las fracturas
vertebrales, son poco frecuentes, pero esperadas en el curso
evolutivo de las formas graves. Una osteopenia generalizada
es caracterstica de estos pacientes.
Sndrome raqudeo
Sndrome articular perifrico
Muy unido al plvico, se identifica por dolores lumbares,
Menos frecuente que la afectacin axial, caracterizado por
dorsolumbares, torcicos o cervicales, que evolucionan por
las artritis perifricas, sobre todo de miembros inferiores
brotes, caractersticamente nocturnos y matinales, que se
(rodilla, tobillo y metatarsofalngicas), generalmente asimatenan despus de un tiempo variable de rigidez. El examen
tricas y en nmero inferior a tres articulaciones por brote
clnico puede detectar la permanencia o constancia de este
(oligoartritis), es la forma de comienzo de la mayora de las
envaramiento que, en los primeros estadios de la enfermeespondiloartritis juveniles y del 30% de las formas adultas.
dad, es reversible tras unas horas de rigidez matinal, pero que
Estas artritis caractersticamente curan sin secuelas, excepto
poco a poco se va transformando en limitacin permanente
las metatarsofalngicas, donde pueden dejar erosiones y
de la movilidad raqudea en los tres planos, flexin y extenpinzamientos de interlneas articulares. En ocasiones estas
sin, lateralizacin y rotacin; posteriorprimeras manifestaciones son muy antemente aparecer la deformacin segmenriores al desarrollo de la enfermedad estaria del raquis.
pondiltica, propiamente definida, y se
Para medir la importancia, y para
recogen entre los antecedentes patolcontrolar la evolucin del proceso ragicos del paciente. La artritis de la cadequdeo, hay una serie de parmetros que
ra (coxitis) es la ms frecuente y grave
es preciso explorar, anotar y comparar
de las afectaciones articulares perifricas
en cada revisin del paciente, y que no
en la EA, de tal forma que su sola afecdeben faltar en su historia clnica: talla;
tacin es ndice de gravedad en la enferdistancia occipucio-pared; distancia
medad. Suele ser de aparicin tarda;
C7-pared; distancia mentn-esternn
aunque no es infrecuente que sea la pri(en flexin forzada del cuello); medida
mera y nica en determinados paciende la expansin torcica (diferencia del
tes. Radiolgicamente puede ser silente
permetro torcico entre la inspiracin
durante mucho tiempo, en el que se
y espiracin mximas); ndice de Schdebe tratar con especial inters, puesto
ber lumbar o dorsal (medida de la aperque la destruccin articular es inexoratura de apfisis espinosas en flexin forble, si no se pone la articulacin en deszada); distancia dedo-suelo, en flexin
carga y se trata debidamente. Poco a
ventral forzada con las rodillas extendipoco van reconocindose el pinzamiendas. La comparacin de estas medidas
to de la interlnea articular concntrico,
Fig. 3. Radiografa lateral de columna
en diferentes tiempos evolutivos en el
osteofitos marginales, geodas subconlumbar, tpica de espondilitis anquilomismo paciente es la forma ms fcil,
drales y esclerosis.
sante.
19
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1881
Sndrome entestico
Debido a la inflamacin de las inserciones tendinosas, es responsable de numerosos dolores, en apariencia imprecisos,
pero que una exploracin detallada caracteriza muy bien: talagias crnicas, dolores perirrotulianos, perifemorales, a veces, como nica expresin clnica de la enfermedad. Radiolgicamente suelen ser silentes, o aparecer, con el paso del
tiempo, como erosiones y ms tarde osificaciones. El dolor
que acompaa a estas entesitis es muy persistente (ms de 3
meses) y caractersticamente resistente a la accin de AINE
administrados por va sistmica, teniendo que recurrir con
frecuencia a la infiltracin local de corticoides y/u otras medidas fsicas como descarga, ortesis, etc.
Sndrome extraarticular
Las manifestaciones ms frecuentes son: la iridociclitis o
uvetis anterior aguda, a veces recidivante, que est presente
en el 25% de los pacientes; los trastornos de la conduccin
cardaca (bloqueos) en diversos grados (1%) y la insuficiencia artica (2%). Otras alteraciones son la fibrosis lobal apical bullosa (excepcional); el sndrome de cola de caballo (por
aracnoiditis compresiva); la amiloidosis y fracturas vertebrales del raquis hiperrgido, en ocasiones difciles de reconocer, por lo que se han de sospechar siempre que en un paciente, en fase de remisin, aparezca sbitamente un dolor
raqudeo localizado importante, poco sensible al tratamiento
habitual.
El dolor y la rigidez persisten durante dcadas con raros
perodos largos de remisin. En la mayora de los pacientes
la enfermedad es moderada o limitada a sacroilacas o columna lumbar, en otros pacientes la enfermedad es grave y
persistente, dando lugar a una limitacin funcional importante asociada a anquilosis espinal completa y cifosis permanente. La afectacin axial suele ser ms intensa en hombres,
aunque en conjunto (axial y perifrica) no hay diferencias de
sexos.
Diagnstico
El diagnstico positivo de la EA se basa en la aplicacin de
los criterios de Nueva York modificados (tabla 5). Es difcil
el diagnstico de EA antes de que ocurran daos irreversibles, y pasan varios aos entre el inicio de los signos o sntomas y el diagnstico definitivo. Adems, la limitacin de la
movilidad de la columna lumbar o de la expansin torcica
estn directamente relacionadas con la duracin de la enfermedad, y generalmente no estn presentes al principio de la
enfermedad, por lo que estos criterios no seran adecuados
para establecer un diagnstico precoz; sin embargo, el reconocimiento de estos enfermos, en sus fases iniciales, es fundamental para establecer un tratamiento adecuado33. La
afectacin de las articulaciones sacroilacas es el punto clave
para el diagnstico de la EA, aunque el papel de la radiologa simple, la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM) en el diagnstico de sacroilitis siguen constituyendo un tema de debate34. Diversos estudios26
indican que la TAC y la RM son superiores a las radiografas
simples en la deteccin de sacroiliitis de una forma precoz, y
1882
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pueden ser especialmente tiles como soporte diagnstico

adicional en las etapas iniciales de la sacroiliitis. El equipo de
Braun35 ha cuantificado la inflamacin de las sacroilacas tanto aguda como crnica calculando un ndice de actividad (grado x = sin sacroilitis, grado A = sacroiliitis moderada, grado
B = sacroiliitis grave) y otro de cronicidad (grados 0 a VI, que
van desde: sin cambios crnicos, hasta anquilosis definitiva).
Aunque son necesarios ms estudios adicionales para que estas tcnicas sustituyan a la radiografa convencional.
Evolucin
En las EA reviste especial importancia la diversidad de expresiones clnicas exhibidas por estos pacientes y los diferentes grados de agresividad observados en pacientes diagnosticados del mismo proceso. Para conocer si es posible
identificar factores pronsticos de la gravedad de estos pacientes Bernard Amor et al, en un reciente trabajo, han encontrado que la afectacin precoz de cadera, el mantenimiento de elevadas cifras de VSG, la pobre eficacia de los
AINE, la aparicin de dedo en salchicha, la limitacin precoz de la movilidad lumbar, la presencia de oligoartritis y la
edad de comienzo inferior a los 16 aos son elementos de
peor pronstico en la espondiloartritis, concluyendo que en
ausencia de ellos durante los dos primeros aos el pronstico es bueno. Por otro lado, se sabe que la forma evolutiva
(gravedad) de la EA est influenciada por dos elementos: externo (o medioambiental) e interno. Respecto del medioambiente se ha demostrado que influye en algunos aspectos clnicos evolutivos en la EA; as se ha demostrado que el tipo de
actividad laboral, la calidad de la vivienda y la disponibilidad
de infraestructura sanitaria influyen en el peor pronstico de
la enfermedad, medida principalmente por la afectacin
de caderas con necesidad de prtesis.
Tratamiento
El tratamiento de las espondiloartropatas ha permanecido
inalterado hasta la ltima dcada, aceptndose de un modo
TABLA 5
Criterios de Nueva York modificados

Criterios clnicos
Dolor y rigidez lumbar, durante ms de tres meses, que mejora con el ejercicio y no
con el reposo
Limitacin de la movilidad de la columna lumbar en los planos sagital y frontal
Limitacin de la expansin torcica en relacin a los valores normales corregidos por
edad y sexo
Criterio radiolgico
Sacroiliitis como mnimo grado 2 bilateral o un grado 3 o 4 unilateral segn el
siguiente sistema de valoracin: 0 = ausencia de anomalas; 1 = cambios sospechosos
(ninguna anomala especfica); 2 = sacroiletis mnima (prdida de definicin del
borde de las articulaciones sacroilacas, cierta esclerosis y, quizs, erosiones
mnimas; podra existir un cierto estrechamiento del espacio articular); 3 = sacroiliitis
moderada (esclerosis definida en ambos mrgenes de la articulacin, mrgenes
borrosos o poco definidos, y cambios erosivos con prdida del espacio articular); 4 =
fusin completa o anquilosis de la articulacin sacroilaca (sin ninguna esclerosis
residual)
El diagnstico es definitivo si el criterio radiolgico est asociado con al menos un criterio
clnico, estos criterios alcanzan una sensibilidad del 83% y una especificidad del 98%.
20
resignado que poco o nada se poda hacer por modificar el

curso evolutivo de la enfermedad con las armas teraputicas
al uso; sin embargo, afortunadamente este fatalismo ha venido a transformarse en esperanza, debido, fundamentalmente, al mayor conocimiento de la fisiopatologa de la enfermedad y, sobre todo, gracias a las nuevas terapias emergentes.
El planteamiento teraputico de la enfermedad debe realizarse a tres niveles simultneos desde el momento del diagnstico: farmacolgico, fsico y educativo.
Teraputica farmacolgica
Los objetivos son: a) control de la sintomatologa (dolor y rigidez), b) control de la evolucin del dao estructural (raqudeo, perifrico y extraesqueltico), c) mejora de la funcin (movilidad raqudea y articular) y d) incremento de la
calidad de vida.
Una de las caractersticas que mejor identifican al grupo de
las espondiloartropatas es la respuesta teraputica, en especial su exquisita sensibilidad a la accin de los AINE; hasta
tal punto que la respuesta a los AINE forma parte de los criterios de clasificacin de espondiloartropatas de B. Amor
mejora evidente en las 48 horas siguientes al tratamiento
con AINE o recada al dolor tras dejar el tratamiento. De
esta forma, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con
AINE que va a controlar en primer lugar la sintomatologa
inflamatoria, permitiendo mejorar la funcionalidad raqudea,
e incrementando la calidad de vida de los pacientes. Asimismo, el tratamiento mantenido con AINE a dosis teraputicas
(existen evidencias por estudios clnico-teraputicos con indometacina, butazolidina, diclofenac, aceclofenaco y naproxeno) es suficiente para controlar el curso evolutivo del proceso. Recientemente, tambin se ha demostrado la eficacia
teraputica de los coxibs sobre el control de los sntomas.
Por todo lo anterior, los AINE son la base de tratamiento
farmacolgico de la EA, que han de mantenerse de forma
sostenida aun en fases de remisin, y hasta conseguir, por lo
menos, de tres a seis semanas sin actividad clnica, no se deben suspender o modificar a una dosis mnima eficaz para el
control inflamatorio de la misma.
Cuando los AINE (incluidos coxibs) no son eficaces para
controlar adecuadamente los sntomas, se habla de formas
refractarias. Esta circunstancia puede ser observada en un
subgrupo de pacientes (10%-30%) en algunas fases del curso de la enfermedad. Aunque la definicin de espondiloartropata refractaria no est clara, se puede considerar as a las
situaciones clnicas de los pacientes que mantienen signos y
sntomas de actividad clnica o biolgica inflamatoria, a pesar de tomar dosis ptimas de, al menos, 3 o 4 AINE diferentes (tomados secuencialmente), durante un mnimo de 6
a 12 semanas cada uno.
Terapias de segunda lnea
En este tipo de pacientes que mantienen de forma sostenida
datos de actividad clnica o biolgica, existe un limitado nmero de alternativas teraputicas (frmacos de segunda lnea)
21
que han mostrado mayor o menor eficacia en el control de la

actividad de la enfermedad. Los resultados de los estudios
que han evaluado los efectos de los frmacos de segunda lnea son difciles de interpretar, dado que la mayora no dan
informacin relativa a la forma clnica de los pacientes incluidos en dichos estudios.
Sulfasalazina. La sulfasalazina a dosis de 2-3 g/da es el nico frmaco modificador de enfermedad que ha demostrado
eficacia en algunos pacientes. Los resultados de un metaanlisis realizado sobre cinco estudios, doble ciego y controlados
con placebo36, demuestran con diferencias estadsticamente
significativas que la sulfasalazina presenta una mejora clnica importante. Sin embargo, en trabajos posteriores esta mejora clnica no se constat. Es de eleccin, sobre todo, en las
formas perifricas, y no tanto sobre las formas axiales.
Metotrexate. Respecto del metotrexate, aunque no est
bien estudiado, los estudios disponibles avalan su eficacia en
algunos pacientes con afectacin perifrica37, en general
debe suspenderse tras seis meses si no se obtiene una respuesta adecuada.
Otros frmacos empleados. Bifosfonatos, pamidronato y
talidomida presentan resultados sobre pocos pacientes, determinando un efecto favorable, aunque moderado, sobre los
sntomas dolorosos y funcionales. Los datos no pueden ser
considerados ms que como preliminares, y no permiten
preconizar este tipo de tratamiento.
Sin embargo, se puede asumir que existe un porcentaje
no despreciable de enfermos de espondiloartritis (en cualquiera de sus formas clnicas: axial, perifrica, entestica o extraarticular) en los que las terapias ensayadas han sido escasamente efectivas, y en los que la decisin teraputica es
difcil y muy variable. Una encuesta reciente, sobre pacientes con estas enfermedades, revela que ms del 50% de ellos
no encuentran su enfermedad suficientemente controlada,
en su mayora se trata de EA especialmente agresiva, AP o
artritis de las EIIC, a los que se han sugerido diversos tratamientos de fase activa (bolos de corticosteroides, irradiacin
hemitotal, u otras formas de irradiacin) con resultados moderados cuando no escasos.
Terapia biolgica
Recientemente se han introducido en el arsenal teraputico
los agentes biolgicos bloqueadores del TNF- o agentes
anti-TNF- (infliximab, etanercept y adalimumab) que se
presentan como las mejores alternativas teraputicas en este
grupo de enfermedades. Este grupo farmacolgico ha puesto de manifiesto la excelente respuesta en el control de la sintomatologa inflamatoria de los pacientes con EA38, de la
misma manera que se ha podido vislumbrar, por vez primera, que se puede contar con una teraputica modificadora de
la enfermedad39,40.
Desde los primeros resultados de los estudios clnicos
abiertos y controlados, se ha demostrado una dramtica
mejora de los sntomas axiales, junto con el descenso espectacular de los reactantes de fase aguda de la inflamacin
(VSG y PCR), as como un efecto muy beneficioso sobre la
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1883

TABLA 6
Recomendaciones para el uso de terapias biolgicas (anti-TNF-alfa) en

pacientes con espondilitis anquilosante
Se distinguen tres grupos en funcin de su afectacin clnica preferente
Formas axiales
Pacientes refractarios a AINE (respuesta insuficiente al menos a 2 de ellos, utilizados
a las dosis mximas toleradas) y al menos 3 de los 4 siguientes tems:
Valoracin global del paciente 40 mm (EVA de 100) en la semana anterior
Dolor inflamatorio (nocturno) 40 mm en la semana anterior
AINE y facilitando la fisioterapia que deben realizar los pacientes.

El uso de otros frmacos, como los corticoides, de forma
sistemtica slo est justificado en aquellos pacientes que
presentan una enfermedad persistentemente activa sin respuesta a los AINE a dosis teraputicas, en stos casos, y con
suma precaucin se pueden administrar bolos de esteroides
en dosis habituales.
BASFI > 40
PCR anormal o VSG > 28 mm
Bibliografa
Formas perifricas
Pacientes refractarios a AINE
Y pacientes que presenten al menos una articulacin inflamada
Y pacientes que cumplan 2 de las 4 condiciones siguientes:
3 articulaciones dolorosas
BASFI > 40
PCR anormal o VSG > 28 mm
Entesitis
Pacientes que satisfagan las siguientes 5 condiciones:
Pacientes refractarios a AINE
Entesopata dolorosa (al menos moderadamente) segn escala de Likert
BASFI > 40

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Van der Linden S, Van Der Heijden. Classification of spondylo
arthropathies. En: Hochber MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt
2.
3.
Respuesta insuficiente al menos a dos inyecciones locales de corticoides

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EVA: escala visual analgica; PCR: protena C
reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular; BASFI: bath ankylosing spondylitis
funcional index.
sintomatologa articular perifrica, tambin sobre las entesitis e incluso en algunas manifestaciones extraarticulares (por
ejemplo, uvetis). La eficacia se manifiesta precozmente en la
mayora de los pacientes, y se mantiene, como demuestran
por ahora los estudios de extensin, al menos durante dos
aos. Recientemente ha sido publicado cmo reducen notablemente los cambios inflamatorios vertebrales y sacroilacos, objetivados mediante pruebas de imagen como RM, por
lo que se muestran como verdaderos frmacos modificadores
del curso evolutivo de la enfermedad41. Sin embargo, existen
algunos factores limitantes del uso generalizado y precoz de
estos agentes: su elevado coste, sus efectos secundarios y el
desconocimiento de su manejo a medio y largo plazo, que
obliga a un uso razonable de los anti-TNF- en las espondiloartritis, lo que incluye inicialmente una seleccin rigurosa
de los pacientes candidatos a estas terapias y la definicin de
actividad clnica. Las recientes recomendaciones del grupo
ASAS (para EA) suponen una buena gua para la prescripcin
de tratamientos biolgicos en estos pacientes (se resumen en
la tabla 6).
Los abundantes y excelentes resultados teraputicos obtenidos sobre diferentes Grupos de pacientes hacen pensar
que el tratamiento de las Espondiloartropatas (especialmente EA) con infliximab, etarnecept (y probablemente adalimumab) controlar eficazmente la actividad inflamatoria de
forma potente y mantenida, limitando as la capacidad destructiva (secuencia: entesitis, fibrosis, osificacin) que acontece tras cada brote inflamatorio, liberando al paciente del
dolor y la limitacin, permitiendo mejorar la eficacia de los
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08 Protocolo 1989-90 3/5/05 16:00 Pgina 1989
Protocolo diagnstico de la astenia

en un paciente con conectivopata
V. Gil Espinosa
Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas. Hospital Clnico. Barcelona.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La sensacin de malestar y fatiga aparecen con mucha
frecuencia a lo largo de la evolucin de cualquiera de las
conectivopatas. As por ejemplo, y tomando al lupus
eritematoso sistmico (LES) como paradigma de las
enfermedades del tejido conjuntivo, la astenia aparece en
un 80%-100% de los pacientes a lo largo de la evolucin
segn las distintas series, reflejando generalmente perodos
de actividad. No obstante, la poca especificidad de

este sntoma en el diagnstico de un brote de una
enfermedad autoinmune hace que el clnico deba
evaluar de forma cuidadosa mediante una buena historia
clnica con su correspondiente examen fsico
la posibilidad de otras enfermedades concomitantes
(fig. 1).
...........................................................................................................................................................................................
Estudio analtico y radiologa

convencional
La evaluacin clnica del paciente es principal, como ya se
coment anteriormente, ya que en el caso de datos clnicos acompaantes de conectivopata como, por ejemplo, artralgias y en ausencia de otros datos sugestivos de complicaciones asociadas podremos asumir que la astenia es secundaria a la enfermedad de base del paciente. La
exploracin clnica debera acompaarse como mnimo de
una analtica general completa con inmunologa y opcionalmente de una radiografa de trax segn los datos encontrados en la exploracin fsica. Con estos datos, en principio, se podr detectar si hay alguna complicacin o
enfermedad concomitante (anemia hemoltica o de otro
tipo, hepatitis, insuficiencia cardaca o cualquier otro problema respiratorio) o si se trata simplemente de una manifestacin ms de la colagenopata. Evidentemente en caso
de enfermedad concomitante se deber realizar el estudio
pertinente e iniciar el tratamiento especfico que corresponda.
Bsqueda infecciosa
Determinadas infecciones se pueden presentar como sndrome constitucional (endocarditis, tuberculosis, empiemas )
por lo que estara justificada la bsqueda de infecciones en
casos en que la astenia forme parte de un sndrome constitucional con alteraciones analticas y clnica que lo hagan sospechar.
61
Bsqueda tumoral
Si todos los estudios fuesen negativos para actividad de enfermedad autoinmune, enfermedades comunes concomitantes o
infecciones, y hubiera sndrome constitucional marcado se deberan realizar estudios complementarios de cara a descartar
enfermedades neoplsicas, sobre todo en los casos de sndrome de Sjgren mediante la realizacin de tomografa computarizada (TC) traco-abdominal y biopsia de mdula sea.
Afectacin psiquitrica
En el caso de que todas las pruebas en busca de organicidad
sean negativas se debera realizar interconsulta a Psiquiatra de
cara a valorar la posibilidad de sndrome depresivo subyacente.
Metaanlisis
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1989
08 Protocolo 1989-90 3/5/05 16:00 Pgina 1990
Astenia y conectivopata
Historia clnica/exploracin fsica
Analtica/Rx trax
Datos actividad conectivopata
Tratamiento
especfico
No
Concomitancia con otras enfermedades comunes

(anemia, problemas respiratorios, insufuciencia cardaca)
Estudio y
tratamiento
No
Enfermedad infecciosa presentacin atpica
Tratamiento
especfico
No
Enfermedad neoplsica
No
Estudio y tratamiento
Valorar afectacin psiquitrica
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la astenia en el paciente con conectivopata.
Rx: radiografa.
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62
08 Protocolo 2133-2136 30/5/05 16:05 Pgina 2133
Protocolo diagnstico de la cadera dolorosa

J. Sanz Sanz, P. Muoz Carreo, J.L. Andreu Snchez y J. Mulero Mendoza
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Clnica Puerta de Hierro. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La cadera dolorosa es un motivo frecuente de consulta
mdica. Puede originarse en la articulacin propiamente
dicha, en estructuras periarticulares o ser un dolor referido
de estructuras a distancia como la columna lumbar o
estructuras plvicas y abdominales.
La articulacin coxofemoral, por su localizacin profunda,

resulta ms difcil de evaluar que otras articulaciones.
Por ello a la hora de valorar el dolor de cadera es de gran
importancia el conocimiento de su anatoma y realizar una
cuidadosa anamnesis y exploracin fsica.
...........................................................................................................................................................................................
Anamnesis
Exploracin fsica
Debe realizarse la historia clnica completa, con los datos

personales y antecedentes medicoquirrgicos. Se interroga
por localizacin, caractersticas y curso del dolor, as como
de la existencia de otros sntomas sistmicos.
El dolor de cadera habitualmente se localiza en la ingle y
puede irradiarse por la cara anterior del muslo hasta la rodilla. A veces incluso es referido slo en la rodilla. En otras
ocasiones, el dolor se puede localizar en la regin inguinal
externa e interna, en la nalga o en la regin trocantrea y en
estos casos suele ser consecuencia de procesos periarticulares
o ser un dolor referido.
Las caractersticas del dolor pueden orientar hacia un
proceso degenerativo, que aparece con la marcha y desaparece en reposo, o un proceso inflamatorio, con dolor en reposo y rigidez matutina de ms de media hora. El dolor de
instauracin aguda (horas o das) tiene su origen fundamentalmente en traumatismos, artritis microcristalinas y
spticas, aunque tambin puede aparecer en otros procesos
inflamatorios. El curso subagudo o crnico (semanas o meses) sugiere procesos inflamatorios crnicos, causa degenerativa o tumoral. La presencia de dolor continuo hace sospechar un proceso degenerativo o tumoral y el dolor por
temporadas es sugestivo de proceso inflamatorio o microcristalino.
Se interrogar por sntomas en otras articulaciones, que
orienten a proceso inflamatorio sistmico, existencia de fiebre y escalofros, en la sospecha de artritis sptica, antecedentes infecciosos que sugieran artritis reactiva o causas predisponentes de necrosis avascular, como alcoholismo, uso de
esteroides, conectivopatas, etc.
La exploracin fsica consta de inspeccin, palpacin y exploracin de la movilidad.
61
Inspeccin
Nos permite observar la existencia de bultos, hernias, atrofias, cambios de coloracin. La posicin antilgica en semiflexin y rotacin externa suele indicar un proceso intraarticular. Hay que prestar atencin a disbalances plvicos,
asimetra de miembros inferiores y mecnica de la marcha.
Palpacin
Se realiza tanto de la regin inguinal, para descartar la presencia de hernias, masas o adenopatas, como de la regin
periarticular que incluye crestas ilacas, snfisis de pubis, regin trocantrea, articulaciones sacroilacas, tendones aductores y zona gltea.
Movilidad de la cadera
Cuando se realiza la exploracin de la cadera es importante
mantener fija la pelvis. El grado de movilidad de la cadera
normal de forma aproximada es de 135 de flexin, 45 de rotacin externa, 35 de rotacin interna, 20-30 de extensin,
30-40 de aduccin y 45-50 de abduccin. Se debe explorar la movilidad activa, pasiva y resistida. En las patologas
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articulares se encuentra limitada la movilidad activa y pasiva.

Los movimientos resistidos dolorosos orientan a problema
tendinoso.
Ante la sospecha de proceso inflamatorio se realiza estudio
analtico general, parmetros biolgicos de inflamacin (velocidad de sedimentacin globular [VSG], protena C reactiva [PCR]), y otros ms especficos como factor reumatoide,
anticuerpos antinucleares (ANA), serologas a determinados
agentes infecciosos, etc. Si se consigue muestra de lquido sinovial se realiza un recuento celular, observacin de microcristales al microscopio de luz polarizada, gram y cultivos
adecuados.
Radiologa
La imagen radiolgica de las caderas se obtiene en proyeccin anteroposterior (AP) y axial y siempre bilateral para poder comparar ambas articulaciones. Es de gran utilidad para
la deteccin de la mayora de las patologas articulares y
seas. Se puede observar estrechamiento del espacio articular cuando hay prdida del cartlago, osteofitos en la artrosis
o el signo de la semiluna en la necrosis vascular. La valoracin radiolgica de la trama sea resulta til para el diagnstico de enfermedad de Paget, fracturas o tumores. Es frecuente observar calcificaciones en partes blandas que
sugieren el diagnstico de periartritis calcificada.
Ecografa
Es una tcnica de amplio uso en la actualidad. Tiene grandes ventajas como permitir realizar una exploracin dinmica, en tiempo real y a la cabecera del paciente, sin radiaciones ionizantes y de bajo coste. Es de gran utilidad para
detectar y evacuar derrames, as como de gua para realizar
una infiltracin local. Tambin es til para diagnstico de
bursitis.
Resonancia magntica
Permite diagnosticar la mayor parte de las lesiones articulares y seas. Es la tcnica de eleccin para partes blandas (tendones, ligamentos, msculos y bolsas serosas) y para el diagnstico precoz de la necrosis avascular.
Tomografa computarizada
Es til en casos seleccionados en los que se desea conseguir
mejor definicin del hueso.
2134
Medicine 2005; 9(32): 2133-2136
Gammagrafa sea
Es una tcnica de alta sensibilidad pero baja especificidad. Su
mayor utilidad diagnstica es en la necrosis avascular, la fractura de estrs y en la valoracin de la extensin de procesos
como la enfermedad de Paget o las metstasis seas.
Electroneuromiografa
El estudio electrofisiolgico nos permite confirmar los diagnsticos de neuropatas.
Las mltiples causas que originan dolor de cadera estn resumidas en la figura 1 y se comentan brevemente a continuacin.
Articulares
Se prestar especial atencin a la anamnesis, interrogando
por sntomas sistmicos, fiebre, proceso infeccioso previo y
el tipo de dolor, que si es de reposo orienta a proceso inflamatorio y si es mecnico a proceso degenerativo. En la exploracin encontramos habitualmente limitada y dolorosa la
movilidad activa y pasiva. Las pruebas de laboratorio, el estudio del lquido sinovial y las pruebas de imagen contribuyen a realizar el diagnstico.
En el nio encontramos algunas entidades especficas
como la sinovitis transitoria de cadera que es la causa ms
frecuente de dolor de cadera en el nio. Se manifiesta con
cojera y suele acompaar a un proceso infeccioso. Otros procesos propios de la infancia son la enfermedad de Legg-Calve-Perthes (osteonecrosis avascular), la subluxacin congnita de cadera y la epifisilisis femoral.
Periarticulares
El dolor periarticular de cadera puede tener su origen en
tendones, msculos, nervios, bolsas serosas y hueso.
Bursitis
En el caso de las bursitis trocantreas el dolor se localiza en
la cara lateral externa del muslo. El dolor se reproduce al
realizar la palpacin local. Suele empeorar en decbito ipsilateral.
La bursitis iliopectnea o iliopsoas se manifiesta como
dolor inguinal y en cara anterointerna del muslo que suele
empeorar a la extensin de la cadera. La palpacin de la regin inguinal es dolorosa y en ocasiones puede notarse una
tumoracin palpable.
En la bursitis isquiogltea el dolor se sita en la nalga y
se puede irradiar por cara posterior del muslo. Empeora en
sedestacin.
62
08 Protocolo 2133-2136 30/5/05 16:05 Pgina 2135
Dolor de cadera
Anamnesis
Exploracin
Intraarticular
Periarticular
Referido
Analtica
Pruebas de imagen
Estudio de lquido sinovial
Pruebas de imagen
Ocasionalmente analtica
ENMG
Pruebas de imagen
1. Inflamatorias
Artritis reumatoide
Espondiloartritis
Artritis idioptica juvenil
Sarcoidosis
Conectivopatas
2. Infecciosas
3. Artrosis
Primaria
Secundaria
4. Hemartros
5. Artropata neuroptica
6. Tumores sinoviales
a) Benignos
Sinovitis villonodular
Osteocondromatosis
b) Malignos
Sarcoma sinovial
Metstasis
7. Microcristalinas
Gota
Cristales de PPCD
Hidroxiapatita
8. Endocrinometablicas
Hemocromatosis
Acromegalia
Enfermedad de Wilson
9. Sinovitis transitoria
10. Subluxacin congnita
11. Osteoporosis transitoria
12. Patologa sea
Necrosis avascular
Enfermedad de Paget
Enfermedad de Legg-Calve-Perthes
Epifisilisis femoral
Fracturas
1. Partes blandas
a) Bursitis
Trocantrea
Iliopsoas
Isquiogltea
b) Tendititis
Aductores
Abductores
Cadera en resorte
c) Fibromialgia
d) Fascitis de la fascia lata
2. Neuropatas por atrapamiento
Meralgia parestsica
Atrapamiento del nervio obturador
Neuralgia ilioinguinal
Sndrome piriforme
3. seas
Fracturas de estrs (osteoporosis,
osteomalacia, corredores)
Tumores seos (benignos, malignos
y metastsicos)
1. Regin osteoarticular
Artrosis interapofisarias lumbares
Ostetis de pubis
Ostetis condensante del ilaco
Hernia discal desde L2 a L4
2. Regin no osteoarticular
a) Renal
Clico nefrtico
Pielonefritis
b) Hernias
Inguinales
Femorales
c) Vasculares
Tromboflebitis femoral
Aneurisma
Arterioesclerosis
d) Adenopatas
e) Endometriosis, miomas
Fig. 1.
Diagnstico diferencial del dolor de cadera.
ENMG: electroneuromiografa.
63
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Para el diagnstico de las bursitis, adems de la sintomatologa y la exploracin, son tiles la ecografa y la resonancia magntica.
Tendinitis
La tendinitis de los aductores se presenta como dolor en la
cara interna del muslo. En la exploracin existe dolor a la
presin local y en la aduccin resistida.
La tendinitis de los abductores produce dolor en la regin trocantrea, en ocasiones irradiado por cara externa del
muslo. La presin sobre el trocnter y la abduccin resistida
reproducen el dolor.
La cadera en resorte es un cuadro infrecuente que suele
afectar a gente joven. Consiste en un chasquido que se percibe en el trocnter mayor al realizar la flexin y rotacin interna de la cadera. Es la traduccin del desplazamiento de la
banda iliotibial sobre el trocnter mayor.
La fascitis de la fascia lata provoca dolor en regin lumbar baja y la cara lateral externa del muslo. Las maniobras de
palpacin del recorrido de la fascia y la hiperaduccin son
dolorosas.
El diagnstico de estos procesos es eminentemente clnico. La ecografa y la resonancia magntica nos pueden servir
de ayuda.
Neuropatas por atrapamiento
La meralgia parestsica es consecuencia del atrapamiento del
nervio femorocutneo a su salida entre la espina ilaca anterosuperior y el ligamento inguinal. Consiste en dolor, adormecimiento o disestesias en la cara anteroexterna del muslo.
La sintomatologa puede empeorar por la noche. Es ms frecuente en personas obesas y diabticos.
El atrapamiento del nervio obturador es una causa poco
habitual de dolor en cadera. Se describe como dolor parestsico o urente en la cara interna del muslo, sin sobrepasar la
rodilla.
La neuralgia ilioinguinal se debe a la compresin del nervio ilioinguinal a la altura de la espina ilaca anterosuperior
cuando pasa a travs del msculo transverso del abdomen.
Los sntomas consisten en disestesias o dolor urente en la regin inferior del abdomen, genital y superointerna del mus-
2136
Medicine 2005; 9(32): 2133-2136
lo. Suele producirse por un traumatismo o tras ciruga inguinal o plvica.

En el sndrome piriforme se produce una compresin del
nervio citico por el msculo piriforme a su paso por la escotadura isquitica. El dolor aparece en la nalga y se irradia
por cara posterior del muslo y la pierna. En la exploracin
encontramos dolor con la elevacin de la pierna extendida y
en la flexin y rotacin interna de la cadera.
El diagnstico de las neuropatas por atrapamiento se
basa en la sintomatologa y el estudio electrofisiolgico.
Dolor referido
En el diagnstico del dolor referido de origen osteoarticular
es fundamental conseguir reproducir los sntomas con la exploracin de las diferentes estructuras musculoesquelticas
que lo pueden originar.
En el caso de no poder reproducir el dolor tras la exploracin, hay que tener presentes las otras causas de dolor referido no osteoarticular.
Metaanlisis
Epidemiologa
MF, Nichole Barry N, Lannin JV. Hip and knee pain. En:
Dillinghan
Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Budd RC, Sergent JS, editors. Ke-
lleys Textbook of Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: Saunders

Company; 2001. p. 525-45.
Marras Fernndez-Cid C, Castelln de Arce P. Dolor de cadera. Patologa local o referida. En: Pascual Gmez E, Rodrguez Valverde
V, Carbonell Abell J, Gmez-Reino Carnota JJ, editores. Tratado
de Reumatologa. Madrid: Aran ediciones; 1998.p. 1855-9.
Mazires B, Carette S. The hip. En: Klippel JH, Dieppe PA, editors.
Rheumathology. 2.a ed. Mosby International; 1998. p. 4.10.1-8.
Taylor, Resnick. Cadera. En: Taylor, Resnick, editores. Aparato
Locomotor. Diagnstico Radiolgico (espaol). Philadelphia: Marban; 2003. p. 429-96.
64
06 Protocolo 2125-2127 30/5/05 16:03 Pgina 2125
Protocolo diagnstico de cervicalgia

J. Mulero Mendoza
Servicio de Reumatologa. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El dolor de la columna cervical afecta aproximadamente al
10% de la poblacin y tiene mltiples causas (tabla 1).
Los problemas mecnicos son responsables del 90% de los
casos; se exacerban con algunas actividades fsicas y se
alivian con determinadas posturas. La mayora de los
pacientes mejoran en el transcurso de 2 a 8 semanas, y el
80% estarn asintomticos en los 3 meses siguientes.
Los procesos sistmicos, aunque menos frecuentes,

pueden ser potencialmente graves. En el caso particular
de alteraciones mdicas de la columna cervical
existen asociados sntomas constitucionales,
enfermedad en otros rganos o sistemas, o
datos clnicos orientativos a enfermedad
inflamatoria/infiltrativa.
...........................................................................................................................................................................................
Diagnstico de cervicalgia
Al enfocar el diagnstico del paciente que consulta por cervicalgia por primera vez, hay que considerar una serie de aspectos relevantes (fig. 1). Aunque menos frecuentes, de entrada hay que tener en cuenta procesos importantes que no
se pueden dilatar en el diagnstico, tales como la mielopata
cervical o las enfermedades sistmicas que comienzan con
cervicalgia.
Mielopata cervical
Respecto de la mielopata cervical, cuando el paciente comienza con dolor cervical (irradiado o no al brazo), hay que
pensar en la mielopata cervical, aun sabiendo que slo la tercera parte de las personas con este proceso presentan dolor
cervical. La mielopata cervical puede ser secundaria a la
compresin del canal cervical por la protrusin de los discos
cervicales, el engrosamiento del ligamento amarillo o incluso por osteofitos apofisarios. Aunque la mielopata cervical es
rara, la causa espondiltica de la misma es la ms frecuente
en pacientes mayores de 55 aos. Los sntomas sugestivos de
mielopata espondiltica incluyen: a) sensaciones extraas en
las manos junto con debilidad e incoordinacin; b) alteraciones en la marcha, espasticidad de miembros inferiores, debilidad en piernas y movimientos espontneos de las mismas;
c) arrastre de los pies al caminar y d) incontinencia rectal o
urinaria (en casos avanzados).
El examen fsico mostrar debilidad junto con espasticidad (hiperreflexia, clonus, signo de Babinski positivo) y fas53
ciculaciones. Los dficits sensitivos incluyen prdida de

sensibilidad disminuida en el dermatoma correspondiente
y prdida de propiocepcin. El diagnstico diferencial de
la mielopata cervical incluir la esclerosis mltiple, la degeneracin subaguda combinada de la mdula y nervios
perifricos, la siringomielia y la esclerosis lateral amiotrfica. Las radiografas mostrarn alteraciones de artrosis
evolucionada, pero es la resonancia magntica (RM) el
mtodo ms til para evaluar este proceso. La tomografa computarizada (TC) con contraste sirve para diferenciar entre el disco y los osteofitos como causa de compresin.
Enfermedades sistmicas
Tras la mielopata cervical, hay que pensar en las enfermedades sistmicas como causa de la cervicalgia. Entre ellas hay que
considerar:
Infecciones
Esta posibilidad ha de ser evaluada en caso de fiebre y dolor
cervical. Hay que considerar la presencia de cefalea y obnubilacin. Ante la sospecha de meningitis ser preciso
analizar el lquido cefalorraqudeo. La analtica elemental
suele ser orientativa. La radiografa suele ser normal o poco
relevante salvo en casos evolucionados, aunque se obtiene
de forma rutinaria. Si hay sospecha de proceso infeccioso
son de utilidad inestimable la RM, la TC o los estudios isotpicos.
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TABLA 1
Causas de cervicalgia
Mecnicas
Esguince cervical
Hernia discal
pueden tener un tumor seo. Tpicamente, los tumores malignos afectan al cuerpo vertebral mientras que los benignos
suelen afectar al arco posterior. En este caso la TC proporciona una mayor resolucin del marco seo que la RM. Estas lesiones pueden requerir biopsia.
Mielopata
Latigazo cervical
Reumticas/inflamatorias
Artritis psorisica
Artritis reactiva
Artritis reumatoide
Enfermedad por microcristales
Artrosis
Hiperostosis difusa idioptica
Fibromialgia
Sndrome miofascial
Enfermedad de Paget
Sarcoidosis
Infecciosas
Discitis
Osteomielitis
Meningitis
Herpes zoster
Enfermedades reumticas
Uno de los datos orientativos sobre el componente inflamatorio reumtico (espondiloartritis o artritis reumatoide)
como causa de dolor cervical es la rigidez matutina de larga
duracin. Habitualmente ya hay afectacin articular a otros
niveles, lo que es relevante para el diagnstico. En cualquier
caso en un paciente ya diagnosticado de una artropata inflamatoria que comienza con dolor cervical, adems de considerar a su proceso de base como elemento causal, se ha de
descartar una luxacin atloaxoidea, no infrecuente en estos
procesos, por lo que hay que solicitar una radiografa lateral
en flexin forzada. Si lo que hay es un dolor muy intenso de
inicio brusco, hay que considerar la posibilidad de una fractura. Una gammagrafa sea y la analtica que incluya velocidad de sedimentacin globular (VSG) orientan el proceso.
En casos de dolor en cinturas escapular y pelviana con gammagrafa sea prcticamente normal y aumento de VSG, hay
que considerar en mayores de 60 aos la polimialgia reumtica.
Enfermedad de Lyme
Neoplasias
Condrosarcoma
Tumor de clulas gigantes
Gliomas
Hemangioma
Metstasis
Mieloma mltiple
Neurofibroma
Osteoblastoma
Osteocondroma
Alteraciones metablicas
Pueden ocasionar un dolor agudo localizado de gran intensidad,
como consecuencia de fracturas espontneas. Entre ellas hay
que considerar el hiperparatiroidismo y el cordoma. La osteoporosis postmenopusica no origina aplastamientos vertebrales cervicales. La radiografa puede ser til aunque generalmente es normal. La gammagrafa suele ser relevante
para la orientacin del proceso. La RM es el mtodo de eleccin para el estudio en estos casos, siendo la analtica un
complemento fundamental.
Neurolgicas
Plexitis braquial
Neuropatas
Siringomielia
Algodistrofia
Referidas
Cardiopata isqumica
Esofagitis
Tumor de Pancoast
Sndrome de oprculo torcico
Diseccin vascular
Neoplasias
En estos casos el dolor suele ser de predominio nocturno, por lo
que en su caso y sobre todo si hay alteraciones neurolgicas
concomitantes, la RM del sistema nervioso central o la TC
son obligadas. Hay que considerar que mientras la enfermedad desmielinizante aparece como lesiones mltiples, los tumores medulares aparecen como lesiones solitarias. Los pacientes con dolor nocturno sin alteraciones neurolgicas
2126
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Alteraciones viscerales
Los pacientes con dolor visceral tienen con frecuencia sntomas cervicales. La cervicalgia puede estar relacionada con alteraciones del sistema digestivo, cardiovascular o neurolgico. Si hay dolor torcico irradiado al brazo, hay que
considerar enfermedad coronaria. Si hay dolor al ejercicio limitado exclusivamente al brazo, debemos considerar la posibilidad de sndrome del oprculo torcico. Un dolor persistente en la zona del trapecio puede ser debido a un tumor de
Pancoast. Lesiones vasculares pueden producir dolor localizado en el cuello (carotidodinia). Un dolor que se desencadena al tragar obliga a considerar trastornos esofgicos (un
esofagograma y un estudio endoscpico sern pruebas a tener en cuenta). Trastornos neurolgicos con alteraciones
craneales pueden comenzar con dolor facial o en la columna
cervical.
Causas mecnicas
En los casos restantes, en general con dolor mecnico, que
como se ha sealado son los ms frecuentes, se puede iniciar
54
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Dolor cervical
Evaluacin musculoesqueltica, neurolgica y visceral
Signos de alarma?
Fiebre
Recuento leucocitario
LCR
VSG
Rx columna cervical
No
Dolor
nocturno
Dolor
al ejercicio
Sntomas
viscerales
RM
TC
Analtica
Estudio vascular
Estudiar y tratar
Tratamiento
conservador
Mielopata
Efectivo?
RM
Valoracin quirrgica
No
Analtica, Rx, RM
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del dolor cervical.
LCR: lquido cefalorraqudeo; VSG: velocidad de sedimentacin globular; Rx: radiografa; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.
un tratamiento sintomtico (actividad fsica controlada, analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], miorrelajantes, uso controlado de collarn cervical o ejercicios isomtricos). Si el dolor ha desaparecido a las dos semanas, no hace
falta ninguna prueba complementaria ms. En caso contrario
puede ser aconsejable la realizacin de analtica elemental,
radiologa y/o RM, lo que aclarar el diagnstico en la mayora de los casos.
As pues, el diagnstico del paciente con cervicalgia obliga a un esfuerzo constante en considerar patologa infrecuente pero potencialmente grave, que la rutina puede llevar
a ignorar. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el
proceso diagnstico en un paciente que consulta por dolor
cervical.
55
Metaanlisis
Epidemiologa
A. Neck pain. Clin Evid. 2002; 8:1188-202.
Binder
DG. Neck pain. Why so common in women? Women
Borenstein
Health Primary Care. 2000;3:394-408.
MW. Neck pain. Prim Care. 2004;31:19-31.
Devereaux
J, Saucedo G. Cervicobraquialgia. Diagnstico por imagen.
Mulero
Monografas mdico-quirrgicas de Aparato Locomotor. Ed Masson;2000. p. 13-33.
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11 Protocolo 2145-2147 30/5/05 16:14 Pgina 2145
Protocolo diagnstico de talalgia

C. Barbadillo Mateos
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La talalgia o dolor en el taln puede ser un sntoma ms de
una afeccin sistmica, pero generalmente es expresin de
patologa regional. En el origen de la misma participan una
variedad de tejidos blandos (tendones, bursas, fascias) y
huesos. Una historia clnica detallada y un examen fsico
minucioso nos orientarn al origen anatmico de
la misma (fig. 1). El uso adecuado de exploraciones
complementarias que incluye analtica y pruebas

de imagen nos ayudar a realizar un diagnstico etiolgico.
La causa ms frecuente de talalgia en el adulto es la fascitis
plantar, que causa gran incapacidad y malestar, sin embargo
otras causas menos comunes deben tenerse
en cuenta en el diagnstico diferencial para realizar un
adecuado diagnstico1.
...........................................................................................................................................................................................
Mecnica
Talalgia posterior
Talalgia plantar
La tendinitis aqulea es consecuencia de traumatismos, esfuerzos, prctica deportiva, calzado inadecuado y enfermedades
sistmicas. Se manifiesta como dolor de aparicin gradual en
la parte posterior del pie, que se acenta con la actividad y
con la presin del calzado. Con la palpacin medial y lateral a
la insercin del tendn de Aquiles se provoca dolor que se incrementa con la flexin dorsal pasiva del pie. Las radiografas
pueden ser normales o mostrar una calcificacin o erosin en
la parte posterior del calcneo. La rotura del tendn de Aquiles aparece tras una brusca extensin al saltar o correr, sobre
todo en desentrenados. Si es parcial, predomina el dolor y
conserva la flexin plantar activa, pero si la rotura es completa no duele y resulta imposible ponerse de puntillas. La rotura tendinosa se puede confirmar con ecografa o resonancia
magntica. El tratamiento conservador de la tendinitis aqulea
consiste en plantillas, zapatos adecuados y AINE; en las roturas tendinosas se realiza inmovilizacin en flexin plantar y en
casos seleccionados ciruga.
La parte posterior del taln incluye la bursa retrocalcnea, localizada entre el calcneo y el tendn de Aquiles, y la
bursa retroaqulea, localizada entre el tendn de Aquiles y
la piel. Cada una es susceptible de inflamarse sobre todo en
relacin con uso de calzado inadecuado y microtraumatismos repetidos. Los pacientes presentan tumefaccin, enrojecimiento y dolor de la bursa afectada. En las radiografas a
veces se aprecia un tubrculo en la parte posterior del calcneo o deformidad de Haglund.
La fascitis plantar es debida a un uso repetitivo o excesivo de

la fascia plantar en relacin con alteracin de la biomecnica
del pie, obesidad, pies cavos, atletas y deportistas o ser un
sntoma ms de un proceso inflamatorio sistmico. Se manifiesta por dolor de aparicin gradual en la planta del pie, despus de un prolongado perodo de reposo y mejora con la actividad. Suele ser unilateral. En la exploracin fsica aparece
un dolor selectivo a la palpacin en la porcin anteromedial
del calcneo que se incrementa con la flexin dorsal pasiva de
los dedos del pie.
Otra causa menos frecuente de talalgia posterior es la
atrofia de la almohadilla grasa que aparece en corredores y
obesos, la cual origina un dolor ms difuso y extenso que no
se incrementa con la flexin dorsal pasiva de los dedos del
pie.
En las radiografas se puede visualizar un espoln calcneo si bien no siempre est presente y su presencia no implica dolor.
La falta de respuesta a tratamiento conservador que consiste en evitar factores desencadenantes, antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), taloneras, fro local e infiltraciones con
esteroides nos obligan a realizar una ecografa y/o resonancia magntica donde se visualiza el engrosamiento de la fascia plantar u otras causas de talalgia plantar.
73
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Talalgia
Historia clnica
Exploracin fsica
Mecnica
Neurolgica
Artropata
Aislada
Antecedentes
Factores de riesgo
Maniobras fsicas
Radicular
Anomalas sensoriales
Bilateral
Artralgia-artritis
Lumbalgia
Lesiones cutneas
Otros sntomas
Extraarticulares
Maniobras de exploracin
EMG
RM
Analtica
Rx de taln
Otras
Tumores
Infeccin
Quinolonas
Suspender
GGO
RM
Rx
Analtica
GGO
Plantar:
Fascitis
Atrofia
Posterior:
Tendinitis
Bursitis
Fractura:
Traumtica
Estrs
Sndrome
del seno
del tarso
Radiculopata
Tratamiento conservador
S respuesta
No respuesta
Continuar
GGO
Ecografa
RM
Espondiloartritis
seronegativa
Gota
Condrocalcinosis
Artritis reumatoide
Hiperostosis
Lupus
Fibromialgia
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la talalgia.
Rx: radiografa; EMG: electromiograma; RM: resonancia magntica; GGO: gammagrafa sea.
Fracturas
Neurolgica
Las fracturas del calcneo pueden ser con antecedente traumtico o sin l. La fractura de estrs o por sobrecarga del calcneo es comn en atletas y corredores. Origina dolor en la
cara lateral del calcneo que puede acompaarse de signos
inflamatorios. La compresin lateral del mismo desencadena
dolor selectivo. La gammagrafa sea y la resonancia magntica son ms sensibles que las radiografas para confirmar
fractura por sobrecarga. Adems la resonancia tiene la ventaja de visualizar tejidos blandos que son causa de dolor2.
El dolor de causa neurolgica del taln puede ser debido a

un atrapamiento de los nervios que inervan esta regin (nervio tibial posterior y sus ramas) o ser referido por afectacin
neurolgica a nivel lumbar debido a una radiculopata.
El sndrome del seno del tarso es una neuropata por
atrapamiento del nervio tibial posterior, por detrs y debajo del malolo tibial interno. Se asocia con sobrecarga, esguinces, reumatismos inflamatorios y pie plano valgo.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE TALALGIA
El dolor y las parestesias de instauracin progresiva se

acentan con la marcha, pronacin, presin submaleolar y
maniobra de Tinel. El electromiograma confirma el diagnstico. El tratamiento conservador consiste en mejorar las
condiciones biomecnicas e infiltrar. Si falla se debe operar.
En la radiculopata, el paciente refiere dolor que se origina en la columna lumbar y se irradia por el miembro inferior hasta el taln. Mediante las maniobras de exploracin fsica se localizar la lesin y, dependiendo de la duracin de
los sntomas y el grado de afectacin neurolgica, se confirmar con radiografas y/o resonancia magntica.
Artropata
Muchos procesos articulares pueden producir talalgia, si
bien es raro que sea la primera manifestacin clnica del proceso, y con frecuencia es bilateral. En la anamnesis se preguntar por otros sntomas articulares, dolor lumbar inflamatorio, afectacin cutaneomucosa y la presencia de otros
sntomas extraarticulares. Las espondiloartritis seronegativas
(espondilitis anquilosante, artropata psorisica, artritis reactivas, artritis asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal)
son causa frecuente de talalgia. Otros procesos articulares
que pueden causar talalgia son: artritis reumatoide, gota,
condrocalcinosis, fibromialgia, lupus e hiperostosis anquilosante. Si se sospecha la existencia de estos procesos por los
datos obtenidos en la anamnesis y la exploracin fsica, se deben realizar las pruebas de laboratorio y de imagen adecuadas en cada caso.
Otras
Infeccin
cia en diabticos o en pacientes con insuficiencia vascular. La

gammagrafa sea y la resonancia magntica son ms sensibles y especficas que las radiografas para el diagnstico.
Tumores
El sarcoma de Ewing es el tumor seo primario ms frecuente del taln, aunque es raro. Los procesos metastticos
del calcneo son raros, pero en cualquier paciente con proceso maligno conocido y dolor en el taln de carcter impreciso se debe realizar una gammagrafa sea.
Yatrgena
El uso de fluoroquinolonas es causa de tendinitis aqulea bilateral. El uso combinado con esteroides puede ser causa de
rotura del tendn de Aquiles en pacientes mayores de 60
aos3.
Si la talalgia aparece en el curso del tratamiento con quinolonas, se debe suspender el mismo e iniciar con un antibitico alternativo.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Aldridge T. Diagnosing heel pain in adults. Am Fam Physician. 2004;70:
332-8.
2. Norfray JF, Schlachter L, Kernahan WT Jr, Arenson DJ, Smith SD,
Roth IE, et al. Early confirmation of stress fracture. JAMA.

1980;243:1647-9.
La osteomielitis del calcneo es una causa rara de talalgia.

Generalmente es originada por contigidad de una infeccin
de tejidos blandos subyacentes. Aparece con mayor frecuen-
75
3. Van der Linden PD, Sturkenboon MC, Herings RM, Leufkens HM,
Rowlands S, Stricker BH. Increased risk of Aquiles tendon ruptura with

quinolona antibacterial use, specially in elderly patients taking oral corticosteroids. Arch Intern Med. 2003;163:1801-5.
Medicine 2005; 9(32): 2145-2147
2147
10 Protocolo 2140-2144 30/5/05 16:13 Pgina 2140
Protocolo diagnstico del dolor crnico

del pie
C. Alegre de Miquel
Unidad de Reumatologa. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Valle Hebrn.
Instituto Universitario Dexeus. Barcelona.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Como toda entidad clnica de un rea en concreto, el
problema puede ser consecuencia de una enfermedad o
lesin a distancia o de una lesin localizada en el propio
rea en estudio. Esto es principalmente evidente en el pie.
El dolor del pie puede ser secundario a un problema
estructural del propio pie, a un problema biomecnico de
las articulaciones superiores principalmente rodilla y cadera
o ser consecuencia de una enfermedad general ya sea
degenerativa, metablica, infecciosa o inflamatoria.
Aunque hay diversas opiniones, en general se entiende
como dolor crnico el que perdura ms de 3 meses de

forma continuada o ms de 6 aunque sea discontinuo. A
partir de este concepto no analizaremos en este protocolo
diagnstico las artritis agudas tales como las infecciosas o
las microcristalinas.
Desde la historia clnica podremos desglosar si el dolor
crnico del pie (DCP) puede estar relacionado con una
enfermedad general, por ejemplo, diabetes, si hay un
antecedente traumtico o si es un proceso exclusivamente
del pie (fig. 1).
...........................................................................................................................................................................................
Enfermedades generales que

afectan el pie
Se pueden presentar como lesin en las estructuras del pie o
como lesiones funcionales, por lo que la exploracin clnica
ser el segundo paso relevante para la realizacin del diagnstico diferencial:
Exploracin fsica
La exploracin general, la exploracin de otras articulaciones, la simetra en la lesin del pie tpica de la artritis reumatoide (AR), los dedos de las manos con artrosis nodal o
con dedos en palillo de tambor, etc. nos pueden orientar
hacia el diagnstico del DCP.
Exploracin articular del pie en busca de signos de sinovitis: en interfalngicas como en la artritis psorisica o
artritis reactiva, en las metatarsofalngicas como en las AR,
en la articulacin de Lisfranc, la de Chopart y la subtalar
tambin de la AR y de la gota tofcea y la articulacin tibioperoneo-astragalina que puede ser afectada por cualquier tipo de artritis pero especialmente por las espondiloartritis.
Tambin en las articulaciones deben buscarse deformaciones o subluxaciones: en la primera metatarsofalngica la
2140
Medicine 2005; 9(32): 2140-2144
deformacin en valgus o si se palpan osteofitos el rigidus, las

subluxaciones de las metatarsofalngicas de la AR, los dedos
en salchicha de la AR psorisica, el hundimiento del arco
longitudinal por la afectacin del metatarso en la AR y el
valgo de tobillos (fig. 2).
Estudio radiolgico
En este punto del diagnstico diferencial es necesario el
estudio radiolgico. En general ser suficiente con una placa de antepis, un perfil de pies en carga y ocasionalmente
uno de tobillos.
En caso de dolor de origen neuroptico o en lesiones ligamentosas nos podr ser de ayuda la resonancia magntica
para definir el problema, aunque en general con la exploracin clnica suele ser suficiente para llegar al diagnstico.
Exploracin de la piel y uas

En busca de lesiones drmicas como la psoriasis, lesiones
vasculares como signos de vasculitis o Raynaud, lceras perforantes, piel sudorosa y fra como en el sndrome de dolor
regional complejo tipo II o retraccin de la piel como en la
esclerodermia.
68
10 Protocolo 2140-2144 30/5/05 16:13 Pgina 2141
Dolor crnico del pie (DCP)
Historia clnica y exploracin por aparatos y sistemas
Enfermedad general?
No
Ver figura 2
Enfermedad articular
Localizacin:
Simtrica: AR
Asimtrica: Aps. A. reactiva
Raquis: EA
Afectacin sea:
Rx
Metatarsalgia: AR, Aps
Subluxacin dedos (dedos
en martillo, hallux,
pie triangular) AR, Aps
Pie plano (lesin de la articulacin
de Lisfranc): AR
Talalgia (periostitis): EA, Aps
Osteoporosis y fracturas de estrs: AR
Primer metatarsiano: hallux rigidus: artrosis
Enfermedad sistmica
Rx
Osteoporosis: OP, DRC

Lesiones neurolgicas: siringomielia, tabes
Raynaud: esclerodermia
Acroostelisis: esclerodermia
Eritema heliotropo: dermatomiositis
Lesiones cutneas:
Vasculitis
Afectacin partes blandas:

Fascitis plantar: EA
Tenosinovitis, bursitis: AR
Lesiones cutneas:
Hiperqueratosis submetatarsiana: AR
Fig.1.
Enfermedades articulares o sistmicas que pueden ocasionar dolor crnico del pie.
Rx: radiografa; AR: artritis reumatoide; Aps: artritis psorisica; EA: espondiloartropata; OP: osteoporosis; DRC: dolor locorregional tipo II.
Exploracin muscular y tendinosa

Tenosinovitis y roturas ligamentosas no traumticas.
Exploracin neurolgica
Para estudio de alteraciones de la marcha y trastornos de sensibilidad: polineuropatas, lesiones del sistema nervioso central
(SNC), medulares o radiculares como la siringomielia o la tabes.
69
Enfermedades propias del pie

Si descartamos las enfermedades que como una de sus manifestaciones afectan al pie, y nos ceimos a las entidades del propio
pie debemos pensar en una posible alteracin biomecnica a distancia o local (fig. 3).
Alteraciones biomecnicas a distancia

Se diferencian mediante:
Medicine 2005; 9(32): 2140-2144
2141
10 Protocolo 2140-2144 30/5/05 16:13 Pgina 2142
Dolor crnico del pie
Historia clnica y exploracin por aparatos y sistemas
Enfermedad general?
No
Ver figura 1
Lesiones cutneas
Hiperqueratosis
Queroartropata
Lesiones vasculares:
claudicacin
Lesiones neurolgicas
Canal tarsiano
Neurinoma de Morton
DRC
Mal perforante plantar
Podobarometra
Estudio dinmico de la marcha
Lesiones biomecnicas
a distancia
Rodilla y cadera: varo-valgo
Paresia races L5 y S1: hernia
discal
Pie insuficiente: embarazo,
obesidad
Rx
Podobarometra
Estudio dinmico de la marcha
Lesiones locales
Traumatismos: fracturas (OP),
quirrgicos: DRC
Osteonecrosis: escafoides (Keler),
segundo metatarsiano (Freiberg),
calcneo (Haglung)
Tumores: osteoma osteoide
Pie insuficiente: hiperlaxitud,
hiperfuncin, calzado inadecuado
Talalgias: espoln calcneo
Tendinitis: aqulea, peroneos, tibial
posterior, flexor del dedo gordo,
de los extensores, entesitis calcnea
Bursitis: retrocalcnea,
intermetatarsiana, del hallux
valgus
Dismorfias: pie equinovaro, talovalgo,
convexovalgo, aducto, plano-valgo,
valgodinmico, cavo, hallux
valgus, sindactilias, dedos en
garra, quintus varus
Fig. 2.
Enfermedades locales que pueden ocasionar dolor crnico del pie.
Rx: radiografa; OP: osteoporosis; DRC: dolor locorregional tipo II.
Exploracin clnica de la rodilla y cadera

Un valgo o un varo de cualquiera de ellas modifican el apoyo del pie y secundariamente pueden ocasionar dolor tanto
por lesin de las estructuras tendinosas como por sobrecarga
mecnica y artrosis secundaria.
2142
Medicine 2005; 9(32): 2140-2144
Exploracin neurolgica
En particular radicular de L5 y S1.
Exploracin de la marcha
Determinar las diferentes reas de carga que podemos estudiar mediante el podobarmetro.
70
10 Protocolo 2140-2144 30/5/05 16:13 Pgina 2143
DCP
Dnde duele?
Antepi
Tarso
Pullison +
Callos
Metatarsalgia
Hiperpresin
Cmo son las

cargas en la
podobarometra?
Cmo tolera
los zapatos?
Hay
osteocondritis
en la Rx?
Hay bursitis?
Fracturas
de estrs?
Sesamoiditis?
Ciruga previa?
Neurinoma
de Morton?
Estudio
del calzado
Estudio de
dismorfias
Estudio
podobaromtrico
Tobillo-taln
Tumoracin
en dorso
Dolor con el
movimiento
Ndulos
reumatoides
Ganglin
Osteofito
Tendinitis
flexores
dedos
Fascitis plantar
Dolor con el
movimiento
Tendinitis de tibiales
Tendinitis peroneos
Tendinitis aquleo
Tumoracin
dolorosa
Bursitis
Ndulo reumatoide
Dolor
neurlgico
Ecografa
RM
DRC
Canal tarsiano
Neurinoma de Morton
Fig. 3.
Algoritmo del dolor crnico del pie segn su localizacin.
DCP: dolor crnico del pie; Rx: radiografa; RM: resonancia magntica, DRC: dolor locorregional tipo II.
Alteraciones locales del pie

1. Mediante exploracin fsica veremos la estructura del pie:
egipcio, griego, que se asocia con ms sobrecarga y artrosis
del primer metarsofalngico.
2. La alineacin del eje del tobillo en valgo o varo.
71
3. Los arcos longitudinal y metatarsiano que configurarn el pie plano o cavo.

4. Las hiperqueratosis que definirn una sobrecarga en
la articulacin adyacente: el callo delantero centro de las
metatarsalgias, el callo en borde del taln, etc.
5. La movilidad de cada una de las articulaciones.
Medicine 2005; 9(32): 2140-2144
2143
10 Protocolo 2140-2144 30/5/05 16:13 Pgina 2144
6. La funcin y tensin de cada uno de los tendones y ligamentos de especial importancia en el pie insuficiente,
aquel que ocasiona dolor con la actividad y estructuralmente
es normal.
7. El estudio de las terminaciones nerviosas por posibles
sndromes de atrapamiento como el canal tarsiano o lesiones
degenerativas como el neurinoma de Morton que precisar
de la resonancia magntica (RM) del antepi para su confirmacin diagnstica.
En el tratamiento nos puede ser de ayuda el estudio de
las cargas con el podobarmetro para poder corregir los defectos mediante ortesis, pero no tanto en el diagnstico de
las dismorfias del pie.
2144
Medicine 2005; 9(32): 2140-2144
Metaanlisis
Epidemiologa
MIV, Smidt LA. The foot in Arthritis. London: Baillires Clini Jayson
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72
09 Protocolo 2137-2139 30/5/05 16:11 Pgina 2137
Protocolo diagnstico de la gonalgia

C. Isasi Zaragoza
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Desde el punto de vista prctico, en la evaluacin del
paciente adulto con gonalgia no traumtica es til un
planteamiento escalonado (fig. 1) para acotar la amplia lista
de posibles causas y utilizar adecuadamente las
exploraciones complementarias: el dolor proviene de la

rodilla o de otro origen?; el dolor es articular y/o periarticular?, y si es dolor articular: cul es la naturaleza del
proceso?
Gonalgia no traumtica
De otro origen:
Radicular
Retroperitoneo
Psoas
Pelvis
Coxo femoral
De la rodilla
Periarticular:
Tendinitis anserina
Tendinitis rotuliana
Bursitis rotuliana
Tendinitis bceps femoral
Articular
Degenerativo/mecnico:
Gonartrosis
Patologa intraarticular mecnica
Necrosis sea avascular
Otras:
Sndrome regional complejo
Artritis por vecindad
Lesin sea periarticular
Inflamatorio:
Microcristalina
Infecciosa
Inmunolgica
Esquema en tres pasos para el diagnstico de la gonalgia no traumtica en el adulto, en

funcin del origen del dolor y de la naturaleza del proceso. Se mencionan las posibilidades
ms frecuentes.
Fig. 1.
...........................................................................................................................................................................................
65
Medicine 2005; 9(32): 2137-2139
2137
09 Protocolo 2137-2139 30/5/05 16:11 Pgina 2138
El dolor proviene de la rodilla

o de otro origen?
riarticulares tambin hay que tener en cuenta la piel. En ocasiones una aparente artritis de rodilla es en realidad una placa de celulitis.
Cuando un paciente se queja de dolor en la rodilla lo ms

frecuente es que efectivamente el dolor proceda de la rodilla,
pero hay que tener en cuenta otros orgenes, generalmente
de localizacin anatmica ms alta. Las radiculopatas que
afectan a races lumbares altas, la patologa en retroperitoneo, pelvis o psoas, y la patologa coxofemoral, producen dolor en cara anterior de muslo y rodilla. Tambin es posible
que el dolor se deba a lesiones en huesos o partes blandas de
muslo o pierna.
La evaluacin del origen de la gonalgia es clnica. La
anamnesis y la exploracin son los elementos que definen si
el dolor procede de la rodilla o de otra localizacin. Una
anamnesis sobre el tipo de dolor teniendo presentes las
causas mencionadas y sobre todo la exploracin aclaran el
problema: la exploracin de la rodilla no produce el dolor
del paciente que s suele reproducirse al explorar la cadera,
con las maniobras del psoas, la palpacin abdominal o la exploracin de columna lumbar. En la exploracin neurolgica pueden encontrarse datos muy significativos como hipoestesia en cara anterior de muslo, disminucin del reflejo
rotuliano o dficit motor. La presentacin probablemente ms
frecuente de gonalgia no originada en la rodilla es la patologa de
cadera. El paciente cojea y siente el dolor en la rodilla, sin
embargo la exploracin de la misma es normal y el dolor se
reproduce de forma clara con las rotaciones y flexin de la
cadera. Realizar este diagnstico diferencial clnico de forma temprana es trascendente para dirigir adecuadamente las exploraciones complementarias y poder diagnosticar
precozmente procesos como la necrosis avascular de cadera.
Dolor articular: mecnico

o inflamatorio?
Dolor articular y/o periarticular?

Esta pregunta tambin se contesta con la anamnesis y la exploracin. El problema puede no ser sencillo debido a la frecuente coexistencia de patologa articular y periarticular. Por
ejemplo en el paciente con gonartrosis con frecuencia coexisten el derrame articular, la tendinitis anserina y el quiste
poplteo. La causa ms frecuente de dolor periarticular en la
rodilla es la bursitis/tendinitis anserina, en la que hay dolor
selectivo que el paciente identifica como su dolor, en la cara
interna proximal de la tibia en la zona anatmica de la insercin anserina. En la zona interna de la rodilla tambin se
produce con frecuencia dolor en la interlnea articular en la
zona de la insercin del menisco interno. En la cara anterior
de la rodilla se puede detectar dolor selectivo en la insercin
del tendn rotuliano en el polo inferior de la rtula. En la
bursitis prepatelar hay inflamacin franca sobre la rtula que
se puede confundir con artritis de rodilla, sin embargo la inflamacin est circunscrita a la bolsa y no hay derrame articular. Cuando el dolor est ms localizado en la cara posterior de la rodilla puede deberse a un quiste poplteo difcil de
palpar o a una tendinitis del bceps femoral en la insercin de
la cabeza del peron. Adems de las bolsas y tendones pe2138
Medicine 2005; 9(32): 2137-2139
Las causas de dolor articular en la rodilla son mltiples y es

muy til en la aproximacin clnica dividirlas en dos categoras: los problemas fundamentalmente mecnicos y degenerativos, y los problemas inflamatorios. La exploracin, adems de valorar la patologa periarticular, nos orientar hacia
gonartrosis si hay crepitacin articular, y hacia patologa intraarticular mecnica fundamentalmente a travs de las maniobras meniscales. Sin embargo los elementos clave para diferenciar los problemas mecnicos de los inflamatorios son la
presencia o no de derrame articular y el anlisis del lquido sinovial. Si no hay derrame articular es muy difcil que el proceso sea de naturaleza inflamatoria. Si hay derrame articular, el
anlisis sistemtico del lquido sinovial (recuento celular, microbiologa, cristales) determinar la naturaleza mecnica o
inflamatoria del proceso y podr dar un diagnstico concreto si el estudio microbiolgico o el estudio de cristales es positivo.
Dolor mecnico
Ante un dolor articular sin derrame articular o con derrame
articular mecnico la causa ms frecuente es gonartrosis, patologa intraarticular mecnica (patologa meniscal, cuerpo
libre intraarticular) u osteocondritis disecante. En este contexto hay que recordar que es frecuente observar signos radiolgicos de gonartrosis, no implica manifestaciones clnicas y es imprescindible tener presente otras causas de dolor
mecnico en la rodilla. Una presentacin clnica frecuente es
dolor agudo con derrame articular mecnico y radiografa
normal o con discretos signos de artrosis. En esta situacin
hay que plantear realizar una resonancia magntica (RM)
para poder detectar precozmente una osteocondritis disecante y para valorar la patologa intraarticular mecnica.
Dolor inflamatorio
Cuando el lquido sinovial es inflamatorio, su anlisis lo sita
en una de estas tres situaciones (que no son excluyentes): con
estudio de cristales positivo, con estudio microbiolgico positivo y con estudio de cristales y cultivo negativo.
En las dos primeras situaciones es el propio lquido sinovial el que proporciona el diagnstico, en la tercera situacin hay que hacer el diagnstico diferencial entre las
artropatas inflamatorias y es el conjunto de datos procedentes de la anamnesis y exploracin, el curso del proceso,
la afectacin de otras articulaciones, la analtica y las exploraciones complementarias de imagen las que permiten realizar el amplio diagnstico diferencial de las artropatas inflamatorias, que sigue incluyendo causas infecciosas a pesar
66
09 Protocolo 2137-2139 30/5/05 16:11 Pgina 2139
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA GONALGIA
de que los estudios microbiolgicos del lquido sinovial

sean negativos.
Hay otras causas de dolor en la rodilla, poco frecuentes, y de difcil diagnstico, como el derrame articular por
vecindad a una lesin sea cercana o la distrofia simptico refleja, que no son fcilmente encuadrables en el esquema anterior, y que pueden no dar alteraciones analticas ni apreciarse en las radiografas simples, pero que s se observan en
la RM. En estos procesos el lquido sinovial es mecnico o
discretamente inflamatorio, y su presentacin clnica semeja
el planteamiento ya sealado de dolor no explicado por los
datos radiolgicos ni por una artropata inflamatoria, situacin en la que est indicada la RM, que detectar esta patologa.
Analticas
Entre las exploraciones complementarias analticas la ms
til es el anlisis del lquido sinovial. Las pruebas analticas
de sangre tienen utilidad en el estudio de las artropatas
inflamatorias, pero no darn informacin til en las patologas degenerativas salvo en los pocos casos en que se estudie especficamente la causa de una artropata degenerativa con caractersticas de secundaria, como la hemocromatosis.
67
Mtodos de imagen
La radiografas son muy tiles para confirmar procesos sospechados clnicamente como la artrosis o para observar datos radiolgicos especficos como la calcificacin meniscal o
del cartlago en la condrocalcinosis, pero su interpretacin
siempre se debe realizar en relacin con la clnica. Por otra
parte muchas causas de dolor en la rodilla como la patologa
intraarticular mecnica, la fase inicial de una osteocondritis
disecante, una artritis reumatoide o una artritis sptica no se
ver en las radiografas. La RM es insustituible para el diagnstico de procesos mecnicos como la osteocondritis disecante o la patologa intraarticular mecnica y puede poner de
manifiesto una osteomielitis o un tumor periarticular que no
se haya observado en la radiografa, y puede dar la clave para
el diagnstico de procesos poco frecuentes como la sinovitis
villonodular pigmentada. Sin embargo sus resultados, como
los de la radiografa, deben ser puestos en relacin con la clnica y el estudio de lquido sinovial. Observar signos de artrosis y lesiones meniscales en la RM es frecuente y no implica que sean la causa de la clnica. La RM no diferenciar
si la causa de una rodilla inflamada es por una lesin meniscal, aunque est presente, o por una artritis psorisica o cualquier otra artropata inflamatoria; tampoco ser capaz de decirnos cul es la causa ms importante del dolor cuando haya
gonartrosis y tendinitis anserina. La utilidad ms importante
de la ecografa en la gonalgia est en la confirmacin de la
presencia de derrame articular cuando hay dudas en la exploracin, y sobre todo en el estudio del hueco poplteo.
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2139
07 Protocolo 2128-2132 30/5/05 16:04 Pgina 2128
Protocolo diagnstico de hombro doloroso

E. Chamizo Carmona
Unidad de Reumatologa. Hospital de Mrida.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El dolor de hombro es un problema habitual en la
poblacin y causa frecuente de consulta mdica. Su peculiar
anatoma y rango de movimiento convierten el hombro
doloroso en un desafo diagnstico.
El hombro es la articulacin ms mvil e inestable del
organismo. Su complejo funcionamiento es el resultado del
movimiento simultneo y sincrnico de tres articulaciones
(glenohumeral [GH], acromioclavicular [AC] y
esternoclavicular [EC]) y dos planos de deslizamiento
(escapulotorcico y subacromiodeltoideo). La lesin de
cualquiera de los componentes puede alterar el movimiento
del hombro.
Debido a la falta de estabilidad sea, la articulacin
glenohumeral se luxa con frecuencia. El labrum glenoideo,
la cpsula articular con sus refuerzos (ligamentos) anterior,
posterior e inferior, los ligamentos coracohumerales y la
porcin intracapsular del tendn del bceps mejoran la
sustentacin articular, pero la estabilidad dinmica es
proporcionada por el manguito de los tendones rotadores,
que deprime la cabeza humeral contra la glenoides, y por el
deltoides, que le cubre y realiza la accin opuesta. Por
tanto, un manguito pobremente funcionante (desgarros) se
traduce en una migracin ascendente de la cabeza humeral
por accin del deltoides.
La localizacin del hombro le convierte en receptor de
numerosos dolores que se originan en estructuras vecinas o
distantes (dolores irradiados y referidos). El mdico
explorador necesita comprender la anatoma estructural y
funcional del hombro para ser capaz de diferenciar el dolor
producido por factores intrnsecos, factores extrnsecos o
una combinacin de ambos (tabla 1).
TABLA 1
Causas habituales de hombro doloroso

Periarticulares
Patologa del manguito de los rotadores
Compromiso subacromial
Tendinitis
Desgarros del manguito
Tendinitis calcificada
Bursitis subacromial
Tendinitis/rotura de tendn bicipital
Acromioclavicular: artrosis, artritis
Esternoclavicular: luxacin, artrosis, artritis
Articulares
Artritis glenohumeral (GH)
Artrosis GH
Artropata del manguito
Artritis sptica
Desgarros del labrum glenoideo
Capsulitis adhesiva
Inestabilidad GH
Dolor referido
Patologa cervical/discartrosis
Plexopata braquial/neuropata perifrica
Distrofia simptica refleja
Fibromialgia/sndromes miotensivos
Neoplasias primarias y metstasis
Cardiopata isqumica
Enfermedades pulmonares
Patologa abdominal (pncreas, diafragma)
...........................................................................................................................................................................................
Valoracin clnica
Historia clnica
Una historia clnica completa debe incluir:
La mayora de la informacin necesaria para establecer un

diagnstico correcto puede ser obtenida mediante las habilidades clnicas bsicas (fig. 1).
2128
Medicine 2005; 9(32): 2128-2132
Caractersticas del paciente

Edad, mano dominante, actividades habituales y antecedentes mdicos. Los menores de 30 aos suelen tener una causa
56
07 Protocolo 2128-2132 30/5/05 16:04 Pgina 2129
Hombro doloroso
Historia y exploracin fsica
Traumtico
Rx
Fractura
Luxacin
Traumatlogo
No traumtico
Referido
Inestabilidad
Normal
Tratamiento
conservador
Glenohumeral
Periarticular
Acromioclavicular
Compromiso
subacromial
Prueba aduccin
positiva
Infilitracin
Rx
Signos de colisin
positivos
Infiltracin
No inestabilidad
Reevaluacin
1 mes
Artrosis
Rx
Artritis
Normal
Sistmica
o infecciosa
RM
ONA
SLAP
Tratamiento
conservador
Si no mejora,
RM
Tratamiento
conservador
Normal
Tratamiento
conservador
Reevaluacin
Si no mejora,
a valorar
Reevaluacin
Debilidad objetiva
Prueba del brazo cado
Ecografa
No debilidad importante
Manguito competente
Ecografa
Desgarro completo
No desgarro importante
RM confirmacin
Tratamiento
conservador
Reevaluacin
Ciruga
Fig. 1.
Protocolo diagnstico del hombro doloroso.
ONA: osteonecrosis asptica; Rx: radiografa; RM: resonancia magntica; SLAP: lesin anteroposterior del labrum.
57
Medicine 2005; 9(32): 2128-2132
2129
07 Protocolo 2128-2132 30/5/05 16:04 Pgina 2130
biomecnica o inflamatoria (inestabilidad, tendinitis y artropatas). Los antecedentes de laxitud articular generalizada o
de lanzamiento de objetos deben hacer sospechar inestabilidad glenohumeral. La rotura tendinosa es causa frecuente de
dolor de hombro en los mayores de 45 aos, pero excepcional en los jvenes. El manguito de los rotadores es la estructura afectada con mayor frecuencia en el hombro doloroso,
por lo general debido a un sndrome de compromiso subacromial (compresin del tendn entre la cabeza humeral y el
arco coracoacromial) que acontece al realizar actividades repetidas por encima de la cabeza, tras un traumatismo agudo
o por inestabilidad no traumtica. El espectro de lesin vara
entre una inflamacin leve y la rotura completa.
Sntomas principales y su forma de comienzo
Los sntomas habituales son dolor, rigidez, prdida de movimiento, inestabilidad, bloqueos, claudicacin e inflamacin. La distincin entre un problema agudo o crnico es
muy til para el diagnstico. El dolor gradual en regin anterolateral que aumenta con la elevacin antergrada del
hombro sugiere una tendinitis del manguito. La presencia
de debilidad significativa al realizar actividades por encima
de la cabeza sugiere desgarro del manguito. El diagnstico
del dolor agudo postraumtico puede requerir estudio radiolgico.
Caractersticas del dolor
Intensidad, calidad, localizacin, irradiacin, interferencia
con el sueo y factores modificadores. La graduacin de la
intensidad del dolor mediante una escala analgica visual
(EAV) es muy til tanto para el diagnstico como para valorar la respuesta al tratamiento. Un dolor agudo y quemante
sugiere un origen neurolgico. El dolor que se origina en el
cuello e irradia por debajo del codo sugiere un trastorno de
la columna cervical. El dolor producido por lesin del manguito se exacerba por lo general con actividades repetitivas
que requieren la separacin del codo del cuerpo y al acostarse sobre ese lado.
Dolor referido
Por ltimo, se debe excluir la posibilidad de dolor referido.
Las enfermedades neurolgicas, viscerales y vasculares pueden dar lugar a dolor referido al hombro, por lo que se deben investigar sntomas sugerentes de enfermedades sistmicas, especialmente en pacientes en los que el espectro de
movimiento es indoloro.
Exploracin fsica
La exploracin fsica se realiza con el paciente convenientemente desvestido y comparando siempre ambos hombros.
Debe incluir la inspeccin y palpacin de la cintura escapular, la evaluacin de la amplitud de movimiento y de la fuerza muscular y las pruebas de provocacin para compromiso
subacromial e inestabilidad GH, as como la exploracin de
otras regiones (cuello, codo, trax) si se sospecha dolor irradiado.
2130
Medicine 2005; 9(32): 2128-2132
Inspeccin
La inspeccin debe comenzar por detrs del paciente. Se deben buscar asimetras, signos de inflamacin, atrofia muscular, cicatrices, equimosis. La atrofia de msculos espinosos
puede aparecer por desuso, rotura del manguito o plexopata
braquial. En este ltimo caso, se suceden dolor agudo intenso de predominio nocturno, atrofia muscular y limitacin intensa de la movilidad, que desaparecen espontneamente en
unos meses.
Palpacin
La palpacin de articulaciones y tendones del hombro, procesos seos, escpula y columna cervical puede ayudarnos a
descubrir deformidades y puntos dolorosos tiles para orientar el diagnstico.
Evaluacin del rango de movimiento
A continuacin se realiza la evaluacin del rango de movimiento, tanto activo como pasivo. Se le pide al paciente que
eleve los brazos desde los lados del cuerpo hasta contactar
ambas manos por encima de la cabeza y los vuelva a bajar
(abduccin). Despus los elevar hacia delante (flexin anterior) y hacia atrs (extensin). A continuacin llevar las
manos hasta la escpula contralateral, por detrs del cuello
(abduccin y rotacin externa) y por detrs de la espalda (aduccin y rotacin interna), completando la prueba
de Apley superior e inferior. La rotacin interna se afecta
precozmente con el dolor de hombro. Por ltimo, se le
pide que encoja y saque los hombros (articulaciones AC
y EC).
En la abduccin del hombro participa el deslizamiento
escapulotorcico. Para aislar el movimiento GH, el examinador fija con una mano la escpula mientras con la otra abduce el brazo del paciente. Con la palma hacia abajo se puede
llegar a 120 y con la palma hacia arriba (rotacin externa) se
consigue la abduccin completa. La rotacin externa debe
ser medida con los brazos a los lados y los codos flexionados
a 90.
Cuando la causa del dolor es periarticular se afecta predominantemente la movilidad activa y, sobre todo, contra resistencia. La restriccin global del rango de movimiento activo y pasivo se aprecia en artropatas y capsulitis adhesiva. El
dolor durante la abduccin entre 60 y 120 (arco doloroso)
se asocia a compromiso subacromial, y despus de los 120 a
lesin AC.
Despus del rango de movimiento, se deben buscar sucesivamente signos de lesin del manguito y compromiso subacromial, tendn del bceps, inestabilidad GH y lesin AC.
Evaluacin del manguito
Un hallazgo clave en las lesiones del manguito es la debilidad
objetiva que acompaa al dolor exclusivamente cuando el
brazo se posiciona en el arco de compresin subacromial (no
en el resto de movimientos). Para intentar discriminar entre
los tendones del manguito se le pide al paciente que intente
una elevacin resistida de los brazos colocados en abduccin
antergrada de 90 con los pulgares hacia abajo (supraespinoso), una rotacin externa resistida con los brazos a los lados del cuerpo y los codos flexionados a 90 (infraespinoso y
58
07 Protocolo 2128-2132 30/5/05 16:04 Pgina 2131
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE HOMBRO DOLOROSO
redondo menor) y un intento de despegar el dorso de la

mano de la regin lumbar (subescapular).
Para investigar si la lesin del manguito se debe a un sndrome de compromiso subacromial, se realiza una flexin
forzada del brazo afecto en pronacin, mientras se fija la escpula con la otra mano. Se reproduce el dolor cuando el
manguito resulta comprimido por el arco coracoacromial
(signo de colisin de Neer). Tambin puede ser dolorosa en pacientes con capsulitis adhesiva, artritis GH y AC, inestabilidad y tendinitis calcificada. Ms especfica resulta la prueba de
Clancy (maniobra escapular de periconduccin-aduccin), en la
que el brazo del lado afectado en posicin de rotacin interna y el codo extendido es conducido por el examinador a travs del tronco hasta la altura del hombro (pulgar hacia abajo). Desde aqu, el paciente en bipedestacin y con la cara
girada al hombro contralateral debe resistir al mximo la
fuerza aplicada hacia abajo por el investigador. La prueba es
positiva si aparece dolor anterolateral del hombro o debilidad, cuya intensidad correlaciona con el grado de desgarro
del tendn. Finalmente podemos realizar una prueba de colisin antes y despus de infiltrar el espacio subacromial con 10
ml de anestsico local, pidindole al paciente que cuantifique
el dolor provocado en una EAV. Una reduccin del dolor
50% en la prueba realizada tras la infiltracin se considera un
resultado positivo de compromiso subacromial.
El paciente con desgarro del manguito o disfuncin del
supraespinoso es incapaz de bajar lentamente hasta la cintura
el brazo desde una posicin de abduccin pasiva completa.
Puede bajarlo hasta los 90 por accin del deltoides, pero desde este punto el brazo cae bruscamente (signo del brazo cado).
Evaluacin del tendn bicipital
La lesin del manguito suele acompaarse de tendinitis bicipital, que puede ponerse de manifiesto con los movimientos
resistidos de supinacin del brazo y flexin del codo desde
una posicin neutra del brazo con el codo flexionado 90 y el
pulgar hacia arriba (prueba de Yergason) y de flexin del brazo y extensin del codo mientras se palpa el tendn proximal
del bceps (maniobra de Speed).
guida de aduccin a travs del pecho) es positiva cuando reproduce el dolor sobre la AC. Si produce dolor posterior sugiere compromiso subacromial. La prueba de OBrien ayuda a
distinguir entre patologa AC y lesin anteroposterior del labrum (SLAP). El paciente, con el brazo en flexin de 90 y
aduccin de 10 y en pronacin mxima (pulgar hacia abajo)
debe resistir la fuerza aplicada hacia abajo por el examinador
y describir si el dolor se localiza en la AC o en el interior del
hombro (SLAP). Al realizar la misma prueba con el brazo en
supinacin, el dolor permanece inalterable en caso de artrosis AC, pero es significativamente menor en caso de lesin
SLAP. Finalmente, se puede repetir la maniobra tras realizar
una infiltracin con 2 ml de anestsico local en la articulacin
AC.
Evaluacin de la columna cervical
Para completar el examen fsico de un paciente con dolor en
el hombro se debe explorar la columna cervical en busca de
patologa discal subsidiaria de producir dolor referido o irradiado al hombro. La prueba de Spurling debe ser practicada en
pacientes con dolor cervical o irradiacin del dolor por debajo del codo. Consiste en ejercer una presin axial sobre la
cabeza del paciente, que se encuentra sentado con el cuello
extendido y rotado hacia el hombro doloroso. La reproduccin del dolor sugiere compresin radicular.
En los pacientes con un dolor desproporcionado a los hallazgos objetivos se deben buscar otras causas de hombro doloroso, como neuropata braquial, distrofia simptica refleja
(DSR), tendinitis clcica, infecciones o fracturas.
Pruebas diagnsticas
La eleccin de una prueba depende de su sensibilidad, especificidad y relacin coste/beneficio. La historia y la exploracin fsica son los factores de mayor importancia para establecer un diagnstico de hombro doloroso (fig. 1).
Radiografa simple
Evaluacin de la inestabilidad
Se deben examinar ambos hombros, ya que muchos pacientes tienen algn grado de debilidad. La inestabilidad anterior
y posterior se exploran ejerciendo una fuerza leve sobre el
hombro hacia delante o hacia atrs, respectivamente, con el
paciente en decbito supino o sentado y el brazo en abduccin de 90. En caso de inestabilidad la maniobra produce
dolor y sensacin de luxacin inminente (prueba de aprensin
de luxacin anterior y posterior). La inestabilidad inferior se explora tirando hacia abajo del brazo cado al lado del cuerpo y
observando la aparicin de un surco o depresin en el hombro (signo del surco).
Evaluacin de la articulacin acromioclavicular
El dolor a la palpacin en la articulacin AC puede estar relacionado con un compromiso subacromial o con artrosis AC
(o ambos), e incluso con una lesin del labrum. Los signos
radiolgicos de artrosis AC no correlacionan bien con el dolor. La prueba de aduccin horizontal (flexin anterior a 90 se59
Debe ser siempre la primera prueba que se realice. Pueden

identificar cambios articulares inflamatorios o degenerativos,
tendinitis clcica, osteonecrosis y tumores. Se deben obtener
tres proyecciones: anteroposterior, en Y escapular y axilar.
Adems se deben realizar proyecciones de la articulacin AC
y columna cervical si la clnica lo aconseja.
Resonancia magntica
Cuando se sospecha una patologa intraarticular (desgarros
del labrum o de la cpsula, cuerpos libres, defectos condrales,
sinovitis) el procedimiento diagnstico de eleccin es la resonancia magntica (RM). La RM es sensible en casos de
compromiso subacromial, pero para diferenciar tendinitis,
desgarros parciales o roturas finas completas (como tambin
para los desgarros de labrum) es preferible una artro-RM. La
RM es casi tan sensible, y mucho ms especfica, que la gamMedicine 2005; 9(32): 2128-2132
2131
07 Protocolo 2128-2132 30/5/05 16:04 Pgina 2132
magrafa en el diagnstico de osteonecrosis y de lesiones

neoplsicas del hombro.
Ecografa
La ecografa posee la mejor relacin coste/efectividad para la
valoracin inicial de una lesin del manguito de los rotadores (especialmente un desgarro agudo en un paciente joven),
de defectos de la cabeza humeral y de derrame articular. No
obstante, cuando se va a realizar una exploracin quirrgica
es preferible realizar una confirmacin diagnstica mediante
RM o artrotomografa axial computarizada (TAC).
extendido mucho para desgarros de labrum, lesiones SLAP,

roturas de manguito, capsulitis adhesiva, cuerpos libres, etc.
No obstante, cuando no existen claras indicaciones o planes
de tratamiento, es preferible utilizar la RM para el diagnstico.
Electroneuromiografa
Las pruebas neurofisiolgicas pueden ser tiles para descartar el origen neurgeno de un dolor de hombro (raz cervical, plexo braquial o nervio perifrico).
Artrografa y artrotomografa de doble
contraste
Son tiles para diagnosticar lesiones del manguito, labrum,
tendn bicipital y cpsula articular, pero han cado en desuso con la aparicin de la RM. Puede confirmar una capsulitis adhesiva.

Metaanlisis
Epidemiologa
SE. The shoulder. En: Klippel JH, Dieppe PA, editors.
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Rheumatology. 2. ed. London: Mosby International; 1998. p. 1-14.
F. Painful shoulder and the reflex sympathetic dystrophy syn Kozin
drome. En: McCathy DJ, editor. Artritis and allied conditions. 11.
a
Artroscopia
Permite el diagnstico y tratamiento quirrgico de numerosas lesiones del hombro, facilitando la recuperacin y acortando la estancia hospitalaria. Por este motivo su uso se ha
2132
Medicine 2005; 9(32): 2128-2132
ed. Malvern: Lea & Febier; 1989. p. 1509-44.

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Rheumatology. 6 ed. (Esp). Philadelphia: WB Saunders; 2003. p.
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Stevenson JH, Trojian T. Evaluation of shoulder pain. Part I: Clinical evaluation. J Fam Pract. 2002;51(7):605-11.
60
09 PROTOCOLO 14/4/05 09:31 Pgina 1928
Protocolo diagnstico de la lumbalgia

mecnica
M.A. Caracuel Ruiza,b
a
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Cordoba. bUniversidad de Crdoba.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El dolor lumbar de causa mecnica (el 90% de las
lumbalgias corresponden a este grupo) puede ser definido
como un dolor secundario por la utilizacin excesiva de una
estructura anatmica normal, por lesin o malformacin de
una estructura anatmica (hernia del ncleo pulposo). Las
complicaciones sistmicas en otros sistemas del organismo
(excepto el sistema nervioso) no se asocian con problemas
mecnicos, por ello la presencia de sintomatologa sistmica
(fiebre, prdida de peso o anemia) tendra que hacer pensar
en otra enfermedad que no fuese un trastorno mecnico,
como causa de los signos y sntomas del paciente. Una
caracterstica de los trastornos mecnicos es que se
intensifican con ciertas actividades y mejoran con otras.
El tipo de factores que los alivian o los agravan ayuda a
localizar el problema en una zona concreta de la columna
lumbosacra; por ejemplo, la flexin exacerba la patologa
del disco, pero alivia la alteracin de la carilla articular.
La exploracin fsica ayuda a identificar aquellos

individuos con disfunciones neurolgicas y dao muscular
significativo, pero no es suficiente para determinar
la localizacin exacta de la lesin. Con la evaluacin
radiolgica de un paciente con un trastorno mecnico
se podran identificar alteraciones anatmicas de la
columna lumbosacra, pero no necesariamente relacionar
estos cambios con los sntomas del paciente.
Es esencial recordar que la gran mayora de los pacientes
con trastornos mecnicos mejoran si se les concede el
tiempo suficiente. Por todo ello, el diagnstico y
tratamiento de estos pacientes es complejo, y debe ser
abordado ms desde un punto de vista sindrmico que
estructuralista.
Dos trminos son muy frecuentemente utilizados para
definir a la lumbalgia mecnica y conviene distinguir entre
ellos para evitar confusiones de lenguaje.
...........................................................................................................................................................................................
Lumbago
Es el trmino utilizado para describir el dolor de espalda
que afecta a la regin lumbar es autolimitado y, en la mayor parte de las ocasiones, idioptico. Afecta a individuos
de todas las edades con una predileccin por las personas
en la cuarta, quinta y sexta dcadas de su vida. Tiende a
producirse de manera aguda, por lo general despus de alguna clase de ejercicio fsico. Se desconoce la causa exacta
del dolor, pero probablemente se debe a una irritacin nerviosa que afecta a los msculos, fascias, articulaciones facetaras, periostio o ligamentos de la regin lumbar. Los pacientes con lumbago tienden a quejarse de dolor limitado a
la parte baja de la espalda. Por lo general es bilateral, no
existe irradiacin a las caderas o por debajo de las rodillas,
no hay parestesias. Los pacientes a menudo se quejan de limitacin de la movilidad y de dificultades para realizar las
actividades de la vida diaria. El reposo en cama, el calor y
las duchas templadas a menudo mejoran el dolor. La exploracin fsica en la mayora de los pacientes es anodina. Es
frecuente el dolor a la palpacin en la parte baja de la espalda. Las radiografas y los estudios de laboratorio no son
1928
Medicine 2005; 9(31): 1928-1930
recomendables por su falta de sensibilidad y especificidad

en las primeras semanas.
En este apartado podramos incluir una forma clnica
un tanto especial de lumbalgia crnica con incapacidad asociada, en la que el factor lumbar va perdiendo peso a medida
que domina el dolor crnico y la incapacidad. Clnicamente se trata de una lumbalgia mecnica, en la que se hallan
otros trastornos asociados, como un grado de discapacidad
superior al esperado, un nivel de estrs psicolgico alto,
trastornos del sueo y en ocasiones algn tipo de problemtica laboral.
Lumbocitica
Se define como el cuadro clnico derivado de la compresin
radicular lumbar ocasionado por diversas causas, de las que
la ms frecuente es la hernia discal.
Vamos a exponer slo aquellas entidades que consideramos ms importantes por su frecuencia o implicacin clnica
como causa de lumbalgia mecnica, y abordar sus posibilidades diagnsticas y aspectos teraputicos. En la tabla 1 se expresan las causas ms frecuentes.
68
09 PROTOCOLO 14/4/05 09:31 Pgina 1929
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA LUMBALGIA MECNICA
Lumbalgias por sobrecarga

funcional
La disposicin anterior de la lnea de gravedad en relacin al
raquis hace intervenir un sistema muscular de equilibrio esttico, los msculos espinales posteriores que actan como
brazo de palanca mantienen la disposicin sagital, pero no
impiden que, ante fuerzas de compresin, el raquis acente
las curvaturas sagitales lordticas y cifticas. La prdida del
equilibrio entre los sistemas musculares, generalmente por
incompetencia del sistema activo anterior, puede conducir a
las siguientes alteraciones: a) sobrecarga articular posterior,
b) atona y relajacin de la musculatura anterior, c) hipertona y retraccin de los msculos posteriores (el sistema posterior se vuelve preponderante y fija la columna) y d) los
discos lumbares son sometidos a fuerzas tangenciales que
precipitan el deterioro del anillo fibroso. Estas alteraciones
pueden explicar, al menos en parte, el dolor lumbar en situaciones como hiperlordosis, embarazo, dismetras, obesidad,
sedentarismo y las sobrecargas musculoligamentosas (deporte), sin lesin estructural identificable.
Hernia discal lumbar

En un 25% de los casos, un traumatismo, un golpe de tos, levantar un peso, etc., pueden precipitar el episodio agudo.
Inicialmente cursa slo con dolor lumbar de carcter breve y
de poca intensidad, resultante del estiramiento de las fibras
dolorosas contenidas en el ligamento vertebral comn posterior y en el ngulo fibroso. Este dolor es referido cerca de la
lnea media, aunque ocasionalmente puede serlo a lo largo de
la articulacin sacroilaca; se exacerba con la bipedestacin,
con la sedestacin, al levantarse y al encorvarse; mejora con
el reposo en cama, a diferencia del dolor causado por una
neoplasia vertebral o espinal, que se agrava. El dolor radicular suele ocurrir slo en uno de cada tres pacientes con hernia discal. La mayora de las hernias discales se deben a la
compresin de las races L4-L5 y L5-S1; la hernia L3-L4 es
ms rara (5% de las hernias lumbares). La localizacin del
dolor, el dficit motor y la presencia o ausencia de reflejos
orientan sobre la raz lesionada.
Radiografas de la columna lumbosacra en proyecciones
anteroposterior y lateral
Aunque son raramente tiles para el diagnstico, excluyen
otros procesos (infecciosos, neoplasias seas, espondilolistesis y enfermedades inflamatorias). En los casos de hernia
discal aguda puede observarse una rectificacin de la curva
lordtica en la proyeccin lateral y una escoliosis en la proyeccin anteroposterior. El pinzamiento del interespacio
vertebral se presenta slo tras meses o aos de evolucin.
Tomografa axial computarizada lumbar
Permite llegar al diagnstico hasta en un 95% de los casos.
69
Resonancia magntica
En la actualidad es la tcnica diagnstica ms sensible en la hernia
discal.
TABLA 1
Lumbalgia de causa
mecnica
Por alteraciones de las
estructuras vertebrales
Adquiridas
Espondillisis
Tratamiento
Espondilolistesis
Escoliosis
El tratamiento inicial es conservador, salvo que exista una importante dificultad en el movimiento
o una disminucin de fuerza debida al estiramiento o compresin
de la raz que obligue a una temprana descompresin. Consiste
en: a) reposo en cama en superficie firme, pero no dura y b) tratamiento farmacolgico: medicacin analgsica, antiinflamatoria y
relajante muscular. La administracin de una pauta corta de dexametasona, con dosis inicial de
4 mg cada 12 o 24 horas, para
reducir en varios das en funcin
de la respuesta teraputica, puede
conseguir una rpida mejora del
dolor.
Patologa discal
Artrosis interapofisarias
posteriores
Congnitas
Espina bfida
Anomalas de la transicin
lumbosacra
Por sobrecarga funcional
o postural
Dismetras plvicas
Hipotona muscular abdominal
Hipertona muscular posterior
Sobrecargas musculares y
discales
Embarazo
Sedentarismo
Hiperlordosis
Deportivas
Quirrgico
Las indicaciones quirrgicas son las siguientes: a) cuando
fracasa el tratamiento mdico, lo que ocurre en un 20% de
los casos, y cursa con una importante y prolongada incapacidad motora, b) hernia discal paralizante, c) dficit neurolgico sensitivo o motor progresivo y d) crisis de citica extremadamente grave y prolongada, que no responde al
tratamiento mdico durante 6 semanas, o crisis repetidas que
ocasionan una importante incapacidad.
Estenosis del canal lumbar

Consiste en un estrechamiento del canal vertebral osteoligamentoso o de los formenes intervertebrales, que determina
la compresin del saco dural o de las races nerviosas. Puede
ser constitucional (primaria) o secundaria a discartrosis y espondilolistesis. El comienzo es insidioso y el curso lentamente progresivo. Los sntomas usuales son dolor en la zona
lumbar baja, nalgas y extremidades inferiores, y sensacin de
pesadez. El sndrome de claudicacin neurolgica intermitente de la cola de caballo consiste en dolor lumbar, parestesias y prdida de fuerza transitoria en los miembros inferiores, sntomas que caractersticamente aparecen con la
marcha o con la bipedestacin y con la extensin raqudea, y
desaparecen con el reposo y la inclinacin del raquis hacia
delante. La diferencia entre la claudicacin vascular y la de
origen neurolgico se basa en que, en la primera, el dolor
aparece despus de andar una determinada distancia, inicindose en la parte distal de las pantorrillas y progresando en
sentido ascendente; mientras que, en la segunda, la distancia
Medicine 2005; 9(29): 1928-1930
1929
09 PROTOCOLO 14/4/05 09:31 Pgina 1930
Lumbalgia mecnica
El dolor de tipo mecnico desaparece

o se alivia en reposo y no mejora (empeora)
con el ejercicio
Historia clnica
y exploracin
Tiene seales de alarma?

Fiebre
Prdida de peso, anorexia
Dolor nocturno progresivo
Trastornos neurolgicos
Muy invalidante
Lumbalgia inflamatoria
No
+
Lumbago, lumbocitica?
Espondiloartrosis lumbar
Rx
+
Radiologa dinmica
Inestabilidad lumbar
Hernia discal
TAC
+
Canal estrecho
Hernia discal
Canal estrecho
Otros
RM
Lumbalgia idioptica
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la lumbalgia mecnica.
Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica.

que hay que recorrer para que aparezca la clnica es mucho
ms variable, y el dolor mejora al sentarse o con la flexin anterior del tronco.
Radiografas anteroposterior y lateral de la columna
lumbosacra
Tiene como signos caractersticos: estrechez de los espacios
interlaminares, aumento de la densidad de las apfisis articulares y aproximacin a la lnea media.
Tomografa axial computarizada lumbar y resonancia
magntica
Permiten el diagnstico de certeza de esta alteracin raqudea.
El tratamiento es quirrgico, consiste en una laminectoma amplia que se extiende a todos los segmentos estenosados, que por orden de frecuencia son L 4-L 5 y L 3-L4.
1930
Medicine 2005; 9(31): 1928-1930
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico de la lumbalgia mecnica.
Metaanlisis
Epidemiologa
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Borenstein
Harris ED, Sledge CB, Budd RC, Sergent JS, editors. Rheumatology. 6th
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Donnay
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98-104.
70
10 PROTOCOLO 14/4/05 09:35 Pgina 1931
Protocolo diagnstico de sacroiliitis

A. Escudero Contrerasa,c y E.M. Torres Delgadob
a
Servicio de Reumatologa. bServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Departamento de Medicina. Universidad de Crdoba.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La presencia de sacroiliitis es el dato clnico y radiolgico
fundamental de las espondiloartropatas, a cuyo diagnstico
se puede llegar en base a una clnica y con apoyo

radiolgico.
...........................................................................................................................................................................................
Sacroiliitis clnica
En la mayora de los casos, la sospecha de la existencia de una
sacroiliitis clnica se realiza sobre la base de un dolor localizado en la zona gltea o en el tercio superior de la nalga,
existiendo una clara tendencia a irradiar a miembros inferiores por su parte posterior, hasta alcanzar las rodillas,
asemejndose al dolor producido por la existencia de una
hernia discal o cuadro pseudociatlgico. El cuadro doloroso adopta caractersticamente un ritmo inflamatorio, por lo
que tiende a aparecer tras un reposo prolongado, por lo que
aumenta de manera importante en las primeras horas de la
madrugada (o segunda parte de la noche), es por ello que el
paciente refiere un cuadro de dolor que lo despierta en la segunda mitad de la noche y le obliga a continuos cambios de
postura o incluso a levantarse de la cama. El dolor tiende a
atenuarse con la actividad fsica y con los movimientos cotidianos, y es muy sensible a la accin de los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) y mucho menos a los analgsicos.
Este tipo de dolor se puede presentar de forma fija o, como
ocurre en numerosas ocasiones, de una forma alternante,
unas veces afectando a la derecha y otras a la izquierda, pudiendo estar de manifiesto de manera uni o bilateral.
En la exploracin clnica se puede evidenciar el dolor por
su incremento a la presin directa de la sacroilaca, y mediante las maniobras de apertura y cierre forzado de estas articulaciones con el paciente en decbito supino. Estas maniobras cobran especial importancia en los estadios iniciales,
dado que a medida que la enfermedad avanza se produce la
anquilosis sea, momento en el que las maniobras exploratorias se hacen negativas.
Sacroiliitis radiogrfica
Ante un paciente con esa sintomatologa tan caracterstica,
que sugiere la existencia de sacroiliitis, y la positividad de las
71
maniobras que ponen de manifiesto el proceso inflamatorio

articular, se ha de realizar como primera prueba diagnstica
una radiografa, anteroposterior u oblicua, de sacroilacas
para confirmar el diagnstico clnico. La existencia de sacroiliitis radiogrfica no slo apoya los datos clnicos sino
que adems sirve como criterio diagnstico de alguna de las
enfermedades que componen el grupo de las espondiloartropatas, por ejemplo, espondilitis anquilosante. Es en la deteccin de una sacroiliitis radiogrfica donde quizs existen
mayores dificultades de diagnstico, por la posicin que ocupan las articulaciones (posteriores a todo el paquete intestinal con su juego de luces y sobras por la existencia de gas),
por su disposicin anatmica de oblicuidad de las mismas,
porque en estadios iniciales las manifestaciones radiogrficas
pueden ser mnimas, y si a estas dificultades generales le aadimos que en el caso particular de la mujer multpara las
articulaciones han sido forzadas y desplazadas durante el
proceso del parto, nos encontramos que el diagnstico radiogrfico es un verdadero reto para el mdico, incluso estando en manos expertas. Tres son los aspectos en los que
fijarse a la hora de evaluar una articulacin sacroilaca:
a) evaluacin de las carillas articulares, b) respeto o irregularidad de la interlinea articular y c) existencia de esclerosis
sea.
De la diferente combinacin de estos factores se establecen cinco grados de afectacin sacroilaca. Desde el grado 0
al grado 4. Posteriormente, en fases tardas, y debido a la falta de movimiento, puede producirse una osteoporosis.
Entre las diferentes entidades que componen el grupo de
las espondiloartropatas se pueden encontrar diferencias segn la afectacin radiogrfica existente, as, es caracterstico
que en la espondilitis anquilosante se encuentre un afectacin sacroilaca de forma bilateral (las dos articulaciones sacroilacas) y de forma simtrica (las dos se encuentran en el
mismo estadio radiogrfico), al igual que ocurre en las espondiloartropatas asociadas a la enfermedad inflamatoria
intestinal. Por el contrario, en la espondiloartropata psoriMedicine 2005; 9(29): 1931-1933
1931
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Dolor glteo o nalgas
Ritmo mecnico
(mejora con el reposo)
Ritmo inflamatorio
(empeora con el reposo)
Maniobras de apertura y cierre

(Fabere y Laguere)
Negativas
Positivas
Patologa degenerativa
Sospecha de sacroiliitis
Radiografa
AP de sacroilacas
Mnima esclerosis
Dudosas erosiones
Sacroiliitis
Grado I
Interlnea borrosa
Erosiones subcondrales
Esclerosis sea
Interlnea arrosariada
Gran esclerosis
Puentes seos
Anquilosis
Sacroiliitis
Grado IV
Sacroiliitis
Grado II
Sacroiliitis
Grado III
Confirmar sospecha clnica

Sacroiliitis clnica y radiogrfica
TAC/RM
Gammagrafa
Buscar sntomas acompaantes
Datos clnicos:
Dolor lumbar inflamatorio
Placas psorisicas
Dolor abdominal/diarrea
Conjuntivitis/uretritis
Datos analticos:
Hemograma, VSG, PCR
HLA-B27
Orosomucoide
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de sacroiliitis.
VSG: velocidad de sedimentacin globular; AP: anteroposterior; TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica.
1932
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72
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE SACROILIITIS
sica, la afectacin suele ser de forma bilateral y asimtrica, de

forma similar a lo que puede ocurrir en el sndrome de Reiter, aunque caractersticamente existe afectacin unilateral.
Igualmente, ante la existencia de una sacroiliitis unilateral, se
debe realizar el despistaje de una afectacin infecciosa a dicho nivel, siendo los grmenes ms caractersticos la Brucella
y el Mycobacterium tuberculosis, aunque cualquier germen en
situaciones de sepsis con diseminacin hematgena puede
colonizar a dicho nivel. Otras pruebas radiogrficas, como la
tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM), pueden contribuir al diagnstico en caso de
sospecha clnica con radiografa convencional dudosa (grados I y II). Aunque el papel de la radiologa simple, la TAC
y la RM, en el diagnstico de sacroiliitis, siguen constituyendo un tema de debate. Diversos estudios indican que la TAC
y la RM son superiores a las radiografas simples, en la deteccin de sacroiliitis de una forma precoz, en las que las manifestaciones radiolgicas son mnimas, y pueden ser especialmente tiles como soporte diagnstico adicional en las
etapas iniciales de la sacroiliitis. El equipo de J. Braun en
Berln ha cuantificado la inflamacin de las sacroilacas, tanto aguda como crnica, calculando un ndice de actividad
(grado x = sin sacroiliitis, grado A = sacroiliitis moderada,
grado B = sacroiliitis grave) y otro de cronicidad (grados 0 a
VI, que van desde: sin cambios crnicos hasta anquilosis definitiva); aunque, son necesarios ms estudios adicionales
73
para que estas tcnicas sustituyan a la radiografa convencional.

Otra tcnica de imagen empleada es la gammagrafa
sea, tcnica especialmente sensible, pero poco especfica,
que nos marca la presencia de inflamacin en las articulaciones.
En la figura 1 se expresa en forma de algoritmo el proceso diagnstico de sacroiliitis.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
Collantes Estvez E. Espondiloartropatas Inflamatorias. En: SER editores.
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Medicine 2005; 9(29): 1931-1933
1933
07 PROTOCOLOS
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Protocolo diagnstico de las oligoartritis

X. Juanola Roura y J. Narvez Garca
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La oligoartritis se define como la afectacin de 2 a 4
articulaciones perifricas. Cuando se afectan ms de 4
articulaciones hablamos de poliartritis. En la prctica
clnica, esta clasificacin tiene una relevancia limitada, ya
que la mayora de los casos de oligoartritis evolucionarn
hacia una afectacin poliarticular. En funcin de que el
tiempo de evolucin sea inferior o superior a 6 semanas se
clasifica en aguda o crnica, respectivamente. Las causas
ms frecuentes de oligoartritis se incluyen en la tabla 1. En
la figura 1 se presenta un algoritmo de aproximacin
diagnstica al paciente con oligoartritis. No debe ser
manejado como una pauta rgida de actuacin, sino como
una orientacin al enfoque diagnstico inicial. Como se

puede apreciar, el diagnstico diferencial es bastante similar
al que se realiza en los casos de poliartritis y ser
fundamental la realizacin de una historia clnica detallada
y una exploracin fsica meticulosa, con la valoracin de
todos los sntomas extraarticulares que puedan preceder o
acompaar a la artritis. Con frecuencia sern las
manifestaciones extraarticulares las que van a proporcionar
las claves para el diagnstico. Las pruebas de laboratorio y
de imagen son tiles, pero raramente especficas, por lo que
deben ser interpretadas en el contexto de la clnica que
presenta el paciente.
...........................................................................................................................................................................................
Espondiloartropatas
La oligoartritis es la forma de afeccin articular que aparece
con mayor frecuencia en las espondiloartropatas, que como
sabemos suelen cursar con afeccin axial en forma de sacroiliitis o espondilitis y es frecuente tambin el compromiso articular perifrico que en muchos casos aparece en forma de
oligoartritis asimtrica, con especial predileccin por las extremidades inferiores.
Siempre que sea posible se debe realizar un estudio del lquido sinovial, el cual nos permitir diagnosticar las artritis
microcristalinas y evitar estudios adicionales innecesarios, as
como descartar la posibilidad de una artritis infecciosa por
microorganismos pigenos. Tanto la gota, producida por el
depsito de cristales de monourato sdico, como la condrocalcinosis, producida por el depsito de cristales de pirofosfato clcico, cursan habitualmente de forma monoarticular.
En algunos casos, sin embargo, se pueden presentar en forma de una oligoartritis aguda, siendo frecuente la presencia
de febrcula o incluso de fiebre. En la gota suele recogerse el
antecedente de hiperuricemia y una historia previa de episo1920
Medicine 2005; 9(29): 1920-1923
dios de monoartritis recurrente. En la condrocalcinosis, la

presencia de calcificaciones en los meniscos de la rodilla, en
la snfisis pubiana y en el ligamento triangular del carpo, objetivado por el estudio radiolgico, ayuda a establecer el
diagnstico.
Artritis sptica
La artritis sptica suele ser monoarticular, aunque en un
20% de los casos afecta a 2 o ms articulaciones. Por lo general se presenta con fiebre ms o menos elevada. Los factores de riesgo para que la artritis infecciosa sea oligo o poliarticular son la inmunosupresin, el consumo de drogas por
va parenteral, y la existencia de una artropata previa, en
particular, una artritis reumatoide u otra conectivopata.
Fuera de este contexto, slo debe tenerse en cuenta la artritis gonoccica, pues presenta unas manifestaciones clnicas
especiales y se encuadra en un contexto epidemiolgico diferenciado. Suele aparecer en pacientes previamente sanos, por
lo general jvenes y sexualmente activos. Adems de la artritis sptica, otras infecciones que pueden cursar con oligoartritis y fiebre son la endocarditis bacteriana, la brucelosis, la
enfermedad de Lyme, la enfermedad de Whipple y las infecciones vricas. Las artritis vricas suelen tener una evolucin
clnica favorable, autolimitndose en pocas semanas. En los
otros casos, generalmente habr sntomas en otros rganos
60
07 PROTOCOLOS
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS OLIGOARTRITIS

TABLA 1
TABLA 2
Principales causas de oligoartritis aguda
Manifestaciones extraarticulares y oligoartritis:

diagnstico diferencial
Gota
Fiebre
Condrocalcinosis
Espondiloartropatas
Artritis sptica, endocarditis bacteriana, brucelosis, enfermedad de Lyme,

enfermedad de Whipple, infecciones vricas, artritis microcristalinas, LES,
vasculitis
Manifestaciones cutneo-mucosas
Artritis reactiva y sndrome de Reiter

Artropata psorisica
Aftas orales: LES, enfermedad de Behet, artritis reactivas (sndrome de Reiter),

artropata asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
Artropata asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
Aftas genitales: enfermedad de Behet
Espondiloartropata indiferenciada
Erupcin malar: LES
Infecciones vricas
Parvovirus B19; hepatitis C; VIH; rubola, etc.
Psoriasis: artropata psorisica

Onicopata: artropata psorisica, artritis reactivas (sndrome de Reiter)
Artritis reumatoide
Pioderma gangrenoso: artritis reumatoide, artropata asociada a enfermedad

inflamatoria intestinal
Conectivopatas
Balanitis circinada y queratodermia blenorrgica: artritis reactivas (sndrome de

Reiter)
Lupus eritematoso sistmico (LES)

Sndrome de Sjgren
Prpura palpable: vasculitis

Prpura en los pliegues cutneos y equimosis: amiloidosis
Vasculitis
Ndulos subcutneos: artritis reumatoide, LES, fiebre reumtica
Enfermedad de Behet
Tofos: gota
Eritema marginado: fiebre reumtica
Pstulas hemorrgicas: artritis gonoccica
Fotosensibilidad: LES
Eritema nodoso: sarcoidosis, enfermedad de Behet, artropata asociada a

enfermedad inflamatoria intestinal
Patergia: enfermedad de Behet
Sarcoidosis
Lesiones en los pulpejos de los dedos: vasculitis (lesiones isqumicas), endocarditis

(panadizo de Osler),
Artritis infecciosa por microorganismos pigenos
Tumefaccin parotdea
Sndrome de Sjgren, sarcoidosis
Enfermedad de Lyme
Sndrome seco (queratoconjuntivitis seca + xerostoma)
Brucelosis
Sndrome de Sjgren
Condritis auricular, nasal o laringotraqueal
Artropata amiloidea
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Diarrea
Artritis reactivas (sndrome de Reiter), artropata asociada a enfermedad inflamatoria
intestinal, enfermedad de Whipple
Hepatomegalia/esplenomegalia
que orientarn hacia esa posibilidad, y su diagnstico se confirmar por medio de los cultivos o las pruebas serolgicas
adecuadas en cada caso.
Otras oligoartritis
Descartadas las espondiloartropatas, las artropatas microcristalinas y las infecciones, nos deberemos plantear el resto
de causas recogidas en la tabla 1. En estos casos, sern los datos proporcionados por la anamnesis y por la exploracin fsica la base para el enfoque diagnstico inicial. La edad y el
sexo de los pacientes ayuda en el proceso diagnstico. Cuando un nio o un adolescente presenta una oligoartritis, en
general se trata de una artritis crnica juvenil. La afeccin
oligoarticular obliga, en estos casos, a una cuidadosa valoracin oftalmolgica para determinar la posibilidad de una iridociclitis asintomtica que puede ser grave, especialmente en
los pacientes con anticuerpos antinucleares positivos. La artritis reumatoide (AR) y las conectivopatas afectan preferen61
LES, AR (sndrome de Felty), endocarditis bacteriana

Uvetis: espondiloartropatas, enfermedad de Behet, sarcoidosis, artritis crnica
juvenil, policondritis recidivante
Epiescleritis o escleritis: AR, policondritis recidivante
Conjuntivitis: AR, espondiloartropatas, sndrome de Sjgren, policondritis
recidivante
Manchas de Roth: endocarditis bacteriana
Pleuritis: LES, artritis reumatoide
Ndulos pulmonares: artritis reumatoide, Granulomatosis de Wegener
Adenopatas hiliares: sarcoidosis
Pericarditis: LES, artritis reumatoide
Soplo cardaco: endocarditis bacteriana, fiebre reumtica
Mononeuritis mltiple
Vasculitis
LES: lupus eritematoso sistmico; AR: artritis reumatoide.
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Oligoartritis
Historia clnica
Exploracin fsica
Estudio lquido sinovial
Gram y cultivo +
Presencia de cristales
Artritis infecciosa
Artritis microcristalina
(gota, condrocalcinosis)
Anlisis lquido sinovial

no diagnstico o no posible
Estudio analtico (HLA, serologas artritis

reactiva: factor reumatoide; ANA)
Rx pelvis y articulaciones afectadas
Cultivo gonococo < 25%

Si se sospecha gonococia
hacer frotis farngeo,
uretral y rectal
Criterios de espondiloartropata?
No
Criterios de otras enfermedades

articulares inflamatorias
EA, artritis psorisica, sndrome de Reiter,

artropata asociada a EII,
espondiloartropata indiferenciada
No
Completar estudio
AR, LES, Behet, etc.
Inmunologa especfica (ANCA, ENA).

crioglobulinas, serologa (VIH, parvovirus B19, virus hepatitis B y C, Lyme, etc.),
gammagrafa, RM, biopsia sinovial cutnea o intestinal (segn clnica),
Ecocardiograma, etc.
Diagnstico?
No
Tratamiento sintomtico y ver evolucin

Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de oligoartritis.
ANA: anticuerpos antinucleares; Rx: radiografa; EA: espondilitis anquilosante; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; AR: artritis reumatoide; LES: lupus eritematoso sistmico, ANCA: anticuerpos anticitoplasmticos de los neutrfilos y monocitos; ENA: antgeno extrable del ncleo; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; RM: resonancia magntica.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS OLIGOARTRITIS
temente a mujeres jvenes, mientras que las espondiloartropatas y la gota predominan en los hombres. En personas de
edad avanzada la causa ms frecuente de oligoartritis es la
condrocalcinosis.
El patrn de afeccin articular tambin es fundamental a
la hora de orientar el diagnstico. En la AR y las conectivopatas como el lupus eritematoso sistmico (LES) suelen
afectarse, fundamentalmente al inicio de la enfermedad, las
pequeas articulaciones de las manos y de los pies, generalmente con un patrn simtrico y aditivo. En cambio, en las
espondiloartropatas la artritis suele ser asimtrica y afecta
con mayor frecuencia a grandes articulaciones de extremidades inferiores. La artritis intermitente, caracterizada por ataques recurrentes de artritis alternados con perodos en los
que el paciente permanece asintomtico, es tpica de las artritis microcristalinas y del reumatismo palindrmico, si bien
tambin puede observarse en la enfermedad de Whipple, artritis enteropticas, enfermedad de Behet, policondritis recidivante y en la artropata asociada a infeccin por el virus
de la hepatitis C. La sarcoidosis puede cursar tambin con
oligoartritis de rodillas y tobillos, que se suele acompaar de
eritema nodoso y/o adenopatas hiliares. Una inflamacin
periarticular de los tobillos, marcada y con eritema, debe sugerir esta causa.
Al margen de la fiebre, otros datos orientativos para establecer el diagnstico diferencial quedan reflejados en la
tabla 2.
La utilizacin de exploraciones complementarias depende
fundamentalmente de la orientacin diagnstica inicial. Hay
que tener en cuenta que prcticamente ninguna exploracin
complementaria es patognomnica de ninguna afeccin reumtica, por lo que la seleccin adecuada de las exploraciones
complementarias a utilizar depende del razonamiento clnico y del diagnstico diferencial bien orientado.
Analtica
El estudio analtico bsico (reactantes de fase aguda, hemograma, bioqumica y anlisis de orina) aportar informacin
inespecfica, pero til, como por ejemplo, la presencia de citopenias en el hemograma (lo que sugiere enfermedad inflamatoria del tejido conectivo, fundamentalmente LES) o leucocitosis, hiperuricemia (orienta hacia la existencia de gota,
pero no permite establecer un diagnstico definitivo) o alteracin de la funcin renal y/o proteinuria (sugestivo de LES,
vasculitis, o amiloidosis). El estudio inmunolgico inicial incluir la determinacin del factor reumatoide (FR), los anticuerpos antinucleares (ANA) y el complemento.
Si se presume una artritis reactiva, ser til realizar estudios serolgicos. En caso de sospecharse una espondiloartro-
63
pata se determinar el HLA-B27, que tendr nicamente un

valor orientativo. La determinacin de antiestreptolisina O
(ASLO) puede ser de utilidad para confirmar la existencia de
una infeccin estreptoccica reciente, en un contexto clnico
que sugiera fiebre reumtica o artritis reactiva postestreptoccica. Por ltimo, en caso de artropata asociada a infeccin
por el virus de la hepatitis C se investigar la presencia de
crioglobulinas.
Pruebas de imagen
El estudio radiolgico constituye otro elemento diagnstico
importante, si bien es necesario subordinar los datos radiolgicos al juicio clnico. Como ya se ha comentado, la presencia de calcificaciones en los meniscos, en la snfisis pubiana y en el ligamento triangular del carpo es propio de la
condrocalcinosis. La observacin de una rpida disminucin
de la interlnea articular, junto con destruccin sea, sugiere
artritis infecciosa. En la artritis reumatoide pueden observarse erosiones, especialmente en las pequeas articulaciones
de las manos y de los pies, ya en los primeros meses de evolucin. Las calcificaciones de las entesis orientan hacia la
existencia de una espondiloartropata. Si se sospecha una espondiloartropata es til practicar una radiografa de pelvis
con la finalidad de visualizar si existen alteraciones sugestivas
de sacroiliitis. La prctica de una radiografa de trax es casi
obligada, sobre todo si se sospecha una sarcoidosis, una enfermedad inflamatoria del tejido conectivo, o una granulomatosis de Wegener. La realizacin de otras pruebas de
imagen nunca sern de primera eleccin, no obstante, los estudios con resonancia magntica (RM) pueden ser especialmente tiles para la deteccin precoz de erosiones (AR) o de
sacroilitis (espondiloartropata) no visibles en la radiologa.
Sealar por ltimo que, en ocasiones, no se consigue sentar un diagnstico definitivo a pesar de haber practicado gran
cantidad de exploraciones complementarias; slo con el paso
del tiempo ser posible determinar con exactitud la enfermedad en cuestin.
Metaanlisis
Epidemiologa
Dubost JJ, Fis I, Denis P, Lapitaux R, Soubier M, Ristori JM, et al. Polyarticular septic artritis. Medicine (Baltimore). 1993;72:296-310.
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1923
10 Protocolos 2069-72 20/5/05 09:49 Pgina 2069

con uvetis
S. Muoz Fernndez y E. Martn Mola
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario La Paz.
Universidad Autnoma. Madrid.
Introduccin. Concepto de uvetis ......................................................................................................

La uvetis se define como la inflamacin del tracto uveal
que es la capa media del ojo situada entre la esclertica
y la retina. Se puede clasificar segn su localizacin
anatmica (anterior, intermedia, posterior o panuvetis),
su curso clnico (aguda, crnica o recidivante) o su
lateralidad (uni o bilateral). Estas formas de clasificacin
pueden y deben combinarse para definir lo mejor posible
el tipo de uvetis dato que, como veremos, es crucial para
un correcto diagnstico no slo de la enfermedad ocular
sino de su posible asociacin sistmica1. Junto con la
clasificacin correcta del tipo de uvetis existen una serie
de datos morfolgicos de la exploracin oftalmolgica
muy importantes a tener en cuenta por su gran relevancia
para valorar correctamente la agudeza visual,
la respuesta al tratamiento o su relacin con el diagnstico
etiolgico. Dichos datos son:
1. La presencia de infiltrados inflamatorios o precipitados
querticos de aspecto granulomatoso que no se pueden
asociar directamente a un diagnstico concreto pero
que obligan a tener en cuenta enfermedades
granulomatosas.
2. La presencia de una queratouvetis, prcticamente
sinnimo de una infeccin vrica, en concreto
por herpes.
3. Presencia de sinequias o adherencias que son resultado
de fenmenos inflamatorios repetidos y se pueden
considerar una secuela que puede producir irregularidades
en la pupila. Pueden localizarse a nivel posterior entre el
iris y el cristalino o a nivel anterior entre el iris y
la crnea.
4. Queratopata en banda: depsito de calcio en la crnea
cuya aparicin puede condicionar la agudeza visual.
5. Catarata que tambin puede condicionar la agudeza
visual y que, como lo anterior, no puede mejorar con el
tratamiento de la uvetis.
6. Papilitis: inflamacin sobre el nervio ptico que puede
condicionar el pronstico del proceso inflamatorio.
7. Edema macular qustico: coleccin inflamatoria crnica
79
sobre la mcula que tambin afecta decisivamente a la

agudeza visual cuando aparece, considerndose un factor de
mal pronstico.
El diagnstico diferencial de la uvetis incluye
una cantidad enorme de posibilidades a tener en cuenta.
Sin embargo, la causa ms frecuente de la uvetis es
idioptica (alrededor del 50% segn las distintas series).
En la tabla 1 se expone una relacin de las causas ms
importantes que, en resumen, pueden ser de origen
autoinmune (asociadas a espondiloartropatas,
a vasculitis sistmicas y a otras enfermedades
reumatolgicas), de causa infecciosa (vrica, bacteriana,
por parsitos y hongos), pueden ser debidas tambin a
sndromes primariamente oculares o sndromes de
enmascaramiento. En este ltimo caso, el cuadro
se asemeja a una uvetis sin serlo, es lo que ocurre, por
ejemplo, en casos de metstasis de un cncer en el tracto
uveal o en casos de leucemias o linfomas con afectacin
del mismo2.
En el ao 1997 se public uno de los ms importantes
artculos acerca del diagnstico etiolgico de la uvetis3.
En este trabajo prospectivo se identificaron unos
determinados patrones de afectacin ocular que se
correspondan con determinadas patologas, de tal modo
que se poda intentar ser ms eficiente en la prctica
clnica habitual limitando el nmero de pruebas
diagnsticas segn el patrn de afectacin oftalmolgica.
As se pudo determinar que los pacientes se podan
subdividir en 12 patrones de afectacin ocular,
dentro de cada cual apareca una serie de enfermedades,
algunas de ellas con un patrn muy especfico
(tabla 2).
Este trabajo nos sugera, entre otras cosas, que es
importante limitar los estudios diagnsticos innecesarios
en los pacientes con uvetis mediante una categorizacin
rigurosa del patrn ocular, lo cual mejora nuestra
eficiencia. No por pedir un mayor nmero de pruebas
diagnosticaremos ms procesos.
Medicine 2005; 9(31):2069-2072
2069

TABLA 1
TABLA 2
Relacin de causas que pueden producir uvetis
Patrones oftalmolgicos y frecuencia de aparicin de distintas

enfermedades
Uvetis idioptica
Patrn (% total de pacientes)
Enfermedades de etiologa autoinmune
Espondiloartropatas
Aguda recidivante unilateral (34)
Idioptica HLA B27+ (11,5)
Artritis psorisica
Sndromes oftalmolgicos (5)
Enfermedad inflamatoria intestinal

Aguda no recidivante unilateral (13)
Idioptica HLA B27- (30)

Espondiloartropata (22)
Colitis ulcerosa
Idioptica HLA B27+ (17)
Vasculitis
Enfermedad de Behet
Idioptica HLA B27- (24,5)
Sndrome de Reiter
Enfermedad de Crohn
Diagnstico (% en cada patrn)
Uvetis anterior
Aguda bilateral (3)

Psoriasis (27)
Otras vasculitis necrotizantes

Sarcoidosis
Sndrome de nefritis tubulointersticial

y uvetis (9)
Sndrome de nefritis tubulointersticial y uvetis

Sndrome de Sjgren
Crnica (11)
Sndromes oftalmolgicos (32,5)
Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Sndrome de Sjgren (5)
Esclerosis mltiple
Artritis idioptica juvenil (5)

Sarcoidosis (5)
Infecciones
Vricas
Virus de la inmunodeficiencia humana
Herpes simplex
Uvetis posterior
Unilateral con coriorretinitis (7)
Toxoplasmosis (93)
Bilateral con coriorretinitis (3)
Herpes zoster
Citomegalovirus
Sarcoidosis (4)
Bacterias, micobacterias y espiroquetas
Toxoplasmosis (23)
Tuberculosis
LES (8)
Lepra
Sfilis
Sndromes de enmascaramiento (8)

Con vasculitis retiniana (3)
Enfermedad de Lyme
Idioptica (57)
Enfermedad de Behet (21)
Sndromes de enmascaramiento (8)
Parsitos
Tuberculosis (8)
Toxoplasma
Sarcoidosis (8)
Toxocara
Uvetis intermedia
Hongos
Candidiasis
Pars planitis (63)
Histoplasmosis
Otras uvetis intermedias idiopticas (26)

Espondiloartropatas (4)
Sndromes primariamente oculares
Sarcoidosis (4)
Uvetis anteriores oftalmolgicas
Esclerosis mltiple (4)
Ciclitis heterocrmica de Fuchs

Crisis glaucomatociclticas
Uvetis facognicas o facoanafilcticas
Panuvetis
Con coriorretinitis (8)
Pars planitis
Idiopticas (16)
Retinocoroidopatas oftalmolgicas
Coroidopata en perdigonada

Con vitritis (5)
Epiteliopata pigmentaria placoide aguda multifocal
Coroiditis multifocal con panuvetis
Idiopticas (43)
Espondiloartropatas (14)
Sndrome ocular de presunta histoplasmosis

Coroidopata serpinginosa
Toxoplasmosis (61)

Con vasculitis retiniana (5)
Enfermedad de Behet (37)

Idiopticas (21)
Coroidopata interna punctata
Sfilis (16)
Necrosis retiniana aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal (10,5)
Oftalma simptica
Sarcoidosis (10,5)
Sndromes de enmascaramiento
Neoplasias: linfoma, leucemia, retinoblastoma, metstasis
Vasculopatas: enfermedad venooclusiva
Otras: retinitis pigmentaria, malformaciones
Con desprendimiento exudativo

de retina (2)
Vogt-Koyanagi-Harada (75)
Enfermedad de Behet (12,5)
Tabla realizada a partir de los datos de Baares A, et al3.

LES: lupus eritematoso sistmico.
...........................................................................................................................................................................................
2070
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80
PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL PACIENTE CON UVETIS

con uvetis
Por todos los motivos arriba mencionados y basndonos en
el artculo citado3, a partir de los 12 patrones de presentacin
de la uvetis y de la frecuencia de enfermedades asociadas a
cada uno de ellos, hemos desarrollado un protocolo de peticiones diagnsticas que aplicamos en nuestro hospital para el
estudio del paciente con uvetis.
Nuestros pacientes con uvetis proceden del servicio de
Urgencias (oftalmlogo de guardia) o, en otras ocasiones,
desde otras especialidades del hospital. Una vez confirmada
la uvetis por el oftalmlogo, el paciente acude a nuestra
Unidad de Uvetis, donde se realiza una exploracin oftalmolgica completa, el paciente rellena un cuestionario
escrito especficamente diseado acerca de sus sntomas extraoculares y se realiza la historia clnica. Mediante este pro-
cedimiento se puede realizar un diagnstico en el caso de que

el paciente presente un sndrome puramente oftalmolgico
que no est relacionado con ninguna enfermedad sistmica
(fig. 1). En el caso contrario, se aplica el protocolo de peticiones diagnsticas de la tabla 3 mediante el cual a todos se
les realiza un estudio bsico consistente en una analtica con
hematologa, bioqumica, sistemtico de orina, serologa a sfilis y una radiografa de trax. Las dos ltimas pruebas se piden porque la sfilis y la sarcoidosis son dos enfermedades
que no siguen ningn patrn oftalmolgico concreto3. Todas las dems peticiones diagnsticas se realizan atendiendo
al patrn de afectacin oftalmolgica (protocolo de la tabla
3) o a los datos de la historia clnica.
Hemos valorado la aplicacin de este protocolo de forma
prospectiva entre junio de 1997 y octubre de 20004. En dicho perodo de tiempo se incluyeron 394 casos de uvetis de
los que el 44% eran hombres con una edad media de 45 aos
(desviacin estndar de 18). Tras analizar los resultados de
Sospecha clnica de uvetis
Exploracin oftalmolgica
Cuestionario autoaplicado
Anamnesis
Caracterizacin del patrn de uvetis
Diagnstico
No diagnstico
Hematologa
Bioqumica
Sistemtico de orina
Serologa a les
Radiografa de trax
Diagnstico
No diagnstico
Indicar las peticiones complementarias

segn el patrn de afectacin oftalmolgica
y sintomatolgica del paciente (tabla 3)
Esquema del protocolo funcional seguido en la Unidad de Uvetis del Hospital Universitario La Paz.
Fig. 1.
81
Medicine 2005; 9(31):2069-2072
2071

TABLA 3
Protocolo de estudios complementarios para el diagnstico del paciente con uvetis basado en las
frecuencias de presentacin de distintas enfermedades de la serie presentada en la tabla 2 (fig. 1)
Uvetis anterior
1. Primer episodio de uvetis anterior aguda (UAA): es idioptica en casi el 50% (relacionada o no con el HLA B27) y
en el 20% se debe a una espondiloartropata, por lo tanto en principio slo se pedir la rutina (hematologa,
bioqumica, sistemtico de orina, serologa a les y radiografa de trax)
2. UAA recidivante unilateral: casi el 50% se deben a espondiloartropatas, 36% idiopticas.
A la rutina se aadir: Rx AP de pelvis y HLA B27 (esto ltimo a efectos de clasificacin, siendo clnicamente
prescindible)
Si adems de la uvetis presenta una queratitis: serologa a herpes.
3. UAA recidivante bilateral: 41% idioptica, psoriasis 27%, espondiloartropatas 9%, TINU (uvetis y nefritis
tubulointersticial) 9%
A la rutina se aadir consulta a Nefrologa en caso de sospecha de sndrome TINU. A tener en cuenta la psoriasis
cuyo diagnstico es clnico
4. UA crnica: es idioptica en el 45% y en otro tercio se debe a algn sndrome puramente oftalmolgico. Por lo
tanto slo se pedir la rutina en principio. Despistaje clnico de artritis crnica juvenil y sndrome de Sjgren
Uvetis posterior
5. Coriorretinitis unilateral: 93% se debe a toxoplasmosis. A la rutina se aadir serologa a toxoplasma
6. Coriorretinitis bilateral: dos tercios se deben a sndromes oftalmolgicos puros y un 23% a una toxoplasmosis.
Menos del 8% se deben a un LES y menos de otro 8% a un sndrome de enmascaramiento (este ltimo caso en nios y
ancianos en especial)
A la rutina se aadir: serologa a toxoplasma y en nios o ancianos una ecografa ocular
7. Vasculitis retiniana sin manifestaciones sistmicas: 57% es idioptica, 21% se debe a enfermedad de Behet
A la rutina se puede aadir un HLA B51 en casos de sospecha de Behet y a efectos de clasificacin, no de
diagnstico
Uvetis intermedia
8. Uvetis intermedia: 63% se deben a pars planitis en el 25% son idiopticas. Despistaje clnico de esclerosis mltiple
noma de trax diagnosticado desde

nuestra unidad al aplicar el protocolo y cuya uvetis se consider
metastsica y dos sndromes linfoproliferativos de los cuales uno no
estaba diagnosticado y el otro fue
una recidiva tumoral que apareci
en el tracto uveal. Queremos llamar la atencin de la importancia
que tiene este limitado pero significativo nmero de pacientes con
sndromes de enmascaramiento.
Tambin hemos comprobado
que del total de estos pacientes, el
75% fueron nuevos diagnsticos
realizados en nuestra Unidad de
Uvetis. Alrededor de la mitad de
las enfermedades reumticas y el
43% de las espondiloartropatas se
diagnostican por primera vez en
dicha Unidad debido a la estrecha
colaboracin de oftalmlogos y
reumatlogos5.
Panuvetis
9. Panuvetis con coriorretinitis: 61% se deben a toxoplasmosis, 16% idiopticas, 16% se deben a sndromes
oftalmolgicos puros. A la rutina se aadir serologa a toxoplasma
10. Panuvetis con vitritis: idioptica en 42%, espondiloartropata 14%
A la rutina se aadir una placa AP de pelvis
11. Panuvetis con vasculitis retiniana: 37% se deben a enfermedad de Behet, 21% idiopticas, 16% sfilis, 10% EII,
10% sarcoidosis
A la rutina se aadir HLA B51 a efecto de clasificacin, no diagnstico. Despistaje clnico de EII.
12. Panuvetis con desprendimiento exudativo de retina: 75% se deben a sndrome de Vogt-Koyanagy- Harada
(sndrome uveomenngeo). A la rutina se plantear aadir estudio de LCR
Los patrones descritos obedecen a las causas ms frecuentes segn la exploracin oftalmolgica. Si en la historia clnica los
sntomas extraoculares del paciente lo aconsejan se proceder a realizar otros estudios segn los sntomas o signos presentes.
Tabla original fundamentada en los datos de Baares A, et al3.
Rx AP: radiografa anteroposterior; LES: lupus eritematoso sistmico; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; LCR: lquido
cefalorraqudeo.
aplicar este protocolo hemos podido objetivar que el nmero de diagnsticos y de uvetis idiopticas est en la tnica
general de otras series en las que no se limita el nmero de
peticiones diagnsticas, por lo que consideramos de utilidad
la aplicacin del mismo. En concreto, el 44% fueron diagnosticados de uvetis idioptica, el 21% de algn tipo de espondiloartropata, 14% presentaron un sndrome exclusivamente oftalmolgico, 10% distintos tipos de infecciones, el
6% enfermedades reumticas diferentes a las espondiloartropatas, el 3% uvetis postraumticas y el 1% sndromes de
enmascaramiento. Estos ltimos fueron tres casos: un carci-
2072
Medicine 2005; 9(31): 2069-2072
Bibliografa
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82
08 PROTOCOLO 14/4/05 09:28 Pgina 1924
Protocolo diagnstico de raquialgia

inflamatoria
E. Batlle-Gualda
Seccin de Reumatologa. Hospital General Universitario de Alicante. Facultad de Medicina.
Universidad Miguel Hernndez. Alicante.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El comportamiento del dolor con el reposo y el ejercicio ha
permitido desde antiguo reconocer el mecanismo
patognico ms probable en los procesos del aparato
locomotor: mecnico o inflamatorio. El dolor mecnico
desaparece tpicamente con el reposo, a diferencia del dolor
inflamatorio, que no lo hace; mientras que ambos tipos de
dolor aparecen con el ejercicio. Es evidente que una
clasificacin tan simple no puede ajustarse bien a todas las
situaciones; as convendr tener presente que procesos
mecnicos como la artrosis, en fases avanzadas, podrn
causar dolor, incluso en reposo, como en la artrosis de
rodilla pendiente de artroplastia, que casi siempre se
acompaar de dolor nocturno; de igual manera que una
artritis de baja intensidad podr cursar sin dolor en reposo.
La diferencia entre mecnico e inflamatorio puede ser an
ms tenue frente a un enfermo con raquialgia. Si bien es

cierto que en un extremo tendremos los casos claros de
raquialgia inflamatoria, normalmente causados por
infecciones y tumores, tambin es verdad que con cierta
frecuencia estos mismos procesos podrn tener una
presentacin ms sutil, como puede pasar con algunos
tumores, metstasis o infecciones, como la tuberculosis; y
en ocasiones, como en el caso de las espodiloartritis, la
dificultad diagnstica se podr prolongar durante mucho
tiempo. A pesar de los avances en las tcnicas de imagen,
sigue siendo sta un rea de la semiologa en la que
abundan los grises, donde los matices pueden alcanzar un
gran valor, y todava quedan oportunidades para el arte y la
intuicin del buen clnico.
...........................................................................................................................................................................................
Caractersticas clnicas
La raquialgia inflamatoria tpica se acompaar de dolor en

reposo, a menudo nocturno, que puede despertar al paciente, o si es ms intenso impedirle conciliar el sueo. Es una situacin alarmante para el propio enfermo, muy invalidante,
que le llevar a consultar con su mdico. En la figura 1 se
describe su aproximacin diagnstica. Un primer punto ser
comprobar si existen seales de alarma, como fiebre o prdida de peso, que obliguen a tomar una actitud urgente1,2. Una
exploracin completa, incluyendo un examen neurolgico,
ser mandatoria. sta podr detectar un punto o una zona
dolorosa en la columna que orientar sobre el origen del dolor, para ello es importante ser cuidadoso en la palpacin de
las apfisis espinosas y examinar la movilidad de la columna
en todos los planos (flexin anterior-extensin, flexiones laterales, rotacin), sin olvidar la columna cervical, las caderas
y los hombros. El dolor intenso puede dificultar mucho la
exploracin, pero ese mismo hallazgo ser una advertencia
de la posible gravedad de la situacin.
El examen se complementar con una analtica general, orientada segn la semiologa, incluyendo siempre los reactantes de
fase aguda (velocidad de sedimentacin globular [VSG] y protena C reactiva [PCR]) y pruebas de imagen. Como se aprecia
en el algoritmo, adems de radiografas simples, en proyecciones anteroposterior y lateral, ser obligado realizar una resonancia magntica (RM), cuyos hallazgos, la mayora de las veces, permitirn diferenciar entre procesos infecciosos y
tumorales3,4. En estos casos la RM aporta mucha informacin,
no slo sobre la etiologa ms probable del proceso, sino sobre
su extensin, tanto a nivel de la columna como de partes blandas (formacin de abscesos). Ante la sospecha de una infeccin
se debe hacer el esfuerzo necesario para aislar el germen, en especial mediante puncin dirigida por tcnicas de imagen, RM
o tomografa axial computarizada (TAC), de lo contrario el tratamiento adolecer de este dficit, sobre todo si la evolucin
posterior no es buena. Aqu la colaboracin con el radilogo
intervencionista ser bsica. Estas tcnicas tambin permiten el
drenaje de abscesos. Por otra parte, no es raro llevarse alguna
sorpresa cuando se asla el germen, aunque los estafilococos
y estreptococos sean los responsables en la mayora de los casos, cada vez son ms frecuentes otros grmenes, en especial en
1924
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64
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El dolor de tipo inflamatorio no desaparece en reposo

y suele ser ms intenso por la noche
Raquialgia inflamatoria
Analtica general
VSG; PCR; Ca
Tiene seales de alarma?

Fiebre
Prdida de peso, anorexia
Dolor nocturno progresivo
Trastornos neurolgicos
Muy invalidante
Aislar el germen
Puncin
Hemocultivos
Seroaglutinaciones
Mantoux
Infeccin
Espondilocistitis
Osteomielitis
Absceso epidural
Tratamiento de sospecha
Bsqueda del primario

Historia dirigida
Antecedente tumoral
Factores de riesgo
S
+
Biopsia
Metstasis
No
Diagnstico
definitivo
Gammagrafa sea
Extensin tumoral
Identificar una lesin
accesible a la biopsia
Diagnstico
diferencial
a veces
difcil
Rx
+
RM
Dolor localizado?
Punto o zona dolorosa
bien identificada
en la exploracin
Tratamiento especfico
S
Paraprotena
Adenopatas
Puncin/biopsia
Proceso infiltrativo
Mieloma
Linfoma
Osteoma osteoide
Osteosarcoma
Otros tumores
No
Tumor primario
Gammagrafa
sea
TAC
Dolor
de origen
visceral?
Biopsia
Tcnicas
de imagen
Absceso del psoas

Aneurisma de aorta
Proceso retroperitoneal
genitourinario o
abdominal
Proseguir segn hallazgo
Rx sacroilacas
Sacroiliitis
Tiene sntomas de
espondiloartritis?
Dolor que despierta por la noche
Rigidez matutina axial
Mejora con AINE
Mejora con el ejercicio
Disminucin de la movilidad
axial en todos los planos
Dolor glteo
alternante?
RM/TAC
Espondiloartritis
Indiferenciada
Asociada a psoriasis
Asociada a enfermedad
inflamatoria intestinal
Rx columna
Forma axial
Entesitis (talalgias, tendinitis aqulea, dolor torcico)

Artritis asimtrica
Dactilitis
Uvetis
Psoriasis
Enfermedad de Crohn
Antecedentes familiares
HLA-B27+
VSG/PCR+
No
Revisar historia clnica

y exploracin fsica
3 manifestaciones
probabilidad (90%)
Radiografas
Proseguir segn hallazgo
Gammagrafa sea
Diagnstico
RM
Reevaluar peridicamente
Puede ser una raquialgia no inflamatoria?
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de raquialgia inflamatoria.
VSG: velocidad de sedimentacin globular; PCR: protena C reactiva; Rx: radiografa; RM: resonancia magntica; TAC: tomografa axial
computarizada; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
65
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enfermos con alto riesgo, como diabticos o inmunodeprimidos; sin olvidar algunas etiologas como la tuberculosis o la
brucelosis.
Diagnstico etiolgico
Metstasis
Las lesiones tumorales ms frecuentes en la columna son las
metstasis, que adems de afectar a las vrtebras tambin pueden aparecer dentro del canal espinal, como lesiones extradurales1-4. Algunos tumores pueden tener una presentacin intradural. Se deben sospechar ante cualquier lumbalgia que
aparezca por primera vez en una persona de ms de 65 aos
sin antecedentes previos de lumbalgia; a menudo acompaada
de algn signo inflamatorio (dolor nocturno) y seales de alarma. Tambin aqu la RM es de gran utilidad diagnstica, con
una sensibilidad superior a la gammagrafa sea. Algunos procesos infiltrativos pueden dar imgenes difciles de distinguir
de las metstasis. La gammagrafa sea es de especial ayuda
para identificar lesiones en otras reas del esqueleto, como las
costillas o la pelvis, que puedan ser ms accesibles a una biopsia sea cuando se ignora el origen del tumor primario.
Tumores primarios
Los tumores primarios son mucho menos frecuentes, pero
tambin pueden presentarse como una raquialgia inflamatoria, a menudo ms localizada. Un caso tpico puede ser el osteoma osteoide, cuyo dolor calma, adems, con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y que se suele presentar en
un varn de menos de 30 aos de edad. Otras tcnicas de
imagen como la radiografa simple y la TAC servirn para
describir las caractersticas de la lesin y llegar a un diagnstico definitivo que con frecuencia precisar de biopsia.
Cuando la radiografa convencional y la resonancia son
normales, la gammagrafa sea permitir descartar con alta
probabilidad la etiologa infecciosa y tumoral en la raquialgia
inflamatoria (fig. 1). Llegados a este punto, ser til revisar
la historia y la exploracin, plantendose el posible origen
visceral del dolor.
Patologa extrarraqudea
Algunos procesos retroperitoneales, genitourinarios, abdominales o vasculares, como los linfomas, carcinomas o aneurismas, pueden comenzar con un dolor sordo referido a la
regin lumbar, a veces con irradiacin por extremidades
cuando hay afeccin de races nerviosas. Es una opcin que
siempre debe estar presente en el diagnstico diferencial.
Espondiloartritis
Ante una raquialgia inflamatoria, casi siempre de localizacin ms vaga e imprecisa, y de intensidad generalmente me1926
Medicine 2005; 9(29): 1924-1927
nor, sobre todo si aparece en un varn de menos de 30 aos,

y de varias semanas a meses de evolucin, se debe plantear el
diagnstico de espondiloartritis5. Este cuadro puede pasar
fcilmente desapercibido si se tiene en cuenta que la lumbalgia es una de las causas ms frecuentes de baja laboral en el
varn joven. Algunos datos como la rigidez, que el enfermo
nota en la espalda por la maana al levantarse de la cama, de
ms de 30 minutos de duracin, el alivio del dolor con los
AINE y su empeoramiento al dejarlos, o la mejora del dolor
con el ejercicio, pueden orientar el diagnstico. Estos enfermos pueden quejarse de dolores torcicos atpicos y de dolor en los tendones de Aquiles, en los talones y en las plantas
de los pies, como manifestacin de la entesitis; o quizs de
dolor glteo alternante, muy sugestivos de sacroiliitis. La
prdida de la movilidad de la regin lumbar, en los tres planos, y los hallazgos radiogrficos, tan caractersticos, pueden
tardar aos en aparecer; motivo por el cual algunos autores
recomiendan considerar si el paciente es HLA-B27 positivo,
en cuyo caso lo ms razonable sera pedir consulta a un reumatlogo, que podr confirmar el diagnstico con mayor
criterio5. Llama la atencin que los reactantes de fase aguda
(VSG y PCR) no siempre estn elevados en estos casos. En
este contexto, algunos hallazgos semiolgicos, como un antecedente familiar de espondiloartritis, la presencia de psoriasis o de una enfermedad inflamatoria intestinal, de dactilitis (tendinitis flexora que afecta a todo un dedo) o artritis,
debieran aumentar nuestro grado de sospecha. La figura 1
propone la forma ms eficiente de llegar al diagnstico de espondiloartritis5. Recientemente la incorporacin de los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) (infliximab,
etanercept, adalimumab) al tratamiento de las espondiloartritis ha mejorado de forma extraordinaria sus resultados, lo
que aumenta la importancia del diagnstico precoz en este
tipo de enfermos.
La parte final del algoritmo quedara para un grupo de
pacientes sin dolor localizado, ni seales de alarma, ni sntomas de espondiloartritis, de ms difcil valoracin, en los que
se recomendara hacer un cribado con radiografas convencionales, gammagrafa sea y si los hallazgos fueran negativos, considerar la RM. Ante la negatividad de estas pruebas
siempre cabe preguntarse si realmente se trata de un dolor
inflamatorio y no es consecuencia de un proceso mecnico,
de hecho es fcil que en estos casos el dolor no sea claramente inflamatorio. Aqu, una vez ms, el sentido comn deber imponerse, valorando las peculiaridades de cada caso.
Muchas veces la solucin slo podr llegar con el tiempo,
tras mantener una reevaluacin peridica de estos enfermos.
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67
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1927

con aftas/lceras orales recurrentes
P. Muoz Carreo y J. Mulero Mendoza
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las lceras son una solucin de continuidad de la piel, con
frecuencia excavada, con prdida completa de la epidermis
y de porciones de la dermis, e incluso de la grasa
subcutnea, acompaada de una reaccin congestiva ms o
menos importante. Las diferencias morfolgicas son muy
importantes en la orientacin del diagnstico etiolgico; se
deben considerar: localizacin, tamao, forma,
caractersticas de los bordes (cortados a pico, despegados,
etc.), aspecto del fondo (limpio, purulento, necrtico, etc.),
profundidad y consistencia de la base.
El trmino afta deriva del griego aphta, que significa

quemadura. Se definen como pequeas lesiones
de las mucosas, bien delimitadas, con prdida
de las capas superficiales del epitelio, de color
blanquecino o amarillento, dolorosas y molestas.
La lesin inicial no es la prdida de sustancia
o ulceracin sino una pequea vescula o
ampolla que al perder la cubierta ocasiona el afta.
Tienden a la recidiva.
...........................................................................................................................................................................................
Los diferentes tipos de lceras orales pueden parecer clnicamente muy similares. Algunas caractersticas que nos
pueden ayudar en la identificacin de la causa de las lceras son la asociacin con determinados signos y sntomas constitucionales, la presencia de lesiones en la piel y/o
en otra mucosa, y la existencia de bullas y vesculas. En
algunos casos han de realizarse pruebas de laboratorio para
llegar al diagnstico. La biopsia es necesaria en el manejo de algunos de estos procesos, especialmente en los casos
de lceras mltiples debidas a enfermedades autoinmunes, necesitando la aplicacin de la inmunofluorescencia
para llegar al diagnstico definitivo de la muestra quirrgica.
Ulceraciones traumticas
Son lesiones muy frecuentes que se originan por algn traumatismo, como mordeduras de la mucosa, prtesis dentarias,
dientes mal posicionados o con caries, etc. Tienen como caracterstica la relacin causa-efecto. Por ello, si eliminamos
las posibles causas capaces de producirlas y no curan en 15
das o son recidivantes, debemos realizar una biopsia-extirpacin para descartar una neoplasia.
83
Estomatitis de contacto e irritativa

Puede ser producida por agentes qumicos y frmacos, tales
como el cido acetilsaliclico, el nitrato de plata, diversos
custicos y por metales protsicos, materiales odontolgicos
como pastas dentfricas y productos cosmticos. Dicha estomatitis tendr carcter recidivante si no deja de utilizarse el
producto causante.
Quimioterapia y radioterapia
Uno de los efectos ms frecuentes que produce la quimioterapia antineoplsica, como el metotrexato o la bleomicina, es
la aparicin de lceras bucales, bien al alterar el mecanismo
de reduplicacin y crecimiento celular, o al ocasionar depresin medular y alteraciones hematolgicas. De igual forma,
la mucosa bucal es particularmente sensible a las lesiones por
radiacin, producindose una mejora gradual cada vez que
cese la irradiacin. Se puede intentar prevenir las recidivas
utilizando colutorios de antispticos o antibiticos.
Neutropenia cclica
Es una enfermedad poco frecuente que parece ser debida a
un trastorno peridico de la maduracin de los neutrfilos.
Medicine 2005; 9(31): 2073-2076
2073
El curso clnico consiste en episodios de una semana de duracin de malestar, fiebre, lceras orales, dolor de garganta e
infecciones cutneas que se producen a intervalos de tres semanas con perodos asintomticos entre ellos. Es preciso un
tratamiento dental para reducir al mnimo la enfermedad periodontal.
la enfermedad. Las lceras son poco profundas, afectan sobre todo al paladar duro y tienen una presentacin dolorosa.
Pueden persistir durante aos o ser intermitentes, con remisiones y exacerbaciones cclicas.
Artritis reactiva o sndrome de Reiter

Herpes simple recurrente intraoral
Suele asentar en mucosa masticatoria. El paciente presenta
malestar y faringitis. La erupcin consiste en unas vesculas
en ramillete que, al romperse, dan lugar a una lcera con
bordes circinados, ligeramente dolorosa y que cura sin cicatriz en el transcurso de 8 a 10 das. Mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos.
Estomatitis aftosa recurrente

Este trmino hace mencin al proceso patolgico de mayor
o menor intensidad que cursa con aftas. Se han formulado
muchas teoras sobre su etiologa, sin embargo, parece que
no existe ningn agente etiolgico nico, sino que sera multifactorial, estando implicados factores inmunolgicos, genticos, psicolgicos (estrs), alimentarios (chocolate, nueces),
infecciosos (discutido), endocrinos (ciclo menstrual), tabaquismo (menor incidencia) y deficiencias nutricionales (hierro, cido flico, vitamina B12). Se han descrito tres formas
clnicas: aftas menores, aftas mayores y estomatitis aftosa
herpetiforme (diagnstico diferencial con el herpes simple
recurrente intraoral). Algunos autores incluyen en este grupo la llamada enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa
necrtica recidivante, consistente en la aparicin de una lesin aftosa gigante que afecta a la vecindad de una glndula
salivar menor, pudiendo dejar cicatriz a su resolucin.
Enfermedad de Behet
Es un proceso inflamatorio sistmico incluido en el grupo de
las vasculitis, de etiologa desconocida, caracterizado por
brotes de lceras orales y genitales, uvetis y lesiones cutneas. Tambin pueden afectarse el sistema nervioso central, las
articulaciones, los vasos sanguneos y el aparato digestivo.
Las lceras orales son recurrentes, dolorosas y redondeadas,
repitindose al menos tres veces al ao. En el 90% de los casos el paciente presenta lesiones indistinguibles de las que
aparecen en la estomatitis aftosa recurrente.
La aftosis compleja o bipolar de Newmann es un trmino utilizado para describir la presencia de lceras orales mayores recurrentes junto con lesiones genitales, en ausencia
del resto de criterios de la enfermedad de Behet.

La presencia de lceras orales es una manifestacin comn
en el lupus y constituye uno de los criterios diagnsticos de
2074
Medicine 2005; 9(31): 2073-2076
Se define como una oligo o poliartritis asptica, que aparece

tras una disentera epidmica o una uretritis y/o cervicitis no
gonoccica. Entre las manifestaciones clnicas se encuentran
las lceras orales, las cuales son indoloras y pueden pasar desapercibidas para el paciente.
Enfermedades del tracto gastrointestinal

En el contexto de las manifestaciones extraintestinales de la
enfermedad inflamatoria intestinal, y ms concretamente en
relacin con la afectacin dermatolgica, pueden observarse
frecuentemente lceras orales profundas y dolorosas en los
pacientes con enfermedad de Crohn, siendo raras en la colitis ulcerosa. En la enfermedad celaca pueden encontrarse
lceras aftosas recurrentes.
Sndrome de Sjgren
Dentro de las manifestaciones glandulares de este sndrome
se encuentra la sequedad oral o xerostoma, la cual puede
complicarse, entre otras cosas, con aftas lceras orales de carcter recidivante.
Gingivitis ulcerativa necrosante

Tambin llamada boca de trinchera, gingivitis ulceromembranosa o enfermedad de Plaut-Vincent. En su etiopatogenia estn implicadas las infecciones por espiroquetas y bacilos fusiformes, el estrs, enfermedades sistmicas, etc. Es
propia de adultos jvenes y se caracteriza por la aparicin
de enrojecimiento y tumefaccin en la enca, que en las papilas pasa rpidamente a lcera necrtica. Tendr carcter
recurrente mientras no se mantenga una correcta higiene
bucal.
Virus de la inmunodeficiencia humana

Existen diversas enfermedades dermatolgicas que se manifiestan en forma de lceras orales y que nos pueden hacer
sospechar que el paciente sufra una infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana: recurrencias de la infeccin
por el virus herpes simple graves y frecuentes, en ausencia de
otra causa de inmunosupresin; presencia de aftas que comprometen la mucosa oral y la lengua, con o sin afeccin esofgica, en el contexto de una candidiasis, y aftas orales recurrentes y refractarias al tratamiento (asociacin menos
marcada).
84
lceras/aftas orales recurrentes

Anamnesis y exploracin fsica/analtica
Antecedente causal
Pacientes inmunodeprimidos
Mordeduras
Prtesis dentarias
Caries
Agentes qumicos
Custicos
Metales
Ulceraciones traumticas
Estomatitis de contacto
e irritativa
Antecedente
de QT y/o RT
VIH
Profilaxis
Biopsia-extirpacin
Pruebas epimucosas
Neutropenia
cclica
Candida
VHS
Frotis
Cultivo
Biopsia
Clnica
Citologa
ME
Cultivo
Antgenos vricos
Serologa
Carcinoma epidermoide
Aftosis
recurrente
Cada tres
semanas
recuentos
celulares
repetidos
Manifestaciones sistmicas
lceras genitales
Lesiones oculares
Lesiones cutneas
Prueba patergia
Exantema malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
Artritis
Serositis
etc.
Artritis
Conjuntivitis
Uretritis
Enfermedades
intestino
Artritis reactiva
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Enfermedad celaca
Enfermedad
de Behet
Lupus eritematoso
sistmico
Adultos
Manifestaciones
locales
Recidiva
Uretritis
Uvetis
Lesiones mucosas
y psoriasiformes
Malestar
Faringitis
Factores
Inmunolgicos
Genticos
Psicolgicos
Alimentarios
Locales
Vitamnicos
Endocrinos
Sndrome
Sjgren
Manifestaciones
extraintestinales
Vesculas
en ramilletes
Aftas mayores
Aftas menores
Estomatitis aftosa
herpetiforme
Sndrome de Sutton
Enrojecimiento y tumefaccin enca
Xerostoma
Xeroftalmia
Signos oculares
Gammagrafa salival
Biopsia
Autoanticuerpos
VHS intraoral
recurrente
Estomatitis aftosa
recurrente
Citologa
ME
Cultivo
Antgenos vricos
Citologa
laboratorio
Gingivitis ulcerativa
necrosante
Ulceracin papilas
Fig. 1.
Enfoque diagnstico del paciente con aftas/lceras orales recurrentes.
QT: quimioterapia; RT: radioterapia; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHS: virus herpes simple; ME: microscopia electrnica.
85
Medicine 2005; 9(31): 2073-2076
2075
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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2076
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09 Protocolo 2064-68 20/5/05 09:47 Pgina 2064
Protocolo diagnstico del paciente con

lesiones cutneas y poliartritis/poliartralgias
A. Alonso Ruiza y P. Manrique Martnez6
a
Seccin de Reumatologa. Hospital de Cruces. Vizcaya.

Seccin de Dermatologa. Hospitde Galdakao. Vizcaya.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Un nmero importante de enfermedades que cursan
con artritis y artralgias presentan lesiones cutneas.
En ocasiones el diagnstico es claro y las lesiones cutneas
son una manifestacin ms. Sin embargo, con frecuencia
el paciente presenta artritis o artralgias sin unas
caractersticas que permitan un diagnstico especfico. En
estos casos la presencia de lesiones cutneas puede ser de
gran ayuda al mdico. Tanto las caractersticas
macroscpicas de las lesiones cutneas como el estudio
histopatolgico de las mismas pueden ser la clave del
diagnstico.
En la orientacin diagnstica es fundamental reconocer el
tipo de lesin elemental cutnea que presenta el paciente,
siendo en ocasiones tan caractersticas que constituyen las
denominadas claves diagnsticas. A continuacin se
exponen los tipos elementales de lesiones cutneas que nos
podemos encontrar1.
Urticaria
Son lesiones eritematoedematosas (habn) de tamaos y
formas variables y de evolucin evanescente (desaparecen
en menos de 24 horas). En ocasiones una misma lesin persiste ms de 24 horas como en el caso de las lesiones de urticaria vasculitis.
Vesculas
Son lesiones de contenido lquido transparente de menos
de 5 mm de dimetro. Si son mayores de 5 mm se
denominan ampollas o bullas. Tanto vesculas como bullas
inicialmente son transparentes, si bien en su evolucin
pueden hacerse purulentas (color blanco-amarillento) o
hemorrgicas.
Pstula
Mculas
Son cambios en la coloracin de la piel, de tamaos y formas variables y no sobreelevadas. Son el resultado de hiperpigmentaciones, hipopigmentaciones, dilatacin capilar
(eritema que desaparece a la vitropresin), o de alteraciones
vasculares (no desaparecen a la vitropresin). Un tipo especial de mcula es la prpura, mcula de color violceo que
no desaparece a la vitropresin ya que se debe a extravasacin de hemates.
Son lesiones de contenido lquido blanco-amarillento desde

su inicio, de tamaos y formas variables.
lceras
Son prdidas focales de epidermis y al menos de la dermis
superficial. Cuando son superficiales (nicamente prdida de
la epidermis) se denominan exulceraciones. Su etiologa es
mltiple: vascular, inmunolgica, inflamatoria, isqumica.
Ppulas
Esclerosis
Son lesiones sobreelevadas de menos de 5 mm de dimetro.

Las ppulas se pueden agrupar y formar placas.
Es un endurecimiento circunscrito o difuso de la piel.

Dependiendo del tipo de lesiones cutneas podemos
orientar a un paciente con artritis o artralgias a unos probables diagnsticos2. En algunas enfermedades pueden coexistir varios tipos de lesiones en el mismo paciente. Las lesiones cutneas de los pacientes con artritis/artralgias se
pueden agrupar en: lesiones maculopapulares, ndulos, vesculas y pstulas, lceras, esclerodermia e isquemia digital.
Ndulos
Son lesiones palpables, slidas, de ms de 6 mm de
dimetro, sobreelevados o no con respecto a la piel sana
adyacente.
...........................................................................................................................................................................................
2064
Medicine 2005; 9(31): 2064-2068
74
09 Protocolo 2064-68 20/5/05 09:47 Pgina 2065
PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL PACIENTE CON LESIONES CUTNEAS Y POLIARTRITIS/POLIARTRALGIAS
Paciente con lesiones

maculopapulares y
artritis/artralgias
Se trata de las lesiones cutneas que dan lugar a un diagnstico diferencial ms amplio. La orientacin diagnstica
es diferente segn se trate de una erupcin maculopapular,
prpura, lesiones papuloescamosas o lesiones urticariformes.
Con lesiones anulares

La presencia de lesiones maculopapulares con una disposicin anular en pacientes con artritis debe orientar al mdico
a una posible enfermedad de Lyme, lupus subagudo (variante anular), sarcoidosis y lepra. La fiebre reumtica (muy rara
en nuestro medio) tambin puede presentar lesiones similares.
Prpura
Erupcin maculopapular
La erupcin maculopapular es generalmente poco especfica,
desde el punto de vista clnico e histopatolgico, si bien en
algunos casos puede ser fundamental para el diagnstico.
Ante un paciente con una erupcin maculopapular y artritis/artralgias los procesos ms sugestivos son la enfermedad
de Still, lupus eritematoso y la parvoviriasis. La tpica erupcin del lupus eritematoso sistmico (LES) en alas de mariposa es un eritema facial que aparece en el 50% de los pacientes, con frecuencia en relacin con la exposicin al sol.
La inmunofluorescencia permite detectar inmunoglobulinas
y complemento en la unin dermoepidrmica (lupus band
test). Las lesiones fotosensibles del lupus se deben diferenciar
de otras enfermedades puramente cutneas y muy frecuentes
que cursan con fotosensibilidad, como la erupcin polimorfa solar, que llega a afectar hasta al 20% de la poblacin. El
lupus tumidus es una variante rara caracterizada por ppulas o
ndulos de color rosa o violceo, observndose anticuerpos
antinucleares (ANA) slo en el 10% de los casos y aprecindose en la biopsia un denso infiltrado linfoctico Las manifestaciones cutneas de la dermatomiositis (DM) son muy tpicas: lesiones eritematosas en superficie de extensin de
metacarpofalngicas e interfalngicas de manos (ppulas de
Gottron), eritema difuso en facies y trax con distribucin
fotosensible y una erupcin heliotropa en prpados. Las manifestaciones clnicas, elevacin enzimtica y presencia de
autoanticuerpos permiten fcilmente el diagnstico. En la
enfermedad mixta del tejido conectivo se pueden apreciar
tanto lesiones cutneas de lupus, como de DM o de esclerodermia, pero no lesiones especficas.
Una erupcin rosada maculopapular de predominio en
tronco y carcter evanescente, con fiebre, artritis, hepatoesplenomegalia y ausencia de autoanticuerpos permite el diagnstico de la enfermedad de Still. La enfermedad de Kawasaki (fiebre, adenopatas, conjuntivitis, mucositis y arteritis
coronaria en nios) es una vasculitis muy infrecuente en
nuestro medio. Se aprecia una erupcin macular inespecfica
en tronco y extremidades. El 30% de los nios tienen artritis.
Infecciones bacterianas (gonococia y meningococia, sfilis y leptospirosis) y vricas (parvovirus, citomegalovirus, rubola y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) dan lugar a fiebre, erupcin maculopapulosa, artralgias y artritis.
La infeccin por parvovirus es un diagnstico a tener muy en
cuenta en pacientes que presentan una poliartritis aguda con
erupcin maculopapular.
75
La prpura no palpable (petequias) se debe a hemorragia

drmica sin inflamacin. La causa son trastornos de la coagulacin y escorbuto. El trmino de prpura palpable se refiere a lesiones papulosas eritematoviolceas cuya causa es
una vasculitis. La causa ms frecuente es una vasculitis de pequeo vaso, que puede ser secundaria a frmacos, infecciones
(hepatitis B y C, VIH), endocarditis, sndrome de SchnleinHenoch y crioglobulinemia. Tambin se puede ver prpura
palpable en vascultis tipo poliarteritis nodosa (PAN) y en la
granulomatosis de Wegener, as como en el lupus y en la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)3.
Lesiones papuloescamosas
El diagnstico ms frecuente en un paciente con artritis que
presenta lesiones eritematoescamosas es el de psoriasis. En
raras ocasiones es necesaria la biopsia para confirmar el diagnstico. Los pacientes con sndrome de Reiter, adems de
conjuntivitis, uvetis, artritis y uretritis pueden desarrollar
unas lesiones eritematodescamativas en palmas y plantas
(queratodermia blenorrgica) y en la mucosa del glande. Las
lesiones de lupus eritematoso discoide se caracterizan por
placas eritematosas infiltradas, que se pueden observar en
cara, cuero cabelludo y en ocasiones en el tronco. Dejan lesiones cicatriciales. La biopsia, con hiperqueratosis, infiltrado mononuclear perivascular y perianexial, y cambios vacuolares en la capa basal permite diferenciarlo de otras entidades
como el liquen plano, la infiltracin linfocitaria de Jessner, la
erupcin polimorfa solar y la queratosis actnica. Adems en
todas estas enfermedades la inmunofluorescencia directa en
piel lesional es negativa a diferencia del lupus. Las lesiones
psoriasiformes de lupus cutneo subagudo son ppulas y placas eritematosas y descamativas, muy similares a las vistas en
la psoriasis verdadera, apareciendo en el 10% de los lupus. Se
acompaan generalmente de fotosensibilidad, serositis y anticuerpos anti-Ro.
Lesiones urticariformes
En la mayor parte de los casos una urticaria se debe a la administracin de algn frmaco y no tiene relacin con la
artritis del paciente. Sin embargo se pueden ver lesiones urticariformes en el lupus, la crioglobulinemia y en la urticariavasculitis.
Medicine 2005; 9(31): 2064-2068
2065
09 Protocolo 2064-68 20/5/05 09:47 Pgina 2066
Paciente con lesiones nodulares

y artritis/artralgias
La presencia de ndulos es frecuente en pacientes con artritis. Con frecuencia la biopsia del ndulo es un dato decisivo
para el diagnstico. Los ndulos reumatoides se observan en
el 20% de los pacientes con artritis reumatoide (AR) en puntos de presin, especialmente en manos y codos. Existe un
subgrupo de pacientes con mltiples ndulos que corresponden a una rara forma de AR denominada nodulosis reumatoide. Los tofos subcutneos en la gota son frecuentes y en
ocasiones permiten el diagnstico de la enfermedad. En muy
raras ocasiones las enfermedades por depsito de cristales de
calcio producen ndulos subcutneos. Los pacientes con vasculitis necrotizantes, especialmente la PAN, pueden presentar ndulos subcutneos junto con otras manifestaciones cutneas (prpura, lceras). En la esclerodermia y en la DM
infantil se pueden apreciar depsitos de calcio formando ndulos subcutneos. Dentro de las enfermedades infecciosas
con artritis son especialmente caractersticos los ndulos
subcutneos de la fiebre reumtica. Tambin se pueden ver
en la endocarditis bacteriana subaguda, lepra lepromatosa,
sfilis (gomas) y en la esporotricosis. Dentro de las enfermedades metablicas por depsito destacan los xantomas de la
hiperlipoproteinemia y una rara enfermedad, la reticulohistiocitosis multicntrica que cursa con poliartritis y ndulos.
Pacientes con metstasis de tumor slido (carcinomas) y linfomas pueden presentar infiltracin cutnea y artralgias o artritis. En la sarcoidosis crnica se observan ndulos subcutneos (granulomas) en extremidades. En la forma aguda de
sarcoidosis se observan lesiones de eritema nodoso.
Se denomina paniculitis a la presencia de un proceso inflamatorio en el tejido subcutneo, cuya manifestacin clnica fundamental son los ndulos. El paciente con artralgias,
artritis y paniculitis es frecuente y plantea un diagnstico diferencial muy amplio4. El tipo ms frecuente de paniculitis es
el eritema nodoso. En el algoritmo se presentan nicamente
aquellos que pueden cursar con artralgias o artritis.
nes nodulares y pustulosas junto con fiebre y artritis. Se ha

descrito un sndrome con artritis, fiebre y pstulas en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal sometidos a
una reseccin gstrica tipo Billroh II. En la gonococemia diseminada es tpica la presencia de la trada: fiebre, artritis y
pstulas en escaso nmero.
Paciente con lceras, artritis

y/o artralgias
lceras cutneas
La causa ms frecuente de lceras cutneas es la presencia de
enfermedad venosa en extremidades inferiores en pacientes
de edad avanzada, as como la diabetes mellitus. Sin embargo, en un paciente con lceras cutneas y artralgias es necesario descartar una vasculitis, especialmente una arteritis necrotizante (vasculitis tipo PAN, Churg-Strauss, Behet,
Wegener) y ms raramente de pequeo vaso (crioglobulinemia). Una biopsia cutnea es esencial para el diagnstico.
Cuando se presentan lceras cutneas en la AR, se trata de
una enfermedad grave, de larga evolucin, en general en relacin con vasculitis necrotizante. El pioderma gangrenoso
es un raro proceso caracterizado por una lesin ulcerosa, generalmente nica, en extremidades inferiores. En procesos
isqumicos como el Raynaud con/sin esclerodermia y en los
fenmenos trombticos del sndrome antifosfolpido se pueden ver lceras cutneas.
lceras en mucosas
Son tpicas las lceras orales y genitales en la enfermedad de
Behet. Tambin se describen lceras orales en el sndrome
de Reiter y en el LES. En la enfermedad de Crohn se pueden ver lceras perianales.
lceras destructivas faciales
Paciente con vesculas, bullas

o pstulas que presenta
artritis/artralgias
El desarrollo de vesculas y bullas es una manifestacin cutnea rara en los pacientes con artritis/artralgias. Puede ser
una manifestacin cutnea del lupus (lupus bulloso) y de algunas vasculitis. Tambin de forma muy ocasional se ha descrito una erupcin bullosa en la AR, DM, sndrome seco y
colitis ulcerosa.
La presencia de pstulas es tpico de la enfermedad de
Behet junto con las lceras orales y genitales. En el sndrome de SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteomielitis) se aprecian lesiones pustulosas, que pueden plantear
el diagnstico diferencial con la psoriasis pustulosa palmoplantar y con la queratodermia blenorrgica. La dermatosis
neutroflica aguda (sndrome de Sweet) puede mostrar lesio2066
Medicine 2005; 9(31): 2064-2068
Aunque estos procesos son muy raros, muchas enfermedades

pueden ocasionar ulceracin crnica en estructuras faciales.
En un paciente con artritis/artralgias destaca el Wegener y la
policondritis recidivante.
Paciente con esclerosis drmica

y artritis/artralgias
La fibrosis de la piel se caracteriza por un engrosamiento que
se aprecia visualmente como una superficie indurada con desaparicin del vello y las arrugas y que no permite el pellizcamiento de la piel. La biopsia muestra un engrosamiento
con fibrosis de la dermis que produce atrofia de anejos. Muchas enfermedades englobadas dentro del trmino de sndromes esclerodermiformes pueden producir estos cambios
cutneos. El diagnstico de la enfermedad causante de la es76
09 Protocolo 2064-68 20/5/05 09:47 Pgina 2067
PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL PACIENTE CON LESIONES CUTNEAS Y POLIARTRITIS/POLIARTRALGIAS

TABLA 1
Diagnstico diferencial del paciente con artritis/artralgias y lesiones cutneas

Lesiones maculopapulares
Erupcin maculopapular
Conectivopatas
Lupus eritematoso
sistmico
Dermatomiositis
Enfermedad mixta del
tejido conectivo y
conectivopata
indiferenciada
Artritis
Enfermedad de Still (nios
y adultos)
Vasculitis
Kawasaki
Infecciones bacterinas
Infeccin gonoccica
y meningoccica
Lesiones nodulares
Ndulos cutneos
Vesculas, bullas y pstulas

Vesculas y bullas
lceras
Cutneas
Erupcin bullosa del lupus
Vasculitis
CREST
Microcristalinas
Vasculitis de pequeo vaso
Panarteritis nodosa
Sndrome paraneoplsico
Esclerodermia local
Churg-Strauss
Endocarditis subaguda
Esclerodermia inducida
Gota
Enfermedad por depsito
de cristales de calcio
Vasculitis
Panarteritis nodosa
Churg-Strauss
(eritema elevatum
diulinum)
Conectivopatas
Esclerodermia
Dermatomiositis infantil
Infecciosas
Pstulas
Sndrome de SAPHO
Wegener
Sndrome de Sweet
Behet
Vasculitis tipo PAN
Sndrome artritis-dermatitis
Artritis reumatoide
Infeccin gonoccica y
meningoccica
Felty
lceras por isquemia
Esclerodermia
Raynaud
Mucosas
Behet
Endocarditis subaguda
Lepra lepromatosa
Reiter
Esporotricosis
Rubola
Infeccin por
micobacterias atpicas
VIH
Anulares
Lupus cutneo subagudo
Fiebre reumtica
Enfermedad de Lyme
Enfermedades metablicas
Hiperlipoproteinemias
(xantomas)
Reticulohistiocitosis
multicntrica
Sndrome paraneoplsico
Sarcoidosis
Metstasis de tumor slido
Lepra
Linfomas
Papuloescamosas
Otros procesos
Artritis psorisica
Sarcoidosis
Reiter
Amiloidosis
Lupus cutneo subagudo

Prpura
Prpura no palpable
Paniculitis
Paniculitis septal
Eritema nodoso
Trastornos de la
coagulacin
Tromboflebitis migratoria
superficial
Escorbuto
Paniculitis de la
esclerodermia
Prpura palpable
Vasculitis de pequeo
vaso
PAN y Churg-Strauss
Wegener
Lupus eritematoso
sistmico
Enfermedad mixta del
tejido conectivo
Infecciones
subaguda
Infecciones vricas
(hepatitis B, rubola)
Artritis reumatoide
Urticariformes
Urticaria-vasculitis
Crioglobulinemia
Artritis reumatoide
Pioderma gangrenoso
Fiebre reumtica
Parvovirus B19
Vasculitis
Behet
Leptospirosis
Citomegalovirus
Esclerodermia
Esclerosis sistmica
Artritis reumatoide
Sfilis secundaria
Infecciones vricas
Isquemia digital
Trombosis
Crohn
Faciales
Vasculitis
Wegener
Takayasu
Granulomatosis
linfomatoide
Infecciones
Sfilis
Lepra
Tuberculosis
Micosis profundas
Leishmaniasis
Otros procesos
Sarcoidosis
Sndromes de fascitis con

eosinofilia (fascitis
eosinoflica, sndrome de
mialgia-eosinofilia,
sndrome por aceite txico)
Paniculitis lobulillar
Eritema indurado de Bazin
Paniculitis pancretica
DM y EMTC
Paniculitis infecciosa
Enfermedad de
Weber-Cristian
Paniculitis mixta (septal/
lobulillar)
Paniculitis lpica
Paniculitis con vasculitis
Panarteritis nodosa
Otras paniculitis
Behet
Paniculitis en la artritis
reumatoide
Paniculitis en la gota
Paniculitis calcificante
(calcifilaxia)
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; PAN: poliarteritis nodosa; DM: dermatomiositis; EMTC. enfermedad mixta del tejido conectivo; SAPHO: sinovitis; acn, pustulosis, hiperostosis, osteomielitis;
CREST: calcinosis, Raynaud, esclerodermia, telangiectasias.
77
Medicine 2005; 9(31): 2064-2068
2067
09 Protocolo 2064-68 20/5/05 09:47 Pgina 2068
clerosis drmica se realiza por las otras manifestaciones clnicas y de laboratorio que presenta el paciente as como por
la extensin y caractersticas de las lesiones esclerodermiformes. La presencia de telangiectasias es muy sugestiva del sndrome CREST (calcinosis, Raynaud, esclerodermia, telangiectasias), si bien tambin se puede ver en enfermedades no
esclerodermiformes como la DM y el lupus.
Paciente con lesiones isqumicas

digitales y artritis/artralgias
La presencia de lesiones isqumicas en los dedos de manos o
pies es un signo habitualmente de enfermedad grave, que
precisa un rpido diagnstico y tratamiento. Puede ser secundaria a enfermedades que producen trombosis arterial
(sndrome antifosfolpido, neoplasias, endocarditis) o a vasculitis.
2068
Medicine 2005; 9(31): 2064-2068
En la tabla 1 se resume el diagnstico diferencial del paciente con artritis/artralgias y lesiones cutneas.
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78
07 Protocolo 1987-88 3/5/05 16:00 Pgina 1987
Protocolo diagnstico de la fiebre

en un paciente con conectivopata
V. Gil Espinosa
Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas. Hospital Clnico. Barcelona.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La aparicin de fiebre es muy comn durante la evolucin
de prcticamente todas las conectivopatas, incluso en
algunos casos, puede ser la primera manifestacin clnica.
As, por ejemplo, en el caso del lupus eritematoso sistmico
(LES) la fiebre se suele encontrar en el 80%-90% de los
pacientes en algn momento de su evolucin.
Ante la aparicin de este sntoma se plantean bsicamente
dos opciones diagnsticas: infeccin frente actividad de la
enfermedad. Ms raramente nos plantearemos otras causas

de fiebre como la tumoral (tanto slida como hematolgica)
y la medicamentosa. As pues, la aparicin de fiebre en un
paciente con una conectivopata siempre requerir una
especial atencin por parte del clnico, siendo la historia
clnica y la exploracin fsica la herramienta principal, en la
inmensa mayora de casos, las que nos darn las pistas sobre
la etiologa de dicho sntoma (fig. 1).
...........................................................................................................................................................................................
Historia clnica y exploracin fsica

Constituyen los pilares bsicos del diagnstico diferencial de
la etiologa del sntoma gua fiebre. As pues ante la presencia de un paciente con manifestaciones clnicas compatibles
con un brote de la enfermedad como, por ejemplo, la presencia de vasculitis, artritis, lesiones cutneas propias de conectivopata u otro tipo de afectacin caracterstica de la
enfermedad subyacente (manifestaciones serosticas) supondremos que la causa de la fiebre se halla en relacin con
bastante probabilidad con un brote de la enfermedad autoinmune del paciente. Evidentemente ante clnica de enfermedad infecciosa pensaremos en sta como causante de la fiebre. No obstante, en algunos casos se necesitarn de
exploraciones complementarias aadidas ante la presencia de
posible infeccin con presentacin atpica as como concomitancia de infeccin y brote de conectivopata inducida por
la misma, situacin bastante comn por otra parte.
Datos analticos
La presencia de leucocitosis con desviacin a la izquierda
puede orientar hacia la presencia de infeccin. Tambin la
positividad o la elevacin de determinados anticuerpos como
es el caso de los antiADN, en el LES, acompaado de con59
sumo de factores del complemento puede ser orientativo hacia brote de enfermedad, no obstante suelen ser datos analticos de los que no siempre se dispone con la celeridad que
la situacin clnica del paciente requiere. S parece haber ms
consenso en la utilizacin de la protena C reactiva (PCR)
como marcador diferencial entre infeccin y brote de conectivopata, estando muy elevada en los casos de infeccin,
mientras que en los casos de brote de enfermedad autoinmune suele presentar un aumento moderado con respecto a
la velocidad de sedimentacin globular (VSG) que normalmente est muy elevada. Desafortunadamente este hecho no
siempre se cumple, ya que determinadas infecciones pueden
cursar con elevaciones manifiestas de VSG sin elevaciones de
la PCR, hecho tambin superponible a determinadas enfermedades neoplsicas. Por este motivo se debern realizar exploraciones complementarias ms complejas en los casos en
los que no quede clara la etiologa del cuadro febril, con la
consiguiente cobertura antibitica de amplio espectro y aumento de la dosis de esteroides (o instauracin de los mismos
si el paciente no los estuviera tomando) en espera del diagnstico definitivo.
stas incluirn la bsqueda activa de la infeccin con la toma
de cultivos varios, invasivos incluso si hicieran falta, as como
Medicine 2005; 9(30): 1987-1988
1987
07 Protocolo 1987-88 3/5/05 16:00 Pgina 1988
Fiebre y conectivopata
Historia clnica/examen fsico
Datos analticos
Datos clnico-analticos
de reactivacin colagenopata
Datos no concluyentes
Datos clnico-analticos
de infeccin
Confirmacin de brote colagenopata
Tratamiento
especfico
No
Infeccin presentacin
atpica u oportunista
No
Tratamiento
especfico
Considerar otras causas de fiebre

(tumoral, medicamentosa)
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la fiebre en paciente con conectivopata.
la realizacin de pruebas de imagen pertinentes desde las

ms sencillas ( radiografa de trax, ecografa abdominal ) hasta otras ms complejas como tomografa computarizada traco-abdominal, ecocardiograma o gammagrafas con leucocitos marcados. En caso de descarte de brote
de la conectivopata o ausencia de infeccin demostrable
tras dichas exploraciones, y en funcin de los hallazgos
mostrados por las exploraciones complementarias, se ha de
tener en cuenta la posibilidad de que la fiebre sea de origen
tumoral tanto hematolgica (sndrome linfoproliferativo
asociado a sndrome de Sjgren primario, por ejemplo)
como slida en los casos de pacientes que hayan recibido
tratamiento inmunosupresor durante perodos de tiempo
prolongados. Por ltimo, en caso de no confirmacin de
ninguna de las etiologas anteriores como responsable del
cuadro febril se debera considerar la hiptesis de fiebre inducida por frmacos.
1988
Medicine 2005; 9(30): 1987-1988
Metaanlisis
Epidemiologa
R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P, et
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55-80.
60
09 Protocolo 1991-93 3/5/05 16:10 Pgina 1991
Protocolo diagnstico de la disnea

en las enfermedades autoinmunes sistmicas
X. Bosch Aparisi
Servicio de Medicina Interna. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona. Barcelona.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Existen numerosas enfermedades sistmicas autoinmunes
que se acompaan con frecuencia de disnea y otra
sintomatologa respiratoria al inicio o durante el curso del
proceso (tabla 1). Las ms frecuentes son: artritis
reumatoide (AR), esclerosis sistmica difusa o localizada
(ESd, ESl), polimiositis/dermatomiositis (PM/DM), lupus
eritematoso sistmico (LES), sndrome de Sjgren (SS),
espondilitis anquilosante (EA) y policondritis recidivante
(PR).
Asimismo, se incluyen la granulomatosis de Wegener
(GW), el sndrome de Goodpasture, la enfermedad de
Churg-Strauss y la poliarteritis nodosa microscpica
(PAM).
Puesto que los pacientes con artritis significativa y astenia
presentan un deterioro de su movilidad, la disnea a menudo
no aparece hasta que existe una prdida notable de la
capacidad funcional. De hecho, la presencia de anomalas
en la radiologa torcica puede constituir un hallazgo casual
cuando se realiza una radiografa de trax de rutina en
pacientes con enfermedades del tejido conectivo.
Los sntomas ms comunes que aparecen como resultado
de afeccin pulmonar parenquimatosa asociada a
enfermedad pulmonar intersticial (EPI) son disnea
progresiva y tos seca. La presencia de dolor torcico que se
modifica con la posicin sugiere enfermedad pleural o
pericrdica, especialmente si se acompaa de sntomas
constitucionales como fiebre o empeoramiento de la
sintomatologa articular. La presencia de disnea, sibilancias
y tos nocturna puede indicar afeccin de vas areas como
manifestacin de la PR o en casos de bronquiolitis
obliterante (BO) asociada a AR, SS o LES. Un inicio
reciente de asma refractaria grave en un adulto puede
indicar enfermedad de Churg-Strauss, especialmente si
concurren eosinofilia, prpura vascultica, neuropata o
enfermedad renal. Por otra parte, la existencia de
infiltrados pulmonares transitorios con cultivos de
secreciones respiratorias negativos y que mejoran con
corticoides sugiere una BO con neumona organizativa
(BONO). Asimismo, algunos pacientes presentan un
deterioro rpido con un curso fulminante caracterizado por
infiltrados alveolares mltiples e hipoxemia progresiva
63
TABLA 1
Manifestaciones pulmonares de las enfermedades autoinmunes

sistmicas
Enfermedad
Serositis
EPI
BONO HAP
Hemorragia
Va area
Artritis reumatoide
++
++
++
Raro
Esclerosis sistmica
+++
+++
Raro
PM/DM
+++
++
Raro
LES
+++
++
++
++
Raro
Sndrome de Sjgren
++
Raro
Raro
++
EA
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
PR
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
+++
GW
Raro
++
++
Raro
++
PAM
Raro
Raro
Raro
++
Raro
Serositis: engrosamiento o derrame pleural o pericrdico; EPI: enfermedad pulmonar

intersticial (neumonitis intersticial usual, neumonitis intersticial inespecfica, etc.); BONO:
bronquiolitis obliterante con neumonitis organizativa; HAP: hipertensin arterial pulmonar;
Hemorragia: sndromes de hemorragia pulmonar; Va area: bronquiolitis obliterante,
bronquiolitis folicular o vas areas colapsables debido a policondritis recidivante; PM/DM:
polimiositis/dermatomiosistis; LES: lupus eritematoso sistmico; EA: espondilitis
anquilosante; PR: policondritis recidivante; GW: granulomatosis de Wegener; PAM:
poliarteritis microscpica.
debido a una neumonitis intersticial aguda (NIA) o un

sndrome de hemorragia pulmonar asociado a LES o
vasculitis sistmica. Es importante obtener, durante el
interrogatorio de la historia clnica, datos medioambientales
y de exposicin a frmacos para excluir enfermedades con
caractersticas similares a las del tejido conectivo. Entre
stas se incluyen enfermedades inducidas por radioterapia y
frmacos (metotrexato, bleomicina, amiodarona,
sulfasalazina, sales de oro, D-penicilamina), neumonitis por
hipersensibilidad, beriliosis y silicosis.
En los pacientes que presentan disnea y otras
manifestaciones pulmonares, la anamnesis ofrece pistas
valiosas para diagnosticar la naturaleza concreta de la
enfermedad sistmica subyacente. Por ejemplo, la presencia
de un fenmeno de Raynaud de inicio reciente,
telangiectasias y sntomas de reflujo gastroesofgico puede
indicar una ESd. Puesto que el 90% de los pacientes con
ESd tienen fenmeno de Raynaud, su ausencia puede
ayudar a excluir este diagnstico.
La debilidad progresiva de los msculos proximales, en
ausencia de dolor, o la disfagia son manifestaciones
frecuentes de las miopatas inflamatorias tales como la PM
Medicine 2005; 9(30): 1991-1993
1991
09 Protocolo 1991-93 3/5/05 16:10 Pgina 1992
y la DM. Debe excluirse siempre la existencia de

hipotiroidismo y miopata corticoidea, que pueden ser
prcticamente indiferenciables clnicamente. Existe un
subgrupo de pacientes con DM con el denominado
sndrome antisintetasa que presentan una lesin
pulmonar ms agresiva y suele observarse fenmeno de
Raynaud, fiebre, artritis y manos de mecnico.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con
PM o DM presentan EPI antes del inicio de las
manifestaciones cutneas o musculares.

En los pacientes con disnea y anomalas respiratorias, la
exploracin fsica puede proporcionar numerosas
caractersticas objetivas propias de la enfermedad
autoinmune sistmica subyacente. As, los crepitantes finos
inspiratorios de predominio en bases son tpicos de la EPI,
mientras que los roces pleurales o pericrdicos pueden
indicar serositis en el curso de un LES.
...........................................................................................................................................................................................
Evaluacin diagnstica
La evaluacin inicial de los pacientes con enfermedad del tejido conectivo que presentan disnea debera incluir una radiografa torcica, espirometra y pulsioximetra de esfuerzo.
Una vez descartadas la causas infecciosas o las lesiones pulmonares inducidas por frmacos, o si la sintomatologa no
mejora, se debe considerar la realizacin de estudios diag-
nsticos adicionales que incluyen una espirometra completa con determinacin de volmenes pulmonares, capacidad
de difusin para el monxido de carbono (DLCO) y una
prueba broncodilatadora, as como una tomografa axial
computarizada (TAC) torcica de alta resolucin (fig. 1).
Por otra parte, se debera realizar un ecocardiograma en
aquellos pacientes con riesgo de hipertensin arterial pulmonar (HAP) incluyendo la esclerosis sistmica y el LES.
Conectivopata y disnea
Historia clnica
Exploracin fsica
Analtica con inmunologa
Rx trax
Gasometra
ECG
Diagnstico proceso
pulmonar
Tratamiento
No diagnstico proceso
pulmonar
Espirometra simple
Pulsioximetra de esfuerzo
Espirometra completa (volmenes pulmonares,
DLCO, prueba broncodilatadora)
Ecocardiograma
Gammagrafa pulmonar
TAC torcica alta resolucin
Examen fluoroscpico
Fibrobroncoscopia
Diagnstico
No diagnstico
Vdeo-toracoscopia
Biopsia pulmonar
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la disnea en las enfermedades autoinmunes.
Rx: radiografa; ECG: electrocardiograma; DLCO: capacidad de difusin para el monxido de carbono; TAC: tomografa axial computarizada.
1992
Medicine 2005; 9(30): 1991-1993
64
09 Protocolo 1991-93 3/5/05 16:10 Pgina 1993
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA DISNEA EN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTMICAS
Debe sospecharse HAP en los pacientes cuya DLCO es inferior a la esperada y en presencia de hallazgos caractersticos en la TAC de alta resolucin. Se debe sospechar HAP
inducida por el ejercicio en los pacientes con disnea de esfuerzo que presentan una desaturacin significativa durante
el ejercicio.
La prctica de un ecocardiograma puede proporcionar
informacin til adicional respecto a la funcin sistlica ventricular izquierda y la funcin diastlica as como la presencia de enfermedad pericrdica. Cabe recordar que existen
derrames pericrdicos clnicamente silentes en algunos pacientes con esclerosis sistmica y LES. Ser necesario realizar un examen fluoroscpico de la funcin diafragmtica en
algunos pacientes con PM/DM o en casos de LES si los valores espiromtricos sugieren una hipoventilacin compatible con un shrinking lung syndrome o sndrome del pulmn
encogido.
Por otra parte, cuando en los pacientes hay evidencia de
HAP, se debera considerar la realizacin de estudios del
sueo para excluir una apnea obstructiva. La realizacin de
una gammagrafa de ventilacin/perfusin servir para determinar la existencia de tromboembolismo pulmonar (TEP)
mltiple, especialmente en aquellos pacientes con anticuerpos
antifosfolpido o evidencia de TEP previos.
En cuanto a los estudios de laboratorio, adems de una
analtica general rutinaria, en aquellos pacientes con sospecha de EPI en el contexto de una enfermedad sistmica autoinmune, debe realizarse: hemograma completo, anlisis de
orina, velocidad de sedimentacin globular (VSG), protena
C reactiva, enzimas musculares (creatinfosfocinasa y aldolasa), factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y, entre
ellos, anticuerpos contra Sm, dsADN, RNP, Ro (SSA), la
(SSB) y anticuerpos anticentrmero. Es conveniente solicitar
anticuerpos SSA y SSB si se sospecha un SS incluso en ausencia de positividad para anticuerpos antinucleares (ANA).
Otras pruebas de laboratorio incluyen:
1. Anticuerpos anti-Scl-70, frecuentemente detectado
en pacientes con ESd y EPI.
2. Anticuerpos anti-Jo-1, obervados en el 20%-50% de
pacientes con PM/DM
3. Anticuerpos anti-Mi-2, observado en el 5%-10% de
pacientes con PM/DM
4. Aticuerpos anti-citoplasma de neutrfilo (C-ANCA y
P-ANCA), observados con frecuencia en la GW (C-ANCA)
y en la PAM (P-ANCA).
5. Anticuerpos anti-proteinasa 3 (PR3), ms especficos
de la GW
6. Anticuerpos anti-mieloperoxidasa (MPO), ms especficos de la PAM
7. Anticuerpos anti-fosfolpido (anticuerpos anticardiolipina o beta-2 glucoprotena 1)
8. Complemento (C3 y C4) y crioglobulinas
La TAC torcica de alta resolucin constituye la prueba
ms til para el diagnstico de EPI asociada a enfermedad
del tejido conectivo. Los resultados caractersticos incluyen
opacidades en vidrio deslustrado y fibrosis precoz, con o sin
patrn en panal, de predominio basal y perifrico. La inten-
65
sidad de la fibrosis, que habitualmente representa lesiones

irreversibles, es fcil de documentar y puede ser monitorizada para documentar la progresin de la enfermedad y/o la
respuesta al tratamiento. Por otra parte, los signos de atrapamiento areo y el engrosamiento de las paredes bronquiales son caractersticos de la BO, mientras que un engrosamiento pleural puede indicar serositis previa. Finalmente, la
observacin de agrandamiento de las arterias pulmonares sugerir HAP.
La fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar es til
para obtener cultivos con el fin de excluir infecciones por
micobacterias y tambin puede ayudar a diagnosticar sndromes que cursan con eosinofilia as como sarcoidosis y beriliosis. Aunque el recuento de clulas del lavado broncoalveolar puede ser de utilidad en casos de sospecha de alveolitis
aguda, la toracoscopia asistida por vdeo o la biopsia pulmonar a cielo abierto confirmarn con seguridad el tipo de enfermedad pulmonar subyacente.
Manejo clnico. Opciones

teraputicas
El objetivo fundamental del tratamiento en la EPI asociada a
enfermedad del tejido conectivo es detener la progresin de
la lesin pulmonar. La neumona intersticial aguda grave o la
hemorragia pulmonar requieren habitualmente dosis altas de
corticoides, como 250 mg de metilprednisolona por va intravenosa cada 6 horas durante 72 horas. Es, por supuesto,
imperativo excluir una infeccin subyacente. La administracin diaria de ciclofosfamida por va oral representa probablemente la terapia ms eficaz para la EPI secundaria a esclerosis sistmica, AR y PM. Por otra parte, en casos de
fibrosis pulmonar ligera y no progresiva, se pueden utilizar
agentes menos txicos que la ciclofosfamida para controlar
las manifestaciones sistmicas no pulmonares. Entre stos se
incluyen la azatioprina, leflunomida, ciclosporina y micofenolato de mofetilo.
Metaanlisis
Epidemiologa
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Medicine 2005; 9(30): 1991-1993
1993
Protocolo diagnstico del paciente con fiebre

y poliartritis/poliartralgias
L. Gonzlez Hombrado e I. Mateo Bernardo
Servicio de Reumatologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El diagnstico diferencial de un paciente con fiebre y
poliartritis/poliartralgias es complejo e incluye un grupo
muy heterogneo de enfermedades (tabla1), desde
infecciones hasta mltiples enfermedades reumticas.
Los hallazgos clnicos y analticos pueden ser tiles

para realizar el diagnstico diferencial pero en la mayora
de los casos no son especficos de una enfermedad
concreta1.
...........................................................................................................................................................................................
Aproximacin diagnstica
en el paciente con poliartritis
(fig. 1)
Anamnesis y exploracin fsica
Localizacin del dolor articular
Ser muy importante conocer y comprobar la existencia o no
de artritis. En articulaciones perifricas como las de las manos, codos, pies y rodillas, es fcil identificar la existencia o
no de artritis. En las articulaciones profundas, como hombros o caderas, es difcil evidenciar sinovitis en la exploracin, por lo que sern los datos del ritmo del dolor y la limitacin pasiva de la movilidad los que nos orienten al
diagnstico2. As una poliartritis simtrica de pequeas articulaciones de las manos, nos orienta hacia una artritis reumatoide u otras conectivopatas o hacia las artritis vricas3,
mientras que una localizacin predominante en las articulaciones de miembros inferiores nos orienta hacia una enfermedad del grupo de las espondiloartropatas.
Forma de comienzo
Es muy importante a la hora de establecer un diagnstico;
as, el comienzo agudo es muy tpico de las artritis infecciosas y de los cuadros parainfecciosos sin olvidar otras causas
como reumatismo palindrmico, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, sarcoidosis, artropatas microcristalinas, fiebre mediterrnea familiar y enfermedad de Kawasaki.
Forma y tipo de aparicin de la fiebre
Es un dato importante a la hora de establecer el diagnstico
diferencial (tabla 2). La fiebre habitualmente es mantenida o
remitente, pero en ocasiones puede ser intermitente. La for69
ma intermitente ms usual es aquella que incluye una elevacin a lo largo del da (fundamentalmente por la tarde) para
luego volver a una temperatura normal a lo largo de la noche. Este ltimo tipo sugiere ms una infeccin bacteriana o
una enfermedad de Still.
Antecedentes inmediatos y clnica asociada
Dentro de la historia clnica son de especial relevancia los
antecedentes inmediatos al episodio y toda la sintomatologa concomitante que pueda aparecer. El antecedente de una infeccin genitourinaria podra orientar hacia una artritis reactiva, una gonococemia o una sfilis. La presencia de diarrea
nos orientar hacia una enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedad de Whipple, colitis colgena o artritis asociada a
by-pass intestinal. El antecedente de una picadura de insecto
nos har pensar en una rickettsiosis o en una enfermedad de
Lyme y la presencia de infecciones recientes nos obligar a
incluir entre las primeras posibilidades una endocarditis bacteriana, una fiebre reumtica o una artritis infecciosa.
Dentro de la sintomatologa concomitante es fundamental recoger la presencia o no de rigidez matutina (tabla 2), la
existencia de lesiones cutneas (en muchas ocasiones es obligada la realizacin de biopsia) o de otros sntomas propios de
las enfermedades del tejido conectivo (fenmeno de Raynaud, fotosensibilidad, alopecia, aftosis oral y genital, xerostoma y xeroftalmia, debilidad muscular, disfagia, disfona y
dolor o inflamacin en nariz y pabellones auriculares) o de
las espondiloartropatas (dolor inflamatorio en el raquis, talalgia, alteraciones del ritmo intestinal, antecedentes de uretritis, cervicitis o uvetis).
Exploracin fsica
Tras la anamnesis hay que realizar una exploracin rigurosa
que incluya la presencia de lesiones en la piel (psoriasis, nMedicine 2005; 9(31): 2059-2063
2059

TABLA 1
Causas de poliartritis y fiebre
zona tiroidea, una auscultacin cardiopulmonar y una exploracin abdominal detalladas.
Artritis infecciosa
Infecciones producidas por bacterias (gonococo, meningococo, salmonela,
brucela, sfilis, endocarditis bacteriana, enfermedad de Lyme, artritis por
micobacterias [tuberculosis, lepra], micoplasma, enfermedad de Whipple)
Artritis vricas
Artritis por hongos
Artritis por parsitos
Cuadros parainfecciosos
Artritis reactiva/sndrome de Reiter
Fiebre reumtica
Reumatismo de Ponet
Enfermedades autoinmunes
Colagenopatas
Artritis reumatoide
Sndrome de Sjgren
Polimiositis-dermatomiositis
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Esclerosis sistmica progresiva
Vasculitis
Ante un paciente con fiebre y poliartritis hay que solicitar

una serie de exmenes complementarios que sern obligatorios en todos los casos, donde podemos encontrar datos
orientativos al diagnstico (tabla 3), a los que se aadirn
posteriormente otros estudios en funcin de los hallazgos
clnicos. En las pruebas rutinarias hay que incluir un hemograma completo con velocidad de sedimentacin globular
(VSG), bioqumica completa, factor reumatoide, anticuerpos
antinucleares, proteinograma, serologa de parvovirus B19 y
virus de hepatitis B y C4, anlisis elemental de orina, radiografa de trax, manos, pies y articulaciones afectas. Obligatorio en toda poliartritis es la realizacin de artrocentesis y
estudio del lquido sinovial; ste incluir adems de la deteccin de cristales en un microscopio de luz polarizada, un estudio bsico con frmula y bioqumica, un estudio microbiolgico completo y citologa.
Arteritis de clulas gigantes/polimialgia reumtica

Enfermedad de Behet
Poliarteritis microscpica
Crioglobulinemia
Artritis infecciosas
Prpura de Schnlein- Henoch

Enfermedad de Churg-Strauss
Vasculitis hipocomplementmica
Espondiloartropatas
Artropata psorisica
Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
Sarcoidosis
Dermatosis aguda neutroflica (Sndrome de Sweet)
Enfermedades endocrinas
Hiperparatiroidismo
Hipotiroidismo
Artropata microcristalina
Gota, pseudogota
Enfermedades por depsito
Amiloidosis
Hemocromatosis
Reticulohistiocitosis multicntrica
Miscelnea
Tumores (leucemias, sndrome mielodisplsico)
Sndromes paraneoplsicos osteoartropata hipertrfica
Enfermedades mucocutneas: eritema nodoso, eritema multiforme, pioderma
gangrenoso
dulos subcutneos, tofos, lesiones purpricas, etc.), mucosas

(aftosis oral o genital) y uas (uas en vidrio de reloj, punteado ungueal, lesiones en astilla, etc.). La exploracin incluir la bsqueda de adenopatas as como el examen de la
2060
Medicine 2005; 9(31): 2059-2063
Las artritis bacterianas (salvo las producidas por Neisserias)

suelen ser monoarticulares, siendo nicamente el 10%-19%
de las artritis bacterianas no gonoccicas poliarticulares. El
germen ms frecuentemente implicado es el Staphylococcus
aureus, detectndose en un 50%-75% de los casos en el lquido sinovial y en ms del 90% de los hemocultivos. Las artritis por Neisserias suelen ser poliarticulares, presentando tpicamente una artritis migratoria con escalofros, fiebre y
tenosinovitis especialmente en muecas y tobillos. Inicialmente aparecen lesiones cutneas tpicas (maculoppulas eritematosas, vesculas o lesiones necrticas) con poliartralgias
sin artritis para en una segunda fase aparecer la artritis. El
diagnstico se confirma por la existencia de un cuadro clnico compatible junto con el aislamiento de Neisseria en cualquier localizacin1.
La endocarditis bacteriana presenta sntomas musculoesquelticos en el 44% de los pacientes, generalmente artralgias o dolor lumbar; pero en un 14% de casos hay artritis
franca. Puede simular una vasculitis por la presencia de fiebre, sntomas constitucionales y fenmenos isqumicos por
tromboembolismos. Son manifestaciones tpicas la esplenomegalia, las petequias en mucosas y las hemorragias ungueales.
La enfermedad de Lyme, causada por Borrelia burgdorferi,
se caracteriza por fiebre y artralgias migratorias, en general
con poca inflamacin al inicio para desarrollar una artritis
franca tras semanas o meses (media 6 meses)1. La artritis es
generalmente episdica afectando inicialmente a grandes articulaciones pero tambin a pequeas articulaciones. En la
enfermedad ms avanzada es tpica la artritis en rodillas, pu70
Poliartralgias/poliartritis
+fiebre
Anamnesis minuciosa (antecedentes inmediatos, sintomatologa concomitante,
forma de comienzo y localizacin del dolor, forma de aparicin de la fiebre,
presencia de rigidez matutina, etc.)
Exploracin fsica detallada, tanto sistmica como del aparato locomotor
Hemograma, bioqumica completa con hormonas tiroideas
Factor reumatoide, ANA, proteinograma, VSG, protena C reactiva
Orina elemental
Serologa de virus de parvovirus B19, hepatitis B y C
Radiografa de trax, manos, pies y articulaciones afectas
Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Leucemia
Hepatitis aguda por virus B
Artritis por parvovirus B19
Artrocentesis y estudio del lquido sinovial

(si artritis)
Estudio con microscopio de luz polarizada

Artropatas microcristalinas (gota, pseudogota)
Cultivo
Artritis sptica bacteriana
Artritis por hongos o micobacterias
Citologa y estudio de sustancia amiloide
Amiloidosis
Aguda
(duracin menor de 6 semanas)
Crnica
(duracin mayor de 6 semanas)
Simtrica
Asimtrica
Simtrica
Serologa compatible
Artritis vricas
Clnica+analtica+biopsia
Granulomatosis
de Wegener
Clnica compatible+biopsia
Neoplasias
Clnica+inmunologa
Criterios clnicos+analticos
Artritis reumatoide
Criterios clnicos
Fiebre alta y clnica compatible
Enfermedad de Still
Clnica+adenopatas
hiliaresbiopsia
Sarcoidosis aguda
Hemocultivos+
clnica compatible
Artritis sptica
Clnica+hallazgo de Neisseria
Artritis gonoccica
Criterios clnicos
Fiebre reumtica
Estudios serolgicos+clnica
Enfermedad de Lyme
Clnica+biopsia compatible
Poliartritis nodosa
Clnicacultivo+
estudios serolgicos
Artritis reactiva
Cultivo o biopsia sinovial
Artritis por hongos
y micobacterias
Criterios clnicos+analticos
+ radiologa compatible
Artritis reumatoide
Clnica+lesiones cutneas
Artritis psorisica
(tipo poliarticular y simtrico)
Clnica+inmunologa
Clnica compatible+criterios
inmunolgicos+biopsia
Sndrome de Sjgren
Asimtrica
Cultivo o biopsia sinovial

Artritis por hongos
y micobacterias
Clnicacultivo+
estudios serolgicos
Artritis reactiva
Clnica+lesiones cutneas
Artritis psorisica
Clnica+radiologa compatible
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del paciente con fiebre y poliartralgias/poliartritis.
ANA: anticuerpos antinucleares; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

71
Medicine 2005; 9(31): 2059-2063
2061

TABLA 2
Datos discriminatorios para

la aproximacin
diagnstica a un paciente
con poliartritis y fiebre
Temperatura > 40 oC
Enfermedad de Still
Artritis bacteriana
Fiebre precediendo a la artritis
Artritis vrica
Enfermedad de Lyme
Artritis reactiva
Enfermedad de Still
Artritis migratoria
Fiebre reumtica
Gonococemia
Meningococemia
Artritis vrica
Leucemia aguda
Desproporcin entre el grado
de tumefaccin y el dolor
Artritis tuberculosa
intestinal
diendo asemejarse a una artritis

reumatoide.
Otra infeccin por espiroquetas, la sfilis secundaria, cursa con
poliartritis simtrica y fiebre, apareciendo en la mayora de los pacientes un rash maculopapuloso
predominantemente en palmas y
plantas.
Las artritis por micobacterias y
por hongos suelen ser ms frecuentemente monoarticulares, afectando en ocasiones dos o tres articulaciones. En ocasiones puede
ser afebril. El diagnstico de artritis tuberculosa en la mayora de
los casos se confirma por cultivo y
biopsia sinovial.
La artritis por virus puede ser
causada por mltiples grmenes,
entre ellos el virus de la hepatitis
B, rubola, parvovirus B19 y virus
de la inmudeficiencia humana
(VIH). Son tpicamente poliarticulares y simtricas y en ocasiones simulan una artritis reumatoide.
Enfermedad de Lyme
Fiebre reumtica
Artritis reactivas
Leucemia aguda
El sndrome de Reiter aparece corto tiempo despus de una infeccin genitourinaria o digestiva.
Artritis reumatoide
Los grmenes implicados son
Chlamydia, Shigella, Salmonella,
Enfermedad de Still
Campylobacter y Yersinia. Se ha
Algunas artritis vricas y
reactivas
descrito con frecuencia en paArtritis recurrente
cientes con infeccin por VIH.
Enfermedad de Lyme
Tpicamente produce una artritis
Artritis inducida por cristales
de patrn aditivo asimtrico y
Artritis de la enfermedad
predominio en miembros infeinflamatoria intestinal
riores. Puede aparecer dactilitis
Fiebre reumtica
(dedos en salchicha), entesopata
Fiebre mediterrnea
y sacroiletis. En pacientes con
Enfermedad de Still
infeccin entrica, la demostraLupus eritematoso sistmico
cin de ttulos elevados de anticuerpos suele confirmar el diagnstico cuando los cultivos son
negativos. En el 90% de los pacientes con infeccin urogenital y en el 50%-80% de los pacientes con infeccin gastrointestinal est presente el HLA-B27. Solamente en una
minora de pacientes est presente la trada tpica de artritis, uretritis y conjuntivitis, descrita en el sndrome de
Reiter.
La fiebre reumtica caractersticamente presenta un antecedente de faringitis estreptoccica dos o tres semanas antes
de la artritis, que suele ser migratoria. Aproximadamente en
una tercera parte de los pacientes no se reconoce faringitis
Sida
Rigidez matutina
2062
Medicine 2005; 9(31): 2059-2063
previa. A la manifestacin articular se puede asociar carditis, eritema marginado y corea.
TABLA 3
Enfermedades
autoinmunes
Datos analticos
orientativos en la
aproximacin diagnstica
a un paciente con fiebre y
poliartritis
Artritis reumatoide
Artritis vrica
Artritis tuberculosa
La artritis reumatoide presenta tLupus eritematoso sistmico
picamente una artritis simtrica
Sarcoidosis
de pequeas y grandes articulaVasculitis sistmica
ciones, con rigidez matutina y facLeucocitosis (> 15.000/mm3)
tor reumatoide positivo. La febrArtritis bacteriana
cula es habitual y cuando ocurre
suele ser en episodios de exacerEnfemedad de Still
bacin de la sinovitis. Por otro
Vasculitis sistmica
lado la enfermedad de Still se caracLeucemia aguda
teriza por fiebre alta y poliartritis
Leucopenia
que afecta tpicamente a jvenes;
en ocasiones la fiebre es muy eleArtritis vrica
vada y asocia a menudo leucocitosis, por lo que puede confundirse
con una infeccin bacteriana.
En el lupus eritematoso sistmico las artralgias y/o artritis
son muy comunes, aunque tambin puede tener un comienzo poliarticular simtrico; la presencia de otras manifestaciones tpicas (lesiones mucocutneas, alteraciones hematolgicas y/o viscerales y la presencia de anticuerpos antinucleares
positivos) nos darn el diagnstico.
El sndrome de Sjgren se confirmar por la presencia clnica de xerostoma y xeroftalmia junto con una biopsia de
glndula salivar especfica; caractersticamente presenta un
factor reumatoide positivo, anticuerpos antinucleares positivos y presencia de anti-Ro (anti-SSA) y anti-La (anti-SSB).
En las vasculitis sistmicas es muy comn la aparicin de
fiebre con poli/oligoartritis y afectacin del estado general,
pero en general se acompaa de lesiones cutneas tpicas
(como en la mayora de las vasculitis leucocitoclsticas), neuropata (como en la poliarteritis nodosa clsica), hematuria microscpica o afectacin pulmonar (tpica en la granulomatosis de Wegener). El diagnstico se confirma en la mayora de
los casos con biopsia. La arteritis de clulas gigantes, entidad
frecuente en personas mayores, presenta caractersticamente
fiebre y cefalea uni o bitemporal y en la mayora de los casos,
polimialgia con poliartralgias y escasa inflamacin articular.
La artritis aguda de la sarcoidosis se asocia a eritema nudoso y adenopatas hiliares y se suele acompaar de febrcula. Suele presentar periartritis de tobillos de forma tpica y
afectar ms frecuentemente a mujeres jvenes.
La espondilitis anquilosante afecta caractersticamente a la
columna vertebral y articulaciones sacroilacas; la afectacin
ms tpica perifrica es la de grandes articulaciones de miembros inferiores.
La artropata psorisica puede presentarse de muy diferentes maneras, afectacin axial, forma poliarticular (tanto simtrica como asimtrica) e incluso monoarticular. Lo habitual es que la psoriasis preceda a la artritis (70% de los casos)
y que tenga un comienzo insidioso.
72
PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL PACIENTE CON FIEBRE Y POLIARTRITIS/POLIARTRALGIAS
Artropatas microcristalinas
La gota poliarticular presenta fiebre muy frecuentemente
(44% de los pacientes), en ocasiones muy elevada (10% de
los pacientes presentan temperaturas por encima de 39oC).
Los pacientes suelen tener antecedentes previos de gota y el
diagnstico definitivo se hace mediante la confirmacin de
cristales en el lquido articular. El 40% de los pacientes presentan normouricemia en el ataque agudo, por lo que los datos analticos no nos servirn para el diagnstico. El diagnstico de pseudogota tambin se confirma con la deteccin
de cristales de pirofosfato clcico en el lquido articular.
Miscelnea
Pensaremos en una neoplasia ante un paciente anciano con
poliartritis aguda, sin afectacin de pequeas articulaciones y
con factor reumatoide negativo; tpicamente no responden a
esteroides. En los nios una poliartritis puede ser el inicio de
una leucemia aguda.
La fiebre mediterrnea familiar aparece ms frecuentemente en jvenes y se caracteriza por crisis recurrentes de
fiebre, artritis, dolor abdominal y dolor pleurtico.
73
Tras la realizacin de un minucioso estudio del paciente

con fiebre y poliartritis, son pocos los casos a los que no se
llega a un diagnstico definitivo.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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2063
11 PROTOCOLO 14/4/05 09:36 Pgina 1934
Criterios de baja laboral en lumbalgias

R. Ariza Ariza
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Introduccin ..................................................................
La prevalencia de dolor lumbar en la poblacin general es
muy elevada, de tal forma que se estima que entre el 60% y
el 80% de los adultos lo han experimentado en alguna
ocasin y, adems, tiende a ser persistente o recurrente.
Como a menudo afecta a personas en edad de trabajar, es
una causa muy frecuente de incapacidad laboral y, como
tal, asociada a prdida de productividad y elevados costes
para la sociedad. Dada su alta frecuencia, existen
numerosas guas y recomendaciones basadas en la slida
evidencia cientfica para el manejo clnico de las
lumbalgias; sin embargo, el manejo desde un punto de vista
ocupacional, esto es, la actitud frente a un trabajador con
lumbalgia, tiene aspectos y connotaciones especficas

que van ms all de las consideraciones generales
sobre el manejo clnico del dolor lumbar. Por ello
se han desarrollado diversas guas y protocolos para
el manejo de las lumbalgias desde una perspectiva
ocupacional1-5. La mayora de estas guas coinciden en
distinguir dos aspectos fundamentales: la evaluacin
del trabajador con lumbalgia y los consejos y
recomendaciones laborales (permanencia y retorno al
trabajo, adaptacin de las condiciones laborales, etc.).
En la figura 1 se presenta un algoritmo basado en
las guas disponibles, en el que se resume la actitud
ante el trabajador con dolor lumbar.
...........................................................................................................................................................................................
Evaluacin del trabajador

con lumbalgia
Mas all de la distincin entre el carcter agudo, subagudo o
crnico de la lumbalgia, las diferentes guas disponibles enfatizan en la necesidad de la distincin entre dolor lumbar especfico e inespecfico. Existe consenso en que la historia clnica
y la exploracin fsica deben ser suficientes para establecer una
orientacin diagnstica, y reconocer la existencia o no de las
llamadas red flags (banderas rojas o seales de alarma), as
como tambin de las denominadas yellow flags (banderas amarillas o factores individuales y relacionados con el trabajo, que
pueden suponer un riesgo de cronicidad). Las seales de alarma (red flags) se relacionan con el diagnstico de una causa especfica de dolor lumbar como fracturas, tumores, infecciones
o enfermedades reumticas inflamatorias como la espondilitis
anquilosante o de las espondiloartropatas en general. En estos casos, la mayora de las guas recomiendan la realizacin de
estudios de imagen (radiologa, resonancia magntica, en los
casos en que se considere necesario). Dichos estudios tambin
se recomiendan cuando hay clnica de radiculopata y cuando
el dolor no ha mejorado despus de 4 semanas. Cuando no hay
datos de la existencia de causas especficas de dolor lumbar ni
de afectacin radicular, los estudios de imagen no estn, en
principio, indicados, y, en todo caso, sus hallazgos no se correlacionan con los sntomas clnicos ni con la capacidad para
llevar a cabo actividades laborales. A veces, incluso, pueden
1934
Medicine 2005; 9(29): 1934-1936
conllevar una etiqueta diagnstica que dificulta la continuidad

de la actividad laboral o la reincorporacin a la misma.
La identificacin de factores psicosociales, tanto individuales como relacionados con el trabajo (yellow flags) resulta
de gran importancia, por cuanto muchos de ellos se relacionan con la persistencia de la sintomatologa y la prolongacin de la incapacidad laboral. Estos factores incluyen descontento con la situacin laboral, creencia de la existencia de
relacin entre el tipo de trabajo y los sntomas, mala relacin
con el empleador, etc. El tipo de actividad tiene especial importancia, ya que existe evidencia de que los trabajos que demandan una mayor actividad fsica se asocian con una mayor
incidencia de dolor lumbar, as como con una tendencia a la
persistencia y agravamiento de los sntomas. En todo caso,
los factores psicosociales y la opinin del trabajador sobre el
origen relacionado con el trabajo de sus sntomas, y sus expectativas sobre su capacidad para desarrollar actividades laborales, tienen una enorme influencia sobre las posibilidades
de recuperacin y reincorporacin a la vida laboral.
Manejo del trabajador con lumbalgia:

consejos y recomendaciones sobre
la actividad laboral
Es importante sealar que el manejo clnico de los pacientes
con dolor lumbar debe seguir las recomendaciones de las co74
11 PROTOCOLO 14/4/05 09:36 Pgina 1935
Dolor glteo o nalgas
Ritmo mecnico
(mejora con el reposo)
Ritmo inflamatorio
(empeora con el reposo)
Maniobras de apertura y cierre

(Fabere y Laguere)
Negativas
Positivas
Patologa degenerativa
Sospecha de sacroiliitis
Radiografa
AP de sacroilacas
Mnima esclerosis
Dudosas erosiones
Sacroiliitis
Grado I
Fig. 1.
Interlnea borrosa
Erosiones subcondrales
Esclerosis sea
Anquilosis
Sacroiliitis
Grado IV
Sacroiliitis
Grado II
Sacroiliitis
Grado III
Evaluacin y manejo, desde un punto de vista ocupacional, del trabajador con lumbalgia.
rrespondientes guas de prctica clnica que, obviamente, no

sern descritas en este artculo. Lo que aqu se presentan son
una serie de recomendaciones ocupacionales aplicables fundamentalmente al trabajador con lumbalgia inespecfica. De
acuerdo a la mayora de las guas disponibles, la recomendacin principal es el mantenimiento de los mximos niveles de
actividad posible, incluyendo la actividad laboral, y en caso
de que, debido a la intensidad del dolor sea imposible continuar trabajando, la recomendacin es volver al trabajo lo antes posible, incluso aunque todava se tenga dolor. Efectivamente, existe evidencia de que continuar con las actividades
normales o retornar a ellas lo antes posible se relaciona con
una mejora ms rpida de los sntomas, menores recurrencias y perodos ms cortos de incapacidad laboral. Por otro
lado, tambin hay evidencia de que mientras ms tiempo est
el trabajador sin trabajar, menores son las posibilidades de
retorno al trabajo.
Las guas holandesas proponen el retorno al trabajo
cuanto antes, con modificacin de la actividad laboral e
incremento gradual del nmero de horas de trabajo si ello
es posible. La gua de Estados Unidos recomienda mantener la actividad laboral y, si no es posible, volver al trabajo en 2 das con modificacin de la actividad laboral y en
75
Interlnea arrosariada
Gran esclerosis
Puentes seos
7-14 das si esto no es factible. La gua del Reino Unido

tambin recomienda el mantenimiento de la actividad laboral o volver a ella lo ms pronto posible, aun teniendo
dolor, ya que al ser el dolor lumbar un problema persistente y recurrente, la gua indica que si el trabajador esperase
a estar completamente libre de sntomas, slo una minora
volvera al trabajo. nicamente la gua canadiense aconseja esperar a una mejora clnica y funcional antes de volver
a trabajar.
Desde un punto de vista ocupacional, el ejercicio y la rehabilitacin tienen gran importancia para facilitar un rpido
retorno al trabajo. La mayora de las guas recomiendan referir al paciente a un programa gradual de ejercicios en las 2
primeras semanas, y a un programa de rehabilitacin multidisciplinaria (educacin, ejercicio progresivo, consejos para
el manejo del dolor en diferentes situaciones, etc.) si no se ha
conseguido la vuelta al trabajo ms all de las primeras 4 semanas. Por ltimo, es importante sealar que, adems de todas las medidas teraputicas, recomendaciones y consejos
que se le den al trabajador con dolor lumbar, las condiciones
laborales y, como ya se ha dicho, el tipo de empleo, tienen
un papel muy importante como determinantes de la pronta
o no recuperacin de la actividad laboral. En especial, la poMedicine 2005; 9(29): 1934-1936
1935
11 PROTOCOLO 14/4/05 09:36 Pgina 1936
sibilidad de modificar transitoriamente las caractersticas de

la actividad laboral facilita enormemente el mantenimiento o
el pronto regreso a la misma.
El tratamiento de las causas especficas de dolor lumbar
y su manejo, desde un punto de vista ocupacional, puede ser
completamente diferente y depender de la causa que origine el cuadro y la evolucin clnica de cada caso. En la radiculopata lumbar, el tratamiento del cuadro agudo requiere
reposo y, por tanto, la baja laboral es aconsejable hasta que
haya una mejora de los sntomas o se solucione la causa
que la provoca. Sin embargo, la lumbalgia asociada a protusin discal diagnosticada por estudios de imagen sin datos
objetivos de radiculopata debe manejarse con los criterios
expuestos para la lumbalgia inespecfica. La lumbalgia inflamatoria asociada a las espondiloartropatas se beneficia del
ejercicio y actividad fsica planificada, por lo que el mantenimiento de una actividad laboral adaptada a las circunstancias
del paciente parece lo ms recomendable.
1936
Medicine 2005; 9(29): 1934-1936
Bibliografa
Metaanlisis
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76
10 Protocolo (1865-67) 4/4/05 12:30 Pgina 1865
Indicaciones de la ecografa en patologa

articular y de partes blandas
E. Naredo Snchez
Seccin de Reumatologa. Hospital Severo Ochoa. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La ecografa es una tcnica de imagen basada en la emisin
y recepcin de ultrasonidos. La creciente aplicacin de la
ecografa al estudio del aparato locomotor se debe al
reciente desarrollo de sondas de alta frecuencia (mayor de 7
Megaherzios) que ofrecen imgenes de alta resolucin de
las estructuras anatmicas superficiales. La ecografa de alta
resolucin permite evaluar tendones, msculos, ligamentos,
bursas y nervios perifricos periartriculares superficiales as
como, a travs de los recesos articulares, estructuras y
alteraciones intraarticulares como el cartlago articular,
derrame, hipertrofia sinovial y cuerpos libres. Los

ultrasonidos no penetran en el hueso, por lo que no es
posible valorar el hueso subcortical. La cortical sea y sus
anomalas, sin embargo, se visualizan con alta nitidez. La
ecografa tiene ventajas importantes sobre otras tcnicas de
imagen como la posibilidad de estudio dinmico de rutina,
evaluacin de mltiples reas anatmicas, repetitividad,
ausencia de efectos adversos y contraindicaciones,
rapidez, accesibilidad, buena aceptacin por el paciente
y bajo coste.
...........................................................................................................................................................................................
Indicaciones de la ecografa
en patologa articular
Las principales indicaciones de la ecografa articular figuran
en la tabla 1.
Deteccin y/o confirmacin

de derrame articular y sinovitis
La presencia de derrame y/o sinovitis implica la existencia
de artritis, lo cual conduce a un diagnstico diferencial distinto, en muchos casos, que su ausencia. La ecografa de
alta resolucin es ms sensible y especfica que la exploracin clnica en la identificacin de derrame y sinovitis inTABLA 1
Indicaciones de la ecografa en patologa articular

Deteccin y/o confirmacin de derrame y sinovitis intraarticulares y/o diferenciacin
de stos de la afectacin inflamatoria periarticular (tenosinovitis, bursitis, celulitis)
si clnicamente es dudosa o no es posible
Gua de puncin-aspiracin o infiltracin intraarticular, con fines diagnstico y/o
teraputicos, en aquellas articulaciones de difcil acceso clnico (hombro, cadera
tobillo). En cualquier articulacin la ecografa facilita su puncin ya que identifica
la zona intraarticular donde hay ms lquido y, por tanto, es ms sencilla y segura
su aspiracin
Valoracin de la actividad inflamatoria sinovial, complementaria a la evaluacin
clnica y analtica, mediante Doppler color, en artritis inflamatorias crnicas
Deteccin precoz de erosiones articulares pequeas, no visibles en radiologa simple
73
traarticulares1,2. La imprecisin de la deteccin clnica de

derrame y sinovitis es frecuente en articulaciones profundas
y difciles de palpar, como el hombro, la cadera o el tobillo.
Asimismo, incluso en articulaciones superficiales la inflamacin con acumulacin de lquido en estructuras periarticulares, como vainas sinoviales o bursas, dificulta la identificacin de lquido intraarticular. El significado patolgico
de ambos procesos, inflamacin peri o intraarticular, puede
ser diferente o implicar una orientacin teraputica distinta. Cuando la aspiracin de lquido es necesaria con fines
diagnsticos, fundamentalmente en el diagnstico diferencial de procesos inflamatorios crnicos, mecnicos, spticos
o microcristalinos, o bien cuando est indicada la infiltracin teraputica de esteroides de depsito, la ecografa
muestra la estructura con aumento de lquido que debe ser
el objetivo de la puncin.
Gua de puncin diagnstica o teraputica

La aplicacin de la ecografa como gua en la puncin-aspiracin e infiltracin intraarticular es de mxima utilidad en la
prctica clnica. Estos procedimientos son aspticos (gel estril), sencillos, rpidos y seguros en el alcance del objetivo;
esto ltimo no siempre ocurre usando referencias anatmicas externas o a ciegas. La aguja se visualiza desde su introduccin bajo la piel y durante su recorrido, en tiempo
real, independientemente de su grosor y longitud. Es posiMedicine 2005; 9(28): 1865-1867
1865
10 Protocolo (1865-67) 4/4/05 12:30 Pgina 1866
ble, adems, confirmar la colocacin correcta de los esteroides de depsito, habitualmente inyectados en las infiltraciones locales, durante y postinfiltracin.
TABLA 2
Indicaciones de la ecografa en patologa de partes blandas

Patologa tendinosa
Diagnstico diferencial entre tendinosis, paratendinitis, rotura parcial y rotura total
tendinosa
Valoracin de la actividad inflamatoria
Valoracin de la extensin (total/parcial) y tamao de las roturas tendinosas
La valoracin de la actividad inflamatoria es esencial en el

manejo teraputico de las artropatas inflamatorias crnicas.
La tcnica del Doppler color ofrece informacin complementaria a la obtenida por ultrasonografa en escala de grises, sobre los procesos inflamatorios del aparato locomotor.
El Doppler color detecta flujo sanguneo cuyo incremento
puede considerarse una manifestacin de aumento de vascularizacin. Se ha probado una buena correlacin entre el flujo sinovial intraarticular objetivado por el Doppler color, la
evaluacin clnica de la inflamacin articular y la presencia
histolgica de hipervascularizacin sinovial en artritis reumatoide y otras artritis inflamatorias crnicas. El Doppler
color ha demostrado una buena fiabilidad interobservador y
sensibilidad al cambio en estudios longitudinales, as como
una alta sensibilidad y especificidad, comparado con la resonancia magntica dinmica con contraste, en la cuantificacin de la actividad inflamatoria sinovial en la artritis reumatoide. Estos ltimos resultados apoyan que ambas tcnicas
muestran el mismo fenmeno sinovial. A favor de la ecografa destaca su bajo coste, sencillez y posibilidad de mltiple
repeticin.
Valoracin de tenosinovitis y erosiones tendinosas en artropatas inflamatorias

crnicas
Deteccin precoz de erosiones articulares
Gangliones y quistes sinoviales
La deteccin precoz de dao estructural articular (erosiones) condiciona, de forma importante, el manejo teraputico de las artropatas inflamatorias crnicas. La ecografa de
alta resolucin ha demostrado mayor sensibilidad que la radiologa simple en la identificacin de erosiones corticales,
as como alta especificidad comparada con la resonancia
magntica3.
Deteccin de calcificaciones tendinosas
Gua aspiracin diagnstica o infiltracin teraputica de tenosinovitis y paratendinitis

Bursitis
Confirmacin diagnstica de bursitis no visibles ni palpables clnicamente
Diagnstico diferencial entre bursitis y celulitis
Gua aspiracin diagnstica o infiltracin teraputica de bursitis clnicamente no
accesibles
Lesiones de los ligamentos
Confirmacin diagnstica de lesin reciente o antigua del ligamento colateral interno
de la rodilla, ligamentos colaterales del codo y del tobillo
Patologa muscular
Diagnstico y valoracin de la extensin y tamao de roturas musculares
Seguimiento del proceso de reparacin-curacin de las roturas musculares
Valoracin de la extensin de miopatas inflamatorias para guiar la biopsia de zonas
ms rentables desde el punto de vista diagnstico
Diagnstico de miositis osificante
Gua en la puncin de abscesos y hematomas musculares
Patologa de los nervios perifricos
Identificacin de causas locales del sndrome del tunel carpiano y del atrapamiento
de otros nervios perifricos en tneles osteofibrosos como tenosinovitis, gangliones,
tumores de partes blandas, alteraciones seas y anomalas musculares que
condicionan el abordaje teraputico local
Diagnstico de algunos tumores neurognicos superficiales como los neuromas de
Morton
Diagnstico de gangliones y quistes sinoviales y valoracin de su tamao y relacin

con estructuras anatmicas vecinas (tendones, vasos, nervios) que indiquen una
actitud teraputica
Gua aspiracin-infiltracin de gangliones y quistes sinoviales clnicamente no
accesibles
Quiste de Baker
Diagnstico de quiste de Baker y de su rotura
Gua aspiracin-infiltracin
Masas del tejido celular subcutneo
Diferenciacin entre naturaleza slida y lquida de masas del tejido celular
subcutneo. Orientacin diagnstica respecto al tejido origen de masas slidas
en patologa de partes blandas
Las indicaciones principales de la ecografa periarticular figuran en la tabla 2.
Lesiones tendinosas
La ecografa ha demostrado validez y fiabilidad comparada
con la resonancia magntica, artroscopia y/o hallazgos quirrgicos en la identificacin de tendinosis, peritendinitis,
tendosinovitis, entesitis, calcificacin, subluxacin-luxacin y rotura tendinosa4. Estas lesiones pueden tener un
origen degenerativo, inflamatorio crnico o traumtico y
muchas veces aparecen simultneamente, independientemente de la etiologa en el tendn patolgico. El diagnstico diferencial clnico suele ser complejo y poco exacto. La
1866
Medicine 2005; 9(28): 1865-1867
Gua en la puncin diagnstica de masas del tejido celular subcutneo

Apoyo diagnstico en infecciones protsicas
Gua en la puncin-aspiracin e infiltracin, peri o intralesional, de estructuras
del aparato locomotor
seleccin de tratamiento mdico o quirrgico, la indicacin

o no de infiltracin de esteroide de depsito puede depender de la lesin.
La eografa es inocua y ms sensible que la radiologa
simple en la deteccin de calcificaciones tendinosas.
La tenosinovitis y las erosiones tendinosas son manifestaciones de actividad inflamatoria sinovial y dao estructural periarticulares, respectivamente, que al igual que la actividad inflamatoria intraarticular y el dao estructural
articular, condicionan el tratamiento general o local de la
enfermedad.
74
10 Protocolo (1865-67) 4/4/05 12:30 Pgina 1867
INDICACIONES DE LA ECOGRAFA EN PATOLOGA ARTICULAR Y DE PARTES BLANDAS
Bursitis
TABLA 3
La ecografa es la tcnica de imagen de eleccin en la identificacin de la bursitis.

El diagnstico diferencial de bursitis y celulitis clnicamente puede ser difcil y, adems, en muchos pacientes coexisten, sobre todo si el origen es sptico. El manejo teraputico general y local, sin embargo, es diferente.
El empleo de gua ecogrfica es imprescindible en la
puncin de bursas no visibles ni palpables y recomendable,
ya que facilita el procedimiento, en bursas accesibles clnicamente.
Hombro doloroso
Indicaciones de la ecografa en sndromes dolorosos regionales
Diagnstico diferencial entre afectacin del tendn del biceps o del manguito de los
rotadores, bursitis subacromiodeltoidea u otras bursitis, pinzamiento dinmico
subacromial del manguito de los rotadores, artrosis acromioclavicular y derrame
glenohumeral
Talagia
Diagnstico diferencial entre entesitis aqulea, bursitis retrocalcnea y fascitis
plantar
Metatarsalgia
Diagnstico diferencial entre artritis metatarsofalngica, bursitis, lesiones
tendinosas, neuroma de Morton y fractura de metatarsianos
Dolor compartimento interno de rodilla
Diagnstico diferencial entre lesiones perifricas del menisco interno, quiste
meniscal, lesiones del ligamento colateral interno y tendino-bursitis anserina
Patologa muscular
La extensin (parcial/total) y tamao de las roturas musculares puede condicionar el tratamiento mdico o quirrgico y
el pronstico de stas.
El seguimiento de la reparacin-curacin de las roturas
musculares tiene mucha importancia desde el punto de vista
del entrenamiento y reincorporacin a la actividad deportiva
de los pacientes. La ventaja de la ecografa frente a la resonancia magntica es su accesibilidad y facilidad de mltiple
repeticin.
La ecografa es muy sensible, aunque inespecfica en el
diagnstico de miopatas inflamatorias.
La ecografa es inocua y ms sensible que la radiologa
simple en la deteccin de calcificaciones musculares.
Quiste de Baker
La ecografa es la tcnica de eleccin en el diagnstico diferencial entre quiste de Baker y trombosis venosa profunda.
Infecciones protsicas
Las imgenes ecogrficas no se artefactuan por la presencia
de prtesis articulares.
en sndromes dolorosos regionales
El diagnstico diferencial clnico entre la afectacin de estructuras del aparato locomotor anatmica y funcionalmente relacionadas puede ser difcil, porque su sintomatologa y
semiologa suele ser similar. La ecografa proporciona un
diagnstico anatmico en lugar de sndrmico, mediante la
identificacin y caracterizacin de la/las lesiones implicadas,
periarticulares y/o articulares, en muchos procesos regionales, de origen degenerativo o inflamatorio, como el hombro
doloroso, la talalgia, la metatarsalgia o el dolor en el compartimento interno de la rodilla (tabla 3). El aumento del conocimiento de las lesiones y estructuras implicadas facilita la
estrategia teraputica local o general y el seguimiento objetivo del proceso.
Bibliografa
Metaanlisis
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Gua de puncin diagnstica-teraputica

Entre los procesos de partes blandas cuya puncin se facilita
ms con gua ecogrfica figuran las tendosinovitis y paratendinitis, las bursitis profundas (subacromiosubdeltoidea, infrapatelar profunda, retrocalcnea, trocantrea), los gangliones y quistes sinoviales, las calcificaciones tendinosas o del
tejido celular subcutneo y la fascitis plantar. La infiltracin
guada por ecografa ha demostrado ser ms eficaz que la
ciega en algunos estudios5.
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Medicine 2005; 9(28): 1865-1867
1867
11 Protocolo (1868-70) 4/4/05 12:32 Pgina 1868
Indicaciones de la gammagrafa articular

J.C. Alonso Farto y E. Ramos Moreno
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El propsito de este trabajo consiste en establecer las
indicaciones de la gammagrafa en la patologa articular, su
valor diagnstico y la interpretacin de los resultados.
Los tres principales procesos patolgicos articulares con
potencial indicacin de gammagrafa son el dolor articular

de causa no aclarada, el diagnstico de infeccin articular y
derrame articular y el tratamiento con sinoviortesis
radioisotpica y su seguimiento.
...........................................................................................................................................................................................
Tcnicas gammagrficas
Gammagrafa de mdula sea (nanocoloides

de albmina-Tc)
Gammagrafa sea con disfosfonatos-99mTc

Puede considerarse una imagen funcional del flujo sanguneo seo y de su actividad metablica.
El mecanismo de incorporacin del radioistopo a la matriz sea se produce por quimioabsorcin de los difosfonatos
a los cristales de hidroxiapatita de la superficie sea. La hidroxiapatita entra a formar parte del tejido mineral , junto
con el carbonato de calcio y el fosfato clcico1. Representa,
por lo tanto, actividad osteoblstica sea.
Gammagrafa con leucocitos marcados in vivo

o in vitro ( monoclonales y HMPAO-Tc)
Indicado para el diagnstico precoz de la infeccin articular,
ya que la imagen obtenida traduce cambios moleculares y fisiopatolgicos.
El marcaje de leucocitos ha sido posible gracias al agente lipoflico hexametil-propilenamineoxine (HMPAO). Este
complejo migra desde la sangre hacia el tejido infectado/inflamado, a consecuencia de la liberacin de factores quimioatrayentes que estn presentes cuando se desata el proceso
inflamatorio2.
El estudio tambin se puede realizar con el marcaje de
leucocitos in vivo (cidos monoclonales.) Estos se dirigen hacia los eptopos de la superficie de los leucocitos , con lo cual
permiten efectuar imgenes sin la complejidad del marcaje in
vitro.
1868
Medicine 2005; 9(28): 1868-1870
Los nanocoloides son pequeas partculas que son fagocitadas por las clulas del sistema macroctico fagocitario, y que
se depositan en el foco inflamatorio gracias al aumento de la
permeabilidad local2.
Gammagrafa intraarticular
Es una tcnica que permite comprobar la distribucin del
material radiactivo ( partculas coloidales marcadas ) instilado en la cavidad articular gracias a la deteccin de la radiacin gamma emitida por el radiofrmaco empleado en la sinoviortesis3. La finalidad de esta prueba es tanto diagnstica
como teraputica.
Dolor articular
La gammagrafa presenta las siguientes ventajas: a) ofrece informacin morfofuncional; b) gran sensibilidad; c) evala el
esqueleto en toda su extensin y d) es til para el control
evolutivo y postratamiento.
Su gran sensibilidad permite evaluar lesiones prerradiolgicas , ya que , al inicio de muchas afecciones seas , se produce sintomatologa cuando la radiologa es normal , por eso
es usada a menudo como segundo mtodo de diagnstico
por imagen tras una radiografa simple con resultado negativo3.
76
11 Protocolo (1868-70) 4/4/05 12:32 Pgina 1869
Dolor articular
Anamnesis y exploracin fsica

Evaluacin analtica
Inmunolgicos
Radiologa
+
Inespecfica
Gammagrafa
Stop
Patrn tpico
Ecografa
+
RMN, TAC
Stop
(valoracin partes blandas)

+
Lesin partes blandas
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del dolor articular.
RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada.
Infeccin articular
Clnica
Laboratorio
Imagen
Radiologa
G. sea
Patolgica
Normal
G. Leucocitos / Ac. monoclonales
Stop
Normal
Patolgica
Infeccin articular
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico ante la sospecha de infeccin articular.
G: gammagrafa.
77
Medicine 2005; 9(28): 1868-1870
1869
11 Protocolo (1868-70) 4/4/05 12:32 Pgina 1870
Seguimiento de sinoviortesis
Artropata inflamatoria
Corticoides intraarticulares
Sinovectoma quirrgica
Sinovectoma qumica
Sinoviortesis radioisotpica
G. sea
3 meses
G. sea (control)
Fig. 3.
Algoritmo de actuacin en artropata inflamatoria susceptible de sinoviortesis.
G: gammagrafa.
En las espondiloartropatas seronegativas y la artritis

reumatoide se considera a la gammagrafa sea el indicador
ms sensible de enfermedad activa3.
En la Osteonecrosis , la gammagrafa es una tcnica de
diagnstico precoz; caractersticamente , al inicio de la patologa aparece como una zona fra , ya que debido a la interrupcin del aporte sanguneo el radiofrmaco no puede alcanzar el rea afectada , posteriormente , el hueso reacciona
al insulto con revascularizacin y reosificacin , la gammagrafa pone de manifiesto el aumento de actividad en el rea
afectada4.
La figura 1 muestra el algoritmo diagnsico ante un paciente con dolor articular.
Infeccin articular
En la figura 2 se muestra el papel de la gammagrafa sea y
con leucocitos marcados en el proceso diagnstico de la artritis infecciosa.
Sinoviortesis (fig. 3)
1. Los corticoides tienen limitaciones por su toxicidad sistmica y complicaciones.
2. La sinovectoma quirrgica es una tcnica exitosa
pero con algn inconveniente (rehabilitacin prolongada
por rigidez articular causada por la instrumentacin).
1870
Medicine 2005; 9(28): 1868-1870
3. La sinovectoma qumica con inyeccin intraarticular

de frmacos ( rifampicina , thiotepa , ac. smico ) han presentado resultados de xito limitado.
4. La sinoviortesis radioisotpica es la alternativa a la
quirrgica y qumica para el tratamiento de articulaciones
que se ven afectadas en la artritis reumatoide y otro tipo de
artritis como en la artropata hemoflica4.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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En: Carri I , Gonzlez P , editores. Medicina Nuclear. Aplicaciones clnicas. Madrid: Editorial Panamericana; 2003. p. 331-8.
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78
06 PROTOCOLOS
14/4/05
09:19
Pgina 1917
Indicaciones y utilidad de los mtodos

de imagen en las espondiloartritis
V.C. Prez Guijoa, R. Lucchini Leivab y M.C. Castro Villegasa
a
Servicio de Reumatologa. bServicio de Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La inflamacin y, por tanto, el dao estructural que caracteriza a las espondiloartropatas se localiza bsicamente a tres
niveles: a) articulaciones sacroilacas, b) columna vertebral y
c) entesis. Su deteccin y evaluacin mediante tcnicas de

imagen radiolgicas son el pilar fundamental de apoyo al
diagnstico y clasificacin de estas enfermedades (fig. 1).
...........................................................................................................................................................................................
Articulaciones sacroilacas
La sacroiliitis (afectacin inflamatoria de articulaciones sacroilacas: uni o bilateral) es una condicin sine qua non ya
que forma parte de los criterios de Nueva York modificados
para el diagnstico de la espondilitis anquilosante, as como
de los criterios de clasificacin de las espondiloartropatas
(de Amor y European Spondyloarthropathy Study Group
[ESSG]) en los que supone el hallazgo complementario ms
importante para su diagnstico.
Radiologa
Los primeros signos radiolgicos se detectan en las articulaciones sacroilacas. Ocurren inicialmente en el tercio anterior de la articulacin sacroilaca, que es donde hay cartlago
sinovial, en su margen ilaco. Posteriormente se afecta el
margen sacro, dando la apariencia del borde perforado de un
sello de correos. Las erosiones estn rodeadas de una pequea cantidad de hueso reparativo. Cuando la enfermedad progresa, las erosiones se extienden, el espacio articular se ensancha y la esclerosis en la articulacin comienza a ser ms
prominente. Finalmente se produce la anquilosis de la articulacin con resolucin de la esclerosis. Esta anquilosis no
slo afecta a la articulacin, sino que tambin ocurre en la
porcin ligamentosa. Se consideran 4 estadios radiogrficos
evolutivos.
Grado 0: normal
En este estadio se evidencia con claridad una buena interlinea articular sin existir irregularidades, delimitndose con
claridad la cortical sea de la zona ilaca y de la zona sacra.
Asimismo no existe esclerosis subcortical o sta es mnima.
57
Grado I: sacroiliitis sospechosa

En la cortical sea se detectan erosiones subcondrales en ambas superficies articulares, con predominio en la zona ilaca
(donde el cartlago articular es ms delgado), lo que provoca
que se desdibuje y borre la interlinea articular. Asimismo comienza a visualizarse cierta reaccin del hueso subcondral
con la formacin de una mnima esclerosis.
Grado II: sacroiliitis mnima
En este estadio las erosiones subcondrales son tan manifiestas que pueden adoptar un patrn arrosariado, provocando la
borrosidad completa de la interlinea articular, lo que junto
con la existencia de una importante esclerosis sea hacen que
la interlinea articular impresione de cierto ensanchamiento,
motivo por lo que se identifica este grado radiolgico con la
existencia de pseudoensanchamiento.
Grado III: sacroiliitis moderada
La interlnea articular se ha perdido por la desaparicin del
cartlago y por el importante refuerzo de la esclerosis que
tiende a invadir la interlinea articular. El espacio articular
queda reducido al mnimo y comienzan a establecerse puentes seos entre ambas superficies, que es lo que define este
grado radiolgico.
Grado IV: anquilosis sea
Los puentes seos afectan a la totalidad de la interlnea articular que se ha perdido, por lo que no existe solucin de continuidad entre el hueso sacro y las palas ilacas (se necesita un
mnimo de 5 aos de evolucin para que esto ocurra).
La osificacin de los ligamentos que se insertan en la
cresta ilaca y en las tuberosidades isquiticas da lugar a un
aspecto desflecado de las mismas1.
La afectacin clsica de las sacroilacas es bilateral y simtrica, si bien en aproximadamente el 10% de los casos la
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evidencia inicial de sacroilitis es unilateral. La proyeccin

radiolgica ms indicada para la deteccin de sacroilitis es la
anteroposterior de Fergunson, ya que es la que pone ms al
descubierto la regin ms anterior e inferior de la articulacin sacroilaca que como hemos comentado es el rea donde se inicia la enfermedad.
Del mismo modo se pueden calcificar los ligamentos interespinosos.
Gammagrafa
La gammagrafa es til a nivel raqudeo, en fases evolucionadas de la enfermedad, principalmente para la deteccin de
fracturas vertebrales.
Tomografa axial computarizada

Tomografa axial computarizada
Debido a la dificultad para detectar sacroiltis mediante radiografa convencional, se utiliza tambin la tomografa axial
computarizada (TAC) para intentar detectar hallazgos precoces de afectacin de articulaciones sacroilacas, siendo los
resultados dispares, ya que los hallazgos de la TAC deben ser
valorados con conocimiento de las variantes normales de la
articulacin sacroilaca que pueden simular los hallazgos de
la inflamacin. Entre las imgenes de la TAC que tienen valor para detectar sacroiliitis est la esclerosis no uniforme del
ilaco, la disminucin focal del espacio articular y las erosiones seas2.
La TAC proporciona, adems de la deteccin de fracturas de

columna, un importante apoyo diagnstico en otras complicaciones raqudeas tardas de este grupo de enfermedades,
como son la estenosis del canal raqudeo, divertculos tecales,
inestabilidad atloaxoidea y alteraciones de las articulaciones
manubrioesternal y costovertebral.
Existen varias escalas radiolgicas que intentan estandarizar, para poder ser cuantificados, los hallazgos radiolgicos
de columna, caderas y sacroilacas; el ms utilizado es el
BASRI (Bath ankylosing spondylitis radiology index) que se indica en la tabla 14.
Columna
Entesis y articulaciones perifricas
La afectacin inicial de la columna suele ser toracolumbar o

lumbosacra. Desde aqu puede verse una progresin ascendente a travs de la columna dorsal hasta la cervical.
Radiologa
La aparicin de sntomas derivados de la inflamacin de las

entesis entesitis, como la tendinitis aqulea o la talalgia por
TABLA 1
Valoracin radiogrfica de columna y caderas: BASRI
Inicialmente existe erosin de los

ngulos anteriores de los cuerpos
vertebrales, lesin de Romanus,
con esclerosis reactiva secundaria
(que se identifica como ngulos de
marfil). Esto produce una apariencia cuadrada de los cuerpos vertebrales. En principio la osificacin
tiene lugar en la porcin ms externa del anillo fibroso (fibras de
Sharpey) y se va extendiendo hasta
las hojas ms profundas de los ligamentos longitudinales. Se llaman
sindesmofitos y osifican cada cuerpo vertebral y el adyacente de forma sutil. Los sindesmofitos se extienden desde la columna lumbar,
de forma tpicamente simtrica en
la espondilitis anquilosante y asimtrica en la psorisica, y a lo largo de su evolucin afectan a la columna dorsal y cervical, dando la
apariencia de caa de bamb.
Generalmente los espacios discales
estn preservados, pudiendo aparecer la calcificacin discal, una vez
que ha tenido lugar la anquilosis3.
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Articulaciones sacroilacas (criterios de Nueva York)

Puntos
Grado
Descripcin
Normal
Sin cambios
Sospecha
Sin anormalidades especficas
Leve
Prdida de la definicin del borde de las sacroilacas. Alguna esclerosis y

mnimas erosiones, posible estrechamiento de la interlnea
Moderada
Esclerosis definida de ambos bordes, borrosidad marginal, cambios erosivos

con prdida del espacio interarticular
Grave
Fusin completa o anquilosis de la articulacin con algunos residuos

esclersicos
AP y lateral de columna lumbar y lateral de columna cervical
Puntos
Grado
Descripcin
Normal
Sin cambios
Sospecha
Sin anormalidades especficas
Leve
Cualquier nmero de erosiones, cuadraturas o esclerosis sindesmofitos en

2 vrtebras
Moderada
Sindesmofitos en 3 vrtebras fusin que afecte a 2 vrtebras
Grave
Fusin que afecte 3 vrtebras

Caderas*
Puntos
Grado
Descripcin
Normal
Sin cambios
Sospecha
Estrechamiento focal del espacio articular
Leve
Estrechamiento global del espacio articular > 2 mm
Moderada
Estrechamiento global del espacio articular 2 mm o cremiento seo de

< 1cm
Grave
Deformidad sea y crecimiento seo de 1 cm
*Se incrementar el grado en 1, 2 o 3 puntos si existen: osteofitos, erosiones o protrusin.

BASRI: bath ankylosing spondylitis radiology index, AP: anteroposterior.
Tomada de Calin A4.
58
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Raquialgia inflamatoria y/o dolor sacroilaco inflamatorio
Rx AP de Fergunson y Rx AP y lat. de columna

+
Sacroiliitis
Disrupcin de la lnea blanca cortical del ilaco
Ensanchamineto de la interlnea
Esclerosis
Anquilosis
y/o
Espondilitis radiogrfica
Cuadratura vertebral
Sindesmofitos
Calcificacin de ligamentos
Columna de bamb
+/
TAC
+
Espondiloartritis
Descartar otra patologa o reevaluar
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de sospecha de espondiloartritis.
Rx: radiografa; AP: anteroposterior; lat: lateral; TAC: tomografa axial computarizada.
fascitis plantar, es frecuente y muy caracterstica de las espondiloartritis. La inflamacin y la infiltracin celular producen erosin y esclerosis del hueso suligamentario. La entesitis calcnea es la ms habitual, si bien pueden localizarse
en zonas tan dispares como en la fascia plantar, el raquis o la
pared torcica anterior. En las radiografas se observan erosiones mal definidas rodeadas de esclerosis. La gammagrafa
y la TAC tienen escaso valor en el diagnstico de las entesitis. Sin embargo, muy recientemente, la resonancia magntica (RM) con gadolinio o en secuencias con supresin grasa
parece tener un papel importante en la deteccin precoz de
estas lesiones caractersticas de espondiloartritis. Aparte del
esqueleto axial, otras articulaciones comnmente afectadas,
por orden de frecuencia, son las caderas, los hombros, rodillas, codos, manos y pies.
La cadera es la articulacin grande ms frecuentemente
afectada, es causa de gran limitacin funcional y se considera como rasgo de enfermedad agresiva. Cuando se afectan se
produce una disminucin concntrica del espacio articular y
59
puede verse un osteofito en rodete en la unin de la cabeza

y el cuello femoral. Cuando la enfermedad progresa la cadera se fusiona, producindose la anquilosis de la articulacin.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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1919
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Indicaciones de la resonancia magntica

en patologa articular
M. Prez Daz
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La resonancia magntica (RM), junto con la tomografa
computarizada y la ecografa han revolucionado la
valoracin de la patologa del sistema musculoesqueltico.
Hoy da constituyen mtodos de imagen de uso rutinario
con indicaciones con frecuencia comunes en el diagnstico
de la patologa articular. La eleccin de una u otra tcnica
de imagen depender de su utilidad diagnstica, dando
siempre prioridad a la tcnica ms inocua, y de realizacin
ms sencilla, rpida y barata. El clnico deber conocer las
indicaciones, ventajas y limitaciones de las distintas tcnicas
de imagen. Las principales cualidades de la RM son:
excelente resolucin de contraste que permite identificar e
independizar estructuras invalorables mediante otras
tcnicas de imagen, capacidad de adquisicin de imgenes
multiplanares y ausencia de exposicin a radiaciones
ionizantes. Sus limitaciones son la limitacin del tamao

del campo de exploracin que imposibilita el estudio de
varias regiones en la misma sesin, la susceptibilidad al
movimiento del paciente y a que ste sea portador de
material metlico que ocasionan artefactos en la imagen.
Est contraindicada en pacientes portadores de marcapasos
y/o material ferromagntico y la claustrofobia impide su
realizacin en algunos pacientes. La utilidad de la RM
viene condicionada, adems, como en todo mtodo de
imagen, por la calidad tcnica de la exploracin y por la
valoracin del estudio por el radilogo, que siempre estar
en correlacin con la informacin proporcionada por el
clnico1.
Las indicaciones de la RM en la patologa articular
incluyen:
...........................................................................................................................................................................................
Lesiones traumticas
Masas intra o periarticulares
La RM es muy til para la deteccin de fracturas ocultas (no

visibles en la radiografa simple), la valoracin de fracturas
intraarticulares complejas y para la deteccin de lesiones seas de estrs (contusin, fractura). Adems est indicada para
la valoracin de posibles complicaciones como son la osteonecrosis y la artrosis postraumticas.
Constituye el mejor mtodo de imagen para la deteccin
de lesiones cpsulo-ligamentosas, lesin de discos y meniscos
fibrocartilaginosos y tambin en la valoracin de lesiones en
estructuras periarticulares como tendones y msculos. En la
lesin ostocondral postraumtica la RM, adems de permitir
la deteccin de la lesin, proporciona informacin sobre el
tamao, disposicin y estabilidad del fragmento osteocondral.
La RM-artrografa (RM trs la opacificacin con contraste de la cavidad articulal) est indicada en ciertos casos
para la valoracin de determinadas estructuras intraarticulares (labrum glenoideo en hombro y cadera, ligamentos y fibrocartlago triangular en la mueca, etc.).
La RM constituye una herramienta fundamental en el estudio de los tumores seos y de partes blandas benignos y malignos, tanto en su deteccin y posible caracterizacin
como, sobre todo, en su diagnstico de extensin y posteriormente en el seguimiento evolutivo del paciente tras su
tratamiento.
La RM permite el diagnstico de quistes sinoviales, gangliones, bursitis y colecciones patolgicas (abscesos, hematomas, seromas) y su diferenciacin de otras masas y lesiones
tumorales.
69
Patologa del cartlago articular

La valoracin del cartlago articular mediante RM tiene cada
vez ms importancia, debido a que se trata de una patologa
frecuente y a que se han desarrollado nuevas tcnicas quirrgicas y farmacolgicas vlidas para su tratamiento, que requieren una valoracin muy precisa de la lesin, tanto en su
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diagnstico, como en su seguimiento. Las principales situaciones clnicas son: lesin condral traumtica, osteoartritis,
artritis inflamatorias y seguimiento de procedimientos reparadores del cartlago2.
Patologa que afecta a

articulaciones especficas
Hombro
Artritis sptica
La RM no proporciona por s misma el diagnstico de artritis sptica que depender del contexto clnico y del cultivo
del lquido articular, pero s permite definir la extensin del
proceso. Valora la existencia de posible afectacin sea y define con exactitud la topografa de la lesin3.
Artropatas inflamatorias
En los pacientes con sospecha de artritis no infecciosa (artritis reumatoide, artropatas seronegativas, etc.) la RM puede
contribuir al diagnstico, confirmar una sinovitis, comprobar la gravedad de la afectacin o aportar diagnsticos alternativos.
Al ser la RM ms sensible que la radiografa simple para
detectar la sinovitis, el pannus y las erosiones y quistes seos subcondrales, resulta especialmente til para el diagnstico precoz de estos pacientes, permitiendo la instauracin
ms temprana del tratamiento. Facilita por aadidura el
estudio de articulaciones que por su localizacin anatmica resultan difciles de estudiar mediante radiografas simples, por lo que es til en el diagnstico precoz de la sacroiletis.
En pacientes con artritis conocida, la RM frente a la radiografa simple permite la visualizacin directa de la sinovitis inflamatoria, el derrame articular y el cartlago o el
hueso alterados y el estudio de posibles tendinopatas o
bursitis asociadas a la afectacin articular. La RM adems
sirve para el seguimiento de estos pacientes, valorando su
posible progresin o remisin tras el tratamiento, cuando
no sea posible evaluar los cambios mediante la exploracin
clnica1. Otra indicacin frecuente de la RM en estos pacientes es el estudio de la afectacin de la columna cervical
y sus complicaciones, fundamentalmente la compresin
medular.
La RM presenta, sin embargo, limitaciones para el estudio de las artropatas inflamatorias: En pacientes con
afectacin articular en diferentes regiones anatmicas, no
ser posible estudiar ms de una regin anatmica en la
misma sesin; las exploraciones de pequeas articulaciones,
como son las articulaciones de manos y pies, requieren una
mquina con altas prestaciones tcnicas. Adems, los hallazgos de la RM son con frecuencia inespecficos, de forma
que numerosos tipos de sinovitis inflamatoria presentan
formas similares en la RM. Por ste motivo ser especialmente importante valorar el estudio de la RM siempre en
correlacin con el contexto clnico del paciente (distribucin anatmica, afectacin mono o poliarticular, datos analticos, etc.).
1862
Medicine 2005; 9(28): 1861-1864
Valoracin del paciente con sndrome de inestabilidad con

luxaciones repetidas de la articulacin glenohumeral. Estudio de la patologa de los tendones del manguito de los rotadores, patologa referida al tendn de la cabeza larga del bceps (tenosinovitis, luxaciones y roturas)4.
Codo
Valoracin de las fracturas epifisarias en los nios, defectos
osteocondrales y osteonecrosis. Diagnstico de las lesiones
ligamentosas aisladas o en el contexto de un sndrome de
inestabilidad articular. Valoracin en ciertos casos de patologa tendinosa (epicondilitis, epitrocleitis, roturas del tendn
del bceps).
Mueca, mano y dedos

Estudio de la patologa del complejo del fibrocartlago
triangular. Lesiones de ligamentos de la mueca e interseos del carpo (fundamentalmente ligamento escafo-lunar y
luno-piramidal). Patologa sea: enfermedad de Kienbck y
otras causas de osteonecrosis; valoracin de fracturas ocultas o complicadas. Estudio de pacientes con sndrome del
tnel del carpo (deteccin y valoracin de su posible causa).
Cadera
Diagnstico precoz y estadificacin de la necrosis avascular
de cabeza femoral, osteoporosis transitoria (considerada
por algunos como fase inicial de una osteonecrosis). La RM
es adems muy sensible para la deteccin de lesiones seas:
contusiones y fracturas ocultas de cadera no detectables en
la radiografa simple. Patologa referida al labrum glenoideo. En el nio, en la enfermedad de Legg-Calv-Perthes,
es til para el diagnstico, estadificacin de la lesin y valoracin exacta del grado de cobertura de la cabeza femoral.
Rodilla
Diagnstico de lesiones meniscales y/o ligamentosas (ligamentos cruzados y colaterales), lesiones seas. Patologa
del cartlago (condromalacia rotuliana, osteocondritis disecante, patologa degenerativa). Valoracin de la rodilla
operada (reconstrucciones del ligamento cruzado anterior,
etc.).
70
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Hueso y cartlago
Fracturas seas ocultas, complejas, de estrs, etc.

Complicaciones postraumticas
Lesiones osteocondrales
Traumatismos
Partes blandas
Masas
intra/periarticulares
Tumores seos/partes blandas benignos y malignos

Lesiones pseudotumorales
Diagnstico
Seguimiento
Patologa del cartlago

articular
Indicaciones
de la resonancia
magntica
en patologa
articular
Artitris sptica
Artropatas
inflamatorias
Deteccin de afectacin sea

Definicin de la topografa de la lesin
Exclusin de otros diagnsticos
Diagnstico precoz
Estudio de articulaciones de localizacin anatmica especial
Valoracin de lesiones periarticulares asociadas
Afectacin de la columna cervical y sus complicaciones
Seguimiento tras el tratamiento
Patologa referida a
articulaciones especficas
Otros
Cpsula y ligamentos
Discos y meniscos
Estructuras periarticulares
Hombro: patologa del manguito, sndrome de inestabilidad, etc.

Codo: sndrome de inestabilidad, etc.
Mueca-mano: lesiones del fibrocartlago triangular, etc.
Cadera: necrosis ceflica avascualar, etc.
Rodilla: lesiones menisco ligamentosas, condromalacia rotuliana, etc.
Tobillo-pie: lesiones ligamentosas, osteocondritis del astrgalo, etc.
Columna: patologa distal, raquiestenosis, etc.
Toda articulacin dolorosa de causa no filiada

Sinovitis velloso-nodular pigmentada
Osteocondromatosis sinovial
Lipoma arborescente, etc.
Fig. 1.
71
Indicaciones de la resonancia magntica en la patologa articular.
Medicine 2005; 9(28): 1861-1864
1863
09 Protocolo (1861-64) 4/4/05 12:29 Pgina 1864
Tobillo/pie
Lesiones ligamentosas. Patologa de los tendones periarticulares del tobillo y tendn de Aqules. Lesiones seas (fracturas ocultas, fracturas de estrs, fracturas complejas). Osteocondritis del astrgalo. Diagnstico del sndrome del seno
del tarso y la fascitis plantar en retropi y del neuroma de
Morton en antepi.
aparecen de forma caracterstica en la sinovitis vellosonodular pigmentada a consecuencia de la proliferacin sinovial y

los episodios repetidos de hemorragia sinovial. Tambin es
posible diagnosticar por los hallazgos caractersticos de la
RM lesiones como la osteocondromatosis sinovial (cuerpos
libres intraarticulares de morfologa y seal caractersticos),
el lipoma arborescente (formaciones sinoviales con seal correspondiente a tejido graso) y los angiomas sinoviales (caractersticos por su morfologa, estructura y seal en la RM).
Columna
En la figura 1 se resumen las indicaciones de la RM en el

estudio de la patologa articular.
Se ha mencionado ya la indicacin de la RM de columna en

las artropatas inflamatorias y sus complicaciones. Indicaciones especialmente frecuentes son adems: la valoracin de la
patologa discal (degeneracin, hernias) y el estudio de la raquiestenosis.
Bibliografa
Otros
La RM est al fin indicada en la valoracin de toda articulacin dolorosa de causa no filiada mediante la valoracin clnica y mtodos de imagen ms elementales.
En ocasiones, los hallazgos efectuados en la RM son especficos o muy orientativos para el diagnstico de determinadas entidades, como lo es la presencia de masas intraarticulares, sinoviales, hipointensas en secuencias T2 EG que
1864
Medicine 2005; 9(28): 1861-1864

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Winalski CS, Foldes K, Gravalese EM, Weissman BNM. Tras
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2. Gold GE, McCauley Th R, Gray ML, Disler DG. Special focus
session. Whats new in cartilage? Radiographics. 2003;23:1227-42.

3. Bohndorf K, Imhof H, Pope Th L, Musculoskeletal imaging. A con
cise multimodality approach. New York: Thieme Ed; 2001. p. 301.
4. Sartoris DJ. Musculoskeletal imaging: The requisites. Mosby
Year-Book, Inc; 1996. p. 391-4.
72
06 Protocolo (1849-51) 4/4/05 12:23 Pgina 1849
Indicaciones de la artrocentesis
y anlisis del lquido sinovial
J. Vidal Fuentes
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La extraccin de lquido sinovial y su anlisis constituye un
medio nico para obtener informacin de lo que ocurre a
nivel articular. Junto con la historia clnica, la exploracin
y el estudio radiolgico, el anlisis del lquido sinovial
desempea un papel fundamental en la evaluacin
y diagnstico clnico de los pacientes con artritis, sobre

todo en los pacientes atendidos en urgencias o con
patologa aguda. En muchos casos, el anlisis del lquido
sinovial conduce a modificar decisiones diagnsticas
o teraputicas.
...........................................................................................................................................................................................
Indicaciones diagnsticas
Indicaciones teraputicas
El anlisis del lquido sinovial es fundamental para el diagnstico de las artritis microcristalinas e infecciosas. Asimismo permite diferenciar los procesos no inflamatorios de
los inflamatorios. En los primeros, el recuento celular no
suele ser superior a dos mil clulas por milmetro cbico.
Es de gran utilidad el intento de clasificacin del lquido sinovial en mecnico, inflamatorio, infeccioso o hemtico, mediante el anlisis del lquido sinovial, ya que al menos esto
nos permitir un enfoque diagnstico sindrmico. La
coexistencia de dos o ms tipos de artritis en un mismo
paciente, incluso en una misma articulacin, no es infrecuente, sobre todo en patologa de urgencias. El correcto
diagnstico de estas situaciones puede ser imposible sin la
ayuda del estudio del lquido sinovial. La artritis reumatoide, tanto activa como en remisin completa, puede coexistir con la enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato, una artritis infecciosa o una artrosis secundaria.
Exceden por encima de un 7% todos los pacientes con gota
que tambin tienen una condrocalcinosis. El hemartros y la
artritis infecciosa tambin se producen en articulaciones
daadas previamente por otras formas de artritis, y articulaciones daadas por procesos inflamatorios pueden desarrollar cambios degenerativos secundarios. As mismo, el
dao mecnico interno de rodilla (osteonecrosis, rotura
meniscal o ligamentaria, cuerpo libre, fractura condral)
puede cursar con derrame y la objetivacin de sus caractersticas mecnicas o hemticas pueden ser importantes en el
diagnstico, sobre todo en aquellos casos sin traumatismo
previo.
La artrocentesis puede ser tanto teraputica como diagnstica. En los derrames sinoviales agudos o muy intensos, la distensin de la cpsula articular suele ser muy dolorosa, pudiendo beneficiarse de su evacuacin, junto con su anlisis. En las
artritis por cristales, y en el hemartros su evacuacin suele ser
de gran alivio sintomtico. En la artritis infecciosa, la evacuacin del lquido sinovial, as como el lavado articular son obligatorios durante los tres primeros das de evolucin.
55
Anlisis del lquido sinovial

El anlisis del lquido sinovial debe incluir en la mayora
de los casos el recuento celular y diferencial, la presencia de
cristales, la concentracin de glucosa y protenas, la tincin
de Gram y Zhiel y el cultivo en medios adecuados (aerobios,
anaerobios, Thayer-Martin, Castaeda, hongos, Lowestein,
etc.). Cuando la cantidad de lquido sinovial obtenida sea escasa, se deben priorizar los estudios en favor del recuento celular, el cultivo y la valoracin de cristales. En funcin de los
resultados obtenidos es posible realizar una clasificacin del
lquido sinovial en diferentes grupos, para ayudar al diagnstico diferencial (tablas 1 y 2).
Tcnica de la artrocentesis
Es relativamente sencilla, pero requiere entrenamiento y, sobre todo, seguir unas pautas establecidas. Aunque la rodilla
suele ser la articulacin por excelencia para la artrocentesis,
Medicine 2005; 9(28): 1849-1851
1849
06 Protocolo (1849-51) 4/4/05 12:23 Pgina 1850

TABLA 1
Diagnstico diferencial segn el tipo de lquido sinovial

Claridad/
turbidez
Color
Viscosidad
Leucocitos/
mm3
% PMN
cido
lctico
Glucosa
Glucosa
sinovial/
glucosa
sangunea
Protenas
Cristales
Gram
cultivo
Normal
Amarillo
Claro
Alta
< 200
25%
10% de la
sangunea
0,8-1
2 g/dl
No inflamatorio
Amarillo
Claro
Alta
< 2.000
25%
10% de la
sangunea
0,8-1
2 g/dl
Inflamatorio moderado:
AR, EA, REITER,
colagenosis
Amarillo
Turbio
5.000 a
30.000
< 50-60%
predominio
mononucleares
Bajo
20-25% < de la
sangunea
0,5-0,8
2,5 g-3,5 g/dl
Inflamatorio intenso:
gota, pseudogota
Amarillo a
lechoso
Muy turbio
opaco
20.000 a
80.000
> 60%
90%
Bajo
20-25%< de la
sangunea
0,5-0,8
2,5 g-3,5 g/dl
Infeccioso
Amarillo a
purulento
Opaco
50.000 a
> 100.000
75-100%
95%
Alto
Ms de 50% <
de la sangunea
< 0,5
> 3-35 g/dl
AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante; PMN: polimorfonucleares.
TABLA 2
Enfermedades reumticas y tipo de lquido sinovial

No inflamatorio
I
Inflamatorio
II
Purulento o
infeccioso III
Artrosis
Artritis reumatoide
Bacterianas
Trauma
Tuberculosa
Osteocondritis
Sndrome de Reiter
AR precoz
Espondiloartritis
Necrosis asptica
Artritis vricas
Sinovitis cristalina intercrisis
Colagenosis
Amiloidosis
Microcristalinas
Oteopata hipertrfica
AIJ
Amiloidosis
Fiebre reumtica
Vasculitis
Enfermedad de Bechet
Paniculitis
Sarcoidosis
AIJ: artritis inflamatoria juvenil; AR: artritis reumatoide.
cualquier otra articulacin puede ser objeto para estudio del

lquido sinovial y se deber recurrir a especialistas entrenados para su puncin en caso de desconocer la tcnica de cada
una de ellas (el hombro, codo, carpo, rodilla y tobillo son relativamente fciles para la puncin). Para su realizacin debemos seguir las siguientes instrucciones:
1. Conocimiento anatmico de las estructuras articulares.
2. Conocimiento de las estructuras vecinas que deben
ser respetadas por peligro de patologa iatrgena (arterias,
venas, nervios y rganos).
3. Situar al paciente en la posicin ms cmoda y adecuada para cada articulacin, tranquilizndole verbalmente si
es necesario.
4. Elegir la va de acceso ms cmoda y segura, marcando si es preciso el punto de entrada. Se deben evitar las lesiones cutneas.
5. Tener siempre todo el material preparado antes de
comenzar la tcnica.
6. Seguir una rigurosa asepsia: de la zona a puncionar y
en la manipulacin del material de artrocentesis, y utilizar
guantes de proteccin, no hace falta que sean estriles.
1850
Medicine 2005; 9(28): 1849-1851
7. Elegir la aguja adecuada a

cada articulacin.
8. En zonas muy dolorosas
Hemorrgico
IV
anestesiar previamente los planos
Trauma
superficiales.
Neuroartropata
9. Introducir la aguja de maneDiscrasia sangunea
ra suave, sin brusquedad, no reaTratamiento anticoagulante
lizando movimientos extemporPrtesis articular
neos ni multidireccionales sin neTumores primarios y
cesidad.
metastsicos
10. No vencer resistencias
Leucemia
inesperadas
a la introduccin de la
Sinovitis vellonodular
aguja.
11. Intentar aspirar todo el lquido sinovial posible.
12. El lquido sinovial obtenido se deber distribuir al menos en
dos tubos estriles. Uno de ellos
para recuento celular y bioqumica,
que deber llevar unas gotas de heparina sdica para evitar su coagulacin, y el otro para estudio microbiolgico, En ocasiones
puede ser necesario un tercer tubo para estudio citolgico
ante la sospecha de un proceso tumoral o enfermedades por
depsito. La figura 1 muestra un algoritmo de evaluacin y
diagnstico diferencial en el anlisis del lquido sinovial.
Complicaciones de la artrocentesis
Las complicaciones de la artrocentesis son muy infrecuentes,
la ms importante sera la infeccin iatrgena, pero la incidencia es de 1/10.000. A menudo tiene lugar algn grado de
hemorragia traumtica. La anticoagulacin no es una contraindicacin absoluta para realizar una artrocentesis. Sin
embargo, en pacientes con trastornos graves de la coagulacin podra ser necesaria una reposicin de factores antes de
realizar la puncin articular. Tambin es posible durante la
tcnica daar el cartlago articular, aunque esto es evitable
siendo cuidadoso y no realizando movimientos incontrolados de la aguja. No es infrecuente la aparicin de reacciones
vasovagales, sobre todo si la articulacin es muy dolorosa.
56
06 Protocolo (1849-51) 4/4/05 12:23 Pgina 1851
Monoartritis aguda o crnica

Traumatismo con derrame
Monoartritis aguda sobre poliartritis
Sospecha de infeccin o artritis
por microcristales
Poliartritis aguda
Derrame con intenso dolor
Artrocentesis y anlisis
del lquido sinovial
Lquido henorrgico
Hemartros
Aspecto: color y turbidez

Clulas y recuento
Cultivo
Cristales
Glucosa
Protenas
Gram
Prioridad
Tabla 2-IV
Estudio citolgico
Estudio hemostasia
No
Recuento celular
Cristales
< 2.000 cel/mm3
> 2.000 cel/mm3
Lquido mecnico
Tabla 2-II
Lquido inflamatorio
Tabla 2-III
< 50.000 cel/mm3

Lquido inflamatorio
Baja probabilidad de infeccioso
Cultivos
Citologa
Diagnstico especfico
Artritis sptica
Artritis microcristalina
Neoplasias
> 50.000 cel/mm3

Lquido inflamatorio
Alta probabilidad de microcristales
o infeccioso
Fig. 1.
Algoritmo de evaluacin del lquido sinovial.
Metaanlisis
Epidemiologa
Belzunegui Otano J. Anlisis del lquido sinovial. En: Monografas SER. Tcnicas de diagnstico y tratamiento en reumatologa. Editorial Panamericana; 2004. p. 3-18.
57
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En: Klipell JH, editor. Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed. Georgia: Arthritis Foundation; 1997. p. 98-104.
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Sociedad Espaola de Reumatologa. Madrid: Editorial Panamericana;
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Schumacher HR Jr. Synovial fluid analysis. En: Ruddy S,Harris E, Sledge C,
editores. Kelleys textbook of Rheumatology. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000.
Tornero J, Oliv A, Martn E, Andreu JL. Diagnsticos diferenciales en Reumatologa. En: Andreu JL, Barcel P, Figueroa M, Herrero G, Martn E,
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Vidal Fuentes J. Teraputica con tcnicas de infiltracin en aparato locomotor. Madrid: Editorial Mdica internacional SA; 1988.
Medicine 2005; 9(28): 1849-1851
1851
11 Protocolo 1997-8 3/5/05 16:19 Pgina 1997
Protocolo diagnstico de alteraciones

en el sedimento urinario en un paciente
con conectivopata
G. Espinosa Garriga
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El estudio del sedimento urinario se basa en la
determinacin de clulas y cilindros celulares y en la
cuantificacin de la protenas en una muestra de orina. En
una situacin normal, en el perfil bsico de orina debe
existir un nmero reducido (hasta 5 por campo) de clulas
(leucocitos y hemates), no se deben visualizar cilindros y la
proteinuria debe ser negativa. Respecto a sta, su
determinacin en este perfil bsico se realiza, en la mayora
de los casos, de forma semicuantitativa mediante un

mtodo colorimtrico. En caso de ser patolgica (presencia
de una + o ms) es preceptiva su determinacin en orina de
24 horas, que en condiciones normales debe ser menor de
0,5 gramos. En el caso de las conectivopatas, la alteracin
en el sedimento urinario puede indicar afectacin renal y
especficamente dao glomerular, especialmente cuando la
proteinuria es de rango nefrtico.
...........................................................................................................................................................................................
Indicaciones de estudio
El estudio del sedimento urinario est indicado en dos situaciones. La primera es durante el proceso diagnstico ante un
paciente con sospecha de conectivopata. La segunda es
aqulla en que la alteracin del sedimento urinario aparece
durante el control evolutivo de un paciente con el diagnstico previo de conectivopata. En ambas, la existencia de hematuria micro o macroscpica, cilindros celulares o proteinuria patolgica (superior a 0,5 gramos en orina de 24 horas)
puede ser indicativa de afectacin renal. De hecho, las alteraciones en el sedimento urinario forman parte especficamente de los criterios clasificadores en el caso del lupus eritematoso sistmico y de la granulomatosis de Wegener.
Por tanto, en el proceso diagnstico de un paciente con
sospecha de conectivopata se debe realizar siempre un sedimento urinario, mxime en casos de deterioro de la funcin
renal o hipertensin arterial. En el caso del paciente con el
diagnstico previo de conectivopata, est indicada la determinacin del sedimento urinario cada 6 meses (en algunos
casos como aquellos pacientes con afectacin renal previa estara indicada su realizacin cada tres meses).
Diagnstico
Ante la existencia de cualquier alteracin en el sedimento el
primer paso a tener en cuenta es la confirmacin de esta al69
teracin. As, en el caso del lupus eritematoso sistmico,

el criterio clasificador es la presencia de proteinuria superior a 0,5 gramos diarios de forma persistente. Ello
significa que se ha de repetir esta determinacin para
asegurar su presencia y evitar los casos de falsos positivos.
Una vez confirmada su existencia, es importante realizar
el diagnstico diferencial con otras causas de alteracin del
sedimento como pueden ser la presencia de litiasis renales o infeccin urinaria, situaciones en la que la proteinuria suele ser inferior a 0,5 g/24 horas. En ambos casos, el
cuadro clnico acompaante (dolor lumbar clico con vegetatismo y disuria con polaquiuria con o sin fiebre,
respectivamente) son claves en este diagnstico diferencial.
Biopsia renal
Una vez confirmada la existencia de la alteracin del sedimento urinario y descartadas otras causas, es el momento de
decidir una actitud diagnstica que en este caso ha de ser la
realizacin de una biopsia renal dirigida por ecografa. Mediante esta tcnica se obtienen fragmentos renales con glomrulos, intersticio y tbulos que pueden ser analizados por
el anatomopatlogo y que nos pueden proporcionar el diagnstico de la afectacin renal secundaria a la conectivopata
(fig. 1).
Medicine 2005; 9(30): 1997-1998
1997
11 Protocolo 1997-8 3/5/05 16:19 Pgina 1998
Sedimento urinario patolgico y conectivopata

(hematuria micro/macroscpica, cilindros celulares, proteinuria)
Repetir la determinacin
Normal
Patolgico
Descartar otras causas de alteracin del sedimento

(litiasis renal, infecciones urinarias) y determinar proteinuria en orina de 24 horas
Valorar la realizacin de biopsia renal dirigida por ecografa
Algoritmo diagnstico de alteraciones en el sedimento urinario en un paciente con

conectivopata.
Fig. 1.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
HA. Clinical evaluation and monitoring of lupus kidney disease.
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G, Roth D, Pardo V, Striker LG, Schultz DR. Lupus
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Hebert
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the onset of renal relapse in systemic lupus erythematosus. Am J Kidney
Dis. 1995;26:432-8.
1998
Medicine 2005; 9(30): 1997-1998
70
ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Inmunomoduladores
de empleo
en enfermedades
reumatolgicas.
Ciclofosfamida.
Micofenolato.
Talidomida.
Antipaldicos
J.L. Fernndez Sueiroa, J.A. Pinto Tasendea,
A. Willisch Domnguezb y F. Galdo Fernndeza
a
Mdico adjunto. Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Juan

Canalejo. La Corua. bMdico adjunto. Hospital Cristal Pior. Orense.
Ciclofosfamida
Descripcin
La sustitucin de un grupo N-metil por un grupo fosfamdico cclico de la mostaza nitrogenada, origina la ciclofosfamida (CFM), sta es un agente alquilante, inerte y estable. La
CFM se utiliza en el tratamiento de diversas enfermedades
neoplsicas y diversos trastornos inmunolgicos1. La CFM,
cuando se utiliza en el tratamiento de determinadas enfermedades reumticas, puede ser considerada como un frmaco modificador de enfermedad (FAME).
Mecanismo de accin
La CFM es un profrmaco que precisa para realizar su actuacin activacin heptica. As las enzimas microsomales
hepticas oxidan la CFM originando varios metabolitos2, entre ellos la aldofosfamida; ste es un metabolito clave que
mediante rotura no enzimtica origina dos productos: la
mostaza de fosforamida y la acrolena. La mostaza de fosforamida es el agente activo que provoca la fosforilacin de estructuras celulares formando enlaces inter e intra catenarios
en el ADN. La CFM produce inmunosupresin mediante la
1910
Medicine 2005; 9(29): 1910-1916
Ciclofosfamida. La ciclofosfamida es un
agente alquilante que ejerce su actuacin
produciendo inmunosupresin. En la nefritis
lpica proliferativa difusa es el tratamiento de
eleccin, en esta patologa se administra
generalmente mediante bolos intravenosos
mensuales. Diversas vasculitis sistmicas se
controlan de una manera adecuada con este
tratamiento. La leucopenia es un efecto
secundario caracterstico del tratamiento,
que se corrige ajustando la dosis, la toxicidad
ms intensa es la vesical que debe vigilarse y
controlarse estrechamente.
Micofenolato mofetil. El micofenolato mofetil
es un frmaco utilizado en la profilaxis del rechazo
del trasplante renal, cardaco y heptico,
debido a sus propiedades inmunosupresoras
recientemente se ha comenzado a utilizar en
el tratamiento de la nefritis lpica proliferativa
difusa, actualmente diversos ensayos clnicos
estn evaluando su papel en el tratamiento
de esta nefropata.
Talidomida. La talidomida, a pesar de sus
graves efectos adversos como la teratogenicidad,
es un frmaco eficaz en el tratamiento de
diversas enfermedades reumticas como en
la afectacin cutnea del lupus eritematoso
sistmico o las lceras orales o genitales de
la enfermedad de Behet. La talidomida no
es un tratamiento de primera eleccin,
su uso debe considerarse en enfermedades
refractarias al tratamiento estndar.
Antipaldicos. Los antipaldicos, especialmente
la hidroxicloroquina, son frmacos
ampliamente utilizados en el tratamiento de las
enfermedades reumticas. En el lupus
eritematoso sistmico es especialmente eficaz
en el control de las lesiones cutneas, en este
sentido puede ser considerado un frmaco
modificador de enfermedad como ha sido
demostrado en ensayos clnicos.
Recientemente combinado con metotrexato y
sulfasalazina ha demostrado una enorme
eficacia en el tratamiento de la artritis
reumatoide; el efecto secundario ms
caracterstico es la toxicidad
ocular.
48
INMUNOMODULADORES DE EMPLEO EN ENFERMEDADES REUMATOLGICAS. CICLOFOSFAMIDA. MICOFENOLATO.

TALIDOMIDA. ANTIPALDICOS
linfopenia (clulas B y T) y la supresin selectiva de la actividad de los linfocitos B, adems provoca una disminucin
en la produccin de inmunoglobulinas, actividad de los linfocitos T e inhibicin de clulas T supresoras1. Tambin ha
sido descrita una disminucin de las clulas T supresoras
inducidas por tumores y un incremento de factores (interfern ) que incrementan la presencia de clulas T tumor
especficas.
pneumonitis de la esclerosis sistmica (ES) y la vasculitis en

la enfermedad de Behet3,6,7. En todos estos casos generalmente se utiliza la forma oral de administracin. Se ha utilizado la CFM en artritis reumatoide (AR) refractarias al tratamiento, sin embargo, con la aparicin de terapias que
inhiben el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) su utilizacin es prcticamente histrica8. Recientemente se ha utilizado a dosis altas, para la preparacin del autotrasplante de
clulas madres, en enfermedades refractarias a los tratamientos estndar como el LES, la ES y la AR9.
Farmacocintica
La forma de presentacin de la CFM es oral e intravenosa
(IV), siendo la vida media srica de las dos rutas de administracin de seis horas aproximadamente, el metabolismo y la
formacin de los productos activos de la CFM (mostaza de
fosforamida, acrolena y otros compuestos) se realiza en el
hgado por medio de isoenzimas del citocromo P450. Este
metabolismo puede ser afectado por frmacos que incrementen o disminuyan la actividad microsomal heptica (barbitricos, alopurinol, cloroquina). Los metabolitos alquilantes circulan unidos a las protenas plasmticas. En los riones
se produce un proceso de reabsorcin activa, eliminndose
slo de un 15% a un 20% de la dosis total de CFM, siendo
el metabolismo heptico la principal ruta de eliminacin de
la CFM, mientras que la eliminacin de los metabolitos de la
CFM se realiza fundamentalmente por la orina (80% aproximadamente). En pacientes con trastornos de la funcin heptica podra existir una disminucin de la actividad de la
CFM por disminucin en la formacin de metabolitos activos, mientras que en pacientes con trastornos de la funcin
renal podra producirse un incremento en los niveles de estos
metabolitos1,3.
Indicaciones
La CFM se utiliza en diversas enfermedades reumticas,
siendo este frmaco en algunas de ellas el tratamiento de
eleccin. En la nefritis lpica proliferativa difusa la CFM
constituye el tratamiento estndar, aunque no existe una evidencia clara de la superioridad de la administracin oral sobre la IV, en la prctica clnica se utiliza la CFM en bolos
mensuales durante 6 meses, continuando con bolos trimestrales durante un perodo de un ao a partir de la fecha en la
que se considera que la afectacin renal ha entrado en remisin4,5. La CFM IV tiene un papel importante en el tratamiento del compromiso grave de diversos rganos en el lupus eritematoso sistmico (LES), la evidencia se basa en
casos clnicos o en pequeas series. Se ha demostrado la utilidad de la CFM IV en la mielitis transversa, mononeuritis
mltiple, neuropata ptica, sndrome orgnico cerebral,
anormalidades hematolgicas, vasculitis, miositis, enfermedad pulmonar intersticial, hemorragia pulmonar, hipertensin pulmonar y cardiomiopata3. La CFM asociada a esteroides constituye tambin el tratamiento de eleccin en
algunas vasculitis sistmicas como el sndrome de Churg
Strauss, la granulomatosis de Wegener, la poliarteritis nodosa, y uvetis refractarias al tratamiento, en la alveolitis o
49
Contraindicaciones/precauciones
La CFM es potencialmente teratgena, por lo que se desaconseja el embarazo y la lactancia materna durante su administracin. La deshidratacin, los procesos infecciosos y la
inyeccin intramuscular son contraindicaciones absolutas
para su utilizacin. Debe usarse con precaucin en pacientes
con mielosupresin y, debido a su metabolismo heptico, en
pacientes con afectacin heptica o aquellos en tratamiento
con frmacos que incrementen (barbitricos, carbamazepina,
fenitona) o disminuyan (fluconazol, miconazol, ketoconazol) su metabolismo. Los pacientes mayores de 50 aos tienen un riesgo mayor de cardiotoxicidad y deben ser monitorizados estrechamente1,3.
Efectos secundarios (tabla 1)1,3,4

La nusea y los vmitos son comunes, especialmente con la
administracin IV, pudiendo ser evitados utilizando antiemticos. La alopecia reversible de forma completa aparece
hasta en un 50% de los casos. La CFM es un teratgeno, por
TABLA 1
Principales efectos secundarios y posologa de la ciclofosfamida

Efectos secundarios
Gastrointestinal
Anorexia, nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal
Dermatolgico
Alopecia, distrofia ungueal
Hematolgico
Leucopenia (dosis dependiente), anemia aplsica
Infecciones
Bacterianas, vricas, hongos
Genitourinario
Fallo gonadal, cistitis hemorrgica, fibrosis vesical

carcinoma vesical
Tumores
Vejiga, carcinoma cervical y vulvar?
Posologa
Dosis
Monitorizacin
Oral: 1-3 mg/kg/da1
Hematocrito, leucocitos, plaquetas cada 1-2

semanas con el cambio en la dosis, y cada
1-3 meses con dosis estable. Elemental y sedimento
cada 6 meses2
IV: 0,5-1 g/m2 en

150 ml de salino/60 minutos
Hematocrito, leucocitos, plaquetas a los 7, 10 y 14

das. Postratamiento: elemental y sedimento
cada 6 meses2
IV: fluidos (2-3 litros)/24 horas

tras la dosis. La dministracin
oral es vlida
Antiemticos: ondansetrn
8 mg
Cada 4-8 horas/24 horas
1
Debe suministrarse en una sola toma por la maana.

Citologa/citoscopia en caso de hematuria no aclarada.
IV: va intravenosa.
Medicine 2005; 9(29): 1910-1916
1911
lo que es imprescindible la anticoncepcin. La toxicidad hematolgica es uno de los efectos adversos ms frecuentes de
la CFM, la leucopenia perifrica que se produce es dosis dependiente, alcanzando el nadir (esto es su punto ms bajo)
entre los 8-12 das despus de la administracin IV; para su
control deben de realizarse controles hematolgicos rutinarios. La dosis de CFM debe ajustarse para alcanzar cifras absolutas de leucocitos no inferiores a las 2.000 clulas/mm3.
Debido a la linfopenia y la supresin de la funcin de las
clulas B, se incrementa la susceptibilidad para el desarrollo
de infecciones bacterianas, vricas y fngicas, los factores de
riesgo asociados con estas complicaciones infecciosas graves
son: afectacin orgnica mltiple, altas dosis de corticoides y
cifras de leucocitos inferiores a 3.000 clulas/mm3. En pacientes con vasculitis tratados con CFM y dosis altas de corticoides se recomienda tratamiento con dosis bajas de trimetropim/sulfametoxazol para la profilaxis de Pneumocistis
carinii.
El tratamiento prolongado con CFM origina supresin
gonadal, manifestndose como fallo ovrico y oligo/azoospermia; la funcin sexual y la libido no estn afectadas. La recuperacin de la espermatognisis o la funcin ovrica es impredecible, siendo la dosis acumulada y la edad del paciente
los factores principales que determinan el fallo gonadal.
La toxicidad vesical est relacionada fundamentalmente
con el tratamiento oral de la CFM, sta incluye cistitis hemorrgica, fibrosis, carcinoma transicional y de clulas escamosas. La toxicidad se debe al contacto del metabolito txico de la CFM, acrolena, en la vejiga. Cuando la CFM se
administra de forma oral, debe administrarse por la maana
acompaada de grandes cantidades de lquidos para diluir
este metabolito en la orina. Con la administracin de bolos
IV se utiliza mesna que se une a la acrolena y neutraliza sus
efectos sobre la pared vesical. Los pacientes tratados durante perodos prolongados con CFM deben de ser monitorizados con controles urinarios para evaluar la posibilidad del
desarrollo de un carcinoma vesical. La CFM es un carcingeno, sin embargo, en los pacientes seguidos a largo plazo
con LES no se ha observado un incremento en la aparicin
de tumores cuando se compara con las cifras esperadas, excepciones posibles son los tumores de vulva y de cuello uterino. Complicaciones ms raras como neumonitis intersticial, cardiotoxicidad a altas dosis, sndrome de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica (ADH) y reacciones
hipertensivas han sido descritas.
Posologa (tabla 1)4,10

La pauta estndar IV, de uso ms frecuente en la terapia de
la nefritis lpica, es con una dosis inicial de 0,5-1g/m2 por
rea de superficie corporal. La CFM siempre se suministra
en combinacin con mesna y la dosis se ajusta en los bolos
sucesivos de acuerdo al recuento leucocitario. Se administran
6 bolos mensuales y se contina cada 3 meses, suele mantenerse hasta una ao despus de la remisin clnica de la nefritis. Otra pauta en la nefritis lpica se realiza mediante bolos de 500 mg semanales. En el tratamiento oral se utilizan
de 1-3 mg/kg una vez al da por la maana.
1912
Medicine 2005; 9(29): 1910-1916
En las vasculitis sistmicas las pautas con bolos son iguales a las de la nefropata lpica, con la pauta oral se emplean
de 1-2 mg/kg, la dosis puede aumentarse 25 mg/da cada dos
semanas hasta que exista control clnico o surja toxicidad.
Siempre se realizar control hematolgico y se vigilar la
funcin renal6. No existe acuerdo sobre la necesidad de ajustar la dosis de CFM en pacientes con insuficiencia renal; en
el caso de insuficiencia heptica no existe necesidad de ajuste de dosis.
Micofenolato mofetil
Descripcin
El micofenolato mofetil (MFM) es un profrmaco del cido
micofenlico (AMF), siendo ste el componente activo del
frmaco. El AMF es un frmaco inmunosupresor aislado de
un cultivo de penicilina en 1898, sin embargo, su estudio
como frmaco inmunosupresor no se realiz hasta 1970. El
MFM es efectivo en la prevencin del rechazo de aloinjertos
renales, hepticos y cardacos. Recientemente se ha comenzado a valorar su eficacia en algunas enfermedades autoinmunes11,12.
Mecanismo de accin
El AMF inhibe la sntesis de novo de la va de las purinas de
las clulas B y T. El AMF inhibe de forma reversible y no
competitiva la enzima inosina monofosfato deshidrogenasa
(IMFDh), esta enzima es fundamental para la sntesis de guanosina monofosfato (GMP) que es un importante sustrato
para la sntesis de ADN, ARN, protenas y glucoprotenas
linfocitarias13. Los linfocitos B y T, a diferencia de otras clulas, no pueden sintetizar suficiente GMP directamente a
travs de la guanina, por este motivo la accin del AMF es
muy selectiva sobre los linfocitos. El AMF inhibe la proliferacin linfocitaria, la formacin de molculas de adhesin en
la superficie linfocitaria, la respuesta secundaria de anticuerpos mediada por clulas B de memoria. En contraste con la
azatioprina y el metotrexato, el AMF no se incorpora al
ADN y no produce roturas cromosmicas.
Farmacocintica
La forma de presentacin del MFM es oral e IV, tras su administracin por cualquiera de estas vas sufre un proceso rpido de hidrlisis transformndose en AMF14. La vida media
del AMF es de aproximadamente 17 horas, siendo conjugado
en su mayor parte en el hgado, originando glucornido de
AMF (GAMF). El GAMF se elimina por la bilis, siendo desconjugado por la flora intestinal este nuevo AMF as formado
puede reabsorberse de nuevo. El rin participa tambin en
la eliminacin del AMF recomendndose precaucin con su
uso en pacientes con insuficiencia renal. Los datos de farmacocintica en pacientes con afectacin heptica son limitados.
50

Indicaciones
La indicacin fundamental del MFM es en la profilaxis del
rechazo del trasplante renal, cardaco y heptico15. Recientemente, basndose en sus propiedades inmunosupresoras, ha
comenzado a utilizarse en diversas enfermedades inmunolgicas11. El MFM ha sido utilizado en pacientes con AR refractaria; en un estudio abierto de un ao de duracin se observ una reduccin en el contaje de articulaciones dolorosas
e inflamadas y mejora en el VAS del paciente y del mdico8,16. Debido al advenimiento de los nuevos frmacos anti
TNF no es probable que el MFM tenga un papel destacado
en la terapia de la AR. Las investigaciones ms activas se estn realizando en el LES, recientes estudios han valorado la
efectividad del MFM en la nefropata proliferativa difusa lpica frente a la terapia clsica con CFM. Los resultados preliminares sugieren que el MFM puede tener un papel en el
tratamiento de mantenimiento de la nefropata lpica; no ha
sido demostrada su eficacia en la induccin de la remisin de
la enfermedad17,18. En la actualidad existen varios ensayos clnicos que estn intentando aclarar cul puede ser el papel del
MFM en la terapia del LES.
En animales el MFM es teratgeno, por este motivo debe ser
evitado el embarazo y la lactancia materna durante el tratamiento con MFM. Puede exacerbar trastornos gastrointestinales previos, debiendo administrarse con precaucin. En
pacientes con diabetes mellitus puede ocasionar dificultades
en el control de la glucemia, en estos pacientes se recomienda una monitorizacin ms estrecha de la glucosa y de la funcin renal. En pacientes de avanzada edad, el uso concomitante con otros inmunosupresores puede incrementar el
riesgo de infecciones, hemorragia gastrointestinal y edema
pulmonar, en estos casos se requiere un ajuste estricto de la
dosis3,11.
Efectos secundarios (tabla 2)8,12,17

Los efectos secundarios ms frecuentes del tratamiento con
MFM son los gastrointestinales. Por orden de frecuencia
aparece estreimiento, diarrea, dispepsia, nusea/vmitos; la
flatulencia, dolor abdominal y anorexia aparecen en el 10%
TABLA 2
Efectos secundarios del micofenolato mofetil

Gastrointestinal
Estreimiento, nusea, diarrea, vmitos, dispepsia,

lcera pptica, perforacin
Hematolgico
Neutropenia, anemia, leucopenia, trombocitopenia

leucocitosis
Infecciones
Herpes simple, herpes zster, citomegalovirus
Metablico
Hipercolesterolemia, hipocalemia, hipercalemia,

hipofosfatemia, hiperuricemia
Cardiovascular
Taquicardia, hipertensin, hipotensin, dolor

torcico, edema perifrico, fatiga, hipervolemia
Dermatolgico
Acn vulgar, rash, prurito
51
de los pacientes tratados, habindose descrito sangrado gastrointestinal debido a ulcus pptico o perforaciones. El MFM
puede ocasionar neutropenia intensa, con cifras de neutrfilos inferiores a 1.300/mm3 o de leucocitos a 2.000/mm3; en
este caso el frmaco debe suspenderse o disminuir su dosis.
Otros efectos adversos hematolgicos son anemia, leucopenia y trombocitopenia.
El riesgo de sufrir infecciones por herpes simple, herpes
zster y citomegalovirus es mayor durante el tratamiento
con MFM que con azatioprina. Otros efectos adversos en pacientes trasplantados tratados con MFM han sido descritos y
se exponen en la tabla 2.
Posologa
No existe una pauta estndar establecida en enfermedades
autoinmunes; en la AR se han empleado dosis entre los 2502.000 mg al da va oral. La dosis ms efectiva ha sido 2.000
mg divididos en dos tomas16. En la terapia de la nefritis lpica se han utilizado entre 500-3.000 mg al da, divididos en
dos tomas. Es importante que el MFM se administre con el
estmago vaco, esto permite que se alcancen mayores concentraciones pico del frmaco17,18.
No existen guas de recomendaciones especficas para la
administracin del MFM en caso de insuficiencia heptica y
renal, en estos pacientes se recomienda una monitorizacin
estrecha.
Talidomida
Descripcin
La talidomida es un anlogo racmico del cido glutmico,
desarrollada como un sedante se abandon su uso debido a
sus graves efectos secundarios19. Investigaciones posteriores
han permitido descubrir nuevas aplicaciones de este frmaco
en la terapia de diversas enfermedades. stas abarcan desde
el tratamiento del eritema nodoso leproso, hasta su ms reciente utilizacin en el mieloma mltiple y en diversas enfermedades autoinmunes (tabla 3).
Mecanismo de accin
La talidomida presenta propiedades inmunomoduladoras,
antiangiognicas y antiinflamatorias, si bien sus mecanismos
de accin no estn completamente esclarecidos19,20. Estudios
in vitro e in vivo han demostrado que la talidomida disminuye los niveles del TNF-, incrementado la degradacin del
ARNm que codifica su protena; la interleucina 1 (IL-1) o
IL-6 no se ven afectadas. La talidomida incrementa la actividad de las clulas natural killer, con el consiguiente incremento de IL-2 e interfern. Parte de los efectos antiangiognicos derivan de la inhibicin del factor bsico de
crecimiento de los fibroblastos (bFGF) y del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), adems provoca una inMedicine 2005; 9(29): 1910-1916
1913

TABLA 3
Enfermedades reumticas tratadas con talidomida y efectos secundarios

Enfermedades reumticas
Artritis reumatoide y otras poliartritis
Artritis reumatoide
Enfermedad de Still del adulto
Enfermedades del tejido conectivo

Esclerosis sistmica
Sndrome de Sjgren
Espondiloartritis
Vasculitis
Enfermedad de Behet
Dermatolgicas
Sarcoidosis
Efectos secundarios
Teratogenecidad
Amelia, focomelia, hipoplasia y aplasia sea,

anotia microtia, parlisis facial, anoftalma,
defectos cardacos congnitos, trastornos
gastrointestinales y renales
Neurolgico
Neuropata perifrica, somnolencia, mareos,

cefalea, convulsiones
Hematolgico
Anemia, neutropenia, trombosis venosa

profunda
Dermatolgico
Rash, reacciones de hipersensibilidad,

sndrome de Stevens-Johnson, eritema
multiforme
Gastrointestinal
Estreimiento
hibicin de la produccin de COX-2 inducida por lipopolisacridos, resultando en una disminucin de la produccin
de prostaglandina E2.
Las propiedades antiinflamatorias y antiangiognicas derivan parcialmente de la inhibicin del factor de trascripcin
NF-B, la activacin de este factor es responsable de la activacin de genes que participan en el crecimiento celular, supresin de la apoptosis, metstasis y respuestas inmunoinflamatorias21. La talidomida tambin participa en la inhibicin
de la expresin de diversas molculas de adhesin como es
ICAM-1, VCAM-1 y E-selectina20.
Farmacocintica
La farmacocintica de la talidomida se conoce slo parcialmente19,20. La nica forma de administracin es la va oral,
absorbindose en el tracto gastrointestinal; en el plasma experimenta una hidrlisis no enzimtica, unindose entre un
55%-66% a protenas plasmticas. La talidomida no se metaboliza en el hgado. La vida media es de 6-7 horas y slo un
0,7% de la talidomida se elimina por la orina sin transformar, se conocen al menos 20 productos de su degradacin.
La farmacocintica del frmaco en pacientes con trastornos
renales o hepticos es desconocida.
trexate y pentoxifilina se han encontrado unos porcentajes de

respuesta parcial o completa en el 80% de los pacientes con
AR refractaria. Recientemente se ha utilizado en el tratamiento de la espondilitis anquilosante refractaria, obtenindose resultados bastante prometedores23. La talidomida es
efectiva en el tratamiento de las lesiones cutneas de la sarcoidosis, aunque no parece til en el caso de afectacin visceral. En casos aislados se ha utilizado en la enfermedad de
Still del adulto, en la ES y en el sndrome de Sjgren con resultados diversos (tabla 3)23.
Contraindicaciones/precauciones19,20
El embarazo y la lactancia materna estn absolutamente contraindicados durante el tratamiento con talidomida y, por
tanto, es obligatorio utilizar medidas preventivas para evitar
la concepcin tanto en las mujeres como en los hombres. Los
pacientes con una neuropata previa, y aquellos que presenten
neutropenia deben ser estrechamente monitorizados durante
el tratamiento con talidomida. sta puede originar diversos
sndromes cutneos graves, por tanto, su administracin debe
ser suspendida ante la aparicin de erupciones cutneas.
Efectos secundarios (tabla 3)

Como ya se ha indicado en las contraindicaciones, la teratogenecidad es el efecto adverso ms grave de la talidomida, sin
embargo, el efecto adverso ms frecuente es la somnolencia,
ste puede ser minimizado al suministrar la dosis del medicamento por la noche. La neuropata perifrica grave e irreversible es uno de los efectos adversos ms importantes de la
talidomida, la aparicin de esta neuropata se correlaciona
con su uso en tratamientos crnicos, la edad del paciente y
dosis acumuladas superiores a 14 g24. Los pacientes durante
el tratamiento deben ser monitorizados de forma continua,
vigilndose la aparicin de signos o sntomas de neuropata y
si estos aparecen el frmaco debe suspenderse. Otros efectos
adversos frecuentes como estreimiento, erupciones cutneas inespecficas, mareos, temblores, cambios en el humor, cefalea, hipotensin ortosttica y convulsiones han sido descritos19,20,23. Un cuadro de trombosis venosa profunda, en
pacientes que presentan neoplasias o enfermedades inflamatorias, como el LES, ha sido descrito recientemente. Se desconoce si la terapia asociada con antineoplsicos o esteroides
son los que realmente contribuyen a esta complicacin25.
Posologa
Indicaciones
Se ha demostrado la utilidad de la talidomida en el tratamiento de diversas enfermedades reumatolgicas, sin embargo, no se considera un medicamento de primera lnea20. La
talidomida es eficaz en el LES cutneo refractario22, en las
lceras orales y genitales de la enfermedad de Behet, siendo
dudosa su eficacia en la uvetis23. En combinacin con meto1914
Medicine 2005; 9(29): 1910-1916
No existe un protocolo establecido para la administracin de

la talidomida20,23. Las dosis empleadas en las enfermedades
reumticas oscilan entre 50-400 mg al da, se comienza con
una dosis de 100 mg al da en toma nica suministrada por la
noche, incrementndose paulatinamente durante los siguientes 7 a 10 das, hasta alcanzar la dosis mxima deseada. No se
ha encontrado ningn beneficio adicional con respecto a la
toxicidad del frmaco al dividir la dosis en dos tomas.
52

Antipaldicos
Descripcin
Los antipaldicos, tras las primeras descripciones del tratamiento emprico de las lesiones cutneas del lupus discoide
con quinina y quinacrina, han venido utilizndose de forma
regular en el tratamiento de diversas enfermedades autoinmunes desde 19503. La hidroxicloroquina (HCQ), la cloroquina (CQ) y la quinacrina son los antipaldicos que ms
han sido utilizados en los tratamientos de las enfermedades
autoinmunes. En Espaa slo se utilizan los dos primeros y
sern objeto de esta revisin.
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de los antipaldicos no se conoce
con exactitud y se les han atribuido acciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras3,26. El frmaco se concentra en las
clulas mononucleares, inhibiendo la fagocitosis, la migracin y el metabolismo de los fosfolpidos de membrana. En
los linfocitos de sangre perifrica la HCQ induce su apoptosis, habindose descrito una inhibicin de la IL-1, IL-6 y
TNF-. Los antipaldicos tienen una gran afinidad por el
ADN, se intercalan entre los pares de bases y pueden inhibir
la divisin celular, la transcripcin y traduccin del ARN.
Los antipaldicos interfieren en la agregacin plaquetaria y
son agentes hipocolesterolemiantes.
incremento de recidivas y exacerbaciones del lupus, por este

motivo actualmente la HCQ puede ser considerada como un
FAME en el LES28. No se cree que los antipaldicos sean
tiles en el control de la afectacin visceral del LES. En la
AR la asociacin de HCQ, metotrexate y sulfasalazina ha demostrado ser una terapia eficaz en el tratamiento de la enfermedad. Estudios recientes demuestran una respuesta
ACR20 y ACR50 del 78% y del 55% a los dos aos, respectivamente, en pacientes tratados con esta asociacin29. Existen casos aislados de otras enfermedades como es la sarcoidosis en la que se han utilizado antipaldicos, sin embargo
sus resultados son inciertos y su uso no es rutinario27.
Los antipaldicos estn absolutamente contraindicados en
casos de hipersensibilidad y en pacientes que presentan enfermedades oculares3,26,27. En pacientes con enfermedades
hematolgicas deben usarse con precaucin, ya que pueden
causar discrasias sanguneas y anemia. Pueden ocasionar exacerbaciones de psoriasis cutnea y deben monitorizarse con
cuidado en pacientes con enfermedad heptica. Ambos frmacos han sido asociados con un incremento en el riesgo de
la prolongacin del intervalo QT y de torsades de Pointes,
por tanto, cuando se administran con frmacos que prolongan el intervalo QT, los pacientes deben ser estrechamente
monitorizados30. Como la CQ cruza la placenta y se excreta
en la leche materna, debe evaluarse el riesgo/beneficio de
mantener el tratamiento en las madres durante el perodo de
la lactancia.
Farmacocintica
La va de administracin de la CQ e HCQ es oral, la absorcin se realiza en el tracto gastrointestinal, siendo su biodisponibilidad del 89% y del 74%, respectivamente3,26,27. Ambos frmacos se distribuyen ampliamente en todos los tejidos
corporales, alcanzando grandes concentraciones en el hgado, riones, bazo, pulmn, corazn y cerebro, tienen una
alta afinidad por la melanina, concentrndose en la epidermis y la retina. Los antipaldicos pasan la placenta excretndose la CQ en la leche materna; se desconoce si la HCQ
presenta este efecto. Un porcentaje muy pequeo de los
antipaldicos se metaboliza en el hgado, circulando la mayora del frmaco unido a protenas plasmticas, eliminndose sin metabolizar en la orina; la porcin no absorbida del
frmaco se elimina por las heces.
Efectos secundarios (tabla 4)3,27

Un efecto secundario caracterstico del tratamiento con antipaldicos es la toxicidad ocular31. Generalmente se relaciona
con tratamientos prolongados, dosis acumuladas mayores de
800 g y pacientes de avanzada edad. El frmaco se deposita en
la crnea ocasionando inicialmente visin borrosa, fotofobia,
dificultades en el enfoque y halos visuales. En casos avanzados puede ocasionar retinopata que, generalmente, es reversible con la suspensin del frmaco, aunque en ocasiones puede llegar a la ceguera. Debido a la toxicidad ocular se
recomienda durante el tratamiento crnico con antipaldicos
realizar controles oftalmolgicos al menos cada 12 meses.
Las erupciones cutneas son efectos secundarios comunes, pudiendo manifestarse como erupciones urticariformes
Indicaciones
Los antipaldicos se utilizan ampliamente en dos enfermedades reumticas, el LES y la AR27. En el LES son tiles en
el control de las lesiones cutneas, especialmente en el lupus
discoide y en las lesiones refractarias del lupus subagudo o
crnico. La HCQ puede ser eficaz en el tratamiento de las
manifestaciones musculoesquelticas del LES. Estudios aleatorizados doble ciego han demostrado que la interrupcin
de la HCQ, en pacientes con LES controlados, se asocia a un
53
TABLA 4
Efectos secundarios de los antipaldicos

Oftalmolgico
Queratopata, retinopata, atrofia ptica, lesiones maculares
Dermatolgico
Prurito, urticaria, pustulosis exantemtica generalizada,

exacerbacin de psoriasis o porfiria
Hematolgico
Leucopenia, agranulocitosis, anemia aplsica
Neuromuscular
Miopata proximal, neuropata perifrica, cefalea

tinnitus, insomnio, cardiomiopata
Gastrointestinal
Nusea, vmitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea
Medicine 2005; 9(29): 1910-1916
1915
y prurito, ste no necesariamente se acompaa de un rash y

no se alivia con antihistamnicos. Ambos frmacos han sido
asociados con un cuadro de pustulosis exantemtica generalizada, las bases fisiopatolgicas de este cuadro se desconocen, caracterizndose desde el punto de vista patolgico por
edema, vasculitis leucocitoclstica, exocitosis eosinoflica y
necrosis focal de queratinocitos32. Se han descrito exacerbaciones de proceso dermatolgico previas como la psoriasis o
porfiria.
Las reacciones hematolgicas ms frecuentes son leucopenia, agranulocitosis y anemia aplsica. Una miopata reversible con la interrupcin del frmaco ha sido descrita, se
caracteriza por debilidad muscular progresiva y atrofia de la
musculatura proximal que puede estar asociada a trastornos
sensitivos, hiporreflexia y anomalas en la conduccin nerviosa.
Los trastornos gastrointestinales ms comunes son nusea y vmitos, acompaados de dolor abdominal y diarrea;
estos efectos pueden ser disminuidos cuando el frmaco se
toma con la comida.
Existe mucha controversia, ya que los frmacos atraviesan la placenta, acerca de los posibles efectos teratgenos de
estos frmacos. En series de pacientes embarazadas con LES
tratadas con HCQ no se han encontrado estos problemas, se
cree que la HCQ es segura para el feto durante el embarazo
y dados los riesgos de recidivas que existen al suspender el
frmaco, se recomienda mantenerlo durante el embarazo33.
Posologa
Las dosis habituales utilizadas con los antipaldicos en las
enfermedades reumticas son para la CQ 250 mg al da va
oral y para la HCQ 400 mg al da, generalmente en una sola
toma3,26,27. En pacientes con un peso menor de 45 kg se recomienda 4 mg/kg al da para la CQ y 5-7 mg/kg al da para
la HCQ.
Metaanlisis

Epidemiologa
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Bibliografa
Importante
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Update on the European Vasculitis Study Group Trials. Curr Opin
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29.
30.
31.
32.
33.
54
ACTUALIZACIN
Tratamiento
biolgico de las
enfermedades
reumticas
C.M. Gonzlez Fernndez, J. Vzquez Prez-Coleman,
M. Montoro lvarez y L. Carreo Prez
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
PUNTOS CLAVE
Frmacos anti-TNF. El TNF-alfa es una potente
citocina proinflamatoria y un regulador clave en la
respuesta inmunolgica innata. En este momento
estn comercializados tres frmacos anti-TNF:
adalimumab e infliximab que son anticuerpos
monoclonales, y etanercept que es un receptor
soluble de alta afinidad.
Indicaciones de los frmacos anti-TNF. Infliximab
y etanercept estn indicados en la AR resistente a
otros frmacos, AR temprana, espondilitis
anquilosante y artritis psorisica. Etanercept y
adalimumab en la artritis crnica juvenil
poliarticular y ste ltimo tambin en la AR
resistente.
Contraindicaciones. Estn contraindicados si
existe riesgo de sepsis, infeccin grave activa o
tuberculosis. Infliximab y adalimumab estn
contraindicados si hay insuficiencia cardaca
moderada-grave.
Concepto
Los recientes avances en biotecnologa, en especial de la
genmica y la protemica, facilitan el acceso a dianas teraputicas cada vez ms especficas y la sntesis de frmacos
capaces de bloquearlas. Estos nuevos frmacos, llamados
biolgicos, se dirigen contra subtipos celulares, molculas
de adhesin, el complejo mayor de histocompatibilidad, protenas de membrana y citocinas.
En las enfermedades reumticas ya se estn utilizando
molculas dirigidas contra citocinas como el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa) y la interleucina 1 (IL-1). Existen muchas otras dianas teraputicas en fase de validacin
como CD-20 (marcador de linfocitos B), CD-28 (molcula coestimuladora), IL-6, IL18, factor nuclear kappa-beta
(NF-KB), metaloproteinasas, o la cascada de cinasas.
Efectos secundarios. Adems de reacciones

locales se debe estar vigilante ante el desarrollo
de procesos infecciosos, principalmente
tuberculosis, fenmenos autoinmunes y
enfermedades desmielinizantes como esclerosis
mltiple.
Frmacos anti-interleucina 1. Anakinra. Es un
antagonista del receptor humano de la IL-1. Est
indicado en AR en combinacin con metotrexato
en pacientes sin respuesta a ste en monoterapia.
El efecto secundario ms frecuente es reaccin
local en el punto de inyeccin y neutropenia.
Frmacos anti-TNF
TABLA 1
Enfermedades en las que

existe aumento en la
expresin de TNF-alfa
Enfermedad de Crohn
Diabetes mellitus tipo I
Esclerosis mltiple
Sarcoidosis
Artritis psorisica
Psoriasis
Artritis reumatoide
Colitis ulcerosa
TNF-alfa: factor de necrosis
tumoral-alfa.
1830
En un nmero importante de enfermedades autoinmunes sistmicas, el TNF-alfa ejerce un papel

en su desarrollo o mantenimiento,
por lo que se ha convertido en una
diana teraputica muy atractiva
(tabla 1).
El TNF-alfa es una potente
citocina proinflamatoria y un regulador clave en la respuesta inmunolgica innata. Es el responsable del shock endotxico y de la
caquexia en la sepsis. Inhibe la replicacin vrica, potencia la des-
Medicine 2005; 9(28): 1830-1839
truccin de patgenos mediante los macrfagos y posee actividad antitumoral. Estas funciones las realiza mediante el
aumento de expresin de las molculas de adhesin como
ICAM-1 o selectina E, la activacin de clulas como macrfagos, linfocitos T, linfocitos B y fibroblastos sinoviales, la
induccin de la secrecin de metaloproteasas y radicales superxido producidos por neutrfilos, macrfagos y condrocitos y la induccin de otras citocinas proinflamatorias, como
IL-1, IL-6, IL-8 y factor estimulante de colonias granulocticas y monocticas (GM-CSF).
La protena de 17 kd que conforma el TNF-alfa soluble
se produce a partir de una molcula transmembrana de 26 kd
mediante la accin de una enzima conversora. Tanto la for36
TRATAMIENTO BIOLGICO DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
ma soluble como la transmembrana poseen actividad biolgica. Existen dos receptores para TNF-alfa, el p55 (TNFRI)
y el p75 (TNFRII) en la superficie celular, con dominios extracelular, transmembrana e intracelular. El dominio extracelular puede ser separado por la enzima conversora de
TNF-alfa, convirtindose en un receptor soluble (sTNFR),
inhibidor de TNF-alfa1.
Hasta el momento existen en el mercado tres frmacos
anti-TNF, dos anticuerpos monoclonales (adalimumab e infliximab) y un receptor soluble (etanercept). Existen otros
anti-TNF en desarrollo, como CDP870, lenercept, pegsunercept y CDP571.
Mecanismos de accin. Datos farmacocinticos

Etanercept
Etanercept es una protena de fusin dimrica, obtenida por
ingeniera gentica. Dos cadenas idnticas de la porcin extracelular soluble del receptor para el TNF-alfa (TNFRIIp75) humano obtenidas mediante tcnicas de ADN recombinante se unen a la fraccin Fc de la IgG1 humana. Este
componente Fc contiene la regin bisagra, las regiones CH2
y CH3, pero no la regin CH1 de la IgG1. Etanercept es de
origen exclusivamente humano, contiene 934 aminocidos y
tiene un peso molecular aproximado de 150 kD.
Etanercept se une mediante un enlace de alta afinidad
(1010 M-1) tanto al TNF soluble como al expresado en la
membrana celular, impidiendo su unin a los receptores de
TNF (TNFR). Aunque etanercept se une al TNF transmembrana, al contrario que los anticuerpos monoclonales antiTNF, no lisa las clulas ni activa el complemento in vitro.
La vida media de etanercept administrado en inyeccin
nica de 25 mg es de 10230 horas. La biodisponibilidad es
de aproximadamente un 60% y el mximo de concentracin
en sangre tras una dosis de 25 mg es de 1,2 g/ml, pero
cuando se administra en dosis repetidas su concentracin en
sangre alcanza los 3 g/ml. En adultos la concentracin mxima se alcanza a las dos semanas de iniciado el tratamiento.
Infliximab
Infliximab fue el primer tratamiento anti-TNF estudiado en
la artritis reumatoide (AR). Es un anticuerpo monoclonal
quimrico, 75% humano y 25% murino. Est compuesto
por la regin variable del anticuerpo neutralizante murino de
alta afinidad anti-HuTNF-alfa unido a las regiones constantes, tanto de la cadena ligera como de la pesada, de una inmunoglobulina humana IgG1kappa. Se obtiene mediante
transfeccin y clonacin y es posteriormente purificado mediante cromatografa. Su peso molecular aproximado es de
149 kD.
Infliximab se une tanto al TNF-alfa soluble como al expresado en la membrana celular (Fa: 10-10 M-1), bloqueando
su unin a los receptores p55 y p75. Es capaz de producir la
muerte celular por lisis in vitro, bien por activacin del complemento o por citotoxicidad mediada por anticuerpos, y no
se une a la linfotoxina (TNF-beta).
La vida media de infliximab es de 8 a 9,5 das, dependiendo de la dosis, tiene un volumen de distribucin de 2-3 l.
37
Se administra por va intravenosa durante dos horas. La

concentracin mxima tras una infusin de 5 mg/kg es de
118 g/ml.
Adalimumab
Adalimumab (antes D2E7) es el ltimo anti-TNF aprobado
para su uso en la AR. Es un anticuerpo monoclonal humano
IgG1, especfico para TNF, producido mediante tecnologa de
ADN recombinante. Es 100% humano, consta de 1.330 aminocidos y tiene un peso molecular aproximado de 148 kD.
Adalimumab, al igual que infliximab, se une al TNF soluble y al expresado en la membrana celular, es capaz de lisar
in vitro las clulas que expresan TNF en presencia de complemento y no bloquea la linfotoxina. Se desconoce si estas
diferencias inmunolgicas, que distinguen a los anticuerpos
monoclonales de los receptores, tienen algn significado patolgico o clnico.
La biodisponibilidad de adalimumab es del 64%, aproximadamente. Su vida media es de 2 semanas, la mxima concentracin srica despus de una inyeccin nica de 40 mg es
de 4,71,6 g/ml y la que se alcanza en tratamiento continuado es de 5 g/ml, y de 8-9 g/ml si se utiliza con metotrexato.
Indicaciones y posologa
Etanercept
Etanercept est indicado, solo o en combinacin con metotrexato, para el tratamiento de la AR activa cuando la respuesta a frmacos antirreumticos que modifican la enfermedad (FAME), incluido metotrexato (a no ser que est
contraindicado), ha sido insuficiente. Tambin est indicado
para la AR progresiva, activa y grave en adultos que no han
sido tratados previamente con metotrexato (tabla 2).
Est permitido el uso de etanercept en la artritis crnica
juvenil activa poliarticular, en nios de 4 a 17 aos que han
tenido una respuesta insuficiente, o que tienen una intolerancia probada al metotrexato.
En las espondiloartropatas, etanercept est indicado en
el tratamiento de la espondilitis anquilosante activa grave,
que no ha tenido una respuesta adecuada a la terapia convencional, y en la artritis psorisica activa en adultos, cuando
la respuesta a una terapia previa con FAME ha sido insuficiente. Etanercept est aprobado en el tratamiento de la psoriasis en placa, de moderada a grave, que no ha respondido o
que tiene contraindicada, o no tolera otra terapia sistmica
incluyendo ciclosporina, metotrexato o PUVA.
La dosis recomendada de etanercept, en adultos, es de 25
mg dos veces a la semana por va subcutnea. En la AR, alternativamente, se pueden utilizar 50 mg una vez a la semana. No se requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal,
heptica, ni en los pacientes ancianos. En los nios, desde los
4 aos de edad, la dosis recomendada cada 2 semanas es de
0,4 mg/kg, hasta un mximo de 25 mg por dosis (tabla 2).
Infliximab
Infliximab, en combinacin con metotrexato, est indicado
en la reduccin de los signos y sntomas, as como en la meMedicine 2005; 9(28):1830-1839
1831

TABLA 2
Indicaciones de los frmacos anti-TNF en Reumatologa

Infliximab
Etanercept
ACJ poliarticular
Adalimumab
0,4 mg/kg, hasta 25 mg

2 veces/semana SC
AR, fracaso de otros frmacos
3 mg/kg de peso IV+ metotrexato1
25 mg 2 veces/semana SC o 50 mg cada semana3
AR temprana
3 mg/kg de peso IV + metotrexato1
25 mg 2 veces/semana SC o 50 mg cada semana3
EA
5 mg/kg de peso IV2,3
25 mg 2 veces/semana SC3
APS
5 mg/kg de peso IV + metotrexato
40 mg sc cada dos semanas + metotrexato
25 mg 2 veces/semana SC3
ACJ: artritis crnica juvenil; AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante; APS: artritis psorisica; IV: por va intravenosa; SC: subcutnea; TNF: factor de necrosis tumoral.
1
Semanas 0, 2, 6 y posteriormente cada 8 semanas.
2
Semanas 0, 2, 6 y posteriormente cada 6-8 semanas.
3
En monoterapia o con metotrexato.
jora de la funcin fsica, en pacientes con AR activa, cuando

la respuesta a los FAME, incluido el metotrexato, ha sido
inadecuada. Tambin est autorizado en aquellos pacientes
con enfermedad grave, activa y progresiva no tratados previamente con FAME.
En la espondilitis anquilosante, est autorizado en pacientes que presentan sntomas axiales graves, incremento en
los marcadores serolgicos de la actividad inflamatoria y que
han respondido de forma inadecuada a la terapia convencional. En la artritis psorisica, en combinacin con metotrexato, infliximab se puede utilizar en aquellos pacientes con
enfermedad activa y progresiva que no han respondido adecuadamente a los frmacos antirreumticos modificadores de
la enfermedad. Infliximab tambin est indicado en la enfermedad de Crohn activa, grave o fistulizante, que no ha respondido al tratamiento convencional con corticoides y un
inmunosupresor.
En la AR la dosis recomendada es de 3 mg/kg administrados en perfusin intravenosa durante un perodo de 2 horas, seguida de dosis adicionales de 3 mg/kg en perfusin, a
las 2 y 6 semanas siguientes a la primera, y posteriormente
una cada 8 semanas. No necesita ajuste de dosis en ancianos
y no se ha estudiado su uso en nios.
En la espondilitis anquilosante la dosis es de 5 mg/kg, seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusin a las 2 y
6 semanas siguientes a la primera, y posteriormente cada 6 a
8 semanas. En la artritis psorisica se sigue el mismo esquema de tratamiento. Se ha demostrado, adems, la eficacia y
seguridad de infliximab en combinacin con metotrexato
para el tratamiento de la artritis psorisica (tabla 2).
Adalimumab
Adalimumab est indicado para el tratamiento de la AR activa de moderada a grave en pacientes adultos, cuando la respuesta a FAME, incluyendo metotrexato, haya sido insuficiente. Adalimumab se administra en combinacin con
metotrexato. En caso de intolerancia al metotrexato o cuando el tratamiento continuado con este es inapropiado, adalimumab puede ser administrado como monoterapia. En el
momento actual adalimumab no est autorizado en otras enfermedades. Sin embargo, se est analizando su uso tanto en
espondilitis anquilosante, como en artritis psorisica.
La dosis recomendada de adalimumab en AR es 40 mg
administrados en semanas alternas como dosis nica en inyeccin por va subcutnea. El metotrexato debera conti1832
Medicine 2005; 9(28): 1830-1839
nuarse durante el tratamiento con adalimumab. En monoterapia, los pacientes que experimenten una disminucin en su
respuesta pueden beneficiarse de un incremento de las dosis
a 40 mg cada semana. Adalimumab no requiere ajuste de dosis en pacientes ancianos. No se ha estudiado su uso en nios
ni en insuficiencia renal o heptica.
Artritis reumatoide
El tratamiento de la AR est dirigido a mejorar el dolor, disminuir la inflamacin, evitar el dao articular y mantener la
funcin fsica. Durante muchos aos el metotrexato ha sido
el tratamiento de referencia, al haber demostrado su superioridad respecto a otros inmunomoduladores utilizados en
la enfermedad. Sin embargo, en un nmero importante de
pacientes no se consigue el objetivo teraputico. Tanto infliximab como adalimumab, asociados a metotrexato, como
etanercept han demostrado su eficacia en el control de los
signos y sntomas de la enfermedad que no ha respondido a
metotrexato. Adems, los tres anti-TNF-alfa han demostrado una reduccin en la tasa de progresin del dao articular
y una mejora significativa en la calidad de vida.
En la AR la eficacia del tratamiento se mide segn los
criterios del American College of Rheumatology (ACR)2. As,
ACR20 significa una mejora de al menos un 20% en el nmero de articulaciones dolorosas e inflamadas, y en 3 de los
siguientes 5 criterios: (1) evaluacin global por el investigador, (2) evaluacin global por el paciente, (3) medida funcional/discapacidad, (4) escala visual analgica de dolor
y (5) velocidad de sedimentacin eritrocitaria o protena
C reactiva. Cuando la mejora supera el 50% y el 70%
se define como ACR50 y ACR70, respectivamente. El
ACR-N utiliza los mismos criterios que el ACR20, tomando el porcentaje ms bajo de mejora en el nmero de articulaciones inflamadas, nmero de articulaciones doloridas, y la mediana de los restantes 5 componentes de la respuesta ACR.
Etanercept
La eficacia de etanercept ha sido evaluada en varios ensayos
clnicos multicntricos, aleatorizados, doble ciego en comparacin con placebo o metotrexato.
38
En el ensayo que comparaba etanercept con placebo3, se

evalu a 234 pacientes adultos con AR activa, que haban fracasado en el tratamiento previo con, al menos, uno pero no
ms de 4 FAME. Se administraron dosis subcutneas de 10
25 mg de etanercept o placebo, 2 veces a la semana durante
6 meses consecutivos. Se observ una mejor respuesta de
etanercept que placebo, medida tanto por los criterios ACR
como de calidad de vida (Health assessment questionaire
[HAQ]). Las respuestas clnicas aparecieron, generalmente,
entre la primera y segunda semana desde el inicio del tratamiento.
En un contexto clnico ms cercano a la realidad, se realiz un ensayo clnico en 89 pacientes con respuesta inadecuada a metotrexato4, durante 6 meses, controlado con metotrexato. La respuesta clnica fue mejor en el grupo tratado
con etanercept. Para confirmar la eficacia de etanercept, y su
utilidad en el retraso del dao estructural, se realiz otro estudio controlado doble-ciego, aleatorizado, en pacientes con
AR tratados con etanercept solo (25 mg, 2 veces por semana), metotrexato solo, o la combinacin de etanercept y metotrexato5. Se trataron 682 pacientes adultos con AR, en los
que haba fracasado, al menos,un FAME distinto del metotrexato.
Los pacientes en el grupo de etanercept en combinacin
con metotrexato tuvieron respuestas ACR20, ACR50 y
ACR70 significativamente mayores y mejora de las escalas
DAS y HAQ al ao de tratamiento, que los pacientes de
cualquiera de los grupos de terapia individual. La progresin
radiogrfica al ao fue significativamente menor en el grupo
de etanercept que en el grupo de metotrexato, mientras que
su uso combinado fue significativamente mejor que cualquier grupo de monoterapia.
La eficacia de etanercept en la AR temprana (duracin de
menos de 3 aos) se compar con metotrexato en un ensayo,
aleatorizado y controlado, que incluy 632 pacientes adultos
que no haban recibido tratamiento previo con metotrexato.
Se administraron subcutneamente 2 veces por semana durante 24 meses dosis de 10 25 mg de etanercept, con extensin del estudio a uno y 2 aos6,7. La mejora clnica, incluyendo un comienzo de accin de 2 semanas conseguida
con 25 mg de etanercept, fue similar a la observada en los ensayos previos, y se mantuvo hasta 24 meses. El 55% de los
pacientes tuvieron una mejora de ms de 0,5 puntos en el
HAQ. En el anlisis de dao estructural, los grupos tratados
con etanercept tuvieron una menor progresin segn el ndice de Sharp y las erosiones radiolgicas.
Un estudio reciente ha comprobado en 420 pacientes
que el etanercept, a dosis de 50 mg una vez a la semana, es
igual de eficaz que la dosis habitual de 25 mg 2 veces a la semana para el tratamiento de la AR8.
Infliximab
La eficacia de infliximab se evalu en 2 ensayos clnicos pivotales multicntricos, aleatorizados, doble ciego: ATTRACT
y ASPIRE. En ambos estudios se permiti el empleo de corticosteroides orales ( 10 mg/da) y/o frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
39
El ensayo ATTRACT9 evalu la eficacia de infliximab en

428 pacientes con AR activa, a pesar del tratamiento con metotrexato a las 30, 54 y 102 semanas de iniciado el tratamiento. Aproximadamente el 50% de los pacientes se encontraba en la clase funcional III. Los pacientes recibieron
placebo, 3 mg/kg 10 mg/kg de infliximab en las semanas 0,
2 y 6, y despus cada 4 u 8 semanas. Todos los pacientes recibieron dosis estables de metotrexato durante 6 meses, antes de la inclusin, y se mantuvieron a dosis estables durante
todo el estudio.
Todos los grupos tratados con infliximab obtuvieron
tasas de respuesta clnica superiores a metotrexato10. La
tasa de progresin del dao articular (erosiones y estrechamiento del espacio articular) fue tambin menor en todos
los grupos con infliximab, comparados con metotrexato
solo. La mejora clnica de la capacidad funcional y la disminucin del dao estructural, en los pacientes tratados
con infliximab, fue confirmada en la extensin del estudio a
2 aos11.
El ensayo ASPIRE12 se dise para evaluar la eficacia de
infliximab en pacientes con AR temprana ( 3 aos de duracin) y observar la progresin radiolgica. Se incluyeron
1.004 pacientes no tratados previamente y se evaluaron los
resultados a las 54 semanas. Todos los pacientes recibieron
metotrexato y placebo o infliximab, 3 mg/kg 6 mg/kg, en
las semanas 0, 2 y 6 y despus cada 8 semanas.
Despus de un ao de tratamiento, se confirmaron en
los pacientes con AR temprana los resultados obtenidos
en el ATTRACT. Los pacientes tratados con infliximab
tuvieron una clara mejora de los sntomas y signos de la
enfermedad, y de la funcin fsica medida con el HAQ y tuvieron una menor progresin radiolgica con una mediana
de cambio de 0.
Un ltimo ensayo clnico ambicioso valora las diferentes
estrategias de tratamiento de la AR (monoterapia secuencial,
combinacin de hasta 3 modificadores de la enfermedad, inicio en combinacin e infliximab) utilizando metotrexato,
azatioprina, ciclosporina, hidroxicloroquina y salazopirina.
Se incluyeron en este estudio 508 pacientes con AR temprana (menos de 2 aos) que no haban utilizado frmacos modificadores de la enfermedad.
Los resultados del primer ao confirman los estudios
previos, tanto en la eficacia clnica, como en la prevencin
del dao estructural13. Los pacientes tratados con infliximab,
o que iniciaron tratamiento en combinacin, obtuvieron mayor mejora clnica y en menos tiempo que los otros grupos
sin aumento de efectos secundarios. Esta diferencia tambin
se observ en la calidad de vida y en la progresin estructural.
Adalimumab
El primer ensayo clnico aleatorio, doble ciego y controlado
en el que se evalu el adalimumab fue el estudio ARMADA14.
Se incluyeron 271 pacientes con AR de moderada a grave
que no haban respondido al tratamiento con al menos un
FAME y mostraban una respuesta insuficiente al metotrexato, cuyas dosis se mantuvieron fijas durante el ensayo. Se adMedicine 2005; 9(28):1830-1839
1833
ministraron dosis de 20, 40 y 80 mg de adalimunab o de

placebo, en semanas alternas, durante un periodo de 6 meses.
Todos los componentes individuales de los criterios de
respuesta ACR, incluido el ndice de discapacidad HAQ y los
valores de protena C reactiva (PCR) mejoraron a los 6 meses en comparacin con placebo. La prolongacin del estudio, de forma abierta, ha permitido comprobar la eficacia de
adalimumab durante 3 aos15.
El estudio DE01916 tuvo como objetivo tanto la evolucin clnica como la progresin radiolgica. Durante 52
semanas se evaluaron 619 pacientes con AR de moderada
a grave con respuesta insuficiente al metotrexato. Haba
3 grupos en este estudio. Al primero se le administraron
inyecciones de placebo, al segundo 20 mg de etanercept
semanal y al tercero 40 mg de etanercept en semanas alternas. Posteriormente, los pacientes fueron enrolados en una
fase de extensin abierta, en la cual se administraron 40 mg
de adalimumab en semanas alternas17.
Un tercer estudio evalu adalimumab, a dosis de 20 mg
en inyeccin subcutnea cada semana o cada dos semanas,
frente a placebo, en pacientes que no haban respondido
a la terapia con al menos un FAME y con una gravedad
mayor que en los estudios previos18. No se permiti la terapia con ningn otro FAME. Se trataron 544 pacientes
durante 26 semanas. Los pacientes tratados con 40 mg de
adalimumab obtuvieron una respuesta mejor que los tratados con 20 mg. Un grupo de pacientes puede necesitar
una dosis semanal de adalimumab, en vez de cada 2 semanas, para obtener una respuesta clnica satisfactoria. En
este ensayo no se analiz la evolucin del dao estructural.
En el estudio STAR19 se evalu fundamentalmente la seguridad en 636 pacientes con AR a los que se permiti utilizar FAME o seguir con su tratamiento reumatolgico anterior, siempre y cuando fuese un tratamiento continuado
durante al menos 28 das. Los pacientes fueron sometidos a
un estudio aleatorio con 40 mg de adalimumab o placebo, en
semanas alternas, durante un periodo de 24 semanas, ratificndose los resultados previos.
La eficacia en el tratamiento de la espondilitis anquilosante

se mide fundamentalmente por la mejora del ndice de actividad (BASDAI)20 y los criterios del grupo ASAS. Una mejora ASAS20 se obtiene cuando existe una mejora del 20% en
al menos 3 de las siguientes escalas: (1) evaluacin global del
paciente, (2) dolor, (3) funcin (BASFI), (4) Inflamacin
(2 ltimas preguntas de la escala BASDAI), y que no exista
empeoramiento de ms del 20% en la escala no utilizada21.
Infliximab
La eficacia y seguridad de infliximab en la espondilitis anquilosante se ha comprobado en varios estudios abiertos22,23 y en
ensayos clnicos multicntricos24-27, con enmasacaramiento
doble ciego.
En el primer estudio con pacientes diagnosticados de espondilitis anquilosante, controlado con placebo, se incluyeron 70 pacientes con enfermedad activa. Durante la fase doble ciego de 3 meses, los pacientes recibieron 5 mg/kg de
infliximab o placebo a las semanas 0, 2, 6 (35 pacientes en
cada grupo)24. Al comenzar la semana 13, los pacientes con
placebo cambiaron a infliximab y todos los pacientes posteriormente recibieron 5 mg/kg de infliximab cada 6 semanas
hasta la semana 5425.
El tratamiento con infliximab tuvo como resultado
mejora en signos y sntomas, valorado con el BASDAI,
BASFI y los criterios ASAS. La mejora se observ desde la
semana 2 y se mantuvo hasta la semana 54 (tabla 3). La funcin fsica y la calidad de vida (SF36) mejoraron de manera
similar.
Los resultados de eficacia (ASAS, HAQ, SF-36) se confirmaron en un estudio multinacional controlado con placebo que incluy 279 pacientes con espondilitis anquilosante activa durante 6 meses26. Al grupo se le administr
infliximab, 5 mg/kg las semanas 0, 2, 6 y despus cada 6 semanas.
TABLA 3
Principales ensayos clnicos controlados y aleatorizados de infliximab en espondilitis anquilosante

Braun24,25
Ensayo
Paciente
ASSERT26
70
Duracin
12 semanas
Placebo
279
54 semanas
Infliximab 5 mg/kg
Placebo
53
51
10,7
51,0
ASAS20 (%)
25
66
61
19,2
61,2
ASAS50 (%)
41
43
12
47
Remisin (ASAS) (%)
18
18
1,3
Retirada por efecto adverso grave (%)
8,6
16
Infecciones vas respiratorias altas (%)
17
8,6
20
nd
nd
BASDAI50 (%)
Infliximab 5 mg/kg
24 semanas
Infliximab 5 mg/kg
22,4
Reacciones graves lugar de inyeccin (%)
2,7
2,7
ANA (%)
13
25
9,2
40,7
nd
nd
nd
12,7
Anti-ADN (%)
ANA: anticuerpos antinucleares; nd: no disponible.
1834
Medicine 2005; 9(28): 1830-1839
40
Etanercept
La eficacia de etanercept se ha demostrado con 3 ensayos clnicos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo.
El mayor de estos estudios incluy a 277 pacientes con
espondilitis anquilosante activa. Los pacientes que recibieron DMARD, AINE o corticosteroides pudieron continuar
con ellos a dosis estables. No se incluyeron en el estudio
pacientes con anquilosis completa de la columna. Se administraron subcutneamente dosis de 25 mg de etanercept o
placebo 2 veces por semana durante 6 meses28.
Comparado con placebo, el tratamiento con etanercept
dio como resultado mejoras significativas en la respuesta
ASAS 20, ASAS 50 y ASAS 70, y el BASFI desde las 2 semanas de inicio del tratamiento. Adems, se observaron mejoras significativas en la movilidad espinal en el grupo tratado
con etanercept. Las respuestas fueron similares en los pacientes que estaban recibiendo o no terapias concomitantes
al comienzo. La extensin del ensayo a un ao, conservando
la misma eficacia, ha sido publicada recientemente29.
Otros 2 ensayos clnicos con 8030 y 3031 pacientes, respectivamente, ofrecen los mismos resultados de eficacia y un
tercero con 89 pacientes y 12 semanas de duracin ha sido
admitido para su publicacin32.
Artritis psorisica
Etanercept
Tras un primer estudio con 60 pacientes de 12 semanas de
duracin33, la eficacia de etanercept se comprob en un
ensayo controlado con placebo, doble ciego, aleatorizado
con 205 pacientes con artritis psorisica activa. Los pacientes tratados con metotrexato pudieron continuar con una
dosis estable. Se administraron 2 veces a la semana dosis
subcutneas de 25 mg de etanercept o placebo durante 6
meses.
Las respuestas clnicas entre pacientes con artritis psorisica que recibieron etanercept fueron visibles desde las
4 semanas y se mantuvieron a lo largo de 6 meses de terapia. Etanercept result significativamente mejor que placebo en todas las determinaciones de actividad de la enfermedad, y las respuestas fueron similares con y sin terapia
concomitante de metotrexato. La discapacidad medida con
el HAQ result significativamente mejor en los pacientes
tratados con etanercept en relacin con los tratados con
placebo.
En la extensin en fase abierta a un ao34, no slo se confirmaron los resultados, sino que se observ adems una disminucin en la progresin del dao radiolgico medido con
el ndice de Sharp modificado.
Infliximab
Su eficacia y seguridad se evaluaron en un estudio multicntrico, doble ciego, controlado con placebo con 104 pacientes
41
con artritis psorisica poliarticular activa35. Durante la fase

doble ciego de 16 semanas, los pacientes recibieron 5 mg/kg
de infliximab o placebo a las semanas 0, 2, 6 y 14. Al comenzar la semana 16, los pacientes con placebo cambiaron a infliximab y todos los pacientes posteriormente recibieron
5 mg/kg de infliximab cada 8 semanas, hasta completar el
ao.
El tratamiento con infliximab tuvo como resultado una
mejora en signos y sntomas, evaluados segn los criterios
del ACR. La mejora se observ pronto, en la segunda semana, y se mantuvo hasta la semana 50 (ACR 20, 50 y 70). Se
observaron disminuciones en los parmetros de actividad perifrica caracterstica de la artritis psorisica como dactilitis y
entesopata en los pacientes tratados con infliximab. Tambin mejor la funcin fsica valorada mediante el HAQ. La
disminucin de la progresin del dao estructural en los pacientes tratados con infliximab se ha comunicado recientemente36.
Un segundo estudio multicntrico, que incluy 200 pacientes37 tratados durante 6 meses, comunicado recientemente, confirma los resultados del anterior y la eficacia de
infliximab en el tratamiento de la psoriasis.

Slo etanercept est autorizado para su uso en la artritis crnica juvenil poliarticular activa. La eficacia y seguridad de
etanercept en esta enfermedad se evalu en 69 nios con
edades comprendidas entre los 4 y 17 aos y enfermedad
moderada o grave refractaria o intolerante al metotrexato38.
Los pacientes permanecieron con una dosis nica estable de
un nico frmaco antiinflamatorio no esteroideo y/o prednisona. Durante 3 meses los pacientes recibieron la misma dosis de 0,4 mg/kg (mximo 25 mg por dosis) de etanercept
subcutneo 2 veces a la semana. Los que respondieron al tratamiento fueron aleatorizados a placebo o etanercept a la
misma dosis durante 4 meses o hasta la recada de la enfermedad. Se defini como respuesta un 30% de mejora en al
menos 3 de los criterios de la ARCJ39.
El 74% de los pacientes demostr una respuesta clnica
adecuada y entr en la segunda fase. El 81% de los pacientes asignados a placebo tuvo un brote de la enfermedad,
comparado con el 28% del grupo tratado. El tiempo medio
hasta el rebrote de la enfermedad fue de 28 das en el grupo placebo, comparado con 118 en los pacientes tratados
con etanercept.
Contraindicaciones
Los frmacos anti-TNF estn contraindicados en pacientes
con historia de hipersensibilidad al frmaco o alguno de sus
excipientes. Est contraindicado su uso en presencia de infeccin grave, infeccin crnica, tuberculosis o riesgo de
sepsis. Infliximab est contraindicado en presencia de hipersensibilidad a protenas murinas. Adalimumab e infliximab
estn contraindicados en pacientes con insuficiencia cardaca
moderada o grave (grado III/IV de Nueva York).
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1835
Efectos secundarios
La reaccin del lugar de inyeccin es el efecto adverso ms

frecuente en los anti-TNF-alfa de administracin subcutnea. Varan entre el 18,5% y el 37%, y su frecuencia disminuye cuando se administran con metotrexato. Las lesiones
son prurito, disestesia y rash, suelen desaparecer a los 2 meses del inicio del tratamiento. La reaccin infusional de infliximab ocurre hasta en el 19% de los pacientes y consiste,
fundamentalmente, en mareo, nusea y cefalea. Las reacciones graves con broncoespasmo y edema ocurren en el 0,9%
de los pacientes. La reaccin por infusin es la causa ms frecuente de la retirada de infliximab (1,3%-7%).
se ha encontrado una razn inmunolgica clara que explique

las diferencias en la incidencia de tuberculosis entre los diferentes anti-TNF-alfa. El diferente mecanismo de accin, la
vida media ms larga de infliximab y factores demogrficos,
como la mayor prevalencia de tuberculosis en los pases en
que se utiliza este frmaco, pueden explicar la mayor frecuencia de tuberculosis en los pacientes tratados con infliximab41.
Antes de iniciar tratamiento con anti-TNF-alfa, es obligado realizar todas las pruebas y exmenes necesarios para
diagnosticar una tuberculosis latente. La presencia de tuberculosis latente, cuando se trata, no es una contraindicacin para el uso de terapias anti-TNF-alfa. Debe iniciarse
profilaxis con isoniazida durante 9 meses y no se iniciar el
tratamiento con anti-TNF-alfa hasta que el paciente haya
cumplido, al menos, el primer mes de quimioprofilaxis. Con
estas precauciones el riesgo relativo de tuberculosis clnica
en los pacientes tratados con anti-TNF es similar al de los
pacientes tratados con otros modificadores de la enfermedad42.
En BIOBADASER las localizaciones ms frecuentes de
las infecciones han sido las vas respiratorias, piel, y sistema
urinario. Adems de M. tuberculosis, S. aureus y E. coli son los
grmenes ms frecuentemente implicados. Entre los virus, el
herpes zster es el ms frecuente (0,1%).
La presencia de infecciones graves en los pacientes tratados con anti-TNF, tanto en los ensayos clnicos como en los
estudios de postcomercializacin, no es superior a la esperada en pacientes con enfermedades autoinmunes, 0,007 por
paciente y ao43. Sin embargo, debe tenerse especial precaucin en el seguimiento de las infecciones producidas en estos
pacientes, y deben ser considerados inmunodeprimidos para
la profilaxis antibitica en procedimientos menores, administracin de vacunas y el diagnstico etiolgico de la infeccin ante la mnima sospecha clnica. La asociacin de anakinra y anti-TNF se desaconseja debido a la alta tasa de
infecciones graves y falta de eficacia observada en su uso con
etanercept44.
Tuberculosis y otras infecciones
Autoinmunidad y lupus inducido
Las infecciones pueden ser un problema en el tratamiento

con anti-TNF-alfa y en los estudios de vigilancia epidemiolgica se han registrado casos de tuberculosis, infecciones
oportunistas y sepsis. No se debe comenzar un tratamiento
con anti-TNF-alfa en presencia de una infeccin activa y
debe suspenderse su uso cuando se presenta una infeccin
grave.
Aunque se han observado casos con todos los frmacos
anti-TNF-alfa, la tuberculosis es ms frecuente en los pacientes tratados con infliximab. Este efecto adverso era esperado al ser conocido el papel del TNF-alfa en la respuesta
frente a M. tuberculosis, en especial la formacin de granulomas, el aumento de la capacidad fagoctica de los macrfagos
y en la destruccin de la bacteria en conjuncin con interfern-gamma40. En la mayora de los casos se trata de tuberculosis extrapulmonar y hasta en el 25% de los casos diseminada, como ocurre en los pacientes inmunodeprimidos. An no
Los fenmenos de autoinmunidad son esperables, al introducir protenas extraas en el organismo, independientemente de su origen animal o humano. Entre el 25% y el 55%
de los pacientes tratados con infliximab desarrollan anticuerpos antinucleares (ANA), independientemente de la
enfermedad tratada, y en el 15% se observan anticuerpos
anti-ADN a ttulos bajos. En los pacientes tratados con etanercept se encuentra conversin de ANA en un 11% y de los
anti-ADN en un 15%. Con adalimumab ocurre en el 12,1%
y 15,1%, respectivamente. Pese a estos nmeros, la frecuencia de fenmenos de lupus inducido es rara y no se han comunicado casos de lupus sistmico45.
Se han descrito anticuerpos contra los 3 anti-TNF-alfa
comercializados, con una frecuencia variable. Los anticuerpos anti-infliximab se correlacionan con la presencia de reacciones infusionales. Aunque no se ha encontrado evidencia
de que la presencia de estos anticuerpos influya en la eficacia
Existe una experiencia clnica contrastada de los anti-TNF-alfa

por su uso en la AR, en la enfermedad de Crohn y en las espondiloartropatas. Se han encontrado efectos adversos esperados por la naturaleza del frmaco, como las infecciones, los
fenmenos de autoinmunidad y los derivados de la va de administracin, y otros no esperados, pero ya conocidos, como
los casos de enfermedad desmielinizante o el empeoramiento de insuficiencia cardaca preexistente. Para el conocimiento de los efectos secundarios son de gran utilidad los
estudios de vigilancia epidemiolgica, ms cercanos a la
prctica diaria y con mayor nmero de pacientes que los
ensayos clnicos. En Espaa contamos con un registro prospectivo de pacientes en tratamiento con terapias biolgicas
establecido en el ao 2000 por la Sociedad Espaola de Reumatologa (BIOBADASER), de acceso universal (http://biobadaser.ser.es), y con actualizaciones peridicas. Hasta abril
de 2004 se haban registrado en BIOBADASER 4.102 pacientes de 95 centros diferentes. El 69% con AR, el 10,5%
espondilitis anquilosante y el 9,8% artritis psorisica.
Reacciones del lugar de inyeccin

y reacciones infusionales
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clnica de los frmacos anti-TNF-alfa en las enfermedades

reumticas, es necesario un seguimiento ms largo para poder asegurarlo.
Tumores
No existe un aumento en la incidencia de tumores slidos en
los pacientes tratados con anti-TNF-alfa en comparacin
con la poblacin general. Sin embargo, el anlisis de linfomas es ms complicado debido a que existe un aumento en su
incidencia en pacientes con AR. El cociente de incidencia estandarizado de linfoma en pacientes con AR es de 2,4-8,0, y
el de pacientes tratados con anti-TNF-alfa est entre 2,3
y 6,4. Las tasas de linfoma segn los datos de vigilancia epidemiolgica son inferiores a los de la poblacin general,
aunque se cree que existe una infracomunicacin de casos46.
Analizando los datos, no existe evidencia de que el riesgo de
linfomas sea mayor en los pacientes que reciben anti-TNF-alfa
que en el resto de los pacientes con AR, aunque es necesario
el anlisis de un nmero mayor de pacientes para asegurarlo.
no por un grupo metionina N-terminal. Neutraliza la actividad biolgica de la IL-1alfa e IL-1beta. Al unirse a la
IL-1 alfa bloquea la formacin del heterodmero con la protena accesoria, impidiendo la seal transmembrana y, por lo
tanto, la accin de la IL-1. Anakinra est compuesta por 153
aminocidos, tiene un peso de 17,3 kD y una vida media de
5,9 horas en pacientes con AR.
Indicaciones y posologa
Anakinra est indicado para el tratamiento de los signos y sntomas de la AR en combinacin con metotrexato, en aquellos
pacientes que no han respondido a metotrexato en monoterapia. La dosis recomendada es de 100 mg administrados por
va subcutnea una vez al da. No es necesario ajustar la dosis
en pacientes mayores de 65 aos, ni en pacientes con insuficiencia renal leve ni heptica. No se ha estudiado en menores
de 18 aos.
Artritis reumatoide
Otros efectos secundarios
Aunque existan datos preliminares que sugeran que la inhibicin del TNF-alfa poda mejorar la insuficiencia cardaca,
se ha comprobado el efecto contrario en la prctica clnica.
Los anti-TNF-alfa pueden empeorar la insuficiencia cardaca, en especial si se utilizan a dosis elevadas. Adalimumab e
infliximab estn contraindicados en los grados III y IV de
Nueva York.
Se han comunicado algunos casos de esclerosis mltiple,
neuritis ptica y otras formas de enfermedad desmielinizante en pacientes que reciban anti-TNF-alfa. El nmero de
casos es muy escaso y casi todos mejoraron al suspender el
frmaco, pero por la gravedad potencial se hace necesario
descartar la presencia de esclerosis mltiple antes de comenzar tratamiento con anti-TNF-alfa.
Se presentan lesiones cutneas en el 1,3% de los pacientes comunicados a BIOBADASER. Existen adems casos de
erupciones cutneas pruriginosas descamativas no bien caracterizadas con ambas medicaciones y que no son infrecuentes. Tambin se han comunicado alteraciones pulmonares (0,54%) y fractura patolgica (0,61%) que parece estar
por encima de lo esperado. Se han comunicado alteraciones
hematolgicas en el 0,8% de los pacientes y aumento transitorio de transaminasas en el 0,61% en probable relacin con
tratamiento concomitante con isoniacida.
Frmacos anti-interleucina 1: anakinra

Mecanismo de accin. Datos farmacocinticos
Anakinra es un antagonista del receptor humano de la IL-1
(r-metHuIL-1ra), producido por tecnologa ADN recombinante y expresado en E. coli que difiere del receptor endge43
La eficacia de anakinra en la AR se apoya en 5 ensayos clnicos aleatorizados, controlados con placebo, en monoterapia
o asociado a metotrexato en 2.932 pacientes con AR47-50. En
estos ensayos anakinra consigue un ACR20 entre 38-45%,
ACR50 entre 11-24%, y ACR70 del 1-10%. La calidad de
vida tambin mejor en los pacientes tratados con anakinra
y en uno de los estudios, de 6 meses de duracin, se observ
una disminucin de la progresin radiolgica47. En estos ensayos, la tasa de abandono se situ entre 12,1% y 27,1%, generalmente por efectos adversos.
Contraindicaciones
Anakinra est contraindicado en personas con hipersensibilidad al principio activo o a E. coli. El tratamiento combinado
con etanercept est contraindicado por la alta frecuencia de
infecciones graves y neutropenia44. La seguridad de su combinacin con otros anti-TNF no se conoce y no se recomienda.
Efectos secundarios
El efecto secundario ms frecuente son las reacciones cutneas en el punto de inyeccin que ocurren hasta en el 70%
de los pacientes. Otros efectos adversos frecuentes son cefalea (12%), neutropenia (10-20%) e infecciones de vas respiratorias superiores (13%). Neutropenia grave se ha observado en el 0,3% de los pacientes. La incidencia de infecciones
graves fue mayor en los pacientes tratados con anakinra,
(1,8%) que en los controles (0,7%). Las infecciones fueron
fundamentalmente bacterianas, como celulitis o neumona, y
no por oportunistas. No se debe usar anakinra con frmacos
anti-TNF-alfa por la frecuencia de infecciones graves y la
falta de eficacia demostrada en su uso con etanercept44.
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1837
El papel de anakinra en la AR se est redefiniendo debido a su perfil de seguridad. Para algunos, se debe reservar
para aquellos pacientes en los que los anti-TNF no son tiles. Para otros, su relativamente corta vida media y su no asociacin con sndromes desmielinizantes y escasa inmunogenicidad le dan ciertas ventajas. Se han propuesto nuevas reas
de investigacin ms all de la AR, como psoriasis, asma o esclerosis mltiple.
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interleukin-1 receptor antagonist, in combination with methotrexate: results of a twenty-four-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2002;46(3):614-24.
Cohen SB, Woolley JM, Chan W. Interleukin 1 receptor antagonist anakinra improves functional status in patients with rheumatoid arthritis. J
Rheumatol. 2003;30(2):225-31.
Medicine 2005; 9(28):1830-1839
1839
ACTUALIZACIN
Tratamiento de las
enfermedades
autoinmunes
sistmicas.
Glucocorticoides e
inmunodepresores
S. Jimnez Hernndez, V. Gil Espinosa
y R. Cervera Segura
Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistmicas. Institut Clnic de Medicina
i Dermatologa. Hospital Clnic. Barcelona.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides son frmacos antiinflamatorios e inmunorreguladores que constituyen el pilar bsico en el tratamiento de la gran mayora de las manifestaciones clnicas que
se presentan en las enfermedades autoinmunes, controlando
en la mayora de los casos dichas manifestaciones. No obstante, la utilizacin de los mismos se ha de regir por unas
normas, que trataremos en este captulo, a fin de utilizar
siempre la menor dosis posible para el control de la enfermedad y minimizar los efectos adversos asociados a dicha terapia1-4.
PUNTOS CLAVE
Glucocorticoides. Constituyen el pilar bsico en el
tratamiento de la mayora de manifestaciones de
las enfermedades autoinmunes sistmicas. La
forma de administracin ms frecuente es la oral.
Existen diferentes tipos de glucocorticoides que
difieren bsicamente en su potencia
antiinflamatoria. El mecanismo de accin no es
del todo conocido. La dosis depender de la
gravedad, pronstico y duracin de la afectacin.
Los efectos secundarios ms relevantes son la
osteoporosis (complicada o no), la aparicin de
enfermedades infecciosas como la tuberculosis y
la infeccin por P. Carinii.
Inmunodepresores. Son frmacos que interfieren
en eventos celulares imprescindibles para la
proliferacin celular. En las enfermedades
autoinmunes se utilizan a dosis menores que en
las enfermedades neoplsicas Ciclofosfamida:
es una sustancia alquilante que se utiliza
fundamentalmente en el tratamiento de las
vasculitis sistmicas, nefropata lpica y alveolitis
asociada a diferentes enfermedades autoinmunes
sistmicas. Puede administrarse oralmente,
aunque en forma de pulsos endovenosos presenta
menor toxicidad a medio y largo plazo
Azatioprina: puede administrarse durante el
embarazo Metrotexato est indicado en las
manifestaciones articulares de las enfermedades
autoinmunes sistmicas rebeldes al tratamiento
con glucocorticoides Micofenolato mofetil est
indicado en la nefropata lpica.
Farmacocintica y mecanismos de accin

Los glucocorticoides utilizados en la prctica clnica habitual
provienen de modificaciones en la molcula del esteroide
natural sintetizado por el organismo: el cortisol. Estas modificaciones mantienen algunas de las propiedades fundamentales del cortisol y mejoran otras, siendo el nmero de
derivados y vas de administracin muy amplios. Se dividen
segn la duracin de la supresin del eje hipotlamo-hipofisario en compuestos de vida media corta, intermedia y larga
(tabla 1).
La absorcin por va oral suele ser buena y en el caso de
algunos preparados precisan de metabolismo heptico5 para
su activacin (prednisona y cortisona). Como norma general se ha de tener en cuenta que la mayor potencia antiinfla49
matoria depender en gran parte de su unin a las protenas

plasmticas, de tal forma que a menor unin mayor potencia
antiinflamatoria, motivo por el que se ha de tener cuidado en
pacientes con hipoalbuminemia y enfermedad heptica.
Los mecanismos de accin6-11 no son del todo conocidos,
pero se sabe que los corticoides entran en la clula diana y se
unen al receptor citoplasmtico especfico12 previo al paso al
ncleo donde el complejo formado por el corticoide y su receptor se unen al ADN cromosmico modulando la sntesis
de protenas. Las acciones principales quedan plasmadas en
la tabla 2. Se sabe que el efecto antiinflamatorio7 en parte es
debido a la reduccin de los leucocitos en el foco inflamatorio; aunque facilitan la liberacin de los neutrfilos de la mdula sea inhiben la misma en el caso de los monocitos y eoMedicine 2005; 9(30): 1977-1985
1977

TABLA 1
Caractersticas farmacolgicas de los glucocorticoides ms usados

Corticoide
Potencia
antiinflamatoria
Equivalente
en mg
Retencin
de Na+
Cortisol
20
Cortisona
0,8
25
0,8
Prednisona
0,8
Prednisolona
0,8
Deflazacort
7,5
0,5
Metilprednisolona
0,5
Triamcinolona
Fluprednisolona
5
15
1,5
Betametasona
25-40
0,6
Dexametasona
30
0,5
sinfilos; adems reducen la actividad de estas clulas. As

mismo, tambin disminuyen la secrecin de histamina por
los basfilos y mastocitos, reducen la activacin de macrfagos8, e inhiben la sntesis y secrecin de interleucina 1 (IL-1)
por los macrfagos9. Tambin es posible que disminuyan la
sntesis de interleucina 2 (IL-2) con lo que se cree que se disminuye la proliferacin de ciertos clones de linfocitos T10
responsables de algunos fenmenos de inmunidad diferida.
Por ltimo, tambin producen aumento de lipocortina I que
entre otras acciones inhibe la actividad de la fosfolipasa A2,
con lo que se produce un bloqueo de la liberacin de cido
araquidnico a partir de fosfolpidos con la consiguiente disminucin de agentes responsables de la inflamacin tisular.
Posologa e indicaciones clnicas
TABLA 2
Mecanismos de accin de los glucocorticoides

Acciones metablicas
Gluconeognesis a partir de aminocidos
Sntesis de glucgeno heptico
Reducen la penetracin de glucosa en las clulas
Aumentan el apetito
Inducen la liplisis
Dosis elevadas pueden aumentar los triglicridos plasmticos (diabticos)
Acciones hidroelectrolticas
Aumento de la tasa de filtrado glomerular y del flujo sanguneo renal
Aumento de aclaracin de agua libre
Acciones antiinflamatorias
Estabilizacin de la membrana lisosomal
Inhibicin de actividad fosfolipasa
Inhibicin de migracin de neutrfilos
Liberacin de neutrfilos de mdula sea
Inhibicin de quimiotaxis y fagocitosis de los macrfagos
Disminucin de sntesis de prostaglandinas
Bloqueo del trnsito de inmunocomplejos
Disminucin de la liberacin de histamina
Acciones inmunorreguladoras
Disminucin de monocitos circulantes
Inhibicin de produccin de IL-1, IL-6, IL-2, TNF, IFN, IFN
Inhibicin de produccin de linfocitos T CD4+
Reduccin de la sntesis de inmunoglobulinas
Reduccin de la respuesta mediada por linfocitos B
Acciones cardiovasculares
Inhibicin de la NO sintetasa
Terapia oral
La dosis depender de la afectacin para la cual estn indicados (tabla 3), de acuerdo con la gravedad, pronstico y duracin de la enfermedad as como con la respuesta o tolerancia
del paciente a dicho tratamiento.
Por norma general las dosis (expresadas en miligramos
de prednisona) incluyen2 (para equivalencias con otros esteroides ver tabla 1):
1. Dosis de mantenimiento (0,1-0,2 mg/kg/da).
2. Dosis intermedias (0,3 mg-0,5 mg/kg/da).
3. Dosis elevadas (1-3 mg/kg/da).
4. Dosis masivas (15-30 mg/kg/da). Estas ltimas habitualmente se administran en forma de pulsos de metilprednisolona.
En cuanto a la administracin oral de mantenimiento, se
recomienda la dosis nica matutina13 por ser la ms fisiolgica y
TABLA 3
por ese mismo motivo la que meIndicaciones clnicas de
nor tasa de efectos sobre el metalos glucocorticoides
orales14
bolismo posee y, por lo tanto, la
que menos sndrome de Cushing
Prednisona (o equivalente)
Dosis < 0,5 mg/kg/da
yatrgeno producir.
Otro aspecto a tener en cuenManifestaciones articulares o
ta es la utilizacin de la prednisotenosinovticas
lona en lugar de la prednisona en
los casos de insuficiencia heptica,
Dosis 0,5 mg/kg/da
ya que esta ltima es un profrManifestaciones generales
maco de la primera con metaboFiebre
lismo heptico5.
Manifesaciones cutneas y
Acciones musculoesquelticas
Catabolismo proteico y disminucin de la perfusin muscular
Catabolismo de la matriz sea e inhibicin de la actividad osteoblstica
Inhibicin de la accin de la vitamina D
Acciones hormonales
Retraso del crecimiento por inhibicin de GH y crecimiento del cartlago
Inhibicin de secrecin de hormonas hipofisarias
Disminucin de la conversin de T3 a partir de T4
Facilita la sntesis de adrenalina
Acciones sobre el sistema nervioso central
Alteraciones del sueo y del humor
IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral alfa; IFN: interfern alfa; IFN: interfern
gamma; GH: hormona de crecimiento.
1978
Medicine 2005; 9(30): 1977-1985
Pulsos endovenosos
En casos de manifestaciones sistmicas graves o deterioro rpidamente progresivo de la funcin de
algn rgano (hemorragia alveolar, glomerulonefritis rpidamente progresiva...) se utilizan dosis
masivas de corticosteroides (1530 mg/kg/ da). Estas dosis se
suelen administrar en forma de
pulsos endovenosos15 de metilprednisolona (1 gramo endoveno-
articulares rebeldes a dosis

menores
Serositis
Afectacin ocular
Dosis 1-2 mg/kg/da
Miositis
Vasculitis
Manifestaciones hematolgicas
Nefropata
Afectacin ocular
Modificada de Kimberly RP14.
50
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTMICAS. GLUCOCORTICOIDES E INMUNODEPRESORES

TABLA 4
TABLA 5
Glucocorticoides tpicos ms utilizados
Efectos secundarios de los glucocorticoides sistmicos
Potencia
Frmaco
Posologa (aplicaciones/da)
Endocrinolgicos
Baja
Hidrocortisona
2-3
Supresin del eje hipotlamo-hipofisario
Intermedia
Clobetasona
2-3
Retraso del crecimiento
Fluocinolona
2-4
Alteraciones menstruales
Alta
Beclometasona
Amenorrea secundaria
Muy alta
Clobetasol
Sndrome de Cushing yatrgeno

Aumento de las necesidades de hormonas tiroideas
Diabetes mellitus
Metablicos
so al da en 250-500 cc de suero glucosalino a pasar en unos

90 minutos durante un tiempo entre 3-5 das).
Los pulsos endovenosos producen una inmunosupresin
importante y rpida derivada de: a) inhibicin de la agregacin leucocitaria, b) disminucin de la expresin del receptor
linfocitario T para la IL-2 y c) alteraciones prolongadas en la
actividad natural killer.
Retencin hidrosalina
Obesidad
Dislipidemia
Hipopotasemia
Neuropsiquitricos
Hipomana
Depresin
Prdida de memoria
Terapia local
Los glucocorticoides tpicos16 son compuestos 11-beta-hidoxilados, por lo que no necesitan biotransformacin heptica, dependiendo su eficacia de varios parmetros como son
la potencia (tabla 4), la dosis y la capacidad de penetracin
percutnea.
Se suelen utilizar para las afectaciones cutneas de las enfermedades autoinmunes sistmicas, como por ejemplo las
lesiones del lupus cutneo discoide, el lupus cutneo subagudo, el rash malar... Como norma general se ha de tener en
cuenta la zona de aplicacin en la eleccin del corticoide a
administrar, prefirindose los de potencia baja para la afectacin facial. En los nios siempre es preferible no exceder una
aplicacin diaria.
En casos de lupus cutneo discoide refractario a tratamiento tpico una buena estrategia es la administracin intralesional de un esteroide potente.
Acatisia
Insomnio
Psicosis
Pseudotumor cerebri
Oculares
Glaucoma
Cataratas
Digestivos
Dispepsia
Esofagitis
Ulcus pptico (en combinacin con AINE y con mayor incidencia de casos
asintomticos, hemorragias y perforaciones)
Pancreatitis
Esteatosis heptica
Cardiovasculares
Arteriosclerosis precoz
Musculoesquelticos
Efectos secundarios y manejo de toxicidad

Terapia oral
Los glucocorticoides, como hemos visto anteriormente, son
frmacos que actan a diferentes niveles y por lo tanto es esperable que sus efectos indeseables ocurran tambin a varios
niveles17,18. Los efectos secundarios ms frecuentes de dichos
frmacos quedan recogidos en la tabla 5.
Como norma general los efectos secundarios dependen
de dos parmetros principales como son la dosis del frmaco
administrado y la duracin del tratamiento. Por este motivo
siempre intentaremos utilizar la menor dosis posible de frmaco para el control de la enfermedad durante el menor
tiempo posible, teniendo en cuenta que la reduccin de la
dosis habr de ser de forma paulatina para evitar tanto el rebrote de la enfermedad de base como el desencadenamiento
de una insuficiencia suprarrenal inducida por la retirada
brusca del tratamiento. Por otro lado, cabe tener en cuenta
dos aspectos:
1. Ante situaciones de estrs ser necesario aumentar la
dosis del frmaco19.
51
Miopata esteroidea
Rotura tendinosa (especial atencin con la combinacin con quinolonas)
Osteoarticulares
Osteoporosis
Osteonecrosis
Artritis/artralgias transitorias
Cierre epifisario en los nios
Reacciones de hipersensibilidad
Urticaria
Dermatolgicos
Acn, hirsutismo, estras, alopecia, atrofia cutnea, equimosis, ppura esteroidea,
retraso en la cicatrizacin
Otros
Aumento del nmero de infecciones
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
2. Ante la necesidad de uso de elevadas dosis de esteroides para el control de una enfermedad o ante la presencia de
efectos adversos, es recomendable el empleo de frmacos inmunodepresores como ahorradores de dosis de esteroides
(azatioprina, metrotexato, antimalricos...).
Medicine 2005; 9(30): 1977-1985
1979
Tambin, en todo paciente que tome glucocorticoides

sistmicos, es importante la monitorizacin de rutina tanto
de la presin arterial como de la glucemia capilar as como la
especial vigilancia que se ha de realizar en dos aspectos muy
importantes como son la prevencin de la osteoporosis y
la profilaxis de determinadas enfermedades infecciosas20,21,
siendo estos dos ltimos aspectos debatidos en los siguientes
apartados.
La inmensa mayora de los efectos secundarios mejoran
con la disminucin de la dosis del esteroide, debiendo realizarse tratamiento de las complicaciones como en los casos no
asociados a corticoterapia.
Profilaxis y tratamiento de la osteoporosis. El tratamiento con glucocorticoides supone la tercera causa de osteoporosis22-24 y llega a producir fracturas hasta en un 30%-50%
de los pacientes. sta no es una complicacin exclusiva de
mujeres postmenopusicas sino que tambin afecta a varones
y a mujeres premenopusicas, por lo que se ha de incidir en
la prevencin de este hecho de forma activa.
Por regla general cuando se inicia terapia con glucocorticoides y estamos ante una mujer postmenopusica o un
varn con otros factores de riesgo para la osteoporosis se
recomienda la realizacin de densitometra sea si el tratamiento a seguir ser prolongado (ms de 6 meses) con ms
de 5 mg/da de prednisona o equivalente. Los controles
densitomtricos posteriores se realizarn cada 6-12 meses a
no ser que el paciente reciba tratamiento con bifosfonatos
en cuyo caso se realizarn cada
12 meses. En mujeres premenopusicas y varones sin otros facTABLA 6
tores de riesgo para desarrollar
Factores de riesgo para la
osteoporosis
osteoporosis, y en los supuestos
teraputicos de dosis y tiempo de
Edad
tratamiento antes citados, se reHerencia
comienda control densitomtrico
Etnia
al ao de tratamiento.
Menopausia
Los factores de riesgo para la
Hipoestrogenismo
osteoporosis quedan recogidos en
Hipoandrogenismo
Delgadez
la tabla 625.
mediante la observacin clnica y la determinacin analtica.

En todos los casos se debe determinar siempre la calcemia
corregida por la albmina, ya que algunos de los pacientes
que recibirn estos tratamientos pueden presentar hipoalbuminemia (sndrome nefrtico). Cabe recordar que para el
clculo de la calcemia corregida se utilizar la siguiente frmula:
Ca2+ corregido(mg/dl) =
Ca2+srico(mg/dl)-albmina srica (g/dl)+4
3. Bifosfonatos. Indicados en la prevencin de la osteoporosis28,29, junto con el calcio y la vitamina D, en aquellos casos en los que la densitometra sea muestre la presencia de
osteopenia (score T < -1). Los bifosfonatos aumentan la densidad sea y reducen la incidencia de fracturas por lo que son
efectivos tanto en la prevencin como en el tratamiento de la
osteoporosis. Los principales efectos adversos de estos frmacos son gastrointestinales, recomendndose en mujeres
premenopusicas la toma de medidas anticonceptivas (se tiene constancia de que en el plazo de un mes se ha eliminado
al menos el 85% del frmaco administrado, por lo que probablemente el embarazo sera seguro despus de este perodo).
Entre los frmacos ms usados de este grupo se encuentran el alendronato sdico (dosis de 10 mg/da 70 mg/semana) y el risedronato (dosis de 5 mg/da 35 mg/semana).
Tratamiento de la osteoporosis no complicada. En el caso de
presencia de osteoporosis antes o durante el transcurso de la
terapia con glucocorticoides se deber iniciar tratamiento
con:
1. Bifosfonatos. Indicados a las dosis antes mencionadas
junto con suplementos de calcio y vitamina D en los casos de
osteoporosis manifestada mediante densitometra (score T < 2,5) o fractura patolgica.
2. Calcitonina. Alternativa a los bifosfonatos cuando stos
no se toleran o estn contraindicados, aunque posee menos
eficacia. Se administra habitualmente a dosis de 200 UI/da
en forma inhalada, alternando la fosa nasal cada da.
Complexin
Hipocalcemia
Hipovitaminosis D
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Diabetes
Glucocorticoides
Falta de ejercicio fsico
Mieloma
Malabsorcin intestinal
Malnutricin
Tabaco
Alcohol
Caf
Heparina
Enfermedades genticas
(osteognesis imperfecta,
homocistinuria, enfermedad de
Marfan, enfermedad de EhlersDanlos)
1980
Prevencin de la osteoporosis. Se
deber realizar en todos los pacientes tratados con glucocorticoides26,27 recomendndose los siguientes pasos:
1. Medidas higinicas. Como
evitar el tabaco y el alcohol, y realizar ejercicio fsico.
2. Suplementos de calcio (1.2001.500 mg/da) asociados a vitamina
D3 (400-800 UI/da). Su eficacia
por s solos est limitada y nicamene se reserva para aquellos
pacientes que presenten una densitometra estrictamente normal
(score T > -1). Se debe vigilar de
forma rutinaria el desarrollo
de hipercalcemia e hipercalciuria
Medicine 2005; 9(30): 1977-1985
Tratamiento de la osteoporosis complicada. Se entiende por

osteoporosis complicada aquella que se acompaa de fracturas, principalmente vertebrales. En estos casos, adems del
tratamiento de la osteoporosis se deber realizar tratamiento
con aniinflamatorios no esteroideos (AINE) para el control
del dolor, pudindose utilizar la calcitonina subcutnea 100
UI/da (mejor control del dolor). Tambin es preceptivo que
se reduzca la dosis de esteroides que est tomando el paciente debindose aadir, si es necesario para el control de su enfermedad de base, un inmunodepresor ahorrador de esteroides.
Otras estrategias a seguir en casos de dolor refractario
son el bloqueo anestsico y las tcnicas de vertebroplastia
mediante radiologa intervencionista que logran estabilizar la
zona y al mismo tiempo disminuir el dolor.
Profilaxis de la tuberculosis. Como hemos comentado en
apartados anteriores, dentro de los efectos adversos de los
52
de considerar la quimioprofilaxis,
que deber realizarse con isoniaciProfilaxis tuberculosa
da 300 mg/da durante 6 meses con
la excepcin de aquellos pacientes
PPD (Mantoux)
con lesiones radiolgicas antiguas
no tratadas, concomitancia de infeccin por VIH y en nios en los
Negativa
Positiva
que se prefieren las pautas de 9 meses. La isoniacida se ha de acompaRx trax
Tratamiento o profilaxis
Contactos de
ar de suplementos de piridoxina
previos correctos
tuberculosis
10-25 mg/da sobre todo en paactiva
cientes con diabetes mellitus, insuNo
S
ficiencia renal crnica, alcoholismo, malnutricin, infeccin por
Rx trax
Normal
Patolgica
VIH,
embarazo
y
epilepsia.
Quimioprofilaxis
Hay que tener en cuenta que
aunque la recurrencia de la tuberNormal
No quimioprofilaxis
culosis es rara despus de un tratamiento o profilaxis correctos, y en
general se considera innecesaria la
Fig. 1. Algoritmo de la profilaxis tuberculosa. PPD: prueba de Mantoux; Rx: radiografa.
quimiprofilaxis si se tiene constancia de que el paciente ha recibido
pautas correctas, hay casos descritos tanto de reactivacin como de reinfeccin, por lo que
glucocorticoides se incluyen la mayor susceptibilidad a
siempre se ha de valorar la posibilidad de la quimioprofilaxis
sufrir enfermedades infecciosas dentro de las cuales hemos
en pacientes que van a estar inmunodeprimidos y en los que,
de hacer especial hincapi en nuestro medio a la enfermepor tanto, una infeccin asintomtica podra convertirse en
dad tuberculosa, aspecto que trataremos en este aparenfermedad tuberculosa. Por otro lado, en casos de radiotado30,31.
grafa de trax patolgica sugestiva de tuberculosis pulmonar
Como conducta a seguir en todo paciente en tratamienactiva o de signos clnicos que pudieran sugerir afectacin
to con glucocorticoides a dosis superiores a 15 mg/da de
extrapulmonar se ha de valorar la posibilidad de infeccin acprednisona o equivalente durante ms de tres semanas se detiva paucisintomtica e iniciar una bsqueda exhaustiva del
ber realizar prueba de Mantoux (PPD) para as discernir de
bacilo de Koch aadiendo al tratamiento con isoniacida, riaquellos pacientes que se beneficiaran de profilaxis antitufampicina 600 mg/da hasta descartar razonablemente este
berculosa de aquellos que no (fig. 1). La PPD se ha de conhecho para as no generar resistencias al primer frmaco.
siderar positiva en las siguientes situaciones:
Una vez instaurada la profilaxis antituberculosa se ha de
1. Ms de 5 mm, en personas con tratamiento corticoilleva a cabo una monitorizacin del tratamiento con deterdeo instaurado adems de otros inmunodeprimidos como los
minacin de GOT/GPT y bilirrubina previa al inicio del tratrasplantados y personas infectadas por el virus de la inmutamiento sobre todo en pacientes con alcoholismo, embaranodeficiencia humana (VIH), as como en pacientes con conzo, infeccin por VIH, antecedentes de enfermedad heptica
tacto reciente con enfermos con tuberculosis activa y en pay edad superior a 50 aos, recomendndose una analtica bacientes con cambios fibrticos radiolgicos sugestivos de
sal y repeticin con cadencia mensual adems de la monitoenfermedad tuberculosa. En caso de que en algunos de los
rizacin clnica.
supuestos anteriores la PPD sea negativa, se aconseja realizar
nueva prueba de la tuberculina en 1-2 semanas (efecto boosProfilaxis de la infeccin por P. carinii. En pacientes con
ter) ante la posibilidad de que estos individuos estn anrgiinmunosupresin grave (glucocorticoides a altas dosis junto
cos, considerndose igualmente positiva si la prueba muestra
con toma de inmunodepresores) se recomienda tambin la
una induracin superior a 5 mm.
profilaxis para Pneumocistis carinii32, 33 con cotrimoxazol tres
2. Ms de 10 mm, si pertenece a uno de los siguientes
factores de riesgo: inmigrantes, adicto a drogas por va paveces por semana junto con suplementos de cido folnico, si
renteral, empleados y residentes en instituciones sanitarias y
bien en nuestra serie de pacientes con lupus eritematoso sispenitenciarias, silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal
tmico hasta la fecha no hemos advertido ninguna infeccin
crnica, leucemias, linfomas, carcinoma de cabeza y cuello o
por este hongo a pesar de la no realizacin de la profilaxis, lo
de pulmn, gastrectoma, derivacin yeyunoileal y prdida
que nos hace pensar que la incidencia de dichas infecciones
de peso >10%.
debe ser testimonial.
3. Ms de 15 mm en el resto de pacientes.
En todos estos casos y en aquellos en los que a pesar de
Pulsos endovenosos
PPD negativa la radiografa de trax muestra alteraciones
En el caso de la administracin de glucocorticoides en forsugestivas de infeccin tuberculosa pasada no tratada se ha
ma de pulsos endovenosos, adems de los efectos secunda53
Medicine 2005; 9(30): 1977-1985
1981
rios ya mencionados en el apartado anterior, cabe mencionar la mayor incidencia de alteracin de la glucemia, mayor
incidencia de hipertensin e hipopotasemia, as como la
presencia, de forma excepcional, de casos de anafilaxia,
arritmias ventriculares y muerte sbita.
Terapia local
En cuanto a los efectos adversos de los esteroides tpicos hay
que resear la presencia de atrofia cutnea, estras, dilataciones vasculares, hipopigmentacin, foliculitis y otras complicaciones infecciosas locales, acn roscea, acn esteroideo y
dermatitis perioral. Estos efectos siempre estn en relacin
tanto con la duracin del tratamiento como con la potencia
del esteroide utilizado. Adems cabe la posibilidad de presentar efectos sistmicos si la dosis empleada supera los 0,5
g/kg/semana.
Retirada de corticoterapia y pautas

de disminucin de dosis
Los glucocorticoides producen supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal en relacin bsicamente con la
dosis empleada y la duracin del tratamiento, siendo rara
en tratamientos de menos de 5 mg/da de prednisona, posible con 5-20 mg/da y probable con ms de 20 mg/da durante ms de 3 semanas o ms de 60 mg/da durante ms de
5 das.
Excepto en la psicosis esteroidea y en la lcera corneal
por el virus del herpes, siempre se ha de reducir la dosis de
forma paulatina a fin de evitar el desencadenamiento de una
insuficiencia suprarrenal, debindose aumentar la dosis de
los mismos en situaciones de estrs (como ya se ha comentado con anterioridad).
Una pauta de disminucin de dosis de corticoterapia podra ser la siguiente:
1. Si prednisona o equivalente al inicio de 60 mg/da, reducir 10 mg/1-2 semanas.
2. Si prednisona o equivalente al inicio entre 20-60
mg/da, reducir 5 mg/1-2 semanas.
3. Si prednisona o equivalente al inicio entre 10-20
mg/da, reducir 2,5 mg/1-2 semanas.
Embarazo y lactancia
Los glucocorticoides son frmacos seguros durante el embarazo34,35, a pesar de que se sabe que cruzan la placenta, y por
regla general se pueden administrar durante la lactancia. No
obstante, conviene remarcar que los corticoides de eleccin
son la prednisona y la hidrocortisona, ya que son metabolizados por la 11--hidroxilasa placentaria y por tanto carecern de efectos secundarios sobre el feto, evitando en todo
momento tanto la triamcinolona como el deflazacort, por
falta de experiencia de uso, as como la betametasona y la dexametasona que asocian una mayor incidencia de retraso de
crecimiento fetal36,37.
1982
Medicine 2005; 9(30): 1977-1985
Interacciones medicamentosas
Los glucocorticoides, como otros frmacos, no estn exentos
de interacciones medicamentosas por lo que deben tenerse
en cuenta las siguientes premisas:
1. Fenitona38, barbitricos, rifampicina y aminoglutetimida incrementan la eliminacin de los corticoides.
2. Los anticidos disminuyen la absorcin de los corticoides.
3. El omeprazol disminuye el efecto de la prednisona, as
como la primidona es capaz de reducir el efecto de los corticoides en general.
4. La dexametasona disminuye las concentraciones de
saquinavir pero aumenta las de ritonavir.
5. La metilprednisolona aumenta el efecto de los macrlidos.
6. Los glucocorticoides en general disminuyen el efecto
de pancuronio y vecuronio as como los niveles de isoniacida. Adems a dosis altas pueden aumentar la toxicidad de la
ciclosporina. Tambin pueden hacer que se precisen mayores dosis de anticoagulantes orales.
Por otro lado y debido al efecto hipopotasmico que
pueden tener, se han de monitorizar los niveles de potasio
en pacientes que tomen concomitantemente corticoides y
digoxina, anfotericina B o diurticos no ahorradores de potasio.
Inmunodepresores
Los inmunodepresores ms empleados en el tratamiento de
las enfermedades autoinmunes pertenecen a tres grupos:
frmacos alquilantes (ciclofosfamida), anlogos de las purinas (azatioprina) y antagonistas del cido flico (metrotexate). Estas sustancias interfieren en eventos celulares
imprescindibles para la proliferacin celular, siendo particularmente activos sobre clulas que se dividen rpidamente, por lo que se utilizan en enfermedades neoplsicas. En
las enfermedades autoinmunes sistmicas se emplean a dosis menores, y aunque se piensa que su accin teraputica se
ejerce a travs de la citotoxicidad sobre elementos inmunes,
tambin poseen efectos antiinflamatorios e inmunorreguladores. En este apartado se discutir adems una sustancia,
el micofenolato de mofetil, cuya introduccin en el tratamiento de la nefropata lpica est revolucionando el control de dicha entidad.
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es una sustancia alquilante (unin a dos o
ms molculas de otras sustancias como protenas y cidos
nucleicos, impidiendo la replicacin del ADN).
Indicaciones en las enfermedades autoinmunes sistmicas
En vasculitis sistmicas con afectacin de rganos vitales
(sndrome reno-pulmonar,), en la nefropata lpica tipo III
y IV y en la alveolitis fibrosante de la esclerosis sistmica39,40.
54
Posologa
1. Va oral: 1-2 mg/kg/da. Puede darse mayor dosis, pero
tiene ms efectos secundarios.
2. Va endovenosa: en forma de pulsos. Se administrar
en forma de perfusin continua durante unas dos horas. La
dosis es de 750 mg/m2 superficie corporal al mes, durante 36 meses, segn la indicacin; posteriormente cada 3 meses
durante 1-2 aos, segn la indicacin. La dosis mxima es de
1,5 g/mes. Tras cada pulso se realizar un hemograma a los
15 das: si la cifra de leucocitos totales se encuentra entre
3.000-5.000, el siguiente pulso se realizar a la misma dosis;
si se halla por debajo de 3.000, el pulso ser de 500 mg/m2;
si est por encima de 5.000 el pulso ser de 1.000 mg/m2.
Junto con la administracin de ciclofosfamida en pulsos
endovenosos y, con objeto de prevenir la aparicin de cistitis hemorrgica originada por la accin directa de los metabolitos de la ciclofosfamida sobre la mucosa urotelial, es necesario asegurar una hidratacin adecuada, que se iniciar
alrededor de las 6 horas antes del inicio de la perfusin de ciclofosfamida con 500 cc/6h de suero glucosalino. Una hora
antes de la perfusin se administrar 1.000 cc de glucosalino.
Cuando finalice la perfusin se hidrata de nuevo al paciente
con 1.000 cc de glucosalino. Tras el pulso se debe explicar al
paciente la conveniencia de tomar agua (unos tres litros al da
las siguientes 48 horas). En ocasiones puede administrarse
N-acetilcistena (dosis de 2 g va intravenosa/24 h) para la
prevencin de la cistitis hemorrgica, si bien, la medida ms
eficaz es una adecuada hidratacin. Adems de una correcta
hidratacin, se deben administrar antiemticos potentes,
concretamente el ondansetrn, una ampolla de 8 mg 1 hora
antes de la perfusin y 4h y 8h tras la misma.
Efectos secundarios
A continuacin, se describen los ms importantes:
Toxicidad gonadal. Aumenta con la edad y la dosis total
recibida. El fallo ovrico (prdida de folculos primordiales
y disminucin de la secrecin hermanal) se traduce en oligo/amenorrea. A las mujeres en edad frtil se aconseja administrar anlogos de la LHRH que producen bloqueo ovrico-hipofisario, suprimiendo por lo tanto la funcin ovrica.
Se utiliza triptolerina va intramuscular que se pautar mensualmente (dosis nica de 3,75 mg) o trimestralmente (dosis
nica de 11,25 mg) que se realizar si es posible entre el tercero y quinto da de iniciada la menstruacin. Este frmaco
provoca sofocaciones, sequedad vaginal y, su uso prolongado, osteoporosis. La oligo/azospermia condiciona infertilidad. Se tendra que realizar una criopreservacin de semen.
Cistitis hemorrgica. Se considera una lesin premaligna.
Como se ha indicado anteriormente se debe a un efecto directo sobre la mucosa de la vejiga urinaria de los metabolitos
de la ciclofosfamida y es ms frecuente con la administracin
oral. Debe prevenirse mediante una correcta hidratacin o la
administracin de N-acetilcistena.
Cncer de vejiga. La aparicin de hematuria tras la administracin prolongada de ciclofosfamida debe investigarse
mediante la realizacin de citologas de orina seriadas.
55
Otras neoplasias (linfoma, leucemia, piel). El riesgo de

neoplasia aumenta a partir de los 5-15 aos de iniciado el tratamiento y es proporcional a la dosis total recibida, aumentando cuando se superan los 30 g, dosis que no suele alcanzarse con la va intravenosa.
Toxicidad medular. Afecta fundamentalmente a la serie
blanca (neutropenia), que suele recuperarse en 21-25 das.
Presenta efecto acumulativo, de ah la necesidad de realizar
hemogramas de control peridicos.
Otros. Infecciones (incluidas las oportunistas), hepatotoxicidad, neumonitis intersticial, hipersensibilidad, nuseas y vmitos que se previenen con la administracin de antiemticos.
Teratogenicidad. Es un frmaco altamente teratognico,
por lo que uso est totalmente contraindicado durante el embarazo. Por ello, durante su administracin se ha de descartar la gestacin y evitarla durante el tratamiento con ciclofosfamida.
Azatioprina
Es un antimetabolito, anlogo de las purinas. Inhibe sobretodo la sntesis de ADN y, en menor proporcin, la de ARN
y protenas.
Puede considerase un sustituto de la ciclofosfamida durante
el embarazo, puesto que presenta un riesgo teratognico
bajo. Adems es un ahorrador de glucocorticoides, es decir,
en aquellos casos en los que sean necesarios durante un tiempo prolongado glucocorticoides a dosis moderadas o altas
est indicada su instauracin. Pero actualmente no presenta
una indicacin claramente definida.
Posologa
Es un frmaco de administracin nicamente oral. La dosis
es de 1-2 mg/kg/da. La dosis mxima se sita en 200 mg/da.
Efectos secundarios
Toxicidad medular (fundamentalmente leucopenia), intolerancia gastrointestinal (son los ms frecuentes), hipersensibilidad, hepatotoxicidad, neoplasias (aunque en menor riesgo
que la ciclofosfamida), mayor susceptibilidad a infecciones.
Metotrexato
Es un antimetabolito del cido flico, por lo que interrumpe
la proliferacin celular.
Se utiliza en las formas articulares resistentes a antimalricos, AINE y corticoides, o en situaciones que contraindiquen el uso de otros inmunodepresores. Se considera un
ahorrador de corticoides.
Medicine 2005; 9(30): 1977-1985
1983
Posologa
Es un frmaco de administracin oral. La dosis de inicio suele ser de 7,5 mg-15 mg a la semana (repartida en tres tomas
separadas 12 horas entre s; por ejemplo: 2,5 mg a las 09:00
horas del sbado; otros 2,5 mg a las 21:00 horas del sbado y
2,5 mg a las 09:00 horas del domingo), aumentando gradualmente la dosis semanal segn respuesta y tolerancia, hasta
una dosis de mantenimiento individualizada. La dosis mxima se sita en unos 25 mg/ semana.
Produce dficit de folatos, por lo que debe administrarse
conjuntamente con cido flico (5 mg/da va oral) lo que reduce los efectos txicos, sin afectar la eficacia (el cido folnico s reduce su eficacia, debindose reservar para las manifestaciones txicas graves).
Efectos secundarios
Los ms importantes se resumen a continuacin:
Gastrointestinales. Son frecuentes e incluyen la aparicin de
mucositis. Raramente obligan a la supresin del tratamiento.
Hematolgicos. Anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia y aplasia (raro).
Neumonitis intersticial. Es poco frecuente. Su aparicin
no es dependiente de dosis. Suele aparecer en los primeros
meses de tratamiento. Aunque puede evolucionar a la aparicin de fibrosis pulmonar, la mayora de los pacientes responden favorablemente a la supresin del frmaco y al tratamiento con glucocorticoides.
Hepatotoxicidad. Puede producir fibrosis y cirrosis. Existen
varios factores que pueden favorecer la aparicin de hepatoxicidad como la edad avanzada, la existencia de insuficiencia
renal, el enolismo, dosis elevadas del frmaco o la diabetes.
puede producir susceptibilidad a infecciones, sndromes linfoproliferativos y elevacin de enzimas hepticas.
Bibliografa

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Actualmente la principal indicacin es en el tratamiento de
la nefropata lpica41.
Posologa
Se administran 1,5 a 2 g/da por va oral, repartido en dos o
tres dosis. Pueden monitorizarse sus niveles plasmticos
(0,5-1 ng/ml) y los controles hematolgicos cada tres o cuatro semanas.
Efectos secundarios
Los ms frecuentes son los gastrointestinales como nuseas,
vmitos, diarrea, dolor abdominal y lceras orales. Tambin
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1985
ACTUALIZACIN
Citostticos de
empleo en
enfermedades
reumatolgicas.
Metotrexato.
Leflunomida.
Azatioprina.
Ciclofosfamida
I. Monteagudo Sez, C. Ortega de la O, L. Nuo Nuo
y F.J. Lpez Longo
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Introduccin
Las enfermedades reumticas inflamatorias con afectacin
sistmica presentan alteraciones en el sistema inmune. Uno
de los objetivos teraputicos es lograr el bloqueo de la respuesta inmune y conseguir la mejora de los signos y sntomas de la enfermedad para obtener una calidad de vida
ptima. Dentro del arsenal teraputico usado en estas enfermedades estn los frmacos citostticos que, en lneas generales, provocan inmunosupresin de la respuesta inmune o
una inmunomodulacin en el curso de la enfermedad.
Metotrexato
El metotrexato es un frmaco citotxico antimetabolito, antagonista del cido flico. En el ltimo siglo ha sido utilizado para el control de diferentes enfermedades sistmicas.
Inicialmente demostr su utilidad en el tratamiento de la
leucemia aguda linfoblstica. Posteriormente se us para el
control de las manifestaciones cutneas de la psoriasis, y actualmente es utilizado, en monoterapia o en combinacin, en
diversas enfermedades autoinmunes. En la artritis reumatoi1840
Medicine 2005; 9(28): 1840-1847
PUNTOS CLAVE
Metotrexato. Es un frmaco antagonista del cido
flico, que a dosis bajas se utiliza en el
tratamiento de las enfermedades reumatolgicas.
Especialmente indicado en la artritis reumatoide.
En las fases iniciales de la enfermedad es
considerado el tratamiento de eleccin. Se utiliza
en monoterapia o en combinacin con terapias
biolgicas. Posee un escaso espectro de efectos
secundarios.
Leflunomida. Es un nuevo agente derivado del
isoxazol, inmunorregulador no citotxico que est
indicado para el tratamiento de la artritis
reumatoide y artritis psorisica. Su principal
mecanismo de accin es la inhibicin de la
sntesis de pirimidinas. Se puede usar solo o en
combinacin con metrotrexato. Tiene un perfil de
seguridad muy aceptable. Es un frmaco de
eleccin en los pacientes que no toleran
metotrexato.
Azatioprina. Es un anlogo de las purinas.
Frmaco citotxico usado en enfermedades
reumatolgicas. Es eficaz clnicamente y permite
ahorrar corticoides en las terapias a largo plazo.
Suprime la fase humoral y celular de la respuesta
inmune. Es necesario vigilar la toxicidad,
especialmente sobre la mdula sea.
Ciclofosfamida. Es la sustancia alquilante ms
utilizada en el tratamiento de las enfermedades
reumticas autoinmunes. Especialmente indicada
en el tratamiento de la nefropata del lupus
eritematoso sistmico. Inhibe la sntesis y
replicacin del ADN. Es necesario vigilar muy de
cerca la toxicidad propia del frmaco, sobre todo
la gonadal, vesical y medular.
de (AR) es una herramienta teraputica muy til y en la ltima dcada ha sido uno de los mayores avances teraputicos
en esta enfermedad.
Estructura qumica
La estructura qumica del metotrexato es anloga a la del cido flico (cido pteroil glutmico). El cido flico est compuesto por tres elementos: un anillo de pteridina ligado al
cido para-amino-benzico, y ste conectado a un residuo
46
CITOSTTICOS DE EMPLEO EN ENFERMEDADES REUMATOLGICAS. METOTREXATO. LEFLUNOMIDA. AZATIOPRINA.

CICLOFOSFAMIDA
terminal del cido glutmico. El metotrexato se distingue del

cido flico en la sustitucin de un grupo amino por un grupo hidrxilo1.
El cido flico es esencial en la sntesis del cido desoxirribonucleico (ADN). El cido flico de la dieta es reducido
enzimticamente por la dihidrofolato reductasa (DHFR)
como paso esencial en la conversin de homocisteina a metionina en la biosntesis de purinas, en el metabolismo de
histidina y en la sntesis de timidilato; todos ellos esenciales
para la sntesis del ADN.
El metotrexato, como antimetabolito, depleciona los niveles de folato inhibiendo la enzima DHFR, bloquea la sntesis del ADN e inhibe la proliferacin celular.
El metotrexato es metabolizado en el interior celular en
forma de poliglutamatos, estos compuestos son responsables
tanto de la actividad teraputica del frmaco, como de su toxicidad. La administracin de folatos reduce algunos efectos
secundarios del metotrexato, tanto cuando ste se usa a altas
dosis en enfermedades oncolgicas, o a bajas dosis en enfermedades reumatolgicas. As, se emplea el cido folnico
(que acta como una coenzima que no necesita ser reducida
por la DHFR) para restaurar la biosntesis de metionina, timidilato y purinas. Es lo que se conoce como terapia de rescate celular de la toxicidad inducida por metotrexato sin
disminuir la eficacia del frmaco.
Efectos teraputicos
Los efectos teraputicos del metotrexato son debidos a:
1. Actividad antifolato a travs de la inhibicin de la
DHFR.
2. Inhibicin de otras enzimas que intervienen en el metabolismo de los folatos, como la timidilato sintetasa y la
transformilasa del 5-aminoimidazol-4-carboxiamida ribonucletido (AICAR).
3. Efectos inmunosupresores.
4. Efectos antiinflamatorios.
La inhibicin de la transformilasa de AICAR aumenta la
concentracin de este sustrato, originando aumento de adenosina, la cual tiene potentes acciones antiinflamatorias. La
adenosina inhibe tambin la produccin de algunas citocinas
pro-inflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-alfa), la interleucina 6 (IL-6) y la IL-8.
El metotrexato, a altas dosis, se usa en teraputica oncolgica como potente inmunosupresor de la inmunidad celular a travs de la supresin de la accin de los linfocitos T.
Tambin acta sobre la inmunidad humoral, disminuyendo
los niveles de inmunoglobulinas y reduciendo la sntesis del
factor reumatoide. Adems de estas propiedades reduce la
produccin de prostaglandinas, leucotrienos y metaloproteinasas, que son elementos que estn implicados en la inflamacin y destruccin tisular.
Farmacocintica
El metotrexato se administra por va oral o parenteral. Por
va oral, a dosis bajas, la biodisponibilidad es alta, con varia47
ciones individuales. El tiempo medio de absorcin es de 1,2

horas y la vida media de 6 horas. La ingesta de alimentos no
interfiere con la absorcin. Por va parenteral la concentracin mxima se alcanza a las 2 horas de la inyeccin.
Se une a protenas plasmticas en un 60%. Frmacos
como los salicilatos, antiinflamatorios y sulfamidas pueden
desplazarlo de esta unin, con lo que se aumenta su potencial toxicidad al existir mayor concentracin de metotrexato
libre.
Alcanza el interior celular, acumulndose en forma de
poliglutamatos, y difunde al tejido sinovial donde alcanza
concentraciones similares a las del plasma. El metotrexato y
sus metabolitos se excretan por el rin por filtracin glomerular y secrecin tubular proximal. Determinados medicamentos que afectan a la funcin renal, como la penicilina,
probenecid, sulfamidas y fenilbutazona, disminuyen su aclaracin, por lo que aumentan el riesgo de toxicidad.
Indicaciones clnicas
En 1948 se utiliz como inductor de remisin de leucemias
agudas linfoblsticas. En 1951 un frmaco similar al metotrexato (la aminopterina) se utiliz con xito parcial en el
control de los sntomas de la AR2. En 1972, Hoffmeister3 comunic los efectos beneficiosos del metotrexato, utilizado a
dosis bajas, en el control clnico de la AR.
Desde entonces se ha acumulado una abundante experiencia positiva con el uso del metotrexato en la AR. Mejora
a corto plazo los parmetros de actividad clnica de la enfermedad (nmero de articulaciones inflamadas y dolorosas, rigidez matutina), mejora la calidad de vida y disminuye los
parmetros biolgicos de la inflamacin (velocidad de sedimentacin globular, niveles de protena C reactiva). A largo
plazo se mantiene el efecto teraputico, alcanzndose el mximo beneficio a los 6 meses. Enlentece la progresin del deterioro radiolgico (erosiones articulares y pinzamiento articular) de la enfermedad.
Uno de los problemas importantes con el uso de inmunosupresores en el tratamiento de la AR es la retirada de estos frmacos, bien por efectos txicos o por falta de eficacia.
El metotrexato es el frmaco que se mantiene en un mayor
nmero de pacientes (alrededor del 60%) a medio y largo
plazo.
Se ha usado como terapia combinada con sales de oro parenterales u orales, con azatioprina y con ciclosporina. Recientemente se preconiza su uso en combinacin con los frmacos anti-TNF.
El metotrexato es utilizado en otras enfermedades reumatolgicas y autoinmunes como: psoriasis, artritis psorisica, sndrome de Reiter, sndrome de Felty, vasculitis cutneas, enfermedad de Still del adulto, lupus eritematoso
sistmico (LES), vasculitis granulomatosas y esclerodermia.
En la artritis idioptica juvenil, en sus diversas formas, es
un frmaco eficaz y seguro, en monoterapia o en combinacin.
El metotrexato se administra una vez a la semana por va
oral o parenteral con el fin de disminuir su toxicidad. La dosis utilizada vara entre 7,5 mg y 25 mg a la semana, en una
Medicine 2005; 9(28): 1840-1847
1841
M
3
T
c
M
5
W
W

TABLA 1
Efectos txicos del metotrexato. Efectos secundarios ms comunes

de la utilizacin del metotrexato
Gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, prdida de peso
Orales: lceras orales, estomatitis
fibrosis es excepcional. El riesgo de alteraciones hepticas

puede verse aumentado en pacientes con ingesta excesiva de
alcohol, insuficiencia renal, enfermedad heptica previa, diabetes mellitus, infecciones vricas o en pacientes en tratamiento prolongado.
Cutneos: alopecia, vasculitis cutnea, ndulos subcutneos

Hepticos: aumento de transaminasas, fibrosis, cirrosis
Hematolgicos: leucopenia, anemia megaloblstica, trombopenia, pancitopenia

Incluyen dolor seo, fracturas espontneas, osteopenia, disfuncin ovrica y oligospermia. Puede verse aumentado el
riesgo de infecciones oportunistas, cutneas y bacterianas en
aquellos pacientes con mayor grado de inmunosupresin.
o tres tomas orales separadas entre s por 12 horas. Por va

parenteral se administra en una sola dosis subcutnea o intramuscular.
Contraindicaciones
Pulmonares: infiltrado intersticial bilateral, adenopatas hiliares, derrame pleural,

infecciones oportunistas
Toxicidad
Los efectos txicos del metotrexato4 se resumen en la tabla 1.
Para reducir la posibilidad de efectos indeseables se administran 5mg de cido flico o folnico en una sola dosis, 24 horas despus de la toma del metotrexato.
La toxicidad es ms frecuente en los primeros meses de
tratamiento, aunque se puede manifestar en cualquier momento.
Toxicidad gastrointestinal
Los efectos secundarios ms comunes son los observados en
el sistema gastrointestinal. Anorexia, nuseas, diarrea, vmitos y prdida de peso. Suelen ser de escasa intensidad y pueden paliarse con la reduccin de la dosis, el cambio a terapia
parenteral y aadiendo cido flico al tratamiento. Pueden
observarse lceras orales y estomatitis. Como manifestaciones cutneas no deseadas destacan la alopecia, la vasculitis
cutnea, y los ndulos subcutneos (nodulosis reumatoide).
Los efectos txicos ms graves son la toxicidad medular,
pulmonar y heptica:
Toxicidad medular
Es poco frecuente y consiste en leucopenia, anemia megaloblstica (por deplecin de folatos), trombopenia y pancitopenia.
Toxicidad pulmonar
Clnicamente se caracteriza por fiebre, malestar general, tos
seca, disnea, y cefalea. En diversos grados pueden observarse alteraciones radiolgicas consistentes en infiltrado intersticial bilateral, adenopatas hiliares o derrame pleural. Estas
alteraciones radiolgicas pueden aparecer antes de las manifestaciones clnicas.
En estos casos debe interrumpirse el tratamiento y administrar corticoides y soporte respiratorio.
Toxicidad heptica
Con frecuencia pueden observarse elevaciones de las enzimas hepticas en un rango de una a tres veces su valor normal. Con la reduccin de la dosis de metotrexato tienden a
normalizarse. La presencia de dao heptico grave, cirrosis o
1842
Medicine 2005; 9(28): 1840-1847
Debe evitarse el uso del metotrexato en el embarazo y la lactancia. Es un potente abortivo y tambin puede ocasionar
alteraciones graves en el desarrollo fetal como anencefalia,
hidrocefalia y alteraciones auditivas. Se recomienda suspender el uso del metotrexato tres meses antes del posible embarazo.
No debe ser prescrito en situaciones clnicas de alcoholismo crnico, hipoplasia medular, hepatopata crnica, insuficiencia renal y en casos de infecciones por virus de la hepatitis B y C.
Controles
Antes del tratamiento con metotrexato debe conocerse la situacin analtica basal del paciente. Se realizar hemograma,
autoanalizador con niveles de transaminasas, albmina y creatinina y determinacin de marcadores vricos de las hepatitis B y C, as como un estudio radiolgico de trax. Los controles peridicos analticos deben hacerse cada 2-3 meses.
La administracin del metotrexato debe suspenderse
temporalmente durante procesos infecciosos agudos y en
episodios de ciruga mayor.
Leflunomida
La leflunomida es un frmaco inmunomodulador que ha sido
desarrollado en los ltimos aos y se ha usado en pacientes
con AR, demostrando eficacia y seguridad. Tambin se ha
utilizado en otras enfermedades reumatolgicas.
Estructura qumica y mecanismo de accin

La leflunomida es un derivado sinttico del isoxazol. Es un
profrmaco, ya que en el tracto gastrointestinal se abre el
anillo isoxazol, transformndose en su forma activa conocida
como A77 1726. Es un inhibidor selectivo y reversible de la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa (DHODH)5 que es
clave en la sntesis de novo de las pirimidinas (fig. 1).
En el inicio y mantenimiento de la inflamacin articular
los linfocitos T desempean un papel importante. Una vez
estimulados por las clulas presentadoras de antgenos, los
48

CICLOFOSFAMIDA
Leflunomida: acciones farmacolgicas

Metabolito activo: A77 1726
Inhibicin
Dihidro orotato
deshidrogenasa
DHODH
Tirosin-cinasa
de clulas T activadas
Bloqueo
Sntesis de novo
de bases
pirimidnicas
una clara circulacin enteroheptica, ya que la vida media puede reducirse a 1 2 das utilizando un
quelante como la resincolesteramina. Su principal metabolito activo
es el A77 1726, tiene un metabolito menor que es la trifluormetilanilina (TFMA).
Bloqueo produccin
de AC-IgG
Antes de su desarrollo comercial y

previo a la aplicacin teraputica
en patologa humana, este frmaco
Menor proliferacin celular
se utiliz con xito, durante los
Disminucin de la proliferacin
aos ochenta, en diferentes modede linfocitos T activados
los de experimentacin6. As deen la sinovial reumatoide
mostr su utilidad en modelos experimentales de inflamacin como
Fig. 1. Acciones farmacolgicas de la leflunomida. Son realizadas fundamentalmente a travs de la inhibiel edema inducido por carragenina
cin de la enzima dihidro orotato deshidrogenasa (DHODH) y complementariamente a travs de la enzima tiy en el eritema de piel por luz ulrosin-cinasa.
travioleta. Tambin en modelos
experimentales de autoinmunidad
como la poliartritis inducida por
proteoglicanos, en el lupus murino, en artritis por adyuvanlinfocitos T se activan e inician el ciclo de divisin celular.
te, en la encefalomielitis alrgica experimental, en enfermeUna vez activados, necesitan altas concentraciones de ribodades autoinmunes rgano-especficas y en las enfermedades
nucletidos para llegar a la fase de replicacin del ADN y
de injerto contra husped.
para ello se necesita aumentar la sntesis de nuevos ribonuLa leflunomida ha recibido la indicacin por parte de la
cletidos que utilizan bases pricas y pirimidnicas como eleFood and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de
mentos bsicos. Pues bien, la leflunomida inhibe la formala AR y la artritis psorisica. Aunque se ha utilizado en dicin de uridn-monofosfato, que es un componente esencial
versas enfermedades como el lupus eritematoso sistmico,
para la produccin de novo de las pirimidinas, y esto dar luvasculitis y artritis idioptica juvenil.
gar a la parada del ciclo celular de los linfocitos T autoEn diferentes estudios realizados en pacientes con AR la
inmunes activados, bloqueando por tanto la proliferacin
leflunomida ha demostrado ser un frmaco eficaz y seguro7,8.
linfocitaria (elemento clave en la gnesis del proceso inflamatorio).
Disminuye el nmero de articulaciones dolorosas e inflamaA travs de su metabolito activo el A77 1726 inhibe la tidas en la misma medida que la sulfasalacina y el metotrexarosn-cinasa en los linfocitos T activados, hecho que se relato, y retrasa la progresin del dao radiolgico de la enferciona con el bloqueo de la produccin de autoanticuerpos de
medad. La mejora clnica de los pacientes puede ser
clase IgG.
evidente en las primeras semanas de la terapia, alcanzando el
Adems de estos efectos sobre los componentes celulares
efecto deseado alrededor de los 4 meses de iniciado el tratay humorales de la respuesta inmune, la leflunomida produmiento.
ce: disminucin de la expresin de molculas de adhesin
Recientemente se ha autorizado su uso para el trata(VCAM-1 e ICAM-1), disminucin de metaloproteasas de la
miento de la artritis psorisica en la que demuestra ser efimatriz (MMP-1), inhibicin de la migracin de neutrfilos
caz en el control de las manifestaciones cutneas y articue interferencia en la adhesin de leucocitos a las clulas del
lares.
endotelio vascular, inhibicin de citocinas proinflamatorias
La dosis utilizada de leflunomida es de 10-20 mg/24 hocomo IL-1, IL-6 y TNF, inhibicin de la ciclooxigenasa 2 y
ras/va oral. Tambin se puede utilizar una dosis de carga de
de la 5-lipooxigenasa.
100 mg/24 horas/va oral durante 3 das, seguida por la dosis
diaria de 10-20 mg/24 horas/va oral. Dosis superiores aumentan el riesgo de toxicidad.
Farmacocintica
Puede utilizarse como monoterapia o como terapia combinada asociada al metotrexato, no demostrndose aumento
La leflunomida se absorbe rpidamente en el tracto gasde la toxicidad. Tambin se est utilizando concomitantetrointestinal, alcanzando un pico mximo entre las 6 y 12 homente con los frmacos anti-TNF.
ras despus de la administracin. Se metaboliza en el hgado,
La leflunomida es un frmaco muy til como herramiense transporta unida a protenas plasmticas y se elimina por
ta teraputica en la AR, sobre todo en aquellos pacientes que
orina y heces. Su vida media oscila entre 15 y 18 das. Existe
no toleran el metotrexato.
49
Medicine 2005; 9(28): 1840-1847
1843
Toxicidad
Los efectos adversos de la leflunomida suelen ser leves y
relativamente infrecuentes ( menos del 10-20%). Los ms
frecuentes son diarrea, heces blandas, nuseas, alopecia reversible, hipertensin arterial, rash cutneo, aumento de
transaminasas y prdida de peso.
Est contraindicada en el embarazo. En animales es teratognica. Se recomienda un perodo libre del frmaco de 2
aos antes de un embarazo. Este tiempo se puede acortar realizando un lavado con resincolesteramina a dosis de 8 gramos cada 8 horas durante 11 das, con el fin de acelerar la
eliminacin de la leflunomida del organismo.
Azatioprina
La azatioprina es un inmunosupresor, frmaco anlogo de
las purinas, cuya accin principal es la inhibicin de la sntesis de las purinas y por tanto la inhibicin de la sntesis del
ADN y en menor medida la de las protenas y cido ribonucleico (ARN). Ha sido ampliamente usada en el manejo de
las enfermedades autoinmunes y ha demostrado su utilidad
en la AR, LES y enfermedad de Behet. Es una herramienta
teraputica muy til en el tratamiento de enfermedades tumorales y en pacientes transplantados. La azatioprina es metabolizada a 6-mercaptopurina que acta como la sustancia
activa.
Mecanismo de accin
El mecanismo exacto no se conoce adecuadamente. El efecto final es la inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos. La
azatioprina, al convertirse en 6-mercaptopurina, activa una
serie de procesos posteriores que llevan a travs de los metabolitos intracelulares de tiopurinas a fenmenos de citotoxicidad y a disminucin de la proliferacin celular. Fundamentalmente inhibe la inmunidad celular y humoral, la
proliferacin linfocitaria, la produccin de autoanticuerpos,
la proliferacin de linfocitos B e inhibe la produccin de monocitos.
Farmacocintica
Por va oral, y despus de absorbida, la azatioprina se transforma en 6-mercaptopurina por la accin de la enzima glutation-S-transferasa. La absorcin de ambos frmacos es
buena, aunque depende de la susceptibilidad individual. A las
24 horas, el 50% del frmaco se encuentra en la orina. En
procesos que deterioren la funcin renal, el riesgo de toxicidad de la azatioprina ser mayor.
Cuando se administra por va intravenosa la vida media
en plasma es de una a dos horas. Posteriormente pasa al interior celular donde por la accin de varias enzimas se transforma en metabolitos activos o inactivos (fig. 2). As por
la accin de la hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa
1844
Medicine 2005; 9(28): 1840-1847
6-metilmercaptopurina
Tiopurina metiltransferasa
HGPRT
Azatioprina
6-mercaptopurina
Nucletidos
de tiopurina
Xantina oxidasa
cido 6-metiltiorico
Fig. 2. Metabolismo de la azatioprina. Se puede observar en esta figura como

la azatioprina se transforma en 6-mercaptopurina y a travs de la accin de
varias enzimas se convierte en metabolitos activos (nucletidos de tiopurina) e inactivos (cido 6-metiltiorico y en la 6-metilmercaptopurina). HGPRT:
hipoxantina-guanina-fosfonibosiltransferasa.
(HGPRT) se transforma en nucletidos de tiopurinas (cido

tioinoxnico y cido tioguanilnico) con clara actividad citotxica. Por otra parte, por la accin de la enzima xantino-oxidasa se transforma en cido 6-metiltiorico, compuesto inactivo como la 6-metilmercaptopurina (tras la accin de la
tiopurina metiltransferasa).
En situaciones en que se inhiba la xantino-oxidasa (administracin de alopurinol, frmaco hipouricemiante) o la
tiopurina metiltransferasa (TPMT) (polimorfismo gentico)
se aumenta de forma importante el riesgo de toxicidad por la
azatioprina, ya que se metaboliza en mayor medida a sus
componentes activos (nucletidos de tiopurinas).
Es efectiva en la AR, aunque no es ms eficaz que el metotrexato. Se usa en el LES, especialmente en pacientes con
nefritis lpica, pero se considera que no es tan til como la
ciclofosfamida parenteral en pulsos intravenosos9.
Es utilizada como forma de ahorrar corticoides en tratamientos a largo plazo. En combinacin con corticoides se
emplea en diversas enfermedades como la uvetis de la enfermedad de Behet, miositis refractarias, artritis psorisica,
vasculitis, sndrome de Reiter. No es un frmaco de primera
eleccin en el tratamiento de las vasculitis.
La terapia debe iniciarse con dosis de 50 mg/da/va oral
e ir incrementando la dosis, segn la tolerancia, hasta llegar
a 2 mg 2,5mg/kg/da/va oral, tras dos semanas de iniciado
el tratamiento. El comienzo del efecto teraputico se puede
observar tras varias semanas.
Efectos secundarios
Las manifestaciones gastrointestinales son los efectos secundarios ms frecuentes, y la toxicidad medular los potencialmente ms graves10.
50

CICLOFOSFAMIDA
Gastrointestinales
Son frecuentes las nuseas, vmitos y diarreas que en ocasiones obligan a suspender el tratamiento. Tambin se pueden
observar elevaciones de transaminasas y es rara la toxicidad
heptica grave.
Hematolgicos
La toxicidad medular grave es infrecuente. La supresin de
la mdula sea es reversible, no es infrecuente, est relacionada con la dosis acumulada y est sujeta a variaciones individuales. La accin de la enzima TPMT est sujeta a polimorfismo gentico, con lo que aproximadamente 1 de cada
300 individuos tienen baja actividad de la enzima, lo que aumenta la cantidad de nucletidos de tiopurina (fig. 2) con lo
que se potencia la toxicidad de la azatioprina, en particular la
mielosupresin. Esta situacin clnica puede ocurrir a las pocas semanas de iniciado el tratamiento.
No est claramente definido el riesgo de desarrollar tumores
slidos o trastornos linfoproliferativos, pero es menor que
con los agentes alquilantes. Parece existir un mayor riesgo de
presentar infecciones vricas por citomegalovirus o herpes
zster.
Reacciones de hipersensibilidad
Pueden ocurrir al inicio del tratamiento, aunque son muy infrecuentes. Se caracterizan por fiebre, exantema, hepatotoxicidad, eritema y en ocasiones fallo multiorgnico.
La 6-mercaptopurina y la azatioprina cruzan la placenta,
pero parece existir metabolismo placentario, ya que las concentraciones fetales son bajas. Al no existir suficiente evidencia del tratamiento con estos frmacos en pacientes con embarazo ni su efecto sobre el feto, se desaconseja su uso en
estas circunstancias.
Interacciones
Una situacin potencialmente peligrosa es la asociacin de
alopurinol (frmaco hipouricemiante) con azatioprina. El alopurinol es un inhibidor de la enzima xantino-oxidasa, con lo
que se aumenta el riesgo de toxicidad de la azatioprina, ya que
se acumulan ms metabolitos activos (nucletidos de tiopurina) (fig. 2). Este efecto txico puede paliarse reduciendo la
dosis de azatioprina hasta en un 75%. Ser necesaria una cuidadosa monitorizacin de estos pacientes y tratar de sustituir
el alopurinol por otro uricosrico. Otros frmacos que aumentan la toxicidad de la azatioprina son los bloqueadores
neuromusculares y la sulfasalacina.
capaces de unirse a otras molculas de otros compuestos,

como protenas y nucletidos, con lo que alteran su funcin. As tienen capacidad de formar cross-links en las molculas de ADN con lo que evitan la replicacin del ADN,
la divisin celular y posteriormente provocan la muerte
celular.
La ciclofosfamida es un anlogo de la mostaza nitrogenada. Este ltimo fue el primer agente alquilante utilizado en
el tratamiento de enfermedades reumticas, como la granulomatosis de Wegener y la AR, a mediados del siglo XX,
pero su toxicidad oblig a desistir de su uso clnico. La ciclofosfamida es el agente alquilante ms utilizado en la actualidad y es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la
nefritis lpica.
Mecanismo de accin
La ciclofosfamida es inactiva. Es un profrmaco. Para ejercer
su efecto necesita convertirse en sus metabolitos activos, fundamentalmente la mostaza fosforamida y la acroleina. Estos
metabolitos como sustancias alquilantes que forman crosslinks en las molculas del ADN, bloquean la replicacin y
disminuyen la sntesis de ADN y provocan la muerte celular
en clulas en divisin o en reposo11.
Acta sobre numerosas funciones celulares y humorales
(tabla 2).
Farmacocintica
Cuando se administra por va oral o intravenosa se alcanzan
concentraciones plasmticas muy similares, ya que presenta
una absorcin oral muy buena. El pico mximo de concentracin plasmtica aparece a la hora de la administracin. Rpidamente se metaboliza y se transforma por medio de las
enzimas microsomales hepticas (citocromo P-450) y por
procesos no enzimticos en sus metabolitos activos, mostaza
fosforamida y acroleina.
La vida media es de unas 6 horas. Se une en escasa proporcin a las protenas plasmticas, pero tiene una amplia
distribucin en los tejidos. Se elimina por la orina, preferentemente en forma de sus metabolitos inactivos, aunque un
25% se hace como metabolitos activos. En pacientes con
afectacin heptica y renal deber tenerse en cuenta el ajuste en la dosificacin. El alopurinol aumenta la vida media
plasmtica de la ciclofosfamida, lo que obliga a reducir parcialmente la dosis.
TABLA 2
Mecanismos de accin de la ciclofosfamida
Ciclofosfamida
Disminucin del nmero de linfocitos T y B

Disminucin de la proliferacin linfocitaria
Es un frmaco inmunosupresor, citotxico y es uno de los

agentes alquilantes ms utilizados en el tratamiento de enfermedades sistmicas. Los frmacos alquilantes se usan de
forma generalizada en patologa tumoral y su nombre viene dado porque presentan varios grupos alquilantes que son
51
Supresin de la respuesta humoral

Disminucin de la produccin de anticuerpos
Disminucin de la hipersensibilidad cutnea retardada a nuevo antgeno
Disminuye la reaccin injerto contra husped
Desarrollo de hipogammaglobulinemia por alteracin de la funcin de los linfocitos B
Medicine 2005; 9(28): 1840-1847
1845
La ciclofosfamida es el frmaco de eleccin para el tratamiento de la nefritis lpica. Se utiliza en forma de bolos intravenosos mensuales, siendo su eficacia superior a la hora de
preservar la funcin renal, que cuando se utiliza por va oral12.
Tambin se usa en pacientes con LES con afectacin
grave del sistema nervioso central y de otros rganos. En
vasculitis necrotizantes la administracin oral de ciclofosfamida sigue siendo el frmaco de eleccin. En la AR es efectiva, pero no se suele utilizar debido a su toxicidad y a la existencia de otras alternativas teraputicas.
Por va oral se administra a dosis de 2mg/kg/da. Por va
intravenosa, en la nefritis lpica se utiliza en forma de bolos
de 0,5 a 1 gramo/m2, dependiendo de la funcin renal, que
se repiten mensualmente hasta los 6 meses y posteriormente
cada 3 meses hasta completar 2 aos de tratamiento y siempre dependiendo de la respuesta clnica y la tolerancia del paciente.
Efectos secundarios
Los ms graves son la toxicidad medular, infertilidad, cistitis
hemorrgica, neoplasias e infecciones13,14.
Hematolgicos
La toxicidad medular es frecuente y reversible. Las stem cell
no se afectan. La intensidad de la neutropenia y leucopenia
est relacionada con la dosis administrada. Con la terapia intravenosa no suele aparecer trombopenia, pero s con el tratamiento por va oral. Tras la administracin intravenosa
debe monitorizarse la cifra de leucocitos entre 8 y 14 das
despus, y dependiendo de los valores ajustar la siguiente dosis. Debe intentarse que los leucocitos no desciendan de
2.000/mm3 y los neutrfilos de 1.000/mm3. La recuperacin
medular suele producirse entre los 21 y 25 das.
Infertilidad
La toxicidad gonadal es frecuente. El riesgo de amenorrea y
fallo ovrico (alteracin de los folculos primordiales) est
acentuado en las pacientes de mayor edad y con mayor dosis
acumulada de ciclofosfamida. En un 30% de los casos la infertilidad suele ser permanente. Puede evitarse con la utilizacin de un anlogo del agonista de la hormona liberadora de
la gonadotropina. En el hombre se afecta la capa germinal
epitelial de los folculos seminferos y clnicamente se asocia
con disminucin de volumen testicular y azoospermia u oligospermia. La libido y la funcin sexual no se afectan. Es recomendable la recogida y congelacin del esperma antes de
iniciar el tratamiento. La recuperacin de la infertilidad en el
hombre y la mujer es imprevisible, ya que en ocasiones se recupera totalmente la funcin ovrica y la espermatognesis,
incluso aos despus del tratamiento.
Cistitis hemorrgica
Un tercio de los pacientes en tratamiento con ciclofosfamida
presentan cistitis hemorrgica, por lo que es necesario sus1846
Medicine 2005; 9(28): 1840-1847
pender el tratamiento, ya que se considera una lesin premaligna. Tambin puede observarse fibrosis vesical y carcinoma
transicional de vejiga.
La toxicidad vesical es secundaria al metabolito acroleina. Esta toxicidad puede paliarse utilizando 2-mercaptoetano-sulfonato (MESNA), que se une a la acroleina inactivndola. La dosis utilizada es de 2 gramos por va intravenosa,
durante las infusiones de ciclofosfamida. La hidratacin adecuada es muy importante para lograr mayor eliminacin urinaria y evitar la acumulacin de los metabolitos de la ciclofosfamida.
El hallazgo de hematuria en un paciente en tratamiento
con ciclofosfamida constituye una seal de alarma y debe investigarse la presencia de un carcinoma vesical.
Neoplasias
Se ha demostrado una mayor incidencia de neoplasias de
piel, tracto urinario y trastornos linfoproliferativos en pacientes que han sido tratados durante aos con ciclofosfamida.
Infecciones
Est aumentada la susceptibilidad a infecciones bacterianas,
vricas y fngicas. Se recomienda profilaxis antibitica con
trimetroprim-sulfametoxazol en pacientes de riesgo.
Son alopecia reversible, nuseas, vmitos, hepatotoxicidad,
retencin hdrica e hiponatremia. La ciclofosfamida es teratognica y no debe usarse en el embarazo.
Bibliografa

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Medicine 2005; 9(28): 1840-1847
1847
10 Protocolo 1994-96 3/5/05 16:13 Pgina 1994
Protocolo diagnstico de la anemia en las

enfermedades autoinmunes sistmicas
M. Ramos Casals, S. Aguil Mir y J. Font Franco
Servicio de Enfermedades Autoinmunes. Hospital Clnic. Barcelona.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La existencia de alteraciones hematolgicas es un dato
analtico frecuente en pacientes con enfermedades
autoinmunes sistmicas (EAS). Aunque en la mayora de las
ocasiones dichas alteraciones no poseen una traduccin
clnica, la presencia de citopenias representa en ocasiones la
primera manifestacin de la EAS, y tambin pueden
presentarse de forma aguda y sintomtica. La anemia es una
de las manifestaciones hematolgicas que con mayor
frecuencia se detecta en el hemograma de pacientes con
EAS. A diferencia de las alteraciones en las otras series
hematolgicas, las causas de anemia en los pacientes con
EAS son muy numerosas, y pueden estar relacionadas con
la propia EAS o con procesos intercurrentes no
relacionados con la patologa autoinmune.
La orientacin diagnstica de la anemia en un paciente con
EAS se inicia con la valoracin de la existencia de posibles
procesos intercurrentes no autoinmunes, y que incluyen las
causas de sangrado ms frecuentes en la poblacin general
(principalmente de origen digestivo o ginecolgico en las
mujeres), estados carenciales, utilizacin de frmacos,
implicacin de txicos, infecciones y neoplasias. La
aproximacin inicial debe incluir una anamnesis completa
dirigida a identificar antecedentes familiares, presencia de
txicos, frmacos y enfermedades crnicas. Tras descartar

estos procesos, el diagnstico etiolgico de la anemia se
basa en la valoracin del volumen de los hemates, para
clasificar inicialmente las anemias como anemias
normocticas, microcticas y macrocticas. El estudio
analtico etiolgico de la anemia debe incluir la
determinacin de los parmetros de hemlisis (LDH,
bilirrubina, haptoglobina, reticulocitos y pruebas de
Coombs directa e indirecta), ferropenia (ferritina,
transferrina) y carenciales (vitamina B12 y cido flico)
(fig. 1). Si despus de realizar estos estudios no se consigue
orientar la etiologa de la anemia, deben llevarse a cabo
pruebas ms especficas, como el aspirado medular.
Desde un punto de vista clnico, resulta importante valorar
el ritmo de instauracin de la anemia, tanto para sopesar las
distintas posibilidades etiolgicas como para iniciar medidas
teraputicas especficas. Las anemias de instauracin aguda
se deben principalmente a cuadros de sangrado importante
o hemlisis aguda y requieren una intervencin teraputica
inmediata, mientras que las anemias de instauracin crnica
presentan un amplio abanico de posibilidades diagnsticas y
la instauracin del tratamiento puede demorarse hasta
conseguir una adecuada orientacin etiolgica.
...........................................................................................................................................................................................
Anemias de instauracin aguda

Las principales causas de una anemia de instauracin aguda
en un paciente con EAS son la existencia de hemorragia y la
hemlisis aguda.
Anemia hemorrgica
La anemia por prdidas hemorrgicas puede deberse a procesos no relacionados con la EAS, identificables gracias a
una completa anamnesis por aparatos que evale la posible
existencia de hemorragias agudas de origen digestivo (alto
o bajo), ginecolgico (prdidas menstruales) o urolgico.
1994
Medicine 2005; 9(30): 1994-1996
Con menos frecuencia, las prdidas tambin pueden estar

relacionadas con la propia EAS. Podemos observar sangrados de origen otorrinolaringolgico en pacientes con enfermedad de Wegener, sangrados pulmonares en pacientes
con vasculitis sistmicas, lupus eritematoso sistmico (LES)
o sndrome de Sjgren (SS), o bien sangrados de origen digestivo, principalmente en pacientes con esclerosis sistmica (ES) o vasculitis. En todos estos casos se trata de brotes
de la propia EAS que en general se acompaan de otros datos clnicos y/o analticos de actividad, y cuyo compromiso
vital precisa de la instauracin rpida y enrgica de tratamiento de soporte y de tratamiento especfico de la enfermedad autoinmune.
66
10 Protocolo 1994-96 3/5/05 16:13 Pgina 1995
Anemia en paciente con EAS

Volumen corpuscular medio
< 80
80-100
> 100
Anemia microctica
Anemia normoctica
Anemia macroctica
Ferritina/transferrina
Parmetros hemlisis
Ac. flico/vitamina B12
Baja/alta
Alta/baja
Normal
No
Normales
Ferropenia
Disminuidos
Anemia carencial
Coombs+
Esquistozitos
AHAI
PTT/SHU
Anemia
Trastornos crnicos
Valorar otros procesos hematolgicos

(AMO, Bx MO, etc)
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del paciente con enfermedad autoinmune sistmica (EAS) y anemia.
AHAI: anemia hemoltica autoinmune; PTT: prpura trombtica trombocitopnica, SHU: sndrome hemoltico-urmico; AMO: aspirado de mdula sea; Bx MO: biopsia de mdula sea.
Hemlisis
Las causas de hemlisis agudas pueden agruparse en tres
grandes grupos: hemlisis de causa autoinmune, hemlisis
microangiopticas y hemlisis de causa mecnica. La disminucin aguda en las cifras de hemoglobina, junto con la presencia de parmetros de hemlisis y una prueba de Coombs
directa e indirecta positiva, sugiere fuertemente el diagnstico de anemia hemoltica autoinmune (AHAI). Las EAS que
con ms frecuencia se asocian a AHAI son el LES y el sndrome antifosfolipdico (SAF), aunque tambin se han observado casos en pacientes con SS, ES y pacientes con infeccin crnica por el virus de la hepatitis C (VHC). En el caso
de anemias hemolticas microangiopticas, el anlisis del frotis sanguneo desempea un papel diagnstico determinante.
Los procesos caractersticamente asociados a este tipo de
anemia hemoltica son la prpura trombtica trombocitopnica (PTT), el sndrome hemoltico urmico (SHU) y la crisis renal esclerodrmica. Finalmente, podemos observar anemias hemolticas de causa mecnica en pacientes con LES o
67
SAF con patologa valvular cardaca o portadores de prtesis

mecnicas.
Anemias de instauracin crnica

Las anemias de instauracin crnica presentan un abanico de
posibilidades diagnsticas mucho mayor que las anemias de
instauracin aguda, por lo que el diagnstico etiolgico suele ser menos evidente de entrada y puede retrasarse. Por este
mismo motivo la instauracin de un tratamiento especfico
suele demorarse ms tiempo.
Anemia asociada a trastornos crnicos

Posiblemente la causa ms frecuente de anemia en los pacientes con EAS sea la denominada anemia asociada a trastornos crnicos, habitualmente (pero no necesariamente)
normoctica y normocrmica, que suele seguir un curso crMedicine 2005; 9(30): 1994-1996
1995
10 Protocolo 1994-96 3/5/05 16:13 Pgina 1996
nico paralelo al de la enfermedad autoinmune, y que incluso

puede agudizarse coincidiendo con los brotes de actividad de
la EAS. Otra causa frecuente es la hemlisis crnica, que
tambin puede coincidir con brotes de actividad. A diferencia de la hemlisis aguda, la evolucin es ms solapada, con
una cada de las cifras de hemoglobina menos evidente, y con
la presencia en ocasiones de normalidad en algunos de los
parmetros hemolticos ms tpicos, aunque la positividad de
la prueba de Coombs suele ser constante y clave para realizar el diagnstico de AHAI.
Otras causas
Una de las causas frecuentes de anemia en pacientes con
EAS est relacionada con los numerosos frmacos que pueden tomar estos pacientes. Hay que destacar los tratamientos prolongados con dosis altas de antiinflamatorios, corticoides y algn inmunodepresor como el metotrexato.
Tambin debe valorarse la existencia de procesos que con
frecuencia pueden asociarse a la EAS, como por ejemplo el
hipotiroidismo o determinados estados carenciales que
producen anemias macrocticas (como el dficit de vitamina B12 o cido flico). Estas anemias macrocticas pueden
estar relacionadas con algunos de los tratamientos que reciben los pacientes (como el metotrexato) o pueden formar
parte de la afectacin hematolgica de algunas EAS, como
el caso del SS y la presencia en algunos pacientes de una
gastritis crnica atrfica.
En ltimo trmino debe investigarse la presencia de procesos hematolgicos primarios, especialmente despus de
1996
Medicine 2005; 9(30): 1994-1996
haberse descartado las causas de anemia ms frecuentes. Diversas EAS presentan una mayor incidencia de procesos linfoproliferativos (como el SS), y tambin se debe valorar la
existencia de anemias de tipo arregenerativo, entre las que
destacan la anemia aplsica, la eritroblastopenia y los sndromes mielodisplsicos.
Metaanlisis
Epidemiologa
Cervera R, Piette JC, Font J, Kamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, et al.
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68
12 Caso clinico 1999-2000 3/5/05 16:20 Pgina 1999
CASOS CLNICOS
Paciente de 28 aos con lupus eritematoso

sistmico y fiebre
G. Espinosa Garriga
Exposicin clnica inicial
e trata de una paciente de 28 aos, diagnosticada de lupus eritematoso sistmico (LES) tres aos antes a raz de cuadro de poliartritis, eritema en
verpertilio y fotosensibilidad junto a positividad de anticuerpos antinucleares,
elevacin de anticuerpos anti-ADN y fracciones de complemento normales.
Inici tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y antimalricos, con
mejora de la sintomatologa articular. En los controles sucesivos los anticuerpos anti-ADN se mantuvieron positivos a ttulo alto con un complemento
normal.
Acude a urgencias por cuadro de 15 das de evolucin con astenia, artromialgias, tos con escasa expectoracin y fiebre de hasta 39 C con escalofros
que responda parcialmente al uso de antitrmicos. A la exploracin fsica destacaba una paciente febril, con estado general afectado y microadenopatas laterocervicales. La auscultacin cardaca mostr taquicardia rtmica sin soplos.
La auscultacin pulmonar y la exploracin abdominal no mostraron alteraciones. Los resultados de laboratorio quedan reflejados en la tabla 1. La radiografa simple de trax no mostr condensaciones ni infiltrados.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
Cul sera el diagnstico clnico

inicial?
Los factores que predisponen a la infeccin en pacientes lpicos varan segn las series y, entre ellos, destacan la actividad de la enfermedad, la afectacin renal lpica, la insuficiencia renal, la proteinuria, la hipoalbuminemia y el
tratamiento con corticoides e inmunosupresores. Aparte de
estos factores predictivos de infeccin en pacientes con lupus
eritematoso, es conocido que aqullos que no han sido tratados con corticoides ni inmunosupresores tambin muestran
un elevada incidencia de infeccin. Ello se explica por las alteraciones en el sistema inmune provocadas por la misma enfermedad. As, se han descrito anomalas en el funcionamiento de los polimorfonucleares con una deficiente
fagocitosis y degranulacin en los monocitos y en el sistema
del complemento, de manera que es frecuente hallar en pa71
cientes lpicos una disminucin de la actividad del complemento con una reduccin de la fraccin C4 y menos de C1q,
C3 y C9. En cuanto a los linfocitos, la linfopenia (CD4 +) es
frecuente en estos pacientes y se correlaciona con los brotes
de la enfermedad. Las alteraciones funcionales en los linfocitos T se manifiestan en forma de una disminucin en la
produccin de interleucina 2 e interfern gamma lo que provoca una reduccin de la capacidad citoltica de estas clulas
(tabla 2)
Dentro del espectro de las infecciones, las ms frecuentes son la urinarias, seguidas de las cutneas y, en tercer lugar, aunque de gran trascendencia clnica, las respiratorias,
los cuadros spticos, las infecciones del sistema nervioso central (SNC) y las osteoarticulares. Los grmenes aislados con
mayor frecuencia son bacterias gramnegativas, sobre todo
enterobacterias. Por otra parte y con el uso de los tratamientos inmunosupresores hay que pensar igualmente en infecMedicine 2005; 9(30): 1999-2000
1999

TABLA 1
TABLA 2
Resultados de laboratorio
Infeccin y lupus eritematoso sistmico

Al ingreso
Leucocitos ( 10 /l)
Neutrfilos (%)
3,10
66
3.er da ingreso
6,70
70
22
19
17-55
Monocitos (%)
2-10
Hematocrito (l/l)
115
0,33
123
0,39
120-170
82,0
85,0
80-100
HCM (pg)
28,5
30,0
26,7-33,3
Plaquetas (x 109/l)
PCR (mg/dl)
Glucosa (mg/dl)
202
280
54
25
0,7
85
Creatinina (mg/dl)
0,9
Biologa heptica
Normal
0,3
98
1,2
65-110
64
67
60-80
40
37-53
Sedimento urinario
11-20
Cilindros hialinos
Escasos
Cilindros granulosos
Algunos
Cilindros leucocitarios
Escasos
Albmina en perfil bsico
++++
Glucosa en perfil bsico
Negativo
Cetona en perfil bsico
Negativo
Nitritos en perfil bsico
Negativo
Protenas en orina 24 horas

Anticuerpos anti-ADN
3.450 g/24 h
Superior a 100
C3
Disminuido
C4
Disminuido
CH50
Disminuido
VN: valor normal; VCM: volumen corpuscular medio; HCM: hemoglobina corpuscular media;
VSG: velocidad de sedimentacin globular; PCR: protena C reactiva.
ciones oportunistas por Listeria, Candida, Aspergillus, Pneumocystis, Citomegalovirus o Nocardia.

Ante un paciente afecto de LES con fiebre se plantea el
diagnstico diferencial entre un brote de actividad o un
proceso infeccioso. Por otra parte, la misma actividad de la
enfermedad, como hemos dicho anteriormente, es uno de
los factores que favorecen la aparicin de infecciones. La
ausencia de tratamiento de la infeccin que complica el lupus o el retraso en su instauracin derivados de la problemtica diagnstica pueden tener consecuencias irreparables. Algunas manifestaciones clnicas infecciosas como la
fiebre puede ser un hallazgo constante en la fase activa del
LES. La elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) es ms frecuente en las fases de actividad que en
el curso de complicaciones infecciosas. En cambio, la protena C reactiva (PCR) aumenta slo ligeramente en las reagudizaciones de la enfermedad, mientras que, en los casos
de infeccin sobreaadida sufre un marcado aumento. En
los ltimos aos, se ha dado importancia a la procalcitonina como marcador precoz de infeccin bacteriana, aunque
su valor real est pendiente de confirmacin. Por todo ello,
ante toda sospecha de infeccin, es recomendable iniciar un
tratamiento antibitico emprico que cubra el espectro de
2000
Medicine 2005; 9(30): 1999-2000
Teraputica inmunosupresora
Disminucin de la funcin supresora
Defectos funcionales de los neutrfilos
Disfuncin de la actividad de clulas NK
Insuficiencia renal
Depresin inmunidad celular retardada
Dilisis y plasmafresis
Hospitalizacin reiterada
infecciones que con mayor frecuencia complican un curso

evolutivo.
0,3-1,3
32
11-20
Alteraciones del interfern
1-15
0,0-0,8
Albmina (mg/dl)
Leucocitos
Actividad de la enfermedad
LES: lupus eritematoso sistmico; NK: natural killer; SMF: sistema mononuclear fagoctico.
150-400
Protenas totales (mg/dl)
Hemates
Factores que facilitan la infeccin

en el LES
Alteracin funcional del SMF
0,36-0,51
VCM (fl)
VSG (mm/h)
Hipocomplementemia
45-75
Linfocitos (%)
Hemoglobina (g/l)
Alteraciones en el LES que

predisponen a la infeccin
VN
4,00-11,0
Cul sera la actitud teraputica

inicial?
La paciente ingres en el hospital y se inici tratamiento
mixto con un antibitico de amplio espectro (ceftriaxona)
junto a prednisona y su tratamiento de base habitual. Se recogieron hemocultivos, urinocultivos y se realiz una analtica general con una inmunologa (con determinacin de anticuerpos anti-ADN y fracciones de complemento) as como
una proteinuria en orina de 24 horas.
La paciente se mantuvo sin fiebre desde el inicio del ingreso, con mejora de la sintomatologa general. Los resultados de laboratorio quedan reflejados en la tabla 1.
Con la sospecha diagnstica de brote lpico con afectacin renal, se procedi a practicar una biopsia renal dirigida por
ecografa que mostr una glomerulonefritis membranosa.
Los hemocultivos y el urinocultivo resultaron negativos. El
antibitico se suspendi y la paciente sigui tratamiento
con corticoides a dosis de 1mg/kg/da y antimalricos, con
desaparicin de la fiebre y las artromialgias y normalizacin
progresiva de la proteinuria y de los parmetros inmunolgicos.
Metaanlisis
Epidemiologa
OK, Haubitz M, Brunkhorst FM, Kliem V, Koch KM, Brunk Eberhard
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72
12 Caso clnico (1871-73) 4/4/05 12:35 Pgina 1871
CASOS CLNICOS
Mujer de 65 aos con artritis reumatoide de

larga evolucin, sndrome constitucional,
fiebre y prpura cutnea
F.J. Lpez Longo e I. Monteagudo Sez
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Caso clnico
MB es una mujer de 65 aos de edad diagnosticada de artritis reumatoide

de 16 aos de evolucin, erosiva, nodular y seropositiva. El curso de su enfermedad fue progresivo, a pesar de los tratamientos utilizados. En la revisin,
4 meses antes de su ingreso, no haba sinovitis y presentaba un hemograma
normal, VSG 21 mm, protena C reactiva (PCR) 0 y factor reumatoide 887
UI/ml.
En el ltimo mes refiere astenia, prdida de 5 kilos de peso y prpura en las
piernas. En las ltimas 2 semanas han aparecido lceras cutneas en los tobillos y parestesias en ambos pies, por lo que ha acudido a su consulta de atencin primaria. Ingresa por presentar fiebre de 24 horas de evolucin, disnea
de moderados esfuerzos y dolor retroesternal que aumenta con la inspiracin
y el decbito.
La paciente est consciente, orientada y bien hidratada. La temperatura es de
38,5 C, la tensin arterial 156/84 y el pulso rtmico a 96 lpm. El examen
de la cabeza y el cuello es normal. No presenta taquipnea en reposo y la auscultacin pulmonar es normal. La auscultacin cardaca revela un roce leve. El
examen abdominal es normal. Presenta ndulos reumatoides en ambos codos
y una prpura palpable en ambas piernas, con 2 lceras maleolares en el tobillo derecho y una en el izquierdo, ovaladas y de 2x4 cm. Los dedos de los pies
estn azulados y fros, uno de ellos con necrosis distal, pero los pulsos son normales y no hay edema. Algunos dedos presentan infartos periungueales. El
examen neurolgico revela disestesia e hipoestesia en ambos pies. La paciente no presenta sinovitis y slo la flexin forzada de ambas rodillas desencadena dolor, aunque hay desviacin cubital en metacarpofalngicas, pulgares en
Z, anquilosis de ambas muecas y pies planos triangulares.
En el estudio realizado ambulatoriamente presenta VSG 96 mm, PCR 5
mg/dl, anemia normoctica y normocrmica, bioqumica y orina normales, hipocomplementemia, anticuerpos antinucleares (ANA) 1:80 con patrn homogneo y factor reumatoide 2568 UI/ml.
81
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
Medicine 2005; 9(28): 1871-1873
1871
Cul sera el diagnstico clnico

inicial y qu pruebas
complementarias estaran
indicadas?
La paciente presenta un proceso agudo que cursa con fiebre,
disnea y dolor retroesternal, tal vez una pericarditis aguda o
una neumona, y sntomas y signos de aparicin subaguda
que sugieren una enfermedad sistmica tales como astenia,
prdida de peso, prpura, infartos periungueales, lceras cutneas, parestesias con hipoestesia en ambos pies y aumento
de los reactantes de fase aguda. Todo ello aparece en el contexto de una artritis reumatoide de larga evolucin erosiva,
nodular y seropositiva, que no parece estar activa en cuanto
a sus manifestaciones articulares. Por tanto, los diagnsticos
provisionales y las pruebas complementarias para llegar a un
diagnstico definitivo seran las siguientes:
1. Proceso cardiopulmonar agudo y febril que obliga a
realizar de forma inmediata un estudio de enzimas cardacas,
hemocultivos seriados, electrocardiograma, radiografa de
trax, ecocardiograma y pruebas de funcin respiratoria.
2. Enfermedad sistmica, probablemente una vasculitis,
por lo que est indicado solicitar estudio de orina elemental
y sedimento urinario, pruebas hepticas, creatinina, enzimas
musculares, serologa de virus de hepatitis B y C, fracciones C3 y C4 del sistema de complemento, inmunoglobulinas, crioglobulinas, anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo
(ANCA), ANA, factor reumatoide y, eventualmente, anticuerpos anti-Sm, anti-ADN, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B o
anti-membrana basal glomerular. Mucho ms importante es
la realizacin de un estudio neurofisiolgico de los miembros inferiores, una biopsia cutnea y, eventualmente, una
biopsia de nervio sural y msculo.
Resultados
La creatinfosfoquinasa, su fraccin MB y la troponina son
normales, los hemocultivos son estriles y el electrocardiograma tiene un trazado normal. En la radiografa de trax aparece un pequeo derrame pleural izquierdo y un ndice cardiotorcico levemente aumentado. No hay signos
radiolgicos de insuficiencia cardaca. El ecocardiograma
confirma la existencia de un derrame pericrdico moderado. La espirometra y la prueba de difusin de CO son normales.
La orina, el sedimento urinario, las pruebas hepticas y la
creatinina plasmtica son normales. La serologa de virus de
hepatitis B y C es negativa. La fraccin C4 es baja y hay un
aumento de IgM, no se detectan crioglobulinas y los ANCA
son negativos. Los ANA son positivos (patrn homogneo
1:320) y el factor reumatoide es 3.226 UI. Los anticuerpos
anti-Sm, anti-ADN, anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B son negativos y no se estudian los anti-membrana basal glomerular
por la ausencia de alteraciones renales. El estudio neurofisiolgico indica la existencia de una neuropata sensitiva distal en los miembros inferiores y la biopsia cutnea muestra
1872
Medicine 2005; 9(28): 1871-1873
lesiones de vasculitis leucocitoclstica. Dado que hay evidencias de vasculitis se realizan biopsias de nervio sural y msculo que confirman el diagnstico de vasculitis tipo poliarteritis nodosa.
Cmo se establece el diagnstico

diferencial?
La paciente presenta una artritis reumatoide con manifestaciones extraarticulares, hecho observado en menos del
10% de los pacientes1. En primer lugar presenta una pericarditis aguda. La ecocardiografa permite detectar el derrame pericrdico hasta en un tercio de los pacientes con artritis reumatoide, especialmente cuando la enfermedad est
muy evolucionada, aunque pocas veces da sntomas. Suele
aparecer junto a otras manifestaciones extraarticulares, en
particular los ndulos reumatoides y la pleuritis. El sntoma ms comn es el dolor retroesternal y en hemitrax izquierdo. Pueden auscultarse roces pericrdicos y con frecuencia hay fiebre. Dependiendo del volumen del derrame
puede haber disnea, pero slo cuando es masivo o existe un
taponamiento pericrdico aparece disnea intensa e insuficiencia cardaca. El electrocardiograma puede ser normal o
mostrar una elevacin del espacio ST. En esta paciente era
importante descartar el infarto agudo de miocardio, pues se
han descrito casos de arteritis coronaria. En general, la pericarditis reumatoide no se relaciona con el desarrollo de
vasculitis o cardiopata isqumica y esta ltima suele depender de los factores clsicos de ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular, agravados en la artritis reumatoide
por la utilizacin prolongada de corticoides.
En segundo lugar, la paciente presenta un derrame pleural. Las complicaciones pulmonares son, junto a las vasculitis, las manifestaciones extraarticulares ms frecuentes en
la artritis reumatoide. Los pacientes pueden presentar neumonas, empiemas, derrame pleural, neumotrax, enfermedad pulmonar intersticial difusa, ndulos reumatoides
pulmonares con o sin neumoconiosis, neumonitis, bronquiolitis obliterante, bronquiectasias, vasculitis pulmonar o
toxicidad pulmonar por frmacos2. La manifestacin ms
frecuente es la pleuritis y aparece hasta en un 20% de los
pacientes. El derrame pleural suele ser unilateral y obliga a
descartar neoplasias e infecciones, en particular tuberculosis en pacientes tratados de forma crnica con corticoides.
La complicacin pulmonar ms grave en la artritis reumatoide es la enfermedad intersticial difusa y en las fases iniciales la radiografa de trax puede ser normal. En estos pacientes pueden demostrarse signos precoces de alveolitis
mediante la tomografa axial computarizada de alta resolucin, pero la concordancia con las pruebas de difusin de
CO es buena y no es necesario recurrir a dicha tcnica
cuando los pacientes con artritis reumatoide tienen pruebas
de funcin respiratoria normales.
En tercer lugar hay sntomas y signos evidentes de vasculitis en vasos de pequeo y mediano calibre. La vasculitis reumatoide es una complicacin grave que aparece generalmente
en pacientes con ms de 10 aos de evolucin y es ms frecuente en varones. Los pacientes pueden desarrollar de for82
MUJER DE 65 AOS CON ARTRITIS REUMATOIDE DE LARGA EVOLUCIN, SNDROME CONSTITUCIONAL,

FIEBRE Y PRPURA CUTNEA
ma aislada o simultneamente una vasculitis periungueal,

una vasculitis cutnea o leucocitoclstica, una poliarteritis
nodosa y, excepcionalmente, una vasculitis granulomatosa
artica. El inicio de la enfermedad puede ser agudo y grave
o insidioso, dependiendo del calibre del vaso inflamado. La
mayora de los pacientes presentan astenia y prdida de peso,
pero las manifestaciones clnicas claves para el diagnstico de
vasculitis reumatoide son las alteraciones cutneas y la neuropata perifrica3.
La vasculitis periungueal se debe a la inflamacin de vasos pequeos. Tiene un carcter fugaz y puede pasar desapercibida. No se relaciona con un peor pronstico de la artritis reumatoide, ni con el desarrollo de vasculitis sistmica,
aunque puede aparecer en pacientes con vasculitis reumatoide. La vasculitis leucocitoclstica se manifiesta habitualmente como una prpura palpable y puede aparecer aislada o asociarse con lesiones papulares, lceras isqumicas, necrosis
cutnea o gangrena digital. Las lceras suelen ser dolorosas
y profundas, de bordes mal definidos y larga evolucin. Las
lceras pueden deberse tambin a inmovilizacin en pacientes con insuficiencia venosa grave, traumatismos, fragilidad
cutnea por corticoides, ateroesclerosis o diabetes.
La mitad de los pacientes con vasculitis reumatoide presentan neuropata perifrica. Las formas ms frecuentes son
la mononeuritis mltiple (51%) y la mononeuritis sensitiva o
sensitivo-motora (34%). En este caso se trata de una neuropata sensitiva que cursa con parestesias e hipoestesia de predominio distal. La biopsia muscular suele tener un mayor
rendimiento que la biopsia del nervio. La vasculitis en arterias viscerales son poco frecuentes y, cuando aparecen, provocan complicaciones abdominales graves.
En los pacientes con vasculitis reumatoide es frecuente
encontrar anemia y reactantes de fase aguda aumentados. El
factor reumatoide suele ser positivo y su concentracin
aumenta espectacularmente como en esta paciente. Con frecuencia hay hipocomplementemia y la mitad de los pacientes
presentan ANA, aunque no hay anticuerpos anti-ADN ni
otros datos de lupus eritematoso sistmico. El diagnstico de
vasculitis reumatoide debe ser histolgico. Las biopsias deben demostrar la existencia de infiltrados inflamatorios con
destruccin de la pared vascular, acompaado o no de necrosis fibrinoide o de leucocitoclasia.
Cul sera el pronstico y

tratamiento de esta paciente?
Las principales causas de muerte son las infecciones y las
complicaciones vasculares. La mortalidad de la vasculitis
83
reumatoide es mayor que la observada en los pacientes con

artritis reumatoide sin vasculitis, por lo que el tratamiento
debe ser agresivo.
El tratamiento tiene como objetivo lograr la remisin
de la enfermedad y su mantenimiento. En la fase de induccin se administran pulsos intravenosos de ciclofosfamida
(500 mg en la primera dosis, 500 mg a los 15 das y 500
mg/mes durante 5 meses) y corticoides (metilprednisolona
500 mg antes de cada infusin de ciclofosfamida). Durante
estos 6 meses se mantiene una dosis oral de prednisona, 20
mg/da al inicio y dosis menores en cuanto se obtenga una
respuesta teraputica adecuada. En la fase de mantenimiento se sustituye la ciclofosfamida por azatioprina (50-100
mg/da) y se mantiene la menor dosis posible de prednisona. En todos los pacientes deben realizarse controles peridicos que incluyan hemograma completo y bioqumica heptica. Simultneamente al tratamiento debe realizarse
profilaxis con isoniacida en pacientes con antecedentes de
tuberculosis, lesiones antiguas sugerentes en la radiografa
de trax o prueba de tuberculina positiva. Adems, mientras el paciente tome ms de 15 mg/da de prednisona u
otro corticoide a dosis equivalentes debe realizar profilaxis
de Pneumocystis carinii con trimetropn-sulfametoxazol (400
mg, 3 veces por semana).
Diagnstico
Vasculitis reumatoide
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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12 Caso clnico 2077-79 20/5/05 10:13 Pgina 2077
CASOS CLNICOS
Varn de 30 meses con fiebre

y manifestaciones sistmicas
P. Zurita Prada, P. de Abreu Trigueros, A. Bardal Ruiz y M.L. Gmir Gmir
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Caso clnico
e trata de un varn de 30 meses de edad con antecedentes de dficit de

inmunoglobulina A (IgA), dos episodios de bronquiolitis por virus respiratorio sincitial a los 5 y 10 meses con necesidad de ingreso hospitalario y
monoartritis de rodilla izquierda probablemente reactiva a los 15 meses.
Acude por presentar fiebre alta de 3 das de evolucin con marcada irritabilidad. A las 24 horas del inicio del cuadro febril desarroll exantema de predominio en tronco y conjuntivitis bilateral.
En la exploracin fsica presentaba fiebre de 39 oC, frecuencia cardaca de
120 lpm, inyeccin conjuntival bilateral no supurativa, fisuras labiales con
lengua de aspecto aframbuesado e hiperemia farngea sin placas asociadas, as
como una adenopata laterocervical derecha de 3 4 cm no adherida a planos profundos. La auscultacin cardiopulmonar fue normal. A nivel abdominal se palpaba una hepatomegalia no dolorosa sin esplenomegalia. El examen cutneo mostr exantema polimorfo de predominio en tronco, edema
de manos y enrojecimiento de palmas y plantas. No asociaba signos menngeos ni focalidad neurolgica.
Cul sera el diagnstico

sindrmico inicial?
Se trata de un varn de 2 aos y 6 meses de edad con un cuadro febril agudo acompaado de manifestaciones sistmicas
que podran corresponder a multitud de procesos de muy diversa naturaleza infecciosa, txica o de origen autoinmune.
Sin embargo, la asociacin de los hallazgos es muy caracterstica, por lo que la sospecha inicial es la del comienzo de la
fase aguda de una enfermedad de Kawasaki.
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?
Inicialmente presentaba: hemograma con hemoglobina de 9,8
g/dl (microctica e hipocrmica), leucocitosis de 19.500 (80%
neutrfilos) y trombocitosis de 422.000. Bioqumica con aumento de enzimas hepticas con GOT 207 U/l, GPT 527 U/l,
GGT 162 U/l y LDH 245 U/l, bilirrubina de 1,2 mg/dl e hi87
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
poalbuminemia con el resto de parmetros normales. La coagulacin no presentaba alteraciones excepto un fibringeno de
759 mg/dl. El examen elemental de orina revel piuria estril
sin bacteriuria. La analtica inclua una velocidad de sedimentacin globular (VSG) de 88 mm 1a hora y una protena C reactiva (PCR) de 128 mg/l. Se solicit un electrocardiograma
(ECG) y una radiografa (Rx) de trax que resultaron normales y un ecocardiograma donde se visualizaba dilatacin de la
arteria coronaria izquierda en su origen de 3,4 mm junto con
una funcin ventricular conservada sin afectacin valvular.
Cul sera la sospecha diagnstica

actual y el diagnstico diferencial?
La sospecha de la enfermedad de Kawasaki siempre debe
acompaarse de una adecuada exclusin de otras enfermedades
y sndromes febriles de la infancia. Particularmente el diagnsMedicine 2005; 9(31): 2077-2080
2077
cuencial de los diferentes criterios

clnicos a menudo se retrasa en una o
dos semanas, por lo que nuevamente
se presenta el dilema de iniciar el traFiebre
tamiento sin completar los criterios
Recuento de plaquetas
diagnsticos. En las formas atpicas
de presentacin tales como linfadeArtritis
nopata que no responde a antibioterapia, poliartritis, meningitis
Edema de manos y pies
Cardiovascular
asptica, otitis media, uretritis y gastroenteritis el diagnstico habitualDilatacin de coronarias
Piel
mente es diferido hasta que finalExantema
Descamacin de manos
mente aparecen las manifestaciones
Labios y mucosas
tpicas, con el consiguiente mayor
Fisuras labiales lengua aframbuesada
riesgo de aparicin de complicacioConjuntiva
nes cardacas debido a la ausencia de
un tratamiento precoz. Por todo ello,
Conjuntivitis bilateral
Adenitis cervical
se contina insistiendo en tener
siempre presente el diagnstico
(semanas)
(principalmente en aquellos casos de
AAS 5 mg/kg
fiebre de ms de 4 das sin causa aparente) y buscando medidas capaces
GGiv + AAS 100 mg/kg
de lograr un diagnstico en estadios
ms tempranos de la enfermedad,
Fig. 1. Evolucin clnica. AAS: cido acetilsaliclico; GGiv: gammaglobulina intravenosa.
destacando respecto a esto ltimo el
papel de la exploracin ocular rutinaria donde se han encontrado en diferentes series uvetis asintotico diferencial debe incluir: las enfermedades exantemticas
mtica en aproximadamente el 75% de los pacientes y el valor
infantiles e infecciones por parvovirus, virus de Epstein-Barr,
de la ecografa cervical en los casos de presentacin de fiebre y
citomegalovirus, adenovirus, enterovirus y Rikettsias; en donde
adenopatas, donde podran encontrarse diferencias importantes
la afectacin sistmica suele ser menos llamativa y generalentre los ganglios linfticos originados por infeccin.
mente el exantema no llega a afectar las extremidades; el sndrome de shock txico y el sndrome de la piel escaldada estafiloccicos donde no son caractersticas las alteraciones
oculares ni articulares; las reacciones txicas-medicamentosas
(sndrome Stevens-Johnson, enfermedad del suero) aunque sus
alteraciones oculares y de mucosas difieran de manera significativa con las del Kawasaki, y, finalmente, es necesario pensar
Ante la sospecha diagnstica, el paciente fue ingresado para
en otras enfermedades autoinmunes: artritis idioptica juvenil
permanecer en observacin y vigilar la aparicin de posibles
de comienzo sistmico, lupus eritematoso sistmico y dermacomplicaciones graves sistmicas. La extrema irritabilidad es
tomiositis infantil principalmente.
caracterstica del Kawasaki pero si existiese cualquier gnero
de dudas sobre el presunto diagnstico de meningitis, debe
analizarse el lquido cefalorraqudeo, no habiendo sido necesario en el caso que nos ocupa.
El primer da del ingreso (quinto da de evolucin del
cuadro clnico) se inici tratamiento con gammaglobulina
A pesar de numerosos esfuerzos, no existe en la actualidad ninintravenosa (GGiv) en dosis nica de 2 g/kg infundida duguna prueba diagnstica de la enfermedad de Kawasaki, por lo
rante 12 horas y cido acetilsaliclico (AAS) a dosis antiinflaque el diagnstico todava depende de los criterios clnicos basamatorias de 100 mg/kg/da repartida en 4 dosis diarias. A las
dos en la presencia de fiebre y al menos 4 de los siguientes: con24 horas cedi la fiebre y presentaba clara mejora de la irrijuntivitis bilateral no exudativa, cambios en la orofaringe (eritetabilidad y el exantema.
ma y fisuras labiales, lengua aframbuesada, hiperemia farngea),
Despus de 12 das de evolucin favorable, sin fiebre y con
cambios en las extremidades (eritema en palmas y plantas, ederesolucin progresiva de las lesiones iniciales, en la analtica de
ma de manos y pies), exantema polimorfo y linfadenopata cercontrol se observaba trombocitosis marcada (plaquetas
vical no supurativa. Las formas incompletas de la enfermedad de
789.000), normalizacin progresiva de enzimas hepticas, auKawasaki no llegan a reunir los 4 criterios, sin embargo, presenmento del colesterol (258 mg/dl) y disminucin de reactantes
tan las mismas posibilidades de desarrollar complicaciones carde fase aguda. El espectro electrofortico result normal. En el
dacas que las completas, por lo que continan siendo un imrecuento de inmunoglobulinas presentaba aumento de IgG
portante desafo para el clnico dado que el tratamiento tampoco
con disminucin de IgA (ya previamente conocido). El estudio
debe retrasarse en estos casos. Por otra parte, la presentacin seFase aguda
Fase subaguda
Fase de
convalescencia
Cul sera el planteamiento

teraputico?
Cul fue el procedimiento

2078
Medicine 2005; 9(31): 2077-2080
88
VARN DE 30 MESES CON FIEBRE Y MANIFESTACIONES SISTMICAS
y eficacia pasado dicho tiempo. En

caso de persistencia de la fiebre o reCriterios completos para la enfermedad
aparicin tras la administracin de las
de Kawasaki, en varn de 30 meses
GGIV, se puede pautar un segundo
ciclo e, incluso, un tercero. Si a pesar
Afebril
de ello no existiese respuesta, se recoGGiv 2 mg/kg y AAS 80-100 kg/d
Ecocardiograma
miendan bolos de metilprednisolona
(30 mg/kg) durante tres das. En los
casos resistentes, se deben plantear
Disminuir AAS 3-5 mg/kg/d y mantener
Dilatacin de arterias coronarias
terapias ms agresivas con anti-factor
hasta normalizacin RFA
de necrosis tumoral (TNF) o plasmafresis. En nuestro servicio existe un
nico caso resistente que finalmente
Ecografa a los 10 meses:
Se suspende AAS
coronarias normales
respondi al tercer ciclo de gammaglobulina (IG).
El AAS posee efectos antiinflaObservacin clnica
matorios y antitrombticos, pero
no previene la aparicin de aneurisFig. 2. Algoritmo teraputico. GGiv: gammaglobulina intravenosa; AAS: cido acetilsaliclico; RFA: reactanmas. Se pauta inicialmente en dosis
tes de fase aguda.
antiinflamatoria 80-100 mg/kg/da
fraccionado cada 6 horas hasta que
se observe una resolucin completa
y mantenida de la fiebre adems de un aumento progresivo de
inmunolgico solicitado inicialmente era normal, con factor
las cifras de plaquetas (caracterstica tpica de la enfermedad,
reumatoide (FR) negativo, anticuerpos antinucleares (ANA), cmximo a las dos semanas del inicio del cuadro), disminuynANCA y p-ANCA tambin negativos adems de un compledose entonces la pauta a dosis antiagregantes diarias de 3-5
mento normal. Los hemocultivos y urocultivos fueron estriles
mg/kg que se mantendr hasta la normalizacin posterior de
y las serologas para virus hepatotropos negativas. Se repiti
los parmetros analticos. Sin embargo, en caso de haber exisecocardiograma de control que mostraba dilatacin de coronatido aneurismas coronarios, debe mantenerse por lo menos
ria izquierda de 2,8 mm y derecha de 1,9 mm, sin observar zoun ao o permanentemente si los aneurismas persistieran. En
nas aneurismticas en su trayecto y con funcin ventricular
caso de intolerancia o alergia al AAS, se puede usar otro anconservada. En ese momento se realiz gammagrafa de perfutiagregante plaquetario (dipiridamol, clopidogrel) en rgimen
sin con talio 201 postesfuerzo y reposo con perfusin normal
similar. El estudio ecogrfico debe realizarse al momento del
en todos los segmentos, por lo que se decidi el alta hospitalaingreso y posteriormente a las 6-8 semanas, sin necesidad de
ria con disminucin a dosis antiagregantes de AAS de 5 mg/kg
otros controles si resultaron normales (fig. 2). Sin embargo,
en dosis nica diaria.
la persistencia de aneurismas requiere controles peridicos y
A las tres semanas de inicio del cuadro clnico present
la estratificacin del riesgo isqumico miocrdico. Los casos
descamacin de los dedos de las manos. Se realizaron conde trombosis del vaso coronario requieren terapia fibrinoltitroles peridicos posteriores permaneciendo asintomtico
ca urgente. La angioplastia, la revascularizacin quirrgica y
con normalizacin progresiva de parmetros analticos. A los
el trasplante cardaco en casos de disfuncin miocrdica gra10 meses de evolucin el estudio ecocardiogrfico fue norve pueden ser necesarios como tratamiento de las complicamal sin evidencia de dilataciones ni reas aneurismticas y
ciones a largo plazo.
con funcin ventricular normal, por lo que se suspendi definitivamente el AAS. Desde entonces, el paciente se mantiene asintomtico y con buen estado general en revisiones repetidas posteriores (fig.1).
Discusin
El objetivo del tratamiento en la enfermedad de Kawasaki es
abortar el proceso inflamatorio y la evolucin natural de la
enfermedad as como el de prevenir el desarrollo de las complicaciones cardacas (aneurismas y trombosis coronarias).
La GGiv produce una rpida resolucin de las manifestaciones clnicas, reduce la frecuencia y gravedad de los aneurismas
coronarios, normaliza las alteraciones del perfil lipdico y mejora la depresin de la contractilidad miocrdica. Sin embargo, su
indicacin se acepta si se inicia el tratamiento antes de los 10 das
del comienzo de los sntomas, siendo discutida su administracin
89

Metaanlisis
Epidemiologa
JC, Glod MP. Kawasaki syndrome. Lancet. 2004;364:533-44.
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2079
12 CASO CLINICO 14/4/05 09:37 Pgina 1937
CASOS CLNICOS
Varn de 27 aos con fiebre y poliartralgias

de dos semanas de evolucin
M.C. Castro Villegas y V.C. Prez Guijo
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Exposicin clnica inicial
resentamos el caso de un hombre de 27 aos, natural de Ecuador, residente

en Espaa desde haca un ao y medio, sin antecedentes mdicos de inters.
Ingresa por cuadro de sensacin febril no termometrada de 15 das
de evolucin y poliartralgias de ritmo inflamatorio en columna cervical, hombro
derecho, ingles e inflamacin franca en rodillas y tobillos y articulacin esternoclavicular derecha, con marcada impotencia funcional.
En la semana previa al ingreso refiere cuadro de molestias urinarias inespecficas,
con emisin de orinas oscuras, sin exudado uretral. En la anamnesis no refiere lesiones drmicas, aftas orales ni genitales, diarreas, ni molestias oculares. Tampoco haba tenido lumbalgia, talalgias ni dolor en nalgas. Sin sintomatologa respiratoria ni dolor torcico. El paciente recordaba haber ingerido agua no potable.
Al ingreso se encuentra febril (39 C). La exploracin general y la auscultacin cardiorrespiratoria y abdominal eran normales. En la exploracin de raquis presentaba movilizacin dolorosa de columna cervical y en la exploracin articular se constat artritis en la articulacin esternoclavicular derecha, limitacin dolorosa a las
rotaciones de ambas caderas y sinovitis de ambas rodillas y tobillos (fig. 1).
Los datos iniciales de laboratorio (sangre, orina y lquido sinovial) se muestran en
la tabla 1. El estudio radiolgico de las articulaciones afectadas, incluidas sacroilacas, no mostr alteraciones, al igual que el trax y el abdomen.
Qu diagnstico diferencial
se plantea en este caso?
Se trata de un hombre joven, que presenta un sndrome clnico caracterizado por fiebre y poliartritis de predominio en
grandes articulaciones de miembros inferiores de inicio agudo, con posible antecedente de sndrome urinario, junto con
sndrome inflamatorio biolgico (aumento de reactantes de
fase aguda).
Ante un cuadro de fiebre y poliartritis, el diagnstico diferencial que se plantea debe incluir los siguientes procesos:
Causa infecciosa directa

Se produce por la invasin directa de los grmenes en la articulacin. Ante un pacientes con artritis/poliartritis febril es
77
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
obligado descartar una artritis sptica, sobre todo pigena,

mediante la realizacin de cultivos y pruebas serolgicas especficas, dado que causan un dao tisular rpido y grave, de
ah la importancia del diagnstico y tratamiento precoz. La
presencia de un soplo cardaco, no conocido previamente,
nos obliga a descartar una endocarditis como origen del proceso sptico articular.
Causa infecciosa indirecta

El germen no es el causante directo del proceso articular,
pero es capaz de desencadenar una respuesta inmune patolgica en pacientes genticamente predispuestos. Se denominan artritis postinfecciosas y/o reactivas, dentro de las cuales
hay que considerar el sndrome de Reiter posdisentrico o
posvenreo.
Medicine 2004; 9(29): 1937-1939
1937

TABLA 1
Datos analticos al inicio

Leucocitos
8.400/l (81,8% neutrfilos, 12,9% linfocitos, 3,9% monocitos)
Hemates
456.000/l
Hemoglobina
11,5 mg/dl
Hematocrito
34%
VCM
74,4 fl
Plaquetas
426.000/l
VSG
96 mm/1.a hora
Protena C reactiva
531 mg/l
Bioqumica
Glucosa, urea, creatinina, urato, iones, calcio,

creatincinasa, AST, ALT, bilirrubina, LDH, protenas,
ferritina, transferrina, triglicridos, colesterol dentro de la
normalidad
Albmina 3,3 g/dl (normal: 3,50-5,20)
GGT 147 U/l (normal: 0-54)
Fosfatasa alcalina 203 U/l (normal: 40-129)
Hierro 36 /l (normal: 37-158)
Sistemtico de orina
Normal
Proteinograma
Normal
Estudio lquido sinovial 37.000 leucocitos (72% PMN, 28% linfocitos), glucosa 94,
protenas 6.600
VCM: volumen corpuscular medio; VSG: velocidad de sedimentacin globular; ALT: alanino
aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; LDH: lacticodeshidrogenasa; GGT:
gammaglutamil transpeptidasa.
Causa infecciosa directa/indirecta

Otros grmenes pueden cursar con un cuadro poliarticular,
tanto a travs de invasin directa, como por el desencadenamiento de una reaccin inmune. Son: la enfermedad de
Lyme (Borrelia), la afectacin articular por brucelosis, las artritis vricas (parvovirus, hepatitis B, rubola, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), la gonococia, la fiebre reumtica y los reumatismos postestreptoccicos.
Artropatas inflamatorias
Pueden iniciarse de forma aguda junto con fiebre. Los patrones de afectacin articular pueden orientar al diagnstico.
As, el patrn bilateral y simtrico es caracterstico de la
artritis reumatoide. Las espondiloartropatas suelen tener
un patrn mono/oligoarticular de predominio en miembros
inferiores. El antecedente de enfermedad inflamatoria crnica intestinal o de psoriasis puede orientar haca una espondiloartropata relacionada con dichos procesos.
Enfermedades del tejido conectivo

Entre las enfermedades del tejido conectivo se encuentran el
lupus eritematoso sistmico (LES) y la vasculitis. La artritis
generalmente se acompaa de manifestaciones sistmicas
como serositis, lesiones cutneas, aftosis y afectacin renal o
pulmonar.
Gota y enfermedad por depsito de pirofosfato. Tambin
suelen presentar sntomas inflamatorios intensos. El diagnstico de certeza se realiza con la observacin de cristales
birrefringentes en el microscopio de luz polarizada.
Otras enfermedades del tejido conectivo

Como la sarcoidosis, fiebre mediterrnea familiar y eritema
nodoso.
Qu pruebas se realizaron
para llegar al diagnstico?
Para descartar la causa infecciosa se realizaron en primer
lugar hemocultivos, cultivo de orina y cultivos de lquido
articular, los cuales fueron negativos. La serologa para virus de hepatitis B y C, Chlamydia, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Brucella, Borrelia, sfilis, toxoplasma, Legionella,
parvovirus, citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr
(VEB), parvovirus B19, Coxiella y Leishmania fue negativa,
pero se detect serologa positiva para Salmonella a ttulo
bajo (1/40 para antiO y antiH). La determinacin de VIH
fue negativa. Se complet el estudio de laboratorio con determinacin HLA-B27 que fue positivo. El factor reumatoide era negativo y el ASLO normal. No se detectaron
cristales en el lquido sinovial, en la observacin con microscopio de luz polarizada.
Se realiz una ecografa abdominal que fue normal y el
ecocardiograma no mostr lesiones valvulares sugestivas de
verrugas. La gammagrafa sea
presentaba focos hipercaptantes de
caractersticas inflamatorias en rodillas, tobillos y articulacin esternoclavicular derecha. Se complet
el estudio con gammagrafa intestinal con leucocitos marcados, que
no present evidencia de actividad
inflamatoria intestinal.
Ante la sospecha de probable
artritis reactiva en paciente positivo al HLA-B27 se inicia tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (indometacina a dosis
de 125 mg/da) con buena respuesta inicial.
Fig. 1. Artritis de tobillo derecho. Se observa el aumento del tobillo derecho respecto al contralateral.
1938
Medicine 2005; 9(29): 1937-1939
78
VARN DE 27 AOS CON FIEBRE Y POLIARTRALGIA DE DOS SEMANAS DE EVOLUCIN
Cmo evolucion
el paciente?
Inicialmente hubo una buena respuesta clnica con AINE, aunque
con persistencia de aumento de
reactantes de fase aguda (anemia,
velocidad de sedimentacin globular [VSG] y protena C reactiva
[PCR]), presentando en el mes siA
B
guiente a su alta un empeoramienFig. 2. A. Lesiones pustulosas confluyentes en plantas de los pies, correspondientes a lesiones de queratoderma
to clnico y analtico, con nuevo
blenorrgico. Son pequeas ppulas que tienden a confluir y evolucionan a pstulas, de localizacin en palmas
de manos y plantas de los pies, y que histolgicamente son idnticas a la psoriasis pustular. B. Tumefaccin a
brote de artritis de tobillos y rodinivel de zona anterior del tarso derecho y articulaciones 2.a, 3.a y 4.a metatarsofalngicas.
lla derecha, por lo que se asocia
tratamiento con salazopirina a dosis de 2 g/da.
que sugiere que existe una susceptibilidad gentica. Las maEn sucesivas revisiones persiste la actividad tanto clnica
nifestaciones articulares pueden resolverse completamente
como biolgica y el paciente presentaba recurrencia con aren un intervalo de das a meses, aunque en algunos casos
tritis de rodillas, tobillos, tarso derecho y metatarsofalngipuede cronificarse por encima de los 6 meses, llegando a decas 2.a, 3.a y 4.a de pie derecho (fig. 1). Tambin desarrosarrollar una verdadera espondiloartropata. En ocasiones, la
ll manifestaciones dermatolgicas en forma de pustulosis
infeccin desencadenante puede pasar desapercibida.
en plantas de los pies de tipo queratoderma blenorrgico
Aunque no disponemos de unos criterios diagnsticos
(fig. 2), por lo que, considerando la ineficacia a salazopirina
definitivos, aplicando los criterios propuestos por Calin en
tras tres meses de tratamiento, se inicia tratamiento con es19853-5 (artropata asimtrica seronegativa de predominio de
teroides va oral (deflazacort a dosis inicial de 0,5 mg/kg/da
en pauta descendente) y cambio a metotrexate oral a dosis de
miembros inferiores ms, al menos, uno de los siguientes:
7,5 mg/sem presentando el paciente respuesta clnica favorauretritis/cervicitis, diarrea, enfermedad ocular inflamatoria y
ble con remisin del cuadro articular y normalizacin de
enfermedad mucocutnea), podemos establecer en nuestro
VSG, PCR y ausencia de anemia.
caso el diagnstico de artritis reactiva asociada a HLA-B27.
La base del tratamiento son los AINE, fundamentalmente la indometacina y la fenilbutazona. En casos floridos o refractarios se han usado frmacos de accin lenta, como salazopirina y metotrexate. Datos recientes han demostrado la
utilidad de los agentes biolgicos, infliximab o etanercept, en
formas refractarias2. En la actualidad no se recomienda el uso
La artritis reactiva1 se define como una inflamacin asptica,
de antibioterapia, ya que los estudios con ciprofloxacino y temono o poliarticular, que aparece tras un proceso infeccioso
traciclinas en las formas entricas han mostrado datos poco
(sospechado o demostrado) ubicado en cualquier parte del
satisfactorios.
organismo tras un perodo de latencia variable, habitualmente inferior a un mes. No es una artritis infecciosa, pues no es
posible cultivar ningn microorganismo en la articulacin,
aunque algunos estudios han demostrado que, en la sinovial
o en el lquido articular de estos pacientes, estn presentes
productos de degradacin e incluso ADN bacteriano2. En la
Metaanlisis
actualidad, se considera la artritis reactiva como sinnimo de
sndrome de Reiter (actualmente se utilizan ambos trminos
indistintamente), un cuadro que forma parte del grupo de las
Epidemiologa
espondiloartropatas asociadas al HLA-B27, caracterizado
1. Povedano J. Artritis reactivas y sndrome de Reiter. En: SER edi
por artritis perifrica, conjuntivitis y uretritis/cervicitis, auntores. Manual SER de las enfermedades reumticas. 4. ed. Madrid:
Editorial Mdica Panamericana; 2004. p. 280-4.
que es poco habitual la presencia del sndrome completo. Se
2. Flores D, Mrquez J, Garza M, Espinoza L. Artritis reactiva:
consideran una de las formas clnicas incluidas en el grupo de

recientes avances. Rheumatic disease clinics of North America [edilas espondiloartropatas.
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Es el cuadro clnico compatible

con una artritis reactiva?
Bibliografa
79
Medicine 2005; 9(29): 0000-0000
1939
CASOS CLNICOS
Una gota complicada

R. Mazzucchelli Esteban
Unidad de Reumatologa. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid.
Caso clnico
e trata de un varn de 65 aos con tofos en ambos codos y en primera

metatarsofalngica de ambos pies, que desde hace aos presenta dos o
tres episodios de gota. La uricemia del paciente est permanentemente por
encima de 9 mg/dl. Por otra parte presenta un grado moderado de obesidad e hipertensin arterial (HTA) no tratada. Reciba tratamiento con alopurinol que fue suspendido despus del desarrollo de rash maculopapular.
Qu tratamiento ha de recibir este paciente?
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
Evidencias en el tratamiento
de la gota
bolismo de la purinas, como el defecto hipoxantina guanina

fosforibosiltransferasa4.
El manejo de la gota incluye el tratamiento de la fase aguda

de la gota (tabla 1), de la urolitiasis y el hipouricemiante para
prevenir ataques repetidos y progresin de la enfermedad1-3.
Las estrategias actuales en el manejo de la artritis aguda y en
el manejo hipouricemiante est basado en preferencias ms
que en medicina basada en la evidencia3.
El diagnstico de gota debe hacernos buscar de forma
activa la asociacin con otras condiciones mdicas que pueden afectar los niveles de uricemia y/o la esperanza de vida
del paciente2. Estas condiciones mdicas incluyen alcoholismo, nefropata, procesos mieloproliferativos e HTA2. El comienzo de la gota en la segunda o tercera dcada de la vida
puede indicar la presencia de un error hereditario del meta-
Tratamiento del ataque agudo de gota
77
El objetivo en el tratamiento de la fase aguda de la artritis

gotosa es la rpida resolucin del ataque, con el menor riesgo por posibles efectos secundarios de las medicaciones empleadas1. El curso habitual de un ataque de gota (sin realizar
tratamiento) es la espontnea resolucin del mismo, por lo
que la interpretacin de los resultados de los ensayos clnicos
ha de ser cautelosa2,3.
El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se
asocia con un importante alivio sintomtico en las primeras
24 horas. Similar eficacia ha mostrado etoricoxib que la indometacina en un ensayo clnico comparativo entre estos dos
Medicine 2005; 9(32): 2149-2152
2149

TABLA 1
Diferentes opciones de tratamiento sistmico del ataque agudo de gota

Frmaco
Pauta de administracin
Consideraciones
Inhibidores no selectivos de la COX
Naproxeno
750-1.000 mg /da vo durante 3 das y posteriormente

500-750 mg/da vo durante 4-7 das (dosis total repartida
en dos tomas)
Diclofenaco
150 mg/da vo durante 3 das y posteriormente

100 mg/da durante 4-7 das (dosis total repartida
en 3 tomas)
Indometacina
150-200 mg vo durante las primeras 48 horas,

posteriormente 100 mg vo durante 4-7 das
(dosis total repartida en tres tomas)
Evitar en pacientes con insuficiencia renal o heptica y en pacientes con riesgo

de desarrollar efecto adverso digestivo, hemorragia, insuficiencia cardaca o asma
Inhibidores selectivos de la COX-2

Celecoxib
200 mg/ 12 horas vo durante el primer da,

y posteriormente 200 mg/da durante 6-10 das
Evitar en pacientes con insuficiencia renal o heptica y en pacientes con riesgo

de desarrollar insuficiencia cardaca o evento cardiovascular
Prednisona
40-60 mg/da durante 3 das, posteriormente disminuir

a razn de 10-15 mg/da cada 3 das hasta la suspensin
Evitar utilizar si no se ha descartado infeccin articular
Metilprednisolona
100-150 mg/da durante 1-2 das
Acetnido de triamcinolona
60 mg im en una nica dosis
Corticotropina
25 USP va sc (dosis nica) en caso de monoartritis

en articulacin pequea
Corticoides sistmicos
Evitar utilizar en pacientes con hiperglucemia
Menos eficaz en pacientes que estn recibiendo de forma crnica corticoides
40 USP va sc o iv (dosis nica) si afecta articulacin

grande
Colchicina
Para abortar un episodio agudo en las primeras horas:

0,6 mg cada hora hasta un mximo de 3 horas; despus
de un ataque agudo puede utilizarse como profilaxis,
particularmente antes de iniciar tratamiento
hipouricemiante:
Menos eficaz como tratamiento de la gota aguda tras 24 horas del inicio
Evitar en pacientes con CCr < 10 ml/min, hemodilisis, pacientes con insuficiencia
heptica
Reducir la dosis de mantenimiento a la mitad en pacientes mayores de 70 aos
0,6 mg cada 12 horas si CCr > 50 ml/min
Evitar el uso iv
0,6 mg/da en pacientes con CCr entre 35-50 ml/min
El uso concomitante con eritromicina, estatinas y ciclosporina puede aumentar su

toxicidad
0,6 mg cada 2-3 das en pacientes con CCr entre

10-35 ml/min
Pacientes que reciban tratamiento mantenido con colchicina deben ser evaluados
peridicamente valorando la aparicin de debilidad, elevacin de creatinfosfokinasa
y supresin de mdula sea
COX: ciclooxigenasa; vo: por va oral; sc: por va subcutnea; iv: por va intravenosa; im: por va intramuscular.
frmacos5, lo que sugiere que los inhibidores selectivos de la

ciclooxigenasa-2 son una alternativa en pacientes en los que
los inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa estn contraindicados. El valor de otras terapias analgsicas en el manejo de la gota aguda es poco claro. Se ha comunicado de forma
anecdtica la eficacia de ondansetrn6 y del uso de fro local7.
Ensayos clnicos abiertos y de pequeo tamao avalan el
uso de la infiltracin intraarticular con corticoides depot
cuando el ataque agudo afecta a una o dos articulaciones
grandes2,3. En un ensayo clnico controlado, corticotropina
indujo una resolucin ms rpida del ataque agudo, con menor nmero de efectos secundarios que la indometacina8.
Con respecto a los corticoides de uso sistmico (ya sea por
va oral o parenteral), el hecho de que pacientes en tratamiento con dosis de mantenimiento de prednisona entre 7,5
a 15 mg/da presenten episodios de gota9, ilustra la necesidad
de elevadas dosis de corticosteroides para tratar los episodios
agudos de gota (por ejemplo, 40-60 mg/da de prednisona8
inicialmente). Adems el tratamiento de la gota aguda con
corticosteroides y corticotropina se asocia a un mayor nmero de rebrote de sta con la retirada de la medicacin1.
Por este motivo, se recomienda el uso de tratamiento concomitante con dosis bajas de colchicina.
En cuanto al tratamiento del ataque agudo con colchicina, y a partir de ensayos clnicos, sabemos que aproximada2150
Medicine 2005; 9(32): 2149-2152
mente dos tercios de los pacientes con gota presentan respuesta clnica en las primeras horas cuando el tratamiento es
instaurado en las primeras 24 horas10. Los episodios de gota
pueden ser abortados con la administracin temprana de colchicina, siendo la dosis recomendada entre 0,5 a 1 mg cada
hora hasta un mximo de 3 mg. El uso de pautas con mayor
dosificacin se desaconseja por el desarrollo de efectos secundarios frecuentes. El ratio entre el efecto teraputico
frente a efectos adversos es peor para la colchicina que para
los AINE1 (tabla 1).
El uso de colchicina por va intravenosa se desaconseja,
debido a que se ha asociado a numerosas complicaciones1, y
al menos 20 muertes11. Efectos adversos serios incluyen aplasia medular, que puede ocurrir incluso con dosis tan bajas
como 2 mg, en pacientes con insuficiencia renal y/u obstruccin hepatobiliar, y en particular en individuos mayores de
70 aos.
Tratamiento a largo plazo o tratamiento

profilctico
Los AINE y la colchicina son frecuentemente utilizados
como profilaxis de nuevos ataques agudos de gota, siendo es78
UNA GOTA COMPLICADA
tos episodios frecuentes cuando se inicia el tratamiento hipouricemiante. Una prctica generalizada es el uso de dosis
bajas de colchicina (0,5 mg/12 horas en pacientes con funcin renal intacta) durante los primeros 6 meses de tratamiento hipouricemiante12; esta dosis se reduce en pacientes
con insuficiencia renal y en pacientes mayores de 70 aos (tabla 1).
La decisin de instaurar tratamiento hipouricemiante
debe ser cuidadosamente valorada, teniendo en cuenta las interacciones con otros frmacos y efectos adversos posibles.
La gota no es siempre una enfermedad progresiva. Adems,
los niveles sricos de cido rico pueden normalizarse sin necesidad de utilizar frmacos si el paciente deja de ingerir alcohol, o si se sustituyen los diurticos tiazdicos como tratamiento antihipertensivo por otro tipo de frmaco, o si el
paciente obeso pierde peso2. Las dietas con restriccin en
purinas son slo moderadamente eficaces en reducir los niveles de cido rico2.
Las indicaciones para el uso a largo plazo de tratamiento
hipouricemiante en pacientes con gota son la presencia de
tofos, ataques frecuentes (tres o ms por ao), historia de litiasis renal por cido rico y una situacin asociada de sobreproduccin documentada1. Es tambin una prctica habitual el evitar iniciar el tratamiento hipouricemiante durante
la fase aguda, debido al convencimiento general de que esta
prctica puede empeorar el cuadro articular, aunque el riesgo absoluto de esto no es realmente conocido1.
La clasificacin de los pacientes en gota primaria y secundaria tiene inters para identificar causas susceptibles de
ser modificadas o que puedan alterar el enfoque farmacolgico. Sin embargo, a efectos prcticos, dividimos a los pacientes en hipoexcretores (los que eliminan menos cido rico del que cabra esperar por su uricemia; uricosuria < 600
mg/da), y normoexcretores o hiperproductores (los que eliminan una cantidad de cido rico adecuada a su uricemia;
uricosuria > 800 mg/da)13. Si bien la uricosuria identifica a
los pacientes en los que el uso de uricosricos est contrain-
dicado, tiene limitaciones, incluyendo la presencia de falsos

positivos si el paciente no sigue una dieta restrictiva en purinas1. Adems la uricosuria no es capaz de detectar la combinacin de sobreproduccin e hipoexcrecin, y tampoco es
capaz de detectar sobreproduccin si el aclaramiento de creatinina es inferior a 60 ml/min.
En el momento actual, no existe evidencia de que la instauracin del tratamiento en funcin del resultado de la uricosuria sea mejor que el uso emprico de uno u otros frmacos. Actualmente, es una prctica comn y aceptable el
utilizar alopurinol, que inhibe la sntesis de cido rico mediante la inhibicin de la xantina oxidasa, independientemente de si el paciente es hiperproductor o no. Adems esta
prctica se ha visto reforzada por la poltica reciente de la
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS), en el sentido de restringir el uso de los frmacos
uricosricos (probenecid, sulfinpirazona, benzobromarona y
benziodarona [tabla 2]), debido al perfil de hepatotoxicidad
de este grupo de frmacos. De esta manera, en Espaa slo
queda disponible benzobromarona y restringido su uso a pacientes que no respondan o no toleren el tratamiento con
alopurinol en pacientes con gota grave (poliarticular o tofcea), hiperuricemia en pacientes con insuficiencia renal con
aclaramiento de creatinina superior a 20 ml/min o en pacientes con trasplante renal.
Aproximadamente el 75% de los pacientes con gota primaria (idioptica) son hipoexcretores1,2,13.
Independientemente de la causa de la hiperuricemia, el
alopurinol es el frmaco hipouricemiante ms frecuentemente utilizado, probablemente debido a su rgimen de dosis
nica diaria y a su eficacia.
Las reacciones menores de hipersensibilidad al alopurinol, incluyendo prurito y rash curneo, ocurren aproximadamente en el 2% de los pacientes1. Reacciones intensas son
menos frecuentes pero pueden ser graves. El sndrome de hipersensibilidad al alopurinol que produce un cuadro clnico
caracterizado por fiebre, eosinofilia, dermatitis, disfuncin
TABLA 2
Frmacos hipouricemiantes para el tratamiento a largo plazo

Frmaco
Alopurinol
Pauta de administracin
50-300 mg/da en una nica dosis, con modificacin de la
dosis segn aclaramiento de creatinina:
300 mg/da si CCr > 90 ml/min
Consideraciones
Al iniciarse tratamiento puede precipitar nuevos ataques
Prurito y rash frecuentemente
Sndrome de hipersensibilidad intensa, raro pero con mortalidad del 20%
Cuidado en pacientes con insuficiencia renal, en tratamiento con azatioprina y
mercaptopurina
50 mg/da si CCr < 30 ml/min

Uricosricos
Benzobromarona
50-200 mg/da. Iniciar tratamiento con dosis bajas y

aumentar de forma progresiva

Urolitiasis: evitar su uso en pacientes con uricosurias > 700 mg/da
Hepatotoxicidad
Sulfinpirazona
Iniciar tratamiento con 50 mg/12 horas y aumentar de forma

progresiva hasta una dosis mxima de 400 mg/da

Ulcus pptico
Aplasia medular
Probenecid
79
Iniciar tratamiento con 250 mg/12 horas y aumentar de forma

progresiva hasta una dosis mxima de 2.000 mg/da

Medicine 2005; 9(32): 2149-2152
2151
heptica, insuficiencia renal y vasculitis se asocia con una

mortalidad del 20%1. Tpicamente los pacientes que desarollan este cuadro presentan insuficiencia renal y reciben tratamiento con dosis de alopurinol entre 200 y 400 mg/da.
Los pacientes con reaccin menor al alopurinol, como
nuestro paciente, aproximadamente la mitad pueden ser desensibilizados y tomar el frmaco de forma indefinida. En algunos casos, oxypurol (disponible a travs de medicacin extranjera en Espaa), que es el metabolito activo del
alopurinol, puede ser utilizado en pacientes con reaccin
menor de hipersensibilidad. La seguridad de la desensibilizacin o el uso de oxipurinol no ha sido establecida en reacciones de hipersensibilidad intensa, por lo que estos procedimientos quedan restringidos para pacientes con reacciones
de hipersensibilidad menor y contraindicacin para los uricosricos.
Problema clnico
La gota es un problema mdico comn que afecta al 1% de
los hombres en los pases occidentales, con un ndice hombre:mujer entre 7:1 y 9:1. Los seres humanos carecen de uricasa, la enzima presente en otras especies que degrada el cido rico, que es el producto ltimo de la degradacin de las
purinas. Las cifras de normalidad (normalidad estadstica) de
la uricemia en la poblacin sana se sitan en el hombre en
torno a 7 mg/dl y en la mujer premenopusica en 6 mg/dl,
siendo estas cifras cercanas a los lmites de solubilidad del
urato monosdico. La presencia de hiperuricemia desempea un papel central en el desarrollo de gota pero no produce
inevitablemente la enfermedad. Un nivel de urato srico en
torno a 9 mg/dl, como el paciente de nuestro caso clnico, se
asocia con una incidencia anual de gota del 5% en una cohorte de hombres sanos; la incidencia con cifras entre 7 y 8,9
mg/dl es del 0,5% y 0,1% en individuos con cifras por
debajo de 7 mg/dl. Otros predictores de desarrollo de gota
clnica aparte de la hiperuricemia son: la obesidad, el uso de
tiazidas y diurticos de asa, la hipertensin arterial y el consumo de alcohol1,2.
La manifestacin clnica tpica de la artritis gotosa es la
presencia de brotes de monoartritis/oligoartritis aguda repetida, extremadamente dolorosa. Aunque menos frecuente
puede haber afectacin poliarticular y de curso crnico. Por
lo tanto el diagnstico diferencial es amplio. El diagnstico
definitivo requiere la identificacin directa de cristales de
urato en el lquido sinovial y la exclusin de infeccin. Los
2152
Medicine 2005; 9(32): 2149-2152
niveles de urato srico son frecuentemente normales durante los ataques1,2.

La prevalencia de gota est aumentada en las mujeres
posmenopusicas debido al tratamiento de la HTA con diurticos y aumento de la prevalencia de insuficiencia renal. En
estas mujeres el comienzo puede ser de forma insidiosa, con
la formacin de tofos en pequeas articulaciones artrsicas
de las manos. Otro grupo de pacientes con elevada incidencia de gota lo constituyen los trasplantados en tratamiento
con ciclosporina; la hiperuricemia est presente en el 80% de
los pacientes trasplantados y desarrollan gota el 10% de stos en los primeros aos despus del trasplante1,2.
Bibliografa
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