ANEXO 1

HOJA RADAR PARA CALIFICACION CUANTITATIVA DE ESTANDARES

CALIFICACION
VARIABLE
1 2 3 4 5

ENFOQUE

Comienzo de un enfoque sistemático para los propósitos El enfoque es sistemático tiene buen grado de integración que El enfoque es explícito y se aplica de manera organizada
El enfoque es esporádico, no está presente en todas las El enfoque es sistemático, alcanzable para lograr los
SISTEMATICIDAD Y básicos del estándar y empieza a estar presente en algunas responde a todos los propósitos del estándar en la mayoría de en todas las áreas, responde a los distintos criterios del
áreas, no es sistemático y no se relaciona con el propósitos del estándar que se desea evaluar. en áreas
AMPLITUD áreas. El enfoque y los procesos a través de los cuales se las áreas. Relacionado con el direccionamiento estratégico estándar y está relacionado con el direccionamiento
direccionamiento estratégico. clave
despliega está documentado. estratégico.

Enfoque mayoritariamente preventivo hacia el manejo y

Etapas iniciales de transición de la reacción a la control de los procesos y problemas de los mismos El enfoque es proactivo y preventivo en todas las
PROACTIVIDAD Los enfoques son mayoritariamente reactivos El enfoque es mayoritariamente proactivo y preventivo.
prevención de problemas proactivamente, aún cuando existen algunas áreas en áreas.
donde se actúa reactivamente.

El proceso de mejoramiento está basado en hechos y Existen ciclos sistemáticos de evaluación, la

La evidencia de un proceso de evaluación y
CICLO DE EVALUACIÒN La información presentada es anecdótica y datos (acciones específicas realizadas y registradas) sobre Existe un proceso de mejoramiento basado en hechos y datos información recogida es consistente y válida, oportuna
mejoramiento del enfoque es limitada. Esbozo de
Y MEJORAMIENTO desarticulada, no hay evidencias (hechos y datos) áreas claves que abarcan la mayoría de productos y como herramienta básica de dirección. y se emplea para la evaluación y definir acciones de
algunos hechos y datos, desarticulados
servicios mejoramiento

IMPLEMENTACIÓN

La implementación del enfoque se amplía continuamente

La implementación del enfoque se da en algunas áreas La implementación está más avanzada en áreas claves y
DESPLIEGUE A LA El enfoque se ha implementado en algunas áreas pero se Existe un enfoque bien desplegado en todas las áreas, con para cubrir nuevas áreas en forma integral y responde al
operativas principales y existen brechas muy significativas en no existen grandes brechas con respecto a otras áreas.
INSTITUCIÓN refleja su debilidad. brechas no significativas en áreas de soporte enfoque definido en todas las áreas claves.
procesos importantes.

Hay evidencias de implantación parcial del enfoque tanto

DESPLIEGUE AL CLIENE Hay evidencias de despliegue a unos pocos clientes pero El enfoque se despliega a la mayoría de los usuarios y es El enfoque se despliega a la totalidad de los
El enfoque no se despliega hacia los clientes en clientes internos como externos con un grado mínimo
INTERNO Y/O EXTERNO éste no es consistente. medianamente consistente usuarios y es totalmente consistente
de consistencia.

RESULTADO

La mayoría de los resultados referidos se relacionan con el

Los datos presentados no responden a los factores,
PERTINENCIA
productos o servicios claves del estándar.
Los datos presentados son parciales y se refieren a unos
pocos factores, productos o servicios claves solicitados
en el estándar.
Los datos presentados se refieren al desempeño de
área , factores, productos y/o servicios solicitados en el
algunas áreas claves, factores, productos y/o servicios
estándar, alcanzando los objetivos y metas propuestas.
solicitados .
Todos los resultados se relacionan con el área o punto
del estándar a evaluar y alcanzan los objetivos y metas
propuestas.

Solo existen ejemplos anecdóticos de aspectos poco Existe evidencia de que algunos logros son causados La mayoría de los resultados responden a la Todos los resultados son causados por la
Se comienzan a obtener resultados todavía incipientes de la
CONSISTENCIA relevantes y no hay evidencia de que sean resultado de la por el enfoque implementado y por las acciones de implementación del enfoque y a las acciones de implementación de enfoques y a las acciones
aplicación del enfoque.
implementación del enfoque. mejoramiento. mejoramiento. sistemáticas de mejoramiento.

Existen indicadores que monitorean los procesos y

No existen indicadores que muestren tendencias en la calidad muestran ya tendencias positivas de mejoramiento en Los resultados son monitoreados directamente por los
Existen algunos indicadores que muestran el desempeño de Existen procesos sistemáticos de medición para la mayoría de
AVANCE DE LA y el desempeño de los procesos. La organización se algunas áreas claves, factores, productos y/o servicios líderes de todos los niveles de la organización y la
procesos. La organización se encuentra en una etapa media las áreas y factores claves de solicitados en el estándar.
MEDICIÓN encuentra en una etapa muy temprana de medición. solicitados en el estándar. Algunas áreas reportadas información se utiliza para la toma de decisiones y el
del desarrollo de la medición.
pueden estar en etapas recientes de medición mejoramiento de los procesos

La mayoría de los indicadores alcanzan niveles

El estadio de la medición y por lo tanto de los
TENDENCIA
resultados, no garantizan tendencias confiables.
Se muestran resultados muy recientes que no permiten tener
suficientes bases para establecer tendencias
satisfactorios y muestran firmes tendencias de Se observan tendencias positivas y sostenidas de
Se presentan tendencias de mejoramiento de
mejoramiento de las áreas claves, factores, productos y/o mejoramiento de todos los datos a lo largo del tiempo.
algunos factores claves del estándar.
servicios, lo cual se refleja en que van de bueno a excelente.

Los resultados son comparados con referentes nacionales

No existen políticas, ni prácticas de comparación de los
COMPARACIÓN
procesos de la organización con los mejores.
Se encuentra en etapa temprana de comparación con
Se encuentran algunas practicas independientes de
las mejores prácticas de algunos procesos, productos y
comparación, poco estructuradas y no sistémicas
servicios solicitados en el estándar.
Se encuentra en etapa madura de comparación con las e internacionales y se ubican en niveles cercanos a las
mejores prácticas a nivel nacional de áreas, productos, tendencias de clase mundial. Cuenta con un sistema de
factores y/o servicios claves solicitados en el estándar. evaluación y mejora de los sistemas de comparación.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO

OPORTUNIDADES DE
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA

Estándar 1. Código: (AsDP1) La
organización cuenta con una
declaración de los derechos y
deberes de los pacientes
incorporada en el plan de
direccionamiento estratégico de la
organización, que aplica al proceso
de atención al cliente. El personal ha
sido entrenado en el contenido de
la declaración de los pacientes y
cuenta con herramientas para
evaluar que estos comprenden y
siguen sus directrices. Los pacientes
que van a ser atendidos conocen y
comprenden el contenido de la
declaración de sus derechos y
deberes.
El Hospital ha elaborado un documento que NO EXISTE DEFINIR Y SOCIALIZAR DIRECCIONAMIENTO
contiene los derechos y deberes de los UNA POLITICA QUE ESTRATEGICO
pacientes, el documento existente, ha sido INVOLUCRE EL
actualizado, socializado con el cliente Interno
y externo se ha adoptado como una política de
BIENESTAR DEL
calidad de la institución. Además se ha TALENTO HUMANO
realizado difusión de los derechos y deberes a DEACUERDO A LOS
los usuarios a través de plegables y CRITERIOS DEL
conferencias, durante la consulta medica, de ESTANDAR
Enfermería, laboratorio, en salas de espera,
durante su hospitalización. De forma semanal
se realizan reuniones con el personal de los
servicios, en las cuales se ha entregado
material informativo sobre derechos y deberes
de los pacientes.

Estándar 2. Código: (AsDP2). La NO EXISTE NINGUN PROCESO NO EXISTE , REDEFINIR EL PROCESO DIRECCIONAMIENTO
DOCUMENTADO DE PLANEACION DEL PARA LA PLANEACION ESTRATEGICO
institución que realiza proyectos de TALENTO HUMANO
investigación con sus usuarios DEL TALENTO HUMANO,
garantiza (Criterios) DE ACUERDO A LOS
CRITERIOS DEL
ESTANDAR
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 3. Código: (AsDP3) La
organización cuenta con un código
de ética y un código de buen
gobierno articulados con el
direccionamiento estratégico. Se
evalúa su cumplimiento y se
actualiza cuando es necesario.
Estándar 4. Código: (AsDP4) La
organización asegura que para
todos los usuarios que atiende,
independientemente de la
modalidad de venta o contratación
de los servicios, se cumplen de igual
manera los estándares de
acreditación que apliquen a los
servicios prestados.
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
En la institución cuenta con un código de ética NO EXISTE , Redefinir el codigo de etica y DIRECCIONAMIENTO
articulados con el direccionamiento estratégico. el código de buen gobierno ESTRATEGICO
articulados con el
direccionamiento estratégico
teniendo en cuenta los
criterios del Estanadar.
En la institución se prestan servicios de NO EXISTE , Definir la contratación de CONTRATACION
consulta especializada ginecología, toma de los servicios que se prestan
ecografía 2 veces al mes, se presta los en la institucion, tendiendo en
servicios cumpliendo con los estándares de
acreditación.
cuenta que se cumplan los
estándares de acreditación
que apliquen a los servicios
prestados.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 5. Código: (AsSP1) La
organización tiene formulada
implementada y evaluada la política
de Seguridad de pacientes y
garantiza su despliegue en toda la
organización mediante(criterios)
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
El Hospital ha diseñado e Implementado la NO EXISTE , Fortalecer la política de TALENTO HUMANO
política de seguridad del Paciente, con la Seguridad de pacientes y
participación del personal asistencial y
garantizar su despliegue en
administrativo de la Institución. Además, se
elaboró el pequeño manual por la seguridad
toda la organización, tendien
del paciente, en donde los funcionarios de la do en cuenta los criterios del
institución tienen acceso a la información de estandar.
esta política, que a través de una lectura
amena, se convierte en un elemento de
consulta para el quehacer diario en la
Institución. Durante el primer semestre de
2012 se han realizado varios comités de
seguridad con el posterior desarrollo de
acciones de mejora para minimizar los eventos
e incidentes. En la institución se realiza la
monitorización de eventos adversos en el
proceso de atención. Existe un formato de
reporte de eventos adversos en la cual el
personal de salud diligencias los eventos
adversos presentados durante su turno y lo
hace conocer a la persona encargada para su
posterior análisis y establecer acciones de
mejora.
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LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 6. Código: (AsSP2) La
política de seguridad de pacientes
se despliega en la generación y la
medición de la cultura de seguridad
(que incluye la medición del clima
de seguridad), la implementación de
un programa de Seguridad (que
defina las herramientas) y la
conformación del comité de
seguridad de pacientes.
Estándar 7. Código: (AsSP3) La
organización implementa la
totalidad de las recomendaciones
que le sean aplicables de la Guía
técnica de buenas prácticas en
seguridad del paciente en la
atención en salud: procesos
institucionales seguros, procesos
asistenciales seguros, prácticas que
mejoren la actuación de los
profesionales, e involucrar los
pacientes y sus allegados en su
seguridad.
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
En la institución se creo el comité se seguridad del NO EXISTE , Desplegar la politica de TALENTO HUMANO
paciente. La institución cuenta con la seguruidad del paciente,
estandarización de los factores de riesgo, fallas y
crear mecanismos para la
eventos adversos, cuando se presenta un evento
adverso se realiza la investigación, análisis, gestión
medicion de la cultura de
y toma de decisiones para evitar los eventos seguridad (que incluya la
adversos prevenibles, y en caso de presentarse medición del clima de
,mitigar sus consecuencias. seguridad), la
implementación de un
programa de Seguridad (que
defina las herramientas).
La institución no cuenta con la guía técnica de NO EXISTE , Elaborar una Guía técnica CLIENTE ASISTENCIAL
buenas prácticas en seguridad del paciente en la de buenas prácticas en
atención en salud
seguridad del paciente en la
atención en salud, tendiendo
en cuenta : procesos
institucionales seguros,
procesos asistenciales
seguros, prácticas que
mejoren la actuación de los
profesionales, e involucrar
los pacientes y sus allegados
en su seguridad.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO

OPORTUNIDADES DE
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA

Estándar 8. Código: (AsAC1) La
organización garantiza el acceso de
los usuarios, según las diferentes
particularidades y características de
los usuarios. Se evalúan las barreras
del acceso y se desarrollan acciones
de mejoramiento.
. En la instituciones se realizan salidas extramurales NO EXISTE , .Diseñar mecanismos para TALENTO HUMANO
garantizar al 100% el acceso
de los usuarios, según las
diferentes particularidades y
características de los
usuarios, ademas evaluar las
barreras del acceso y se
desarrollan acciones de
mejoramiento.

Estándar 9. Código: (AsAC2) En caso En la institución no se tiene identificado el NO EXISTE , Identifcar el rango de CIENTE ASISTENCIAL
de organizaciones integradas en rango de proveedores o puntos de proveedores o puntos de
red, se identifica un rango de atención en salud y de rutas de acceso. atención en salud y las
proveedores o puntos de atención rutas de acceso
en salud y de rutas de acceso. Se
evalúan las barreras del acceso y se
desarrollan acciones de
mejoramiento.
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LIDER: STELLA ORTIZ
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ESTÁNDARES
Estándar 10. Código: (AsAC3) Está
estandarizado el ciclo de atención
del usuario desde que llega a la
organización hasta su egreso, en sus
diferentes momentos de contacto
administrativo y asistencial; es
conocido por todo el personal
asistencial y administrativo de la
organización; se verifica el
conocimiento y se implementan
acciones frente a las desviaciones.
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
No Existe el documento en el cual se encuentra el NO EXISTE , Estandarizar el ciclo de CLIENTE ASISTENCIAL
proceso de atención del cliente desde que llega a atención del usuario desde
la institución hasta su egreso y es conocido por los
que llega a la organización
funcionarios de cada área. En la institución esta
implementado el programa de educación continua,
hasta su egreso, en sus
donde no se ha socializado este proceso, teniendo diferentes momentos de
en cuenta el componente administrativo y contacto administrativo y
asistencial de la organización, se hace verificación asistencial; socializarlo a todo
del proceso y se implementan acciones de el personal asistencial y
mejoramiento cuando de presentan dificultades. administrativo de la
organización.
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LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 11. Código: (AsAC4)
Cuando un usuario solicita citas, la
organización garantiza el derecho
del usuario a solicitar la atención
con el profesional de la salud de su
preferencia que se encuentre entre
las opciones ofertadas por la
institución prestadora. Cuenta con
un sistema que permite verificar la
disponibilidad de dicho profesional y
la oportunidad de su atención.
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
El Hospital cuenta con una agenda por profesional NO EXISTE , Diseñar mecanismo para CLIENTE ASISTENCIAL
medico enfermera que permite conocer la garantizar el derecho del
disponibilidad del día y horarios del profesional.
usuario a solicitar la atención
En consulta externa solo se da la posibilidad de
escoger entre los 4 médicos que hay.
con el profesional de la salud
de su preferencia que se
El Hospital identifica los pacientes que encuentre entre las opciones
requieren atención prioritaria, los cuales se ofertadas por la institución
registran y se llaman remplazando los pacientes prestadora ademas diseñar un
inasistentes. sistema que permite verificar
la disponibilidad de dicho
No hay consulta programada.
profesional y la oportunidad
de su atención.
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LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 12. Código: (AsAC5) La
organización programa la atención
de acuerdo con los tiempos de los
profesionales y, para respetar el
tiempo de los usuarios, realiza la
programación teniendo en cuenta el
tiempo que se requiera para la
realización de cada uno de los
procesos de atención; esto lo hace
teniendo en cuenta la capacidad
instalada, el análisis de demanda
por servicios y los procesos de
atención; esta programación se
evalúa periódicamente para
verificar su cumplimiento en el
marco de criterios de calidad. Se
toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
Se programa a tiempo requerido para NO EXISTE , Diseñar mecanismos para CLIENTE ASISTENCIAL
satisfacer la necesidad de los usuarios evaluar la capacidad
teniendo en cuenta la patología, no existe instalada, el análisis de
análisis de capacidad instalada, no existe el demanda por servicios y los
análisis de demanda por servicios y los procesos de atención,
procesos de atención. Las citas, están evaluar periódicamente para
programadas para 20 minutos por verificar su cumplimiento en
paciente de acuerdo a la norma el marco de criterios de
Institucional de estándar de tiempo calidad.
establecido para la consulta.
Las historias clínicas se buscan el mismo
día de la consulta como con una hora de
anticipación porque la consulta no es
programada.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
estandar 13. codigo:La organización
define los indicadores y estándares
de oportunidad para los servicios
ambulatorios y de respuesta
hospitalaria con los que cuenta y
se encuentran dentro de o supera
los umbrales definidos en el
Sistema de Información para la
Calidad.
Estándar 14. Código: (AsAC7) La
organización garantiza la
información al usuario sobre los
servicios que presta. En los casos en
los cuales el usuario no tiene
derecho, la información debe ser
explícita en relación con la forma
para acceder a la prestación de tales
servicios no cubiertos.
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
La Institución NO tiene definidos los NO EXISTE , Definir los indicadores y CLIENTE ASISTENCIAL
indicadory estándares de oportunidad
para los servicios
ambulatorios y de respuesta
hospitalaria.
La Institución cuenta con una funcionaria de NO EXISTE , Diseñar mecanismos para CLIENTE ASISTENCIAL
at garantizar a todo los usuario
sobre los servicios que la
institucion presta. En los casos
en los cuales el usuario no
tiene derecho, la información
debe ser explícita en relación
con la forma para acceder a la
prestación de tales servicios
no cubiertos.
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LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 15. Código: (AsAC8) Se
tiene estandarizada la asignación de
citas y autorización de las mismas a
los usuarios que requieran de sus
servicios.
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
La organización no cuenta con un proceso de NO EXISTE , Estandarizar la asignación de CLIENTE ASISTENCIAL
asignación de citas que se realiza de manera citas y autorización de las
presencial a través de base de datos se ingresan los
datos del usuario.
mismas a los usuarios que
Las entidades aseguradoras suministran los datos requieran de sus servicios.
actualizados de los pacientes con derecho a
recibir servicios
El personal de atención al usuario que es quien
realiza la asignación de las citas posee pleno
conocimiento de la disponibilidad de servicios,
horarios de atención, profesionales médicos, de
Enfermería, con las que cuenta la institución. Esta
información se plasma cada mes en las agendas
de atención de cada profesional.
Los pacientes no son informados de la fecha,
hora y profesional que brindará la atención, forma
de cancelar los servicios, por parte del funcionario
que asigna la cita, quien además deja constancia
en el formato entregado al paciente.
La organización garantiza que la oficina de
atención al usuario envía el mismo dia el listado
de pacientes a atender por cada profesional, con
orden y hora de atención a las personas
directamente involucradas en la gestión de los
procesos de atención.
Facturación y enfermería
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 16. Código: (AsREG1) Está
estandarizado el proceso de
asignación de citas, registro,
admisión y preparación del usuario,
mediante el que se le orienta sobre
qué debe hacer durante la atención.
Se evalúa su cumplimiento y se
desarrollan acciones de mejora
cuando es necesario.
Estándar 17. Código: (AsREG2) Se
tiene estandarizada la información a
entregar en el momento de ingreso
al servicio del usuario y su familia
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
No Existe el proceso documentado el proceso de NO EXISTE , Estandarizar el l proceso de CLIENTE ASISTENCIAL
asignación de citas, registró admisión y asignación de citas, registro,
preparación del usuario.
no se cuenta con personal asignado que brinda
admisión y preparación del
información sobre los aspectos concernientes a la usuario, mediante el que se
estancia del paciente., atención y cuidado, aspectos le orienta sobre qué debe
administrativos, documentación requerida par su hacer durante la atención.
ingreso y su egreso.
En los diferentes procesos asistenciales se NO EXISTE , Estandarizar la información CLIENTE ASISTENCIAL
brinda información concerniente a: Personal a entregar en el momento de
clave a contactar en caso de necesidades de su
atención o preocupación por los niveles de
ingreso al servicio del
calidad provistos. usuario y su familia
El personal de salud del servicio no brindan
información referente a horarios y restricciones
de visitas, horarios de alimentación y
recomendaciones específicas de las dietas a
recibir.
Dentro de los temas de educación continua los días
jueves, no se han realiza actividades de
sensibilización al personal asistencial sobre la
importancia de la información que se brinda al
paciente y su familia.
En la institución no se colocan carteleras
alusivas al horario de visita ubicadas en las
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 18. Código: (AsREG3) En
los servicios asistenciales se cuenta
con las guías y los protocolos, con
criterios explícitos, en los que se
establecen las necesidades de
preparación previa del paciente
para la realización de cualquier
intervención. Estas guías o
protocolos (criterios)
Estándar 19. Código: (AsEV1) La
organización identifica, evalúa y da
respuesta a las necesidades
educativas de los usuarios.
LINEA DE BASE
La institución no cuenta con las guías y
los protocolos de preparación previa del
paciente para la realización de cualquier
intervención
En la institución no esta documentado
el proceso de evaluación del conocimiento,
las expectativas y las necesidades de
información y educación del paciente y la
familia frente a su enfermedad.
Dispone de personal calificado y
capacitado para brindar atención a los
pacientes en cada uno de los servicios que
presta la institución.
En las reuniones mensuales se sensibiliza
al personal médico y personal de
enfermería sobre la importancia de la
comunicación entre el médico y paciente.
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Diseñar guías y los protocolos CLIENTE ASISTENCIAL
en os procesos asistenciales,
con criterios explícitos, en los
que se establecen las
necesidades de preparación
previa del paciente para la
realización de cualquier
intervención.
NO EXISTE , Diseñar mecanismos para CLIENTE ASISTENCIAL
Identificar , evalúa y da
respuesta a las necesidades
educativas de los usuarios.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 20. Código: (AsEV2) La
organización, de acuerdo con el tipo
de servicios que presta, garantiza
que el equipo de salud cuenta con
programas de promoción y
prevención en los cuales se
identifican y evalúan
sistemáticamente las necesidades
relacionadas con la prevención de
enfermedades y la promoción de la
salud, y se da respuesta teniendo en
cuenta la participación de los
usuarios.
Estándar 21. Código: (AsEV3) La
organización garantiza que está en
capacidad de identificar, desde el
momento mismo del ingreso, si el
paciente requiere técnicas
especiales de aislamiento de
acuerdo con su patología
LINEA DE BASE
La institución cuenta con los programas de NO EXISTE ,
promoción y prevención, no se tiene en
cuenta la participación de los usuarios para
identificar y evaluar sistemáticamente las
necesidades relacionadas con la prevención
de enfermedades y la promoción de la
salud.
Se evalúa el cumplimiento de metas de
los programas de promoción y
prevención de acuerdo con la
normatividad.
El hospital no garantiza que el
personal de la institución está capacitado
para identificar las patologías o
condiciones que requieren aislamiento,
no existen los protocolos de aislamiento.
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
Diseñar mecanismos para CLIENTE ASISTENCIAL
evalúan sistemáticamente las
necesidades relacionadas con
la prevención de
enfermedades y la promoción
de la salud,teniendo en cuenta
la participación de los
usuarios.
NO EXISTE , Diseñar mecanismos en la CLIENTE ASISTENCIAL
institucion para identificar,
desde el momento mismo
del ingreso, si el paciente
requiere técnicas especiales
de aislamiento de acuerdo
con su patología
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO

OPORTUNIDADES DE
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA

Estándar 22. Código: (AsPL1) Si la
organización tiene
responsabilidades en grupos
poblacionales específicos, tiene
procesos de evaluación y gerencia
de riesgos en salud de la población
bajo su responsabilidad y establece
mecanismos para educar en
autocuidado y corresponsabilidad.
La institución no cuenta con procesos de
evaluación y gerencia de riesgos en salud
de la población bajo su responsabilidad, el
personal asistencial provee información al
usuario y acompañante durante el proceso
de atención, conferencias que se
proporcionan en visitas domiciliarias,
salidas extramurales esto no se encuentra
documentado
NO EXISTE , Diseñar mecanismos para CLIENTE ASISTENCIAL
educar en autocuidado y
corresponsabilidad a la
poblacion bajo su
responsabilidad, ademas
diselar los procesos de
evaluación y gerencia de
riesgos en salud su
poblacion.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 23. Código: (AsPL2) Existe
un proceso de planeación de la
atención, el cuidado y el
tratamiento para cada paciente, el
cual incluye implementación,
desarrollo y seguimiento del plan de
tratamiento de acuerdo con el tipo
de servicio que presta. En cualquier
tipo de organización, esta
planeación incluye(criterios)
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
La institución cuenta con los protocolos y NO EXISTE , Estandarizar el proceso de CLIENTE ASISTENCIAL
guías de manejo en cada servicio, estas planeación de la atención, el
guías protocolos se han desarrollado cuidado y el tratamiento para
teniendo en cuenta las guías de práctica cada paciente, el cual incluya
clínica basadas en la evidencia, no esta implementación, desarrollo y
documentado el proceso de la planeación seguimiento del plan de
de la atención, el cuidado, el tratamiento tratamiento de acuerdo con el
para cada paciente, además no cuenta con tipo de servicio que
la implementación desarrollo y presta.Teniendo en cuenta los
seguimiento del plan de tratamiento de criterios del estandar.
acuerdo con el tipo de servicio que se
presta.
Se ha socializado las guias y
protocolos en la institución.
En el Hospital no se ha diseñado un
procedimiento para reporte y análisis de
Incidentes y posibles Eventos Adversos,
el cual se encuentra documentado.
se ha implementado la Política de
seguridad del paciente orientada a la
disminución de eventos adversos
Institucionales. Esta se ha socializado con
el personal Asistencial y
Administrativo que labora en la
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 24. Código: (AsPL3) En las
organizaciones que prestan
servicios odontológicos se cuenta
con mecanismos que permitan
involucrar al usuario como
corresponsable de su cuidado oral y
que contribuya al éxito del
tratamiento odontológico.
Estándar 25. Código: (AsPL4) En las
organizaciones que prestan
servicios odontológicos se aseguran
los mecanismos que permitan
corroborar el historial médico del
paciente y las atenciones y los
medicamentos que está recibiendo,
para establecer de manera conjunta
o concertada con el equipo de salud
un plan de tratamiento seguro.
LINEA DE BASE
La institución garantiza la ejecución del
tratamiento de manera interdisciplinaria
en forma segura. Se brinda toda la
información necesaria al paciente y los
familiares sobre el tratamiento y el
manejo, también en el momento de su
egreso se dan recomendaciones sobre la
importancia en la continuidad del mismo
y las consultas en caso de
recaídas o nuevos acontecimientos en su
salud.
La institución garantiza la ejecución del
tratamiento de manera interdisciplinaria en
forma segura, el personal de salud antes de
la consulta revisa la historia clínica para
establecer de manera integral con el equipo
de salud un plan de tratamiento seguro
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Diseñar- estandarizar los CLIENTE ASISTENCIAL
mecanismos que permitan
involucrar al usuario como
corresponsable de su cuidado
oral y que contribuya al éxito
del tratamiento odontológico.
NO EXISTE , establecer -estandarizar CLIENTE ASISTENCIAL
los mecanismos que permitan
corroborar el historial médico
del paciente y las atenciones y
los medicamentos que está
recibiendo, para establecer de
manera conjunta o concertada
con el equipo de salud un plan
de tratamiento seguro.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 26. Código: (AsPL5) El
proceso de planeación de la
atención y cuidado para cada
paciente en imagenología incluye
implementación, práctica y
seguimiento de los exámenes y los
procedimientos para la consecución
de los resultados a los usuarios y/o a
los clínicos.
LINEA DE BASE
No existe proceso de atención y
cuidado para cada paciente en
imagenologia.En la institución se
cuenta con el servicio de
imagenologia.(toma de rayos x y
ecografía).
Se cuenta con personal para dar respuesta
todo lo que dicta el Decreto 4747 de 2007
y apoya en la consecución de ordenes para
aquellos procedimientos diagnósticos con
los que no cuenta el hospital por su nivel
de atención.
El hospital tiene contrataciones externas
con laboratorios clínicos para la
realización de exámenes,
Las órdenes para ayudas diagnósticas van
acompañadas del diagnóstico del paciente
y datos relevantes de acuerdo a su
patología
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Diseñar el proceso de CLIENTE ASISTENCIAL
planeación de la atención y
cuidado para cada paciente en
imagenología incluir la
implementación, práctica y
seguimiento de los exámenes
y los procedimientos para la
consecución de los resultados
a los usuarios y/o a los
clínicos, tendieno en cuenta
los criterios del estandar
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LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 27. Código: (AsPL6) El
proceso de planeación de la
atención y cuidado para cada
paciente en laboratorio clínico
incluye implementación, práctica y
seguimiento de los exámenes y los
procedimientos para la consecución
de los resultados a los usuarios y/o a
los clínicos.
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
En la institución se cuenta con el servicio NO EXISTE , El proceso de planeación de la CLIENTE ASISTENCIAL
de laboratorio, el proceso para la toma de atención y cuidado para cada
muestras están basados en evidencia, falta paciente en laboratorio clínico
revisión y ajustes periódicamente con base incluye implementación,
en nueva evidencia. práctica y seguimiento de los
En la institución no existe proceso de la exámenes y los
atención y cuidado para cada paciente en procedimientos para la
el servicio de laboratorio clínico. consecución de los resultados
a los usuarios y/o a los
clínicos, tendiendo en cuenta
los ciriteriso del
estandar
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LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 28. Código: (AsPL7) La
organización tiene estandarizados
los puntos clave del cuidado y el
tratamiento para procesos de
atención específicos, los cuales
apoyan la oportunidad y la
efectividad de las intervenciones.
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
En el Hospital se encuentra el área de NO EXISTE , Estandarizar los puntos clave CLIENTE ASISTENCIAL
atención de partos se cuenta con personal del cuidado y el tratamiento
calificado que presta la atención en dicho para procesos de atención
servicio. específicos, los cuales apoyan
la oportunidad y la efectividad
-Existe un protocolo para la atención de de las intervenciones.
partos. La organización cuenta con una
sala de partos dotada con los
requerimientos de la Resolución 1043 de
2006
-La institución identifica e interviene
oportunamente con las maternas de alto
riesgo y su hijo.
El personal asistencial brinda la
información pertinente a los familiares en
casos de aspectos éticos como muerte
cerebral, retiro de los sistemas de soporte
vital, decisiones de no tratamiento y no
reanimación.
En los casos en los cuales el médico
tratante detecta patologías que requieran
apoyo emocional solicita interconsulta
con el profesional correspondiente.
La institución permite el
acompañamiento y apoyo religioso a los
pacientes de acuerdo a sus
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LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 29. Código: (AsPL8) La
organización planea, despliega y
evalúa programas de promoción de
la salud y prevención de la
enfermedad, acordes con los
problemas más significativos de
salud pública de la población que
atiende. Los resultados del
seguimiento evidencian impacto en
la población usuaria. Los programas
incluyen, cuando apliquen, mas no
se restringen a (criterios)
LINEA DE BASE
La institución planea, desarrolla, evalúa NO EXISTE ,
metas de los programas de promoción de
la salud y prevención de la enfermedad,
teniendo en cuenta el perfil
epidemiológico del municipio, se realizan
brigadas extramurales para Captar la
población objeto de los programas de PYP
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
-Diseñar mecanismos para CLIENTE ASISTENCIAL
evaluar los programas de
promoción de la salud y
prevención de la enfermedad,
acordes con los problemas
más significativos de salud
pública de la población que
atiende. Los resultados del
seguimiento deben evidenciar
el impacto en la población
usuaria.
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LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 30. Código: (AsPL9) La
organización garantiza que el
paciente y su familia son informados
acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad o
estado de salud y es entrenado para
desarrollar competencias en el
autocuidado de su salud durante el
proceso de atención.
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
Se brinda toda la información necesaria al NO EXISTE , -Diseñar mecanismos donde CLIENTE ASISTENCIAL
paciente y los familiares sobre su la institucion garantice al
enfermedad y posibilidades de manejo, paciente y su familia que son
también en el momento de su egreso se informados acerca de las
dan recomendaciones sobre la importancia condiciones relacionadas con
en la continuidad del mismo y las su enfermedad o estado de
consultas en caso de recaídas o nuevos salud y es entrenado para
acontecimientos en su salud. desarrollar competencias en
-Proceso que se realiza pero no se el autocuidado de su salud
encuentra documentado. El personal durante el proceso de
asistencial les proporciona a los pacientes atención.
la educación necesaria de acuerdo con su
patología, condiciones clínicas,
socioeconómicas y socioculturales. Parte
de la información que se le proporciona al
paciente es consignada en la Historia
Clínica
-El personal que labora en la institución
esta capacitado sobre la importancia de la
comunicación con el paciente y su familia
La información es brindada por un
equipo interdisciplinario que está a cargo
de los cuidados del paciente. El
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E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 31. Código: (AsPL10) La
organización tiene claramente
definido el proceso de consecución
y verificación del entendimiento del
consentimiento informado. Al
momento de solicitar el
consentimiento, se le provee al
paciente la información acerca de
los riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados y los
riesgos del no tratamiento, de
manera que puedan tomar
decisiones informadas.
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Diseñar el proceso de CLIENTE ASISTENCIAL
-El Hospital cuenta con un formato de consecución y verificación del
consentimiento informado para cada entendimiento del
procedimiento el cual contiene consentimiento informado,
información general del paciente, riesgos, acerca de los riesgos y los
beneficios de los procedimientos beneficios de los
planeados y complicaciones con el procedimientos planeados y
tratamiento, además existe un espacio los riesgos del no tratamiento,
donde el médico registra la información de manera que puedan tomar
que considere pertinente para cada caso.- decisiones informadas.
En la institución no se tiene definido el
proceso de consecución verificación del
entendimiento del consentimiento
informado.
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LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 32. Código: (AsPL11) En el
proceso de planeación de la
atención, la organización debe tener
una política de atención
humanizada como elemento
fundamental de respeto hacia el
usuario, su privacidad y dignidad
(criterios)
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
No existe proceso documentado de la NO EXISTE , Diseñar una política de CLIENTE ASISTENCIAL
planeación de la atención. atención humanizada como
- No existe política de atención elemento fundamental del
humanizada de respeto hacia el respeto , dignidady privacidad
usuario, su privacidad y dignidad. del paciente.
-Al paciente se le atiende en un ambiente
tranquilo donde sólo ingresa El y su
acompañante si así lo desea, para
proporcionarle la privacidad que necesita
y pueda sentirse tranquilo de realizar
cualquier pregunta que necesite ser
resuelta.
- La privacidad es respetada mientras el
usuario se baña, se desnuda o mientras es
atendido por un profesional o técnico.
(Incluye personal en formación)
-La privacidad es visual y auditiva.-El área
de Urgencias y en consulta externa se
adecuo para mejorar las condiciones de
privacidad del
paciente.-Se doto todos los
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ESTÁNDARES
Estándar 33. Código: (AsPL12) La
organización garantiza que el plan
de tratamiento contempla las
necesidades de cuidados y asesoría
farmacológica para cada paciente;
incluye (criterios)
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
En la institución no esta documentado el NO EXISTE , Diseñar el plan de CLIENTE ASISTENCIAL
plan de tratamiento para cada paciente. tratamiento contempla las
necesidades de cuidados y
- En las diferentes áreas del hospital se le asesoría farmacológica para
brinda información al paciente y la cada paciente, tendiendo en
familia sobre los diferentes tratamientos cuenta los criterios de
que se le van a realizar, así como de los estandar.
posibles efectos adversos de los
medicamentos y también sobre el efecto
terapéutico esperado.
El personal médico tiene especial cuidado
de incluir en las ordenes médicas el
esquema de medicamentos de consumo
habitual del paciente y que hacen parte de
su enfermedad de base, así esta no sea el
motivo de hospitalización.
En los diferentes servicios del hospital se
le explica a los pacientes y su familia
sobre cada procedimiento que se va a
realizar incluyendo la aplicación de
medicamentos teniendo
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ESTÁNDARES
Estándar 34. Código: (AsPL13) La
organización tiene definida una
metodología para la investigación
diagnóstica que busque optimizar el
tratamiento; lo anterior se
acompaña de análisis y valoraciones
diagnósticas que sirvan como líneas
de base para observar la respuesta
del paciente a los tratamientos
prescritos, si su patología o
condición clínica lo ameritan.
Estándar 35. Código: (AsPL14) El
laboratorio clínico, cuando la
organización realice la toma de
muestras para ser referidas a un
laboratorio intrainstitucional o
interinstitucional, debe contar con
procesos basados en buenas
prácticas, que garanticen la
seguridad, la conservación, la
calidad, la confiabilidad y la
confidencialidad de las mismas, de
acuerdo con la condición clínica del
usuario.
LINEA DE BASE
.En la la institución no se tiene definida
una investigación diagnostica para
optimizar el tratamiento.
-Se cuenta con un recurso humano idóneo
que atiende las necesidades de los
pacientes.
En la institucion cuando se realiza la
toma de muestras para ser referidas a un
laboratorio interinstitucional o
interinstitucional, cuenta con procesos
basados en buenas prácticas, que
garanticen la seguridad, la conservación, la
calidad, la confiabilidad y la
confidencialidad de las mismas, de
acuerdo con la condición clínica del
usuario.
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Definir la metodología para la CLIENTE ASISTENCIAL
investigación diagnóstica que
busque optimizar el
tratamiento;tendien en cuenta
el análisis y valoraciones
diagnósticas que sirvan como
líneas de base para observar la
respuesta del paciente a los
tratamientos prescritos, si su
patología o condición clínica
lo ameritan.
NO EXISTE , Fortalecer los procesos del CLIENTE ASISTENCIAL
laboratorio clínico, cuando la
organización realice la toma
de muestras para ser referidas
a un laboratorio
intrainstitucional o
interinstitucional.tendiendo
en cuenta los criterios del
estandar.
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E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO

OPORTUNIDADES DE
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA

Estándar 36. Código: (AsPL15) La
organización garantiza que en el
laboratorio clínico, patología e
imagenología se asignan y conocen
los responsables de los procesos y
se cuenta con protocolos que
definen criterios explícitos para
(criterios)
Estándar 37. Código: (AsPL16) La
organización cuenta con
mecanismos estandarizados de
reporte y entrega de resultados de
ayudas diagnósticas (laboratorio
clínico, patología, imágenes) que
garanticen la confiabilidad y la
confidencialidad en el manejo de la
información. Incluye (criterios)
En la institucion no se ha asignado los
responsables de los procesos del servicio
de laboratorio y de imagenologia.
En la instituciones no se tienen
mecanismo estandarizados para
reporte y entrega de resultados de
ayudas diagnosticas de laboratorio
clincio e imagenologia.
NO EXISTE , Definir las asignaciones y CLIENTE ASISTENCIAL
responsables de los procesos
de serviico de laboratorio
clinico, e imagenologia,
tendiendo en cuenta los
criterios dele estándar.
NO EXISTE , Definir mecanismos CLIENTE ASISTENCIAL
estandarizados de reporte y
entrega de resultados de
ayudas diagnósticas
(laboratorio
clínico,imágenes) que
garanticen la confiabilidad y
la confidencialidad en el
manejo de la información

Estándar 38. Código: (AsPL17) El no esta implementado NO EXISTE , Elaborar un programa de CLIENTE ASISTENCIAL
laboratorio cuenta con un programa control de calidad interno y
de control de calidad interno y externo reconocido y
externo reconocido y probado. probado.
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LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 39. Código: (AsPL18) La
organización cuenta con procesos
estandarizado que garantizan la
prevención y el control de las
infecciones durante el proceso de
atención del usuario. Los procesos
son basados en guías o protocolos
que incluyen(criterios)
Estándar 40. Código: (AsEJ1) Existe
un plan de cuidado y tratamiento
que incorpore de manera integral el
análisis de riesgo y las necesidades
del paciente y su familia mediante la
adecuada articulación del equipo
interdisciplinario requerido para tal
fin.
LINEA DE BASE
En la institución no existe proceso
estandarizado que garantice la
prevención y del control e las
infecciones durante el proceso de
atención del usuario.
Esterilización acorde con las
necesidades de los servicios.
Protocolos de desinfección Acciones
del comité de vigilancia
epidemiológica.
-.Acciones en el caso de brotes infecciosos
En la institución no se encuentra
documentado el plan de cuidados y
tratamiento en donde se incorpore de
forma integral el análisis de riesgo y las
necesidades del paciente y su familia.
- la institución cuenta con un equipo
interdisciplinario de salud con capacidad
técnica, científica que garantiza la
ejecución del tratamiento de acuerdo con
la complejidad ofrecida de dicha
institución.
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Establecer los procesos CLIENTE ASISTENCIAL
estandarizado que garanticen
prevención y el control de las
infecciones durante el
proceso de atención del
usuario.
Teniendo en cuenta los
criterios dele estándar.
NO EXISTE , Diseñar un plan de cuidado CLIENTE ASISTENCIAL
y tratamiento que incorpore de
manera integral el análisis de
riesgo y las necesidades del
paciente y su familia mediante
la adecuada articulación del
equipo interdisciplinario,
tendien en cuenta los criterios
del estandar.
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E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 41. Código: (AsEJ2) El
usuario y su familia reciben la
educación e información pertinente
durante la ejecución del
tratamiento, que incluye como
mínimo (criterios)
Estándar 42. Código: (AsEJ3) El
cuidado y tratamiento son
consistentes con los estándares de
práctica basados en la mejor
evidencia disponible.
Estándar 43. Código: (AsEJ4) La
organización tiene estandarizado un
proceso específico para
identificación de víctimas de
maltrato infantil, abuso sexual o
violencia intrafamiliar. Define y
adopta criterios para su abordaje y
manejo inicial, notificación a los
entes y/o autoridades pertinentes,
seguimiento y consejería psicológica
y espiritual (atendiendo sus
creencias religiosas).
LINEA DE BASE
El personal Asistencial se esfuerza por
proveer de información básica al paciente y
acompañante durante el proceso de
atención.
La organización cuenta con un Comité
de Historias Clínicas encargado de
analizar las historias que presentan
algún tipo de problema y analiza los
casos que considera importantes
En la institución no se encuentra
documentado el proceso par la
identificación de víctimas de maltrato
infantil, abuso sexual o violencia
intrafamiliar.
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Diseñar mecanismos para dar CLIENTE ASISTENCIAL
informacion al pertinente
durante la ejecuciondel
tratamiento al usuario y su
familia,tendiendo en cuenta
los criteriosd ele estándar.
NO EXISTE , Establecer un sistema CLIENTE ASISTENCIAL
periódico de evaluación del
cuidado y tratamiento son
consistentes con los
estándares de práctica
NO EXISTE , Estandarizar el un proceso CLIENTE ASISTENCIAL
específico para identificación
de víctimas de maltrato
infantil, abuso sexual o
violencia intrafamiliar.
Define y adopta criterios
para su abordaje y manejo
inicial, notificación a los
entes y/o autoridades
pertinentes, seguimiento y
consejería psicológica y
espiritual (atendiendo sus
creencias
religiosas)
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LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 44. Código: (AsEJ5) La
organización tiene procesos
estandarizados para garantizar que
durante la ejecución del
tratamiento el usuario tiene el
derecho, si así lo solicita o requiere,
a una segunda opinión calificada de
su condición médica. Este derecho
debe ser informado a través de
cualquier mecanismo con que
cuente la organización, incluido el
mismo profesional tratante.
Estándar 45. Código: (AsEJ6) La
organización cuenta con estrategias
estandarizadas de educación en
salud a los usuarios, las cuales
responden a las necesidades de la
población objeto.
LINEA DE BASE
En la institución no existe proceso
estandarizado para garantizar que durante
la ejecución del tratamiento el usuario
tiene el derecho, a una segunda opinión
calificada de su condición medica.
En la institución no existen estrategias
estandarizadas de educación en salud a los
usuarios, que responda a necesidades de la
población objeto.
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Estandarizar los procesos para CLIENTE ASISTENCIAL
garantizar que durante la
ejecución del tratamiento el
usuario tiene el derecho, si así
lo solicita o requiere, a una
segunda opinión calificada de
su condición médica, teniendo
en cuenta los criterios dele
estándar.
NO EXISTE , Estandarizar estrategias de CLIENTE ASISTENCIAL
educación en salud a los
usuarios, las cuales
responden a las necesidades
de la población
objeto.Teniendo en cuenta los
criteriosd ele estándar.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 46. Código: (AsEV1) La
organización garantiza que revisa el individual de atención , ni sus , tomando
plan individual de atención y sus
resultados tomando como base la
historia clínica y los registros
asistenciales de una forma
sistemática y periódica, lo cual
permite calificar la efectividad, la
seguridad, la oportunidad y la
validez de la atención a través de la
información consignada y ajustar y
mejorar los procesos.
LINEA DE BASE
En la institución no se revisa el plan
como base la historia clínica.
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Diseñar mecanismos para la CLIENTE ASISTENCIAL
rtevision de del plan
individual de atención y sus
resultados tomando como base
la historia clínica y los
registros asistenciales de una
forma sistemática y periódica,
lo cual permite calificar la
efectividad, la seguridad, la
oportunidad y la validez de la
atención a través de la
información consignada,
tendiendo en cuenta los
criterios del estandar.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 47. Código: (AsEV2) La
organización tiene un proceso
estandarizado que monitoriza
sistemática y periódicamente los
comentarios de los usuarios
manifestados como sugerencias,
solicitudes personales,
felicitaciones, quejas y reclamos de
los usuarios y cuenta con un
mecanismo para responder en
forma oportuna y efectiva y
retroalimentar al personal de la
institución sobre el comportamiento
o tendencia del proceso y la
intervención implementada para su
mejoramiento. Incluye (criterios)
LINEA DE BASE
El hospital ha Implementado
mecanismos para toma de acciones
efectivas a partir de las quejas, encuestas
de satisfacción y eventos adversos e
Incidentes presentados con el fin de
garantizar mejora en los procesos
El Hospital promueve un sistema (SIAU)
para que los clientes presenten reclamos,
sugerencias o felicitaciones durante el
curso de su atecion en salud.
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Fortalecer los procesos de CLIENTE ASISTENCIAL
evaluacion sistemática y
periódica teniendo en cuenta
los comentarios de los
usuarios manifestados como
sugerencias, solicitudes
personales, felicitaciones,
quejas y reclamos de los
usuarios y rediseñar
mecanismos que respondan
en forma oportuna y efectiva
y retroalimentar al personal
de la institución sobre el
comportamiento o tendencia
del proceso y la intervención
implementada para su
mejoramiento.
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LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO

OPORTUNIDADES DE
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA

Estándar 48. Código: (AsEV3) La
organización cuenta con una
definición interna de lo que
constituye ser un consultador
crónico de un determinado servicio,
y tiene procesos establecidos para
cuantificar y generar acciones
encaminadas a evaluar y controlar
tal situación.
En la institución no esta definido de lo
que constituye ser un consultador crónico.
NO EXISTE , Definir un consultador crónico CLIENTE ASISTENCIAL
de un determinado servicio,
tendiendo en cuenta los
criterisod ele estándar para
cuantificar y generar acciones
encaminadas a evaluar y
controlar tal situación.

Estándar 49. Código: (AsEV4) La
organización que presta servicios de
odontología garantiza que se
desarrollen en forma sistemática y
permanente mecanismos de
evaluación de la efectividad y la
continuidad del proceso de atención
al paciente en salud oral, teniendo
en cuenta entre otros los siguientes
criterios
En la institución se brinda la atención
en salud oral, no se tienen establecidos
los mecanismos de evaluación e la
efectividad, continuidad del proceso de
atención del paciente.
NO EXISTE , Definir mecanismos de CLIENTE ASISTENCIAL
evaluación de la efectividad y
la continuidad del proceso de
atención al paciente en salud
oral, tedniendoe en cuenta los
criteriso del estandar.
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LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO

OPORTUNIDADES DE
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA

Estándar 50. Código: (AsSAL1) La En la institución no se encuentra NO EXISTE , Definir el proceso CLIENTE ASISTENCIAL
organización cuenta con un proceso documentado el proceso de egreso de los estandarizado para el egreso
estandarizado para el egreso de los pacientes. de los pacientes, que garantice
pacientes, que garantiza al usuario y al usuario y su familia la
su familia la adecuada finalización adecuada finalización de la
de la atención y su posterior atención y su posterior
seguimiento. Incluye (criterios) seguimiento.tendiend en
cuenta los criterios del
estándar.

Estándar 51. Código: (AsSAL2) La
organización asegura un plan de
coordinación con otras
organizaciones y comunidades
relevantes en la prevención de
enfermedades y la promoción,
protección y mejoramiento de la
salud de la población a la que presta
sus servicios.
La organización asegura que las
políticas, directrices, procesos y
procedimientos para la prevención de
enfermedades y promoción de la salud
están alineados con las normas
nacionales y territoriales de
salud pública, no esta documentado un plan
de coordinación con otras organizaciones y
comunidades.
NO EXISTE , Definir un plan de CLIENTE ASISTENCIAL
coordinación con otras
organizaciones y comunidades
relevantes en la prevención de
enfermedades y la promoción,
protección y mejoramiento de
la salud de la población a la
que presta sus
servicios.teniendo en cuenta
los criterios del
estandar.
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E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO

OPORTUNIDADES DE
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA

Estándar 52. Código: (AsREF1) En
caso de que sea necesario referir a
los usuarios entre servicios o entre
instituciones, se deberán garantizar
los siguientes procesos
no se encuentra documentado el proceso NO EXISTE , Definir el procesode REFERENCIA Y
de referencia y contrareferencia en la referencia y contrareferencia CONTRAREFERENCIA
institución no hay criterios explícitos de los usuarios entre
para definir la remisión, no se realiza servicios o entre
retroalimentación del resultado de la instituciones,tendiendo en
atención y que dicha información quede cuenta los criterios del
incorporada en los registros médicos del estandar.
paciente, no se evalúa la pertinencia
clínica y la eficiencia de los trámites
administrativos de las
remisiones.

Estándar 53. Código: (AsREF2) Para No hay procesos documentados de NO EXISTE , Definir el proceso para REFERENCIA Y
remisiones a servicios específicos, remisiones a servicios específicos. remisiones a servicios CONTRAREFERENCIA
según aplique, se tendrán en cuenta específicos, tendiendo en
los siguientes criterios adicionales cuenta los criterios del
estandar.
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E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 54. Código: (AsREF3) En
caso que el profesional del
laboratorio o sus directivas
necesiten referir una muestra de un
usuario entre la red a un laboratorio
de diferente complejidad, de su
misma red de servicios o a otra
organización diferente, se deberán
garantizar los siguientes procesos:
LINEA DE BASE
La organización no cuenta con procesos
documentados cuando una muestra de
laboratorio requiere ser referida a otro
nivel de complejidad o a otra institución de
su misma red de servicios.
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Definir el proceso cuando el REFERENCIA Y
profesional del laboratorio o CONTRAREFERENCIA
sus directivas necesiten referir
una muestra de un usuario
entre la red a un laboratorio de
diferente complejidad, de su
misma red de servicios o a
otra organización diferente,
tener en cuenta los
criterios del estandar.
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OPORTUNIDADES DE
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA

Estándar 55. Código: (AsREF4) En No existe el proceso documentado , el NO EXISTE , Definir le proceso del egreso REFERENCIA Y
imagenología se cuenta con un personal de SIUA de la institucion informa del usuario del servicio de CONTRAREFERENCIA
proceso o mecanismo, al egreso del los usuarios del proceso ue se debe imagenología para informar
proceso de atención al usuario, para realizar en caso de remision o solictud de sobre los trámites que se
informar sobre los trámites que se cita con otro prestador. deben realizar en caso de
deben realizar en caso de necesitar necesitar un proceso de
un proceso de remisión o solicitud remisión o solicitud de cita
con otro prestador.Tener en
de cita con otro prestador. Este
cuenta los criterios del
proceso podrá estar en cabeza del
estándar.
profesional tratante o en otro
personal de la organización que ha
sido oficialmente delegado para
realizar esta labor. Lo anterior no
implica la existencia de un servicio o
unidad funcional para realizar dicha
labor.
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E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 56. Código: (AsREF5) En los
servicios de habilitación y
rehabilitación se cuenta con un
mecanismo al egreso del proceso de
atención al usuario para informar al
paciente sobre los trámites que se
deben realizar en caso de necesitar
remisión o cita con otro prestador.
Estándar 57. Código: (AsREF6) La
organización cuenta con estándares
establecidos de tiempo para los
procesos relacionados con el egreso
del paciente, incluida la facturación
de los servicios. Se garantiza la
monitorización periódica del
cumplimiento de estos estándares y
el diseño, la aplicación y la
evaluación de los mecanismos
correctivos, cuando se observe un
patrón de comportamiento
deficiente frente al estándar
establecido.
LINEA DE BASE
El personal del SIAU informa al usuario
pero este proceso no esta documentado. En
la institución no se cuenta con un
mecanismo documentado donde se
informe al apciente sobre tramites que se
deben realizar en caso de necesitarremison
o cita con otra institucion.
La institución no cuenta con
estándares establecidos de tiempo para los
procesos relacionados con el egreso del
paciente.
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Definir los mecanismos al REFERENCIA Y
egreso del proceso de CONTRAREFERENCIA
atención al usuario para
informar al paciente sobre los
trámites que se deben realizar
en caso de necesitar remisión
o cita con otro prestador.tener
en cuenta los criterios del
estándar.
NO EXISTE , Establecer los estándares CLIENTE ASISTENCIAL
de tiempo para los procesos
relacionados con el egreso
del paciente, incluida la
facturación de los servicios,
garantizar la monitorización
periódica del cumplimiento
de estos estándares y el
diseño, la aplicación y la
evaluación de los
mecanismos .tener en cuenta
los criterios del estandar.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 58. Código: (AsSIR1) Existe
una definición explícita de las
razones de conformación de la red y
el diseño está en función de ofrecer
facilidades de atención al paciente y
su familia
Estándar 59. Código: (AsSIR2) Si la
red de prestación cuenta con una
diferenciación explícita de servicios
por cada prestador, esta
información debe ser clara para el
usuario, así como para el proceso de
asignación de citas.
OPORTUNIDADES DE
LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
En la institución no esta definida la NO EXISTE , Definir la conformación de la RED DE PRESTACION DE
conformación de redes y diseños para red y el diseño para ofrecer SERVICIOS
ofrecer facilidades de atención al paciente facilidades de atencion al
y su familia. paciente y su familia.Tener en
cuenta los criterio dele
estándar.
En la institución no se conoce la NO EXISTE , Definir la red de RED PRESTACION DE
diferenciación explícita de servicios por prestación de servicios por SERVICIOS
cada prestador, no se ha dado a conocer a cada prestador, esta
los usuarios, ni al personal de la información debe ser clara
institucion. para el usuario y para todo el
perosnla de la institucion,
tener en cuenta los criterios
del estandar.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 60. Código: (AsSIR3) Para
el caso anterior, la gerencia de la
red garantiza que cuenta con
procesos diseñados e
implementados para determinar los
mecanismos de referencia y
contrarreferencia entre los
diferentes prestadores, los cuales
aseguran la coordinación y la
continuidad del proceso de atención
del usuario.
Estándar 61. Código: (AsSIR4) La red
cuenta con un proceso centralizado
de monitorización de la calidad de
las historias clínicas y de los
resultados clínicos obtenidos,
incluyendo el análisis de eventos
adversos. Lo anterior no excluye la
participación de personal que labora
en cada una de las organizaciones
que hacen parte de la red. Se toman
correctivos frente a las desviaciones
detectadas.
LINEA DE BASE
En la institución la gerencia de la red no
cuenta con procesos diseñados e
implementados para determinar los
mecanismo de referencia y
contrerefencia entre los diferentes EPS –
IPS.
En la institución no esta documentado
el proceso de monitorización de la
calidad de las historias clínicas y de los
resultados clínicos obtenidos, la
auditoria de las historias clínica se hace
de forma ocasional
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , la gerencia de la red garantiza RED DE PRESTACION DE
que cuenta con procesos SERVICIOS
diseñados e implementados
para determinar los
mecanismos de referencia y
contrarreferencia entre los
diferentes prestadores, los
cuales aseguran la
coordinación y la continuidad
del proceso de atención del
usuario.
NO EXISTE , Definir los mecanismos CALIDAD
para la monitorización de la
calidad de las historias
clínicas y de los resultados
clínicos obtenidos, incluyendo
el análisis de eventos
adversos, teniendo en cuenta
los criterios del estándar.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO

OPORTUNIDADES DE
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA

Estándar 62. Código: (AsSIR5) Existe No existe un proceso de NO EXISTE , Definir el proceso de DIRECCIONAMIENTO
un proceso de direccionamiento direccionamiento estratégico central direccionamiento estratégico ESTRATEGICO
estratégico central para la red, para la red. central para la red, único,
único, compartido entre todos, el compartido entre todos, el
cual incluye la descripción clara de cual incluye la descripción
cuál es el papel de cada uno de los clara de cuál es el papel de
prestadores de la red en la cada uno de los prestadores
de la red en la consecución de
consecución de los logros comunes.
los logros comunes, tener en
Existen planes operativos de los
cuenta los criterios de
procesos e incluyen la contribución
estandar.
de las sedes al direccionamiento
estratégico general. Los planes
operativos cuentan con metas e
indicadores que permiten evaluar la
gestión de cada sede. Se toman
correctivos frente a las desviaciones
detectadas.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 63. Código: (AsSIR6) El
direccionamiento estratégico, en
sus objetivos y estrategias,
establece cómo se genera la
sinergia y coordinación en torno al
paciente entre los diferentes
prestadores. La gerencia de la red
cuenta con mecanismos para
demostrar los resultados de dicha
sinergia. El sistema de información
debe proveer los datos para la
evaluación de estos mecanismos.
LINEA DE BASE
En el direccionameinto estrategico no se
ha establecido la sinergia y coordinacion
en torno al usuario entre los diferentes
instituciones.
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Redefinir el direccionamiento DIRECCIONAMIENTO
estratégico, en sus objetivos y ESTRATEGICO
estrategias, establecer cómo
se genera la sinergia y
coordinación en torno al
paciente entre los diferentes
prestadores.diseñar los
mecanismos mecanismos para
demostrar los resultados de
dicha sinergia.Tener en
cuenta los criterios del
estandar.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 64. Código: (AsSIR7) Los
sistemas de información de la red
deben garantizar que se cuenta con
una base de datos unificada de los
registros y las atenciones de los
pacientes, a la cual puede tener
acceso cada uno de los diferentes
prestadores en el sitio donde se
presta la atención a los pacientes
Estándar 65. Código: (AsSIR8)
Cuando se tengan varias sedes y el
usuario pueda consultar en varias
de ellas, debe existir un sistema
para que la historia clínica se
comparta y se consolide luego de
cada visita del paciente, sin
importar si la información está en
medio magnético o físico (papel).
LINEA DE BASE
No existen sistemas de informacion de la
red unificada de los regsitros y las
atenciones de los pacientes.
Existen bases de datos solo de los
afiliados de las diferentes EPS.
En la ESE CENTRO I , existen 3
sedes, no se cuenta con mecanismos para
que la historia clinica se comparta y luego
se consolide la informacion.
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Establecer los sistemas de SISTEMAS DE
información de la red donde INFORMACION
se garantice contar con una
base de datos unificada de los
registros y las atenciones de
los pacientes, a la cual puede
tener acceso cada uno de los
diferentes prestadores en el
sitio donde se presta la
atención a los pacientes,
teniendo en cuenta los
criterios del estandar.
NO EXISTE , Establecer mecanismos en SISTEMAS DE
cada sede de la ESE INFORMACION
CENTOR I , para que la
historia clínica se comparta en
estas, se consolide luego de
cada visita del paciente, sin
importar si la información
está en medio magnético o
físico, teniendo en cuenta los
criterios del estandar.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 66. Código: (AsSIR9) Los
registros que son usados en los
procesos de atención a los pacientes
deben estar estandarizados,
incluidos los acrónimos a ser usados
tanto en la parte médica como en la
administrativa. Los registros deben
garantizar su completitud,
independientemente de donde se
reciba y atienda el paciente, y debe
facilitar la coordinación y
continuidad de los cuidados del
mismo.
LINEA DE BASE
En el proceso de atención los registros
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA
NO EXISTE , Fortalecer con todo el CLIENTE ASISTENCIAL
personal de la institucion el
diligenciamiento de todos los
registros estandarizados
usados en los procesos de
atención a los pacientes, estos
deben garantizar su
completitud,
independientemente de donde
se reciba y atienda el
paciente, y debe facilitar la
coordinación y continuidad
de los cuidados del
mismo.tener encuenta los
criterios del estandar.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO

OPORTUNIDADES DE
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA

Estándar 67. Código: (AsSIR10) En la institución no esta establecido est NO EXISTE , Definir mecanismos para que DIRECCIONAMIENTO
Independientemente de la desde la gerencia de la red ESTRATEGICO
información que se genere y recolecte, procese y analice
almacene en cada uno de los la información de sus
prestadores de la red, la gerencia de prestadores a nivel central.
la red recolecta, procesa y analiza Tener en cuenta los criterios
información de sus prestadores a dele estándar.
nivel central. Los análisis deben
poderse desagregar desde el
desempeño en conjunto de la red
hasta el desempeño individual de
cada prestador

Estándar 68. Código: (AsSIR11) La
gerencia de la red garantiza, para
aquellos casos en los que el
paciente es visto con un enfoque
integral de atención por varios
prestadores de la red, que en cada
una de estas atenciones se evalúe el
estado de salud del mismo y esta
información quede consignada en
los registros clínicos.
Cuando el paciente debe requiere NO EXISTE , Establecer mecanismos DIRECCIONAMIENTO
valoraciones por otros especialistas es para la retroalimentacion de ESTRATEGICO
remitido para otras instituciones para su a los usuarios que son atendidos
atención integral, desde la institución no de forma intergal por varios
existen mecanismos para realizar prestadores de la red,
seguimiento de su atención.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO

OPORTUNIDADES DE
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA

Estándar 69. Código: (AsSIR12) La
gerencia de la red garantiza que
cada uno de los prestadores que la
conforman recibe información
detallada y oportuna acerca de
servicios, programas, directrices,
políticas, etc., que son emanadas
desde esta gerencia.
Estándar 70. Código: (AsSIR13) La
gerencia de la red debe articular las
tecnologías de soporte clínico (ej.
laboratorio) y de soporte
administrativo (ej. sistemas de
facturación) y evitar la duplicación
de información o el gasto
innecesario de recursos.
Estándar 71. Código: (AsSIR14) La
gerencia de la red garantiza que
cada uno de los prestadores que la
conforman presentan condiciones
de ambiente físico acordes con los
desarrollos planificados, las políticas
organizacionales y las exigencias de
la acreditación.
La institucion recibe información de la la
gerencia de la red acerca de ,los servicos ,
programas, directrices políticas ,pero que
no es conocida por todo el personal de la
institucion.
La gerencia de la red ha establecido
tecnologías de soporte clínicos y de
soporte administrativo psra evitar la
duplicación de informacion o el gasto
innecesario de recursos.
Los prestadores no presentan las
condiciones de ambiente físico acorde con
los desarrollos planificados, las políticas
organizacionales y las exigencias de
acreditacion.
NO EXISTE , Diseñar mecanismo donde DIRECCIONAMIENTO
todo el personal de la ESTRATEGICO
institucion conozaca de forma
detallada y oportuna acerca
de servicios, programas,
directrices, políticas, etc., que
son emanadas desde la
gerencia
NO EXISTE , Concertar con la gerencia DIRECCIONAMIENTO
de la red para qjue se articule ESTRATEGICO
las tecnologías de soporte
clínico (ej. laboratorio) y de
soporte administrativo (ej.
sistemas de facturación) y
evitar la duplicación de
información o el gasto
innecesario de
recursos.
NO EXISTE , Concertar con la gerencia DIRECCIONAMIENTO
de la red que garantice en la ESTRATEGICO
institucion las condiciones
de ambiente físico acordes
con los desarrollos
planificados, las políticas
organizacionales y las
exigencias de la
acreditación.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO

OPORTUNIDADES DE
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA

Estándar 72. Código: (AsSIR15) La
gerencia de la red cuenta con
mecanismos de planeación y
operativización de programas que
identifiquen el mejor balance de
costos y beneficios en el uso de la
tecnología entre los diferentes
prestadores que hacen parte de la
red, acorde con el grado de
complejidad de los prestadores.
La gerencia de la red no ha realizado e
NO EXISTE , Definir mecanismos de DIRECCIONAMIENTO
planeación y operativización ESTRATEGICO
de programas que identifiquen
el mejor balance de costos y
beneficios en el uso de la
tecnología entre los diferentes
prestadores que hacen parte
de la red, acorde con el grado
de complejidad de los
prestador, ttener en cuenta los
criteriosd la red.

Estándar 73. Código: (AsSIR16) No existe este proceso. NO EXISTE , El proceso de acreditacion DIRECCIONAMIENTO
Existe un plan de mediano plazo se inicia en el Punto de ESTRATEGICO
para la presentación a la atencion Cajibio.
acreditación de todas las sedes
integradas en red. En caso de
presentación gradual, debe
precisarse el tiempo del proceso
completo e incluir en primer
término la sede principal y las sedes
en las que se atiende el mayor
número de usuarios.
 ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
LIDER: STELLA ORTIZ
E PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO

OPORTUNIDADES DE
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS PROCESO A MEJORAR
MEJORA

Estándar 74. Código: (AsMCC1) La En la institucon no se han NO EXISTE , Implementación de DIRECCIONAMIENTO

gestión de las oportunidades de
mejora consideradas en el proceso
organizacional de mejoramiento
continuo, que apliquen al grupo de
estándares, se desarrolla teniendo
en cuenta:
implementado este proceso es la oportunidades de mejora ESTRATEGICO
primera autoevalucion que se hace. priorizadas,es procesos y grupos
de estándares realizar el
seguimiento a los resultados del
mejoramiento, La comunicación
de los resultados.
 ANEXO 3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE
ASISTENCIAL ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 1. Código: (AsDP1) La organización cuenta con una declaración

DEFINIR Y SOCIALIZAR UNA POLITICA QUE
de los derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan de
INVOLUCRE EL BIENESTAR DEL TALENTO
direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al proceso 5 5 5
HUMANO DEACUERDO A LOS CRITERIOS
de atención al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de
DEL ESTANDAR
la declaración de los pacientes y cuenta con herramientas para evaluar 125
1
REDEFINIR EL PROCESO PARA LA
Estándar 2. Código: (AsDP2). La institución que realiza proyectos de PLANEACION DEL TALENTO HUMANO, DE
3 3 3
investigación con sus usuarios garantiza (Criterios) ACUERDO A LOS CRITERIOS DEL
ESTANDAR
27
Estándar 3. Código: (AsDP3) La organización cuenta con un código de Redefinir el codigo de etica y el código de buen
ética y un código de buen gobierno articulados con el direccionamiento gobierno articulados con el direccionamiento
4 3 5
estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es estratégico teniendo en cuenta los criterios del
necesario. Estanadar. 60
2 Estándar 4. Código: (AsDP4) La organización asegura que para todos los
Definir la contratación de los servicios que se
usuarios que atiende, independientemente de la modalidad de venta o
prestan en la institucion, tendiendo en cuenta que se
contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los estándares 5 5 5
cumplan los estándares de acreditación que apliquen
de acreditación que apliquen a los servicios prestados. a los servicios prestados.
125
Estándar 5. Código: (AsSP1) La organización tiene formulada
Fortalecer la política de Seguridad de pacientes y
implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y
garantizar su despliegue en toda la organización,
3 garantiza su despliegue en toda la organización mediante(criterios) 5 5 5
tendien do en cuenta los criterios del estandar.
125
Estándar 6. Código: (AsSP2) La política de seguridad de pacientes se Desplegar la politica de seguridad del paciente,
despliega en la generación y la medición de la cultura de seguridad (que crear mecanismos para la medicion de la cultura de
incluye la medición del clima de seguridad), la implementación de un seguridad (que incluya la medición del clima de 5 5 5
programa de Seguridad (que defina las herramientas) y la conformación seguridad), la implementación de un programa de
del comité de seguridad de pacientes. Seguridad (que defina las
herramientas). 125
 ANEXO 3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE
ASISTENCIAL ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 7. Código: (AsSP3) La organización implementa la totalidad de

4 Elaborar una Guía técnica de buenas prácticas en
las recomendaciones que le sean aplicables de la Guía técnica de buenas
prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesos
institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que
mejoren la actuación de los profesionales, e involucrar los pacientes y
sus allegados en su seguridad.
Estándar 8. Código: (AsAC1) La organización garantiza el acceso de los
usuarios, según las diferentes particularidades y características de los
5 usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de
mejoramiento.
seguridad del paciente en la atención en salud,
tendiendo en cuenta : procesos institucionales
seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas 5 5 5
que mejoren la actuación de los profesionales, e
involucrar los pacientes y sus allegados en su
seguridad.
125
.Diseñar mecanismos para garantizar al 100% el
acceso de los usuarios, según las diferentes
particularidades y características de los usuarios, 3 5
ademas evaluar las barreras del
acceso y se desarrollan acciones de 5 75

Estándar 9. Código: (AsAC2) En caso de organizaciones integradas en

red, se identifica un rango de proveedores o puntos de atención en
6 4
salud y de rutas de acceso. Se evalúan las barreras del acceso y se
desarrollan acciones de mejoramiento.
Estándar 10. Código: (AsAC3) Está estandarizado el ciclo de atención del
usuario desde que llega a la organización hasta su egreso, en sus
diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es
7 conocido por todo el personal asistencial y administrativo de la
organización; se verifica el conocimiento y se implementan acciones
frente a las desviaciones.
Estándar 11. Código: (AsAC4) Cuando un usuario solicita citas, la
organización garantiza el derecho del usuario a solicitar la atención con
el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre las
opciones ofertadas por la institución prestadora. Cuenta con un sistema
que permite verificar la disponibilidad de dicho profesional y la
oportunidad de su atención.
Identifcar el rango de proveedores o puntos de
3 3
atención en salud y las rutas de acceso
36
Estandarizar el ciclo de atención del usuario desde
que llega a la organización hasta su egreso, en sus
diferentes momentos de contacto administrativo y
3 3 5
asistencial; socializarlo a todo el personal
asistencial y administrativo de la organización.
45
Diseñar mecanismo para garantizar el derecho del
usuario a solicitar la atención con el profesional de la
salud de su preferencia que se encuentre entre las
opciones ofertadas por la institución prestadora
2 3 5
ademas diseñar un sistema que permite verificar la
disponibilidad de dicho profesional y la oportunidad
de su atención.
30
 ANEXO
3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 12. Código: (AsAC5) La organización programa la atención de Diseñar mecanismos para evaluar la capacidad
acuerdo con los tiempos de los profesionales y, para respetar el tiempo instalada, el análisis de demanda por servicios y los
de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el tiempo procesos de atención, evaluar periódicamente para
8 4 5 5
que se requiera para la realización de cada uno de los procesos de verificar su cumplimiento en el marco de criterios de
atención; esto lo hace teniendo en cuenta la capacidad instalada, el calidad.
análisis de demanda por servicios y los procesos de atención; esta 100
estandar 13. codigo:La organización define los indicadores y estándares
de oportunidad para los servicios ambulatorios y de respuesta
Definir los indicadores y estándares de
hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera
oportunidad para los servicios ambulatorios y de 2 5 5
los umbrales definidos en el Sistema de Información para la Calidad.
respuesta hospitalaria.
50
9 Estándar 14. Código: (AsAC7) La organización garantiza la información al Diseñar mecanismos para garantizar a todo los
usuario sobre los servicios que presta. En los casos en los cuales el usuario sobre los servicios que la institucion presta.
usuario no tiene derecho, la información debe ser explícita en relación En los casos en los cuales el usuario no tiene derecho,
con la forma para acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos. la información debe ser explícita en relación con la 2 3 5
forma para acceder a la prestación de tales servicios
no cubiertos.
30

Estándar 15. Código: (AsAC8) Se tiene estandarizada la asignación de Estandarizar la asignación de citas y autorización
citas y autorización de las mismas a los usuarios que requieran de de las mismas a los usuarios que requieran de sus 4 3 3
sus servicios. servicios.
36
10 Estándar 16. Código: (AsREG1) Está estandarizado el proceso de Estandarizar el l proceso de asignación de citas,
asignación de citas, registro, admisión y preparación del usuario, registro, admisión y preparación del usuario,
5 5 5
mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención. mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer
Se evalúa su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando durante la atención. 125

Estandarizar la información a entregar en el

Estándar 17. Código: (AsREG2) Se tiene estandarizada la información a
momento de ingreso al servicio del usuario y su 5 5 5
entregar en el momento de ingreso al servicio del usuario y su familia
familia 125
Estándar 18. Código: (AsREG3) En los servicios asistenciales se cuenta Diseñar guías y los protocolos en os procesos
con las guías y los protocolos, con criterios explícitos, en los que se asistenciales, con criterios explícitos, en los que se
establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la establecen las necesidades de preparación previa del 3 5 5
realización de cualquier intervención. Estas guías o protocolos (criterios) paciente para la realización de
cualquier intervención. 75
 ANEXO
3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

Diseñar mecanismos para Identificar , evalúa y da

Estándar 19. Código: (AsEV1) La organización identifica, evalúa y da
respuesta a las necesidades educativas de los 2 3 3
respuesta a las necesidades educativas de los usuarios.
usuarios. 27
Estándar 20. Código: (AsEV2) La organización, de acuerdo con el tipo de
11 servicios que presta, garantiza que el equipo de salud cuenta con Diseñar mecanismos para evalúan sistemáticamente
programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y las necesidades relacionadas con la prevención de
evalúan sistemáticamente las necesidades relacionadas con la enfermedades y la promoción de la salud,teniendo en 4 5 5
prevención de enfermedades y la promoción de la salud, y se da cuenta la participación de los usuarios.
respuesta teniendo en cuenta la participación de los usuarios.
100
Estándar 21. Código: (AsEV3) La organización garantiza que está en
Diseñar mecanismos en la institucion para
capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el identificar, desde el momento mismo del ingreso,
paciente requiere técnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su si el paciente requiere técnicas especiales de 5 5 5
patología aislamiento de acuerdo con su patología
125
Estándar 22. Código: (AsPL1) Si la organización tiene responsabilidades
en grupos poblacionales específicos, tiene procesos de evaluación y Diseñar mecanismos para educar en autocuidado y
gerencia de riesgos en salud de la población bajo su responsabilidad y corresponsabilidad a la poblacion bajo su
responsabilidad, ademas diseñar los procesos de 4 5 5
establece mecanismos para educar en autocuidado y
evaluación y gerencia de riesgos en salud su
corresponsabilidad.
poblacion.
100

Estandarizar el proceso de planeación de la atención,

Estándar 23. Código: (AsPL2) Existe un proceso de planeación de la el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el
atención, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual incluye cual incluya implementación, desarrollo y
implementación, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con 5 5 5
acuerdo con el tipo de servicio que presta. En cualquier tipo de el tipo de servicio que presta.Teniendo en cuenta los
organización, esta planeación incluye(criterios) criterios del estandar.
125
Estándar 24. Código: (AsPL3) En las organizaciones que prestan servicios
odontológicos se cuenta con mecanismos que permitan involucrar al Diseñar- estandarizar los mecanismos que permitan
usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al involucrar al usuario como corresponsable de su
4 3 3
éxito del tratamiento odontológico. cuidado oral y que contribuya al éxito del
tratamiento odontológico.
36
 ANEXO 3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE
ASISTENCIAL ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 25. Código: (AsPL4) En las organizaciones que prestan servicios

odontológicos se aseguran los mecanismos que permitan corroborar el
historial médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que
está recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con
el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.
Estándar 26. Código: (AsPL5) El proceso de planeación de la atención y
cuidado para cada paciente en imagenología incluye implementación,
práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la
consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.
Estándar 27. Código: (AsPL6) El proceso de planeación de la atención y
cuidado para cada paciente en laboratorio clínico incluye
implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los
procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o
a los clínicos.
Estándar 28. Código: (AsPL7) La organización tiene estandarizados los
puntos clave del cuidado y el tratamiento para procesos de atención
específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las
intervenciones.
Estándar 29. Código: (AsPL8) La organización planea, despliega y evalúa
programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad,
acordes con los problemas más significativos de salud pública de la
población que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian
impacto en la población usuaria. Los programas incluyen, cuando
apliquen, mas no se restringen a (criterios)
establecer -estandarizar los mecanismos que
permitan corroborar el historial médico del paciente
y las atenciones y los medicamentos que está
3 4 4
recibiendo, para establecer de manera conjunta o
concertada con el equipo de salud un plan de
tratamiento seguro. 64
Diseñar el proceso de planeación de la atención y
cuidado para cada paciente en imagenología incluir
la implementación, práctica y seguimiento de los
exámenes y los procedimientos para la consecución 5 5 5
de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos,
tendieno en cuenta los criterios del estandar
125
El proceso de planeación de la atención y
cuidado para cada paciente en laboratorio clínico
incluye implementación, práctica y seguimiento
de los exámenes y los procedimientos para la 5 5 5
consecución de los resultados a los usuarios y/o
a los clínicos, teniendo en cuenta los criterios del
estandar
125
Estandarizar los puntos clave del cuidado y el
tratamiento para procesos de atención específicos,
3 3
los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de
las intervenciones. 3 27
-Diseñar mecanismos para evaluar los programas de
promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, acordes con los problemas más
significativos de salud pública de la población que 3 3 3
atiende. Los resultados del seguimiento deben
evidenciar el impacto en la
población usuaria. 27
 ANEXO 3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE
ASISTENCIAL ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

-Diseñar mecanismos donde la institucion

Estándar 30. Código: (AsPL9) La organización garantiza que el paciente ygarantice al paciente y su familia que son
su familia son informados acerca de las condiciones relacionadas con su informados acerca de las condiciones
enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar relacionadas con su enfermedad o estado de salud 4 5 5
competencias en el autocuidado de su salud durante el proceso de y es entrenado para desarrollar competencias en
atención. el autocuidado de su salud
durante el proceso de atención. 100
Estándar 31. Código: (AsPL10) La organización tiene claramente definido Diseñar el proceso de consecución y verificación
el proceso de consecución y verificación del entendimiento del del entendimiento del consentimiento informado,
consentimiento informado. Al momento de solicitar el consentimiento, acerca de los riesgos y los beneficios de los
se le provee al paciente la información acerca de los riesgos y los procedimientos planeados y los riesgos del no 3 3 3
beneficios de los procedimientos planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar
tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas. decisiones
informadas. 27
Estándar 32. Código: (AsPL11) En el proceso de planeación de la
Diseñar una política de atención humanizada
atención, la organización debe tener una política de atención
como elemento fundamental del respeto , 3 3 3
humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario,
dignidad y privacidad del paciente.
su privacidad y dignidad (criterios) 27
Diseñar el plan de tratamiento contempla las
Estándar 33. Código: (AsPL12) La organización garantiza que el plan de
necesidades de cuidados y asesoría farmacológica
tratamiento contempla las necesidades de cuidados y asesoría 3 3 3
para cada paciente, tendiendo en
farmacológica para cada paciente; incluye (criterios) cuenta los criterios de estandar. 27
Estándar 34. Código: (AsPL13) La organización tiene definida una Definir la metodología para la investigación
metodología para la investigación diagnóstica que busque optimizar el diagnóstica que busque optimizar el
tratamiento; lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones tratamiento;tendien en cuenta el análisis y
diagnósticas que sirvan como líneas de base para observar la respuesta valoraciones diagnósticas que sirvan como líneas 2 5 3

del paciente a los tratamientos prescritos, si su patología o condición de base para observar la respuesta del paciente a
clínica lo ameritan. los tratamientos prescritos, si su
patología o condición clínica lo ameritan. 30
Estándar 35. Código: (AsPL14) El laboratorio clínico, cuando la
organización realice la toma de muestras para ser referidas a un Fortalecer los procesos del laboratorio clínico,
laboratorio intrainstitucional o interinstitucional, debe contar con cuando la organización realice la toma de muestras
procesos basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad, la para ser referidas a un laboratorio intrainstitucional 2 5 5
conservación, la calidad, la confiabilidad y la confidencialidad de las o interinstitucional.tendiendo en cuenta los
mismas, de acuerdo con la condición clínica del usuario. criterios del estandar.
30
 ANEXO 3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE
ASISTENCIAL ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 36. Código: (AsPL15) La organización garantiza que en el Definir las asignaciones y responsables de los
laboratorio clínico, patología e imagenología se asignan y conocen los procesos de serviico de laboratorio clinico, e
2 5 5
responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que definen imagenologia, tendiendo en cuenta los criterios del
criterios explícitos para (criterios) estándar. 30
Estándar 37. Código: (AsPL16) La organización cuenta con mecanismos
estandarizados de reporte y entrega de resultados de ayudas Definir mecanismos estandarizados de reporte y
diagnósticas (laboratorio clínico, patología, imágenes) que garanticen la entrega de resultados de ayudas diagnósticas
3 3 3
confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de la información. (laboratorio clínico,imágenes) que garanticen la
Incluye (criterios) confiabilidad y la confidencialidad en el manejo
de la información 27
Estándar 38. Código: (AsPL17) El laboratorio cuenta con un programa de
control de calidad interno y externo reconocido y probado. Elaborar un programa de control de calidad 3 3 3
interno y externo reconocido y probado. 27
Estándar 39. Código: (AsPL18) La organización cuenta con procesos Establecer los procesos estandarizado que
estandarizado que garantizan la prevención y el control de las garanticen prevención y el control de las
infecciones durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son infecciones durante el proceso de atención del 5 5 5
basados en guías o protocolos que incluyen(criterios) usuario. Teniendo en cuenta los criterios dele
estándar. 125
Estándar 40. Código: (AsEJ1) Existe un plan de cuidado y tratamiento Diseñar un plan de cuidado y tratamiento que
que incorpore de manera integral el análisis de riesgo y las necesidades incorpore de manera integral el análisis de riesgo y
del paciente y su familia mediante la adecuada articulación del equipo las necesidades del paciente y su familia mediante 5 5 5
interdisciplinario requerido para tal fin. la adecuada articulación del equipo
interdisciplinario, tendien en cuenta los
criterios del estandar. 125
Estándar 41. Código: (AsEJ2) El usuario y su familia reciben la educación Diseñar mecanismos para dar informacion al
e información pertinente durante la ejecución del tratamiento, que pertinente durante la ejecuciondel tratamiento al
3 4 3
incluye como mínimo (criterios) usuario y su familia,tendiendo en cuenta los
criteriosd ele estándar. 36
Estándar 42. Código: (AsEJ3) El cuidado y tratamiento son consistentes
Establecer un sistema periódico de evaluación del
con los estándares de práctica basados en la mejor evidencia disponible. cuidado y tratamiento son consistentes con los
estándares de práctica basados en la mejor evidencia 2 5 3
disponible, tendiendo en cuenta los criterios dele
estándar.
30
 ANEXO 3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE
ASISTENCIAL ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 43. Código: (AsEJ4) La organización tiene estandarizado un
proceso específico para identificación de víctimas de maltrato infantil,
abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios para su
abordaje y manejo inicial, notificación a los entes y/o autoridades
pertinentes, seguimiento y consejería psicológica y espiritual
(atendiendo sus creencias religiosas).
Estándar 44. Código: (AsEJ5) La organización tiene procesos
estandarizados para garantizar que durante la ejecución del tratamiento
el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o requiere, a una segunda
opinión calificada de su condición médica. Este derecho debe ser
informado a través de cualquier mecanismo con que cuente la
organización, incluido el mismo profesional tratante.
Estandarizar el un proceso específico para
identificación de víctimas de maltrato infantil,
abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y
adopta criterios para su abordaje y manejo inicial,
3 3 3
notificación a los entes y/o autoridades pertinentes,
seguimiento y consejería psicológica y espiritual
(atendiendo sus
creencias religiosas) 27
Estandarizar los procesos para garantizar que
durante la ejecución del tratamiento el usuario tiene
el derecho, si así lo solicita o requiere, a una 3 3 3
segunda opinión calificada de su condición médica,
teniendo en cuenta los criterios dele estándar.
27

Estandarizar estrategias de educación en salud a los

Estándar 45. Código: (AsEJ6) La organización cuenta con estrategias
usuarios, las cuales responden a las necesidades de la
estandarizadas de educación en salud a los usuarios, las cuales 3 4 3
población objeto.Teniendo en cuenta los criteriosd
responden a las necesidades de la población objeto.
ele estándar. 36
Estándar 46. Código: (AsEV1) La organización garantiza que revisa el
plan individual de atención y sus resultados tomando como base la
Diseñar mecanismos para la revision de del plan
historia clínica y los registros asistenciales de una forma sistemática y
individual de atención y sus resultados tomando
periódica, lo cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la
como base la historia clínica y los registros
oportunidad y la validez de la atención a través de la información
asistenciales de una forma sistemática y periódica, lo 3 3 3
consignada y ajustar y mejorar los procesos. cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la
oportunidad y la validez de la atención a través de la
información consignada, tendiendo en cuenta los
criterios
del estandar. 27
 ANEXO 3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE
ASISTENCIAL ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 47. Código: (AsEV2) La organización tiene un proceso
estandarizado que monitoriza sistemática y periódicamente los
comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias,
solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios
y cuenta con un mecanismo para responder en forma oportuna y
efectiva y retroalimentar al personal de la institución sobre el
Fortalecer los procesos de evaluacion sistemática y
periódica teniendo en cuenta los comentarios de los
usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes
personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los
usuarios y rediseñar mecanismos que respondan en
forma oportuna y efectiva y retroalimentar al 3 5 3

comportamiento o tendencia del proceso y la intervención personal de la institución sobre el comportamiento o

implementada para su mejoramiento. Incluye (criterios)
Estándar 48. Código: (AsEV3) La organización cuenta con una definición
interna de lo que constituye ser un consultador crónico de un
determinado servicio, y tiene procesos establecidos para cuantificar y servicio, tendiendo en cuenta los criterisod ele
generar acciones encaminadas a evaluar y controlar tal situación.
tendencia del proceso y la intervención
implementada para su
mejoramiento.
45
Definir un consultador crónico de un determinado
estándar para cuantificar y generar acciones 3 3
encaminadas a evaluar y controlar tal situación.

Estándar 49. Código: (AsEV4) La organización que presta servicios de
odontología garantiza que se desarrollen en forma sistemática y
permanente mecanismos de evaluación de la efectividad y la
continuidad del proceso de atención al paciente en salud oral, teniendo
en cuenta entre otros los siguientes criterios
Estándar 50. Código: (AsSAL1) La organización cuenta con un proceso
estandarizado para el egreso de los pacientes, que garantiza al usuario y
su familia la adecuada finalización de la atención y su posterior
seguimiento. Incluye (criterios)
Estándar 51. Código: (AsSAL2) La organización asegura un plan de
coordinación con otras organizaciones y comunidades relevantes en la
prevención de enfermedades y la promoción, protección y
mejoramiento de la salud de la población a la que presta sus servicios.
5 45
Definir mecanismos de evaluación de la
efectividad y la continuidad del proceso de
3 5 3
atención al paciente en salud oral, tedniendoe en
cuenta los criteriso del estandar.
45
Definir el proceso estandarizado para el egreso de los
pacientes, que garantice al usuario y su familia la
adecuada finalización de la atención y su posterior 4 5 4
seguimiento.tendiend en cuenta los criterios del
estándar.
80
Definir un plan de coordinación con otras
organizaciones y comunidades relevantes en la
prevención de enfermedades y la promoción,
2 5 3
protección y mejoramiento de la salud de la
población a la que presta sus servicios.teniendo en
cuenta los criterios del estandar. 30
 ANEXO 3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE
ASISTENCIAL ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

Definir el proceso de referencia y contrareferencia

Estándar 52. Código: (AsREF1) En caso de que sea necesario referir a los
de los usuarios entre servicios o entre
usuarios entre servicios o entre instituciones, se deberán garantizar los 3 3 5
instituciones,tendiendo en cuenta los
siguientes procesos criterios del estandar. 45
Estándar 53. Código: (AsREF2) Para remisiones a servicios específicos, Definir el proceso para remisiones a servicios
según aplique, se tendrán en cuenta los siguientes criterios adicionales específicos, tendiendo en cuenta los criterios 4 3 3
del estandar. 36
Estándar 54. Código: (AsREF3) En caso que el profesional del laboratorio
o sus directivas necesiten referir una muestra de un usuario entre la red Definir el proceso cuando el profesional del
laboratorio o sus directivas necesiten referir una
a un laboratorio de diferente complejidad, de su misma red de servicios
muestra de un usuario entre la red a un laboratorio de
o a otra organización diferente, se deberán garantizar los siguientes
diferente complejidad, de su misma red de servicios 2 5 3
procesos:
o a otra organización diferente, tener en cuenta los
criterios del estandar.
30
Estándar 55. Código: (AsREF4) En imagenología se cuenta con un
proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atención al usuario, para
Definir le proceso del egreso del usuario del
informar sobre los trámites que se deben realizar en caso de necesitar
servicio de imagenología para informar sobre los
un proceso de remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este
trámites que se deben realizar en caso de necesitar
proceso podrá estar en cabeza del profesional tratante o en otro 3 3 3
un proceso de remisión o solicitud de cita con otro
personal de la organización que ha sido oficialmente delegado para prestador.Tener en cuenta los criterios del estándar.
realizar esta labor. Lo anterior no implica la existencia de un servicio o
unidad funcional para realizar dicha labor.
27
Estándar 56. Código: (AsREF5) En los servicios de habilitación y Definir los mecanismos al egreso del proceso de
rehabilitación se cuenta con un mecanismo al egreso del proceso de atención al usuario para informar al paciente sobre
atención al usuario para informar al paciente sobre los trámites que se los trámites que se deben realizar en caso de
3 3 5
deben realizar en caso de necesitar remisión o cita con otro prestador. necesitar remisión o cita con otro prestador.tener en
cuenta los criterios del
estándar. 45
 ANEXO
3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 57. Código: (AsREF6) La organización cuenta con estándares

establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del Establecer los estándares de tiempo para los
paciente, incluida la facturación de los servicios. Se garantiza la procesos relacionados con el egreso del paciente,
monitorización periódica del cumplimiento de estos estándares y el incluida la facturación de los servicios, garantizar la
diseño, la aplicación y la evaluación de los mecanismos correctivos, monitorización periódica del cumplimiento de estos 3 3 3
cuando se observe un patrón de comportamiento deficiente frente al estándares y el diseño, la aplicación y la evaluación
estándar establecido. de los mecanismos
.tener en cuenta los criterios del estandar.
27
Estándar 58. Código: (AsSIR1) Existe una definición explícita de las Definir la conformación de la red y el diseño para
razones de conformación de la red y el diseño está en función de ofrecer ofrecer facilidades de atencion al paciente y su 2 3 5
facilidades de atención al paciente y su familia familia.Tener en cuenta los criterio dele
estándar. 30
Estándar 59. Código: (AsSIR2) Si la red de prestación cuenta con una Definir la red de prestación de servicios por cada
diferenciación explícita de servicios por cada prestador, esta prestador, esta información debe ser clara para el
información debe ser clara para el usuario, así como para el proceso de usuario y para todo el perosnla de la institucion, 2 3 5
asignación de citas. tener en cuenta los criterios del
estandar. 30
Estándar 60. Código: (AsSIR3) Para el caso anterior, la gerencia de la red
definir mecanismos para que la gerencia de la red
garantiza que cuenta con procesos diseñados e implementados para cuente con lo procesos diseñados e implementados
determinar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los para determinar los mecanismos de referencia y
diferentes prestadores, los cuales aseguran la coordinación y la contrarreferencia entre los diferentes prestadores, 2 3 5
continuidad del proceso de atención del usuario. los cuales aseguran la coordinación y la
continuidad del proceso de atención del usuario.
30
Estándar 61. Código: (AsSIR4) La red cuenta con un proceso centralizado
de monitorización de la calidad de las historias clínicas y de los Definir los mecanismos para la monitorización de la
resultados clínicos obtenidos, incluyendo el análisis de eventos calidad de las historias clínicas y de los resultados
adversos. Lo anterior no excluye la participación de personal que labora clínicos obtenidos, incluyendo el análisis de eventos 3 3 3
en cada una de las organizaciones que hacen parte de la red. Se toman adversos, teniendo en cuenta los criterios del
correctivos frente a las desviaciones detectadas. estándar.
27
 ANEXO
3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 62. Código: (AsSIR5) Existe un proceso de direccionamiento

estratégico central para la red, único, compartido entre todos, el cual
Definir el proceso de direccionamiento
incluye la descripción clara de cuál es el papel de cada uno de los
estratégico central para la red, único, compartido
prestadores de la red en la consecución de los logros comunes. Existen
entre todos, el cual incluye la descripción clara de
planes operativos de los procesos e incluyen la contribución de las sedes
cuál es el papel de cada uno de los prestadores de 3 3 3
al direccionamiento estratégico general. Los planes operativos cuentan la red en la consecución de los logros comunes,
con metas e indicadores que permiten evaluar la gestión de cada sede. tener en cuenta los criterios de estandar.
Se toman correctivos frente a las desviaciones detectadas.

Estándar 63. Código: (AsSIR6) El direccionamiento estratégico, en sus
objetivos y estrategias, establece cómo se genera la sinergia y
coordinación en torno al paciente entre los diferentes prestadores. La
gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los
resultados de dicha sinergia. El sistema de información debe proveer los
datos para la evaluación de estos mecanismos.
27
Redefinir el direccionamiento estratégico, en sus
objetivos y estrategias, establecer cómo se genera la
sinergia y coordinación en torno al paciente entre
los diferentes prestadores.diseñar los mecanismos
3 3 3
mecanismos para demostrar los resultados de dicha
sinergia.Tener en cuenta los criterios del estandar.

Estándar 64. Código: (AsSIR7) Los sistemas de información de la red
deben garantizar que se cuenta con una base de datos unificada de los
registros y las atenciones de los pacientes, a la cual puede tener acceso
cada uno de los diferentes prestadores en el sitio donde se presta la
atención a los pacientes
Estándar 65. Código: (AsSIR8) Cuando se tengan varias sedes y el
usuario pueda consultar en varias de ellas, debe existir un sistema para
que la historia clínica se comparta y se consolide luego de cada visita del
paciente, sin importar si la información está en medio magnético o físico
(papel).
27
Establecer los sistemas de información de la
red donde se garantice contar con una base de datos
unificada de los registros y las atenciones de los
pacientes, a la cual puede tener acceso cada uno de
3 3 3
los diferentes prestadores en el sitio donde se presta
la atención a los pacientes, teniendo en cuenta los
criterios del estandar.
27
Establecer mecanismos en cada sede de la ESE
CENTOR I , para que la historia clínica se comparta
en estas, se consolide luego de cada visita del
2 5 3
paciente, sin importar si la información está en
medio magnético o físico, teniendo en cuenta los
criterios del estandar.
30
 ANEXO 3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE
ASISTENCIAL ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 66. Código: (AsSIR9) Los registros que son usados en los
Fortalecer con todo el personal de la institucion el
procesos de atención a los pacientes deben estar estandarizados, diligenciamiento de todos los registros
incluidos los acrónimos a ser usados tanto en la parte médica como en estandarizados usados en los procesos de atención a
la administrativa. Los registros deben garantizar su completitud, los pacientes, estos deben garantizar su completitud,
independientemente de donde se reciba y atienda el paciente, y debe independientemente de donde se reciba y atienda el 3 3 3
facilitar la coordinación y continuidad de los cuidados del mismo. paciente, y debe facilitar la coordinación y
continuidad de los cuidados del mismo.tener
encuenta los criterios del estandar.
27
Estándar 67. Código: (AsSIR10) Independientemente de la información
Definir mecanismos para que desde la gerencia de
que se genere y almacene en cada uno de los prestadores de la red, la
la red recolecte, procese y analice la información
gerencia de la red recolecta, procesa y analiza información de sus
de sus prestadores a nivel central. Tener en cuenta 3 3 3
prestadores a nivel central. Los análisis deben poderse desagregar desde los criterios dele estándar.
el desempeño en conjunto de la red hasta el desempeño individual de
cada prestador 27
Estándar 68. Código: (AsSIR11) La gerencia de la red garantiza, para
Establecer mecanismos para la
aquellos casos en los que el paciente es visto con un enfoque integral de
retroalimentacion de los usuarios que son
atención por varios prestadores de la red, que en cada una de estas 3 3
atendidos de forma intergal por varios
atenciones se evalúe el estado de salud del mismo y esta información prestadores de la red,
quede consignada en los registros clínicos. 3 27
Estándar 69. Código: (AsSIR12) La gerencia de la red garantiza que cada Diseñar mecanismo donde todo el personal de
uno de los prestadores que la conforman recibe información detallada la institucion conozca en forma detallada y oportuna
y oportuna acerca de servicios, programas, directrices, políticas, etc., acerca de servicios, programas, directrices, políticas, 3 3 3
que son emanadas desde esta gerencia. etc., que son emanadas desde la gerencia
27
Estándar 70. Código: (AsSIR13) La gerencia de la red debe articular las Concertar con la gerencia de la red para qjue se
tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio) y de soporte articule las tecnologías de soporte clínico (ej.
administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la duplicación de laboratorio) y de soporte administrativo (ej. sistemas
3 5 3
información o el gasto innecesario de recursos. de facturación) y evitar la duplicación de información
o el gasto innecesario de
recursos. 45
Estándar 71. Código: (AsSIR14) La gerencia de la red garantiza que cada Concertar con la gerencia de la red que garantice en
uno de los prestadores que la conforman presentan condiciones de la institucion las condiciones de ambiente físico
ambiente físico acordes con los desarrollos planificados, las políticas acordes con los desarrollos planificados, las políticas 3 5 3
organizacionales y las exigencias de la acreditación. organizacionales y las exigencias de la acreditación.
45
 ANEXO 3
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE
ASISTENCIAL ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en
La NO solución afecta
Riesgo para la solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o representa
usuarios y/o
colaboradores costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 72. Código: (AsSIR15) La gerencia de la red cuenta con

mecanismos de planeación y operativización de programas que Definir mecanismos de planeación y
identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la operativización de programas que identifiquen el
tecnología entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, mejor balance de costos y beneficios en el uso de la
2 5 3
acorde con el grado de complejidad de los prestadores. tecnología entre los diferentes prestadores que
hacen parte de la red, acorde con el grado de
complejidad de los prestador,
ttener en cuenta los criteriosd la red. 30
Estándar 73. Código: (AsSIR16) Existe un plan de mediano plazo para la
presentación a la acreditación de todas las sedes integradas en red. En
caso de presentación gradual, debe precisarse el tiempo del proceso El proceso de acreditacion se inicia en el Punto de
3 5 3
completo e incluir en primer término la sede principal y las sedes en atencion Cajibio.
las que se atiende el mayor número de usuarios.
45
Estándar 74. Código: (AsMCC1) La gestión de las oportunidades de Implementación de oportunidades de mejora
mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento priorizadas,es procesos y grupos de estándares realizar
continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla teniendo el seguimiento a los resultados del mejoramiento, La 4 5 5
en cuenta: comunicación de los resultados.
100

PRIORIDAD No. OM %
ALTA 20 27%
MEDIA 54 73%
BAJA 0 0%
TOTALES 74 100%
 ANEXO 4. ANALISIS
CUALITATIVO DE
ESTANDARES DE
DIRECCIONAMIENTO. ESE
CENTRO 1, PUNTO DE
ATENCION Cajibío

LIDER: ASTRID LORENA URBANO
REFERENTE PLANEACION: HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 75. Código: (DIR1) Existe un proceso periódico y
sistemático para definir y replantear el direccionamiento
estratégico de la organización, el cual debe incluir entre otros
los siguientes criterios
Estándar 76. Código: (DIR 2) La organización construye a partir
del direccionamiento estratégico su plan estratégico. Su
formulación está estandarizada, al igual que su divulgación,
seguimiento y evaluación.
Estándar 77. Código: (DIR3) La organización garantiza el
despliegue y la comprensión del direccionamiento y el plan
estratégico a todos los niveles de la organización y partes
interesadas.
Estándar 78. Código: (DIR.4.) La alta dirección promueve
desarrolla y evalúa el resultado de acciones orientadas a la
atención centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento
continuo, la humanización de la atención, el enfoque y la gestión
del riesgo, la seguridad del paciente y los colaboradores, la
gestión de la tecnología en salud, la transformación cultural y la
responsabilidad social.
ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO
LINEA DE BASE FORTALEZAS
NO EXISTE PROCESO DOCUMENTADO PARA DEFINIR Y
NO EXISTE
REPLANTEAR EL DIRECCIONAMIETNO ESTRATEGICO
EXISTE UN PLAN ESTRATEGICO, ESTA ESTANDARIZADA SU
DIVULGACION EN LA INDUCCION DEL PERSONAL, PERO NO NO EXISTE ,
HA TENIDO SEGUIMIENTO NI EVALUACION
NO HA SIDO SOCIALIZADA FORMALMENTE NI SE HA HECHO
SEGUIMIENTO A LOS CONOCIMIENTOS QUE EL CLIENTE
INTERNO TENGA EN RELACION CON EL PLAN ESTRATEGICO, NO EXISTE ,
NO EXISTE UN PROCESO PARA DICHO SEGUIMIENTO Y
EVALUACION
EXISTE POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PERO NO
EXISTE UNA POLITICA QUE INTEGRE LA HUMANIZACION DE
LA ATENCION, EL ENFOQUE DE RIESGO, LA GESTION DE LA NO EXISTE ,
TECNOLOGIA, LA TRANSFORMACION CULTURAL Y LA
RESPONSABILIDAD SOCIAL
PROCESO A
OPORTUNIDADES DE MEJORA
MEJORAR
Elaborar un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el DIRECCIONAMIENTO
direccionamiento estratégico de acuerdo a los criterios del estándar ESTRATEGICO
Estandarizar la divulgación, funcionamiento y evaluación del plan
DIRECCIONAMIENTO
estratégico, teniendo en cuenta la priorización ejecución y evaluación de
ESTRATEGICO
objetivos, la formulación participativa.
Realizar la evaluación periódica del plan estratégico implementando DIRECCIONAMIENTO
acciones de mejora. ESTRATEGICO
Formular una política institucional a través de la cual la dirección
promueva desarrolle y evalúe el resultado de acciones orientadas a la atención
centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la DIRECCIONAMIENTO
humanización de la atención, el enfoque y la gestión del riesgo, la seguridad ESTRATEGICO
del paciente y los colaboradores, la gestión de la tecnología en salud, la
transformación cultural y la responsabilidad social.

ESTÁNDARES
Estándar 79. Código: (DIR.5) La política de atención
humanizada y el respeto hacia el paciente, su privacidad y
dignidad es promovida, desplegada y evaluada por la alta
dirección en todos los colaboradores de la organización,
independientemente del tipo de vinculación. Se toman
correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estándar 80. Código: (DIR.6) La organización tiene diseñada,
implementada y evaluada una política de prestación de servicios
de salud para promover, proteger y mejorar la salud de la
población a la que sirve, sin discriminación. La política es parte
del direccionamiento estratégico y se articula con la política de
calidad de la institución.
PROCESO A
LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
MEJORAR
NO EXISTE POLITICA INSTITUCIONAL DE ATENCION
Formular y socializar una política de atención humanizada y el respeto hacia
HUMANIZADA, LAS ACCIONES COMO CAPACITACIONES AL
el paciente promoviendo su privacidad y dignidad que sea desplegada DIRECCIONAMIENTO
PERSONAL NO HAN SIDO TOTALMENTE DOCUMENTADAS , POR NO EXISTE ,
por la alta dirección en todos los colaboradores de la organización, ESTRATEGICO
LO TANDO NO EXISTEN INDICADORES DE SEGUIMIENTO NI
independientemente del tipo de vinculación.
EVALUACION
NO EXISTE POLITICA DE PRESTACION DE SERVICIOS DE Diseñar la política de prestación de servicios de salud para promover,
DIRECCIONAMIENTO
SALUD, NI UNA ACOGIDA FORMAL A LA POLITICA NO EXISTE , proteger y mejorar la salud de la población del municipio de Cajibío, sin
ESTRATEGICO
DESARROLLADA POR EL GOBIERNO EN EL AÑO 2005 discriminación.
 PROCESO A
ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
MEJORAR

Estándar 81. Código: (DIR7) Existe un proceso para establecer

los parámetros a partir de los cuales el plan estratégico y los
planes operativos son ejecutados. El proceso garantiza la
viabilidad financiera de la organización a través de la
confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los
actuales y futuros servicios y programas de la organización.
Elaborar el proceso para establecer los parámetros a partir de los cuales el
plan estratégico y los planes operativos son ejecutados. Garantizando la
DIRECCIONAMIENTO
NO EXISTE PROCESO NO EXISTE , viabilidad financiera de la organización a través de la confirmación de la
ESTRATEGICO
disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y
programas del punto de atención Cajibío.

no existe un modelo de prestacion de servicios de salud documentado, por

Estándar 82. Código: (DIR8) Existe un proceso para evaluar
integralmente la gestión clínica y el modelo de prestación de la
organización, que con base en procesos de evaluación de la
calidad en la organización, le hace seguimiento
lo tanto no existe un proceso de evaluacion, la gestion clinica se evalua
Elaborar el modelo de prestacion de servicios de la ESE centro 1, punto
mediante los estandares que se reportan a la superintendencia nacional de DIRECCIONAMIENTO
NO EXISTE , de atencion Cajibío y socializarlo, teneren cuenta la normativa (Politica
salud (circular 030), el proceso de reporte de estandares esta diseñado pero ESTRATEGICO
nacional de prestacion de servicios de salud)
no existe la evaluacion de los indicadores.

Incluir en el proceso de induccion al personal Desarrollo de: Seguridad del

Estándar 83. Código: (DIR9) La organización garantiza la
Existe un proceso para induccion al personal nuevo. Existe un paciente, humanización, gestión del riesgo y gestión de la tecnología, DIRECCIONAMIENTO
orientación al personal, la cual está alineada con el NO EXISTE ,
proceso de educacion continua. socializar el proceso, implementarlo e iniciar mediciones para hacer ESTRATEGICO
direccionamiento estratégico de la organización
respectivo seguimiento.

Estándar 84. Código: (DIR10) Existen procesos y

Elaborar procesos y procedimientos de asesoría y educación continuada a la DIRECCIONAMIENTO
procedimientos de asesoría y educación continuada a la junta no esta diseñado NO EXISTE ,
junta directiva, ESTRATEGICO
directiva.

Estándar 85. Código: (DIR11) En las instituciones con sedes

integradas en red, existe un proceso de direccionamiento
estratégico central para la red, único, compartido entre todos, el
cual incluye la descripción clara de cuál es el papel de cada uno de
existe documentado el proceso de referencia, el proceso de
los prestadores de la red en la consecución de los logros comunes. Elaborar un proceso de referencia y contrarreferencia que incluya el trabajo DIRECCIONAMIENTO
contrarreferencia aun no esta claramente documentado, las redes de NO EXISTE ,
Lo anterior no es óbice para que cada uno de los prestadores posea con la red de prestadores contratada por las diferentes EPS ESTRATEGICO
prestacion de servcios son establecidas por las EPS.
un plan estratégico de trabajo fundamentado en los objetivos y
metas del direccionamiento estratégico de la red, mencionado
anteriormente

ESTÁNDARES
Estándar 86. Código: (DIR12) Existe un proceso para establecer
los parámetros de la relación docencia-servicio, alineados con el
direccionamiento estratégico de la organización. Esto incluye
Estándar 87. Código: (DIRMCC1) La gestión de las
oportunidades de mejora consideradas en el proceso
organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo
de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:
LINEA DE BASE
Existe evidencia de los contratos de relacion docencia servicio, no estan
incluidos dentro del direccionamiento estrategicono hay seguimiento al
proceso de relacion docencia servicio
No se evidencia gestion de las oportunidades de mejora y no se
incluyen los criterios del estandar.
PROCESO A
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
MEJORAR
Elaborar un documento descriptivo del proceso de relacion docencia servicio, de
acuerdo al dreccionamiento estrategico de la institucion incluyendo,
Experiencia docente, Políticas de formación y educación continuada, Políticas
de investigación ,Plan de desarrollo docente, Definición clara de roles, DIRECCIONAMIENTO
NO EXISTE ,
Asignación de responsabilidades, Definición de recursos aportados por las ESTRATEGICO
partes, Evaluación de competencias, Evaluación de la relación docencia-
servicio por parte de la alta dirección.
Incluir en las oportunidades de mejora relacionadas con este proceso, el
enfoque organizacional del mejoramiento continuo, La implementación de
oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de
mejoramiento, por parte de los equipos de autoevaluación, los equipos de
mejora y los demás colaboradores de la organización, La articulación de DIRECCIONAMIENTO
NO EXISTE ,
oportunidades de mejora que tengan relación entre los diferentes procesos y ESTRATEGICO
grupos de estándares, El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la
verificación del cierre de ciclo y el mantenimiento y el aseguramiento de la
calidad, La comunicación de los resultados.
ANEXO 5. ANALISIS CUALITATIVO ESTANDARES DE
GERENCIA
 ESTANDARES DE GERENCIA
LIDER: ASTRID LORENA URBANO
REFERENTE PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO

ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

CÓMO ESTA LA INSTITUCION HOY
CON RESPECTO AL ESTANDAR
AQUELLO QUE
GENERE VALOR
EL PROCESO QUE TIENE
AGREGADO PARA EL LO QUE FALTA PARA COMPLETAR ELCICLO PHVA
RELACION DIRECTA CON LA
HOSPITAL Y NO SEA DENTRO DEL ESTANDAR
MEJORA
OBLIGATORIO POR
LEY

Estándar 88. Código: (GER1) Los procesos de la

organización identifican y responden a las necesidades
y expectativas de sus clientes y proveedores, internos
y externos, de acuerdo con los objetivos de las
unidades funcionales y evalúa la efectividad de su
respuesta a los procesos.
Rediseñar el proceso de atencion al cliente incluyendo al cliente
LA ORGANIZACIÓN CUENTA CON UN
externo y al cliente interno, incluyendo una metodología para
PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE
identificar y actualizar periódicamente las necesidades y las
EXTERNO, PERO NO CON UN PROCESO NO EXISTE GERENCIA
expectativas de sus clientes y proveedores, un grupo o equipo para
DE ATENCION AL CLIENTE INTERNO.
planear y dar respuesta a las necesidades y evaluar la efectividad de
las respuestas.
 ESTÁNDARES
Estándar 89. Código: (GER. 2) La alta dirección
promueve, despliega y evalúa que, durante el proceso
de atención, los colaboradores de la organización
desarrollan en el usuario y familia competencias
sobre el autocuidado de su salud mediante el
entrenamiento en actividades de promoción de la
salud y prevención de la enfermedad.
Estándar 90. Código: (GER. 3) Existen políticas
organizacionales para definir tipo, suficiencia,
cobertura, complejidad y amplitud de los servicios
que se han de proveer.
Estándar 91. Código: (GER. 4) La alta gerencia
tiene definido e implementado un sistema de gestión
del riesgo articulado con el direccionamiento
estratégico.
Estándar 92. Código: (GER. 5) La alta gerencia
promueve la comparación sistemática con referentes
internos, nacionales e internacionales
LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR
la organización no cuenta con una estrategia
especifica de comunicación para el cambio de
Diseñar, socializar e implementar una estrategia de comunicación
comportamiento con la cual los colaboradores
para el cambio de comportamiento con la cual los colaboradores
desarrollan en el usuario y familia
desarrollan en el usuario y familia competencias sobre el
competencias sobre el autocuidado de su NO EXISTE GERENCIA
autocuidado de su salud
salud
mediante el entrenamiento en actividades de promoción de la
mediante el entrenamiento en actividades
salud y prevención de la enfermedad.
de promoción de la salud y prevención de
la enfermedad.
La institucion se adhiere a la normativa
existente para la contratacion de sus
Diseñar una politica organizacional para definir tipo,
servicios, no existen estudios de suficiencia
NO EXISTE suficiencia, cobertura, complejidad y amplitud de los GERENCIA
ni de demqanda potencial de seervicio
servicios que se han de proveer.
basado en indicadores de uso de servicios.
Diseñar un sistema de gestion del riesgo, que responda a la
No esta implementado un sistema de gestion
NO EXISTE politica organizacional, e incluya los riesgos relacionados con la GERENCIA
del riesgo.
atención en salud, los estratégicos y administrativos.
Diseñar un proceso para la referenciacion en el que se priorizan las
prácticas que son objeto de referenciación y contenga una
no existe evidencia de comparacion con metodología para identificar los mejores referentes internos y
NO EXISTE GERENCIA
referentes. externos (parámetros de referencia, indicadores, metas, etc.).
 ESTÁNDARES
Estándar 93. Código: (GER.6) Existe un proceso por
parte de la alta gerencia que garantice una serie de
recursos para apoyar todas las labores de
monitorización y mejoramiento de la calidad.
Estándar 94. Código: (GER.7) La organización
garantiza un proceso estructurado, implementado y
evaluado para el desarrollo y el logro de las metas y
los objetivos de los planes operativos.
Estándar 95. Código: (GER.8) La gerencia de la
organización garantiza una serie de procesos para que
las unidades funcionales trabajen en la consecución
de la política y los objetivos organizacionales,
fomentando en cada una de ellas el desarrollo
autónomo de su gestión, seguimiento y medición de
los procesos. La gerencia deberá garantizar el
acompañamiento permanente, sostenimiento y
seguimiento de dichos objetivos centrados en el
paciente.
LINEA DE BASE
Se apoyan las labores de mejoramiento de
la calidad a traves de el equipo de auditoria
de la ESE Centro 1.
LA ORGANIZACIÓN CUENTA CON UN
PLAN ESTRATEGICO ESTA
ESTRUCTURADO, LA
IMPLEMENTACION NO ESTA
DOCUMENTADA Y NO HA SIDO
EVALUADO.
EN LA ORGANIZACIÓN EXISTEN
PROCESOS, ALGUNOS CUENTAN CON
INDICADORES PARA REALIZAR
SEGUIMIENTO Y MEDICION, PERO LA
MEDICION Y EL SEGUIMIENTO NO
SON SISTEMATICOS
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR
Integrar al proceso de auditoria para el mejoramiento de la calidad
promover la interacción de la alta gerencia con grupos de trabajo
en las unidades, Un sistema de entrenamiento, acompañamiento y
NO EXISTE retroalimentación; Apoyo al desarrollo de: Seguridad del paciente, GERENCIA
humanización, gestión del riesgo y gestión de la tecnología.
Rediseñar un proceso estructurado consistente con los valores,
mision y vision de la organizacion, el cual provea orientacion
para el proceso de atencion al cliente y su familia, diseñar un
NO EXISTE GERENCIA
sistema para la monitorizacion, estandarizacion y metodo de
seguimiento del proceso e implementarlo
ESTABLECER INDICADORES PARA REALIZAR
SEGUIMIENTO Y MEDICION A CADA UNO DE LOS
PROCESOS DE LA ORGANIZACIÓN, ELABORAR UNA
POLITICA DONDE SE ESTABLEZCA EL
NO EXISTE GERENCIA
ACOMPAÑAMIENTO DE PERMANENTE DE LA GERENCIA
CENTRANDOSE EN LA CONSECUCION DE LOS OBJETIVOS
DE LA ORGANIZACION CENTRADOS EN EL PACIENTE.
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Estándar 96. Código: (GER.9) La organización

NO SE HA DISEÑADO LA POLITICA DE
garantiza la implementación de la política de
HUMANIZACION, EL CUMPLIMIENTO Diseñar e implementar la politica de humanizacion , rediseñar el
humanización, el cumplimiento del código de ética,
DEL CODIGO DE ETICA Y LA codigo de etica, el codigo de buen gobierno, incluyendo en estos
el cumplimiento del código de buen gobierno y la NO EXISTE GERENCIA
APLICACIÓN DE LOS DEBERES Y LOS la Dignidad personal, la privacidad, la seguridad, el respeton y la
aplicación de los deberes y los derechos del cliente
DERECHOS DEL CLIENTE INTERNO Y comunicación.
interno y del paciente y su familia.
DEL PACIENTE Y SU FAMILIA

Diseñar e implementar una política clara emanada de la alta

gerencia que defina las normas de comportamiento frente a los
clientes y los compañeros de trabajo, que incluya la protección de
los colaboradores frente a comportamientos agresivos y abusivos
de los clientes, un mecanismo para evaluar los casos y establecer
las acciones a que haya lugar, un mecanismo para asistir a aquellos
Estándar 97. Código: (GER.10) Existe un mecanismo
NO EXISTE UNA POLITICA PARA que han sido, o son, víctimas de abuso o comportamientos
implementado y evaluado en el ámbito
PREVENIR Y CONTROLAR EL agresivos dentro su estancia en la
organizacional para prevenir y controlar el
COMPORTAMIENTO AGRESIVO Y institución. Esto incluye a todos los colaboradores de la
comportamiento agresivo y abusivo de los NO EXISTE GERENCIA
ABUSIVO DE LOS TRABAJADORES Y organización, y personal en práctica formativa. Un mecanismo
trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus
DE LOS PACIENTES, SUS FAMILIAS O explícito para reportar a las autoridades competentes los
responsables, dirigido hacia otros clientes, familias,
SUS RESPONSABLES. comportamientos agresivos y abusos. Diseñar una estrategia para
visitantes y colaboradores.
educar a los colaboradores y clientes que presentaron conductas de
abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas, diseñar
un mecanismo de seguimiento de estos casos y una estrategia para
manejar las reincidencias.
 ESTÁNDARES
Estándar 98. Código: (GER.11) Existe un proceso
para la asignación y gestión de recursos financieros,
físicos, tecnológicos y el talento humano, de acuerdo
con la planeación de la organización, de cada proceso
y de cada unidad funcional.
Estándar 99. Código: (GER.12) Existe un proceso
implementado y evaluado para la protección y el
control de los recursos, articulado con la gestión del
riesgo.
LINEA DE BASE
NO EXISTE REVISION PERIODICA DEL
PLAN ESTRATEGICO DE LA
ORGANIZACIÓN, EL ULTIMO PLAN
NO EXISTE
ESTRATEGICO SE ELABORO EN EL AÑO
2007 Y NO SE HAN REALIZADO
REVISIONES.
NO EXISTE
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR
Rediseñar el proceso de asignacion y gestion de recursos
financieros, fisicos, tecnologicos y del talento humano, donde se
establezca la revisión de prioridades en el plan estratégico, la
evaluación de la calidad provista a los clientes durante el proceso de GERENCIA
atención, la evaluación de los recursos disponibles, el balance
oferta-demanda, el analisis de los presupuestos y la evaluación de
costos.
Diseñar e implementar un proceso para la proteccion y el control de
los recursos, articulando la gestion del riesgo el cual incluya la
monitorización del presupuesto de la organización, el presupuesto
de los planes estratégicos y el plan operativo, la monitorización y
gestión de la cartera, el análisis sistemático y gestión sobre
resultados de indicadores financieros, la evaluación del impacto del
plan estratégico y de los planes operativos, el análisis de la
productividad, el análisis de costos, la gestión de inventarios, la
GERENCIA
gestión de seguros, el fomento de la cultura del buen uso de los
recursos, la aplicación del código de ética en el uso de los recursos,
la auditoría y mejoramiento de procesos, el seguimiento de
contingencias cubiertas por accidentes de trabajo, enfermedad
profesional y accidentes de tránsito, entre otros, la auditoría y
seguimiento del pago de incapacidades.
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

LA ORGANIZACIÓN POR NORMATIVA

NO PUEDE REALIZAR
Estándar 100. Código: (GER.13) Cuando la
SUBCONTRATACIONES PARA QUE
organización decida delegar a un tercero la NA NA NA
TERCEROS REALICEN LA PRESTACION
prestación de algún servicio.
DE SERVICIOS QUE LE HAYAN SIDO
CONTRATADOS.

Estándar 101. Código: (GER.14) La organización Diseñar un proceso para la relacion docencia asistencial, el cual
NO EXISTE UN PROCESO PLANEADO
planea, desarrolla y evalúa la relación docencia- NO EXISTE permita la evalucion de la relacion docencia servicio, practicas GERENCIA
DE RELACION DOCENCIA SERVICIO.
servicio, prácticas formativas y la investigación. formativas y la investigacion.

La gestion de las oportunidades de mejora debe basarse en el

enfoque organizacional del mejoramiento continuo, la
implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la
remoción de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de
Estándar 102. Código: (GERMCC1) La gestión de las LA ANTERIOR EVALUACION DE ESTE
autoevaluación, los equipos de mejora y los demás colaboradores
oportunidades de mejora consideradas en el proceso GRUPO DE STANDARES NO EVIDENCIA
NO EXISTE de la organización, La articulación de oportunidades de mejora que GERENCIA
organizacional de mejoramiento continuo, que LOS CRITERIOS DEL ESTANDAR
tengan relación entre los diferentes procesos y grupos de
apliquen al grupo de estándares,
estándares, El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la
verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el
aseguramiento de la calidad y se debe realizar la comunicación de
los resultados.
ANEXO 6. ANALISIS CUALITATIVO ESTANDARES DE GERENCIA
DEL TALENTO HUMANO. ESE CENTRO1, PUNTO DE ATENCION
CAJIBIO.
 ESTANDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

LIDER: ASTRID LORENA URBANO

REFERENTE PLANEACION: HECTOR SARMIENTO

ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

AQUELLO QUE GENERE

EL PROCESO QUE TIENE
CÓMO ESTA LA INSTITUCION HOY CON RESPECTO VALOR AGREGADO PARA LO QUE FALTA PARA COMPLETAR
RELACION DIRECTA CON
AL ESTANDAR EL HOSPITAL Y NO SEA ELCICLO PHVA DENTRO DEL ESTANDAR
LA MEJORA
OBLIGATORIO POR LEY

Estándar 103. Código: (TH1) Existen procesos
para identificar y responder a las necesidades
del talento humano de la organización
consistentes con los valores, la misión y la
visión de la organización.
NO EXISTE NINGUN PROCESO PARA ESCUCHAR LA NO EXISTE DEFINIR Y SOCIALIZAR UNA POLITICA TALENTO HUMANO
VOZ DEL TALENTO HUMANO DENTRO DE LA QUE INVOLUCRE EL BIENESTAR DEL
INSTITUCION TALENTO HUMANO DEACUERDO A LOS
CRITERIOS DEL ESTANDAR

Estándar 104. Código: (TH2) Existe un NO EXISTE NINGUN PROCESO DOCUMENTADO DE NO EXISTE REDEFINIR EL PROCESO PARA LA TALENTO HUMANO
proceso para la planeación del talento PLANEACION DEL TALENTO HUMANO PLANEACION DEL TALENTO HUMANO, DE
humano. ACUERDO A LOS CRITERIOS DEL
ESTANDAR
 ESTÁNDARES
Estándar 105. Código: (TH3) La asignación
del talento humano responde a la planeación
y a las fases del proceso de atención
LINEA DE BASE
NO EXISTE PLANEACION DEL TALENTO HUMANO
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR
NO EXISTE Elaborar un proceso de planeacion del talento TALENTO HUMANO
humano iniciando por el area asistencia donde se
identifiquen requisitos y perfil del cargo,
Identificación de los patrones de carga laboral del
empleo, distribución de turnos, descansos,
evaluación de la fatiga y riesgos laborales, Cambios
en la oferta y / o demanda de servicio; Reubicación
y promoción del personal en el evento en que una
situación así lo requiera; Supervisión de personal en
entrenamiento; asignación de reemplazos en casos
de inducción, reinducción, capacitación,
calamidades, vacaciones y permisos.
 ESTÁNDARES
Estándar 106. Código: (TH4) Existe un
proceso para garantizar que el talento humano
de la institución, profesional y no profesional,
tenga la competencia para las actividades a
desarrollar. Estas competencias también
aplican para los servicios contratados con
terceros y es responsabilidad de la
organización contratante la verificación
documentada de dichas competencias.
Estándar 107. Código: (TH5): Existe un
mecanismo diseñado, implementado y
monitoreado sistemáticamente para verificar
antecedentes, credenciales y se determinan
las prerrogativas de los colaboradores de la
organización
LINEA DE BASE
LA INSTITUCION SE ADHIERE A LA NORMATIVA
RELACIONADA CON CONTRATACION, SE
REALIZA REVISION A LAS HOJAS DE VIDA DEL
PERSONAL, PROCESO QUE AUN NO ESTA
DOCUMENTADO Y NO SE INCLUYE
VERIFICACION DE COMPETENCIAS EN
SEGURIDAD DEL PACIENTE, HUMANIZACION,
GESTION DEL RIESGO Y GESTION DE LA
TECNOLOGICA Y EL MEJORAMIENTO.
EXISTE UN PROCESO DE REVISION PERIODICA DE
HOJAS DE VIDA DEL PERSONAL DE LA
INSTITUCION, EL PROCESO NO ESTA
DOCUMENTADO
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR
NO EXISTE Diseñar un proceso que garantice competencias TALENTO HUMANO
para las actividades a desarrollar en el talento
humano de la institucion, incluir verificacion de
competencias del personal en seguridad del
paciente, humanizacion, gestion del riesgo y
gestion de la tecnologia y el mejoramiento.
NO EXISTE Diseñar el proceso de revision de hojas de vida del TALENTO HUMANO
personal, incluir los procedimientos de revision que
se hacen actualmente y que no estan incluidos en un
proceso como tal.
 ESTÁNDARES
Estándar 108. Código: (TH6) Existe un
proceso diseñado, implementado y evaluado de
educación, capacitación y entrenamiento
permanente que promueve las competencias
del personal de acuerdo con las necesidades
identificadas en la organización
Estándar 109. Código: (TH7) La organización
garantiza la evaluación sistemática y periódica
de la competencia y el desempeño del talento
humano de la institución, profesional y no
profesional, asistencial, administrativo, de
docentes e investigadores, si aplica, y de
terceros subcontratados, si aplica.
LINEA DE BASE
EXISTE UN PROGRAMA DE EDUCACION CONTINUA
EN LA INSTITUCION, DOCUMENTADO, PERO AUN
NO EXISTEN MEDICIONES Y POR LO TANTO ESTE
PROGRAMA NO HA SIDO EVALUADO.
SE REALIZO EL PROCESO DE EVALUACION DE
COMPETENCIAS LABORALES POR EL SENA PERO
SOLO AL PERSONAL AUXILIAR DE ENFERMERIA
DEL AREA DE VACUNACIÓN
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR
NO EXISTE Elaborar planes de capacitacion para el programa, TALENTO HUMANO
identificando las necesidades de capacitacion del
personal socializar el plan de capacitacion e
implementarlo e incluir un sistema de evaluación
que permita evidenciar la comprensión de sus
contenidos y resultados.
NO EXISTE Diseñar un prceso de evaluaicon por competencias TALENTO HUMANO
que permita evaluar las competencias del
colaborador desde el proceso de selección, evaluar
y documentar el desempeño del colaborador
durante un periodo de prueba cuando aplique, que
permita evidenciar el mejoramiento de la
competencia y el desempeño y ser revisado y
documentado periódicamente, de acuerdo con los
requerimientos legales y de la organización. y
donde se especifique la forma de retroalimentar a la
persona evaluada y la forma en qeu se dara a
conocer el sistema de evaluaicon al colaborador o
al personal en periodo de prueba.
 ESTÁNDARES
Estándar 110. Código: (TH8) La organización
cuenta con estrategias que garantizan el
cumplimiento de la responsabilidad
encomendada a los colaboradores.
LINEA DE BASE
NO EXISTEN ESTRATEGIAS NO EXISTE
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR
Diseñar una estrategia que garantice el TALENTO HUMANO
cumplimiento de la responsabilidad encomendada a
los colaboradores, la cual incluya la certificacion
periodica del cumplimiento de las responsabilidades
a su cargo, entrenamiento periodico en las fases o
proceso de atencion, entrenamiento periodico en
seguridad del paciente, entrenamiento en
humanizacio del servicio, entrenamiento periodico
en habilidades comunicativas, entrenamiento
periodico en enfoque del riesgo
, entrenamiento periodico en gestion de
tecnologias, entrenamiento periodico en
protociolos y guias de atencion, entrenamiento a
los estudiantes en los temas mencionados
anteriormente.
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Estándar 111. Código: (TH9) La organización NO EXISTE Diseñar e implementar una estrategia de TALENTO HUMANO
promueve desarrolla y evalúa una estrategia comunicación efectiva entre los puntos de atencion
de comunicación efectiva (oportuna, precisa, de la ESE centro 1 e incorporarla en la politica de
completa y comprendida por parte de quien la talento humano.
recibe) entre las unidades funcionales, entre
sedes (si aplica) y entre servicios clínicos y no
clínicos de todos los niveles. Los mecanismos
son incorporados en la política de talento
humano.

Estándar 112. Código: (TH10) En la gestión
del talento humano se analiza, promueve y
gerencia la transformación cultural
institucional.
NO EXISTE Diseñar e implementar la evaluación de la cultura TALENTO HUMANO
organizacional, identificando los elementos clave de
la cultura que deben ser mejorados y priorizando
acciones de mejora para impactar la transformación
cultural.
 ESTÁNDARES
Estándar 113. Código: (TH11) La
organización promueve, desarrolla y evalúa
estrategias para mantener y mejorar la calidad
de vida de los colaboradores.
Estándar 114. Código: (TH12) La
organización cuenta con un proceso
sistemático para evaluar periódicamente la
satisfacción de los colaboradores y el clima
organizacional.
LINEA DE BASE
SOLO EXISTE EL PROGRAMA DE SALUD
OCUPACIONAL DOCUMENTADO QUE EVALUA
PERIODICAMENTE LAS NECESIDAES DE LOS
COLABORADORES
NO EXISTE PROCESO SISTEMATICO PARA EVALUAR
PERIODICAMENTE LA SATISFACCION DE LOS
COLABORADORES
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR
NO EXISTE Diseñar e implementar estrategias para mantener y TALENTO HUMANO
mejorar la calidad de vida de los colaboradores
incluyendo como mecanismos el trato humano
cálido, cortés y respetuoso, la consideración del
entorno personal y familiar, el análisis del
panorama de riesgos, las remuneraciones,
incentivos y bienestar, la medición de fatiga y
estrés laboral, la carga laboral, turnos y rotaciones,
el ambiente de trabajo, el abordaje de la
enfermedad profesional, la preparación para la
jubilación y el retiro laboral, el mejoramiento de la
salud ocupacional.
NO EXISTE Diseñar un proceso sistematico que evalue TALENTO HUMANO
periodicamente la satisfaccion de los colaboradores
y el clima organizacional. Generar plan de
mejoramiento y hacer seguimiento.
 ESTÁNDARES
Estándar 115. Código: (TH13)
Se cuenta con procesos estandarizados para RELACION DOCENCIA SERVICIO
planeación, formalización,
implementación,
seguimiento, evaluación y análisis de
costo-beneficio de las relaciones
docencia-servicio e
investigación y una prestación de servicios de
atención en salud óptima.
Estándar 116. Código: (TH14) Se cuenta con
procesos planeados, implementados y
evaluados para la supervisión, asesoría,
prerrogativas, autorizaciones y
acompañamiento al personal en prácticas
formativas durante los procesos de contacto
directo con el paciente.
Estándar 117. Código: (TH15) Se tiene
establecido el número de personas en prácticas
formativas por usuario, teniendo en cuenta el
respeto por los derechos del paciente, su
privacidad, dignidad y seguridad.
LINEA DE BASE
NO EXISTE UN PROCESO ESTANDARIZADO DE LA
SE CUENTA CON LA PLANEACION DEL PROCESO
PERO NO CON LA IMPLEMENTACION Y
EVALUACION DEL MISMO
NO EXISTE EVIDENCIA DE PLANEACION DEL
PERSONAL EN PRACTICA PROFESIONAL
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR
NO EXISTE Diseñar un proceso estandarizado que planee, TALENTO HUMANO
implemente, evidencie el seguimiento, la evaluacion
y el analisis del costo - beneficio de la relaicon
docencia servicio e investigacion en la baja
complejidad.
NO EXISTE Planear, diseñar e implementar un proceso para la TALENTO HUMANO
supervision, asesoria, prerrogativas, autorizaciones
y acompañamiento al personal en practicas
formativas durante los procesos de contacto directo
con el paciente.
NO EXISTE Planear el numero de personas en practica TALENTO HUMANO
formativas por usuario, teniendo en cuenta el
derecho del paciente a su privacidad, dignidad y
seguridad.
 ESTÁNDARES
Estándar 118. Código: (THMCC1) La
organización garantiza procesos consistentes
con el direccionamiento estratégico, para
identificar y responder a las necesidades
relacionadas con el ambiente físico, generadas
por los procesos de atención y por los clientes
externos e internos de la institución, y para
evaluar la efectividad de la respuesta.
LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR
NO EXISTE • El enfoque organizacional del mejoramiento TALENTO HUMANO
continuo.
• La implementación de oportunidades de mejora
priorizadas y la remoción de barreras de
mejoramiento.
• La articulación de oportunidades de mejora que
tengan relación entre los diferentes procesos y
grupos de estándares.
• El seguimiento a los resultados del mejoramiento,
la verificaron del cierre de ciclo y el
aseguramiento de la calidad.
• La comunicación de los resultados.
ANEXO 7. ANALISIS CUALITATIVO ESTANDARES DE GERENCIA
DEL AMBIENTE FISICO

LIDER: KELLY BENAVIDEZ
REFERENTE PLANEACION: HECTOR SARMIENTO
ESTÁNDARES
Estándar 119. Código: (GAF1) La organización garantiza
procesos consistentes con el direccionamiento estratégico,
para identificar y responder a las necesidades relacionadas la organización cuenta con un plan hospitalario
con el ambiente físico, generadas por los procesos de
atención y por los clientes externos e internos de la
institución, y para evaluar la efectividad de la respuesta. Lo
anterior incluye:
ESTANDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO
LINEA DE BASE
de emergencia, manuales de bioseguridad
NO EXISTE
dirigido a personal de salud de la institucion.
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR
Elaborar un proceso que responda a la necesidades
relacionadas con el ambiente fisico que se genera EN los
procesos de atencion por los clientes internos y externos,
donde incluya enfoque de riesgo,evaluacion y Gerencia del ambiente fisico
mejoramiento a la capacidad de respuesta ante emergencias
y desastresy garantice la proteccion a los usuarios y
colaboradores.
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Existe comite paritario de salud

ocupaciona(copaso) evalua identificar e investiga
los accidentes de trabajo.cuenta con protocolos
de limpieza y desinfeccion pero no son evaluados,
se han socializado,existe politica de uso y
rehuso,el proceso de esterilizacion seguro se Elaborar un proceso que garantice el manejo seguro del
Estándar 120. Código: (GAF2) La organización garantiza el
encuentra dentro del manual de limpieza y NO EXISTE ambiente fisico incluyendo estrategia de acuerdo a los Gerencia del ambiente fisico
manejo seguro del ambiente físico.
desinfeccion,no existen directirices para uso criterios del estandar
seguro de ropa ahopitalria ,no existe proceso
documentado acerca del manejo seguro de
alimentacion no existe protocolo de aislamiento.

No hay politica de gestion ambiental

Estándar 121. Código: (GAF3) La organización garantiza
procesos para identificar, evaluar y mejorar la gestión
ambiental. Incluye:
responsable,no existe estrategia para el fomento de
una cultura ecologica,existe pegir:plan de gestion
integral de residuos hospitalarios , no existe
evaluacion de impacto ambiental a partir de la
gestion de la organizacion.
Crear una politica de gestion ambiental en donde se haga
NO EXISTE enfasis en el cuidado ecologico y todo lo que involucra su Gerencia del ambiente fisico
impacto en nuestra organizacion
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

la institucion contrata con un outsourcing,para la

disposicion final de residuos hospitalarios
(aserhy),pero no existe retroalimentacion acerca
de este proceso,la institucion no mide impacto
ambiental, no hay un estudio del impacto Realizar un proceso en donde se realice de manera
potencial del manejo inadecuado de residuos organizada evaluaciones concernientes a disminuir el
Estándar 122. Código: (GAF4) La organización garantiza
sobre eventos adversos en el cliente,no hay impacto ambiental en nuestra organización, consientizando
el diseño, la implementación y la evaluación de procesos
documentacion acerca del Sistema de NO EXISTE tanto a los usuarios como colaboradores del buen uso de Gerencia del ambiente fisico
para el manejo seguro de desechos. Los procesos
informacion, educacion a los usuarios, familiares los desechos ya que estos nos permite disminuir los
consideran
sobre manejo adecuado de desechos, se garantiza factores de riesgo en nuestra Institucion.
la capacitacion al personal sobre manejo
adecuado de desechos pero no se hace evaluacion
ni medicion de esto.
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Existe plan hospitalario de emergencias y

desatres, se han realizado 4 socilizaciones y un
simulacro para implementacion del plan, no se
realizan ejercicios periodicos del plan de
Estándar 123. Código: (GAF5) La organización cuenta
emergencias y desastres por lo cual no se han Planificarr ejercicios de emergencias y desastres con el
con procesos de preparación, evaluación y mejoramiento
implementados acciones de mejora, no hay un NO EXISTE objetivo de mirar las falencias de la Institucion cuando Gerencia del ambiente fisico
de la capacidad de respuesta ante emergencias y desastres
plan de contingencia en sistemas de estos eventos se presenten y priorizarlas.
internos y externo
comunicacion, no hay una estrategia de
informacion que garantice la informacion y
educacion a los usuarios y familiares en caso de
emergencias y desastres.

Estándar 124. Código: (GAF6) Existen procesos

diseñados, implementados y evaluados para evacuación y Evaluar lo procesos relacionado con los cambios referentes
Existe un proceso diseñado implemetado pero no
reubicación de usuarios (cuando ocurren situaciones que NO EXISTE a la evacuacion y reubicacion de los usuarios. Gerencia del ambiente fisico
evaluado.
lo ameriten). El proceso incluye:
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Estándar 125. Código: (GAF7) La organización minimiza el

riesgo de pérdida de usuarios durante su proceso de La infraestructura de la institucion es pequeña por
Diseñar un proceso en el cual le permita a los usuarios q se
atención a través de su infraestructura y sus procedimientos tanto no existe la necesidad de crear un proceso
encuentren dentro de la Institucion tomar salidas de
organizacionales. En el caso de pérdida de un paciente, para disminuir el riesgo de perdIda de usuarios, NO EXISTE Gerencia del ambiente fisico
emergencias, de tal manera que se realice un proceso de
existe un proceso diseñado, implementado y evaluado para este estandar aplica para los menores de edad .
evacuacion mas rapido.
el manejo de esta situación. El proceso incluye:

Estándar 126. Código: (GAF8) La organización promueve

En la institucion no hay una politica de no Formular una politica de no fumador que aplique tanto a
una política de no fumador y tiene prohibido el consumo
fumador, si se prohibe el el consumo de cigarrillo NO EXISTE los usuarios como a los colaboradores de la Institucion. Gerencia del ambiente fisico
de cigarrillo en las instalaciones físicas de la organización.
y sustancias alucinogenas.

Estándar 127. Código: (GAF9) La organización

En la institucion se cuenta con señalizacion
promueve, implementa y evalúa acciones para que el
adecuada, reduccion de la contaminacion visual y Diseñar un proceso que garantice condiciones de
ambiente físico garantice condiciones de privacidad,
ambiental, no hay accesos que tengan en cuenta NO EXISTE privacidad, respeto, comodad, para una atencion Gerencia del ambiente fisico
respeto y comodidad para una atención humanizada,
las limitaciones de los usuarios. humanizada.
considerando a usuarios y colaboradores. Incluye:
 ESTÁNDARES
Estándar 128. Código: (GAF10) En las construcciones
nuevas y en las remodelaciones se tienen en cuenta los
avances en diseño, las tecnologías actuales, las
condiciones de seguridad, el respeto del ambiente y las
normas vigentes.
LINEA DE BASE
Se tienen en cuenta pero no estan definidos los
planes de contingencias para garantizar la
seguridad en los procesos de remodelacion,
reparacion, incluyendo el ruido y la
contaminacion.
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR
Defiinir los planes de contigencia para las adecuaciones y
remodelaciones a la planta fisica, importantes para la
NO EXISTE seguridad de los q se encuentran dentro de esta, con el fin Gerencia del ambiente fisico
de evitar accidentes de trabajo de los mismos y tambien de
los usuarios.
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Estándar 129. Código: (GAFMCC1) La gestión de las

oportunidades de mejora consideradas en el proceso Existen acciones de mejora en PAMEC anterior
organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al pero no con los criterios del estandar NO EXISTE Establecer acciones de mejora de acuerdo a los criter Gerencia del ambiente fisico
grupo de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:
 ANEXO 8. ANALISIS CUALITATIVO ESTANDARES DE
GESTION DE LA TECNOLOGIA. ESE CENTRO 1, PUNTO DE
ATENCION Cajibío.
 ESTANDARES DE GESTION DE LA TECNOLOGIA
LIDER: KELLY BENAVIDEZ
REFERENTE PLANEACION: HECTOR SARMIENTO

ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Estándar 130. Código: (GT1) La No existe como proceso, exiten

Elaborar un proceso estandarizado que permita la
organización cuenta con un proceso para la acciones aisladas como calibracion
NO EXISTE planeacion, evaluacion y gestion de la tecnologia Gestion de la tecnologica
planeación, la gestión y la evaluación de la de equipos, mantenimientos
tecnología.

Estándar 131. Código: (GT2) La

organización cuenta con una política Diseñar una politica desde la gerencia e
organizacional definida, implementada y implementarla y evaluarla para la adquisicion,
No existe la politica NO EXISTE Gestion de la tecnologica
evaluada para adquisición, incorporación, incorporacion, monitorizacon, control y reposicion de
monitorización, control y reposición de la la tecnologia.
tecnología. Incluye:

Estándar 132. Código: (GT3) La

organización cuenta con un proceso
No existe proceso de acuerdo a los Diseñar , implementar y evaluar un proceso para el
diseñado, implementado y evaluado para NO EXISTE Gestion de la tecnologica
criterios del estandar. uso seeguro de la tecnologia
garantizar la seguridad del uso de la
tecnología. Incluye:
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Estándar 133. Código: (GT4) La

organización cuenta con una política
Diseñar una politica desde la gerencia e implementarla
definida, implementada y evaluada para la
No existe politica NO EXISTE y evaluarla para la monitorizacon y control de la Gestion de la tecnologica
puesta en funcionamiento, monitorización
tecnologia.
y control de la tecnología.

Estándar 134. Código: (GT5) La

organización garantiza que el proceso de Documentar en un proceso estandarizado de
el proceso de matenimiento interno
mantenimiento (interno o delegado a un NO EXISTE acuerdo a los criterios para el mantenimiento Gestion de la tecnologica
es garantizado
tercero) está planeado, implementado y interno.
evaluado:

Estándar 135. Código: (GT6) La

organización cuenta con una política
Definir una politica para la renoacion de la
definida, implementada y evaluada para la NO EXISTE Gestion de la tecnologica
tecnologia
renovación de tecnología en la que se
incluye:
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Estándar 136. Código: (GT7) En las

instituciones con sedes integradas en red, la
gerencia de la red debe propender por la
Desde el punto de atencion Piendamo la gerencia
unificación de las tecnologías de soporte
debe propender por la unificación de las tecnologías
clínico (ej. laboratorio) y de soporte
de soporte clínico (ej. laboratorio) y de soporte
administrativo (ej. sistemas de facturación)
administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la
y evitar la duplicación de información o el
duplicación de información o el gasto innecesario de
gasto innecesario de recursos. La gerencia
recursos.Establecer mecanismos de planeación,
de la red cuenta con mecanismos de
No se realiza NO EXISTE operativización y evaluación de programas que Gestion de la tecnologica
planeación, operativización y evaluación de
identifiquen el mejor balance de costos y beneficios
programas que identifiquen el mejor
en el uso de la tecnología entre los diferentes
balance de costos y beneficios en el uso de
prestadores que hacen parte de la red, de acuerdo
la tecnología entre los diferentes
con el grado de complejidad de los prestadores.
prestadores que hacen parte de la red, de
acuerdo con el grado de complejidad de los
prestadores.

Estándar 137. Código: (GT8) La gerencia

de la red cuenta con mecanismos de
planeación, operativización y evaluación de
programas que identifiquen el mejor
balance de costos y beneficios en el uso de
NO EXISTE Gestion de la tecnologica
la tecnología entre los diferentes
prestadores que hacen parte de la red, de
acuerdo con el grado de
complejidad de los prestadores.
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Estándar 138 Código: (GT9) La institución

debe garantizar que el uso de equipos y
dispositivos médicos de última tecnología
Incorporar el uso de equipos y dispositivos médicos de
en odontología, laboratorio, imágenes
última tecnología en odontología, laboratorio,
diagnósticas, banco de sangre, habilitación, No se garantiza NO EXISTE Gestion de la tecnologica
imágenes diagnósticas en las guías y/o protocolos de
rehabilitación ha sido incorporado en las
manejo clínico.
guías y/o protocolos de manejo clínico.

Estándar 139. Código: (GTMCC1) La

gestión de las oportunidades de mejora
Existen oportunidades de mejora
consideradas en el proceso organizacional de
planteadas pero no de acuerdo a Establecer las oportunidades de mejora de acuerdo a
mejoramiento continuo, que apliquen al NO EXISTE Gestion de la tecnologica
los criterios del estandar. los criterios del estandar.
grupo de estándares, se desarrolla teniendo
en cuenta:
ANEXO 9. ANALISIS CUALITATIVO ESTANDARES DE GERENCIA
DE LA INFORMACION, ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION
Cajibío.
 ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACION
LIDER: KELLY BENAVIDEZ
REFERENTE PLANEACION: HECTOR SARMIENTO

ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Estándar 140. Código: (GI1) Existen procesos
para identificar, responder a las necesidades y
evaluar la efectividad de información de los
usuarios y sus familias, los colaboradores, y
todos los procesos de la organización. Esto
incluye las necesidades:
No existe un proceso que permita NO EXISTE Diseñar un proeso que permita identificar, responder a las Gerencia de la informacion
identificar, responder a las necesidades y necesidades y evaluar la efectividad de la informacion que
evaluar la efectividad de la informacion que se brinda a usuarios y familiares
se brinda a usuarios y familiares.

Estándar 141. Código: (GI2) Existe un No existe un proceso para planear la NO EXISTE Diseñar un proceso que permita planear la gerencia de la Gerencia de la informacion
proceso para planificar la gestión de la gerencia de la informacion informacion.
información en la organización; este proceso
está documentado, implementado y evaluado
en un plan de gerencia de la información, e
incluye:
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Estándar 142. Código: (GI3) Cuando el
análisis periódico de la información detecta
variaciones no esperadas o no deseables en el
desempeño de los procesos, la organización
realiza análisis de causas y genera acciones de
mejoramiento continuo.
Se generan accones de mejoramietno NO EXISTE Definir indicadores de gestion de los proesos que Gerencia de la informacion
continuo pero no a traves de los permitan tomar acciones de mejora a las desviaciones
indicadores que arroje la informacion de la encontradas en los procesos
gestion de los procesos

Estándar 143. Código: (GI4) La adopción de No se han adquirido nuevas tecnologias NO EXISTE Definir en un proceso estandarizado los criterios para Gerencia de la informacion
tecnologías de la información y adquirir nuevas tecnologias.
comunicaciones tendrá en cuenta:

Estándar 144. Código: (GI5) Existen Existen procesos para garantizar la NO EXISTE Definir y Docuemntar con las acciones que se vienen Gerencia de la informacion
mecanismos estandarizados, implementados y seguridad y la confidencialidad de la realizando los procesos que garantizan la seguridad de la
evaluados para garantizar la seguridad y informacion. informacion en la isntitucion.
confidencialidad de la información

Estándar 145. Código: (GI6) Existe un no existe un mecanismo definido NO EXISTE Definir un mecanismo para transmitir los datos y la Gerencia de la informacion
mecanismo definido implementado, evaluado informacion.
y formal para transmitir los datos y la
información. La transmisión garantiza:
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Estándar 146. Código: (GI7) Existen procesos Si existe proceso y se sistematiza la NO EXISTE Diseñar el proceso a traves del cual se esta sistematizando Gerencia de la informacion
para la gestión y minería de los datos, que informacion y se ha capacitado al personal la informacion en la institucion.
permitan obtener la información en forma pero el proceso no esta documentado
oportuna, veraz, clara y conciliada. Esto
incluye:
Estándar 147. Código: (GI8) Existe un No existe mecanismo definido NO EXISTE Definir un mecanismo para consolidar e integrar la Gerencia de la informacion
mecanismo formal para consolidar e integrar la informacion asistencial y administrativa en la institucion.
información asistencial y administrativa. La
información asistencial es aquella generada de
los procesos de atención a los pacientes y su
familia.

Estándar 148. Código: (GI9) La gestión de la
información relacionada con los registros
clínicos, sea en medio físico o electrónico,
garantiza la calidad, la seguridad y la
accesibilidad de los mismos. Incluye:
Si se garantiza la seguridad y la
accesibilidad a los registros clinicos, la
calidad de los registros es medida pero no
se realizan acciones de mejora a las
desviaciones encontradas.
NO EXISTE Se garantiza la seguridad y accesibilidad es necesario Gerencia de la informacion
realizar la medicion de la calidad de los registros medicos,
hacer un proceso estandarizado y establecer acciones de
mejora a las desviasiones encontradas.

Estándar 149. Código: (GI10) Existe un plan No existe NO EXISTE Diseñar e implementar un plan de contingencia que Gerencia de la informacion
de contingencia diseñado, implementado y garantice el normal funcionamiento de los sistemas de
evaluado que garantice el normal informacion de la organización.
funcionamiento de los sistemas de
información de la organización, sean
manuales, automatizados, o ambos.
Cualquier disfunción en el sistema es
recolectada, analizada y resuelta. Lo anterior
incluye mecanismos para prevenir eventos
adversos relacionados con el manejo de los
sistemas de información en especial alarmas
en historia clínica.
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Estándar 150. Código: (GI11) Le corresponde No existe un listado de acronimos o siglas NO EXISTE Establecer un listado de acronimos o siglas que se usaran en Gerencia de la informacion
a la gerencia de la información incorporar en definidas por la institucion. los registros de la institucion
los sistemas informáticos o computarizados
todas las listas de acrónimos o siglas definidas
por la organización en los procesos de atención
médica, así como en la gestión de
medicamentos. Esto incluye mecanismos para
garantizar que se previenen eventos adversos
asociados al uso de acrónimos o por confusión
en las órdenes médicas.

Estándar 151. Código: (GI12) La toma de
decisiones en todos los procesos de la
organización se fundamenta en la información
recolectada, analizada, validada y procesada a
partir de la gerencia de la información.
La toma de decisiones en los proesos si se NO EXISTE Estandarizar un proceso que permita a la gerencia la toma Gerencia de la informacion
fundamenta en la informacion recolectada, de decisiones de acuerdo a la informacion que se recolecta,
analizada, validada y procesada, pero esto valida, analiza y se procesa en la organización.
no esta en un proceso estandarizado

Estándar 153. Código: (GIMCC1) La gestión se han estabecido acciones de mejora pero NO EXISTE Establecer las oportunidades de mejora de acuerdo a los Gerencia de la informacion
de las oportunidades de mejora consideradas no teniendo en cuenta los criterios del criterios del estandar.
en el proceso organizacional de mejoramiento estandar
continuo, que apliquen al grupo de estándares,
se desarrolla teniendo en cuenta
 ANEXO. 10 PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA ESTANDARES
DE MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO
ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO La NO
Riesgo para intervenir en solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o la solución CRITICIDAD
afecta a un
colaboradores representa número de
costo para la usuarios y/o

Estándar 75. Código: (DIR1) Existe un proceso

Elaborar un proceso periódico y sistemático para
periódico y sistemático para definir y replantear el
definir y replantear el direccionamiento estratégico
1 direccionamiento estratégico de la organización, el 4 3 3 36
de acuerdo a los criterios del estándar
cual debe incluir entre otros los siguientes criterios

Estándar 76. Código: (DIR 2) La organización

Estandarizar la divulgación, funcionamiento y
construye a partir del direccionamiento estratégico
evaluación del plan estratégico, teniendo en cuenta
2 su plan estratégico. Su formulación está 4 3 3 36
la priorización ejecución y evaluación de objetivos, la
estandarizada, al igual que su divulgación,
formulación participativa.
seguimiento y evaluación.
Estándar 77. Código: (DIR3) La organización
garantiza el despliegue y la comprensión del
Realizar la evaluación periódica del plan
3 direccionamiento y el plan estratégico a todos los 5 3 3 45
estratégico implementando acciones de mejora.
niveles de la organización y partes interesadas.

Formular una política institucional a través de la cual

Estándar 78. Código: (DIR.4.) La alta dirección
la dirección promueva desarrolle y evalúe el
promueve desarrolla y evalúa el resultado de
resultado de acciones orientadas a la atención
acciones orientadas a la atención centrada en el
centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento
usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la
continuo, la humanización de la atención, el
4 humanización de la atención, el enfoque y la gestión 5 5 5 125
enfoque y la gestión del riesgo, la seguridad del
del riesgo, la seguridad del paciente y los
paciente y los colaboradores, la gestión de la
colaboradores, la gestión de la tecnología en salud,
tecnología en salud, la transformación cultural y
la transformación cultural y la responsabilidad
la responsabilidad social.
social.
 ANEXO. 10 PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA ESTANDARES
DE MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO
ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO La NO
Riesgo para intervenir en solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o la solución CRITICIDAD
afecta a un
colaboradores representa número de
costo para la usuarios y/o

Estándar 79. Código: (DIR.5) La política de

atención humanizada y el respeto hacia el paciente, Formular y socializar una política de atención
su privacidad y dignidad es promovida, desplegada humanizada y el respeto hacia el paciente
y evaluada por la alta dirección en todos los promoviendo su privacidad y dignidad que sea
5 5 3 5 75
colaboradores de la organización, desplegada por la alta dirección en todos los
independientemente del tipo de vinculación. Se colaboradores de la organización,
toman correctivos frente a las desviaciones independientemente del tipo de vinculación.
encontradas.

Estándar 80. Código: (DIR.6) La organización

tiene diseñada, implementada y evaluada una
política de prestación de servicios de salud para Diseñar la política de prestación de servicios de salud
promover, proteger y mejorar la salud de la para promover, proteger y mejorar la salud de la
6 2 5 3 30
población a la que sirve, sin discriminación. La población del municipio de Cajibío, sin
política es parte del direccionamiento estratégico y discriminación.
se articula con la política de calidad de la
institución.
Estándar 81. Código: (DIR7) Existe un proceso para
Elaborar el proceso para establecer los
establecer los parámetros a partir de los cuales el
parámetros a partir de los cuales el plan
plan estratégico y los planes operativos son
estratégico y los planes operativos son
ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad
ejecutados. Garantizando la viabilidad financiera
7 financiera de la organización a través de la 3 5 5 75
de la organización a través de la confirmación de
confirmación de la disponibilidad de recursos para
la disponibilidad de recursos para soportar los
soportar los actuales y futuros servicios y programas
actuales y futuros servicios y programas del punto de
de la
atención Cajibío.
organización.
 ANEXO. 10 PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA ESTANDARES
DE MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO
ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO La NO
Riesgo para intervenir en solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o la solución CRITICIDAD
afecta a un
colaboradores representa número de
costo para la usuarios y/o

Estándar 82. Código: (DIR8) Existe un proceso para
evaluar integralmente la gestión clínica y el modelo
8 de prestación de la organización, que con base en
procesos de evaluación de la calidad en la
organización, le hace seguimiento
Elaborar el modelo de prestacion de servicios de la
ESE centro 1, punto de atencion Cajibío y
socializarlo, teneren cuenta la normativa (Politica 3 3 3 27
nacional de prestacion de servicios de salud)

Incluir en el proceso de induccion al personal

Estándar 83. Código: (DIR9) La organización
Desarrollo de: Seguridad del paciente, humanización,
garantiza la orientación al personal, la cual está
9 gestión del riesgo y gestión de la tecnología, 5 5 5 125
alineada con el direccionamiento estratégico de la
socializar el proceso, implementarlo
organización
e iniciar mediciones para hacer respectivo
Estándar 84. Código: (DIR10) Existen procesos y Elaborar procesos y procedimientos de asesoría y
10 procedimientos de asesoría y educación educación continuada a la junta directiva, 2 3 3 18
continuada a la junta directiva.
Estándar 85. Código: (DIR11) En las instituciones
con sedes integradas en red, existe un proceso de
direccionamiento estratégico central para la red,
único, compartido entre todos, el cual incluye la
descripción clara de cuál es el papel de cada uno de
Elaborar un proceso de referencia y
los prestadores de la red en la consecución de los
contrarreferencia que incluya el trabajo con la red
11 logros comunes. Lo anterior no es óbice para que 3 3 5 45
de prestadores contratada por las diferentes EPS
cada uno de los prestadores posea un plan
estratégico de trabajo fundamentado en los objetivos
y metas del direccionamiento estratégico de la red,
mencionado anteriormente
 ANEXO. 10 PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA ESTANDARES
DE MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO
ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO La NO
Riesgo para intervenir en solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o la solución CRITICIDAD
afecta a un
colaboradores representa número de
costo para la usuarios y/o

Elaborar un documento descriptivo del proceso de

Estándar 86. Código: (DIR12) Existe un proceso
para establecer los parámetros de la relación
12 docencia-servicio, alineados con el
direccionamiento estratégico de la organización.
Esto incluye
relacion docencia servicio, de acuerdo al
dreccionamiento estrategico de la institucion
incluyendo, Experiencia docente, Políticas de
formación y educación continuada, Políticas de
investigación ,Plan de desarrollo docente, Definición 3 3 5 45
clara de roles, Asignación de responsabilidades,
Definición de recursos aportados por las partes,
Evaluación de competencias, Evaluación de la
relación docencia-servicio por parte de la alta
dirección.

Incluir en las oportunidades de mejora relacionadas

con este proceso, el enfoque organizacional del
mejoramiento continuo, La implementación de
oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de
barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de
Estándar 87. Código: (DIRMCC1) La gestión de las autoevaluación, los equipos de mejora y los demás
oportunidades de mejora consideradas en el proceso colaboradores de la organización, La articulación de
13 organizacional de mejoramiento continuo, que oportunidades de mejora que tengan relación entre 3 5 5 75
apliquen al grupo de estándares, se desarrolla los diferentes procesos y grupos de estándares, El
teniendo en cuenta: seguimiento a los resultados del mejoramiento, la
verificación del cierre de ciclo y el mantenimiento
y el aseguramiento de la calidad, La comunicación
de los resultados.
 ANEXO. 10 PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA ESTANDARES
DE MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO
ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO La NO
Riesgo para intervenir en solución
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o la solución CRITICIDAD
afecta a un
colaboradores representa número de
costo para la usuarios y/o

PRIORIDAD No. OM %
ALTA 5 42%
MEDIA 6 50%
BAJA 1 8%
TOTALES 12 100%
 ANEXO 11
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA
ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en la
La NO solución afecta a
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA Riesgo para usuarios y/o solución representa CRITICIDAD
un número de usuarios
colaboradores costo para la
y/o colaboradores
Institución

Estándar 88. Código: (GER1) Los procesos de la

Rediseñar el proceso de atencion al cliente incluyendo al cliente externo y
organización identifican y responden a las
al cliente interno, incluyendo una metodología para identificar y actualizar
necesidades y expectativas de sus clientes y
periódicamente las necesidades y las expectativas de sus clientes y
1 proveedores, internos y externos, de acuerdo con 3 3 5 45
proveedores, un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las
los objetivos de las unidades funcionales y evalúa
necesidades y evaluar la efectividad de las respuestas.
la efectividad de su respuesta a los procesos.

Estándar 89. Código: (GER. 2) La alta dirección

promueve, despliega y evalúa que, durante el Diseñar, socializar e implementar una estrategia de comunicación para el
proceso de atención, los colaboradores de la cambio de comportamiento con la cual los colaboradores desarrollan en el
organización desarrollan en el usuario y familia usuario y familia competencias sobre el autocuidado de su salud
2 4 5 5 100
competencias sobre el autocuidado de su salud mediante el entrenamiento en actividades de promoción de la salud y
mediante el entrenamiento en actividades de prevención de la enfermedad.
promoción de la salud y prevención de la
enfermedad.

Estándar 90. Código: (GER. 3) Existen políticas

Diseñar una politica organizacional para definir tipo, suficiencia, cobertura,
organizacionales para definir tipo, suficiencia,
3 complejidad y amplitud de los servicios que se han de proveer. 3 5 3 45
cobertura, complejidad y amplitud de los servicios
que se han de proveer.
 ANEXO 11
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA
ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en la
La NO solución afecta a
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA Riesgo para usuarios y/o solución representa CRITICIDAD
un número de usuarios
colaboradores costo para la
y/o colaboradores
Institución

Estándar 91. Código: (GER. 4) La alta gerencia

Diseñar un sistema de gestion del riesgo, que responda a la politica
tiene definido e implementado un sistema de
4 organizacional, e incluya los riesgos relacionados con la atención en 5 3 5 75
gestión del riesgo articulado con el
salud, los estratégicos y administrativos.
direccionamiento estratégico.

Diseñar un proceso para la referenciacion en el que se priorizan las

Estándar 92. Código: (GER. 5) La alta gerencia
prácticas que son objeto de referenciación y contenga una metodología para
promueve la comparación sistemática con
5 identificar los mejores referentes internos y externos (parámetros de 3 1 3 9
referentes internos, nacionales e internacionales
referencia, indicadores, metas, etc.).

Integrar al proceso de auditoria para el mejoramiento de la calidad

Estándar 93. Código: (GER.6) Existe un proceso
promover la interacción de la alta gerencia con grupos de trabajo en las
por parte de la alta gerencia que garantice una
unidades, Un sistema de entrenamiento, acompañamiento y
6 serie de recursos para apoyar todas las labores de 3 3 5 45
retroalimentación; Apoyo al desarrollo de: Seguridad del paciente,
monitorización y mejoramiento de la calidad.
humanización, gestión del riesgo y gestión de la tecnología.

Estándar 94. Código: (GER.7) La organización
garantiza un proceso estructurado, implementado
7 y evaluado para el desarrollo y el logro de las
metas y los objetivos de los planes operativos.
Rediseñar un proceso estructurado consistente con los valores, mision y
vision de la organizacion, el cual provea orientacion para el proceso de
atencion al cliente y su familia, diseñar un sistema para la 3 3 5 45
monitorizacion, estandarizacion y metodo de seguimiento del proceso e
implementarlo
 ANEXO 11
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA
ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en la
La NO solución afecta a
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA Riesgo para usuarios y/o solución representa CRITICIDAD
un número de usuarios
colaboradores costo para la
y/o colaboradores
Institución

Estándar 95. Código: (GER.8) La gerencia de la

organización garantiza una serie de procesos para
que las unidades funcionales trabajen en la
consecución de la política y los objetivos
organizacionales, fomentando en cada una de ellas
8 el desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento
y medición de los procesos. La gerencia deberá
garantizar el acompañamiento permanente,
sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos
centrados en el paciente.
ESTABLECER INDICADORES PARA REALIZAR SEGUIMIENTO Y
MEDICION A CADA UNO DE LOS PROCESOS DE LA
ORGANIZACIÓN, ELABORAR UNA POLITICA DONDE SE
ESTABLEZCA EL ACOMPAÑAMIENTO DE PERMANENTE DE LA 3 3 3 27
GERENCIA CENTRANDOSE EN LA CONSECUCION DE LOS
OBJETIVOS DE LA ORGANIZACION CENTRADOS EN EL
PACIENTE.

Estándar 96. Código: (GER.9) La organización

garantiza la implementación de la política de
Diseñar e implementar la politica de humanizacion , rediseñar el codigo de
humanización, el cumplimiento del código de
etica, el codigo de buen gobierno, incluyendo en estos la Dignidad
9 ética, el cumplimiento del código de buen 4 3 5 60
personal, la privacidad, la seguridad, el respeton y la comunicación.
gobierno y la aplicación de los deberes y los
derechos del cliente interno y del paciente y su
familia.
 ANEXO 11
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA
ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en la
La NO solución afecta a
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA Riesgo para usuarios y/o solución representa CRITICIDAD
un número de usuarios
colaboradores costo para la
y/o colaboradores
Institución

Diseñar e implementar una política clara emanada de la alta gerencia que

defina las normas de comportamiento frente a los clientes y los
compañeros de trabajo, que incluya la protección de los colaboradores
frente a comportamientos agresivos y abusivos de los clientes, un
Estándar 97. Código: (GER.10) Existe un mecanismo para evaluar los casos y establecer las acciones a que haya
mecanismo implementado y evaluado en el lugar, un mecanismo para asistir a aquellos que han sido, o son, víctimas
ámbito organizacional para prevenir y controlar el de abuso o comportamientos agresivos dentro su estancia en la
comportamiento agresivo y abusivo de los institución. Esto incluye a todos los colaboradores de la organización, y
10 3 3 5 45
trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus personal en práctica formativa. Un mecanismo explícito para reportar a las
responsables, dirigido hacia otros clientes, autoridades competentes los comportamientos agresivos y abusos.
familias, visitantes y colaboradores. Diseñar una estrategia para educar a los colaboradores y clientes que
presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras
personas, diseñar un mecanismo de seguimiento de estos casos y una
estrategia para manejar las reincidencias.
 ANEXO 11
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA
ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en la
La NO solución afecta a
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA Riesgo para usuarios y/o solución representa CRITICIDAD
un número de usuarios
colaboradores costo para la
y/o colaboradores
Institución

Rediseñar el proceso de asignacion y gestion de recursos financieros,

Estándar 98. Código: (GER.11) Existe un proceso
fisicos, tecnologicos y del talento humano, donde se establezca la revisión
para la asignación y gestión de recursos
de prioridades en el plan estratégico, la evaluación de la calidad provista a
financieros, físicos, tecnológicos y el talento
11 los clientes durante el proceso de atención, la evaluación de los recursos 3 5 3 45
humano, de acuerdo con la planeación de la
disponibles, el balance oferta-demanda, el analisis de los presupuestos y la
organización, de cada proceso y de cada unidad
evaluación de costos.
funcional.

Diseñar e implementar un proceso para la proteccion y el control de los

recursos, articulando la gestion del riesgo el cual incluya la monitorización
del presupuesto de la organización, el presupuesto de los planes
estratégicos y el plan operativo, la monitorización y gestión de la cartera, el
análisis sistemático y gestión sobre resultados de indicadores financieros,
Estándar 99. Código: (GER.12) Existe un proceso la evaluación del impacto del plan estratégico y de los planes operativos, el
implementado y evaluado para la protección y el análisis de la productividad, el análisis de costos, la gestión de inventarios,
12 3 5 5 75
control de los recursos, articulado con la gestión la gestión de seguros, el fomento de la cultura del buen uso de los recursos,
del riesgo. la aplicación del código de ética en el uso de los recursos, la auditoría y
mejoramiento de procesos, el seguimiento de contingencias cubiertas por
accidentes de trabajo, enfermedad profesional y accidentes de tránsito,
entre otros, la auditoría y seguimiento del pago de incapacidades.

Estándar 100. Código: (GER.13) Cuando la

13 organización decida delegar a un tercero la NA 0
prestación de algún servicio.
 ANEXO 11
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA
ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en la
La NO solución afecta a
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA Riesgo para usuarios y/o solución representa CRITICIDAD
un número de usuarios
colaboradores costo para la
y/o colaboradores
Institución

Estándar 101. Código: (GER.14) La organización

Diseñar un proceso para la relacion docencia asistencial, el cual permita la
planea, desarrolla y evalúa la relación docencia-
14 evalucion de la relacion docencia servicio, practicas formativas y la 4 5 5 100
servicio, prácticas formativas y la investigación.
investigacion.

La gestion de las oportunidades de mejora debe basarse en el enfoque

organizacional del mejoramiento continuo, la implementación de
oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de
Estándar 102. Código: (GERMCC1) La gestión de mejoramiento, por parte de los equipos de autoevaluación, los equipos de
las oportunidades de mejora consideradas en el mejora y los demás colaboradores de la organización, La articulación de
15 proceso organizacional de mejoramiento continuo, oportunidades de mejora que tengan relación entre los diferentes procesos 3 3 3 27
que apliquen al grupo de estándares, y grupos de estándares, El seguimiento a los resultados del mejoramiento,
la verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de
la calidad y se debe realizar la comunicación de los resultados.

PRIORIDAD No. OM %
ALTA 4 27%
MEDIA 9 60%
BAJA 2 13%
TOTALES 15 100%
 ANEXO 12
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA DEL TALENTO
HUMANO ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION
Cajibío.

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en la La NO solución
Riesgo para
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA solución representa afecta a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o
costo para la usuarios y/o
colaboradores
Institución colaboradores

Estándar 103. Código: (TH1) Existen procesos para identificar y DEFINIR Y SOCIALIZAR UNA POLITICA QUE
responder a las necesidades del talento humano de la INVOLUCRE EL BIENESTAR DEL TALENTO
1 4 5 5 100
organización consistentes con los valores, la misión y la visión de HUMANO DEACUERDO A LOS CRITERIOS DEL
la organización. ESTANDAR

REDEFINIR EL PROCESO PARA LA PLANEACION DEL

Estándar 104. Código: (TH2) Existe un proceso para la
2 TALENTO HUMANO, DE ACUERDO A LOS CRITERIOS 4 3 5 60
planeación del talento humano.
DEL ESTANDAR

Elaborar un proceso de planeacion del talento humano

Estándar 105. Código: (TH3) La asignación del talento humano
3 responde a la planeación y a las fases del proceso de atención
iniciando por el area asistencia donde se identifiquen requisitos
y perfil del cargo, Identificación de los patrones de carga
laboral del empleo, distribución de turnos, descansos,
evaluación de la fatiga y riesgos laborales, Cambios en la
oferta y / o demanda de servicio; Reubicación y promoción del 3 5 5 75
personal en el evento en que una situación así lo requiera;
Supervisión de personal en entrenamiento; asignación de
reemplazos en casos de inducción, reinducción, capacitación,
calamidades, vacaciones y permisos.

Estándar 106. Código: (TH4) Existe un proceso para garantizar que
el talento humano de la institución, profesional y no profesional,
tenga la competencia para las actividades a desarrollar. Estas
4 competencias también aplican para los servicios contratados con
terceros y es responsabilidad de la organización contratante la
verificación documentada de dichas competencias.
Diseñar un proceso que garantice competencias para las
actividades a desarrollar en el talento humano de la
institucion, incluir verificacion de competencias del personal
4 3 5 60
en seguridad del paciente, humanizacion, gestion del riesgo y
gestion de la tecnologia y el mejoramiento.
 ANEXO 12
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA DEL TALENTO
HUMANO ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION
Cajibío.

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en la La NO solución
Riesgo para
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA solución representa afecta a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o
costo para la usuarios y/o
colaboradores
Institución colaboradores

Estándar 107. Código: (TH5): Existe un mecanismo diseñado, Diseñar el proceso de revision de hojas de vida del personal,
implementado y monitoreado sistemáticamente para verificar incluir los procedimientos de revision que se hacen actualmente
5 5 5 5 125
antecedentes, credenciales y se determinan las prerrogativas de los y que no estan incluidos en un proceso como tal.
colaboradores de la organización
Elaborar planes de capacitacion para el programa, identificando
Estándar 108. Código: (TH6) Existe un proceso diseñado,
las necesidades de capacitacion del personal socializar el plan
implementado y evaluado de educación, capacitación y
de capacitacion e implementarlo e incluir un sistema de
6 entrenamiento permanente que promueve las competencias del 5 3 3 45
evaluación que permita evidenciar la comprensión de sus
personal de acuerdo con las necesidades identificadas en la
contenidos y
organización
resultados.
Diseñar un prceso de evaluacIon por competencias que permita
evaluar las competencias del colaborador desde el proceso de
selección, evaluar y documentar el desempeño del colaborador
Estándar 109. Código: (TH7) La organización garantiza la durante un periodo de prueba cuando aplique, que permita
evaluación sistemática y periódica de la competencia y el evidenciar el mejoramiento de la competencia y el desempeño y
desempeño del talento humano de la institución, profesional y no ser revisado y documentado periódicamente, de acuerdo con
7 4 3 5 60
profesional, asistencial, administrativo, de docentes e los requerimientos legales y de la organización. y donde se
investigadores, si aplica, y de terceros subcontratados, si aplica. especifique la forma de retroalimentar a la persona evaluada y
la forma en qeu se dara a conocer el sistema de evaluaicon al
colaborador o al personal en
periodo de prueba.
 ANEXO 12
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA DEL TALENTO

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en la La NO solución
Riesgo para
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA solución representa afecta a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o
costo para la usuarios y/o
colaboradores
Institución colaboradores

Diseñar una estrategia que garantice el cumplimiento de la

Estándar 110. Código: (TH8) La organización cuenta con
8 estrategias que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad
encomendada a los colaboradores.
responsabilidad encomendada a los colaboradores, la cual
incluya la certificacion periodica del cumplimiento de las
responsabilidades a su cargo, entrenamiento periodico en las
fases o proceso de atencion, entrenamiento periodico en
seguridad del paciente, entrenamiento en humanizacio del
servicio, entrenamiento periodico en habilidades comunicativas, 4 3 5 60
entrenamiento periodico en enfoque del riesgo , entrenamiento
periodico en gestion de tecnologias, entrenamiento periodico en
protociolos y guias de atencion, entrenamiento a los estudiantes
en los temas
mencionados anteriormente.

Estándar 111. Código: (TH9) La organización promueve

desarrolla y evalúa una estrategia de comunicación efectiva
(oportuna, precisa, completa y comprendida por parte de quien
9 la recibe) entre las unidades funcionales, entre sedes (si aplica)
y entre servicios clínicos y no clínicos de todos los niveles. Los
mecanismos son incorporados en la política de talento humano.
Diseñar e implementar una estrategia de comunicación efectiva
entre los puntos de atencion de la ESE centro 1 e 3 3 3 27
incorporarla en la politica de talento humano.

Diseñar e implementar la evaluación de la cultura

Estándar 112. Código: (TH10) En la gestión del talento humano se
organizacional, identificando los elementos clave de la cultura
10 analiza, promueve y gerencia la transformación cultural 3 3 5 45
que deben ser mejorados y priorizando acciones de mejora
institucional.
para impactar la transformación cultural.
 ANEXO 12
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA DEL TALENTO

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en la La NO solución
Riesgo para
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA solución representa afecta a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o
costo para la usuarios y/o
colaboradores
Institución colaboradores

Diseñar e implementar estrategias para mantener y mejorar la

calidad de vida de los colaboradores incluyendo como
mecanismos el trato humano cálido, cortés y respetuoso, la
consideración del entorno personal y familiar, el análisis del
Estándar 113. Código: (TH11) La organización promueve, panorama de riesgos, las remuneraciones, incentivos y
11 desarrolla y evalúa estrategias para mantener y mejorar la calidad bienestar, la medición de fatiga y estrés laboral, la carga 5 3 5 75
de vida de los colaboradores. laboral, turnos y rotaciones, el ambiente de trabajo, el abordaje
de la enfermedad profesional, la preparación para la
jubilación y el retiro laboral, el mejoramiento de la salud
ocupacional.

Diseñar un proceso sistematico que evalue periodicamente la

Estándar 114. Código: (TH12) La organización cuenta con un
satisfaccion de los colaboradores y el clima organizacional.
12 proceso sistemático para evaluar periódicamente la satisfacción de 4 5 5 100
Generar plan de mejoramiento y hacer seguimiento.
los colaboradores y el clima organizacional.

Estándar 115. Código: (TH13)

Se cuenta con procesos estandarizados para planeación,
formalización, implementación,
14 seguimiento, evaluación y análisis de costo-beneficio de las
relaciones docencia-servicio e
investigación y una prestación de servicios de atención en
salud óptima.
Estándar 116. Código: (TH14) Se cuenta con procesos planeados,
implementados y evaluados para la supervisión, asesoría,
15 prerrogativas, autorizaciones y acompañamiento al personal en
prácticas formativas durante los procesos de contacto directo
con el paciente.
Diseñar un proceso estandarizado que planee, implemente,
evidencie el seguimiento, la evaluacion y el analisis del costo -
4 5 3 60
beneficio de la relaicon docencia servicio e investigacion en la
baja complejidad.
Planear, diseñar e implementar un proceso para la supervision,
asesoria, prerrogativas, autorizaciones y acompañamiento al
personal en practicas formativas durante los procesos de 4 5 3 60
contacto directo con el paciente.
 ANEXO 12
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA DEL TALENTO
HUMANO ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION
Cajibío.

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir en la La NO solución
Riesgo para
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA solución representa afecta a un número de CRITICIDAD
usuarios y/o
costo para la usuarios y/o
colaboradores
Institución colaboradores

Estándar 117. Código: (TH15) Se tiene establecido el número de

Planear el numero de personas en practica formativas por
personas en prácticas formativas por usuario, teniendo en cuenta
16 usuario, teniendo en cuenta el derecho del paciente a su 4 3 3 36
el respeto por los derechos del paciente, su privacidad, dignidad y
privacidad, dignidad y seguridad.
seguridad.
Estándar 118. Código: (THMCC1) La organización garantiza
procesos consistentes con el direccionamiento estratégico, para
identificar y responder a las necesidades relacionadas con el
17 ambiente físico, generadas por los procesos de atención y por los 3 3 3 27
clientes externos e internos de la institución, y para evaluar la
efectividad de la
respuesta.

PRIORIDAD No. OM %
ALTA 5 31%
MEDIA 11 69%
BAJA 0 0%
TOTALES 16 100%
 ANEXO 13
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir

CRITICIDAD
La NO solución
en la
Riesgo para afecta a un
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA solución
usuarios y/o número de
representa
colaboradores usuarios y/o
costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 119. Código: (GAF1) La organización garantiza procesos Elaborar un proceso que responda a la necesidades relacionadas
consistentes con el direccionamiento estratégico, para identificar y con el ambiente fisico que se genera EN los procesos de atencion
responder a las necesidades relacionadas con el ambiente físico, por los clientes internos y externos, donde incluya enfoque de
1 generadas por los procesos de atención y por los clientes externos e riesgo,evaluacion y mejoramiento a la capacidad de respuesta 4 5 5 100
internos de la institución, y para evaluar la efectividad de la ante emergencias y desastresy garantice la proteccion a los
respuesta. Lo usuarios y colaboradores.
anterior incluye:
Elaborar un proceso que garantice el manejo seguro del
Estándar 120. Código: (GAF2) La organización garantiza el manejo
2 ambiente fisico incluyendo estrategia de acuerdo a los criterios 4 3 5 60
seguro del ambiente físico.
del estandar
Estándar 121. Código: (GAF3) La organización garantiza procesos Crear una politica de gestion ambiental en donde se haga enfasis
3 para identificar, evaluar y mejorar la gestión ambiental. Incluye: en el cuidado ecologico y todo lo que involucra su impacto en 4 3 5 60
nuestra organizacion

Realizar un proceso en donde se realice de manera organizada

evaluaciones concernientes a disminuir el impacto ambiental en
Estándar 122. Código: (GAF4) La organización garantiza el diseño, la
nuestra organización, consientizando tanto a los usuarios
4 implementación y la evaluación de procesos para el manejo seguro de 4 3 5 60
como colaboradores del buen uso de los desechos ya que estos
desechos. Los procesos consideran
nos permite disminuir los factores de riesgo en nuestra
Institucion.
Estándar 123. Código: (GAF5) La organización cuenta con
Planificarr ejercicios de emergencias y desastres con el objetivo
procesos de preparación, evaluación y mejoramiento de la
5 de mirar las falencias de la Institucion cuando estos eventos se 4 5 5 100
capacidad de respuesta ante emergencias y desastres internos y
presenten y priorizarlas.
externo
 ANEXO 13
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir

CRITICIDAD
La NO solución
en la
Riesgo para afecta a un
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA solución
usuarios y/o número de
representa
colaboradores usuarios y/o
costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 124. Código: (GAF6) Existen procesos diseñados,

implementados y evaluados para evacuación y reubicación de Evaluar lo procesos relacionado con los cambios referentes a la
6 4 3 5 60
usuarios (cuando ocurren situaciones que lo ameriten). El proceso evacuacion y reubicacion de los usuarios.
incluye:

Estándar 125. Código: (GAF7) La organización minimiza el riesgo de

pérdida de usuarios durante su proceso de atención a través de su Diseñar un proceso en el cual le permita a los usuarios q se
infraestructura y sus procedimientos organizacionales. En el caso de encuentren dentro de la Institucion tomar salidas de emergencias,
7 4 3 5 60
pérdida de un paciente, existe un proceso diseñado, implementado y de tal manera que se realice un proceso de evacuacion mas
evaluado para el manejo de esta situación. El proceso incluye: rapido.

Estándar 126. Código: (GAF8) La organización promueve una

Formular una politica de no fumador que aplique tanto a los
8 política de no fumador y tiene prohibido el consumo de cigarrillo en 4 3 5 60
usuarios como a los colaboradores de la Institucion.
las instalaciones físicas de la organización.
Estándar 127. Código: (GAF9) La organización promueve,
implementa y evalúa acciones para que el ambiente físico garantice Diseñar un proceso que garantice condiciones de
9 condiciones de privacidad, respeto y comodidad para una atención privacidad, respeto, comodad, para una atencion 4 3 5 60
humanizada, considerando a usuarios y humanizada.
colaboradores. Incluye:
Defiinir los planes de contigencia para las adecuaciones y
Estándar 128. Código: (GAF10) En las construcciones nuevas y en
remodelaciones a la planta fisica, importantes para la seguridad de
las remodelaciones se tienen en cuenta los avances en diseño, las
10 los q se encuentran dentro de esta, con el fin de evitar accidentes 4 3 5 60
tecnologías actuales, las condiciones de seguridad, el respeto del
de trabajo de los mismos y tambien de
ambiente y las normas vigentes.
los usuarios.
 ANEXO 13
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir

CRITICIDAD
La NO solución
en la
Riesgo para afecta a un
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA solución
usuarios y/o número de
representa
colaboradores usuarios y/o
costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 129. Código: (GAFMCC1) La gestión de las

oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional Establecer las oportunidades de mejora de acuerdo a los criterios
11 4 3 3 36
de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se del estandar.
desarrolla teniendo en cuenta:

PRIORIDAD No. OM %
ALTA 2 18%
MEDIA 9 82%
BAJA 0 0%
TOTALES 11 100%
 ANEXO 14
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ESTANDARES DE GESTION DE LA

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir La NO solución
Riesgo para en la solución afecta a un
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o representa número de CRITICIDAD
colaboradores costo para la usuarios y/o
Institución colaboradores

Estándar 130. Código: (GT1) La organización

Elaborar un proceso estandarizado que permita la planeacion,
1 cuenta con un proceso para la planeación, la gestión 4 3 5 60
evaluacion y gestion de la tecnologia
y la evaluación de la tecnología.

Estándar 131. Código: (GT2) La organización cuenta

con una política organizacional definida, implementada Diseñar una politica desde la gerencia e implementarla y
2 y evaluada para adquisición, incorporación, evaluarla para la adquisicion, incorporacion, monitorizacon, 4 3 5 60
monitorización, control y reposición de la tecnología. control y reposicion de la tecnologia.
Incluye:

Estándar 132. Código: (GT3) La organización cuenta con

un proceso diseñado, implementado y evaluado para Diseñar , implementar y evaluar un proceso para el uso
3 4 5 5 100
garantizar la seguridad del uso de la tecnología. Incluye: seguro de la tecnologia

Estándar 133. Código: (GT4) La organización cuenta

Diseñar una politica desde la gerencia e implementarla y
con una política definida, implementada y evaluada para
4 evaluarla para la monitorizacon y control de la tecnologia. 4 5 3 60
la puesta en funcionamiento, monitorización y control
de la tecnología.

Estándar 134. Código: (GT5) La organización garantiza

que el proceso de mantenimiento (interno o delegado a Documentar en un proceso estandarizado de acuerdo a los
5 4 5 5 100
un tercero) está planeado, implementado y evaluado: criterios para el mantenimiento interno.
 ANEXO 14
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ESTANDARES DE GESTION DE LA

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir La NO solución
Riesgo para en la solución afecta a un
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o representa número de CRITICIDAD
colaboradores costo para la usuarios y/o
Institución colaboradores

Estándar 135. Código: (GT6) La organización cuenta

con una política definida, implementada y evaluada para
6 Definir una politica para la renoVacion de la tecnologia 4 3 5 60
la renovación de tecnología en la que se incluye:

Estándar 136. Código: (GT7) En las instituciones con

sedes integradas en red, la gerencia de la red debe
propender por la unificación de las tecnologías de
soporte clínico (ej. laboratorio) y de soporte administrativo
(ej. sistemas de facturación) y evitar la duplicación de
información o el gasto innecesario de recursos. La
7 gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación,
operativización y evaluación de programas que
identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el
uso de la tecnología entre los diferentes prestadores que
hacen parte de la red, de acuerdo
con el grado de complejidad de los prestadores.
Desde el punto de atencion Piendamo la gerencia debe
propender por la unificación de las tecnologías de soporte
clínico (ej. laboratorio) y de soporte administrativo (ej.
sistemas de facturación) y evitar la duplicación de
información o el gasto innecesario de recursos.Establecer
mecanismos de planeación, operativización y evaluación de 3 3 3 27
programas que identifiquen el mejor balance de costos y
beneficios en el uso de la tecnología entre los diferentes
prestadores que hacen parte de la red, de acuerdo con el
grado de complejidad de los prestadores.

Estándar 137. Código: (GT8) La gerencia de la red

cuenta con mecanismos de planeación, operativización y
evaluación de programas que identifiquen el mejor Diseñar un proceso que permita la evaluacion Costo
8 balance de costos y beneficios en el uso de la tecnología beneficios del uso de tecnologia de las sedes de la ESE 3 3 3 27
entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, centro 1
de acuerdo con el grado de complejidad de los
prestadores.
 ANEXO 14
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ESTANDARES DE GESTION DE LA

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir La NO solución
Riesgo para en la solución afecta a un
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o representa número de CRITICIDAD
colaboradores costo para la usuarios y/o
Institución colaboradores

Estándar 138 Código: (GT9) La institución debe

garantizar que el uso de equipos y dispositivos médicos
Incorporar el uso de equipos y dispositivos médicos de
de última tecnología en odontología, laboratorio,
última tecnología en odontología, laboratorio, imágenes
9 imágenes diagnósticas, banco de sangre, habilitación, 3 3 5 45
diagnósticas en las guías y/o protocolos de manejo clínico.
rehabilitación ha sido incorporado en las guías y/o
protocolos de manejo clínico.

Estándar 139. Código: (GTMCC1) La gestión de las

oportunidades de mejora consideradas en el proceso
Establecer las oportunidades de mejora de acuerdo a los
10 organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al 3 3 3 27
criterios del estandar.
grupo de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:

PRIORIDAD No. OM %
ALTA 2 20%
MEDIA 8 80%
BAJA 0 0%
TOTALES 10 100%
 ANEXO 15
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACION

RIESGO COSTO VOLUMEN

CRITICIDAD
NO intervenir en La NO solución
Riesgo para la solución afecta a un
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o representa costo número de
colaboradores para la usuarios y/o
Institución colaboradores

Estándar 140. Código: (GI1) Existen procesos para

Diseñar un proeso que permita identificar,
identificar, responder a las necesidades y evaluar la
responder a las necesidades y evaluar la
1 efectividad de información de los usuarios y sus familias, 3 3 5 45
efectividad de la informacion que se brinda a
los colaboradores, y todos los procesos de la organización.
usuarios y familiares
Esto incluye las necesidades:
Estándar 141. Código: (GI2) Existe un proceso para
planificar la gestión de la información en la organización;
Diseñar un proceso que permita planear la
2 este proceso está documentado, implementado y evaluado 4 3 5 60
gerencia de la informacion.
en un plan de gerencia de
la información, e incluye:

Estándar 142. Código: (GI3) Cuando el análisis periódico

Definir indicadores de gestion de los proesos
de la información detecta variaciones no esperadas o no
que permitan tomar acciones de mejora a las
3 deseables en el desempeño de los procesos, la 3 5 4 60
desviaciones encontradas en los procesos
organización realiza análisis de causas y genera acciones
de mejoramiento continuo.

Estándar 143. Código: (GI4) La adopción de tecnologías Definir en un proceso estandarizado los
4 de la información y comunicaciones tendrá en cuenta: criterios para adquirir nuevas tecnologias. 4 3 3 36

Estándar 144. Código: (GI5) Existen mecanismos Definir y Docuemntar con las acciones que
estandarizados, implementados y evaluados para se vienen realizando los procesos que
5 4 5 5 100
garantizar la seguridad y confidencialidad de la garantizan la seguridad de la informacion en
información la isntitucion.
 ANEXO 15
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACION

RIESGO COSTO VOLUMEN

CRITICIDAD
NO intervenir en La NO solución
Riesgo para la solución afecta a un
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o representa costo número de
colaboradores para la usuarios y/o
Institución colaboradores

Estándar 145. Código: (GI6) Existe un mecanismo

definido implementado, evaluado y formal para transmitir Definir un mecanismo para transmitir los
6 3 5 3 45
los datos y la información. La transmisión datos y la informacion.
garantiza:

Estándar 146. Código: (GI7) Existen procesos para la

Diseñar el proceso a traves del cual se esta
gestión y minería de los datos, que permitan obtener la
7 sistematizando la informacion en la 3 3 3 27
información en forma oportuna, veraz, clara y conciliada.
institucion.
Esto incluye:

Estándar 147. Código: (GI8) Existe un mecanismo

formal para consolidar e integrar la información Definir un mecanismo para consolidar e
8 asistencial y administrativa. La información asistencial es integrar la informacion asistencial y 3 3 3 27
aquella generada de los procesos de atención a los administrativa en la institucion.
pacientes y su familia.

Se garantiza la seguridad y accesibilidad es

Estándar 148. Código: (GI9) La gestión de la
necesario realizar la medicion de la calidad de
información relacionada con los registros clínicos, sea en
los registros medicos, hacer un proceso
9 medio físico o electrónico, garantiza la calidad, la 4 5 5 100
estandarizado y establecer acciones de mejora
seguridad y la accesibilidad de los mismos. Incluye:
a las desviasiones encontradas.
 ANEXO 15
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACION

RIESGO COSTO VOLUMEN

CRITICIDAD
NO intervenir en La NO solución
Riesgo para la solución afecta a un
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o representa costo número de
colaboradores para la usuarios y/o
Institución colaboradores

Estándar 149. Código: (GI10) Existe un plan de

contingencia diseñado, implementado y evaluado que
garantice el normal funcionamiento de los sistemas de
información de la organización, sean manuales, Diseñar e implementar un plan de
automatizados, o ambos. Cualquier disfunción en el contingencia que garantice el normal
10 4 5 3 60
sistema es recolectada, analizada y resuelta. Lo anterior funcionamiento de los sistemas de informacion
incluye mecanismos para prevenir eventos adversos de la organización.
relacionados con el manejo de los sistemas de información
en especial alarmas en historia clínica.

Estándar 150. Código: (GI11) Le corresponde a la gerencia

de la información incorporar en los sistemas informáticos
o computarizados todas las listas de acrónimos o siglas
definidas por la organización en los procesos de atención Establecer un listado de acronimos o siglas
11 médica, así como en la gestión de medicamentos. Esto que se usaran en los registros de la 4 3 3 36
incluye mecanismos para garantizar que se previenen institucion
eventos adversos asociados al uso de acrónimos o por
confusión en las órdenes médicas.

Estándar 151. Código: (GI12) La toma de decisiones en Estandarizar un proceso que permita a la
todos los procesos de la organización se fundamenta en la gerencia la toma de decisiones de acuerdo a
12 información recolectada, analizada, validada y procesada a la informacion que se recolecta, valida, 4 3 3 36
partir de la analiza y se procesa en
gerencia de la información. la organización.
 ANEXO 15
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACION

RIESGO COSTO VOLUMEN

CRITICIDAD
NO intervenir en La NO solución
Riesgo para la solución afecta a un
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o representa costo número de
colaboradores para la usuarios y/o
Institución colaboradores

Estándar 152. Código: (GI13) Existen procesos

Diseñar un proeso que permita desplegar la
diseñados, implementados y evaluados de educación y
13 informacion de la organización a clientes 3 3 3 27
comunicación orientados a desplegar información a
externos e internos
clientes internos y externos.
Estándar 153. Código: (GIMCC1) La gestión de las
oportunidades de mejora consideradas en el proceso
Establecer las oportunidades de mejora de
14 organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al 3 3 3 27
acuerdo a los criterios del estandar.
grupo de estándares, se desarrolla
teniendo en cuenta

PRIORIDAD No. OM %
ALTA 2 14%
MEDIA 12 86%
BAJA 0 0%
TOTALES 14 100%
 ANEXO 16. ANALISIS CUALITATIVO EVALUACION DE
ESTANDARES DE MEJORAMIENTO CONTINUAO DE LA
CALIDAD. ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío.
 ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
LIDER: KELLY BENAVIDEZ
NTE PLANEACION: HECTOR SARMIENTO

ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

CÓMO ESTA LA INSTITUCION HOY CON RESPECTO AL AQUELLO QUE LO QUE FALTA PARA COMPLETAR EL PROCESO QUE TIENE
ESTANDAR GENERE VALOR ELCICLO PHVA DENTRO DEL ESTANDAR RELACION DIRECTA
AGREGADO PARA EL CON LA MEJORA
HOSPITAL Y NO SEA
OBLIGATORIO POR
LEY
Estándar 154. Código: (MCC1) Existe un El proceso de MCC no refleja planeacion. NO EXISTE Rediseñar el proceso de MCC inluyendo la MCC
proceso organizacional de planeación del planeacion de acuerdo a los criterios del estandar
mejoramiento continuo de la calidad
orientado hacia los resultados, el cual:
Estándar 155. Código: (MCC2) La No existe evidencia de identificacion de oportunidades de NO EXISTE En el rediseño del proceso de MCC, en la MCC
organización implementa las oportunidades de mejora tras un proceso de planeacion. planeacion, identificar oportunidades de mejora e
mejoramiento continuo identificadas en el implementarlas de acuerdo a los criterios del
proceso de planeación, las cuales: estandar
 ESTÁNDARES LINEA DE BASE FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO A MEJORAR

Estándar 156. Código: (MCC3): Existe un
proceso de monitorización permanente de la
calidad y el mejoramiento continuo de la
organización.
La institucion cuenta con un con un método formal y
permanente de evaluación, recolección de información,
procesamiento y análisis de resultados, pero no se incluye el
enfoque de riesgo. No hay Retroalimentacion a la organización,
a los involucrados en los procesos de mejora y a los órganos de
dirección para el análisis y la toma de
decisiones
NO EXISTE Diseñar un metodo formal y permanente de MCC
evaluacion, ecoleccion de ynformacion y analisis
de resultados incluyendo el enfoque de riesgo,
evidenciar la retroalimentacion del proceso de de
MCC a los organos de direccion, a la
organización, a los involucrados en los procesos
de mejora.

Estándar 157. Código: (MCC4): Los resultados No se Comunicación al equipo de salud, a los proveedores, a las NO EXISTE Evidenciar la comunicación al equipo de salud, a MCC
del mejoramiento de la calidad son EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras los proveedores, a las EPS, al paciente, a sus
comunicados y se consideran entidades. No existe evidencia de Información sobre las familias, a la comunidad y otras entidades del
estrategias adoptadas para el logro logro de resultados.
Estándar 158. Código: (MCC5): Los resultados Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen NO EXISTE Mantener los resultados del MCC en la MCC
del mejoramiento de la calidad se mantienen y institucion asegurandolo a traves la
son asegurados en el tiempo en la transformación cultural, teniendo en cuenta
transformación cultural, teniendo en cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizacional
procesos que lleven al aprendizaje y la internalización de los conocimientos,
organizacional y la internalización de los estrategias y buenas prácticas desarrolladas.
conocimientos,
 ANEXO 17
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir
La NO solución
en la
Riesgo para
solución
afecta a un CRITICIDA
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o número de
representa D
colaboradores usuarios y/o
costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 154. Código: (MCC1) Existe un

proceso organizacional de planeación del
Rediseñar el proceso de MCC incluyendo la planeacion de
1 mejoramiento continuo de la calidad 3 5 3 45
acuerdo a los criterios del estandar
orientado hacia los
resultados, el cual:

Estándar 155. Código: (MCC2) La

organización implementa las En el rediseño del proceso de MCC, en la planeacion,
2 oportunidades de mejoramiento continuo identificar oportunidades de mejora e implementarlas de 3 3 3 27
identificadas en el proceso de planeación, acuerdo a los criterios del estandar
las cuales:

Diseñar un metodo formal y permanente de evaluacion,

Estándar 156. Código: (MCC3): Existe un
recoleccion de informacion y analisis de resultados
proceso de monitorización permanente de
incluyendo el enfoque de riesgo, evidenciar la
3 la calidad y el mejoramiento continuo de 4 3 5 60
retroalimentacion del proceso de de MCC a los organos de
la organización.
direccion, a la organización, a los involucrados en los
procesos de mejora.
Estándar 157. Código: (MCC4): Los Evidenciar la comunicación al equipo de salud, a los
resultados del mejoramiento de la calidad proveedores, a las EPS, al paciente, a sus familias, a la
4 4 5 5 100
son comunicados y se comunidad y otras entidades del logro de
consideran resultados.
 ANEXO 17
MATRIZ DE PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDARES DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
ESE CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION Cajibío

RIESGO COSTO VOLUMEN

NO intervenir
La NO solución
en la
Riesgo para
solución
afecta a un CRITICIDA
No. ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA usuarios y/o número de
representa D
colaboradores usuarios y/o
costo para la
colaboradores
Institución

Estándar 158. Código: (MCC5): Los

resultados del mejoramiento de la calidad
se mantienen y son asegurados en el Mantener los resultados del MCC en la institucion
tiempo en la transformación cultural, asegurandolo a traves la transformación cultural, teniendo en
teniendo en cuenta procesos que lleven al cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizacional y la
5 5 3 5 75
aprendizaje organizacional y la internalización de los conocimientos, estrategias y buenas
internalización de los conocimientos, prácticas desarrolladas.
estrategias y buenas prácticas
desarrolladas.

PRIORIDAD No. OM %
ALTA 2 40%
MEDIA 3 60%
BAJA 0 0%
TOTALES 5 100%
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

ANEXO 18
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO
FORMULACION DEL PLAN

ESE CENTRO 1 - PUNTO DE ATENCION DE CAJIBIO

REFERENTE DE PLANEACION: DR. HECTOR SARMIENTO COORDINADOR PUNTO DE ATENCION Cajibío JUNIO
FECHA: DE 2012

QUE COMO POR QUE DONDE QUIEN CUANDO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN

Estándar 1. Código: (AsDP1) La organización cuenta con 1. Promover el conocimiento y cumplimiento de

una declaración de los derechos y deberes de los pacientes deberes y derechos en el cliente interno y externo,
incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de Implementando otros medios de comunicación para la
la organización, que aplica al proceso de atención al cliente. difusión compresión de los derechos y deberes a los
Definir y socializar una politica que
El personal ha sido entrenado en el contenido de la usuarios por diferentes medios. Coordinación del Coordinador del
involucre el bienestar del talento 9 de julio de 30 de diciembre
declaración de los pacientes y cuenta con herramientas para 2. Para personas con discapacidades o limitaciones, crear efectividad punto de Atencion punto de atencion
humano deacuerdo a los criteriosd ele 2012 de 2012
evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. Los estrategias para garantizar la comprensión del contenido Cajibio Cajibío
pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el estándar. de los deberes y derechos de los usuarios. 3. Incluir los
contenido de la declaración de sus derechos y deberes. derechos y deberes del Paciente dentro de los ítems de
las encuestas de satisfacción al usuario

Estándar 4. Código: (AsDP4) La organización asegura que

Redefinir el proceso para la 1.Diseñar los mecanismos para asegurar que la atención
para todos los usuarios que atiende, independientemente de
extra institucional ambulatoria o interinstitucional Coordinación del Coordinador del
la modalidad de venta o contratación de los servicios, se planeacion del talento humano , 9 de julio de 30 de diciembre
prestada por terceros se presta cumpliendo con los efectividad punto de Atencion punto de atencion
cumplen de igual manera los estándares de acreditación que deacuerdo a los criterios del 2012 de 2012
estándares de acreditación en relación con el servicio o Cajibio Cajibío
apliquen a estándar. servicios prestados.
los servicios prestados.
1. Fortalecer el seguimento a las acciones de mejora
de los eventos adversos analizados en la institucion.
Fortalecer la política de Seguridad
Estándar 5. Código: (AsSP1) La organización tiene 2. Promover una cultura de reporte voluntario de
de pacientes y garantizar su Coordinación del Coordinador del
formulada implementada y evaluada la política de eventos adversos, la identificación de riesgos 9 de julio de 30 de diciembre
despliegue en toda la organización, seguridad punto de Atencion punto de atencion
Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue en toda asistenciales y la definición de barreras de seguridad 2012 de 2012
tendien do en cuenta los criterios Cajibio Cajibío
la organización mediante(criterios) orientadas a su mitigación.
del estandar.
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN

Desplegar la politica de seguridad del 1. Socializar la politica de seguridad del pacioente a todo
Estándar 6. Código: (AsSP2) La política de seguridad de paciente, crear mecanismos para la el personal de la institucion.
2. Fortalecer los reportes de eventos adversos, educar
pacientes se despliega en la generación y la medición de la medicion de la cultura de seguridad
a todo el personal de salud y que haya mayor Coordinación del Coordinador del
cultura de seguridad (que incluye la medición del clima de (que incluya la medición del clima de 9 de julio de 30 de diciembre
compromiso de aplicar lo aprendido para evitarlos seguridad punto de Atencion punto de atencion
seguridad), la implementación de un programa de seguridad), la implementación de un 2012 de 2012
eventos adverso. Cajibio Cajibío
Seguridad (que defina las herramientas) y la conformación programa de Seguridad (que defina las 3. Realizar seguimiento al plan de acción derivado de
del comité de seguridad de pacientes. herramientas). los comités de seguridad.

Elaborar una Guía técnica de buenas

Estándar 7. Código: (AsSP3) La organización implementa la prácticas en seguridad del paciente en 1.Diseñar la guía técnica de buenas prácticas en
totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la atención en salud, tendiendo en seguridad del paciente en la atención en salud.
cuenta : procesos institucionales 2.Crear compromiso a todo el personal de la
la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del Coordinación del Coordinador del
institucion, usuarios de adquirir una verdadera cultura 9 de julio de 30 de diciembre
paciente en la atención en salud: procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguridad punto de Atencion punto de atencion
de seguridad y humanizacion. 2012 de 2012
seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que seguros, prácticas que mejoren la Cajibio Cajibío
3.Fortalecer las buenas prácticas en la seguridad de la
mejoren la actuación de los profesionales, e involucrar los actuación de los profesionales, e paciente.
pacientes y sus allegados en su seguridad. involucrar los pacientes y sus
allegados en su seguridad

1. Fortalecer el proceso de información a los

Diseñar mecanismos para garantizar al pacientes y su familia sobre aspectos
Estándar 8. Código: (AsAC1) La organización garantiza el 100% el acceso de los usuarios, según administrativos y asistenciales.
acceso de los usuarios, según las diferentes 2. Establecer mecanismos de evaluación inicial de las Coordinación del Coordinador del
las diferentes particularidades y 9 de julio de 30 de diciembre
particularidades y características de los usuarios. Se necesidades de los pacientes. accesibilidad punto de Atencion punto de atencion
características de los usuarios, ademas 2012 de 2012
evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones 3. Continuar con encuestas de satisfacción, documentar Cajibio Cajibío
de mejoramiento. evaluar las barreras del acceso y se la toma de acciones que demuestran su reducción.
desarrollan acciones de mejoramiento.
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN

1. Diseñar un instrumento para Supervisar el

cumplimiento de los tiempos estandarizados para la
atención en consulta por paciente, y tomar correctivos en
caso que de presta en dificultades o no cumplimiento a la
Estándar 12. Código: (AsAC5) La organización programa la norma.
atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales
y, para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la Diseñar mecanismos para evaluar la 2. Concertar con el area de contratacion la
programación teniendo en cuenta el tiempo que se capacidad instalada, el análisis de posibilidad de contratar mas personal medico,
Coordinación del Coordinador del
requiera para la realización de cada uno de los procesos de demanda por servicios y los enfermería ya que no es suficiente para la demanda 9 de julio de 30 de diciembre
accesibilidad punto de Atencion punto de atencion
atención; esto lo hace teniendo en cuenta la capacidad procesos de atención, evaluar de pacientes que consultan en la institución. 2012 de 2012
Cajibio Cajibío
instalada, el análisis de demanda por servicios y los periódicamente para verificar su
procesos de atención; esta programación se evalúa 3. Definir los mecanismos para la búsqueda de las
cumplimiento en el marco de
periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco Historias Clínicas y entrega oportuna al personal
criterios de calidad. medico, de enfermería, odontología, con el fin de
de criterios de calidad.
agilizar, controlar la atención y asistencia y de esta
forma identificar los inasistentes.
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN
1. Fortalecer el proceso de información con el AREA
DEL SIAU, a los pacientes y su familia sobre aspectos
administrativos y asistenciales en el servicio de
hospitalización, urgencias, consulta externa.

2. Documentar el proceso de asignación de citas,

registro,admision, preparación del usuario, desarrollar
acciones de mejora cuando sea necesario.

3. Elaborar una cartilla Guía de Atención al usuario que

incluya el proceso de facturación, tarifas y cuotas
Estandarizar el proceso de asignación moderadoras para entregar al paciente en el momento de
Estándar 16. Código: (AsREG1) Está estandarizado el
la admisión. La organización distribuye dicha
proceso de asignación de citas, registro, admisión y de citas, registro, admisión y
información a : (Ej.: portería, recepción, profesionales, Coordinación del Coordinador del
preparación del usuario, mediante el que se le orienta preparación del usuario, mediante el 9 de julio de 30 de diciembre
auxiliares, etc.). 4.Fortalecer el accesibilidad punto de Atencion punto de atencion
sobre qué debe hacer durante la atención. Se evalúa su que se le orienta sobre qué debe hacer proceso de presentación de los compañeros de habitación 2012 de 2012
Cajibio Cajibío
cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando durante la atención. con una orientadora durante el proceso de
es necesario. hospitalización.

5. Diseñar el proceso de TRIAGE en lainstitución.

Programar jornadas de vacunación simbólica sobre
cumplimiento de derechos y deberes de los usuarios con
la participación del cliente interno.
6. Diseñar un mecanismo de identificación del usuario a
través de un brazalete que se coloque en uno de los
miembros superiores
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN
1. Documentar el proceso de información a los
pacientes y su familia sobre aspectos
administrativos y asistenciales.

2. diseñar una cartilla Guía para el paciente

hospitalizado incluir la observación de no traer
objetos de valor en la institución.

3. fortalecer el proceso de vigilancia ej: Implementación

de cámaras de seguridad en todos los servicios.
Estándar 17. Código: (AsREG2) Se tiene estandarizada la Estandarizar la información a entregar Coordinación del Coordinador del
9 de julio de 30 de diciembre
información a entregar en el momento de ingreso al en el momento de ingreso al servicio 4. Implementar un proceso de asesoría para resolución efectividad punto de Atencion punto de atencion
2012 de 2012
servicio del usuario y su familia del usuario y su familia Cajibio Cajibío
de inconvenientes cuando los pacientes carezcan de
algún soporte o no cumplan con todos los trámites
administrativos convenientes.
Documentar el proceso de control para el ingreso y
salida de maletines.

5. Promover la comunicación con el usuario y su

familia acerca de la rutina de atención diaria y del
personal clave de contacto durante la atención.

1. Documentar las guías y los protocolos en los cuales

Diseñar guías y los protocolos en os se establece las necesidades de preparación previa del
Estándar 18. Código: (AsREG3) En los servicios asistenciales procesos asistenciales, con criterios paciente para la realización de cualquier intervención.
se cuenta con las guías y los protocolos, con criterios explícitos, en los que se establecen 2. Socializar las guías y los protocolos a todo el Coordinación del Coordinador del
9 de julio de 30 de diciembre
explícitos, en los que se establecen las necesidades de las necesidades de preparación personal de la institución. efectividad punto de Atencion punto de atencion
2012 de 2012
preparación previa del paciente para la realización de previa del paciente para la Revisar y ajustar las guias de atención y protocolos con Cajibio Cajibío
cualquier intervención realización de cualquier los lideres de los procesos
intervención.
1. Documentar el proceso de evaluación para cada
usuario la necesidad de la prevención de enfermedades
y la promoción de la salud. 2.Formular estrategias para
Estándar 20. Código: (AsEV2) La organización, de acuerdo asegurar la continuidad del tratamiento mediante la
Diseñar mecanismos para evalúan
con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo comunicación interinstitucional.
sistemáticamente las necesidades
de salud cuenta con programas de promoción y prevención 3. Generar la cultura de autocuidado en los Coordinación del Coordinador del
relacionadas con la prevención de 9 de julio de 30 de diciembre
en los cuales se identifican y evalúan sistemáticamente las usuarios y su familia. oportunidad punto de Atencion punto de atencion
enfermedades y la promoción de la 2012 de 2012
necesidades relacionadas con la prevención de 4. Establecer o diseñar estrategias de atención Cajibio Cajibío
enfermedades y la promoción de la salud, y se da salud,teniendo en cuenta la integral que incluyen los programas de promoción y
respuesta teniendo en cuenta la participación de los participación de los usuarios. prevención y las acciones resolutivas.
usuarios.
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN
1. Diseñar los protocolos de aislamiento, la organización
debe Garantizar que está en capacidad de identificar,
desde el momento mismo del ingreso, si el paciente
requiere técnicas especiales de aislamiento de acuerdo
con su patología.

2.Crear el comité de infecciones en la institución.

Disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales.

3.Diseñar estrategias para la identificación al ingreso

del paciente, en la cual se valora los riesgos que se
pueden presentar de acuerdo a la patología y condición
clínica del paciente, entre los que se incluye las
Diseñar mecanismos en la institucion
infecciones Intrahospitalarias. ( ej. una manilla de
Estándar 21. Código: (AsEV3) La organización garantiza que para identificar, desde el momento identificación, registrar en la Historia clínica y Kardex Coordinación del Coordinador del
está en capacidad de identificar, desde el momento mismo mismo del ingreso, si el paciente de Enfermería. 9 de julio de 30 de diciembre
oportunidad punto de Atencion punto de atencion
del ingreso, si el paciente requiere técnicas especiales de requiere técnicas especiales de 2012 de 2012
Cajibio Cajibío
aislamiento de acuerdo con su patología aislamiento de acuerdo con su 4. Plantear en la institución que debe existir habitaciones
patología de aislamiento en el área de urgencias, hospitalización
con el fin de garantizar la privacidad, respeto de la
dignidad de los pacientes que requieren aislamiento
conservando su seguridad y manejo conveniente.

5.Diseñar un folleto dirigido al paciente y familia, con

información precisa sobre medidas preventivas en
infecciones nosocomiales en el paciente y su familia en
lengua indígena
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN
1. Establecer los grupos poblacionales y definir
enfoque de riesgo.
2. Priorizar los riesgos críticos.
3. Documentar los procesos de evaluación y
Diseñar mecanismos para educar en gerencia de riesgos en salud de la población.
Estándar 22. Código: (AsPL1) Si la organización tiene autocuidado y corresponsabilidad a 4. Establecer mecanismos y documentar los
responsabilidades en grupos poblacionales específicos,
la poblacion bajo su responsabilidad, mecanismos para educar sobre autocuidado, Coordinación del Coordinador del
tiene procesos de evaluación y gerencia de riesgos en salud 9 de julio de 30 de diciembre
ademas diseñar los procesos de corresponsabilidad a los usuarios. oportunidad punto de Atencion punto de atencion
de la población bajo su responsabilidad y establece 2012 de 2012
evaluación y gerencia de riesgos en 5. Diseñar un folleto con los cuidados pertinentes Cajibio Cajibío
mecanismos para educar en autocuidado y
salud su poblacion. teniendo en cuenta los diferentes grupos
corresponsabilidad.
poblacionales.
6. Diseñar un plan de cuidados ambulatorio de acuerdo a
las 10 primeras causas de morbilidad por consulta
externa

1.Diseñar un documento en el cual se encuentra el

proceso de atención del cliente desde que llega a la
institución hasta su egreso y que sea socializado por los
funcionarios de cada área. 2. Rediseño de
Estandarizar el proceso de planeación la guías de práctica clínica en las cuales deben contener
de la atención, el cuidado y el los criterios del estandar.
Estándar 23. Código: (AsPL2) Existe un proceso de
planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para tratamiento para cada paciente, el cual 3. la organización desarrollará un formato de guías de
manejo práctico, adaptado a la institución, y fácil de
cada paciente, el cual incluye implementación, desarrollo incluya implementación, desarrollo y Coordinación del Coordinador del
verificar para determinar la adherencia a las guías de 9 de julio de 30 de diciembre
y seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con el seguimiento del plan de tratamiento de práctica clínica teniendo en cuenta implementación, efectividad punto de Atencion punto de atencion
2012 de 2012
tipo de servicio que presta. En cualquier tipo de acuerdo con el tipo de servicio que Cajibio Cajibío
desarrollo y seguimiento de estas.
organización, esta planeación incluye(criterios) presta.Teniendo en cuenta los criterios 4. Fortalecer la estrategia de Autoreporte de incidentes
del estandar. y posibles eventos adversos con el personal Asistencial
y Administrativo que labora en la Institución.
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN

1.Diseñar el proceso de planeación de la atención y

cuidados para cada paciente en el servicio de
Diseñar el proceso de planeación de la imagenologia 2.definir
atención y cuidado para cada paciente mecanismos para garantizar la correlación entre los
Estándar 26. Código: (AsPL5) El proceso de planeación de en imagenología incluir la resultados de exámenes y procedimientos y las
la atención y cuidado para cada paciente en imagenología decisiones de carácter clínico. 3.diseñar
implementación, práctica y Coordinación del Coordinador del
incluye implementación, práctica y seguimiento de los mecanismos de alarma para resultados críticos. 9 de julio de 30 de diciembre
seguimiento de los exámenes y los efectividad punto de Atencion punto de atencion
exámenes y los procedimientos para la consecución de los 4. diseñar un instrumento para seguimiento al proceso de 2012 de 2012
procedimientos para la consecución de Cajibio Cajibío
resultados a los usuarios y/o a los clínicos. planeación de la atención y cuidados para cada paciente
los resultados a los usuarios y/o a los en el servicio de imagenologia. 5.Fortalecer la cultura del
clínicos, tendieno en cuenta los registro en la historia clínica de los resultados de los
criterios del estandar exámenes solicitado

1. Diseñar el proceso de planeación de la atención y

cuidado para cada paciente en el laboratorio
El proceso de planeación de la clínico.2.Certificar que los procesos para la toma de
atención y cuidado para cada paciente muestras están basados en evidencia y son revisados y
Estándar 27. Código: (AsPL6) El proceso de planeación en laboratorio clínico incluye ajustados periódicamente con base en nueva evidencia. 3.
de la atención y cuidado para cada paciente en laboratorio
implementación, práctica y diseñar mecanismo para garantizar la comunicación Coordinación del Coordinador del
clínico incluye implementación, práctica y seguimiento 9 de julio de 30 de diciembre
seguimiento de los exámenes y los oportuna de los resultados. oportunidad punto de Atencion punto de atencion
de los exámenes y los procedimientos para la consecución 2012 de 2012
de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos. procedimientos para la consecución de 4. diseñar mecanismos para garantizar la correlación Cajibio Cajibío
los resultados a los usuarios y/o a los entre los resultados de exámenes y los procedimientos
clínicos, teniendo en cuenta los y las decisiones clínicas. 5.diseñar mecanismos de
alarma para resultados
criterios del estandar
críticos.

1. Diseño del proceso de plan de cuidados en el

proceso de atención.
Diseñar mecanismos donde la 2.Generar la cultura de autocuidado en los usuarios y su
institucion garantice al paciente y su familia.
Estándar 30. Código: (AsPL9) La organización garantiza familia que son informados acerca de 3.Promover la comunicación con el usuario y su
que el paciente y su familia son informados acerca de las familia acerca de la patología y autocuidado en casa.
las condiciones relacionadas con su Coordinación del Coordinador del
condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de 4.Diseño de uno la cartilla GUIA DEL CLIENTE 9 de julio de 30 de diciembre
enfermedad o estado de salud y es efectividad punto de Atencion punto de atencion
salud y es entrenado para desarrollar competencias en el INTERNO, la cual será evidencia de la información y 2012 de 2012
entrenado para desarrollar Cajibio Cajibío
autocuidado de su salud durante el proceso de atención. comunicación hacia el paciente y su familia.
competencias en el autocuidado de su 5.Diseñar un instrumento donde se registre las acciones
salud durante el proceso de atención. extramurales que dan respuesta a los criterios del
estándar.
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN

Establecer los procesos estandarizado

Estándar 39. Código: (AsPL18) La organización cuenta
con procesos estandarizado que garantizan la prevención y
el control de las infecciones durante el proceso de atención
del usuario. Los procesos son basados en guías o
protocolos que incluyen(criterios)
que garanticen prevención y el control
de las infecciones durante el proceso
de atención del usuario. Teniendo en
cuenta los criterios dele estándar.
1.Diseñar un proceso estandarizado que garantice la
prevención y el control de las infecciones durante el
efectividad Coordinación del punt Coordinador del pu 9 de julio de 2 30 de diciembre de
proceso de atención del usuario, donde se incluye los
criterio del estándar.

Diseñar un plan de cuidado y

Estándar 40. Código: (AsEJ1) Existe un plan de tratamiento que incorpore de manera 1. Diseñar el plan de cuidado y tratamiento que incorpore
cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral integral el análisis de riesgo y las de manera integral el análisis de riesgo y las necesidades
Coordinación del Coordinador del
el análisis de riesgo y las necesidades del paciente y su necesidades del paciente y su familia del paciente y su familia, tendiendo en cuenta los 9 de julio de 30 de diciembre
efectividad punto de Atencion punto de atencion
familia mediante la adecuada articulación del equipo mediante la adecuada articulación del criterios del estándar. 2012 de 2012
Cajibio Cajibío
interdisciplinario requerido para tal fin. equipo interdisciplinario, tendien en
cuenta
los criterios del estandar.
1.Dar a conocer a la institución el proceso organizacional
del mejoramiento continuo tendiendo encuenta la
priorización de los estándares de acreditacion.
• 2.Diseñar estrategias para el iniciar con la ejecucion de
los diferenctes actividades establecidad en el PAMEC.
Implementación de oportunidades de 3. Fortalecer la operatividad de los comités y sus
Estándar 74. Código: (AsMCC1) La gestión de las mejora priorizadas,es procesos y reuniones periódicas ayudan al Funcionamiento y ha
Coordinación del Coordinador del
oportunidades de mejora consideradas en el proceso grupos de estándares realizar el superar limitantes en los procesos desarrollados en el 9 de julio de 30 de diciembre
efectividad punto de Atencion punto de atencion
organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al seguimiento a los resultados del hospital, 2012 de 2012
Cajibio Cajibío
grupo de estándares mejoramiento, La comunicación de los 4.Informar a la comunidad en general, sobre los
resultados procesos y resultados obtenidos, con la intención de
hacerlos más participes en sus aportes y actividades
planteadas en el plan de mejoramiento
de la institución.

Diseñar una politica institucional para promover,

desarrollar y evaluar acciones orientadas a la atencion
Formular una política institucional a través de la centrada en el usuario y su familia el mejoramiento
continuo, la humanización de la atención, el enfoque y la
cual la dirección promueva desarrolle y evalúe Julio de 2012 Octubre de 2012
gestión del riesgo, la seguridad del paciente y los
Estándar 78. Código: (DIR.4.) La alta dirección promueve el resultado de acciones orientadas a la atención colaboradores, la gestión de la tecnología en salud, la
desarrolla y evalúa el resultado de acciones orientadas a la atención centrada en el usuario y su familia, el transformación cultural y la responsabilidad social.
centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la mejoramiento continuo, la humanización de la Coordinador del
Coordinacion del
humanización de la atención, el enfoque y la gestión del riesgo, la atención, el enfoque y la gestión del riesgo, la punto de atencion
Presentar la politica a la junta directiva para que punto de atencion
seguridad del paciente y los colaboradores, la gestión de la seguridad del paciente y los colaboradores, Cajibío 15 de octubre 30 de octubre de
emita un acto administrativo para su
tecnología en salud, la de 2012 2012
implementacion.
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN
transformación cultural y la responsabilidad social. la gestión de la tecnología en salud, la Socializar al cliente interno y al cliente externo de la 1 de
30 de noviembre
transformación cultural y la responsabilidad institucion la politica y las lineas de accion mediante noviembre de
las cuales se pondra en marcha. 2012 de 2012
social.
1 de
Medir grado de conocimiento que tiene el cliente 30 de diciembre
diciembre de
interno y el cliente externo tiene de la politica de 2012
2012
Diseñar la politica institucional de atecion
1 de julio de 15 de diciembre
humanizada y respeto hacia el paciente,
2012 de 2012
Formular y socializar una política de atención promoviendo su privacidad y dignidad.
Estándar 79. Código: (DIR.5) La política de atención Presentar la politica a la junta directiva para que
humanizada y el respeto hacia el paciente 15 de octubre 30 de octubre de
humanizada y el respeto hacia el paciente, su privacidad y emita un acto administrativo para su
promoviendo su privacidad y dignidad que sea Coordinador del de 2012 2012
dignidad es promovida, desplegada y evaluada por la alta implementacion. Coordinacion del
desplegada por la alta dirección en todos los Socializar al cliente interno y al cliente externo de la punto de atencion 1 de
dirección en todos los colaboradores de la organización, punto de atencion
colaboradores de la organización, Cajibío 30 de noviembre
independientemente del tipo de vinculación. Se toman institucion la politica y las lineas de accion mediante noviembre de
independientemente del tipo de vinculación. las cuales se pondra en marcha. 2012 de 2012
correctivos frente a las desviaciones encontradas.
1 de
Medir grado de conocimiento que tiene el cliente 30 de diciembre
diciembre de
interno y el cliente externo tiene de la politica de 2012
2012
Estándar 81. Código: (DIR7) Existe un proceso para establecer Elaborar el proceso para establecer los Elaborar con los integrantes de la junta directiva el
los parámetros a partir de los cuales el plan estratégico y los parámetros a partir de los cuales el plan proceso para establecer los parametros a partir de los 1 de julio de 15 de diciembre
Coordinador del
planes operativos son ejecutados. El proceso garantiza la estratégico y los planes operativos son cuales se ejecutara el plan estrategico y el plan Coordinacion del 2012 de 2012
punto de atencion
operativo anual. punto de atencion
viabilidad financiera de la organización a través de la ejecutados. Garantizando la viabilidad Cajibío
1 de julio de 15 de diciembre
confirmación de la disponibilidad de recursos financiera de la organización a través de la Socializar el proceso a los colaboradores.
2012 de 2012
Incluir en el proceso de induccion al personal el
funcionamiento del programa de seguridad del paciente,
Incluir en el proceso de induccion al personal humanizacion de la atencion, gestion del
riesgo y gestion de la tecnologia
Desarrollo de: Seguridad del paciente,
Estándar 83. Código: (DIR9) La organización garantiza la Coordinador del
humanización, gestión del riesgo y gestión de la Socializar a los colaboradores el funcionamiento de los Coordinacion del 1 de julio de 15 de diciembre
orientación al personal, la cual está alineada con el punto de atencion
tecnología, socializar el proceso, implementarlo programas incluidos en el proceso de induccion punto de atencion 2012 de 2012
direccionamiento estratégico de la organización Cajibío
e iniciar mediciones para hacer respectivo Implementar lo incluido en el proceso en el proceso en al
seguimiento. induccion al personal nuevo, personal en periodo de
prueba y personal de relacion docencia
asistencial.
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN

Incluir en las oportunidades de mejora

Estándar 87. Código: (DIRMCC1) La gestión de las
oportunidades de mejora consideradas en el proceso
organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo
de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:
relacionadas con este proceso, el enfoque
organizacional del mejoramiento continuo, La
implementación de oportunidades de mejora
priorizadas y la remoción de barreras de
mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluación, los equipos de mejora y los Realizar el seguimiento a las oportunidades de mejora
demás colaboradores de la organización, La de este grupo de estandares evidenciando la remocion
Coordinador del
articulación de oportunidades de mejora que
de barreras de mejoramiento, seguimiento a los Coordinacion del 1 de julio de 15 de diciembre
punto de atencion
resultados verificando el ciclo PHVA y comunicando punto de atencion 2012 de 2012
tengan relación entre los diferentes procesos y Cajibío
los resultados a la organización.
grupos de estándares, El seguimiento a los
resultados del mejoramiento, la verificación del
cierre de ciclo y el mantenimiento y el
aseguramiento de la calidad, La comunicación
de los resultados.

Diseñar una estrategia de comunicación para el cambio de

Diseñar, socializar e implementar una
estrategia de comunicación para el cambio de
Estándar 89. Código: (GER. 2) La alta dirección promueve,
comportamiento con la cual los colaboradores
despliega y evalúa que, durante el proceso de atención, los
desarrollan en el usuario y familia
colaboradores de la organización desarrollan en el usuario y
competencias sobre el autocuidado de su salud
familia competencias sobre el autocuidado de su salud mediante el
mediante el entrenamiento en actividades de
entrenamiento en actividades de promoción de la salud y
promoción de la salud y prevención de la
prevención de la enfermedad.
enfermedad.
comportamiento liderada por los colaboradores del proceso
asistencial en la institucion con el fin de desarrollar en el
usuario y su familia competencias sobre el autocuidado de su
salud a traves del entrenamiento en actividades de promocion
de la salud y prevencion de la enfermedad.
Socializar la estrategia con los colaboradores del proceso
de atencion al cliente asistencial. Coordinacion del punto de Coordinador Equipo de 15 de diciembre de
Capacitar al grupo de colaboradores del proceso de atencion
1 de julio de 2012
atencion Cajibío apoyo 2012
al cliente asistencial en entrenamiento al usuario y su familia
en actividades de promocion de la salud y prevencion de la
enfermedad implementadas en la estrategia
Evaluar el grado de conocimientos de los colaboradores en la
estrategia de comunicación para el cambio de
comportamiento.
Implementar la estrategia con un primer grupo de
usuarios.
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN

Estándar 91. Código: (GER. 4) La alta gerencia tiene definido
e implementado un sistema de gestión del riesgo articulado con
el direccionamiento estratégico.
Diseñar un sistema de gestion del riesgo, que Diseñar el sistema de gestion del riesgo de acuerdo a la
responda a la politica organizacional, e incluya politica de la organización, incluyendo los riesgos
relacionados con la atencion en salud, los riesgos Coordinacion del punto de Coordinador Equipo de 15 de diciembre de
los riesgos relacionados con la atención en estrategicos y los riesgos adminisrativos atencion Cajibío apoyo
1 de julio de 2012
2012
salud, los estratégicos y administrativos.
Socializar el sistema de gestion dell riesgo con los
colaboradores de la institucion.

Diseñar e implementar un proceso para la

proteccion y el control de los recursos,
articulando la gestion del riesgo el cual incluya
la monitorización del presupuesto de la
organización, el presupuesto de los planes
estratégicos y el plan operativo, la
monitorización y gestión de la cartera, el
análisis sistemático y gestión sobre resultados
de indicadores financieros, la evaluación del
impacto del plan estratégico y de los planes
Estándar 99. Código: (GER.12) Existe un proceso implementado y operativos, el análisis de la productividad, el
evaluado para la protección y el control de los recursos, articulado análisis de costos, la gestión de inventarios, la
con la gestión del riesgo. gestión de seguros, el fomento de la cultura del
buen uso de los recursos, la aplicación del
código de ética en el uso de los recursos, la
auditoría y mejoramiento de procesos, el
seguimiento de contingencias cubiertas por
accidentes de trabajo, enfermedad profesional y
accidentes de tránsito, entre otros, la auditoría y
seguimiento del pago de incapacidades.
Diseñar con la junta directiva y los encargados de presupuesto
de la ESE centro 1, un proceso para la proteccion y el control
de los recursos, incluyendo el procedimiento para la
monitorizacion del presupuesto, el procedimiento para la
monitorizacion y la gestion de cartera, el procedimiento para
el analisis sistematico y gestion sobre los resultados de
indicadores financieros, el procedimiento para la evaluacion
Coordinacion del punto de Coordinador Equipo de
del impacto del plan estrategico y de los planes operativos, el
atencion Cajibío apoyo
procedimiento para el analisis de la productividad, el
procedimiento para el analisis de costos de gestion de
inventarios, el procedimiento para la gestion de seguros, un
procedimiento o una estrategia para l fomento de la cultura del
buen uso de los recursos, con la aplicacion del codigo de
eticaen el uso de los recursos.

Diseñar un proceso para la relacion docencia
Estándar 101. Código: (GER.14) La organización planea,
asistencial, el cual permita la evalucion de la
desarrolla y evalúa la relación docencia-servicio, prácticas
relacion docencia servicio, practicas
formativas y la investigación.
formativas y la investigacion.
DEFINIR Y SOCIALIZAR UNA
Estándar 103. Código: (TH1) Existen procesos para
POLITICA QUE INVOLUCRE EL
Diseñar el proceso de relacion docencia asistencial
Socializar el proceso de relacion docencia asistenciala los
colaboradores de la institucion Coordinacion del punto de Coordinador Equipo de
atencion Cajibío apoyo
Implementar el proceso de relacion docencia asistencial.
Diseñar una politica que involucre el bienestar del
talento humano.
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN
identificar y responder a las necesidades del talento Presentar la politica a gerencia para que genere Coordinacion punto Coordinador 1 de julio de 15 de diciembre
BIENESTAR DEL TALENTO
humano de la organización consistentes con los valores, acto administrativo para la adopcion. de atencion Cajibío grupo de apoyo 2012 de 2012
HUMANO DEACUERDO A LOS
la misión y la visión de la organización. Socializar la politica a la junta directiva y a los
CRITERIOS DEL ESTANDAR colaboradores de la institucion.
Elaborar un proceso de planeacion del
Elaborar un proceso para la planeacion del talento
talento humano iniciando por el area
humano iniciando por el area asistencial identificando:
asistencia donde se identifiquen requisitos
requisitos y perfil del cargo, Identificación de los
y perfil del cargo, Identificación de los
patrones de carga laboral del empleo, distribución de
patrones de carga laboral del empleo,
turnos, descansos, evaluación de la fatiga y riesgos
distribución de turnos, descansos,
laborales, Cambios en la oferta y / o demanda de
Estándar 105. Código: (TH3) La asignación del evaluación de la fatiga y riesgos laborales,
servicio; Reubicación y promoción del personal en el Coordinacion punto Coordinador 1 de julio de 15 de diciembre
talento humano responde a la planeación y a las fases Cambios en la oferta y / o demanda de
evento en que una situación así lo requiera; Supervisión de atencion Cajibío grupo de apoyo 2012 de 2012
del proceso de atención servicio; Reubicación y promoción del
de personal en entrenamiento; asignación de reemplazos
personal en el evento en que una situación
en casos de inducción, reinducción, capacitación,
así lo requiera; Supervisión de personal en
calamidades, vacaciones y permisos
entrenamiento; asignación de reemplazos
en casos de inducción,
reinducción, capacitación, socializar el proceso con los colaboradores de la
institucion.
Diseñar el proceso de revision de hojas de vida, en el
Estándar 107. Código: (TH5): Existe un mecanismo Diseñar el proceso de revision de hojas
cual se incluyan las acciones que actualmente se hacen
diseñado, implementado y monitoreado sistemáticamente de vida del personal, incluir los
del procedimiento y que no estan Coordinacion punto Coordinador 1 de julio de 15 de diciembre
para verificar antecedentes, credenciales y se determinan procedimientos de revision que se hacen
estandarizadas. de atencion Cajibío grupo de apoyo 2012 de 2012
las prerrogativas de los colaboradores de la organización actualmente y que no estan incluidos en
Socializar a los colaboradores de la institucion el
un proceso como tal.
proceso

Diseñar e implementar estrategias para

mantener y mejorar la calidad de vida de
los colaboradores incluyendo como
mecanismos el trato humano cálido, cortés
Diseñar una estrategia para mantener y mejorar la
y respetuoso, la consideración del entorno
calidad de vida de los colaboradores, incluyendo como
personal y familiar, el análisis del
Estándar 113. Código: (TH11) La organización mecanismos en esta estrategia el trato calido, cortes y
panorama de riesgos, las remuneraciones,
promueve, desarrolla y evalúa estrategias para respetuoso, la consideracion del entorno personal y Coordinacion punto Coordinador 1 de julio de 15 de diciembre
incentivos y bienestar, la medición de
mantener y mejorar la calidad de vida de los familiar, incluir e analisis del panorama de riesgos que de atencion Cajibío grupo de apoyo 2012 de 2012
fatiga y estrés laboral, la carga laboral,
colaboradores. actualmente se hace, remuneraciones, incentivos y
turnos y rotaciones, el ambiente de trabajo,
bienestar, medicion de la fatiga y estres laboral,
el abordaje de la enfermedad profesional,
ambiente de trabajo.
la preparación para la jubilación y el retiro
laboral, el mejoramiento de la salud
ocupacional.

Diseñar un proceso sistematico que evalue

periodicamente la satisfaccion de los colaboradores
y el clima organizacional
 ANEXO
FORMUALACION DEL P.A.M.E.C.
E.S.E. CENTRO 1, PUNTO DE ATENCION CAJIBIO

INSTANCIA CUANDO
RESPONSABLE DE
ATRIBUTO DE RESPONSABLE
ESTANDAR (CALIDAD ESPERADA) OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE
CALIDAD EJECUCIÓN DE LA
MEJORAMIENTO
ACCIÓN INICIO FIN
Elaborar un instrumento qu permita evaluar la
Diseñar un proceso sistematico que evalue
Estándar 114. Código: (TH12) La organización cuenta con satisfaccion de los colaboradores y el clima
periodicamente la satisfaccion de los
un proceso sistemático para evaluar periódicamente la organizacional Coordinacion punto Coordinador 1 de julio de 15 de diciembre
colaboradores y el clima organizacional.
satisfacción de los colaboradores y el clima organizacional. de atencion Cajibío grupo de apoyo 2012 de 2012
Generar plan de mejoramiento y hacer Socializar el proceso y el instrumento a traves del cual
seguimiento. se evaluara periodicamente la satisfaccion de los
colaboradores y el clima organizacional.
Realizar la primera evaluacion de la satisfaccion de
los colaboradores y el clima organizacional.

57
INDICADOR META

MEDICION INDICADOR META

INDICADOR META