CENTRO PSICOTERAPEÙTICO

“CAMINANDO JUNTOS”
Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento a niños y jóvenes
con profesionales certificados.

Historia Clínica Psicológica

1. Datos de Identificación

Nombre:___________________________________Edad:________________
Número de identificación:___________Ocupación:____________________
Lugar de residencia:________________Fecha de inicio de terapia:_______
Teléfono:___________________

2. Motivo de consulta:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

3. Historia del problema actual

Fecha de inicio y duración del

problema:_______________________________________________________
_______________________________________________________________

Factores precipitantes o
causas:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

4. Anamnesis personal normal y patológica:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

5. Anamnesis familiar normal y patológica:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Arenas y Manuel Larrea. Edificio Imperiun 4to Piso, Sector Alameda

Teléfonos: 0996906754
E-mail: mhernandez.psicologainf@gmail.com
 CENTRO PSICOTERAPEÙTICO
“CAMINANDO JUNTOS”
Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento a niños y jóvenes
con profesionales certificados.

6. Genograma

7. Diagnóstico Clínico y Código

_______________________________________________________________

8. Evolución y tratamiento

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

RESPONSABLE:

----------------------------------------------------------------

Psc. Alejandra Rivadeneira

Psicóloga Clínica
Coordinadora Psicología Clínica
MSP. NR 1723478218

Arenas y Manuel Larrea. Edificio Imperiun 4to Piso, Sector Alameda

Teléfonos: 0996906754
E-mail: mhernandez.psicologainf@gmail.com