CONSENTIMIENTO INFORMADO

Bucaramanga 22 de Marzo del 2018

Señores Ustedes y su hijo han sido invitados a participar en una Evaluación

Neuropsicológica con el objetivo de fines académicos del programa de
especialización en Neuropsicología clínica.
Antes de aceptar, por favor asegúrese de leer este consentimiento
cuidadosamente y de entender los procedimientos de la evaluación, su
objetivo, así como los derechos y obligaciones del individuo. La participación es
de forma libre y voluntaria, se suministrará información respecto a los
resultados obtenidos si usted lo requiere y si en cualquier momento decide
retirarse lo podrá hacer, por consiguiente, si acepta lo estipulado en el
consentimiento, le solicitamos firmar:
Nosotros ___________________________identificado con n° de C.C
______________________ de ___________________________ y
__________________________ identificada con n° de cedula
____________________ de padres del menor. Damos consentimiento para
que nuestro hijo ______________________________________________
identificado con tarjeta de identidad ______________________ participe en
una evaluación neuropsicológica, que es un requisito académico del programa
de posgrado en Neuropsicología clínica, cuyo docente es el Dr. Eduin
Alexander Prada Rodríguez, la práctica académica será realizada por las
Psicólogas Leidy Espinoza identificada con cc n° 1098678273 de Bucaramanga
y Aracely Guerrero Serrano identificado/a con cc n° 37.615.068 de
Piedecuesta, estudiantes del programa de posgrado especialización en
neuropsicología clínica en la universidad de investigación y desarrollo (UDI). La
evaluación neuropsicológica constará como mínimo de: Entrevista -Entrevista a
los padres y aplicación de pruebas neuropsicológicas EDHA, Evaluación
cognitiva Montreal (MOCA), y Test de atención d2 y como sub pruebas
complementarias retención de dígitos de la prueba de neuropsicológica WISC
R-M y detección visual de la prueba Neuropsicológica Neuropsi.
Se garantiza la confidencialidad de la información suministrada y evaluada, la
cual no será divulgada a ninguna persona no relacionada directamente con el
proceso académico.
Firmas Padres

__________________________ __________________________
Henry Ananías Sánchez Flórez Tibisay Landazábal Avella
C.C 13.717.552 C.C 37.725.902
Paciente

____________________________

Kevin Jhoel Sánchez Landazábal

T.I 1.005.109.788

Neuropsicologías Clínicas en Formación

_________________________ ___________________________

Aracely Guerrero Serrano Leidy Lizeth Espinosa Núñez

C.C 37.615.068 de Piedecuesta C.C 1.098.678.273 de Bucaramanga
T.P: 160583 T.P: 160587