ANA MARIA CONCEPCION REYES ROJAS

FEM 1008879 14.02.91

GYO LABOR 6 NEGADAS

NOTA DE INGRESO A UNIDAD TOCOQUIRURGICA

Paciente femenino de 32 años, originaria y residente del estado de México, ocupación ama de casa, escolaridad
22.03.23 licenciatura completa, religión católica, estado civil soltera, hemotipo O+. Interrogatorio directo.

04:20 HRS ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

TA: 110/70 Madre y padre diabéticos, padre hipertensión arterial sistémico, Resto interrogados y negados.

FC:66 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

FR: 20 Habita en departamento rentado, cuenta con los servicios de urbanización de drenaje, luz, agua, hecha de
materiales perdurables, cohabita con 4 personas, hacinamiento negativo, refiere convivencia con mascotas: 1
Temp: 36º perro, alimentación adecuada en cantidad y calidad, a razón de 5-6 comidas al día, baño personal diario, con
cambio de ropa diario, higiene dental 3 veces al día, inmunizaciones de la infancia completas, vacuna COVID 3
dosis, Niega alcoholismo, niega tabaquismo, resto de toxicomanías negadas. Prótesis pierna derecha para
deambulacion.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades crónico-degenerativas: antecedente de sarcoma sinovial de rodilla derecha diagnostico en octubre
2021 en Hospital Juárez México tratamiento amputación supracondílea derecha el 05.10.21 ,última consulta
septiembre 2022 en oncología del Hospital Juárez de México; Niega enfermedades inmunes, enfermedades
congénitas, Alérgicos: negados, quirúrgicos: amputación supracondílea en 2021, transfusionales negados, niega
hospitalizaciones previas, niega traumáticos. Niega enfermedades infectocontagiosas.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca a los 12 años, ritmo regular 28x4 días, amenorrea tipo 1, dismenorrea negada, inicio de vida sexual
activa a los 20 años, número de parejas sexuales 3, niega enfermedades de transmisión sexual, método de
planificación familiar: preservativo. Citología cervical última realizada en 2020 referida sin datos de malignidad.
Fecha de ultima menstruación: 30.06.22 (39.5 semanas), con fecha probable de parto 23.03.23. Gesta 1 actual,
refiere haber tenido 6 consultas prenatales en materno fetal, cuenta con 7 ultrasonidos, consumo de ácido fólico,
sulfato ferroso, prueba de VDRL y VIH no reactiva, refiere aplicación de inmunización TDP e influenza, refiere
realización de tamizaje para diabetes gestacional sin alteraciones. Niega elevación de cifras tensionales. Niega
amenaza de aborto, refiere infección de vías urinarias en tercer trimestre en tratamiento antibiótico desconoce
cual.

PADECIMIENTO ACTUAL
Ingresa a urgencias ginecología de esta unidad a valoración por dolor de tipo obstétrico 8/10 en EVA, niega datos
de bajo gasto y vasoespasmo, niega pérdidas transvaginales. Refiere movimientos fetales adecuados.

EXPLORACION FISICA
Paciente femenino de edad aparente igual a la cronológica, consciente, cooperadora tranquila, neurológicamente
integra, con adecuado estado de hidratación y buena coloración de tegumentos, cuello cilíndrico sin alteraciones,
mamas péndulas simétricas con cambios propios de la gestación, no congestivas, abdomen globoso a expensas de
panículo adiposo y útero gestante, con altura de fondo uterino de 30 cm, perímetro abdominal de 111 cm,
producto único vivo longitudinal cefálico dorso izquierdo, frecuencia cardiaca fetal de 156 latidos por minuto,
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GYO LABOR 6 NEGADAS

22.03.23 actividad uterina irregular 1 contracción en 10 minutos de 10 segundos y de baja intensidad, se palpan
04:20 HRS movimientos fetales espontáneos, sin datos de irritación peritoneal, genitales externos acordes a edad y sexo,
introito vaginal permeable, cavidad eutérmica, cérvix posterior con 1 cm de dilatación y 10% de borramiento,
TA: 110/70 producto encajado, a la salida de guante explorador sin datos de sangrado, tarnier y Valsalva negativos,
FC:66 extremidad derecha integra, izquierda amputación infracondilea, llenado capilar inmediato, reflejos
osteotendinosos normales.
FR: 20
Temp: 36º LABORATORIOS
Pendiente recabarlos.

ULTRASONIDOS
USG MF HJM 12.09.22: embarazo de 11.2 semanas 38.4 semanas
USG MF HJM 12.10.22: embarazo de 15.2 semanas 38.2 semanas
USG MF HJM 15.02.23: producto único vivo, cefálico, dorso izquierdo, peso fetal estimado de 2383 gr percentil 8 y
78, FCF 151 lpm, placenta corporal posterior grado III, ILA 11.6 cm, 34 semanas traspolado a 39 semanas por
fetometría compuesta.

ANALISIS
Ana Maria con embarazo de termino corroborado por ultrasonido del primer trimestre, con antecedente de
sarcoma sinovial derecho que requirió amputación supracondílea, en seguimiento por oncología HJM con ultima
consulta septiembre 2022 únicamente indican seguimiento, Actualmente en seguimiento por medicina materno
fetal, acude a urgencias a revisión medica donde se evidencia registro cardiotocográfico categoría II de la ACOG a
expensas de taquicardia fetal y variabilidad, por lo cual se ingresa a unidad tocoquirúrgica para vigilancia
obstétrica, a la exploración física con producto único vivo, fcf 165lpm, con un peso fetal estimado por Johnson
2945gr,Dexeus 3330gr, clínicamente con trabajo de parto en fase latente con un índice de bishop 3 puntos con
porcentaje del 50% para resolución por vía vaginal ,se realizaran maniobras de reanimación inutero con posterior
toma de registro cardiotocográfico para valorar bienestar fetal y normar conducta, paciente no excenta de
complicaciones.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
EMBARAZO DE 38.4 SEMANAS POR ULTRASONIDO DEL PRIMER TRIMESTRE + ANTECEDENTE DE SARCOMA
SINOVIAL DERECHO + TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE + REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO CATEGORIA II

PLAN: Monitorización materno-fetal continua

PRONOSTICO: Reservado a evolución.

DR TOMAS OCTAVIO PEREZ HERNANDEZ DRA ABRIL ROSAS R4 DRA AMBAR TREJO R3 DRA YLENIA FLORES R1
MB GYO 11502635 12381461 13005667
0019068