Código: FAM2-6
ANAMNESIS PSICÓLOGICA Versión: 1
Fecha: Febrero 2011
FECHA DE
CONSULTA
Año Mes Día Hora
DATOS GENERALES DEL USUARIO
Datos de Identificación
Número de identificación:
Escriba todos los números
Tipo: C.C T.I Cédula extranjería Expedida en _________________________________________
Apellido1_______________________________Apellido 2___________________________________________
Nombres__________________________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento ( Año/mes/día)_____________________________ Edad__________________
Datos de residencia
Procedencia: Ciudad capital Otros municipios Zona: Rural Urbana
Dirección:_______________________________ Barrio:___________ Estrato______________________
Municipio:_________________________Departamento:_____________________ País_____________
Teléfonos: Residencia______________________________ Oficina _____________________________
N° Celular: _______________________ Correo electrónico: ________________________________________
Datos personales
Estado civil: Soltero Casado Separado Unión Libre Viudo
Nivel de escolaridad: ________________________________________________________________________
Estudia actualmente: Si No Estudio en curso: _________________________________
Nivel de satisfacción: Alto Medio Bajo
Ocupación: ________________________________________________________________________________
Lugar de trabajo: ________________________________________________ Tiempo en este lugar: ______
Nivel de satisfacción: Alto Medio Bajo
Empleo anterior: ________________________________________ Motivo de retiro ___________________
Dirección Laboral: ________________________________________ Vinculación a salud: _________________
Nombre del acompañante: ______________________________________Teléfono _____________________
Nombre del acudiente:_________________________________________ Teléfono:___________________
Parentesco: ___________ Horario de atención: __________________________________________________
Quien o donde le refirieron este lugar para consultar: _____________________________________________
Porque vino a este lugar y no a otro: __________________________________________________________
Recibe tratamiento en otro sitio actualmente: Si No Donde: ________________________________
Número de personas con quien vive el paciente _________________________________________________
El paciente es primogénito: Si No
Intermedio: Si No
Menor: Si No
Salud / Enfermedad
Deporte / Actividad física _____________________________________________________________________
Actividades en tiempo libre:___________________________________________________________________
Problemas de salud: ________________________________________________________________________
Cirugías: Si No Cual? _______________________________ Hace cuánto: ________________
Medicamentos: Si No Cuales ________________________________ Hace cuánto: ______________
Consumo de sustancias Psicoactivas Si No Cuales ____________________ Hace cuánto ________
Tratamiento psicológicos y / o psiquiatricos (Diagnóstico, logros, tiempo de duración, motivo de suspensión:
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Antecedentes familiares
Psiquiátricos Si No Quién _____________________ Diagnóstico ________________________
Psicológicos Si No Quién _____________________ Diagnóstico _______________________
Médicos Si No Quién _____________________ Diagnóstico _______________________
DATOS CLÍNICOS
Motivo de consulta
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Estado actual del motivo de consulta
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Antecedentes del motivo de consulta
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Nivel de logros del paciente
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Metas terapéuticas
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Impresión diagnóstica / Diagnóstico (CIE 10)
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Concepto
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Nombres y apellidos del profesional Firma/ Registro DSSA / Código FECHA
Año Mes Día
Nombres y apellidos del psicólogo (a) Firma/ Documento de identidad FECHA
practicante
Año Mes Día
Nombres y apellidos del supervisor Firma/ Registro DSSA / Código FECHA
Año Mes Día
