Estetlca Odontol6glca

NUEVA GENERACION

~~~IC'CV
IATINOAMERICA
 Estética Dental
Nueva Generación

Rielson José Alves Cardoso

Elenice Aparecida Nogueira Goncalves

2003

LATINO AMÉRICA
- © 2003 by APCO

Todos los derechos reservados . Ninguna parte de esta obra podrá

publicarse sin la expresa autorización por esta Asociación.

Cuerpo Editorial
Comisión Científica

Coordinador
Rielson José Alves Cardoso

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Alicia Iglesias Marujo Mary Caroline Skelton Macedo
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Jane Tiemi Kuraoka Nilden Carlos Alves Cardoso
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Director Editorial
MILTON HECHT

Equipo de Producción
Gerente de Producción: VIRGÍNlA S. ARAUJO
Versión Portugués-español: MARIA CIBELLE GONZÁLEZ P ELlZZARI ALONSO
Correctora de Estilo y Gramática: LIC. LEONOR A . ACOSTA
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Proyecto y Cubierta: N ELSON MIELNlK
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ISBN: 85-7404-084-3

DATOS INTERNACIONALES DE CATALOGACIÓN EN LA PUBLICACIÓN (CIP)

(Cámara Brasileña del Libro - SP - Brasil)

C268

Estética Dental Nueva Generación- Sao Paulo: Artes Méd icas,

2003
427p

ISBN: 85-7404-084-3

l. Estética

CDD-617.601

EDITORA ARTES MÉDICAS LTDA.

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Contenido
Estetica

1. Altcraciones histopatol6gicas de la dentina ....................... ············································· 3

Nelson Vill:1
Sigmar de Mello Rode
Luiz Alberto Placido Penna

2. C6mo lograr LIlla excelente ad hesion;li esmaltc y a 1a dentina ................................... 13

Luiz Andre Freire Pim enta
Andre Vicente Ritter

3- Problemas comunes en 13 polimeri zaci6n d e las res inas compuestas ....................... .. . 31

W<lltcr Comes Miranda Junior
Rafae l YagUe Ball ester
Roberto Ruggiero Braga

+ Estetica: dominando los deseos y controla ndo las cxpcctativas .................................... 43

Marcelo Carvalho Chain
C inth ia de Cllma rgo Rod rigues
Oberdan Andriani

;. Dificultacles para conseguir restauracioncs csteticas y funcio nales .............................. 79

Wilson Batista Mendes
Cerson Bonfante
Eduardo Lemos de Souza

6. Rcsta uracioncs con resinas compuestas en dientes anterio res ...................................... 111
Luiz Narciso Baraticri
Edson Medeiros de Araujo Ju nior
Sylvia Montei ro Juni or
Lui z C lovi s Cardoso Vieira

7. Procedimientos restauradores y la complemcntaci6n estetica y

.
f!ln cional de tratamientos o rtod6ncioos ........................................................................ 137
Jose Carlos Car6falo

8. Utilizacion de fib ras de refuer.lo en las restauraciones es h~ticas ................................. lS I

Marcelo Ferrarezi de And rade
Sizenando de Toledo Porto Neto
Jose Roberto C ury Sand

9. Tomillos intrarradiClllarcs de fibra de vidrio, carbono y ccrami cos ........................... 1f>9

Ewerton Nocchi Concei<;iio
Andrea de Azevedo Brito

10. EI mantenimiento de los tratamientos cstcticos y restauradores ................................. 185

Jose Arbex Fil ho
Andrea Murla Fonseca
lara VieiT<\ de And rade D illy

u. Ccramicas Meta l-free - la tenclcncia de la odontologfa estetica actual ..................... 205

Joao Ca rlos Comes
12.. Color, forma y textura en restauraciones ceramicas ..................................................... 225
Lui z Ramos Jr.
Vagner Leme Ortega

13. Plancamiento estetico integrado en pe ri odonc ia y prostodoncia ................................ 251

Isabe l Tli menas
Sandra Miwa lshikiriama

4 . Microcirugfa plastiea periodontal ................................................................................ 283

Clecio Vaz de Campos
Fatima Tonello Vaz de Campos
Aronso I-lenriqllc C. M. de C:II11POS
Mana Cristina C hinen
C laudio Julio Lopes
l)Clcio Augusto Li co

15. Aumento de la corona c1inica con finalidad esh:!tica y terapc lItica ............................ 317
Francisco Fernando Tbdesean
Francisco Emflio Pustiglioni
Silvia Rosana Soarcs Carn eiro

16. I-li pcrplasia gingival y esteti ea peri odontal .................................................................. 329

Francisco ]-Iumberto Nocili Jf.
Enilson A. Sa llull1
Anton io W. Salluill

17. Blanqueamiento dental interno y externo ................................................................... 343

MarcH io Moreira Miranda
Nivea Aparecida Reis
Julia Ramos Miranda

18. Alternativ:Js para el blanquea miento Dental ................................ .............................. ~6~

Narciso Carone Netto

19. Condllctas a segllir para eI blanquca micnto dental cascro ....................................... 377
Marcelo Poloniato

:zoo Riesgos con el blanq ueamiento dental ........................................................................ 397

Maria Fidcla de Lima Navarro
Rafael Francisco Lia Mondelli
 NElSON VILLA
SIGMAR DE MElLO RODE
LUIZ ALBERTO PLACIDO PENNA

_ INTRO LJ UCC I6 N

Dcsde eI punto de vista hislol6gico y clfnico, tanto la pulpa como la dentina dcbcn seT
consideradas como un complejo relacionado lopograficamcnlc; el complejo dentina-pulpa, )'
no como eslruchuas disociadas. Las interrelaciones cxistcnlcs entre eslos leiidos son observadas
desde sus origencs emhriol6gicos a partir de la papila dental, pasando por varias etapas conco-
milantes del proceso de di fcrcnciaci6n cc lular pa ra 13 formaci6n del 6rgano denial , y conti-
nuando durante Is vida biol6gica del dicnle a tra ves de respucstas dina micas ante las solicitudes
a que son someticlas.
Cuando se Tompe el equil ibrio biol6gico por eI estres gcncrado, por ejemplo, por la caries,
se obscrvaran cam bios estructurales en estos tejidos, consecuencia de las alteraciones en la
histofisiologfa de este binornio.
EI conocimiento de la dinarnica que ocurrc en cste compleJo es fundamental para la
comprensi6n de los procesos patol6gicos que se desarrollan en el 6rgano dental, y para impul-
sar las bases terapeuticas implementadas para la soluci6n de esos problemas.
Aunque estl!n tratando de forma separada la dentina de la pulpa, no pcx:lemos olvidar
que son prjcticamente el mismo tejido, embriol6gica, histologica }' fisio l6gicamente hablan-
do, can la di ferellcia que la dentina es mineralizada, y esa mi nerali zaci6n esta bajo control de
los odontoblastos, 0 sea, de ]a ])ulpa. Por 10 tanto, esa separaci6n es meramente didactica
(Figura 1.1).
Ademas de la comprobaci6n cmbriol6gica c histol6gica de la interrelaci6n entre la pulpa
y la dentina, existe una evidente interrelacion clfnica.
Clfnicamente la intimidad }' la de pendeneia bio16giea entre la pulpa }' la de ntina hacen
<jue cualquier estimul0, inc1uso en la superficie del esmalte, te nga repe rcusion en la pulpa,

FIG. 1.1
Fotomicrografia donde se observa la pulpa con los
odontoblaslos y sus prolongamientos (i toplasm~ticos para
el interior de la dentina .
como por ejempio, los procesos de defcllsa caraclcrizados por
ulla reacci6n inflamatoria ylo por deposici6n de dentina, clll-
min;Ulclo con modificaciones en los gradienles de presi6n 05-
m6tica entre la pulpa, la dcntina y cI f1 u ido dcntinario. impor-
tanles en la fis iologia tisular.
La dcnti na es mellos mineralizada que el esmalte y pre-
senla una elasticidad que pennite ofrecer excc1ente apoyo al
esmal le, impidiendo su fractum ante tensioncs.
_ DENTINOGENES IS
1...1 dentina tiene su origen y formaci6n mesenquimatica
a traves de la histofisiologfa de una celula existen te en 13 pul-
pa, denorninada de odontoblasto, que tambien podemos lla-
mar de dentinoblasto por el hecho de tener como funci6n
sola mente la fo rmaci6n dentinaria.
Los odontoblastos tienen su origen en las celulas mesen-
quimaticas indiferenciadas existentes en la papila dental por la
inducci6n de las celu las del epi telio interno del 6rgano del
esmaJte. Presentan sus organelas citoplasmaticas diferenciadas
para 101 secreci6n de protelllas, espedficamente protefnas cola-
genas.
Oespues de la diferenciaci6n, los odontoblaslos inician su
funci6n de secretar la matriz organica dentinaria que esla
compliesta por fibras colagcnas, mas la parte qu fmica Tepre-
sentada por las gl icosaminoglicanas. La actividad de secreci6n
de la lllatriz esta elaborada extracelu lannente, 0 sea, las celll-
las, a traves de su polo apical, secretan la proteina coJagena
que va polimerizandose para formar las microfibrillas, las cua-
les se agTllpan y forman las fibrillas hasta la formaci6n de la
fibra propialllente dicha. Ademas de estas fibras, los odonto-
blastos tambien secretallla slistancia quimica representada por
las glicosaminoglicanas en la cuallas fibras cohigenas se encuen-
tran inmersas.
Los odontoblastos inician ]a secreci6n de la matriz org~­
nica y se aleian para da r espacio a esta secreci6n, pero a medi-
da que la celula se relira, deja dctnis de si lUla exlctlsi6n cito-
plasmatica denominada de fibrilla de l omes, que presenta pe-
qllellas ramifieaeiones en todo SlI trayeeto.
Esa actividad celular (seereci6n de la lllatriz) no es conti-
nua, ocurre en pequei'ias balldas denominadas de predentina,
que eshi preparada para la precipitacion dc la parte ll11neral.
Cuando se inicia la deposici6n delmiueral, las cclulas vueken
a seeretar olra banda de la matriz, y asf sucesivalllcnte hasta la
formaci6n de la dentina en capas concenlricas.
Lo que se puede conduir es que la dentinogenesis es una
secuellcia de dos fases distintas, en hI primera se observ<l la
fonnaci6n de pequelias band<lS de 101 malriz organica que I)()si-
bilitan, en 101 segllnda, la precipitaci6n de los eristales de hi-
droxiapatita, fase denominada de calcificada.
En la formaci6n de la matriz organica, la secreci6n de las
fibras colagenas no es ttlliforme: en las regiones ecrcanas a
las fib rillas de Tomes la orientllci6n dc las fibras es paralelll al
largo e ie de las fibrill as, pos ibi lit ando una mayor eoneen-
traci6n de la parte mineral , <Iue va a fo rmar las paredes de los
tlibulos 0 canal iclllos, denominadas de regio n peritllblllar; en
la mas.1 de la dentina restante, las fibms no presentan una
orientllci6n y se esiructuran como una tTHllla colagcna, for-
mando la dentinll interperitllhular.
En III fase de mineralizaci6n ocurre la precipitaei6n de
los cristales de hidroxi<lpalita sobre 101 tTa1l1a del eolageno, for-
m<ltulo la dentina mincralizada , pero esta precipitaci6n no es
uniforme, y se ohserva quc alrcdedor de los prolongamientos
de los odonlohlastos hay una maror concen tracion del mine-
raI, fornumdo la pared del tt.'tlmlo 0 canalfculos de la dentina.
Entre esos canalfculos ex iste una mCllor precipitaci6n de los
crista les, formalldo una dentiml menos ca lcificada, que con tie·
ne en SlI interior areas sin la presencia de mineral, dellomina-
das de espacio interglobular (Figura I.z).
FIG. 1.2
Fotomi crograffa que muestra los espacios interglobulares
en el interior de la dentina.
 - ALTERACIONES HISTOPATOL6GICAS DE LA DENTINA
La dina miea de la formaeion de la dentina esla condici-
onada 3 13 histofisiologia de los odontoblaslos que tienen ae-
til'idad secretora durante su ciclo vita l, di smin uye ndo con cl
envejecimicnto celular; esta Hetividad celular est:i intima-
mente relaeionada con los cstlmulos fi siopatol6gicos que el
elemenlo de ntal sufre y quc alteran IH Illorfofi siologia dc la
dentin3.
_ DENT INA
La deuti na cs delimitada extcrnamcilic por el eSlllalte, en
b porci6n corOlLa ria por el cemcnto, ell 1<1 porcion mdicular
(FigllT:t 1.3) c intenlamentc por Ia pulpa . Es Ull te jido minera-
lizado avascular y acclular, eonteniendo en su interio r sola-
mcnte los prolongaillieutos ciloplasm<1ticos de los odontoblas-
tos y, cl'cnlu;llmente, tenninationes nerviosas en el ini cio de
100 llibulos. Se debe deslacar, no obstante, que pocas veces los
prolongamientos ... lc... m,:a n la longitud del lllhllio.
Es un tej ido de color b1anco-,lIt1arill cnto, con tonalidad
que I'ari<l (leI gris claro almarr6n claro, lel'emenle transllicido,
que 1';1 3 prcdominar en cI color extCTllO del (liente debido a ]a
Imllslucidcz del esmal1c (Figura 1.4). Est.! constituido basica-
mente por aprox inwdal1lente del 50 al 70% de la porcion mi-
neraI, del 18 al 30% de parte org;inica y del 12 al 20% de agu<I.
E! pri llciJXl1 cOlllponen te de 1<1 parte inorg:inic:L es una hid roxi-
apltlita mellor quc la ellconirada cn el csmaltc, y que presenla
del 4 al 5% de su estruc\ UT;l carbonatada (MARSHALL Jr. ,
1993), qlle tiene 1;1 c,lpaci(lad de nelltralizar parcia lmellte el
FIG. 1 . 3
Fotomicrografia que muestra la dentina cubi erta por el
esma lte y por el (emento.
_5_
d eclo de :icidos: el 90% de la parte organica es eonstiluida por
eohlgcllo hpo I, generalmenle llniforme en la composicion y
en Iii di stribution. Tam bien se pllede eneonlrar alrededor de
5%, colagcno tipo III y V.
La dentina se compone por 1(lbulos clispucstos en toda
su extcnsion , sicndo quc cada uno ticne 1a forma parecida a
la de un cono inverticlo formand o una "S" suave y larga (fi -
gura 1. 5) bacia la pulpa , envuel tos por una porci6n peritubu-
lar m;'is mine rali zada cnl'oll'iClldo los t(ibulos, fa cilitando so-
porle adicional e inmcrsos ell lHI<l masa intertubular menos
mineralizada, que constitllYc Ia mayor porci6n cIe la denlina
(Fig1lT3 1.6). Tllllbicn se puedc encontmr otras protcfnas no
col ;igenas en pequeiia cantidad . En algunas regiones, princi-
pallllent e en b mas externa , po(lcmos idcntifi c:L r areas hipo-
luincralizacl;!s qu e son eonoei(las por dcntina interglobular
(Figura 1..1 ).
FOSSE e/ ai. (1982) calcularon e1 llllmcro y el diametro
de tllbulos dc la deutin;! en di vers,lS profllndidadcs, que eom-
ponen aproxi111adarllentc ellO% del volu men de locla Ia dcnti-
na (C uadro 1.1). PAS HLEY (1991) eV<l1116 ]a denti na proporei-
onalmenle; aSI, en cI limitc 3mc1odentinario, cI porcenlaie de
tllbu los es del 1% de 1<1 sUI>crficic den linaria, en la porci6n
m edi<lna es del 7 <11 8%, llliclltras {ju t cerca de la pllipa esa
proporci6n es <lei 22%. Cuanto a la delltinH intertu bular, va ria
del 12% en 1;1 predenti na al <1>% ccrca al esm alie, la peritllbll-
lar dis111i nuye mas del 60% hasta cl 12% de la pulpa para eI
csmahc. MJOR (1983) afirm6 qlle cerCi! a 1<1 plll pa la propor-
cion de 1L'lblllos es del 25 al 30%.
FIG. 1 . 4
Fotomicrografia que muestra la diferencia de la tonalidad
de color y de translucid ez e ntre la dentina y el esmalte.
(ortesia Rosenes Lima dos Sa ntos y Maria Carmeli Correia
Sampaio - SILVA NETO, 2001 ).
 - •

~(
•
I
FIG. 1 . 5 FIG. 1.6
Fotomicrograifa donde se observa la orientad6n de 105 Electronmicrografra de la denlina donde se observan los
tUbulos dentinarios hada el cemento. tUbulos de la dentina (---<0) dispuestos longitudinal mente.
de forma organizada y aparentemente para lela. limitados
por una porci6n peritubular (0 ) mCis uniforme y compac,
ta, e inmersos en una masa intertubular (*) menos unifar·
me y compacta (PENNA. 2000).

Cuadro 1.1 ~ Distribuci6n de los tUbulos de la dentina en la dentina normal. Adaptado de RODE el aI. , 2000.

Tubulos de la dentina
localizaci6n cantidad Oi;Jimetro
Cerca del esma!te 10.000 a 2S.000,.m 1 D,S a O,9Jtm
Porci6n mediana 37 000 a SO.OOOflml I,D a I,GJAm
CerCi! de la pulpa SO.OOO a 90.000,..ml 1,7 a 2,8).1m
(CARBEROC UO & BRJi.J" NSTRO N, L976; FOSSE et aI., LtfoZJ

_ TIPOS DE DENTI NA Despues de la erupci6n dental}' de la fOflnaci6n de la

La denli na presenta diversos tipos con variaciones en
la estructura seglin el pedodo 0 las circunstancias de su
formaci6n.
La dentina puede ser basicamente de dos tipos, de origen
fisiol6gica 0 patol6gica. La dentina fi siol6gica es la dentina
prima ria y secundaria, mientras la patol6gica puede ser tercia-
ria 0 reparatilla. (SASSO et at. , 1966; VILLA & ODA, 1991;
TEN CAT E, 1998).
dentilla radicular, el elemento dentario queda sOlllctido a
eslfmulos externos como, por ejemplo : temperatura, presi6n
de tejidos blandos (Iengua )' labios) }' alimentaci6n, 10 que
posibilita que ocurran cambios en la fisiologia pulposa y con·
secuentemcllte en la formac i6n y deposici6n de la dentina de
manera centrCpeta alrededor de 0,5 lAm, ahora Hamada se-
Cllndaria.
D ENTINA SECUNDARIA

D ENT INA PRI MARI A
Es aquella fo rmada antes de que el diente eru pcione. L1
primera porci6n y la mas externa se llama dentina del mento,
esta producida por odontoblastos en diferenciaci6n. Helle alre-
dedor de 150 !olin de espesura yest:! un poco menos mineraliza-
da que el resto de la dentina primaria, conocida por circum-
pulpar, que forma la mayor porci611 del diellte, del imita la
conformaci6n de la camara pulpar y se sintetiza a partir de
odontoblastos diferenciados.
La dentina secunda ria se produce durante tada la vida
del diente, no obstante, mas lentamente en relacion a la pri-
maria.
En la dentina sec\lnda ria el patr6n tubular es menor y
mas irregular, y parece que los tubulos se ca1cifican mas tapido
que en la prima ria, 10 que suele disminu ir la pcrmcabilidad y
protegcr la pulpa (TEN CATE. 1998).
Segllll MJOR (1983). 13 presencia 0 no de una cOlllunica-
ci6n entre las dentinas primaria y secundaria es de surna im-
portancia desdc cI punto ele vista d Cnieo a eausa de la altera-
ci6n en hi permeabilidad . 5i no hlly conmnicacion, la de nti-
n3 qlledar<1 menos permeabl e. FOREMAN & SOAMES
( I ~ ) , comparando eI vollllllcn de I:IS dClitinas prima ria y
sccundaria, evidenciaron una lIla}"or c;lIlti(bd de caleio, de
f6sforo y de col;1gello ell la delllil1;1 prililaria y de fluoruros
en la sccllll{l:.ria.
Dt<; NTINA PATO L6c ICA
I.~I delilill:1 p..1tol6gica cs aqucl1a de reacei6n , que se for-
111;1 frcn lc a 1111 esiflllulo, como 1111 ll1lclllo de dcfensa de la
pulpa, illleliialldo lIlantener 0 '1UllIelitar la cspesura de por-
ci6n lIIinemlizad.. y eonsecllcll tcmenle la dislallcla de los Ililm-
los quc csMn sie1l<Io ale:lnzados (Figllr:1 1.7)' Este tipo de den-
tina dcpclICle de I.. c:tpacidad de rcspucsta de la pul pa y dc la
intcnsidad )' duraci611 de b agresi6n; I>or esl.. razon , es sicrn-
prc irrcgular. con pocos tlibu los, cambia cI perfil de la call1:ITa
plllposa }' pllcdc prcscntarse morfot6gica mcnle de Ires mane-
ras distiulas: oslcoidc, repa rativa )' esclcrosada (V ILLA &
ODA, I<)<}I) (Figura 1.8).
I.~I dentillil ostcoide, 0 ];1 osleodcnlin .. , es aquella que sc
asellleja al lei ida 6seo, can l:IIninilla5 ell b lIl:tsa mi ll emliza-
<la , que 1IIl1chas I'eces present;!n eclllias aprisionadas ell Sit
interior.
FIG. 1 . 7
Fotomicrografia de la pulpa y la dentina palol6gica de
reacci6n. Tricr6mico de Mallory.
La dentina rcparatil'3 es aquel1a (Ille morfol6gieamentc
se ascllleja a la den tina secllndaria. plies presenta tubutos.
:t1lll{lllC en lIlcnor cantidad , y est:l hipocaleifieada.
La dcnti na esdc rO~ld .. es 1111;1 mOlsa mineralizada homo-
gt';nca, sin espaeios, aisb ndo la pllipa del esHlllulo )' <lisllli-
nllrclI(lo 1:1 penneahi lidad: por to tanto, <Iesdc cI pUllto de
vista dfllICO, serfa ]a rneior dentina remallcllte; y tambicn e5
ca racleristica de lin dicnte scnil. pues con cl avance de la
edad , ocllrre lIlla dCl>osiei61l minem l que oclu)"c parcial 0 10-
t.. lmente los tub ulos (Figura 1.9 ).
En procesos de caries de evolucion leilia, talll bicn II.. ma-
d:1 dc caries cr6n ica, se obscrva ell 1:1 proxirnidad una dentina
csc!erOS'ld.. qlle se tmta de IUlll delltillogcllesis a III distanei.. de
I.. pu tpa, como ulla reacci6n defclIsivOl ell cI sentido de formar
111m barrcra a la p rogrcsi6n dc la Icsi611.
No obstante. indepelldienlc dcl eslinlllio. sicmprc vamos
a cncontr..ar los Ires til>OS de denlilla p:ltol6giea como 1111 ,1 res-
pucsta dcltejido.
La dcstTlleci6n progresiva del cSlllalte causa la exposici611
y COllt;lIl1ill;!ci611 de la dentin .. ; de estll Ilmner.! su l>orci6n m:!s
slll>crficiOlI ser:! r.lpidamcnte descom puesta con la consecllcnie
illvasi611 de microorgallismos en el interior de los c.. n.. licu los
(Figura 1.10), to que ocasiona. como respucsta, IIna denlina de
rC'lCci6n (Figura 1.11 ).
FIG. 1 .8
FOlomicrograffa donde se puede observar los Ires lip05 de
dentina terciaria . Pulpa (P), denlina esc1erosada (E).
dentina reparadora (R), dentina oSleoide (0), denlina sr-
cundaria (OS). Tricr6mico de Mallory.

FIG. 1.9
Electronmicrograffa de den tina esderosada Cortesfa Celia
Regina M. D. Rodrigues - RODRIGUES et al., 1993.
_ SENS IBILI DAD Y PERMEABILI DAD DE
LA DENTINA
Los tubulos denlinarios son irregu lares, dispuestos en
varills di reeeiones, y eshin rellenos parcial mente por el pro-
longamicllto citoplaslll:ltico del odon toblaslo y complct :1I1 su
vol umen con e1 fluido de la dentina. EI fluido de la denti na
oell pa cerca del 22% del volumen total de la dentinl! y, ell la
dent ina CXpllcsta, cs la primera linea de defensa, pues :Ide-
m:ls de hlVar b superfieie, ti ene en su eomposiei6n algu nas
proteinas plasmatieas ]l,Jf;J proteceion, que pueden aglutirwr-
sc 0 unirse a algunas slistanci:IS (PAS HLEY. 1<)96). Los esH-
- ..
-
. '=-,.
_ -.. 2
• .- ,
.-
•
,
FIG. 1.10
Fotomicrograifa que mueslra la decomposici6n de la dentina
can invasi6n de microrganismos en el interior de los tlibulos
dentinarios.
FIG. 1.11
Fotomicrograffa de una caries con la formaci6n de denlina
secunda ria esclerosada (-4). Se observa dentina secundaria
(2 y 3) Y denlina esclerosada (1) provenicntes de la
reacci6n pulposa .
mulos en la supcrfici e de los tiibulos posibilitan un movi-
Illi enlo mas nipido del fluido que modifiearia y/o impresiona-
rfa las lenninaeiones nerviosas amiel inieas y estarfa relaeia-
nada con 13 sensibilidad de la dentina, segii n la tcorra hi-
d rodinamiea (Figu ra 1.12) para indueei6n del dolo r preeoni-
zado par BRANN STRON (1967, 1986), ya que hasta e1 mo-
men ta es relativa men te diseut ible la inervaei6n en la dentina
(RAMAC HAN DRAN et (//.,1995 ). La sensibilidad es m:ls sig-
nifica nle en la dCllli na radicular, prolegida ]lor cI cemenlo
que, euando expueslo, cs facilm e llte rClllovido por III propia
exeavaei6n, deiando los hilm los sin proteeci6n.

Depcndiendo de ta profundidad , lambien se pueden cor-
ta r tos protongamienlos ciloplasTllMicos de los odolltobtastos.
que \~Ul a participar directamenle en ta sensibilidad a Iraves de
la irri tacion del cucrpo cclular. Adem<is de eslo, cI movimien-
to), la evcn tual perdida del fluido intcrficren en la permeabili-
dad de la delilina que, sin duda, es el gran problcma en la
d inica odontol6giea.
La permcahilidad den tinaria es muy variable y depen<le
dl'ta localiz.1cion en eI diente. Asf, segun PASH LEY et ai,
(1<}87), FOGEL et aI. (1988) Y PASHLEY (1996), la pcrmeabi-
lidad cs mayor cerea de la pulpa )' lIla}"o r lodavfa en los cuer-
110~ pltip,m;$, dchi{lo principalmente a la c.mtidad y al diame-
lro de los Ilibulos <Ie la dentina; por 10 tanio, la proporcion es
semejante a ta descrila para eI mimero de tllbulos en la super-
IIcie )' profundidad en ta denlina. La porei6n radicular es me-
nos pcnneable que 1:1 eoronaria, y la de ntina secunda ria menos
permeable <ttlC 13 primaria .
Siempre oeurre un flujo lenlo del liquido cenirffugo 3 In
pulpa debido 3 1I11H pequeiia, pero positiva, presioll pulpar
eslimada ell cerca de 10 mmHg (MARSHALL Jr., 1993), 10 que
seguTamente dificulla el trabajo cl inieo durante la utilizacion
de 1111 sistema adhesivo.
Segll11 PASH LEY (19'1», cI calor C'IllS'l alteraciones volu-
111clrieas mas r,lpidas ell eI fluido de la dentina , al conlrario
O:::--"":-C_= _ _
--
FIG. 1 . 12
Esquema que ejempl ifica la teorra hid rodi nam ica de
sensibilidad de la dentina - RODE et 01., 2000.
AlTERACION _9_
del frio, que deja c1 fluido m<'ls collsistenle, y quiza por esta
raz6n sen mas erectivo para estimular el dolor.
La sensibili dad de la dentina se caracteriza solamenle
por el dolor, inde pcndienlcmentc del estimulo: fisico, quimico
o biol6gico, au nque TEN CATE (19')8) deslaca que existen
evideneias de la posibilidad de tlue la pulpa se dislingue la1l1bi-
en ell tre los eslirnulos rnec:inicos, termieos y lactiles.
C linicamenle la sensibilidad de la denti na debe seTIrala-
d:l oelu}"elldo los t(lbulos de b dentina, como por ejemplo:
L ,Droduciendo DOT
, atrito una caO'1 . '-'
, de smear (Fil!lIJas I. U , .\'
I.1S);
2. aplicando agentes que formen prceipitados insolublcs
dcntTO de los Illbllios (oxHlatos) y
l aplicando ;]genles de uni 6n p:lriI sellar los tubulos (hibri-
daci6n ).
PASHLEY & CARVALHO (1997) afirIl1;JTOn que la per-
mCilbilidad de lil dentin .. es de crucial imporlancia en la ob-
lenci6n de una buena adhesi6n y, en easos de exposici6n de
los lubulos por fr"elm,l, la illfiltraci611 es mas erecti"a que
cuando se liene que remover una capa de smellr a causa de los
res iduos de coUgeno que permanecell en l;t superficie.
- FIG. 1.13
Electronmicrogralia de la superficie de la dentina cariada cer-
ca a la pulpa. Observe los prolongamientos citoplasm.iticos
de los odont'oblastos. (artesia Celia Regina M. D. Rodrigues -
RODRIGUES et ai., 1993.
 FIG. 1.14
Eleetronmicrograffa de la capa de smear.
_ COMENT)\RIOS
En el ejereicio de la Odontologla , el profesional Vll a
intervcnir en estmcturas histofisiol6gica mente aetivas. Por
esta raz6n, dehera tener una perfecta comprcnsi6n de las
estructu ras sobre las c!lales va a aet!lar, 10 qlle 10 destaca
como un profesional del area de la salud.
L1 caries dental es una enfermedad multifactorial y
cr6niea expresa por un desequilibrio en tre la estruclura
dentaria y su medio ambienle , culminando en una desllli-
neralizaci6n <'icida local izada, la cual esta integrada a tres
faetores: SlLstrato cariogenico, microbiola bucal cariogenica
y eslructura detlta ria sllsceptible en lin espacio de liempo.
Las seiia les de enfe rmedad eslan represenladas por destmc-
ciones localizadas de los te iidos duros qllc pueden se r esca-
Ion ada mente di.tribllidas desde unas perdidas incipienles a
ni vel eslrlle tural hasta la deslrucci6n total d el diente
(THYLSTRUP & FEJERSKOV, 1995; KAlRALLA et ai.,
1997)·
Entre los faclores que interfieren en la estructma de b
denti na , el que 111<15 preocupa al ciruj:lIlo dentista es el proce-
so de deslmcci6n de esle Iciido mediante la acci6n de enzi-
m<l promovida por los microorganismos y por los dentinoclas-
tos (Figura 1.16) que segrcgan la colagenosis, encima qlle
deslTllye las films coMgenas de la matriz de la den tina.
FIG. 1.15
Electronmicrogralia de la eapa profunda de smear
obliterando pareialmente los tubulos de la dentina.
De est:1 m:lIlera, 1a porci6n mincral picnic Sll sustenta-
ci6n provoca ndo cl desmoronlHnicnto dc la estwclura con la
formaci6n dc cavidades (Figura 1.17 a 1.11)).
Dc csa forma, e1 ciwjano dentisla debe tener e1 cllidado
cHnico de rdimr eI tejido altcrado hasla alcau7..ar una dentina
cllnicamenle saludable y, con procedimientos operatorios como
la hmpieza de la cavidad, disminuir la contaminaci6n microbia-
na para poder restaurar el binomio forma/fuIlci6n del dienle.
Otros fac tores de menor irnportancia podran traer modi-
ficaciones en la eslructura morfofuncional de la dentina; no
podemos olvidar que la mejor protecci6n para la pulpa es ulla
barrera de dentina remanenle a la agresi6n que va a prornover
un aislarniellio biol6gico, qufrnico y fisico como ningun male-
rial de forraci6n.
La dentina }' los odonloblaslos son paries integranles del
6rgano dentinopulposo y, consecuelliemenle, deben ser consi-
derados teiidos vitales que poseen reacciones de defensa espe-
cificas. Se observa la esclerosis tubular inicial antes de que la
lesi6n del esmalle alcance el limite amelodenlinario.
Uno de los grandes problemas odontol6gicos es el correc-
to diagn6stico c1fnico de la caries, principalmente en la fase
incipienle. Sin embargo, es pr.kticamentc imposible distingllir
las varias zonas de evollld6n de la caries de la dentina, ma-
crosc6pica 0 cifnicamenle, siendo el examen histopalol6gico
e1 unico metodo preciso.
 ALTERACIONE u

FIG. 1.16
FOlomicrograifa donde se observa 131 acci6n de los

-
dentinoclaslos reabsorbiendo 131 dentina .

FIG. 1 . 17
Fotomicrografi'a de la lesi6n de caries proximal indpienle
en la superficie del esmalte. Cortesia Rosenes Lima dos
Santos y Maria Carmeli Correia Sam paio - SILVA NETO.
2001 ).

FIG. 1.18
- FIG . 1 .19
FOlomicrogra lia de 131 lesion de una caries proximal
alcanzando el esmalte y la denlina con formad6n de
cavidad. (ortesla Rosanes Li ma dos Sanios y Maria Carmeii
Correia Sampaio - SI LVA NETO. 2001.
FOlomicrograffa de la lesi6n de una caries proximal
alcanzando el esmalte y 131 denlina. Cortesia Rosanes Lima
dos Santos y Maria Carmeli Correia Sampaio - SILVA NETO.
2001
 LUIZ ANDRÉ FREIRE PIMENTA
ANDRÉ VICENTE RITTER

LA ADHESIÓ y SU IMPORTANCIA EN LA ODO TOLOGÍA RESTAURADORA

La importancia dada a los procedimientos restauradores adhesivos aumenta a cada día. No

obstante, es importante saber lo que viene a ser el fenómeno de adhesión y en qué situaciones
la Odontología restauradora puede ser afectada por una falla en el proceso adhesivo.
Se puede definir la adhesión como la fuerza que hace con que dos sustancias se unan
cuando están en íntimo contacto entre sí. Las moléculas de una sustancia son atraídas para las
moléculas de la otra. Esta fuerza de atracción molecular de diferentes estructuras se denomina
adhesión. Pero cuando esta atracción ocurre a nivel molecular se llama adsorción, e incluye
todas las formas de unión química entre el adhesivo y el adherente (enlaces iónicas, covalentes,
puentes de H y fuerzas de Van der Waals). De esta forma, la sustancia aplicada o añadida para
producir adhesión se conoce como agente adhesivo y la superficie a la cual este se aplica se
denomina adherente'.
Cabe destacar que la atracción molecular puede ocurrir entre moléculas de un mismo
cuerpo y a este fenómeno se le da el nombre de cohesión. No obstante, cuando esta atracción
molecular ocurre entre diferentes cuerpos se le da el nombre de adhesión.
Transportando esto para la Odontología, es importante para el clínico saber que el diente
está constituido básicamente de dos estructuras mineralizadas, el esmalte y la dentina, que
poseen peculiaridades que las diferencian, lo que dificulta que se consiga la adhesión. También
se suma el hecho de que el medio bucal es extremamente desfavorable a la manutención, a
largo plazo, de una interfaz adhesiva estable y que no presente fallas. En la cavidad bucal se
encuentra un medio acuoso que es la saliva, además de las oscilaciones de la temperahlra
cuando se consuma diferentes tipos de alimentos que pueden servirse a temperaturas diferen-
tes, y ocurren esfuerzos mecánicos que son transmitidos a la interfaz a<;lhesiva cuando se realiza
la masticación de los alimentos.
 Por eso, para obtener una excelente adhesión entre el
esmalte y a la dentina es fundamental que se conozca la es-
tructura de estas dos superficies y, desde el punto de vista
clínico, cuáles son los procedimientos que deben realizarse
para lograr éxito en la adhesión de los materiales restaurado-
res, que producirá un aumento de la longevidad de las restau-
raCIOnes.
Seguramente el desarrollo de técnicas restauradoras
adhesivas trajo muchos beneficios a la Odontología, destacán-
dose entre ellos:
- reducción del desgaste de la estructura dental, restrin-
giendo la indicación de retenedores mecánicos confec-
cionados con brocas;
- aumento de la resistencia de la estructura dental rema-
nente, pudiendo muchas veces reforzar la estructura
dental a través de procedimientos adhesivos;
- aplicación del número de técnicas restauradoras,
como por ejemplo la confección de restauraciones
de cerámica como facetas o in/ays y on/ays (Figuras
2.1 y 2.2);
- mejor estética a través del uso de materiales resinosos y
cerámicos;
- menor potencial de sensibilidad pulposa debido a la
reducción del fenómeno de microinfiltración.
FIG. 2.1
Preparado del tipo overlay realizado en un primer molar
inferior para una restauración en cerámica pura.
ADHESIÓN AL ESMALTE
Entre las estructuras mineralizadas que constituyen el
diente, el esmalte se presenta como una estructura heterogénea,
constituida de aproximadamente el 95% de mineral, el 2% de
material orgánico y del 3 al 4% de agua en peso44.74.78 Además
de esto, es importante destacar que este contenido mineral se
Ante todos los desafíos encontrados en el ambiente bucal
y las dificultades en obtener adhesión a la estructura dental, se
está desarrollando diversos sistemas adhesivos desde 1950'4,';... 3;
no obstante, sin que ninguno de ellos sea capaz de satisfacer
todos los requisitos considerados ideales en un sistema de
adhesión a la estructura dental, tales como:
- ser de fácil aplicación, y ser un único procedimiento
tanto para el esmalte como para la dentina;
- facilitar una adhesión inmediata y durable, que no su-
fra degradación cuando sometida a el estres del medio
bucal;
- ser de uso seguro, y que no agreda los tejidos pulposos;
- evitar la penetración de fluidos bucales y de bacterias
en la interfaz diente/restauración;
- facilitar una alta fuerza de unión al esmalte y a la
dentina, que evite la confección de retenedores mecá-
nicos con fresas, y consecuentemente que preserve la
estructura dental.
De esta forma, para facilitar la comprensión del proceso
de obtención de adhesión a la estructura dental, se tqrna inte-
resante entender cómo obtener una adhesión por partes, sien-
do ellas: 1; adhesión a la estructura del esmalte y la adhesión a
la dentina.
FIG. 2.2
Restauración de cerámica pura cementada utilizando
cemento resinoso y sistema adhesivo dual.
constituye básicamente de cristales de hidroxiapatia, dispues-
tos de manera muy organizada, en largos prismas en forma dt
bastones, con diámetro de cerca de 5 ¡..t.m de diámetro con una
apariencia de "agujero de cerradura" cuando observados en
corte transversaIB.>o,<)O (Figura 2.3).
 C6MO LOGRAR UNA EXCELENTE ADHESI6N AL ESMALTE Y A LA DENTINA
Esa esirucilira extremam cnte organ izada . consti luida
por crislales de hidroxiapat ita inle rca l:ldos por finas pelfcll-
las de material organico )' agua. (>uede ser alterada por la
aplic3cion de acidos en su slipe rfici e, )' gracias a eslc {Iescll-
brimienlo hecho por BUO NOCORE ell 1955'\ sc ini ci6 la
re\'oluci6n de los coneeplos aplieados en 1:1 Odontologia
Rcslauradora. En su trabaio verifi e6 que la supcrfi c ic de l
esmaJte denial pod rla ser desminerali zada de fonna se lect i-
\'a a \raves de la aplieaci6n de fte ido fos forico, lorm"\ndola
a<leeuad" P:ITU la reallzaei611 dc tecni cas adh esil'as. t\ parlir
<Ie eutollces. con eI eIesarrollo eIe las res illlis com[luestas
ell 1962 por BO\VEN", se iuici6 una rel'0luei6n en los pro-
('edimi en los rest:ll1radores. (Iue permili eron hi aplieaei6n de
la tecuica {Ie acondieionalllicllio :"icido en el CSlllallc j><1T;1 b
lI<1hesi611 de resimlS cOIll]lll eslas a la estruclura (Ienlal (I'" i-
gllm 2-4).
De esta forma. se sa bc qlle la acei6n del aeido fosf6ri -
co sobre eI cSllwl tc den tal OCUTTC a Iraves de II lla <Icsmine-
ralizaci6n selecl iva de los prisrnas, proporcion,llldo IIIl au-
mento en la porosid<1(1 <le i esrn<1 1te a nivel mi crosc6pico
(Figura 2.5). Por eslo. eu,melo se haec la aplieaeion dc una
resina nuida sobre la sli perfieie <leolldieionada por aeido,
csta se difundc por las porosid:ldes, 10 quc provoe:1 l:J fo rma-
cion de fila men lOS (Ie resi na den tro de I;) cstruclura del
Prism os "AGUJERO DE CERRADURA
FIG. 2.3
Oibujo esquematico que ilustra la forma en "agujero de
cerradura" de los prismas de esmalle.
'5
esmalte. A eslos prolongamientos filamentosos de resina
I:unbien sc les cia cI nombre de tags. Por esla raz6n, se
pllede afinnar (jue la tcclliea de acondieionarnienlo :kiclo
p roporc iona una u ni6n lIli c rorneeani ca entre 1a resina
compli esia y c1 esm:l lte, <jue permile el desarrollo de varias
leenieas lIdhcsivas aplieadas en 1:1 Odoll tologia como, por
e jelnplo, la fijaei6n (Ie braqucles orlo{16ncieos, selladura de
eicatriculas )' fi sllras, rest;llI ruciones direelas con resinas
cOlnpueslas, f:! eetas l:ilni nadas, reslallraeiones indireclas en
porcelana y pr6tesis adhesivas.
A parlir del desa rrollo de la Icenica de aeondiciolla-
micnto :leido <lei esmalte, se viene n desarrollanelo llluchos
cstlldios a fi u de dclerminar ella 1 cs la mejor forma de oble-
nc r II na execle nl c a{l hcsi6n al eSlllalie .s...,.>6.>7·I'-+l., ...w, 10 que
hacc qlle esle proeedimi ento sea impresc iudible cuando se
re:lliz;] un a rcsla ll mci6n eon resi na compuest:1.
Cuando sc apliea c1 tieido fosforieo sobrc cI cSlllall e.
sc tu iei a Ulla <lcse<llcifi eaeion selecti va d e los prismas. pu-
dieIHlo seT C ll Sll micleo (Tipo I) 0 en su periferi a (Tipo 2 ) .
Sill embargo, ell algull:ls rcgiones se pllede enconlrar un
patron de dcsca1c ifi eaeion genc rali za<io donde 110 hay cl'i-
deucias especificas dc pri srnas de esma lle (Tipo 3). siel1(lo
este (lltilllO uo deseado en los proecdimicnlos reslauradores
(Fig ma 2.6).
Acondieiona miento con aeido fosf6rico al 37% en ja
su periieie del esma lte previamente a la aplieaci6n del sis-
tema adhesivo y de la resina eompuesta .
ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACiÓN

FIG. 2.5
Microscopia de la superficie de esmalte sometida al
acondicionamiento con ácido fosfórico al 37% con el obje-
tivo de aumentar la porosidad.

FIG. 2.6
Ilustración de los patrones de desmineralización selectiva
del esmalte después del acondicionamiento con ácido
fosfórico. Tipo 1 - desmineralización del núcleo del prisma
del esmalte; Tipo 2 - desmineralización de la periferia del
prisma del esmalte; Tipo 3 - desmineralización generaliza-
da, no deseada clínicamente.

B,ísicamente 10 que se espera del acondicionamiento áci-
do del esmalte es la creación de un área adhesiva a través del
aumento de la porosidad (Figura 2.7), aumento de la energía
de superficie, causando una mayor mojadura del esmalte, favo-
reciendo la penetración del adhesivo. Por esto, el entrelaza-
miento micromecánico de la resina en las porosidades no per-
mite su ruptura del esmalte, proporcionando una mayor longe-
vidad de la unión.
De esta forma, cuando se hace necesaria la realización
de una restauración adhesiva, donde la cavidad presenta már-
genes en esmalte, se aconseja los siguientes procedimientos:
- Aislamiento del campo operatorio
Es de fundamental importancia que el profesional evi-
te que la superficie del esmalte sea contaminada por la
saliva para que se obtenga una buena unión entre la
resina compuesta y el esmalte. La mejor forma para
evitar la contaminación de la superficie del esmalte se
hace a través de la colocación de dique de goma (Figu-
ra 2.8); sin embargo, a veces esto no es posible y se
debe realizar un adecuado aislamiento relativo del
campo, usando absorbentes (Figura 2.9), ejectores,
prescribiendo antisialagogos. En caso de una imposibi-
lidad del control de la contaminación del esmalte, se
aconseja realizar algún otro procedimiento restaurador
no adhesivo.
- Limpieza de la superficie del esmalte
Como en cualquier otra situación donde se necesite
realizar un procedimiento adhesivo, es de fundamental
importancia que la superficie del esmalte esté limpia.
Sobre el esmalte se observa la presencia de una pelícu-
la compuesta básicamente de glicoproteínas y, muchas
veces, también por biopelícula bacteriana. Por esto,
para que sea efectivo el acondicionamiento ácido del
esmalte, es necesaria la eliminación de esas películas
con pasta de piedra pómez yagua antes de la aplica-
ción del ácido. Caso no se elimine la biopelícula bac-
teriana, la resina no penetrará adecuadamente en el
esmalte, lo que imposibilitará la unión.

- Acolldicionamienlo dcidoj
Se vienc indicando frccucnlcrne nle el :'icido fosf6rico
como el agen lc acondicionador del esmalle en con-
cenlraciones '1l1e va rfan del 30 al 50%, 110 obstante, se
pueclell ellcolltrar en algu nos sislcmas adhesivos solu-
ciolles acondicionadas a base de acido fosforico al 10%,
:iciclo 11laleieo al 10%, aciclo cftrico al 10% asociado al
cloTllTO ferrieo al 3% (Soll1ci6n 10-3), ademfis de pri-
mers ,iciclos ell sistem,ls adhesi~·os autoaeondieiona-
clOS1~J' ~.
Con relaeion al uso del ,\cido fosf6rieo en III sllpc rfieie del
csmalte, hay una relllci6n inVers:1 entre la eficiencia del acondi-
ciOllalllienlo y Sll concentraei6n. Alias concentraciones de acido
fosf6rico no SO li cfectivas para prodllcir rnicroporosidades, pro-
duciendo altcraeioncs lllfllimas en III supcrfieic del miSIllO"4l.
De esla forllla , dCSpllCS de la apl ieaci6n del <lcido fosf6ri-
co 1111 tiempo de 15 a 30 scgundos, se debe lalta r la superfici e
con chorros de aglla pam que se eliminc todo el {icido y los
procluctos producidos durante cl acondicionamienlo. PMa
esto, sc debe lavar la sllperfieie du ran te Ull tiempo minima de
FIG. 2 .8
Aislamiento del campo operatorio con dique de goma con
eI objelivo de evi lar la conlaminaci6n de las estructuras
dentales.
_'_7 _
15 segundos. EI proeeso de secado es igualmcnte importante,
no obstante, con el desarrollo de los sistemas adhesivos hidr6-
filos no se necesita mas que se se<]ue la superficie del esmalie
hasta presentar un aspecto blanco opaco, como era exigido
euando se aplicaball agen tes de uni6n compuestos basicamen-
Ie de bis-C MA, que tiene camcterfsticas hidr6fobas. De esla
forma, el dfnico debe apl icar suaves chorros de aire para que
se relllueva eI exceso de agua , 11 0 necesi tllldo rcseea r ]a super-
ficie del eSllla lte~' .
C ua ndo se aplica el sistema adhesivo sobre el esmalte,
este penetTa ell las microporosidades eread;ls por e1 acondicio-
nalllicnto (Figura z.7), crcando microrretcnciones mecfinicas
a twves de III formaci6n de tags de resina .
Clfnica mente, la uni6n al esmalie no presenla Illuchos
riesgos de prcsentar fallas, pe ro Cll1111do csto ocurre, casi si-
empre est:"l asoeiada a un proeeclimiento elinico illcorrecto 0
a la ncgligcncia del profesion<ll. No obst ante, esto no qu icre
decir que no puedan ocurrir f,dlas en las restamaciOlles adhe-
sivas con margcnes en esmalte, pues los estrcses del medio
bucal pueden causar fallas cohcsivas del esmalie 0 del agente
adhesivo.
FIG. 2.7
Con el acondicioll<lmiento acido ocurre una desmineralizad6n
selectiva del esmalte que uea microporosidades, causa
mayor humedad , favorece la penetraci6n del adhesivo.
FIG. 2.9
Rorros de algod6n y absorbentes de sa liva utilizados para
la realizaci6n de aislamiento refer.ente al campo operatorio.
 ADHESIÓN A LA DENTINA
Según destacado anteriormente, el esmalte es un sustrato
con composición distinta a la dentina, aunque ambos sean teji-
dos mineralizados. La dentina humana es un tejido conjuntivo
mineralizado semejante al hueso, pero con un metabolismo
mucho más reducido,6 La dentina se forma a partir de la secre-
ción de una matriz orgánica producida por los odontoblastos,
constituida predominantemente de colágeno del Tipo J".'6 Esta
matriz extracelular es posteriormente mineralizada mediante un
proceso complejo involucrando proteínas no colágenas. Este pro-
ceso no está todavía integralmente comprenclido'6
En volumen y peso respectivamente, la dentina madurada
está constituida aproximadamente del 45-70% de materia inor-
gánica, del 33-18% de materia org,ínica y del 22-12% de agua'6. 4J .
El principal componente inorgánico de la dentina es, semejante
al esmalte, la hidroxiapatita. Aproximadamente el 56% de la fase
mineral se encuentra dentro del colágeno, que constituye apro-
ximadamente el 90% de la parte orgánica de la dentina 57 .
La dentina es un sustrato permeable, intrínsecamente
húmedo y heterogéne056.57,58 La permeabilidad de la dentina
es el resultado de su estructura tubular. Durante la odontogé-
nesis, los prolongamientos odontoblásticos se extienden en la
matriz mineralizada (dentina primaria) y permite la formación
de los túbulos dentinarios'Ó,45, El contenido mineral de la den-
tina circundando los túbulos (dentina intratubular) es mayor
que en la dentina existente en tre ellos (denti na in tertu bu lar).
Los túbulos dentinarios no contienen solamente los procesos
citoplasmáticos de los odontoblastos, sino también fluidos, fi-
bras nerviosas y otras moléculas de matriz extracelular, y se
extienden de la región de la predentina (que circunda la cáma-
ra pulposa) hasta el límite amelodentinari0 45 . La distribución,
número y diámetro de los túbulos varía sustancialmente de-
pendiendo de varios factores, como el acercamiento con la pulpa
y la edad del diente 7'. Por esto, cuanto más cerca esté la cavi-
dad de la pulpa o cuanto más joven sea el diente, mayor será la
permea bi] idad de la denti na 5',5 6,57,5 8.ó ',75 (Figura 2.10).
La adhesión al esmalte es un procedimiento estable,
previsible y clínicamente comprobado'!o. En contrapartida, la
adhesión a la dentina es más compleja debido a su contenido
de agua y de matriz orgánica y a su naturaleza tubular;6.;7
(Figura 2.11). Ya se propusieron varias estrategias de adhesión
a la dentina'!o. Para los sistemas adhesivos contemporáneos, la
adhesión a la dentina demanda la retirada o penetración a
través de la lama dent'inaria - una pel ícula semipermeable de
0,5-0,2 !-lm de espesura, compuesta de cohígeno desnaturado
y cristales de hidroxiapat'ita generada durante la instrumenta-
ción ó"J.'9 Esta retirada se da fundamentalmente en función
de la desmineralización superficial de la dentina, mediante la
aplicación de un acondicionador ,ícido'5.,'!.¡6.J8.)'i.5',5s A pesar
de que un enlace químico enb'e las resinas adhesivas y la den-
tina ha sido demostrada'l.87.'05, se acepta corrientemente que
la adhesión a la dentina depende primariamente de una inte-
racción micromecánica semejante a la que ocurre en la
adhesión al esmalte, mediada por la difusión de monómeros
resinosos hidrófilos en la dentina acondicionada'5,sLs6.')9 El
entrelazamiento de la resina adhesiva polimerizada in situ
con las fibrillas colágenas y los cristales residuales de hidroxi-
apatita forman lo que se ha llamado de capa híbrida o zona
de interdifusión resina-dentina 5"'!s (Figura 2.12). Se ha relata-
do que la composición de esta capa híbrida es de aproxima-
damente el 70% resina y el 30% colágen0 45 .
Se ha cuestionado'O,'4,''),JO.¡'¡,1504,,óJ,70,7J,7'!,S,,')6,,m,'04 la importan-
cia de la capa híbrida para el proceso de adhesión. Se han
propuesto técnicas de adhesión donde el col,ígeno expuesto por
el acondicionamiento ácido es completamente removido antes
de la aplicación de una resina adhesiva JJ ,J404'·7°,7')-96,W, (Figura
2.13). Mientras algunas investigaciones muestran que la retirada
del colágeno causa una disminución en la fuerza de adhesión
resina-c1entina 60 , otras investigaciones demuestran que esta técni-
ca no causa una menor fuerza de adhesión'4,J4·7o, y puede inclu-
so resultar en un aumento de la misma,o,s",m,w4
FIG. 2.10
Según la profundidad de la cavidad, se puede observar un
aumento tanto en el diámetro como en el número de
túbulos dentinarios, que causa una mayor permeabilidad
en cavidades profundas.
 FIG. 2 . 11
ASpe<:to superficial de la dentina donde se pueden obser-
var los tUbulos dentinarios_
EL COLA,GENO Y SU IM PORTANC IA EN LA
ADHES I6N
El co1agcno T ipo I es lIna Illolcc ula hctcrotrimc ric:J
complIesta por DOS c:ldcnas OJ YUrI;l cadena Ct2. Los <lminoaci-
Dos lids prcdominantcs en cl cohigcllo Tipo I SOil la gl icill<l , 1<1
prolina y la hidroxipro l in a "'~ ' EI COhigCllO cs cI cOIllponcnte
org:lnico m,IS ablilldantc en 1<1 dentina , segiin destac:ldo ante-
riOTtllcntc. Una molccllla de cohigcno consistc de Ires dOllli-
FIG. 2 . 12
Vista de la interfaz adhesiva entre la resi na compuesta
(RQ, capa hibrida (CH) y dentina, que fue retirada can
~cido cl6rico y hipociorilo de sod io, perm itiendo la
visualizaci6n de los tags de resi na (T).
FIG. 2 . 13
Aspccto morfol6gico de la superiicie de fa dentina despues
de fa realizaci6n del acondicionamiento con ,kido
fosf6rico af 35% y fa retirada def cofageno con NaOef af
10% por 1 minuto. Observe fa gran cantidad de tubufos y
canaffcufos expuestos con fa remoci6n de fa porcion
organica de fa superiicie.
nios 0 partes : el dominio ;t1l1i llotenni l1alllo trihelical (te]ope]>-
tidco-N l, eI dominio trihelical }' eI dominio carboxiterminal no
trihelical (telopeptideo-C ). siendo que eI dominio central hel i-
cal representa mas (lei 95% de la molecula'''''. El col;'igcno es
segreg;ldo por fa celub en Sil rorm<l precllTsor<J. el procolage-
no. Un 1l\l1ncro de \f<lIlsrormaeioncs postransb cionales OCllTrc
en la molceula de colagcno durante Sll sintesis. l~sta s Illoclifica-
ciones son cTHicas para el crecimiento y estabilidacl de las
fib rillas cohlgenas. 1~1S 1ll0l cen];IS (Ie eohigeno son agrupildas
en fo rma de filml fuera cle la eclula des pl1cs que sc retiran las
exknsiolles N- )' C-terminales de la mol ecula de procoLigeno
pm cnzimllS especfficas. A partir de ahi, ex\cnsas cOllc)<iollCS
c rm~ad;l s inter e intralllolecu!ares estahili''.all his lllOlccll las ell
la fibT;1 col:igell'l (Figura 2. 1-1)'
Ulla {Ie las fllllCioll cs (Ie ];IS fibri llas co[;igellas CIl la dell-
tin;l)' CII d 1meso es facilitar la lIlincraliz;lei6n , faeilitando lHl:I
base estrlletuT;11 estable p,ua la del>osiei6n de los crist ales (Ie
<lp:ltita ea rbollutad;I.oo. La eslrlldllra y hi cS\;lbilida{1 (Ie hiS fi -
brilbs col:1gcnas pareee SCT importante pam la deposici6n y
erceimi cnto ordclludos dc las p:utfeulas mineralcs. 1~ 1 des:nro-
110 pl;lIleado de estos dos eompollcntes (mineral y col:igeno) cs
eselleial para el {'orTeelo desarrollo de los teiidos ll1incralizados
, ,
,, .' .. '"'.' ¢
C.T~ NH,
FIG, 2 ,15
Aspecto morfol6gico de la su perficie de la dentina despues
de la realizaci6n del acondicionamiento con :icido
losl6rico al 35%. Observe la gran can tidad de fibras
colagenas expuestas para que los mon6meros adhesivos
las envuelvan, formando la capa hfbrida.
EI colageno expuesto puede, no obstante, estar su ieto a
]a degraducioll por hidr61isis a 10 largo de1lielllpO""'·'·""'. Teori-
call1ente todo el co){igeno expucsto ]>OT 1:1 aplieaei6n de un
aeondieionudor acido se infi ltm por e1 adhesi\'oH. Una \'cz po-
lillleriza(lo, el a(lhesi\'o pasarfa, a vcees, a la fasc mineral. invo-
lucrando }' protegiendo las fibra s col:lgellas de III degmd,Iei6n
por ,kido 0 hidr6lisis. Induso se h:1 dCllloslrado que 1;1 zona
basados en eolage no, faeililando a la dentina }' al 11Ileso las
propie<bdes lIledllicas }' fisieO-<luflllic;ls necesarias para eum-
plir sus funeion es ill viro,,·;8.1!j .
Sc ha caraclcrizado I.. intcraeci6n enlrl' los Sistl'l1l3S
adh esil'os y ]a {Ientina ,Icomlicionada IlltrJestr uclurallilente
par ill1l1l111crablcs tTabaios de microscopl<l c1cclr6mea de barri-
(10 y translllisi6n>'· ....· 61, <A -. "".
Evideneias morfol6gicils obtenidas il partir (Il' eslos estll-
(Iios lllllcstran lIue las baudas caraclcrfstieas de las fibras cola-
gellas, originadas a partir del arreglo molecular de las fihrillas
e n Ia fOTllw de filml, sc nwntiene ll (lcspliCs del acondiciona-
llIiellto ;kido y dl' 101 aplic;lci6n de ;Igcnles a(lhcsivos;; (Figura
2. 15). Los analisis bioqlllmieos de la den tina desmine ralizada y
cxpucsta a agentcs ;Ieomlieionadorcs), primers hidr6filos tam-
bi en IllIlCstr<l1l (Ille c1 eol.1geno no es afcclado por el aeomli·
cion;ullienlo ;kid07~ 7",
FIG. 2 .14
Esquema de la estructura del colageno Tipo 1 compuesta
por las cadenas al y una cadena al. Esta molecula se
com pone de (res partes: el dominio aminoterminal; el
lrihclicoidal y el carboxilcrmillal.
rcsi nil-dentina 0 C;II',I hlbri(lil es Tesistente a Ia desmine mliza-
cion por los ;icidos util izados para el preparado de especimencs
P:IT;I lllieToseopia>" " . O eurre que, en realidad, la resina adhesi-
\'a apliemla sabre la dentina acondicionada pllede no pcnctmr
tolalmente 1;1 zona lleondieionada, 10 que resullar!a en un seg-
menlo de eoiageno ·'expueslo·',o<>. II, Allnque eso difrciimenle
,"enga a ocurrir en los m argencs de 1111 prcparado 0 de tlila
rcstal1T~('ion. la verdad cs quc estll zOlla no infiltrada pllcdc
sufrir dcgrad:K'i6n a 10 largo del tiClllPO, :nlllquc csto toJavb
no ha sido eomprobado sin cqulvocos.
Otros faclorcs rcll1cionados con 111 red de coUgeno lam-
bien pllcdcn afeclar 0 innuir cn ]a adhesion a Ia dcnliua.
Cmmdo ]a denlina es acomliciouada, y 1:1 red de coh'lgeno cs
consccllcnlcmcntc expuesta . b dentina no deberia ser nll1y
resee,ula despllcs de la relirada del agenle acondicionador
con agua. I b sido extensiv,un ente dc moslmdo que la ,1<lh c-
si6n <I b dcutina es consider,lblemclltc re<lncida cuando b den-
tina acomlicionada cs SCCillIi,;I>. J7.~' . Esto OCUTTe porqu c la re<1
de cohigcno expncsta por cl acondicionalllicll to qllc<hl Icvilll-
tada ell el aglla despucs del1avado del ;Icondicion ador, y si
se seea cl sllslrato con ehorros de aire, ];1 red de coUgeno
sufre IIn,l precipitaci6n cn Ia 5upcrficlc de ];1 de utinil. I~s ta
precipilacion forma IIna pclfcnla <Ie col:igcno rcl"tiv;lInClIlc
impermeable, 10 que iUlpidc la penetra ei6n de los adhesivos,
}' eonsccucntclllentc resulta en 1111,1 adhes i6n dcbil (Figur,l
l.I6 ). CU:llldo se 1llil iza 1:1 teenica del acondieionalllicnto ,lei-
do 101;11 (cslmlle }' dcntina), 10 reeolllend;lble es no seear 1:1
delllim COil chorros de ;Iire desp11es de la rCllloei6n del ,leOI1-
diciollador, sino elimill<lr el cxecso de agua con una broeha ,
1111 copo de <llgudon 0 papcl ,Ibsorbente, }' aplie<l r 101 resin,1
;]dhesil';] ell 1<1 dell ti ua h(lIned,1. Es importallte destacar qllc
~lgllnos ad hesi\'os no son eomp<1tibles con 1(1 lldhesi6n hfime-
da. EI ,Idhesivo <Iebe tCller lin eOll1pollcnlc hidr6fi1o para ser
compatible COil csta tccnic;], }' la mayoria {Ie los adllcsil'os
monoeomponelltes con un soll'ente basMlo en ,Ieetona 0 ela-
nol 10 son, Otra altcmatil';I caso sea imprescimlib1c see'lr c1
prqMr:ldo despuCs del aeondicioll;llniell to es l:i utili zaeion <ie
agelltes relllllnidifieanics par:1 exp:lIldir 1.1 red {Ie eolilgcllo pre-
eipi ta<hl por eI seca do'~ , Algunos cstudios lllucstran que esl<1
lecniea de rehllmidificaci6n de 1;1 <lentina es extrema mente
efieaz en el restabl ecilllienio de I1na adhesi6n adceu;lda 11 .
La sensibilidad de la red de cohlgeno expuesta :1 las con-
diciones del medio (secado, 11I11lledad excesiva, posibilidad de
hidr6lisis) Iw Ilcl'ado <I los invcsl ig<ldores <I buscar ilitcTlwtil'as
P;If;] la tccnic;L Por eslo, se pm:<lc deeir q11C I];]}, 3 cam illos a
segllir en b bl'ls<jllc(b de IIna excelcnte adhesi6n en b denti-
n;]; I) eI acondieion,lIl11Cllto ;lcldo, COli 1<1 rcti rad<l lotal de la
~me(1f layer)' 1:1 aplie<lci611 de 1111<1 resill;] ,Itlhesi\';j hi{lrOfil;l.
par;ll<I fOTllla ei6n de 1a e<lpa Idbri(b ; 2) UI];] scgunda :Iltcm<l ti-
v;1 ,l tr;lI'cs de ];l aplie;leion <ie primers ilcidos (jllC "<lisoll'erf,lIl "
I;] smear l(lrCf. Ix'nctrarfan a tra vCs de ella}' fOT!lmrf,lIl LIlia
ca pa hfbri<la en 1a slIperficie de b dcntin;]; 3) 0 nlla tercera vfa
a traves del aCOll<lieionamienlu ,lei<lo. para ell segllida Iwccr la
rctirada compl ela del cohlgeno expllesto COli hipoc1orito de
so<1io. hllseando ml;l adhesion f\llld;llllcn tada ell pri lleipios H-
sicos de rclCllci6n 1l1icro1l1ecallica a Ia sClllcjanz;l de 10 <Iue
OCllHe ell eI esm:lltc,

FIG. 2.16
bquema iluslralivo de la exposlci6n del colageno en la denlina desmineralizada: 1 - Denlina somelida al preparado de la
cavidad ; 2 - presencia de smear layer en la superficie de la denlina; 3 - despues del acondicionamiento acido, la denlina se
encuentra desmineralizada con el agua manteniendo la estructura de la red de colageno; 4 - si la dentina es deshidratada
ocurrira un colapso de las fibras colagenas con su consecuente contracci6n; 5 - caso haya rehidrataci6n de la dentina , las fibras
colagenas su friran una reexpansion. pero no retornando a la lase inicial; 6 - aplicacion de mon6meros hidrofilos para la
formaci6n de la capa hibrida.
 ADHESIÓN POR LA FORMACIÓI DE CAPA
HÍBRIDA
Hace afias se viene buscando una adhesión efectiva y du-
radera en la dentina. Desde la década de 1950'+ '5 43, existen
relatos de intentos para obtener la adhesión en el sustrato denti-
nario. Sin embargo, los resultados m<ís efectivos comenzaron a
surgir después del desarrolJo de sistemas adhesivos hidrófilos,
capaces de interactuar y proporcionar una interfaz adhesiva en
presencia de la humedad en la superficie dentinaria 5'.5'.
La formación de la capa híbrida es un proceso que crea,
a nivel molecular, una mezcla de polímeros adhesivos con
los tejidos dentarios. Este proceso ocurre en función de la
realización de acondicionamiento ácido de la superficie den-
tinaria, eliminando la smear layer, tornando la dentina parci-
almente desmineralizada, con la subsiguiente aplicación de
monómeros resinosos hidrófilos. Por esto, se prepara la denti-
na hibridada en la superficie de los tejidos desmineralizados
por la impregnación y polimerización de monómeros resino-
SOS5'.53 (Figura 2.17). Con esto, las propiedades químicas y
físicas de esta capa son muy diferentes de aquellas de la es-
tructura dental original. La estructura obtenida por la hibri-
dación de la dentina puede ser considerada como un "tejido
construido", pues ya no presenta las características del dien-
te, ni tampoco de las resinas. Cuando la estructura mineral
es desmineralizada a propósito, ocurre la exposición de la
matriz del colágeno de la dentina, siendo ésta infiltrada por
monómeros resinosos para intencionalmente cambiar las pro-
piedades físico-químicas de esa superficie. Cuando ocurre la
formación de la capa híbrida, ésta se transforma en ácido
resistente, aumenta la fuerza de unión entre las resinas com-
puestas y la estructura dental, además de reducir el fenóme-
no de microinfiltraciónJ· '9
FIG. 2.17
Capa híbrida (CH) formada por la impregnación y
polimerización de monómeros resinosos en la
subsuperficie de la dentina desmineralizada.
El desarrolJo de los sistemas adhesivos fundamentados en
la formación de capas híbridas;o, 5' causó una revolución en la
Odontología restauradora y proporcionó un aumento conside-
rable del número de procedimientos restauradores, utilizando
resinas compuestas, adem<ís de nuevas técnicas para la cemen-
tación de las restauraciones indirectas e incluso de la adhesión
a metales;;' 78• 'JO.
Sin embargo, existen algunos cuestionamientos sobre
la durabilidad de esta capa híbrida. KIYOMURA, en 198tO,
evaluó la longevidad de la interfaz adhesiva cuando se utili-
za un sistema adhesivo a base de 4-META/MMATBB sobre
la dentina bovina. Los resultados demostraron una reduc-
ción gradual de la resistencia de la unión con el pasar del
tiempo, con una reducción de 18 Mpa para 10 Mpa después
de algunos meses de almacenaje en agua, y para 4 Mpa
después de 5 años de almacenaje. Al realizar la evaluación
en MEV, se verificó que las fallas ocurrían tanto en la parte
superior como inferior de la capa híbrida donde se pudo
observar la presencia de una capa amorfa. Ante esto, se
constató que esta capa amorfa era creada por una impregna-
ción insuficiente de la dentina desmineralizada, dejando
fibras colágenas expuestas, sin recubrimiento de monóme-
ros resinosos. Por esto, como los monómeros resinosos son
m<ís resistentes a la hidrólisis que las fibras colágenas, esas
últimas, al quedar descubiertas y expuestas, causarían el
colapso de la capa híbrida y el fracaso de las restauraciones.
Ante esto, se verifica que esta falla puede ocurrir en función
de un tiempo excesivo de acondicionamiento de la superfi-
cie de la dentina o por un tiempo insuficiente de infiltra-
ción e impregnación de los monómeros hidrófilos en la
dentina desmineralizada. Otro hecho importante con rela-
ción a la posibilidad de infiltración en presencia de la capa
híbrida fue relatado por SANO et al. En 199483, donde ob-
servaron en estudios in vitro la presencia de nitrato de plata
dentro de la capa híbrida, incluso en la ausencia de forma-
ción de hendiduras entre la resina compuesta y la capa hí-
brida. A este fenómeno le dieron el nombre de nanoinfiltra-
ción. Sin embargo, la importancia clínica de la nanoinfil-
tración todavía no está claramente explicada, pues los espa-
cios son muy pequeños, de di mensiones menores a los de
una bacteria. Pero el agua podría difundirse fácilmente por
esos espacios, proporcionando la degradación de la interfaz
adhesiva, principalmente cuando asociada a los esfuerzos
oclusales. Además de esto, estos espacios podrían estar en
contacto con el medio bucal, y con esto permitir el pasaje
de los fluidos bucales y de las enzimas bacterianas, ocasio-
nando daiios al sistema restaurador y a su longevidad.
De esta forma, es fundamental que el clínico realice
sus restauraciones respetando rigurosamente la técnica y las
orientaciones de los fabricantes sobre el uso de los sistemas
adhesivos, además de acompañar periódicamente las condi-
ciones clínicas de las restauraciones realizadas (Figura
2.18).

ADHESIÓN POR MEDIO DE PRIMERS ÁCIDOS
La utilización de sistemas adhesivos basados en primers
ácidos también se fundamenta en la formación de la capa
híbrida 9 . Sin embargo, se viene desarrollando estos adhesivos
fundamentalmente debido a las cuestiones levantadas sobre la
presencia de fibras colágenas que pueden permanecer expues-
tas cuando se utiliza un adhesivo que utiliza el acondiciona-
miento ácido previo a la aplicación del monómero hidrófilo.
Existen indicios de que esas fibras no envueltas por monóme-
ros podrían sufrir degradación en condiciones clínicas, causan-
do el fracaso del proceso de adhesión40' 'O', '04.
De esta forma, los adhesivos "autoacondicionantes" o
basados en primers ácidos fueron desarrollados para evitar este
problema, pues ellos actúan disolviendo la smear layer, descal-
cificando la dentina y, al mismo tiempo, involucrando las fi-
bras colágenas expuestas, formando así una capa híbrida me-
nos espesa+" 6<¡. Según los fabricantes, otra ventaja de esos siste-
FIG. 2.19
Los sistemas adhesivos autoacondicionantes C1earfil SE
Bond y One-Up Bond F que no necesitan de la etapa clíni-
ca del acondicionamiento ácido de la estructura dental.
FIG. 2.18
Restauración en resina compuesta en la superficie oclusal
del diente 36 con un año de evaluación clínica. Observe
que los pequeños puntos oscuros en los márgenes son
causados por productos de corrosión de la antigua
restauración en amalgama no habiendo comprometimiento
del éxito clínico de la restauración.
mas sería la reducción del tiempo clínico de aplicación debido
a la reducción en el número de etapas clínicas. Entre los adhe-
sivos actualmente encontrados en el mercado, existen aquellos
que cambian la smear layer y otros que la disuelven 78
Los resultados de investigaciones han demostrado que es-
tos adhesivos pueden presentar un buen desempefio6<¡; no obs-
tante, algunos sistemas no han presentado la misma efectividad
en el esmalte o la dentina 3,.6<¡. Por esto, cabe al clínico evaluar la
efectividad de estos sistemas antes de aplicarlos. Entre los adhe-
sivos existentes hoy en el mercado, los que se destacan de forma
positiva son los de la empresa Kuraray, Japón, que presentan
resultados en el esmalte y en la dentina semejantes a los de los
adhesivos que utilizan el acondicionamiento ácido6<¡.
Seguramente los nuevos sistemas serán lanzados y nuevas
investigaciones podrán también aclarar la real efectividad de
estos sistemas a largo plazo (Figura 2.19).
CLEARFIL
IlBONO
ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACIÓN
ADHESIÓN POR LA COMPLETA RETIRADA DEL
COLÁGENO
Como ya descrito anteriormente, la capa híbrida está
compuesta de dos fases distintas. En la región más superficial
se observa una densa red de colágeno impregnada por monó-
mero con ausencia de contenido mineral. En la porción subsi-
guiente, se observa una fina capa donde la dentina parcial-
mente desmineralizada, compuesta de cristales de hidroxiapa-
tita, se reviste por resinal,.;J. De esta forma, la falla en el proce-
so de adhesión puede iniciarse por la hidrólisis de las fibras
colágenas que no fueron totalmente envueltas por monómeros
debido a la poca permeabilidad de la dentina o por deficiencia
de la difusión del monómero.
Por estas razones, una nueva era de sistemas adhesivos
puede surgir por la combinación de la desmineralización de la
dentina y por la eliminación de debris, incluso la red de colá-
geno expuesta (Figura 2.20). La eliminación de la capa del
colágeno expuesta puede traer beneficios para la difusión de la
resina debido al aumento de la permeabilidad de la dentina y
por la alteración de la composición de la dentina, dejando la
superficie más cerca de aquella observada en el esmalte acon-
dicionado, esto es básicamente mineral 79 , aumentando la resis-
tencia adhesiva;o, 8.. ,o>.
De esta forma, se sabe que el colágeno no ofrece contri-
bución directa para el aumento de la resistencia adhesiva y en
algunos casos su retirada puede resultar en un aumento signi-
ficativo de la resistencia adhesivaJ4, 61. 70. 8,.
El uso de NaAOCl en concentraciones que varían del 1
al 10% después del acondicionamiento ácido de la dentina ha
sido sugerido para la remoción del colágeno y la subsiguiente
aplicación de monómeros adhesivos hidrófilos'9.9Ó. '°4. Los me-
jores resultados fueron obtenidos con la aplicación de hipo-
clorito de sodio en concentraciones del 5% por 2 minutos>O" o
del 10% por un tiempo de 1 minuto'9. 8,. 9Ó, principalmente
cuando se aplican adhesivos con cargadores a partir de aceto-
na y con monómeros elastoméricos 34• 79 . No obstante, para los
adhesivos a partir de agua/alcohol la resistencia de unión
suele mantenerse o reducirse 34• 8,.
La retirada del colágeno puede causar un aumento de la
longevidad de las restauraciones, pues el proceso de degrada-
ción de la interfaz hibridizada, decurrente de la hidrólisis de
los peptidios del colágeno, no se iniciaría, pues estas fibras no
estarán presentes en la interfaz (Figura 2.21). Por esto, el colá-
geno expuesto por el acondicionamiento ácido puede ser con-
siderado como un factor negativo en la durabilidad de la inter-
faz adhesiva 40. ll.
SABÓIA et al. 2001 79 observó que a largo plazo la retirada
de] colágeno puede influir positivamente, reduciendo la mi-
croinfiltración cuando un adhesivo basado en acetona, con
monómeros elastoméricos fue utilizado en restauraciones
con margen en dentina, hecho que no se observó con un
adhesivo basado en agua y alcohol, donde la retirada del colá-
geno no cambió los indicies de microinfiltración después de
un año de almacenaje de las restauraciones en agua.
De esta forma, la técnica de retirada del colágeno puede
ser considerada una opción viable, que todavía necesita de una
comprobación clínica para obtener la adhesión al sustrato de
la dentina. Aunque venga a constituirse en un procedimiento
clínico más, sería justificable, caso vengan a confirmarse las
expectativas de reducción de fallas marginales, biocompatibili-
dad y estabilidad de adhesión asociadas al aumento de la resis-
tencia adhesiva.
FIG. 2.20
Superficie de la dentina donde se puede observar un gran
número de túbulos dentinarios en función de la retirada
de la red de colágeno expuesta por el acondicionamiento
ácido. Esta retirada se hace por medio de la aplicación de
hipoclorito de sodio al 10% por un minuto.

AI'LICACIONES CLiN ICAS Y CONS IDERACIONES
FINALES
1<:1 ap:Hcc;rn;enlo de los s;slemas adhesivos I:mlo P:lr:l
cSIlt:llte como paT;! <Icnli na pronx6 unOl rc\'0l uci6n cn la
CXJonlologi;1 reslauradom. Los procc(lilllicn tos rcstauradores sc
b:IS:1 1l cada \'cz m;ls en la aplicad61l dc siste mas adhesivos.
Dc esla fo rm:l, Ia manntCIld 61l del COhiSCHO C II b forrHa
dc C:II);l hibrida pllcde presenlar vClltlijas. conlO. por c jcmplo,
c5t:thlcccr Ul1<I C;IP;1 dc tr<tnsici6n cn trc hI dcnliml integra no
c:lInhiad,1 )' la resi na restanradom, proporciommdo propieda-
des mcdn;cas tOllcs como un mOdulo de clastic;dad que pue-
den scr fil\'ombles <II comportmllicnto del compleio dienle-
Icslauraci611 ill l'i1trP.
Por eslo. cabc <II clinico seguir las recomcndaeiones <Ie
los rOlhricOI nlcs sobre cI tiempo de acondicionami ento, tOlnto
cn cl eSI11:tltc como cn dcnlilla , :ldc111as de observaT la forma
de aplicaei6n dcl adhesivo, estc cste en varios fra seos 0 en I1n
fmsco l111ico. Sin emba rgo, es fllndam ental <llIe III denlin:l no
estc rcsecada en cI momen to de Iii OIplic;lci6n del adhesivo,
cahicndo al clfn;eo remover el exceso dc agua con papcles
Jhsorbentes 0 chorros de aire, pero dej.mdo la sllperficie de
101 dentina hli1l1cdOl, 0 seOl, con aspcclo \'isual de brillo (Figll-
fa ~.22 ).
FIG . 2 . 21
Observe la diferenda de patr6n de la superficie de la
denlina cua ndo se realiza el acondicionamiento con acido
fosf6rico al 35%, 0 cuando. a continuaci6n, se aplica NaOO
al 10% por un minuto_ Hay una mayo r exposid6n de
tubulos dentinarios.
C omo se ]>ndo vcr, hace II111Ch05 alios se vielle investi ·
gamlo b adhesi6n ;1 b eshuct m a denl:ll , los resultados de
I;lbomlorio vicncn demoslwndo una resistcllcia basl anlc 5..1-
lisf'lclori'l. pcro eI coulrol de 1:1 microinfillraci6n y la seguri-
(I:td de un;1 llni6n dur:I(lera de 1:1 rcsl:lllraci6n a la eslruclur:1
dc nlal. princ; palmcnle a hI dentina, to<la" ia son un de5..1ffo.
Scgunllllcn tc cI c1fni co pl1cde ulili z,lr los procedimi eutos
adhes;vos cuando se prclcndc h;lcer rcs tam:lcioncs (lirecl as 0
iudirccl:!s, sin embargo, 1111 acompai'l:unicuto clfuico pcri6(li-
co cs nccesario pa ra 'Inc sc oblenga )' se alLmenle cI marge n
(Ie exi lo.
EI deseo de oblener una adhesi6u cfccl;,,:! )' estable too,l-
via no ha fina lizado, )' las I>CTSI>cClivas P:II:I el surgimienlo de
sistemas adhesivos 1ll.ls eficaecs )' que prcscnlen una mOlror
longevidad de la ad hesi6n son basl:lIl le positi vas, sea a tra\'cs
de sistcmilS adhesivos que se fundamenlell en lot manutenci6n de
la capa de fibra s coh'igcnas, se:1 po r otros quc se fUlldam entCll
en Stl rC111oci611.
Ca llc a los investigado res )' 11 los clfnicos, a tra ves de sus
investigaciones), observaciones dClcrminar cl1<l1 cl meior ca·
mino para que se pueda realizar restauraciones directas 0
illdircclas que estcll dectil'alllcnie ad heridas a la esiructuT<l
den ial, res;stiendo al ambiente ordl por llll largo pcriooo de
liempo.
FIG. 2 . 22
ASpe(\o clfnico de la superficie dentinaria despu~s de la
aplicaci6n del sistema adhesivo. La dentina se torna
briUante, vitrificada can aspecto "'de caramelo".
 WALTER GOMES MIRANDA JUNIOR
RAFAEL YAGÜ E BALLESTER
ROBERTO RUGGIERO BRAGA

Se empezaron a utilizar los procesos de autopolimerización de resinas en Odontología después de

la 2·. Guerra Mundial con la introducción de acrílicos para la base de dentadura y restauraciones
de clientes anteriores en sustitución al cemento de silicato. El acrílico tenía como ventaja unas
características estéticas mejores (color más natural y superficie más lisa), y como desventajas una
elevada contracción de polimerización y un alto coeficiente de dilatación térmica (CETL); en la
práctica, esto quiere decir que, con pequefias variaciones de temperatura el material sufre gran
variación dimensional, soliendo despegarse de las paredes de la caja como respuesta a la disminu-
ción de la temperatura. La consecuencia de estos dos defectos era una mayor facilidad de
ocurrencia de percolación y de caries recidivante (PAFFE BERGER, G.C. et al.).
Es interesante observar que sólo con el tiempo se pueden percibir los problemas con
materiales restauradores; los nuevos materiales intentan solucionar los defectos de los anterio-
res, pero pueden presentar otros diferentes, dificultando la selección del clínico que desearía
una solución "definitiva" de los fabricantes para sus problemas diarios.
En 10 que se refiere a la polimerización, es difícil no entrar en detalles técnicos y de
formulación, ya que muchas de las virtudes y defectos surgen de la composición y de la
interferencia del operador (odontólogo o técnico de laboratorio). En las próximas páginas
intentaremos ofrecer al clínico un conocimiento mayor sobre los diversos materiales y equipos
disponibles en el mercado, además de las técnicas de polimerización que pueden ayudar a
solucionar los problemas del día-a-día de los profesionales de la Odontología.

_ ¿POR QUÉ LA POLIMERIZACIÓ PUEDE SER UN

PROBLEMA PARA OSOTROS?

Para comprender la causa de los problemas, tenemos que admitir la premisa de que el
proceso de endurecimiento de un polímero ocurre por el enlace de moléculas que, después de
unirse, ocupan un volumen menor que el inicial. Este proceso dcurre en fases o etapas:
32 ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACiÓN

inicialmente la masa de resina compuesta comienza a tornarse de otros factores como puede ser el tamaño de la cavidad, etc.
viscosa, pero todavía puede salir y cambiar de formato, siendo En el caso de fracturas y trincas de la superficie dental, podre-
esta etapa conocida como fase pregel. Durante esta fase, la mos tener, además del dolor postoperatorio, la fragilidad de la
contracción del material no produce consecuencias mayores, estructura dental. Aunque con algunas consecuencias diferen-
ya que la disminución de volumen es fácilmente compensada tes, todos estos acontecimientos indeseables traen reclamacio-
por el exceso de material que, pudiendo salir, todavía puede nes para el cirujano-dentista, pudiendo generar falta de con-
redistribuirse y ocupar todo el volumen de la cavidad. En la fianza en el paciente.
secuencia, el proceso de polimerización continúa y se forman
las moléculas mayores del polímero, transformando la masa en _ ¿CUÁLES SON LAS SOLUCIONES
un material sólido: a partir de este punto, conocido como esta- PARA EVITAR LOS EFECTOS
do "gel", el movimiento o difusión de las moléculas queda
DERIVADOS DE LA CONTRACCIÓN
perjudicado, y cualquier disminución del volumen sólo ocurri-
DE POLIMERIZACIÓN?
rá si se someten las regiones donde la resina está adherida a
una tensión, pudiendo soltarse o a deformar el diente si ésta
Debemos empezar con la selección del material restaura-
está muy firmemente adherida. Las resinas necesitan polimeri-
dor, pues tanto el porcentaje de contracción de polimeriza-
zarse para adquirir sus propiedades; cuanto más se polimeri-
ción como el módulo de elasticidad del material influyen en
zan, mejores propiedades adquieren. Pero lamentablemente,
cuanto más se polimerizan, más se contraen. Y cuanto más se el resultado final de la tensión generada en la interfaz diente-
contraigan durante la fase posgel, más van a someter a tensión restauración. Según MRNTS et al. (1999), existe una fuerte
correlación entre el módulo de elasticidad y el estrés causado
las superficies adheridas.
La tensión generada sobre las regiones adheridas depen- en la unión adhesiva, mayor aún que la correlación entre el
porcentaje de contracción volumétrica y el estrés. Lamenta-
de de varios factores, principalmente de la proporción entre la
blemente los materiales que presentan mayor módulo de elas-
superficie adherida y no adherida de la resina (factor C), de
ticidad son aquellos que suelen poseer mayor cantidad de car-
la magnitud de la contracción y de la rigidez de la resina
ga: resinas compuestas híbridas, microhíbridas, condensables,
(módulo de elasticidad). De esta manera, los fabricantes inten-
etc. Al añadir más carga (con la intención de disminuir la
tan controlar estos dos últimos factores que, en conjunto con
contracción de polimerización y mejorar la resistencia al des-
los procedimientos de responsabilidad del clínico, pueden in-
gaste), el fabricante también aumenta las propiedades mecáni-
fluenciar en la calidad final del material y también en la resis-
cas y, entre ellas, la rigidez (módulo de elasticidad). Conse-
tencia de la unión con las superficies dentales (Kemp-Scholte
cuentemente disminuye la capacidad de estos materiales para
& Davidson).
absorber deformaciones durante la polimerización, consti-
tuyéndose en una fuente de mayores tensiones durante el pro-
_ ¿OUÉ INCONVENIENTES PUEDEN
ceso (Kemp-Scholte & Davidson; Nunes). A pesar de esto,
CAUSAR LAS TENSIONES Y LAS algunos materiales "condensables" son indicados principal-
DEFORMACIONES DURANTE LA mente para obtenerse un buen punto de contacto. En la
POLIMERIZACIÓN? secuencia clínica (Figuras 3.1 a 3.5) podemos ver el uso de una
matriz seccionada (3M) asociada a una resina "condensable"
Si estamos trabajando con un material fuera de la boca, (Pyramid-Bisco) con esta finalidad.
como por ejemplo en el caso de una resina indirecta o incluso
una porcelana, la contracción del material no causa grandes
problemas, ya que puede compensarse por el técnico y solo
después es que se coloca en la boca. El mayor problema está
relacionado con el desarrollo de tensiones y deformaciones
durante el proceso de polimerización dentro de la cavidad
preparada para recibir el material restaurador. Actualmente
toda la Odontología Restauradora ha sido influenciada por los
procedimientos adhesivos que transformaron radicalmente la
rutina de los consultorios dentarios. Por esto los problemas
generados por las tensiones y deformaciones comienzan a sur-
gir con más frecuencia, tornando insidioso el despliegue de
restauraciones, el surgimiento de hendiduras e incluso de trin-
cas y fracturas en el remanente dental cuando la unión adhe-
siva soporta las tensiones generadas.
En el caso del despegue de la interfaz diente-restaura-
ción, podremos detectar el dolor postoperatorio en una fase más
FIG. 3.1
inicial; el descoloramiento marginal, recidiva de caries y pérdi-
da de la vitalidad pulposa aparecen a largo plazo, dependiendo Preparado con aplicación de adhesivo (Single Bond 3M).
 FIG. 3.2
Colocación de una matriz de acero extrafina con cuña de
madera y grapa de retención (3M).
FIG. 3.4
Técnica incremental con Pyramid esmalte translúcido (Bisco).
Otros factores relacionados con la cinética de la reac-
ción también entran en la ecuación final del problema. De
modo resumido y simplificado, podemos decir que dentro
de ciertos límites, cuanto más rápidamente ocurran las fases
iniciales de la polimerización (pregel), más intensivamente
surgirán los efectos negativos de la contracción de polimeri-
zación. Para minimizar este problema, los fabricantes estu-
dian alteraciones en los agentes responsables por el inicio
de la reacción que puedan ayudar a controlar el desarrollo de
tensiones y, en asociación con nuevos equipos y técnicas
de fotoactivación, permita una vida más fácil para los den-
tistas. Veremos más adelante lo que se refiere a los nuevos
equipos, y ahora veremos los factores relacionados con el
relleno de la cavidad.
FIG. 3.3
Inserción y polimerización incrementales (pyramid dentina
A3,5 Bisco).
FIG. 3.5
Postoperatorio inmediato después del reacondicionamien-
to con ácido fosfórico el 35% y aplicación de resina fluida
Fortify (Bisco).
_ TÉCNICAS DE RELLENO DE LA
CAVIDAD
Todo dentista desea poder rellenar rápidamente con resi-
na la cavidad, como se hace en las restauraciones de amalga-
ma; de momento eso no es posible sin una pérdida importante
en la calidad de la restauración. Se desarrollaron varios estu-
dios para comparar las técnicas de inserción incremental con
las de en bloque único, y la mayoría de ellas concluye que las
técnicas en capas son las más indicadas para resinas compues-
tas (DARONCH et al.; POSKUS).
FEILTZER et al. (1987) destacaron la importancia del
factor de configuración de la cavidad (factor C), que es la
re1aeion entre cl area que 1';1 a permanecer en conlaclo con la
resina y cl area lihre de adhesion de Hna cavidad preparada.
C omo ya se ha di eho, CII<lnio mayor el faelor C , mayor sera
cl eslres generado duranle la polirnerizacion. Un lipi co e je m-
pIa cs una eavidad clasc I en un molar, doncle Icndrcmos
cineo Elses de union dienle-resina eonlra una libre (oelmal );
si loclas las eilras lu vieran el mismo area, cl fac lor C serfa
igual a cinco. Si olra c3vidad de clase I fu era muy rasa y
:lIlcha, eslariamos en una mejor situaeion: el factor C habrra
disminui(lo (qlledando mas cerca de I clla l1 10 Imls rasa fllcra
la cavidad ), pues disminuye el area de resina adherida a las
FIG. 3 . 6
Preoperatorio restauraci6n de amatgama fraclurada .
FIG. 3 .8
Acondicionamiento can .:icido fosf6rico (Ultra etch-Ultra-
dent).
pare(les. Las tecnicas de relleno buscan eneon!rar la · forma
de que la resina polilllerice siempre en porcion es con factor
C 11laS favorabl e (menor): asi, una eavidad de clase 1 re[lena
e n cualro incremenlos finos gen era ria menorcs problemas
con la tensi6n de polimeri zilCion , porquc cada uno de los
incre mentos present;!ri;! till f;! ctor C menor (e([uiva lcnlc al
de una cavidad ,lncha y rasa) que cl factor C correspondiente
al rcHeno e n bloquc de 1:1 misma cavidad. En las Figuras 3,6
a 3.1 5 poelemos vcr lI11a secllencia clinica donele ]a tccnit<l de
rcHcno y ]lolimerizaci6n inlenta disminllir la influenti .. del
F<letor C.
FIG. 3 . 7
Retirada de la resta uraci6n antigua yaislamiento.
FIG_ 3 .9
l ava do abundante dejando gra n canti dad de agua.
 FIG. 3.10 FIG. 3.11
Eliminación del exceso de agua manteniendo la dentina Aplicación del adhesivo (Excite-Ivoclar/Vivadent); observe
húmeda. el aspecto "de caramelo" de la superficie.

FIG. 3.12 FIG. 3.13

Aplicación de la resina en el fondo de la cavidad, evitando Complementación de la cavidad por la técnica incremental,
tocar las superficies verticales del preparado con resina de disminuyendo la influencia del Factor C, utilizando resina
color marrón (Ana Aesthetics, Nordiska Dental, Sweden). translúcida (Ana Aesthetics, Nordiska Dental, Sweden).

FIG. 3.14 FIG.3.15

Complementación de la cavidad por la técnica incremen- Otra ventaja del uso de la técnica incremental es la obten-
tal, disminuyendo la influencia del Factor Cutilizando resi- ción de una buena anatomía ya en el final de la aplicación
na translúcida (Ana Aesthetics, Nordiska Dental, Sweden). de la última capa.
 El problema es mucho menor en el caso de restauracio-
nes de clase IV donde tenemos varias superficies libres y pocas
adheridas, lo que, junto con la gran cantidad de esmalte pre-
sente en estos casos, torna ese tipo de restauración menos pro-
blemática desde el punto de vista de la preservación de la
adhesión.
A pesar de que los conceptos anteriores ya están bastan-
te bien establecidos, surgirán técnicas que preconizan el rel-
leno de la cavidad y la fotoactivación en una única porción.
Estas técnicas han tenido éxito aparentemente; pero, como
veremos más adelante, la buena adaptación a las paredes ob-
tenida así está asociada a defectos graves en el grado de poli-
merización obtenido, pudiendo causar problemas serios a lar-
go plazo.
Otras técnicas fueron también introducidas para dismi-
nuir el efecto del módulo de elasticidad, facilitando una capa
de material capaz de deformarse fácilmente, funcionando
como un muelle. Por esta razón, surgió, por ejemplo, la aso-
ciación de materiales de menor rigidez, como las resinas de
alta salida (flow). La resina de alta salida se utiliza para el
relleno de una primera capa a curarse en contacto con las
paredes de la cavidad. La fluidez ayudaría a mejorar el con-
tacto y la adaptación resina-diente. Por otro lado, la fluidez
está asociada a un menor módulo de elasticidad; o sea, son
resinas que se deforman con más facilidad que las resinas
restauradoras normales. El resto de la cavidad se rellena con
una resina restaurada que, al contraerse, provoca la deforma-
ción de la capa de resina flow, que actúa como un muelle
interpuesto entre la pared de la cavidad y la resina restaura-
dora. Los resultados obtenidos por los investigadores que ex-
perimentaron esta idea ha variado bastante, lo que puede
servir de indicador de que no es una solución garantizada.
Podemos apuntar dos motivos teóricos para no funcionar
bien: si es verdad que la resina flow tiene menor rigidez por
contener menor porcentaje de carga también, por este mis-
mo motivo se contrae más en porcentaje; además de esto, es
razonable pensar que la acción del muelle es muy limitada a
causa de la pequeña espesura en que se utiliza.
También se intentó la inserción de macropartículas,
principalmente en las cavidades cercanas de los posteriores
(inserts), y el uso de restauraciones indirectas, de que habla-
remos más adelante. Las combinaciones de materiales invo-
lucrando otros diferentes de las resinas (amalgama o ionó-
mero de vidrio en la región cervical, más crítica, comple-
tando con resina compuesta), alcanzaron resultados promi-
sorios; pero éstas son técnicas que huyen del objetivo de
este capítulo.
_ ¿EL MODO DE ACTIVAR LA RESINA
PUEDE AYUDAR?
La técnica LUTZ que preconizaba el uso de cuñas
transparentes reflejas y relleno incremental de las cajas pro-
ximales (LUTZ et a!.), parecía en la época una buena solu-
ción: el autor explicaba los buenos resultados obtenidos ha-
ciendo uso del concepto de "vector de contracción". La
contracción sería dirigida en el sentido en el que la luz
penetrara en la resina; así, la luz proveniente de la cuña
dirigiría la contracción acercando la resina a la pared cervi-
cal, disminuyendo la formación de hendiduras. No se con-
firmó esta explicación por las experiencias de otros autores
(MIRANDA Jr.), llegándose a dar la justificativa de que era la
menor intensidad de luz inicial recibida (DE CaES et al.),
y no el vector de contracción (Unterbrink & Muessner),
que explicaría los resultados favorables obtenidos por Lutz.
Esto hizo que los investigadores volvieran su atención para
el modo como la resina era activada, pues parecía haber
diferencias en los efectos nocivos sobre la unión en la de-
pendencia de la velocidad con que la masa de resina era
forzada a endurecer. En este sentido, ya se había notado
que las resinas de activación química daban menores pro-
blemas relacionados con la contracción de polimerización,
al mismo tiempo que el endurecimiento ocurre ocupando
un período mucho más demorado.
Existe la teoría de que cuanto mayor es el tiempo en que
la resina pasa por la fase pregel, menor será el efecto nocivo de la
contracción, ya que sería dada mayor oportunidad para que
la resina saliera adaptándose y compensando parcialmente la
reducción del volumen. Aunque no esté demostrado que una
fase pregel más prolongada esté asociada a una fase posgel
menos problemática, los investigadores innovaron modos dife-
rentes de activar la resina. En una de las técnicas (pulse delay),
se pensó en activar inicialmente, durante pocos segundos, el
mínimo indispensable que permitiera a la resina adquirir la
rigidez necesaria para continuar construyendo y dando acaba-
do a la restauración; en el fin, se completa la activación con
pulsos de luz más prolongados en la dependencia del volumen
de la restauración. Otras dos técnicas fueron idealizadas para
permitir completar la activación de una única vez, aunque
prolongando la fase pregel: la técnica de activación en escalo-
nes (step pulse), que se inicia con algunos segundos de baja
intensidad, saltando inmediatamente para la intensidad total, y
la técnica de activación en rampa o exponencial (ramp), en
que la intensidad crece gradualmente, partiendo de cero hasta
alcanzar en pocos segundos la intensidad total, que se mantie-
ne hasta completar el tiempo recomendado para la resina en
cuestión. Estos sistemas han presentado buenos resultados,
aunque no consiguen solucionar el problema de los efectos
negativos de la contracción.
Cabe todavía considerar el caso de usar fotopolimeriza-
dores antiguos de baja intensidad (menos de 300 mW/cm').
Los odontólogos podrían pensar que pueden ser utilizados con
éxito teniendo el cuidado de prolongar el tiempo de activa-
ción. Además de ser incómodo para el dentista y para el pacien-
te por la exagerada tardanza en conseguir el endurecimiento
de la resina y por la necesidad de aumentar la cantidad de
incrementos, que deben ser obligatoriamente más finos, se ha
comprobado que el material no llega a alcanzar sus mejores
propiedades con este sistema.
Por último, y visando principalmente reducir el tiempo
operatorio, surgieron los sistemas de altísima intensidad, pre-
conizando tiempos de activación tan reducidos como tres se-
 PROBLEMAS COMUNES EN LA POLIMERIZACiÓN DE LAS RESINAS COMPUESTAS
gundos. Se comprobó que tiempos tan reducidos no son nor-
malmente suficientes para conseguir un buen grado de poli-
merización.
Resumiendo, mientras los estudios progresan, podemos
decir que todavía continúa siendo una buena práctica fotoacti-
var las capas de hasta dos milímetros utilizando lámparas de
intensidad constante y elevada (igualo superior a 6ooomW/cm',
como la del aparato de la Figura 3016).
_ EQUIPOS DE FOTOPOLIMERIZACIÓN
La introducción de los fotopolimerizadores de luz haló-
gena visó solucionar el problema que ia luz ultravioleta repre-
sentaba para la salud de los ojos del dentista y del paciente, así
como disponer de un tipo de luz que consiguiera cruzar los
tejidos dentales y penetrar más profundamente en la resina. El
primer aparato que surgió fue el Fotofil de la J&J, y en Brasilia
introducción se hizo con el Translux de Kulzer. Varios apara-
tos surgieron a lo largo de los años, pero fue con el surgimien-
to del Optilux de Demetron que las preocupaciones referentes
a la potencia surgieron, y varios trabajos probaron la necesidad
de un mayor poder de la luz para la calidad final de la polime-
rización (CORRER SOBRINHO et al.; RUEGGEBERG,
FIG. 3.16
Fotopolimerizador "convencional" actual (Astralis 3 Ivo-
c1arNivadent).
FA et al.; RUEGGEBERG & JORDAN'BURGESS et al.;
PRICE et aL).
En los últimos años, con el surgimiento de las teorías
sobre técnicas de activación de que acabamos de hablar, se
inició una corrida hacia el desarrollo de nuevos equipos y/o
tecnologías.
El aparato Elipar Highlight de ESPE (Figura 3017) surgió
como polimerizador en dos potencias sucesivas, inicialmente
emitiendo 100-200 mW/cm2 y en la secuencia 400-600 mw/cn12.
La idea era permitir un prolongamiento de la fase pregel, per-
mitiendo que la resina compuesta se acomodara mejor a la
cavidad y no rompiera la unión entre el adhesivo y la estructu-
ra dental. Otro equipo con pequeñas modificaciones, pero con
el mismo objetivo, es el sistema pulse de Bisco con el aparato
VIP (Figura 3018). El aparato da múltiples opciones de activa-
ción, permitiendo calibrar la potencia de salida teniendo en
cuenta la distancia entre la punta del aparato y la resina, de
modo que compensara la atenuación causada por la distancia.
El fabricante sugiere que cada resina debería tener una "firma
de energía": los fabricantes informarían en el rótulo la mejor
manera de obtener un óptimo de propiedades mecánicas y
una mejor adaptación marginal por el menor desarrollo de
tensiones en la interfaz adhesivo-diente.
FIG.3.17
Fotopolimerizador escalón o step (Elipar Highlight - Espe).
FIG. 3.18
Fotopolimerizador "sistema pulso" (VIP - Bisco).
 Los aplu atos con seleccion de polimerizacion exponen-
cial (Ramp) inician el proceso en potenci<ls baias y van aumen-
lando gradualmenle hasla la maxima, con variaciones en el
liempo en que eso OCllne. Un ejemplo de estc li po de aparalo
es el Eli/Xlr Trilight (ESPE), que inicia la JXllimerizaeion y va
<Ie 0 a 700 mW/cm' en 15 segundos y de ahl 5e eslahiliza entre
700 y 800 mas l5 segundos. Oho aparato, cl Optilux 501, posee
varios ajusles diferentes, como par e jemplo pam clarimcnto,
pero presenta Ulla polimerizacion convencional (850 mW/clll'),
de ,J!!a potcnci,l 0 Boost (1000 mW/em') y exponencial ycndo
de 100 a 1000 mW/cIl12 en 10 scgundos can cornplernentacion
I>or Il1:\S 10 scgundos en hI potencia maxima. I!:I aparato Kllring
Light <[ue file ide,llizado por Krealv para facilit'lr una intensi-
d,)(1 superior ,11500 mW/cm', l>osee IIna hirnpara difcrentc , con
huH>o simil,lr nl de Illlll l:imp:na halogena conveneional COli
xen6n , y {[ue perlllite el uso en polimerizaci6n y bl,mquea-
ei6n, de modo semejante al desc rilo para el :lpamto de Ia
Demelron.
Un tipo (Ie equiJ>O que ell tro con gr:m fuer;;a, prillcipal-
mente para bb nqueacion en el eonsul torio, es cl PAC light,
sigla de Plasma Arc Curing, 0 polimeriz,ldor a areo de plasma,
COli e jcmplos como Apolo 95 Elite y Virtuoso (Figura 3.:LJ). En
ellos una tecnolog!a de Imlbo total mente diferente prO{luee
ulla Illz cxtremamentc intensa pma util izarse en eorlfsimo ti-
cmpo. El collor radiante gcncrado pucdc scr util para cl
blanqucilcion en cl cOllsllltorio. RUECCEBE RC el (/1. (woo)
conclu}'eron qlle IIll mlnimo de lOS [>or eapa debeT!a seT uti li·
zado para obtenerse bucnas propiedadcs; no obstante, como
ell cstos aparatos la gelleraci611 de lu z ocurre can gran c<llent<l-
miento del hulbo, y obliga el apaT<lIo a esperar algunos segun-
dos de resfri :llniento entre pulsos, acaba transformando tres
-
FIG. 3 . 19
Laser Accucure (Lasermed).
aplicaciones de Ircs scgu ndos cn un ticrnpo operatorio mucho
mayor. Es impoTtante quc se desarrollcn nuevos trabajos de
investig:lci6n p:na que pod:ll11oS en tender mcjor lodos cstos
cam bios, )' que los clinieos pllcdan trabaiar mas trallquilos y
confortablemente en cl consultorio.
l.1. radiaci6n laser lambicn ha sido utilizada para actil'aci-
on de rcsinas. £1 color de la Inz producida varia segun ellipo
de clemen to qufmieo que da origcll al haz l<iscr y, en d caso
de fotoactivadores, se 1m Iltilizado d kiscr de argonio. pues
emile luz ell band'ls. mil}' bien cOlltroladas, cerca de 480nrn,
10 que es apropiado p,lTa la ciHlforoqu inona , que es UIIO dc los
principales fo toinidadorcs util iz<I<los ell las resinas compuestas
(J'igma J.l9).
Elltre los mas recientes 'l paratos lanzados en el merca-
do, dest:lea mos d LED 0 light emillillg diode, ell)'a fuente de
luz SOil diodos que emiten luz frf.l ell Ulla handa eslrecha,
eerca de 480 11m , COil la ventaja de no ca lent,n, seT portatiles
y poder fUlleiollar con halerfas; 1:Il11elltableIllClltc 1a intCllsi-
dad de ellcrgfa qlle fac ilit:m sllele ser l11ucho l11enor que la
de los ap,lratos de Iliz hal6gena. Algunos cjcmplos: LuxO·
Max, CC e-Light, Freelight {Ie 3M/ES PE (Figunl po a
3.ll), adcmas de los brasilcftos producidos ell Sao Carlos,
Ultrablue y LCE 470. La estrecha banda de emisi6n de IlIz
podra causar algtin problema caso la resina en uso posee un
fotoiniciador diferente dc la canforoquinona, 10 que po<lrfa
pTovoear un menor grado de convcrsion de la misma, empeo-
rando sus propiedadcs. EI H]J<lrato ZAP qlle pasee LED asociado
a la luz halogena elllite COil d LED ell los primeros cinco
segu ndos y, a continuaeion, m~ s diez segllndos de LE D y luz
halogena. Esta lecnica recllerda los esquemas de aetivaci6n
en escalon (Figura 3.2.3).
FIG. 3.20
FOlopolimerizador LED (LuxOmax).
 FIG. 3.21
Fotopolimerizador LEO (GC e-Light).
FIG. 3.23
Fotopolimerizador LEO. Asociado a W2 Halógena ZAP.
_ RESINAS INDIRECTAS Y MATERIALES
DE ACTIVACIÓN DOBLE
Las resinas indirectas suelen tener la ventaja de permitir
medios ele activación complejos que no podrán ser utilizados
en la boca. El coste de los equipos para activación y confec-
ción de resinas indirectas dificulta el acceso a los técnicos de
laboratorio e incluso a los dentistas que trabajan fuera de las
graneles ciuelades. Los más conocidos sistemas son el Targisl
Nectris de IvoclarNivadent, Artglass ele Kulzer, SculpturelFi-
FIG. 3.22
Fotopolimerizador LEO ELlPAR Freelight (3M/ESPE).
FIG. 3.24
Fotopolimerizador PAC Light Apollo Elite.
brekor ele lenericlPentron, Solidex ele Shofu, Belleglass de Belle
St. ClairelSybron-Kerr y Cesead JI ele Kuraray. En el caso de
IvoclarNivadent, se le asocia a presión y atmósfera ele nitróge-
no, con el intuito de aumentar el grado ele polimerización de
la masa, ya que la presencia del oxígeno inhibe la polimeriza-
ción; en el caso de Kulzer, se utiliza luz estroboscópica para
cambiar la polimerización a relajamiento; en el producto de
Belle St. Claire, que es termopolimerizado, la eficacia es mu-
cho mayor que los sólo fotoactivados. CESAR et al., compa-
ranelo algunas propiedades con resiste'ncia flexuosa y su módu-
ESTETICA DENTAL NUEVA GENERA( 16N
10, adem,is de dureza, demostraron que una resina foloacti vada
tipo ZlOo/3M puede presentar resultados semejantes a algunos
de los sistemas indirectos; Correa, en un lrabajo de investigaci6n
desarrollado en el postgrado de la FACUlTAD DE O OOI'o'TOLOCIA
m: USP, en el Departamento de Maleriales Denla rios, encontr6
me joras signillcativas de resinas compuestas para uso directo
despues de tratamiento te mlico en la autoclave; 0 sea, despues
de aplicar un cicIo de esterili7..aci6n en Ia pieU! lista para ce-
mentar, se pllcden conseguir mcjoras en las propiedades meca-
nicas (vCase lambien tra bajo de CARDOSO et al.).
Una de las alterna tivas pa ra disminllir los efedos de la
conhacd6n de polimerizaci6n seria el uso de rest:mraciones
indireetas heehas con resi nas eompllestas en el laboratorio
protcsico. Asf, 101 mayor p,!fle del material que va a rellenar la
cavi<lad ya estara polimerizado cuando sea inserido. Se espera-
ba de este modo qlledar lihre del incollveniente de la conlrac-
ci6n de polimerizaei6n, ya que solamente el cemento Iljador
se polimerizaria dentro de ta cavidad. La pr.klica ha demostra-
do que la cemenlad6n adhesiva trae probl emas adicionales,
algu nos de los cuales ser<in Iralados a continuaci6n.
La cementaci6n de piezas conslru idas solamcn te con
malcriales esleticos comenz6 con las restauracioncs de porce-
lana "pura", tambien conocidas como "coronas ocas", que si-
cmpre fueron una opci6n terapeutica indicad:1 con reservas
por la gran mayoria de los clfnicos. A pesar de facilitar un
resllltado estetico incomparable, e1 riesgo de fractllra limitaba
Sll uso para areas de solicitlld mecanica reducida. Ademas de
esto, la adaptaci6n marginal de la pie7..a protesica era dellcien-
te debido a la diflcullad de cvitar el problema de la elevada
con tracci6n de quemadura de la porcelana, 10 quc aumentaba
e1 riesgo de dcterioraei6n del cem ento.
Al comprobar la importancia de la uni6n efectiva entre
la restauraci6n y el dien te para aumenlar 1a resistencia a la
fract m a de 1a porce1ana (MALAME NT & C ROSSMAN;
CROTEN & PROSSTER), los cemenlos resinosos luvieron
que ser perfeccionados. La cementaci6n de restauraciones es-
teticas requerfa un cemento con caraeterfsticas de Iranslucidez
que no interfirieran en el color y en el efecto de profundidad
de la restallraci6n. Ademas de esto, el tiempo de tTabajo redu-
cido proporcionado por los cemell ios <Iufmicamente activados
(selfcttre) dificliitaba e1 procedim iento de cem entaci6n, por
ejemplo durante la remoci6n de los excesos. En el caso de
facetas laminadas, algunos autores relataron el lISO de resinas
restauradoras dilliidas en Bis-CMA (resina f1uid a) como forma
de obtener un material con translucidez, f1uidez y tiempo de
trabajo adecuados ala realizaci6n del pegamento (LU et al.).
No obstante, en eI easo de restauraciones espesas (inlays,
on/ays y coronas), este procedimiento no era posible, pues la
intensidad de luz del fotopolimerizador es fucriemente redu-
cida al crt1zar la restauraci6n (PRI NSLOO et al. )_ La idea de
combinar en el mismo material el control delliem po de traba-
jo proporcionado por las resinas fotoaetiva clas con la capacidad
de polimerizarse en regiones que no fuero n alcanzadas sull-
cie nlemenle por la luz, caus6 el desarrollo de los primeros
materiales resinosos de activaei6n doble 0 dual-cure (COOK &
T HOMASZ).
_ COMPOSICI6 N DE LOS CEMENTOS
En las resinas compuestas del tipo self<ure, la polimeri·
zaci6n se inieia cuando eI aetivador (per6 xido de benzo~o),
presente ell una de las paslas entra en contaclo con el inicia-
do r (en general una amina tereiaria), presente en 13 olra pasia.
Ya en las resinas fotoactivadas , la generaci6n de radicales libres
ocurre por Ia excitaci6n de las molcctllas del iniciadoT folosel1S~
ble (canforoquinona) a traves de 1a [li Z de largura de ola alrede-
do r de 468 nm (correspondiente 011 color awl), eI coal forma un
comple jo con una arnina (coiniciador), scmejanle ~ b presente
en los rnale riales qufrnicamente aclivados (Sta nsbury).
De una forma simplificada, los materialcs de activ3cion
doble pllcden considerarsc como materiales <Iu fmicamenle
activados, a los cuales se ai'ladi6 cI iniciador fotosensihle en 13
p3sta basc. En la mayorfa dc los cementos dlw!-cllre, la pasta
base puede seT utili zada aisla(lamente como ccmento fotoacti-
vado (teniendo enlonees indicaci6n reslrida a 101 cementaci6n
dc facetas laminadas). Por otTO lado, cuando se manipula la
pasta base (que contiene canforoqui nona y aminal, juntarnen-
te con la pastil catal il'..adora (que contiene per6xido de benZOI-
10), se obtiene un material cuya polimerizaci6n puede seT ini-
eiada en la amencia 0 en la presencia de la fOloac tivaci6n.
Los cementos de actiV'Jci6n doble no presentan tiempo de
trabajo indellnidamente prolongado, como bs resinas fotoactiva-
das (wando protegidas de la luz). La plu cela de la reacci6n de
polimerizaci6n que ocurTe en la ausencia de fotoaclivaci6n se
inicia en el momento en que las dos pastas son pllcstas en
contacto. Sin embargo, en comparaci6n con las resinas activa-
das exclusivamente por el sistema qllfmico, la reacci6n en male-
riales de doble activaci6n, cuando activados solamente por el
sistema per6xidoiamina, es mas lenta e incomplela. La \'cloc~
dad de la reacci6n puede seT controlada por el fabricantc a
traves de 101 utilizacion de diferentes concentracioncs y lipos de
amina (Mark Latta, comunicaci6n personal ). La Iljaci6n inicial
de la restauraci6n se controla por cI clfnico mcdiante la aplica-
ci6n de la luz. D e esta fom1a, es posible asentar la restauraci6n
sobre el prcparado, remover los excesos de cemento y, despu6
de la foloadivaci6n, iniciar eI ajuste oclusal sin que haya un alto
riesgo de despegue de la pieza.
_ PROPIEDADES DE LOS CEMENTOS
Idealmente, una resina compuesta de acti vaciOn doble
deberia alcanzar cI mismo grado de polimerizaci6n cllando
fotoact ivada 0 cuando ulili zada en la lotal ausencia de la luz.
Sin embargo, se sabe que los compueslos foloadivados consi-
guen alcanza r mayo r graclo de polimerizaci6n qLle los matcria-
les qufmicamente adivados (self-cure ), dc bido al m ayor nume-
TO de radicales libres fo rmados (Asmussen). Lo m ismo se aplica
para la gran mayorfa de los cementos de activaci6n doble:
cuando eval uados en los modos dua/<ure (0 sea, cuanclo so-
metidos a la fotoactivaci6n y a 1a activaci6n qUlmica), eI grado
de polimerizaci6n es mayor que el alcanzado en el modo self
cure (polimerizado en lolal allsencia de la luz) (CAUC HMM
et at. ),
 Ell experillle lltos III vitro, se dernostr6 que cuando el
cementa dlil/l,cure es foloaeiiva do, la parte de la reaeei6n
aclivada por c1 sisle ma peroxido/amin a poco contrilm}'c
par~ all lllelll,lr cl grado <Ie polime rizac ion (EL-MOWAFY
e! (//. ). Eso ocurriria debido a que la red polimerica se forma
HIli)' roipidalllenic bajo 1a acci6n de 1a fotoaeiil'<lci6n, impi-
dicndo 1;1 difusi6n dc los radicales librcs generados a lraves de
la activ;lcion quimica, 10 quc Icrminaria ocurricndo de forma
relaliviJlllente lenta (RUEGGE BERG & GAUC I-I MAN ) )'
principal mente ell pun tos no a1callzados por la luz. Sin
embargo, c1ini e;lIne nle se debe eonside rar que en la gran
marorfa de los casos exi sl ieroll rcgiones de 1<1 linea de cc-
melilo qne no sedn a1c<lllzadas por 1a luz y, por 10 1,11110,
dependedll {Ie 1<1 rcacci6n :self-cu re. To davia mas, aigullos
fabricanles indiC<l1l el uso <Ie cemen los de aelivaci6n dob1c
para la cemenlaci6n de corollas metaloccramicas; para qne
esta indieaci6n fu cra correc ta , c1 eemento deberfa polimeri-
zarse 10 suficicllte en 1:1 ;llISenci:1 de la Iliz para g:uanti z:H la
fijadoll de 1<1 pieza. La recomcnd<lci6n de fotoHetil'H r los
Hlargcnes de la corona se hace sola men te para ga ranli ziu hi
fijad6n iuieial de hi restau raci6n y, posib1cmen te, ,lU me n-
tar las propicdades <lei cemento en aquella regi6n. Pc ro es
preciso tener en cuenla ql1e en eslos C,lSOS, si de I1 n lado
ganarnos ell facili<i:ldes <Ie maniptllaci6n por c1 me jar con-
trol sabre el tiempo de Ir:Jb:Jjo; por olm, perdenlOs en las
propiedades de las regiones del cemen to que se palimeriz6
sin habeT rec:ibi do sufic:iente intensidad de Iliz. Por 10 tanio,
al se1cccionaT 1111 cemento de activaei6n doble , e l c1fnieo
debe esta r atenlo al eomporlami enlo del mate rial en ]a au-
sencia de luz.
Pequei'ias difereTleias en el grado clc polimerizaei6n no
llegan a afeelar las propiedades frsieas de los eemenios resino-
50S de forma signifieantc. En algunos materiales, la ean tidad
de desgaste y resislencia mec:iniea nleanzadHs en los modos
dll(J/-cure }' se[{-cure son semejantes (PEUTZ FELDT ; BRAGA
et a/., 2(01). Pero, como regia genera l, los eementos de nclil'a-
ci6n doble deben ser foloaetivad os siempre que posible, ;1 fin
dc garanlizar 10 maximo en propiedades )' resistencia de uni6n
al sl1slra lo dentario (SHIH eI al.; w rrz~: L).
_ ADHES IVOS DUAL-CURE
Diversos sislemas ;Iclh esivos preselltan b opei6n de doble
adivilci6n (All-Bond 2, Seotehbond Multi-Uso Plus, Excite
DSC, Prime & Bond NT). En general. los fabric;mles recomi-
clulan elmo del adhesivo en el mo{lo dlla /-cu re como forma
de aumentar]a resisteneia en la regi6n de la interfaz (SW IFT
et <II. ). No obstante, no se ha \'erifieado ninguna diferencia en
los v:l lores de resistenci.- 'Idhesiva euando el mismo <Jdhesivo
fue probado en las I'ersiones foloaclivada y dua/-cure, asociado
a lIna resina restauradora foloadi vacb (BRAGA el al., 2000).
Una indicaci6n illlportallie de adhes il'os dua/-Cllre se
refiere al uso en eonjunlo con resinas <Iu lmieamente acliva-
das. Recicnlcmentc sc verific6 que los adhes ivos de Frasco
(mieo, por ca LLsa de SLL car:ktcr kido, pueden interferir en la
polimerizaci6n de compueslos sef{-cll re , red ucicndo drasliea-
mente 1:1 resisleneia de llni6n en Iii interfaz diente/restauraci6n
(ASANARES et al.). Algunos fabricantes advierten que la ver-
sion dll;Jl-cure debe ser lllilizada COil resinas qufmic<lJl1enle
acl ivadas }' en procedimientos de cementaci6n adhesiva.
 MARCELO CARVALHO CHAIN
CINTHIA DE CAMARGO RODRIGUES
OBERDAN ANDRIANI

_ ESTÉTICA

Nunca se ha utilizado tanto la palabra "estética" en Odontología. Parece que la mis-

ma tiene un efecto mágico sobre los odontólogos y académicos y, porque no, sobre los
pacientes que cada vez más buscan los consultorios odontológicos para obtener un embel-
lecimiento dental.
Claro que nuestra profesión siempre estuvo, por lo menos en el último siglo, conciente
del valor y de la importancia de la estética dental, pero sólo recientemente es que la exigencia
por parte del paciente ha aumentado mucho, hecho que puede ser confirmado gracias al
análisis del perfil del paciente actual, el cual demuestra claramente una tendencia a un
tratamiento estético de un diente sano o sin mayores comprometimientos, al revés de buscar
solamente el tratamiento de dientes cariados o fracturados, como ocurría en el pasado
(REINHARDT et al.)'9.
Hay mucho que decir sobre Estética, y para basarnos un poco más en el significado de
la palabra y de la ciencia como un todo, e incluso para comprender mejor las expectativas del
paciente, es necesario un poco de historia y filosofía. Desde los orígenes del pensamiento
filosófico, el significado de belleza y de naturaleza del arte ha sido objeto de reflexión de
numerosos autores, culminando con la obra de KANT", cuando entonces la estética empezó
a configurarse como disciplina filosófica independiente. KANT'7, en su obra "A LA RAZÓN DEL
JUICIO" examina los juicios estéticos al referirse a los objetos bellos de la naturaleza y del arte.
Concibe el juicio estético como resultado del libre juego del intelecto y de la imaginación, y
no como productos de la intuición sensible. Expresa con propiedad que el juicio estético
proviene del placer que se alcanza en el objeto como tal, expresa una situación diferente de
aquella que es proporcionada por el agradable, por el bien y por el útil. KANT'7 definió lo
bello como aquello que agrada universalmente, sin relación con cualquier concepto. Lo bello
existe con un fin en sí mismo, o sea: agrada por la forma,
pero no depende de la atracción sensible del concepto de
utilidad o de perfección. En el juicio estético se verifica el
acuerdo, la armonía o la síntesis entre la sensibilidad y la
inteligencia ... lo particular y lo general.
La estética ha sido definida (con muchas variaciones y
derivaciones) como la ciencia de la creación artística, de lo
bello. Como filosofía del arte, la estética tiene como temas
principales la génesis de la creación artística, el análisis del
lenguaje también artístico, la conceptuación de los valores es-
téticos y las relaciones entre forma y contenido entre otros
temas. Desde su primera aparición en la obra de AJexander
Baumgarten'7, en 1750, el concepto de estética se restringió
progresivamente hasta llegar a referirse a la reflexión y a la
pesquisa sobre los problemas de la creación y de la percepción
estética. El placer estético es universal, porque las facultades
implicadas están presentes en todos los espíritus. Ese sentido
estético común es la condición necesaria de la comunicación
universal del conocimiento, que debe ser presumida en toda
lógica y en todo principio de conocimiento (BARSA ENCI-
CLOPÉDIA)'7.
_ ESTÉTICA DENTAL
La estética dental a su vez ha sido definida como la cien-
cia de copiar o armonizar el trabajo profesional con la natura-
leza, tornándolo un arte imperceptible (PINLKINGTON)'B,
lo que contrasta un poco con los orígenes de la palabra esté-
tica, principalmente en lo que se refiere a la definición de
HEGEL'7, que afirma que no se trata de imitar la naturaleza,
sino de transformarla, a fin de que por el arte pueda el hom-
bre exprimir la conciencia que tiene de sí mismo. Estando o
no de acuerdo con la filosofía, el hecho es que la estética
dental adquirió un carácter muy importante, pues representa
una parte fundamental de la imagen que cada paciente
tiene de sí mismo, de su propia apariencia en el espacio
(BEDER)3.
Para nosotros odontólogos, la estética está relacionada
con pura belleza, sin cualesquier otras consideraciones, o
sea: cuando mencionamos Odontología cosmética, estamos
refiriéndonos a la Odontología puramente embellecedora.
La cuestión es: ¿será que esta modalidad de tratamiento
tiene realmente importancia, una connotación social? Las
obras que tratan del tema objetivamente son raras, y quizá
el temor de ser ofensivo o parecer clasista haya contribuido
para tal escasez de informaciones objetivas. Los pocos rela-
tos que tenemos provienen de 1981 (CHRISTENSEN)9, que
sugirieron que personas atrayentes son consideradas más
calificadas y confiables, recibiendo en general mejor trata-
miento que sus semejantes menos atrayentes. Tal materia
posiblemente se haya basado en el trabajo de otro autor
(LINN'6), el cual menciona que la apariencia dental es muy
importante, relacionando a ella el grado de rechazo o de la
no atracción del individuo. BALDWIN" en 1980, escribien-
do sobre apariencia y estética dental, afirmó que los ojos y
la boca son los dos factores más comúnmente asociados a la
atracción facial, y JENNY et al. '3 estudiaron la relación en-
tre estética dental y las atribuciones de alta estima, relatan-
do que la apariencia de los dientes ha demostrado una rela-
ción con la personalidad y el carácter. Son todavía más ob-
jetivos cuando reportan que una pobre estética dental fre-
cuentemente se relaciona a una personalidad débil donde
la falta de confianza es preponderante, lo que puede gene-
rar consecuencias indeseables en el ,irea social, educacional
y ocupacional (Figuras 4.1 y 4.2).
_ DOMINANDO LOS DESEOS...
ESTÉTICA CON ÉTICA
Tan importante como el dominio de las técnicas y ma-
teriales para la obtención de la excelencia estética es la
ponderación responsable cuanto a las limitaciones del trata-
miento. Se nota muy comúnmente un deslumbramiento de
la clase odontológica, principalmente de los recién gradua-
dos cuanto a los nuevos materiales de alta calidad estética.
Tal fascinación, fuertemente influenciada por la publicidad
comercial, puede comprometer seriamente un tratamiento
por sobreponerse incorrectamente al del icado y fundamen-
tal planeamiento y análisis del caso. Por esto, el profesional
siempre debe ponerse en una posición de evaluación, don-
de con cautela debe analizar las ventajas de un procedimien-
to estético, teniendo siempre en consideración sus poten-
ciales desventajas, así como las limitaciones del tratamiento
como posibles fallas prematuras o reducida longevidad. Es
muy importante ese análisis crítico por parte del profesio-
nal, así como una aclaración detallada al paciente de todas
las posibilidades, evitando con eso trastornos morales y lega-
les. El odontólogo siempre debe ponderar que muchos de
los procedimientos y materiales estéticos no poseen historia
clínica o estudios longitudinales, lo que se constituye en
una significante desventaja. La demanda por trabajos más
armoniosos con la estructura dental natural no alcanza sola-
mente segmento anterior, de forma que el número de res-
tauraciones estéticas en dientes posteriores ha crecido enor-
memente y hay hoy una gran cantidad de profesionales que
se niegan a restaurar la dentición posterior con materiales
antiestéticos como la amalgama o las aleaciones metálicas.
Tal hecho, una consecuencia natural de la evolución de los
materiales, que cada día intentan superarse en sus calidades
estéticas sin olvidarse también de la publicidad creciente
alrededor de la estética bucal, la cual alcanza todos los seg-
mentos de la sociedad a través de los medios de comunica-
ción de masa.
No obstante, al mismo tiempo en que tal terapia impulsó
el mercado odontológico, por la sustitución elevada de las res-
tauraciones "antiestéticas", generó un problema y una frustra-
ción muy grande en los profesionales, los cuales constataron y
constatan la corta vida útil de las restauraciones, sea por pro-
blemas técnicos por la falta de entrenamiento, sea por limita-
ciones inherentes al material.
 FIG. 4.1
El perfil del paciente actual demuestra claramente una
tendencia a un tratamiento estético de dientes sanos o sin
mayores comprometimientos, al revés de buscar solamente
el tratamiento de dientes cariados o fracturados, como
ocurría en el pasado (cortesía Discus dental - Beverly
Hills).
Las restauraciones estéticas directas en el segmento pos-
terior son extremamente críticas, pues se trata de un procedi-
miento de mucha sensibilidad técnica, donde no hay márge-
nes para errores o pequeñas fallas, las cuales siempre existie-
ron; no obstante, muchas veces eran evitados o compensados
por el comportamiento de las amalgamas. Por esto, hoy ya se
ha constatado una mayor necesidad de sustituir las restaura-
ciones "estéticas" de resinas compuestas, mucho más nuevas
que de las restauraciones más antiguas ejecutadas con la vieja
)' buena amalgama. Claro que tal hecho por sí solo no debe
desanimar al profesional a buscar mejores alternativas de trata-
miento, de preferencia estéticas. Pero sí debe servir como aler-
ta a la sustitución desenfrenada e impensada de restauraciones
más antiguas, adoptándose solamente el criterio de la belleza.
El profesional debe indagar sobre la real necesidad de los cam-
bios de las restauraciones y, mejor, discutir la relación coste-
beneficio con el paciente, teniendo siempre en cuenta su peri-
cia )' las incertidumbres de los materiales recién llegados al
mercado. Un ejemplo clásico de tales incertidumbres son los
sistemas adhesivos, fundamentales en el proceso de adhesión
de la resina al sustrato dental. El mercado nunca estuvo tan
inundado con tantas marcas comerciales y sus diferentes me-
canismos de acción. Sin embargo, una revisión superficial de
la literatura demuestra claramente la fantástica línea evolutiva
de los mismos, implicando en una sustitución tan rápida de los
productos al punto que cuando adecuadamente probados, con
FIG. 4.2
Nuestra profesión siempre estuvo, por lo menos en el
último siglo, conciente de la significación e importancia
de la estética dental, pero sólo recientemente es que la
exigencia por parte del paciente aumentó mucho (cortesía
Discus dental - Beverly Hills).
un comprobado desempeño clínico, ya no se encuentran más
en el mercado, lo que excluye de cierta forma el fabricante de
sus responsabilidades, alegando la persecución de productos
cada vez más perfeccionados. Este hecho por sí solo se consti-
tuye en una desventaja muy grande durante la elaboración de
los criterios para sustitución de restauraciones estéticas, hecho
que se debe tener en cuenta, principalmente frente a la menor
tolerancia de los pacientes que, cada vez más conscientes, bus-
can sus derechos y se tornan cada vez más exigentes (Figuras
4·3 a 4·5)·
_ CONTROLANDO LAS EXPECTATIVAS...
ESTÉTITCA CON ÉTICA
Ante el número muy grande de cursos y conferencias en
el área de estética y marketing, y la consecuente apelación
profesional de las mismas, el clínico y/o especialista se siente
con la necesidad de "ofrecer" tratamiento estético diferenciado
a sus pacientes o potenciales pacientes. Tal práctica puede, no
obstante, ser peligrosa y, muchas veces, antiética por la falta de
previsión del éxito y duración del tratamiento. Es común, por
ejemplo, que el profesional ofrezca un tratamiento blanquea-
dor a todos sus pacientes como requisito previo a la sustitución
de las restauraciones anteriores. Tal práctica puede parecer
interesante y no hiere cualquier precepto ético, pero puede
 FIG . 4 .3
Aspeclo de una sonrisa corregida orlod6ncicamente. La
lalla de control profesional y la lalta de preparaci6n del
padente para recibir el tratamiento acabaron por dejar
secuelas indeseables. A pesa r de la a rmonfa de posici6n, la
sonrisa no se encuentra esteticamente satisfactoria de bido
a la visible mancha.
dcscncadcnar desentendimientos y problemas en la marcha
del tralamiento, pues con alguna frec uencia el pacienle pre·
senta sensibi lidad doloTosa-, la cual puede ser C:l:trema y causar
gra n molestia, ademas, esta claro, i:Js diferentes tonalidades de
color que hi blanqueilci6n puede ocasionar, como Iii intensifj·
caci6n de zonas mas lranslucidas, nmehas veecs indeseable
esteticamente. EI tratamiento bla nqueador puede todavfa no
ser 1l111Y efecti\·o, y tener poea rclevancia esletica al p'lCientc,
c\ cual puede ctleslionar cosies y moleslias desnecesarios, vista c\
fracaso deitratarnicilto.
Ell 10 que se refiere todavla al COl1trol de las expectativas
cuanto .1 las restauraciones y/o a tratamientos esteticos, nada
ha sido mas critieo que las restamaciones de resina cornpllesta
en postcriores. Parcce que de un momento para otTO, un mate-
rial de ca racter pcrdonable como la amalgama fue relegado a
FIG. 4.4
Sonrisa estetieamente insatislaetoria. La maneha eausada
por la fluo rosis lIev6 la paeiente a buscar el profesional, d
eual se dedd i6 inicialmente por la clarilicaei6n casera, in·
tensifica ndo lodavfa m ~s el contraste y eomprometiendo
seriamenle la esletica.
FIG. 4 . 5
Oiente oscu recido a causa del tralamiento endod6ncico \
clarifieado en cinco situaciones dife rente (Endoperox). EI
oscu recimienlO de los dientes desvitalizados recidiv(t coo
freeueneia, hecho Que debe siempre ser aclarado con el
pacienle. Las expectativas deben ser controladas.
1111 plan secunda rio y los 1I1:lteriales "del color del diente" fue-
ron selccciol1a<los C01110 superiorcs, tema que merece una cier·
ta consideraci6n: estn daro que las resinas complIcstas han
lllejorado mllcho cn los liltirnos ai'ios, desde Sll i:Hlz:lmiento en
1962. peru ta l material toctallia posce limitaciones serias. la!
cl1ales imponcn \;1 necesidad de una tccnica pr.lcticarncnt{
perfec ta, mu}' apmad<l )' (jllC lamentab1cmcntc m\lchos profe-
siollales no dominan. 0 sea, mieniras [a amalgama libcra pro-
ductos dc corrosi6n en las interfaces de la restauraci6n, provo
cando una sella(lura efectilla, la resina propicia una infiltra·
ci6n marginal C,ISO los margencs 110 haY'II1 sido scllados henne.
ticallientc du ran te el momcnto del acto restaurador. Miel1tr~
las ;l1nalgam:ts, de cierta forma, sc cxpanden {;lIroreciendo h
selladura, las resi nas compuestas se contrac1l, pues la cOlltrac-
ci6n de polilllerizaci6n es I1n fen6mcno inherCl1te a too:!!
 ESTETICA. DOMINANDO LOS DESEOS Y CONTROLANDO LAS EXPECTATIVAS
elias. L:!s am'llgamas lam bien posccn cl creep 0 sa lida, 10 quc
de cierta form:! f.wo rccc c1 aj us te oclusa l. m ienlus que la resi-
na, IIlla I'CZ poli mcrizada, 110 l>osce cualqu ier altcraci6n plasti-
ca. Por fin. las arnalgam;ls no son la ll m;l\as como se vicne
afirmando rccicntcmcnle. y la com probaci6n del gra n po rcen~
laje (Ie rcsl,Hlr,lcioncs cslclic<lS poslcriorcs quc f<llb n, alcsti-
guan la \·c;'lci&,d de eS\;ls l11fOTm<lciolles.
FIG. 4 .6
Aspecto inicial de una dentici6n ante rior. EI paciente
solieit6 resoluei6n del pro blema estetico causado prinei·
pal mente por el diaste ma en la regi6n de los centrales.
Esla cla ro (Itle las desvclllajas no dcben servir como obs-
tacu los para que no evolucionemos; no obstante. sf son muy
impo rtantes pma qlle refl exionemos y pomleremos jun to ;1
nlleslTOS paeiell tes. Hace r esleliea cs importanle, dc j;lrlo boni-
to es im portantc, pcro la bcllC7..3 cs lin factor clasificado en
tercer lugar en Icrmi nos de orden de imporl:mcia, a sabe r: 1a
salud , b fUllci6n y entonccs b cstCtic<l (l"iguTas 4.6 a 4.14).
FIG. 4.7
Proceso d e fin a li zad6 n del de rre d e l di astema ;
proced imie nto selec(io na do pa r e l profes io nal pa ra
embellecimiento de la sonrisa.
FIG. 4 .8
Aspecto fina l despues de la eje<uci6n de las resla uraeiones.
Observe que. a pesa r de la correcta lonalidad , la sonrisa se
ca rad eriz6 por la a rtifida lidad y el padente se quej6 de la
apa riencia a ntiestetica de la misma. Un planea miento mas
bien elaborado (cierre diagn6stico. por ejemplo) hab rfa
propiciado una expeeta tiva mas rea lista , evi tando el
(onstrei'limiento y el desperdicio de tiem po y di nero.
 FIG. 4 . 9
Corona de por(e lana feldespatica (on colo rad6n
i-ndeseable y adaptaci6n deficienle. La pacienle se queja
de la recesi6n gingiva l (probablemente causada por la pta-
(a ba(leriana) y de la opa(idad exagerada de la corona.
FIG. 4 . 11
Restauraciones fracasadas de resina compuesta en dientes
posteriores (desgasle excesivo y lalta de contorno). A pesar
de esleticamente mas agrad able, las resinas son muy
sensibles a la lecnica, y fa deslreza del operador es funda -
mental para el exilo de Ja reslauraci6n.
FIG. 4.10
Aspe(to de fa nueva corona despues de 1 mes de su
colo(a(i6n. A pesar de la excelenle adaptaci6n. ta coloracion
y lexlura compromelieron la esletica final , reforzando la
dificultad de este tipo de (aso, donde se inyolucra un
diente artifi cial entre otros natural es.
FIG. 4 .12
La infiltraci6n margi nal y el alto desgaste fueron los
ladores que mas contribu yeron para el fra caso de las
restauraciones. Hoy las resinas son mas resistentes al des·
gaste y los sistemas adhesivos mas efectivos; no obstante,
la contracci6n de poli merizaci6n todavia es inherente y la
tecnica de aplicaci6n debe ser muy esmerada para evitar
fracasos.
FIG. 4 . 13
EI abuso en eJ uso de las resinas compuestas en posterio-
res, indicandola en pacientes no adecuados para recibirlas
asf como la impericia profesional acaba por provocar m31
suslituciones de restauraciones de resina compuesta qUf
reslauraciones anliguas de amalgama en dienles posterio-
res.

_ CONSIDERACIONES ARTÍSTICAS Y
PSICOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO
ESTÉTICO
Conocer y comprender el arte y la ciencia de la estética
en Odontología es una situación. Practicarla y ejecutarla pue-
de ser otra, eso porque la interpretación de belleza está en los
ojos de quien la observa. La necesidad estética en la odontolo-
gía está directamente relacionada con el sentido de estética del
hombre en su mundo, pues es muy posible que el sentido de
belleza de un individuo determine la manera cómo desea pre-
sentarse a los otros, una condición que deberá analizarse con
cuidado y cautela, pues lo que puede ser cosméticamente
agradable al profesional, puede, por muchas veces, tener una
relación inversa para el paciente. La cuestión es: ¿cómo apren-
der a comprender tal situación?
Simple, la Estética no es absoluta, es extremamente sub-
jetiva, y el ejercicio de la percepción apurada con relación al
paciente muestra el respecto al profesional por éste. Tenemos
que comprender que el paciente primariamente interesado en
estética obviamente necesita ser dirigido, diferentemente de
aquel que busca el alivio del sufrimiento y del dolor, o sola-
mente la recuperación básica de la función masticatoria. Para
eso, es de fundamental importancia el espíritu de cooperación
y comprensión en el binomio paciente-profesional para el éxi-
to del tratamiento estético.
Las razones por las cuales los pacientes buscan las clíni-
cas de tratamientos estéticos son tan variadas y complejas
como aquellas que les impiden hacer. Los motivos que conver-
gen los pacientes a la estética odontológica son: los relaciona-
dos a su autoimagen, vanidad, inseguridad, aceptación intelec-
tual y social y beneficios biológicos. Por lo tanto, el profesional
cauteloso considera una regla que cada paciente es un indivi-
duo con características inherentes, aplicándole un tratamiento
personalizado.
De esta forma, en cualquier tratamiento estético es
importante considerar la satisfacción del paciente con el
resultado de su nueva apariencia. El profesional para ejecu-
tar una estética con excelencia debe poseer habilidades que
FIG. 4.14
Faceta de resina compuesta con 6 meses de edad. Observe
el aspecto "muerto", opaco de la restauración. Tal efecto
antiestético, el cual culminó con la desarmonía de la
restauración es resultado de la absorción demasiada
de agua e hidrólisis, probablemente causada por el uso de
una resina poco hidrofóbica y por la falta de acabado y
pulimento de la restauración. Es importante observar que
el glace aplicado posteriormente a la inyección y
polimerización de la resina acaba camuflando inicialmen-
te la restauración, dejándola imperceptible. No obstante,
el efecto puede ser negativo, provocando una mancha y
una opacidad precoz de la resina.
abarquen más que la capacidad de diagnosticar y corregir
alteraciones funcionales, patológicas y estéticas; una perfec-
ta relación personal y comunicativa profesional-paciente y
la percepción apurada cuanto al ser, en su mundo psico-
social.
La visualización mental de los resultados antes de la in-
tervención es una excelente práctica en la búsqueda de la
excelencia estética, por tratarse de ensayo creativo, evitando así
resoluciones frustradas de ímpetus inmediatos, considerando
indispensable no lo que el paciente dice, sino lo que represen-
ta sus palabras.
El clima de tranquilidad para las ejecuciones será pro-
porcionado por la transparencia ética a través de la comuni-
cación al paciente de las ventajas estéticas, pero también es
necesario una aclaración en el sentido de que la Odontología
restauradora considerada cosmética, a pesar de los avances
en este milenio, no posee todavía una técnica maravillosa ni
tampoco un material restaurador milagroso. Habiendo, por
lo tanto, muchas limitaciones, a pesar de las técnicas conju-
gadas, interacción de especialidades y materiales de última
generación, las cuales seguramente serán sanadas con la pre-
visible evolución.
_ COMPOSICIÓN ESTÉTICA, COLOR Y
SELECCIÓN DEL COLOR
U na de las grandes dádivas de envejecer en la Odontolo-
gía es la adquisición de la sabiduría en la mayoría de las veces
a costa de la pérdida ocasional de aquella osadía juvenil uni-
versitaria. Dicha experiencia nos dice que la cautela está
comúnmente relacionada a la sabiduría absorbida por el
aprendizaje, y basada en experiencias personales de los cómos
y de los porqués de las decisiones diarias de nuestros consulto-
rios, que muchas veces resultan en errores, de los que mucho
aprendemos.
El reciclaje de los conceptos y las mejorías introducidas
en el proceso de fabricación de las resinas compuestas surgidas
en la década de 1960, así como la comprensión del compor-
tamiento clínico de las mismas, transformaron la resina com-
pllcsta cn Ull matcrial eslelico y confiabl e, todavia mas si a
ella <lsociamos color<lnics para eonseguir reslauraciones mas
agradables, cerc;!nas ;! la forma y <II color dc los dicnlcs n<ltu-
ralcs, siendo ljue para oblener csle exito tenemos que asoeia r
cl poder {Ie 1<1 observaei6n y cltalento nalur<ll a la <Iisciplina
tecnologic<l y al conocimiellio eicntifieo. Dc l1!1<1 forilla su-
rnariada, podclIlos decir qlle la faseiuaci6n por la OdOlllolo-
gia rest,lUradora estehca esta centrada hasicarnentc en d COll-
trol dcl color y en I" forma anal6miea del elemcnto dentill.
Sin cl11b<lrgo, hay que destaear, ulla vez mas, qlle tales detal-
les h~c n icos son importantfsimos desdc quc 110 olvidcmos que
la blis{lllCdll cs la reproduceion (leI dicnte nalural en Sll esen-
cia. sicll do que b :lhern:llil';I en orden de importancia sed
siempre: salud , funcion y esletica. Por esto, pueden est able-
ccrse factores para la composici6n estetica . los cllales, seglill
CH ICI- IE~, sow
1. Estrncturas)' refcrcncias - sistema que da for11la, Ull
pat r6n IXIT;I Il1cdir 0 cOllsim ir.
2. Proporci611 c idcalislIlo - relaci6n de 1111;l p<lTte con 1;1
otra. Un ]latr611 de ]lerfccei6u. bellew 0 exec1enei<l.
3. Sim elrf,l - eorrespondencia de tama no, forma y posi-
ci6n relativa de las partes ell lados op"est05 de lIlla
linea divisoria 0 plano lIlcdiano, 0 alrcdedor de lill
cen tro 0 ejc.
4. Pcrspectivll C ilusi6n - tecnica 0 proccso de reprcscntar
ell lill plano 0 sllperfieic Cllrva la relaci6n espacial de
objetos como cllos poclrflln pilrecer almiraL
Tales factores deben ser siempre recordados y aplica-
dos cfectivameille a la somisa, recordando siempre CJue "cl
color cs fundamental, eseneial al resultado final, pero lln
plano para la composici6n cstetica est:l m:ls alia qlle esta"
(CI IICHE)8.
_ COLOR
Crccia antigua fOTllml6 uri conceplo cI~sico sobre esiCli-
ca: c1 arle dc la pcrccpci6n. Vcr cs un arte por sf solo . La visi6n
no puede existi r sin la luz, por 10 tanto, la forma}' d color dc
los dicntcs s610 pueden ser percibidos si el diente re neia 0
cmile los rayos de luz qlle a1canZ:in IItlcstrQS ojos, prodllciendo
sen<lles que pasan por c1 ccrebro, dando inicio a 10 que Ilama-
rnos proceso de percepci6n visuaL
1..:1 luz es la forma (Ie energfa electrolll<lgnctic,l visible al
ojo hurmmo, difundiendose ell forllla de O];IS electro111agneti-
cas vari,l11do e11tre 380 a 760 l1lll (nan6mctros). En esta banda
de brguTa 1.'1 ojo hUl11ano dislingue el violehl, awl, verde,
amarillo, naranja y rojo, (listribuidos en Illrgura de olas cortas
(400 Illll - colores llzulados); largma de olas rnedianas ( 540 nm
- colores verdosos) y la rgura de olas largas (S4o a 760 11111 -
colores rojizos). siendo que S011l11lell\c los raros en la escala
entre 380 y 760 mil pT011IUeVell reaceiones fotoqulmicas a \ra-
ves de sus acciones sobre celu las cspccial izadas cn la retina del
ojo desnudo. 'nIles reacciones son responsables por la Pcrcel}-
ci()11 visual de fo nnas y colores dentm del cerebro. La gran
dificulia{1 del oio desnudo es establecer I[mites elaTOs }' preci-
sos entre diferentes tonalidades _ Dc csta explieHci6n nace la
definici6n de "color", una ola electromagnetica de largura es-
pecffica.
EI color es una im presi6n puramente subjetiva, farmada
en una porci6n especffiea {Iel cerebro debido a la espcciali~..a·
ci6n de cierlas ccl ulas (bastol1cillos y conos) dislribuidas sabre
]a ret ina. LIS larguras de olas clcclromagneticas mas eortas )'
mas largas, visibles respec\!v<lmente por el ojo hlllnano son:
violela (corio) y rOlO (largo).
J~1S fuellies {Ie emisi611 de luz son: natural (el sol, 1<1 luna
y cl fuego ) y artificiales (incandescentes - hlmparas COlllllU es
de fit amcn to }, nuorescentcs - gas, (lash fotogr'lfico). Las fuen-
Ics {Ie luz sc definell por su Ici ll peralnr<l de color y Sll pTOme-
dio se haec en grados Kelvin. La escala Kelvin comienz,1 con
o K. 10 que corresponde a - 273 0 C. Para tener 11I1a ide<l , 1<1 jill
natural vilria ifpic,ll llente entre 5000K ,I 5sooK, 10 que evidcn-
eia el importantc aspceto de 'Inc ll11 objeto tiene difcrcllics
colorcs cuando visto por difc rcntcs fnc ll tes de luees a traves de
la colori mctrfa. 1111;1 tecllica precisa qlle se dcte rmil1<J espedfi-
camente c1 color. COli valores expresos gr,ificos y cuanlilali\"os.
o sea, la transmisi6n 0 renexi611 de 1<1 luz producida por cllal-
<tuier fue nte puede ser analizada seglln 511 composicion espec-
tral.
Desde el punlo de visla dfllico, ell 10 que se refiere a
la retina del ojo humano, hay IreS tipos de cc lulas c6nicas
sensitiv<ls a la radiaci6n de larguras <Ie onda, las cll<lles se
dife rellcian en larg11T<ls de ol1das cortllS (color azul ), de Oll-
das medianas (color verde ) y de ondas largas (color rojo). EI
profesional tillnbien debe estar atento a Ull fen6meno 6pti-
co CJlIe puede presentar problemas en la resoluci6n de los
colores, el metalllerismo, que es un fen6111eno donde dos
objetos parecen iguales bajo la mis1l1a condici6n de IUl , y
dife renles bajo otra fuente de luz. Asi siendo, dos superfi-
cies 0 colo res son eonside rados melamericos CUimdo no tie-
nen curVHS especlr;!les simi lares, pero parecen tener colores
idcnticos bajo cie rtas condiciolles de iluminaci6n. Un
ejemplo de esta sit uaci6n es cuamlo se verifica la tom~ de
color del <liente nat m al en relaci6n con las escalas cerami·
cas 0 de rcsinas, pues el diente natural allado de Ull artifi-
eial parece tener colores extrel11a(la11l ente simi lares bajo
determin ada condie i6n de il u minaci6n, }' colores rnuy dife-
re n tes cuando se altera la condici6n de iluminaci6n. De
esla forma , es mlly importanle sabe r redllcir elmetameris-
mo, 10 que puede ser facilila clo considenlndo los factores
listados en el C uadro +1.
Son \res las medidas <jue definen el color: matiz, valor )'
eroma; y en cl caso espccifico de la observaci6n de los dicntes,
una CUinta medici611 es import:l1lte, 1a translucidez.
Maliz - es e1nombre del color; la calidad que distingu('
una familia de color de otra, y siempre de be ser scleccionada
bajo IlIz apropiada, 0 sea 5000 K. Para c011lprcnder mejor tal
definici6n basla mirar los cualro matices cl:lsicos de la escala
VrfA:
A - mjo maTr6n
B - amari llo allaranjado
 Cuadro 4.1 - Sugerencias para reducir/evitar el metamerismo y acertar el color.

1. Utilice cerámicas y resinas con curvas espectrales similares a las de los dientes naturales (idealmente producidas por la industria);
2. Trabaje con fuentes de luz que imiten los colores bajo las tres condiciones de iluminación: luz del día, artificial y ofuscada;
3. Ejecute la selección de colores en común según dos personas (de preferencia el profesional y el técnico de laboratorio);
4. Seleccione el color con una escala confeccionada con el propio material a usar (resina).
5. Recuerde que la semejanza de los colores bajo tres condiciones de iluminación siempre será mejor aceptada que solamente bajo
una condición, incluso a la luz del día.
6. Limite la pintura superficial.

e - gris verdoso _ EFECTO DOBLE CAPA

D - gris rosado
Valor - es el brillo, la luminosidad del color, siendo el
factor más importante en su determinación. La intensidad
de la luz ejerce influencia decisiva en el valor del color
aparente de un diente, pues el mismo distingue colores cla-
ros de los oscuros. Así siendo, en la cl ínica, si hay dudas en
la decisión cuanto al valor, prefiera obtenerlo bajo luz ofus-
cada (3000K).
Croma - es la intensidad del matiz, o sea, la cantidad
de pigmentos que éste contiene y que puede ser medido
por números. En la escala de colores VITA existe un patrón
de cuatro niveles diferentes de croma para el mismo ma-
tiz, por ejemplo: el matiz A (rojo marrón) puede variar
desde Al hasta A6 (o más), con niveles intermedios de satu-
ración, siendo Al el menos y A6 el más saturado. El Croma
siempre surge con el aumento del Valor. Por lo tanto, los
dos están casi siempre conectados o íntimamente relacio-
nados.
En la clínica diaria, cuando nos referimos al matiz
b,ísico, el mismo representa la media de la diferencia de los
matices, siendo que en dientes naturales el matiz más puro
es siempre encontrado en la cervical del canino, donde en-
contramos mayor espesura de dentina contra menor espesu-
ra ele esmalte. En la escala VITA, el matiz A es la variación
para el marrón, mientras que en el matiz B la variación es
más para el amarillo; el matiz C tiende al gris y el D más
para el rojo, una óptima transición de la cervical para la
encía.
Lo expuesto releva, entonces, cómo es de fundamental
importancia el mapa cromático para que localicemos en la
cara ele un diente las transiciones de colores, o sea, las tonali-
dades, tornándose imprescindible la realización de este proto-
colo en la búsqueda de la excelencia (Cuadro 4-2).
El resultado del color del diente, según muchos estudio-
sos, es nada más que la ecualización del color de la dentina
y del esmalte. El color de la dentina es más saturado y opaco y
se filtra por el esmalte, el cual es más claro y translúcido. En
relación con la dentina, se puede dividir en dentina opaca y
dentina de cuerpo, siendo el resultado del color una vez más
la ecualización de ambas, aspectos que confieren la profundi-
dad del color y que caracteriza sobremanera la naturalidad del
diente.
En la práctica restauradora, se consigue el "efecto de
doble capa" con la selección de saturados intensos y translú-
cidos superficiales, de importancia fundamental en la bús-
queda de la reproducción del natural, pues el color que
observamos es el color que deseamos. La adaptación cromá-
tica es una alteración del subconsciente en la percepción
del color de un objeto, o sea, el cerebro usa su memoria y,
por ejemplo, bajo una lámpara de tungsteno, el mismo con-
vierte la percepción del color a partir de un archivo de la
luz del día.
Tenemos que considerar también otras propiedades de
estructuras de los dientes, cerámicas y resinas que son impor-
tantes en la influencia de la observación del color, las cuales
son: translucidez, transparencia, opalescencia, fluorescencia,
iridiscencia, translucencia y opacidad.
Translucidez: es la estructura que permite el pasaje de la
luz, lo que significa que ella posee muy poca dispersión de la
luz, y cuanto menor es la dispersión, mayor será la transluci-
dez del material. Para ejemplificar tal fenómeno se puede
mencionar que en la clínica un chorro de aire de 10 segundos
es capaz de disminuir la translucidez del esmalte en el 82%, o
sea, la translucidez disminuye con la deshidratación, siendo
que cuanto menor es la espesura del esmalte, mayor será su
translucidez.

Cuadro 4.2 - Conversión de colores entre escalas diferentes

Ivoclar 1A 2A 2B 1D 3A 1E 2C 4B
Dentron 61 62 67 66 77 65 68 69
Vita B2 A2 B3 A3 B4 A3.5 A4 D4
 Transparenc ia: ocm re cuando la estructura permite el
pasaje total de la luz a traves de ella, no ocllrriendo, por 10
tanto, la dispersi6n de la luz. Ej.: lamina de vidrio.
Opacidad: opaca signifi ca una estructura que no permitc
el pas.1je de luz, 0 sea, estructUfa con intensidad mayor de
<lispersi6n de la luz; cllanto mayor es la dispersi6n, m<"is opaca
parecer<"i la estructura.
Opalescencia : todos los materiales translucidos, particu-
larmcnte el esmalte y las ccrarnicas, posecn los lIamados 01'<1-
lescentes. Los opalcscentes son partlculas finas 0 extmfinas res-
ponsables por la dispersion de la IlIz dentro de la estructura del
diente 0 ce r~lm i ca. Tal dispersi6n varIa dependiendo del ta-
llIaJ10 y de la cantidad de las parifculas, cOllsecuentemente, de
SII fndice de refracci6n. La opalescencia es Ull fen6meno 6pti-
co propio del esmalle.
Fluorcsceuc!a: es un fe n6meno 6ptico de la dentina en
que hi energia lumi nosa se absorbe por cI cucrpo de III denti-
na, mas opaca que el esmalte, difundiendola de vuel la a un
espectro de luz visible, en una largura de ola de matiz amari-
llo. Es obvio que la dentina en tonces es mas fl uorescente que
el esrnalte. Detalle imporlante es saber que ]a denti na madnm
es menos fluorescellte porque es mas opaca en relaci6n COil la
denlina joven, la cttal es mas fl uorescente.
Translucencia : es la etapa aparente entre la complela
transparencia y la completa opacidad. Esta en una relaci6n
directa con la espesura y la transmision difusa.
Iridiscencia: tambien es Ull fen6me no 6ptico que ocurre
en los dientes, caracteri:clndose por la oscilaci6n de la Iliz entre
la dentina y el eSlllalte en su capa translucida. La IlIz incidente
cruza el esmalte y refleja internamente en la dentina hacia el
eSlllalte, regresando reneja, del esmalte para la dentina, en lin
sistema viccversa; esta energfa residual refleja a traves del es-
malle pa ra fue ra del cuerpo del dienle, es cl fen6 1lleno 6ptico
iridiscencia.
_ SELECC I6N DEL COLOR
Esta etapa del procedimiento, segllll HOSAYA", mere-
ce un~1 cantidad sign ificativa de lielllpo para probar y consi-
derar una complcla gama de factores. No se olvide que
siempre puede haber una diferencia nft ida y perceptible
para el ojo humano entre los tonos de los colores y las
muestras de resina, especiallllente para los colores incisales
y tonos oscuros y profundos. Ademas de las cuatro dimensio-
nes ya verificadas (color), olros faclores que son particular-
menle diffciles decodificar entran en cuesti6n en la selecci6n
del color, son ellos:
fluorescencia;
la inflllencia de los tejidos circllllvecinos con SlI color
rojo purpureo dentro de la boca;
el color del sustrato denial 0 de las estructuras mctalicas;
grado de opacidad 0 translucidez de cemenlos adhesivos
o de vedamienlo;
bpos de resinas 0 cer;jmicas ulilizadas;
iluminaci6n inadecuada.
En 10 que se refiere a las resinas cOlllpuestas, 10 que
compone la diferencia en la selecci6n del color es el cambio
que se desarrolla en la mislllll dumnic la polimerizacion. AIgu-
nas se toma n mas claras, mientras que otras se hacen mas
opacas 0 transparentes despues de la polimerizaci6n. Por 10
tanto, una prueba preliminar de los colores rclacionados poli-
merizados ofrece lin result,ldo ideal par;! la reslauracion final.
'ral relaci6n incl uye el color de 1a dentina, del esmalte super-
pueslo y el del rcvcsti miento (coberlura ).
L1S escalas 0 gUlas de colores personalizados dc los com·
posi tos (hechas por el propio profesiona l), pueden mejorar sus-
tancial mente la equiparaci6n del color. Sin embargo, mnchas
veces puede ser necCS<lria ulla combin<lci6ll de dos colores 0 nus
colores panl la obtenci6n de la profundidad adccuada del color.
Cuando es esle e1 caso, hay que usar primero siempre el color mas
oscmo, adquiriendo un color cuya profundidad parece mas na-
Imal en la boca.
EI aislamie nto absoluto 0 relativo sliele deshidralar el
(liente, lornandolo mas claro en re lacion con su color naill-
Tal humedecido. De esta forma, la selccci61l del color debe
ejecu tarse Cll un corto cspacio de tiempo, evitando siempre
el aislamiento relalivo COil rollos {Ie <l lgo(lon. Se debe seear
el diente suave y rapidamente, 0 solamente e n jugar el exee-
so de saliva con Ull copo de algo(I6n. aplicandosc resina de
prucha y po limerizandola rapidamc nte, ohservandose en
ese ensayo la optimizacion del color. Es indispensable una
excelente calidad de il umin :lci6n, pa ra eso, use siempre
que posible l:i mp<l ras correctoras que im pidan el meta me-
rismo, siendo la 1m ideal la de 5000K, 1;1 cllal puede ser
una combin aci6n de 6000K (tubo de ne6n ) + 3000K ( I~m­
para incandescente).
La alteraci6n de la intensidad de la luz produce la altera-
ci6n de cllalquier objelo iluminado, ten iendo como conse-
cuenci a la alteracion del color.
La necesidad estelica del paciente es la mas imporlante
determinaci6n clfnica; pues es esta que filtra Ia exigellcia de la
demanda de procedimientos adecuados para el alcance del
ob jetivo deseado, incluso tratandose de un unico dienle.
_ COLORANTES - OPACOS Y T INTAS
Segu l1 COLDSTEIN", siempre qlle la situacion conica
esletica pide in lerferencia en el color para la oplimizaci6n de
restauraciones de dientes anteroposteriores (ocl usal) 0 de fa-
cetas direct as e indi rect as, la coloraci6n debe ser incorporada
a la estructura de la reslallT<lci6n, y cuanto mas cerca a las
capas opacas y corpora les esten del tono fina l (color), mas
natural sera el resultado. Muchas veces, para oblenci6n de
estos resultados se utiliza colorantes, agentes opacificadores)'
tintas.
La principal finalida d de estos agentes es la caracteri-
zacion 0 la personalizacion de los Irabajos restauradores se-
g(11l el grado de exigencia estelica del profesional y del paci-
clile. La ulilizaci6n de los colora ntes, de alguna mancra
torna mas natural la apariencia de las restauraciones, carac-
te riza ndolas individual men Ie 0 disfraza ndo manchas intrln-
 secas de los dientes. Pero, a pesar de existir en el mercado
productos que permiten un disfrace de superficies oscureci-
das en una espesura de O,lmm, los opacos son todavía muy
poco utilizados, quizá debido a la falta de entrenamiento de
los profesionales y la dificultad de previsión del efecto final.
Solamente el 30% del uso de colorantes y tintas en general
es de opacos.
La composición de los colorantes es de pigmentos, de
óxidos y dióxidos férricos, pudiendo encontrarse en forma
sólida (polvo) y líquida (tinta). Los sólidos son pigmentos in
natura y no pierden la validez; siendo que su uso clínico se
hace siempre a través de la mezcla con un líquido o con
una pasta, permitiendo así la saturación deseada para una
determinada situación estética, desde que manipulado con
acuidad. El polvo debe ser ultrafino para que haya una op-
timización de la mezcla, sea en la fórmula líquida, resultan-
te de la mezcla del polvo con el diluyente (metacrilato), o
en la forma de pasta, mezclas del polvo con la masa de una
resina.
Las tintas, resultado de la mezcla de los pigmentos (pol-
vo) con el diluyente (metacrilato), son muy usadas en la crea-
ción de efectos sutiles, y poseen colores variados, encontrándo-
se en el mercado algunas marcas comerciales de estuches
completos o en su forma individual (El: COLOR PLUs-KERR,
CORES-VICODE T, PAINT ON COLOR-COLTENE, TETRIC COLOR-
VIVADENT). A pesar de la fecha de validez, estos productos son
bastante resistentes y muy durables, desde que sean almacena-
dos adecuadamente. No obstante, es importante destacar que
cuando el operador ejecuta la mezcla, debe usar solamente
resina fluida sin solventes (como en el caso de los adhesivos de
la dentina), pues estos últimos propician la separación de los
pigmentos de la mezcla.
Otra observación importante es que en la clínica el gran
poder de uso de los opacos se demuestra en el cierre del
color indeseado de superficies dentarias oscurecidas. Para
esto, se aplican capas (como máximo tres), siendo caracterís-
tica fundamental en la aplicación el excelente estiramiento
de cada capa con brochas finas, siendo cada una de ellas
fotopolimerizada por 60 segundos (los opacos dificultan mu-
cho el pasaje de la luz). El detalle importante es la homoge-
neidad del desparramamiento de cada capa, permitiendo que
en la tercera y última capa haya un excelente cierre del color
del sustrato.
La práctica de ejercicios con opacos es esencial, pues
según las recomendaciones, como las de GOLDSTEI ", "en
la falta de práctica con opacos, hay que tener cuidado, pues la
falta de dominio de esta técnica seguramente resultará en un
trabajo desagradable a los ojos".
Nuestra experiencia con opacos ha mostrado que es
posible obtener excelentes adaptaciones de color a través
del uso de estos dispositivos. En verdad, la historia clínica
ha mostrado que en difíciles casos es más fácil el cirujano-
dentista obtener la coloración exacta de la restauración en
su consultorio a través de opacos y colorantes que depender
de técnicas de laboratorio, el cual trabaja con mucho más
variables que pueden dificultar el "acierto" de color. En ese
sentido, es importante mencionar la frustración de muchos
compañeros, los cuales intentan desesperadamente repro-
ducir la situación bucal para el técnico de laboratorio a
través de mapas cromáticos.
Durante la utilización de opacos, observamos que
prácticamente todas las marcas comerciales pueden funcio-
nar adecuadamente, no obstante, damos preferencia a aque-
llas que consiguen "cerrar" o oscurecer la decoloración con
la menor espesura posible. Para tanto, se utiliza muchas
veces el propio polvo de la porcelana feldespática mezclada
a una resina fluida (sin ninguno solvente). La mezcla debe
ser muy efectiva, y para eso se recomienda una espátula
plástica (para que no haya liberación de iones metálicos) y
como mínimo tres minutos de manipulación, generalmente
requiriendo más tiempo que eso, debido a la dificultad de
incorporación del polvo al monómero. Para quien no quiere
tener este trabajo, se pueden adquirir opacos previamente
mezclados, con colores predeterminados. Una de esas mar-
cas, que produce provee excelentes efectos, es DENTAcoLoR
OPAKER o OPAQUE C & B (ART GLAss), fabricados por la
Heraeus-Kulzer que nada más son que resinas compuestas
con adición de polvos metálicos. El profesional puede bus-
car también los opacos de los estuches de resinas para res-
tauraciones indirectas, los cuales son muy completos y pose-
en opacos de diferentes tonalidades (Ej.: SOLlDEX - SHOFU,
BELLE GLASS HP - KERR, ART GLASS - HERAEUS KULZER,
TARCIS-VECTRIS - VIVADENT). No se olvide que el opaco co-
lor Al posee color muy claro y el opaco color Bl posee color
mucho todavía más claro. Así siendo, el profesional puede
adquirir estos dos colorantes opacos y cambiarlos con colo-
rantes a medida que sea necesario.
Se puede y se debe buscar el refinamiento de trabajos
restauradores, no necesariamente como un "camino de exce-
lencia", sino como una meta natural a alcanzarse. Así, el uso
de colorantes en restauraciones directas e indirectas en resi-
nas compuestas es bastante interesante bajo el punto de vista
profesional artístico. No obstante, es necesario siempre tener
en mente que la incorporación de colorantes en la naturali-
zación de las restauraciones en resina deberá ser obligatoria-
mente cuidadosa y principalmente sutil para no herir la natu-
ralidad individual del elemento dental o el contexto de la
sonrisa. Los efectos artísticos deberán ser "vistos" por el cam-
bio agradable e instantáneo que producen, pero no deben ser
"notados". El uso de colorantes exige sutileza y tiempo para
su aplicación y difícilmente se considera por el cliente o
incluso por el compañero como efectividad de marketing;
haciendo con que muchos profesionales no lo incorporen en
su rutina restauradora.
En suma, los colorantes se relacionan mucho más con
sensaciones que con visualizaciones propiamente dichas.
Por esta razón, el profesional debe entrenar la percepción
de las primeras (sensaciones), así como se entrena la audi-
ción para los refinamientos y matices de la musicalidad;
resultando de ahí una calidad artística personal, induciendo
pasión profesional por la excelencia del procedimiento res-
taurador.
 FIG. 4.15
Núcleo metálico fundido cementado hace muchos años.
Para la construcción de una corona libre de metal en este
elemento sería interesante que el núcleo también tuviera
una coloración armoniosa.
BlANQUEAMIENTO DENTAL
Es prácticamente imposible hablar de Estética u Odonto-
logía Cosmética sin mencionar el blanqueamiento dental, ya
en un mundo donde la belleza está siempre enaltecida, la
búsqueda de unos dientes blancos, símbolo de salud y juven-
tud, se hace cada vez más creciente. Dientes manchados, ama-
rillos y oscurecidos interfieren negativamente en la sonrisa y es
la principal queja de muchos de aquellos que buscan trata-
miento odontológico.
El blanqueamiento dental es una alternativa muy utili-
zada para la solución de tales problemas. En especial, la téc-
nica de blanqueamiento casera supervisada, por tratarse de
una técnica fácil, de bajo coste, de poco tiempo clínico, in-
doloro y que presenta gran resultado estético cuando bien
indicado (véase indicaciones y contraindicaciones en el Cua-
dro 4.3). La excelente relación coste-beneficio motivó fuerte-
FIG. 4.16
Se optó entonces por la opacificación. Para la obtención
de una unión durable el núcleo fue lavado con óxido de
aluminio. Observe el aspecto opacificado dejado por el
lavado, caraderizando una mayor área de superficie.
FIG. 4.17
Aspecto final del núcleo opacificado con un agente resino-
so (Dentakolor opaquer - Heraeus Kulzer).
mente la industria odontológica en ese sector, la cual natu-
ralmente acompañó la demanda, invirtiendo mucho en dife-
rentes productos y kits blanqueadores. La prueba de eso es
que prácticamente todas las industrias odontológicas poseen
su propio producto blanqueador (Cuadro 4.4).
_ ¿OUÉ ES UN J3LANQUEt\MIENTO
DENTAL? ¿COMO ACTUA EL AGENTE
BLANQUEADOR?
El blanqueamiento dental se realiza a través de la oxida-
ción de detritos orgánicos disueltos y presentes en el esmalte y
en la dentina, promoviendo el cambio de color. El peróxido
de hidrógeno y el peróxido de carbamida, sustancias común-
mente utilizadas en el blanqueamiento se disocian producien-
do oxígeno que es el ingrediente activo. La mayoría de 1m
productos destinados a la blanqueación dental casera supen;i·
 Cuadro 4.3 - Indicaciones y contraindicaciones de el blanqueamiento casero supervisado

Indicaciones Contraindicaciones
Oscurecimiento y amarillamiento por la edad Manchas por fluorosis localizada
Manchas causadas por el humo y otros pigmentos Manchas severas por tetraciclina
Manchas suaves por tetraciclina Manchas moderadas por tetraciclina
-----,D""ie-n-te-s-v.,-ita-,I-es-,-p'-os-t-ra-u-m-a~ti~sm-o-------------R-ea-'b-s-o-rc~ió-n-i~n-terna o externa
Calcificaciones pulpares Manchas por amalgama

Cuadro 4.4 - Algunos productos encontrados en el mercado para clarificación casera supervisada, sus fabricantes y sus
concentraciones (THE DENTAL ADVISOR)

Producto Fabricante Concentración de peróxido de carbamida

BRITE SMILE BRITE SMILE 12%
CONTRAST P. M. INTERDENT 10%, 15%, 20%
GEL WHITE TEMREX 12%
KARISMA OMNII 10%
LlfE-LIKE LlfE- LIKE COSMETlCS 10%
NITE-WHITE Dlscus 10%, 16%,22%
NUPRO GOLO DENTSPIY 10%
OPAIESCENCE ULTRADENT 10%
PLATINUM COlGATE 10%
PROGRESSIVE WHITENING GEL Moyco/UNION BROACH 15%
REMBRANDT DEN-MAT 10%,15%,22%
TRIO STEP-BIEACHING AMERICAN DENTAL HYGENICS 11%,13%,16%
VARI-SHADE LOCHEMCO DENTAL 10%,16%

sada se compone de un gel que contiene peróxido de carbami-
da (peróxido de urea, urea peridrol). El peróxido de carbamida
se decompone en peróxido de hidrógeno, urea, amonia y dió-
xido de carbono. El peróxido de hidrógeno, por su vez, se
disocia y libera oxígeno que oxidará la desblanqueación. La
concentración de peróxido de carbamida en estos productos
varía del 10 al 22%, lo que corresponde a aproximadamente el
3-7% de peróxido de hidrógeno (ADEPT REPORT').
_ ¿CÓMO ES Y cuÁL ES LA TÉC ICA
DE BLANQUEAMIENTO?
La técnica de blanqueamiento dental supervisada con-
siste en la confección de moldeadores personalizados que
serán utilizados para la aplicación del gel, según las orienta-
ciones del profesional, siendo que el tiempo de uso del
producto debe variar según el grado de desblanqueamiento
de cada caso. No existe la mejor o peor técnica, existe sí
una variación muy grande en relación con los resultados en
función de la calidad del producto utilizado, diligencia del
paciente en el tratamiento, adaptación del moldeador y fre-
cuencia de utilización.
Es esencial para el éxito del tratamiento que se alcance
la satisfacción del paciente. Por lo tanto, para que él tenga
expectativas realistas cuanto a los resultados, es vital que todas
las informaciones sean transmitidas a él cuidadosamente.
Como ya mencionado .anteriormente, se trata de un procedi-
miento peligroso "ofrecer" inadvertidamente esa terapia de tra-
tamiento para el paciente en función de las diversas respuestas
que puede tener. A continuación enumeramos algunas infor-
maciones que juzgamos importante que el profesional conoz-
ca a fin de controlar sus expectativas con relación a ese trata-
miento estético:
1. Los mejores resultados se alcanzan en dientes amari-
llos debido a la acción del tiempo y en aquellos que
presentan coloración uniforme, con pocas o ninguna
restauración.
2. Dientes gris-azulados pueden mejorar con el blan-
queamiento, pero la apariencia gris puede permane-
cer. Cuidado con las expectativas del paciente en
relación con el blanqueo o opacificación de ese tono
azulado.
3. Dientes con manchas por tetraciclina u otro antibióti-
co son más difíciles de blanquearse. Lamentablemen-
te la publicidad exagerada puede llevarnos a creer
que los dientes fuertemente manchados pueden llegar
a la perfección estética, lo que es un grave error.
 Incluso dientes manchados por tetraciclina exhaustiva-
mente blanqueados (4 meses o más) preservan sus manchas
indeseables, principalmente en la región cervical. En suma,
pacientes con manchas moderadas o severas deben ser alerta-
dos de que la blanqueación puede atenuar la situación, pero
los resultados deseados no serán alcanzados, siendo necesaria
la utilización de otros recursos como procedimientos restaura-
dores.
4. Siempre debe quedar claro que los efectos de la
blanqueación disminuyen con el tiempo y hábitos como
el fumar y el de las bebidas como café, té y vino tinto
aceleran ese proceso.
Sugerencias útiles cuando utilizada la blanqueación
casera supervisada.
haga una profilaxis algunos días antes del inicio de la
blanqueación;
registre el color inicial de los dientes comparándolos con
una escala de colores patrón;
fotografíe al paciente antes del inicio del tratamiento
para que pueda comparar la situación inicial con la
final;
de énfasis a la importancia de la cooperación del pacien-
te en el resultado final;
ejecute la blanqueación en una de las arcadas de cada
vez, permitiendo así la comparación entre la que fue
blanqueada con la que no fue;
alerte a los pacientes que ya poseen sensibilidad al frío y
al calor que ella podrá aumentar;
recomiende el uso de f1uoruros para atenuar la sensibili-
dad causada por la técnica de blanqueación;
adapte muy bien el moldeador personalizado evitando
rebordes en la región cervical, las cuales pueden causar
irritación gingival;
oriente al paciente en relación con la cantidad adecuada
de gel que deberá usarse, recordándole que el exceso
puede ser ingerido y causar irritación gástrica.
_ BLANQUEAMIENTO DENTAL A LÁSER
Aunque hay severas críticas contra cualquier tipo de
calentamiento al elemento dental, lo que puede potenciar
el proceso de reabsorción surgió y ha ganado bastante
aceptación el blanqueamiento dental a láser, la más nueva
técnica de blanqueamiento destinada a la aplicación en
consultorio. Aprobada por la FDA, utiliza láser de argón y
láser de gas carbónico para activar agentes blanqueadores
fotosensibles como, por ejemplo, el OPALESCENCE XTRA
(ULRADE T) y el HI-LITE (SHOFU ApoLLO). El mecanismo
de acción de estos productos, los cuales son mucho más
concentrados y ya se encuentran en la forma activa de peró-
xido de hidrógeno, es semejante al de los demás blanquea-
dores, siendo la diferencia el hecho de que el láser intensi-
fica y acelera el proceso. Así siendo, los resultados deseados
se obtienen en menor tiempo de aplicación, en general en
una única sesión clínica.
Una vez más es necesario un poco de cuidado y ponde-
ración cuanto al uso de esta técnica, dadas las pocas informa-
ciones y pesquisas que tenemos en este sentido. Se sabe muy
poco al respecto, y las fuentes de información, además de
escasas, son imprecisas. Los efectos colaterales como la sensi-
bilidad post y transoperatoria son más intensos de una forma
general y la eficiencia a largo plazo todavía es desconocida,
con ningún trabajo al respecto publicado hasta entonces, lo
que sugiere refrenamiento cuanto al uso indiscriminado de la
técnica. Está claro que parece retroceso condenar procedi-
mientos modernos y efectivos que solamente vienen a añadir
en nuestra práctica diaria, así como parece cómodo permane-
cer en la misma solamente por el miedo de equivocarse, pero
cuando hablamos de serios riesgos como una reabsorción
dental, tenemos que repensar antes de lanzarnos en una
modalidad de tratamiento. Lógicamente que los estudios clí-
nicos longitudinales solamente existirán con el creciente LISO
ele la terapia y con el pasar ele los aí'íos, pero incluso así sería
más recomendaelo la obtención de elatos más aclaradores so-
bre la técnica (Figuras 4.18 a 4.20).
_ UNA ALTERNATIVA ESTÉTICA,
LA JOYA DENTAL
Cuanelo parece que nada más puede hacerse para embe-
llecer la dentición humana y tornar la sonrisa todavía más
atrayente, surgen las joyas dentales, accesorios de diferentes
materiales que pueden aplicarse a los dientes con la finalidad
de destacarlos todavía más. Claro que enclavar piedras precio-
sas o moldear dientes con metales preciosos no es ninguna
novedad, basta ver las centenas de cráneos encontrados milla-
res de aí'íos atrás que ya poseían adornos en sus dientes. La
novedad es que ahora existen joyas de poco valor (en general
cristales) que pueden aplicarse a la estructura dental sin nin-
gún daí'ío a la misma, o sea, fueron preparadas específicamen-
te para adherirse al sustrato dental.
La aplicación de estos modernos adornos puede gene-
rar controversia y merece consideración. Aunque muchos
puedan criticar que un profesional ele la Odontología ofrez-
ca este tipo de "tratamiento", y por más clasista que muchos
compaí'íeros puedan ser a ese respecto, muchas personas
admiran este tipo de adorno y buscan ayuda para obtenerlo,
llegando incluso a buscar servicios de terceros no especiali-
zados, lo que puede, y mucho, ser de alto riesgo para el
paciente. Nadie mejor que el dentista, conocedor de las
estructuras dentales y de los procesos de adhesión a ellas,
para prestar este tipo de servicio. En nuestra opinión, la
joya dental (la especialmente diseí'íada para eso) vino como
un complemento opcional a la Odontología Cosmética, }
puede ofrecerse, si no de forma directa, de forma indirecta
a los pacientes, como una alternativa embellecedora o sim-
plemente como una forma de diversión por la simplicidad
de su colocación y facilidad de remoción; a demás de eso,
no causa daí'íos a la estructura dental. Abajo un relato de lIn
caso clínico con el más reciente de esos dispositivos (Figu·
ras 4.21 a 4.26). .
 57

FIG. 4.18 FIG. 4.19

Incisivo lateral derecho recientemente tratado endodóncica- Aspecto del diente inmediatamente después de 1 sesión
mente con leve alteración de color. El paciente necesitó de clarificación según indicaciones del fabricante. Observe
resolución estética del caso y la opción fue por el tratamiento la visible alteración de color con mejor estética, a pesar de
de clarificación inmediata (Opalescence Extra - Ultradent). algunas regiones presentarse más blancas que otras.

FIG. 4.20
Aspecto del mismo diente 1 mes después de la clarifi-
cación inmediata. Observe que hubo regresión de la
clarificación y el diente volvió a su tonalidad levemente
oscurecida inicial. Casos como éste pueden frustrar expec-
tativas y comprometer el tratamiento restaurador, razón
por la cual es mejor esperar como mínimo 2 semanas
antes de proceder con la restauración final.

FIG. 4.21 FIG. 4.22

Cristal propio para aplicación adhesiva en sustratos El protocolo de colocación es muy simple. Profilaxis del
acondicionables como esmalte, dentina, resina y porcela- área de fijación, condicionamiento ácido con ácido
na (Skyce - Ivoclar-Vivadent). Este dispositivo brillante usa fosfórico por 30 segundos y aplicación de una resina fluida
el mismo principio de unión de los brackets ortodóncicos y (agente adhesivo para esmalte).
es revestido en una de las caras por una película
semejante a la utilizada en espejos, en la cual refleja la
luminosidad y confiere al dispositivo un aspecto particu-
larmente brillante.
 FIG. 4.23
Aspecto del área condicionada con ácido fosfórico por 30
segundos, lavada y secada. Observe que el área es un poco
(levemente) mayor que el diámetro del brillante.
FIG. 4.25
Aspecto del brillante ya fijado. El cristal Skyce está
disponible en dos colores: "cristal transparente" y "azul
safira", y también en dos tamaños: 1,8 mm y 2,5 mm de
diámetro.
_ LOS MATERIALES ESTÉTICOS:
SUS INDICACIONES Y LIMITACIONES
Todavía dentro del contexto de dominar los deseos y
controlar las expectativas, se hace extremamente necesario
un abordaje de los materiales estéticos actualmente disponi-
bles para que el profesional no solamente pueda informarse
de la extensa gama de nuevos materiales, sino también cono-
cer sus limitaciones como, por ejemplo, su poco tiempo de
existencia; la carencia de estudios respecto de los mismos y
sus debilidades físicas y mee<ínicas en detrimento de una
mejor estética.
FIG. 4.24
Después de la aplicación del adhesivo, se fija el cristal yse
procede con la fotopolimerización, que debe ser intensa
sobre el cristal y lateralmente a él. La luz se reflejará en el
esmalte y fotopolimerizará el adhesivo adecuadamente.
FIG. 4.26
Sonrisa muy agradable, con un pequeño y sutil adorno
brillante, dando un brillo a más en el gesto humano más
lindo.
Nada cambió más en Odontología que los materiales res-
tauradores estéticos. Tunca se dispuso de tanta variedad en el
área de las resinas compuestas y de las cerámicas y nunca
surgieron tantos materiales alternativos del "color del diente".
Por fin, estamos en una revolución, la cual puede ser IllUY
buena, pero al mismo tiempo puede generar grandes proble-
mas caso no haya conciencia por parte de los profesionales en
el sentido de "dudar un poco" de las novedades y de exigir un
poco más de comprobación antes de adquirir y utilizar indis-
criminadamente un producto. En nuestra humilde historia ele
Odontología ya presenciamos el lanzamiento de muchos nue-
 ESTE TI CA DOMINANDO LOS DESEOS Y CONTROLANDO LAS EXPECTATIVAS
\1)5 111alcrialcs, los cualcs alegaban propiedades maravillosas.
\ Iuchos de ellos ra no existell . y las propiedacles intrfnseeas
cxccpeionalcs 11I0straron no ser lli excepcionales ni lllaravillo-
$;IS, 10 que resull6 en Ia inte rrllpci6n de Sll proceso de produc-
ci6n en las gmndes compaiif<is, deiando l1111chas veces sin res-
puestil iI los dClllistas Y iI sus lolera ntcs pacientes, los cual es
I"icron sus rcstaur:Jcioncs frac:lsar y se cOll formaron con las
fallas.
En SI1111:1. cl sm gi111iellio de 1l111ehos nuevos materiales
en un espacio de tiempo 11m y eorto ae<lb6 por deiar al profesi-
onal de la O(lolltologfa desfas:ldo, con fuso, y muchas veces
carcnle de infOTlnaciones. EI escenario actual nlllestra lI na
dase <l nsiosa por info rmaciones serias sobre malcriales, norl11as
y proccdimiell tos que Ie lluxilien ell Sll dia-..1-d ia. Nos p<lrece
;JdcCll<ldo hacer I1n rcsumen sobrc eslc lema.
_ RESINAS COM PUESTAS
Actualmelllc las resinas com pncstas son, sin duda, los
matcrialcs mas utilizados cn las rcconstrucciones esiCticas. y,
dcsdc SIl surgimiento con Ray BOII"en , en el final de la decada
de ,0, hubo grandes y conslantes transformaci ones a fin de
peneceiollar SIIS propiedades ffsicas y m ed11icas.
La resina compllesla surgi6 c11an(lo R<ly Bowell rca liz6
e~ptri m e nlos donde resinas cp6xic,ls cran rcforzadas con parlf-
clilas de c,lrga, pero este malcri,ll prese ntaba IIlla poli me riza-
ci6n muy lellla y lIna teudellcia li la decolomci6n, entre olras
des\·cntajas. El trahajo de BO\VENi a1c:mz6 Sll me jor resulta-
do cuando la moleClLla Bis-crvlA (bisfenil glicidil m elac rilato)
.It: desarroll6 a tHlveS de la combinaci6n de las ve ntajas de las
resillas ep6xicas}' de los 'lcrilaI05. EI surgimienlo (lei Bis-CMA
lransformo cI e<lmpo de 1<15 reslauraciones en di entes anlerio-
res, sus tituye ndo n'ipidamente los sil icatos y las resinas acrili-
cos.
Hoy b s rcsin;ls compllestas son indi cadas para restau ra-
ciones eslelicas direclas e indirect;]s, en dientes posleriore5 Y
anteriores. )' sc compol1el1 b;isicamente de :
I) IIna ll1at riz resinosa;
2) iniciadores de politner1 zaci6n frs icos 0 qu fm icos;
3) llna fase dispcrsa de cargas y colorantes;
4} un agenle de cobertura de las partfc l1las de carga, vl1l-
garlllcllic eonocido como silano.
La matriz rcsinosa (I) estti conslituida generalm enle de
l11on6111eros que son diacrilatos alif,Uicos 0 aromaticos, sicndo
el Bis-CMA (bisfcll il glicidil metacriblo) y eI UDMA (m etano
dimetil metacrilato) los mas util izados. En ella t,lm biell exis-
tcn 111onomeros diluyc nlcs de bajo peso molecular, principal-
menlc el T EG-OMA. los cHales disminl1ye n la viscosidad de
105 1ll0n6mcros de allo peso m olecular. como eI Bis-CMA y eI
UDMA. Actllalmente nllevos 1110116m eros m enos viscosos
como el Bis-ErvlA6 (Bisfenol A polietileno glicol dieter dime-
lacrilalo), eslan siendo incorpora(los en aigu llas resinas, 10 que
causa una reducci61l del TEC D MA EI Bis---ErvIA6. po r poseer
lin m ayor peso mol ecular, lien e m enos en laces dobles por
unidad de peso y, COllSecuentemente, hay una reducci6n de la
contracci6n de polimerizaci6n , un vieio problem a persislente
e inhe renle a las resinas cornplleslas. Ademtis dc la menor
cOlltracci611 (Ie pol illlerizilci61l , las suslituciolles disminu),cll eI
cnvc jccim icil io de la rcsina , Ie confi cren una rnalriz mas m a-
cia y tambicn ma yo r hidrofobicidad, 10 (Ille disminu ye su sen-
sibilidad a las al lcmciolles dc hU1I1cdad en ]a atmosfera (F IL-
T EK - 3M COMPANY").
l .os iniciadores de polimeri7.aci6n (2), por su vez, SOil
agentes qu fmi eos quc cuando acti v;.1(los 0 cxcitados d:lIl inicio
al proceso de po li mcrizaci6n. En ];l S resillilS compllcslas aulo-
poli1l1eriza hles a hase de Bis-C Mt\. por e jemplo, c1 perox ido
de henz6ilo cs cl ini ciador dc polimcrizaci6n . Ya cn hls resinas
folopolimerizables, son las canforoquillon:ls 0 olms diqllelonas,
ql1e c11<1I1do cxcilad:ls por unil luz n ul visiblc, con largura dc
onda que varfa entre .po Y450 na n6l11etros, in ician el proceso.
l ..as pa rifcl1las de carga (3) proporcionan estabi lidad di-
mcnsional :I la lIlalriz resinosa y mcjonlll sus propicdades. La
adici6n de cstas parifculas a la matriz reduce la contracci6n de
polilllcri?..3cion . la sorbicion de agua}' el cocficien tc de expan-
si6n termica. ademas de aU111euiar SU resistencia a la tracci6n,
a In comprcsi6n y ~I In abmsi6n , ademas del m6dulo de clast i-
cid:ld (rigidez). I. ~I S partfc ulas (Ie cua rm 0 vidrio, oblenidas de
diferenlcs lamaiios ;] !raves del proceso de m olilllicnlo, SOil las
p<lrt iclilas (Ie cilrgas lllilS utilizadas. 'I";111Ibiel1 son utili zadas
particulas de silica con aproximadamentc 0,04 111111 (micropar-
tfcu las) obtenidas a tra ves de procesos piroHticos (qllemad ura)
y de precipitaci6n (silica coloida l). Las parifculas Itilltamcnte
con la malriz resillosa son el principal objelo de investigaci6n
de los fabricanles, pues son los pri ncipales ingredientes parn la
f6 rm ula idea l. L:l 1ende ncia aclll,ll es la disminuci6n del ta-
mano de I:ls parHcul as ma rores, haciendo con que la distribu-
ci6n sea la mas eslrec ha posihle, aprox imadamente de 0 ,; tJlll.
Es illlportallie cOlllentar que sicmpre sc crey6 quc cuan to mayor
fu era la incorpomci6n de agcntes de carga en Ia matriz, meior
serfan las propiedades de Ia resina, dada a una ]losible menor
contracci611 dc polillleri7.aci6n y consccuente mellor infiltr..ci6n
marginal (base de raciocinio para el surgimi ento de las resinas
condensabl es). No obstante, se percibi6 que mas importante
que la contracci6n de polimerizaci6n es la Icnsi6n de conlrac-
ci6n de polimerizaci6n, 0 sea , la relaci6n importantfsima enlre
la contracci6n de la resina Y Sll 1116d\110 de eI:lsticidad (rigi-
dez). Con eso, las resinas con al tisima incorp0r:Jci6n de carga
acaban contrarendose m enos, pero causando una mayor infil-
trilci6n por ser demllsiado rfgidas (Figura +27)'
EI agenle de coberl ma (4) es el materia l responsable por
la u nion entre las partfc llias de carga y la matriz resinosa. Esle
agenle es esencial a b me jorfa de las propiedades flsicas y
meca nicas, pues establece una transferencia de tensio nes de ]a
mal riz, la cllal se deform a mas facilm enle para las parlfculas
que son mas rigidlls y praclic:lm ente indeformables. Talllbien
conocidos como siianos, los agc ntes de cohertma prcvienen la
pcnetracion de ,Iglla en la mterfll z resilla/cargil pr01l10vicndo
estahilidad hidrol ft ica.
60 ESTET I(A DEN TAL NUEVA GEN ERACION

FIG . 4 .27
Grafico explicando la influencia de la cantidad de ca rga de una resi na compuesta en la contracci6n de polimerizaci6n. en la
rigidez de la resina y principalmenle en la lensi6n de contracci6n de polimerizaei6n. Una resina con alta cantidad de (arga ~
mas rigida y se contrae menos. No obstante, presenla poca dcforrnaci6n plaslica y compensa muy poco la tensi6n inducida en I.l
resina durante su contracci6n , 0 sea , presentar una menor contra(ci6n de polimerizaci6n no implica en mejor desempeno
clfnico, en realidad , gencralmente implica la aparici6n de m<is hendiduras marginales.

Divc rs.1S SOil las dasificacio nes sugcridas para las resin<ls
compllcstas. No obstante, de forma simplificada, podemos OT-
denarlas seglin el tipo de carga de la fase dispersa, en resinas
de:
l. lllacropartlculas;
2. micropa rHclllas;
l h fhricl as (miniparllculas, submicromctricas, baja viscosi-
clad (flow ) y alta viscosidad ("condensable").
Rcsinas de macropart!culas - illicialmcnte se clasil1ca-
ban en resinas de macro partfc llias aqllellas que presentaba n
partfculas de tamalio entre 15 y TOO mm. Actu almente las par-
tSculas con m~s de 2 !-u n ya son consideradas macropartSculas,
dada la gra n reducci6T1 de la media de tamaflo de las partfcll-
las. Eslas resinas lItilizan en general como partfcllias de c:nga
°
el cuarm i norg~ni co y el vidrio de eslroocio b:JTio, siendo
que el uso del euarzo fu e lentamentc sllstituido, pues, n pesar
de orreeer exeelente estetiea y durabilidnd , posee radioplleidad
menor que la clentina, ade m~s de ser muy duro, desgaslando
con falta de anllonfa la denticion natural antagonista. Es im-
portantc recordar que la radiopacidad es una exigcnciaacillal y
puede ser alcanZild" f.k ilmente con vidrios radiopacos como c1
vidrio de estroncio (densidild de 2.+Jg/C.C. ) y el \'idrio de Bil rio
().4g/c .c.).
Las resions de 1I1acropn rtfculas ya fuero n rn ~s utili zadas
y sus desvell taias iustifican 511 dCSlISO, pero ell Brasil todavf;l
contimi:m populares, probablelllcnie por el antiguo habito
de muehos profesionales, y principa l mente por el bajo pre·
eio, siendo Ilmy adqu iridas a Imves del proceso de lieitaci6n
de organismos pliblicos. No obstante, es evidentc 5U total
stlstituci6n dcntro de un corto intervalo de tiempo, ya que su
desem pcli o clfnico cs infe rior que c\ de resinas compuestas
hfbridas 0 de mi cropartfcl1 las; cstando sus mayorcs proble·
mas rc\aciona<los con la rugosidad supe rficial que originan.
EI descmpelio elrni co de las mac ro parifc ulas es malo}' el
pulim ento de eslas es diffc il , ya que hay un desgasle prefe·
rcnci al de la matriz resinosa, propiciando la prominencia
dc \;15 grandcs parlfculas de ca rga, las euales son mas resi$-
tcn les. L1 rugosidad gene rada influcncia en el brillo superfi-
cial y cn la sllSceptibi lidad a la manch:l, dehido a la faci lidad
para retenci6n de pigmenlos. C reemos que existen alternali·
vas Illejores de materia lcs que las resinas de m,lcroparHculas,
raz6u pa r la cual no la indicamos en ningllna situaci6n clini-
c:! (C uadro 4-; ).
Rcsinas de micropartfcu las - estas resinas surgieron en
COllsecuencia de las desvenla jas de las resinas compuestas dt'
macroparticulas. Las microparliculas de ca rga se hacen de sOi-
ca pirogcni ca 0 silica coloidal y son aproximadamcnte 300
\'cces mcnor quc una partfcula de cuarl O en una rcsina com,
puest" tradicional , siendo del ordcll de 0,04 mill . C linicamen-
te esas rcsinas, en gcneral, se coml>ort an mu)' bien en la rcgi6n
<Interior, donde las tcnsion es masticatorias son relalivamcnle
pcquclias. No obsl:mte, cll:l1ldo :Ipl iqdas en la regi6n paste--
 Cuadro 4.5 - limitaciones e indicaciones de las resinas de macropartículas
Resinas compuestas de macropartículas
Limitaciones Indicaciones
Rugosidad superficial
Desempeño clínico malo Ninguna situación clínica
Pulimento difícil
Gran susceptibilidad a la mancha
rior presentan problemas debido a sus inferiores propiedades
mecánicas (Cuadro 4.6). Las resinas de micropartículas pose-
en una estética excepcional, tanto por su translucidez natural
como por permitir un alto grado de pulimento con relación a
las resinas compuestas híbridas o de macropartículas. Sus limi-
taciones acaban por contraindicadas para áreas de grandes ten-
siones, tales como las restauraciones de clase 1, II YIV, princi-
palmente por su susceptibilidad a la fractura y abrasión. Las
nuevas investigaciones que constatan ventajas de materiales
con menor módulo de elasticidad (menor rigidez), y la mejora
de las propiedades de las resinas de micropartículas modernas
(incorporación de alta cantidad de carga a través de la prepoli-
merización), ampliaron su abanico de indicaciones que resu-
mimos a seguir:
Principales aplicaciones clínicas de las resinas de micro-
partículas:
facetas estéticas (usadas individualmente o en conjunto
con una resina híbrida);
restauraciones de clase V (supra o subgingivales);
restauraciones de clase V en raíces;
restauraciones clase III (individualmente o en conjunto
con una resina híbrida);
relleno de dientes extensivamente destruidos a restaurar-
se indirectamente;
núcleos (muñones) de relleno sobre tornillos prefabri-
cados.
Marcas comerciales
AOAPTIC (DENTSPlV)
CONCISE (3 M)
FIG. 4.28
las resinas de macropartículas poseen pobres cualidades
de acabado y pulimento, tienen una alta rugosidad super-
ficial y se manchan con facilidad. Están limitadas a pocas
situaciones clínicas.
Sus principales contraindicaciones son:
- uso generalizado en dientes posteriores;
- uso como última capa (oclusal) en dientes posteriores;
- facetas estéticas con reducción incisal;
- restauraciones clase IV de una forma general.
Resinas híbridas - son resinas compuestas que poseen
tanto macro como micropartículas de carga, presentando
características de ambas. Las resinas compuestas híbridas
modernas consisten en su mayoría de aproximadamente el
10-20% en peso de micropartículas de sílica coloidal y el 50-60%
de macropartículas de vidrio de metales pesados (0,6 a 1,0 mm),
totalizando un porcentaje de carga del 75 al 80%. La combi-
nación de macro y micropartículas mejora la transferencia de
tensiones entre las partículas en el compósito, confiriendo
propiedades únicas y superiores a esta clase de resina. El
aumento en porcentual de carga disminuye la distancia inter-
particular evaluando la tensión en la matriz resinosa y conse-
cuentemente mejorando la resistencia del material. Para faci-
litar la visualización de este fenómeno imagine como sería
rellenar una caja con pelotas de fútbol, y cuanto espacio
libre quedaría entre ellas, pero, caso la caja fuera rellena con
pelotas de fútbol, pelotas de tenis y también canicas, segura-
mente el espacio entre las pelotas (partículas de carga) sería
mucho menor, y las propiedades del material mejorarían
mucho, pues la carga es inherente y no se cambia dimensio-
nalmente, sobrando para la matriz resinosa las desventajas
inherentes a los compósitos. Obviamente que ni todas las
resinas híbridas son iguales, y ellas poseen diferencias sutiles,
pero minuciosas que mucho las difieren. De una manera más
específica, las resinas compuestas híbridas puede dividirse
en:
a) híbridas de pequeñas partículas (macropartículas en-
tre 1 y 5 flm con cerca del 15% en peso de micropartí-
culas);'
b) híbridas submicrométricas (la mayoría de las partículas
con menos de 1 flm, con alta incorporación de micro-
partículas);
c) híbridas de alta viscosidad (condensables);
d) híbridas de baja viscosidad (flow).
El Cuadro 4.7 ilustra las principales marcas comerciales
de cada una de las diferentes resinas compuestas híbridas.
Resinas de alta viscosidad ("condensables") - reciente-
mente se lanzaron en el mercado las resinas compuestas de
alta viscosidad, vulgarmente conocidas como condensables,
presentándose como un material alternativo al amalgama en
restauraciones estéticas posteriores.
Incorrectamente denominadas de condensables, las resi-
nas compuestas de alta viscosidad son resinas compuestas sub-
micrométricas con una altísima incorporación de carga (supe-
rior al 80% en peso) que además poseen pequeños cambios en
la matriz resinosa, lo que las dejan con una viscosidad mayor.
El muelle propulsor para la idealización de resinas de alta
viscosidad fue la dificultad en obtenerse efectivos puntos de
contacto en restauraciones de resina compuesta en dientes
posteriores, aliada a la dificultad de inyección de las resinas
convencionales. La idea era formular un material que fuera
tan viscoso o se comportara clínicamente como la amalgama,
tanto es que uno de los primeros materiales a surgir se denomi-
nó ALERT, que es la sigla para Amalgam Kile Esthetic Restora-
tive Material.
Después de algunos años de experiencia y pruebas en
nuestros laboratorios, podemos resumidamente afirmar que
las resinas compuestas de alta viscosidad poseen ventajas cuan-
to a la manipulación cuando se utiliza la técnica del incre-
mento único y escultura. Permitiendo también una más fácil
Cuadro 4.6 - Limitaciones y ventajas de las resinas compuestas de micropartículas
Resinas compuestas de micropartículas
Limitaciones Ventajas
Mayor coeficiente de expansión térmica Translucidez natural
Alto coeficiente de expansión térmica Alto grado de pulimento
Bajo módulo de elasticidad Altamente estética
Alta capacidad de deformación
Alta contracción de polimerización
SllUX PLUS (3M)
Susceptibilidad a la fradura
Susceptibilidad a la abrasión
obtención del punto de contacto, justamente por ser un ma-
terial más pesado. Las resinas condensables, no obstante, no
deberían denominarse así, ya que no poseen la propiedad de
la condensación, o sea, disminuir su volumen cuando son
compactadas. Además de esto, es muy arriesgado proceder
con la polimerización de la resina de una sola vez cuando se
utiliza la técnica del incremento único, pues la tensión de la
contracción de polimerización puede causar la fractura y/o
imperfecciones en los márgenes. Una investigación en nues-
tro laboratorio indicó que la mejor forma de polimerizar el
material en este caso es con la técnica del pulso tardío indi-
cada inicialmente por SUH et al'o. Otro aspecto interesante
fueron los buenos resultados referentes a las propiedades
mecánicas de esta nueva clase de material que, a pesar de
poseer alto módulo de elasticidad, comprobó ser equivalente
o superior a las mejores resinas híbridas del mercado. Para
obtenerse los mejores resultados con la utilización de una
resina de alta viscosidad, es importante utilizar una resina de
módulo de elasticidad más bajo subyacentemente (resina
flow). Este artificio de técnica es importante por dos razones:
a) la resina flow fluye mejor y por eso posibilita una mejor
obstrucción y relleno y 2) funciona como un aliviador de
tensiones, pues posee un módulo de elasticidad más bajo y
compensa la contracción de polimerización de sí propia y de
la resina "condensable" a ser puesta sobre ella.
Resinas de baja viscosidad (que pueden fluir) o resi-
nas flow - las resinas de baja viscosidad (que pueden fluir) o
resinas flow o flowables nada más son que resinas híbridas
con una menor cantidad de carga y una matriz resinosa me-
nos viscosa (con más diluyentes), lo que la deja fluida, pero
todavía con propiedades de trabajo deseables y aplicaciones
únicas. Un análisis de las propiedades físicas y mecánicas de
esa clase de materiales demuestra de una forma general buen
desempeño cuanto a la tracción y compresión (Cuadro 4.10).
Su fluidez es mucho mayor que la de una resina de micro-
partículas, pero menor que la de un sellado de cicatrículas y
fisuras, lo que propicia que el material se aplique a través de
una jeringa con una punta muy firme, facilitando su aplicación
en muchos casos (Cuadro 4.9). A pesar de estar disponible en
muchos colores, esas resinas son más translúcidas de una for-
ma general.
Marcas comerciales
A 110 (3M)
AMELOGEN (UlTRAOENT) DURAFlll (H. KUlZER)
HElIO Flll (VIGODENT) HELIO FIll AP (VIGODENT)
HElIOMOLAR (VIVAOENT) MATRIX (D1SCUS DENTAL)
RENAMEl (COSMEDENT)
Cuadro 4.7 - Principales marcas comerciales de resinas híbridas

Pequeñas partículas Submicrométricas Alta viscosidad Baja viscosidad ("flow")

(condensables)
APH; Definite (Degussa) Solitaire (Kulzer) AELlTEFLO (Bisco)
Ful-Fill; Fill Magic (Vigodent) Solitaire 11 (Kulzer) Fill Magic Flow (Vigodent)
Miradapt. Charisma (H. Kulzer) Alert (jeneric Pentron) Filtek Flow (3M)
Pertac-Hybrid; TPH (Dentsply) Fill Magic Condensável (Vigodent) Flow It (jeneric Pentron)
Post-Cam 11; Filtek Z.250 (3M) Pyramid (Bisco) Natural Flow (DFL)
Z. 100 (3M) Brilliant (Coltene) Revolution (Kerr)
Vitalescence (Ultradent) Synergy Compact (Coltene) TETRIC FLow (VIVAOENT)
Brilliant (Coltene) Sure Fill (Dentsply)
Synergy (Coltene)
Renew (Bisco)
Bisfill (Bisco)
Sculpt it (j. Pentron)
Glacier (SDI)

Cuadro 4.8 - Limitaciones, ventajas e indicaciones de las resinas compuestas de alta viscosidad

Resinas compuestas de alta viscosidad

limitaciones Ventajas
Alto módulo de elasticidad (muy rígidas)
Susceptibilidad a la fractura marginal
Poca variedad de colores más opacos
Susceptibilidad a imperfecciones marginales
Bajo grado de pulimento
Indicaciones
Facilidad en la escultura (corte fácil) Restauraciones estéticas directas en posteriores
Facilidad en la obtención de puntos de contacto
Alta resistencia al desgaste
Menor contracción volumétrica lineal

Cuadro 4.9 - Limitaciones, ventajas e indicaciones de las resinas compuestas de baja viscosidad (flow)

Resinas compuestas de baja viscosidad

limitaciones Ventajas
Propiedades mecánicas inferiores cuando
comparada con las resinas híbridas
convencionales
Mayor contracción de polimerización
Más translúcidas de una forma general
Fluidas en demasía para muchas aplicaciones
Menor mód ulo de elasticidad (más
deformable)
Alta capacidad de salida y protección
(humedecimiento)
Facilidad de aplicación (aplicable)
Variedad de colores
Indicaciones
Cavidades conservadoras clase 1
Selladuras de fossulas y fisuras
Cavidades clase 11 en las paredes gingivales de
las cajas proximales
Reparo de restauraciones indirectas de resina
compuesta (cerómeros)
Restauraciones de preparados tipo túnel
Material de relleno en restauraciones
indirectas (ínlays y onlays)
Muñón sobre tornillos prefabricados
Reparo de restauraciones de resina y
amalgama
Carie de raíz
Reparo de materiales temporarios
Restauraciones preventivas en preparados con
abrasión a aire
 Abajo el resultado de una pesquisa entre profesionales Excavaciones 48%
sobre el uso de la resina flow. Véase la cantidad (porcenhlal) Defectos de esmalte 48%
de uso para cada una de las diferentes aplicaciones de esta Selladura de fossulas y fisuras 45%
clase de materiales (DENTAL PRODUCTS REPORT - Survey Octo- Núcleos intracanales (muñones) 29%
ber 2000). Reparo en porcelana 23%
Restauraciones mínimas clase I 72% Abrasión inicial 21%
Defectos clase V 64% Restauraciones clase II pequeñas 17%
Envoltura de cavidades 52% Facetas laminadas 13%
Pared gingival 51% Otros °4%

Cuadro 4.10 - Algunas propiedades mecánicas de las resinas de baja viscosidad iflow) (KUGEL)

Nombre comercial Resistencia a la compresión (MPa) Resistencia a la tracción (MPa)

AELlTEFLO (Blseo) 350(± 20) 56(± 10)
FILL MAGIC FLOW (VIGODENT) 370 (± 27) 63 (± 12)
FILTEK FLOW (3M) 360 (± 22) 65 (± 10)
FLOW IT (J. PENTRON) 255 (± 28) 40 (± 08)
REVOLUTlON (KERR) 365 (± 20) 45 (± 09)
TETRIC FLOW (VIVADENT) 350 (± 30) 60 (± 12)

Cuadro 4.11 - Resistencia al desgaste ("3-Body Wear") y contracción de polimerización (volumétrica) de resinas de baja
viscosidad iflow) (LAVIS)

Nombre comercial Resistencia al desgaste Contracción de polimerización

AELlTEFLO (Blseo) 7.7 (± 0.8) ¡.¡/39.000 ciclos 5.6 %
FILTEK FLOW (3M) 6.0 (± .08) ¡.t/39.000 ciclos 4.1 %
FLOW IT (J. PENTRON) 6.1 (± 1.2) ¡.¡/39.000 ciclos 5.1 %
REVOLUTlON (KERR) 6.5 (± 1.0) ¡.¡/39.000 ciclos 4.6 %
TETRIC FLOW (VIVADENT) 4.9 (± 0.8) !-t/39.000 ciclos 3.8 %

Radiopacidad
Telrie-Flow
lJ
HM-Flow
I I
Flow-It (h\')
I J
Fillek Flow
I
Re\'olulion O%AI.
I
Aelile-Flow

o 100 200 300

Dentina Esmalte

FIG. 4.29
Gráfico demostrando la radiopacidad (%AI) de diferentes marcas de resina jlow. Compare con la radiopacidad del esmalte y de la
dentina (Cortesía - Dr. Gary Unterbrink).
 I
FIG. 4.30
Paciente de 15 años de edad inmediatamente después de
la finalización del tratamiento ortodóncico. Observe la
restauración fracasada del elemento 21 y los d iastemas
existentes, frustrando mucho las expectativas del paciente
con relación al tratamiento ortodóncico.
Resinas compuestas para uso en restauraciones indirec-
tas. A pesar de la gran evolución de las resinas compuestas, es
importante destacar que todavía sufren limitaciones cuanto a
sus propiedades físicas y mecánicas, generando fallas, princi-
palmente cuando son utilizadas de forma indirecta.
La incidencia de estas fallas está relacionada básicamente
a tres factores principales:
1. Contracción de polimerización;
2. Resistencia al desgaste;
3. Dificultad técnica en la obtención de contornos satisfac-
torios y del restablecimiento del punto de contacto con
el diente contiguo.
Algunos estudios clínicos y de laboratorios demostraron
que las propiedades físicas de las resinas compuestas fotopoli-
FIG. 4.31
La nueva restauración con resinas híbridas y de micro-partí-
culas, así como el cierre de los diastemas mejoró el aspecto
de la sonrisa de la joven paciente. La gran variedad de
colores y opacidades de las resinas compuestas permite un
alto grado estético de las restauraciones, siempre de forma
muy conservadora.
FIG. 4.32
Las resinas compuestas actuales poseen una infinidad de
colores básicos y translúcidos permitiendo caracterizaciones
nunca antes imaginables con esos materiales (Cortesía:
Ultradent Co.).
merizables son mejoradas si ese material está sometido a una
polimerización secundaria a través del calor (con o sin presión),
o a una fotopolimerización intensa, o todavía a la asociación
de más de uno de esos factores. Como consecuencia de esta
constatación, aliada a las ventajas de una restauración cemen-
tada adhesivamente, surgieron técnicas restauradoras indirec-
tas con resinas compuestas sometidas a una postpolimerización:
los inlays y onlays de cerómeros o polímeros de vidrio, termi-
nología con la cual los fabricantes insisten en denominar las
resinas compuestas.
Actualmente existen en el mercado innumerables pro-
ductos destinados a las técnicas indirectas (Cuadro 4.12). Estos
materiales hacen uso de una doble polimerización, o sea, un
fotopolimerización inicial, seguida de un continuado endure-
cimiento y cura en unidades poli me rizadoras especiales, las
cuales se utilizan de la acción del calor, siendo que la optimi-
 Cuadro 4.12 - Sistemas de resina compuesta para restau- ma se hace con luz visible xenoestroboscópica, 10 que quiere
raciones indirectas y sus respectivos fabricantes decir que la luz se emite por 20 milisegundos, seguido de 80
milisegundos de oscuridad, 10 que, según el fabricante propi-
Sistema restaurador Fabricante
cia un relajamiento de la molécula durante su polimerización,
ARTGLASS HERAEUS/KuLZER
BEllEGLASS HP KERR
causando una cura más eficaz.
BRIlLANT D.I COlTENE Las restauraciones indirectas pueden clasificarse según el
CHARISMA HERAEUS' KULZER I envolvimiento de la cavidad en inlays, onlays y overlays, siendo
ClEARFIl CR INLAY KURARAY esta última denominación más rara.
DENTAcolOR HERAEUS·KuLZER

E.O.S. INLAY IVOCLAR - VIVAOENT INLAY - restauración indirecta estrictamente intracoro-

ESTIlux CS/ LS HERAEUS-KuLZER
naria, sin cualquier envolvimiento de cúspides;
H ERCULlTE XRLAB KERR
ONLAY - restauración extracoronaria con envolvimien-
ISOSIT SR IVOCLAR, VIVAOENT
to de cúspides;
SCUlPTURE JENERIC PENTRON
poSO 3M
OVERLAY - restauración con envolvimiento y recubri-
SOLlOEX SHOFU
miento de todas las cúspides.
TARGIS-VE0RIS IVOCLAR - VIVAOENT

T RUE VITALlTY DEN-MAT CORP
VISIO-GEM ESPE
zación de ese proceso parece ocurrir con variaciones de tem-
peratura entre 100-125°C, en un intervalo de tiempo entre 5 y
7,5 minutos.
Las resinas compuestas para uso en restauraciones indi-
rectas son idénticas a las de uso directo. En la mayoría de las
veces, la matriz orgánica de esas resinas está basada en la mo-
lécula bifuncional Bis-GMA, excepción hecha al sistema AR-
TCLASS (HERAEuslKuLZER). Esta resina, según el fabricante, uti-
liza una asociación de moléculas bifuncionales convenciona-
les, con moléculas conteniendo entre 4 y 6 grupos funcionales,
lo que supuestamente genera una mayor conversión de poli-
merización, y consecuentemente una mejora en las cualidades
físicas de la restauración: La fotopolimerización de este siste-
Las restauraciones indi rectas de resina compuesta penni-
ten un mejor restablecimiento de las convexidades naturales
del diente y llevan a un adecuado contacto proximal. Ofrecen
una excelente estética, pues presentan gran potencial para ca-
racterización y su pulimento es de más fácil realización y de
calidad superior. Además de esto, su adaptación marginal está
mejorada ya que, por ser cementadas, presentan una mínima
contracción de polimerización. Esta característica propicia
una mayor resistencia a la microinfíltración ya la carie secun-
daria, y una menor oportunidad de sensibilidad postoperatoria.
Por ser mejor polimerizadas, las resinas compuestas para LISO
en restauraciones indirectas poseen mejores calidades físico-
mecánicas como: resistencia a la fractura, resistencia al desgas-
te, dureza, estabilidad de color, resistencia a la compresión y
estabilidad dimensional. Las resinas compuestas destinadas al
uso en restauraciones indirectas presentan pocas limitaciones,
pero a pesar de tantas ventajas, su uso debe ser correctamente
indicado (Cuadro 4.13) (Figuras 4.33 a 4,36).

Cuadro 4.13 - Limitaciones, ventajas e indicaciones de las resinas compuestas para uso en restauraciones indirectas

Restauraciones indirectas de resina compuesta

Limitaciones Ventajas Indicaciones
Mayor tiempo de trabajo Facilidad de obtención del contorno adecuado Cavidades medianas y amplias donde se exige
del diente la estética
Mayor coste Excelente estética Dientes tratados endodóncicamente con granl
pérdida de estrudura
Menos conservadora Buena adaptación marginal Sustitución de restauraciones diredas de
resina compuesta, amalgama y restauraciones
metálicas fundidas
Mínima sensibilidad postoperatoria
Adecuado restablecimiento del punto de
contado
Alto grado de acabado y pulimento
 FIG. 4.33
Las restauraciones indirectas con resina compuesta se
constituyen en una óptima alternativa estética para los
dientes tratados endodóncicamente. Observe el preparado
bien definido y también el relleno con material resinoso
previamente a la inyección de la restauración.
FIG. 4.35
La restauración debidamente fijada devuelve con mucha
estética gran parte de la resistencia original del diente. Las
resinas para restauraciones indirectas (muchas también
conocidas por cerómeros) tienen precio accesi ble, longevidad
y pueden ser reparadas.
• CERÁMICAS 000 TOLÓGICAS
Tan grande como la revolución que ocurrió en el campo
de los polímeros fue la evolución de las porcelanas odontológi-
cas. Hoyes posible utilizar la porcelana para prácticamente
todas las tácticas restauradoras debido a la gran variedad de
productos existentes en el mercado, y está clara la mejora tec-
nológic<l que propició productos con propiedades antes inima-
;inables. Aquí abordaremos de forma sucinta un poco de esa
'Iolución.
FIG. 4.34
La pieza protésica resinosa (in/ay) adquiere excelencia esté-
tica después del acabado y las caracterizaciones. Observe
la lisura superficial (Targis - Ivoclar/Vivadent).
FIG. 4.36
Restauración indirecta depreciada después de 12 meses de
edad. A pesar de las ventajas del material, el fracaso es
cierto cuando el protocolo técnico no se sigue minuciosa-
mente. Un gran índice de fallas de restauraciones
indirectas de resina compuesta ocurre por falla humana
durante la ejecución de la pieza, como por ejemplo no
polimerizar adecuadamente.
La porcelana odontológica actual representa una exce-
lente alternativa de tratamiento para la estructura dental natu-
ral perdida (coronal). Ellas poseen muchas propiedades positi-
vas, tales como ser químicamente inertes y biocompatibles,
poseer baja conductibilidad térmica y eléctrica, y ser resisten-
tes a la compresión, además de poseer excelente potencial para
simular la apariencia de los dientes naturales, satisfaciendo así
una exigencia actual de la odontología restauradora, que es la
supresión de la función y de la estética simultáneamente.
 Así como este material posee muchas ventajas, también - facetas de porcelana (cuando cementadas con cemento
poseen limitaciones frente a su friabilidad y a su potencial de resinoso poseen resistencia suficiente para tal fin);
desgaste de los dientes antagonistas, desventajas estas que, a - coronas puras de porcelana (sobre estructuras de porce-
cada día, están siendo superadas con las nuevas generaciones lana alumínica o porcelana fundida e inyectada);
de porcelanas odontológicas. A continuación resumiremos los - incrustaciones (inlays y onlays), desde que cementadas
sistemas cerámicos disponibles, así como sus principales indi- adhesivamente con cementos resinosos. Obs.: Hay mejo-
caciones, ventajas y limitaciones. res opciones de cerámica en lo que se refiere a la resiso
tencia.
_ PORCELANA FELDESPÁTICA
TRADICIONAL Ejemplos comerciales:
- Vita VMK 68 (Vita)
La porcelana feldespática recibe este nombre en función - Biodent (Dentsply)
de la gran cantidad de feldespato presente en su composición bási- - Dulceram (Oegussa)
ca. Este tipo de porcelana también recibe el nombre de porce- - Ceranco II (Ceranco)
lana tradicional, habiendo sido la primera a ser utilizada en la - Noritake O-Morita)
confección de piezas protésicas. Como el propio nombre indi-
ca, están compuestas básicamente de feldespato (75-85%), cu-
arzo (12-22%) y caolín (3'4%)' Disponible comercialmente en
la forma de polvo y líquido, para manejarla su polvo es agluti-
nado por un líquido especial o, incluso, por agua destilada y,
entonces, esculpido en capas sobre un troquel refractario, lá-
mina de platina o sobre una liga metálica. Durante la quema-
dura de cada incremento, el feldespato, además de formar un
vidrio, forma un producto cristalino denominado leucita. Esta
matriz vítrea abarca los cristales de cuarzo que, a su vez, per-
manecen prácticamente inalterados. El caolín, además de
conferir opacidad a la porcelana, liga sus componentes, o sea,
sirve como aglutinante, principalmente antes de la porcelana
ir para el horno. Estructuralmente este proceso produce dos
fases distintas: la cristalina y la vítrea. La fase cristalina está
compuesta por el cuarzo, leucita y por los pigmentos coloran-
tes que también son añadidos a la porcelana con el objetivo de
reproducir los colores originales de los dientes naturales. La FIG. 4.37
fase vítrea está constituida por el feldespato y posee las caracte- Corona metalocerámica (4 meses de edad) con hombro
rísticas de un vidrio. cerámico en todo el perímetro. A pesar de buena opción
Las porcelanas feldespáticas pueden ser utilizadas aisla- estética, las porcelanas feldespáticas difícilmente
damente para confeccionar piezas o en asociación con otros consiguen un alto patrón de adaptación y carecen de
sistemas, los que recubre una porcelana aluminizada (Sistema mejores propiedades mecánicas. La fractura ocurrió
IN CERAN - VITA) o un vidrio ceramizado fundido (DlcaR - probablemente a causa de la propagación de hendiduras
DENTSPLY, IPS EMPRESS - IVaCLAR-VIVAOENT), lo que le confie- causadas por cualquier deslice en el preparado, el cual
debe tener la mayor lisura superficial posible.
re una mayor resistencia a la fractura. Se usa la porcelana
feldespática como recubrimiento, pues presenta excelentes ca-
racterísticas de translucidez y un color semejante al diente
natura!.
Las porcelanas feldespáticas continúan populares hoy en
día. No obstante, son muy débiles para ser utilizadas en coro- _ PORCELANAS ALUMINIZADAS
nas de cerámica pura, sin subestructura metálica o de otra
porcelana más resistente. Además de esto, poseen una alta Esta porcelana presenta del 40-50% más de cresta de
contracción de cocción, lo que puede ocasionar la inadaptaci- óxido de aluminio con relación a las porcelanas tradicionales.
ón en los márgenes de la restauración. A fin de evitar tales La alúmina ofrece una resistencia a la estructura, aunque re-
problemas, además de la porcelana aluminizada, otras opcio- duzca la translucidez. Son muy utilizadas bajo la aplicación de
nes han sido presentadas, las cuales el lector podrá encontrar las porcelanas feldespáticas.
en este capítulo.
Ejemplos comerciales:
Indicaciones: - Vitadur (Vita)
- coronas metalocerámicas; - Hi-ceram (Vita)
_ PORCELANAS ALUMINIZADAS
I FILTRADAS CON VIDRIO
Sistema In-Ceram (V ITA) - la tecnología In Ceram pre-
senta la más alta resistencia a la fractura entre las porcelanas
odontológicas.
En este sistema no se utiliza una liga como subestructu-
ra, sino un casquete cerámico de óxido de aluminio muy fino
(04 - o,6mm) que hace el papel de coping de la metalocerá-
mica. Sobre un troquel duplicado se aplica el óxido de alumi-
nio a fin de construir un coping. Se quema éste en el horno
durante 2 horas a 1120°C. Sobre esta armadura se aplica una
mezcla de polvo de vidrio de !antanio y boro con agua destila-
da, que se lleva al horno durante 4 horas más a 1400°C. Con
esto tenemos una microestructura muy resistente con un alto
grado de dureza. Sobre esta base se aplica, entonces, una cerá-
mica convencional para reproducir la forma final de la restau-
ración. La armadura de óxido de aluminio es muy porosa, y no
es responsable por el aumento de la resistencia. En función de
esto, se infiltra esta estructura por el vidrio para disminuir tal
porosidad.
Indicación:
coronas anteriores y posteriores;
incrustaciones (inlays, onlays y overlays);
coronas sobre implantes;
- prótesis fijas de hasta 3 elementos (Figuras 4.38 y 4.39).
_ SISTEMA PROCERA ALLCERAM
El sistema PROCERA ALLCERAM (NOBEL BIOCARE, WEST-
MONT lL) es un sistema restaurador recientemente lanzado en
el mercado y que consiste en una porcelana aluminizada con
aproximadamente el 99% de óxido de aluminio. La pieza pro-
tésica está fabricada a partir de un diseño realizado por un
ordenador y un proceso de fundición (CAD-CAM), el que
FIG. 4.38
Aspecto de un coping Ceramlco (In-Ceran - Vital previa-
mente a la aplicación de la porcelana feldespática.
garantiza, según los fabricantes, un perfecto ajuste (exactitud
de 52-58 I-lm).
Se copia el modelo de yeso a través de un sofisticado
cálculo basado en 20 Ó 40 mil puntos, dependiendo del ta-
maño del modelo. La representación numérica del modelo
se transmite entonces vía modem para un laboratorio espe-
cializado en Suiza donde se funde el coping cerámico. La
aplicación de la cerámica de cobertura puede ser ejecutada
en cualquier laboratorio a través del sistema convencional. El
sistema Procera promueve una excelente estética (translucen-
cia natural), resistencia y durabilidad y se ha tornado cada
vez más popular.
Indicación:
- coronas unitarias anteriores y posteriores.
_ VIDRIOS DE CERÁMICAS
Los vidrios de cerámicas (glass cera mies) son un nuevo
grupo de materiales obtenidos a través de la cristalización con-
trolada y dirigida de ciertos vidrios, lo que hace que tengan
características propias de los vidrios y de las cerámicas. En
realidad, son sólidos policristalinos compuestos de una matriz
vítrea y una fase cristalina, donde un proceso térmico controla-
do promueve un crecimiento de estos cristales (cristalización),
responsable por la alta resistencia del material. Esta nueva
categoría de materiales puede subdividirse en vidrios de cerá-
mica fundidos, prensados e inyectados.
_ VIDRIOS DE CERÁMICA FUNDIDOS
Sistema Dicor - esta técnica no utiliza brochas, pastas ni
troqueles refractarios. Su procedimiento es muy parecido con
la fundición de un metal, o sea, con la técnica de la cera
perdida. Por esto, sobre un troquel se procede a un encerado
del elemento con una posterior escultura e inclusión del pa-
FIG. 4.39
La corona totalmente cerámica lista. Observe el aspecto
vital de la misma, confiriendo a ella excelencia estética.
ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACiÓN
trón. A continuación, se remueve la cera y un vidrio en forma
de lingote se funde y se insiere en el revestimiento a través de
una centrífuga especial. Entonces se quita la pieza y nueva-
mente se la incluye en el revestimiento para sufrir el proceso
de ceramización (cristalización dirigida por aumento térmico).
Después de la cristalización, se hace la pintura extrínseca y el
glaseado de la pieza con porcelanas vítreas fluidas. Los crista-
les formados aumentan la resistencia del material.
Indicación:
- facetas;
- incrustaciones (inlays, onlays y overlays);
- coronas
_ VIDRIOS DE CERÁMICA PRENSADOS
Sistema CAD-CAM - muy comentado después de su
aparición en el mercado, el sistema CAD-CAM utiliza pe-
queiios bloques de vidrio de cerámica y preprensados, los cua-
les son fundidos por discos u otros instrumentos, obedeciendo
las dimensiones obtenidas por una imagen copiada del prepa-
rado.
Este sistema presenta como desventajas: la necesidad de
un equipo de alto coste, desventajas en el color, en la adapta-
ción y en la escultura, además de la falta de control del proce-
samiento computadorizado. El sistema dispensa el uso de ma-
terial de moldeado y el técnico de laboratorio, y también dis-
minuye el tiempo en la silla odontológica, así como el número
de sesiones.
Indicación:
- inlays y onlays
_ VIDRIOS DE CERÁMICA INYECTADOS
Sistema IPS-EMPRESS (IvacLAR) - en este sistema tam-
bién utiliza la técnica de la cera perdida, pero sin el uso del
vidrio fundido como en el sistema DlcaR, sino el de un vidrio
inyectado".
Pastillas de vidrio preceramizado del color deseado son
derretidas e inyectadas a vacuo bajo presión hidrostática den-
tro del material de revestimiento. Esto permite un excelente
grado de adaptación de la restauración cerámica al preparado
protésico.
La cristalización superficial controlada a una temperatu-
ra entre 900-1200°C hace que pequeños cristales de leucita
sean producidos. Estos cristales inicialmente se encuentran
altamente desordenados, pero después crecen en tamaño (1 a
5 I-lm) yen volumen (40%) a través de un proceso llamado de
nucleación, y acaban por reforzar significativamente la microes-
tructura cerámica por un proceso de dispersión. La resistencia
flexuosa del sistema IPS EMPREss es de aproximadamente
120 MPa, resultado de áreas microscópicas de compresión alre-
dedor de los cristales de leucita y deformación compresiva
macroscópica en la superficie de las coronas, inlays y onlays,
producidos por el stress interno a través del calor. Otra ventaja
de ese sistema es facilitar una porcelana menos dura, tornando
el desgaste de los dientes antagónicos más semejante al desgas-
te fisiológico.
Este sistema cerámico est<i disponible en varias tonalida-
des. No obstante, la técnica tiene la limitación de confeccio-
nar restauraciones monocromáticas, ya que los lingotes derreti-
dos poseen un sólo color. Para driblar tal dificultad, la caracte-
rización final puede realizarse de dos maneras:
- Técnica de caracterización de la superficie (maquillaje)
- en esta técnica, después de la inyección bajo presión
del elemento previamente encerado, se aplican coloran-
tes en las áreas deseadas, o sea, hay una caracterización
intrínseca a través de una pintura, razón por la cual se
denomina técnica del maquillaje.
- Técnica de la estratificación (por capas) - se confeccio-
na el encerado solamente en la porción más interna
para obtener una subestructura cerámica, y después se
aplica una porcelana feldesp<Hica (IPS CLASSIC) para re-
constituir los detalles anatómicos finales. Esta técnica
confiere propiedades estéticas superiores justamente por
la estratificación de las varias capas, o resulta en una
coloración muy cercana o similar a la natural (Figuras
4.4 0 y 4-41 ).
Sistema IPS-EMPRESS 2 (!vaciar) - semejante al predece-
sor en el que se refiere a la técnica de confección, el sistema
IPS-EMPRESS 2 se diferencia por el alto contenido cristalino de
litio disilicato. La ventaja de utilizarse cristales de litio disilica-
to es el hecho de estos poseen un índice de refracción seme-
jante al de la matriz vítrea, lo que permite que su volumen
aumente en hasta el 60% sin perder la translucidez y consecu-
entemente altere la estética, como ocurría con el sistema IPS
EMPREss, cuando se aumentaba el volumen de cristales de
leucita adem<is del 40%. La diferencia en el tamaíio de los
cristales de litio disilicato (entre 0,5 I-lm) también contribuye
para que la estructura sea interconectada, lo que aumenta la
resistencia y la tenacidad del material, llegando a ser 5 veces
mayor que las porcelanas convencionales feldespáticas".
La cerámica de cobertura también es un vidrio de cerá-
mica con cristales, pero de cristales de fluoropatita, general-
mente en la forma de agujas, muy similares a los encontrados
en el esmalte humano.
Indicaciones:
- Inlays, onlays y overlays;
- Coronas unitarias;
- Prótesis fijas de tres elementos.
" ~"_ ~ ESTÉTICA: DOMINANDO LOS DESEOS Y CONTROLANDO LAS EXPECTATIVAS

FIG. 4.40 FIG. 4.41

Técnica de la caracterización de la superficie (maquillada). Técnica estratificada donde hubo aplicación de una porce~
Observe la monocromaticidad en el cuerpo de la restauración lana sobre la subestructura de vidrio de cerámica. Observe
(IPS Empress 2 - IvoclarlVivadent). la riqueza de detalles (IPS Empress 2 - IvoclarlVivadent).

Cuadro 4.14 - Comparación de las propiedades de los sistemas IPS EMPRESS y IPS EMPRESS 11 22

Propiedades IPS Empress IPS Empress 11

Resistencia flexuosa 120 MPa 350 +/~ 50 MPa
Tenacidad 1.3 MPa. MO,5 3.2 Mpa. m°.5
Comportamiento abrasivo similar al diente natural similar al diente natural
Propiedades ópticas similar al diente natural similar al diente natural
Coel. expansión térmica linear 14.09 +/~ 0.5.10~6K~lm/m 10.6 +/~ 0.510~6K~lm/m
Solubilidad menos que 200 f.l.g/cm2 menos que 100 f.lg/cm2
Temperatura de inyección 1075 ó 11800 ( 9200 (
Temperatura de aplicación de la porcelana de cobertura 910 0 ( 8000 (

FIG. 4.42 FIG. 4.43

Coronas metalocerámicas muy desagradables estéticamen~
te. La forma de los dientes y la opacidad exagerada com~
prometieron seriamente la estética.
El tratamiento después del análisis y planeamiento
consistió en el cambio de las coronas por coronas libres de
metal. El sistema seleccionado (IPS Empress 2) posee una
escala para obtención de los colores de los remanentes
dentales, a fin de conferir un excelente de coloración en la
restauración final.
 FIG. 4.44
Coronas metalocerámicas muy desagradables estéticamen-
te. La forma de los dientes y la opacidad exagerada com-
prometieron seriamente la estética.
FIG. 4.47
Paciente bruxomaníaco con perimólisis y pérdida de
dimensión vertical, necesitando rehabilitación oral.
FIG. 4.45
El tratamiento después del análisis y del planeamiento
consistió en el cambio de las coronas por coronas libres de
metal. El sistema seleccionado (IPS Empress 2) posee una
escala para obtención de los colores de los remanentes
dentales, a fin de conferir un excelente grado de coloración
en la restauración final.
FIG. 4.46
... Ia misma magnificación después del cambio de las
coronas (1 mes después). Observe la perfecta adaptación
de las piezas.
FIG. 4.48
Después del planeamiento del caso y adecuación del pa
ciente, se optó por las restauraciones onlays de cerámic
pura inyectada (IPS Empress 2). Aquí, después del prepara
do y durante el condicionamiento para fijación adhesiv
de las piezas cerámicas.
 FIG. 4.49
Aspecto inmediato después de la fijación de las piezas por
adhesivo.
FIG. 4.51
Sonrisa comprometida estéticamente debido a la
decoloración del 21 e innumerables restauraciones
oscurecidas en los otros elementos. La paciente solicitó
una resolución estética "más duradera" para el caso.
PERNOS O TORNILLOS INTRACANALICULARES
Muy importantes para la estética de dientes anteriores y
también posteriores, los tornillos han sido blanco de constantes
investigaciones a fin de aliar su funcionalidad con la estética, o
sea, obtener un material fuerte lo suficiente y que permitiera la
ejecución de restauraciones más armoniosas, pues los tradicio-
nales tornillos metálicos, principalmente cuando utilizados en
dientes anteriores, pueden dificultar un resultado estético satis-
factorio, proporcionando coloración gris a la raíz y consecuente-
mente a la encía cervical. Además de esto, es indeseable para las
FIG. 4.50
Control del caso con 3,5 años. Hubo fractura de parte de la
restauración. El paciente bruxomaníaco había abandona-
do el uso de la placa nocturna de protección. Apesar de la
gran resistencia mecánica del material, el mismo no
soportó las fuerzas oclusales, lo que decepcionó el pacien-
te que había invertido mucho en el tratamiento. Incluso
con materiales de última generación. las expectativas
deben siempre ser controladas.
FIG. 4.52
Después del planea miento del caso, el mismp ha sido solu-
cionado a través de la ejecución de facetas laminadas
cerámicas (sistema IPS Empress 2 por la técnica por capas).
Observe la naturalidad del trabajo caracterizada por la tex-
tura y estratificación de la cerámica qe cobertura.
restauraciones puras de cerámica, pues dejan trasparecer su co-
loración oscura. La suma de estos problemas impulsó el desárro-
1I0 de tornillos prefabricados compuestos de materiales que favo-
recieran la estética final de las restauraciones.
PERNOS TOR ILLOS PREFABRICADOS DE
CERÁMICA
Hasta hace poco tiempo, los tornillos de materiales cerá-
micos no eran utilizados debido a sus propiedades mecánicas
deficientes y a un procedimiento clíIiico complejo.
 En 1993 se desarrollaron tornillos y materiales de relleno
de policristales de circonio tetragonal (Zr02-TZP), los cuales
exhiben alta resistencia flexuosa y óptimo efecto estético; en
1997, Ivoclar presentó un nuevo método para la confección de
un núcleo indirecto estético, inyectando sobre el tornillo de
circonio un material cerámico (PASTILLA IPS EMPRESS COSMO)
a través del proceso de la cera perdida.
Los tornillos de circonio están contraindicados en los
casos en que el remanente coronario es mínimo o inexisten-
te, pues podrá ocurrir fractura tanto del tornillo como de la
raíz. Para que se obtenga éxito clínico, por 10 menos la mitad
de la altura de la corona debe ser preservada en la dentina, de
modo que el preparado final envuelva de 2 a 3 mm vertical-
mente.
Para la fijación del tornillo de circonio dentro del
canal se utiliza, en general, un sistema adhesivo y un ce-
mento resinoso. Para el relleno, la resina compuesta es el
material más indicado, aunque anillos de circonio prefa-
bricados (O-RINCS) puedan ser utilizados con esta finalidad.
La adhesión entre el tornillo y el material de relleno se
consigue mecánicamente por el lavado de la superficie del
tornillo con óxido de aluminio y por el uso de un sistema
adhesivo.
La utilización clínica de ese tipo de tornillo es relati-
vamente simple, pero requiere atención tanto durante la
cementación como durante la confección de la restauración
final.
Indicación:
- coronas totalmente cerámicas
- prótesis fijas totalmente cerámicas
Ejemplos comerciales:
- CosmoPost (lvoclar);
- Cerapost (KOMETIBRASSLER) (Figuras 4·53 y 4.54)
FIG. 4.53
Núcleo de cerámica inyectada obtenido a través de un
tornillo cerámico prefabricado (Cosmo-Post - Ivoclarl
Vivadent). El proceso es muy similar a aquel de la
fundición de núcleos metálicos.
TORNILLOS PREFABRICADOS REFORyADOS
POR FIBRAS
Están disponibles en el mercado básicamente tres tipos
de tornillos reforzados por fibras: el de fibra de carbono, el ele
fibra de vidrio con resina y el de fibra de cerámica con resina
TORNILLO DE FIBRA DE CARBONO
Los tornillos de fibra de carbono están constituidos elel
64% de fibras de carbono longitudinales, con 8 mm de diállle·
tro y el 36% de una lllatriz epóxica. Las fibras de carbono, muy
utilizadas en las industrias aeromíutica y automovilística, ofre·
cen rigidez a los tornillos. Son más resistentes a la fractura que
los tornillos metálicos, pues poseen módulo de elasticidad infe-
rior al de dos tornillos metálicos y cerca al de la dentina.
facilitando mejor resistencia a los dientes tratados endodónci·
camente y reduciendo la posibilidad de fractura radicular.
Los tornillos de fibra de carbono son biocompatibles, ele
f,ícil remoción y poseen resistencia flexuosa y a la corrosión. No
obstante, son poco estéticos debido a su coloración gris) no
presentan racliopacidad, excepto por algunos productos como el
Aesthetic post, el cual está envuelto por fibras minerales estéticas.
Ejemplos comerciales:
- C-POST (BISCO);
- U.M.C.-PoST (BISCO) - tornillos con retenciones adicio-
nales en la porción coronaria;
- AESTHETIC-POST (BISCO) y COMPOSIPOST (CABOc:-DENT)-
tornillos recubiertos con fibra mineral estética.
Indicación:
- dientes con extensa destrucción coronal, que necesiten
de retención adicional para la confección de un muñón
(Figura 4-54).
FIG. 4.54
Aspecto intrabucal del mismo núcleo ya fijado. Observe el
grado de adaptación y la estética inherente. Esta opción es
fantástica para los defensores de los núcleos personaliza-
dos (fundidos) (Cortesía Dr AI~xandre Bhalis).
 TORNILLO DE FIBRA DE VIDRIO CON RESINA
Los tornillos de fibra de vidrio con resina fueron lanzados
hace poco tiempo en el mercado y, según el fabricante, poseen
la misma resistencia que los tornillos de titanio.
Son estéticos y su retirada puede hacerse con instrumen-
tos rotatorios convencionales. Por ser translúcidos, el uso de
cementos fotopolimerizables y de doble cura es facilitado.
Ejemplos comerciales:
LusCENT Al Cf-IORS (DE TATUSMfILCOS);
F'IBREKoR (JENERIC/PENTRON);
F'IBERWHITE%o (CONTÉNE).
Indicación:
dientes con extensa destrucción coronal, sin retención
suficiente para soportar el material de relleno (mii'ión)
(Figuras 4.55 a 4·57)·
TOR ILLO DE FIBRA DE CERÁMICA CON
RESI A
Los tornillos de fibra de cerámica con resina fueron 1Il-
traducidos recientemente en el mercado y, por eso, poseen
poco tiempo de estudios clínicos y de laboratorio. Según el
fabricante, exhiben resistencia flexuosa de 1000 MPa y módulo
de elasticidad similar a la estructura dental.
Compuestos de un polímero perfeccionado por cerámi-
ca, estos tornillos ofrecen buen resultado estético.
Ejemplos comerciales:
- F'RC Targis System (Ivoclar)
Indicación:
dientes con extensa destrucción coronal, sin retención
suficiente para soportar el material de relleno (muñón).
COME TARroS y REFLEXro ES FINALES
La odontología, sin ninguna duda, está pasando por un
gran período. Nunca ha sido tan bueno ser un dentista, pues
nunca los procedimientos adhesivos fueron tan fáciles y nunca
hubo tantos materiales estéticos a disposición de la profesión.
Hoy las personas cuidan más de su propia imagen y la mayoría
de los procedimientos clínicos son electivos, o sea, los pacien-
tes requieren tratamientos embellecedores, a fin de mejorar su
estética dental.
Las resinas compuestas mejoran muy funcionalmente y
estéticamente, y hoy poseen una infinidad de colores, lo que
propicia resultados estéticos muy animadores, llegando prácti-
camente a la perfección. De la misma forma, las porcelanas
alcanzaron un nivel de perfeccionamiento fantástico, ofrecien-
do adaptaciones impecables y excelente estética. En suma, los
materiales están disponibles y son de una forma general de
buena y excelente calidad, con costes bastante razonables. Lo
que no se puede olvidar jam<ís es el hecho de que no existe ni
siquiera un único material que pueda funcionar adecuada-
mente sin una técnica apurada, pues actualmente se nota
mucho la búsqueda por nuevos materiales, sin, no obstante,
tener la preocupación con la técnica de su aplicación. La téc-
nica es que dicta las reglas, pues sin miedo de equivocarse, se
puede afirmar que funcionará mejor el material que se trabaje
mejor. La odontología exige excelente técnica, e incluso con
la sofisticación de los materiales, continúa fundamental.
Como mensaje final, nos gustaría enfatizar que es fantás-
tico ejercer una Odontología Estética, y tal camino no tiene
más vuelta. Importante, no obstante, es no ceder a los deslum-
bramientos que las nuevas técnicas y materiales puedan pro-
porcionar; la ponderación es siempre vista con buenos ojos, el
planeamiento detallado es fundamental para el éxito del trata-
miento y la pesquisa, principalmente la clínica continúa siem-
pre apoyando la aplicación de los materiales (Figuras +60 a
+62).
FIG. 4.55
LUSCENT ANCHORS (DENTATUS/WILCOS) - tornillos fibro-resinosos
con capacidad de transmisión de luz. Opción interesante
para el uso con resinas flow, al revés de cementos resino-
sos.

FIG. 4 . 57
Tornillos fibro·resinosos PARAPOST FIBER WHilE (WHALEDENT). EI
nuevo diseiio alega distribuir mejor los esfuerzos, evitando
las fracturas precoces.
FIG. 4 . 56
FIBREKORP, POST (jENERIC/PfNTI1ON) ~ tornillo fibro-resinoso en
su esluche de presentaci6n con 3 brocas y tres diam elr~
diferenles.
FIG. 4 . 58
Fraclura intracanal de un tornillo prefabricado fibro-resi-
noso. A pesar de estos dispositivos representar excelente
allernativa estetica, deben utilizarse con cautela . Se deben
ha cer mas estudios clinicos longitudinales antes de la
utilizaci6n indiscriminada de estes tornillos.
 ESTÉTICA: DOMINANDO LOS DESEOS Y CONTROLANDO LAS EXPECTATIVAS
FIG. 4.59
La estética dental es capaz de transformar las personas,
alterando su comportamiento y mejorando su autoestima.
Esta joven se encontraba muy entristecida con la
apariencia de su sonrisa, y por más que se esforzara, no
conseguía esconder su descontentamiento.
FIG. 4.61
La estética dental es capaz de transformar las personas,
alterando su comportamiento y mejorando su autoestima.
Esta joven se encontraba muy entristecida con la
apariencia de su sonrisa, y por más que se esforzara no
conseguía esconder su descontentamiento.
77
FIG. 4.60
En una visión más cercana se constata un oscurecimiento
muy acentuado de los elementos 11 y 41. Se decidió por la
ejecución de una faceta directa en resina compuesta en
los 11 y 41 Y aumento del borde incisal del 21.
FIG. 4.62
Sonrisa feliz de la joven paciente, que durante años soñó
con esto. "Una sonrisa puede ser encantadora, una calidad
fundamental para la apariencia del individuo y puede ser
un potente factor en el ego y en las experiencias
agradables en la vida de un ser humano. No puede ser
tratada con indiferencia o negligencia debido a su profun-
do significado emocional, sino que la sonrisa es la
respuesta más regularmente evocada y eventualmente sig-
nifica placer y felicidad. Cualquier observación que rebele
naturalmente puede tornarse motivo de ansiedad e
inseguridad, afectando la autoestima (Fruhm)".
 WILSON BATISTA MENDES
GERSON BONFANTE
EDUARDO LEMOS DE SOUZA

_ INTRODUCCIÓN

La masificación de los medios de información - la media, principalmente, y la global iza-

ción de ese medio a través de los satélites (TV a cable, por ejemplo), hace con que, cada día,
más y más personas tengan acceso a las informaciones antes restrictas a una determinada
región, que era difícilmente localizada en un "mapa-mundi". Hoy tenemos acceso a informa-
ciones y nociones precisas sobre prácticamente cualquier tema, sean problemas étnicos, geo-
gráficos, de credo religioso, de facciones políticas, etc. .
Esa globalización se torna evidente cuando se percibe la enorme cantidad de personas
que frecuentan gimnasios, que ejecutan docenas de técnicas de adelgazamiento, que se ali-
mentan con centenas de productos, vitaminas y complejos proteicos/fibras, etc.; que utilizan
aparatos de gimnasia casera, que corren, que andan, que montan en bicicleta, en un apelo
universal: SEA SANO. Dentro de ese apelo se encuentra la imponderable afirmación: SEA
BONITO. Como si una cosa estuviera indeleble e inevitablemente conectada a la otra.
Dentro de estos principios que se podrían llamar de estéticamente agradables, se sitúa, de
forma incontestable, la SONRISA. O sea, es prácticamente imposible ser sano, ser bonito, sin
tener una sonrisa armoniosa, agradable o estética. Ésta completa el conjunto y es eso que se ve
en el día a día (Figura 5.1 y 5.2).
Los responsables en gran parte por su manutención, rehabilitación o corrección, los CDs.
se enfrentan frecuentemente con mucha dificultad para su correcta eJecución. La sonrisa
presenta las más diferentes tonalidades (amarilla, sarcástica, de llanto, etc.), pero los dientes,
blanco principal de exposición durante la sonrisa, son siempre los mismos y es para ellos que el
CD dirige toda su atención durante los tratamientos protésicos o estéticos, porque también es
para ellos que, con frecuencia, convergen los ojos de los interlocutores cuando algo les llama
la atención (un diente oscuro, un diastema, un diente tuerto, una encía inflamada alrededor de la
corona, etc. (Figura 5.3).
80 ESTET ICA DENTAL NUEVA GENERAC I6N
FIG . 5 . 1
La mana que tapa la boca al sonrefr 0 hablar, muchas
veces para esconder defectos esteticos.
FIG. 5 . 3
Alterad6n del color del tejido gingival provocado por ( on-
lorno inadecuado de la corona y exposiciOn de (inta meta-
liea en el diente 11.
La necesidad diaria de combinar los colores en la
cHlli e:! odontol6gica, como en la e jecuci6n de restauracio-
nes de resi na compuesta e n di entes a nleriores 0 posterio-
res; de se lecciona r colores de una escala para aplicaci6n
de porcelana e n coronas mclaloce rami cas; de combi nar
porcela na y ccmcntos resinosos en las teclli cas de in/ay-
onlay; de ciccllla r blanqucaci 6n de die ntes vitales 0 des-
pu lpados, p OT tee nica easera 0 no (Figura S.4A a 5'4C); de
FIG. 5 .2
los dientes y sus tejidos gingivales asociados, su posicion,
forma, salud, arreglo y armonia estetica son im porta nt~
elementos en la creaci6n de sonrisas agradables.
elegi T e l la mano correc lo, la forma adecuada y el col~1
aceplabl e de los di enles arlificiales para una pr61csis 101~1,
°
removible, sobre implantes no, de pacienle CO il 30 (\ 00
ailos de edad, exige de l C D unos COllocimie nlos de colOl"
qu e e l no lie ne. No lie ne porque no aprendi6. No apren-
di6 porqu e las fa c ultades de Odontologfa no disponen en
su currfculo de una asigna tura Hamada Estctica en Odon·
tologfa.
 D I FICULTADES PARA CQNSEGUIR RES TAURACIQNES 8.

FIGS. 5.4A A 5 . 4C
A- Restauraci6n de resina en la cara vestibular del diente 21 , necesitando susti tuci6n. B • La confecci6n de una face ta laminada
de (er~mica con la forma y textura adecuadas, pero con el brillo no co mpatible. C - Despues de la clari ficaci6n, la armonia ha
vuelto al conjunto, a(ercando el color de los dientes naturales al Irabajo arti ficial.

Es por eso que se ve pacienles de 60 aliOS con dienles de
)0, dientes biallCOS ell pacientes mayores, que los tend rfan con
satnraci6n (croma) mucho mas acenluada, pr6tesis fija s sin
uingnna 0 can insufi cicntc apertma de al menas incisalcs, erro-
res de inclinaci6n de los qcs axi alcs de los dienies, crrores de
direa:i6n dcl cCliit gingiv,ll, errores groseros de textma superfi-
cial, CHores de form a anal6mica.
Con frecuellcia e1 CD percibe ante el paciente que algo
110 aU bien, pero no es capaz de descubrir y, 10 que es peor,
flO consigllc corregir. Es aconsejable agolar lodos los recursos
de la dcntfstica rcstaurJdora cn la con fecci6n de restauracio-
nes dircclas p,lra cavidadcs convencionales, modificaciones de
fonna, rccuperaci6n de funci6n incisal (caninos e incisivos
d~aslados ), cierre de diastemas, etc, antes de utilizarse las
fes1anracio ncs imlirccias.
EI arsenal que el C D puede utilizar para oblener la exee-
Icneia cslt~ t ica c uando correctamenle indieado abarca desde
las coronas melaloccramicas tradicionalcs, con a sin dnta me-
talica vestibular, facetas laminadas tolales y parciales, illfays y
on/dYS y las coronas tolales de porcelana con infraestructura de
zirconio 0 alumina, prensadas 0 fllndidas, oblen idas en los
laboratorios convencionales a por el sistema CAO-CAM.
Como material de selecci6n , se pueden elegir las cer;hni-
cas 0 los cer6meros, reforzados a no can fibra s de difercntes
materiales como eI vidrio 0 los polrmeros cnri<jllcddos can
partfcu las de vidrio.
EI objetivo de cstc eapfhllo es aclarar, elucidar, decidir,
perfeccionar e informar algunos aspectos relacionados can 105
desaffos esteticos de un {mico dicllte artificial allado de dien-
tes natura les.
_ FACETAS LAMI ADAS
Hay un consenso general entre los autores encontrados
en la literatura, de que la estética es la mayor indicación para
el uso de facetas laminadas, siendo que las de porcelana son
una opción en la Odontología conservadora que ofrece exce-
lente resultado estético. Con esta finalidad, se introdujeron en
el mercado porcelanas más fuertes que las convencionales, re-
sultando una excelente combinación de estética, respuesta
5'5 A
FIGS. S.SA A
A - Modelo de trabajo de facetas de porcelana para cierre de diastema anterior. B - Observe el preparado de la cavidad parcial
del diente 22. ( - Láminas cementadas después de 3 años, la integración biológica de los márgenes y lámina parcial con un buen
resu Itado estético.
La principal ventaja de las láminas con relación a las
coronas totales está en el hecho de permitir un preparado más
conservador, preservando la estructura dentaria. Un margen
supragingival puede ser estético cuando los preparados son
ejecutados correctamente y con ventajas periodontales. El tér-
mino del preparado debe ser achanflanado en toda la exten-
positiva de los tejidos, fuerza de adhesión y la conveniencia de
enviar para el laboratorio las restauraciones.
Tradicionalmente el cierre de diastemas en dientes ante-
riores se realiza con resinas directas o con coronas aisladas, así
como el tratamiento para dientes con alteración de color,
malformaciones y defectos en el esmalte (hipoplasias, amelo-
génesis imperfecta, etc.). Facetas laminadas parciales pueden
utilizarse como excelente alternativa para preparados más con-
servadores (Figuras 5'5A a 5.5C).
s.se
sión cervical e interproximales, sin involucrar el punto de con·
tacto proximal, pues facilita la adaptación de la faceta, minimi-
zando infiltraciones. Comparando el envolvimiento de la su·
perficie incisal con el no envolvimiento se concluye que la
decisión de hacerlo dependerá de la indicación específica de
cada caso.
 DIF ICULTADES PARA CONSEGU I R RESTAURAC IONES .. .

SECUENC IA CLiNICA DE UNA ""'ACETA

LAM INADA DE CERAM ICA

FIG. 5.6 FIG. 5.7

Paciente joven y la ne<:esidad de sustituir la resina en diente Inicio del preparado de la cavidad con una punta de dia·
tratado endodoncicamente. metro de 1,4 mm (1014), usando sola mente la mitad de la
punta, con inclinaci6n de 45 grados.

FIG. 5.8
Preparado en silueta.

FIGS. 5.9A A 5.9B

Utilizaci6n de cintas de acero para liberar eI punto de contaclo, facilitando los procedimientos de laboralorio.
 FIG. 5.10
EI espacio en la incisal debe ser de 2 mm para facilitar la
estetica de la incisal.

FIG. 5.11
Vista lateral del preparado dOll de se observa el remanente
de esmalle.

FIG . 5 . 12 FIG. 5 .13

Preparado concluido. Margenes definidos y esmalte preser- Se confeccion6 la corona provisional en laboratorio en un
vado en los proximales. preparado previo (yeso) en Art Glass y cemen!ada con (!?!.i,
na fluida .

FIGS. 5 . 14A E 5 . 14B

A Y B - Vistas frontal y lateral de la corona provisional.

FIG. 5.15
Lámina después de la cementación.
VENTAJAS, DESVENTAJAS Y DIFICULTADES
Las ventajas y desventajas de la aplicación de las facetas
laminadas están resumidas en el Cuadro 5.1 abajo.
Las mayores dificultades para su utilización son:
lo Dificultad o imposibilidad de disfrazar dientes oscure-
cidos, sin ser sometidos a una blanqueación preliminar
(Figuras 5·17A y 5.17B).
Cuadro 5.1
Ventajas
Los preparados son conservadores
Biocompatibilidad con los tejidos
Los márgenes son supragingivales
Estabilidad de color
Estética
DIFICULTADES PARA CONSEGUIR RESTAURACIONES ...
FIG. 5.16
Lámina después de la cementación - vista aproximada.
Observe la apertura de almenas, mesial casi recta, distal
obtusa y arredondeada, armonía biológica y estética con
los dientes naturales.
2. Dificultades de uso durante la prueba y posibilidad de
fractura debido a su fragilidad.
3. La espesura limitada dificulta la determinación del co-
lor y su gradación de cervical para incisa!.
4. Faceta provisional de difícil fijación, se desplaza con
relativa facilidad.
5. Ocurrencia de pérdida de la adhesión y desplazamien-
tos más frecuentes.
Desventajas
Fase de laboratorio sensible
La porcelana es resistente en compresión
y débil en tensión: fragilidad durante la prueba
Costes adicionales
Es difícil el preparado
No es posible la cementación provisional
 FIGS. 17A E 5 .178
A - EI blanqueamiento de dientes naturales en la presencia de coronas artificiales genera dificuhades adicionales en 13 selecd60
del color. B - EJ incisivo central superior (21) tratado endod6ncicamente y oscu recido conlraindic3 el usa de 13 faceta laminada.

_ ESTETICA EN DIENTES ANTERIORES

La razon principal de la busqucda de trabafos prolesicos
con fi nal idad esielica abarca, en la mayorfa de los casas, el
reslablccimienlo total 0 parcial de los dienles antcriorcs. Son
estos los mas visibles du rante Ia sonrisa y llaman la atenci6n
cuando es t~n fraclumdos, oscurccidos 0 manchados, mal posi.
cionados 0 con <iiastemas, e incillSO cuanda el teiida gi ngiva l
de uno 0 mas de los dienles se encucntra invol ucrado poT un
proceso inflarmrlorio.
Diferen tes materiales y combinaciones en tre ellos, aSI
como tccnicas di versas, puedell ser utilizados para la con fec-
ci6n de coronas con fin al idad estctica cuando las restauracio-
nes parciales no son las mas indicadas.
Uno de los ma}'ores retos de la estetica es la confecci6n
de sohi rnellte un incisivo central, cuando sus vecinos estan
integros. La raz6n de la perdida dentaria, si acompafwda de
absorci6n 6sea acentuad3, puede exigir injertos de tej ido nllJ-
coso para reslablecer los eontornos fisio l6gicos de 105 teiidos
blandos. Con mtlcha frecuencia, se denulicia lIna excelen te
corona, desde el punto de visla estCtico, que rellena plenalllen-
te los principios de la forma, textUTa }' color. por el tejido
gingival inflamado a su alrededor.
De esla manera, un bucn resultado final pasa obligaloria-
mente por preparados adcc uados con relaci6n a la cantidad de
desgasle, que va a posibi lilar funci6n y eslel ica, margenes 0
terminos ccrvicales corrcclamente pucstos en e1 SUTCO gingival
y leiido circundanle sa ludilble; coronas provisiona les bien
adaptadas y pulidas, que debcn comportarsc como prototipos
de las piezas definitivas, sea lin elemenlo aislaclo 0 lIna rehabi-
litaci6n oral; moldes y mooelos precisos, debidamente rclacio-
nados en la posici6n maxi lomandiblliar y en un articula(lor
semi-aj usta ble; eonocimienlo y aplicaci6n de las tecnicas, ma-
tcriales, ad hesivos, elc., involuc rando tanto e1 CD como cI
tecnico, evilando que el pacienle se transforme en un ca mpo
de prucba.
Es indispensable tener en mente que la consolidacion de
lin material y'/o tecnica ocllrre con el ticmpo, cuando la litera-
lu ra comienza a moshar SlJ comporlamicnto clinico a 10 largo
de los mios y su validez como tratamienlo reslaurador 0 rehab~
litador. Siempre 10 (jue es nucvo no cs ncccsariarncnie mejor.
Cran parle de la conmnicaci6n C D x TPO puede rcali·
zarse a tra ves de mooelos de reso de las coronas prol'isionales,
que puedcn cOlltencr la forma del dientc, e1 tmspase horizon-
tal y vcrtical , la dcmarcaci6n de 1a Hnea de la sonrisa, las gui~$
anterior y lateral. Los mooelos de reso, no obstante, no son
c;lpaces de reproduci r Ia textma de hi superficie vestibular de
los dienles natura les, }' lam bien SOil desproveidos de sem,
eelad, personalidad, tipo ffsico, etc. Si esas informaciollcs 51:
dan, si los mo<le1os eshin provislos de lim entia artificial fijao
re11l0vibl e en eI color roseo (Figur,! ; .18), el TPD podroi llegar
tTlll y cercOl de un bucll resultado estelico r fUllcional. cabieude
al CD 101 illdividmd izaci6n final }' la a<ICCll3ci6n a las caracle.
rislicas del pacicnte.
FIG. S.18
La correcta utilizaci6n de una enda artificial facilita alLr
barataria informaciones importantes para la conformadoo
del con torno, perfil de emergencia.
 La obtcI1ei6n dc la form;1 anat6mic;1 con cela )' dc 1,1
te:dum ,ldecnada, facto rc5 111,15 i111portante5 que c1 propio co-
lor, solamcnte se puedcll cOllSeguir si e1 C D cs un o1>servador
~tento, minucioso y cuidadoso de las caraclcrfslic;IS esl ~li cas de
los dicntes naturales ( MENDI~S: BONFANT E). C lI<1 nlo lmls
Ie conO<:('l1 CSi<IS caractcristicas. mayor c;111tidad se podran in-
corporar a los lrahaios eslcli cos, lormlndolos naturales.
ParJ reproduci r estas ca racterfsticas se recomienda la si-
guiente sccllellciw
1. VCrtice hacia distal: la colocad611 (leI cenit del mar-
gen gingil'<ll hacia disla l cs extrema mente importantc
dcsdc c1 punto de Vist;1 estetico, pues esta directamcnte
rch1cionado con la sal ud gingival)' con el largo eie
dculario. El borde incisal del canino), S\1 largo eje son
de diffcil rcproducci6n en dienlcs ,lrtifici;llcs (FigllTa
;.19)·
:. Almcnas een'icales: hI apertma de csas illmenas tienc
cl objctivo basico de crear espacio para las p,1pilas in-
tcrproximales (Figura 5.2.0): 1<1 apertura excesiva pucde
prorOC:l r \111 fracaso es t~ t ico por la visualizacion del
rondo oscmo de la boca (agujcros negros); la apertllra
FIG. 5 . 19
Corona en (e r~mi(a pura preservando el eje natura l del
elemenlo dental. EI canino es siempre un punto crftico en
el conju nlo de los dientes.
insuficicnle genera elmismo fra caso porque dificlll i<1 0
impide la higienizaci6n, provoca inflamaci611, hiper-
trofia )' 5:.111gradura gingiva l, e inel uso halitosis.
3. Areas 11a nas: son las areas centrales de la ca ra vestibu-
lar de los dienles (Figura 5.16), direclamellte respOIlS;]-
bles por 101 rcflexi6n de 13 lliZ y, consecucntementc, del
tamalio de los dienles: areas Hanas igllales de ineisil·os
con diferentes largllTas )'/0 anchuras los dejan scme;an-
les; es lll i recu rso de la illlsi6n 6ptica.
4- Apertura interproximal: responsable por la individlla-
lizaci6n de los dientes, si esh1 adeclladamenle ejecuta-
da sllgiere qlle cada p6nlico es un (liente separado de
los dcmas; de 10 contmrio, da ];1 idea de un bloqllC
dentario [mico artificial (Figura ;.nA a ;.22.0).
; . Apertura 0 almena incisa l: es la forma principal a
Im'·Cs de Iii ellal los dientes evidencian Sll edad: alme-
nas abi erlas), amplias son c:nactcrfs ticas de la dcnti-
ci6n ;ovcn (Figura ;.2.3), mienlras ([LIe mas cerrad;ls,
rebelando mayor desgastc incisal, son caraclcrislicas de
la denlici6n adulta; almenas cerradas en ;6\"enes 5011
alta mente antiest~ticas como puede ocurrir en los pa-
eien tes porladores de habilos parafuncionales.
FIG. 5_20
La forma de los dienles y la salud gingival. Observe la
tonalidad , superiicie, consistencia y surco gingival saluda-
ble alrededor de las coronas arti fidales.
FIG . 5 . 21
Inclu50 en incisivos laterales, donde el espado es insuf i-
dente, la reproducci6n de la anatomfa en 03 pianos es de
importancia estelica.
 FIGS. 5 .22A A 5 . 220
A - En paciente joven, agenesia de incisivo lateral. B - Vista lateral de la sonrisa mostrando exposici6n gingival. C - Confeccioo
de un puente fijo adhesivo con refuerzo de fibras y la armonfa estetica. 0 - Vista aproximada y la individualizaci6n del p6ntiro.

FIG . 5 . 23
Una apertura de almena pronunciada en paciente jOYell
puede desviar la atenci6n de un diastema en la confeui6n
de coronas laminadas de porcelana, incluso en la presen-
cia del espacio mayor entre el canino y el incisivQ lateral
6, P:lsillo bueal: esp;lcio entre las ca ras vesti bula res de los
Jientes IXlsteriores }' 13 mucosa de la supc rficic inlcrna
de las Illejillas. Responsable po r la gradaci6n ; cuando
inexistentI'. debido a la presencia de coronas can exce-
so vestibular accntuado 0 dientes artificiales excesiva-
lIIente posicion;l(los en vestibulo-versi6n, dan hi impre-
si6n desagradable de ;'boca Ilena de di ent es~( Fi gura
).l.f).
7. C UT\'iI dcllilbio: es anat6mica, pero de be presentarse
en armoura can los dicntes superiores dura nte la som i-
sa; los dientes que rom pen csta armonia se destaca n }'
]Jllcdcn compro meter el resultado eslelico deseado (fi -
gura ) .l;).
8. 1'c.\ lur:1 superficia l: debed seT creada pa r 1'1 C D, re-
prodllcida de los dientes naturales veeinos, si posible,},
eomiste en la creaci6n de surcos. (Iepresiones. irregula-
rid;ules. eoncavi<lades en la sLlperfic ie vesti bular de los
uientcs. cvitando, de esta forllla , u na amplia area refl e-
jada de luz. La textma superfi cial sucle reducirse con
la edad por la acci6n de los alimentos. cepilladura,
abr,lsi\'os y acidos. Asf, la textura acentuada en paeien-
te mayor no ocurri ria pa r naturaleza y deberia ser evi·
tada en las pT6tesis (Figura 5.26 ). Las periqu imaceas,
que los protesicos rep roducen en las ca ras vesti bulares
FIG. 5.24
La lalta de tejido gingival y una mal posici6n dental pro·
dueiendo efecto estetico desagradable inte rrumpe el pasi-
110 bucal, destaca ndo 10$ dientes de manera exacerbada.
de 1;ls pr6tesis fij as met'alocerallli eas, en general son
inexis!cntes en la clentici6n natural 11 los 20 anos, edad
en 1;1 cllal fre cuentemente no se nccesita de pr6tesis;
crearlas puede sligerir artificialidad (Figura ;.27 y
;.28A Y 5·l8 B).
9. El clientc canino - es un diente Illuy c rftieo, no s610
por I.. gran diflcult ad de los tecnicos en la elabordci6n
de su anatomfa, como por su localizaci6n en la junci6n
del segmento del arco anterior}' posterior, £ 1 incisivo
central es un di cnte que nos da la scnsaci6n de ser el
mayor diente de la arcada, y domi na 1'1 incisivo lateral
antcrionne nlc . EI canino ejerec eslc do minio postc-
riormcnle dcbido a SlL rolaci6n cn c1 arco y debe estar
en proporci6n aure.. con 1'1 incisivo lateral (Figura
;.2<)1\ y ;0298). C ualqu ier que sea 1'1 sistemll estetico
utilizado, con 0 sin metal. ceramica 0 eer6mero, sola-
mente sera aceptablc si es CllPliZ de sa tisfaccr profesio-
nat )' paciente }' t;lmbien de manlcnerse fUll ciona l }'
estetico durantc e1 maror ticmpo posible, 0 sea, tener
longevidad. Los conOcimi entos }' aplicaci6n de los sis-
temas .. dhesivos, de I.. forma y fun d 6n de los dientes
natmal es }' de la oclusi6n y desocl usi6n son rcquisitos
esenciales para que 1'1 exito estetico inmedialo 51' man-
tenga por cl m a)'OT tiem po posible.
FIG. 5.25
Pasilfo bucal donde se observa el fen6meno de la gradaci6n.
Observe la Ifnea concentrica del labio inferior en relad6n con
los incisivos y los caninos.
ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACiÓN

FIG. 5.26
Textura exagerada, con surcos verticales y horizontales, en
paciente que no los tendría en la dentición natural.

FIGS. 5.27A E 5.278

A - Ausencia del diente 11 y coronas metalocerámicas en los dientes 21 y 22. B - A pesar de los sistemas y los materiales
diferentes, las coronas sin metal (implante en el 11) y (metalocerámica en el 21) se muestran con textura superficial aceptable
estéticamente.

FIGS. 5.28A E 5.288

A - Ausencia del incisivo lateral y el cicatrizante en la región del implante y B - Confección de una corona mostrando una buena
integración biológica y estética diente natural/im pla nte.
 FIGS. 5.29A E 5.298
A- Después del tratamiento ortodóncico y el intento de tracción del canino, sin resultados. B - Solución protésica con aplicación
de la técnica de faceta fue el camino elegido para la corrección de la forma y función del canino.

• ESTÉTICA EN DIENTES POSTERIORES rectamente en la cavidad oral, presentan problemas de adapta-

Se describen las restauraciones en cerámicas pura hace
mucho tiempo como maneras de recuperar la estética en dien-
tes posteriores. Las dificultades de producción y cementación
causaron el abandono de la técnica por un largo período. El
gran interés de los dentistas y pacientes en los últimos diez
alias, unido al avance tecnológico, posibilitó el desarrollo de
materiales y procedimientos capaces de realizar este tipo de
trabajo, confiriendo a este proceso seguridad y durabilidad.
MATERIALES DISPONIBLES
Reoinas di rectas
Cuando planeamos restauraciones estéticas en los dientes
posteriores, no podemos omitir las resinas compuestas confec-
cionadas por los métodos directo e indirecto. Si trabajadas di-
ción, resistencia al desgaste y también aislamiento marginal
crítico. La literatura es amplia y culmina en problemas como
la polimerización y contracción térmica inherentes al material,
apuntando contraindicaciones y restricción al uso. Otro factor
importante se relaciona con el volumen de estas restauracio-
nes, pues altos volúmenes aumentan la contracción de poli-
merización y el efecto del coeficiente de expansión térmica
sobre el resultado final del trabajo, influyendo en la vida útil
de la restauración, pues actúan directamente en el aislamiento
marginal.
Al analizarse resinas compuestas, observamos que es un
poco difícil realizarlas directamente en la cavidad oral cuando
la extensión del trabajo es amplia. Planeamiento funcional
adecuado y principios de estabilidad oclusal solamente pue-
den ser conseguidos después de la retirada del aislamiento
absoluto, limitando la técnica en algunos aspectos (Figuras
5.3 0 y 5·3 IA Y5·31 B).

FIG. 5.30
En casos seleccionados de ausencia de los dientes anterio-
res, la recomposición estética y funcional podrá realizarse
a través de la construcción de una prótesis adhesiva direc-
ta con resina compuesta fotoactivada e infraestructura a
través de la fibra de refuerzo (Cortesía Dr. Mariúcio de
Oliveira).
ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACIÓN

FIGS. 5.31A E 5.318

A - Durante la construcción, deberá inserirse la resina compuesta obedeciendo a las 3 dimensiones del color: matiz, valor y
croma. B - Resultado final después de la retirada del aislamiento absoluto (Cortesía Dr. Mariúcio de Oliveira).

Resinas indirectas santes está relacionada con el punto de contacto proximal,

Realmente la realización de una resina en laboratorio
reduce algunos problemas creados en su confección en la cavi-
dad oral. Sería posible minimizar o reducir la cuestión de la
contracción de polimerización, de la oclusión, pero también
se chocaría con los problemas generados por la falta de resis-
tencia al desgaste y coeficiente de expansión térmica. Se perci-
be que las resinas no son capaces de mantener la forma ade-
cuada con el pasar del tiempo por no poseer un desgaste com-
patible con el esmalte dental.
MENDES; BONFANTElO citaron que los dientes natu-
rales sufren alteraciones con la edad, y una de las más intere-
provocada por el movimiento de los dientes durante la función
permitida por la conexión periodontal, causando, a veces, dis-
minución de hasta 1,0 cm en el arco, medido de molar a
molar. Así siendo, se necesita de un material que tenga un
desgaste parecido con el del esmalte para que las relaciones de
contacto no sean perdidas durante la función, tanto el contac-
to proximal como el oclusal, pues además de la pérdida del
contacto proximal causar movilidad dental y problemas perio-
dontales, el oclusal causa la pérdida de la función y dimensión
vertical de oclusión.
El cuadro abajo resume las características de esas téc-
mcas:

Cuadro 5.2

Técnica directa Técnica indirecta

Estética limitada Estética perfeccionada
Oclusión limitada al ajuste Oclusión planeada
Aislamiento crítico Aislamiento mejorado por la
polimerización en el laboratorio
Lisura limitada Facilidad de pulimento aumentada
Menor coste Proceso de laboratorio
Mayor tiempo de trabajo Más de una consulta
Confeccionada en la misma atención Necesidad de provisionales
Propiedades dependientes del grado Efectividad de polimerización
de conversión y del aparato fotoactivador aumentada
Facilidad de ejecución Cementación detallada
Volumen como limitador Volumen con precaución
_.. _~
 Fibras de refrlerzo
Reslamaciones anles consideradas complejas sc tomaron
m.is simples gracias a la creaci6n de las lecnicas del acondicio-
Ilamiento .lcido, de las resinas compuestas y sistemas adhesi-
lOS. Nuevos equil>Os y produclos surgieron de investigaciones
rn la aeromiulica, marina, industria aulomovilfstica, deportiva,
belica, mcdici n;J. Sus propiedades ffsicas y med. nicas globali-
zaron el uso de las fibras de refuer.lO (Figuras 5.3.tA a 5.320).
Las investigaciones han dado un gran enfoque a estas cualida-
des y lecnicas cllnicas sobre n(icleos de relleno" · ll, pr6tesis
parcial fi,a provisional en Classpan ~, pr6tesis adhesiva provisi-
onal con la utilizaci6n del Ribbond'P9, facetas de die ntes pre-
fabricados reJlenas internamente con resina Art glassM<IoIu niot y
fibras asociadas a una faceta de porcelana, constituyendo el
sistema Encore Bridge<", etc.

FIGS. 5.32A A 5.320

A - Modelo de yeso con un puente lijo sin metal que contenga libra previa mente impregnada (Vedris) que reluerza el cer6mero
Targis. B - La posibilidad de un preparado conservador se confiere por las propiedades mec~nicas del material por la libra de
reluerzo y k tas Sf muestran mayores a la tracci6n que el cizallamiento. C - Observe el preparado de la cavidad con tecnica no
invasiva. 0 - Cementaci6n de pr61esis lija adhesiva en pacienle joven. Es un Iralamienlo rapido, estetico, fu ncional, de bajo coste
y reversible.

No obstante, lamhien son necesarios los datos clfnicos y
los eshldios longitudin,llcs pam comprobar la longcvidad y la
eficacia dd tratamicnto con las fib ras de refl.lerzo asociadas a las
lesimrs (.igllrd 5.50), incluso durante la existencia de un refuer-
"lJ) melalico (Figura 5.51), pues fraeasos puedcn ocurrir por la
adhesi6n y la utilizaci6n inadecuada (Figura 5.5.1). Es Illuy im-
porlantc (Iue el profcsional conozea las diferencias entre los pro-
duCIOS previamenle impregnados para laboratorio y para co1l5ulto-
rio, aSI como los que son para consultorio y ncecsilan tratmnicnto
con {iciclo hidrofluorhfdrico e impregnaci6n can silano.
 FIG. 5 . 33
Estructura protesica y la utilizaci6n inadecuada de fibras
generan desplazamiento de la resina , fractura y fracaso
estetiw y funcional.
Cerdmica
Las acluales cedmicas posecn resislcncia al dcsgasle pa-
recida con la del esmalte denial , aSI como coeficicnle de
expansi6n lerm ica, 10 que les confie re esla longevid,ld com-
probada en muchos esludios. Las propicdades de esle male-
rial son supcriores a las propie{]ades de las resinas compucslas
direclas e indireclas, 10 que les confiere una indicaci6n mas
amplia y segura ell la producci611 de tra baios esteticos en
di cntes posteriorcs. Tambicn sc obscrva una infiltracion mar-
ginal en las restauraciones en ceralllica, peru menos intensa
que la verificada en trabaios con resinas eompl1eslas. EI desa-
juste margi nal se re llena por e l cemento resinoso que, a
FIG . 5 .34
La existencia del refuerzo metalico es un proced imiento
que debe ser precedido de una retenci6n mecanica en]a
infraestructura m et~lica y un cuidadoso planeamienlo en
la selecci6n del cemento resi noso.
FIG. 5 . 35
Fracaso estetico y funcional por el inco rrecto diseno de Ia
infraestructura metalica.
pesa r de presenlar contr,l cci6n de pohmc ri ;-.aci61l y coefi·
cien le lennico desfa vora blc. su volulllen re(llIci(lo mejora
csla cond ici6n c\inica.
Al elegiT lllla reslauraci6n eslclica indirecta en (licntes
posteriores, la ceramica es un malerial que consigue rcprodll-
cir con baslanle seme janza ]a triade de b csldica: c~tensi6n,
l e~ tl1 ra y color. EI acondiciol1amicnlo con ;icido hidroOuoM
drico provoca microrrelenciones en el interior de la porcelana,
10 qlle facilila la uni6n con la resina cOlllpucsla. Can la silanr
zaci6n y la uti liz.1ci6n de un agente de Ilni6n. la fllcna cit
adbesi6n enlre la ceramica y la resina de cementacion JlImen-
taron mucha , permiliendo que prcpantd()~ de la cavidad sean
mas conservadores (Figuras ; '36A a ;'36D).
 DIFICULTADES PARA CONSEGUIR RESTAURACIQNES 95

FIGS. 5.36A A 5 . 360

A- EI preparado de la cavidad se realiza con puntas especiales de extremidad lIana y borde arredondeado. B - La seleccion del
color de la dentina para la comunicacion con el laboratorio. ( - Protecci6n del diente vecino du rante el ataque acido. 0 -
Restallraciones de porceJana despues de la cementaci6n.

I... illlcrrllpcioiliruplura de 1:1 adh esi61l cemento/dentina
) fonu<Jcion de microinfiltmciones debaio de la il1lay cefarnica
puedcn rcsultar ell sCllsihili(hl(1 ylo dolo r al maslicar. La litera-
lura eila quc 105 (Tmcntos cvahmdos pueden presentar espaci-
osenlrr Ia dcutill;!~' d celllellto resinoso de 1.6 a 7,1 micr6me-
lros. Scg\\n 1.1 leori;l hidrooin:!lllica de dolor BRA.J'JNSTON-t6,
rMOS espaciO$ {"fe,ldoS por 1<1 contracci6n de polirnerizaci6n
!eri~n rdlell<ldos COli fll1ido y, durante la masticaci6n, caus,;m
presion a los flui dos cn los hibulos dentinarios, que seria regis-
loo~ como un dolor I>or los nervios asociados a los o<lontoblas-
los. EstmliO$ eliuicos deillostraron que Ia incidencia de LIlla
scnsibilid,ld P05IOI}(,T<ltoria can ;11/(/),s ad hesivos es felatiya-
meilic alta. 1,lri,llIdo del q ;\1 30%, y pLlcdc seTcausada por la
«InlrJccion (Ie polimerizaeion del <lgcnle dc adhesi6n.
EI prcp;lT<ldo de eavidades y Illoldeado son erHicos para
qne los dCS<ljllstcs illhcrClItcs a la h!cnica sea n los m enOfes
posibles, ya qlle el vollllllen del material cernelltante es el
responsable l>or la infil traci6n. EI problema del aislamiento
margin .. 1 para este til>O de proeedi miento serfa mas grJl'C en
areas slIbgingiyales donde la adhesi6n puede ser dificultada 0
incluso impedida de ocurrir si la termi nacion del prepa rado
est:! ell cementa, adem as de las dific ultades de un aislamienlo
adee uado, cll}'a contamill<lci61l pOOr,a genemr sensibilidad
postopemtori;r.
EI CD ticne la opcion de elegir entre 1<1 resina compuesta
y la ceraJl1ica para solucionar I.. rnisma sittmci6n clfnica, pe ro el
mayo r peso en la seleccion no debe ser e1 cosle 0 facilidad de
produccion. 13uscando la meior soluti6n para un problema este-
tieo, sin duda las ceramieas poseen me jores propiedades flsicas y
rned nicas, asi como ma yor estabilidad quirnica.
A contin uaci6n , el C uad ro ;.3 cOlll p;mlti vo entre resinas
complicstas y ccramicas:
ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACiÓN

Cuadro 5.3
-

Resinas compuestas Cerámicas

Volumen interfiere en el aislamiento
Estética aceptable
Coste razonable
Mancha en función del tiempo
Menor posibilidad de desgaste del antagonista
El ajuste oclusal es más fácil debido al material
Simplicidad en la técnica de laboratorio
Tratamiento interno simple con óxido de aluminio
Durabilidad cuestionable
Respuesta periodontal: dificultad de pulimento
Volumen interfiere en la resistencia
Estética agradable
Alto coste
Manutención de las propiedades ópticas
Puede causar desgaste por presentar
dureza mayor o igual al tejido dental
Su naturaleza puede dificultar la remoción
de excesos y ajuste oclusal
Proceso de laboratorio demorado y de aIta coste
Tratamiento ácido y silanización y
adhesión porcelana resina compuesta
Mayor tiempo de duración por ser más resistente
Acumula menor cantidad de placa

Por otro lado, si el paciente es portador de hábitos para-
funcionales como el apretamiento y el bruxismo, las probabi-
lidades de provocar una fractura en las restauraciones cerá-
micas son mayores que en las restauraciones de resina. Los
pacientes en estas condiciones, si asintomáticos, son refracta-
rios al uso de protectores oclusales y el hábito diurno y noc·
turno podría potenciar los daños. Frente a la necesidad esté·
tica, la mejor solución sería la utilización de los cerómeros,
propensos al desgaste simultáneamente como los dientes na·
turales.

FIG. 5.37
Una cirugía periodontal adecuada permite la colocación
de márgenes supra-gengivales según las condiciones re·
queridas por la adhesión y auxiliaría en la prevención de
la contaminación bacteriana, principal causa de la sensibi·
lidad postoperatoria 50 TOUAT. De preferencia, los márgenes
deberían ser en esmalte.

Indicaciones y contraindicaciones preferencia, debe realizarse en condiciones de aislamiento

absoluto.
Son básicamente las indicaciones de restauraciones me- Resumen en el Cuadro 5,4 abajo:
tálicas fundidas, donde la estética es un factor preponderante
en la sustitución de restauraciones atípicas de amalgama y Cuadro 5.4
para corregir defectos provocados por lesiones de caries que ~
Indicaciones Contraindicaciones
no puedan ser corregidos por la técnica directa. Recordamos
Necesidad estética Falta acentuada de esmalte
también que no están indicados donde el esmalte no esté dental
presente en, por lo menos, 2/3 del ángulo cavo-superficial. Coronas clínicas cortas Imposibilidad de aislamiento
Las cavidades subgingivales son cuestionables (Figura 5'37). adecuado
Dentro todavía de lo que estarían las contraindicaciones, te- Cúspides fracturadas y socavadas Grandes destrucciones
nemos la imposibilidad de aislamiento absoluto, pues pensa- Tratamiento rehabilitador del Paciente portador de hábito
mos que cualquier sistema de restauración que utilice la resi- desgaste acentuado por erosión parafuncional
Alergia a metales Alteración severa del dolor
na compuesta en algún de sus pasos operatorios debe, de -
 Presen1ación de la estructura dentaria
Las coronas metalocerámicas son utilizadas para la estética
en dientes posteriores, pero, a veces, son invasivas en demasía.
Las restauraciones in/ay y on/ay actuales no necesitan de pasos
operatorios convencionalmente utilizados para la producción de
trabajos estéticos del tipo metalocerámica. Los principios de es-
tabilidad y retención son menos solicitados durante este tipo de
preparación. La adhesión participa de los principios básicos
de retención y estabilidad, pudiendo también ser extendida del
esmalte para la dentina. También, comparando con las restaura-
Cuadro 5.5 - Comparativo entre MOD y metalocerámica
MOD
Libertad en la forma del preparado
Márgenes estéticos
Mayor facilidad de higienización
Menor daño al periodonto
Mayor profundidad estética
• SECUENCIA DE PROCEDIMIENTOS
PREPARADO DE LA CAVIDAD
El preparado para MOO en cerámica presenta aspectos
relacionados al material restaurador, pues diferentemente de
otras técnicas (metalocerámica) no existe la necesidad de utili-
zación ele un núcleo, como el metal por ejemplo, para reforzar
la estructura de la restauración. El principio que determina sus
características más rigurosamente es la espesura, cuando se
necesita de un desgaste alrededor de 2,0 mm para evitar el
fracaso de este tipo de técnica, siendo el término más flexible,
pues pueden presentarse como un achanflanado u hombro sin
bisel. Los ángulos internos son arredondeados y la conicidad
del preparado aumentada para valores superiores a seis grados.
De esta forma, al terminar el preparado se observa un desgaste
superior al que realizaríamos en trabajos para recibir restaura-
ciones en resina indirecta o metálica fundida. Aún así, las
MOO en cerámicas son menos invasivas que la técnica de
restauraciones metalocerámicas.
Las lesiones cariosas pueden producir cavidades extensas
que no eleben ser preparadas antes de reconstruirse. El tejido a
ser repuesto en general es la dentina, que posee propiedades
importantes inherentes a este material y que desempeñan pa-
pel importante en la función. La resiliencia puede ser conside-
rada la propiedad más importante presentada por la dentina y
puede ser restablecida con bastante aproximación cuando se
construye el diente con cementos de ionómeros de vidrio. El
ciones metalocerámicas, se puede citar la localización de los
márgenes, que en nombre de la estética, frecuentemente son
posicionadas dentro del surco gingival, con la intención de tapar
la línea de término del trabajo. Esta cinta metálica comprome-
te la estética y, a veces, el problema no es solucionado posicio-
nándola subgingivalmente. Es de consenso general que los
márgenes deben ser posicionados en la región suplagingival,
pues siendo aparentes, existe la posibilidad del profesional
controlar la adaptación y el paciente limpiarlas con una mayor
eficiencia, lo que puede aumentar la vida útil del trabajo, no
causando daños al periodonto (Cuadro 5.5).
Metalocerámica
Principios de retención y estabilidad
Sombras y oscurecimiento marginal
Márgenes subgingivales
Retención de placa
Límite de reflexión determinado por el opaco
ionómero de vidrio (Figuras 5.38A a 5'38D) debe estar en una
situación tal que las principales cargas de la masticación inci-
dan sobre él, para que su función reductora de los esfuerzos
pueda ser efectiva.
Los preparados para las coronas totales de porcelana pura
siguen los principios de los preparados convencionales, con el
cuidado de determinar un desgaste que posibilite espesura tan
uniformes como posible de la cerámica, con término en achanfla-
nado en todos los márgenes, utilizándose la técnica de la silueta lO.
Restauraciones provisionales
Buena retención y fácil remoción son muy difíciles en los
trabajos provisionales de restauraciones adhesivas. Este hecho
puede traer molestia al paciente y al profesional, ya que la
estabilidad y la retención de este elemento provisional están
siempre comprometidas. Los principios de preparado son dife-
rentes y no poseen características capaces de mantener adecua-
damente la restauración provisional en posición. La solución
que se adopta para este problema es la cementación de la res-
tauración provisional con adhesivos, de preferencia sin carga y
sin la realización del ataque ácido. La retención del cemento en
la restauración se consigue con chorro de óxido de aluminio
para producir porosidades donde el cemento va a retenerse. Las
irregularidades del preparado sirven de retención del trabajo al
diente y una limpieza con chorros de óxido de aluminio después
de la retirada es crucial para el asentamiento de la restauración
del trabajo definitivo (Figuras 5·39A y 5'39B).
 FIGS. 5.38A A 5.380
A - Una cavidad de carie profunda , invasiva y con los primas de esmalte sin sustentaci6n. B - Despues de los procedim ienlosde
tratamiento con el uso de bases protectoras, de modo idea l el ion6mero de vi drio, el prepa rado de la cavidad debe ser realizaoo
con la protecci6n de los dientes vecinos y bajo dique de goma para faci litar la visualizaci6n. C y D - Vista oc1 usa1.

Las rcstauraciones provisionales pa ra preparados lotales eiales, par tecnieas convention,lles y fija das con ccmcntos ~
deben haeerse, de manera ideal , con facetas de dientes artifi- hidr6xido de calcio y vaselina.

--- Manutenci 6n de la funci6n

Salud periodontal PROVISIONALES Confort

Estet ica
 FIGS. 5.39A A 5.39B
A- Preparado de la cavidad en el diente 36 para una restauración estética en porcelana y B - Restauración provisional de la
resina acrílica.

Moldeado no necesitar de moldes individuales de resina acrílica, como

los exigidos para las mercaptanes y poliéteres, las siliconas son
Cualquier técnica de moldeado tiene como objetivo con- el material seleccionado para esta finalidad. Entre ellas, las de
seguir un molde y un modelo que sea la réplica más perfecta adición, por las características resumidas en el cuadro abajo,
posible del objeto copiado; en el caso, el diente preparado. Al cuando comparadas con las siliconas de condensación.

Cuadro 5.6

Adición Condensación
Mejor estabilidad dimensional Derrame inmediato I
Más de un modelo por molde Sola mente un modelo I
Mejor recuperación elástica Moldes menos precisos I
Posibilidad de técnicas variadas Solamente individualización de molde
I

Con los moldes individuales y mercaptán o poliéter o con deado inserido con jeringa o por compresión, como ocurre en la
moldes de estoque y siliconas de adicción, es indispensable el técnica de la doble mezcla (figura 5'40A a C). La técnica del
liSO de hilos retractares gingivales para promover la exposición casquete individual puede ser utilizada cuando es desnecesario
del término cervical y la reproducción con el material de mol- el uso de! hilo para la retracción del tejido gingival.

FIGS. 40A E 40B

A- El proceso de moldeado con uso del hilo y B - Técnica de la doble mezcla aumenta la precisión del molde por ser de fase
única y dispensar la técnica de alivio.

Fase de laboratorio
La imposibilidad de trabajar sobre un modelo conven-
cional de yeso lleva, a veces, a la necesidad de un doble
derrame en muchos casos, lo que sólo sería posible con la
utilización de una silicona de adición. Los costes de labora-
torio son más elevados que los de una resina indirecta, pues
Dificultades
Cuadro 5.7 - La buena comprensión entre técnico y profesional puede ser decisiva para el alcance del éxito.
Odontologo
Trabaja con el paciente
Muchas veces tiene dudas sobre el proceso de laboratorio
Puede no saber el porqué y cómo las fallas
ocurren durante los procedimientos de laboratorios
Adaptación marginal
La primera evaluación a que el trabajo debe ser sometido
es la verificación de su adaptación al troquel de yeso después
de la remoción del revestimiento refractario (Figuras 5'41A y
5·41B ).
Caso la adaptación del yeso difiera de la adaptación
clínica, esto sugiere que existe una interferencia interna o
externa que impide el correcto asentamiento de la restaura-
ción. Esta interferencia puede estar en el diente preparado,
FIG. S.40C
Molde final mostrando una copia fiel de los márgenes del
preparado, sin áreas de compresión y buena reproducción
de la estructura de los dientes vecinos no preparados.
la segunda no necesita de modelo especial para su confección.
El proceso de laboratorio es demorado y crítico, pues el
troquel maestro, siendo cerámico, exige la necesidad de
compatibilidad con el restante del modelo de la boca, para
que la oclusión sea elaborada juntamente con la ceramiza-
ción, no dejando para realizarla solamente en la cavidad
oral (Cuadro ~.7).
Técnico en prótesis
Trabaja con el modelo
Ni siempre hay acceso visual a la dentición natural de la
confección de la cerámica o resina
La evaluación biológica, estética y
funcional muchas veces no es observada por el técnico
en la MOD o en la mayoría de las veces, en el área proximal.
Un cuidadoso ajuste de esta área puede ser fundamental,
pues permite el adecuado asentamiento y menor ajuste oclu-
sal, y en consecuencia mejor estética. Se debe hacer con el
auxilio de sustancias evidentes, cintas de carbono finas y go-
mas apropiadas. La obtención de un contacto proximal satis-
factorio es considerada una de las mayores dificultades de ese
tipo de trabajo, debido a la fragilidad de la cerámica, siendo
incluso considerado el "talón de Aquiles" de esa técnica (Fi·
guras 5-42A y 5'42B).
 FIGS. 5.41A E 5.418
A- Después de la remoción del revestimiento refractario es importante la evaluación de márgenes y punto de contacto en el
troquel de yeso, con la utilización de evidenciadores; B - La adaptación de los casquetes Procera es mejor analizada en los troqueles
de yeso que en la propia boca.

FIGS. 5.42A E 5.428

AYB - Vista oclusal de restauraciones cerámicas demostrando reproducción aceptable de la anatomía oclusal, aliando función
y estética, con reproducción correcta de los puntos de contactos proximales.

Cementación restauración presenta antes de la cementación; eso implica en

Se debe llevar las restauraciones en los dientes antes de la
cementación definitiva, a fin de examinarse el color, el contor-
no, el punto de contacto, la adaptación. En esta hora, si el
color no es adecuado, en una comparación con dientes veci-
nos, podemos adecuar el cromatismo mediante cementos resi-
nosos más saturados.
Los cementos resinosos se utilizan para la adhesión en
esmalte y en dentina como forma de aislamiento marginal,
retención y protección del complejo dentinopulposo. El ce-
mento utilizado necesita presentar propiedades superiores a
aquellas inherentes al fosfato de cinc y al ionómero de vidrio,
pues existe la necesidad de compensarse la fragilidad que la
un material que fracture inmediatamente después de su límite
de proporcionalidad, que es muy bajo para la flexión. El ce-
mento resinoso va a evitar que la restauración en cerámica sea
sometida a este tipo de esfuerzo, uniéndose química y física-
mente a ésta, e impidiendo que sea estirada o flexionada, anu-
lando todos los tipos de esfuerzos a través de la adhesión. Así
no se puede permitir fallas como burbujas en el momento de
la cementación, pues éstas serían traducidas clínicamente
como fracturas y pueden generar sensibilidad postoperatoria.
Se deben retirar los excesos con el cemento todavía en la fase
fluida, lo que facilita el trabajo y esta limpieza debe realizarse
con la presión de cementación ejercida, por lo tanto, a cuatro
manos (Figura 5.43). .
 Importante - para la cementaci6n:
a) Selecci6n de un sistema de adhesivos de doble polime-
rizaci6n
b) Utilice dcntina como sustrato.
c) Apliquc un cemento independiente de activaci6n por
la luz.
Ajuste de fa oclusi61l
EI ajustc oelmal debe realizarse despues de la rclirada
del aislamiento absoluto, donde se deben corregir pequeiias
discrepancias oclusales. Sc eliminan los contactos prematuros
de la rclaci6n centrica para la maxima inlercllspidaci6n habi-
tual y se deben evaluar las interferencias excen tricas. Es impor-
tanle, dentro de las posibil idades, la estabilidad vesHbulo-lin-
gual y mesiodistal para la correcta distribuci6n de fuerzas en el
largo eje del diente. Este procedimiento debe ser detallista,
sicndo que llluchas veces la total descaracterizaci6n de la este-
liea es facto r de fracasos esteticos. Y para que esto se consiga,
sin duda un monlaje preciso y un buen moldeado deltrabajo
FIG. 5.43
La adhesi6n y fa utilizaci6n de un material espedfico para
esta confieren resislencia a la ceramica. Si los margenes
son precisos, menor sera la espesura de la Ifnea de cemen-
to y menores seran las hendiduras marginales.
Esle paso debe rcaliza rse en la eenimiea inmediatamen-
Ie despues de la retimda del dique de goma, pues 1<1 superfi-
cie porosa acelera la degradaci6n de ese tipo de material.
Podclllos utillZar pastas con discos de fieltro en varias grada-
ciones, de las mas gruesas a las mas finas, gomas y pastas
y anlagonista son los prerrequisitos. Ademas del papel de b
estabi lizaci6n dcl clemento dental y del propio lllovirnil'1lio
mandibular, el ajuste oclusal descmpciia till papcl I1l1port~1I1t
en la sinlomatologfa postopcraloria.
Acabado )' puiimellto
No deben haber exeesos ma rginales despues de la ct-
mentaci6n. Caso ocurran, se debe proceder al acabado COIl
inslrumentos espcciales (contra-<lngulos del tipo Eva y Prohn!·
pulimenlo a traves de lijas finas y pastas diamantadas asociadas
a las lijas de pol iesler. Despl1cs del termino de los ajustes och!"
sales y elirninaci6n de los execsos visiblcs (Figura ).44), exislt
la necesiJad de la confecci6n de radiograffa interproximal pat;
la verificaci6n de la posible existencia de cxccsos indctcctablt!
el inicamente. Algunos profesionales retoc:lIl la linea d~ ct-
rnentaci6n si aparece algu n tipo de fa lla a traves de material!:!
resinosos del tipo flow, que son esleticos. Son procedimien\OI
contradictorios, pues cl desajustc detectable visual mente pur-
de ocurrir tambien en areas de diffeil aeceso para tal procro.
miento.
FIG. 5.44
lOS proced imientos de acabado y pu!imento deben ser
precedidos de una radiograffa para delectar exceso5 mar·
ginales. Existen instrumentos para este fin (fOIO), pero Uria
lamina de bisturr es adecuada en la mayorfa de las Vt(~
para la eli minaci6n de excesos interproximales groseros.
diamanladas. Los margenes deben aguarda r un plaw min~
mo de una semana, para que la resina compllesla de CCflIep.
taci6n pueda hidratarse, ofrccicndo una mejora en el aisb·
miento marginal y su pulimento se hace en los moldes d/
resina compuesta.
 DIF I CUlTAD£S PARA CONS£GUIR RESTAURACIONES . 003

• SECUENCIA CLi NICA Y DE LABORATO RIO DE UNA RESTAURACI6 N MOD DE

CEI>AM ICA (DEL PREPARADO A LA CEMEN'r AC I6 N)

FIGS. 5.45A A 5 . 45F

Aa F- Preparado de cavldad en el diente 36 que fue previa mente reconstituido (on resina compuesta . La utilizac\on del dique
de goma facilila la visualizaci6n.
 FIG. 5 .46
La seJecci6n del color debe anleceder al aislamiento absohr
to para Que la deshidrataci6n del elemento dental. propia
de la Icrnica. no venga a generar problemas adidonales.

ORb.
4 "")LO~ T;4BLE ST (:.

FIGS. S.47A E 5 . 478

A - Derrame de yeso (on proporci6n correcta para extracr del material todas las propiedades posibles. B - La tccnica de derramr
debe evitar la formad6n de burbuias y la utilizaci6n de una broca es importante.

FIGS. S.48A E S.488

EI preparado del modelo, realizado por el CO, debe ser cuidadoso y precedido de brocas adecuadas, asf como el recortador de
modelos.
 DIFICULTADES PARA CONSEGUIR RESTAURACIONES ...

FIGS. 5.49A E 5.49B

A- En un aparato del tipo "Pindexlo Pinjet" se promueve la perforación del espacio para el tornillo del troquel. B - Este es
cementado con Super bond, teniendo cuidado con la inserción de burbujas que podrían perjudicar la adaptación. Se realiza un
surco con broca cilíndrica en sentido mesiodistal para mejorar la estabilidad del troquel.

FIG. 5.50
Observe la colocación de retenedores de hilos de acero,
también fijados con cianoacrilato.

s·sIA

FIG. 5.51A E 5.51B

A- Se pone el modelo de yeso en una matriz de goma y no debe tener burbujas en la superficie oclusal de los dientes no
preparados. B - La utilización de una sierra para joyero es necesaria para el área interproximal.
 FIG. 5 . 52 FIG. 5 . 53
EI troq uel removible debe estar eslable en el modelo de EI recorte del troquel se realiza con bisluri BP 15. (WI
yeso. brochas adecuadamente preparadas para este lin.

FIG. 5.54 FIG. 5.55

Retirada de los retenedores con cera rosa. Moldeado del preparado de la cavidad de la restauradiln
MOD arriba .

FIG. 5 . 56 FIG. 5 . 57
Confecci6n de una malriz de cera para soportar el revesti- Inserci6n del revestimiento rcfractario en el moldeado
miento refractario. para el posterior derrame dei yew especial.
 FIG. 5.58
Reproducci6n deltroquel de yew en revestimien to ref rae·
tario.

FIG. 5.59
Los troqueles deben ser desechables (revestimiento refrac·
tario) a fin de ser lIevados al horno para la ceramizaci6n.

FIG. 5.60
Aplicaci6n de la ceramica en el troquel refractario.
 FIGS. 5.61A A 5.610
Los modelos de trabajo fueron Ilevados a 4 laboratorios comerciales para la realizaci6n de la restauraci6n MOD de ceram;Q,
Observe la d;screpanc;a de anatomfa oclusal entre los varios tecnicos y la ausencia de contaclo proximal dislal entre todos.

FIG. 5.62
En cada mirada una estetica.
• CONSIDERACIONES FINALES
Así como todo trabajo idealizado para la utilización en la
cavidad oral, los procedimientos que hacen uso de un sistema
adhesivo estJn sujetos a fallas. La literatura es unánime con
relación a las propiedades de estos materiales, comparándolos
al fosfato de cinc y al ionómero de vidrio, apuntando siempre
propiedades mecánicas aumentadas y solubilidad reducida,
principalmente cuando el sistema de cementación está acreci-
do de cargas.
Existen cuestionamientas sobre la durabilidad de esta unión,
principalmente cuando se realiza la hibridación de la dentina.
Pero, la literatura describe trabajos con relatos clínicos de ce-
mentaciones adhesivas con buenos resultados durante períodos
superiores a diez años. Donde solamente el esmalte está involu-
crado, los errores diagnosticados son de planeamiento y ejecución
del trabajo, pues la unión esmalte/resina se muestra muy efecti-
va y duradera. Si ocurren, en general son consecuencia de al-
gún error de técnica donde se observan desgastes expresivos en
la interfaz diente restauración (cuando estos márgenes son supe-
riores a 100 micrómetros), pero el margen ideal se establece por
la técnica como aceptable abajo de estos valores.
Las fracturas son, en general, consecuencia de errores en
el preparado de la cavidad y en los procedimientos una cemen-
tación, pues después de la cementación bien sucedida y de
una espesura de cerámica compatible, estos materiales presen-
tan una resistencia adecuada. Muchas veces, las restauraciones
totalmente cerámicas fallan debido a la propagación de hendi-
duras. Pero el acondicionamiento con ácido fluorhídrico y la
cementación adhesiva pueden limitar la propagación de estas
hendiduras.
Existe siempre una reserva en indicarse trabajos adhesi-
vos en pacientes portadores de hábitos parafuncionales (bruxis-
mol, principalmente debido a la naturaleza del material res-
taurador (cerámica). Daños mayores podrían ser causados por
estos materiales a los dientes naturales del paciente en relación,
por ejemplo, con los trabajos de naturaleza metálica. Cuanto a
la resistencia de la unión, ésta es suficientemente fuerte para
suplir la falta de retención y estabilidad derivada del preparado
de la cavidad.
La posibilidad de la eliminación del metal como soporte
para suplir de propiedades mecánicas a las cerámicas odonto-
lógicas, abrió un gran abanico para la estética. La luz puede
tener un comportamiento similar a aquel que tiene cuando
alcanza el elemento dental natural. Los sistemas de cerámicas
cambiadas como Empress, Inceram y más recientemente el
Procera, no hacen uso de un artefacto metálico, y producen
trabajos con resistencia adecuada para la confección de ele-
mentos unitarios o incluso prótesis fijas de pequeña extensión.
Por esto, hoy comprobamos la gran aceptación de estos
sistemas "Metal Free" por la enorme cantidad de trabajos clí-
nicos y de investigación elaborados sobre el tema.
 LUIZ NARCISO BARATIERI
EDSON MEDEIROS DE ARAUjO JUNIOR
SYLVIO MONTEIRO JUNIOR
LUIZ CLOVIS CARDOSO VIEIRA

_ INTRODUCCIÓN

Los nuevos conocimientos disponibles sobre la caries dental (J. 57.,8 l' '91, especialmente
aquellos referentes a la posibilidad de evitar nuevas lesiones, retardar, o incluso, reverter
las lesiones ya existentes, cambiaron definitivamente los rumbos de la Odontología restau-
radora. En este sentido, la técnica del acondicionamiento ácido del esmalte/dentina, los
modernos y potentes sistemas adhesivos actuales y las sustanciales mejoras de las resinas
compuesta de uso directo han posibilitado la ejecución de restauraciones adecuadas desde
el punto de vista biológico, estético y funcional, tanto en dientes anteriores (",.6·7. 8. 9· ,8, ". ".
'1, '7· '9, J5· Jó. 3'). ,0. 4"46. 5'1 como en dientes posteriores (6. '0, ,8. .p, 44, 45. 48. 6,)

Estas restauraciones, cuando ejecutadas según las indicaciones y en pacientes que

participan de un adecuado programa de promoción de salud bucal, además de propiciar
economía del tejido dental sano y reforzar la estructura dental remanente (651, podrán
presentar un tiempo de vida útil ilimitado. Dependiendo de una serie de factores, como
por ejemplo el tipo de paciente, el tipo de material, el profesional, la amplitud de la lesión
y las condiciones en que son inseridas, las restauraciones podrán presentar una vida útil
mediana de 5 a 10 afios (J4)
Se ha planeado y escrito este capítulo con el objetivo de facilitar al clínico general y
a los estudiantes de odontología soporte en la ejecución de restauraciones adhesivas direc-
tas en dientes anteriores, así como mostrar que es posible la obtención de buenos resulta-
dos, incluso en la ausencia de la ejecución de biseles, aunque, en general, eso es más fácil
cuando se ejecuta un bisel. En verdad, fue extraído de nuestro Cuaderno denominado:
RESTAURACIONES ADHESIVAS DIRECTAS, CON RESINAS COMPUESTAS EN DIENTES ANTERIORES.
112 ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACiÓN
_ ALGUNAS BARRERAS IMPORTANTES
EN LA OBTENCIÓN DEL
EXITO CON EL USO DE LAS
RESINAS COMPUESTAS
- el hecho de haber una gran variedad de marcas comer-
ciales y diferentes colores de resinas de uso directo dis-
ponibles puede, algunas veces, dificultar la selección
del mejor y más completo sistema restaurador disponi-
ble, tanto por parte de profesionales expertos como es-
pecialmente por parte de los estudiantes;
- el hecho de las resinas de uso directo presentar desven-
tajas inherentes, como inestabilidad de color, desgaste
y contracción de polimerización (5'.60), puede resultar
en restauraciones de corta longevidad (,);
- el hecho de algunos de los protocolos, comúnmente
recomendados para la ejecución de estas restauracio-
nes ser confusos y mistificar mucho la necesidad de
una extrema habilidad manual por parte de los estudian-
tes y de los profesionales;
- el hecho de que la mayoría de los profesionales, en
todo el mundo, trabaje con un tiempo predetermina-
do para ejecutar cada tipo de procedimiento (con la
socialización de la Odontología que ocurre en mu-
chos países, incluso en Brasil, este tiempo es cada vez
menor);
- el hecho de que la ejecución de estas restauraciones
exija unos conocimientos básicos, mucho entrena-
miento previo y una buena dosis de sentido artístico; y
- el hecho de que el arte, en la mayoría de las veces, sea
incompatible con la rapidez.
En función de estas dificultades y de las mejorías alcan-
zadas por otros sistemas restauradores (zo, 5), 56), las restauraciones
semidirectas o indirectas, con resinas (zo) o porcelanas (56), han
ganado cada vez más la preferencia de los profesionales ('5)
Pero, en función del precio más elevado que presentan y de la
falta de disponibilidad de buenos técnicos en varios centros,
creemos que las restauraciones directas, aunque no puedan ser
consideradas sustitutas universales de las restauraciones indi-
rectas, continuarán siendo las preferidas de la mayoría de los
profesionales durante muchos años.
_ SELECCIÓN DE LAS RESINAS
COMPUESTAS
Aunque lamentablemente las resinas de micropartícu-
las en general no son tan fuertes (resistentes a impactos)
como las resinas microhíbridas, y por esto no son usualmen-
te recomendadas para restauraciones de ángulos incisales (.6,
4,,67), aún así continuamos prefiriendo para los casos más
fáciles una asociación de éstas con las resinas de microhíbri-
das (5,8,7°1, en vez de usar solamente las microhíbridas. Mien-
tras las resinas microhíbridas son usadas para reproducir el
esmalte palatal, la dentina (sus diferentes tonalidades de
colores) auxilia en el disfrace del fondo y confiere una
-
mayor resistencia flexuosa a la restauración, las de micro·
partículas son usadas superficialmente para reproducir el
esmalte y sus características de lisura, brillo y transparencia,
Las resinas de diferentes fabricantes pueden ser utilizadas
en una misma restauración sin que ocurran pérdidas apa·
rentes a 10 largo de los años.
Para la obtención de restauraciones más naturales, es
fundamental, la mayoría de las veces, el uso de resinas con
diferentes grados de "transparencia". El grado de transparen·
cia de estas resinas suele variar de fabricante para fabricante,
de la misma forma que la presencia de algunos pigmentos
también varía, El uso de las mismas es especialmente impar·
tante en la reproducción de la región del tercio incisa!. Ade·
más de esto, las resinas "transparentes" presentan mayor can·
tidad de partículas de carga que las equivalentes, pigmenta·
das, del mismo fabricante; y son, por lo tanto, más resistentes
al desgaste, aunque esto no sea un gran problema cuando se
trata del uso en dientes anteriores. Las resinas de microparU·
culas son especialmente indicadas para la reproducción del
esmalte.
La reproducción de la región del tercio incisal represen·
ta uno de los mayores desafíos restauradores, siendo que el
efecto de opalescencia de esta región puede obtenerse por
el uso de un discreto "filete" de una resina más opaca o, de
forma ideal, a través de un intencional y sutil desgaste en la
región del reborde incisal, previamente reconstruido con una
resina "transparente". Las resinas con propiedades opalescen.
tes han sido comercializadas para este fin.
Algunas veces, incluso en los casos más desafiadores,
también podremos obtener excelentes resultados utilizando
solamente las resinas microhíbridas. El inconveniente en es·
tas situaciones se refiere a la dificultad en obtener una super·
ficie lisa y brillante con ellas.
Por otro lado, en las cavidades localizadas en las snper·
ficies cercanas (tradicionalmente designadas de Clase IlII
preferimos, en general, usar solamente una resina microhí·
brida. Con ellas es un poco más fácil (aunque también sea
difícil) evitar el efecto de la "media luna", tan común en este
tipo de restauración.
Para las cavidades local izadas en las superficies libres
vestibular y/o lingual (tradicionalmente designadas de Clase
V), preferimos, en general, utilizar solamente una resina de
micropartículas, ya que posibilitan una mayor lisura superfi-
cial, además de presentar un módulo de elasticidad parecido
al encontrado en la estructura dental de aquel de las resinas
microhíbridas.
_ SELECCIÓN DE LOS COLORES
En la selección de los colores se deben tener en cuenta
los casos más desafiadores y aquellos relativamente más sim·
pIes, pero en ambas situaciones los dientes deberán ser previa·
mente limpios y deberán mantenerse húmedos durante el
procedimiento. De preferencia, la selección de los colores
deberá hacerse bajo luz natural, o en su imposibilidad, usan·
do una iluminación especial. En el mercado especializado se
 RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS EN DIENTES ANTERIORES
pueden encontrar lámparas especiales, propias para la ilumi-
nación del consultorio. Estas lámparas auxilian en la neutra-
lización de las influencias negativas que los colores de las
paredes v muebles pueden ejercer en la selección de los colo-
res de los dientes. Es oportuno destacar que a pesar del poli-
cromatismo de los dientes naturales, es posible y ventajoso,
en muchas situaciones, el uso de una única tonalidad de
resina. En estos casos, el operador tendrá solamente que
identificar el matiz (el nombre del color) y el valor (la lumi-
nosidad del color) de la resina a utilizar. Para tal podrá utili-
zar escalas de colores facilitadas por los diferentes fabrican-
tes, o una escala de colores para porcelana, como por ejem-
plo la de la Vita (Lumin-Vacuum, Vitapan-System), o con-
feccionar su propia escala de colores. Aunque las escalas para
porcelana no nos parezcan la mejor alternativa, son amplia-
mente utilizadas para tal fin. En la escala VITA tradicional,
por ejemplo, los dientes se dividen en grupos según el matiz:
A(marrón), B (amarillo), C (gris) y D (rojo).
Una buena alternativa es poner una pequeña porción
de la resina sobre el diente a ser restaurado, se le polimeriza
durante unos sesenta segundos y, en seguida, se observa. Es
muy importante que el diente y la resina estén mojados du-
rante la observación, pues la resina hidratada es más oscura.
Además de esto, es importante destacar que tanto las resinas
de micropartículas como las microhíbridas quedan más oscu-
ras. La ejecución de restauraciones monocromáticas es mu-
cho más fácil, rápida y menos estresante que la búsqueda de!
policromatismo de los dientes naturales; todavía, lamentable-
mente, ni siempre aceptadas.
Por otro lado, para los casos más desafiadores recomen-
damos que inicialmente el operador haga un mapa cromático
del diente, sin olvidar los aspectos tridimensionales del mis-
mo. En este mapa deberá apuntar el matiz básico (por ejem-
e
plo A, B, o D de la escala Vital, lo que es mejor observado
en los tercios mediano y cervical, el valor (Al, Az, A3 de esta
misma escala) y las varias tonalidades de opacidad y transpa-
rencias, en general encontradas en los dientes naturales.
Caso el diente a restaurar presente una alteración de color, el
operador deberá observar el diente homólogo. Deberá darse
atención especial a la región del tercio incisal, especialmente
con relación:
al tamaño, localización, coloración y forma del área translúcida
existente en esa región; y
a la presencia de un halo opalescente en la región del reborde
incisal;
Una resina microhíbrida deberá utilizarse para repro-
ducir el matiz y el croma de la dentina. En general, ese tipo
de resina deberá presentar una o dos tonalidades superiores
a la de la dentina referente al esmalte. El matiz de la resina
referente a la dentina, según ya destacado, podrá ser deter-
minado a través del uso de escalas de colores disponibles
por los fabricantes o, de preferencia, por la colocación de
un pequerio incremento de resina en la región cervical del
diente, la polimerización del mismo por 60 segundos y la
observación atenta. El croma podrá vanar de la cervical
para la región del tercio incisal, especialmente en los casos
de amplias restauraciones de dientes anteriores fracturados
y facetas.
Como la espesura, matiz (nombre del color), croma
(intensidad) y valor (luminosidad) de la resina referente al
esmalte interfieren en la coloración final de la resina refe-
rente a la dentina, en este instante, pasa a ser muy impor-
tante verificar eso. Para tal, se pueden usar escalas de colo-
res en forma de cuña disponibles y que simulan diferentes
espesuras de esmalte y dentina, o el operador podrá poner y
polimerizar bajo y sobre la resina/dentina una capa de resi-
na/esmalte.
En la selección de la resina referente al esmalte es muy
importante que e! profesional intente percibir el grado de
"transparencia" del esmalte natura\. En este sentido, también
es importante destacar que la transparencia del esmalte au-
menta con el pasar de los años. Esto se debe al hecho de que
su mineralización aumenta y la espesura disminuye con el
tiempo. La capa de la resina referente al esmalte deberá ser del
orden de 0,2 a 1,0 mm, como máximo, de espesura, debiendo,
de preferencia, ser continua y de una única tonalidad. Actual-
mente se pueden encontrar en el mercado estuches de diferen-
tes fabricantes que presentan "diferentes tipos de resinas" espe-
ciales para la reproducción del esmalte. En una analogía con
una lámina de vidrio, las resinas para esmalte pueden didácti-
camente, de acuerdo con el grado de transparencia, ser dividi-
das en tres grupos:
Grupo 1 - vidrio transparente;
Grupo 2 - vidrio mate; y
Grupo 3 - vidrio pintado.
Las resinas para esmalte, equivalentes al grupo 1 (vidrio
transparente), pueden ser incoloros y totalmente transparen-
tes después de la polimerización, o contener algún tipo de
pigmento. Los pigmentos pueden variar en coloración, como
por ejemplo azul, ámbar y amarillo e influyen en el grado de
transparencia, disminuyéndolo. Ese grupo de resina es espe-
cialmente indicado para la creación de diferentes efectos de
transparencia, especialmente en la región del tercio incisa\.
Ellas también son indicadas para reproducir el esmalte de
dientes de personas mayores. Las resinas para esmalte perte-
necientes al grupo 2 (vidrio mate) son las más recomendadas
para la reproducción del esmalte, especialmente en dientes
de niños, jóvenes y adultos jóvenes. Por otro lado, las resinas
para esmalte pertenecientes al grupo 3 (vidrio pintado) son
opacas y sirven especialmente para la creación de "manchas
hipoplásicas" en la superficie vestibular de las restauraciones,
para disfrazar colores indeseables o para destacar algún detal-
le particular. Las resinas para esmalte también son designa-
das: esmaltes genéricos, esmaltes opalescentes y esmaltes
blancos.
Un gran problema técnico es cómo el operador debe
proceder para definir la espesura de la resina referente al
esmalte. En el apartado del protocolo Clínico referente a la
inserción de las resinas, vamos a describir una técnica para
aclarar esta etapa de manera mucho más fácil; por lo tanto,
no se preocupe si usted todavía no consigue visualizar esto
de forma clara. Preocúpese ahora en visualizar y, si posible,
comprender el policromatismo de los dientes naturales y
que el color de los dientes naturales viene de la "profundi-
dad" y no de la superficie. El proceso selectivo de los colo-
res de un diente natural y la correcta subsiguiente repro-
ducción de los mismos, según cada marca comercial de
resina, es uno de los mayores y más complejos desafíos para
la mayoría de los profesionales. Incluso los profesionales
más expertos (entre los cuales nos incluimos), encuentran
dificultades tanto en la selección de los colores como en la
reproducción de las mismas. Así siendo, acreditamos que el
"ensayo restaurador" puede constituirse en nuestro mayor
aliado para equivocarnos menos. Nos ofrece la posibilidad
de poder ver y mostrar a los pacientes una idea más de
cerca sobre el resultado final y también nos permite crear
un "tipo de guía" que es fundamental para la técnica de
estratificación de las resinas.
El cuadro a continuación presenta un sumario del proce-
so selectivo de los colores:
1- Limpieza de los dientes con una crema profilática libre de aceite
o un chorro de bicarbonato de sodio;
2- Intente seleccionar los colores bajo efecto de la luz natural o luz
corregida;
3- Observación atenta de las espesuras del esmalte y de la dentina;
4- Observación y registro a través de un diseño de las tonalidades
multicromáticas del diente (atención especial a la región del
tercio incisal);
5- Selección del matiz básico de la dentina a través del uso de una
escala de colores o de la propia colocación y polimerización de la
resina en posición;
6- Selección del esmalte artificial (resina "transparente" o una resina
de micropartículas) con auxilio de escalas de colores especiales o
con la propia resina compuesta.
7- Siempre que posible realice el ensayo restaurador para auxiliarlo
a elegir los colores y mostrar al paciente el resultado más
probable a ser obtenido. El ensayo restaurador, al contrario de lo
que algunos profesionales pueden pensar, representa ganancia
de facilidad técnica y de tiempo.
_ PROTOCOLO CLÍNICO
El protocolo clínico podrá variar de caso a caso y según
la preferencia del operador. También es muy importante que
siempre sea previamente establecido. Un buen protocolo en-
curta caminos, previne enfados y posibilita unos resultados
más seguros y predecibles. A continuación, describiremos un
protocolo general para la mayoría de los procedimientos res-
tauradores adhesivos directos en dientes anteriores, pero las
principales diferencias y algunas informaciones complementa-
rias referentes a cada tipo de "cavidad" podrán encontrarse en
las leyendas de las figuras clínicas. Por esto, el protocolo que
adoptamos incluye:
ORGANIZACIÓN DE LA MESA Ij)E TRABAJO
Poseer los instrumentos adecuados para la realización
de los procedimientos no es suficiente, también es indispen·
sable saber distribuirlos sobre la mesa de trabajo, según el
orden de uso y de forma que el operador y/o personal auxiliar
no pierdan tiempo buscándolos. Una buena alternativa el
usar solamente un número reducido de instrumentos y no
creer que los instrumentos caros y sofisticados son capaces de
suplantar nuestras limitaciones. Por 10 tanto, antes de iniciar
las actividades usted deberá certificarse de que posee todos
los instrumentos que se usarán o que eventualmente puedan
ser necesarios. Otra buena alternativa es mantener sobre la
mesa de trabajo solamente los instrumentos que están siendo
usados o que van a serlo.
LIMPIEZA DE LOS DIENTES
El uso de una crema profilática libre de aceite aplica.
da en velocidad convencional, con cepillos o copas de
goma es la forma más recomendada para la limpieza de los
dientes. Ponga la crema solamente en el espacio de la copa
de goma reservado para ella. La crema en exceso, además de
no auxiliar en la limpieza, representa un desperdicio y pue·
de ensuciar la ropa del paciente. Otra buena alternativa es
el uso de chorros de bicarbonato de sodio. Pero, independien.
te del sistema utilizado, es muy importante evitar el trauma·
tismo del tejido gingival y provocar sang~adura, especial.
mente en los casos en que el margen de la cavidad va a
interactuar con el tejido gingival. La protección previa del
margen gingival con un producto resinoso fotoactivado (Re·
sinBloc-Ultradent-EEUU) es una excelente alternativa para
evitar sangradura, especialmente durante el uso del chorro
de bicarbonato de sodio.
ANESTESIA
La anestesia, cuando es necesaria, debe realizarse para
insensibilizar el paciente a los estímulos dolorosos y, que de
esta manera, se sienta seguro y relajado, de forma que el pro-
cedimiento restaurador pueda realizarse sin sufrimiento. El
método de selección para administración del anestésico en el
maxilar es la anestesia infiltrativa. El método de selección para
la anestesia en la mandíbula es el bloqueo de los nervios alveo-
lar inferior y lingual.
AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO
Las restauraciones adhesivas directas pueden ser ade·
cuadamente ejecutadas, tanto con el uso del dique de goma
como sin él, especialmente si consideramos solamente 101
dientes superiores. En algunas situaciones, el uso del diqne
de goma incluso puede ser imprescindible. Caso se decida
por el uso del dique, le aconsejamos que-..intente mantener
los dientes húmedos durante todos los procedimientos. Esto
es mucho más importante si usted lleva más tiempo para
It.llizar la resl,(Uraci6n. Paw cOllSeguirlo, podra uS,lr ulla
gasa lIlojada en agua , que cl cbe d , dc tic m po cn ticm po,
pa~'H];1 sobre los dientes. A nuestro en tende r, cn los casas
n!.is des<l fi<ldorcs
C Oli rclacion a la obtcncio n dc cxcc lcnc ia
r\lctiea. tambiCII podr~ ser ventajosa la no u tilizaci6n del
diqur de g01l1a, allnque con la e jecllc i6n previa del ensayo
JfStauT<tdor, el efec to <I e la deshidrataci6n puede ser mttll-
mizado.
PREPARADO
rltipo de prepitTado de ntal (referido durante Illllcho
tiempo como "preparado de la cavidad") pa ra la e je-
t uri6n de restaLITaeioncs adh esivas direetas cn el sec-
tor anterior puede, en fnnci6n de multipl es factor es,
rariar desde la ausencia total de cualquie r tipo de
desg;lste I!. ~ J7. i~) hasta la necesidad de la colocaci6n
de tornillos intrarradi culares (>8) y de la e jectlcion de
dcsgastes sClllc ja ntes a aqucllos nccesarios pant face-
las 0 coronas totales en porcelana. I~n verdacl. hI tecni-
COl del condicionamicnto jcido lotal (nl, los polcntes sis-
icm<lS adhcsivos actuales 11011 y especiallllente los nuevos
conocimientos disponibles sobre ]a carie dental (··PHJ.!?
;~wl c;lInbiaron sustaneialmenie los conceptos sobre pre-
parados dentales ('H;·""·iJ.7~) . Los resllltlidos de in vesti-
gaciollcs c1 inic<ls lI1uestr<lll quc la equiparacion de la
tonal idad enlre el malerial reslatlrador y la estm etura
dental. que lll11c hos ereen ser mejor COil m:'irgenes
biseladus, es m:'\s tc6rica quc rca l cuando se cOlISide-
ra n cavidades cercanas de los dientes ;lIlteriores (17) .
Adelll<lS de eslo (~. i t ), algunos trllbajos muestra n que
los bisclcs no 5011 ncccs<lTios p,lra aU ll1cnt ar la relcn-
fion de alllplias reslauraeioncs en (Iientcs anlcriores
'0.1 0 en rest.mr'lCi ones de lesiones cervicales 110 cario-
sas (Q), COIllO sc crcy6 durante algun tiempo. Dc !lUt-
lIer;l ideal . la neces idad de ellalqllier li po de (Iesgasle
tle beria ser cOlnpletamenle e limillada, especialm ent e
en nilios }' adol eseentcs, peru como eslo pOCIS veees
Cl posihle. se recomicnda que los desgastes, cII,llldo
indispellsables, qucde ll restridos a 1;1 el iminac ion de
]a lesi6n/restauraci6n fracasada y. si pos ible, qucdcn
eOIlf1nados al csma lie. Los fa cto res 1Il.ls importanlcs
en la defini ci6n de los dcsgastcs son :
• la neecsi(lad de erellr tlllll via de aceeso hllsta la lesion.
• la ncccsidad dc relllocion de te jido eariado ylo restau-
rJci6n fraca~ada (~ i c.~ c1 caso);
• la necesidad de eliminar e1 csmalte sin apo)'o dentina-
rio (en algullos casos);
la ncccsi<hld (Ie proporcionar tllla cspcsllra de materi-
al rcsta urador capaz de disfrazar el color OSCUTO del
diente;
hi ncccsidad de disfT;l zar 101 line:1 de uni6n entre cl
material restaumdor y 1a estmctura dental;
Para ]a rcaliz'lei6n de los preparados ell supe rficies cerca-
lias tie dientes anteriores contiguos es alia mente recomendnda
la previa prolecci6n (Ie la sllperfic ie proximal intacta del di en-
te vccino con una tira mehHicn. Esto es 1l1l1cho mas impor-
tante cuan to menor es la cavi(lad <I ser preparada. OtTO coa-
dYllvante importantc cs la sepa raci6n previa de los dienles con
cl allx ilio de anillos eljsticos. Incl uso habiendo tina fuerte
tencle ncia en cl sentido de eambia r la designaci6n de los dife-
rentes tipos de lesiones de caries y por vfa de consecllencia la
designacion de las resta uraciones a realizarse , alm asi vamos a
utili zar la nomenclat ura tradicional, la cllal es I:unhien la Illas
conocida )' IItihzada. Por razones clidaclicas. di vidiremos nues-
Ira etapa del procedimic nto seglin ellipo de cavidad Irestau ra-
ci6n que se realice (C lase III , C lase IV, C lase V, dientes
llllteriores fracturados, reducti6n a c ierre de diastemas y fa-
cetllS directas):
Clase III
En estos casos el preparado debera reali zarse con cI auxi-
li o de frcsns csfer icas y puntas diamantadas. de lamafto compa-
tible con la les i6n, y pOO ra consiSlir:
solllJllcnte en la remoci6n de la lesion pnmaria de
carie 0 en la remoci6n d e 1a restamaci6n fracasada
(la remoci6n dclte;ido cariado infed ado debed haeer-
se de forma callte1osa, en velocidad convencional y
con fresas esferi cas lisas de talllaiio compatible con la
lesi6n . Evcnillaimente podran utilizarse clITetns para
dentina . Una soluci6n evidenciado ra de teiido cariado
in fec tado, a base de fucsina basica a 0,5% en propile-
noglicol 0 roio ,1cido ,1 1%, ta rn bien podd utili zarse
para allxiliar en la identificaci6n del telido que sera
re movido. Por otro lado. las rcstauraciones que seril n
5ustituidas, dcbcrj n ser removiclas mediante el desgaste
con pU li tas dialllantadas esfericas )' en alta velocidnd.
Las pUlltllS dialmilltadas nlllilero 10 11, 1012 Y 1013 (KG
Sorellsell ) SOli , en genera l, las mas indi eadas pa ra eslo);
en la creacion d e tina via d e ;Jceeso para la ,·isualiza-
c ion }' 1:1 remocion d c la lesion (cl acceso podd ser
<Iircclo }' ohtenido a partir de la separacion clenta l; por
lingllal 0 por vestibu lar llledi,l1lle la reali zncion de lin
desgaslc compensatori o, :tllnqlle siem pre que posible
deber;'j elegir eI <lcceso directo);
en una d e IllS dos situ;Jcioncs antcriores, pcro la COIl-
fecci6n d e lin bisc1 en el esmalte vestibular (el bisel
podd hacerse antes 0, de prcferencia, desplles de la
confeccion de la rcstaunlci6n. Como Illllehas cle estas
rest,lllraeiones acaban presentando IHlen resu ltado es-
lelico, sin In rcalizncion de tin bise1 previo en e1 mlln-
{Io. en Csios caSOS. al no realizll rse el bisel. se evita la
realizaei6n de desgnste dental (Iesnecesario. 5i por otm
pa rte, desplles de la rea liz;Jci611 y ~va l ua e i on de la res-
lauracioll eOllstalamos que ];1 presencia de un bisel
podrfa haber contribll ido susl'lilicialmente para el imi-
nar la region visible del margen , lodavia lendremos
esta posibilidad. La regi6n del nllevo preparado (bisel)
podr:l ser fjcil y rapidamenle restaurada con cI mismo
 sistema adhesivo y resina utilizada en la reslauraci6n
inicial).
Cfase tV
!!:stas cavidades tmnbicn podmn ser totalmenle preparddas
con brocas y puntas diamantadas esfericas, las curelas para denti-
na pueden ser uS<ldas en cavidades mayores durante ]a remoci6n
del tejido irre\"ersiblelllente desorganizado, pudiendo consisli r:
solamente en 101 rellloci6n de la lesi6n cariosa y/o res-
tauraci6n fracasa da mas la restauraci6n fin al;
en la remoci6n de la lesi6n cariosa/restauraci6n fra-
casada mas la confccci6n de UII biscl en el esmalte
vestibular y la reslauraci6n fin al (cI bisel podra pre-
senlar extellsi6n variable y confeccionarse con una
pllnla diamantada afil ada 0 esfcrica, antes 0 despucs
de la realizaci6n de la re5Iauraci6n).
Clme V
Estas C:lvidades podran decorrer de la presencia de lesio-
nes del lipo ca riosa 0 no cariosa (por erosi6n, abrasi6n 0
abfracci6n) y el aborda je restaurador po(k! variar de la siglli-
ente maner,l:
rcmoci6n de Ia lesi6n cariosa y confecci6n de la res-
tauraci6n final ;
rcmoc i6n de la restauraci6n cariosa, e iecuc i6n de un
bisel ell el csmalie marginal y cOllfecci6n de la res-
tauraei6n final ;
aspcrizae i6n de la pared axial de 1;1 lesi6n no eariosa
y ejecuci6 n de la restauraci6n fina l;
aspcrizaei6n de la pared axial de la lesi6n no cariosa,
ejecuci6n de un bisel en cl esmalte del margen oclusal
y ejeeuei6n de la rcstauT3ci6n final (falllbien para las
cavidades de Clase V (carios.1s 0 no), aunque pueda ser
ventajoso desde cl punlo de vista estetico; preferimos, en
general, no ejeclltar ninglill tipo de biscl en el esma[te).
Dientes al1teriores {ractlJrados
Estos die ntes, dependiendo de una serie de factores,
como por eiemplo: la extensi6n de la fractura en el senlido
gingival; la perdida de estructura dental ; presencia de Iratami-
cn to endod6ncico; disponibi[idad y viabilidad de aprovecharni-
ento del fragmen to dental; calidad del remanente denial; odu-
si6n; exigencia estetica del paciente, etc., pod ran ser restaura-
dos a Iraves de va rios sisternas y diferentes tecnicas restamado-
ras. Au n cua ndo se vaya a restaurarlos con una tccnica adhesi-
va directa , en principio euatro posi bilidades nos parecen mas
adecuadas:
Tcmoci6n de [a lesi6n de caries (caso haya lesi6n
asociada)/restauraci6 n fra casada (caso haya restaura-
ci6n asociada), y restauraei6n final ;
rcmoci6n de la lesion de can es (caso ha)'a lesion
asociada)/rcsl"auraci6n fraeas:lda (caso haya reslaura·
ci6n asociada), confecc ion de un bise! en e! esmaht
vestibular y reslauracion fin al (el bisel podm presen-
tar exlensi6n variable y qlledar confinado solamen!e en
la superficie vestibu lar. Pero, en gener-dl, se cree que
Cllanto mayor sea su extensi6n, mas fae il sera la obten·
d6n un resullado excelente desde cl punto de vista
estct ico);
remoci6n de [a les ion de carie (caso haya lesion aso-
e iada}/restauraci6n fracasa da (easo ha)'a restauracion
asociada), cementae i6n de un tornillo/nudco 11 0 me-
ta lico, confecci6n de lin biscl en cl esmalte vestibu-
lar y la restauraci6n fin al (los criterios para colocaci6n
de torn illos no metalicos todavfa deben obedeecr a
aquellos largarnente conocidos para los lomillos meta-
licos, 0 sea : extensi6n inlrarradictl lar equi va lenle a 21;
del soporte 65eo, sello apical de 3 a 5 mm y diametro
equivale nte a aquel obtenido po r III inslrumenlacion
e ndod6ncica. EI bisel tam bien pod ra varia r en exten-
si6n y debera ejecutarse con una pu nla diamanlada
afi lada).
Remocion de la lesi6n de carie (caso hapl lesion
asociada)/restauraci6n fra casada, la co locaciOIl de lIll
to rnillo nucleo no meta lico, eiecllci6n dc 1111 prepa-
r-dclo para faeeta y rcst:nnacion fina l (el prepamdo
para Ia faccla podra hacerse ,lilies 0 despues de la eje-
cuci6n de una reconshucci6n con resina com]lue5Ia.
C reelllos que la rcconstrucci6n previa fadli la las ela-
pas subsecuentes)_
Se debed dar especia l atenci6n a tOd:IS las c:widades<p.Ie
110 presenlen eSIll:llte en el IIIllrgen gi ngival. No en 1'1sentido
de ejecuta r cualqu ier tipo de retellci6n adicional, sino en d
sentido de concienciar c1 paciente y/o su respons.1ble COli ret.
ci6n a la ausencia del csmalte en esta :irea }' los riesgos que t'IO
representa para ]a longevidad de la restauraci6n }' dieHte. En
esle aspecto cl paciente debera ser muy bicn orientado con
relaci6n a la necesi dad del uso diario del hilo denial. si posi-
ble, en asociaci6n con una crema denial COli filio r.
Reducci611 0 cierre de diastemas
La mayorfa de las veces la rcducci6n 0 cienc de diasle-
mas a partir de una lecnica adhesiva directa, dispensa la ejecu-
ci6n de ctlalquier tipo de desgaste dental (a 110 ser, nahlra~
mente, aqucl proporcionado por la acci6n del acido acondicio-
lIador). No obstante, otras veces sera necesario solamcnte un
discreto dcsgasle del esmalie superficia l de las etapas proxima-
les adyacentes al diastema. p..,na tal podra lltilizarse una pUl\b
diamantada de granu laci6n mediana 0 un lavado con un apa-
ralo de oxido de alumi nio (MicroElcher ERC, Danville Engi-
neering - EEUU).
Al usar el chono de 6xido de aluminio, 1'1 opeT3dOl
deber:i tener mucho cuidado para TlO traumatizar el tejido
gingival y no provoca r sa ngrado, especialmenle si pretende
 RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS EN DIENTES ANTERIORES

Irabajar sin el dique de goma. De esta forma, podrá antes de
iniciar el lavado, proteger el tejido gingival con una resina
especial (ResinBlock-Ultradent-EEUU), la cual, subsecuen-
temente podrá ser fácilmente removida. Otras veces, para la
obtención de buenos resultados estéticos en la reducción o
cierra c1e diaste mas, podrá ser necesaria la ejecución de face-
tas directas, las cuales también podrán o no exigir preparado
dental. Los casos de reducción o cierre del diastema, en ge-
neral, clan la impresión de que pueden ser fácilmente solucio-
nados, pero son los que nos traen y, con frecuencia, obtene-
mos buenos resutlados. También por estas razones, insistimos
para que usted sólo inicie la ejecución de un caso de estos
después c1e haber realizado las restauraciones de diagnóstico
- sin ningún tipo de preparado dental (especialmente
para los dientes que no presentan alteración de color y/
o están inclinados hacia lingual. Esto es muy común
en la reducción o cierre de diastemas).
- A partir de un preparado confinado al esmalte (en
estos casos, el preparado va a presentar diferentes pro-
fundidades en función de la región del diente (cervi-
cal, centro e incisal), y pérdida previa del esmalte, pu-
diendo variar aproximadamente de 0,2 mm en la re-
gión cervical hasta cerca de 0,7 mm en la región incisal.
El preparado podrá ser todo ejecutado con solamente
dos puntas diamantadas, una esférica número 1011 o
1012 (KG-Sorensen-Brasil) y otra troncocónica con ex-

(ensayo restaurador) y haber recibido del paciente o sus res-
ponsables la autorización para ejecutar las restauraciones de-
finitivas. Esto es especialmente importante porque, después
de la reclucción o cierre de diastemas, es frecuente observar
una ruptura de equilibrio en la proporcionalidad de los dien-
tes anteriores. No olvide que idealmente la largura aparente
de un cliente anterosuperior no debe exceder el 80% de su
largura. Un compás escolar de punta ciega es un óptimo
instrumento para que usted confiera la anchura y la largura
de los clientes antes y después de la confección de las restau-
raciones.
Facetas directas
Dependiendo del grado de oscurecimiento del diente, de
su inclinación para lingual o vestibular, y pérdida previa de es-
malte, las facetas directas podrán ejecutarse:
tremo arredondeado. Es muy importante que después
de la ejecución del preparado no quede tejido dental
oscuro visible en las superficies proximales).
- a partir de un preparado con márgenes en esmalte y
fondo en dentina (ese tipo de preparado, aunque sea
el menos recomendado, podrá ser especialmente im-
portante para algunos dientes muy oscuros y/o inclina-
dos hacia vestibular. También es fundamental que,
después del preparado, el esmalte permanezca en todo
el margen. Las puntas diamantadas para la ejecución
de este tipo de preparado pueden ser las mismas utili-
zadas para los preparados confinados al esmalte).
El Cuadro 6.01, a continuación, presenta una idea resu-
mida de las ventajas y desventajas de la ejecución de biseles o
achanflanados en dientes anteriores a restaurarse con resinas
compuestas de uso directo.

Cuadro 6.1- Ventajas y desventajas de los biseles y achanflanados en dientes anteriores a restaurarse con resinas compuestas

VENTAJAS:

aunque no sea científicamente comprobado, se cree que los biseles posibilitan la obtención de mejores resultados estéticos. También se cree
que cuanto mayor sean los biseles, más fácil es la obtención de buenos resultados estéticos.
Los biseles y achanflanados crean, en general, líneas de término bien definidas y esto puede ayudar el operador a la hora de realizar el
acabado y el pulimento de estas restauraciones;
La línea de término definida por el biselo achanflanado evita, en general, que estas restauraciones creen sobrecontornos exagerados.

DESVENTAJAS:

105 desgastes necesarios para la confección de biseles y achanflanados hacen estos procedimientos irreversibles;
durante la ejecución del bisel, el instrumento cortante podrá inadvertidamente tocar la superficie proximal intacta del diente vecino y así
marcarlo definitivamente.
El uso de instrumentos rotatorios sobre el esmalte podrá crear una "capa de lama" sobre esa superficie, la cual, no siendo adecuadamente
removida, podrá interferir en los procedimientos adhesivos y danificarlos.
El uso de instrumentos podrá crear en 105 pacientes, especialmente en los niños, miedo y molestias.
 PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES
Los procedimientos restauradores propiamente dichos, se
refieren al preparado de los sustratos de esmalte/dentina para
la adhesión, para la aplicación y polimerización del sistema
adhesivo, para la inserción y polimerización de las resinas res-
tauradoras y para las maniobras necesarias para la finalización
de las restauraciones. Estos procedimientos pueden variar un
poco según el diente y el tipo de restauración, pero en esencia
serán, en general, muy parecidos y tendrán como finalidades:
la obtención de restauraciones totalmente indoloras; y la ob-
tención, en el menor tiempo posible, de restauraciones dura-
deras y adecuadas desde los puntos de vista estético, fu ncional
y biológico.
Para esto, inmediatamente después de la realización del
preparado, el diente deberá limpiarse nuevamente. El uso de
un chorro de bicarbonato de sodio es una excelente alternativa
para eso ("l. A continuación, haremos una descripción sumaria
sobre algunas de las etapas de los procedimientos restaurado-
res. Varias informaciones complementarias podrán encontrarse
en las leyendas de las figuras clínicas.
Selección, inserción y estabilización de la matriz
El uso de algún tipo de matriz depende del tipo de cavi-
dad a restaurarse, del entrenamiento previo y preferencia del
operador. Para las cavidades de Clase III y IV es altamente
recomendable el uso de una matriz. Para las primeras son más
recomendadas las matrices plásticas transparentes y en forma
de tiras, mientras que para las segundas, son recomendadas las
matrices, también plásticas y transparentes en forma de coro-
nas huecas. Estas coronas huecas pueden ser parciales (forma
de ángulo) o totales. Las mismas matrices recomendadas para
las cavidades de Clase III también pueden ser utilizadas para las
cavidades de Clase IV y en dientes anteriores fracturados.
Cualquier que sea la matriz seleccionada, es conveniente que
sea previamente recortada, según el tamaño del diente y adap-
tada junto al margen gingival con el auxilio de una cuña de
madera. Ellas pueden inserirse antes o después de la etapa
de condicionamiento de los sustratos de esmalte y dentina.
Pero, caso el operador opte por la inserción después del acon-
dicionamiento ácido, deberá tener cuidado redoblado para evi-
tar la contaminación del área.
Aunque las matrices puedan facilitar y tornar los procedi-
mientos restauradores mucho más rápidos, aquellas en forma
de corona presentan los siguientes inconvenientes:
- son caras;
- no pueden ser reaprovechadas;
- son relativamente difíciles de adaptarse a los dien-
tes (están disponibles en pocos tamaños y pocas es-
pesuras);
- homogenizan la forma del diente (tornan más difí-
cil la personalización del diente);
- dificultan, o incluso tornan imposible, la obtención
de restauraciones policromáticas;
- implican en el uso de un único y gran incremento de
resina compuesta;
- implican en la presencia de grandes excesos en la regi-
ón cervical de la restauración;
- implican en la inclusión de grandes burbujas de aire
en la masa restauradora.
Un buen tipo de matriz para dientes anteriores frac·
turados y para los casos de reducción y/o cierre de diaste-
mas se puede obtener a partir de la restauración de diag·
nósticos y a través de un moldeado con la parte densa de
una silicona de adición. Esta matriz, que en realidad es
una guía de silicona, puede ser hecha directamente en la
boca o a partir de un modelo de yeso. En ambos casos,
inicialmente el(los) diente(s) debe ser reconstruido con
resina compuesta de forma no adhesiva. Esa reconstrucción
deberá, de preferencia, cumplir todas las exigencias de for-
ma y tamaño del(de los) diente(s) a restaurarse. Atención
especial deberá darse a la definición de las porciones pala·
tinas y proximales de esa reconstrucción (restauración de
diagnóstico). Después de la reconstrucción del (de los)
diente(s) a restaurarse (directamente en la boca o en elmode·
lo de yeso) un moldeado, sin molde, con la parte densa de una
silicona de adición deberá hacerse, de modo que envuelva
todo el diente y que se extienda hasta la región de los
premolares. Después de prender el material de moldeado,
el molde deberá ser retirado y, con el auxilio de una lámi·
na de bisturí, recortado en sentido mesiodistal. El recorle
deberá hacerse de modo que retire solamente la porción
que recubre la superficie vestibular de los dientes. Es muy
importante que el reborde incisal sea mantenido en la
guía de silicona. Después del recorte del molde, éste debe·
rá ser llevado a la posición y verificado su correcto asenla·
miento. La extensión del mismo hasta la región de los
premolares facilita mucho su correcto asentamiento yesta-
bilización durante el uso.
Las ventajas de uso del molde de silicona en la etapa de
inserción de las resinas son las siguientes:
- crea una pantalla definida para la inserción del prime-
ro incremento de resina referente al esmalte palatal,
proximal e incisal;
- facilita la determinación de la espesura de la resina
referente al esmalte palatal;
- facilita la creación de un "halo opalescente" en la región
del reborde incisa];
- permite al operador "antever" la largura de] diente;
- facilita la creación de los mamelones y área translúcida
del tercio incisal;
- posibilita visualizar la espesura de las resinas referentes
a la dentina;
- facilita la definición de la superficie palatal de la res-
tauración;
- minimiza la cantidad de acabado y pulimento en la
región palatal de la restauración.'
 !\colldiciol1amiellio dcido e hibridaci6n de los
sus/ralos de eS/1lalleldcl1lil1(/
Un gel de ticido fosf6ri co en la concentraci6n del 30 al
-rfft. dcbcr,\ aplicarse sobre los mtirgenes {lei eS111a1le. cs-
malie interno y dent ina. pOT ceTca de 15 segundos, indepe n-
diente de la edad del IXleicntc y profundidad de la cavidad Is. 81.
~Jra los casas en <llle el esmalte sea biselado. cs muy impor-
lanle qlle el k ido se cxti enda sobre la supcrficie, adclmis del
~Iea biselacla. Ot ro cuidado especia l se Tenere a 101 necesidad
de plotcger durante la aplicaci6n del acido las superficies
cetC3n3S adyaccnlcs de los dienles ,"ecinos para evilar que las
atondiriolle indebidilmente. Una matriz (Ie celu loide 0 un<l
lIlel~lica fina 5011 excelentcs alternativas para eso. Olr,l exce-
knlc ,Iltcrnati va para proteger las superficies cerca nas de los
dienles \'ecinos dc la acci6n de los k idos acondicionadores )'
de los ,ldhesivos cs cnvolverlos con un material a base de
polictil{·llo. usado cspeci:ilmente para aux ili ar en e l aisla-
miellto de jUllciolles cntre dos tubos p];\sticos. Este tipo de
material puede ser f<icilmente est iraclo con el auxilio de los
dedos de b s manos y ser fti cil mcnte adaptado a las supe rficies
de los dientes. Por ser extremamente delgado. no interfiere
en la rcp roducci6n de los con tactos cercanos (easo el mismo
5t mantcnga en posici6n durante los procedimie ntos rcsta u-
t:ldores. A eonlinll<lci6n, eI acido deber,\ ser ;lbnlld<ln teme nte
Ial1ldo cun 1111 s prIJ)' de aire/agua. Prosiguie ndo, ]a "'c:lvidad"'
deber;! ser sec;l(la de modo que 1:1 dentin:l no qucde deshidra-
tada. U n ~ buena manera para cvitar hi deshidrat;lci6n de la
dentina }' remover e l exceso (Ie ;lgua es pOller lJIl pequei\o
ropo de algod6n dentro de la "cavidad" (si fucra cI caso),
mientras el esmalte se seca con SLlaves e horros de aire 1"'1. £1
btncflrio dc la tecniCil de 101 "den tina mojada" se p rod uce
polla rapacidad del agu,l (Ie relener ]a red de coltigeno y el
patron de porosidad inte rtu bular para la illfiltraci6n subsi-
guicntc de los mon6me ros (I'· n· J.l. n l. Pero, muchos c1fnicos
too31"ia insistCll en secar los sllstr<ltos de eSlllillte )' clcntin<l
despllcs de la rcmoci6n del gel acondi cionador con chorros
de aire para ohscrvar 13 aparicncia clasica del esmalte blanco
opaeo '~'.r.). Pero es imposible secar c1fnicamenlc el esmalte
sin serM la delltina si lllu lt<\n e<tmcntc. L1 dcntin,1 col<lps<l f<l-
rilmcnlc bajo el sccado con aire. 10 que resulta en cierre de
los microporos del col:igello intertubular expllcsto 1681. Para los
sistemas de ;ldhesi6n clentinaria sin agua, a base de acetona,
rs escnrial rd lllmcdecer 1a sllperficie den linaria con llglla
aIMs dc aplicar el ,ldhesivo (68), eso pcrmite restau rar los valo-
res de adhesi6n a lltl nivel com par:ldo a 1:1 tecnica de la
"adhesion mojada"' 1)8.IQ.-fOI. Par 10 tanto, despllcs del procedi-
Illiento de secado, es irnportallte la visuali zaci6n de u n "bri-
110 rnoj,ldo" en hi supe rfi cie de la denlina . Conc1uido el PTo-
tedimiento de secado, un sistema adhesh'o de liltima genera-
cion debeTti ser. seglin las instrueeiones de usa del respectivo
fabrirallle , aplic'ldo sabre los sustra tos prel'iame nte condicio-
nados por el acido.
OtT3 alternativa que nos pareee promeledora cs la uliliza-
cion de IIno (Ie los nuevos sistemas adhesivos I-+q. IS. 1'>41, como por
rjemplo los del lipo "sel(-elchillg adhesive" (ad hesivo del lipo
Illonocompo nente. lillnbicn referidos como adhesivos sin fras-
cos). La tccnica de uso de estos sistem;IS adhesivos es lol<llmell-
Ie <liferente, elirni namlo 101 neeesidad de 1<1 etapa del condi cio-
namicn to acido previo de los sustratos de esmalte/den tina.
'r,lrllbien, a pesar de algunos estudios 1..... I'>4J ensciiar resultados
promcte{lorcs, preferimos utiliza rlos solo en c<Jl'idades del lipo
Clase III y V. At'lll <1 5[, nos gl1starfa destacar que prefcrilllos
uS,Jr 1:1 teenie:! de l condicionamicnto acido total , especial men-
te para los casas de reslinuaciones del <lngulo incis.1l }' de dien-
Ics anlcriorcs fra ctllTados.
i llserciol1 )' polimeri.::(/cion de /cIS reSil1(/S
Esta etapa del procedimiento, dependiendo del diente.
tamailO y tipo (Ie "cavidad", pllede ser relativamen te simple,
rapida y muy f<leil, 0 puede ser cxtrcmamente compleja, de-
morada )' de dificil e jecllci6n . Por esto, las cavidades ll1enorcs
y que no elll'\lc!v;m gmndes desaflos eslclicos, como por ejem-
plo las de C1:lse III , est rictamente eerea na , y algunas cIe Clase
V, podr<ln rellenarse de u na sola vcz r can una t'llliciitonalidad
de resina. La resina podra Il el',IT5e a la cavidad con el auxilio
de una espatula especial, )' subseeuentelllente. ser Illejor espar-
rarn;lda con la ayucla de u lia pe(lliCila brocha. EI llSO de una
matriz transparente de acetato (pam los casos de Clase Ill )
qlledara en la dependencia de la preferencia del operador,
aunque el uso de las mismas sea altarncnte recomendable.
Diffcilmcntc habr{j la necesidad de un incremento can mas de
2 llIlll cIe espeSl!Ta p,lr<l csas eavidadcs. Por esto, la polimeriza-
ci6n t:nnbien podd hacerse de IIna t'i nica vez. Para eslo suge-
ri mos cI uso de una tcenica de "polimerizaci6n tardfa". )'<1 que
parecen presentar algunas \'entajas 1"1-;>.61.(6) sobre las tecnieas
tradicionales de pol imerizacion.
Para las cavidades mayores ylo mas desafiadoras desde
cl pun to de visla estctico, sugeri mos e l uso de u na tecnica
inc remental )' qu e permi ta la cstratificac i6n de las resinas
Tcfcrentes al esmalie )' a la d enlina. A13 n asi, cs Llilportantc
<li vidir aquellas situilcion es en quc un fondo de di enle se
mantiene despues del prepOl Tiido. como en la mayorfa de los
casos para fa celas, de aquellas en que la perdida d e estru c-
tma den tal deja visibl e eI fond o OSU1TO cle 1<1 boca, como
por e ;em plo, en fracillTas de clientes an te riores , red uccion
de diastemOls. cavidades de Clase IV}' amplias eavidacles de
C lase III.
En la segunda situaci6n, y especial rncnte en dicntes ante-
riores fr:lctllr:Jdos, para f:lCilita r Ia estmtificaci6n cuanlitativa
cIe hiS resinas refercntes al esmalte )':1 101 <lent ina, es mas f<leil y
cstratcgico iniciar la inserci6n a parti r del esmalte palatal , de
mo<lo qllC se crfe una especie de lin fondo P,JT;l los illCrerneTl-
tos subsiguientes. Unil esptitula especial y el auxilio de 13 pun-
ta del dedo indicador como pantana palatal para cl primer
incremento de la resina, referen te al esmalte. plLeden ser bue-
nos rCCllTSOS para facilitar Sll inse rci6n y posici6n . Pero, la
inserci6n del primer incremenlo de resina referen te al esmalie
palatal podra ser sustancialmenle fa cilitada mediante la con-
fecci6n de lin molde de silicona. ohlenido previamente, a par-
tir de 1;1 restamaci6n dc diagn6sti co (:kgLlIl ya debidamentc
120 ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACiÓN
descrito). Después de la creación del "fondo" de resina referen-
te al esmalte palatal, proximal e incisal (con una resina para
esmalte del tipo microhíbrida), el operador podrá conferir, mi-
rando por incisal o de bies, si el espacio referente a la dentina
fue debidamente respetado. Al decidir por un primer incremen-
to más delgado, el operador todavía podrá fácilmente, si juzgar
necesario, añadir resina para definir mejor la espesura del esmal-
te palata!. Una polimerización de solamente 3 a 5 segundos es
inicialmente suficiente para este primer incremento.
A continuación, las resinas referentes a la dentina po-
drán ser adecuadamente inseridas y polimerizadas. Para esto,
es necesario que el operador consulte el mapa cromático previ-
amente diseñado. La inserción de esas resinas deberá ser, de
preferencia, hecha de cervical para incisal a partir de la denti-
na debidamente hibridada. Habrá que dar atención especial a
las áreas de los mamelones, así como al diseño y espacio deja-
do para la creación de los efectos de transparencias en la
región del tercio incisa!. También es muy importante la obser-
vación de la presencia del halo opalescente en el reborde inci-
sa!. Este halo, según ya comentamos, podrá ser creado por
medio de la colocación de un pequeño "filete" de una resina
opaca en esa área, de una resina de color más clara (por ejem-
plo A, o B), o idealmente a través de cortes estratégicos hechos
en esa región, reconstituida por resinas translúcidas. Creemos
que la primera manera es la más fácil de hacerla y posibilita
buenos resultados.
Cada pequeño incremento de resina referente a la
dentina podrá ser llevado en posición con una espátula es-
pecial (American Eagle - Carver IPC - EEUU), ser mejor
esparramado con una pequeña brocha (Cosmedent #1 -
EEUU), también pudiendo ser polimerizados inicialmente
por sólo 3 a 5 segundos. Durante y después de la inserción
de las resinas referentes a la dentina y a la región incisal, el
operador deberá conferir si el espacio referente al esmalte
vestibular se mantuvo. Para esto, basta mirar de incisal ha-
cia cervical. A continuación, un incremento en forma de
una pequeiia pella de resina referente al esmalte vestibular
(de preferencia una resina de micropartículas), deberá ser
conducido a la posición y extendido sobre el diente con el
auxilio de una espátula metálica. Con bastante entrenamien-
to y determinación, con el pasar del tiempo, usted va a apren-
der a hacer con que ese incremento en forma de pella sea
adecuado y que poco exceso tenga que ser sacado. Una brocha
podrá ser utilizada en esa etapa para ayudar en la determina-
ción de la forma inicial de la restauración. Para que esta bro-
cha no quede presa en la resina, podrá ser levemente mojada
con un adhesivo resinoso no particulado. Antes de polimeri-
zar el incremento referente al esmalte vestibular, usted de-
berá observar en todos los ángulos posibles para determinar
si hay falta o exceso de material en algún local. La brocha
también podrá ser usada en esta fase para crear detalles de
textura en la superficie de la resina todavía no polimeriza-
da. A continuación, la polimerización deberá ser comple-
tada. Sesenta segundos de polimerización por vestibular,
seguido de más sesenta por pala tal garantizan una adecuada
polimerización.
No olvide que las alteraciones volumétricas de las resinas
durante la polimerización pueden ser mayores que el 7% ""y
generar fuerzas de contracción del orden de 4 a 7 Mpa ',-... ~
,6, JI, 4;), las cuales pueden provocar ranuras o fracturas del es·
malte marginal. Hendiduras marginales pueden resultar en
microinfiltración, sensibilidad postoperatoria, (24) manchas de
los márgenes de la restauración y caries recurrentes. La atención
redoblada durante la inserción de las resinas y el uso de una
técnica adecuada de polimerización pueden auxiliar mucho
en la reducción de esos posibles problemas y contribuir para
aumentar la longevidad de esas restauraciones.
Acabado y pulimento
Caso la etapa de inserción de las resinas se realice de
forma cautelosa, pocos excesos restarán para ser removidos en
esta fase; pero siempre será necesario realizar el acabado y
pulimento de estas restauraciones. Aquí también podemos di·
vidir las restauraciones en aquellas poco y aquellas muy desa·
fiadoras desde el punto de vista estético.
En el caso de las primeras, el acabado y pulimento podrá
ser, en general, todo ejecutado en la misma sesión de la reali·
zación de la restauración. Se podrá utilizar una lámpara de
bisturí número 12 para la remoción de los excesos más groseros
de material. Tiras o discos de lijas de diferentes granulometrías
podrán ser utilizados para complementar el procedimiento.
Un sistema de tiras de lijas aplicadas mecánicamente con el
auxilio de un mandril excéntrico (Elastrip-Hawe) es una exce·
lente alternativa para el acabado de las regiones cercanas de
difícil acceso.
En el caso de las restauraciones más desafiadoras desde
el punto de vista estético, como por ejemplo las de Clase IV,
las restauraciones de ángulos y facetas, el acabado y pulimento
podrá ser, con ventajas, hecho en varias etapas y días diferen·
tes. Nunca olvide que la ejecución de estas restauraciones,
además de exigir extrema concentración por parte del opera·
dar, también consume un expresivo tiempo de atención. Esto
podrá implicar en estrés y cansancio tanto para el operador
como para el paciente. Como la etapa de acabado y pulimento
es la que exige más atención y tiempo, sugerimos que, en un
primer momento, solamente se ejecuten los ajustes para que
no queden interferencias oclusales en MIH (Máxima lntercus·
pidación Habitual) y en los movimientos protrusivos y latero-
protrusivos. En este sentido, concentramos primeramente to-
dos los esfuerzos en la superficie palatal (caso haya sido en·
vuelta por la restauración) y reborde incisal. Para esculpirla
recomendamos el uso de puntas diamantadas de granulación
media en forma de barrila esférica (Komet 8379.34.021). Estas
puntas deberán ser usadas en alta velocidad, con refrigeración
a aire, pero con velocidad muy reducida. Después de la como
plementación de la forma de la superficie palatal y reborde
incisal, la misma podrá ser pulida con el uso de gomas abrasi·
vas especiales. En los casos en que se usa la guía de silicona,
esa etapa quedará sustancialmente facilitada, pues toda la foro
ma palatal será dada previamente y conferida fuera de la boca
a través de la restauración de diagnóstico.
 RESTAURACIONES CON RESI NAS COMPUESTAS EN O I ENTES ANTERIORES
Scglln ya destacado, III re,ll izlIci6n del lIcabado y puli-
menlo de 13 stlperficie vestibular podr;'i hace rse en un olro
d~,)' para tal. recomcnd'llllos anles Illl repaso alenlo a los
delallc5 tit: form a. texluTa superficial , are~l lIana y almenas
de los dicnles "ecinos 0 de los mapas previarnente disei'ia-
00s. Para la visualizaci6n )' re moci6n de los cxccsos subgin-
~\';l IC5 . podra usa rse un dispositivo tncialico que permile
.ltj3T cl lejido blando (Re lraclor gingival n". 26o-Maillcfe r-
Suiz~) y tina punla diam an lada afilada , como por e jemplo,
b nlnucro 955Ef,31+008 de Komel 0 hi nlUll ero MKF
IIIflFF de KG Sorensen. EI uso de puntas diamantildas de
gr.mubci6n fina permile qu e el operador eontrole mejor los
dtsgastcs. especial men Ie CO il rclaei6n a la manulenci6n de
I.Jfofm~1 que cl uso de disco de lija, 105 cuales sue le n lonlar
bS lllpcrficies muy lisas y convexas. Los discos, espeeial-
menle los II1<'1 S rigidos y de mellor cliametro, son cxcclenles
inslnllllcn ios paw la definici61l de ];I S almenas vesti bu lares
e illcisales. Todos los delallcs de tex lura su perficial pueden
lei creados sola mente con e l lISO de la pun ta diaillaniada.
Para el pulimento, recomendamos cl lI SO de ulla c renHI es-
prcial (Enamcli ze-Cosmeclc nl-EEUU ) que de bera ser apli-
rada con un fieltro especi al (Flex i-Buff-Cosrnidcn t-EEUU)
~'de forilla inlermitentc.
_ CONCLUSIONES
Oespues de la reali7A1ci6n de inmunerables reslauraciones
adhcsivas di rect<ls en los lll!imos <li1OS, .1 traves de la t~cnica del
condidonmnienlo :'icido total y del IIS0 de difcrcnlcs sistemas
adhesivos resinosos, 1105 scntimos Illuy scguros para concl uir que:
se trata de una tecnica segura y que posibil ita resulta-
dos predecibl cs, lanlO a corto eomo a largo plazo. sea
descle el pUlllo de visla biol6gico 0 estetico;
los biseles, en general, recolllendados para estas reslau-
raeiones a veces no son necesarios, por olro b do;
cs, en general , Ilub faeil obtcner exeelentes resu ltados
desde cl punlo de visla eslelico cllando sc ejecula un
biscl. dc la misma forma que biscles largos proporcio-
Ilan me jores resultados que los biseles corlos;
b s posibilidadcs de colores, tmnslucencias, lexturas )'
forlllas con resinas de uso directo, estan dfa a dfa lor-
m'indose inagota bles,
a peSilr de ser posibl e, la obtenci6n de excclcneia con
resl;luraciones adhesivas directas en dientes anleriores
es algo extrcmamenle diffcil y que exige conoci micnlos
b;'isicos, determinaci6n y mucho entrenamienlO previo.
122 ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACiÓN

6.1 6.2 6,3

FIG. 6.1
Destaque para los incisivos centrales superiores de un joven de 19 años con fracturas en los rebordes incisales. Observe que
ambas fracturas son relativamente pequeñas. En el diente 21 la fractura está confinada al esmalte, mientras en el diente 11
envuelve esmalte y dentina. Intente imaginar la ejecución de un bisel en estos dientes. Seguramente el desgaste sería mayor que
la pérdida proporcionada por las fracturas; así siendo, vamos intentar obtener un buen resultado sin la ejecución de bisel.

FIGS. 6.2 e 6.3

Con el auxilio de un chorro de bicarbonato de sodio, se limpian los incisivos centrales superiores. Se deberá tomar cuidado
especial para evitar la traumatización del tejido gingival.

FIG. 6.4
Después de la limpieza de los dientes con un chorro de bicarbonato de sodio y la selección de los colores/resinas, se puede
observar la presencia de un gel de ácido fosfórico al 35% aplicado sobre el esmalte que circunda las fracturas, esmalte internoy
dentina expuesta. Deberá dejarse el ácido en posición por 15 segundos, y en seguida ser lavado con un spray de aire/agua.A
pesar de algunos adhesivos más nuevos dispensar la etapa del condicionamiento ácido (véase instrucciones del fabricante),
todavía preferimos la técnica del condicionamiento total. Observe que no estamos usando el dique de goma. No se olvide
también que para este caso no hicimos el "ensayo restaurador" y la guía de silicona.

FIG. 6.5
Después del lavado, los sustratos de esmalte y dentina deberán ser "secados". Para evitar la deshidratación exagerada de la
dentina, la misma podrá durante el secado ser protegida con un pequeño copo de algodón. La aplicación de un suave chorro de
aire es una buena manera para el secado del esmalte. Observe el aspecto blanco opaco del esmalte condicionado por el ácido.
La observación de ese aspecto actualmente ya no se considera más algo indispensable para la .obtención de éxito con esas
restauraciones. Esto se debe al hecho de que algunos adhesivos actuales funcionan mejor en la presencia de humedad.
6.6 6.8

6.10

FIG. 6.6
Con el auxilio de una brocha desechable, un adhesivo del tipo mono componente es, según las instrucciones del respectivo
fabricante, aplicado sobre los sustratos debidamente condicionados. Observe que hay un pequeño trozo de una cinta matriz
entre los dos incisivos centrales. Ese artificio evita que los dientes queden unidos después de la polimerización del adhesivo.

FIG. 6.7
Con un fotopolimerizador apropiado, el adhesivo se polimeriza según el tiempo recomendado por el fabricante. Evite improvisar
y se certifique que su fotopolimerizador está adecuado. Para evitar pérdida de potencia, una buena y simple táctica es proteger
la puntera de luz con un papel del tipo "rolopak".

FIG. 6.8
Para "disfrazar" la línea de unión entre la estructura dental y la restauración, usamos como primer incremento una resina
microhíbrida opacificante (esas resinas, en general, presentan la letra O en la designación del color). Observe que la región de la
fractura en el diente 11 fue prácticamente toda rellena con un minúsculo incremento. Por otro lado, en el diente 21 solamente
creamos una "dentina artificial".

Con la inserción de la resina referente al "esmalte artificial" de la región palatal, se puede percibir la transparencia de la región incisal
en el diente 21 yel pequeño halo opalescente que ese tipo de resina posibilita. Observe con atención el espacio dejado para colocación
de la resina referente al "esmalte vestibular". cada incremento de la resina en esta etapa podrá ser polimerizado por solamente 5
segundos. La polimerización será complementada en el final del procedimiento por cerca de un minuto por palatal y otro por vestibular.

Observe que en esta etapa, después de la colocación de la resina referente al esmalte vestibular (una resina transparente del tipo
micropartículas), la línea de unión entre la restauración y el diente está muy aparente. No olvide que los dientes (a pesar de no
haber sido usado el dique de goma) están deshidratados. Este es un aspecto muy importante cuando estamos trabajando en
dientes anteriores.
ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACIÓN

6.11

FIGS. 6.11 e 6.12

Observe que la diferencia de color entre la restauración y la estructura dental desapareció por completo después de la
rehidratación de los dientes y de la resina (la cual queda siempre más oscura cuando hidratada). NO OLVIDE QUE NO FUE
UTILIZADO NINGÚN TIPO DE BISEL.
6.13 6·14

6.15 6.16

FIGS. 6.13 e 6.14

Aspecto frontal de los dientes anterosuperiores de un joven de 23 años con destaque para la presencia de una pequeña fractura
en el ángulo incisal mesial del diente 21 y una amplia y deficiente restauración en el diente 11. Observe la pobreza de la
restauración del diente 11. Observe también que los incisivos centrales están ligeramente sobrepuestos.

FIG. 6.15
Detalle de la presencia de un "anillo" elástico entre los dos incisivos centrales. Este tipo de artificio se usa con la finalidad de
alejar los dientes y posibilitar la adecuada reconstrucción del contorno proximal. Ese anillo podrá quedar entre los dientes, según
el caso clínico, solamente pocas horas o algunos días.

FIG. 6.16
Después de la remoción del anillo elástico, se pone una cuña de madera entre los dientes de modo que mantenga abierto el
espacio obtenido. Caso no se haga esto, los dientes volverán rápidamente a la posición original e eso va a dificultar el trabajo
su bsigu ¡ente.
 RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS EN DIENTES ANTERIORES

6.17 6.18

FIG. 6.17
Después de la limpieza de los dientes, la selección de las resinas y los colores, "se ejecutaron las restauraciones del diagnóstico".
Para la ejecución de ese tipo de restauración, los sustratos de esmalte y dentina no pueden ser acondicionados con ácido.
Recuerde que el paciente podrá volver a casa con este tipo de restauración, y que podrán ser fácilmente retiradas con el auxilio
de una sonda exploradora. Recuerde también que usted podrá retirarlas para esculpir mejor la región palatal fuera de la boca.
Observe con atención que la resina fue capaz de disfrazar la mancha blanca y que la línea de unión entre ella y el diente no es
visible. Estos aspectos son altamente positivos con relación al probable "buen resultado" a obtenerse.

FIG. 6.18
Con el "material denso" de una silicona de adición, se moldean los dientes. Se deberá tener cuidado especial para que el
material sea extendido hasta la región de los premolares y para que cubra totalmente la región a restaurarse. El material deberá
permanecer en posición hasta completar el tiempo recomendado por el fabricante. Observe que no retiramos la cuña de
madera de la posición, una vez Que planeamos eiecutar las restauraciones "definitivas" en esa misma sesión clínica.

FIG. 6.19
Después de preso el material de impresión, se retira el molde y se recorta de distal a distal a partir de los incisivos laterales.
Observe que el recorte pasó por la región del reborde incisal, preservándolo. Observe también que el molde alcanzó la región de
los premolares. lo Que es muy importante para permitir la estabilización del mismo durante el uso.

FIG. 6.20
Después de la remoción de la "restauración" del diente 11, se puede observar que el profesional no había ejecutado el bisel y que
había una mancha blanca opaca en el esmalte superficial. Este tipo de mancha es bastante difícil de disfrazar con una resina
compuesta, especialmente si no se ejecuta un preparado profundo que facilite una adecuada espesura de resina. A pesar de esto,
observe en las figuras subsiguientes que no realizamos el bisel y que tampoco ejecutamos un gran desgaste en la región de la
mancha.
 6.22

FIG. 6.21
Se aplica un gel de ácido fosfórico al 35% sobre los sustratos de esmalte y dentina por 15 segundos. Observe que se extendió el
gel considerablemente sobre la superficie del esmalte vestibular. Se deberá lavar el ácido y los subproductos de su acción con un
spray de aire/agua y, a continuación, se deberán secar los sustratos de esmalte y dentina con suaves chorros de aire.

FIG. 6.22 .
Con una brocha desechable se deberá aplicar y polimerizar un adhesivo resinoso del tipo monocomponente, según las
instrucciones del fabricante. Evite reutilizar las brochas.

FIGS. 6.23 E 6.24

Después del recorte del molde y la remoción de las "restauraciones de diagnóstico", deberá ser probado en la posición. Observe
el espacio dejado por las restauraciones de diagnóstico. Observe también que las paredes del molde van a funcionar como una
matriz, posibilitando así la confección de una restauración semejante, en forma, la restauración de diagnóstico.
6.15 6.:z6

t
FIG. 6.25
Detalle del primer incremento de una resina del tipo microhfbrida (esmalte) posicionada en el molde de modo que se reproduzca
el esmalte palatal , proximal y de la regi6n del reborde incisal. Es muy importante que ese primer incremento no sea mas espeso
que la espesu ra del esmalte y que posibilite un adecuado espacio para las resi nas relerentes a la ~dentina artifi c ial ~. En esta etapa
la resi na podra ser polimerizada sola mente 5 segundos.

FIG . 6 .26
Despues de la polimerizaci6n del primer incremento de resina referente al esmalte palatal. se retira el molde. Observe que los
dienles quedaron unidos por las superfi ci es proximales. Por eslo, es indispensable separarlos antes de continuar el
procedimiento. Una lamina de bisturf 0 una pequena sierra representan excelentes alternalivas para esto. Observe el grado de
transoarencia de ese tipo de resi na y la pared con ella creada, la cual va a posibi litar el usa de la I&nica de las capas de resinas.

FIG. 6 .27
Despues de la separaci6n de los dientes mediante el corte de la resina en la regi6n proximal. una resina microh lbrida del tipo
dentina (OA30 - opaci licante) fue puesta jun to a la dentina y extend ida pa ra incisal de modo que simule los ~ mame l ones". EI uso
de ese tipo de resina. en esta area. parece ser im prescindible cuando no se realiza un bisel para dislrazar la linea de uni6n entre
la restauraci6n y el diente.

FIGS. 6.28 a 6 .30

Subsiguientemente nuevas colores, segun el mapa cromatico, de una resina microhfbrida son lIevadas a la posici6n de modo que
rellene el espacio rderente a la dentina. Observe en la Figura 6.28 que se extendi6 la resina tipo dentina sobre la regi6n de la
mancha blanca. Estos incremen tos. en esta etapa . tam bien pod ran ser pol imerizados par sola mente 5 segundos.
6·33

FIGS. 6.31 e 6.32

Se usó una resina de micropartículas del tipo incisal para reproducir el área del esmalte vestibular. Esta etapa la polimerización
podrá ser complementada durante 60 segundos por palatal y más 60 por vestibular.

FIGS. 6.33 E 6.34

Algunos días después del acabado y del pulimento, se puede observar el resultado alcanzado. Nunca se olvide de que calidad y
rapidez son, en general, enemigos.
 6·37

FIGS 6.35 A 6.37

Aspecto frontal de los dientes anteriores de una joven de 20 años con destaque para la presencia de diastemas en la región de
los incisivos laterales superiores. Observe con atención la región incisal (Figura 6.35) del diente 21, con destaque para el "halo
opalescente".

FIGS 6.38 A 6.40

Aspecto final después del cierre de los diastemas a través del uso de resina compuesta. Observe la región incisa!.
 6,42

6,44

FIG. 6.41 E 6.42

Diferentes aspectos de los dientes anteriores de una mujer de 26 años con destaque para la presencia de una restauración
fracasada en la superficie vestibular del diente 11. Observe que tanto con los labios en posición (Figura 6.41) como sin ellos
(Figura 6.42), hay gran comprometimiento de la apariencia estética. Después del examen clínico y del diagnóstico, juzgamos que
la mejor alternativa sería la realización de una corona total del tipo cerámica/cerámica. Por razones económicas la paciente, no
obstante, prefirió la ejecución de la faceta de resina compuesta.

FIG. 6.43
Después de la remoción de la resina fracasada, se ejecuta un preparado para la faceta. En función del grado de oscurecimiento
del diente y para viabilizar el disfrace del fondo oscuro, el preparado en la región cervical fue extendido hasta la dentina. Observe
todavía que hay esmalte en todos los márgenes yen las regiones de los dos tercios incisales. Un cuidado muy especial en ese tipo
de preparado se refiere al cuidado con la región proximal para que no quede estructura dental oscura visible después de la
ejecución de la faceta.

FIG. 6.44
Un hilo retractar deberá, con el auxilio de un instrumento metálico, ser puesto en el surco gingival para auxiliar la visualización
y el aislamiento del margen gingival.
 I

FIGS. 6.45 E 6.46

Para evitar sangradura gingival durante la limpieza de los dientes con el uso de un chorro de bicarbonato de sodio, se puede
proteger el margen gingival con un producto especial fotopolimerizable. Este tipo de producto queda justamente adaptado al
tejido gingival (detalle en verde) y puede ser fácilmente removido después de la limpieza.

FIG. 6.47
Después de la protección de las superficies proximales de los dientes vecinos con el auxilio de una matriz de celuloides, se aplica
un gel de ácido fosfórico al 35% sobre los sustratos de esmalte/dentina por 15 segundos. A continuación, el gel y los subproductos
de su acción deberán ser retirados con el auxilio de un spray aire/agua.

FIGS. 6.48 E 6.49

Después del secado de los sustratos de esmalte/dentina con el auxilio de suaves chorros de aire, con una brocha desechable, un
adhesivo del tipo monocomponente es, según las orientaciones del respectivo fabricante, aplicado y polimerizado (Figura 6.49).

FIG. 6.50
Con el objetivo de disfrazar el color indeseable del fondo, se aplica una tinta opacificante blanca sobre el fondo del preparado.
Se deberá tener un cuidado especial para evitar que ese tipo de tinta se acumule en los márgenes del preparado y para que ella
no bloquee enteramente el color indeseable. Caso esto ocurra, la restauración podrá quedar demasiada opaca y sin vitalidad.

FIGS. 6.51 A 6.53

Observe que, incluso después de la aplicación de la tinta opaca, es posible verificar parte del aspecto oscuro de la estructura
dental subyacente. La complementación de la opacificación deberá hacerse con una resina microhíbrida del tipo opacificante
(Figuras 6.50 y 6.51) (en general identificadas por la presencia de la letra O en la designación del color).
 6,54

6.60

FIGS. 6.51 A 6.53

Observe que, incluso después de la aplicación de la tinta opaca, es posible verificar parte del aspecto oscuro de la estructura
dental subyacente. La complementación de la opacificación deberá hacerse con una resina microhíbrida del tipo opacificante
(Figuras 6.50 y 6.51) (en general identificadas por la presencia de la letra O en la designación del color).

FIGS. 6.54 A 6.57

Después de la opacificación del fondo oscuro, se insieren diferentes colores de una resina microhíbrida y se polimerizan para
ofrecer a la restauración final un aspecto multicolor y natural. Observe que los incrementos se sobreponen de modo a que no se
permita la percepción abrupta entre los diferentes colores.

FIGS. 6.58 E 6.59

Con el auxilio de una pequeña brocha, se lleva un pigmento blanco a áreas previamente establecidas, con la finalidad de simular
manchas sutiles.

FIG. 6.60
Por último, se usó una resina de micropartículas para crear el "esmalte artificial". Ese incremento de resina debe ser polimerizado
durante 60 segundos. Observe que la forma básica de la restauración en esta etapa ya se encuentra prácticamente definida.
 FIG. 6.61 .
Mientras el margen gingival se aleja y se protege con el auxilio de un dispositivo metálico especial (retractar gingival # 260-
Maillefer), se termina el margen de la restauración con una punta diamantada de granulación fina.

FIG. 6.62
Se usa una lija especial para dar el acabado a la región de las superficies proximales. Observe la presencia de un elástico en uno
de los extremos y de un mandril metálico en el otro. Ese mandril, por ser excéntrico, posibilita un movimiento a la lija que es
favorable a un buen acabado.

FIGS. 6.63 E 6.64

Se usan discos abrasivos y filtros especiales para definir la forma y el pulimento final.
 6.66

6.68

FIG. 6.65 A 6.68

Aspecto demostrando que, a pesar del elevado grado de oscurecimiento de la estructura dental, es posible la obtención de un
resultado satisfactorio. Compare con la Figura 6.68 referente al preoperatorio.
 JOSÉ CARLOS GARÓFALO

_ INTRODUCCIÓ

La corrección ortodóncica de arcos dentales, por motivos estéticos o funcionales, es

hoy un procedimiento ampliamente difundido. En la mitad del siglo XX, diversos autores
ya afirmaban que uno de cada cuatro individuos necesitaría tratamiento correctivo de
maloclusión'+7. Factores evolutivos como el desarrollo craneofacial, miscegenación de razas
y la alimentación han contribuido para aumentar esta estadística'. El progreso científico,
con mejores formas de diagnóstico y nuevas técnicas de tratamiento, la difusión de cursos
de formación de profesionales capacitados y el barateo de los tratamientos también colabo-
ran para que grupos mayores de la población tengan acceso a tratamientos correctivos.
Otro factor determinante de la propagación de los tratamientos ortodóncicos, antes res-
tricto a niiios y adolescentes, es el número creciente de adultos que hoy recurren a la
Ortodoncia buscando mejorías estéticas de la sonrisa o soluciones de disturbios oclusales
y articulares.
o obstante, las diversas técnicas ortodóncicas y ortopédicas no son capaces de solucio-
nar siempre aisladamente los problemas estéticos y funcionales de cada caso, ya que depende
de la actuación de otros profesionales y de recursos técnicos de otras especialidades para
poder finalizarlo y satisfacer los deseos de los pacientes. El momento adecuado para esta
interacción y actuación multidisciplinar varía en diferentes situaciones.
Entre las especialidades que pueden colaborar con la complementación de estos trata-
mientos ortodóncicos, seguramente la Odontología Restauradora es actualmente la que ofre-
ce mayor versatilidad terapéutica"'. En la última década, la Dentística Restauradora sufrió
profundos cambios con el surgimiento de materiales estéticos y de técnicas restauradoras
adhesivas. Estas innovaciones posibilitan, hoy, tratamientos extremamente conservadores y
f.lci lilan soillcioncs a casos hasla cnlonces dc pel1{licnles de
proce(lilllientos invasivos, demorados y caros.
E! objetivo de este capftLllo es re l<Jtar de que forma la
in teracci6n entre los procedimie nlos o rlodo nc icos y las
lllaniohras de la Odontologfa Restauradora pLlede viabi lizar
I;) finalizaci6n de tratamientos de forma fllncionalmente
armoniosa y estcticamenle satisfacloria para nlleslros pacien-
tes.
_ FACTO RES ETIOL6c ICOS
Divc rsos son los facto res eliol6gicos que ll evan a ma-
loclllSiones y d ive rsas tambien son las fonnas de clasificar-
los. COlllO vamos a cvaluar solamente los factores que li-
mita n hI ac tuaci6n del orlodoncisla en la finalizaci6n estc-
ti ca y/o funcion:11 ide;11 de los trata!l1ientos, la c1asificaci6n
propllesta por CUARDOS, nos pareee la mas adecu:H!;I.
Esle autor c1asifie6 las ea usas de maloclusiones como here-
dilarias y congcnil as, 0 adquiridas (genera les, locales y h{ibi-
tos bucales).
Factores hereditarios )' congellilos
• Anomalias de fo rma y la mai'to denial: {Ii cnlcs co-
noides, microdientes. fusi6n, genl inaci6n, cospides
supmnumerarias }' m<Jcrodientes son bs fonnas mas
comllncs. Pllcden generar mas oc1usiones como
apll'iamientos y diastemas. EI resu lt ado del trala mic n-
10 correclivo puede ser sob mente estetico 0 tamhiell
fu nciona!' La ma nifestacion puede Ser mas fLlerte
como fusioncs. dien tes conoides 0 mierodientcs, 0
mcnos sel'cms como alteracion del tamai'io 0 de las
convergenci as de las caras dcnlalcs. Cllando bible-
rales, en general no inlerfieren en la finalizaci6n de
Iratamie ntos o rtod6ncicos. L.1 com pl cmenlaci6n res-
tauradora de cstos Imta mic ntos dependc de la solici-
Iml estclica de los pacienles. No ohstan te, CllSOS dc
comprometimiento Ilnilateral, en general ahllrcan
asilllcirfas cstcti cas y disc repanci,ls de espac io, 10
quc sera determinante para la rehabilitacion ana to-
mic;1 y cstHic<l del elemenlo comprometid o. En es-
los casos, cl tr:lbajo reslaurador pLiede ejecutarse
despucs (Ie la finalizacion dellratam icnlo orlod6n-
cico 0 en elapas inlermedias, ante dete rminaci6n
del ortodoncisla.
• Ano malias de pos ici6n: die lites ect6picos y de difi-
cil movimienlo cn los arcos den lales, ademtis de los
aspeclos esteti cos pLleden inlerfe rir negativamcnlc
Cll el cst<l bl ecirn ien to de las relaciolles y gllias oclll-
sales.
• Anom alias de nome ro }' agenesias dentales: ptle-
den ser Lilli 0 bila terales y aharcan mas comlUlIne nte
los incisivos lalcrales su periores y premolares infe-
rio res . Son de resol uci6n compleja, una vez que ahar-
can lamhien aspcctos fllncionales y soluciones tm·
pculicas Illas demorCld~l s, rmls iUI'Clsivas y de com
mas e levado.
• Discrepancias de espacio entre d ientes )' basC$ 6stz:
la di fcrencia entrc ellarna i'io de los arcos deJ1tales ~· d
tamano de los di en tes pllcdc resu ltar cn espacios pn-
sentes entre los dientes. Independi ente del cadcteres-
Iclico, eslos espacios pueden comprometer 1;1 estabi!i.
dad de posicion de los dieilies y del Iralamienlo 0110-
d6ncico conc luido.
Factores adquiridos
• Anq ui los is de ntal: la anqLltiosis denial y la const-
cllente imposibilidad de movimiento orlod6ncicodrl
elemenlo illvoluc rado, una vez que este mOI'imienlo
depende de la presencia de los conectores lllterden-
lales, pllede impedir la corrcct a finalizaci6n del irJ-
lamiento correctivo. £1 dienle allquilosado pue<k
presenlar cambios de posicion como incli naci6n j.
giroversio n, ad e mas de desalineamienlo ocilisal.
como infra 0 sllpra-oelusi6n, 10 que limila el corree-
10 cslahl cci mi ento de las relaciones inlcrdellblts.
La anquilosis de dienles deciduos, comllll entre los
06 y 12 ,lnos, es de car.1.c te r m;'is complejo. abarcan-
do lamhicn proce(limienlos ell eI dienle pennallellit
afectado.
• Pcrdida de d ientes permancntes: con etiologia tr3~
lllatica, patologica (caric, pcriodonlopatfa) 0 i~lr~f.
nica, la perdida de elemenlos denlales permanent"
dificulta de forma accnliwda la conelllsi6n ue trat:!-
mienlos corrcclivos orlodoncicos. Dependienuo de II
elapa en qlle e l pacientc perdi6 cl elemenlo dental r
de las consecllenci as dc esla p6dida para las rclado-
nes proximalcs e inlcroelllSales, Icnd remos pron6sti.
cos de Iratamienlo con complejidad y durati6n l<lria-
bles. De ctlalquier forma, las perdidas unilaler:lles en
general acaban compromcliendo la simelria de la
sonrisa )' el eslableci miento de Ilna oelusion equil~
brada bil:lteral.
• Desgasle fisio16gico: la posicion oCLlpada por 1m
dielltes anles del Iralamienlo o rlod6ncico, princi-
palmenle en adultos, puede causar desgastcs funci()o
nalcs cxcesivos e n cierlas areas 0 auseneia de del·
gastes ell olras. Los desgastes iatrogenicos con fina-
lidad rcslaurado ra , en irala llli enios denlarios allte--
riores, lamhicn son frecuenlemenle obser\"ados en
pacientes adnltos. Al final de l lralalllienio orlod6n·
cico y siendo eslableci da en nucva posicion para
cslos dicntes, cstos desgasles 0 amcncia de los mis.
mos pll ede n ser deterillinantes en el establecimien.
to incorreclo de las relaciones interproximales 0 in·
leroc lusa les_
 FIGS. 7 .1 E 7 . 2
Incisivos laterales conoides. Observe Que ademas de la forma alterada, estos dientes favorecen el establecimiento de espacios en
la regi6n anterior, comprometiendo la estabilidad mesiodistal de los incisivos centrales y can inos.

FIGS. 7 . 3 E 7 . 4
Paciente presentando agenesia bilateral de los incisivos laterales superiores y retenci6n de los caninos deciduos. Oespues de
finalizado el tratamiento ortod6ncico, todavia se observa desarmonia de forma, lamano y posici6n del segmenlo denlario
anterior superior. los caninos en la posici6n de los incisivos laterales tam bien presentan discrepancia de color.

FIG. 7 . 5 FIG. 7.6

limilaci6n multifactorial: incisivo lateral conoide y canino Agenesia de incisivos laterales. l os caninos fueron
anQuilosado presentando vestibularizad6n y giroversi6n. mesializados, pero todavfa se observa la presencia de
espacios (diastemas) entre los dientes anteriores.
 FIG. 7.7
Pérdida traumática de incisivos centrales superiores. La mesia-
lización de los incisivos laterales deberá ser complementada
por tratamiento restaurador estético.
_ DIAGNÓSTICO Y PLANEAMIENTO
ABORDAJE PROFESIONAL
Como hemos visto, son diversos los factores que con-
curren para impedir que tratamientos correctivos ortodónci-
cos o ortopédicos tengan una finalización satisfactoria, rel-
lenando todos los requisitos estético-funcionales. Cabe des-
tacar que el concepto de ESTÉTICA es totalmente subjeti-
vo y depende ampliamente del paciente la decisión de in-
tervenir o no con procedimientos complementarios. Ade-
más del comprometimiento estético, algunos factores etioló-
gicos pueden interferir negativamente en el resultado fun-
cional del tratamiento correctivo, dificultando o impidiendo
el correcto establecimiento de las relaciones interproxima-
les e interoclusales, o comprometiendo la estabilidad del
tratamiento concluido.
Los factores etiológicos limitantes, que pueden ser aisla-
dos o multifactoriales, tienen complejidad variada para cada
una de las especialidades involucradas en la finalización de
los tratamientos. El diagnóstico precoz y la previsión del re-
sultado terapéutico delante de tales factores son determinan-
tes para que el ortodoncista pueda solici tar la intervención de
profesionales de otras especialidades en el mejor momento
clínico, optimizando la actuación de todos los profesionales
involucrados y de los tratamientos propuestos. Es evidente
que, hoy, ante la gran evolución que cada especialidad viene
teniendo, es prácticamente imposible que un ortodoncista
conozca la totalidad de recursos y de técnicas restauradoras
disponibles. De la misma forma, un especialista en odontolo-
gía restauradora normalmente no conoce en profundidad las
implicaciones, formas y tiempos clínicos de las diversas mo-
dalidades de movimientos ortodóncicos. Queda claro, enton-
ces, que desde las fases iniciales de diagnóstico y planeamien-
to puede y debe haber un trabajo conjunto de los profesiona-
les a fin de decidir sobre la terapéutica apropiada y el mejor
momento para su aplicación por cada especialista. Este tipo
de abordaje también posibilita múltiples planeamientos, dan-
FIG. 7.8
Incisivos superiores de forma rectangular, con alteración de
las convergencias de las caras proximales. La distribución
simétrica de los espacios entre los dientes se requiere fun·
damentalmente para una complementación estética
adecuada.
do también al paciente poder de decisión cuanto al tiempo,
costes y forma de tratamientos. Este comportamiento se ha
demostrado extremamente ventajoso para profesionales y pa·
cientes, ya que evita sorpresas y cambios en el planeamiento,
y costes durante el tratamiento, además de transmitir al pa·
ciente una mayor confianza en el planeamiento propuesto y
en los profesionales involucrados.
Veamos un ejemplo: paciente con ausencia de incisivos
laterales superiores, con espacios residuales en el segmento
dentario anterior (diastemas). Perfecta oclusión de los posterio-
res, bilateral.
Primer planeamiento: tratamiento ortodóncico, con ci·
erre de los diastemas, caninos llevados a la posición de los
laterales y mesialización de los segmentos posteriores. Poste·
riormente los caninos pueden tener una forma cambiada por
simples restauraciones directas de resina compuesta.
Según planeamiento: tratamiento ortodóncico con dista·
lización de caninos y mesialización de centrales, establecién·
dose un espacio protésico. Manutención de la oclusión del
segmento posterior. El espacio protésico puede ser corregido
con implantes, prótesis fijas adhesivas o convencionales. En
este planeamiento hay una manutención de la guía de deso-
c1usión lateral en caninos.
En el primer tratamiento, seguramente tendremos un
tratamiento menos invasivo, ya que no se planearon cirugías
o procedimientos restauradores con preparados protésicos.
No obstante, estaremos alterando un patrón oclusal ya defini·
do y movido un número mayor de elementos dentales. Ten·
dremos un tratamiento ortodóncico largo con llna simple in-
tervención restauradora complementaria. El segundo planea·
miento es de llna mecánica ortodoncia más simple, preserva
la oclusión ya establecida en posteriores y establece guías de
desoclusión lateral en los caninos, pero se complementa con
procedimientos restauradores seguramente más prolongados,
invasivos y caros que el primero. Cabe a los profesionales en
las etapas de planeamiento, facilitar al paciente las informa·
ciones técnicas y científicas adecuadas. para que también pue·
da anal izarlas y participar de la decisión final.
 Debemos tener en cuenta que no sólo la Dentística Res-
tauradora facilita los recursos para la ejecución de la llamada
ODONTOLOGÍA ESTÉTICA. Especialidades como la Perio-
doncia, Prótesis Dental e Implantodoncia seguramente ofre-
cen importantes maniobras clínicas de carácter estético-funcio-
nal y profesionales de esta área frecuentemente participan de
la interacción multidisciplinar que actúa en la complementa-
ción de tratamientos ortodóncicos.
• PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES
ESTÉTICOS
lados en posición de mordida cruzada. Después del estable-
cimiento de la correcta relación entre dientes superior e infe-
rior, se remueve la resina por desgaste y el diente vuelve a
su forma y tamaño original.
MATERIALES y RECURSOS DISPONIBLES
Para la ejecución de los procedimientos restauradores dis-
ponemos de una serie de recursos que viabilizan las técnicas
restauradoras adhesivas y poco invasivas. Estos recursos tienen
como características básicas:

Actualmente los procedimientos restauradores estéti-
cos, indicados en la complementación de tratamientos orto-
dóncicos tienen como características comunes la adhesivi-
dad a los tejidos dentales y la posibilidad de ejecutarse con
poca o ninguna pérdida del tejido dental sano"3,8>9. Estas
características, sumadas al menor tiempo clínico de estas
intervenciones, seguramente facilitan el acceso de pacientes
que buscan soluciones para problemas dentarios estéticos y
funcionales. Otra característica importante presentada por
algunos de estos procedimientos es la reversibilidad. De esta
forma, podemos intervenir en etapas intermedias del trata-
miento ortodóncico y revertir a la situación inicial, cuando
sea solicitado por el ortodoncista. Por ejemplo: la realiza-
ción de planos inclinados (PLI)6 en resina compuesta es una
de las alternativas clínicas para la corrección de dientes ais-
• Extremamente actuales y respaldados por amplia com-
probación científica.
• Necesidad de un amplio entrenamiento de los profesi-
onales que las utilizan. A pesar de relativamente sim-
ples, las técnicas restauradoras adhesivas actuales y los
materiales en ellas involucrados son extremamente
sensibles a los desvíos de los protocolos clínicos. El
profesional debe tener conocimiento de las implicacio-
nes biomecánicas de la aplicación de estos recursos.
• A pesar de la cantidad de pesquisas existentes aproban-
do el uso de estas técnicas y materiales, son procedi-
mientos de uso clínico todavía reciente y, por lo tanto,
carentes de observaciones clínicas de larga duración.
PRODUCTOS

FIGS. 7.9 A 7.12

Los adhesivos de dentina, las resinas compuestas, los sistemas cerámicos y los cementos resinosos son materiales indispensables
para las diversas posibilidades terapéuticas restauradoras de carácter estético.
• Adhesivos de dentina: agentes de unión responsables
por la adhesión de los materiales restauradores a las
estructuras dentales. Indispensables a la ejecución de
cualquier procedimiento restaurador estético adhesivo.
Existen en el mercado diversas marcas comerciales con
formas variadas de composición y presen tación de es-
tos productos. De su correcta indicación y utilización
depende el resultado directo de los procedimientos res-
tauradores adhesivos'.
• Resinas compuestas de uso directo: seguramente es la
clase de materiales de uso más versátil que ya fue intro-
ducida en la Odontología. Las diversas marcas del mer-
cado presentan una gran variedad de características es-
téticas y de manipulación apropiadas a cada procedi-
miento. Las variaciones de composición de estos pro-
ductos permiten al profesional elegir aquellos que prio-
ricen aspectos estéticos o mecánicos, según la necesi-
dad de cada caso, o según su preferencia por caracte-
rísticas de manipulación',
• Resinas compuestas de uso indirecto: de uso en labo-
ratorio, estos materiales normalmente presentan carac-
terísticas físico-químicas mejoradas con relación a las
resinas de uso directo. Estas características son mejora-
das por las formas de polimerización extrabucal y por
el control de las características negativas, como la con-
tracción de polimerización, realizada por los técnicos
de laboratorio en los trabajos confeccionados en mode-
los de yes0 9. Son indicadas para restauraciones unita-
rias parciales o totales. Algunos productos, asociados a
fibras de polímeros y de cerámica también son indica-
dos para la confección de prótesis fijas o adhesivas en
pequeños espacios protésicos'.
• Cerámicas dentales: Las restauraciones cerámicas son
las que propician mayor fidelidad estética a los tejidos
dentales 8.9. Reproducen las características ópticas de
esmalte y dentina, además de posibilitar innumerables
recursos estéticos de caracterización de las piezas pro-
tésicas. Presentan también el mayor grado de resisten-
cia mecánica y de desgaste entre los materiales restau-
radores estéticos,·8'9. Las cerámicas dentales presentan
un mayor potencial de adhesión al esmalte y a la denti-
na a través del condicionamiento de las superficies inter-
nas de la restauración. Solamente se indican para uso
indirecto en las restauraciones parciales o totales, ade-
más de en las prótesis fijas de pocos elementos en pe-
queños espacios protésicos. Los procedimientos adhesi-
vos y los sistemas cerámicos más modernos dispensan el
uso de infraestructura metálica, incluso en las piezas
protésicas no unitarias, permiten la difusión y reflexión
de luz de forma más natural a los dientes artificiales
propician unos excelentes características estéticas.
• Cementos resinosos: los agentes cementantes adhesi-
vos son resinas compuestas de mayor fluidez y los res-
ponsables de la unión entre los dientes y las restaura-
ciones indirectas. En general presentan características de
doble polimerización (dual), química y fotoactivada, lo
que garantiza seguridad de polimerización, indepen.
diente de la espesura de los elementos protésicos;s~.
Son insolubles y también pueden presentar variación
de colores, optimizando el resultado estético.
• Tornillos prefabricados: tornillos metálicos o estéticos
con finalidad de retenedores intrarradiculares o de re·
fuerzo de estructuras dentales fragilizadas por pérdida
de tejido. Son materiales complementarios de procedi·
mientas restauradores en dientes con una extensa pér·
dida de tejido, favoreciendo la retención de restauracio-
nes directas e indirectas'.
• Fibras poliméricas de refuerzo y ferulización: Tam·
bién complementarias a los tratamientos restauradores,
estas fibras en general están relacionadas con los traba-
jos temporales. Funcionan como refuerzo interno de
grandes porciones de materiales resinosos. Pueden ser
utilizadas como forma de contención dental peflna·
nente postratamiento ortodóncico.
PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES
• Restauraciones directas: son los procedimientos de eje·
cución más rápida, versátil y de menor coste para el
paciente. Utilizando resinas compuestas)' adhesivos,
podemos solucionar los problemas de la forma y del ta-
maño de los dientes, discrepancias de tamaño y de espacios
residuales, así como armonizar estéticamente diversos
elementos dentales e intervenir en algunas soluciones
funcionales. Las restauraciones directas pueden tener
carácter definitivo o ser indicadas como alternativa temo
poral durante el tratamiento ortodóncico o como una
forma de evaluación estética previamente a los tratamien·
tos indirectos.
• Restauraciones indirectas invasivas: pueden ser cerámi·
cas o de resina compuesta. Pueden ser totales o parciales.
Envuelven la actuación de un técnico en prótesis y requie-
ren un número mayor de sesiones de tratamiento, siendo
éste más demorado y también más caro. En general son
indicadas para las situaciones en las que hay grandes
pérdidas de tejido dental, un comprometimiento estéti·
ca más complejo o en los tratamientos donde existe la
necesidad de rehabilitar las características funcionales.
• Restauraciones indirectas no invasivas: son restauracio-
nes parciales )' que no necesitan de preparado de la
cavidad de los dientes involucrados. Son especialmente
indicadas para la rehabilitación de desarmonías estéticas
de tamaño, presencia de grandes espacios entre los dien-
tes y restablecimiento de guías oclusales. Por su carácter
estético-funcional son de preferencia confeccionadas en
cerámicas. A estas restauraciones llamamos genérica·
mente de FRAGMENTOS CERÁMICOS. Se garanti·
za la resistencia final de estos trabajos por la cementación
adhesiva al esmalte dentaI 8.9. Por presentar una pequeña
espesura y un alto grado de translucidez, son piezas esté·
ticamente pasivas cuanto al color, garantizando una pero
fecta mimetización con el tejido dental sano.
 • Prótesis parciales fijas: indicadas para rellenar los es-
pacios protésicos adyacentes a dientes ya restaurados.
Los retenedores pueden ser restauraciones totales o
parciales, confeccionadas en resinas con refuerzo de
fibras o en sistemas cerámicos. Son los procedimientos
restauradores más invasivos, e implicar un mayor des-
gaste de dientes naturales. Están indicadas cuando se
descartan las alternativas más conservadoras o en los
casos de una gran solicitud mecánica de la región res-
taurada.
• Prótesis parciales adhesivas: indicadas para rellenar
los espacios protésicos adyacentes a los dientes sanos y
donde se ha descartado la posibilidad de realización de
implantes. Pueden ser confeccionadas en infraestruc-
tur,] Illet,ílica, cerámica o fibroresinosa. Aunque menos
invasivos que los preparados para una prótesis conven-
cional, los preparados para prótesis adhesivas deben
obedecer a requisitos básicos determinados también
por el material de selección para su confección.
• Fertilización postortodóncica: aunque no sea un pro-
cedimiento restaurador, la ferulización de dientes in-
mediatamente después de la remoción de la aparatolo-
gía fija ortodóncica, principalmente los anteriores infe-
riores (canino a canino), es un procedimiento común
que visa la estabilidad de posición de los dientes postra-
tamiento. La ferulización con fibras poliméricas es un
recurso de mejores características estéticas y una
mayor comodidad para el paciente cuando comparado
con la utilización de pequeños segmentos de hilo me-
tál ico pegados a la superficie lingual de los dientes.
• POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS
Es f,ícil comprender frente a los innumerables factores
etiológicos y posibilidades terapéuticas presentadas, que un
mismo problema puede tener diversas posibilidades terapéuti-
cas, dependiendo de factores que ya fueron discutidos, como
FIGS. 7.13 E 7.14
Incisivo lateral superior directo conoide. Durante el tratamiento ortodóncico se establece la distribución adecuada de los espacios
interproximales. De esta forma, se puede establecer la correcta anatomía del diente y los contactos proximales adecuados. En esta
fase, se remueve el braquete para la restauración del diente comprometido.
expectativa estética, tiempo clínico de confección, coste, dura-
bilidad, solicitud funcional. Cabe a los profesionales relatar al
paciente las ventajas y desventajas de cada posibilidad terapéu-
tica y de qué forma se aplican a su caso. Cabe también la
ejecución de los procedimientos más indicados a las necesida-
des de cada caso y que mejor suplan la expectativa del pacien-
te. Relataremos, a continuación, las diversas posibilidades tera-
péuticas que cada limitación de tratamiento puede presentar y
un breve análisis de las ventajas y desventajas de cada opción.
Una misma opción de tratamiento puede ser utilizada como
forma de resolución de más de un tipo de limitación:
ANOMALÍAS DE FORMA Y TAMAÑO Y
POSICIÓN
• Restauración directa en resina compuesta
- Coste: bajo
- Conservadorismo: poco o ningún desgaste dental
- Pronóstico estético: bastante favorable
- Tiempo de tratamiento: Ol sesión
• Faceta laminada
- Coste: más alto que de la restauración directa
- Conservadorismo: poco desgaste dental
- Pronóstico estético: bastante favorable
- Tiempo de tratamiento: mínimo de 02 sesiones
• Corona total
- Coste: alto
- Conservadorismo: desgaste dental acentuado
- Pronóstico estético: bastante favorable
- Tiempo de tratamiento: mínimo de 02 sesiones
* Estas alternativas también se aplican a dientes ectópi-
cos y anquilosados males posicionados, una vez que estos
presentan forma y tamaño incompatibles con su posición en
el arco.
 FIGS. 7.15 E 7.16
La técnica seleccionada fue la restauración directa con resinas compuestas híbridas y microparticuladas. La asociación de estas
dos resinas permite realizar restauraciones mecánicamente resistentes y con brillo y lisura superficial. El braquete puede ser
nuevamente pegado al proseguimiento del tratamiento correctivo. Caso realizado en conjunto con el Prof. Dr. Flávio Cotrim
Ferreira (Ortodoncia) y la Dra. Andréa Trajano de Mello.

AGENESIAS DENTALES Y PÉRDIDA DE - Conservadorismo: poco desgaste dental para la confec-

DIENTES PERMANENTES ción de las áreas de retención en los dientes-soportes.
- Pronóstico estético: favorable
• Prótesis sobre implante - Tiempo de tratamiento: por lo menos 03 sesiones.
- Coste: alto
- Conservadorismo: ningún desgaste dental, pero ne- DISCREPANCIAS DE TAMAÑO ENTRE LOS
cesita un procedimiento quirúrgico invasivo DIENTES Y LAS BASES ÓSEAS
- Pronóstico estético: favorable
- Tiempo de tratamiento: largo, con período de espera • Restauración directa en resina compuesta
entre las fases quirúrgica y protésica. Aproximada-
mente 06 meses. • Faceta laminada: el cierre de diastemas o armoniza-
ción de espacios con facetas laminadas sólo debe ser
• Prótesis fija indicado caso haya asociación con otras indicaciones
- Coste: alto como dientes oscurecidos, restauraciones preexistentes,
- Conservadorismo: desgaste dental excesivo de los dien- defectos de esmalte. La ausencia de estos factores con-
tes retenedores traindica el desgaste dental, incluso pequeño, inheren-
- Pronóstico estético: favorable te a esta técnica restauradora *.
- Tiempo de tratamiento: largo, dependiendo de la
extensión y del material de confección del trabajo. • Fragmentos cerámicos
Por lo menos 03 sesiones. - Coste: alto
- Conservadorismo: ningún desgaste dental
• Prótesis adhesiva - Pronóstico estético: muy favorable
- Coste: alto - Tiempo de tratamiento: 02 sesiones

7-17

FIGS. 7.17 E 7.18

Tratamiento correctivo finalizado en el arco superior con la presencia de diastemas. Los espacios fueron simétricamente
distribuidos para la optimización de los resultados estéticos del procedimiento restaurador.
 FIGS. 7.19 E 7.20
Cierre de diastemas con restauraciones directas de resina compuesta. La forma rectangular de los dientes fue sustituida por un
formato trapezoidal, creándose una convergencia de las caras proximales para cervical. Observe la caracterización de los bordes
incisales y la translucidez conferida a las proximales. Ortodoncia realizada por el Prof. Dr. Flávio Cotrim Ferreira. Restauraciones
ejecutadas por la alumna CD Ana Cristina Gomes dos Santos.

- Pronóstico estético: muy favorable

ANQUILOSIS DENTAL
- Tiempo de tratamiento: 02 sesiones

• Restauración directa en resina compuesta

DESGASTES FISIOLÓGICOS
• Faceta laminada
• Corona total
• Restauración directa en resina compuesta
• Inlay-onlay
• Fragmentos cerámicos
- Coste: alto
• Faceta laminada
- Conservadorismo: desgaste parcial de los dientes
• Corona total
tratados
• Inlay-onlay

FIG. 7.21
Canino inferior presentando desgaste incisal acentuado. La
nueva posición post-ortodoncia deja este diente fuera de
la guía de desoclusión en lateral. Observe que la guía está
en los incisivos lateral y central, pudiendo comprometer la
posición establecida por el tratamiento correctivo.
FIG. 7.22
Entre las opciones restauradoras, la rehabilitación anatómica
con fragmento cerámico es la más conservadora y de
pronóstico funcional más duradero. No hay necesidad de pre-
parado dental. Se confecciona este fragmento en cerámica
feldespática sobre troquel refractario (Noritake) y cementado
con técnica adhesiva.
Trabajo protésico realizado por el laboratorio Ceramics.
ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACiÓN

FIGS. 7.23 E 7.24

Vista vestibular previa del diente 33 e inmediatamente después de la cementación adhesiva del fragmento cerámico. El agente
cementante utilizado fue una resina compuesta, color incisa!.

FIG. 7.25 FIG. 7.26

El ajuste oclusal en máxima intercuspidación (MIC) y en los Control clínico de 18 meses con manutención de la guía
movimientos excursivos se hace después de la cementación. establecida e integridad de la línea de cementación adhesiva.
Observe la nueva guía lateral en canino y la desoclusión de
los demás dientes.
 PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES Y LA COMPlEMEN TACI6N ESTETICA Y FUNC I ONAL ..

R E I-IAB[LlTA C I ON I~S CO""PLI!:IAS

Diversos casos pueden presenlar mas de un fac lor eliol6-
giro limil,mle, 10 que requiere planeamienlos mas comple jos
)', l11uchas reces, la actllaci6n de varios especialislas durante
dirersas ctapas del tratamiento orlod6ncico. Estos casos rcquic-
len atcnci6n especial tambien por ]a posibil idad de ca ll1bios
en el planeamienlo inicial, deterrni nados por los res ultados
OOselvados en las fases inlermedias del h alamienlo. Siendo, en
gtneral, Iral,1Il1ienlos mas largos, debemos pone r ale nci6n
til el hecho de que duranle eslos tralamienlos lambien podemos
mrontrar alteraciones de comporlamienlo y de expectativa de
los pacientes, que traen implicaciones en el planeamiento ini-
cial. No son raros los cambios de achilld observados en pacien-
les que pasan de ]a infa ncia a la adolescencia 0 de esta para la
fase adlllta y deian de colaborar en los tratarnientos. De la rnis-.
ma forma, los eambios en el nivel eeon6mieo del pacienle 0
de su familia tam bien pueden predisponer cam bios del planea-
mienlo inicial. De esta forma, es bastante convenienle que las
diversas posibilidades lerapeulicas, con sus venla jas y dewenla-
jas, costes, duraci6n e impl icaciones de orden general sean
analizados y expuestos al paciente 0 responsablcs en el inicio
del tratamienio.

FIGS. 7.27 E 7 .28

Reha bil itaci6n compleja poslortod6 nci(a. Pa(ien te con agenesia de incisivos lalerales superiores. presencia de elementos
protesicos temporales. lesiones de abfracci6n cervical. resta uraciones de amalgama insalisfaclorias. EI tralamienlo orlod6 ncico
fue realizado para armonizar los espacios inlerdentales y para optimizar los resultados del tratam iento resta urador
complementario propuesto. Tratam ienlO oriod6ncico ejecutado por el Prof. Dr. Flavio Vellini Ferreira .

FIG. 7 .29 FIG. 7 . 30

Facetas laminadas de ceramica fueron la opci6n indicada Rehabilitaci6n conduida con asociad6n de procedimientos
para meior establecer la forma . la eslelica y la funci 6n de restauradores esleticos dire(tos en resina compuesta, e
los dienles anteriores. Los (aninos fueron transformados indi rectos en ceramica .
en indsivos laterales.
 FIG. 7.31 E 7.32
Vista odusal de los areos superior e inferior. Adem~s de tener las faeetas laminadas, tambien son trabajos indirectos (coronas en
eer~mrca pura) los dientes 34 y 45. Restauraciones direetas odusales posteriores realizadas en resina microhibrida (Z250-3M~
Restauraeiones cervieales realizadas con resinas microparticuladas (Durojill-Kulzer). Trabajos protesicos ejecutados por el TP[)
Marcos Celestrino.

FIGS. 7.33 E 7.34

Paciente que presenta, despues del tratamiento ortod6neico, ineisivos laterales superiores conoides, asimetrfa de forma de 101
incisivos eentrales, caninG superior derecho anqui losado y girovertido, ademas de espacio protesico en la regi6n de anino
superior Izquierdo. EI tratamiento ortod6ncrco fue realizado para ecualizar los espacios interdentales. Tratamiento ortod6ncico
ejecutado por el Prof. Or. Durval Zambom.

FIG. 7.35
La gran reabsorci6n 6sea causada por la perdida del 23,
adem<1s de factores econ6mieos y de tiempo de tratamiento
limitaron la indicaei6n de una pr61esis unilaria sabre im-
plante oseointegrado. Para la resoluci6n del es~cio
protesrco se indie6 una pr61esis lija metol-free. EI preparil-
do del 22 se restringi6 a la remoci6n de zonas de retend6n
y a la confecci6n de una enchanfl onado cervical. Fue
neeesario el preparado prOlesico del diente 24 total rnent~
sano.
 \

FIGS. 7 .36 A 7 . 38
Una pr6tesis de 3 elementos confeccionada en cer6mero (on refuerzo por fibras (Targis-Vectrisllnvoclar) fue cemenlada con
cemento dual (Rely X-3M) y tecnica adhesiva. Observe la perfecta integraci6n del color, forma y textura en tre la pieza pfotesica
cementada y los dientes naturales de la paciente. 5e debe poner atenci6n especial al estable<:imienlo de la gufa lateral en funci6n
del grupo, una vez que el canino natural esta ausenle. EI (onlomo 6seo y gingival de la regi6n cervical del p6nlico puede ser
posteriormente corregido con procedimiento quirurgico periodontal. Trabajo protesieo realizado por el TPD Marcos Celestrino.

FIGS. 7 .39 E 7 . 40
Tratamiento restau rador estetico concluido. los incisivos cent rales, lateral derecho y ca ninG fueron restaurados con
restauraciones esteticas directas de resina compuesta . En funci6n de fa giroversi6n presentada, se desgast6 la porci6n distal del
canino derecho previamente a la confecci6n de una faceta directa en resina compuesta. .
 MARCELO FERRAREZI DE ANDRADE
SIZENANDO DE TOLEDO PORTO NETO
JOSÉ ROBERTO CURY SAAD

_ INTRODUCCIÓN

Diariamente, en nuestras actividades clínicas, nos encontramos con la necesidad de res-

taurar espacios protésicos resultantes de elementos dentales perdidos. Sabemos que la pérdida
dentaria, además de los factores estéticos, implica en modificaciones en la posición de los
dientes contiguos y antagonistas al espacio edéntulo, como movimientos, migración, girover-
sión y extrusión.
Existen varias maneras de reponer un elemento dental perdido por medio de prótesis fijas
convencionales, adhesivas, implantes, provisorios o prótesis parciales removibles.
Con la evolución ocurrida en el campo de la odontología restauradora, las prótesis adhesi-
vas redujeron el desgaste de los dientes pilares, facilitando la ejecución del preparado y con coste
muy inferior, comparado a la prótesis parcial convencional (REHDER FILHOl', 1991). La viabi-
lidad de uso de prótesis fijas adhesivas que se basa en la adhesión a las estructuras dentales sólo
fue posible gracias al acondicionamiento ácido propuesto por BUO OCORE7 (1955), además de
destacar la importancia de la introducción de la resina compuesta a partir de la década de 60 por
BOWEN6 (1963), considerados los precursores de la Odontología estética. De esta forma, el
esmalte dental acondicionado se torna poroso y retentivo, posibilitando que la resina penetre en
estas microporosidades por capilaridad, y establezca una fuerte unión entre esmalte y resina.
Las prótesis adhesivas pueden ser confeccionadas por el método directo o indirecto. El
método directo es aquel realizado en el consultorio, con materiales en general disponibles. Por
esto, se recompone la ausencia del elemento dental perdido utilizando dientes de estoque en
resina acrílica químicamente activada (PORTNOLY'7, 1973), coronas de dientes naturales ex-
traídos (IBSEN'9, 1973) o pónticos confeccionados en resina compuesta a partir de matrices
prefabricadas (SIMONSENl7, 1978).
 El método indirecto consiste en una infraestructura me-
tálica, con retenedores que envuelven las partes lingual y pro-
ximal de los dientes pilares, y de un póntico confeccionado en
porcelana o resina acrílica. Estos retenedores reciben un tipo
de retención (mecánica o química) y se fijan en los dientes
soportes a través de una resina específica, después del acondi-
cionamiento ácido del esmalte de estos dientes.
Este tipo de prótesis de puente parcial fija adhesiva fue
idealizado a partir de ROCHETTE34 (1973), que realizó la
contención de incisivos inferiores con problema periodontal,
utilizando una estructura metálica perforada con orificios re-
tentivos, fijada con resina en la superficie lingual de los dientes
inferiores después del condicionamiento ácido del esmalte.
En 1977, HOWE & DENEHY's, en una publicación
científica, citaron la técnica descrita por ROCHETTE34
(1973), pero para la confección ele una prótesis parcial fija.
Desde entonces la prótesis adhesiva sufrió una serie ele evolu-
ciones benéficas. Su gran evolución se inició en 1984 con el
surgimiento ele un cemento resinoso a base de bisgma fosfa-
tado, Panavia (KURARAY), capaz de unirse químicamente a las
ligas metálicas a través del lavado de esas superficies con
óxido de aluminio (COMES'7, 1996). A pesar de las grandes
evoluciones de estas prótesis, todavía ocurren fracasos, varios
de ellos elebidos a la presencia del metal interfiriendo en la
estética, dejando el borde incisal gris (BARATIERI et al. J,
1989)' También debemos consielerar los problemas inheren-
tes al uso de la porcelana, como son el alto coste en relación
con los materiales resinosos indirectos, friabilidad y la poca
resistencia, lo que contribuye para el mayor desgaste de los
dientes naturales antagonistas.
Actualmente la mayor importancia ha sielo exigiela en
relación con los factores estéticos por parte ele los pacientes. La
incesante búsqueda por un material que pueela satisfacer a las
exigencias no sólo estéticas sino también funcionales aelecua-
das y ante los inconvenientes presentaelos por las prótesis aelhe-
sivas en el transcurso ele] tiempo elesencaelenaron el elesarrollo
CUADRO 8.1. Cerómeros, respectivos fabricantes y tipos de polimerización.
CERÓMERO FABRICANTE
Art Glass Heraeus Kulzer
Solidex
Targis
Belleglass HP
Sculpture jeneric/Pentron
Vita Zeta
Sinfony
PROPIEDADES MECÁNICAS DE LOS CERÓMEROS
La resistencia a la compresión y la resistencia flexuosa
son las más importantes para la clasificación ele los cerómeros
de una nueva clase de materiales estéticos, que ofrecen varias
opciones restauradoras, como es el caso del sistema de resinas
compuestas reforzadas por fibras lo que caracteriza un marco
importantísimo en la odontología restauradora, la era de las
prótesis libres de metal (metal free).
Las fibras ele refuerzo fueron introducidas en la Odonto-
logía debido a sus excelentes propiedaeles físicas y mecánicas
(FREILICH et al.'5) ya conocidas en las industrias de navega·
ción, aeronáutica y automovilística.
En las décadas de 60 y 70, los investigadores buscaron
reforzar las dentaduras a base de polimetil metacrilado con
fibras de vielrio (SMITH40 ) o de carbono (MANLEY et al.!l,
SCHREIBERJ6). En los años 80 estas fibras fueron utilizadas
en otras situaciones clínicas como refuerzo para las prótesis
fijas y aelhesivas, reteneelores de ortodoncia (DlAMOND",
MULLARK'6), refuerzo para prótesis sobre implante (BJORK
et al.4, EKSTRAND el al.'J, RUYTER et aJ.35) y esplintaje perio-
elontal (LEVENSON").
Actualmente, con el aumento elel contenido de fibras de
cerca elel 40-45% en volumen, los materiales recientemente
lanzados en el mercado presentan buenas propiedades mecá·
nicas, lo que facilita su utilización en la Odontología.
La combinación de la tecnología cerámica y la evolución
de los polímeros han tenielo como resultado el desarrollo de
nuevos materiales que, según DENTAL ADVISORl' (1999),
son denominados polímeros ele vielrio o cerómeros.
Los cerómeros se componen de un conjunto de partícu·
las finas y tridimensionales de cerámica especialmente homo-
geneizada, elensamente compactaelas elel 70% al 82% en peso y
embebidas en una matriz orgánica y se indican en varias situa-
ciones como inlay, onlay, facetas estéticas, coronas anteriores y
también, cuando están combinados con fibras de refuerzo,
para prótesis adhesiva metal free.
En el Cuadro 8.1 están seleccionados cerómeros disponibles
en el mercaelo, como también el tipo ele polimerización utilizado
para conseguir las propiedades deseadas de estos materiales.
TIPOS DE POLIMERIZACIÓN
luz, calor
Shofu luz, calor
Ivoclar luz, calor, vacuo, presión
Kerr Lab calor, presión
luz, calor, vacuo
Vita luz, calor
Espe luz, calor
utilizados en la confección de prótesis fijas metal free y están
relatadas en la publicación DENTAL ADVISORl', en 1999,
Cuadro 8.11.
L
CUADRO 8.11. Propiedades mecanicas de las resinas de laboratorio

PRODuao FABRICANTE RESISTENCIA A RESISTENCIA

COMPRESiÓN FLEXUOSA
Artglass Heraeus Kulzer Mediana-alta Mediana-alta
Belleglass HP Kerr Lab Alta Alta
Sculpture Jeneric/Pentron Alta Mediana-alta
Solidex Shofu Mediana-alta Mediana
Targis Ivociar Mediana-alta Alta

TIPOS DE FIBRAS, CLASIFICACIÓ y

COMPOSICIÓN

Actualmente se usan diversos tipos de fibras en los produc-
los odontológicos - están clasificadas y su uso se indica según el
lipo de fibra (de vidrio, de polietileno y de carbono), la arquitec-
!ura de las fibras y la preimpregnación o no con resina por el
fubricante (BOTINO et aL" JARDlM et al.'o, PRUDE TE'9).
La composición de las fibras de vidrio es básicamente
silicio, aluminio y óxido de magnesio. Presentan las mismas
propiedaeles, independientemente de dirección de carga; por
lo tanto, sus propiedades de flexión son mayores que las de las
fibras ele polietileno. Están preimpregnadas con resina por el
fabricante y están indicadas para confección de la estructura
de prótesis fijas de hasta tres elementos. Son para uso en labo-
ratorio. Pueden tener una disposición unidireccional (Vectris
Pontic - IvoclJ\R y Fibrekor - GENERIC/PENTRON) o en forma
de malla (Vectris, Simple y Vectris Frames - IVOCLAR) (Cuadro
8.V). También existen en el mercado fibras preimpregnadas
que están indicadas para una utilización en el consultorio
(Splint-It - JENERIC/PENTRON), siendo utilizadas principalmen-
te para contenciones periodontales y ortodóncicas, o también
para utilizarse en el laboratorio para confección de prótesis
adhesivas (Cuadro 8.III).
Las fibras reforzadas no impregnadas con resina pueden
ser utilizadas tanto en el laboratorio para confección de próte-
sis adhesivas o en el consultorio para realización de esplintajes,
prótesis adhesivas directas y refuerzo de dientes con tratamien-
to endodóncico.
Estas fibras, sus fabricantes, arquitectura de sus fibras y
propiedades están relacionados en el Cuadro 8.IV

CUADRO 8.11I - Productos para consultorio preimpregnados

PRODUCTO FABRICANTE TIPO ARQUITECTURA RESISTENCIA COLORES FACILIDAD

DE FIBRA DE LA FIBRA FLEXUOSA DISPONIBLES DE ADAPTACiÓN
Vidrio Unidireccional Alta Mediana
Splint-It Jeneric/Pentron Vidrio Entrelazada Mediana Alta
Polietileno Unidireccional Alta Mediana

Cuadro S.IV - Productos para consultorio, requieren impregnación

PRODuao FABRICANTE TIPO ARQUlTEaURA RESISTENCIA FACILIDAD

DE FIBRA DE LA FIBRA FLEXUOSA DE ADAPTACiÓN
Connect Kerr Polietileno Trenzada Baja Alta
OVA Fibers Dental Ventures Polietileno Unidireccional Baja Alta
Fiber-Splint Polydentia Vidrio Entrelazada Muy baja Mediana
Fiberflex Biocomp Kevlar Unidireccional Mediana Baja
Glasspan GlasSpan Vidrio Trenzada Mediana Alta
Ribbond Ribbond Polietileno Entrelazada Baja Muy alta
 Las fib ras Ribboml (Ribbond ) estan dispuest as en fonna
de malla. con arqll iteclma difercnciada y palentada por el fa-
bricante como " Ieno weave", caraclerizada por el trazado apre-
tado que dclennina una interconexi6n entre las fibr,ls , actuan-
do como una !raba lllcdnica que impide que las fibms se
deshilen (D ICKE RSON", JARD IM et al."')
l~l S fibras Ribbond y Connect son confeccionadas con
fibras de poli eli leno fornec idas por d m ismo fabricanle (SPEC-
TRA»)8, mienlras (jue C laspa n se fabrica con fibras de vid rio'>.
Scgun lARDHvl cl al.><>, cn woo, las fibras Connect
(KERR) )' dc Classpan (CIASSI'AN), tam bien tienen forma de
trenza, pero <liferentes de Ri bbond, Sll trama es "suclta", como
una ITetiza (Ie cabello, present ando un espacio enlre el b s,
como se puede verifi ca r en las imagelles realizadas en MEV
(Figuras 8.1 a 8.3). Por poseer una trama suelta, cuando se
cortan las fih ras de Connect }' de Classpan altcran eltamaiio},
se deshacen (l'igura 8.2), pudiendo delerminar un refuerzo
inconsislcnle cllando utilizadas, 10 que no OCllrre con Ri b-
bond, debido a las c:lr:Jclerlsticas dcllrellzaclo aprctaclo de sus
fibras (Figura 8.3).
Por no ser impregnadas esas fibras por resinas por el
fabricante, es necesario que eI cimja no-den tista 0 cI protesi.
co realiccn cse procedillliento an tes de ut ili zar estos materia-
les como refllerzo. Para tanto, la cinta dcbe scr sumergida ell
adhesivo dentario 0 polfmero (Ie metilmetacri lato saturado
de monomero. EI Rib bond tambien prescnta ven tajas cuan-
do COlll]XIWdo a olros lllaleriales con relacion a ese procedi-
micnto. Las fibras de polietileno de Ribbond son tratadas can
plasma cle gas frio, que aumenta la adhesi6n e ntre las fibras y
las resinas odontoI6gieas'H>. EI phlsma es un gas parcialmcn-
FIG. 8.1
Trama suelta del Co nnect (a umento 75X).
Ie ionizaclo gue conti cnc iones, elccl ron es }' varia! espeM
neutras en di ferentes nivelcs de exci taci6n . Los eleetrollO
libres ganan c ll ergia cle campo e leclrico, chocando (OII Ia!
moleclIlas nelltras )' tmnsfiriendo cncrgia. EI choque r b
transfercncia de energia forman radicales lihres. <,Homos!
iones. Estas particll ias inlcr,lchlan con la superficie sOlid!
puesta cn el plasma, 10 que delennina drasticos cambios ea
la estruclura superficial, maximizanclo la calidad de adhe:si6it
EI tmtamien to de l lll polfmcro con el plasma <lumcnta SIJ
energfa superficial disminu}'endo cl angulo (Ie conlacloentrt
cl adh esivo}' la supe rfi cic tratada con plasma. ,mmentandob
capacidad de 1l10jadma del material (Figura 8'4). consemll·
temenle aumentando la adhesion {Figura 8' 5)"'. £1 tratamierJ.
to con plasma de gas fdo de 1a fibra de poli el il eno Spectra,
proolldda por FIBER D IVISION OF ALUEI>-SIC NAI. CORPOR\W!,
au mentala interacci6n entre 13 fibra y los polirneros. De m
forma, la capacidad dc m ojadma }' conseCllentemellte b
I11cjor adhesion de las fibras de Ribbolld al adhesivo dentina-
rio, segtl11 el fabricanle. es mllcho rna )"'OT quc de otros materia-
les, 10 que alllllenta SlIS propied.](les 1l1ccanicas' 5,)o . Al compa-
rar las im;"igenes cle M icroscop ia electronica de Barredura
de ]a cinla Ribbond (Figura 8 .6 ) }' del Connect (Figura 8'i~
antes y despues de la colocacion (Iel adhesi\'o dentillario,
JARDIM et al."" observaron que se consigue identificar mrjll
la inlerfaz en tre la matriz resinosa }' las fib ras en cI Connect
que en el Ribbond, 10 que sugicre una mejor mojadma deb!
fibras en el segundo materi al. Es importante destac~r QUI
esto es solamen te una observac i6n a pa rtir de la imagen pro-
ducida por cI lIlicroscopio, pues no sc ha reahzado IHllgUIll
pruebll de ad hcsi6n con las fibras esludiadas.
FIG. 8.2
Bordes del Connect y el Glasspan despues del corte.
 FIG. 8.4
FIG. 8.3 Antes y después del tratamiento con plasma de gas frío.
Trama "Lena" del Ribbond.

FIG. 8.5 FIG. 8.6

Antes y después del tratamiento con plasma de gas frío. Ribbond después de la impregnación con adhesivo dentinario
(aumento 100x).

FIG. 8.7
Conned después de la impregnación con adhesivo dentinario
(aumento 75x).
 La literatura también relata el éxito del uso de las fibras
para refuerzo de prótesis de metilmetacrilato'¡·+'4J+I. Por ser
las fibras resistentes a las fuerzas de tensión, deben ponerse
del lado opuesto a las fuerzas de compresión. En los casos de
prótesis fi jas, por ejemplo, la correcta colocación de este ma-
terial es cerca del tercio gingival y no del lado oclusa!. Eso
determina un aumento de resistencia a la fractura que, según
trabajo de RAMOS et a!.)O, en 1996, es de 12,56MPa para las
resinas acrílicas reforzadas con Ribbond y 9,81MPa para
las no reforzadas. Por poseer un al to módulo de elasticidad,
esas fibras no se rompen, lo que impide la fractura total de la
prótesis cuando la fuerza aplicada sobre ella sobrepasa su
resistencia a la fractura de la resina acrílica. Esta característi-
ca facilita el procedimiento de reparo, pues no hay ruptura
completa de la pieza y se consigue fácilmente la unión de las
partes.
CUADRO S.V - Productos de laboratorio, preimpregnados
PRODuao FABRICANTE TIPO ARQUITEaURA
DE FIBRA DE LA FIBRA
Fibrekor Jeneric/Pentron Vidrio Unidireccional
Vectris Ivoclar Vidrio Unidireccional
Vidrio Malla
La subestructura de la resina reforzada por fibras ofrece
una ventaja cuanto a la estética, ya que son translúcidas y no
necesitan un disfrace con material opaco, lo que permite sobre
ellas una capa relativamente fina de resina compuesta con
partículas. Además de esto, según GOLDBERG et a!.'6, las
fibras preimpregnadas, cuando comparadas con fibras trenza-
das impregnadas manualmente, son capaces de soportar de 2 a
3 veces la carga, y muestran sobre 10 veces el módulo de flexión
de las no impregnadas.
La capacidad de refuerzo de las fibras depende de la
cantidad y orientación de las mismas, y de la impregnación y
adhesión de las mismas a la resina. o obstante, la selección
de fibras unidireccionales o de tramas bidireccionales depende
de la resistencia necesaria de la estructura a reforzarse según
VALLITTU 4 , en 1998, siendo que la posición ideal es en el
lado de tensión de la estructura.
Estos materiales deben combinar las propiedades positi-
vas de ambos elementos, o sea, la dureza de la matriz y la
La mayoría de los relatos sobre esas fibras encontradas en la
literatura son sobre su aplicación c!ínica'·'4".8'9,.o.",".u>l.,+,;;8,;6,l'+'.
En lo que se refiere a las fibras preimpregnadas por el
fabricante, éstas se utilizan para estructuras de prótesis fijas
con el objetivo de reforzar la estructura y proveer rigidez bajo
la capa de compósitos. Éstas son haces formados por largas
fibras de vidrio, preimpregnadas con una matriz de resina Bis-
GMA, lo que disminuye las dificultades de uso que presenta·
ban las fibras con matriz de policarbonato, siendo que esta
matriz puede humedecerse con monómeros utilizados en
odontología. Esta preimpregnación de los haces de fibras o
tramas con polímeros hacen mucho más fácil su colocación,
ya que no se deshilan.
En el Cuadro 8.V están relacionados los productos de
laboratorio, preimpregnados, sus respectivos fabricantes y SllS
características según BOTTINO et al,.
RESISTENCIA COLORES FACILIDAD
FLEXUOSA DISPONIBLES DE ADAPTACiÓN
Alta 5 mediana
Alta realizada
Mediana por máquina
resistencia de las fibras para formar un material que sea superior
a los componentes juntos. Este efecto se consigue optimizando
la unión entre la fibra y la matriz.
En general, las fibras preimpregnadas, según los fabrican·
tes, ha mostrado un excelente control de mojadura, volumen y
una efectiva unión entre la fibra y la matriz. Sin embargo,
cuando existe una deficiente mojadura en el momento de la
colocación de la carga, no consiguen transmitir el peso sobre
las fibras resultando en una drástica disminución de la resisten·
cia total del materia!.
En el Vectris (IvOCLAR), según el fabricante, la superficie
de vidrio presenta grupos de silanos y está acondicionada con
silano. Durante los procesos de condensación sobre la superfi.
cie de vidrio, el silano produce una unión covalente, que asu
vez contiene un grupo de metacrilato funcional, lo que co-
polimeriza con el metacrilato de la matriz. Como consecuen·
cia, se espera conseguir una unión química entre la matriz y
las fibras (Diagrama 8.1).
 UTILIZACIÓN DE FIBRAS DE REFUERZO EN LAS RESTAURACIONES ESTÉTICAS

Si/ano Fibra Monómero Aditivos

1
Acondicionamiento de la
1 1 Mezcla
1
1 1
Fibra sina/izada Matriz

1 1 Vectris Pontic
Lámina Vectris Single
Vectris Frame

1
Presado y Vectris - VS -1

PRODUCTO FINAL
1 Fibra reforzada
con resln

Específicamente en el caso del Vectris Pontic (IvOCLAR),
JARDlM et al.'" realizaron un análisis de la estructura a través
del Microscopio Electrónico de Barredura, obteniendo resulta-
dos sorprendentes. Cuando fue sometida a un esfuerzo que
causó la &actura, se observó claramente que no existe la "unión
química excelente" a la cual el fabricante se refiere, ya que las
fibras de vidrio en el área de la fractura se encontraban sueltas
y casi limpias en su totalidad (Figura 8.8), lo que nos lleva a
pensar que no ocurre una perfecta mojadura de la fibra con la
matriz resinosa, y por consiguiente, dificultaría la transmisión
de los esfuerzos directamente sobre las fibras.
Además de esto, para obtener una mejor resistencia los
fabricantes se refieren a los materiales como formados por "lar-
gas fibras de vidrio", y en el caso del Vectris Pontic, se observó
en una área libre de fractura que las fibras no son continuas ni
largas; al contrario, son fragmentos de fibras dispuestas longitu-
dinalmente una en contacto con la otra (Figura 8'9), lo que
nos hace imaginar que, en estas áreas de contacto entre una y
otra fibra, pude ser una región crítica de resistencia a la flexión
cuando se aplica una carga sobre ella.
A pesar de esto, innumerables trabajos clínicos ya citados
anteriormente nos encorajan en la utilización de fibras de re-
fuerzo en la odontología moderna.
En una evaluación clínica realizada por el DENTAL
ADVISOR4', en 1998, se realizaron y evaluaron 88 restauracio-
nes por 6 consultores durante un período de 15 meses. Dos
restauraciones eran prótesis de 3 elementos y las restantes eran
coronas unitarias.
Antes de la cementación, las restauraciones fueron eva-
luadas cuanto a la adaptación en el modelo, anatomía oclusal,
contorno, adaptación al diente, contacto proximal, márgenes,
oclusión y concordancia de color con el diente adyacente.
 FIG. 8.8
Fibra Vedris después de la fractura (aumento SDDx).
Aproximadamente el 32% de las restauraciones fueron
reevaluadas después de 1 ai'ío en los siguientes aspectos: resis-
tencia a la fracturalruptura, calidad de los contactos proxima-
les, integridad marginal, resistencia a la infiltración, color, au-
sencia de sensibilidad, resistencia al desgaste, satisfacción del
paciente y clasificación general. Las categorías fueron clasifica-
das en una escala de 1 a 5 en: malo, regular, bueno, muy
bueno y excelente respectivamente.
CLASIFICAClON TASAS DE APROBACION
Excelente +++++ 96-100%
Muy bueno ++++ 86-95%
Bueno +++ 76-85%
Los criterios que dependían del laboratorio, como la
adaptación al madeja, la anatomía oclusal y el contorns>, reci-
bieron notas de muy buenas a excelentes. La adaptación al
diente, el contacto proximal y los márgenes estaban muy bue-
nos, como muestra el Gráfico 8.1.
FIG. 8.9
Fibra Vectris sin fractura (aumento 7SDx).
Aproximadamente el 13% de los casos tuvieron contac\OI
muy justos. La oclusión se clasificó con la nota 4,0, con el 46%
de los casos necesitando de un ajuste oclusalleve a moderado.
El Gráfico 8.1 también muestra la evaluación del color, con
nota alrededor de 4- 3· Ochenta y dos por ciento ele las restau·
raciones recibieron notas buenas a excelentes para el color,
con el 18% recibiendo notas de regular a buena. Los clínicos
dieron nota 4,7 a la facilidad de cementación)' relataron b
utilización del cemento Variolink Il previamente evaluado en
el The Dental Advisor, v.15, n. 6, Agosto 1998 o un cemento de
ionómero ae viario 11íbriao, como el Fuji P1us (Ge America).
La clasificación general de 4-4 en el momento de la inserción
indica que la mayoría de las restauraciones quedaron con pro-
medio de muy buenas (25%) a excelentes (54%) (Gráfico 8.3).
Después de 1 ai'ío, aproximadamente el 32% de las restau-
raciones fueron reevaluadas (Gráfico 8.2). De las restauracio-
nes evaluadas 1 había fracturado y 2 se habían soltado. l-'ll
demás restauraciones controladas no exhibieron desgaste exce-
sivo de la restauración o del diente adyacente)' ninguna olr.i
falla. Todos los pacientes estaban satisfechos con los resultadOl
y solamente 3 relataron alguna sensibilidad después de la ce·
mentación. Ochenta y siete por ciento de las restauraciones
reevaluadas después de 1 ai'íos recibieron notas entre muy bue·
nas a excelentes (Gráfico 8.2).
 Clasificación en el control de 1 año

5.0 r

'"ro
4.5 f--
1lI
'O
ro f--
ro
4.0
u
'"
UJ

3.5 r--

Resistencia a Resistencia a Color Ausencia de Resistencia

la fractura la infiltración sensibilidad al desgaste

GRÁFICO 8.1

Clasificación general

ro
100 • Inserción

'O
1lI
E 80
D Control de
1 año
ro
'O
ro
u
60 54%
e
1lI

::R
o
40

20

Regular Bueno Muy bueno Excelente

GRÁFICO 8.2

Clasificación en la inserción

5.0 r

'"ro f--
4.5
1lI
'O
ro
4.0 r--
ro
u
'"
UJ

3.5 r--

Adaptación Contacto Integridad Oclusión Color

al diente proximal marginal

GRÁFICO 8.3
 En la Facultlld de Odontologla de Araraquara, en el Dc-
pllr!<nllcnlo de Odontologfa Resla uradora, se re<lliz<lToll en el
pcrfoclo de novicmbre de 1997 a mayo dc 2001, cerca de 30
pr6tesis adhesivas de Ires elemenlos can el sislern3 T:ngisNec-
tris, siendo que cle este total. 2 easos clfnicos fallaron con frac-
tura de una parte del p6nlico, segun muestra 1a Figura 8.10.
Este miSIllO problema ya fue rclalado por FRE ILI CH ct
a1.' ~ en 2000. Eslo prohahlelllenle este rclacioll<ldo can cI tipo
(Ie discflo interno que cI protcsieo puede hacer en rclaei6n
con 1<1 fibra de refncrzo/ecr6mcro. En [3S Figuras B.ll Y 8.12.
verifie3mos 2 casas clfnicos con diseilo interno de las fibras
confeceionadas de maneras difcrcnles.
A pes;lr de los poeos trabajos de bboratorio descritos en
la lilcratma con las fibras de refuerzo, su ahanico de ulili-
FIG. 8.11
Esq uema can correeto diseno de la fibra de refu erzo.
zaci6n e indicaci6n en la Odonlologfa estCliea modem. e\
cada vez mas amplio. Eslo se Tcla t'l ell ilillumembles trabaios
clfnicos citados durante eslc capitulo. A pcsar de que tOOalla
no estan indieados por los fabric antes, las pr6tesis de rn:isdq
elementos ya esi<ln siendo construidas sin la ulilizaci6n ik
estructuras lneta licas, sino util izan{lo los varios sistemas dt fi.
bras de refu erzo citados en esle capitulo.
Eslas pr6tesis meta/·free, que hoy son cOHsidemdas COI1IO
scmipermanenles, debido al poco tiempo de conseTvJciml r
acompafiamiento clinico (2 a 3 ailos), van a ser. sin duda nin-
gllna, iuntamente con la evoillci6n de los sistemas adhesiltlS,
de las resinas compllestas, de los materiales clarific3dores yik
la propia evoluci6n de las fibras de rdueno, el futuro de b
odonlologfa estelica moderna.
FIG. 8.10
Caso clfnico TargisNeclris can fractura.
FIG. 8.12
Caso clfnico TargislVectris can inco rrecto diseiio de fa fil:ti
de refuerzo.
• CASOS CLINICOS

Caso n° 1
Prótesis metal-free con sistema TargisNectris.

FIG. 8.13 FIG. 8.14

Caso clínico inicial. Preparado en forma de caja oclusoproximal: punta diaman-
tada 4137.

FIG. 8.15
Preparados de la cavidad realizados.

FIG. 8.16
Aparato Targis Power.

FIG. 8.17
Aparato fotopolimerizador Targis Quick.
 • FIG . 8 . 18
Aparato Vec\ris VS1.

FIG . 8 . 19 FIG . 8 .20

Pr6tesis confeccionada en el modelo de yeso. Aislamiento absolute

FIG. 8 . 21 FIG . 8 .22

Aplicaci6n del sistema adhesivo. Pr6tesis cementada.
 FIG. 8.23 FIG. 8.24
(aso clinico inicial. casa cifnico final.

Caso /I". 2
Pr6tesis metal-free con sistema SculpturelFibrekor.

FIG. 8.25
(aso clfnico inicial.

FIG. 8.26
Punta diamantada 3131, siendo medida su espesu ra por el
especimetro.

FIG. 8.27
Espesura de la punta 3131 - 2,3 mm.
 FIG. 8.28
Preparado en forma de caja oclusoproximal.

FIG. 8.30
Modero de yew y borfgrafos de tinta ensanchadoril.

FIG. 8.29
Dientes preparados.

FIG. 8 . 31 FIG . 8 .32

Horno para porimerizaci6n. Horno para potimerizaci6n final.
 FIG. 8 . 33
Pr6tesis confeccionada en el modele de yeso.

FIG. 8.34 FIG. 8.35

Pr6tesis cementada con aislamiento absoluto. Caso clinico final.

Caso 11". 3
Pr6tesis metal-free con sistema Ri bbondlSolidex.

FIG. 8.36 FIG . 8 . 37

Caw cHnico - preparados realizados. Modelo de yeso - esmatte ensanchador.
 FIG. 8.38
Fibra Ribbond siendo probada en el modelo de yeso.

FIG. 8.39
Fibras Ribbond en posición e inicio de la construcción del
póntico con Solidex.

FIG. 8.40
Prótesis ya confeccionada.

FIG. 8.41
Modelo de yeso en el horno Solidalite.

FIG. 8.42
Prótesis en el modelo de yeso - vista oclusal.
 FIG. 8 . 43 FIG. 8 . 44
Pr6!esis cementada - aJus!e ociusaL Caso clinico - vista ocl usal.
 EWERTON NOCCHI CONCEI~AO
ANDRÉA DE AZEVEDO BRITO CONCEI~AO

_ INTRODUCCIÓN

La decisión de con qué material y con qué técnica restaurar dientes tratados endodóncica-
mente continúa siendo un tema polémico en la clase odontológica. Un factor responsable de
este hecho es la división de los profesionales en dos grandes grupos cuanto a 10 que ocurre con
el diente que tiene su órgano pulposo removido. El primer grupo se basa en trabajos que alegan
que la simple eliminación de la resistencia a la compresión y dureza, propiciando así, una
menor resistencia a la fractura (HIRSCHIFIELD & STERN'o). El otro grupo se apoya en
pesquisas que demuestran no ocurrir alteraciones importantes en las características físicas y
mecánicas del esmalte y de la dentina, incluso después de la eliminación de la pulpa, y que una
mayor susceptibilidad del diente a la fractura está vinculada directamente a la cantidad de
tejido dentario perdido antes o durante la realización del tratamiento endodóncico (ROSS30 ,
NERGIZ y cols.'5). Esta divergencia de posición es ya lo suficiente para confundir la cabeza del
profesional sobre la decisión de indicar o no el uso de un tornillo intrarradicular, por ejemplo.
Para dificultar todavía más la selección del material y la técnica que se utilizará en un
diente tratado endodóncicamente, una gran variedad de alternativas restauradores están disponi-
bles en el mercado actualmente. La primera cuestión es decidir el uso o no de tornillo intrarra-
dicular. Si se decide utilizarlo, el profesional tendrá que elegir si será indirecto o directo,
metálico o estético, activo o pasivo, liso o dentado entre otros ítems. Además de esto, elegir
entre una restauración directa o indirecta, metálica o estética. Si estética puede ser la porcela-
na, resina compuesta o la asociación de una infraestructura metálica con recubrimientos de
material estético.
 Afortunadamente vivimos un momento privilegiado en la
Odontología, en particular en el área restauradora, pues al
mismo tiempo en que disponemos de innumerables opciones
restauradoras estéticas adhesivas, necesitamos cada vez más de
una mejor capacidad de diagnóstico y análisis más detallado
de la situación clínica, así como el perfil y necesidad de nues-
tro paciente. Eso porque está llegando al fin un ciclo en la
Odontología Restauradora en que solamente un material y/o
técnica podía ser indicada. En particular, la restauración de
dientes tratados endodóncicamente representa muy bien este
cambio, pues hasta hace poco tiempo, cuando un profesional
iba a restaurar un diente previamente sometido a tratamiento
endodóncico, seguramente indicaría el uso de tornillo intrarra-
dicular indirecto metálico y restauración indirecta que recu-
briera total o parcialmente la estructura dentaria remanente.
Actualmente, hasta incluso la necesidad de indicar un tornillo
intrarradicular puede ser cuestionada en determinadas situa-
ciones clínicas, además de las innumerables posibilidades res-
tauradoras que se encuentran disponibles. Se suma a esto todo
una demanda creciente por una Odontología estética por parte
de los pacientes.
En función de esta significativa transformación de las
alternativas restauradoras para dientes tratados endodónci-
camente y del consecuente desafío en la selección de cuál
material y técnica indicar en estos casos clínicos, este capí-
tulo tiene el objetivo de posicionar informaciones que pue-
dan auxiliar al clínico en esta difícil etapa. En especial dis-
cutiremos cuándo indicar un tornillo intrarradicular y en el
caso de utilizarlos, presentar las ventajas, limitaciones y
protocolo clínico de los tornillos intrarradiculares directos
estéticos.
_ ¿CUÁ DO INDICAR EL USO DE
TORNILLOS I TRARRADICULARES?
Para contestar a esta pregunta es necesario que el clínico
primeramente reflexione sobre algunos aspectos, tales como:
FIG. 9.1
Fractura por impacto/accidente - involucrando los incisi-
vos superiores de un paciente joven.
¿por qué los dientes se fracturan? ¿cómo restablecer la resisten-
cia del diente a la fractura? ¿qué debe ser considerado en el
diagnóstico del caso clínico para decidir por el material)' téc·
nica restauradora a ser utilizados?
_ ¿POR OUÉ LOS DIE TES SE
FRACTURAN?
Básicamente la fractura dental ocurre en dos situaciones
clínicas. La primera cuando el diente se somete a una fuerza
de impacto elevada que sobrepasa el límite de proporcionali.
dad del diente, llevando éste a la fractura como, por ejemplo.
en un accidente o práctica de deportes (Figura 9.1). Es mUl
importante que el profesional pueda educar y alertar sus pa·
cientes sobre estos riesgos e indicarles las placas de protección
bucal por lo menos a los pacientes que estén muy expuestos a
estas situaciones de riesgo.
La segunda situación es cuando el diente fractura con la
acción de fuerzas fisiológicas o de baja intensidad, lo que carac·
teriza una fatiga de estructura dental. Según CONCEIc;Ao.
esto ocurre con relativa frecuencia en dientes que presentan
gran pérdida de estructura dental o incluso amplias restauracio-
nes (Figuras 9.2 a 9.4). Por lo tanto, los dientes fracturan en
función de la remoción de tejido dental independientemente
de la remoción del órgano pulposo, ya que la pérdida de la
vitalidad no implica en disminución significativa de las ca·
racterísticas físicas y mecánicas de los tejidos dentales
(McLE ").
Se puede observar clínicamente tal aspecto por la ocurren·
cia de este tipo de fractura incluso en dientes vitales, principal.
mente cuando las crestas marginales fueron removidas aceleran·
do el proceso de fatiga dental debido a la mayor deflexión de la
estructura dental remanente frente a la acción de las fuerzas
fisiológicas. Esta relación directa entre cantidad de tejido dental
remante y resistencia a la fractura ya fue bien establecida en
diversos trabajos científicos que mostraron una disminución de
la resistencia a la fractura con relación a una mayor apertura del
preparado de la cavidad y cuando las crestas marginales y techo
de la cámara pulposa eran eliminados (MO DELLl'¡). Por lo
tanto, estas descubiertas no están vinculadas a la existencia ono
del órgano pulposo, sino a la cantidad de remoción de tejido
dental, lo que nos pone frente a un desafío, pues para que la
terapia endodóncica pueda ejecutarse con éxito es necesario
retirar cantidades significativas de tejido dental y extraer la pared
de fondo de la cavidad, con el objetivo de tener acceso a 101
canales radiculares, acentuando el proceso de deflexión dentall
aumentando el riesgo a la fractura del diente.
Esta situación podrá ser todavía más crítica si el material
restaurador no tiene eficiente unión a los tejidos dentales o
presenta características físicas y mecánicas significativamente
diferentes de la estructura dental. Con esto, fuerzas fisiológicas
son transferidas al remanente dental, propiciando una defle·
xión constante hasta que el límite de proporcionalidad sea
sobrepasado a través de la acción de una carga masticatoria
considerada normal o de impacto, causando la fractura en el
diente (ASSIF y cols.J).
 FIGS. 9.2 e 9.3
Vista lateral y palatina de fractura por fatiga del diente 21 que presentaba una extensa restauración de la resina compuesta.

FIG. 9.4
Fractura por fatiga de la pared lingual del diente 46 que
presentaba una gran pérdida de tejido dentario.

• ¿CÓMO RESTABLECER LA RESISTENCIA
DEL DIENTE A LA FRACTURA?
El profesional puede optar básicamente por dos filosofí-
as de trabajo para restaurar los dientes tratados endodóncica-
mente. La resistencia puede ser restablecida mediante técni-
cas que preconicen la protección de cúspides en los dientes
posteriores o el envolvimiento total de la porción coronaria
de los dientes anteriores, evitando, de este modo, el proceso
de deAexión del diente al propiciar una cobertura del ele-
mento dental a través del material restaurador, confiriendo al
diente la resistencia del propio material restaurador. Otra for-
ma de restablecer la resistencia a la fractura es a través de
una filosofía basada en técnicas restauradoras adhesivas, pro-
moviendo una unión micromecánica y/o adhesión química
entre el diente y la restauración.
Entendemos que la preferencia debe recaer en la se-
gunda opción, pues además de ya existir subsidios científi-
cos para el uso de estas restauraciones adhesivas tanto en
los dientes posteriores como en los anter·iores, ·permite pre-
servar el tejido dental sano (ARAÚJO y cols.'; COHEN y
cols 8 ).
_ ¿USAR O NO UN TORNILLO
INTRARRADICULAR?
Un concepto comúnmente puesto en el medio odontoló-
gico es el de que los profesionales indican el uso de un tornillo
intracanal para reforzar el diente, o sea, para aumentar su
resistencia a la fractura. Vale entonces analizar que para el uso
del tornillo intracanal es necesaria la retirada de la dentina
intrarradicular, lo que aisladamente puede causar una dismi-
nución de la resistencia a la fractura. No obstante, el compor-
tamiento del material usado en la confección del tornillo, el
tipo de agente de cementación y también la localización del
diente en el arco dental (posterior o anterior) son algunos de
los factores que pueden influir de manera favorable o no en el
comportamiento biomecánico del diente tratado endodóncica-
mente cuando restaurado.
Criterios de diagnóstico para la selección de material y
técnica para restaurar dientes tratados endodóncicamente.
Como la decisión del material y de la técnica utilizada
para restaurar dientes tratados endodóncicamente tiene papel
importantísimo para la durabilidad clínica del diente, es
esencial que el dentista reflexione sobre la necesidad de rea-
lizar un desgaste dental durante el preparado de la cavidad y
también cuando usar tornillo intracanal. Específicamente
cuanto al hecho de indicar o no el uso de un tornillo intraca-
nal, algunos criterios que pueden auxiliar el clínico en esta
decisión son:
Localización del diente en el arco: debido a la diferen-
cia existente en la distribución de las fuerzas que inciden
sobre los dientes posteriores y anteriores a la selección
del material y técnica restauradora. En los dientes poste-
riores inciden de preferencia las fuerzas verticales; por lo
tanto, hay una necesidad menor de indicar el uso de
tornillo intracanal, por ejemplo. Varios relatos están dis-
ponibles en la literatura mostrando el éxito clínico, utili-
zando restauraciones estéticas adhesivas en dientes trata-
dos endodóncicamente sin el uso de tornillo intracanal,
incluso en restauraciones amplias. No obstante, como
en los dientes anteriores, inciden más frecuentemente
fuerzas oblicuas y/o horizontales o de cizallamiento, de
forma más común estará indicado el uso de tornillo in-
trarradicular con el objetivo de disipar estas fuerzas a lo
largo de la porción coronaria reman te y de la raíz previ-
niendo la ocurrencia de fracturas.
- Cantidad de tejido dental remanente: después de la
remoción del tejido cariado y/o restauración antigua
deficiente, es importante que el profesional analice la
cantidad de tejido dental remanente. Algunos autores
recomiendan que cuando haya una pérdida de estruc-
tura dental superior al 50%, se debe instalar un torni-
llo intrarradicular. Sin embargo, la literatura muestra
que el uso de tornillo intrarradicular por sí solo no
refuerza el diente tratado endodóncicamente (CUZY
& NICHOLLS '9, STOCKTONJI) y que la función
principal de estos tornillos es auxiliar en la retención
del material restaurador y distribuir las tensiones im·
puestas particularmente en los dientes anteriores. Por
lo tanto, la indicación del tornillo intrarradicular eslá
muy vinculada a una gran pérdida de estructura denlal
y localización del diente en el arco (CONCElC;AO',
ROSSJo).
Condición de la raíz remanente: siempre que haya pér·
dida significativa del tejido dental en la porción radicu·
lar que proporcione un riesgo de fractura durante la co-
locación del tornillo intrarradicular o cuando la restau·
ración esté en función, ésta deberá reforzarse a través del
uso de materiales adhesivos, de preferencia asociados a
tornillos directos de fibras de vidrio o fibra de carbono.
debido a que su módulo de elasticidad es similar al del
diente (DURET y cols. '4 ).
- Tipo de restauración: las solicitudes mecánicas son dife·
rentes cuando confeccionamos una restauración unita·
ria o cuando el diente es parte integrante de una restau·
ración múltiple (pilar de prótesis parcial fija, por ejem·
plo). En estos casos se deben, de preferencia, utilizar
tornillos/núcleos indirectos, sean cerámicos o metálicos,
ya que la resistencia al desplazamiento lateral puede ser
mayor. Además de esto, con los tornillos/núcleos indio
rectos es mucho más fácil obtener paralelismo entre los
dientes preparados cuando varias restauraciones se con·
feccionan en el mismo momento.
Estética: dientes que presentan un comprometimien·
to estético significativo debido a alteraciones de color,
forma o posición, pueden necesitar una restauración
más amplia o incluso indirecta, factor que puede in·
fluir en la decisión del dentista en cuanto a la selec·
ción del material y de la técnica restauradora. Incluso
cuando la exigencia del caso clínico es significativa)
está indicado el uso de tornillo intrarradicular, la pre·
ferencia recaerá sobre los tornillos directos estéticos
de fibra de vidrio, cerámicas o de fibra de carbono
recubiertos con cuarzo, ya que los tornillos meláli·
cos o de fibra de carbono exigirían la utilización de
agentes que opaquen que pueden comprometer el
resultado estético de la restauración (FRIEDLER &
LEINFELDER '7).
Oclusión: es importante analizar este aspecto, pues in·
cluso en dientes posteriores, cuando estos participan
activamente de los movimientos de excursión lateral,
por ejemplo los premolares superiores en un paciente
con guía en grupo parcial, es interesante indicar un
tornillo intracanal para minimizar la acción de las fuer·
zas laterales o de cizallamiento sobre los mismos. En
los dientes anteriores, es más común la necesidad de
usar tornillo intracanal debido a la mayor incidencia de
resultantes de fuerzas horizontales o oblicuas. Espe·
cialmente si el paciente presenta un overbite acentuado
y también bruxismo, el tornilló intracanal puede auxi·
 liar en el refuerzo de la porción coronal remante y
distribuir las tensiones ejercidas sobre ella para la
raíz, disminuyendo, de este modo, la posibilidad de
fractura den tal.
- Función del diente: cuando un diente es responsable
por la guía de desoclusión, como ocurre con frecuencia
con los caninos, es interesante obtener un tornillo intra-
canal para disipar las fuerzas tanto en la porción coronal
como en el radicular del diente. Los incisivos superiores,
debido a su función de corte y "efecto de palanca" pro-
porcionada por la interposición del alimento y de los
incisivos inferiores, son serios candidatos a la indicación
de tornillos intracanal.
. Configuración elel canal: dientes con canales extrema-
mente curvos pueden impedir la instalación de tornillo
intracanal a una profundidad adecuada. Canales muy
dilatados que presentan poca dentina radicular en las
paredes radiculares exigen el uso de resinas para refor-
zar estas paredes antes de la instalación del tornillo
intracanal.
• CLASIFICACIÓN DE LOS TORNILLOS
INTRARRADICULARES
Después que el profesional haya comprendido las causas
de la fractura dental y haya elegido una determinada filosofía
restauradora, adhesiva o no, como mencionado anteriormente,
es esencial analizar los diversos factores de diagnóstico descri-
los arriba para decidir por el uso de tornillo intrarradicular. En
esle momento, el clínico se depara con otra cuestión: ¿qué tipo
de tornillo indicar? Con el intuito de hacer este capítulo más
didáctico, inicialmente clasificaremos los diferentes tornillos
intrarradiculares existentes en el mercado nacional con relaci-
ón al material, con la técnica, con la forma, con la acción y
con la estética (Tabla 9.1).
_ TORNILLOS INTRARRADICULARES
INDIRECTOS X DIRECTOS
Observando la tabla arriba, el profesional debe primera-
mente elegir con cuál técnica desea utilizar el tornillo intraca-
nal, si indirecta o directa. Tradicionalmente, en dientes trata-
dos endodóncicamente se indicaba de inmediato un tornillo
intrarradicular metálico fundido, o sea, de modo indirecto. A
pesar de un gran acompañamiento clínico de este tipo de tor-
nillo/núcleo metálico fundido en la literatura, éstos presentan
una serie de limitaciones, tales como: necesitan de un procedi-
mientos de laboratorio para su confección, lo que aumenta el
tiempo de trabajo y coste, no refuerzan la estructura radicular,
ya que no se unen a la estructura dental, presentan rigidez
muy superior al diente, transmitiendo una mayor tensión a la
porción radicular cuando están sometido a fuerzas externas,
requieren un desgaste adicional del canal radicular y pueden
sufrir corrosión y lógicamente no tienen una apariencia estéti-
ca (CHALIFOUX7).
Específicamente en cuanto al aspecto estético, el dentista
ya puede utilizar, incluso con la técnica indirecta, un tornillo
cerámico solucionando esta limitación de los tornillos metáli-
cos fundidos. No obstante, algunos estudios han demostrado
que el comportamiento biomecánico de los tornillos cerámi-
cos es muy parecido al de los metálicos, debido a su mayor
rigidez comparativamente a la estructura dental (PAMEIJER'7,

Tabla 9.1 - Tipos de tornillos intrarradiculares

Tornillo Fabricante Material Forma Técnica Acción Estética

METAlI CO CONFECClON LIGA METALlCA caNica INDIRE0A PASIVO NO
FUNDIDO INDIVIDUAL
UNIMETRIC DENTSPLY TITANIO caNIca DI RETA PASIVO NO
PARAPOST XH O CüLTENE TITANIO/ACERO PARALELO DI RETA PASIVO NO
XP OXIDABLE
LUMINEX DENTATUS TITANIO/ACERO PARALELO DI RETA PASIVO NO
OXIDABLE
RADIX-ANCHOR DENTSPLY TITANIO PARALELO DI RETA A0IVO NO
CDSMOPOST IVOCLAR CIRCONIO caNica DIRETA/INDIRE0A PASIVO SI
CERAPOST KOMET CIRCONIO caNica DI RETA PASIVO sí
C·POST BISca FIBRA DE PARALELO DI RETA PASIVO NO
CARBONO
AE5THETI-POST BISCO FIBRA DE PARALELO DI RETA PASIVO SI
CARBONO +
CUARZO
REFORPOST ANGELUS FIBRA DE PARALELO DIRETA PASIVO SI
CARBONO
FIBREKOR JENERIC-PENTRON FIBRA DE VIDRO PARALELO/ DIRETA PASIVO SI
DENTADO
LUSCENT DENTATUS FIBRA DE VIDRO CaNICa DIRETA PASIVO SI
REFORPOST ANGELUS FIBRA DE VIDRO PARALELO/ DIRETA PASIVO SI
DENTADO
POWERS'S, PURTO y cols.'9, MACCARI"). Además de
esto, también demandan un tiempo considerable para su con-
fección y presentan un coste más elevado con relación a los
tornillos directos.
Así, si existen tantas limitaciones y otras alternativas de
tornillos intrarradiculares en el mercado son más baratas y
fáciles de utilizar, ¿cuándo el profesional debe indicar los
tornillos indirectos? Específicamente en los casos de rehabili-
tación más extensa, donde serán confeccionados varios torni-
llos/núcleos, puede ser más interesante prepararlos de forma
indirecta para facilitar la obtención de paralelismo entre los
preparados y una mejor relación coste/beneficio. Otra situa-
ción es cuando es preciso alterar la inclinación de la porción
coronaria del núcleo para vestibular o lingual, 10 que nor-
malmente no es posible, o por lo menos, es muy limitado
con los tornillos directos.
_ TORNILLOS DIRECTOS METÁLICOS
X ESTÉTICOS
Independientemente del tipo de material que compone
el tornillo intrarradicular directo, existen innumerables venta-
jas en utilizarlo. Entre ellas podemos citar: técnica fácil y rápi-
da, preparado del canal más conservador, elimina la necesidad
de moldeado y fase en laboratorio, bajo coste y disponible en
varios formatos, tamaños y materiales.
Cuando indique un tornillo intracanal directo, el profe-
sional también tendrá que elegir entre uno metálico o uno no-
metálico, o sea, en general por lo estético. Los tornillos metáli-
cos directos pueden ser subdivididos en activos, pasivos parale-
los y pasivos cónicos. Los activos, por poseer irregularidades
laterales, son rosqueados y/o trabados en el canal. Esto genera
tensiones en la dentina radicular que pueden ocasionar micro-
hendiduras e incluso una fractura dental en algunas situacio-
nes clínicas. Por esto, su uso debe ser indicado con mucho
cuidado por parte del profesional. Los tornillos metálicos pasi-
vos cónicos pueden facilitar un preparado del canal radicular
más conservador, no obstante, deben, de preferencia, ser usa-
dos cuando una buena profundidad del canal pueda ser prepa-
rada para propiciar adecuada retención. Los tornillos metálicos
pasivos paralelos son más retentivos (DUNCAN & PAMEIJER'J),
pero requieren un desgaste adicional del canal radicular, que
puede general un debilitamiento de la porción radicular, en
especial en la región apical. Por 10 tanto, son indicados de
preferencia en los casos clínicos donde la raíz es muy corta.
Actualmente ha habido una mayor preferencia por la in-
dicación de los tornillos intracanal directos estéticos. Lógica-
mente que la mayor demanda por restauraciones estéticas ha
impulsado esta situación. o obstante, existen otros factores
como la facilidad de uso, potencial adhesivo y principalmente
las propiedades biomecánicas de la mayoría de estos tornillos
estéticos ser más cercanas a las de la estructura dental. Esto
proporciona una mejor expectativa cuanto a la longevidad del
diente y restauración y reduce la posibilidad de fractura den-
tal. Los tornillos intracanal directos estéticos son pasivos y pre-
sentados comercialmente en diferentes tamaños, formatos y
materiales. La composición del tornillo directo estético puede
tener una influencia más significativa en el comportamienl
biomecánico de la fractura restauración del diente que el foro
mato y el tamai'ío (DIETSCHI y co!s."). Algunos criteriosqu
pueden auxiliar el profesional en la selección del tornill
intracanal directo estético que utilizará serán discutidos
continuación.
_ CRITERIOS PARA SELECCIÓ
DEL TORNILLO I TRARRADICULAR
DIRECTO ESTÉTICO
Inicialmente es interesante describir detalladamente los
principales tipos de tornillos intracanal directos estéticos para
que el profesional tenga subsidios para comparar algunos al·
pectos, tales como: propiedades físicas, formato, estética, cosle
y facilidad de manipulación, facilitando así su selección según
el caso clínico y perfil del paciente.
Tornillo de fibra de carbono: los tornillos intracanal de
fibra de carbono están constituidos por un 64% de fibras de
carbono longitudinales con 8mm de diámetro y un 36% de
una resina epóxica. Su formato es paralelo y pasivo con e;tre·
midad cónica con la intención de disminuir la transmisión de
esfuerzo a la raíz y el desgaste de la región apical del cana
radicular durante el preparado. El sistema C-Post (Bisco) se pre·
senta comercialmente con tres diámetros cliferentes en la región
coronaria (l,{mm, 1m8mm y 2,lITlm) y con 1,2mm en la e;tre·
midad apical del tornillo. Presentan algunas propiedades ha,
tante interesantes, como una elevada resistencia mecánica.
módulo de elasticidad similar al de la estructura dentalmien·
tras que los tornillos metálicos de acero inoxidable y de titamo
presentan respectivamente un módulo de elasticidad 20 y 10
veces mayor que los de fibra de carbono. Los tornillos con allo
módulo de elasticidad como los metálicos no se flexionan cuan·
do están sometidos a la acción de fuerzas e>:ternas, transmitiendo
un mayor estrés a la estructura dental y provocando un mayor
riesgo de fractura.
Un aspecto muy importante es que, al analizar el pairón
de fractura en estudios in vitro que someten intencionalmente
el diente tratado endodóncicamente y restaurado con diferen·
tes tornillos intracanal a la acción de fuerzas extremas, causan·
do la fractura, es la observación de un índice bajísimo de frac·
tura radicular comparativamente a los tornillos metálicos ein·
cluso a los cerámicos (ASMUSSEM y cols.', MACCARJ"). En
contrapartida, puede ocurrir una falla de restauración bajo la
acción de cargas mecánicas con valores más bajos. Desde e!
punto de vista clínico, parece ser interesante este comporta·
miento de los tornillos de fibra de carbono, ya que es prefm
ble una eventual falla de la restauración con la preservación de
la estructura dentaria remanente.
Otros aspectos ventajosos son su biocompatibilidad. au·
sencia de corrosión y potencial de unión al cemento resinoso
utilizado para la fijación del tornillo en el canal radicular. ~o
obstante, la retención del tornillo de fibra de carbono en el
canal radicular puede ser menor que la del metálico (COHE~
y cols. 9). Una posible explicación para este hecho es que, aUIl'
que los fabricantes afirman que la matriz resinosa presente en
el tornillo de fibra de carbono presenta radicales metacrilatos
libres para unirse al cemento resinoso, estos pueden haber sido
en gran parte consumidos durante el proceso térmico de fabri-
cación. Por 10 tanto, no estarían disponibles para ligar al ce-
mento resinoso. Esta preocupación afecta tanto a los fabrican-
tes, que los tornillos de fibra de carbono dentados ya están
disponibles comercialmente.
La técnica de fijación, y si necesario, su retirada del
canal radicular para la realización de un nuevo tratamiento
endodóncico son bastante fáciles. No obstante, presenta
como principales clesventajas la ausencia de radiopacidad y
una estética desfavorable debido a su coloración oscura que
puede interferir en el resultado estético final de la restaura-
ción, especialmente si esta es en compósito o cerámica libre
de metal (Figura 9.5).
Con el intuito de mejorar la apariencia estética se intro-
dujeron tornillos de fibra de carbono con la misma composición
básica, pero con una cobertura mineral de coloración blanca
FIG. 9.S
Colocación del tornillo intrarradicular de fibra de carbono
asociado al sistema adhesivo y compósito en el diente 21.
Observe la necesidad de usar agentes opacificantes para
"disfrazar" la apariencia oscura del tornillo.
FIG. 9.7
Tornillos intrarradiculares de fibra de vidrio dispuesto en
tres diámetros. Observe que el menor es liso y los otros dos
son dentados, propiciando una mayor retención en el ca-
nal radicular (Fibrekor, Jeneric-Penetron).
I
(cuarzo). Estos son denominados de Aesthet-Post (Bisco) e in-
cluso presentan una mayor resistencia a la fractura que sus
antecesores (Figura 9.6). Otras marcas comerciales de tornillos
intracanal de fibra de carbono ya están disponibles en el mer-
cado nacional como el Reforpost (Angelus).
Tornillos intrarradiculares directos de fibra de vi-
drio: Una marca comercial representativa de esta categoría
de tornillos es el Fibre-Kor Post (Jeneric-Pentron) que pre-
senta una composición básica de fibras de vidrio longitudi-
nales (42%) involucradas en una matriz de BIS-GMA (29%)
y partículas inorgánicas (29%). Los tornillos con formato
paralelo y pasivos están dispuestos en tres diámetros diferen-
tes (lmm, 1,25mm y 1,5mm), pero con la misma largura, que
es de 19111m. El tornillo con menor diámetro es liso y los
otros dos son dentados, lo que confiere una mayor retención
(Figuras 9.7 y 9.8). El kit también presenta tres brocas cor-
respondientes a los diámetros de los tornillos para la realiza-
ción de la desobturación y preparado del canal radicular.
Otros sistemas de tornillos de fibra de vidrio están disponi-
FIG. 9.6
Tornillo intrarradicular de fibra de carbono recubierto con
cuarzo (Aestheti-Post, Bisco).
FIG. 9.8
Visualización en microscopia electrónica de barredura de
las fibras de vidrio longitudinales en una matriz de resina
(Fibrekor, Jeneric-Penetron).
bIes en el mercado nacional, tales como: Reforpost (Ange-
lus) y Luscent (Dentatus).
Estos tornillos presentan una serie de ventajas como una
elevada resistencia mecánica, módulo de elasticidad parecida a
la de la estructura dental (PAMEIJER'7), lo que minimiza la
transmisión de esfuerzos mecánicos a la estructura dental, son
adhesivos a los compósitos y cementos resinosos (BRITO,
CONCEI<;Ao y FERREIRN), no necesitan de tratamiento
superficial previo a la etapa de cementación, fácil manipula-
ción, buena relación costeibeneficio, fototransmisores y extre-
mamente estéticos debido a su composición que proporciona
una refracción y transmisión de los colores internos a través del
diente o del material restaurador estético, porcelana o resina
compuesta (DINATO y cols."). Además de esto, son fácilmen-
te extraídos del canal radicular en caso de necesidad de un
nuevo tratamiento endodóncico. La principal limitación de
este tipo de tornillo es también la falta de estudios clínicos que
comprueben su eficacia, pero la ausencia de radiopacidad tam-
bién es un factor desfavorable.
Tornillos intrarradiculares directos cerámicos: estos
pinos están constituidos esencialmente de óxido de circonio
(94,9%), tiene formato cilíndrico-cónico hacia apical y son
pasivos. Presentan innumerables ventajas como excelente ca-
racterística estética, unión al cemento resinoso desde que si-
lanizados (POWERS'S), biocompatibilidad, alta resistencia
mecánica, radiopacidad. Pueden ser utilizados de forma di-
recta (prefabricados) (Figura 9.9) o también indirectas como
ya fue descrito anteriormente, y el núcleo de relleno puede
estar construido entonces con resina compuesta o cerámica.
No obstante, su coste es elevado y su manipulación es más
difícil, especialmente con relación al corte del tornillo. Con
respecto a su comportamiento biomecánico, algunos estudios
in vitro han demostrado que, debido su elevada rigidez, estos
tornillos transmiten de modo significativo tensiones a las frac-
turas dentales (PURTON y cols.'9). A pesar de que estos estu-
dios in vitro no son conclusivos, pueden servir como un aler-
ta soore esta posí\:ilelImitación oelos torní\1os cerámicos.
FIG. 9.9
Tornillos intrarradiculares de cerámica dispuestos en tres
diámetros identificados por diferentes colores en la
extremidad incisal (Cera post, Komet).
_ SELECCIÓN DEL SISTEMA ADHESNO
y AGENTE DE CEMENTACIÓN
Esta es, sin duda, una etapa decisiva para la obtención
de éxito en lo que se refiere a la fijación de tornillos intrarra·
diculares, en particular los estéticos. Esto porque estos torni·
llos son pasivos y la selección del sistema adhesivo y agenle
de cementación puede influir directamente en la retención
en el canal radicular. El primer paso es elegir qué tipo de
sistema adhesivo será utilizado, si químicamente activado,
dual o fotopolimerizable. A pesar de que algunos fabricantes
aleguen la existencia de características de fototransmisión de
la luz a través del tornillo de fibra de vidrio o cerámico, en
reciente trabajo BRITO, CONCEI<;Ao & FERREIRN en-
contraron valores mayores de retención cuando utilizaron siso
temas adhesivos duales comparativamente al uso de adhesivo
fotopolimerizable asociados a un cemento resinoso dual, in·
cluso con los tornillos de fibra de vidrio. Una posible explica.
ción para esto es la mayor dificultad en obtener una adecua·
da polimerización del adhesivo fotopolimerizable en las regio-
nes más profundas del canal radicular debido a la distancia
del aparato fotopolimerizador posicionado en la entrada del
canal (Figura 9.10 y 9.11). En trabajos in vivo con micros·
copia electrónica de barredura, FERRARl'5, FERRARI &
MANOCCl'6 demostraron que hay una mayor uniformidad
de formación de la capa híbrida y tags de resina en el tercio
cervical de la raíz comparativamente a los tercios mediano y
apical cuando utilizado un adhesivo fotopolimerizable. Por
lo tanto, nuestra preferencia es todavía por el uso de sistemas
adhesivos duales o químicamente activados.
En cuanto al cemento resinoso, valen básicamente las
mismas consideraciones (BRIT04). Además de esto, en fun·
ción de las características de mayor tiempo de trabajo y menor
tiempo de polimerización, damos preferencia por el uso de
dos. La utilización de la técnica adhesiva (sistema adhesivo +
cemento resinas) para la cementación de tornillos intrarradi·
culares permite una mayor retención comparativamente al uso
de los cementos tradicionales como el fosfato de cinc o ionóme·
ro de vidrio (O'KEEFE y cols.'6; GALLO Ycols.'s; DUNCAN &
PAMEIJER'3; TJAN Y cols.J'), además de proporcionar un
mayor refuerzo de la porción radicular. Este aspecto es particu·
larmente interesante cuando el clínico se depara con raíces
que se presentan bastante desgastadas y necesitan un refuerzo
radicular proveniente de la asociación sistema adhesivo/ce·
mento resinoso/tornillo intrarradicular.
_ PROTOCOLO CLÍNICO PARA
FIJACIÓN DE TORNILLO
INTRARRADICULAR DERECHO
Como en toda técnica adhesiva, es esencial que el c1íni·
ca siga rigurosamente un protocolo clínico definido para mini·
mizar las oportunidades de error y aumentar las posibilidades
de éxito clínico del procedimiento restaurador. A continua·
ción, describiremos las etapas necesarias para la fijación de los
tornillos intrarradiculares estéticos 'haciendo algunos comenta·
 FIG.9.10
Imagen en microscopia electrónica de barredura eviden-
ciando adecuada unión entre el sistema adhesivo y el
cemento resinoso duales con la dentina radicular y el tornillo
de fibra de vid rio.
FIG.9.11
Imagen en microspocia electrónica de barredura mostran-
do área deficiente de unión, sistema adhesivo fotopoli-
merizable y el cemento resinoso dual con la dentina
radicular y el tornillo de fibra de vidrio.

rios específicos con relación a un determinado tipo de tornillo
cuando sea necesario.
1. selección del caso clínico: obtenga una radiografía pe-
riapical de buena calidad que posibilite un examen ade-
cuado de la calidad de la obturación del canal radicular
de la región periapical, de la largura de la raíz, eventual
presencia de curvatura radicular, dimensión del canal y
cantidad de dentina radicular remante. Después de la
retirada de la restauración antigua o provisional, observe
el formato y diámetro de la entrada del canal radicular y
compare con la radiografía previamente obtenida para
entonces seleccionar el tipo y diámetro del tornillo a ser
utilizado (Figuras 9.12 a 9.4). Otros aspectos que deben
considerarse en esta etapa son el tipo de material restau-
rador que será usado posteriormente y la posición del
diente en el arco dental. Estos factores podrán ser deter-
minantes en la indicación de tornillos intrarradiculares
estéticos.
2. Desobturación y preparado del canal radicular: de
preferencia, instale dique de goma y utilice las brocas
para desobturación y preparado del canal radicular se-
gún el sistema de tornillo seleccionado, siguiendo las
recomendaciones del respectivo fabricante. Algunas
normas generales importantes son: realice el preparado
del canal lo más profundo posible desde que permane-
zca, por lo menos, 4 a 5 mm de material obturador en
la región apical. Intente evitar movimientos laterales
con la broca que ocasionen un desgaste desnecesario
de la dentina radicular, lo que podría enflaquecer la
raíz. Evalúe si toda la gutapercha fue removida de las
paredes laterales del canal para que no interfiera nega-
tivamente en la unión del sistema adhesivo (Figuras
9. 1 5 y 9. 16 ).
3. Pruebe el tornillo en el canal radicular: es importante
que el profesional ponga el tornillo seleccionado en el
canal radicular para evaluar su adaptación y entonces
remueva el excedente de la porción coronaria. Una al-

FIGS. 9.12 e 9.13

Vista vestibular y palatina evidenciando cambio de color, presencia de restauraciones de resina compuesta deficientes y material
restaurador provisional en los dientes 11 y 21 tratados endodóncicamente.

FIGS. 9.15 e 9.16
Desobturación y preparado de los canales radiculares de los dientes 11 y 21 con la broca de 1,5 mm de diámetro.
ternativa en ~sta etapa es la realización de nueva radio-
grafía periapical que proporcione una verificación pre-
cisa de la cantidad de material obturador remanente de
la porción apical que fue dejada, así como de la largura
y adaptación del tornillo, en el interior del canal radi-
cular.
4. Tratamiento de la superficie del tornillo intracanal:
esta etapa será realizada según la composición del torni-
llo seleccionado. El tornillo de fibra de carbono debe ser
lavado con óxido de aluminio y el de fibra de vidrio y de
cerámica deben ser silanizados.
5. SistelTI,a adhesivo: como mencionado anteriorn~ente,
preferimos utilizar un sistema adhesivo dual o química-
mente activado. Cuanto a la superficie dentinaria, acon-
dicione con ácido fosfórico por 15 segundos seguido de
lavado con agua y secado con conos de papel absorben-
te. Aplique el sistema adhesivo según instrucciones del
fabricante y remueva los excesos del interior del canal
radicular con el auxilio de conos de papel absorbente
para que no interfiera en el asentamiento del tornillo.
durante la cementación (Figuras 9.17 a 9.19). Con rela-
FIG. 9.14
Aspecto después de la remoción del material provisional
mostrando gran pérdida de tejido dentario.
ción al tornillo, aplique el sistema adhesivo según la
recomendación del fabricante.
6. Cemento resinoso: utilice de preferencia un cemento
resinoso dual o químicamente activado siguiendo las re·
comendaciones del fabricante y llévelo al interior del
canal con el auxilio de una broca lentulo o jeringa cén·
trix (BRITO, BRAZ & CONCEI<;A05). Intente evitar
la utilización de una cantidad excesiva de cemento resi·
naso impidiendo su desbordamiento acentuado en la
porción coronaria. Elimine los excesos y fotopolimerice
por el tiempo recomendado por el respectivo fabricante
(Figuras 9.20 a 9.22).
7, Confección del núcleo de relleno o restauración di·
recta: utilice de preferencia, una resina microhíbrida
que puede ser fotopolimerizable o químicamente activa·
da para la construcción del núcleo de relleno y/o la
restauración directa según las instrucciones del fabrican·
te. Cuando se va a realizar una restauración indirecta, el
profesional debe, en este momento, construir una res-
tauración provisional y elegir el mejor momento para
 FIG.9.17 FIG. 9.18
Acondicionamiento del canal radicular y región coronaria Aplicación del sistema adhesivo Prime & Bond NT dual
con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos. (Dentsply).

FIG. 9.19 FIG. 9.20

Retirada de los excesos de adhesivo del interior del canal Inserción del cemento resinoso dual Lute-It (Jeneric-
radicular con cono de papel absorbente. Pentron) con auxilio de jeringa Centrix.

FIG. 9.21 FIG. 9.22

Vista por palatino después de la posición del tornillo de Fotopolimerización del cemento resinoso.
fibra de vidrio FibreKor (Jeneric-Pentron).
 ejecutar el procedimiento de moldeado, dando continui-
dad al procedimiento restaurador (Figuras 9.23 a 9,30)'
Se presenta a continuación una secuencia clínica utili-
zando el tornillo intrarradicular directo de cerámica (Figuras
9.31 a 9,4°).
_ COMENTARIO FINAL
La evolución de los materiales y la creciente demanda
por procedimientos estéticos han impulsado el desarrollo de
nuevas alternativas de tratamiento restaurador. Los tornillos
intrarradiculares de fibra de vidrio, cerámica y de fibra de
carbono recubiertos con cuarzo se encuadran en este nuevo
perfil de utilizar de preferencia, materiales y técnicas restall'
radoras que posibiliten al mismo tiempo preservar el tejido
sano, restaurar el diente reforzando su estructura dental re·
mante y obtener también un excelente resultado estético. La
indicación y la selección del tipo de tornillo intrarradicuiar a
ser utilizado en dientes tratados endodóncicamente exigen
del profesional un cuidadoso análisis de diversos criterios de
diagnóstico que comprenden una determinada situación clí·
nica y que fueron descritos en este capítulo, entrenamiento
previo del profesional y verificación del perfil del paciente.

FIG. 9.23
Vista por palatino después de la extracción de la porción
excedente del tornillo y la restauración con resina compuesta.

FIGS. 9.24 e 9.25

Vista vestibular y palatina de los dientes 11 y 21 preparados para recibir coronas de porcelana.
 FIG. 9.26 FIG. 9.27
Aspecto del molde obtenido con si licona de adici6n Vista de las coro nas de porcelana (Empress 2, Ivocla r).
(Aquasil , Dentsply),

FIG. 9.28 FIG. 9 .29

Acondicionamiento con <'icido fosf6rico al 35% par 15 se- Aplicaci6n del sistema adhesivo Single Bond (3 M).
gundos.

FIG. 9.30
Aspectos despues de la cementaci6n de las coronas de par·
celana (Emrpess 2, Ivoclar) con cementa resinoso dual
(Rely·X, 3 M) en los dientes 11 y 21.
 FIG . 9 . 31 FIG. 9 .32
Vista por vestibu lar del diente 21 fracturado. Aspecto pr palatino evidenciando gran perdida de !ejioo
en la regi6n radicular.

FIG. 9 .33 FIG. 9. 34

CernentaciOn adheslva del tornillo intrarradicular de cerarnica Vista por incisal mostrando refuerzo radicular propiciaoo
(Cera post, Kornet), por el tornillo y cementa resinoso.

FIG. 9 .35 FIG. 9 .36

ConfecciOn del nucleo de relleno (on resina corn puesta Preparado del diente 21 para recibir corona de porceiaN
rnicrohfbrida. concluido.
 FIG. 9.37
Aspecto radiográfico del diente 21 des-
pués de la obturación del canal radi-
cular.
FIG. 9.38
Desobturación y preparado del canal
radicular. Observe la cantidad ade-
cuada de material obturador dejada
en la región apical y la poca espesura
de la dentina radicular remanente.
FIG. 9.39
Imagen radiográfica del tornillo in-
trarradicular de cerámica después de
la cementación.

FIG. 9.40
Vista vestibular del diente 21 después de la cementación
de la corona de porcelana (Caso clínico gentilmente cedido
por el Prof. Álvaro Dillenburg).
 JOSÉ ARBEX FILHO
ANDRÉA MURTA FONSECA
IARA VIEIRA DE ANDRADE DILLY
_ INTRODUCCIÓN

Al entrar en un nuevo milenio y al rever las últimas décadas en relación a la ciencIa

odontológica, nos sentimos privilegiados por estar viviendo la historia de esta revolución tecno-
lógica que esta ocurriendo de manera tan rápida y que muchas veces nos asusta.
La gran cantidad de materiales nuevos desarrollados en los últimos tiempos nos obliga a
estar continuamente actualizando nuestros conocimientos y conceptos, en una dinámica hasta
ahora no experimentada, estimulada en el día a día de la consultoría por un paciente integran-
te de un mundo globalizado y mucho más informado y exigente, que nos desafía con preguntas
y solicitudes que necesitan ser contestadas con seguridad y eficiencia, para que podamos
satisfacerlo de forma que se sienta seguro.
Del enfoque de la Odontología Estética, dos puntos fueron los diferenciales de estos
tiempos:
• La evolución de los materiales restauradores, que ha causado una revolución en las
técnicas y principios de preparados.
• y la introducción de nuevos métodos preventivos.
Aunque una gran parte de Jos esfuerzos y de la atención de los profesionales deba necesaria-
mente dirigirse hacia la conquista del dominio de nuevas técnicas para obtener buenas restauracio-
nes en el postoperatorio inmediato, después de manipular estos nuevos materiales y poder observar
su comportamiento a lo largo del tiempo en el medio bucal, conseguimos ver la necesidad de
asociar a nuestro tratamiento restaurador un programa de mantenimiento que deba ejecutarse con
la permanente colaboración del paciente a partir de su aclaración de que el éxito de cualquier
tratamiento está vinculado a procedimientos correctos de prevención y mantenimiento.
El objetivo de este capítulo es repasar al clínico conocimientos y técnicas de manteni-
miento que se inician con la selección adecuada del material para cada caso, pasando por el
dominio de la técnica y del material y llegando a las técnicas de mantenimiento postoperato-
rios, de forma que podamos darle a nuestro paciente calidad y durabilidad en las restauracio-
nes, evitando los cambios desnecesarios, que muchas veces se hacen inadvertidamente. De esta
forma, vamos a promover la salud, además de la belleza de una sonrisa, alcanzando así la
realización profesional que tanto deseamos (Figuras 10.1 a 10.10).
 FIGS. 10.1 E 10.2
Cierre de los espacios (diastemas) entre los dientes anteriores superiores con pequeños desgastes estratégicos. Aumento de los
incisivos laterales.

FIGS. 10.3 E 10.4

Cambio total en la "coreografía estética de la sonrisa".
 FIG. 10.5 FIG. 10.6
Dientes superiores anteriores con alteración del color. Facetas directas y resina mejorando la forma, color y textura.

FIGS. 10.1 E 10.2

Sustitución de restauración de la amalgama en el1er. molar con resina compuesta.

FIG. 10.9 FIG. 10.10

Blanqueación dental mostrando la diferencia entre la ar- Restauración indirecta del elemento 46 en cerómero mos-
cada superior y la inferior. trando la excelente adaptación marginal.
_ ODONTOLOGÍA ESTÉTICA MODERNA
PREVENIR y MANTENER
La prevención es necesaria en todas las fases del trata-
miento odontológico y, tomada como base de cualquier proce-
dimiento realizado por un profesional consciente y preparado,
técnica y científicamente, seguro que ser,í el muelle maestro
que lo llevará al éxito. Este paradigma de la odontología mo-
derna pretende principalmente evitar las enfermedades de ca-
ries y periodontal, el mayor problema encontrado en países en
desarrollo. Aún así, si la persona tiene una lesión de caries
instalada, la fractura de un diente, un problema periodontal o
quirúrgico, ya cuenta con un b'atamiento revolucionario. La
asociación de la preocupación preventiva a estas nuevas tecno-
logías vino a contribuir de forma incontestable para una mejor
salud del individuo.
Creemos firmemente que el diagnóstico precoz de una
lesión es fundamental para posibilitar la restauración del tejido
perdido de manera poco invasiva, preservando de forma am-
plia los tejidos sanos. La introducción de cámaras intraorales,
que posibilitan el aumento en 30 veces de imágenes vistas en
una pantalla de televisión, juntamente con el láser de diodo
para detección de caries y radiología digital, vinieron a garanti-
zarnos unos diagnósticos más precisos y precoces, además de
permitir que el paciente acompañe de cerca su condición bucal.
El láser de diodo mide la cantidad de luz fluorescente
irradiada de las desmineralizaciones de los dientes. Este siste-
ma, en investigaciones realizadas en dientes de 140 niños entre
los 10 y los 12 años, consiguió una detección de caries del
mayor que en el examen visual, cuando evaluado en surcos y
fisuras oclusales (REICH et al. 40 , 1997)' Sus límites se presen-
tan cuando usado cerca de materiales restauradores o selladu-
ras autofluorescentes y cálculos, pudiendo ocurrir falsos positi-
vos durante la caries secundaria. Otra limitación de este equi-
po está relacionada a la detección de caries en las proximales
de los dientes, pues la punta medidora de este aparato se cons-
truyó para permitir una penetración en áreas de fisuras oclusa-
les y será necesario también el desarrollo tecnológico que per-
mita diagnosticar las lesiones en las áreas cercanas.
Teniendo en cuenta los métodos adoptados por la Orga-
nización Mundial de la Salud, con el uso de sonda explotado-
ra en que una superficie oclusal es considerada cariada, sola-
mente cuando un surco o fisura presenta un tejido blando en
la base o por el descoloramiento del esmalte, observamos que la
detección de la caries solamente ocurre cuando la cariadura
ya está presente, lo que no corresponde a las necesidades clíni-
cas, pues el diagnóstico de las lesiones iniciales es de gran
importancia para que las medidas preventivas puedan ser ini-
ciadas lo más pronto posible. La terapia del flúor, así como la
concienciación de los pacientes sobre la higiene bucal, trajo
una inequívoca reducción de caries y el surgimiento de un
nuevo tipo de lesión, llamada caries oculta, con predominio
oclusal presentando superficie de esmalte aparentemente in-
tacta, pero con área contaminada en la dentina, muchas veces
todavía no visible radiológicamente. Esta entidad de caries en
un examen no puede ser diagnosticada en las etapas más pre·
coces, lo que hace del diagnóstico por láser diodo un avance
incuestionable.
La detección precoz del proceso de caries permite, muchas
veces, actuar clínicamente usando "la microabrasión a aire",
que consiste en un sistema de aire-comprimido conteniendo
partículas de óxido de aluminio con diámetro entre 27 r JO
micrómetros, biológicamente inocuas. Presentan ventaias
como no generar calor, atrito o vibración en las estructuras de
esmalte y dentina, ausencia de ruidos y preparados más conser·
vadores con acción selectiva sobre tejido ablandado y mayor
preservación de tejido sano.
Permite también preparados en pequeñas lesiones y ~aclll'
ras ocurridas en restauración estética de resinas, cerómeros \'
cerámicas, posibilitando la durabilidad de estos trabajos. Vamos
a ver en este capítulo la importancia al mantenimiento preven·
tivo en superficies restauradas estéticamente sin la necesidad de
sustituciones de los trabajos existentes. Utilizando estas nuevas
tecnologías, abordaremos de forma más específica el manteni-
miento hecho según cada tipo de restauración estética.
Nos gustaría, entonces, recordar que ninguna tecnología,
por más revolucionaria que sea, puede sustituir a un profesio-
nal bien preparado con conocimientos científicos que lo capa-
citen para diagnosticar, elegir el mejor tratamiento preventi\'o
o restaurador y ejecutarlo (Figuras 10.11 a 10.18)_
MANTENIMIENTO DE LAS RESTAURACIONES
ESTÉTICAS
15% Es necesario tener en cuenta que la prevención de frac·
turas en las restauraciones se inicia en el preparado correclo
del diente, que debe adecuarse al material restaurador indica-
do. El dominio de técnicas preparatorias, el uso de instrumen·
tos y brocas indicadas, así como la correcta manipulación del
material restaurador o de la técnica preconizada para la fija-
ción de un trabajo, son determinantes para la durabilidad de
las restauraciones_
Tratándose de restauraciones manchadas, elmanteni·
miento es un servicio importante en muchos procedimientos.
Existen varios factores que los dentistas e higienistas necesitan
considerar para preservar la integridad y la belleza de una
restauración estética. La colocación de los límites a los higie.
nistas en lo que se refiere al refinamiento y pulimento de
restauraciones se debe establecer entre cada dentista r su
higienista, según esté entrenado y apto para ejecutar los proce·
dimientos más avanzados como la retirada de los excesos mar-
ginales con brocas de alta rotación. Mientras otros dentistas e
higienistas puedan preferir incluir solamente la tarea de elimi·
nación de las manchas simples como parte de las obligaciones
del higienista, lo importante es que se sientan confortables,
presumiendo que el tratamiento adecuado haya precedido esta
delegación. El entrenamiento debe incluir informaciones res-
pecto a las pastas y los instrumentos adecuados para la limpie-
za y pulimento de estas restauraciones, así como la identifica-
ción de restauraciones estéticas existentes, tanto por el examen
oral como por el examen de la ficha del paciente.
 Secuencia clínica del tratamiento preventivo y restaurador de las caries de cicatrículas y fisuras

FIG. 10.11 FIG. 10.12

Visualización clínica de la caries en la cúspide distovestibular. Después del uso del láser de diodo (Diagnodent) para el
diagnóstico de caries oclusales, la retirada selectiva y con-
servadora del tejido cariado por abrasión a aire.

FIG. 10.13 FIG. 10.14

Confiriendo con el DIAGNODENTE si todavía existe tejido Diente totalmente preparado por abrasión a aire.
cariado.

FIG. 10.15
Ataque con ácido fosfórico el 35% durante 15 segundos.
 FIGS. 10.16 E 10.17
Después de la aplicación del adhesivo monocomponente, relleno de las pequeñas cavidades con resina flow.
Una evaluación táctil cuidadosa evitará la retirada de las
restauraciones en la línea de la encía que puedan ser confun-
didas con cálculos, y sometidas a raspados agresivos, lo que
resultará en sustituciones caras de restauraciones. Es impres-
cindible que haya capacidad para distinguir las restauraciones
de resina microparticuladas, híbridas o de partículas pequeí'ías,
campómeros o restauraciones cerámicas. Para elegir los pro-
ductos indicados para cada situación, y saber qué resultado se
obtendrá al final del trabajo, es importante que se sepa que se
deben evitar los raspadores ultrasónicos alrededor de estas res-
tauraciones, no importando si estas son adheridas o cementa-
das, pues estos instrumentos poseen la capacidad de danificar
la propia restauración o su adhesión al diente. Lo mismo se
puede decir de las unidades de aire abrasivo, que pueden dani-
ficar la superficie de estas restauraciones, tornándolas más sus-
ceptibles al manchado.
Con relación a las pastas profilácticas comunes, sabe-
mos que pueden dejar rugosas las superficies de las restaura-
ciones, con el consecuente manchado futuro. Por esto, los
FIG. 10.18
Después de fotopolimerizar por 30 segundos, observe la
restauración terminada y su aspecto conservado y estético
compósitos deben ser pulidos con pastas de óxido de alumi·
nio, mientras las porcelanas deben ser pulidas con una crellla
de diamante.
En cuanto al uso de fluoruros tópicos, tan indicados en
Jos actuales días como prevención a las caries, se deben manle·
ner como mejor indicación los neutros, ya que los aciduladol
acondicionan las porcelanas y pueden atacar las partículas de
vidrio de los compósitos híbridos y los de estaño pueden de,
colorirlos. Estos dos tipos de flúor, acidulados y de estOliol,
sólo serán mantenidos en pacientes que presenten caries ramo
pantes.
Por fin, cuando un paciente se presenta para la visita d
control, la eliminación de los cálculos existentes debe haceflf
utilizando solamente los instrumentos manuales alrededor de
las restauraciones estéticas. La manera como se utiliza esle
instrumento es fundamental para los dientes sin restauracionel
estéticas.
Deben ser pulidos convencionalmente y, finalmente,lal
restauraciones manchadas son tratadas de manera sistemática,
 lependiendo del problema específico. o obstante, si la con-
\\lIta no incluye la eliminación de las manchas de las restaura-
Iones existentes, solamente la retirada de placas y otros adhe-
rentes, se recomienda que los dientes restaurados sean pulidos
con un producto como el PROXYT (IvOCLAIRNIVADE T) que po-
lee tres granulaciones para diferentes superficies y contiene
como principio activo el dióxido de silicio, o con una pasta
presumiblemente suave como la SUPERSMrLE o la REMBRANT
:001 REAWY VOL. 15).
PROTOCOLO DE TRATAMIE TO PARA PROCE-
DIMIENTOS DE MANTE IMIENTO
Como regla general, vamos a evitar iniciar con técnicas
muy agresivas, recordando que estas pueden alterar el contor-
no de la restauración. Esto significa, por ejemplo, empezar
con pastas pulidoras antes de utilizar los discos abrasivos, utili-
zándolos sólo cuando sea imprescindible, recordando que des-
pnés de usarlos debemos reutilizar las gomas pulidoras, así
amo las pastas menos abrasivas, antes de acabar aquella res-
tauración en particular (Figuras 10.19 a 10.28).
DE MANCHAS E COMPÓSITOS
Inicie con una crema de granulación fina del tipo PRO-
m en una copa de goma. Ejecute el pulimento suavemen-
te, evitando alterar la textura de la superficie, que se supone
fue establecida para dar una mayor naturalidad a la restau-
ración. o permita que la pasta se seque sobre el diente y,
Ilendo necesario, añada una gota de agua sobre ésta duran-
FIGS. 10.19 E 10.20
Sustitución de la amalgama por resina directa.
te el pulimento. El tiempo total de pulimento sobre una
superficie manchada no debe ultrapasar 30 segundos. Previa-
mente al enjuague, lleve la pasta a la región interproximal
con un hilo dental para eliminar las manchas de esta difícil
área; se recomiendan también las tiras de lijas interproxi-
males con partículas sueltas de óxido de aluminio (EpITEx-
CC). Se debe tener cuidado con el punto de contacto.
Caso usted no haya obtenido éxito con la granulación fina,
experimente la granulación media, y sólo después la gruesa,
si fuera necesario. Si, no obstante, la mancha persiste, utili-
ce un instrumento pulidor de goma en una pieza de mano
en baja rotación, comience por la granulación más fina, apli-
que una presión suave y una velocidad moderada para no
sobrecalentar el diente o la restauración. Recuerde que es-
tos instrumentos funcionan mejor a seco, por eso, se reco-
mienda el relativo aislamiento.
El manchas más persistentes, utilice un instrumento de
goma para acabado más agresivo, como el ENHANCE (CAULK/
DE TSPLY), que por ser más abrasivo removerá cualquier
mancha. Pero, si esto no ocurriera, utilice los discos de aca-
bado, recordando que un disco grueso es capaz de alterar
definitivamente el contorno de una restauración; por esto,
sea cauteloso.
Una mancha al margen de la restauración puede ser cau-
sada porque el compósito se sobrepone a un área de esmalte
pobremente acondicionada. En este caso, removiendo la com-
posición sobrepuesta con un disco de lija o broca y ejecutando
el pulimento, se puede solucionar el problema; pero esta man-
cha marginal puede también originarse de una microinfiltra-
ción, pudiendo ser necesario cambiar la restauración.
 FIG. 10.21
Después de dos años, observe la excelente adaptación
marginal, a pesar de la pérdida de brillo.

FIGS. 10.22 E 10.23

Repulimento de la restauración con JIFFY BRUSHING (ULTRADENT) y aplicación del FORTIFY PLUS (Blseo).

FIG. 10.24
Sustitución de la amalgama por resina directa en el ele·
mento 37. Observe el nuevo pulimento después de dOI
años del elemento 36.
 Secuencia de pulimento intraoral de las restauraciones indirectas: ceronómeros, resinas y porcelanas.

FIG. 10.25
Uso de pasta adiamantada impregnada de cera RHATHO
(PHARMADENT) usando una copa con pelo de cabra.

10.26

FIGS. 10.26 E 10.27

Secuencia correcta con fieltro para sacar la pasta, fieltro de algodón, fieltro extra algodón RHATHO (PHAMADENT).

FIG. 10.28
Pulimento final en restauraciones indirectas (BELLE-GLASS).
 RESTAURANDO EL BRILLO DE LOS COMPÓSITOS
Debemos poner atención al hecho de que existen tres
tipos de compósitos: los microparticulados, los híbridos y los
de partículas pequeñas, siendo que cada uno presentará una
respuesta diferente en cuanto al brillo.
Los compósitos de partículas pequeñas se encuentran
en desuso por estar obsoletos, ya que presentan una superfi-
cie rugosa. No obstante, debemos mencionarlos, teniendo en
cuenta que muchos pacientes poseen restauraciones antiguas
funcionales en este material que solamente requieren mante-
nimiento de rutina. Es fácil identificarlos. Con una sonda
explotadora, al raspar la superficie, se produce una sensación
de rugosidad, y por el hecho de que muchos de ellos presen-
tan partículas de cuarzo, se puede riscar esta superficie for-
mando líneas negras debido a que la sonda está raspando el
cuarzo. Independiente de sus mejores esfuerzos, usted no
obtendrá brillo de esta restauración. Por lo tanto, confiriendo
lisura a su superficie con un instrumento pulidor de goma y
finalizando con la pasta pulidora de compósitos, o sea, lo que
se puede esperar de mejor. Caso el paciente requiera un
acabado más liso, se debe considerar la sustitución de la res-
tauración.
Del lado opuesto a los compósitos de partículas pequeñas
están los microparticulados. Estos presentan brillo muy fácil-
mente, incluso antes de aplicar las pastas pulidoras, cuando
todavía estamos utilizando las gomas. Si obtenemos brillo des-
pués de 5 a 10 segundos de pulimento, estamos ante una mi-
croparticulada. Después de finalizar con las pastas pulidoras,
tendremos una restauración muy lustrada. Observación: puli-
mento no significa brillo siempre.
Entre los microparticulados y los compósitos de partícu-
las pequeñas se encuentran los híbridos, que supuestamente
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otros dos. Son los más usados actualmente y presentan superfi-
cie muy lisa. Sin embargo, se necesita más esfuerzo para pro-
ducir brillo en estos que en un microparticulado.
Comience con un instrumento de acabado de goma y
después use un pulidor de goma. Si la restauración está lisa
y el acabado no es necesario, salte de los instrumentos de
goma para el pulimento y utilice, de preferencia, el PRISMA
GLOSS EXTRA-FINE (CAULK), que es la única pasta pulidora
de compósitos que rutinaria mente consigue lustrar la mayo-
ría de los híbridos. El PRISMA GLOSS común debe ser puesto
sobre la restauración y se usa una copa de goma de profila-
xis convencional llena de agua, primero en baja rotación
con presión moderada, aumentando la velocidad gradual-
mente, manteniendo el diente húmedo durante los 30 se-
gundos de pulimento; después de este tiempo, lave el dien-
te y la copa y repita el procedimiento con PRISMA GLOSS
extra fino. También es posible obtener un alto lustre en los
híbridos con pastas adiamantadas tipo PROCELIZE REMBRANT.
En este caso, utilice discos de fieltro o discos con tapones
(SOFLEX, SHOFFU o COSMEDENT). No obstante, se hace difí-
cil el acceso a las restauraciones próximas a la encía o en
las regiones proximales. Otra desventaja de las pastas adia-
mantadas es el precio y el hecho de que algunas marcas
hagan que el compósíto parezca peor. Por esto, las pastas de
óxido de aluminio (PRISMA GLOSS o ENEMALIZER COSME·
DENT) deben ser la primera opción.
La única excepción sería en reparo en compósitos se
hace en una restauración en porcelana. En este caso, se reco-
mienda que se haga el pulimento de la porcelana y del como
puesto al mismo tiempo con pasta adiamantada.
También se recomienda en el mantenimiento de las
restauraciones en compósitos en dien tes posteriores la reapli·
cación de la selladura de superficie (FORTIFY/BISCO, PROTEC·
TIL DE JENERIC o OPTGUARD/KERR) con el objetivo de combatir
las microhendiduras formadas después del pulimento en la
superficie y subsuperficie de los materiales, causando despla.
zamiento de partículas de carga y enflaquecimiento de la
matriz. Tiene capacidad de rellenar fisuras de 1 a 2 micróme·
tros. No se recomienda para restauraciones en clientes anterio-
res, que pueden ser comprometidos por el amarillamiento del
material.
EUMI ACIÓN DE MANCHAS EN LA
PORCELANA
Las restauraciones en porcelana pueden manchar de la
misma forma que un diente intacto o una superficie restaurada
por compósitos. Las técnicas de eliminación de las manchas
varían según el tipo de superficie que se trata y la razón por la
cual sufrió las manchas.
Las manchas pueden formarse en estas condiciones:
a. Porcelana esmaltada.
b. Porcelana ajustada pero pulida extraoralmente.
c. l'orc€\ana a]ustaGa pero pl.lIiaa intraoralmente.
d. Cemento resinoso.
e. Interfaz entre cemento resinoso y la porcelana.
f. Interfaz entre cemento resinoso y el diente.
A. En el caso de porcelanas esmaltadas, utilice la pasta de
dióxido de silicio (PROXIT), comenzando con la granula.
ción fina y progresando para la mediana y la gruesa, si
necesario. Si se pierde el lustre, utilice pasta adiamanta·
da con cepillo de Robinson. Si aún así no obtiene éxito,
use instrumentos de goma para pulimento para remover
la mancha y siga con la pasta adiamantac1a.
B. Las porcelanas ajustadas y pulidas extraoralmente deben
obtener el mismo grado de pulimento que las esmalia·
das, siendo, por lo tanto, tan lisas y resistentes a las mano
chas como las primeras. Caso ocurran manchas, proce·
da con las mismas técnicas utilizadas para las esmalta·
das.
C. Las manchas en porcelana ocurren más comúnmente
cuando ajustada intraoralmente, lo que dificulta la
obtención del pulimento de esta superficie, quedando
más propensas al manchado debido a su aspereza
comparada al esmalte o 'al pulimento extraora!. Si la
 porcelana parece rugosa cuando se raspa una sonda
en su superficie, el alisamiento debe ser completo
antes de! pulimento. Cuando el ajuste intraoral in-
cluye los márgenes de la restauración de porcelana,
esto puede significar la exposición del cemento resi-
noso, que, por poseer menos carga que un compósito
restaurador, suele sufrir mayor abrasión, con conse-
cuente zanja de los márgenes; manchado más rápido
que un compósito, por presentar mayor absorción de
agua; o incorporación de líquidos inestables como
café, te, vino tinto, etc.
D. Por la semejanza con los compósitos restauradores, los
cementos resinosos serán tratados como tales, tenién-
dose en cuenta su mayor facilidad de abrasión yevitan-
do pulimentos agresivos.
E. La mancha en la unión entre la porcelana y el ce-
mento resinoso puede acumularse debido a la rugosi-
dad del área o infiltración bajo la porcelana. En el
caso de la junción rugosa, puede ser necesario el uso
de brocas adiamantadas para el alisamiento (use con
continua irrigación del spray de agua de la pieza de
mano de alta rotación). Inicie por la granulación más
fina. Si es necesario, use la más gruesa, siga el protoco-
lo de volver a la más fina y pase por las gomas de
acabado, progresando de la gruesa a la fina y termine
con la pasta adiamantada, siendo aplicada sobre la por-
celana para el brillo final. El acceso a este pulimento
ni siempre es fácil; se descubrió que los mejores resul-
tados se obtienen cuando la pasta adiamantada se utili-
za con un disco de fieltro o cepillo de ROBINSON. La
pasta adiamantada no da un buen pulimento utilizán-
dose copas de profilaxis, aunque éstas sean bien acep-
tas para la remoción de manchas. En caso de infiltra-
ción por debajo de la porcelana, la situación es más
difícil de corregir (estaremos abordando este tema
más adelante).
F. En la interfaz entre el cemento resinoso y el diente, lo
que puede ocurrir es un sobrepase de cemento resinoso,
acumulando manchas. Además de esto, puede haber in-
filtración entre el cemento resinoso y el diente. En el
primer caso, el sobrepase de cemento puede ser removi-
do por una lámina de bisturí número 12, una punta EVA
(Kwo) o una broca de acabado en alta rotación. Cuan-
do utilice la lámina de bisturí, hágalo gradualmente,
raspando; evite sacar cantidades grandes que puedan
crear gaps en los márgenes. Cuando utilice brocas de
acabado, proteja la encía con un instrumento plástico
en una de las manos, mientras la otra manipula la pieza
de mano, apoyando el instrumento plástico en el diente.
Instrumento útil para la eliminación de exceso de el
cemento margina es la punta EVA (KAvo). Se utiliza en
la pieza de mano de baja rotación y con movimiento
de zigzag (para arriba y para abajo), siendo más fácil de
controlar y menos propenso a herir los tejidos blandos
adyacentes; o causar zanjas. Después de la eliminación
del exceso de cemento resinoso, proceda con el acabado
y pulimento semejante al compósito, recordando siem-
pre no ser agresivo para evitar zanja. La infiltración
entre el cemento resinoso y diente requiere la retirada
maciza del cemento del área de la infiltración y un pos-
terior relleno con compósito restaurador normal. Véase
secuencia clínica.
ELIMINACIÓ DE MANCHAS E CEME TOS
DE 10 ÓMEROS DE VIDRIO
Los cementos ionoméricos y sus similares fotoactivos,
los cementos ionoméricos resinosos, son tratados de la misma
forma. Por presentar una superficie semejante a un compósi-
to de partícula pequei'ía, suelen manchar más fácilmente que
los materiales de lamento más liso. Como su superficie es
más macia y su adhesión a la estructura dentaria es probable-
mente menor que la de los compósitos, deben ser lisas y
pulidas cuidadosamente. Es prudente usar velocidades bajas
y presión suave. Intente eliminar las manchas, primero con
uno de dióxido de silicio en copas de profilaxis. Si no fuera
suficiente, experimente un disco de acabaelo fino o un puli-
dor ele goma. En este caso, es necesario usar vaselina, gel KY
o incluso agua para evitar el resecado del ionómero. Si hubie-
ra resecaelo ocurrirían heneliduras que causarían la deteriora-
ción prematura de la restauración. Los ionómeros resinosos
pueden ser pulielos a seco. Solamente algunos de los ionóme-
ros más nuevos pueelen ser pulielos hasta un brillo razonable-
mente alto.
La pérdida del brillo en porcelanas esmaltadas o pulidas
extraoralmente es raro. No obstante, pueele ocurrir si el pa-
ciente usa agentes ele limpieza muy agresivos. La restauración
del lustre pueele obtenerse con la utilización de una pasta
adiamantaela en cepillos y/o discos de fieltro, la pasta debe ser
siempre utilizaela seca, al contrario ele las pastas ele óxido de
aluminio. Comience pulienelo en baja rotación, con presión
moderada. La pasta suele ser expulsada del eliente, por esto
elebe ser reaplicaela varias veces, aumentando la velocidad y la
presión, pero procuranelo no sobrecalentar el diente. No sobre-
pase los 30 segundos; si usted usa una buena pasta, la porcela-
na quedará muy brillante.
Algunos nuevos kits de pulimento ele goma pueden crear
el brillo semejante al del esmalte en las porcelanas. En el caso
de usarlos, experimente la granulación de pulimento antes, y
solamente la granulación de acabado si hay necesielad.
Atención: todo refinamiento y pulimento requiere pre-
cisión; por esto se recomienda el uso de una lente de au-
mento para que todos los detalles sean observados.
1 STRUCCIONES PARA LOS PACIENTES
Los pacientes deben ser capaces de pasar la cinta dental
en sus nuevas restauraciones normalmente, si ésta se agarra a
cualquier restauración, el exceso ofensivo debe ser eliminado.
Un cepillo de dientes suave es la mejor opción para cualquier
restauración. Se hicieron varios estudios en dientes con resinas
compuestas, pero ninguno nos dio la palabra final. Pero debe-
mos orientar el uso de pastas de baja abrasión; ejemplo: COL-
CATE ACAO TOTAL. El paciente debe ser instruido individual-
mente sobre la forma y el número de cepillados, teniéndose en
cuenta varios factores individuales, como susceptibilidad a la
caries y/o enfermedad periodontal.
Sobre los enjuagues bucales, si es necesario el régimen
de flúor casero, teniéndose en cuenta las consideraciones he-
chas anteriormente, recomiende, siempre que posible, el f1uo-
ruro de sodio neutro en detrimento del de estaño o acidulado.
El alcohol presente en algunos enjuagues bucales también
se menciona como un posible factor negativo para la durabili-
dad de la restauración. Si usted o el paciente cree en la nece-
sidad de enjuagues bucales, evite los alcohólicos.
Si usted utiliza enjuagues de clorhexidina para los pacien-
tes con enfermedad periodontal, no se podrá evitar el mancha-
do de los dientes de este paciente, probablemente la mayoría
de las manchas producidas podrá ser eliminada con el puli-
mento de las restauraciones. Algunas restauraciones que ten-
gan pequeños defectos quizá tengan que ser rehechas. Discuta
esta característica de la clorhexidina previamente con el pa-
ciente para evitar insatisfacciones.
En cuanto a la alimentación, sería bueno que las restau-
raciones no fueran un factor limitante del tipo de alimento
consumido por preferencia del paciente, pero es necesario al-
terarlo al riesgo de fracturas y manchados cuando estas restau-
raciones son expuestas a alimentos muy duros o crocantes
(como hueso o tocino) y de fuerte coloración (como remola-
cha y vinos tintos) con frecuencia.
Con relación a las bebidas, el alcohol debe usarse mode-
radamente por varios motivos, entre ellos por poseer la habili-
dad de apresar el fin de las restauraciones estéticas. En espe-
cial bebidas muy coloradas, como vino tinto, té y café, que son
notorios productores de manchas. No se debe "masticar" el
hielo de las bebidas.
FIG. 10.29
Elemento 11 con faceta de resina y alteración de color
debido al trauma.
Instruya su paciente para que evite hábitos como comer·
se las uñas, morder el lápiz, abrir las botellas con los dientes.
etc., y todo lo que pueda danificar o soltar las restauraciones.
Si se trata de un bruxomaniaco, debe usar un protector noctur·
no de dientes. No existen dudas de que el tabaquismo causa
manchas y deterioración de los dientes y de las restauraciones.
Es necesario que el programa de mantenimiento cree
una buena motivación en nuestros pacientes para obtener un
retorno al profesional por lo menos dos veces al año.
_ MANTENER O SUSTITUIR LAS
RESTAURACIO ES ESTÉTICAS
En los últimos 14 afias en que hemos realizado restaura·
ciones estéticas en nuestros pacientes, tanto en los dientes ano
teriores como en los posteriores, en procedimientos directos e
indirectos, podemos observar no solamente la necesidad del
mantenimiento de estas restauraciones, sino la importancia en
el desarrollo de las técnicas de reparos bien ejecutadas para
aumentar la durabilidad de estas restauraciones, evitando así
las sustituciones desnecesarias que frustran tanto a los profesio-
nales como a los pacientes.
Es de gran importancia que realice en su clínica un tra·
bajo de pesquisa clínica apuntando meticulosamente los mate·
riales utilizados a lo largo de los años, desde los tipos de resina.
marca comercial, técnica restauradora utilizada, técnica adhe·
siva, acabado, pulimento, etc. De esta manera, tendrá en sus
manos datos significativos para obtener éxito en la selección
ideal de los mejores materiales.
Las restauraciones en resina compuesta de una forma
general son fáciles de reparar, principalmente en regiones pos·
teriores, clase con pequeños desgastes oclusales o inicio de
infiltraciones marginales; un examen radiográfico complemen.
tario es fundamental para la decisión de mantener o sustituir
(Figuras 10.29 a 10,32).
I
..
FIG. 10.30
Retirada de la resina antigua manteniendo el pegamento
hecho a ocho años atrás. Utilizando el CREATIVE COLOR OPAOU¡R
A1-L1-BO para disfrazar la alteración del color.
 FIG. 10.31
Formación de faceta en resina compuesta (RENAMEL-
COSMEDENT) en pequeñas capas, esculpiendo los contornos
adecuadamente.
REPAROS E COMPÓSITOS
Una de las ventajas de los compósitos es la posibilidad de
repararlos de forma rápida y barata. Sabemos que el mejor
reparo es inferior al original y que la fuerza de un compósito
reparado no es más la misma fuerza cohesiva del material
mtacto. Esto significa que debemos utilizar el material disponi-
ble más fuerte y estéticamente aceptable, mientras ajustamos
cuidadosamente la oclusión para liberar lo máximo posible
esta restauración del estrés.
Algunos reparos deben ser definitivos, mientras otros son
provisionales para ganar tiempos antes de otros tratamientos
definitivos.
VÉASE SECUENCIA CLÍNICA
Paso 1 - Razón para Falla
Establecer, si posible, la razón por la que el compósito ha
fallado. Si el material actual hubiera salido completamente
del diente, su adhesión al diente estaría mucho más compro-
metida. Las fallas adhesivas pueden ser causadas por muchos
factores, incluyendo un acondicionamiento débil, una superfi-
cie dentaria contaminada, etc. Cuando se vaya a cambiar la
restauración, siga una secuencia correcta para obtener éxito.
Si el material está lascado (falla cohesiva), puede ser ne-
cesario pasar para un material más resistente (presumiendo
que la oclusión no sea un factor que contribuya y que haya
pasado al paciente instrucciones de cómo cuidar de la restau-
ración). El diseño de su preparado también puede necesitar de
cambio. Por ejemplo, si usted está desgastando un diente, es
mejor tener un achanflanado en la unión de los tercios incisal
)'mediano del diente que terminar el preparado en la línea del
ángulo linguoincisaJ (Figuras 10.33 a 10,38).
FIG. 10.32
En este caso nos decidimos por la sustitución de la resina
antigua por motivo estético. Observe la excelente
adaptación con los tejidos gingivales y la caracterización
intrínseca (TETRlc (OLOR-VIVADENT) y el excelente pulimento de
la resina Renamel microparticulada.
Paso 2 - Deje el diente y la restauración existente ásperos
Prepare la región de la fractura con una broca adiaman-
tada de granulación mediana para establecer una superficie
limpia y nueva en la cual se hará la adhesión para redefinir los
márgenes del preparado y para tener espacio suficiente para
una espesura de material de preparado (probablemente entre
0,2 y 0,3 mm). Entonces haga el lavado del área a ser reparada
con aire abrasivo, usando un dique de goma para proteger las
áreas no involucradas o un bloqueador de resina (LC-BLo-
CKOUT ULTRADENT). Si utiliza el dique de goma, haga un aguje-
ro menor (presumiendo que usted va a corregir la incisal).
Sujete el dique sobre el área con una de las manos, mientras
usa el chorro con la otra. No hay necesidad de usar el porta-
dique de goma, ya que todo el proceso de lavado lleva sola-
mente de 3 a 5 segundos.
Paso 3 - Limpieza del diente
Utilice pastas profiláticas o piedras-pómez con agua o
clorhexidina.
Paso 4 - Lave bastante y seque
Paso 5 - Acondicionamiento ácido
Aplique un acondicionamiento con ácido fosfórico del
32% al 37% en la restauración y extienda sobre el esmalte de
dentina adyacente.
Paso 6 - Aplicación del adhesivo
La gran mayoría de los adhesivos de un frasco que con-
tiene el primer y el adhesivo juntos requiere una aplicación
sobre las estructuras dentales húmedas después del ataque áci-
do para una mejor fuerza de adhesión y menor sensibilidad
postoperatoria.
 Secuencia clínica de un reparo definitivo en resina directa Clase I

FIG. 10.33 FIG. 5.21

Restauración de resina clase I con pequeña infiltración Retirada del tejido con caries por abrasión a aire y
marginal y desgaste oclusal en el elemento 27. remoción de toda la superficie oclusal superficial. Repare
la protección del elemento 26 con Le. BLOCKOUT (ULTRAOENT).

FIG. 10.35 E 10.36

Ataque ácido al 37% y aplicación de adhesivo monocomponente.

FIG. 10.37 FIG. 10.38

Restaurando la oclusal con HELlOMOLAR T 420. Restauración terminada después del acabado, pulimento y
aplicación de selladura en la superficie.
 Si una restauración sufre fractura, nosotros necesitare-
mos no solamente conseguir la adhesión a la sección fractura-
da de la restauración, sino también a cualquier superficie den-
taria expuesta.
Si la dentina está expuesta, utilizaremos un adhesivo que
seguramente provocará la adhesión a la dentina y no dejará el
diente sensible.
Si su adhesivo requiere que la dentina esté húmeda para
una excelente resistencia adhesiva, entonces será difícil dejar
el diente húmedo y al mismo tiempo secar el área fracturada a
repararse. Las investigaciones realizadas con varios materiales
restauradores (REAuTY 2001) confirman que la mayoría de las
resinas indirectas y materiales cerámicos deben ser reparados a
seco para una mejora sustancial en la fuerza de unión. uestra
selección entonces sería la de un adhesivo que obtenga una
buena fuerza de adhesión al esmalte y a la dentina, secos,
¡in causar sensibilidad postoperatoria. Nuestra selección se-
ría la de los adhesivos que tengan como solvente el alcohol;
EjE\IPLO: OPITOBOND SOLO PLUS, OPTIBOND FL, SINGLE-BO D,
OTCHBO:-lD MULTI-PURPOSE.
Paso 7 - Ponga material de reparo
Ponga y contornee el material de reparo. Si usted hace la
reslauración que está siendo reparada y se acuerda del material
\ del color que se utilizó, utilice el material original para el
reparo. No obstante, si la falla es adhesiva o debida a fuerza
inadecuada en el propio material, podríamos cambiar la res-
lamación por una con un material más resistente. Por ejem-
plo: sustituya una microparticulada por una híbrida. Fotopoli-
merice por 20 segundos por vestibular y por lingual o palatina.
Paso 8 - Márgenes
Para reparar los márgenes, siga el protocolo arriba o en-
tonces use un compósito fluido para rellenar la interfaz margi-
nal. F'otopolimerice por 20 segundos y utilice, en seguida, una
selladura de superficie en los márgenes.
Paso 9 - Acabado y pulimento
Haga el acabado como de costumbre. Asegúrese de no
sobrecalentar la restauración durante el acabado. La fusión
entre los materiales nuevo y viejo debe ser invisible.
Pastas de pulimento para compósitos:
1.PRIS IA-GLOss/PRISMA GLOSS EXTRAFINE
Dentsplylcaulk
2. Enamelize-cosmedent
3. Diamond polishing paste
Kerr
+ Super buff-Shofu
Kits Gomas de acabado y pulimento
1. ENHANCE FINISI-IING EN POLLlSHING SYSTEM
DEt\ITSPLy/CAULK • Acabado
2. Atropol
IvoclarNivadent
3. Flexiponts, Flexilups, Flexiwheels
Cosmedent
4. Jiffy polishing cups, points and disks Ultradent
5. Jiffy Brushes
Ultradent
6. Diacomp
Komet-Brasseler
7. DJine Diamond Polishing points for hibrids
Cliniciau's choice
8. One-gloss/Shofu
9. Trak-kit identoflex polishers
COMPOSITE-IDENTOFLEX - DFL
REPAROS E PORCELANA
La porcelana es un material muy durable, pero a veces
ocurren fracturas. Las porcelanas pueden ser reparadas con
compósitos o con el propio fragmento fracturado.
Expectativas del paciente
ada repara tan bien la porcelana como la porcelana,
principalmente en dientes anteriores. En las restauraciones
posteriores, principalmente inlay y onlay con pequeñas fractu-
ras, los reparos con resina compuesta consiguen obtener un
excelente resultado si utilizamos un protocolo correcto.
Paso 1 - Selección del material y color para el reparo
Las áreas de alto estrés requieren una resina híbrida, mien-
tras las áreas libres de contacto pueden ser reparadas con mi-
croparticuladas.
Paso 2 - Colocación del dique de goma
Muchas veces se torna difícil aislar puentes, aunque los
diques seccionales sean mejores que ninguno.
Paso 3 - Preparado del área de la fractura
Use cinta retractara si necesario. Remueva los bordes cor-
tantes, friables de porcelana y críe un achanflanado marginal
con una broca adiamantada.
Una línea de término de achanflanado marginal es lo
ideal, una vez que permitirá un volumen de reparo de los
márgenes sin sobrecontorno. Proteja las áreas de porcelana no
involucradas en el reparo con LC BLOCK-OUT DE LA ULTRACUT
o un material de bloqueo para reparos adyacentes a la encía, la
cual también debe ser protegida.
Utilice el aire abrasivo o el lavado con óxido de aluminio
en toda el área a ser reparada. Si no es posible hacer el lavado,
la creación de irregularidades con una broca adiamantada de
granulación mediana debe ser suficiente, pero las fuerzas
de adhesión serán menores que aquellas alcanzadas por el
aire abrasivo.
Paso 4 - Limpieza del área fracturada
Para una buena limpieza, utilice una mezcla de piedras-
pómez con desinfectante o concepsis (ULTRADENT).
 Paso 5- Acondicionamiento con ácido HF
Para una excelente fuerza de adhesión, acondicione el
área que se va a reparar con un ácido hidrofluorhídrico 1 y 3
minutos, según la concentración del ácido (PORCELUCK REM-
BRANT el 4%, HF-ULTRADENT el 9,8%).
Los bloqueadores puestos para proteger la porcelana no
involucrada en el lavado van a protegerla del ácido. Después
de pasado el tiempo del acondicionamiento, aplique ETCH AR-
RE5T para neutralizar el ácido HF y entonces enjuague abun-
dantemente.
El ETCI-I ARRE5T (ULTRADENT) es un gel de bicarbonato
de sodio de viscosidad mediana para neutralizar el ácido HF
antes del enjuague. Su coloración púrpura oscura permite una
mejor visualización cuando aplicado.
FIG. 10.39
Pequeña infiltración el en margen del in/ay cerámica.
FIG. 10.41
Ataque con ácido HF al 4% y aplicación del ETCH ARRE5T
sobre los tejidos para neutralizar el ácido HF.
Cuando no se puede utilizar el dique de goma, aplique al
tejido blando y a la porcelana adyacente, y al área que usted
está acondicionado. Después de completado el acondiciona·
miento, mezcle el ETCI-I ARRE5T con ácido HF, utilizando la
punta de la jeringa como un bastón de mezcla para neutrali·
zarlo y tornar el enjuague un procedimiento completamente
seguro. Cuando el ETCH ARRE5T se mezcla al ácido, ocurre un
efecto burbujeante para mostrar que está actuando (Figuras
10·39 a 10.46 ).
Paso 6 - Acondicionamiento del esmalte
Acondicione el esmalte circunyacente con ácido fosfóri·
ca común (si está reparando una faceta). No utilice el I-lF para
acondicionar el esmalte.
FIG. 10.40
Después del chequeo con DIAGNODENT, retirada del tejido
con caries por abrasión a aire.
FIG. 10.42
Término del reparo provisional del in/ay en porcelana uti·
lizando resina compuesta directa.
 FIG. 10.43 FIG. 10.44
Restauración in/ay en porcelana con fracturas en los Uti liza ndo DIAGNODENT.
márgenes.

FIG. 10.45 FIG. 10.46

Remoción de pequeñas infiltraciones de caries y prepara- Reparo provisional concluido para aumentar la durabili-
ción de la porcelana para una mejor adhesión a través de dad de la restauración.
la abrasión a aire.

En el caso de reparos en inlay y onlay de porcelana, siga
el mismo criterio. Si la dentina está expuesta, siga los mismos
procedimientos citados en el paso 6 de los reparos en compósi-
tos, pues la humedad en la porcelana también interfiere bas-
tante en su fuerza de adhesión.
Paso 7 - Aplicación de! Primer de liga en e! metal
Si estamos reparando una corona o puente hecho de me-
tal precioso o sem.iprecioso, la aplicación del primer en este metal
expuesto en la boca puede aumentar las fuerzas de adhesión.
La utilización de silano en estos casos debe ser considera-
da, pues es muy difícil limitar su aplicación solamente a la
porcelana a ser reparada.
Paso 9 - Aplique el adhesivo
Aplique su sistema de adhesión según el fabricante. Re-
cordamos que cuando utilizamos en reparos donde existe es-
tructura dentaria adyacente, siempre optamos por un adhesivo
que no es sensible a la humedad. Véase paso 6 del reparo de
compósitos.

Paso 8 - Aplique e! silano y seque Paso 10 - Deje opaco el metal expuesto.

Limite la aplicación del silano a la porcelana en el caso
de facetas y coronas. En reparos en restauraciones posteriores
lipa in/ay, onlay el contacto del silano con las estructuras de
esmalte y dentina interfiere bastante en la fuerza de unión
entre el adhesivo y las estructuras dentales.
Ponga un producto que opaque todo el metal expuesto.
Paso 11 - Colocación de material restaurador
Ponga el material previamente seleccionado, esculpa,
contornee y polimerice.
 Paso 12 - Acabado 4- Truluster Polishing System
Contornee con discos, brocas de acabado y adiamanta- Brasseler
das. En este paso debemos tener cuidado, pues las brocas de 5. HATI-IO (pastas adiamantadas y filtros) FHARMADENT
acabado pueden riscar la porcelana. 6. Mirage Diamond Paste
MIRAGE
Paso 13 - Pulimento
Haga el pulimento con pasta pulidora y copa de goma.
Utilice los fieltros de algodón y extra-algodón en el final. _ CONCLUSIÓN

Kits Goma de Pulimento Al finalizar este capítulo, esperamos haber alcanzado

1. DIAUTE nuestro objetivo de presentar la prevención de forma práctica
Brasseler (komet) al clínico, como hacemos en nuestra clínica; con la detección
2. Revi talizer precoz de los problemas instalados, así como la resolución de
Cosmedent estos problemas de forma conservadora, siempre que sea posi·
3. Exa-cerapol (Edenta) Pharmadent ble, consiguiendo una mayor durabilidad a nuestros trabajos r
4. Dafine Diamond Polishing Points for Porcelain la satisfacción a nuestros clientes.
Clinician's choice Queremos, una vez más, resaltar la importancia de eslar
5. Ceramiste Silicone Points preparados técnica y científicamente para utilizar toda esta
Shofu tecnología de forma eficiente, sabiendo que ningún avance
tecnológico por sí solo nos llevará al éxito. Será siempre neceo
Pastas de pulimento saria la formación profesional continua, que nos hace humil·
1. Diamond Polish des a reconocer nuestros límites y la necesidad de estar siem·
Ultradent pre aprendiendo, por más que tengamos experiencia profesio-
2. Porcelize nal. En esta continua evolución reside la belleza de la profe.
Cosmedent sión que elegimos, y en los desafíos que se nos presentan diaria·
3. Porcelain laminate Polishing Paste mente, el estímulo para hacernos profesionales y seres huma·
Den-mat nos más dignos.

-01.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AGRA, C. M. GAROFALO, J. CVIEIRA, G. F. SILA-

NO, Analise da importancia deste material na uniao
química entre porcelana e resina COl11posta. Ámbito
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ghness and flexural strength of self-glazed, polisted, and
reglazed in ceram/vitordur alpho. Porcelan laminares,
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Avaliac;;ao das pastilhas ceramicas subl11etidas a a~ao de
produtos fluoretados. Assoc. Paul Cir. Dent, Sao Paulo,
V 49, n·3, p. 23 6-24°, Mai-Jun, 1995·
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identification of high caries NSK Groups and individuals;
technical report 31. [nt. Dent. /., v. 38 n..1, p. 177-89,1988.
 JOÁO CARLOS GOM ES

_ INTRODUCCIÓN

La búsqueda de los pacientes, así como el deseo de los profesionales de Odontología

en buscar soluciones cada vez más relacionadas con la estética, han motivado en los últi-
mos años, esfuerzos de la industria odontológica para la mejora de los materiales restaura-
dores, tanto en el aspecto de la estética como en el biomecánico.
El tratamiento odontológico para la restauración de dientes demasiado destruidos o la
reposición de elementos dentarios ausentes pasó por significativas transformaciones en las
dos últimas décadas. Estas transformaciones fueron generadas por la gran evolución de los
materiales restauradores y por los sistemas adhesivos que pasaron a permitir la reposición de
elementos dentarios sin la utilización del metal.
Las prótesis convencionales metalocerámicas han sido utilizadas por varias décadas
con resultados bastantes positivos. Pero, debido a que su estructura metálica no siempre
reproduce una satisfactoria translucidez y luminosidad del color de un diente natural,
motivó que las industrias de materiales odontológicos desarrollaran nuevos materiales.
Así, respetando la búsqueda del paciente por un tratamiento que reproduzca la estéti-
ca, la belleza y la armonía, surgieron nuevas alternativas que pasaron a ofrecer también
resistencia, que son las restauraciones indirectas en cerámicas metal-free (sin metal). Aun-
que utilizadas hace mucho tiempo en Odontología, las cerámicas adquirieron en estas dos
últimas décadas propiedades que permiten su uso aisladamente, sin la necesidad de refuer-
zo interno con estructura metálica, tanto para elementos unitarios como para prótesis fijas
de tres elemen tos.
 Las restauraciones indirectas en cerámicas metal-free vie-
nen transformándose, cada vez más, aliadas de los cirujanos-
dentistas, siendo más una opción restauradora estética. Estos
materiales están despertando un gran entusiasmo en la clase
odontológica en función de sus características, tales como:
estética, biocompatibilidad, propiedad óptica, estabilidad de
color y, cuando bien seleccionadas, buena resistencia mecá-
nica.
Existen diversas marcas comerciales de cerámicas dispo-
nibles en el mercado para trabajo metal-free, las cuales serán
descritas en este capítulo.
_ MATERIALES CERÁMICOS
La porcelana odontológica convencional es una cerámi-
ca vítrea que posee como principales componentes químicos,
minerales cristalinos, tales como el feldespato, cuarzo, alúmi-
na (óxido de aluminio) y, eventualmente, caolín en una matriz
vítrea (BOrrINO et al.').
La aplicación de la cerámica en la odontología fecha de
1774 con el farmacéutico Aléxis Duchateau, que insatisfecho
con sus dentaduras de marfil, decidió sustituirlas por otras he-
cha de porcelana.
Con el pasar de los afios, las cerámicas odontológicas se
fueron modificando, principalmente a partir de 1985, con el
lanzamiento de dos marcas comerciales (Mirage y Cerinate),
que presentaban como característica una mayor resistencia
cesidad de ser asociadas al metal - metal-free (FRANCIS·
CHO E & VASCO CELOSs).
En los días actuales, podemos indicar el uso de restaura·
ciones cerámicas metal-free en restauraciones individuales en
dientes anteriores y posteriores, así como en prótesis fijas de
pequeña extensión, con 3 elementos, siendo 01 póntico )' o:
pilares, como demostraremos al final de este capítulo.
Pero, para que tengamos éxito en nuestro trabajo, es in·
dispen able que conozcamos algunos puntos importantes en la
clasificación del material cerámico odontológica, principal.
mente con relación a sus propiedades mecánicas, sus indicacio-
nes y sus limitaciones (Cuadros 11.1 y 11.2).
_ INDICACIONES Y LIMITACIONES DE
LAS RESTAURACIONES ADHESIVAS
INDIRECTAS ESTÉTICAS
La indicación precisa de una restauración adhesiva indi-
recta está relacionada con los dientes tratados endodóncica-
mente y/o con la necesidad de una estética, muchas veces
solicitada por el propio paciente.
Pero, como la técnica de cementación de estas restaura-
ciones es adhesiva, algunos factores son considerados limilan-
tes para la indicación y aplicación de la técnica.
Debemos considerar también la necesidad que el profe-
sional conozca el material y sus indicaciones (Cuadro 11.1 \
11.2), Ydomine todos los pasos de la técnica, desde el prepara-

mecánica cuando comparadas con las cerámicas hasta enton-
ces existentes.
Las cerámicas, por presentar estética excelente, han sufri-
do cambios estructurales con la finalidad de hacerlas más resis-
tentes y poder utilizarlas como material restaurador, sin la ne-
do, moldeados, pruebas, ajustes y cementación. De la misma
forma, el paciente necesita tener conciencia de la importancia
de su participación para que el pronóstico sea favorable, princi-
palmente en el mantenimiento del trabajo a mediano y largo
plazo.

Cuadro 11.1 - Cerámicas odontológicas - clasificación

Tipo Marca comercial Fabricante Resistencia en MPa

Feldespáticas Biodent Dentsply 65-90
Cerinat Den-Mat
Ceramco 1I Ceramco
Noritake Noritake
Fortune Williams
Aluminizada el 50% Vitadur Alfa Vita 110-130
Vidrio ceramizado Opetc HSP Jeneric/Pentron 150-180
Fortress Mirage
Duceram LFC Degussa
Optec OPC Jeneric/Pentron
IPS Empress Ivoclar
Aluminizada el 97% In-Ceram Vita 350-450
e infiltrada de vidrio
Vidrio ceramizado IPS Empress 2 Ivoclar 350-450
disilicato de litio
aluminizada el 99,5% sinterizada Procera AIICeram Nobel Biocare 650-750*

* Datos del fabricante.

 Cuadro 11.2 - Cerámicas odontológicas - indicaciones

Tipo Marca comercial Fabricante Indicaciones

Feldespáticas Biodent Dentsply In/ayIOn/ay ---------;
Cerinat Den-Mat Laminado
Ceramco 11 Ceramco Corona pu ra anterior
Noritake Noritake
Fortune Williams
Aluminizada el 50% Vitadur Alfa Vita In/ayIOn/ay
Laminado
Corona pura anterior
Vidrio ceramizado Opetc HSP Jeneric/Pentron In/ayIOn/ayIOver/ay
Fortress Mirage Laminado
Duceram LFC Degussa Corona pura anterior
Optec OPC Jeneric/Pentron Corona pura posterior
IPS Empress Ivoclar
Aluminizada el 97% In-Ceram Vita Ina/yIOn/ayIOver/ay
e infiltrada de vidrio Laminado
Corona pura anterior
Corona pura posterior
Prótesis fija meta/-free*
Vidrio ceramizado --------------TPSTm-pressT-------------lvocla;-----------------------i,iTa770n/ay70ver/ay---------'
disilicato de litio Laminado
Corona pura anterior
Corona pura posterior
Prótesis fija meta/-free*
Aluminizada el 99,5% sinterizada Procera AllCeram Nobel biocare In/ayIOn/ayIOver/ay
Laminado
Corona pura anterior
Corona pura posterior
Prótesis fija meta/-free*

* Máximo 3 elementos (01 póntico y 02 pilares)_

Muchos factores son importantes, entre los cuales desta- - Imposibilidad de aislamiento absoluto o de un control
camos: adecuado de la humedad bucal

INDICACIONES _ VENTAJA.s y DESVENTAJAS DEL USO

DE LA TECNICA ADHESIVA INDIRECTA
Regiones donde la estética es necesaria
Pacientes con bajo índice de caries Con la evolución de los materiales restauradores plás-
Pacientes con buena higiene oral ticos (sistemas adhesivos y resinas compuestas), estos ma-
Cavidades amplias teriales pasaron a proporcionar un cierto refuerzo a la es-
Márgenes supragingivales tructura dental remanente. Pero, su uso indiscriminado y
Dientes tratados endodóncicamente sin criterios en situaciones extremas, puede llevar, a veces,
al fracaso total del tratamiento (GARONE NETTO &
LIMITACIONES BURGER6).
Los preparados para las restauraciones adhesivas indirec-
Pacientes con alto índice de caries tas son bastante amplios, principalmente cuando indicados en
Cavidades conservadoras los dientes posteriores (restauraciones tipo inlaylanlay), lo que
Cavidades sin esmalte cervical nos lleva a concluir que, siempre que sea posible, debemos
Dientes jóvenes decidir por las técnicas restauradoras directas, que necesitan
Dientes con corona clínica corta preparados más conservadores y menos invasivos.
Hábitos parafuncionales Dientes tratados endodóncicamente, cavidades muy am-
Pacientes con interferencias oclusales o intercuspida- plias y restauraciones pilares de prótesis, son indicaciones pre-
ción profunda cisas para la técnica adhesiva indirecta. Pero, debemos consi-
derar sus ventajas y desventajas para que podamos definir cuál
es el tratamiento indicado en cada caso clínico después de
una buena anamnesis, examen clínico minucioso, obtención
de los modelos de estudios y radiografías.
VE TAJAS
- excelente estética
- mejor adaptación marginal
- mejor control del contorno y del contacto proximal
- mejor pulimento
- menor microinfiltración
- disminución de la sensibilidad postoperatoria
- protección de la estructura remanente
- reconstrucción anatómica y funcional
DESVENTAJAS
- Mayor desgaste de los dientes
- Técnica más sensible
- Tiempo clínico adicional
- Reparado más difícil
- Coste más elevado
_ PREPARADOS INDIRECTOS ADHESNOS
PRINCIPIOS PARA LOS PREPARADOS
Cuatro principios deben determinar el tipo y la ejecu-
ción de los preparados para restauraciones indirectas:
Preservación de la estructura dentaria
La restauración, además de sustituir las estructuras denta-
rias perdidas, debe preservar lo que resta de ellas.
Retención y resistencia
Para que una restauración desempeí1e su función, es im-
prescindible que permanezca en el diente sin sufrir desplaza-
miento. Para obtener retención y resistencia, tenemos que con-
fiar en el diseí10 geométrico del preparado y en el sistema de
cementación adhesivo utilizado.
La retención impide el desplazamiento de las restauracio-
nes a lo largo de su eje de inserción o longitudinal del prepara-
do. La resistencia impide el desplazamiento de la restauración
por fuerzas oblicuas o de dirección apical y evita cualquier
movimiento de la misma, cuando sometida a fuerzas oclusales.
Estabilidad estructural
El preparado debe ser planeado de manera que la restau-
ración tenga una espesura necesaria para resistir las fuerzas
oclusales. Por otro lado, los contornos de las restauraciones
deben ser lo más parecidos posible a lo ideal, para evitar tanto
problemas periodontales como oclusales.
Integridad de los márgenes
La restauración solamente puede durar en el medio ambien-
te biológico de la cavidad oral si sus márgenes están perfect!o
mente adaptados a la línea de contorno marginal del preparado.
La localización de los márgenes influye directamente so-
bre la facilidad en la confección y en el éxito de una restaura·
ción indirecta, principalmente cuando se trata de la técnica
adhesiva. Se deben esperar buenos resultados de los márgenes
que fueron alisados y están accesibles a la higienización. Siem·
pre que sea posible, debemos localizar los márgenes de un
preparado para restauraciones adhesivas indirectas en regiones
donde podamos dar un acabado ideal y que el paciente pueda
mantener una buena higienización. Siempre que sea posible,
los márgenes del preparado deben terminar en esmalte.
Se considera la localización supragingival de los márge·
nes de los preparados como la menos nociva a la salud perio-
dontal, a nivel de la cresta de la encía libre como intermedia y
la subgingival como la más perjudicial (potencial patogénico).
PREPARADOS INDIRECTOS ESTÉTICOS ADHESIVOS
Siempre que sea posible, debemos elegir las restauracio-
nes adhesivas directas, principalmente porque el preparado de
estas restauraciones es poco invasivo y porque la técnica adhe-
siva aumenta la resistencia del remanente dental.
La indicación de un preparado indirecto está relacionada
con dos factores principales: extensión de la lesión y vitalidad
del diente.
Cuando el diente que se va a restaurar está vitalizado,
pero con una lesión amplia, contraindicando una restauración
adhesiva directa en resina compuesta, debemos optar por la
indicación de restauraciones indirectas, sea en dientes anterio-
res sea en posteriores. Si el diente está desvitalizado, el trata-
mienfo ideal, en la mayoría de las veces, principalmente en
dientes posteriores, son las restauraciones indirectas con pro-
tección de las cúspides de trabajo (palatinas de los dientes
superiores y vestibulares de los dientes inferiores).
En este capítulo daremos énfasis a los preparados indirec-
tos tipo: inlay, onlay, coronas totales puras y prótesis fijas adhe-
sivas de tres elementos, todos por la técnica metal-free.
Características de los preparados tipo Inlay
- Paredes lisas
- Ángulos internos arredondeados
- Ángulo cavosuperficial en 90° (sin bisel)
- Pared pulposa ligeramente cóncava
- Paredes axiales convergentes para oclusal 6 a 10°
- Paredes circundantes con 10 a IS° de expulsividad
- Profundidad de la caja oclusal de un mínimo de
l,smm
- Anchura de los istmos de un mínimo de 1,5 mm
- Alcanzar en el mínimo 0,5 mm en las almenas proximales
- Márgenes supragingivales en esmalte (Figuras 11.1 y
11.2).
 1,5mm

FIG. 11.1 FIG. 11.2

Esquema - Vista oclusal del preparado tipo in/ay. Esquema - Vista próximo-oclusal del preparado tipo in/ay.

Características de los preparados tipo Only

- Paredes lisas
- Ángulos internos arredondeados
- Ángulo cavo-superficial en 90° (sin bisel)
- Pared pulposa ligeramente cóncava
- Paredes axiales convergentes para oclusal 6 a 10°
- Paredes circundantes con 10 a 15° de expulsividad
- Profundidad de la caja oclusaJ de 1,5 a 2,0 mm
- Anchura de los istmos de un mínimo de 1,5 mm
- Distancia axiopulpar mínima de 1,5 mm
- Alcanzar en el mínimo 0,5 mm en las almenas proxi-
males
- Márgenes supragingivales en esmalte
- Desgaste en cúspides de trabajo de 2,0 mm
- Desgaste en cúspides de balanceo de 1,5 a 2,0 mm
- Hombro con 1,0 mm (Figura 11.3)

Características de los preparados para coronas

totales en cerámicas metal-free
FIG. 11.3
- Paredes lisas
Esquema - Vista próximo-ocluso-palatina del preparado
- Ángulos internos arredondeados tipo on/ay.
- 1,5 a 2,0 mm de reducción incisal
- 1,0 a 1,5 mm de reducción vestibular

- 1,0 a 1,5 mm de reducción palatina

- 1,5 mm de reducción axioproximal y expulsividad de 4
a 8° oclusal
- Hombro cervical uniforme con reducción de 1,0 a
1,2 mm. (Figuras 11.4 a 11.6).

Esquema - Características del preparado para corona total
en dientes anteriores.
Características de los preparados para prótesis
fijas adhesivas metal-free
Se debe observar todas las características de los prepara-
dos tipo corona totales ya descritas anteriormente. Pero, como
se trata de preparados, deben ser los más paralelos entre sí para
facilitar el eje de inserción y la retención de fricción de la
pieza (Figuras n'7 a n.lO).
_ MOLDEADO
El moldeado es uno de los más importantes pasos para el
éxito de una restauración indirecta y también una de las fases
más críticas. Esto porque una perfecta reproducción del prepa-
FIG. 11.5
Características del preparado para corona total en dientes
posteriores.
Esquema - Características del preparado para corona total
en dientes posteriores.
rado dental, en especial de sus márgenes, es esencial para dar
condiciones al técnico de laboratorio para confeccionar la res-
tauración con anatomía y adaptación perfectas (CONCEIGAo,
y GARONE NETIO & BURGER6).
Según MIRANDA et al.,'7 con la utilización de los mate·
riales de moldeado a base de goma, actualmente utilizados en
gran escala, los moldeados unitarios y múltiples pueden reali·
zarse en menor tiempo, siendo que los moldes obtenidos pre·
sentan características de mayor fidelidad, proporcionando re·
producciones de pequeños pormenores, tan necesarios a la
perfecta adaptación de un trabajo de prótesis.
Existen en el mercado varios materiales de moldeados,
que cuando bien seleccionados, manipulados y aplicados se
obtienen excelentes resultados.
 f!Ipacfo mblmo
Qtltetfor 111,0 mm

FIG. 11.7
Esquema - Determinación del espacio máximo para
prótesis fijas adhesivas metal-free en dientes anteriores.
FIG. 11.8
Esquema - Características de los preparados de los dientes
pilares para prótesis fijas adhesivas metal-free en dien-
tes anteriores, donde se observa la necesidad del parale-
lismo entre los dientes pilares.

__dII_
110 . . . . . . 1,0 .....

-------
[ FUERZA OCLUSAL

FIG. 11.9
]

Esquema - Determinación del espacio maxlmo para

prótesis fijas adhesivas metal-free en dientes posteriores.
FIG. 11.10
Esquema - 2°. premolar como límite para pilar de prótesis
fija adhesiva con cerámica metal-free.
 Para restauraciones indirectas tipo inlaylonlay, coronas
totales y prótesis fijas metal-free, podemos optar por los elastó-
meros (siliconas de adición, siliconas de condensación hidrofí-
licas, paliéter o polisulfitos) (Cuadro 11.3).
_ TÉCNICAS DE CEMENTACIÓN DE
LAS CERÁMICAS METAL-FREE
La adhesión de las cerámicas metal-free a la estructura
dentaria se realiza normalmente con cementos resinosos asocia-
dos a los sistemas adhesivos. Los cementos resinosos son reco-
mendados porque son más resistentes, estéticos, compatibles
con los agentes adhesivos y presentan baja solubilidad. Las
cerámicas reforzadas (IPS Empress 2 - Ivoclar, In Ceran -
Vita y Sistema Procera Alceran - Nobel Biocare) también pu-
eden ser cementadas con Cementos de Ionómero de Vidrio
cambiados por resinas (Protec Cem - Vivadent, Dyract Cem -
Dentsply y RelyX Luting - 3M).
La técnica de cementación de las restauraciones adhesi-
vas es considerada uno de los momentos más críticos del traba-
jo, pues es compleja, sensible y presenta tiempo de trabajo
limitado.
Incluso con la evolución de los cementos resinosos, no
existe en el mercado un material ideal, lo que hace necesario
conocerlos con detalles, así como sus indicaciones, limitacio-
nes y técnica precisa de su aplicación.
COMPOSICIÓN DE LOS CEMENTOS RESINOSOS
Básicamente la composición de los cementos resinosos es
semejante a la de la resina compuesta, o sea, presenta una
matriz orgánica y una inorgánica unidas por el agente silano.
La fase orgánica está constituida por la base Bis-CMA (Bisfe-
nol glicidil metacrilato) o UDMA (Uretana dimetacrilato) se-
gún COES7, 1998. Con la posibilidad de producir partículas
inorgánicas de menor tamaño, los fabricantes consiguieron
Cuadro 11.3 - Materiales de moldeado - marcas comerciales y características
Marca comercial Fabricante Clasificación
IMPREGNUM ESPE Poliéter
PERMILASTIC Kerr Polisulfeto
SPEEDEX Coltene Silicona de
condensación
PRESIDENT Coltene Silicona de adición
EXPRESS 3M Silicona de adición
EXTRUDE Kerr Silicona de adición
ELITE Zhermack Silicona de adición
confeccionar cementos resinosos que presentaron espesura de
película adecuada para permitir una buena adaptación de res-
tauración indirecta al diente preparado (CONCEI<;AO, E.
N,3). Presentan también menor porcentual volumétrico de
partículas que es incorporado en la resina aglutinante con el
objetivo de adecuar la viscosidad del material a las condiciones
específicas deseables para la función de cemento resinoso. La
viscosidad más baja facilita la manipulación y el posterior
completo asentamiento de la restauración en el diente prepa·
rada. Esta menor viscosidad resulta del menor contenido de
carga y un mayor porcentaje de solvente orgánico. La deficien·
cia físico-química de estos materiales cementantes es una
mayor contracción linear y una más baja resistencia al desgasle
(DIETSCHI & SPREAFIC04, 1997)'
CLASIFICACIÓN DE LOS CEMENTOS RESINOSOS
Según el tamaño ele las partículas
a) cementos resinosos microparticulados: las partículas de
cargas inorgánicas presentan tamaño medio de 0,04 mm
y el porcentual inorgánico es de aproximadamente el
50% del volumen.
b) cementos resinosos microhíbridos: es la mayoría de los
cementos resinosos encontrados en el mercado odon·
tológico. Presentan tamaño medio de 0,04 a 15 ¡.un yel
porcentual inorgánico es aproximadamente del 60 al
80% del volumen.
Según los datos encontrados en la literatura, los mejores
resultados son con los cementos que presentan en su composi·
ción partículas microhíbridas, pues sufren una menor con·
tracción de polimerización y presentan una viscosidad media,
lo que permiten un adecuado asentamiento de la restauración
(LAMBRECHTS, 1991; LEINFELDER et al" 1992 y KREjEel
et al., 1994)'
Hidrofílico Técnica
Sí Monofásica
Sí Monofásica
Sí Simultánea o
doble impresión
Sí Simultánea o
doble impresión
o monofásica
Sí Simultánea o
doble impresión
Sí Simultánea o
doble impresión
Sí simultánea o
. doble impresión
 Cuanto a la reacción de presa lerar la reacción de presa. Son los cementos de
elección en la mayoría de los casos, una vez que la
Según la polimerización, los cementos resinosos pueden polimerización independe de la espesura o opaci-
ser clasificados en: dad de la restauración.

a) Cementos resinosos químicamente activados: después
de la mezcla de la pasta base con la catalizadora ocur-
re una reacción peróxido-amina que inicia la reacción
de presa. Estos materiales normalmente no presentan
características estéticas, en la mayoría de las veces son
blanco-opacos y con pocas opciones de color. Pero,
presentan una polimerización con alto grado de con-
versión de los monómeros en polímeros, lo que es una
gran ventaja.
b) Cementos resinosos fotopolimerizables: presentan fo-
toiniciadores como la canforoquinona, que es activada
en presencia de la luz con largura de onda alrededor
de 470 nanómetros. Pueden ser indicados en restaura-
ciones translúcidas y de poca espesura, como es el caso
de las facetas laminadas en dientes anteriores; pero en
casos de piezas con mayor espesura (inlay/onlay) su
indicación es muy limitada.
e) Cementos resinosos de doble presa o duales: en los
materiales cuya reacción es la dual, fotoiniciadores
(canforoquinona) y ami nas están presentes en el
cemento como una forma adicional al sistema de
iniciación de la reacción de presa. Con la mezcla
de la pasta base con la ca tal izad ora se inicia la
reacción de polimerización. La complementación
del sistema de polimerización por la luz del apara-
to fotopolimerizador, aumentando el grado de con-
versión de los monómeros en polímeros, mejoran
las propiedades físicas del cemento, además de ace-
A continuación, el Cuadro ll.4 adaptado de CONCEI<;ÁO,
de los cementos resinosos existentes en el mercado.
ETAPAS DE LA CEMENTACIÓN ADHESIVA
Ningún cemento resinoso disponible en el mercado pue-
de ser aplicado sin la asociación de un sistema adhesivo (dual
o cambiado). La cementación de las restauraciones indirectas
en cerámicas abarca una serie de procedimientos o etapas pre-
vias a la cementación propiamente dicha, siendo así, indepen-
dientemente del tipo de material a seleccionar, debemos to-
mar algunos cuidados especiales:
a) realizar la prueba (adaptación cervical, proximal y
ajuste oclusal de la restauración antes del aislamiento
del campo operatorio)
b) aislamiento adecuado del campo operatorio
c) seguir rigurosamente las recomendaciones del fabri-
cante
d) conseguir una mezcla homogénea de las pastas base y
catalizadora
e) aplicar correctamente el sistema adhesivo seleccionado
f) evitar la contaminación del cemento con la humedad
bucal
g) no mover la pieza durante la cementación
h) realizar una fotopolimerización complementaria efi-
ciente cuando la cementación se hace con cemento
foto o dual.

Cuadro 11.4 - Cementos resinosos - marcas comerciales y características

Cemento Resinoso Fabricante Tipo de polimerización Tipo de partículas Opciones de Colores

Enforce Dentsply Foto y Dual Microhíbrida Sí

Nexus Kerr Foto y Dual Microhíbrida Sí

Variolink 11 Vivadent Dual Microhíbrida Sí

Duoolink Biseo Dual Microparticulada Sí

2·Bond-2 Kulzer Dual Microhíbrida Sí

Resin Cement 3M Dual Microhíbrida No

Lute-it Jeneric/Pentron Foto y Dual Microhíbrida Sí

Panavia 21 Kuraray Química Microparticulada No

RelyX ARC 3M Dual Microhíbrida No

Dual Cement Vigodent Dual Microhíbrida No

_ CEMENTACIÓN PROPIAMENTE DICHA
a) Tratamiento de la superficie interna de la restauración
La cementación de restauraciones indirectas de cerámi-
cas metal-free implica en una doble unión: una entre el ce-
mento resinoso y el diente y otra entre el cemento resinoso y la
restauración a cementarse. Para una perfecta cementación es
necesario la aplicación en la cara interna de la restauración de
un microlavado con óxido de aluminio en polvo - 50mm,
presión de 60-80 lb/pol, por 4 a 6 segundos; a continuación se
debe lavar la pieza y secarla. Este procedimiento tiene como
objetivo eliminar los residuos e impurezas de la cara interna
de la restauración y promover microretenedores por la forma-
ción de porosidades que auxilian en la mezcla mecánica con
el sistema adhesivo y el cemento resinoso a utilizarse (lALTA
& BARKMElRER'J, 1993).
b) Acondicionamiento interno de la pieza con ácido
fluorhídrico - del 7 al 10%
El ácido fluorhídrico en la forma de gel debe aplicarse cui-
dadosamente sólo en la superficie interna de la pieza de porcela-
na para evitar el acondicionamiento de la superficie externa de la
restauración. Este acondicionamiento permitirá la obtención de
microretenedores en la superficie interna de la pieza, lo que faci-
litará la penetración de los componentes del sistema adhesivo/
cemento resinoso en la intimidad de la cerámica.
Existe una gran variedad de concentración del ácido
fluorhídrico y en su tiempo de aplicación, según el tipo y marca
comercial de la porcelana a aplicarse (GARüNE NETIü &
BURGER6), según el Cuadro 11.5
El profesional debe obligatoriamente conocer cuál es el
tipo de cerámica que el técnico de laboratorio utilizó para
confeccionar la restauración.
Las cerámicas alurninizadas (ln-Ceram - Vita y el Siste-
ma Procera Allceram - Nobel Biocare) no pueden ser acondi-
cionadas con ácido fluorhídrico, pues de esta forma habrá una
desintegración del coping de alumina.
c) Silanisación de la restauración
Aplique el silano sobre la superficie interna de la restau-
ración previamente acondicionada con ácido fluorhídrico, la-
vada y secada. El silano debe actuar durante 3 minutos como
mínimo. Por su carácter bifuncional, el silano reacciona tanto
Cuadro 11.5 - Concentración del ácido fluorhídrico/tiempo de acondicionamiento
Tipo Marca comercial
Feldespática Fortune
Feldespática Noritake
Aluminizada el 50% Vitadur Alfa
Reforzada leucita IPS Empress
Reforzada disilicato de litio IPS Empress 2
Aluminizada In-Ceram
Aluminizada Allceram Sistema Procera
con las porciones cristalinas de la cerámica como con las por-
ciones orgánicas del cemento resinoso, proporcionando una
liga química entre estos componentes, lo que garantiza una
excelente resistencia adhesiva.
d) Tratamiento del diente
Es necesario un conocimiento del sustrato dental (esmal-
te y dentina) y del tipo de sistema adhesivo a aplicarse (foto o
dual), para evitar la presencia de monómeros libres después de
la polimerización del cemento, infiltración marginal y sensibi-
lidad postoperatoria. Se consigue una adaptación marginal
ideal principalmente cuando se tiene el esmalte circundando
todo el margen del preparado de la cavidad.
El esmalte debe ser acondicionado de 20 a 30 segundos-
ácido fosfórico al 37%-, así como la dentina no debe recibir la
aplicación del ácido más de 15 segundos. Después lave yseque
suavemente la estructura dental y aplique los componentes del
sistema adhesivo seleccionado, siguiendo rigurosamente las
instrucciones del fabricante, visto que existe una amplia varie-
dad de sistemas adhesivos disponibles en el mercado. De prefe-
rencia, debemos utilizar un sistema adhesivo que no necesite
ser polimerizado en este momento (antes de la aplicación del
cemento resinoso y colocación de la restauración en posición),
pues esto causaría dificultades en la adaptación de la restaura-
ción. Los sistemas adhesivos de doble polimerización deben
ser prioritarios. La aplicación del sistema adhesivo en la super-
ficie interna de la pieza y en el diente en el momento de la
cementación va a permitir la penetración en las microreten-
ciones creadas por el acondicionamiento ácido, garantizando
una mezcla mecánica al unirse a la restauración durante su
polimerización.
e) Aplicación del cemento resinoso
Después de la selección previa del cemento resinoso ¡-
del color que se va a utilizar, debemos manipularlo detallada-
mente según las recomendaciones del fabricante. Antes de la
fijación de la restauración para facilitar la retirada de los exce-
sos proximales, debemos poner una cinta dental entre las caras
proximales de los dientes adyacentes y el diente a fijarse en la
restauración. A continuación, aplicamos el cemento resinoso
por medio de espátulas para la inserción de resinas y/o brochas
en la cara interna de la restauración. El asentamiento de la
restauración debe hacerse sin presión exagerada.
Fabricante Concentración Tiempo
Williams 7 al 10% 2 mino
Noritake 7 al 10% 2 mino
Vita 7 al 10% 2 mino
Ivoclar 7 al 10% 1 mino
Ivoclar 7 al 10% 20 seg.
Vita No acondicionar
Nobel Biocare No acondicionar
 n Eliminación de los excesos de cemento resinoso
Uno de los pasos clínicos más críticos de la cementa-
ción adhesiva es la remoción de los excesos de cemento resino-
10. El éxito depende del tipo de cemento seleccionado, pues
Itiempo es limitado. La eliminación de los excesos de ce-
mento resinoso debe iniciarse lo antes posible por medio del
lila de brochas y una cinta dental, como ya descrito anterior-
nente en las caras proximales y surco gingival, los cuales son
~fíciles de retirar después de la presa final del cemento, y
podrían causar traumas gingivales durante su retirada con
nesas o láminas de bisturí. Las irritaciones periodontales cau-
sadas debido a excesos que por ventura no sean eliminados
en esta etapa, pueden causar también la invasión del espacio
biológico, trayendo consecuencias más severas a largo plazo.
Se aconseja la aplicación de glicerina líquida en los dientes
adyacentes al preparado, con la finalidad de facilitar la retira-
da de los excesos de cemento. Se debe tener un cuidado
especial para no aplicar la glicerina líquida en el área interna
de la restauración que se va a cementar, pues perjudicaría el
proceso adhesivo.
g) Prepolimerización
Realizamos una prepolimerización durante aproximada-
mente 5 segundos para estabilizar la restauración en posición.
Este procedimiento facilita la retirada de los excesos más grose-
ros de cemento resinoso extravasado en las proximales, con el
auxilio de una lámina de bisturí # 12, sin que ocurra el movi-
miento de la restauración.
h) Polimerización final
Antes de iniciar la polimerización final, recomendamos
la aplicación de un gel aislante a base de glicerina sobre
todos los márgenes de la restauración con el objetivo de la
capa superficial del cemento resinoso quedar en contacto
con el oxígeno y ser totalmente polimerizada (DlETSCHl &
SPREAFICO., 1997). Para completar la polimerización final
del cemento resinoso, realizamos la polimerización de las
caras proximales mesial y distal, de las caras vestibular, lin-
gual y oclusal, por aproximadamente 60 segundos, con un
aparato fotopolimerizador con comprobada eficiencia de in-
lensidad mínima de 400 mW/mm'.
i) Ajustes, acabado y pulimento final
Con puntas especiales para cerámicas, realizamos el aca-
bado y, si es necesario, los ajustes de la restauración, así como
el pulimento final. Debemos destacar que el mejor pulimento
le consigue con la aplicación del esmaltado en el laboratorio
de prótesis, por lo tanto, debemos hacer los registros oclusales
más fieles posibles para que no sea necesario hacer desgastes
después de la cementación de las restauraciones, pues difícil-
mente conseguiremos devolver la lisura ideal de la cerámica
directamente en la boca del paciente.
j) Control periódico del paciente
En todo el trabajo adhesivo, principalmente los indirec-
los, es indispensable el control periódico del paciente con radio-
grafías proximales y evaluación clínica, cuya finalidad es el
mantenimiento de la salud oral, dando énfasis la higienización
por el paciente.
Podemos echar mano de los cementos de ionómeros de
vidrio modificados por resinas para la cementación solamen-
te de las cerámicas metal-free reforzadas (IPS Empress 2 -
lvoclar, In-Ceram - Vita y Sistema Procera Allceram - obel
Biocare).
Pero debemos destacar que esta técnica se aplica princi-
palmente en dientes vital izados y los preparados deben ser
menos expulsivos, o sea, convencionales con retención de
fricción.
_ CASOS CLÍNICOS
RESTAURACIÓN TIPO ONLAY
Paciente con 24 años de edad, sexo femenino, presen-
tando diente vital izado, con lesión abarcando las caras me-
sial-oclusal-distal y cúspide distolingual del diente 36, sien-
do indicada la confección de una restauración indirecta
tipo onlay. En este caso clínico elegimos una cerámica fel-
despática (1 oritake) como material restaurador estético indi-
recto, pues el mismo presenta buenas propiedades mecánicas
para la confección de restauraciones individuales y, princi-
palmente, un resultado estético excelente. En este trabajo
(Figuras 11.11 a 11.20) hubo la participación de los profesores
Ademir Céllio y Virgnínia Bosquiroli (EAP/ABO - Cascavell
PR) y del técnico en prótesis dental Gilberto Demoni (Cas-
caveI/PR).
CORONAS TOTALES ANTERIORES
Paciente del curso de perfeccionamiento en prótesis den-
tal EAP/ABO-Ponta GrossalPR (Responsable Prof. Márcio do
Rocio Fernandes), con 36 años de edad, sexo femenino, pre-
sentaba los dientes:
11 - con endodoncia y restauraciones en resina compuesta
12 - con endodoncia núcleo metálico fundido y corona me-
talocerámica
21 - con endodoncia, tornillo de fibra de vidrio y restaura-
ciones con resina compuesta
22 - con endodoncia, tornillo de fibra de vidrio y restaura-
ciones en resina compuesta
La corona del 12 fue extraída y los demás dientes prepara-
dos para recibir provisorios en resina acrílica. Se utilizó la
técnica de casquete para moldeado definitivo de los prepara-
dos. Los troqueles pasaron por el scanner del sistema PROCE-
RA en un laboratorio brasileíio, las imágenes obtenidas fueron
enviadas vía modem para Estocolmo en Suecia. Los copings en
alúmina del sistema PROCERA retornaron a Brasil en 10 días,
 FIG. 11.11 FIG. 11.12
Caso clínico inicial, diente 36 presentando un comprometi- Preparado realizado donde fue utilizado como material de
miento de las caras mesial-oclusal-distal y la cúspide lin- relleno (dentina artificial) el ionómero de vidrio modifica·
guodistal. do (Vitremer - 3M).

FIG. 11.13 FIG. 11.14

Modelo de trabajo troquelado. Aspecto de la restauración cerámica confeccionada.

FIG. 11.15 FIG. 11.16

Acondicionamiento interno de la pieza con ácido fluorhí- Aspecto interno de la restauración después del lavado del
drico - al 8% durante 2 minutos (cerámica feldespática). ácido fluorhídrico y secado con chorros de aire.
 FIG. 11.17
Aplicación del silano en la cara interna de la restauración,
aguardando en el mínimo 3 minutos para la cementación.
FIG. 11.19
Restauración cementada (Cemento Dual RelyX ARC - 3M),
eliminado de los excesos, polimerización final por 60 se-
gundos. Se observa el perfecto contacto proximal con el
diente adyacente.
a continuación fueron probados y transferidos para aplicacio-
nes de cerámica AlI Ceram (Degussa). Después de los ajustes,
las coronas recibieron el esmaltado y fueron cementadas con
cemento resinoso Enforce (Dentsply) (Figuras 11.21 a u.30).
CORONAS TOTALES Y PRÓTESIS FIJA METAL-FREE
Paciente del sexo femenino, con 38 años de edad, presen-
tando dientes 14-13-12-11-21-23 y 24 con tratamientos endodónci-
cos y restauraciones extensas con resinas compuestas y ausen-
cia del diente 22. Se planeó una rehabilitación abarcando to-
dos los dientes, siendo que en los dientes 14-13-12-11 y 24 fueron
confeccionadas coronas puras totales y para los dientes 21-22 y
FIG. 11.18
Diente aislado, acondicionado con ácido fosfórico - al 37%
y el sistema adhesivo aplicado (Single Bond - 3M) Y
fotopolimerizado por 10 segundos.
FIG. 11.20
Aspecto final, vista oclusal.
23 una prótesis fija adhesiva, así como en todos los dientes
fueron cementados tornillos adhesivos no metálicos de fibras
de vidrio (Fibrekor Post - JenericlPentron), con la finalidad de
reconstrucción dental, aprovechando el máximo los remanen-
tes dentales. El material restaurador seleccionado fue la ce;á-
mica In-Ceram (Vita), por sus características estéticas y de
resistencia, principalmente en relación con la confección de la
prótesis fija adhesiva (dientes 21-22 y 23), pues este tipo de trabajo
exige un material restaurador con alta resistencia. Este traba-
jo (Figuras U.31 a 11.46) tuvo la participación de los alumnos
de postgrado Antonio Luiz Trevisani Junior y José Augusto Ca-
margo (Curso de Especialización en Dentística Restauradora
de la EAP/ABO/Ponta Grossa-PR).
 FIG. 11.21 FIG. 11.22
Caso clínico inicial. Insatisfacción de la paciente con el Preparados con núcleos en metal (dientes 11 y 12) Ycon
color y forma de sus dientes. núcleos en resina compuesta y tornillos de fibras de vidrio
(dientes 21 y 22).

FIG. 11.23 FIG. 11.24

Coronas provisionales en resina acrílica. Modelo en yeso listo para el troquel.

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FIG. 11.25 FIG. 11.26

Scanner PROCERA MODELO 40 para lectura óptica de los Imagen del contorno del troquel enviada vía modem para
troqueles. Suecia.
 FIG. 11.27 FIG. 11.28
Prueba de los copings en alúmina 10 días después del Prueba y ajuste de las coronas con la cerámica aplicada.
moldeado.

FIG. 11.29 FIG. 11.30

Vista de las coronas cementadas. Caso concluido con satisfacción de la paciente en la forma
y color de los dientes.
 FIG. 11.31 FIG. 11.32
Caso clínico inicial donde se observa ausencia del diente Preparados para coronas totales puras en cerámicas, vista
22 y comprometimiento de los dientes 14-13-12-11-21-23 y vestibular.
24.

FIG. 11.33 FIG. 11.34

Vista incisal de los preparados de los dientes 21 y 23, que Modelo de trabajo donde se observa los preparados de
serán pilares de una prótesis fija adhesiva. todos los dientes.

FIG. 11.35 FIG. 11.36

Vista vestibular de los copings de ln-Ceram (Vita) adapta- Vista lingual de los copings de In-Ceram (Vita) en la región
dos en el modelo de trabajo. de la prótesis fija observando la ausencia total de cualquier
estructura metálica.
 FIG. 11.37 FIG. 11.38
Prueba de los capings en el paciente ya con el registro de Prueba en el paciente, cerámica de cobertura aplicada
mordida en resina acrílica tipo Duralay. (Vitadur alfa - vital.

FIG. 11.39 FIG. 11.40

Vista vestibular de la cerámica con esmaltado en el mode- Vista lingual de la cerámica con esmaltado en el modelo
lo de trabajo. de trabajo.

FIG. 11.41 FIG. 11.42

Pieza protésica abarcando los dientes 21-22 y 23, en Vista de todas las coronas unitarias y prótesis fija adhesiva,
cerámica metal-free. listas para la cementación.
 FIG. 11.43
Vista vestibular del caso concluido despues de la
cementaci6n convencional con ion6mero de vidrio modili-
cado por resina (Dyract Cem - Dentsply).
FIG. 11.45
Trabajo concl uido - vista anterior.
_ REFERENClAS BIBLlOCMFICAS
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FIG. 11.46
Trabajo concluido - vista lateral.
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62,1991.
 LU IZ RAMOS JR.
VAGNER LEME ORTEGA

_ INTRODUCCIÓN

QUALTROUGH & BURKE"', en 1994, comentaron que una persona con sonrisa saluda-
ble es considerada más calificada, recibiendo incluso un mejor tratamiento, y una sonrisa "fea"
sería una gran desventaja, incluso desde el punto de vista social. La propia media motiva a las
personas a buscar lo "bello" y una sonrisa saludable y agradable sería sinónimo de auto confianza,
éxito profesional e incluso de una mejor posición social. La búsqueda por estos beneficios ha
transformado la estética en una preocupación cada vez mayor para los pacientes, y muchas
veces, es el principal motivo de la búsqueda por el tratamiento odontológico.
¿Cuál la postura que el cirujano-dentista debe tomar en una situación como esta, en que
las exigencias estéticas crecieron tanto y suelen crecer cada vez más?
Es indispensable que el cirujano-dentista tenga un conocimiento profundo de los
colores (cómo se manifiestan, cómo se relacionan, cómo se expresan en los dientes natura-
les, cuáles los recursos que los materiales cerámicos ofrecen y cómo comunicarse con el
protésico), de las formas y disposiciones de los dientes y de la ejecución de ajustes de
textura y brillo que imiten con perfección los dientes adyacentes. De esta forma, tendrá
bajo su dominio procedimientos como la selección del color, la determinación de la forma
y de la textura, normalmente menospreciados o totalmente delegados para el técnico en
prótesis dentaria.
Solamente así el clínico será capaz de detectar todas las tonalidades de color de un diente
y transmitirlas con precisión para el técnico, de cambiar la forma de la restauración individua-
lizándola para cada situación, de ajustar la textura y el brillo con precisión y, principalmente,
de garantizar al paciente la seguridad de un tratamiento estético bien sucedido.
 Estos son los aspectos abordados en este capítulo, que
pretende demostrar de modo práctico y clínico una técnica
simple, pero no simplista, de la selección del color, ajuste de
la forma y determinación de la textura y del brillo en las res-
tauraciones cerámicas.
_ SELECCIÓN DEL COLOR
EL ESTUDIO DEL COLOR
BAUM et al.J, en 1985, afirmaron que las dificultades en la
selección del color han sido perpetuadas porque la mayoría de
los dentista tiene poca experiencia con los procedimientos rela-
cionados con el color y que el tema raramente está incluido en
los currículos universitarios. Otros autores (BONFANTE;
GOLDSTEIN"; MENDES, DE PAULA & BONFANTEJ';
O'KEEFE, STRICKLER & KERRINJfi; PRESTON &
BERGENJ8; PRESSWOOD40 ; SORENSEN & TORRES44;
SPROULL48) corroboran esta afirmación, lo que destaca to-
davía más la importancia del estudio del color en la capa-
citación del profesional en confeccionar una restauración
estética.
Los colores se manifiestan por ondas electromagnéticas.
Estas ondas son energías radiantes utilizadas con infinitos
propósitos, como transmisión de radio, televisión, teléfonos,
entre otros. Las ondas electromagnéticas se presentan en di-
ferentes larguras, que pueden variar de nm hasta 360 millas
(PRESTON & BERGEN J8), siendo que las ondas electro-
magnéticas con larguras que varían entre 380 a 760 nm pro-
ducen estímulos que son identificados a simple vista a través
de los colores.
El concepto de color abarca no sólo el estímulo elec-
tromagnético, sino también la recepción de este estímulo
por el ojo y la interpretación de los mismos por el cerebro.
Por-esto, los estudiosos no consideran el color sólo como un
fenómeno físico, sino como una asociación entre lo físico y
lo psíquico, dependiendo de la interpretación del individuo
receptor, lo que está directamente asociado a sus conocimien-
tos previos en un nivel consciente e inconsciente (PRESTON
& BERGEN J8).
La interpretación técnica de un color abarca algunos
atributos, comúnmente denominados de dimensiones
(PRESTON & BERGEN J8). Para facilitar la comprensión,
se pueden comparar estas dimensiones a una forma geomé-
trica tridimensional. Para pasar la información precisa de
cómo es un paralelepípedo es necesario que se diga las
medidas de su altura, anchura y largura. Para transmitir la
información precisa sobre un color es necesario, de la mis-
ma forma, que se pase los valores de cada una de sus dimen-
siones. Las dimensiones de los colores son denominadas de
Matiz, Croma y Valor, y son definidas detalladamente a
continuación. Algunos autores, como KULZERNfi, sugieren
que el color también posee una cuarta dimensión, la trans-
lucidez, pero este tópico precisa ser mejor definido y estu-
diado para que se pueda discutir más ampliamente y con
practicidad clínica.
Matiz
Munsell, en 1961, definió matiz como "aquella calidad
por la cual distinguimos un color familiar de otro, como el
rojo del amarillo, el verde del azulo violeta" (SPRüUW!).
En términos físicos, el matiz está directamente relacionado
con la largura de onda electromagnética, siendo que los mati·
ces violeta, azul, verde, amarillo, naranja y rojo corresponden
a un orden decreciente de largura de onda (PRESTaN &
BERGENJ8).
Croma
También denominada saturación, está relacionada con la
concentración de estímulos emitidos por un determinado ma·
tiz (SPROULL46).
Cuando una gotita de grosella cae en un vaso de leche,
esta leche se queda roja y cuanto más gotitas se aplican, más
concentrado el rojo se quedará, o sea, mayor saturación de este
rojo, mayor el croma. Vale la pena destacar que el matiz será
siempre el rojo, pero el croma es que se modificó.
Valor
Según Munsell, "es aquella cantidad por la cual distin·
guimos un color claro de uno oscuro" (SPROULL4fi ). Dentro
de una escala que varía del blanco al negro, el valor está direc·
tamente relacionado con la calidad de gris (más claro o más
oscuro) que está embutido dentro del color, independiente del
matiz o croma.
Algunos autores afirmaron erróneamente que valor de·
pende de cantidad de gris del color, pero el concepto de valor
está relacionado con la cantidad de ese gris (PRESTaN &
BERGENJ8). En una escala de o a 10 se tiene o como un color
con el valor totalmente negro y 10, un color con un valor
totalmente blanco.
Un buen ejemplo que ilustra el valor es el tono de gris
que un color refleja en una fotografía blanco y negra o en
una película blanca y negra (PRESTON & BERGENl8;
SPROULL4fi ). Cuando un azul y un rojo tienen un mismo
valor, se presentan iguales en una foto blanco y negra.
COLOR DE LOS DIENTES
Dentro de lo que se ha dicho anteriormente, los colores
de los dientes se encuadran en una pequeña porción de todo
el espectro de luz visible, donde el matiz se concentra dentro
del amarillo-anaranjado con variaciones de croma y valor
(SPROULL47).
El color del diente está determinado por la interpreta·
ción de la sumatoria de las ondas emitidas por sus diversas
estructuras (esmalte, dentina y pulpa) y por el ambiente en
que está inserido (encía, labios y fondo oscuro de la boca)
. (Figura 12.1).
Internamente está la pulpa que es roja. Esta pulpa tiene
una pequeña, o casi mínima, manifestación en el ambiente ex·
terno, ocupando un espacio mayor en los dientes jóvenes y redu-
ciendo significativamente con el envejecimiento (TOUATI,
MlARA & NATHANSON5 0
).
La dentina es la principal responsable por el color del
diente, dándole a él ese aspecto que varía del amarillo al ama-
rillo-anaranjado (CHICHE & PINAULTS). Gracias a su conte-
nido orgánico, cerca del 20% posee una gran opacidad. A lo
largo del tiempo, con la acumulación de la dentina secundaria
altamente mineralizada en el interior de los túbulos de la den-
tina, esta dentina pasa a tener su opacidad disminuida, así
corno su saturación (croma) aumentada, o sea, más cargada de
pigmento (TOUATI, MIARA & NATHANSON50 ).
El esmalte posee una altísima concentración de com-
ponentes inorgánicos (95%), lo que garantiza una alta trans-
lucidez. Por cubrir toda la estructura de la dentina, es por
lo que es el responsable por la transmisión final del color
del diente. Posee diferentes espesuras (más fina en la cervi-
cal y más espesa en la incisal), lo que acaba resultando en
diferentes comportamientos ópticos en las diferentes regio-
nes. CHICHE & PINAULT8 afirmaron que el valor del
diente se afecta principalmente por la calidad y transparencia
del esmalte, que también se modifica con el tiempo, pre-
sentándose más opaco en dientes jóvenes y más translúcido
en dientes de personas mayores (véase ajuste de brillo más
adelante).
FIG. 12.1
Estructuras adyacentes que influyen en la observación del
color de los dientes (encía, labios y fondo oscuro de la
boca).
La importancia clínica de esta propiedad puede ser resu-
mida de la siguiente manera: parte de la luz que incide sobre
el esmalte incisal se refleja en la largura de onda azulada (opa-
lescencia) y otra parte de esta luz penetra en el interior del
esmalte incisal, se difunde, dispersa y refleja en larguras de
onda anaranjado (contraopalescencia).
La fluorescencia también es una característica de los dien-
tes naturales, proporcionada principalmente por la dentina,
yconsiste en la habilidad de ciertas sustancias, como la hidro-
Además de la translucidez, la textura superficial y el bri-
llo del esmalte son fundamentales para la determinación y
visualización del color del diente, aspectos que serán comenta-
dos más adelante (McCULLOCK & McCULLOCK'8;
TOUATI, MIARA & NATHANSON50 ).
Otra propiedad óptica del esmalte es la opalescencia
(TOUATI, MIARA & NATHANSON49, YAMAMOT055).
Como el esmalte tiene prismas altamente mineralizados y muy
pequeños (0,02 a 0,04 f.tm), las luces pasan a tener diferentes
comportamientos cuando inciden sobre su superficie. Las on-
das con larguras menores, como el azul, se reflejan mientras
que las ondas mayores, como el amarillo-anaranjado, se absor-
ben (TOUATI, MIARA & NATHANSON5°). Esta propiedad
de reflexión y refracción selectiva del esmalte se denomina
opalescencia y garantiza a la restauración un aspecto extrema-
mente natural.
El esmalte, debido a la opalescencia, refleja una luz azu-
lada cuando el observador está del mismo lado de la fuente
luminosa (luz reflejada) y una luz amarillo-anaranjada cuando
la fuente de luz está del lado opuesto al del observador (luz
transmitida) (KULZERA,6). La luz también puede difundirse
por el esmalte y reflejar colores anaranjados, incluso cuando el
observador está del mismo lado de la fuente de luz, es la llama-
da contraopalescencia y también puede encontrarse en la
dentición natural (YAMAMOT055) (Figura 12.2).
FIG. 12.2
Esquema ilustrativo de la opalescencia (aspecto azulado) y
de la contra opalescencia (aspecto anaranjado).
xiapatita y la matriz orgánica de los dientes de absorber energía
y entonces emitirla en una largura de onda mayor después de
un tiempo despreciable (fracciones de milisegundos). Habili-
dad esta que cesa en el momento en que los estímulos son
cortados (PRESTON & BERGEN38).
En suma, esto significa que las ondas electromagnéti-
cas no visibles, como los rayos ultravioletas, cuando alcan-
zan la superficie del diente se reflejan en ondas con largu-
ra de onda mayor (visibles a ojo deSl'lUdo) con un color
blanco-azulado. Esta propiedad puede ser fácilmente visuali-
zada en las discotecas con la presencia de luz "negra" (ultra-
violeta) en que los dientes quedan brillantes en un ambien-
te oscuro aparentemente desproveído de iluminación (Figu-
ra 12.3).
Durante el día, la fluorescencia también puede ser vi-
sualizada, principalmente en la porción central de los dien-
tes naturales a través de un color un poco más blanco
(PRESTONJ9), resultado de la reflexión de luz visible en
respuesta a los rayos ultravioletas, invisibles, que inciden so-
bre la superficie del diente.
Para obtener una restauración estéticamente ideal, es
preciso no solamente distinguir los diferentes colores presen·
tes en los dientes naturales, sino también intentar ponerlos
tridimensionalmente en el cuerpo de la restauración lo más
parecido posible con los dientes naturales, discriminándose
principalmente la dentina y el esmalte con sus características
distintas.

FIG. 12.3
Visualización de la fluorescencia de los dientes naturales
iluminados por una luz ultravioleta.

ESCALA DE COLORES

Son dispositivos necesarios para la selección de los colo- Estos matices poseen algunas graduaciones de saturación
res de los dientes usados como medio de comunicación entre (croma), dispuestos de la siguiente forma: Al; A1.; A3; A3>5;A¡:
el clínico y el ceramista. Poseen diversas tonalidades de matiz, Bl; B2; B3; B4; Cl; C2; C3; C4; 02; 03 Y04, según ilustrado
croma y valor en el intento de simular la mayor parte de las en la Figura 12+
variaciones de color existentes en los dientes naturales.
Lamentablemente no existe ninguna escala que consiga
reproducir todos los colores existentes en los dientes naturales,
incluso porque precisan obligatoriamente ser prácticas y serían
necesarias muchas muestras para conseguir reproducir todos
los colores existentes.
Los factores que llevan a la utilización de una escala
de color están relacionados con su capacidad de representar
los colores de los dientes naturales y con la capacidad de los
sistemas cerámicos de reproducir los patrones de color de la
escala. Algunos sistemas producen sus propias escalas, otros
producen sus cerámicas siguiendo la referencia de la escala
de otro fabricante. Entre las escalas, la más utilizada y segui-
da por diversos otros sistemas cerámicos es la recientemente
denominada VITAPAN Classical (VITA ZAHNFABRIK H. RAUTER
GMBH & Cü. KG).
Esta escala se caracteriza por la división de los colores de
los dientes en cuatro matices básicos, así nombrados: A (amari-
FIG. 12.4
llo-marrón), B (amarillo), C (gris-azulado) y O (rojo-marrón)
(MCCULLOCK & MCCULLOCK'S). Escala de colores VITA Classical:
 A pesar de ser ampliamente utilizada, esta escala posee
muchos inconvenientes, entre ellos podemos destacar:
• espesura inadecuada de la muestra, que normal-
mente varía entre 4 a 5 mm Y que será reproducida
en solamente 1 a 1,5 mm de cerámica (GEARY &
KINIRONS's; LICHTER, SOLOMOWITZ & SHER'7;
MONETTI35);
• diferencias de coloración en la cervical e incisal (pre-
sencia de porcelana transparente);
• el procedimiento de quemadura de las cerámicas de las
escalas es diferente de las utilizadas por los técnicos en
sus laboratorios (GEARY & KINIRONS's; LICHTER,
SOLOMOWITZ & SHER'7; VRYONIS35)
• todas sus muestras no corresponden de modo satisfac-
torio a todas las diferentes posibilidades de colores de
los dientes naturales;
• sus variaciones de color no obedecen un orden cuanto
a las dimensiones de color, siendo que algunas mues-
tras se confunden en matiz, croma y valor;
• dificultad de reproducción de los colores observados
en las escalas (LICHTER, SOLOMOWITZ &
SHER'S);
• no existe una graduación definida de valor, tenida
como la principal dimensión de color en el uso odon-
tológico (VOLLMANN5');
Por otro lado, presenta una inmensa ventaja que la tor-
nó un éxito en popularidad, que es su extrema facilidad de
utilización.
Recientemente se lanzó en el mercado una nueva escala
de este mismo fabricante, la VITAPAN 3D-MASTER (VITA
ZAHNFABRIK H. RAUTER GMBH & Ca. KG) (McLAREN'9;
VüLLMANN5'). Esta escala vino con el intuito de eliminar
los defectos de la escala anterior y en lo que se refiere al nuevo
método de clasificación de los colores, tuvo éxito. Contiene 26
muestras que están divididas en 5 grupos con diferentes escalas
de valor. Dentro de estos grupos existen diferentes graduacio-
nes de croma (1; 1,5; 2; 2,5 Y 3) Y de matiz (amarillento, mediano
)'fojizo).
Las ventajas de esta nueva escala, y que son apuntadas
por el propio fabricante, son:
Las escalas CHROMASCOP es la escala patrón para los
sistemas cerámicos de la IvoclarNivadent (IvacLARNrvADENT
LTDA.) y poseen 20 muestras divididas en 5 grupos de "matices"
predominantes, según la siguiente numeración: 100 (blanco),
200 (amarillo), 300 (amarronzado), 400 (gris) y 500 (marrón).
Cada grupo posee 4 muestras con variación de croma, con el
número 10 correspondiendo a un bajo croma y el 40 a un
croma elevado (McCULLOCK & McCULLOCK'S). Así
como las escalas VITA poseen desventajas con relación a su
forma de presentación como la presencia de incisal, cervical
con coloración más intensa y principalmente por abarcar los
tonos de blanco y gris dentro de la escala de matiz y no de
valor.
Todos los fabricantes de cerámicas poseen escalas es-
peciales correspondientes a cada kit cerámico, y son adqui-
ridas con la compra de los kits, pero lamentablemente no
son vendidas, en su mayoría, separadamente para los clíni-
cos. Degussa Dental (DEGUSSA-HüLs LTDA.) produce estas
escalas especiales con una buena forma de presentación,
fácilmente manejadas en la clínica y las venden separada-
mente (Figura 12.5).
Como estas escalas tienen el propósito de orientar a los
técnicos sobre los múltiples recursos de colores de los sistemas
cerámicos en la reproducción de los colores de los dientes
naturales, también pueden ser utilizadas con el intuito de au-
xiliar los clínicos en la distinción de las varias tonalidades de
colores existentes en un único diente.

• la mejor distribución de muestras dentro de las varia-

ciones de colores de los dientes naturales existentes;
• un adecuado espaciamiento entre dos muestras dentro
del espectro de luz ocupado por los dientes naturales;
• principalmente por la existencia de 5 graduaciones de
valor.

Por otro lado, continúan presentando algunos proble-

mas esenciales como la forma de presentación de las mues-
tras con espesuras inadecuadas, diferencias de tonalidad en la
incisal y por el hecho de que no reproduce todos los efectos
y tonalidades de colores comúnmente presentes en los dien- FIG. 12.5
tes naturales. Escala de colores DUCERAM PLUS Professional.
 SISTEMAS ELECTRÓNICOS DE SELECCIÓN DE
COLORES
Hasta ahora se destacó solamente el uso de la percepción
visual y el auxilio de las escalas de colores en la selección de
los colores de los dientes. Como hemos mencionado anterior-
mente, la percepción visual es el resultado de una respuesta
fisiológica y psicológica a los estímulos electromagnéticos, y
esta percepción puede ser alterada, por lo tanto, por innumera-
bles factores como la fatiga, la edad, las emociones y las condi-
ciones de iluminación. A pesar de que la combinación entre el
ojo y el cerebro humano compone un detector casi insupera-
ble, pudiendo distinguir diferencias de percepción y limitacio-
nes de comunicación de estas diferencias entre los individuos
(SEGUI, JOHNSTON & O'BRIEN4J).
Con el intuito de eliminar o minimizar las variables exis-
tentes en el proceso de determinación de los colores de los
dientes y de las restauraciones, se han realizados investigaciones
científicas desde la década de ochenta para crear sistemas com-
putadorizados de detección de color. Estos sistemas se basan en
la colorimetría que consiste en la rama de la ciencia del color
que pretende especificar numéricamente el color percibido en
un objeto, así como las diferencias de color percibidas entre dos
objetos juzgados diferentes (SEGUI, JOHNSTON &
O'BRIEN4J). Por su capacidad de estandarización de los resulta-
dos, poseen una amplia utilización en el estudio de los colores,
el control de calidad de productos, la identificación, la evalua-
ción y la selección de materiales (LICHTER, SOLOMOWITZ
& SHER'7; SEGUI, JOr-INSTON & O'BRIEN4J).
o obstante, los resultados conseguidos con estos mecanis-
mos electrónicos en la detección de los colores de los dientes
todavía son insuficientes. LICHTER, SOLOMOWITZ &
SHER'7 destacaron algunas dificultades de ese proceso, como:
el reducido tamaño y la semi transparencia de los dientes, la
complejidad del ambiente que los involucra, las irregularidades
de sus superficies (PRESTONJ9), la diversidad de materiales
utilizados para la confección de las prótesis y la existencia de
muchas variables en todo este proceso de confección. Otras
dificultades podrían ser adicionadas como la opalescencia, la
fluorescencia y las condiciones de aproximación para medición
(PRESTO 39; SORENSEN & TORRES54). Esto hace que la
utilización de estos sistemas esté aún más distante de la práctica
clínica, pero las investigaciones están siendo conducidas conti-
nuamente con el intuito de crear un programa de selección de
color computadorizado que podrá cambiar los rumbos de las
técnicas de selección y comunicación de colores de los dientes.
CERÁMICAS y SUS POSIBILIDADES' DE REPRO-
DUCCIÓN DE COLORES
Los sistemas cerámicos están constituidos por potes con
polvos o pastas de cerámicas de diversos colores. Estos potes
están agrupados en varios conjuntos, cada cual con colores y
propiedades diferentes, destinados a la construcción de una
parte de la restauración como dentina, esmalte, encía, entre
otros.
Como ya fue visto anteriormente, las escalas de colores
no consiguen reproducir todas las variaciones de colores de 101
dientes, pero los sistemas cerámicos poseen muchos recursOl
que permiten la caracterización y discriminación de cada tona·
lidad de color detectado. El desconocimiento de estos recnr·
sos, juntamente con el desconocimiento del comportamiento
de los colores en la odontología, quizá sean las principales
deficiencias de los cl ínicos en la obtención de restauraciones
estéticamente adecuadas.
¿Cómo conseguir transmitir para el técnico los colores
que el diente natural posee y qué deben ser reproducidos en la
restauración sin el conocimiento de los recursos de las cerámi-
cas en la reproducción de los colores?
Son muchos los sistemas cerámicos existentes y cada uno
de ellos posee su forma de organización de colores y su técnica
para obtención de los efectos ópticos deseados. Para restaura-
ciones metalocerámicas se dividen básicamente en los siguien-
tes grupos (kits):
1. Opaco - para que los colores del metal o del diente no
sean transmitidos para la restauración finalizada. Pre-
sentados en varios colores y modificadores (pastas con
alta concentración de pigmentos).
2. Porcelana de hombro - para casos de coronas del tipo
"colarless" en los que la cerámica queda en contacto
directo con el término del preparado en la porción
vestibular del diente.
3. Dentina - compone la mayor parte del cuerpo de la
restauración, con diferentes graduaciones de color yde
transparencia. Disfraza la transición del opaco aplicado
sobre el metal y es el principal componente en la de-
terminación del color predominante de la restaura-
ción.
4. Esmalte - compone la capa más superficial de la res-
tauración con diferentes grados de translucidez yalgu-
nas variaciones de tonalidad. Algunos sistemas distin-
guen entre esmal te y transparente, y otros poseen pas-
tas opalescentes que no necesitan obligatoriamente el
uso de transparente sobre el esmalte, según informe de
YAMAMOTOJ5.
5. Caracterizadores internos - pigmentos de varios colo-
res que pueden apl icarse mezclados a la pasta de la
dentina (modificadores) o aplicados entre las pastas de
opaco, dentina y esmalte (caracterizadores intrínsecos),
con la final idad de crear efectos localizados.
6. Porcelana para encía - con pigmentos roseados para
la caracterización de la encía en regiones con pérdida
de reborde alveolar o recesión.
7. Porcelana de corrección - para aiiadir o corregir los
desplazamientos o las trincas. Presentan varios colores
dentro de las características de opaco, dentina, esmalte
y transparente.
8. Caracterizadores externos - con diversos colorantes
para complementación de algún efecto o alguna carac-
terística, aplicado sobre la superficie del esmalte yan-
teriormente al esmaltado.
 9. Pastas para el esmaltado - sin disponibilidad de colo-
res, con la finalidad de aumentar el brillo y rellenar
porosidades (véase con detalles en el apartado sobre
textura y brillo).
Como se puede observar, las pastas cerámicas intentan
reproducir los colores de los dientes a través de una disposi-
ción tridimensional que se acerca a las características denta-
les (dentina y esmalte), incluso estando restrictos a aproxima-
damente 1 mlll de espesura, lo que justifica el uso de opacos
l' caracterizadores para reproducir con eficiencia los efectos
deseados.
Seguramente los técnicos de laboratorio son los respon-
sables directos por la reproducción de los colores idealizados
en la restauración a través del uso de todos estos componen-
tes arriba mencionados. El medio por el cual obtienen los
resultados deseados es consecuencia de las recomendaciones
de los fabricantes de los sistemas cerámicos utilizados, así
como por la formación y la experiencia acumulada con el
liempo. Por esto, una relación cercana enh'e el clínico y el cera-
mista es importante para que éste sepa como el técnico repro-
duce las características de color que observa en el diente de
los pacientes. Esta proximidad refina todavía más los conoci-
mientos del clínico sobre la reproducción de los colores de
los dientes, lo que mejora su capacidad de comunicación y
minimiza los riesgos de interpretaciones empíricas y equivo-
cadas de los datos, normalmente insuficientes, enviados para
los laboratorios.
Como el técnico podría saber cómo construir una restau-
ración a partir de informaciones como: "A3 un poco más oscu-
ro que la escala, con incisal". ¿Qué incisal debe ser utilizada?
¡Los efectos de la opalescencia son visibles? ¿Cuánto será ne-
cesario oscurecer? ¿Será que existe alguna otra característica
que debería ser mencionada? Sin duda alguna, estos cuestio-
namientos no deben existir cuando se tiene la intención de
garantizar el éxito estético de una restauración.
TÉCNICA DE SELECCIÓN DE COLOR
Preparación del ambiente
No debe ser difícil imaginar la gran influencia que la
luz emitida por el ambiente ejerce sobre la selección del
color del diente. Los dientes de colores diferentes pueden
parecer iguales cuando son iluminados por una determina-
da fuente de luz. Este fenómeno se denomina metameris-
mo e implica en el hecho de que dos objetos parecer tener
el mismo color bajo una determinada fuente de luz y pare-
zcan tener colores diferentes bajo otras fuentes de luz
(CLARKE9; LICHTER, SOLOMOWITZ & SHER'7). Por
lo tanto, un diente anaranjado al lado de un diente amarillo
puede parecer iguales cuando examinados bajo una fuente
de luz rojiza.
Las luces emitidas por las lámparas y por el reflejo de
las paredes del consultorio, o incluso de las ropas y maquillaje
del paciente, pueden influir en la interpretación de los colo-
res de los dientes (SORENSEN & TORRES44). Para controlar
estos inconvenientes se recomienda que el aula de atención tenga
paredes no muy brillantes con colores amenos (LICHTER,
SOLOMOWlTZ & SI-IER'7; McCULLOCK & McCULLOCK>8;
MONETII);), que la ropa del paciente sea cubierta por un
babero con colores amenos también y que el paciente no ten-
ga los labios pintados durante la selección.
Uno de estos inconvenientes más importantes y más
difíciles de evitar es el control de la iluminación del consul-
torio. La iluminación ideal sería la luz emitida por el sol, que
es como la luz blanca y posee un mayor equilibrio entre los
diferentes matices presentes en el especto de luz visible inter-
firiendo mínimamente en la interpretación de los colores de
los dientes. No obstante, queda difícil depender de la ilumi-
nación del sol debido a la dificultad de estandarización de la
iluminación en diferentes horas del día yen diferentes condi-
ciones atmosféricas (LICHTER, SOLOMOWITZ &
SHER'7).
Las lámparas normalmente utilizadas para la ilumina-
ción de ambientes cerrados lamentablemente no poseen una
distribución uniforme de los colores. Las luces incandescen-
tes, por ejemplo, tienen un predominio del rojo y amarillo
sobre los demás, lo que puede interferir en la interpretación
de los colores de objetos amarillos como los dientes. Ya las
lámparas fluorescentes, poseen variaciones, pero normalmen-
te presentan colores más azuladas y componen la ilumina-
ción de la mayor parte de los consultorios y laboratorios, y
también pueden interferir negativamente (TOUAT, MIARA
& NATHANSON49).
La variación de la distribución de los colores en una
determinada fuente de luz se define por la temperatura del
color, que es medida en grados Kelvin (K). La luz incandescen-
te posee una temperahua de color que varía de 3.000 a 4-0ooK y
la luz fluorescente varía de 3.000 a 6.000K. TOUATI, MIARA
& NATHANSON49 afirmaron que la temperatura de 5.000K
es la ideal para selección del color en los consultorios.
LICHTER, SOLOMOWITZ & SHER'7 dice que a partir de
4.200K ya está adecuado. Para esto, el consultorio y el laborato-
rio deben tener lámparas fluorescentes corregidas para la luz
del día y, de preferencia, instaladas de forma que la selección
de color y la confección de la corona sean realizadas con el
mismo tipo de iluminación, según informes de CHICHE &
PINAULT8
Preparación del diente
Previamente a la selección del color, el diente debe lim-
piarse con piedra pómez para eliminar posibles pigmentacio-
nes o la presencia de placa que interfiera en la correcta visua-
lización (CHICHE & PINAUr;f'S). No debe ser mojado para
que la película de saliva que se agrega a la superficie del diente
no interfiera en la interpretación de la textura y del brillo del
esmalte, y que acaban perjudicando la interpretación del color
también. Por otro lado, se debe tener cuidado con la deshidra-
tación del diente. El diente debe estar húmedo (BONFANTE7;
CHICHE & PINAULTB), pues la deshidratación cambia las
propiedades ópticas del esmalte tornándolo más opaco y blan-
co, cambiando completamente la correcta evaluación del co-
lor. El diente natural, después de la deshidratación, tarda para
recuperar su humedad incisal. Sería prudente, por 10 tanto,
elegir el color de los dientes en el inicio de las consultas, antes
de realizar cualquier otro procedimiento y una vez deshidrata-
do el diente, prorrogar la selección del color para una otra
consulta.
Posición y observación
El profesional debe posicionarse frente al rostro del pa-
ciente a una distancia de aproximadamente 60 cm, aproxima-
damente la distancia de conversación. Debe poner la escala lo
más cerca posible del diente tomado como referencia y, cuan-
do sea posible, con la misma inclinación de éste, para que las
luces incidentes tengan el mismo comportamiento sobre los
dos, diente natural y muestra de la escala (Figura 12.6). Por lo
tanto, no se debe posicionar la escala entera delante del rostro
del paciente (esquema "tecla de piano"), pero se debe posicio-
nar una muestra de cada vez.
El tiempo de observación debe ser el mínimo posible,
cerca de 5 segundos, pues las tonalidades de color observadas
son muy sutiles y las células receptoras de la retina (conos y
bastoncillos) se "cansan" rápidamente, soliendo, con el tiem-
po, disminuir la sensibilidad a las diferencias existentes
(BONFANTE7; SORENSEN & TORRES45).
FIG. 12.6
Selección de 105 colores básicos.
Determinación de los colores básicos (matiz)
Primeramente se selecciona el matiz del color principal
del diente, normalmente resultado de la influencia de la den-
tina. Para esto, se puede utilizar la escala VITA, para distinción
del matiz A, B, CaD. Posicionando comparativamente las
muestras de la escala con una saturación intermedia (A3, B3,
C3 Y D3), queda más fácil la comparación con los dientes
naturales (Figura 12.6). No se debe hacer la selección por
elección, sino por exclusión, o sea, se va excluyendo las mues·
tras que no corresponden al diente hasta llegar a una última
que será la seleccionada. Una buena idea es empezar la selec·
ción por la muestra C3, que tiene un tono gris característico
fácilmente detectado, lo que facilita su selección o exclusión
Según CHICHE & PINAULT8, el matiz más común de la
dentición humana es el grupo A, el grupo B es más raro, el
grupo D puede ser considerado un subgrupo del A y el grupo
e es más frecuente en personas mayores y en dientes mancha·
dos por tetraciclina.
A pesar de sus limitaciones, se utiliza la escala VITA en
esta fase por su amplia popularidad y facilidad de manejo. Para
reducir tales limitaciones, algunos cambios como la remoción
de la incisal y de la cervical, y la reducción del brillo pueden
facilitar la identificación del matiz verdadero, representativo de
la escala (O'KEEFE, STRICKLER & KERRIN36; SORENSEN
& TORRES44). VRYONIS53 preconizó la reducción de la espe·
sura de las muestras en 1/3 y la pincelada de tinta para aeromo-
delo en el color plata en la parte posterior, lo que también
puede hacerse.
Determinación del croma (saturación)
Seleccionando el matiz a través de un croma interme·
dio, se pasa entonces a la comparación con las demás mues·
tras del mismo matiz para la determinación del grado de
saturación del diente (Al, fu, A3, A3,5 Y A4, por ejemplo).
Posicionando una muestra de la escala de cada vez, se hace
la comparación con el diente natural y se selecciona la mues-
tra con el croma más cercano del diente. En caso de duda,
siempre opte por el croma más bajo, pues, si hubiera la neceo
sidad de aciertos posteriores, quedaría más fácil aumentar el
croma que disminuirlo.
Auxilio de los modificadores
En muchas situaciones el matiz yel croma presentes en
la escala no están perfectamente de acuerdo con aquel pre-
sentado por el diente, en otras situaciones existen semejanzas
en algunas regiones, pero no en otras. Según VRYONISíl, las
escalas comerciales son adecuadas para decidir el 85% de los
casos clínicos, mientras que en el 15%, las mismas son insufi·
cientes.
La técnica presentada en este capítulo utiliza la escala de
colores Duceram Plus Professional (DEGUSSA-HüLS LTDA.) (Fi.
gura 12'7) en la complementación de los colores estipulados
para la dentina y el esmalte. Pero esto no es obligatorio y
puede ser sustituido por la utilización de las escalas de modifi·
cadores y de esmalte correspondientes con la marca de cerámi·
ca utilizada, o a través de la creación de una escala casera
confeccionada por el ceramista.
Estos modificadores son utilizados por medio de su adi-
ción en la pasta que va a componer el cuerpo de la dentina o
como caracterizadores in trínsecos, en p"roporciones previa-
 mente estipuladas. Por esto, una vez detectado que el matiz/
croma del diente no se encuentra en las escalas convenciona-
les, se debe seleccionar la muestra más cercana, y este matiz/
croma será ajustado por la adición de los modificadores. Por
ejemplo: la muestra más cercana al matiz/croma del diente es
la A3, entonces será mezclado el modificador elegido con la
pasta del A3.
FIG. 12.7
Selección del modificador de dentina.
Las proporciones de modificadores varían según la inten-
sidad del color del modificador presente en la dentina, que
pueden variar del 10% al 100% de la composición total de la
pasta de la dentina. Un porcentaje menor que el 10% tiene
una mínima influencia en el resultado de la mezcla. En un
porcentaje del 100% el agente modificador puede ser utilizado
sobre el cuerpo de la dentina o sobre el opaco, actuando como
un caracterizador intrínseco. BLACKMANs, con el intuito de
facilitar la determinación de estas proporciones (modificador/
pasta patrón), las dividió en tres posibilidades de incrementos:
1:1 (caracterización acentuada), 1:2 (moderada) y lA (leve). Se
debe destacar que la escala de color de los modificadores faci-
lita un croma máximo (100%), esta concentración se aplica
solamente en la cervical y en algunas áreas restrictas como
caracterización. Diluciones del 30%, 50% ó 70% de los modifi-
cadores son suficientes para la construcción del cuerpo de la
dentina.
Vale la pena destacar que la influencia de los modifica-
dores adicionados a la dentina varían según la tonalidad, la
opacidad y la espesura del esmal te, y esto puede exigi r modi-
ficaciones de estos porcentajes en las diferentes regiones de
los dientes (BLACKM 5). Las cerámicas actuales poseen
fluorescencia en todas sus pastas, pero en algunas situaciones
el diente presenta una región más blanca en su tercio media-
no, que puede ser atribuido a un mayor grado de fluorescen-
cia en aquella región y algunos modificadores específicos,
presentados por la escala Duceram Plus Professional, pue-
den ser utilizados. Estos modificadores son utilizados para
crear un efecto "blanco característico" a través del aumento
de la reflexión de luz dado a una mayor fluorescencia de sus
componentes.
Se puede encontrar una cierta dificultad en las primeras
definiciones de cómo utilizar los modificadores, pero una bue-
na relación entre el técnico y el clínico proporcionará la ob-
tención de excelentes resultados en un corto espacio de tiem-
po. La posibilidad del uso de estos modificadores amplía enor-
memente los limitados recursos de las escalas normalmente
utilizadas y pasan a ser esenciales para el clínico que intenta
reproducir con exactitud todas las variaciones de matiz, croma
y valor en todos los casos de exigencia estética que aparecen en
su consultorio.
Selección de los colores del esmalte
Definido los colores de la dentina como el matiz básico,
el croma y la necesidad o no de modificadores, se pasa enton-
ces para la definición de los colores del esmalte. Una adecuada
representatividad de los efectos ópticos del esmalte, como la
opalescencia y la translucidez, garantiza a la restauración un
aspecto de naturalidad. La escala Duceram Plus Professional
posee la representación de pastas opalescentes para esmalte
con graduaciones de translucidez y de pigmentaciones, varian-
do entre anaranjado y gris, ampliando los recursos de repro-
ducción del esmalte que también puede variar su tonalidad
según la región y el diente.
YAMAMOTO", en 1989, relató que el esmalte presenta
variaciones con la edad. Un diente joven presenta un esmalte
más lechoso y poco transparente, y con el pasar del tiempo hay
un aumento de la transparencia y de los efectos de la opales-
cencia, con acentuación del azulado y anaranjado en la inci-
sal. Un diente viejo presenta un altísimo grado de transparen-
cia con refuerzo todavía mayor del azulado, anaranjado, pre-
sentando en algunas situaciones tonos de gris y lila. Observe
las Figuras 12.8, 12.9 Y 12.10.
La selección de los colores del esmalte es importantísima
para la determinación del valor de la restauración final (Figura
12.U). Los esmaltes más opacos reflejan una mayor cantidad de
luz y aumentan el valor de la restauración (clarean), mientras
que los esmaltes más translúcidos disminuyen el valor (oscure-
cen). Las regiones cercanas poseen una mayor espesura de
esmalte y pueden quedarse oscurecidas cuando el esmalte es
altamente translúcido. Así siendo, se debe poner un esmalte
un poco más opaco en la porción lingual de la cara proximal
para evitarse este exceso de transparencia y consecuentemente
un oscurecimiento de estas regiones.
Durante la selección de los colores del esmalte se debe
destacar las características de la incisal de los dientes, de-
tallando algunos aspectos relacionados con la extensión de
las áreas translúcidas (si están restringidas a la incisal o inva-
den la porción proximal), la evidencia del "efecto halo" o no
y a la existencia del desgaste del esmalte con exposición de
dentina. Se debe dar una atención especial a la intensidad y
a la localización de la translucidez, principalmente porque
errores en esta fase son difícilmente contornados por la carac-
terización extrínseca.
 FIG. 12.8
Diente de paciente joven con esmalte poco translúcido.
FIG. 12.10
Diente de paciente mayor con el esmalte altamente
translúcido.
COMU EL PROTÉSICO
Después de la definición de todos los detalles de colores
de los clientes naturales, es preciso transmitir clara y detallada-
mente las características encontradas. Esta técnica emplea el
uso de un diagrama que permite una correcta definición de
donde el clínico observó las diferentes tonalidades de color, ha-
ciendo un mapa de los colores observados en la cara vestibular
(SORENSE & TORRES·;). Observe las Figuras 12.12 y 12.13.
Como ya fue comentado anteriormente, se debe tener
cuidados especiales con relación a la extensión y localización
de las zonas de translucidez del esmalte. El diagrama debe
ilustrar si estas características están restringidas a la incisal, si
invaden la porción proximal, si el "efecto halo" es evidente o
FIG. 12.9
Diente de paciente de media edad con el esmalte más
translúcido.
FIG. 12.11
Selección del color del esmalte.
no, y si existe un desgaste acentuado de la incisal con exposi·
ción de la dentina.
Otros artificios pueden auxiliar la comunicación con el
técnico, como el uso de fotografías en papel, diapositivas o
incluso enviadas por ordenador (LlCHTER, SOLO 110\\'111
& SHER'7; MCCULLOCK & MCCULLOCK,g). Se sabe. no
obstante, que las diferentes condiciones de iluminación l' de
revelado de las fotografías pueden generar cambios en la visuall'
zación de los colores, para esto se recomienda que se fotografie
el diente que está sirviendo de referencia con una muestra de
escala posicionada alIado (Figura 12.6). Las fotografías pueden
contribuir mucho para que el ceramista tenga una mejor \\.
sual ización de los efectos y de las variaciones de colores a lo
largo de la cara del diente.

FIG. 12.12
Prótesis del tipo In-Ceram del elemento 11.
AJUSTES DE COLOR A TRAVÉS DE
CARACTERIZACIÓN EXTRÍNSECA
Algunos detalles finales pueden ser definidos por la ca-
racterización extrínseca. La utilización de este artificio consiste
en pincelar una fina película de cerámica fuertemente pig-
mentada con el objetivo de corregir algún efecto indeseado o
añadir alguna otra característica. Como ya hemos mencionado
anteriormente, los sistemas cerámicos poseen kits de cerámica
con esta finalidad y cada pigmento debe ser utilizado en una
localidad específica.
La caracterización extrínseca debe hacerse después de
todos los ajustes estéticos de forma y textura anteriormente al
esmaltado. Puede ser hecha por el clínico en el consultorio o
por el técnico en el laboratorio. Con una brocha de punta fina
se colecta el polvo diluido en agua y en líquido apropiado y se
pasa cuidadosamente sobre la porcelana. La pieza caracteriza-
da debe ser cuidadosamente manipulada para que no ocurra
mezcla de los diferentes pigmentos. Se recomienda el secado
de la pieza a través de una lamparilla o pincelado de adhesivo de
la dentina con posterior fotopolimerización, con el objetivo
de fijar los pigmentos en sus respectivas posiciones antes de la
quemadura. Existen hornos con la finalidad específica de ha-
cer el esmaltado en el consultorio, evitando posibles trastornos
de transporte al laboratorio.
Se debe tener mucho cuidado en esta etapa, pues el uso
excesivo de este artificio puede dar una gran artificialidad a la
restauración, ya que sus pigmentos actúan superficialmente,
tapando los efectos de translucidez y opalescencia del esmalte.
Acausa de esto, MCPHEEJo afirma que el uso de la caracteri-
O$~O
FIG. 12.13
Esquema ilustrativo del mapa de 105 colores del diente
utilizados para la comunicación con el laboratorio.
zación extrínseca sólo debe hacerse para la corrección de pe-
queños detalles.
La técnica presentada muestra recursos y opciones como
el uso de modificadores y de esmalte opalescente que permiten
una expresiva disminución de la utilización de la caracterización
extrínseca. Para esto, estos pigmentos son utilizados en situacio-
nes específicas y restrictas como los ejemplos que se sigue:
• aumento de la saturación de los márgenes de la restau-
ración (pigmentos anaranjados o marrón) (McPHEEJo)
(Figura 12.4);
• mejora en la individualización de los dientes (marrón en
las regiones de conexión) (McPHEEJo) (Figura 12.4);
• caracterización de la región de surcos en la oclusal de
los posteriores (pigmentos marrones y anaranjados)
(McPHEEJo);
• caracterización de la incisa] de incisivos inferiores
simulando la exposición de la dentina (pigmentos
anaranjados en la porción central de la incisal)
(McPHEEJo);
• adición de detalles al esmalte como manchas blancas
de calcificación y trincas verticales.
En los casos de caracterización de surcos oclusales se
debe evitar la acumulación de pigmentos, lo que torna la ca-
racterización extremamente artificial.
Después del esmaltado, se debe tener mucho cuidado en
el ajuste del brillo para no eliminar las caracterizaciones super-
ficiales ya definidas. Para esto, es imprescindible un buen con-
trol de la temperatura del horno durante el esmaltado para la
obtención de un brillo adecuado.
ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACiÓN
CONCLUSIÓN
Las diferencias de color a lo largo de la extensión de todo
el diente, resultado de los diferentes comportamientos ópticos
de las estructuras dentales como la dentina y el esmalte, tor-
nando fundamental la discriminación de los diferentes mati-
ces, grados de translucidez, de opalescencia, de fluorescencia y
sus respectivas localizaciones. Esto sólo es posible con: la com-
prensión profundizada de los colores, el auxilio de escalas ade-
cuadas, el uso de modificadores, la diferenciación de los colo-
res de la dentina y del esmalte, un mapa detallado de las
características dentales y una buena relación entre el cirujano
dentista y el ceramista.
_ AJUSTE DE LA FORMA ~N
RESTAURACIONES CERAMICAS
Según CULPEPPER, MITCHELL & BLASS, cuando
se utiliza una restauración cerámica, el profesional debe estar
preparado para dar un acabado en la forma, texturizar y, mu-
chas veces, aplicar colorantes extrínsecos (stains) en la restau-
ración).
QUALTROUGHT; BURKE4', observaron que la mayor
atracción en la cara sería proporcionada por la boca y ojos del
paciente, y que la estética dental se determina por el color, por
la forma, por la textura y arreglo de los dientes, componentes
esenciales para una sonrisa bella y saludable.
La confección de las restauraciones provisionales son ex-
celentes medios de evaluación de la forma. Cuando se hacen
con las características deseadas para la restauración definitiva,
pueden ser transmitidas a través de fotografías y modelos de
yeso para el laboratorio y orientar el técnico en la confección
de la infraestructura y en la aplicación de la cerámica.
Aún así, por más confianza que se tenga y por mejor que
sea el ceramista, el ajuste final de la forma de las restauraciones
realizado por el clínico es siempre necesario. GOLDSTEI "
comentó que la mayoría de los ceramistas confeccionan dien-
tes anteriores superiores más cuadrados, con una apariencia
FIG. 12.14
Caracterización extrínseca obtenida con el pincelado de
pigmentos anaranjados en la cervical y marrón en la
región de conexión.
no natural. Esto ocurre debido a que la aplicación de la
porcelana se hace sobre un modelo de yeso común, muchas
veces sin que al menos el técnico de laboratorio haya visto el
paciente. Lo que destaca todavía más la importancia de la
restauración provisional como medio de orientación para el
técnico.
Según BONFANTE et a1 6 , el ajuste estético sería la per-
sonalización del trabajo protésico, la creación de un trabajo
individual que debe ser perfectamente encuadrado en las ca-
racterísticas del sexo, edad y personalidad del paciente, con-
ceptos estos preconizados por FRUSH & FISCHER'l.4.,,'6.'-.
BATISTA & MARTI S4 también comentaron que las carac-
terísticas individuales de cada paciente y la correcta disposi-
ción de los dientes anteriores frecuentemente no son obserl'a-
das, siendo necesario algunos cambios en el ajuste estético
final, buscando una apariencia natural de la restauración.
Lamentablemente pocos profesionales realizan este impor-
tante paso clínico.
Por fin, este ajuste en la forma es la transformación de
un trabajo eminentemente técnico, fornecido por el protési-
ca, en un trabajo individual y personalizado (BONFA TEel
aI 6 ).
El gran problema es que muchos profesionales poseen
una inseguridad al realizar ajustes en la restauración cerámi-
ca por miedo de dañar el trabajo. En el inicio, hasta que el
profesional adquiera mayor confianza, cualquier ajuste pue-
de realizarse pintando primeramente las partes que se van a
ajustar con lápiz para mejorar la visualización del conlorno
imaginado (CHICHE & PINAULT8). Como hemos observa-
do, el profesional "debe" ajustar todas las restauraciones cerá-
micas.
Para facilitar la comprensión de este tópico, se adoptó
una secuencia de procedimientos propuesta por BATISTA &
MARTI S4 en 1990, que visa orientar didácticamente el c1í·
nico durante los ajustes de forma. Antes, se debe hacer un
importante comentario: todo y cualquier ajuste debe realizar-
se en baja rotación, con auxilio de discos específicos para
porcelana o incluso puntas adiamantaclas.
 VÉRTICE PARA DISTAL
La forma básica de la cara vestibular de los incisivos su-
periores es predominantemente triangular. Un importantísimo
aspecto a observar es que el vértice de este triángulo debe ser
desplazado para distal en relación con el largo eje, apuntando
para el cenit del margen gingival (Figura 12.15). Un grave error
en el ajuste estético sería la colocación de este vértice coincidi-
endo con el largo eje del diente, dando un aspecto altamente
artificial a la restauración. La Figura 12.16 demuestra la reali-
zación de este ajuste.
Algunos casos no permiten este ajuste del vértice tan
fácilmente, debido a la arquitectura ósea del paciente o in-
FIG. 12.15
Vértice distal del incisivo central superior.
ALMENAS CERVICALES
Las almenas cervicales son las áreas existentes entre los
dientes en la región cervical, debiendo ser delimitadas del ter-
cio cervical para el medio. La papila interdental dictará la
inclinación y la delicadeza de esta región.
cluso en casos de dientes alargados, comunes después de la
realización de cirugías periodontales. En estos casos, se
debe crear una ilusión óptica conocida como "contorno de
la deflexión doble". Esto puede ser ejecutado creándose
una línea cervical de la corona o póntico de altura adecua-
da o imitando la línea cervical de los dientes adyacentes. La
región llana, correspondiente a la raíz, se pone en un plano
posterior a la cara vestibular del diente, siendo, por lo tanto,
TIlenOS visible) debiendo recibir pigiTlentación marrón ex-
trínseca (MCPHEE3 para realzar el efecto de deflexión
0
)
(GOLDSTEIN4') (Figura 12.17).
FIG. 12.16
Ajuste del vértice hacia distal.
FIG. 12.17
Observe la deflexión doble y el vértice del incisivo lateral
desplazado hacia distal.
Como ya hemos destacado anteriormente, el incisivo su-
perior posee una forma básica triangular con convergencia
cervical en mayor o menor grado. Al determinar el vértice del
diente (apartado 2.1), automáticamente se delimita las almenas
cervicales.
 BONFANTE et al 6 comentaron que esta apertura puede
ser más amplia en los dientes posteriores para facilitar la higie-
nización sin comprometer la estética. En los anteriores, la
apertura de las almenas cervicales debe ser más cuidadosa lo
suficiente para acomodar la papila y permitir la higienización,
evitando así los "agujeros negros" que permiten el escape del
alfe.
Una indicación clínica muy apropiada es que los dientes
femeninos poseen almenas cervicales más arredondeadas, aso-
ciadas a una menor área llana (véase apartado 2.3), dando un
aspecto más delicado a la restauración (RUFE ACHT42).
¡Pero eso no es imperativo! Puede existir dientes con aspectos
femeninos en pacientes masculinos, lo que vale en estas oca-
siones es el buen sentido y el parecer final del profesional. La
Figura 12.18 demuestra los ajustes de las almenas cervicales.
ÁREA LLANA
El área llana es una región localizada en el centro de la
cara vestibular del diente que por ser llana refleja luz en una
FIG. 12.18
Ajuste de las almenas cervicales.
APERTURA 1 TERPROXIMAL
Es muy importante para la individualización de los dien-
tes. Según MILLER¡.¡, la estética comienza con un adecuado
planeamiento y ejecución de la infraestructura, que debe ser
muy bien conocida por el rehabilitador oral.
Los conectores rígidos de un puente fijo deben ser pues-
tos más hacia lingual o palatino, permitiendo así una correcta
aplicación de la porcelana y confección de la adecuada apertu-
ra interproxima], sin exposición del metal y opaco durante los
ajustes.
misma dirección, tornándose fácilmente visualizada e interfi·
riendo en la percepción del tamaño del diente por el observa·
dor.
El ajuste de esta área se hace de una manera muy sim·
pIe: se demarca el área llana del diente adyacente natural con
grafito y creamos entonces un área llana correspondiente en la
restauración. Las áreas externas a la demarcación son desgasta.
das creándose inclinaciones convexas, haciendo que estas re·
giones reflejen luz para otras direcciones, aspecto muy impar·
tante cuando queremos crear ilusiones ópticas (véase ilusiones
ópticas).
En prótesis anteriores ampl ias, las áreas llanas y centrales
de los dientes homólogos deben ser demarcadas igualmente, \
externamente a ellas se deben crear las inclinaciones convexas
(BONFANTE et a]6).
Por razones didácticas, dividimos las fases del ajuste, mien·
tras que clínicamente todos los ajustes se hacen al mismo tiem·
po, o sea, determinar las almenas cervicales ya distalizando el
vértice para distal y al mismo tiempo delimitando el área \lana
(Figura 12.19).
FIG. 12.19
Ajuste del área llana.
Si la apertura interproximal no fuera ejecutada correcta·
mente, tendríamos una apariencia de "teclado de piano" alta·
mente indeseable desde el punto de vista estético (Figura
12.20). Este ajuste es muy simple de realizar con el auxilio de
un disco diamantado de doble cara, con espesura mínima para
una apertura muy suave y delicada (Figura 12.21).
Como ya hemos mencionado anteriormente, el uso de
pigmentos extrínsecos (o stains) marrones en estas áreas inter·
proximales crean una il usión de profundidad (Figura 12.J.¡)y
fueron preconizados por McPHEEJo en 1985,
 FIG. 12.20
Apariencia desagradable del teclado de piano.
ALMENA INCISAL
GOLDSTEIN" definió como la distancia interincisal, la di-
ferencia de largura del incisivo central y lateral adyacente. Cuanto
mayor es esta diferencia, más joven es la apariencia de la sonrisa.
Si el profesional desea una apariencia más "vieja", el inverso sería
verdadero, o sea, menor debe ser la distancia mencionada.
La definición para la almena incisal sería el espacio entre
los planos incisales de los dientes adyacentes (GOLDSTEIN").
Consiste en el arredondeado de los ángulos incisales mesiales
rdistales de los incisivos a través del uso de discos y puntas
adiamantaelas (BONFANTE et aI 6 ).
Con el ajuste de los ángulos incisales, se detenninan las dife-
rentes alturas ele los contactos proximales, muy importante para
~ creación del "espacio negativo", que también contribuye para la
individualización de los dientes propiciada por el contraste del color
del mismo con el fondo oscuro de la boca (RUFENACHT4').
Debido a esta característica, los dientes exhiben sus siluetas du-
rante la sonrisa, dando un aspecto ele naturalidad.
De un moelo general, las almenas incisales deben ajustar-
se de la siguiente manera:
1.Entre los incisivos centrales: debe tener 1/4 de la dis-
tancia ele la punta de la papila interproximal a la inci-
sal del dien te.
2. Entre incisivo central y lateral: eleben tener 1/3 de
la distancia ele la punta ele la papila interproximal de la
cara incisal del lateral
3. Entre incisivo lateral y canino: deben tener 112 de la
distancia de la punta de la papila interproximalla cara
incisal del incisivo lateral.
4- Entre los demás dientes posteriores: deben tener 112
de la clistancia entre la papila interproximal y la punta de
cúspide.
Debe quedar muy claro que todo y cualquier ajuste en la
almena debe ser planeada en la confección de la infraestructu-
FIG. 12.21
Ajuste de la apertura interproximal.
ra, ya que la altura del conector entre los pilares puede interfe-
rir en la apertura de las almenas y ocurrir el surgimiento del
opaco (BONFANTE el. aI 6 ).
Según RUFENACI-IT4', si diseñamos una línea imagina-
ria entre los puntos de contacto anteriores (o apertura incisal),
tendremos una curvatura que refuerza grandemente la curva-
tura del contorno de los bordes incisales (espacio negativo),
que debe ser paralela a la curvatura del labio inferior (véase
tópico más adelante), dando así un aspecto extremamente
agradable a la sonrisa.
Algunas indicaciones clínicas: el ángulo mesioincisal de
los incisivos para el sexo masculino es fuerte, muy vivo, al paso
que en el sexo femenino es más arredondeado. En los demás
ángulos ocurre un mayor arredondeado en los dientes femeni-
nos, dando un aspecto más suave y delicado a la dentición. El
opuesto ocurre en los dientes masculinos, obteniendo así un
aspecto más agresivo y dominante. La confección del ajuste de
la almena incisa] se demuestra en la Figura 12.22.
El ajuste se ejecuta con disco diamantado en baja rota-
ción.
FIG. 12.22
Ajuste de las almenas incisa les.
 PASILLO BUCAL
El pasillo bucal puede ser definido como el espacio
existente entre la cara vestibular del canino y dientes poste-
riores con la mucosa de la superficie interna de las mejillas
(BONFANTE et al 6 ).
Este apartado es de gran importancia y su no cumpli-
miento causará la impresión de una boca "llena de dientes",
altamente antiestética para el paciente.
El pasillo bucal auxilia en la obtención del efecto de
la gradación, que puede ser definido como la ilusión de pro-
fundidad creada cuando dos estructuras de tamaño similar
son posicionadas en distancias diferentes del observador,
siendo que la estructura más cercana parece mayor y la más
distante, menor. Con esto creamos una ilusión de profun-
didad muy deseable e importante para la sonrisa ideal
(RUFENACHT4').
La prótesis fija debe facilitar este efecto de gradación
durante una sonrisa observada de frente. Los dientes posterio-
res deben parecer menores que los anteriores, creando una
ilusión de armonía y profundidad.
FIG. 12.23
Ajuste del pasillo bucal (observe el exceso a ajustarse en
destaque).
CURVA DEL LABIO INFERIOR
Se debe observar durante la sonrisa que la curvatura
del labio inferior debe estar en armonía y alineada con la
curvatura de los bordes incisales de los dientes anteriores
superiores.
Desde el punto de vista fonético, la posición de los
incisivos centrales superiores es crucial: deben tocar leve-
mente la línea húmeda-seca del labio inferior. Un examen
clínico muy práctico para esta evaluación consiste en pedir
al paciente que pronuncie "F" o "V" y cualquier presión
exagerada en el labio inferior (línea húmeda-seca) debe ser
ajustada.
A partir de este ajuste, determinamos la posición de los
demás dientes. Es importante en esta fase la observación del
pasillo bucal y del efecto de gradación, ya citados anterior-
mente.
El ajuste es muy simple, basta tener una regla en mente.
cuanto más posterior el diente, más inclinada debe ser la cara
vestibular hacia palatino. Con esto, la iluminación y la perce~
ción de detalles disminuyen, creándose entonces una ilusión
óptica de distancia y profundidad muy importante para la como
posición de la sonrisa.
La posición del canino es importante, pues queda en la
zona de transición entre el cuadrante anterior y el posterior,
siendo un elemento clave para garantizar la visualización del
efecto de gradación (RUFENACHT4'). En una vista fronlal,
solamente la cara mesial del canino debe ser vista. El ajuste de
este apartado se muestra en la Figura 12.23-
El clínico debe preocuparse con el efecto de la gradación
desde el planea miento, pues puede perjudicarse por la presen-
cia de dientes mal posicionados, desarmonías gingivales y res·
tauraciones aparentes.
En una rehabilitación más extensa, la posición visible de
los caninos y de los dientes posteriores deben ser iguales; por lo
tanto, los pasillos bucales derecho e izquierdo deben ser simé·
tricos.
Un cuidado especial debe darse la longitud de los ca·
ninos que, juntamente con los incisivos centrales superio-
res, caracterizan la curva de la sonrisa. En general, los cani·
nos se sitúan en la misma altura de los incisivos centrales)'
deben obedecer el paralelismo con la curvatura del labio
inferior (Figura 12.24).
Un canino mal posicionado o incluso mayor que el in·
cisivo central superior causa un efecto indeseado denomina·
do "sonrisa de vampiro" (BATISTA & MARTINS4). El pa·
ciente debe ser observado a una distancia de un metro para
posibilitar el análisis del conjunto y la armonía de los ajusles
realizados (BATISTA & MARTINS'; BONFANTE et aI. 6).
QUALTROUGH & BURKE4' sugirieron también que lasco-
ronas podrían poseer algún grado de asimetría normalmente
observadas en los dientes naturales y bien acepto por los paci·
entes por producir un efecto múy natural.

ILUSIONES ÓPTICAS
En determinadas situaciones, el profesional se encuentra
en condiciones no ideales para la obtención de la estética
adecuada. Algunas sugerencias serán dadas a continuación,
según GOLDSTEI '0; GOLDSTEIN" y RUFENACHT4'.
Espacio protésico mayor que lo ideal
Esta condición resultaría en un diente más amplio que
el diente adyacente, con un efecto antiestético. Para la crea-
ción de la ilusión óptica frente a estos casos, el profesional
debe:
o adecuar los dientes adyacentes lo máximo posible utili-
zando resina compuesta fotopolimerizable
o obtener un área llana menor en sentido mesiodistal y
ampliada en sentido cervicoincisal (las superficies me-
sial y distal se tornan más convexas debido al acierto
del área llana)
o arreclondear los ángulos mesial y distal del borde
incisal. El arredondeado del ángulo distal debe ser
mayor
o enfatizar la textura (véase apartado textura) y caracteri-
zaciones en sen tido vertical
o colorantes extrínsecos (o stains) pueden ser aplicados
en las regiones interproximales en un color levemente
oscurecido para crear un efecto de sombreado. Una
pequeña línea puede ser aplicada en la cara vestibular,
con el objetivo de acentuar las características verticales
de los dien tes.
o En los caninos: desplazar la línea central de la cara
vestibular para mesial, disminuyendo la porción mesial
y tapando lo máximo la porción distal.
Espacio protésico menor que lo ideal
En estos casos, debemos crear una ilusión óptica de un
diente más ancho. Para eso:
FIG. 12.24
Plano incisal de los dientes superiores en armonía con la
curvatura del labio inferior.
• Adecue al máximo los dientes adyacentes con amelo-
plastia.
• Aumente el área llana en el sentido mesiodistal.
• Bordes incisales llano y horizontal. Si es necesario ar-
redondee el ángulo distoincisal del diente adyacente.
• Enfatice texturas y características en sentido horizon-
tal, eliminando surcos y lóbulos verticales. Líneas hori-
zontales más claras (amarillo, blanco y marrón) pue-
den ser aplicadas en la cara vestibular con el artefacto
de las caracterizaciones extrínsecas.
• Caninos: aumente el área visible, desplazando la línea
central de la cara vestibular para distal, aumentando la
visibilidad de la porción mesial.
Ilusiones ópticas para que el diente pare;::;ca
mayor en el sentido cervicoincisal
• Elimine las líneas horizontales (textura y caracteriza-
ciones).
• Enfatice las líneas verticales.
• Área llana mayor en sentido cervicoincisal.
• Arredondeado de las superficies proximales.
• Colorantes extrínsecos para el oscurecimiento de las
caras interproximales
• Borde incisal: desbaste suavemente el ángulo mesioin-
cisal y principalmente el distoincisal.
Ilusiones ópticas para el diente parecer menor en
sentido cervicoincisal
• Disminuya las líneas verticales (textura y pigmentación).
• Enfatice textura y caracterizaciones horizontales.
• Incline el 1/3 cervical e incisal hacia palatino.
• Disminuya el área llana en sentido vertical.
• Pigmentación con colorantes en 1/3 cervical con colo-
res más oscuros. Una sugerencia en este caso sería usar
un croma mayor del matiz seleccionado.
• Achanflane el centro del borde incisal, creando leve-
mente una concavidad.
 CONCLUSIÓN
Fue descrita una secuencia de ajustes para restauraciones
en porcelana. El profesional no debe necesariamente realizar
todos los pasos del ajuste citado, pero debe conocerlos y apli-
carlos en el momento oportuno. Debe una vez más recordar
que el ceramista aplica la porcelana en un modelo de yeso, sin
tener datos del rostro del paciente, relación de los labios y
mejillas. Por esto, es responsabilidad del clínico realizar un
correcto ajuste de la forma, adecuándola a las demás estructu-
ras de la cara, lo que resulta en una restauración natural e
individualizada, según las características del paciente.
_ AJUSTE DE LA TEXTURA EN LAS
RESTAURACIONES DE PORCELANA
ZALKIND, LAUER & STERNs6 comentaron que la apa-
riencia estética de la porcelana podría ser atribuida a la textu-
ra, que caracteriza la reflexión y absorción de la luz de la
restauración. CULPEPPER, MITCHELL & BLASS" relata-
ron que cuando al utilizar la restauración cerámica, el profe-
sional deberá estar preparado para el ajuste de la forma y de
la textura, siendo que esta última puede ser comparada con la
impresión digital del diente. GOLDSTEI '" observó que las
coronas y puentes fijos de porcelana deberían ser confecciona-
dos de modo que la textura de la superficie, incluyendo las
concavidades y convexidades, combine con la superficie del
esmalte de los dientes naturales adyacentes, reproduciendo las
características de reflexión de luz, imitando el diente natural.
Según YAMAMOT054, la textura es esencial para la res-
tauración en porcelana y, si no es correctamente elaborada, la
reflexión de la luz y el pulimento serán diferentes del diente
natural y la restauración tendrá apariencia artificial, aunque
la forma y el color sean satisfactorios. Según ANCOWITZ,
TORRES & ROSTAMI', es un paso crítico para el resultado
final de la restauración fi ja y debe ser de dominio del profesional.
Con estas explicaciones, se concluye que la textura es
esencial para la obtención de restauraciones estéticas. El gran
problema es que este tema no es muy abordado en literatura,
justamente por ser muy complejo y subjetivo.
FIG. 12.25
Características de la macrotextura de un incisivo central
superior.
Para aumentar todavía más las dificultades, el modelo de
yeso no reproduce los detalles de la textura, incluso con la
evidencia con pinturas y aplicaciones de purpurina, entre otros
artificios (HUBBARD"). Por lo tanto, tanto la textura como la
corrección del brillo deben ser ajustadas por los profesionales
durante la fase clínica. El temor de ajustar las restauraciones
en porcelana, con miedo de estropearlas debe ser superado \
todas las restauraciones deben ser ajustadas.
UBASSYs' aconsejó que el éxito estético depende de la
estructura superficial (textura), como también del pulimento
adecüado. Entonces, para facilitar la conlprensión de la textu-
ra el tema está presentado en dos tópicos: textura y pulimento.
TEXTURA
La importancia de este paso clínico está en el hecho de
que, según CULPEPPER, MITCHELL & BLASS", el esmalte
no posee superficie lisa, presentando ondulaciones que reflejan
la luz difusamente. Si se acaba la restauración cerámica con un
alto brillo y pulimento (lo que en general ocurre), buena parte
de la luz reflejará intensamente en una única dirección, dando
un aspecto artificial a la restauración (KUWATA").
Según ANCOWITZ, TORRES & ROSTAM!', debemos
observar en los dientes dos aspectos:
• Macrotextura: atribuida a la presencia de surcos y cres-
tas en la superficie vestibular de los dientes anteriores,
resultado de las manifestaciones de los lóbulos de de-
sarrollo de los dientes. Según YAMAMOT05-l, estas su-
perficies poseen 3 crestas (mesial, central y distal) con
2 surcos rasos (mesial y distal) impuestos (Figura
12_25). También se observa en el 1/3 cervical de 1 a 4
surcos horizontales, siendo que el 74% de los casos
poseen 3 surcos cervicales.
• Microtextura: atribuida a las periquimaceas, que son
las manifestaciones externas de las estrías de Retzius y
consisten en irregularidades finas, transversales, con
surcos en formas de ondas y que reciben abrasión
con el tiempo (véase variaciones de la textura con la
edad) (Figura 12.26).
FIG. 12.26
Características de microtextura (púiquimaceas).
 Variaciones de la textura con la edad
Un importante aspecto de la textura es su variación se-
gún la edad del paciente, y puede clasificarse de la siguiente
manera, según YAMAMOTOH y UBASSY5'.
Paciente joven: posee más características de textura y
una superficie menos pulida (Figura 12.27).
Paciente de mediana edad (40-50 años de edad): las
características de superficie son menos acentuadas y
ocurre un mayor pulimento comparado al individuo
joven (Figura 12.28).
FIG. 12.27
Textura superficial en paciente joven.
Obtención de la textura
Material utilizado
punta adiamantada n. 3202 (KG SORE SE 1 'D. E
COMo LTDA.), o similar, con la punta cortada. Esto se
puede obtener con el auxilio del disco de carborundo
(Figura 12,30). Comunicación personal: Gelson Flo-
riano Toledo.
Paciente mayor: las características superficiales son
menos acentuadas cuando comparado con un indivi-
duo de mediana edad, y ocurre un mayor grado de
pulimento debido al uso de los cepillos de dientes,
acción de los alimentos y labios sobre los dientes (Fi-
gura 12.29).
Observación: Los clientes de la mandíbula, según UBASSY5',
son menos pulidos y con menos brillo debido a la protección
de éstos por los dientes de la maxila.
FIG. 12.28
Textura superficial en paciente de mediana edad.
FIG. 12.29
Textura superficial en paciente mayor.
• Kit de gomas abrasivas (Figura 12.31):
- blanca, de mayor granulación, para un mayor desgas-
te.
- rosa, de granulación intermedia, muy utilizada para
ajuste del brillo y para acentuar el pulimento.
- gris, de menor granulación, utilizada para acentuar el
pulimento.
• Pasta adiamantada para pulimento
 FIG. 12.30
Punta adiamantada preconizada, con la punta activa cor-
tada.
Procedimientos clínicos
• Se debe eliminar la pintura de los labios y se deben
secar los dientes naturales adyacentes. Un artificio que
puede ser utilizado para observar la textura es la aplica-
ción de evidenciadores.
• Cree con grafito la textura a realizarse (Figura 12.32).
• Con la punta adiamantada indicada, cree primero las
características de la macrotextura, con suavidad y siem-
pre en baja rotación (Figura 12.33).
• Para la confección de los surcos cervicales, la punta
debe ser posicionada según la Figura 12.34- Se debe
apoyar bien la mano en este momento.
FIG. 12.32
Diseño previo de la macrotextura.
FIG. 12.31
Kit de gomas para acabado.
• Para la creación de la microtextura (periquimaceasi,
cree ranuras de 2 a 3 mm (Figura 12.35), siempre en un
único sentido, una única vez, para evitar "burbujas" en
la textura (Figura 12,36).
• Verifique el efecto obtenido con papel carbono (Figura
12·37)·
Un segundo paso importantísimo es el acabado con el kit
de gomas preconizado. Pero antes, las características de la tex-
tura asociada a la edad deben ser recordadas y las siguientes
reglas básicas seguidas:
FIG. 12.33
Obtención de la macrotextura. En el caso también se
obtuvo la microtextura.
 FIG. 12.34
Confección de los surcos cervicales (Observe la inclinación
de la punta adiamantada).
FIG. 12.36
Confección equivocada de la microtextura, creando un
efecto de "burbujas".
Pacientes jóvenes
• texturice con las puntas adiamantadas
• ajuste la textura solamente con la primera goma de la
serie (blanca), refinando las características de la superficie
hasta el momento de la aprobación por el profesional.
• con esto se obtiene una textura rica en detalles y con
un grado de pulimento mínimo, característicos de es-
tos pacientes.
Pacientes de mediana edad
• cree la textura con puntas adiamantadas
• dé acabado en la superficie con la primera y la segun-
da goma del kit (blanca y rosa). La primera goma debe
ser trabajada con mayor intensidad
• con esto disminuimos las características superficiales
de la restauración y aumentamos el grado de lisura y
FIG. 12.35
Confección de la microtextura.
FIG. 12.37
Verificación de la textura con papel carbono.
pulimento (al trabajar con la segunda goma, la rosa),
características de individuos de mediana edad.
Pacientes mayores
• cree la textura con puntas adiamantadas.
• dé acabado con las 3 gomas del kit, dando mayor
énfasis a la primera goma (blanca) para la remoción
de las características superficiales y acentuando la li-
sura y pulimento con las gomas siguientes (rosa y
gris).
• con esto, obtenemos las características de irregularidad
superficiales mínimas y acentuamos el pulimento, ca-
racterísticas de esta edad.
• vale el buen sentido: si el paciente no posee caracterís-
ticas de textura, sino un alto pulimento, el profesional
no necesitará crear la textura, sino solamente trabajar
con las gomas abrasivas antes del esmaltado.
 ESMALTADO
El refuerzo de la restauración por la aplicación del es-
maltado es muy controvertido en la literatura (KLAUNER,
CARTWRIT & CHARBENEU',,; GIORDANO, CIMA &
POBER·9). Según FAIRI-IURST et aL" el esmaltado reduce las
porosidades superficiales de la porcelana. ZALKIND, LAUER
& STERN56 también comentaron que el esmaltado es necesa-
rio para la reducción de la rugosidad en alguna extensión. El
esmaltado puede ser utilizado en todas las situaciones con con-
trol posterior del brillo a través del pulimento.
o se controla la superficie de la restauración solamente
por la textura, sino también por la forma como el esmaltado
final se realiza. Existen dos tipos de esmaltado (ANUSAVICE'):
• Esmaltado natural: una fina capa externa de material
vítreo se forma durante el calentamiento de la propia
porcelana ya existente (auto-esmaltado).
• Esmaltado artificial o overglaze: se aplica una pasta
para adición compuesta por un polvo específico de la
porcelana en la superficie de la restauración durante el
proceso de esmaltado. No se recomienda porque el
polvo de esmaltado penetra en las irregularidades de
la textura obtenida, arredondeando los ángulos
(HUBBARD", YAMAMOTOYl), resultando en un alto
brillo, muchas veces indeseado.
YAMAMTOYl Y I-IUBGARD" observaron que el esmalta-
do debe obtenerse a una baja temperatura para obtener una
superficie pulida manteniendo los ángulos delicados y las irre-
gularidades creadas anteriormente. De este modo, se preserva
todo el cuidado clínico con la textura.
La texturación y el control del brillo deben hacerse en
la superficie vestibular, pero otras áreas deben mantenerse
excesivamente pulidas para facilitar la higienización, como
alrededor de las encías, contactos oclusales, áreas interproxi-
males, locales de difícil limpieza y contacto póntico/mucosa
(KUWATA'5).
Con el auxilio de esta escala, el profesional informa al
laboratorio el grado de brillo deseado solamente para compara-
ción.
Incluso con esta información al ceramista, algunas re-
ces necesitamos realizar el ajuste de brillo. KLAUNER,
CARTWRIGHT & CHARBENEAU'4 comentaron que esle
ajuste puede ejecutarse sin cualquier pérdida para la porcela-
na. Es un procedimiento muy simple de ejecutarse y consisle
en la disminución O aumento del brillo según los procedimien.
tos a seguir:
• Para la disminución del brillo: utilice las gomas abra-
sivas del kit recomendado. Para disminuir bastante el
brillo, utilice primero la goma blanca suavemente, se-
guida de la goma rosa. Para una menor disminución
del brillo, utilice solamente la goma rosa.
• Para acentuar el brillo: un aumento suave puede ser
obtenido con el uso de las gomas rosa y gris. Un gran
aumento de brillo puede ser obtenido con auxilio de
una pasta adiamantada asociada a discos de fieltro, pie-
dra pómez asociada a líquido para pulimento de mela-
les o incluso pasta de pulimento de liga de cromo-
cobalto adicionado de agua (ANCOWITZ, TORRES
& ROSTAMI', I-IUBBARD"). Observe la Figura 12.39
con la definición de macro y microtextura del diente
43 y en la Figura 12-40, después del ajuste del brillo
con pasta adiamantada.
La evaluación final del brillo y de la textura debe hacerse
con la restauración humedecida, según recomendaciones de
CULPEPPER, MITCHELL & BLASS".

PULIMENTO (BRILLO)

KUWATA'5 Y ANCOWITZ, TORRES & ROSTAMI'

observaron y enfatizaron que el éxito de la restauración depen-
de no sólo de la textura como también del grado de brillo.
UBASSY5' relató que se debe indicar al laboratorio la intensi-
dad del brillo por grados. Para eso, es necesario el uso de una
escala muy simple (Figura 12'38), a partir de la idea expuesta
por HUBBARD".

Alto brillo: aplicación del esmaltado asociado a pastas

adiaman tadas.
- Mediano brillo: solamente la aplicación del esmalta-
do natural.
- Bajo brillo: aplicación del esmaltado natural asociado FIG. 12.38
a la disminución del brillo con gomas abrasivas. Escala para información del grado de brillo.
 FIG. 12.39
Observe la obtención de la textura.

FIG. 12.40
Ajuste del brillo realizado con pasta adiamantada (pacien-
te mayor).

CONCLUSIÓN

Con el ajuste de la textura y brillo, el profesional obtendrá
seguramente un éxito estético mucho mayor. La textura se negli-
gencia en muchos casos y si esta caracterización artificial no imi-
tar el diente adyacente, tanto en la reflexión de la luz como en el
brillo, la restauración se tornará artificial (YAMAMOTO;4).
Para solucionar este problema clínico, discutimos en este
tópico soluciones prácticas que pueden, a través de ajustes
graduales de la textura y de! brillo con el uso de puntas adia-
mantadas y gomas abrasivas, optimizar mucho la estética en
restauraciones de porcelana.

e-maiZ para contacto

Luiz Ramos Jr.: azzurrai@oul.com.br

Vagner Leme Ortega: vlortega@zipmail.com.br

Agradecimientos:

Elias Rosa Oliveira - Laboratorio Eros de Prótesis Dental

Gelson Floriano Toledo - Toledo Laboratorio Dental
Wanderley Borges Malta - Laboratorio Wansil de Prótesis Dental
Nosotros, los autores, agradecemos a estos profesionales por la contribución indispensable en la ejecución de este trabajo.
 ISABEL TUMENAS
SANDRA MIWA ISHIKIRIAMA

_ I TRODUCCIÓN

La estética es un parámetro subjetivo y en general determinado por el propio paciente y

su equipaje cultural. Sabemos que cada civilización desarrolla sus propios conceptos de estéti-
ca, no obstante, es cada vez mayor el número de personas que buscan clarear sus dientes,
corregir su posición, cerrar diastemas, cambiar restauraciones defectuosas y conseguir una
apariencia más agradable a través de trabajos odontológicos. Por lo tanto, es fundamental que
haya un diagnóstico y un planeamiento integrado de las causas que alteran la sonrisa, así como
el desarrollo de técnicas restauradoras adecuadas a la devolución de la armonía de conjunto
dada por los labios, estructura gingival y dientes. AAP.', GARBER & SAlAMAu, BARATIERI3,
MENDES & BONFANTEúl, RUFE ACHT42.
El conocimiento de los aspectos estéticos de la dentición natural y de algunos principios
de proporción y armonía permiten que el clínico vea y reconozca factores naturales, iatrogéni-
cos o patológicos que alteran la estructura de la sonrisa, así como que participe en la solución
restauradora. MENDES & BONFANTE'8
Es más agradable hablar de salud y belleza que de enfermedad y secuelas, pero son
necesarios el perfeccionamiento de técnicas y un estudio sistemático de los nuevos conocimien-
tos biológicos para la perfecta integración entre la Prostodoncia y la Periodoncia estéticas.
Además de esto, la integración entre las especialidades ganó un especial destaque en la última
década, en la que el paciente tuvo un mayor acceso a las informaciones científicas a través de
los medios de comunicación y pasó a exigir una estética más refinada y con mayor durabilidad.
Esta exigencia del paciente acabó contribuyendo para que el planeamiento de los casos clínicos
con envolvimiento estético tuvieran la participación de un mayor número de especialistas del
área de la sonrisa, la incorporación de nuevos equipos, técnicas quirúrgicas con mayor previ-
sión y materiales restauradores biocompatibles y durables. Por lo tanto, la finalidad de este
capítulo es mostrar en un abordaje esencialmente clínico la
resolución de los casos donde las dos especialidades se comple-
tan para devolver al paciente la alegría de sonreír sin molestias
y con una mayor naturalidad.
_ CONOCER LA DINÁMICA DE LA SONRISA:
LA ESENCIA DEL DIAGNÓSTICO
Cuando hablamos en estética automáticamente nos vie-
ne a la mente la palabra belleza, que no siempre son sinóni-
mos: todo lo que es bello no es estético; un bloque de oro
con escultura y contorno adecuado es bello, pero no es esté-
tico. Para SAADOU 4l la estética en Odontología es un eter-
no compromiso entre la biología y la función. Sin embargo,
conseguir una función y una estética naturales quizá sea ac-
tualmente el mayor desafío en los tratamientos restauradores.
DIETSCHI & SPREAFICOS. Incluso porque la percepción de
estética y belleza es extremamente variable y depende de con-
ceptos raciales, étnicos y factores individuales. RUFENACHT4'
cita Victor Hugo para definir belleza: "La belleza física es
incompleta sin el entusiasmo dado por la belleza interior.
Como una luz misteriosa, la belleza del alma inspira la del
cuerpo físico".
Para MILLER & ALLENJo, lo ideal sería que el paciente
entendiera la complejidad del tratamiento integrado y fuera
capaz de visualizar el resultado final entendiendo las limita-
ciones del tratamiento estético. Ya McGUIRE'7 propone la
participación activa del paciente durante el diagnóstico, pIa-
neamiento y tratamiento: a - establece la resolución de proble-
mas de enfermedad periodontal inflamatoria, enfermedad de
caries y dientes con envolvimiento endodóncico; b - trabaja las
expectativas del paciente estableciendo una postura realista de
los resultados finales; c - define las responsabilidades que ca-
ben a cada uno de los miembros del equipo multidisciplinario
y del propio paciente frente al proceso de recuperación de la
estética bucal.
Es esencial para el diagnóstico la preparación de un do-
cumento apropiado que conste de: exámenes radiográficos,
modelos de estudio, fotografías en varios ángulos extra bucales
e intrabucales, ficha clínica con direccionamiento estético en-
fatizando la queja principal del paciente y alteraciones estéti-
cas periodontales y dentales presentes. El estudio con cámaras
y simulaciones digitales del resultado estético puede ser una
alternativa de documentación desde que no interfiera en la
expectativa final del paciente. GARBER & SALAMA",
GOLDSTEIN'\ McGUIRE'7, CHICHE & PINAULT6
Para que se establezca un planeamiento adecuado, es
importante recordar algunos parámetros estéticos de la denti-
ción natural. Para GARBER & SALAMA" la esencia de la
sonrisa envuelve la relación entre tres componentes primarios
y su dinámica: estructura de los labios, contorno gingival y
dientes. CHICHE & PI AULT6 definen dos objetivos básicos
de la estética en Odontología: a - crear dientes de proporciones
intrínsecas agradables para sí y para los demás y, b - crear un
arreglo dental agradable en armonía con la encía, los labios y
el rostro del paciente.
ARMO ÍA FACIAL: ESTRUCTURA Y
REFERENCIAS
RUFENACHT et al.'!' establecen una división del rostro
en tercios: superior, mediano e inferior, siendo que lo funda·
mental para nuestro conocimiento es el tercio inferior (Figura
13.1). También se puede, por medio de la división del rostro
por una línea mediana, registrar la simetría o asimetría facial,
sabiendo que la asimetría es una característica de la naturaleza
(Figura 13.2). Por lo tanto, el equilibrio y la armonía de los
componentes faciales es que son fundamentales para la mani·
festación de la estética.
NORMAS ESTÉTICAS DE LOS COMPONENTES
BÁSICOS DE LA SONRISA
Estructura de los labios
Se encuentran tres tipos básicos de estructura labial co-
munes a todos los tipos étnicos conocidos: gruesos, mediados y
finos. Éstos a través de su largura y curvatura durante la sonri·
sa, influyen significativamente en la cantidad de dientes que
aparecen cuando están en reposo y en función.
Línea de la sonrisa
La línea de la sonrisa es uno de los más importantes
componentes de una sonrisa agradable y en una composición
dentaria armónica el labio inferior acompaíia la curvatura oe
los dientes superiores, pudiendo ocurrir un ligero toque del la·
bio en las puntas de los caninos MENDES & BONFANTE~;
RUFE ACHT et al4'. Por lo tanto, es una línea hipotética,
durante la sonrisa, diseñada de un lado del labio, pasando por
el borde de los incisivos centrales superiores y llegando al airo
lado del labio, en un sentido ascendente (Figura lB). Si el
paciente tiene desgastes acentuados en los dientes anteriores o
un sobrecontorneo en los posteriores, pode presentar una son·
risa invertida (Figura 13·4 y 13.5).
FIG. 13.1.1
Paciente con la sonrisa relajada para evaluación de la
armonía del tercio inferior de la cara ..
 FIG. 13.1.3
Línea de la sonrisa: ángulo ascendente entre el ángulo del
labio, superficie incisal de los incisivos centrales superiores
y ángulo del labio del lado opuesto.

FIG. 13.1.2
Paciente con la estructura facial asimétrica.

• FIG. 13.1.4 FIG. 13.1.5

Línea de la sonrisa invertida; paciente joven con desgaste Después de las restauraciones estéticas directas; observe la
acentuado en los dientes anteriores superiores. posición del labio superior y la nueva línea de la sonrisa.
 ' [j po de sonrisa
8 ;Jsicamcntc cxisten tres tipos d e sonri sa: alta, media-
na y baja , que se establecen d uran te u na sonrisa relajada.
CARB ER & SALAMA" , MEN DES & BON FANT E,8,
RUCE NAC HT c t al ....
Alta: muestra la altura tota l de los dientes y expone
mas de 2mm de encia (Iii gura 13.1.1);
Mcdiana: muestrn gran parte de la estructl.lra de los dicn-
tes y la punta de ]a papila interdental (Figura Ip .2);
Ba ;:! : esconde el area cervical de los dientes y, a veces,
no aparece ni la punta de la papila interdenta l (Figura
IP· 3)·
FIG. 13.2. 1
Sonrisa alta 0 gingival expo niendo gran cantidad de tejido
gingival.
FIG. 13.2.3
Sonrisa baja ; esco nde el area cervical sin aparecer las
pu ntas de las papilas interdentales.
C uanlo mas corto cs el labio superior, iIl:is alta seRb
]fnea de la sonrisa, ocurriendo una mayor exposici6n de b
dientes y delte jido gingival durante la sonrisa, 10 que in~
mayores difi cultades para la resoluci6n estetica ( Figul"lll~LtJ.
Pasillo Bueal
Corrcspondc al espaeio cxistente durante la sonnsatt*t
la superficie vestibular de los dientes superiorcs y La ITlUC\II
interna de los lejidos blandos que forman ellado de la Ixo,
meji llas (Figura 13.2.5). En la ausencia del pasillo bUC4l, r
hene la impresi6n de que la boca presenta mas dientes que ~
normal (Figura 13.2.6).
FIG. 13.2.2
Sonrisa med iana; muestra gran parte de la estrudura dtn-
tal y las puntas de las papilas interdentales
FIG. 13.2. 4
Pacientes con sonrisa alta presen tando desarmMii
dcntogi ngival.
 FIG. 13.2.5
Pasillo bucal.
Contorno gingival
El margen gingival íntegro es especialmente importante
en pacientes con sonrisa alta y mediana, porque cualquier alte-
ffición, como una recesión localizada, puede comprometer es-
téticamente la sonrisa. Está localizado en niveles diferentes en
los diferentes dientes, siendo que en el aspecto más estético, el
cenit (que es la relación más apical del diente con el margen
~ngival) en el incisivo central y canino están prácticamente
en la misma altura y ligeramente dirigidos hacia distal y el
cenit del incisivo lateral ligeramente hacia coronario, y ocu-
Ii3ndo exactamente la línea mediana del diente (Figura 13.3.1).
Este aspecto natural es muy importante cuando hay una indi-
t:lción de una cirugía de aumento de corona clínica con fina-
lidad estética. RUFE ACHT el al. 42 (Figura 13·302 y 13.3-3).
Papila interdental
Es una porción de la encía marginal libre que está direc-
lamente relacionada con el tamafio y la posición de la región
de contacto interproximal TARNOW49. En los dientes natura-
les, la posición de la región de contacto determina la posición
y forma de las papilas, determinando consecuentemente las
almenas cervicales e incisales de los dientes (Figura 13+4).
La pérclída de la papila interdental es uno de los más dramá-
Iicos problemas estéticos de la sonrisa, especialmente en los dientes
anteriores. El paciente despapilado, al sonreír muestra un "aguje-
ro negro" producido por el fondo oscuro de la boca (Figura 13.3.5
f1H6). NORDlAND & TARNOWJ; proponen una clasificaci-
ón para las etapas de la pérdida de la papila: clase 1, pérdida de la
punta de la papila en altura; clase n, la pérdida se extiende hasta
la base de la papila, perdiendo altura y largura; clase Ill, ya hubo
una pérdida de la estructura periodontal y lo que quedó de la
papila está por debajo de la junción cemento-esmalte.
La solución para la pérdida de las papilas aún es comple-
~,necesitando, a veces, la integración entre la ortodoncia,
cirugías de enjerto y alteración de la forma dental. Para HAN
&TAKEl\ todavía no existe ningún método que sólo consiga
la creación de nuevas papilas; no obstante, las técnicas de mi-
crocirugía por ser precisas, menos invasivas y causar una cica-
rrización por primera intención, se muestran bastante positivas
FIG. 13.2.6
Ausencia del pasillo bucal; exceso de contorno en los
dientes posteriores y acortamiento de los anteriores.
en la recuperación de las papilas perdidas (léase el capítulo de
Periodoncia Estética Integrada, VAS DE CAMPOS).
Espacio biológico periodontal
El espacio biológico fue definido por GARCIULO et al u •
como la distancia comprendida entre el fondo del surco gingival
y el pico de la cresta ósea alveolar, que abarca, por lo tanto, el
epitelio de unión y la inserción o adherencia conjuntiva. Para
MAYNARD & WILSON'S, se añade el promedio de profundi-
dad del surco gingival a esta distancia. En condiciones normales
de salud, la profundidad del surco gingival puede variar entre
0,5 y 2,0 mm. La firme unión que ocurre entre los tejidos perio-
dontales sanos y el diente tiene por finalidad la protección de los
tejidos de sustentación. El conocimiento de las relaciones bioló-
gicas en estado de salud es fundamental en la integración entre
la Dentística y la Periodoncia, especialmente en los trabajos
restauradores que se extiendan hasta el margen gingival.
Mantener la salud periodontal en la interfaz encía-res-
tauración continúa siendo un gran desafío para la Odontología
restauradora, especialmente en las restauraciones subgingiva-
les, ya que los tejidos dentales de los márgenes no visualizan
con clareza por el operador, así la profundidad del surco es
mal comprendida y los preparados mal conducidos. KOIS".
La violación del espacio biológico ocurre de varias mane-
ras: tentativa de acceso al preparado, restauraciones invasivas
con exceso de contorno y de material restaurador, lesiones de
caries extensas y deficiencia en establecer la profundidad del
surco gingival. Esta invasión causa alteraciones del mecanismo
celular, alteración del epitelio de ¡unción con desagregación y
migración apical facilitando la penetración y proliferación de
microorganismos patógenos produciendo toxinas y sobrevinien-
do la formación del proceso inflamatorio. KOIS".
El tratamiento para la invasión del espacio biológico es
restricto: el aumento de corona clínica y la extrusión ortodón-
cica, o entonces, la asociación de ambos; pero no sin la pérdi-
da de inserción. KOIS".
La doctrina clínica de los márgenes perfectos, Jos contor-
nos biológicos y las técnicas atraumáticas sólo puede ser bien
ejecutada con lentes de aumento.
 FIG. 13.3.1 FIG. 13.3.2
Esquema mostrando la posición más estética de los cénites Caso clínico con desarmonía del contorno gingival, especial·
gingivales y su relación con la línea mediana dental. Ob- mente en la región de los dientes 21 y 22.
serve que los centrales y los caninos están ligeramente
hacia cervical en relación con los laterales (adaptado de
RU FENACHP2).

FIG. 13.3.3 FIG. 13.3.4

Caso después de 10 días de microcirugía plástica Dientes naturales; la región de contacto entre los incisivos
periodontal con finalidad estética. Observe la armonía de centrales se localiza en el tercio incisal, determinando la
los nuevos cénites gingivales (caso clínico operado y forma de la papila y las almenas incisal y cervical.
ofrecido por el Prof. Glécio Vaz de Campos).

FIG. 13.3.5 FIG. 13.3.6

Paciente despapilada mostrando el "agujero negro" del La misma paciente después del recontorno dental con
fondo de la boca; cambió toda la posición de la muscula- restauraciones estéticas directas,. mejorando la región ~e
tura peribucal para "intentar" esconder el defecto. contacto proximal y dando soporte a la papila TARNüW"
 Dientes
Los dientes anteriores, cuando están bien posicionados,
desempeñan no sólo el papel estético, sino también son funda-
mentales para la fonética, para el soporte de la musculatura
labial, para la guía anterior y para la dinámica de la sonrisa.
Los incisivos centrales se destacan en la sonrisa natu-
ral porque ocupan una posición ligeramente anterior, dan-
do la ilusión de que son los mayores y los más claros dientes
de la boca (Figura 13.4.1). No obstante, si hay alguna altera-
ción en el conjunto como agenesia de los laterales, apiñamien-
to severo, alteración del color o de la forma o manchas, los
incisivos quedarán en un segundo plano. BARATIERI et a\.3;
MENDES & BONFANTE'8; RUFENACHT et al4'.
Tamaño y proporción
El tamaño del diente es relevante para la estética dental y
fucial. A los pacientes que presentan dientes pequeños no les
gusta su sonrisa. Pueden presentar diastemas y necesitar de
cirugías de aumento de corona clínica con finalidad estética
(Figura 1304. 2 y 13+3)·
Cuando ocurre la pérdida de los bordes incisales, los
dientes presentan un aspecto de envejecimiento, tanto por
b pérdida de las almenas incisales como por la ruptura de la
FIG. 13.4.1
Destaque de los incisivos centrales durante la sonrisa natural.
proporción largura x anchura. BARATIERI et al. 3; MENDES
& BO FANTE,s: RUFENACHT et al4'.
Forma de los dientes
Los dientes anteriores poseen tres formas básicas: cuadra-
da o rectangular (Figura 13.5.1), triangular (Figura 13.5.2) y
oval (Figura 13.5.3). En el proceso de restauración de la estruc-
tura dental debemos intentar mantener la forma original pre-
sentada por el paciente, incluso porque la forma dental sigue
la forma de la estructura de la cara; no obstante, la forma
triangular suele ser, por su relación de contacto, más cercana
al margen incisal, un espacio interdental parecido con el exis-
tente cuando ocurre la pérdida de la papila. BARATIERI et a1 3.
Textura superficial
La textura superficial de los dientes jóvenes posee una
gran cantidad de detalles anatómicos responsables por una
mayor o menor reflexión de la luz. A medida que el diente
envejece, su superficie se vuelve lisa por el desgaste fisiológico
y el atrito provocado por la higienización. Durante el proceso
restaurador el conocimiento de estos detalles permite que se
consiga restauraciones más naturales. BARATIERI et a\.3;
RUFE ACHT et al4'.
FIG. 13.4.2
Paciente con exceso de tejido gingival con dientes cortos.
FIG. 13.4.3
Después de 7 días de postoperatorio de cirugía plástica
periodontal para un aumento de corona clínica (caso clíni-
co operado en el curso de Cirugía Plástica Periodontal e
Introducción a la Microcirugía - EAP-APCD Central, orien-
tado por el Prof. Jorge Luís Saade).
 FIG. 13.5. 1
Sonri5a mostra ndo la forma dental cuad rada de los incisi·
vos cen lrales.
C olor
Por presentar un cuc rpo multicromatico dande las cs-
lructuras se distribuyen en cspesuras y grados de minerali za-
ci6n di fe rentes desdc el tercia cervical hasta eilllcisal , buscar
y reproducir el color de un dienle con una restauraci6n del
tipo clase III de Black representa un vcrdadcro desafio para
eJ profesional que la rea lizada , incluso con los siste mas res-
lam adores m as adu ales. BARATIERI eI al. l (Figura 13.6.1 a
' 3. 6 .6).
Pianos de referencia dental
Las superficies de los dientes no son reclas, siempre pose-
en 26 3 pianos disti ntos: cervical , mediano e incisal 0 oclusa!
en las caras vestibular y li ngual , aSI como en las mcsiales y
distales (Figura 13'7.1).
La incl inaci6n del plano cervical esta directamente rela-
cionada con eI te jido gingival y con la relaci6n de conlacto
con los die ntes veci nos. Eslc plano es cl responsable por el
FIG. 13. 5 .2
Sonri5a mostrando incisivos centrales triangulares: observe
la papila interdental y el aspeclo de "agu jero negro'.
FIG. 13. 5 . 3
Detalle de incisi vos con la forma oval; la almena incisal ~
mas abierta y la regi6n de contaclo en el tercio mediaoo
disminuyendo el espacio para la papila interdental.
perfil de emergencia que se represenla por el angula de salitb
del dienle de denlro del surco gingival (Figma 13-7.1), Po!lll
deficicncias ya relaladas al trabaja r 105 bordes de nlalcs sllbgin-
giv-.I1es, pucde ac uniT un sub 0 sobrecontorneo de la reslauJ2.
ci6n, alterando el perfil de emergencia e iniciando prOCM
inflama torios (Figura 13.7-3 ). C HIC HE & PI NAUL1\
MENDES & BO N FAN T E ~ .
Pos ici6n y alineaci6n
Los materiales restauradores ad hesivos posibililaron ~
las alteracion es de posicion y la ali neaci6n de los dienles S(
consigll ie ro n sin alte rar el patron de oclusion y sin compromr-
ler el te jido gi ngival , especialillenle en casos lratados peno.
dontalmente }' que necesilan de conlenciOlle5 extensas. Asi, d
eo nocimicnlo de los principios biologicos de la somisa natural
nortea ell ratarniento reslauraclor desarrollando la armollia fa.
cial. GARBE R & SA LAMA", BARATJE RI et aU (Figura 13.8,1
a 13.8.6).
 FIG. 13 .6 .1 FIG. 13 .6 .2
(aso dfnico de paciente joven con cavidad es dellipo dase Vista aproximada mostrando la perdida de lejido dental
III con perdida de estructura VL. VL

FIG. 13 .6 .3 FIG . 13. 6 .4

Observe las diferencias de color del tercio incisal hasta el Restauraciones real iza das con la resina compuesta
cervical. HERCULITE-KERR.

FIG. 13.6. 5 FIG. 13 .6 . 6

Despues del acabado y pulimento de las restauraciones. Control del caso dfnico despues de 10 aj'ios.
 FIG. 13.7.1
Observe los planos de referencia o inclinaciones en el cani-
no natural con tres planos distintos; cervical, mediano e
incisal.
FIG. 13.8.1
Paciente periodontal con indicación para contención;
insatisfecho con su estética; vista frontal de la sonrisa.
FIG. 13.7.2
Caso clínico donde se realizaron las facetas estéticas
directas en resina-compuesta VITALESCENCE-ULTRADENT.
Observe el contorno cervical sin exceso, dando un espacio
adecuado para la papila interdental.
FIG. 13.7.3
Caso clínico de paciente sin contorno cervical (perfil emer·
gente) con reabsorción de la papila interdental por
posición incorrecta del contacto interproximal.
FIG. 13.8.2
Durante la sonrisa natural; vista lateral.

Planeamiento pa ra alteraci6n de la forma , d erre de d ias-
temas; despues el a islam iento absoluto del campo opera-
Iorio.
FIG. 13.8.5
Despues de la finalizacion del caso con la con fecci6n de
una corona n ~. 22, realizada con resina compuesla hfbrida
TETRIC-CERAM VIVADENT.
• INDICACI6N DE LOS MATERIALES
RESTAURADORES ADHESIVOS
DlRECTOS: ION6MERO DE VlDRIO
CAMBIADO POR RESINA COM PUESTA,
ADHESIVOS Y RESINAS COMPUESTAS
iON6MEROS DE VIDRIO
B,\5ic<lmente los cementos de ion6mero de vid rio sur-
~elOn en el inicio de la decada de 70 can la com binaci6n de
do! materiales restam adores: cl cementa de silicato y cl poli-
carOOxilato de cinc, con la finalid ad de unir sus propiedades
lXlSitil';Js. WILSON & McLEANlI. Los ion6meros de vidrio,
como 13 mayoria de los materiales rest(l u radores, sufrieron
innol'3ciones can el pasa r (Ie los (IilOS, y la m,ls reciente fue la
FIG. 13.8.4
Contenci6n parcial realizada con 'ibra de RIBBOND.
FIG. 13.8.6
Sonri5a des pues de la contenci6n con redefinicion de la
forma y reflexion de luz mas natural.
inclusi6n de componentes resinosos que resull6 en una con-
siderable mejora de algu nas propiedades de esle material. Por
esto, los ion6meros cambiados por resina est:! n siendo los
m~ s ll lilizados en la clinica diaria, pues, ademas de presentar
un a menor sensibil idad teeniea, presell!an sus propiedades
ffs icas mejores y posibil itan un endurecimiento inmedialo a
!raves de la fotopolimerizaci6n de la resina, resllltando en un
me nor tie mpo de Irabajo con relaci6n a los cemen tos con-
vencionales. Se indica el uso del ion6mcro de vidrio en la
dentistica contempor:! nea para selladura de cicalrfclLlas y fi-
suras, biocompatiblizaci6n del medio bucal, revcstimiento 0
base bajo reslau raciones de resina compuesla, pequeTias res-
taur,lcioTlCS de Clase 111 y V y agenles cemenlantes de restau-
racioncs indircclas, exccpto cer:!micas puras. NAVARRO &
PASCOT f O w. .
 Algunos clínicos e investigadores no preconizan el uso de
ionómeros de vidrio porque creen totalmente en las propieda-
des de los adhesivos dentales; no obstante, los ionómeros de
vidrio han demostrado su adhesividad y su compatibilidad bio-
lógica incluso en contacto directo con los tejidos periodonta-
les. DRAG009. Su uso está indicado en raíces que serán recu-
biertas por la técnica de injerto conjuntivo subepitelial, donde
previamente existirá la caries radicular, abrasiones o restaura-
ciones anteriores con más de 1 mm de profundidad hacia el
órgano pulposo.
Es importante que el clínico conozca las propiedades del
material restaurador para poder evaluar sus ventajas, desventa-
jas y alcanzar el objetivo de preservar y proteger el remanente
dental. Entre las propiedades más importantes de los ionóme-
ros de vidrio tenemos:
• Adhesividad - fundamentalmente la adhesividad de
los ionómeros de vidrio con la estructura dental se
da a través de conexiones químicas de los radicales
carboxílicos presentes en el ionómero de vidrio con
los iones de calcio y de fosfato presentes en el esmal-
te, la dentina y el cemento. La unión al esmalte es
superior a la de la dentina, y la adhesividad de los
ionómeros cambiados por resina es superior a la de
los convencionales. NAVARRO & PASCOTT034.
Aunque no tiene la resistencia adhesiva muy elevada
en comparación con los sistemas adhesivos actuales,
presentan resultados bastantes regulares en pruebas
de infiltración marginal, independientemente de la
calidad del sustrato, detalle que no siempre se obser-
va para algunos aelhesivos resinosos. SILVA y SOUZA
JR et a1.46
• Coeficiente de expansión térmico linear - La es-
tructura dental cuanelo está sometiela a alteraciones
térmicas sufre alteraciones dimensionales, y el ce-
mento ele ionómero ele vidrio posee un coeficiente
muy cercano al del eIiente, contribuyendo para el
mantenimiento eIel cierre marginal y mayor durabili-
eIad ele la interfaz dientelrestauración. El coeficiente
de expansión térmica de los ionómeros modificados
por la resina varía según el porcentual ele componen-
tes resinosos incorporados al material. NAVARRO &
PASCOTT034.
• Biocompatibilidad - ser un material biocompatible
sería lo mismo que ser inerte desde el punto de vista
fisiológico, no causando irritación a los tejidos blan-
dos ni daños a la pulpa. La compatibilidad biológica
de los ionómeros de vidrio es un factor diferenciado,
principalmente en cavidaeles profundas, y también
debido a evidencias tanto clínicas como histológicas
de que hay un reparo en los tejielos perioelontales
subyacentes cuando en contacto con el ionómero de
vielrio. DRAG009, posibilitando así, con éxito, el
recubrimiento radicular donde previamente hubo
comprometimiento por la enfermedad de canes o
por el proceso ele erosión/abrasión eIenta1.
• Liberación de flúor - Una de las propiedades inhe-
rentes a los cementos de ionómero ele vidrio es la
capacidad de liberar iones ele flúor, recuperarlos y
nuevamente liberarlos para el medio extemo en un
ciclo constante. Es importante destacar que el flúor
no es de importancia estructural para el material y,
por lo tanto, su liberación no provoca ninguna pér-
elida de resistencia para el mismo. NAVARRO &
PASCOTT034. La ventaja está relacionada con todas
las ventajas del ión de flúor en los procesos de control
de caries, especialmente en las restauraciones radicu-
lares eIonele el proceso de caries secundarias es de
gran efecto clínico.
RESINAS COMPUESTAS
Las resinas compuestas actuales presentan recursos que
proporcionan a los clínicos algunas maneras ele simular las
características ópticas de las estructuras dentales, pudiendo
superar, en lo que se refiere a la naturalidad, las restauracio-
nes inelirectas y, al mismo tiempo, resistir a las sobrecargas
oclusales, desde que estén encuaelraelas correctamente en un
plan de tratamiento estético y dentro ele sus respectivas indi-
caCIOnes.
La odontología estética directa utiliza prácticamente dos
tipos de resinas compuestas: las híbridas y las de micropartícu-
las, cada una con sus propiedades y limitaciones. BARATIERl
et a1.4, SILVA e SOUZA JR. et a1. 46 , SCHMIDSEDER~,
SUMMIT et al 48
Resinas compuestas de mícropartículas
Las resinas ele micropartículas poseen carga extremamen-
te pequeña (aproximadamente 0,04 micrómetros de diámetro)
y en baja cantidad. DENTAL ADVISOR7. Son indicadas por
pequeñas clases Ill, V Y el recubrimiento ele híbridas en la
confección ele facetas eIirectas, desde que no haya alta concen-
tración ele tensiones eIebido a la probabilidad de fractura, pues
presentan baja resistencia a la tracción. Como ventajas, pode-
mos añadir que presentan una alta lisura de superficie, translu-
cidez y brillo (valor) semejante al esmalte eIental, ofreciendo
una excelente estética. BARATIERI et a1.4, SILVA e SOUZA
JR. et a1. 46 , SUMMIT et aJ48.
Resinas compuestas híbridas
Las resinas híbridas se caracterizan por poseer una mayor
cantidad de carga, una de ellas, la sílica coloidal, llega a una
concentración del 70 al 90% por peso. DENTAL ADVISORJ,
Son las más utilizadas, principalmente debielo a su alta resis-
tencia a la fractura y al desgaste, además ele que presentan una
excelente estabilidad de color y un pulimento muy bueno,
Pero, al tratarse ele la estética y su excelencia, no son todos los
sistemas de resinas que presentan colores ele esmalte y de den-
tina como la VITALESCENCE - ULTRADENT (Figuras 13.9.1 a
13-9,4) y RENAMEL-COSMEDENT, para que el'clínico pueda tra-
bajar con translucencia y opacidad de la resina, imitando la
relación esmalte-dentina y su reflexión de luz.
El verdadero diferencial de los resultados obtenidos con
resinas compuestas se encuentra en la visualización de los pro-
blemas y sus soluciones utilizando todas las posibilidades dispo-
FIG. 13.9.1
Paciente con el diente 11 vitalizado, con alteración de
color y deterioración de bordes del material restaurador.
FIG. 13.9.3
Remoción de la restauración y confección de la nueva
cavidad.
nibles según las características ópticas y mecánicas. En algunos
casos puede ser necesario el uso de una técnica del "sándwich",
asociando, después de casi terminada la restauración con la resi-
na híbrida, una fina capa de resina microparticulacla en su su-
perficie. BARATIERI et al.., SILVA e SOUZA JR et al 46
FIG. 13.9.2
Vista aproximada mostrando la diferencia de color y forma
entre el 11 y el 21.
L. ....... _
FIG. 13.9.4
Después del proceso restaurador del ángulo con resina
compuesta híbrida VITALESCENCE - ULTRADENT (Caso clíni-
co realizado por la especialista en Dentística Fátima 1. Vaz
de Campos).
 Adhesivos dentales
Con la Odontología adhesiva ganando cada día un
mayor espacio en nuestros planeamientos clínicos, una de las
mayores preocupaciones es la durabilidad de la unión diente-
restauración proporcionada por los sistemas adhesivos. Así
como las resinas compuestas, los adhesivos sufrieron un gran
avance en la última década, principalmente por la mejor
comprensión biológica del sustrato dental remanente donde
son aplicados. AKIMOTO et al.', CARVALHOs, DE TAL
ADIVISOR7.
La unión al esmalte se considera previsible, con procedi-
mientos adhesivos relativamente simple. El tratamiento ácido
del esmalte cambia morfológicamente su estructura, creando
las porosidades necesarias para la adhesión, y también favorece
físico-químicamente el la unión del adhesivo con el esmalte.
CARVALH05. La principal razón para un documentado éxi-
to clínico está directamente relacionada con el hecho de que
la adhesión al esmalte es relativamente insensible a las técni-
cas, materiales y variaciones morfológicas de los pacientes.
JORDA "', ROULET & DEGRA GE4'.
La adhesión en dentina se conoce menos, y todavía per-
siste como un gran desafío para la clase odontológica. Por
tratarse de un sustrato morfológica mente heterogéneo y fisio-
lógicamente dinámico, da origen a innumerables variables
que huyen del control del clínico. Por esto, su previsión es
relativa. CARVALHOs, NAKABAYASHI & PASHLEY3',
PAUU6
Actualmente la clave de la adhesión dentinaria es la
formación eficiente de una capa híbrida, descrita por
AKABAYASHI3' como una capa ácida resistente de adhesivo
y componente de la dentina a nivel molecular. O sea, a
través del acondicionamiento ácido, se remueve una por-
ción mineral tanto de la dentina peritubular como intertubu-
lar, exponiendo sus fibras colágenas sin alterar su arquitec-
tura para una posterior infiltración del sistema adhesivo,
transformándose en parte estructura dental, parte adhesivo de
la dentina. SPYRIDES et al. 47 , NAKABAYASHI & PASHLEY3',
PERDIGAO & LOPES37.
Hoy la tendencia es el desarrollo de sistemas adhesivos
con menor cantidad de pasos operatorios, no sólo por el tiem-
po clínico dispensado, sino principalmente para que haya una
menor sensibilidad técnica debido al polémico sustrato de la
dentina. Los sistemas adhesivos de quinta generación consis-
ten en un acondicionamiento ácido + frasco único contenien-
do' el primer y los adhesivos juntos. Estos sistemas eliminan la
smear layer, y objetivan formar una capa híbrida eficiente.
Una de las preocupaciones sería la de que toda la extensión de
desmineralización provocada por el acondicionamiento ácido
fuera impregnada por los monómeros adhesivos, para que no
hubiera regiones fragilizadas en la capa híbrida y deficiencia
bajo el aspecto de retención y selladura, pudiendo causar la
nanoinfiltración. CARVALHOS, NAKAJIMA et al. 34
Los nuevos sistemas adhesivos de sexta generación, los
autoacondicionantes (self-etching primers) están siendo intro-
ducidos en el mercado, ampliamente investigados y parecen
presentar una menor sensibilidad técnica y al sustrato. En es-
tos sistemas, el acondicionamiento ácido, primer y adhesivo se
encuentran juntos en un sólo frasco, y la desmineralización de
la superficie dentinaria y la infiltración de los monómeros resi·
nosos ocurren simultáneamente. No se valora la retirada de b
smear layer y crean una capa híbrida especial que consiste en
una zona de dentina desmineralizada infiltrada con los manó-
meros resinosos. Teóricamente toda la dentina desmineraliza-
da quedará rellena con los monómeros, lo que resultaría en un
procedimiento adhesivo mejorado para la selladura marginal r
adhesividad a la dentina. TAY5 SPYRIDES et alY, ROULET
0
,
& DEGRANGE4'. Pero algunos estudios parecen mostrar que
la resistencia a la adhesión en la dentina afectada por caries es
menor que en los sistemas convencionales que preconizan
acondicionamiento ácido. NAKAJIMAl'·33.
Ante los hechos, el clínico debe observar que Jo más
importante no es solamente seleccionar un sistema adhesivo,
sino conocer su modo de acción, sus limitaciones y su interac-
ción con el sustrato subyacente para alcanzarse una adhesión
efectiva. CARVALH05.
LA IMPORTANCIA DE LA POLIMERIZACIÓN EN
LA REDUCCIÓN DE LA INFILTRACIÓN MARGINAL
Ha sido muy estudiado el aumento gradual en la intensi-
dad de luz emitida por los fotopolimerizadores hasta que ,11-
cance los valores emitidos en el uso normal para facilitar el
desagüe interno durante la polimerización, y que consecuente-
mente debe reducir las tensiones de contracción. Hoy todavía la
contracción de polimerización es el principal defecto de todO.\
los materiales con base en la resina compuesta. DIETSCHI &
SPREAFIC08, ROULET & DEGRANGE4', SUMMIT el
al. 48 , SILVA e SOUZA JR. et al 46
Por los trabajos de la literatura se sabe que la contracción
de polimerización de las resinas compuestas puede ser parcial.
mente compensada por factores como: la configuración de la
cavidad, la utilización de materiales para revestimiento o base,
el tamaño, la forma y la posición de los incrementos, la resis-
tencia adhesiva en la interfaz dienteirestauración y también el
uso de la técnica de polimerización progresiva a través de la
aplicación de una intensidad de luz inicial baja y final alta,
Pero es difícil saber cuánto se puede reducir la intensidad de la
luz sin que haya un comprometimiento de la profundidad de
polimerización de las resinas compuestas, así como una reduc-
ción de las propiedades físicas y biológicas de estas materias,
La subpolimerización de la resina compuesta es responsable
por el aumento de la absorción de agua y de la reducción de
la dureza superficial, lo que eventualmente puede causar el
fracaso de las restauraciones estéticas. BARATIERI et al.'.
SILVA e SOUZA JR. et al. 46, DIETSCHI & SPREAFlCO"
CARVALH05, PAUU6, ROULET & DEGRANGE4'.
Protección del complejo dentína-pulpa
Se ha escrito e investigado mucho sobre la posibilidad
del uso de materiales biológicamente conipatibles y sobre las
técnicas de acondicionamiento ácido total sobre el sustrato
dental remanente al preparado de la cavidad, no obstante, la
sensibilidad postoperatoria ha sido un problema clínico
común, incluso cuando se usa el sistema adhesivo dentro de
las recomendaciones del fabricante y la técnica restauradora
incremental. Por esto, por deliberación del Grupo Brasileño
de Profesores de Dentística/97, en cavidades muy profundas,
cuando se tiene menos de 0,5 mm de espesura de dentina
protegiendo el complejo dentina-pulpa, también se recomien-
da el uso de cementos de hidróxido de calcio, de preferencia
uno que sea fotopolimerizable, por presentarse menos soluble
alas técnicas subsecuentes de adhesión y presentar una com-
patibilidad con los sistemas adhesivos. Debe ser aplicado en
espesuras pequeñas, no superiores a 0,5 mm, y restricto a las
regiones más profundas. GBPD'3
• BLANQUEAMIENTO DENTAL:
ASPECTOS ACTUALES
Con relación al componente dental en e! planeamiento
estético, las alteraciones de color pueden ser solucionadas por
medio de técnicas de blanqueamiento, facetas estéticas y coro-
nas totales. Dentro de estas opciones, la técnica de blanqueami-
ento es la menos invasiva; no obstante, para preconizarla e! clíni-
co elebe reconocer el tipo de alteración de color y su pronóstico
en clarear para poder indicarla. Aún así, en algunos casos la blan-
queamiento no es totalmente eficaz, debiendo el clínico no
causar en el paciente una expectativa de 100% de eficacia.
BARATlERI et al.4, SCHMIDSEDER44, SUMMIT et al..;8
Los agentes blanqueadores son vehículos de radicales de
oxígeno que, teniendo gran inestabilidad cuando en contacto
con los tejidos, promueven la oxidación o la reducción de los
pigmentos incorporados a ellos. Estos pigmentos son macro-
FIG. 13.10.1
Caso clínico inicial. Paciente joven con la dentición total-
mente manchada y con alta posibilidad de blanqueamiento.
moléculas que van siendo "fraccionadas" en cadenas molecu-
lares cada vez menores, acaban, en el final de! proceso, siendo
total o parcialmente eliminados de la estructura dental por
difusión. BARATIERI et al. 4
Actualmente tenemos una gran disponibilidad de marcas
comerciales de agentes blanqueadores en el mercado, basados
en peróxidos de carbamida y peróxidos de hidrógeno, en diver-
sas concentraciones y protocolos de uso. El cirujano dentista
es el responsable por la mejor opción en cada caso clínico, y
debe conocer las ventajas y desventajas de cada método de
blanqueación.
Para todas las técnicas es importante que se registre el
color inicial en el tratamiento blanqueador con auxilio de una
escala de colores estandarizada y, de preferencia, documentar-
la a través de fotografías o por captura de imagen digital, prin-
cipalmente en casos donde se realiza la blanqueación de la
arcada superior e inferior conjuntamente. BARATIERI et aL·,
TOUATI et alY
BLANQUEAMIENTO CASERA SUPERVISADA
Los agentes blanqueadores más difundidos son los utiliza-
dos para el blanqueamiento casera con supervisión del odontó-
logo dentista, donde se confecciona un molde de acetato indivi-
dual, se hace una demostración de cómo dispensar el gel en el
molde, se dan las orientaciones por escrito al paciente que lleva
los tubos para realizar el procedimiento en casa, retornando en
intervalos de tiempo previamente estipulados para el control
clínico (Figura 13.10.1 y 13.10.2). Actualmente se recomienda al
paciente el producto blanqueador por dos horas diarias. La con-
centración del gel de peróxido de carbamida puede variar del
10% al 22%, y la del peróxido de hidrogeno del 1,5% al 6%.
BARATIERI et al.4, SCHMIDSEDER44, SUMMIT et al. 48
FIG. 13.10.2
Después del blanqueamiento casero supervisado con gel
de peróxido de carbamida al 10% - OPALESCENCE 10% -
ULTRADENT.
 BLANQUEAMIENTO DE DIENTES VITALlZADOS
EN EL CONSULTORIO
El clínico también pllede elegir el blanqueamiento en
consultorio con el peróxido de carbamida al 35%, o el peróxi-
do de hidrógeno el 30% ó el 35%. Se realiza aislamiento abso-
luto del campo operatorio, con amarras en todos los dientes a
blanquearse, debido a la alta concentración de estos productos
que pueden causar quemaduras en los tejidos circundantes. Se
ha indicado el uso de lámparas fotopolimerizadoras o aparatos
a láser para acelerar el blanqueamiento. BARATIERI et al.'
BLANQUEAMIENTO DE LOS DIENTES
DESVITALIZADOS
Cuando la alteración de color de la estructura dentaria en-
vuelve un diente desvitalizado, una de las alternativas más utiliza-
das sería el uso de una mezcla de perborato de sodio y peróxido de
hidrógeno inh·oducida dentro de la cámara pulposa limpia, y previ-
amente con la embocadura del conducto taponado. Cabe destacar
que el análisis de la calidad del tratamiento del canal realizado es
imprescindible para que se pueda dar continuidad a cualquier téc-
nica de blanqueación de cliente desvitalizado. Una de las contrain-
dicaciones de este técnica sería la posibilidad de una reabsorción
cervical en algunos casos. Varios estudios clínicos comprobaron la
correlación entre la reabsorción cervical externa y el peróxido de
hidrógeno, esta reabsorción aparece solamente entre 5 y 15 ailos
después del h·atamiento. TOUATI et aL,' A causa de ese hecho,
actrlalmente se utili7.a el perborato de SOcllO asociado al agua desti-
lada propuesto por Spasser en 1961 y confirmado por otros eshldios
clínicos que muesh·an que esta técnica es tan eficiente como la que
utiliza peróxido de hidrógeno, pero más segura. TOUAT et a1. 5'
El procedimiento clínico es simple. Después de la evalua-
ción cuidados,l del canal tratado, de un aislamiento absoluto
con dique de goma y de una limpieza de la cámara pulposa, se
rebajan 2 a 3 mm de gutapercha por debajo de la unión amelo-
cementaria. Se pone entonces un tapón en la embocadura ex-
puesta con un cemento de ionómero de vidrio y se hace la
aplicación del ácido fosfórico en la primera sesión de blanquea-
ción, visando la exposición de los túbulos dentinarios. Se insiere
entonces la mezcla lo más densa posible, acomodándola con el
auxilio de un copo de algodón Se dejan solamente las crestas
libres para que se pueda taponar temporalmente esa cavidad
con un material del tipo resinoso. Cambie el blanqueador a
cada semana hasta obtener el resultado deseado. Aunque sea un
procedimiento altamente favorable, algunos dientes son resisten-
tes a la blanqueación, necesitando de otro tipo de abordaje
como faceta o corona. BARATIERl et al.'
Dependiendo de la situación clínica, donde la alteraci-
ón de color es pequei'ía, también disponemos de la blanque-
ación intracoronaria juntamente con el externo, con los
agentes blanqueadores que son utilizados para blanqueación
de dientes vital izados en consultorio, rellenando la GÍmara
pulposa y la superficie externa del diente con el gel blanquea-
dor en sesión única, y se completa con la blanqueación casera.
BARATIERl et aL', TOUAT et a1. 5', SUMMIT et a1'8.
EFECTOS COLATERALES DE LOS AGENTES
BLANQUEADORES
Un efecto colateral muy frecuente, debido a la alta con·
centración del producto blanqueador, es la hipersensibilidad
temporal de los dientes, la cual desaparece en casi todos los
casos cuando se interrumpe el proceso de blanqueación
SCHMIDSEDERH Según HAYWOOD et al., (1994) el 66% de
los pacientes sometidos a blanqueación casera se quejaron de
efectos adversos, entre los cuales, la sensibilidad térmica y la irrita-
ción gingival fueron los más frecuentemente relatados. RElS+'.
Se puede destacar que la ausencia de exposición dentina-
ria no es una garantía de una blanqueación sin sensibilidad.
En muchos casos, con el auxilio de un microscopio operatoflo,
se observa la presencia de trincas en el esmalte dental por
donde hay el contacto de sustancias de los agentes blanquea-
dores con la dentina subyacente y consecuente sensibilidad.
Por esto, se debe poner especial atención al optar por el uso
del gel blanqueador con altas concentraciones. Un análisis de
la condición pulposa debe hacerse principalmente en dientes
con amplias restauraciones, para que no se tenga el riesgo de
provocar una pulpitis irreversible. Es importante recordar que
el paciente quiere la estética, pero sin la molestia provocada
por el dolor.
Adhesión después elel tratamiento blanqueador
Muchas pesquisas relatan que hay reducción de la ¡ilerza de
adhesión de resinas compuestas al esmalte cuando éste se expone
al agente blanqueador antes del acondicionamiento ácido. En la
literatura encontramos una extensa lista de cuánto tiempo sería
necesario para tenerse una adhesión adecuada. SPYRIDES+¡,
SCHMIDSEDER", recomiendan esperar al menos una semana
entre el término de la blanqueación y el h-atamiento restaurador.
Ya HAY\VOOD>9 dice que lo más seguro es esperar dos semanas,
no sólo por el factor adhesión, sino también para la estabilización
del color obtenido a través de la blanqueación, una vez que eo
algunos casos, después del término del h-atamiento blanqueador,
hay un leve retroceso de color. Una hipótesis para este fenómeno
sería la de que el esmalte se presenta con acumulación de oxíge-
no de los procesos de oxidación de la blanqueación, cansando
una alteración en la calidad óptica del esmalte, dejándolo un
poco más opaco. Se debe informar al paciente sobre este fenóme-
no, pues en realidad el diente está solamente equilibrándose l1ue-
vamente en el ambiente bucal.
_ INDICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE
CIRUGÍA PLÁSTICA PERIODONTAL
El objetivo primario de la terapia pe riada ntal es mante-
ner y restaurar la salud del tejido periodontal. No obstante, en
la perspectiva estética solamente la salud como ausencia de
inflamación no es suficiente porque un contorno gingival irre-
gular, incluso sano, suele romper la armonía y continuidad de
los márgenes, especialrnente en pacientes portadores de SOl1fl-
sa gingival (Figura 13011).

Los procedimientos periodontales estéticos encuadrados
en las técnicas de Cirugía Plástica Periodontal son maniobras
quirúrgicas realizadas en la encía, en la mucosa o en el hueso
alveolar para prevenir o corregir defectos anatómicos adquiri-
dos, traumáticos o inducidos por la placa bacteriana. Repre-
senta una de las fases de las Cirugías Periodontales Recons-
tructivas y tiene las siguientes indicaciones: MILLER¡O
• recubrimiento de las recesiones del tejido marginal
(raíces)
• aumento de las coronas clínicas
• creación o reconstrucción de las papilas
• aumento de rebordes edentados
• reconstrucción de los tejidos que circundan los im-
plantes (hueso y tejidos blandos)
• desinserción de los frenos y de las bridas anómalas
Según estudios longitudinales de LOE et al., el 75% de
los individuos entre 30 y 31 años, en los países industrializados,
presentan recesión principalmente en las superficies vestibula-
res. Las raíces expuestas presentan una serie de problemas que
incluyen: preocupación estética, sensibilidad, abrasiones, ries-
go mayor a enfermedades de caries y dificultad de encontrar
un material restaurador adecuado. En estas áreas ocurre infil-
tración marginal en las paredes cervicales de las restauraciones
que terminan en dentina radicular, además de esto, el pacien-
te pasa a tener una corona clínica mayor que la corona anató-
mica, perdiendo la característica de diente joven. MILLERJO.
RATZKEJ9, LA GER & LANGER", en la década de 80
fueron los precursores de las técnicas de injerto conjuntivo
subepitelial para recubrimiento de raíces desnudas; aunque
con diselios de incisiones diferentes, el principio biológico es
el mismo: se prepara el lecho receptor con la técnica de retallo
dividido y se extrae de la región palatina una porción interna
con mayor cantidad de tejido conjuntivo, este injerto se sutura
en el área receptora y recubierta por el retallo dividido del área
para una mejor nutrición inicial. Con los primeros resultados
clínicos, la previsión de este tipo de injerto aumentó conside-
FIG. 13.11
Paciente con salud periodontal, pero con desarmonía del
margen gingival.
rablemente cuando se compara con los injertos gingivales li-
bres. MP" RATZKEl9, LANGER & LANGER".
El recubrimiento radicular a través de las técnicas de injer-
to conjuntivo subepitelial se puede ejecutar clínicamente y pre-
senta una alta previsión de recubrimiento en los casos de clase I
y II de Miller, MILLER'9 (Figura 1pU a 1p2'4)' En un estu-
dio clínico de 1994, HARRIS'1 realizó la técnica de enjerto con-
juntivo subepitelial asociada a la doble papila en 100 casos clíni-
cos portadores de defectos de clase I y II de Miller, obtuvo un
resultado del 97,7% de recubrimiento radicular, asociado a un
color próximo al del área enjertada, y por 10 tanto, más estética
(Detalles técnicos y quirúrgicos sobre las cirugías de recubrimi-
ento radicular están especificados en el capítulo: Cirugía Plásti-
ca Periodontal - Recubrimiento Radicular - Jorge Luis Saade.
SHANELEC45, además de cambiar el diseño de las inci-
siones de las técnicas precursoras, pasó a orientar que las Ciru-
gías Plásticas Periodontales fueran realizadas con el auxilio de
un microscopio operatorio (Figura 13.13) y dentro de los prin-
cipios de la Microcirugía. VAZ de CAMPOS & TUMENAS5'
publicaron acerca del recubrimiento radicular por la microci-
rugía usando la técnica preconizada por Shanelec, microins-
trumentos y microsuturas para los tejidos blandos y desarrolla-
ron un trabajo de redefinición de la forma del componente
dental, mejorando el perfil de emergencia con el auxilio de
brocas multilaminadas secuenciales de 12 y 30 láminas y cure-
tas periodontales con la finalidad de mejor la adaptación del
enjerto al lecho receptor. Mostraron un resultado final sin ci-
catrices o fibrosis y proceso de cicatrización más rápido.
PREPARADO DE LA RAíz PARA RECIBIR EL
INJERTO
Cuando se aborda el recubrimiento radicular, se deben
evaluar dos componentes distintos: el dental representado por
la dentina radicular expuesta, la junción amelocementaria y el
esmalte; y el periodontal representado por la mucosa mastica-
toria remanente, tipo de retallo que se va a ser realizar y el
enjerto de conjuntivo subepitelial.
 FIG. 13.12.1 FIG. 13.12.2
Paciente con recesión marginal en el diente 23 con lesión Después del recubrimiento radicular; postoperatorio in·
de caries radicular que fue removida con brocas multila- mediato (Microcirugía de recubrimiento realizada en la
minadas para recontorneo de la raíz. EAP-APC Central por el Prof. Glécio Vaz de Campos).

FIG. 13.12.3 FIG. 13.12.4

Postoperatorio de 15 días. Después de la confección de la corona provisional en el 22
y alteración de la forma con resina compuesta. Observe la
nueva posición de los cénites gingivales.

FIG. 13.12.4
Operador y auxiliar durante atención clínica de Denlística
usando el microscopio operatorio.
 En este capítulo, por su enfoque restaurador, el abordaje
será sobre el componente dental, y el componente periodontal
será descrito detalladamente en el capítulo de Microcirugía
Plástica Periodontal (Glécio Vaz de Campos).
Se pueden encontrar varias situaciones radiculares al di-
agnosticar el proceso de recesión del tej ido marginal y cada
una de ellas necesita un tipo de tratamiento de superficie para
recibir el injerto de conjuntivo:
• Raíz íntegra: en este caso se trabaja la raíz con brocas
multilaminadas secuenciales de 12 y 30 láminas (Kit de
Cirugía Plástica Periodontal Glécio Vaz de Campos -
KOMET) y curetas periodontales.
• Raíz con abrasión: puede ser una abrasión rasa (hasta
1 mm de profundidad, que se mide con el auxil io de
una sonda milimetrada de la junción amelocementaria
hasta el fundo de la lesión) o profunda (con más de
lmm de profundidad). En las rasas solamente el trata-
miento de redefinición de perfil de emergencia con
brocas multilaminadas y curetas es suficiente; no obs-
tante, para las profundas hemos indicado la restaura-
ción previa con ionómero de vidrio reforzado con resina
compuesta VITREMER - EM - DRAG009.
• Raíz previamente restaurada: normalmente los dien-
tes con restauraciones previas están restaurados con
resina compuesta; se retira la restauración y se realiza la
evaluación de profundidad. En cavidades de hasta 1 mm
se usan brocas mul tila minadas y curetas y en las con
más de 1 mm también se restaura con ionómero modi-
ficado por resina compuesta.
• Raíz cariada: el proceso de evaluación en relación con
la profundidad y con el tratamiento de la raíz es el
mismo usado para las abrasiones.
Además de estas situaciones, se puede tener un diente
tratado endodóncicamente, en este caso necesitamos
evaluar cuidadosamente la calidad del tratamiento
para no comprometer el enjerto.
• TÉCNICA DE RESTAURACIÓN
RADICULAR PREVIA A LA
MICROCIRUGÍA DE RECUBRIMIENTO
RADICULAR (POR LO MENOS
2 HORAS ANTES
- En recesiones con más de lmm de profundidad en
sentido pulposo (Figura 13-14-1);
- Anestesia y confección del aislamiento absoluto del
campo operatorio;
Retirada de la restauración previa o lesión de caries
con micromotor y brocas del tipo carbide o de acero
(por ser más compatibles con la dentina) (Figura
13-14- 2 );
- Verifique la necesidad de retenciones adicionales: en la
pared cervical;
Lavado de la cavidad con una solución detergente,
agua destilada y secado;
- Aplicación del primer del VrrREMER-3M y polimerización
(Figura 13-1+3);
- Aplicación del material restaurador VITREMER-3M con
jeringa del tipo centrix y fotopolimerizado (Figura
13-14-4);
- Acabado inicial con brocas multilaminadas y aplicación
de la selladura de superficie Finishing Gloss - VITRE-
MER-3 M (Figura 13-14-5).
_ EL USO DEL MICROSCOPIO
OPERATORIO EN LAS MICROCIRUGÍAS
Y EN LA ESTÉTICA DENTAL
La preocupación con la preservación de las estructuras
dental y periodontal han llevado a procedimientos restauradores
y quirúrgicos cada vez menos invasivos, ya un trabajo cada vez
más meticuloso, 10 que requiere el uso de instrumentos de
mayor precisión, mejor calidad y nitidez. HORSTED et a1.'8,
ROULET & DEGRANGE4', SHANELEC & TIBBETS';,
FRIEDMAN & LANDSMAN'o, LEKNIUS & GEISSBERGER'3.
Por esto, el microscopio operatorio ha sido incorporado al trata-
miento clínico de varias especialidades. Está constituido básica-
mente por tres partes: cabeza óptica, iluminación y estativo.
Posee aumentos graduales que van de 3 a 20 veces dependiendo
de la necesidad del operador. Las características ópticas del
M.O. proporcionan mayor comodidad a los ojos reduciendo la
fatiga visual, además de que la iluminación viene de una fuente
que alcanza 80.000 lux, siendo que los reflectores de buena
calidad alcanzan una media de 35.000 luxo La posición de traba-
jo del operador es más ergonómica y proporcionan una mayor
comodidad y un aumento de la productividad, además de que
viene a contribuir para la prevención de enfermedades ocupa-
cionales propias del ejercicio de la Odontología (Figura 13-15).
(En el capítulo de Periodoncia Estética Integrada el funciona-
miento y descripción de las partes del MO serán más detallados,
así como los microinstrumentales - Vaz de Campos).
• Ventajas del uso del MO en las cirugías plásticas perio-
dontales:
- disminuye el área operada;
- disminuye la necesidad de incisiones verticales relajante;
- aumenta la precisión de las técnicas, permitiendo un
manejo delicado de tejidos duros y blandos y un cierre
preciso de la herida quirúrgica;
- produce un trauma menor a los tejidos operados y oca-
siona un postoperatorio con menos molestias;
- la cicatrización es más rápida;
el resultado final es más favorable desde el punto de
vista estético, prácticamente sin fibrosis o cicatrices.
• Uso del MO en estética auxilia:
- en el diagnóstico precoz de trincas, lesiones de caries
primarias o secundarias y desadaptaciones debido a la
fatiga del material restaurador;
- confección de preparados menos invasivos y que pre-
serven la estructura dental;
 FIG. 13.14.1 FIG. 13.14.2
Caso clínico inicial. Recesión del tejido marginal y abrasión Aislamiento absoluto del campo operatorio y remoción de
con más de 1mm de profundidad en el 25 y restauración la restauración; acabado de la cavidad con broca de acero.
en el 24.

FIG. 13.14.3 FIG. 13.14.4

Lavado de la cavidad y secado + aplicación de primer del Inserción del Vitremer - 3M con punta de Centrix - DFL
ionómero de vidrio modificado por resina compuesta
VITREMER - 3M Yfotopolimerización.

FIG. 13.14.5 FIG.13.15

Acabado con broca multilaminada. Operador trabajando en el microscopio operatorio en
posición ergonómica.
 en la precisión de los preparados y ajuste de restauracio-
nes directas e indirectas;
en la confección de detalles de la estructura dental
que lleven a la armonía del conjunto, como la confec-
ción de la textura superficial;
en el acabado y pulimento de las márgenes restaurado-
ras cercas a la estructura gingival, posibilitando un
mejor perfil emergente del diente.
En Odontologia, con el uso de materiales fotopolimeriza-
bies es necesario que se instale un filtro naranja al microscopio
para que se tenga un tiempo de trabajo más adecuado. Además
de esto, es necesario desarrollar instrumentos compatibles con
FIG. 13.16.1
Una punta de espátula 35 de Hollemback en la oclusal de
un molar. Aumento de 16 veces en el microscopio.
FIG. 13.16.3
Punta adiamantada n° 1011 (SOREN5EN) en aumento de
16 veces en el microscopio.
la microdentística, ya que estamos usando instrumentos del
tiempo de Black (Figura 13-16.1 a 13-16'4).
Sabemos que toda nueva tecnología o cambio de con-
cepto lleva determinado tiempo para incorporarse y asimi-
larse, no obstante, cuando empezamos a percibir que las
ventajas son mayores que las críticas, todo proceso se torna
natural y parte de la rutina de nuestras vidas. Estamos segu-
ros de que en el futuro el M.O. hará parte del equipo odon-
tológico sin que parezca solamente una novedad más. De-
bemos considerar el bienestar del paciente como prioridad
y promover la búsqueda de mejores combinaciones entre
calidad, durabilidad y coste del tratamiento. FRIEDMAN
& LA DSMAN.'o
FIG. 13.16.2
Comparación entre un espejo clínico convencional n° 5 y
un espejo para uso en el microscopio.
FIG. 13.16.4
Punta adiamantada equivalente al na. 1013 y una del tipo
carbide 300L en la superficie olcusal de un molar.
ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACIÓN
_ PLANEAMIENTO ESTÉTICO
INTEGRADO: ARMONÍA X
DESARMONÍA
Con base en los principios que rigen la armonía y natura-
lidad de una sonrisa, se pueden integrar los recursos terapéuti-
cos ofrecidos por la Periodoncia a través de las Cirugías Plásticas
Periodontales y por los recursos de la era odontológica Adhesiva
Directa con el uso de los materiales restauradores directos lide-
rados por las resinas compuestas e ionómero de vidrio cambiado
por resina compuesta (Figuras 13.17.1 a 13.17.6).
Los casos clínicos deben ser eshldiados por los profesionales
que van a achtar para definir cuál es el proceso reconstructivo que
viene en primer lugar: ¿restauración dental o periodontal? La
experiencia clínica del trabajo en equipo ha demostrado que en
los tratamientos de recubrimiento radicular donde se necesita una
restauración radicular previa, ésta se confecciona en ionómero de
vidrio modificado con resina compuesta, se realiza el injerto para
el recubrimiento radicular y después de la cicatrización el pacien-
te vuelve para el tratamiento restaurador dental. Como podemos
analizar, la previsión de este tipo de recubrimiento posibilita su
indicación para los casos de recesiones con envolvimiento estéti-
co y que van a valorar todavía más el tratamiento restaurador
dental. McGUIRE,6 demostró resultado clínico de salud perio-
dontal asociado al factor estético con la remoción de coronas
protésicas alargadas, reescultura del perfil emergente y recubri-
miento radicular (Figura 13-18.1 a 13-18.6).
Para creación de las papilas, muchas veces es necesario
estabilizar la región de contacto con restauraciones antes del
procedimiento quirúrgico TARNOW46
_ RECONSTRUCCIÓN DE SONRISA
CON LOS RECURSOS DE LA
MICROCIRUGÍA DE LA DENTAL
Durante muchos aii.os, algunos dogmas formaron parte
de nuestra creencia de que el periodonto no podría sufrir rege-
neración y que después de destruido parcialmente, especial-
mente en áreas de recesión del tejido marginal, el paciente
debería conformarse en tener diente en detrimento de la esté-
tica. GARBER & SALAMA". Esta creencia traía una frustra-
ción inmensa no solamente para el paciente, sino también para
los profesionales de la Periodoncia preocupados con el estado
emocional del paciente que no conseguía sonreír más relajada-
mente al tener' su enfermedad periodontal tratada (Figura
13.19.1 a 13.19-4). Poco tiempo nos separa de estas premisas, no
obstante, las perspectivas de reconstrucción ósea precirugías
para implantes, la estabilización de los tejidos blandos conse-
guida después de las cirugías plásticas periodontales, el desar-
rollo cada vez mayor de las investigaciones y la integración co~
las áreas básicas nos dan la esperanza y la seguridad que en un
futuro cercano estaremos devolviendo a nuestros pacientes no
solamente la salud que es importante, sino también la estética
que auxilia en la salud emocional.
El caso clínico a seguir muestra en varios pasos la resolu-
ción clínica desde la queja inicial hasta el resultado estético
final integrando la Microcirugía y la Dentística. Todos los mo-
mentos operatorios fueron ejecutados en microscopio (Figura
13.20.1 a 13.23.4).
Paciente: L.S.
Edad: 19 ai'ios
Profesión: Técnico en Informática y Estudiante
Queja principal: no puede sonreír porque no tiene
encía en los dientes anteriores y están oscurecidos de-
bido a trauma sufrido andando de "skate".
Problemas diagnosticados: ausencia completa de la
papila incisiva sugiriendo una pérdida de clase 1Il de
NORDLAND & TARNOW¡;, tratamiento endoelón-
cica de los dientes n y 21, alteración de la forma y
posición de los dientes n y 21, oscurecimiento con rela-
ción a los dientes naturales que ya presentan un color
oscuro para la edad.
Planeamiento clínico integrado: adecuación del me·
dio y enseii.anza de la higienización bucal; microciru·
gía plástica periodontal de injerto conjuntivo subepite-
lial para creación de papila; blanqueación interna del
n y 21 con peróxido de hidrógeno al 35% OPALESCENCE
EXTRA-ULTRADENT; blanqueación casera con peróxido
de carbamida al 10% OPALESCENCE 10% - Ultradent;
cambio de las restauraciones antiguas por una resina
compuesta híbrida TETRIC CERAM-VIVADENT; confecci·
ón de preparado para faceta estética en los dientes 11 y
21, restauración con una resina compuesta de micro·
partículas FILTEK A-no-3M.
_ MANTENIMIENTO PERIÓDICO
INTEGRADA
El tratamiento restaurador, tanto periodontal como den-
tal, sólo estará completo con la educación del paciente para
retornos periódicos programados con vistas al mantenimiento
de la salud periodontal y de las restauraciones estéticas, Se
debe dar énfasis al control adecuado de la biopelícula dental
que dará origen al proceso de formación del cálculo dental y
del inicio de la enfennedad de caries con desmineralizaciones,
En casos clínicos donde haya una participación del experto en
periodoncia y del clínico que realizó las restauraciones debe
haber un común acuerdo sobre los períodos de mantenimien-
to, así como el conocimiento de que los pacientes que recibie·
ron restauraciones abarcando el margen cervical de los diente¡
necesitan un raspado horizontal y delicado para que no se
provoque el desgaste o incluso la deflexión del material restau·
radar causando el comprometimiento estético y una duela en·
tre los profesionales que atienden al paciente TOUAT et al;l,
En este aspecto, es importante el uso del microscopio operato-
rio, pues con el aumento, los bordes de las restauraciones,
especialmente las cervicales, son visualizadas con perfección
impidiendo los desgastes desnecesarios, tanto de la estructura
dental como de las restauraciones, causando una mayor du-
rabilidad del tratamiento. FRIEDMAN & LANDSMANIO.
LEKNIUS & GEISSBERGER'¡.
 FIG. 13.17. 1 FIG. 13. 17.2
caso clfnico inicial; paciente insatisfecha con su sonrisa. Recesi6n del tejido ma rginal en los dienles " y 21,
presentando restau raciones radiculares que fueron remo-
\lidas y restau radas nuevamente con VITREMER-3M.

FIG. 13. 17. 3 FIG. 13. 17.4

Despues de la cirugia de recubrimiento radicular con la 30 dfas de postoperalorio.
tetnica del enjerto conjuntivo subepitelial ; 1 semana de
postoperatorio.

FIG. 13. 17. 5 FIG. 13.17.6

caso clini(o inicial. 1 ano de control clfnico despues del recubrimiento radicular,
restauraci6n de los dientes y cierre de los diastemas con resi-
na co mpuesta TEl RIC CERAM -VIVADENl y AMELOGEN
microparticulada UllRADENT (caso clinico operado en el Curso
de Cirugfa Plastica Periodontal e Introducci6n a la Microcirugia
y restaurado en el Curso de Oenlistica Es!etica Integrada con
la Mierocirugfa de la EAP-APCO Central sao Paulo).
 FIG. 13.18.1 FIG . 13. 18.2
Caso inicial: paciente joven con sonrisa gingival, ausencia Sonrisa lateral derecha: observe la largura de la corona del
de un contorno arm6nico. Queja principal: su mayor 11 Y la reccsi6n del lejido marginal en cl 13.
sueno es tener el dienle 11 como el 21

FIG. 13.18.3 FIG. 13. 18. 4

Sonrisa lateral iZQuierda; es el lado Que Ie gusta; observe Vista frontal de los anteriores y la desa rmonfa de contol·
la recesi6n en el 23. no.

FIG . 13. 18. 5 FIG . 13. 18. 6

Fue realizada la remoci6n de las coronas y colocaci6n de Vista frontal en sonrisa relajada despues de 1 aile de ta
coronas provisionales de la misma altura, hecho el recon- microcirugfa.
torneo radicular y microcirugfa para recubrimiento radicu-
lar del 11. uso clfnico con 10 dfas de postoperatorio.
 FIG. 13. 19.1 FIG. 13. 19.2
Paciente se recusaba a sonreir despues de la cicatrizaci6n Vista frontal con una encfa "extraible" en resina acrnica (de
de tratamiento periodontal resecado_ la cual la paciente se qu ejaba por no poder comer bien).

FIG. 13. 19. 3 FIG. 13. 19.4

Tejido periodon tal en vista frontal sin la encfa arti ficial. Tejido periodontal en vista lateral.
 FIG. 13.20.1
(aso inicial. Perdida de la papila y reeesian del lej ido mar-
gi na l del 21 . alteraci6n de la forma y color dcntales.

FIG. 13.20.2
Radiograffa periapica l evidenciando la perd ida interpro-
xima l.

FIG. 13.20.3 FIG. 13.20. 4

Vista aproximada del defecto periodontal. Postoperatorio inmediato de microcirugfa para recubri·
mienlo rad icular y aumento del tejido interproxi mal.

FIG. 13.20.5 FIG. 13.20.6

Posloperalorio de 7 dfas. Posloperat orio de 21 dfas; se indi cO la blanqucacior
casera supervisada con OPALESCENCE 10%-ULTRAOENT.
 FIG. 13.21.1
Retorno despues de 7 dfas del termino de la blanqueaci6n
casera, observe que el ll y el 21 necesitan de mas blan-
queaci6n .
FIG. 13.21.3
Activaci6n del per6xido de hidr6geno al 35% con lampara.
FIG. 13. 21 . 5
Una semana despues de la blanqueaci6n, aislamiento ab-
wluto para confecci6n de un desgaste "Ieve" solamente en
esmalte para homogeneizar el color del conjunto.
FIG_ 13.21.2
Aislamiento absoluto del campo operatorio para realiza-
ci6n de blanq ueaci6n con OPALESCENCE Xta - ULTRAOENT.
Intra y extra camara corona ria segun prescripci6n del fa-
bricante.
FIG. 13.21.4
Despues de la retirada del dique de goma .
FIG . 13. 21 . 6
Despues de la confecci6n del desgaste.
 FIG. 13.22.1 FIG . 13. 22 .2
Acondicionamiento acido del esmalte por 20 segundos y Aspecto de la cara vestibular del11 despues del acondicil}
lavado por 30 segundos. namiento acido.

FIG. 13.22. 3 FIG. 13.22. 4

Aplicaci6n de adhesivo SINGLE BOND 3M y polimerizaci6n. Restauraciiin con resina compuesta de microparticula~
FILTEK A·110 - 3M.

FIG. 13.22.5 FIG . 13. 22 .6

Acabado inicial con lamina de bisturf. Acabado de los margeoes proximales con lijas de a<abado
COMPOSTRIP·PREMIER.
 FIG. 13.23.1 FIG. 13. 23.2
Pulimento final con brocas mul lilaminadas de 12 y 30 Britto final con disco de fielt ro TVD DENTAL Y pasla para
I~minas BEAVERS. brillo final FOlogloss - Kola.

FIG. 13.23.3 FIG. 13. 23.4

Aspe<to de la sonrisa iniciat. Aspecto de la sonrisa fi nal despues de tratamienlo estetico
inlegrado entre la Microcirugfa y fa Dentfslica. Observe los
nuevos cenites.
 GLÉCIO VAZ DE CAM POS
FÁTIMA TONELLO VAl DE CAMPOS
AFONSO HENRIQUE C. M. DE CAMPOS
MARIA CRISTINA CHINEN
CLÁUDIO JÚUO LOPES
DÉLCIO AUGUSTO UCO
L a mayoría de los pacientes que buscan tratamiento odontológico desean salud y estética. La
Periodoncia, cada vez más dedicada a la comprensión de los mecanismos biológicos, ha con-
quistado grandes avances en la mejor comprensión de la etiología, de la patogenia, del
tratamiento y del control de las enfermedades periodontales. En el campo de la estética, la
Periodoncia viene preocupándose en buscar soluciones que permitan una relación adecuada
entre los tejidos blandos y los dientes naturales, los pónticos y los implantes.
Los tratamientos estéticos aislados no atienden más a las necesidades actuales de los
pacientes. La alta expectativa por resultados cada vez más parecida a lo natural se ha tornado un
desafío para la Odontología, exigiendo la incorporación de los recientes avances conquistados
por la Periodoncia, Ortodoncia, Odontología Restauradora, Prótesis e lmplantodoncia.
Al pensar en estética de la sonrisa, se debe imaginar la integración armoniosa de los
elementos dentales y de los tejidos periodontales relacionados con las particularidades de
los componentes de la cara (RUFENACHT;'). Se puede decir que los principales objetivos de la
Odontología estética son; (1) crear dientes con proporciones agradables aisladamente y en
conjunto con los demás; y (2) crear un arreglo de los dientes en armonía con la encía, los labios
y la cara. Estos objetivos se establecen por el uso de referencias intra y extrabucales y son
reforzados con recursos de perspectiva y de ilusión óptica (CHICHE\6).
Un gran número de profesionales suele dirigir sus atenciones solamente al defecto más
discrepante. No obstante, la búsqueda por las soluciones estéticas periodontales se inicia por el
an,ilisis de las relaciones de proporción de la cara, pasa por la relación de la línea de los labios
con los dientes y llega hasta el complejo dentogingival (CHICHE'6, RUFENACHT;').
Un análisis estético pretratamiento debe capacitar a los profesionales involucrados en el
caso a juzgar las necesidades e intereses del paciente, proveer una expectativa realista de los
resultados, establecer necesidades quirúrgicas y definir las responsabilidades de cada uno (Mc-
GUIRE39).
 Entre los defectos del tejido blando que más interfieren
en los planea mientas estéticos, se pueden destacar: la recesión
del tejido marginal (recesión gingival), alteración de papila,
pérdida de reborde en espesura y altura, asimetría gingival y
contorno periimplantar inadecuado. Las cirugías plásticas pe-
riodontales reúnen un grupo de técnicas capaces de ofrecer
previsión de éxito en la solución de estos defectos, debiendo,
por lo tanto, ser incorporadas a los tratamientos estéticos. No
obstante, el éxito en estos procedimientos depende de la téc-
nica y de la capacidad profesional, implicando en resultados
terapéuticos variados (WE STROM7').
El foco de este capítulo será dirigido al tratamiento qui-
rúrgico de los defectos del tejido blando, basándose en las
normas que rigen los principios estéticos. Con el objetivo de
alcanzar una previsión mayor de los resultados estéticos, se
propone la utilización de técnicas de microcirugía plástica pe-
riodontal (Figuras LpA y LpB).
CUÁNDO INDICAR LA CIRUGÍA PLÁSTICA
PERIODO TAL
El paciente candidato a pasar por un proceclimiento quirúr-
gico estético debe tener salud periodontal (WENNSTROM7'),
con los factores de riesgo controlados y necesariamente en la
fase de terapia periodontal de soporte adecuada a la gravedad
de su enfermedad precedente. Además de esto, lesiones de
caries y envolvimientos endodóncicos deben ser tratados antes
de la cirugía plástica (McGUIREl9).
_ RECESIÓ DEL TEJIDO MARGINAL
El recubrimiento radicular con resultados previsibles y
estéticos se han tornado un objetivo importante del tratamien-
to periodontal (WENNSTROM7'). Esto está ocurriendo por el
creciente número de pacientes que requieren este procedi-
FIGS. 14.1A e 14.18
MICROCIRUGíA PARA RECUBRIMIENTO RADICULAR
A. Recesión de tejido marginal en el diente 13. B. Después del recubrimiento radicular con resultado estético satisfactorio.
Observe el nuevo contorno gingival con ausencia de cicatrices, coloración y textura del tejido enjertado, semejantes a las áreas
adyacentes y nueva línea mucogingival suave y agradable.
miento, principalmente por la alteración estética producida
por una raíz desnuda (ALBANDAR4). Los profesionales deben
prepararse para atender a esta demanda, ofreciendo tratamien-
tos previsibles en la cantidad del recubrimiento y en la calidad
estética final del caso.
GRUPE & WARREN'5 (1956) fueron los primeros a des-
cribir una técnica de colgajo posicionado lateralmente visando
el recubrimiento radicular.
En los años siguientes a esta publicación, innumerables
técnicas fueron propuestas, pero con baja previsión de resulta-
dos (WE NSTROM7'). EDEL" (1974), al utilizar injerto con-
juntivo, demostró que este tipo de injerto sin epitelio era capaz
de inducir la queratinización de los tejidos, causando un au-
mento de la banda de tejido queratinizado. A partir de este
estudio, varios autores desarrollaron técnicas de injerto conjun-
tivo combinadas con injertos pediculados, objetivando el recu-
brimiento radicular.
Los principios de estas técnicas consisten en remover el
injerto de la porción conjuntiva del palato, posicionarlo sobre
la raíz desnuda y recubrirlo con un colgajo. El injerto conjun-
tivo puede combinarse con un colgajo pediculado posicionado
coronaria mente (LANGER l6), con un colgajo pediculado posi-
cionado lateralmente ( ELSO H), con un colgajo pedicula-
do doble (NELSO 43, HARRIS'7), con un colgajo tipo sobre
(RATZKE5') o con la técnica de tunelización (ALLENs,6). Este
grupo de técnicas aumentó la previsión de los recubrimientos
radiculares debido al aumento de la nutrición del injerto}'
mejoró el resultado estético al propiciar una coloración del
área enjertada cerca a la de las áreas adyacentes. Además de
esto, estas técnicas ofrecen un postoperatorio mejor al pacien-
te, cuando comparadas con las técnicas del pasado, así como
la posibilidad de recubrirse más que una recesión en un único
procedimiento quirúrgico (WEN STROM7').
Las técnicas de regeneración guiada del tejido guiada
(RTG) han demostrado éxito en el recubrimiento radicular en
trabajos de investigación. Sin embargo, su uso en la clínica
diaria presenta resultados menos previsibles cuando se compa-
ran a los procedimientos de injertos convencionales (BOL-
TCH1"). Este tema no será abordado en este capítulo, pues
envuelve varias técnicas, varios tipos de membranas, estudios
comparativos y sus ventajas y desventajas.
Pocas pesquisas evaluaron las características histológicas
de los tejidos que recubren las raíces. Los estudios realizados
con colgajos pediculados muestran que la interfaz entre el
nuevo tejido enjertado y la superficie radicular está compuesta
de un epitelio de unión largo en la porción coronaria e inser-
ción conjuntiva en la porción más apical (CAFFESSE '4). PAS-
QUI ELLI47 (1995), por medio del uso de la técnica de injerto
gingivallibre, relató neoformación del hueso, cemento e inser-
ción conjuntiva en el área recubierta. HARRISlo (1999), evalu-
ando el resultado histológico después del injerto conjuntivo
subepitelial, encontró solamente epitelio de unión largo; ya el
propio HARRISl' (1999) y BRUNO & BOWERS" (2000) en-
contraron hueso, cemento y ligamento periodontal con el mis-
mo tipo de técnica. Estudios futuros, con un número mayor de
observaciones histológicas, serán necesarios para definir cuál
es la real naturaleza del tejido formado sobre las raíces recu-
biertas.
En la evaluación clínica del resultado del recubrimiento
radicular se deben desear los siguientes objetivos:
1) recubrimiento radicular en la unión cemento-esmalte
o en la altura de la papila mesial o distal del defecto;
2) tejido firmemente unido al diente con surco gingival
de profundidad igualo menor a 2 mm;
3) ausencia de sangradura en el sondeo;
4) obtención de una adecuada banda de tejido queratini-
zado;
5) coloración aceptable cuando comparada con la de los
tejidos adyacentes;
6) contorno del tejido estético;
7) mínimo dolor durante la cirugía y en el postoperatorio;
8) no aumentar la sensibilidad radicular, disminuirla de
preferencia (I-lARRIS).
Cuanto a el mantenimiento de los resultados obtenidos
después del recubrimiento radicular, a través de injertos de
tejido conjuntivo, estudios longitudinales muestran, después
de 5 años, la permanencia del mismo nivel alcanzado por la
cirugía (WE STROM7'). Los resultados de estos estudios de
larga observación enfatizan la importancia del control de los
principales factores etiológicos de las recesiones: traumatismo
de cepillado e inflamación inducida por la placa bacteriana
(WE NSTROM7').
La mayoría de los periodontólogos están de acuerdo en
que la recesión del tejido marginal representa una importe
alteración de la sonrisa. o obstante, cuando recurren a las
técnicas quirúrgicas convencionales, sienten limitaciones para
desarrollar una apariencia natural a las raíces desnudas. Frecuen-
temente los pacientes se quejan de la coloración de las áreas
enjertadas, de cicatrices que identifican los procedimientos
quirúrgicos, de los excesos de volumen y del margen gingival
con irregularidad en su contorno (Figuras 14-2A a 14-2C).
Muchas veces hay la necesidad de una gingivoplastia para in-
tentar suavizar estos defectos (LANGER l6-HARRIS'8).
_ MICROCIRUGÍA
El aumento de la demanda estética ha exigido la optimi-
zación de los procedimientos periodontales. Microcirugía pe-
riodontal es una técnica mínimamente invasiva realizada con
microscopio operatorio y microinstrumentos (B URKI-lARDT'l).
Implica en un refinamiento de las técnicas quirúrgicas a través
de la manipulación delicada de los tejidos y de la aproxima-
ción precisa de los bordes de la herida (TIBBETTS67) (Fi-
gura 14.3).
En Medicina, la microcirugía se aplica en una gran vari-
edad de procedimientos, desde el reimplante de miembros
hasta en la anastomosis arterial coronaria. Aunque haga parte
de la Medicina moderna, los cirujanos no aceptaron su utiliza-
ción tan rápidamente. En 1921, Carl Nylen, montando su pro-
pio microscopio operatorio, realizó la primera microcirugía
para corregir una sordez otosclerótica (DOHLMAN"). Por este
hecho, se considera Nylen el padre de la microcirugía. Sola-

14. 2C

FIGS. 14.2A a 14.2C

CICATRICES COMUNES EN LAS CIRUGíAS PLÁSTICAS PERIODONTALES REALIZADAS A OJO DESNUDO.
A. Fibrosis en las áreas correspondientes a las incisiones relajantes;
B. Fisura en la encía marginal debido a falla en la cicatrización;
C. Exceso de volumen en el área enjertada (necesitando gingivoplastia).

mente a partir de 1952, con la fabricación de los microscopios
operatorios en escala comercial es que se tornaron accesibles a los
cirujanos (DOHLMAN"). En 1960, JACOBSE & SUAREZ
obtuvieron el 100% de éxito al realizar la anastomosis de un
vaso de I mm de diámetro. A partir de este hecho, el microsco-
pio operatorio pasó a tener una amplia aceptación en la Medi-
cina (LEE et al. 37, SERAFIN59).
La Medicina contemporánea utiliza aparatos de aumento
en las cirugías oftalmológicas, otológicas, artroscópicas, lapa-
roscópicas, neurológicas, vasculares, ginecológicas, etc... Hoy,
esto es común de cualquier área de la Medicina, desde el
diagnóstico hasta la cirugía, y de la neurología a la urología
(SHCANELEO').
Un gran número de periodontólogos ya utiliza sistemas
de pequeño aumento como las lupas simples, compuestas y
prismáticas, y reconocen su valor. Lo que está faltando a los
periodontólogos es la comprensión de que las habilidades cog-
nitivas y motoras de que ya se utilizan en sus cirugías pueden
ser entrenadas para actuar en niveles de precisión jamás imagi-
nados (SHANELEC6').
En Odontología, el pionero en el uso del microscopio
operatorio es BAUMANN y APOTHEKER (APOTHEKER7).
En 1993, durante el encuentro anual de la Academia americana
de Periodoncia, SHANELEC & TIBBETTS (SHANELEC 63)
ministraron un curso de microcirugía periodontal, presentando
las ventajas y beneficios de la técnica.
En la década pasada, la Periodoncia evolucionó considera-
blemente en el conocimiento y en la técnica de diagnóstico, en
los tratamientos mecánicos no quirúrgicos y en las terapias medi-
camentosas. Pero, mucho de la práctica diaria todavía abarca tra-
tamiento quirúrgico de la anatomía periodontalmente alterada.
La microcirugía, a través de técnicas de incisión y sutura,
posibilita una cicatrización por primera intención y proporcio-
na mínimo traumatismo a los tejidos (VÉASE CICATRIZA-
CIÓ en la página 313)' Como resultado clínico, se tiene una
reducida necrosis celular y una cicatrización más rápida cuan-
do comparado con las cirugías realizadas a ojo desnudo (VAN
HATTUM7'). Estudios sobre cicatrización de heridas en sitios
extraorales, tratados con técnicas de microcirugías, han demos-
trado epitelización completa en 24 horas (VAN HATTUM7').
FIG. 14.3
MICROCIRUGíA, implica en un refinamiento de las técnicas
quirúrgicas, manipulación delicada de los tejidos y
aproximación precisa de 105 bordes de la herida.
La técnica atraumática y la cicatrización por primera in-
tención (fundamentos de la microcirugía) son objetivos aceptos,
a principio, por los periodontólogos. Cualquier procedimiento
periodontal será favorecido cuando realizado con más cuidado,
delicadeza. La microcirugía no debe ser vista como una revolu-
ción conceptual en la terapia periodontal, sino como un redi-
mensionamiento en la precisión y en el requinte de 10 que p
viene siendo hecho en la práctica diaria (TIBBETIS66).
A pesar de que evidencias clínicas demuestran una rela-
ción directa entre el uso de aparatos de aumento de imagen y
el mejor desempeño en los procedimientos odontológicos, es
necesaria una documentación clínica que compruebe las
ventajas de las técnicas de microcirugía periodontal comparadas
con las técnicas convencionales (BURKHARDT'3, BELCHER",
CORTELLIN1'7).
CORTELLI 1 & TONETTI'7 (2001), en un estudio re-
ciente, evaluaron el uso de técnicas de microcirugía asociadas a
la regeneración guiada del tej ido (RTG) para el tratamiento de
defectos infraóseos interproximales profundos. Concluyeron que
la microcirugía posibilita el cierre de la herida por primera in-
tención (VÉASE CICATRIZACIÓN en la pág. 313) en las áreas
interproximales, garantiza mínimo nivel de contaminación bac-
teriana y ofrece una excelente estabilidad de los márgenes del
colgajo. Como consecuencia, resultó en considerable ganancia
de inserción clínica y mínima recesión de tejido marginal.
Los periodontólogos, utilizando aumento que varía de 10
a 20X, pueden aprender corno aumentar la precisión de sus
habilidades motoras, posibilitando la percepción de detalles
que van de 1 a 2 mm (aumentos menores) hasta 10 micrones
(aumentos mayores). Para conseguirse esto, es necesario salir
del campo propioceptivo de los movimientos guiados por las
manos y entrar en el área del movimiento guiado por la visión.
Con los aparatos de visión aumentada, es posible reeducar los
músculos de la mano y del brazo para que se muevan en
secuencias motoras menores y más precisas. A través del entre-
namiento continuo, las secuencias re-programadas son mante-
nidas y las habilidades motoras más precisas pasan a ser incor-
poradas a los movimientos. Así, esta reeducación cognitiva rel
reacondicionamiento de las fibras musculares se tornan una
nueva habilidad adquirida, que será indispensable en la ejecución
de los movimientos refinados de la microcirugía (SHANELEC6').
En la realización de la microcirugía periodontal, cerca del 70
al 80% de los procedimientos son realizados con aumentos que
varían de 10 a 20X. En los restantes se utilizan aumentos de 6 a
8x con las mismas habilidades motoras adquiridas en el entre-
namiento de laboratorio de microcirugía.
Aprender microcirugía requiere el desarrollo simultáneo
de la coordinación de las manos, de los ojos y de la mente, así
como el estudio de los procedimientos y técnicas (Figura 14.4).
Como el campo de visión es limitado, variando de l,lcm (au-
mento de 20X) a 6,6 cm (aumento de 3x), solamente la punta
activa de los instrumentos es visible y no las manos del opera-
dor. Esto exige un entrenamiento apropiado para pegar los
microinstrumentos y el consecuente dominio de los movi-
mientos de microcirugía (Figura 14.5), (BURKHARDT'¡ -
MICHAELIDES4' - SHANELEC6').
Son requisitos obligatorios para la realización de la mi-
crocirugía: microscopio operatorio, microinstrumentos y técni-
cas quirúrgicas que proporcionen un mínimo traumatismo a
los tejidos (SHANELEC6').
• MICROSCOPIO OPERATORIO
El microscopio operatorio (MO) es un instrumento de
trabajo que ofrece excelente visualización del campo operato-
rio, excelente iluminación, gran versatilidad en la ampliación
de los imágenes y postura ergonómica de trabajo (Figura 14.6A
FIG. 14.4
El dominio de las técnicas de microcirugía se realiza de
modo más adecuado en laboratorio, donde los cirujanos
pueden desarrollar y refinar sus habilidades antes de
aplicarlas en sus pacientes.
y 14.6B), además de constituirse de un poderoso recurso de
"marketing" (PECORA48). Es un equipo básicamente consti-
tuido por una cabeza óptica, por un sistema de iluminación y
por un armazón para su fijación (HOERE Z¡'). Dependiendo
de su aplicación clínica en las varias especialidades médicas,
presenta una configuración que está directamente relacionada
con la posición de trabajo del operador, con la distancia de
trabajo y con la necesidad de aumentos mínimo y máximo.
Para la Odon tología se preconiza u n equipo con las caracterís-
ticas que se siguen.
Cabeza óptica (figura 14.7): compuesta de un binóculo,
un tambor de aumento y un objetivo de 200 mm. El binóculo
puede estar inclinado 45° o ser de] tipo con inclinación varia-
ble (0° a 60°), que permite una adaptación más ergonómica
para el operador (BURKHARDT'¡). Presenta, en su extremi-
dad, oculares de l2,5X que aumentan la imagen generada en el
tubo binocular. Las oculares tienen una relación directa con
el aumento y con el tamaño del campo de visión. El tambor
de aumento consiste en un cilindro dentro del cual son cons-
truidos dos sistemas telescópicos de Galileu (formados de
lentes cóncavas y convexas) que facilitan factores de aumento
(APOTHEKER7). La combinación del tambor de aumento
con las piezas oculares y con la objetiva produce un aumento
real progresivo a medida que se mueve el selector del tambor.
La imagen se proyecta a través de un objetivo de 2oomm, que
proporciona una distancia del objetivo al objeto (distancia fo-
cal) de 20cm. Estas características ópticas ofrecen comodidad
FIG. 14.5
El acto de sujetar los microinstrumentos es semejante al
de escribir.
 · FIGS. 14.6A e 14.68
El microscopio operatorio proporciona una posición de trabajo totalmente ergonómica, excelente iluminación y varias
posibilidades de aumento. A. Modelo totalmente mecánico. B. Modelo con zoom electrónico y microfocalización motorizada
Observe el auxiliar acompañando el procedimiento vía monitor de vídeo.

FIG. 14.7
MICROSCOPIO OPERATORIO: CABEZA ÓPTICA
Componentes: binóculo, tambor de aumento y objetiva de
200mm. El divisor de luz, puesto entre el binóculo yel
tambor de aumento permite el registro de la misma ima·
gen que el operador tiene durante el trabajo. Se puede
adaptar mini-cámaras VHS, cámaras fotográficas o cáma-
ras digitales.

al operador, ya que sus retinas se posicionan paralelamente,
sin la convergencia que ocurre a ojo desnudo y con el uso de
las lupas que exigen mayor demanda de los músculos de los
ojos (SHANELEC 6'). Los modelos de M.O. con cabeza óptica
mecánica presentan los siguientes aumentos: 3x, 5x, 8x, 12,5x Y
2üx. Ya los modelos con zoom electrónico aumentan de 3X a
16x y proporcionan aumentos intermedios ilimitados entre es-
tos dos extremos.
El divisor de luz es un accesorio que posibilita la coloca-
ción de adaptadores para cámaras fotográficas y/o cámaras de
vídeo (Figura 14.7).
Una gran ventaja del sistema es que el registro y la captu-
ra de imágenes se hacen simultáneamente al trabajo, sin que
el operador interrumpa el procedimiento (SHANELEC 6'). La
tendencia actual es la de utilizar cámaras digitales que faciliten
la completa documentación, simplificando el equipo.
 El visor auxiliar es un accesorio adaptado al divisor de
luz que permite al auxiliar visualizar el campo operatorio.
Cuando el fabricante de M.O. no ofrece este accesorio con la
maleabilidad necesaria para la posición de trabajo del auxiliar
odontólogo, se puede optar por acompañar la cirugía a través
de un monitor de vídeo (Figura 4.6B).
Sistema de iluminación: se genera la luz en la mayoría
de los equipos. Por una lámpara halógena de 150W que queda
distante de la cabeza óptica. Se conduce a través de un cable
de fibra óptica hasta la cabeza óptica y, a través de un espejo,
se lleva al objeto, retornando de él a la cabeza óptica yalcan-
zando los ojos del operador. El MO ofrece una extraordinaria
iluminación que llega a 80.000 lux, cuatro veces más intensa
que los mejores reflectores odontológicos.
Armazón: están disponibles modelos de suelo (fijos o
móviles), de techo y de pared, favoreciendo la fijación del MO
según el espacio disponible en el consultorio. La posición y
estabilización de la cabeza óptica para las variadas áreas de la
cavidad bucal están permitidas a través de un brazo pantográfi-
co y de articulaciones.
Las ventajas del uso del microscopio operatorio son con-
trapuestas por el coste del equipo y por la necesidad de apren-
dizaje y entrenamiento extenso, tanto para el operador como
para el equipo auxiliar (SHANELEC6' - BURKHARDT'J -
WCHAELIDES-l' - CORTELLI 1'7) (Figuras 4-4 y 4.5)·
• MICROI STRUME TOS
La microcirugía necesita instrumentos diseñados y fabri-
cados especialmente para ofrecer el máximo de precisión con
un mínimo traumatismo (SH ELEC60·6'.6' - BURKHAR-
D'P l ). Los microinstrumentos tienen como características idea-
les: cable rollizo, largura de 14 a 18 cm, no provocan reflexión
de luz, ligereza (15 a 20g), muelle equilibrado y punta activa
FIG. 14.8
MICROINSTRUMENTOS BÁSICOS PARA MICROCIRUGíA PLÁs-
TICA PERIODONTAL. De arriba para bajo: microporta-aguja
Castroviejo; fórceps de joyero; microbisturí quiebra-lámina
Castroviejo; cable de bisturí para microlámina; microrre-
tractor; y microtijera.
de precISIOn (MICHAELIDES4', BURKHARDT'J). El cable
rollizo en la largura adecuada facilita la prensión de los instru-
mentos en posición de escrita, por el uso de los dedos pulga-
res, índice y corazón (Figura 4.5). La porción posterior del
cable debe apoyarse en la membrana interdigital (entre los
dedos pulgar e índice) y, de esta forma, permitir movimientos
de rotación de 1/4 de vuelta, controlados de manera delicada
(MICHAELIDES", BURKHARDT'J). Los instrumentos fabri-
cados con titanio evitan la reflexión de la luz del microscopio,
favoreciendo la visualización de sus puntas activas. El peso
reducido contribuye para minimizar la fatiga muscular de la
mano y del brazo, evitando el tremor en procedimientos má~
demorados (BURKHARDT'J). Los muelles tienen la misma
presión en todos instrumentos y su suavidad favorece la preci-
sión de los movimientos (ACLANDJ). Las puntas activas tie-
nen un revestimiento de ligas altamente resistentes para la
prensión precisa de los tejidos, hilos y microagujas (Figuras
4. 8 y 4·9)·
Para la mayoría de los procedimientos de microcirugía
periodontal se utilizan los siguientes instrumentos: micropor-
ta-aguja de Castroviejo, fórceps de joyero, microbisturí quie-
bra-láminas de Castroviejo, cable para microláminas, microrre-
tractor y microtijera (Figura 4.8). El microporta-aguja debe
estar equipado con una traba de trabajo precisa y suave, con
una fuerza de trabamiento que no exceda 5og. Fuerzas excesi-
vas de trabamiento generan tremor, y fuerzas muy reducidas
disminuyen el tacto para el movimiento. El fórceps de joyero
debe tener su punta activa en forma de superficie llana o con
ranuras delicadas en forma de cruz, para evitar que el hilo de
sutura escurra en el momento de hacerse el nudo
(BURKHARDT'J). Cuando el microporta-aguja y el fórceps
están cerrados, la luz no pasa entre las puntas; y cuando están
abiertos, sin cualquier presión, las puntas deben quedar distan-
tes de 2 a 3 mm.
FIG. 14.9
LÁMINA DE BISTURí N° 15 COMPARADA CON LAS MICROLÁ-
MINAS. Primera de la izquierda: lámina n° 15; en el cen-
tro: variaciones de microláminas; última de la derecha:
fragmento de lámina de barbear posicionado en el micro-
bisturí quiebra-lámina Castroviejo.
 Estos microinstrumentos seleccionados son originarios de
las microcirugías oftalmológica, plástica y vascular. Además de
estos, se pueden seleccionar instrumentos más delicados y pre-
cisos de la cirugía periodontal convencional, como cinceles,
raspadores y cánulas de succión.
Los microinstrumentos deben almacenarse en cajas espe-
ciales para facilitar la esterilización, el transporte y la debida
protección. El equipo auxiliar necesita ser orientado sobre la
cuidadosa limpieza y el adecuado mantenimiento necesarios
para la conservación y la vida útil de estos delicados instru-
mentos (BURKHARDT'3).
MICROLÁMINAS
En microcirugía se realizan las incisiones con dos tipos
de láminas. Para las incisiones iniciales se utiliza una lámina
de barbear de acero carbono. A través de microbisturí quiebra-
láminas Castroviejo, se rompe la lámina en el tamafío adecua-
do para el caso. El fragmento obtenido se traba en la punta del
mismo bisturí Castroviejo, en una inclinación favorable a la
incisión. El objetivo de este instrumento es producir un corte
en ángulo recto con la superficie operada (Figura 14.1IA)
(SHANELEC - TIBBETTS).
Para la obtención de un colgajo de espesura parcial, se
utilizan microláminas de tamaíio bastante reducido (1/3 de la
punta activa de la lámina na. 15), que son extremadamente
precisas y, de preferencia, de extremidad arredondeada (Figura
4.9). Pueden ser rectas o anguladas y se fijan en cables espe-
ciales que mantienen las características básicas de los micro-
instrumentos.
Las microláminas propician incisiones muy definidas a
través de movimientos con un mínimo de presión y máxima
precisión (MICHAELIDES4').
MICROSUTURAS
Los principales objetivos de la sutura son: eliminación de
los espacios muertos, cierre de los cortes con tensión suficiente
y apropiada, e inmovilización total de la herida. La combina-
ción adecuada de aguja y materiales de sutura permite al ciru-
jano posicionar precisamente la sutura y aproximar los tejidos
con mínimo traumatismo. Como resultado, hay disminución de
los espacios muertos y estabilización de la herida (BELCHER'O)
(Figuras 4,3, 4. 15, 4. 16 , 4. 18 Y 4. 19).
Las microsuturas están basadas en reglas rígidas, con el
objetivo de conseguir un cierre de la herida borde a borde y
obtenerse patrón de cicatrización por primera intención (véase
página 313)' Técnicamente, la aguja debe penetrar y salir en
un ángulo de 900 con la superficie del tejido. La distancia de
la perforación de la punta de la aguja en relación con el borde
del corte debe ser de 3 veces el diá metro del cuerpo de la
aguja (ACLAND3).
No existen en el mercado hilos adecuados, encajados en
agujas específicas para las microcirugías periodontales. Lo que
se utiliza actualmente para ]a sutura de aproximación yestabi-
lización de los cortes es un hilo 6-0 con una aguja cortante
reversa de 1/2 círculo, midiendo aproximadamente 1,5 cm. Ya
para el cierre borde a borde de la herida, lo más indicado es
un hilo 8-0 con aguja espatulada de 3/8 de círculo, midiendo
0,6 cm (BURKHARDT'" BELCHER'O, SH ELEC 6'). Los
hilos utilizados en general son sintéticos reabsorbibles, como
puestos de ácido poliglicólico o de poliglactina 910. Son hilos
multifilamentados que reciben un revestimiento para favore-
cer la corrida de los nudos y dificultar la acumulación bacte-
riana. Como la reabsorción total de estos hilos es lenta, de 60
a 90 días, se remueven las suturas después de un período de
4 a 7 días.
_ TÉCNICA DE MICROCIRUGÍA PARA
RECUBRIMIENTO RADICULAR
Según W;Z DE CAMPOS & TUMENAS70 (1998), la
utilización de microscopio operatorio, microinstrumentos y
principios de microcirugía aplicados a los injertos conjuntivos
subepiteliales para recubrimiento radicular posibilitan un me-
nor traumatismo y un mayor precisión en los procedimientos.
A continuación, la descripción paso a paso de la técnica.
PREPARADO RADICULAR (FIGURAS 4.lOA A
y.lOF)
Considerando que el paciente está periodontalmente tra-
tado y recibe regularmente la terapia de soporte, los procedi.
mientos en el momento de la microcirugía preparan la raíz
desnuda para recibir el injerto conjuntivo.
El preparado radicular está indicado para remover irregu-
laridades y ranuras, así como lesiones de caries rasas
(WEN STROM7'). Se eliminan eventuales convexidades ra-
diculares (Figura 4.10B) a través de brocas multilaminadas
gemelas de 12 y 30 láminas (según el diseño) en forma de
llama, de pera o esférica, en baja rotación y con irrigación
abundante de suero fisiológico (Figura 4'1OC). Las brocas de
menor número de láminas tienen un poder mayor de corte y
las de mayor número de láminas posibilitan excelente acaba·
do. Aún así, cuando en gran aumento, se visualizan microares-
tas que pueden aplanarse con raspadores delicados (Figuras
4.10D y 4.lOE). Algunos dientes, especialmente caninos su-
periores, pueden presentar una convexidad exagerada del es-
malte en la región cervical. En estas situaciones se utilizan
puntas adiamantadas para disminuir el exceso de contorno.
Según WE NSTROM7' (1996), varios autores indican el
acondicionamiento radicular con ácido cítrico pH 1,0 durante
3 minutos, seguido de un lavado abundante por 40 segundos
por lo menos (Figura 14.10F). Además de la remoción del
smear layer, el uso de la desmineralización radicular puede
facilitar la formación de nuevas fibras de inserción a través
de la exposición de fibrillas de colágeno de la matriz denti·
naria y permitir subsiguiente interconexión de estas fibrillas
con las del tejido conjuntivo de recubrimiento (KELVIC,
et al. 3" POLSON4 6 ). No hay ningún relato de reabsorción
radicular después del uso de ácido cítrico en las raíces
(WENNSTROM7').
LpoD LpoE 14. lOF

FIGS. 14.10A a 14.10F

CASO CLíNICO - 01
MICROCIRUGíA PARA RECUBRIMIENTO RADICULAR: SECUENCIA DE TÉCNICA FOTOGRAFIADA EN EL MICROSCOPIO OPERATORIO.
A.Recesión de 3 mm; B. Evaluación del exceso de convexidad radicular; C. Uso de brocas multilaminadas (12 láminas y 30
láminas) para la disminución de la convexidad; D. Alisamiento radicular con curetas; E. Flecha izquierda después del alisamiento
y flecha a la derecha antes del uso de las curetas (observe las irregularidades dejadas por las brocas); F. Acondicionamiento
radicular con ácido cítrico pH 1 durante 3 minutos.

MrCROINcrsrONES (FIGURAS y.nA A1+nF)
Utilizando un microbisturí quiebra-láminas Castroviejo,
se realiza una incisión horizontal perpendicular a la base de
las papilas mesial y distal de la raíz desnuda (Figuras 14-11A y
Lf.llB). Como referencia, podemos realizar esta primera in-
cisión ligeramente coronaria a la línea esmalte/cemento.
Una segunda incisión se hace paralela a la primera y distante
de I a 2 mm en sentido apical (Figura 4.11C). Es muy im-
portante que estas incisiones mantengan un ángulo de 90°
entre la lámina y el tejido (TIBBETTS66 - SHANELEC60),
en una profundidad que no toque el periostio. En el paso
siguiente, a través de microláminas, se obtienen un corte de
espesura parcial a partir de la incisión más apical (Figura
14.11D). La disecación del tejido se inicia por una de las
papilas y se dirige en sentido de la otra, pasando por el surco
gingival de manera que la microlámina quede paralela a la
corona. Para crear un corte de espesura uniforme es impor-
tante la progresión en capas de 2 a 3mm, hasta que sobrepase
la línea mucogingivaJ. Además de este límite, se deben rom-
per las fibras que puedan impedir el movimiento del corte.
Con una pinza delicada se relaciona el corte en sentido coro-
nario, verificándose su movilidad hasta el límite de la inci-
sión más coronaria. A continuación, con una microtijera se
retira el tejido entre las dos incisiones paralelas (Figura
14.11E). Después del alejamiento delicado del corte con un
microretractor, se expone la porción de la raíz que estaba
subgingivaJ. Con el uso de brocas multilaminadas y curetas
se regulariza esta área de manera a establecer una superfi-
cie uniforme en toda la extensión de la raíz expuesta (Figu-
ra 14-11F). Con una sonda milimetrada se planea el tamaño
necesario del injerto conjuntivo. Se mide la anchura de la
raíz expuesta y se añade de 2 a 3 mm para cada área de la pa-
pila.
 FIGS. 14.11 A a 14.11 F .
CASO CLíNICO - 01
INCISiÓN
A. Incisión horizontal con el bisturí quiebra-láminas Castroviejo (la lámina realiza el corte en un ángulo de 90 0 con la superficie);
B. Las incisiones se realizan coronariamente a la línea esmalte/dentina, en las papilas mesial y distal del diente con la recesión;
C. Una segunda incisión horizontal distante 1 a 2 mm de la primera, en sentido apical; D. Uso de una microlámina (con punta
arredondeada) para la obtención de un colgajo de espesura parcial. E. Después de la división del colgajo, sobrepasando la línea
mucogingival, se remueve el tejido entre las dos incisiones horizontales con una microtijera; F. Lecho receptor preparado.

ÁREA DONADORA (FIGURAS 14-12A A Y.12D

Y FIGURA 4.13).
El área donadora preferencial es la región palatina entre
la distal del primero premolar y la distal del primero molar
(REISER et al. 50).
Utilizando un bisturí de lámina doble (HARRIS'7) distan-
tes 1 mm una de la otra (HARRIS'9) (Figura 4'uA), se inicia
la incisión de distal hacia mesial, alejándose 2 mm del margen
gingival. Las láminas (15c) deben penetrar de 4 a 5 mm, bus-
cando un plano paralelo a la fíbromucosa (Figura 4.12B),
pues la capa más rica en fibras colágenas está más cerca de la
capa basal (Figura 4.13). Por medio de movimientos lentos del
cuchillo combinados con una tracción hacia mesial, se esta-
blece toda la extensión planeada para el injerto conjuntivo.
Con un bisturí de lámina única (15C) y con el auxilio de una
pinza delicada de tejido se realiza la separación de las porcio-
nes apical, mesial y distal del injerto (Figura 4.12C). Inmediata-
mente después de la remoción del injerto, el auxiliar presiona
una gasa embebida en suero hasta conseguir la hemostasia de
la herida quirúrgica.
La Figura 4.12D muestra una técnica de sutura continua
realizada en el área donadora, utilizándose una aguja de 1,5 cm
con hilo 6-0 (debe realizarse después de la sutura del área
receptora).
"

FIGS. 14.12A a 14.12D

CASO CLíNICO - 01
RETIRADA DEL INJERTO
A. Bisturí de lámina doble de Harris (1 mm) que realiza 2 incisiones paralelas simultáneamente; B. Incisiones paralelas en el área
donadora entre el1er. molar y el 2° premolar, penetrando de 4 a 5 mm en un plano paralelo a la fibromucosa; C. Después de
las incisiones paralelas se hace una incisión en la base y en las caras laterales del injerto. Se sujeta el injerto con una pinza
delicada; D. Sutura continua del área donadora (debe realizarse después de la sutura del área receptora).

FIG. 14.13
CASO CLíNICO - 01
Corte histológico del injerto del tejido palatino (aumento
de 330x), colorado con la técnica picrosirius-hematoxilina,
específica para fibra colágena. Observe justo debajo de la
capa basal, la intensa presencia de fibras colágenas y en
las capas más profundas (cerca al periostio) la presencia de
tejido adiposo (parte de la tesis de doctorado, en marcha,
de la Profa. Isabel Tumenas, UNIFESP- Escuela Paulista de
Medicina)
 PREPARADO DEL INJERTO (FIGURAS J.4.J.4A A útiles en la remoción de fibras sueltas y de tejidos adiposos
F (Figura 14-14C).

Se transporta el injerto hasta la mesa auxiliar, colo- ÁREA RECEPTORA

cándole sobre un paño de goma esterilizada. Con un bis-
turí de lámina 15c se remueve la capa epitelial, posicio-
nándose el bisturí en un ángulo cerca a 45° (Figuras
14.14A y 14.14B). Esta inclinación facilitará la adaptación
del injerto al lecho receptor. Las microtijeras son bastante
Se posiciona el injerto en el lecho receptor y se verifi-
ca la sobreposición de 2 a 3 mm sobre el lecho de las papi-
las. En este momento, se retiran los eventuales excesos}' se
define la extensión final del injerto (Figura 14.15A).

FIGS. 14.14A a 14.14F

CASO CLíNICO - 01
PREPARADO DEL INJERTO
A. Inicio de la retirada de la capa epitelial del injerto; B. Observe la posición de la lámina de bisturí en 45°, buscando un corte
uniforme; C. Uso de microtijera en la retirada del tejido adiposo, glandular y de fibras sueltas; D. Injerto conjuntivo con 1 mm de
espesura; E y F. Vista de las dos caras del injerto. Observe la precisión del preparado regular de la pieza.
 FIGS. 14.15A a 14.15H
CASO CLíNICO - 01
MICROSUTURA DE APROXIMACiÓN. A. Adaptación favorable del injerto en el lecho receptor; B. Inicio de la sutura continua de
aproximación en la región de la papila mesial con aguja de 1,5 cm e hilo 6-0. Se perfora del epitelio para el conjuntivo,
traspasando solamente el colgajo; C. Se sobrepasa el injerto de forma que la aguja salga en la papila mesiopalatina; D. Salida de
la aguja en la papila distovestibular después de su penetración por la papila distopalatina; E. Se penetra del epitelio para el
conjuntivo en el colgajo de la base de la papila distovestibular; F. Se sobrepasa el injerto de forma que la aguja salga en la papila
distopalatina; G. Salida de la aguja en la papila mesiovestibular después de su penetración por la papila mesiopalatina; H. Nudo
doble de cirujano a través del micropuesta-aguja y fórceps. Observe la visualización solamente de la punta de los instrumentos.
 MICROSUTURA (FIGURAS 4.15 y 4.16)
Se utilizan microporta-aguja Castroviejo en la mano do-
minante y fórceps en la mano no dominante. La microsutura
se divide en 2 fases: sutura de aproximación y suhtra de coapta-
ción. Para la sutura de aproximación se recomienda una aguja
de I,S cm, tipo cortante reversa con un hilo de 6-0 de poligla-
tina 910 o de ácido poliglicólico, y el uso de una técnica de
sutura continua desarrollada para microcirugía. El objetivo de
esta fase de la sutura es de aproximar la cara interna del
colgajo y el injerto, inmovilizando el conjunto colgajolinjerto
de encuentro al lecho receptor. Los bordes creados en la fase de
incisión inicial (microbisturí de Castroviejo) deben ser aproxi-
mados lo máximo posible en función del movimiento del col-
gajo hacia incisa!. Se inicia la sutura por la papila mesial del
diente a recubrirse, sobrepasando el colgajo del epitelio hacia
conjuntivo (Figura 4.1SB). Ahora, la aguja sobrepasa el injer-
to en su límite mesial (Figura 14.1SC), de manera que su pun-
ta sobrepase de la cara vestibular para la palatina, saliendo en
la papila mesiopalatina. A continuación, se introduce la aguja
en la papila distopalatina de forma que salga en el centro de la
papila distovestibular (Figura 4.1SD). Se penetra de vuelta en
el colgajo referente a la papila distal (Figura 4.1SE) ya conti·
nuación en el injerto (Figura 4.1SF), sobrepasando la base de
la papila distal hacia la palatina, de manera que la punta de la
guja salga en la papila distopalatina. Se entra en la papila
mesiopalatina hacia vestibular, de forma que la aguja salga en
el centro de la papila mesial (Figura 4.1SG). Con el micro-
porta-aguja y la ayuda del fórceps se da un nudo doble de
cirujano (Figura 4.1SH).
Después de la sutura continua de aproximación se ini·
cian las suturas interrumpidas de coaptación con una aguja de
0,6cm, de forma espatulada, con un hilo 8-0 de poliglatina 910
o de ácido poliglicólico. Ahora el objetivo es establecer un
contacto borde a borde en los colgajos y favorecer un íntimo
contacto en la interfaz retalJ/injerto expuesto. Normalmentese
realizan de 2 a 3 microsuturas interrumpidas en las áreas de
papila (Figuras 4.16A a 4.16D).

4·16A

FIGS. 14.16A a 14.16D

CASO CLíNICO - 01
MICROSUTURA DE COAPTACiÓN
A. Inicio de la sutura interrumpida con una aguja de 6mm y hilo 8-0. Observe el ángulo de entrada de la aguja de 90' con
relación a la superficie del tejido. B. Nudo de cirujano a través del microporta-aguja y fórceps (se visualiza mediante el
microscopio solamente la punta de los instrumentos). C. y D. Papilas mesial y distal después de las suturas de aproximación (en
blanco) y de coaptaicón (en rojo).
 CEMENTO QUIRÚRGICO
Se acomoda un fino rulo de cemento quirúrgico delica-
damente sobre el área operada con el claro objetivo de prote-
ger la herida de traumas que puedan romper las microsuturas.
RETIRADA DE LAS MICROSUTURAS
Después de 4 a 5 días se remueven las microsuturas bajo
microscopio y con microinstrumentos; se repone el cemento
quirúrgico por más 3 a 4 días (Figuras 4·17A a 4.17D).
MEDICACIÓN y CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Desde dos días antes de la microcirugía se recomiendan
enjuagues de clorhexidina a 0,12% durante 1 minuto, 2 x al día.
Se prescribe ansiolítico media hora antes de la cirugía y 2 dosis
FIGS. 14.17A a 14.17D
CASO CLíNICO - 01
A YC. Antes de la microcirugía; By D. Después de la cicatrización. Además de recubrimiento planeado, se busca una terminación
de los cénites gingivales, según las normas estéticas.
de analgésicos, una después del procedimiento y otra 4 horas
después de la 1". dosis. Se utilizan antibióticos solamente por
indicaciones sistémicas o en casos de profilaxis antibiótica obli-
gatoria (ex. Prolapso de válvula cardiaca). Dependiendo de la
extensión de la microcirugía, se recomienda la aplicación de
hielo en la 1". hora, en la región de la cara correspondiente al
área operada.
Se orienta el paciente para no masticar del lado de la
microcirugía, higienizar los dientes no involucrados en el
procedimiento y hacer enjuagues de clorhexidina (0,12%, 2X
al día) con poco vigor, para no desplazar el cemento quirúr-
gico. Estos enjuagues debe mantenerse hasta el inicio del
control mecánico de la placa (cepillo tipo unitufo extrama-
cias, de preferencia) después de 8 a 10 días. Se recomienda
la suspensión de ejercicios físicos y de deportes por 1 sema-
na (Figuras 14.18A a 14.18C, 14.19A a 14.19F y 14.20A a
4· 20 C).
 FIGS. 14.18A a 14.18C
CASO CLíNICO - 02
A. Recesión del tejido marginal en el 22 de 4mm y en el 23 de 5mm, presentando restauraciones radiculares; B. Microcirugía para
recubrimiento radicular después de la retirada de la restauración y del relleno de la cavidad con ionómero de vidrio. Observe la
falla de coaptación borde a borde en la sutura de la papila distal del 23; C. Control después de 4 años. Cicatriz en la base de la papila
distal del 23 correspondiente al área de cicatrización por segunda intención.

FIGS. 14.19A a 14.19F

CASO CLíNICO - 03
A. Recesiones de tejidos marginales después de tratamiento ortodóncico; B. Microcirugía para recubrimiento radicular de los
dientes 31, 41 Y 42, postoperatorio inmediato; C. y E. Postoperatorio inmediato (aumento de 16x), observe coaptación de los
colgajos borde a borde y perfecta adaptación del injerto; D y F. Postoperatorio de 5 días, mostrando pega total del injerto y
cicatrización por primera intención.
 FIGS. 14.20A a 14.20C
CASO CLíNICO - 03
A. YB. Postoperatorio de 6 días; C. Postoperatorio de 6 semanas.
• RECUBRIMIENTO RADICULAR DE
SUPERFICIES RESTAURADAS
Hasta hace poco tiempo, el tratamiento de raíces desnu-
das que presentaban caries, restauraciones radiculares antiguas
o coronas totales dejaban las coronas clínicas muy alargadas.
Hoy, se puede incluir en el planeamiento estético el recubri-
miento previo a las restauraciones, incluso en los casos de
coronas totales (McCUIRE38.39) (Figuras 4.28A a 4.28F,
4·34A a 4·37 D ).
En cavidades radiculares rasas, se remueve la dentina
contaminada y se verifica su profundidad: los procedimientos
de Preparado Radicular durante la cirugía de recubrimiento
podrán ser suficientes para regularizar la superficie. Las cavida-
des más profundas (próximas de lmm o más) deben rellenarse
con ionómero de vidrio modificado, siguiendo su protocolo de
técnica. Como estos materiales son biocompatibles con el teji-
do conjuntivo (DRACOO>o,2°), pueden quedar sumergidos en
las áreas que se cubrirán (Figuras 4.18A, 4·18B, 4· 22A Y
4· 22B ).
En los casos de una corona total alargada, se confeccionan
modelos de estudio para planear el nivel de la terminación de la
futura corona, imaginando un recubrimiento radicular. A partir
de este planeamiento, se confecciona uno provisional. En la
sesión siguiente, se remueve la corona antigua y se define el
nuevo nivel del preparado, según está establecido en el modelo
de estudio. De esta forma, se tiene el provisional rebasado, ajus-
tado y pulido dentro de las proporciones ideales para el caso y,
en sentido apical, una área de la raíz expuesta. Durante el pro-
cedimiento quirúrgico en la fase de Preparado Radicular, se
eliminan los bordes referentes al preparado de la antigua corona
a través de brocas multilaminadas (McCUIRE3 8.39). Si este pre-
parado está muy subgingival, se completa el aplanamiento des-
pués de la elevación del corte de espesura parcial. El restante
del procedimiento quirúrgico es idéntico al de los recubrimien-
tos radiculares sin restauraciones (Figuras 4.36A a 4'36F).
Después de la maduración del tejido blando, se prepara nueva-
mente la raíz con la definición final del nivel del preparado y se
realiza el modelado (Figura 4.37A a 4'37D).
Una contraindicación para estos procedimientos sería un
preparado previo muy profundo, al punto de exponer un nú-
cleo metálico. De esta forma, no habría cómo recubrir esta
área con un injerto conjuntivo.
Aunque los procedimientos convencionales de injertos
conjuntivos subepiteliales ofrecen una buena previsión en
el recubrimiento radicular (WE STROM7'), las técnicas
de microcirugía cicatrizan más rápidamente con un mínimo de
fibrosis (BURKHARDT'3 - TIBBETTS67,68) (Figuras 4.19A a
4· 20 C).
La microcirugía también aumenta la posibilidad de
tratamiento de recesiones extensas que, con otras técnicas
son tratadas con mucha dificultad, o necesitan de varias
cirugías (BURKHARDT'3) (Figuras 14.18A a 14.20C). Ade-
más de esto, en defectos tipo clase III de MILLER43 (Figu-
ras 14.21.A a 4.22B) se puede mejorar con la técnica de
microcirugía (TIBBETTS67).
 FI6S. 14.21A a 14.216
CASO CLíNICO - 04
A. Recesión clase III de MILLER en el 14 y pequeña recesión
clase I en el 13; B. Microcirugía - postoperatorio inmedia·
to; C. Área donadora, sutura continua; D. y E. Postoperato·
rio de 6 días; F. Control después de 30 días; G. Control
después de 2 años.
 FIGS. 14.22A e 14.228
CASO CLíNICO - 05
A. Recesión de 4 mm en el 14 (clase 111 de MILLER), recesión de 5 mm en el 13 y recesión de 2 mm en el 12. Observe las
restauraciones radiculares en el 13 y en el 14; B. Control postoperatorio de 4,5 años.

El recubrimiento de componentes protésicos de im-
plantes óseointegrados se han mostrado bastante previsibles
con las técnicas de microcirugía (Figuras 14.23A a 14.23D y
14.27). Está claro que su indicación queda limitada a la posi-
ción del implante y a la altura del componente protésico
que se recubrirá, pues, además del resultado estético inicial,
se desean unas condiciones favorables de control mecánico
de la placa bacteriana. Según la situación clínica, se puede
asociar el recubrimiento parcial de un componente protési-
co a una microcirugía para un aumento de la corona clínica
en los dientes adyacentes (Figuras 14.23E y 14.33A a
13. 33H). De esta forma, se consigue una mejor armonía en
la terminación de los cénites gingivales (Figuras 14.23F y la
13-33 H ).

FIGS. 14.23A a 14.23F

CASO CLíNICO - 06
A. Corona clínica alargada del 22 y exposición del componente protésico; B. Posición del implante muy apical en relación con los
dientes adyacentes; C. Preparación de un nuevo componente protésico, posicionando el borde del preparado más hacia oclusal
y disminuyendo la convexidad vestibular en la región a ser recubierta por un injerto conjuntivo; D. Microcirugía para
recubrimiento del componente protésico; E. Microcirugía para aumento de la corona clínica buscando nivelar los cénites
gingivales; F. Resultado estético después del tratamiento restaurador (22 con corona provisional).
_ RECO STRUCCIÓN DE LA PAPILA
Uno de los mayores desafíos de los tratamientos estéticos es
la recuperación de papilas interproximales. Según McGURE39
(1998); MILLER & ALLE ++ (1996), hay 3 factores que deter-
minan la alteración de los espacios interproximales: divergen-
cia radicular, forma dental y anatomía gingival.
Cuando ocurre una divergencia radicular, el punto de
contacto entre las coronas se localiza cerca del borde incisal,
abriendo espacio interproximal. Esta situación puede ser eva-
luada a través de radiografías y su tratamiento es ortodóncico.
A medida que las raíces se alinean, el punto de contacto se
desplaza hacia apical, cerrando el espacio interdental. En una
condición ideal, los incisivos centrales superiores (por ejem-
plo) deben tener una superficie de contacto de 2 a 3 mm, Yno
un simple punto de contacto.
Otro factor es la forma de la corona clínica. Caso el
borde incisal sea más largo que el de la junción cemento-
esmalte, ocurre una posición de la superficie de contacto más
hacia incisal, produciendo los indeseables triángulos negros
entre las coronas. Se puede corregir esta alteración con restau-
raciones, modificando las coronas clínicas para formas más
rectangulares.
El tercer factor es la alteración anatómica de los tejidos
interproximales. La evolución de la enfermedad periodontal,
o incluso su tratamiento, muchas veces provocan un achatado o
una cratera en la papila interdental (AZZJ8). Varias técnicas
quirúrgicas han sido propuestas para la reconstrucción de la
papila. SHAPIR064 (1985) recomendó colectas periódicas para
estimular el crecimiento de la papila interdental destruida por
gengivitis ulceronecrosante aguda. BEAGLE9 (1992) describió
la reconstrucción quirúrgica de la papila combinando los prin-
cipios básicos de la técnica de "rollo" de ABRAMS (1980) para
aumento del reborde con la técnica de preservación de papila
de EVIAN et al.'3 (1985)' HAN & TAKE1'6 (1996) presentaron
una técnica que utilizaba un injerto pediculado obtenido por
medio de una incisión semilunar y del desplazamiento corona-
rio de toda la unidad gingivo-papilar. Esta posición se mante-
nía por la interposición de un injerto conjuntivo en el área de
incisión semilunar. AZZI8 et al. (1998) propusieron una técni-
ca con incisión en la base de la papila vestibular asociada a un
injerto conjuntivo.
MILLER42 (1982), en sus publicaciones clásicas en la dé-
cada de 80, enfatizó la importancia del suministro sanguíneo
para la "pega" del injerto. El injerto de un pequeño tejido o
del desplazamiento de un tejido gingival de forma pediculada
en un espacio interdental, parece ser imprevisible o imposible
(HAN & TAKE1'6 - MILLER & ALLE ++) usándose las técni-
cas convencionales.
Con las técnicas de microcirugía, los tejidos blandos in-
terdentales más delicados y estrechos pueden ser disecados
precisamente a través de microláminas, evitando así la remo-
ción desnecesaria de tejidos y reduciendo el traumatismo
(CORTELLI 1 & TO ETT1'7). La adaptación precisa de los
injertos y el cierre de los colgajos con microsuturas posibilitan
una cicatrización al primer intento, reduciendo las posibilida-
des de necrosis (Figuras l..4.2<0 a l..4.27F).
En las técnicas de microcirugía, la incisión inicial (en
ángulo de 90° con la superficie) puede realizarse en la base
de las papilas vestibulares o palatinas, según la convenien-
cia del caso. A partir de las incisiones iniciales (hechas con
microbisturí Castroviejo), se divide el colgajo usándose las mi-
croláminas en la mano dominante y el microretractor en la
mano no dominante. Así se consigue sobrepasar la línea mu-
cogingival de forma precisa y delicada. La obtención ye!
preparado del injerto conjuntivo siguen el mismo protocolo
de los recubrimientos radiculares. Para las suturas, hay que
respetar los principios de la microcirugía: primero sutura de
aproximación (hilo 6-0), seguida de la sutura de coaptación
(hilo 8-0) (Figuras 14.25A, 14.26D, 14.26E, 14.27B )'
14· 2 7C)·
Para la recuperación o creación de la papila, se exige
mucha atención a los detalles quirúrgicos, así como una per-
fecta relación entre el equipo de trabajo (McCUIRE39). Mu-
chas veces hay que asociar tratamientos quirúrgicos, restaura-
dores (Figuras l..4.25A a l..4.25D y l..4.27A a l..4.27F) y ortodónci-
cos para alcanzarse mayor previsión en los resultados.
TARNOW et al. 65 (1992) evaluaron la presencia o no de
papilas en función de la distancia de la cresta ósea interproxi-
mal hasta la superficie de contacto. Demostraron que cuando
esta distancia es de 4 a 5 mm, la papila está presente en prác·
ticamente todos los casos. Cuando aumenta para 6 mm, su
presencia cae para el 50% y en los casos donde la distancia
pasa para 7 mm, la ocurrencia de la papila está alrededor de!
30%' SALAMA et al. 53 (1998) sugirieron una relación semejan-
te con los implantes óseointegrados donde la altura, la anchura
y la profundidad del contorno periimplantar son dependien-
tes de la distancia entre la cresta ósea y la superficie de contacto
de las prótesis.
El caso clínico de las Figuras l..4.2<0 a l..4.24F y !4.25A a
l..4.25D ilustra la interrelación de la microcirugía con la Den-
tística Restauradora: quirúrgicamente se creó tejido en el área
interproximal y, a través de la modificación de la forma de las
coronas clínicas, se aumentó la probabilidad de éxito del caso
por la aproximación de la superficie de contacto con la cresta
ósea interproximal.
 FIGS. 14.24A a 14.24F
CASO CLíNICO - 07
A. Sonrisa alterada por pérdida de papila; B. Observe que además del defecto en la papila en forma de cratera, existen pequeñas
recesiones en los dos dientes (aumento de 16x); C. Radiografía mostrando una distancia de 7 mm entre la superficie de contacto
y la cresta ósea (Debe disminuirse para aumentar la previsión de el mantenimiento de la futura papila); D. Microcirugía para
creación de la papila. E. y F. Postoperatorio de 5 días, inmediatamente después de la remoción de la sutura.

FIGS. 14.25A a 14.250

CASO CLíNICO - 07
A. Microcirugía de papila, postoperatorio inmediato (aumento de 16x); B. Después de la cicatrización y la restauración de las caras
proximales, cambiando la superficie de contacto en 2mm más apical; C. Vista de canino a canino con los cénites gingivales
armoniosos y desaparecimiento del triángulo negro entre los incisivos centrales; D. Sonrisa después de los tratamientos quirúrgico
y restaurador.
 FIGS. 14.26A a 14.26F
CASO CLíNICO - 08
A. Y B. Defecto de la papila resultante de necrosis del tejido periimplantar después del 2° tiempo quirúrgico de los implantes
óseointegrados. Verifique que además de la pérdida de papila, existe una cratera interproximal; C. Radiografía mostrando
posición ósea de los implantes 11 y 21; D. Y E. Microcirugía para creación de papila. Observe las incisiones y suturas en las bases
de las papilas; F. Área donadora después de sutura continua.

FIGS. 14.27A a 14.27F

CASO CLíNICO - 08
A. Postoperatorio de 3 semanas; B. y C. Segunda microcirugía con objetivo de recubrir el componente protésico del implante 11;
D. Postoperatorio de 2 semanas; E. y F. Postoperatorio de 6 meses mostrando una recuperación parcial del defecto en la fase de
coronas provisionales.
_ DEFECTOS DE REBORDES
ALVEOLARES
Las deformidades de rebordes alveolares son muy comu-
nes después de la pérdida de los dientes (Figuras 14.29A a
¡'P9F Y 4·3 1A a 4'31G). Las causas de los defectos son muy
variadas: remoción traumática de los dientes, enfermedad pe-
riodontal severa, fallas de endodoncia, fracasos de implantes,
accidentes traumáticos y defectos de desarrollo (ORTH46).
La deformidad del reborde está directamente relacionada
con el volumen de la estructura radicular perdida y la cantidad
de hueso ausente o destruido.
La clasificación de SEIBERT;6 (1993) es bastante útil
para evaluar el tipo de defecto y cuál será el planeamiento
quirúrgico que se siga.
Clase I: pérdida de tejido en sentido vestibulolingual,
con altura normal hacia apicocoronal (pérdida de es-
pesura);
- Clase II: pérdida de tejido hacia apicocoronal, con
espesura normal hacia vestibulolingual (pérdida de
altura);
- Clase III: combinación de la clase 1 y Clase JI, o sea,
tanto pérdida de altura como de espesura.
Un estudio que ha evaluado los pacientes con ausencia
de los incisivos (BRAMS'), mostró que en solamente el 9%
de los casos no habían defectos de rebordes. Los defectos
tipo Clase III eran los más comunes (el 55%), seguidos del tipo
Clase 1 (el 33%) y, con menor ocurrencia, estaban los del
tipo Clase II (el 3%)'
En el pasado, los recursos utilizados para compensar es-
tos defectos eran técnicas protésicas que visaban alargar los
pónticos y/o aumentar su espesura. Otra solución era reprodu-
cir el color de la encía en una extensión del póntico. Estos
procedimientos causaban un resultado estético desfavorable y
dificultaban la higienización (KITCHI GS14).
Cuando se buscan prótesis parciales fijas realmente es-
téticas se debe recurrir a los recursos de cirugía plástica perio-
dontal para establecerse las dimensiones adecuadas a través
de la recuperación de los tejidos perdidos (SEIBERT &
SAl.AMA57).
MELTZER40 (1979) fue uno de los primeros autores a
describir una técnica de injerto de tejido blando para aumento
del reborde utilizando la tuberosidad como área donadora.
ABRAMS' (1980) usó un injerto pediculado de tejido conjunti-
vo desepitelizado, denominado técnicamente "rollo". LANGER
& CALAG A¡; (1980) introdujeron un procedimiento utili-
zando injerto de tejido conjuntivo subepitelial. Esta técnica
fue cambiada por GARBER & ROSE GERG'4 (1981) a través
de varios diseños de colgajos para la adaptación del tejido con-
juntivo. SEIBERT54 (1983) propuso el uso de injerto gingival
libre espeso para reconstruir los rebordes.
Las técnicas que utilizan injerto conjuntivo subepitelial
para aumento de espesura y de altura de rebordes son las que
presentan características más estéticas en la coloración y textu-
ra del nuevo tejido (SEIBERT;6), además de ofrecer estabili-
dad en el mantenimiento de los resultados (SEIBERT55).
El reborde edentado se considera normal cuando pre-
serva la forma anatómica del proceso alveolar (SEIBERT &
LI DHE58). Aunque este reborde presente las dimensiones
vestibulolingual y apicocoronal preservadas, o incluso recupe-
radas por los procedimientos de injerto, también están ausen-
tes las eminencias que existían en las áreas de las raíces y las
papilas interdentales. El contorno suave del reborde crea pro-
blemas estéticos para las prótesis fijas (Figura 4'31G).
Los pónticos frecuentemente dan la impresión de que
están sobre el tope del reborde en vez de emerger del interior
del proceso alveolar; están ausentes la eminencia radicular, la
encía marginal y la papila interdental (Figura 4.28A). Por lo
tanto, incluso en la presencia de un reborde que haya preser-
vado su altura y espesura, puede ser difícil producir una próte-
sis parcial fija con pónticos que realmente restauren la estética
próxima a la dentición natural. La superficie oclusal de los
pónticos es responsable por los requisitos funcionales. La cara
vestibular es responsable por la estética y debe reproducir la
altura normal de la corona clínica del diente a ser sustituido.
Finalmente, la superficie que está frente al reborde es determi-
nante para las reacciones biológicas de los tejidos blandos
adyacentes (TRIPODAKIS6<J).
Los resultados clínicos e histológicos mostraron que la
presión de los pónticos en los rebordes produce un remodela-
do, sin inflamación, desde que el área de contacto sea conve-
xa, lisa y bien pulida. Además de esto, el paciente debe tener
un buen control de la placa con cinta dental en estas áreas de
contacto con los tejidos blandos (TRIPODAKIS6<J).
CAV!\ZOS'; (1968) realizó un estudio para determinar la
reacción del tejido frente a la presión de los pónticos. A través
de la excavación del modelo de yeso se determinaba la cantidad
de presión. Se concluyó que, cuando se conseguía la presión
por la excavación de 0,5 mm, no había reacción inflamatoria.
Pero, cuando llegaba a 1,0 mm, la inflamación era evidente.
Estas conclusiones son bastante útiles para orientar los procedi-
mientos clínicos y de laboratorios, al buscar una gran calidad
estética aliada a la preservación de la salud de los tejidos blan-
dos, adyacentes a los pónticos (Figura 4.32A a 4'32D).
La utilización de las técnicas de microcirugía para au-
mento de rebordes con injertos conjuntivos proporciona un
requinte de las técnicas convencionales ya establecidas. Con el
uso del microscopio operatorio, se tiene una excelente visuali-
zación e iluminación del área operada; con el uso de microins-
trumentos y técnicas específicas, se aumenta la precisión de
los procedimientos.
 FIGS. 14.28A a 14.28F
CASO CLíNICO - 09
A. Paciente con indicación de prótesis parcial fija y portador de una sonrisa gingival; B. Planeamiento estético periodontal;
aumento de espesura en las áreas de pónticos y recubrimientos radiculares en los elementos 23 y 24; C. Recesión del tejido
marginal en los dientes 23 y 24; D. Microcirugía para recubrimiento del 23 y 24; E. Microsutura continua del área donadora; F.
Postoperatorio de 30 días.

FIGS. 14.29A a 14.29F

CASO CLíNICO - 09
AUMENTO DE LA ESPESURA DE REBORDE CON INJERTO CONJUNTIVO
A. Evaluación de la cantidad de tejido recuperable; B. Microcirugía - observe que la incisión para aumento de la espesura se
desplaza más hacia vestibular; C. Sutura continua de la región donadora; D. Microsuturas de aproximación (en blanco) y de
coaptación (en rojo) - 16x de aumento; E. Postoperatorio de 5 días, momentos antes de la retirada de las microsuturas; F.
Después de la retirada de las microsuturas, ausencia de edema y de contracción de la herida quirúrgica.
 FIGS. 14.30A a 14.30H
CASO CLíNICO - 09
CREACiÓN DE LA PAPILA VESTIBULAR ENTRE LOS PÓNTICOS
A. Después de microcirugías de recubrimiento radicular de los elementos 23 y 24 Yde aumento de espesura de reborde (compare
con la Figura 14.28B); B. Retirada de los provisionales: observe una depresión en el área correspondiente a la papila vestibular
entre los pónticos 11 y 21; C. Incisión inicial realizada con el microbisturí quiebra-láminas Castroviejo; D. Adaptación del injerto
conjuntivo subepitelial después de la elevación del corte de espesura parcial; E. Microsuturas del área enjertada; F. Recolocación
de los provisionales; G. Postoperatorio de 3 semanas; H. Resultado en la fase de provisionales.
 Para la corrección de la pérdida de espesura (clase 1 de
SEIBERT), se debe hacer la incisión inicial con el micro-
bisturí quiebra-láminas Castroviejo sobre la cresta del rebor-
de (Figuras 14.29A a 14.29F y 14·35A a 14·35F) en un ángu-
lo de 90° con la superficie del epitelio. En casos de pérdida
de altura (clase II de SEIBERT) o de defectos combinados
(clase III), la incisión inicial se realiza más hacia el palatino
(Figura 14.31A a 4'31G). A partir de la incisión inicial, en
ángulo recto con la superficie operada, se divide el colgajo
con espesura uniforme y sin el riesgo de perforaciones. Para
esto se utiliza una microlámina de punta arredondeada en
la mano dominante y el microretractor en la mano no do-
minante (Figura 14. 31C); se prolonga la incisión de los di-
entes adyacentes al defecto por medio de una técnica surcu-
lar; en capas de 2 a 3 mm, la incisión se extiende hasta que
sobrepase la línea mucogingival. De esta forma se obtiene
la movilidad del corte sin necesidad de incisiones verticales
relajantes.
 FI6S. 14.31A a 14.316
CASO CLíNICO - 10
AUMENTO DEL REBORDE EN ALTURA Y ESPESURA
A. Pónticos 21 y 22 alargados; B. después de la remoción
de los provisionales de la P. P. Fija, la constatación de la
pérdida de altura y espesura del reborde; C. Microcirugía-
División del corte con microlámina después de la incisión
inicial realizada con microbisturí quiebra-lámina
Castroviejo; D. Remoción del injerto conjuntivo del área
palatina; E. Microsutura del área receptora; F. Microsutura
del área donadora; G. Postoperatorio de 7 días.

FI6S. 14.32A a 14.32D

CASO CLíNICO -10
REMODELADO DEL REBORDE CON LA PRESiÓN DEL PROVISIONAL
A. Aumento de la resina fotopolimerizable en el póntico proporcionando una terminación ovalada y presión en el reborde
enjertado; B. Prueba del provisional; C. y D. Aspectos de las áreas remodeladas por la presión de los pónticos ovalados. Observe
la creación de la papila entre los pónticos 21 y 22.
 FIGS. 14.33A a 14.33H
CASO CLíNICO - 10
AUMENTO DE LA CORONA CLíNICA CON FINALIDAD ESTÉTICA
A. Microincisión definiendo la altura y la posición de los cénites gingivales; B. Incisión en la base de las papilas palatinas realizadas
con el microbisturí quiebra-láminas Castroviejo; C. y D. Elevación de un corte, espesura parcial, tangenciando el hueso, viniendo de
palatino hacia vestibular; excelente acceso quirúrgico sin la necesidad de incisiones verticales relajantes (aumento de 16x); E. Aspecto
vestibular después de la microsutura. Observe la adecuada adaptación del corte y la creación de los cénites según las normas
estéticas; F. Sutura en la base de la papila palatina; G. y H. Resultado de las microcirugías plásticas de aumento de reborde y
aumento de coronas clínicas (compare con la Figura 14.31A). El caso puede ser encaminado para la rehabilitacíón protésica.
 La espesura del injerto que se extraerá del palato está en
la dependencia de la gravedad del defecto y de la espesura
del área donadora. La experiencia clínica ha mostrado que la
permanencia del volumen del tejido inicialmente obtenido
se mantiene después de la cicatrización, cuando se utilizan
injertos con predominancia de fibras colágenas. Con la
visión aumentada se consigue la retirada de los tejidos adipo-
sos del injerto conjuntivo y su adaptación al tamaño adecua-
do del lecho receptor, favoreciendo su rápida vascularización
(BURKHARDT). Por lo tanto, en áreas donadoras de poca espe-
sura, es preferible usar el recurso de doblar o enrollar el
injerto conjuntivo que utilizar una capa de tejido espesa que
se aproxime del periostio (más rica en tejido adiposo) (Figura
14. 1 3).
Con las técnicas de microsuturas se tiene la posibilidad
de una íntima aproximación de los tejidos, determinando un
patrón de cicatrización al primer intento (Figuras 14.29A a
14·29F, 14·31A a 14.31G y 14.35A a 14'35F). Como resultado
clínico, ocurre disminución de la pérdida de volumen del teji-
do enjertado, cicatrización más rápida y el paciente tiene un
postoperatorio bastante favorable (BURKHARDT'J) (Figuras
14· 29 E , 14·31 G Y 14·35 D ).

. FIGS. 14.34A a 14.34C

CASO ClÍNICO -11
A. Y B. Implante instalado en posición desfavorable (región del 22) comprometiendo la estética de la sonrisa; C. Después de la
retirada de la corona sobre el implante y la colocación del cover screw, se tiene una evaluación de las alteraciones estéticas: en
el elemento 21 la exposición radicular es de 2mm; el área referente al 22, presenta pérdida de espesura, y en el diente 23 la
recesión es de 3mm (clase III de MILLER).

FIGS. 14.35A a 14.35F

CASO CLíNICO -11
El paciente decidió por el ocultamiento del implante y confección de prótesis parcial fija. A. Vista oclusal mostrando la pérdida de
espesura del reborde; B. y C. Microcirugía con injerto conjuntivo, visando aumento de espesura del reborde y recubrimiento del
diente 23; D. Y E. Postoperatorio de 5 días de las áreas receptora y donadora, respectivamente; F. CicatrizaCión después de 30 días.
 FIGS. 14.36A a 14.36F
CASO CLíNICO -11
A. La exposición radicular del 21 es el defecto que más llama la atención después del recubrimiento del 23 y aumento de la
espesura del reborde (región del 22); B. Microcirugía con injerto conjuntivo para recubrimiento de la raíz y creación de la papila
en la distovestibular del diente 21; C. y D. Postoperatorio de 5 días en las regiones receptora y donadora; E. y F. Postoperatorio
de 6 semanas mostrando el recubrimiento radicular del 21 y la recuperación de su papila distal, así como la espesura favorable
del reborde.
 FIGS. 14.37A a 14.37D
CASO CLíNICO -11
A. Acabado del preparado subgingival con brocas multilaminadas mediante aumento (16x); B. Observe el mínimo traumatismo
en el surco gingival después del trabajo con el uso del mciroscopio operatorio; C. y D. Resultado estético final después de las dos
microcirugías y el trabajo protésico (compare con las Figuras 14.34A y 14.34B). Prótesis realizada por la Dra. Maria Silvia Seroli de
Carvalho.

• ca zación más rápida, molestia mínima y aceptación favorable

La microcirugía plástica periodontal proporciona nuevos
conocimientos y técnicas capaces de mejorar los resultados de
los tratamientos quirúrgicos convencionales. Los beneficios
ofrecidos a los pacientes incluyen: resultados estéticos, cicatri-
para los procedimientos quirúrgicos (TIBBETTS66).
La satisfacción personal del profesional al realizar un
trabajo más previsible y preciso es un aspecto positivo para
acelerar la propagación del uso de la microcirugía entre los
clínicos.

CICATRIZACIÓN

COTRAN et al. (2000) describieron las diferencias entre la cicatrización al primer intento y la cicatrización al segundo intento de las heridas de piel.
Los fenómenos descritos ilustran los principios generales que se aplican a todos los tejidos, incluso a los tejidos periodontales, pero con tiempos
diferentes de duración de cada evento.

Cicatrización al primer intento (heridas con bordes aproximados)

Cicatrización al primer intento (o unión primaria) es un tipo de reparo de heridas quirúrgicas producidas por incisiones muy definidas y suturas
realizadas a través de la aproximación borde a borde. Las incisiones precisas provocan la muerte de un número limitado de células epiteliales y de
células del tejido conjuntivo, así como ruptura de la continuidad de la membrana basal epitelial. El estrecho espacio de la incisión es inmediata-
mente rellenado por sangre coagulada, que contiene fibrina y células sanguíneas; la deshidratación del coágulo de superficie forma la bien
conocida costra que recubre la herida.
Dentro de 24 horas, surgen neutrófilos en los márgenes de la incisión, que se desplazan para el coágulo de fibrina. La epidermis sufre un espesamiento
en los bordes seccionados a causa de la actividad mitótica de las células basales y, de 24 a 48 horas, proyecciones de células epiteliales de los bordes
migran y crecen a lo largo de los márgenes cortados de la dermis, depositando componentes de la membrana basal a medida que se desplazan. Estas
células se funden en la línea mediana, abajo de la costra superficial, produciendo una capa epitelial continua, pero fina.
Hasta el tercer día, los neutrófilos son, en su mayor parte, sustituidos por macrófagos. El tejido de granulación invade progresivamente el espacio
de la incisión. En este momento, aparecen fibras de colágeno en los márgenes de la incisión; no obstante, inicialmente poseen orientación vertical
y no establecen puentes sobre la incisión. La proliferación de células epiteliales prosigue, con consecuente espesamiento de la capa epidérmica de
revestimiento.
Hasta el quinto día, el espacio incisional se rellena por tejido de granulación. La neovascularización se torna máxima. Las fileras de colágeno
quedan más abundantes y comienzan a formar puentes en la incisión. La epidermis recupera su espesura normal, y la diferenciación de las células
superficiales produce una arquitectura epidérmica madura con queratinización superficial.
Durante la segunda semana, ocurre una acumulación continua de colágeno, así como proliferación de fibroblastos. El infiltrado de leucócitos, el
edema y el aumento de la vascularización ya desaparecieron en su mayor parte. En esta ocasión, se inicia el largo proceso de palidez, debido al
aumento de la acumulación de colágeno en la cicatriz incisional, acompañado de regresión de los canales vasculares.
 CICATRIZACiÓN (Continuación)

En el final del primer mes, la cicatriz se compone de tejido conjuntivo celular destituido de infiltrado inflamatorio, recubierto por una
epidermis intacta. los anexos dérmicos destruidos en la línea de incisión se pierden permanentemente. la fuerza de la herida aumenta
posteriormente, pero pueden ser necesarios meses para que el área herida recupere su fuerza máxima.

Cicatrización al segundo intento (heridas con bordes separados)

Cuando ocurre pérdida más extensa de células y tejido, el proceso reparador se torna más complicado. El denominador común a todas estas
situaciones es una gran falta de tejido que debe ser sustituido.

la regeneración de las células parenquimatosas es incapaz de recomponer por completo la arquitectura original. Se verifica el crecimiento de
cantidad abundante de tejido de granulación a partir de los márgenes para completar el reparo. Esta forma de cicatrización se conoce como
unión secundaria o cicatrización al segundo intento. la cicatrización secundaria difiere de la cicatrización primaria en varios aspectos:

1. Inevitablemente los grandes defectos de tejido presentan, en el comienzo, una cantidad mayor de fibrina y de restos necróticos y
transpirados a removerse. Por consiguiente, la reacción inflamatoria es más intensa.
2. Se forman cantidades muy mayores de tejido de granulación.
3. Quizá el aspecto que más claramente diferencie la cicatrización primaria de la secundaria sea el fenómeno de contracción de la herida, que
ocurre en grandes heridas de superficie. la contracción ha sido atribuida, por lo menos en parte, a la presencia de miofibroblastos - fibroblas·
tos alterados que poseen las características ultra-estructurales de células musculares lisas.
4. Formación de fibrosis (cicatrices).

la cicatrización de una herida al primer intento o al segundo intento se determina más por la naturaleza de la herida que por el propio
proceso de cicatrización.
 FRANCISCO FERNAN DO TODESCAN
FRANCISCO EMíLlO PUSTIGLlONI
SILVIA ROSANA SOARES CARNEIRO

_ 1 TRODUCCIÓ

La reconstrucción de las estructuras perdidas de un elemento dentario sólo podr,í ser

considerada bien realizada si se respetan ciertos principios mecánicos, biológicos y estéticos.
Desde el punto de vista mecánico, debe haber retención suficiente. En 10 que se refiere
al aspecto biológico, debe haber preservación de las estructuras de sustentación de] diente, así
como viabilidad de la función masticatoria adecuada. Finalmente, el ámbito estético debe
respetarse considerando, está claro, las condiciones individuales presentadas.
Algunas veces, satisfacer esta triade mecánico-biológico-estética constituye un gran desa-
fío. Las dificultades en contemplar estos tres aspectos, integral y simultáneamente, se eviden-
cian, por ejemplo, en la presencia de caries o fracturas dentarias por debajo del nivel de la encía
marginal, en la existencia de preparados dentarios previos que hayan invadido el espacio bioló-
gico, en dientes con coronas clínicas cortas, en perforaciones subgingivales y en reabsorciones.
Ante a algunas de estas situaciones, si la reconstrucción de las estructuras se realiza de
modo que los bordes cervicales estén subgingivales, éstas van a tornarse un medio favorable
para la incidencia de caries, además de propiciar alteraciones tanto en las estructuras de
revestimiento como en las de soporte de los dientes'.
El mantenimiento de la salud, de la función y de la estética en la presencia de estas
condiciones sólo será posible con el auxilio de maniobras terapéuticas que, previamente al prepa-
rado de los dientes, creen una sihIación clínica que permita el correcto preparado protésico de las
estructuras dentales remanentes. Así, se debe, en muchas oportunidades, recurrir al procedimien-
to quirúrgico periodontal llamado aumento de la corona clínica. Éste tiene como objetivo la
exposición de la estructura dentaria saludable con una finalidad protésica y/o estética.
El aumento de la corona clínica, también preconizado como solución de problemas
estéticos, puede ser utilizado en los casos donde haya una discrepancia en el nivel de los
márgenes gingivales de dientes anteriores, así como un ate-
llUante del aspecto llamado "sonrisa gingival", que ocurre en la
presencia de las coronas clínicas cortas asociadas a la línea de
la sonrisa al ta.
Se destaca que, en cualquiera de estas situaciones, es de
fundamental importancia en las reconstrucciones dentarias el
respeto al espacio biológico. Éste, a saber, se compone de] área
en el diente que abriga, sobre la cresta ósea alveolar, la inser-
ción conjuntiva, el epitelio de junción y el surco gingival. Su
dimensión es de aproximadamente 3 mm, como determinada
por GARGIULO et al s. y, posteriormente confirmada por
TRISTAOt5 (Figura 15.1).
Se debe esperar una reacción de tejido desfavorable siem-
pre que se invade el espacio biológico durante las maniobras
de preparado y moldeado. Tal respuesta podrá traducirse en la
pérdida de inserción periodontal, que resultará en una retrac-
ción gingival O en la formación de la bolsa periodontaI 7•8•tl
(Figura 15.2).
De este modo, la reconstrucción dentaria ideal deberá
tener su borde localizado en estructura dentaria sana (libre
de caries o fractura) y, siempre que sea posible, extrasurcular
(Figura 15'3D). Se admite, no obstante, la localización intra-
surcular de los bordes de las reconstrucciones, o sea, cerca de
0,5 mm apicalmente al margen gingival, cuando el factor esté-
tico sea preponderante 4 .
Se podrá conducir el aumento de la corona clínica por
medio de técnicas exclusivamente quirúrgicas, ortodóncicas, o
por las asociaciones entre ellas. De todos modos, hay que des-
tacar que la selección de la técnica para la resolución del
problema presente debe ser tener en cuenta indicaciones)'
contraindicaciones, así como las ventajas y desventajas de cada
técnica.

Espacio biológico insuficiente

1,07 mm para la inserción ca

FIGS. 1 5.1 A A 1 5.1 e

A. Representación esquemática de fractura radicular e
invasión del espacio biológico. B. Situación anterior mostran-
do altura mínima de exposición radicular necesaria para
recuperación del espacio biológico perdido. C. Representación
esquemática del espacio biológico restablecido. Definido
como el área, sobre la cresta ósea alveolar, compuesta por
inserción conjuntiva, epitelio de junción y surco gingival. Las
dimensiones medias son: inserción conjuntiva (1,07 mm),
epitelio de junción (0,97 mm) y surco gingival (0,69 mm).
 FIGS. 1 S.2A A 1 S.2F
Borde cervical subgingival. A. Aspecto clínico inicial. Se observa claramente la respuesta inflamatoria localizada en el diente 21.
B. Después de la cirugía de aumento de la corona clínica por gingivectomía, se evidencia el término del preparado y la falta de
adaptación de la corona provisional. Se observa la extensa faja de la encía inserida, condición necesaria para la indicación de la
técnica. C. Postoperatorio de 7 días. D. Apariencia después del preparado protésico y confección de nueva corona provisional. E.
Cara palatina - aspecto clínico inicial. F. Cara palatina - aspecto después del procedimiento quirúrgico y la confección de corona
provisional (corona provisional confeccionada por la Dra. Raquel F. N. Soares).
 FIGS. 15.3A A 15.3E
Invasión del espacio biológico asociado al remanente
dentario insuficiente. A. Aspecto radiográfico inicial. En la
cara distal del 36 hubo la invasión del espacio biológico
por la caries. B. Clínicamente, se observa que la estructura
dentaria es insuficiente para la retención mecánica de la
reconstrucción protésica. C. Durante la cirugía, después de
la osteotomía. D. Reconstrucción protésica finalizada. Ob·
serve la localización extrasurcular de los bordes cervicales.
E. Aspecto radiográfico con la prótesis instalada, eviden·
ciando el restablecimiento del espacio' biológico.
_ PLAN DE TRATAMIENTO
Para que una maniobra clínica presente resultados satis-
factorios y duraderos, ésta debe ser ejecutada en dientes que
presenten estructuras periodontales sanas, o sea, en dientes
cuyos tejidos periodontales se encuentren libres de inflama-
ción.
Todos los pacientes deben someterse a un detallado
examen periodontal que incluya, entre otros procedimien-
tos, el reconocimiento de las señales clínicas de inflamación,
la extensión de los daf'ios causados a las estructuras perio-
dontales (profundidad clínica de sondeo, nivel clínico de
inserción, movilidad, etc.), la presencia de factores etiológi-
cos y la evaluación de la higiene bucal, los problemas mu-
cogingivales y, finalmente, la evaluación oclusal. Analiza-
dos conjuntamente estos datos, añadidos a aquellos oriun-
dos del examen radiográfico complementario, constituyen
un parámetro suficiente para el establecimiento de un diag-
nóstico, posibilitando que se determine la seriedad del caso,
que se prevea la extensión de los procedimientos y que se
sugiera, con reservas, un pronóstico'. Se observa también
que solamente a partir del establecimiento del correcto diag-
nóstico es que se puede trazar un Plan de Tratamiento Perio-
don tal adecuado a cada caso.
El Plan de Tratamiento Periodontal traduce toda una
filosofía de trabajo. Según CARVALHO & TODESCAN y
TODESCAN & CARVALHÜ'4, puede ser descrito como:
1. Reconocimiento;
2. Procedimientos básicos;
• raspado y pulimento coronario y radicular;
• higiene bucal;
• eliminación de factores iatrogénicos;
• contención;
• ortodoncia;
• placa de mordida;
• desgastes previos y
• integración clínica.
3. Nuevo reconocimiento;
4- Complementación quirúrgica y/o oclusal;
5. Revisión y
6. Control y mantenimiento.
_ INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES PARA EL
AUMENTO DE LA CORONA CLÍNICA
Las indicaciones para el uso del aumento de la corona
clínica mediante técnicas quirúrgicas ocurren cuando:
1. existe la necesidad de eliminar la bolsa por la retirada
y/o recontorneo de tejidos blandos y óseos;
2. la encía marginal presenta un volumen y una espesura
que dificultan los procedimientos para la reconstruc-
ción protésica;
3. hay hiperplasia gingival o cuando parte de la corona
anatómica está subgingival;
4. hay desniveles múltiples de los márgenes gingivales
que provocan un efecto estético indeseable;
5. por cualquier razón, no está establecido un ambiente
favorable para los tratamientos restauradores subse-
cuentes (caries, fracturas dentarias, perforaciones sub-
gingivales, reabsorciones, preparados dentarios previos
que hayan invadido el espacio biológico, etc.).
De modo inverso, las contraindicaciones pueden ser des-
critas cuando:
1. Existe la presencia de un proceso inflamatorio de los
tejidos involucrados;
2. El control de placa es incompatible con la salud;
3. La proporción corona-raíz es desfavorable y existe una
indicación para osteotomía;
4. Hay riesgo de exposición de bifurcación;
5. Hay la posibilidad de crear desniveles marginales loca-
lizados que tienen connotaciones estéticas;
6. Por la extensión de la caries o de la fractura, así como
por la importancia estratégica del diente, no justifica el
procedimiento quirúrgico y
7. La faja de la encía inserida es insuficiente y hay la
intención de emplear la técnica de gingivectomía.
Con relación a las indicaciones y contraindicaciones,
cabe destacar que, en situaciones unitarias o unilaterales se
debe, de preferencia, utilizar los métodos que utilizan la trac-
ción dentaria asociada o no a la fibrotomía".
La principal ventaja del aumento de la corona clínica
mediante la técnica quirúrgica en relación con la tracción or-
todóncica se refiere al factor tiempo: entre 40 y 60 días después
de la realización de la cirugía, el preparado definitivo, así
como las maniobras subsecuentes, podrán ser realizados4.
_ AUMENTO QlJIRÚRGICO DE LAS
CORONAS CLINICAS
El aumento quirúrgico de la corona clínica podrá hacer-
se mediante la gingivectomía o las técnicas a retallo, asociadas
o no a la osteotomía.
Sólo se indica la gingivectomía cuando, en el área, el
espacio biológico es mayor que 3 mm y hay una faja extensa
de la encía inserida (Figuras 15.2 y 15.4). Caso esta distan-
cia no esté dentro de este límite, en la reparación, el tejido
gingival va a ocupar una posición semejante a aquella preo-
peratoria. Esto porque el plano restablecimiento de las es-
tructuras periodontales marginales demanda 1,07 mm para
la inserción conjuntiva; 0,97 mm para el epitelio de jun-
ción y, en el mínimo, 0,69 mm para el surco gingivaI 5,'5
(Figura 15.1).
La confirmación preoperatoria de la indicación apro-
piada de la gingivectomía puede darse con la realización
del sondeo transurcular 6 En este procedimiento, una son-
da o la propia aguja usada durante la anestesia se posiciona
en el surco gingival y es empujada cuidadosamente hasta
tocar la cresta ósea alveolar. A continuación, se observa en
la sonda o aguja, la distancia entre el margen gingival y la
cresta ósea. A ésta añadimos la largura ocluso-apical de
la estructura dentaria sana que existe sobre el margen gin-
gival, o re tamos la extensión del diente cariado o fractura-
do que existe subgingivalmente. Si la dimensión de la es-
tructura dentaria sana (sin caries y/o fractura) es mayor
que 3 mm, se indica el uso de gingivectomía. Caso contra-
rio, se debe utilizar las técnicas a retallo asociadas o no a la
osteotomía.
Cabe destacar que tales medidas sólo podrán ser obteni-
das cuando las estructuras periodontales marginales estén li-
bres de inflamación. Este hecho reitera la importancia de que
sometamos a todos los pacientes a un Plan de Tratamiento
Periodontal previamente a cualquier intervención quirúrgica.
Como consecuencia a la obediencia de este principio, los
dientes que inicialmente necesitaban aumento de corona clí-
nica, después de los procedimientos básicos, podrán exhibir
dimensiones extrasurculares suficientes, prescindiendo de tal
maniobra. La reducción del volumen gingival ocurre gracias a
la resolución del proceso inflamatorio marginal, después de la
eliminación y./o enfermedad perioclontal (Figuras 15.5 y 15.6).
FIGS. 1 S.4A A 1 S.4C
La ejecución no común de la técnica de aumento de la
corona clínica ocurrió en este niño (8 años) que presenta-
ba una corona anatómica subgingival asociada a amelogé-
nesis imperfecta. A. El uso de los accesorios ortodóncicos y
el riesgo de mayores daños al esmalte remanente (observe
la deficiencia en el control de la placa) anticiparon, en
estas circunstancias, la exposició~ /.de la porción coronaria
de los dientes 11 y 21. B. oesp~és de la reparación del
procedimiento quirúrgico realizaao (gingiveetomía). C. As-
pecto final, después de la restauración, para la continui-
dad del plano de tratamiento odontológico (Restauracio-
nes realizadas por la Dra. Vara P. C. FonsecalTratamiento
ortodóncico realizado por la Dra. A. Silvana S. Aires).
 FIGS. 15.5A E 15.58
Paciente indicado para tratamiento periodontal. A. Aspecto clínico parcial - pretratamiento. B. Después de la conclusión de los
procedimientos básicos es posible constatar la reducción de volumen gingival a causa de la eliminación y/o control de los factores
etiológicos. En el diente 34 no hay necesidad de complementación quirúrgica para aumento de la corona clínica.

FIGS. 15.6A A 15.68

Caries en el nivelo abajo del margen gingival. A. Aspecto
inicial. B. Después de los procedimientos básicos, la mayoría
de las regiones que recibirían el tratamiento quirúrgico
presentaron exposición de los bordes cervicales, observe en
especial e112. No obstante, en los dientes 11, 34 Y35 hubo
la confirmación del pronóstico inicial de aumento de las
coronas. Se utilizó la técnica de retallo repuesto. C. Aspecto
final después del tratamiento restaurador (Restauraciones
realizadas por el Dr. Carlos S. Boyadjian).·
 GINGIVECTOMÍA
La gingivectomía tiene su mayor indicación en los casos
donde hay hiperplasia gingival o donde hay erupción pasiva
alterada. En estas situaciones, el procedimiento quirúrgico es-
tará limitado a la exposición de la porción subgingival de la
corona anatómica. Cabe destacar que esta técnica encuentra
sus principales limitaciones en la extensión de la faja de la
encía inserida requerida, así como la imposibilidad de acceso
al tejido óseo.
Inicialmente se debe confirmar la indicación de la técni-
ca, utilizando el sondeo transurcular, la medición indirecta
con el auxilio de sondas periodontales o también la medición
directa utilizando la pinza de Crane-Kaplan.
La incisión inicial o primaria se hace con el auxilio del
gingivótomo de Kirkland. Esta debe ser en bisel, apical a los
puntos sangrantes o aquellos previamente marcados. Se debe
hacer lo mismo con la incisión lingual o palatina, siguiendo la
misma orientación descrita para el lado vestibular. Una vez
completada la incisión inicial, el tejido interproximal debe ser
separado por una segunda incisión, usándose el gingivótomo
de Orban. El tejido remanente, presente en el lecho de la
herida, debe removerse con el auxilio de curetas. La gingivo-
plastia podrá ser utilizada para complementar el acabado de la
herida con la finalidad de restituir las características anátomo-
funcionales de la encía. A continuación se protege la herida
con cemento quirúrgico durante el tiempo necesario para la
reparación (cerca de 15 días).
TÉCNICAS A RETALLO
Didácticamente los colgajos pueden clasificarse como:
a. de espesura total - repuestos
desplazados apicalmente
desplazados coronaria mente
desplazados laterlamente
b. de espesura parcial - repuestos
desplazados apicalmente
desplazados coronaria men te
desplazados laterlamente
Para la finalidad propuesta, o sea, el aumento de la
corona clínica, los colgajos desplazados apicalmente (espesu-
ra parcial o total) son los más indicados. Caso haya necesidad
de acceso al tejido óseo, se considera apropiado el uso del
colgajo de espesura total. Éste se caracteriza por englobar
todos los tejidos que componen la encía - a saber: epitelio,
tejido conjuntivo y periostio, exponiendo con su realización
el tejido óseo (Figuras 15.7D y lS.8H); mientras el colgajo de
espesura parcial deja sobre este tejido parte del conjuntivo y
el periostio.
El colgajo desplazado apicalmente puede describirse
como siendo aquel que, en el momento de la sutura tiene la
línea mucogingival desplazada hacia apical, en relación con
la línea mucogingival de los dientes adyacentes no involucrados
en el área quirúrgica.
Los colgajos de cualquier tipo son iniciados mediante
una incisión en bisel invertido. Se pone la lámina del bis-
turí de modo que se crea un ángulo menor que 45° entre
esta y el largo eje del diente. Cuando el objetivo es pre-
servar la altura de la faja de la encía inserida, la punta de
la lámina deberá estar apoyada en el borde de la cresta de la
encía marginal (incisión incisional). De otra manera, cuan-
do la faja de la encía inserida permite la eliminación de su
porción marginal, la punta del bisturí podrá ser puesta en
una posición más apical (incisión excisional) (Figura
lS·8C).
COLGAJOS - TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica quirúrgica propiamente dicha se ejecuta a
partir del delineamiento de tres incisiones (Figura 15.8).
La incisión primaria es en bisel invertido y puede ser
excisional o incisional. Esta incisión va a determinar la canti-
dad de encía a retirar, además de permitir el acceso al tejido
óseo. Su localización depende de la cantidad y espesura de la
encía y tejido óseo, y define la forma final del contorno gingi-
val después de la cicatrización. Idealmente deberá acompañar
la arquitectura ósea (Figura lS.8C).
La incisión secundaria es intrasurcular hacia la cresta
ósea y visa destacar el collarín de la encía en el área cervical
del diente (Figura lS.8D).
Finalmente, la incisión terciaria es interdental, de lin-
gual hacia vestibular, o viceversa, siempre paralela al plano
oclusal. Es complementario a las demás, con el propósito es-
pecífico de facilitar la retirada del tejido gingival incisal (Figu·
ra lS.8F). A continuación, con el auxilio de curetas, este tejido
inserido se extrae yel tratamiento de la superficie radicular se
finaliza (Figura lS.8G).
Si hay necesidad de desplazar el colgajo apicalmente, se
debe realizar incisiones relajantes, localizadas a una distancia
de por lo menos un diente de cada lado del área de interés.
Estas incisiones deben realizarse de modo que no dividan las
papilas al medio, o queden sobre las caras libres de los dientes
adyacentes.
Cuando sea necesaria la realización de osteotomía, ésta
deberá realizarse después de la desinserción del colgajo.
La extracción intencional del tejido óseo de soporte se
hace única y exclusivamente cuando hay una invasión del
espacio biológico. o existe funda~.Jfento científico que jus-
tifique las maniobras de osteotoríÍía o osteoplastía para la
obtención de "arquitectura ósea favorable" para el manteni·
miento de la salud de los tejidos periodontales. Al contrario,
ya fue demostrado que tales técnicas se comportan, a lo
largo del tiempo, de modo semejante a aquellas más conser-
vadoras 9 .'o,,, .
El hueso deberá ser retirado con cinceles o brocas bajo
irrigación copiosa. Es importante destacar que las pérdidas adi-
cionales de hueso marginal podrán ocurrir en un período de
hasta seis meses después de la cirugía' (Figura 15.8H).
 FIGS. 1 5.7A A 1 5.7F
Invasión del espacio biológico. A. Imagen radiográfica inicial evidencia la pequeña distancia entre el borde cervical de la caries
en el 16 y la cresta ósea alveolar, además de bolsas supla-óseas en los dientes adyacentes. B. Aspecto clínico después de
procedimientos básicos sin la restauración provisional para facilitar el acceso quirúrgico. C. Técnica quirúrgica - incisión primaria
excisional. El acto quirúrgico programado para reducción de bolsa incluye también el aumento de corona clínica en la cara
mesial del 16. D. Retallo abierto para acceso al tejido óseo. Se observa ausencia de espacio necesario para abrigar las distancias
biológicas. E. Postoperatorio inmediato con exposición del borde cervical de la caries. Observe coaptación del colgajo. F. Después
de 30 días del procedimiento quirúrgico. La caries fue provisionalmente rellenada con cemento de ionómero de vidrio.
 FIGS. 1 S.8A A 1 S.8F
Sonrisa gingival asociada a restauraciones con contorno inadecuado y localización subgingival. A. Aspecto clínico inicial. Presen·
cia del proceso inflamatorio generalizado. B. Durante 105 procedimientos básicos, después del ajuste de las restauraciones.
Observe que la presencia de restauraciones inadecuadas dificulta el control de la placa. C. Posición del bisturí para la ejecución
de la incisión primaria. D. Posición del bisturí para la ejecución de la incisión secundaria. E. Incisión primaria y secundaria
realizadas. F. Elevación del colgajo y ejecución de la incisión terciaria.
 FI6S. 15.86 A 15.8K
G. Remoción del tejido incisal y aplanamiento de la
superficie radicular. H. Medición de la distancia entre el
borde de la cresta ósea alveolar y 105 márgenes de las
restauraciones y/o caries para determinar la necesidad de
osteotomía. 1. Osteotomía realizada con cincel. J. Sutura. K.
Postoperatorio de 45 días.
 La ejecución de todos estos detalles y sutilezas están
en la dependencia del uso de instrumento afilado yadecua-
do para este fin específico.
Cuando ya se considera concluidas las maniobras
para el aumento de la corona clínica, la herida quirúrgica
debení ser limpiada por irrigación o incluso por el uso de
compresas de gasas. El colgajo deberá ser entonces sutura-
do con lo márgenes cubriendo toda la estructura ósea.
Esta suturas podrán ser aisladas o continuas, siempre evi-
tando un exceso de tracción de los puntos, y el consecuen-
te desplazamiento coronario del colgajo (Figura 15.7E y
15· 8J).
Después de la sutura, los tejidos deben ser cuidadosa-
mente comprimidos con el auxilio de una gasa húmeda.
Esto se hace con el intuito de disminuir la espesura del
coágulo subyacente y favorecer el desplazamiento de los
eventos involucrados en la reparación.
Si el colgajo está bien ajustado, es desnecesario utilizar
cemento quirúrgico. Las suturas deben ser retiradas después
de un período que puede variar de 7-10 días.
Teniendo en cuenta lo expuesto, queda claro que, ante
situaciones específicas, se hace necesario el uso de técnicas
de aumento de la corona clínica para restaurar ylo mante-
ner la alud de los tejidos de soporte relacionados con las
reconstrucciones de la estructura dentaria. La coexistencia
saludable entre las restauraciones y las estructuras periodon-
tales subyacentes depende de la observancia de todos estos
principios descritos. o obstante, es importante destacar -la
indicación precisa debe siempre tener en cuenta las indica-
ciones y contraindicaciones de cada una de las técnicas.
 FRANCISCO HUMBERTO NOCITI JR.
ENILSON A. SALLUM
ANTON 10 W. SALLU M

_ INTRODUCCIÓN

En la sociedad contemporánea, que se traduce en un mundo altamente competitivo, una

apariencia armónica muchas veces significa la diferencia entre el éxito y el fracaso, tanto con
relación al aspecto profesional como al personal. Debido al hecho de que la boca esté localiza-
da en uno de los puntos focales de la cara, no sería sorpresa el está que la sonrisa componga uno
de los principales aspectos involucrados en el concepto de una apariencia armónica.
Hasta hace poco tiempo, los conceptos estéticos abogados por legos y profesionales esta-
ban necesariamente limitados solamente a aspectos dentales. De esta forma, el restablecimiento
de una sonrisa armónica se fundamentaba exclusivamente en la posición de los dientes, su
forma y color; o sea, se buscaba rehabilitar la sonrisa básicamente por la sustitución de los
dientes ausentes y realce de los elementos presentes. Actualmente los profesionales se están
deparando con la necesidad de adaptarse al hecho de que la esencia de la sonrisa envuelve tres
componentes primarios: labios, dientes y el complejo periodontal. Así, alteraciones significativas
de color, forma y posición en cualquier uno de estos componentes, muy probablemente impli-
carán en una sonrisa no harmoniosa.
En este capítulo, nuestros esfuerzos estarán concentrados en el sentido de abordar las
alteraciones periodontales que puedan influenciar negativamente en los aspectos estéticos del
periodonto y, consecuentemente, los conceptos estéticos de la sonrisa; con énfasis para las
alteraciones de volumen del tejido gingival. De manera sucinta, también serán consideradas
las técnicas utilizadas para ofrecer un componente periodontal más armónico.
_ ESTÉTICA PERIODONTAL
Las características clínicas de normalidad del periodonto
han sido extensivamente descrita (LI DHE & KARRING)H
o obstante, desde el punto de vista estético, el mantenimi-
ento de la salud periodontal a través de la terapia periodontal
activa y de soporte no promueve necesariamente resultados
favorables. Por ejemplo, una configuración irregular del teji-
do gingival (periodonto de protección), independientemente
del hecho de que presente clínicamente sana, puede no
constituir un conjunto armónico con relación a los dientes y
labios.
El término estética periodontal debe ser comprendido
dentro de un aspecto más amplio, o sea, el análisis de todo el
conjunto del cual el periodonto es parte integrante. Los
labios enmarcan la sonrisa, definiendo el área estética foca-
da. Los otros dos componentes de este conjunto, diente y
periodonto, deben estar organizados de forma que rebelen
una cierta armonía y equilibrio. TAKEY et al. 76.77 acondicio-
naron el aspecto estético ideal del periodonto a los siguientes
parámetros:
1. relleno completo de los espacios interproximales por la
papila gingival;
2. altura apical semejante a la del margen gingival de
incisivos centrales y caninos;
3. la altura apical del margen gingival de los incisivos
laterales poco más inferior que en los dientes adyacen-
tes.
Además, GARBER & SALAMA,q sugieren que una línea
imaginaria que une toda la extensión del margen gingival de
los dientes superiores deba coincidir con la línea de los labios
superiores cuando el paciente sonríe.
De esta forma, dentro de la perspectiva periodontal, se
rebelan algunas condiciones a partir de las cuales el compro-
metimiento del tejido periodontal resulta en la falta de armo-
nía de todo este conjunto. Entre estas, las más frecuentemente
relatadas son:
1. gingivitis/periodontitis;
2. retracción gingival;
3. deformidades del reborde alveolar;
4. comprometimiento de la papila interdental;
5. exposición excesiva del tejido gingival (sonrisa gingi-
val);
6. aumentos gingivales.
_ GI GIVITISIPERIODO TITIS
Clínicamente el tejido periodontal ha sido descrito frecu-
entemente como un tejido presentando consistencia firme y
sólida, coloración rósea y un aspecto superficial de "cáscara de
naranja" (LINDHE & KARRING)++. La alteración inflamato-
ria asociada al tejido periodontal normalmente está relaciona·
da con la presencia de microorganismos en la región dentogin·
gival (LOE et al.)47. Tales microorganismos son capaces de
sintetizar productos (colagenosis, hialuronidasa, proteasa o en·
dotoxinas) que causan, directa o indirectamente, daños al teji·
do epitelial y conjuntivo, estableciéndose la gengivitis y/o perio-
dontitis (DARVEAU et al.)'4. Clínicamente las lesiones infla·
matorias del tejido periodontal se caracterizan por alteraciones
en variados grados; de forma y tamaño, color, textura superfici.
al y posición (CARRANZA Jr.)1 7 (Figura 16.1). Evidentemente
las alteraciones periodontales de este nivel promueven algún
compromiso estético.
En el caso de las alteraciones inflamatorias restrictas al
periodonto de protección (gengivitis), el establecimiento de un
riguroso control químico/mecánico de la biopelícula dental
bacteriana, desde el punto de vista del aspecto inflamatorio,
resulta en el establecimiento de la condición de normalidad
del tejido (LOE et al., 1965)47. También cambios anatómicos
irreversibles han sido relatados frecuentemente después del
tratamiento de la periodontitis (LINDHE et al.)4>. De forma
general, estas secuelas son decurrentes de la reabsorción ósea
característica en los procesos de periodontitis, ejemplificadas
por la migración apica] del margen gingival (retracción gingi·
val), al comprometimiento de la papila interdental y por el
alargamiento de los dientes.
_ RETRACCIÓN GINGIVAL
Retracción gingival es el término que define la exposi·
ción de la superficie radicular en consecuencia del desplaza.
miento apical del margen gingival (WENNSTROM)8.¡. La
retracción gingival ha sido relatada como un aspecto común
tanto en poblaciones con un alto grado de higienización
(SAGNES & CJERM065; WILSON 85; LOE et al. 48; SERINO
et aI 70 .) como en poblaciones que presentan pobre control de
la biopelícula dental bacteriana (LOE et al. 48; BAELUM et
FIG. 16.1
Gengivitis crónica causada por la acumulación de la
biopelícula dental bacteriana. Observe las alteraciones de
color, volumen y textura del tejido gingival en la región
anterosu perior.
al;.; YONEYAMA el. A187 .). Dos factores han sido estableci-
dos como causas en el desarrollo de las retracciones gingiva-
les (GORMAN30 ; O'LEARY et aL;;; SAGNES & GJERM06;;
SAG ES66; VEKALAHTIs,; KALLESTAL et al. ;9; LOE et
aI. 4S ):
L Factores mecánicos relacionados con un cepillado
dental traumático;
2. Enfermedad periodontal destrutiva (peridontitis).
Además de estos, otros mecanismos han sido descritos
como cofactores en el establecimiento y evolución de las re-
tracciones gingivales (PARFITT & MJOR;6; TROTT &
LOVEso; BERNIMOULIN & CURILIVIC9; MODÉER &
ODENRICK;4; LOST49; LINDHE et al. 4;; KALLESTAL &
UHLlN3S):
L Mal posición dental;
2. Dehiscencias óseas;
3. Inserción alta de frenillos y músculos;
+ Factores iatrogénicos;
5. Movimiento ortodÓncico.
Las retracciones gingivales pueden ser clasificadas en
cuatro grupos según la extensión de la migración apical de los
tejidos y la pérdida ósea interproximal. Teniendo como base el
tipo de retracción gingival, se puede obtener el pronóstico con
relación a la tentativa de recubrimiento de la superficie radicu-
lar (MILLER;3):
Clase 1: desplazamiento apical del margen gingival, de
forma que no se extienda más allá de la unión muco-
gingival. Además, no hay ninguna alteración dimensio-
nal tanto con relación a el tejido óseo interproximal
como con relación a la papila gingival;
Clase 11: desplazamiento apical del margen gingival,
de forma que se extienda más allá de la unión muco-
gingival. Además, no hay cualquier alteración dimensio-
nal tanto con relación a el tejido óseo interproximal
como con relación a la papila gingival;
Clase 111: desplazamiento apical del margen gingival
extendiéndose hasta o más allá de la unión mucogingi-
val. Alteración dimensional del tejido óseo interproxi-
mal y de la papila gingival de manera que el límite
apical del defecto esté por debajo de la unión esmalte-
cemento y coronal con relación al margen de la retrac-
ción gingival;
Clase IV: desplazamiento apical del margen gingival
extendiéndose más allá de la unión mucogingival. Al-
teración dimensional del tejido óseo interproximal y
de la papila gingival de manera que el límite apical
del defecto esté más allá del margen de la retracción
gingival.
Según MILLER;¡, un buen pronóstico de recubrimiento
de la superficie radicular se puede esperar para las retracciones
gingivales del tipo 1 y II, mientras un pronóstico menos favora-
ble puede esperarse con relación a las retracciones gingivales
del tipo III. En cuanto a las retracciones gingivales del tipo IV,
no se indica ninguna técnica de recubrimiento de la superficie
radicular.
_ DEFORMIDADES DEL REBORDE
ALVEOLAR
Han sido relatados defectos anatómicos en el reborde alveo-
lar a causa del trauma y/o extracción de dientes (MILLER &
ALLEN;'). SEIBERT6<J clasificó los referidos defectos en tres
categorías:
- Clase 1: comprometimiento del tejido en el sentido
vestibulolingual con el mantenimiento de las di-
mensiones normales con relación a su altura apico-
coronario;
- Clase 11: comprometimiento del tejido en sentido
apicoronario con el mantenimiento de las dimensio-
nes normales con relación a su espesura vesti bulo-
lingual;
- Clase 111: comprometimiento del tejido tanto en
sentido apicocoronario como vestibulolingual.
Los mayores problemas relatados con relación a tales defor-
midades son pérdidas estéticas y fonéticas (WENNSTROM S4).
Aunque los defectos Clase 1 puedan ser corregidos con sola-
mente un procedimiento quirúrgico, los defectos Clase II y III
normalmente requieren dos o más procedimientos para obte-
ner un adecuado restablecimiento de la forma del reborde
alveolar.
Procedimientos utilizando enjertos de tejido conjuntivo,
implantes de materiales sintéticos y enjerto óseo autógeno han
sido descritos en el tratamiento de las deformidades del rebor-
de alveolar (ALLEN et al'.; LANGER et al. 42; SEIBERT &
NYMAN6S).
_ COMPROMETIMIENTO DE LA PAPILA
INTERDENTAL
Alteraciones anatómicas de la papila interdental en la
región de los incisivos centrales y/o laterales superiores nor-
malmente resultan en grandes pérdidas estéticas y fonéticas
al paciente. Lamentablemente, hasta el presente momento,
poca previsión ha sido relatada con relación a los procedi-
mientos terapéuticos utilizados, para el completo restable-
cimiento de la anatomía de la papila perdida. En la mayor
parte de las veces, el paciente, además de comprender la
complejidad del tratamiento, debe también visualizar el
resultado final y comprender las limitaciones del procedi-
miento. El tratamiento de la enfermedad periodontal infla-
matoria crónica, quirúrgico o no, y la presencia de lesiones
agudas en el periodonto han sido frecuentemente responsa-
bilizados por las alteraciones dimensionales de la papila in-
terdental.
_ EXPOSICIÓN EXCESIVA DEL TEJIDO
GINGIVAL (SONRISA GINGIVAL)
Actualmente la exposición excesiva del tejido gingival,
también conocida como sonrisa gingival, ha recibido énfasis
en la literatura odontológica (ALLEN'; PECK et al. 57; EVIAN
et al. '7; RINDLER et al. 6,; LEVINE & McGUIRE43; DOLT &
ROBBI S'5; SONICK74). Este aumento de preocupación en
relación con la sonrisa gingival por parte de los profesionales
se debe principalmente a las necesidades estéticas y funciona-
les. TJAN et a1 79 . relataron una predominancia aproximada del
7% y del 4% para la sonrisa gingival en hombres y mujeres,
respectivamente. La etiología de la sonrisa gingival ha sido ah'i-
buida a varios factores (GARBER & SALAMA'9; ROBBINS6,),
entre los cuales: i) labios superiores cortos o hiperactivos, ii)
erupción pasiva alterada, iii) extrusión dentoalveolar; iv) exce-
so vertical del hueso maxilar y v) asociación de dos o más de
estos factores.
Con el objetivo de determinar el diagnóstico más ade-
cuado para la sonrisa gingival, el clínico debe tener algún
conocimiento de las relaciones faciales. El primer paráme-
tro que requiere una evaluación más apurada es la altura de
la cara. Cuando medida en reposo, la largura del tercio
medio de la cara debe ser igualo parecida a la largura del
tercio inferior. La porción media de la cara es medida a
partir de la glabela, punto localizado entre los ojos hasta el
punto subnasal, el cual está localizado debajo de la nariz.
La porción inferior de la cara se mide a partir del punto
subnasal hasta el punto mentoniano. Después que las rela-
ciones faciales hayan sido determinadas, se debe obtener la
largura del labio superior. Esta medida debe obtenerse con
el labio en reposo, comprendiendo la distancia entre el
punto subnasal y el borde inferior del labio. La largura
media del labio superior es de 20 a 22 mm en mujeres adul-
tas jóvenes y 20 a 24 mm en hombres adultos jóvenes
(PECK et al.57). Con el aumento de la edad, el labio superior
suele aumentar en largura. Debido a esta alteración anató-
mica, los incisivos superiores se tornan menos visibles y los
incisivos inferiores más expuestos cuando los labios están en
reposo. Cuando el paciente exhibe una sonrisa completa, el
labio superior debe moverse hacia la interfaz dentogingival
de )os incisivos centrales y caninos superiores. Si el labio
superior expone más que 1,5 a 2 mm de la encía marginal,
el exceso de exposición del tejido gingival marginal causa
un compromiso estético.
Clínicamente una de las formas más simples de determi-
nar el factor responsable por la sonrisa gingival es a través de la
dimensión de los dientes. Si los incisivos superiores parecen
cortos, la causa más probable para la sonrisa gingival puede ser
la alteración de la erupción pasiva. No obstante, si la dimensi-
ón de los dientes parece normal, el exceso de tejido observado
cuando el paciente sonríe puede ser causado por alteraciones
dimensionales del hueso maxilar (GARBER & SALAMA'9). La
sonrisa gingival provocada por la extrusión dentoalveolar nor-
mal mente ocurre debido a la falta de contacto de los dientes
antagonistas, y es muy frecuente en los pacientes que presen-
ten maloclusión clase dos.
Las modalidades de tratamiento propuestas para este tipo
de alteración morfológica (i.e., sonrisa gingival), están directa-
mente relacionadas con su agente causal. Técnicas de gingi-
vectomía convencional (bisel externo) y retallo (bisel interno)
con la remoción del tejido óseo han sido propuestos para el trata-
miento de las situaciones causadas por la alteración de la erup-
ción pasiva y extrusión dentoalveolar (GARBER & SAI...AJVlA~;
ROBBINS6,). Ya en relación con la excesiva exposición del
tejido gingival causada por el exceso vertical del hueso maxilar,
dependiendo del nivel de exposición han sido propuestos intru-
sión ortodóncica, cirugía periodontal y ortognática (GARBER
& SALAMN9).
_ AUMENTOS GINGIVALES
Histopatológicamente los términos hiperplasia e hiper-
trofia gingival han sido utilizados para definir respectivamen-
te las alteraciones en el número y volumen de los fibroblastos
gingivales. No obstante, con relación a la caracterización clí-
nica de estas lesiones, nos parece más apropiado utilizar el
término aumento gingival (BRUNET et al. '3). De esta forma,
en este capítulo el término aumento gingival se refiere tanto
a aumentos de origen hiperplásica como a los de origen hi-
pertrófico.
Los aumentos gingivales resultan en alteraciones estéti-
cas y en algunos síntomas clínicos que incluyen el dolor, la
sangradura, los disturbios fonéticos, movimiento patológico de
los dientes, los problemas oclusales, aumentando el riesgo a
caries y la enfermedad periodontal (HASSEL & HEFTI33).
ormalmente, en las fases iniciales, los aumentos gingi-
vales están localizados en la región de la papila interdental, de
preferencia en las caras vestibulares de dientes anteriores, o
sea, caninos e incisivos (HASSEL & HEFTIll).
Los aumentos gingivales están asociados a varios facto-
res, entre los cuales se destaca el proceso inflamatorio (au-
mentos gingivales inflamatorios), utilización de determinados
medicamentos (aumentos gingivales inducidos por drogas),
neoplasias, disturbios hormonales y deficiencia del ácido as-
córbico (vitamina C) (Tabla 16.1 - CARRANZA Jr. '8). Mu-
chas veces, no obstante, no es posible establecer la causa del
aumento gingival (aumentos gingivales idiopáticos). Desór-
denes que afectan los fibroblastos gingivales o las enzimas
responsables por el catabolismo de la matriz extracelular
(proteoglicanasa, proteasa neutras y colagenosis) pueden cau-
sar un desequilibrio que favorece el desarrollo del aumento
gingival. Ha sido demostrado que las medidas inadecuadas de
higiene oral, relación inadecuada entre los dientes adyacen-
tes y antagonistas, caries cervicales, sobrecontorno de restau-
raciones, impacto alimentar y respiración bucal pueden con-
tribuir con el comienzo y con el desarrollo de los aumentos
gingivales (HIRSCI-IFELDH).

Tabla 16.1 - Etiología de los aumentos gingivales
1.Aumento gingival inflamatorio (agudo o crónico);
2.Aumento gingival no inflamatorio (aumentos gingivales idiopáticos e inducidos por drogas);
----:,---,.
3. Aumentos gingivales combinados.
----,-
4. Aumentos gingivales acondicionados (hormonales, leucemia, deficiencia del ácido ascórbico);
5. Aumentos gingivales neoplásicos (tumores benignos o malignos);
6. Aumentos gingivales asociados a la erupción dental.
AUMENTOS GINGIVALES INFLAMATORIOS
El aumento gingival inflamatorio tiene origen a partir de
un aumento del volumen de la papila interdental y/o de la
encía marginal. Este tipo de aumento evoluciona de forma
lenta e indolora, a menos que sea modificado por una lesión
aguda o trauma. El aumento gingival inflamatorio se causa por
una exposición prolongada a los productos de la biopelícula
dental bacteriana (Figura 16.2). Entre los factores que pueden
estar relacionados con la acumulación de la biopelícula dental
bacteriana, y consecuentemente al aumento gingival inflama-
torio, podemos citar una relación oclusal no harmónica, cavi-
dades cervicales, exceso de material restaurador proveniente
de restauraciones próximas al área dentogingival, pónticos ana-
tómicamente inadecuados, impacto alimentar, trauma produ-
cido por prótesis parciales removibles, aparatos ortodóncicos y
respiración bucal (CARRANZA Jr. & EWMA '6). A pesar
de no conocerse la real predominio de los aumentos gingiva-
les, seguramente el aumento gingival inflamatorio es uno de
los más prevalecientes.
FIG. 16.2
Aspecto clínico de un aumento gingival inflamatorio.
HIPERPLASIA GINGIVAL y ESTÉTICA PERIODONTAL 333
Inicialmente, el tratamiento de este tipo de aumento gin-
gival consiste en el establecimiento de un control riguroso de
la biopelícula dental bacteriana, sea a través de medios quími-
cos y/o mecánicos. Después de establecidas las medidas de
control de la biopelícula dental bacteriana, lo que se observa
es una disminución en el volumen del tejido gingival, que
puede retroceder completamente los aspectos de normalidad.
Muchas veces, no obstante, el volumen del tejido gingival no
retrocede completamente y se indica el tratamiento quirúrgico
(Figuras 16.3 a 16.4)·
AUME TOS GI GIVALES I DUCIDOS POR
DROGAS
El aumento gingival representa una respuesta del tejido
gingival a una variedad de condiciones sistémicas y locales.
Esta descubierta clínica también puede ser de origen idiopáti-
ca y genéticamente transmitida. Sin embargo, la mayoría de
los casos consiste en una respuesta de tej ido como consecuen-
cia de una inflamación crónica asociada a factores locales
como la biopelícula dental bacteriana. Otras condiciones etio-
lógicas, entre las cuales las alteraciones hormonales o la admi-
nistración de medicamentos específicos, pueden potenciar sig-
nificantemente los efectos de los factores locales sobre el tejido
conjuntivo gingival. Los aumentos gingivales asociados a la
administración de medicamentos han sido denominados de
aumentos gingivales inducidos por drogas (DO GARI et
al.'6). Tres grandes clases de medicamentos han sido asociadas
a estos aumentos gingivales:
A. Agentes anticonvul ivantes;
B. Agentes bloqueadores de los canales de calcio;
C. Agentes imunosupresores.
Los estudios que evalúan la incidencia y el predominio
de los aumentos gingivales inducidos por drogas rebelan una
amplia variedad de respuesta gingival a los medicamentos ya
citados, y relatan numerosas variables inter e intraindividual
en los grupos de sujetos estudiados. Se destacan diferencias
cuanto a la edad de los individuos, dosis y duración de uso del
medicamento, uso concomitante de otros medicamentos, sa-
 FIGS. 16.3A A 16.3E
Técnica convencional de gingivectomía: A) aumento
gingival localizado en la región anterosuperior; B) mayor
detalle de la alteración del tejido localizada en el incisivo
lateral; e) incisión parabólica; D) tejido conjuntivo gingival
expuesto después de la retirada del exceso del tejido
gingival (bisel externo); E) postoperatorio de 10 días.
 FIGS. 16.4A A 16.4E
Gingivectomía de bisel interno: A) aspecto clínico de un
aumento gingival inflamatorio; B) diez días después del
establecimiento de un riguroso control de la biopelícula
dental bacteriana, observe que no hubo una significativa
regresión del volumen del tejido y la permanencia de bol-
sas gingivales (bolsa periodontal falsa), C) incisión del
tejido gingival; D) aspecto clínico de los tejidos después de
la retirada del exceso gingival y de los instrumentos de la
superficie dental; E) postoperatorio inmediato.
lud general de los individuos, habilidad con relación al
control mecánico de la biopelícula dental bacteriana y el
nivel de los factores locales (DONGARI et al. '6; REES &
LEVI E6o).
Aunque diferentes mecanismos han sido propuestos
(BROWN et al. "), la patogénesis de los aumentos gingiva-
les inducidos por drogas no está bien establecida. Se ha
propuesto que algunas drogas tendrían un efecto directo
sobre una población de fibroblastos denominados "respon-
ders", que aparentemente serían genéticamente sensibles a
estas drogas y resultarían en el aumento gingival (FU]I et
al.,8; BOWMAN et al. 10). Tales medicamentos disminuirían
la afluencia de calcio, disminuyendo y limitando la produc-
ción de la enzima colagenosis responsable por la degradación
del colágeno.
Además de la participación de los medicamentos en la
patogénesis de los aumentos gingivales inducidos por dro-
gas, factores como higiene oral inadecuada, edad del pacien-
te, dosis y niveles plasmáticos/salivares han sido relatados
como de riesgo en la manifestación clínica de esta condición
(HALU').
El aspecto clínico y las características histológicas relata-
dos para los aumentos gingivales inducidos por los diferentes
medicamentos citados arriba son bastante semejantes, a pesar
de las diferencias en la estructura química de estos fármacos.
Así, algunos autores ([-IASSEL & HEFTI13; TYLDESLEY &
R01TER8'; ZEBROWSKI et a1 89 ) han considerado que las
alteraciones gingivales observadas pueden ser resultado de un
producto común resultante de la biotransformación de las
drogas, al revés de la acción directa de las mismas. Una pro-
piedad común a estas tres clases de drogas es el hecho de que
todas ellas afectan directamente el metabolismo celular de
calcio.
Los aumentos gingivales inducidos por drogas han sido
clasificados de manera diversificada, siendo relatado desde
índices simples hasta índices más elaborados (KIMBALL40 ;
ROBJNSON6J; INGLE et a1 35 ; MS'; ANGELOPOULOS &
GOAZ4; CONARD et al. '9; SEYMOUR et al. 73; KING et
al.+'). KIMBALL4 definió cuatro grados de aumento gingival,
0
aunque de manera vaga y no específica. ROBI SON63 des-
cribió cinco etapas de desarrollo de los aumentos gingivales.
1 GLE et al. 35 utilizaron una escala milimétrica para obtener
medidas de la distancia entre el margen del tejido y el borde
incisal de los dientes anteriores. MS' desarrolló un índice
para el aumento gingival utilizando cuatro diferentes grados,
de leve a muy severo. ANGELOPOULOS & GOAZ+ gradua-
ron el aumento gingival según la cantidad de tejido que cu-
bría la corona anatómica de los dientes. CONARD et al.'9
agruparon los dientes en segmentos y clasificaron cada seg-
mento por el grado de aumento gingival de cero a cuatro.
SEYMOUR et al 73 fueron los primeros a combinar dos com-
ponentes para caracterizar los aumentos gingivales inducidos
por drogas. Los autores utilizaron alteraciones dimensionales
del tejido gingival en sentido vestibulolingual y mesiodistal,
que posteriormente fueron utilizadas o modificadas por otros
(K1NG et al.+'; BARCLAY et al.7; THOMASON et aI. 78 ). Re-
cientemente, I GLÉS et al. 36 presentaron un nuevo índice
clínico para la clasificación de los aumentos gingivales induci·
dos por drogas. Según los autores, con la utilización de esle
sistema de clasificación para los aumentos gingivales, los clíni·
cos tendrán la posibilidad de evaluar el grado de alteración de
los tejidos gingivales, y también la orientación en relación con
su tratamiento. A continuación, describiremos los criterios
utilizados para la clasificación de los aumentos gingivales
según [ GLÉS et a1.36
Grado O
1. Ausencia de cualquier alteración dimensional delleji.
do gingival; adaptación firme del tejido al hueso adya-
cente.
2. La papila interdental se presenta con un fin en la lámi-
na del cuchillo en relación con la superficie denta!.
3. No hay aumento cuanto a la densidad y tamalio del
tejido gingival.
Grado 1
1. Aumento gingival inicial, caracterizado por un aumen-
to de densidad del tejido gingival.
2. El ápice de la papila interdental se presenta arredon-
deado.
3. La profundidad de sondeo es igual o inferior a tres
milímetros.
Grado 2
1. Aumento gingival moderado, caracterizado por el au-
mento en el tamaño de la papila interdental.
2. Alteración del contorno del margen gingival.
3. Aumento gingival en sentido vestibulolingual ele apro-
ximadamente dos milímetros.
4. La profundidad de sondeo es igual o inferior a seis
milímetros.
Grado 3
1. Aumento gingival avanzado, representado por la proli-
feración del tejido gingival sobre la corona clínica del
diente.
2. El contorno de la encía marginal pasa a ser convexo al
revés de cóncavo.
3. Aumento gingival en sentido vestibulolingual ele apro-
ximadamente tres milímetros o más.
4. Profundidad de sondeo mayor que seis milímetros.
Grado 4
1. Aumento gingival severo caracterizado por un profun-
do espesamiento del tejido gingival.
2. Una gran parte de la corona clínica del diente recu-
bierta por tejido gingival.
 3. Semejante al grado tres, o sea, aumento gingival en
sentido vestibulolingual de aproximadamente tres milí-
metros o más y profundidad de sondeo mayor que seis
milímetros.
_ AGENTES ANTICONVULSIVANTES
La fenitoína es el agente anticonvulsivante más relaci-
onado con la presencia de los aumentos gingivales. La feni-
taína ha sido utilizada en el control de pacientes con epi-
lepsia desde que fue introducida por MERRIT & PUT AM
en 1938;'. Ya en su primer año de utilización, KIMBALL40
describió de manera pionera el aumento gingival como un
efecto colateral de la utilización de la fenitoína. El aumen-
to gingival inducido por la fenitoína en general se caracteri-
za por alteraciones iniciales en la papila interdental, y me-
nos frecuentemente por un aumento en la espesura de los
tejidos marginales (ANGELOPOULOS & GOAZ4) (Figura
16'5)' Normalmente los tejidos involucrados presentan una
superficie granular con la papila interdental extendiéndose
en sentido vestibular y/o lingual, pudiendo recubrir los teji-
dos adyacentes y las superficies de los dientes. Ya que la
región más frecuentemente afectada es el sextante anterior,
en general el resultado es su comprometimiento estético
(LlVINGSTO & LIVI GSTO 46; BUTLER et al. '4).
También puede resultar en la mala posición de los dientes,
interferencia con la función masticatoria y fonación
(PIHLSTROM;8). ormalmente el aumento gingival puede
ser diagnosticado después de un mes del inicio del uso del
medicamento, aumentando progresivamente en los prime-
ros 12 a 18 meses, después de los cuales alcanza su estabili-
dad (DAHLLOF & MODEER'o). Aunque considerado raro,
el aumento gingival inducido por la fenitoína también pu-
ede ser observado en pacientes desdentados (McCORD et
al.;O). El grado del aumento gingival ha estado relacionado
con la dosis, duración y los niveles plasmáticos del medica-
mento (DONGARI et a!.'6). El mecanismo responsable por
FIG. 16.5
Aspecto clínico de un aumento gingival inducido por la
fenitoina.
el aumento gingival asociado al uso de fenitoína permanece
desconocido. o obstante, evidencias sugieren un efecto
directo del medicamento sobre / sub poblaciones de fibro-
blastos, predisposición genética, influencia en el metabolismo
de calcio intracelular, desactivación de la enzima colagenosis
y la inflamación provocada por la biopelícula dental bacte-
riana (BALLARD & BUTLER6; BRANIUS & MODÉER";
DAHLLOF et al. "; DAHLLOF et aL"; VER ILLO &
SCHWARTZ8 J).
El tratamiento y el monitoreo de los pacientes debe
iniciarse antes o cerca del inicio de la terapia de inmunosu-
presión. El paciente debe ser informado sobre el riesgo del
desarrollo del aumento gingival y la importancia de un
buen control de la biopelícu]a dental bacteriana para mini-
mizar los efectos del medicamento sobre el tejido gingival
(DALEY & WYSOCKI'J). El paciente debe ser orientado
con relación a Jos procedimientos de control de ]a biopelí-
cu]a bacteriana y tal orientación debe reforzarse en cada
retorno. En el caso del paciente ser portador de alguna dis-
función física o mental que dificulte el control mecánico
adecuado de la biopelícula bacteriana, se debe utilizar
agentes químicos (PILHSTROM;8). Con el objetivo de dis-
minuir la inflamación de los tejidos, se pueden indicar proce-
dimientos de raspado y alisamiento radicular, y se debe elimi-
nar los irritantes locales tales como exceso de restauraciones,
cavidades de caries y prótesis removibles parciales o totales
mal adaptadas (DALEY & WYSOCKI'l; PIHLSTROM;8).
Aunque el raspado y el alisamiento radicular sean medios
eficientes para el control de la inflamación del tejido gingi-
val, muchas veces el tratamiento quirúrgico es necesario
(PHLHSTROM;8). El paciente debe consultar su médico
sobre los medicamentos alternativos que puedan sustituir el
uso de la fenitoína, y en cuanto al riesgo con relación al
procedimiento quirúrgico al que va a someterse. El exceso
de tejido gingival puede ser retirado con el uso de técnicas
quirúrgicas convencionales (gingivectomía o retallo), gingi-
vectomía util izando el láser o una combinación de ambos
los procedimientos (ROSSMANN et aI 64 ). El procedimien-
to de gingivectomía tradicional (ZENTLER90) tiene como
ventajas su previsión, simplicidad y un buen resultado esté-
tico. No obstante, la sangradura postoperatoria, la cicatriza-
ción por segunda intención y la retirada del tejido querati-
nizado son descritas como desventajas en relación con otros
procedimientos. En los casos de necesidad demantenimien-
to de tejido queratinizado, CARRANZA & NEWMAN'6 in-
dican la combinación de procedimientos.
_ AGE TES BLOQUEADORES DE LOS
CANALES DE CALCIO
Recientemente un grupo de drogas ha sido desarrollado
especialmente para el control de condiciones cardiovasculares,
las cuales incluyen hipertensión, angina pectoris y arritmia
cardiaca. La utilización de estos medicamentos, denominados
bloqueadores de los canales de calcio o antagonistas del calcio,
han demostrado ser extremamente efici'entes y a causa de esto,
han sido ampliamente utilizados en todo el mundo. Clínica-
mente el aumento gingival asociado al uso de medicamentos
bloqueadores de los canales de calcio es semejante a los au-
mentos gingivales observados en consecuencia de la utiliza-
ción de agentes anticonvulsivantes y de inmunosupresión (Fi-
gura 16.6). Inicialmente las papilas interdentales son afectadas
resultando en un aspecto lobulado (SE"YMOUR72 ). Estos efec-
tos quedan limitados a la encía marginal e inserida, siendo
más frecuentemente observados en la región vestibular ante-
rior (SEYMOUR7'). Normalmente, asociado al aumento se ob-
serva una higiene oral deficiente y alteraciones inflamatorias.
El tejido gingival puede extenderse coronariamente y recubrir
parcial o completamente la corona clínica de los clientes, pro-
vocando problemas estéticos y dificultades funcionales para el
paciente (SEYMOUR7').
El control de la inflamación gingival a través de el man-
tenimiento de un riguroso control de la biopelícula dental
bacteriana es un factor clave para la preservación yel tratamien-
to de los aumentos gingivales asociados a estos medicamentos
(STEELE7;), y cuando necesaria, se indica la retirada quirúrgi-
ca del exceso de tejido.
_ AGE TES DE INMUNOSUPRESIÓN
El principal medicamento descrito dentro de este gru-
po es la ciclosporina-a (CsA). El primer relato de la utiliza-
ción de la CsA se hizo por CALNE et al. (1978)'s No se
conoce el exacto mecanismo de acción de la CsA, no obs-
tante, su eficacia se basa en la inhibición de los linfócitos T.
Entre los efectos colaterales descritos para la CsA, se desta-
ca el aumento gingival (HALLMO & ROSSMA ) (Fi-
gura 16'7)' El primer caso de aumento gingival asociado a
la utilización de la CsA fue relatado en 1983 (RATEITS-
CHAK-PLUS et al.;9). La incidencia de los aumentos gingi-
vales asociados al uso de la CsA varían entre los estudios y,
en general, están entre el 25% al 50%. Las diferencias pue-
den estar relacionadas con la dosis, la concentración plas-
FIG. 16.6
Aspecto clínico de un aumento gingival inducido por la
administración de nifedipina.
mática, la duración de la terapia, la edad del paciente, la
condición médica y la predisposición genética.
Como hemos mencionado anteriormente, el aumento
gingival asociado al uso de la CsA se manifiesta clínicamente
de forma bastante semejante a los aumentos gingivales relacio-
nados con los agentes anticonvulsivantes y bloqueadores de los
canales de calcio. En general, las alteraciones dimensionales
del tejido gingival tienen inicio de un a tres meses de! comien-
zo del uso de la medicación (SEYMOUR & JACOBS7'), sien-
do que el crecimiento gingival puede tornarse generalizado \'
severo. Se ha considerado la relación entre la dosis, la dura-
ción y la concentración plasmática. o obstante, los resulta-
dos conclusivos no han sido relatados.
De la misma forma que para los aumentos gingivales
asociados a agentes de inmunosupresión y anticonvulsionan-
tes, el tratamiento de los aumentos gingivales relacionados a
CsA se fundamenta en el riguroso control de la biopelícula
dental bacteriana y escisión quirúrgica del tejido gingival en
los casos en que hay el comprometimiento estético/funcional.
AUME TO GINGIVAL HEREDITARIO
El aumento gingival hereditario también conocido como
fibromatosis gingival hereditaria, es una enfermedad rara que
abarca un aumento anormal del volumen gingiva1. Presenta
una vasta gama de sinónimos: hiperplasia gingival difusa, elefan-
tiasis gingival, gigantismo de la encía entre otros (BARROS8;
SALLUM67).
Clínicamente el aumento gingival hereditario se define
por un aumento de volumen generalizado del tejido gingi\'al
con mayor frecuencia en la cara palatina de los clientes superi-
ores. Muchas veces, el volumen del tejido es tan grande que
puede provocar una dificultad en la masticación y fonación,
además de, evidentemente, interferir en el aspecto estético del
paciente. El aspecto gingival es de una coloración rósea más
pálida que lo normal, con punteado característico, recubrien-
do casi toda la corona clínica de los dientes. El aumento gingi-
FIG. 16.7
Aspecto clínico de un aumento gingival inducido por la
ciclospori na-A.
val hereditario puede ser diagnosticado justo después del naci-
miento (WITKOP86), no obstante, la mayoría de los casos se
describe después de la erupción de los dientes (ZACKIN88;
JAMES et al.J7).
Otras anormalidades han sido asociadas al aumento gin-
gival hereditario, entre ellas los síndromes de Laband, Murray
y Rutherford.
El tratamiento de este tipo de aumento gingival es bas-
tante semejante a las formas de tratamiento descritas anterior-
mente para los aumentos gingivales inducidos por drogas.
Aunque este tipo de aumento gingival tenga un fuerte com-
ponente genético, no hay dudas de que la inflamación gingi-
val puede contribuir con un aumento adicional del volumen
gingival debido al edema allí presente. De esta forma, inicial-
mente es de fundamental importancia el establecimiento de
un riguroso control de la biopelícula dental bacteriana, sea a
través de medios químicos y/o mecánicos. Por tratarse de un
aumento gingival bastante fibroso, en la mayor parte de los
casos el volumen gingival no retrocede en función de un
buen control de la inflamación gingival, siendo entonces in-
dicada la remoción quirúrgica del exceso de tejido gingival.
Como hemos discutido anteriormente, aunque la técnica clá-
sica de gingivectomía (bisel externo) sea una opción de trata-
miento viable, la porción de tejido conjuntivo expuesta pue-
de provocar dolorosa en dolor y necesita de un cuidadoso
acompaí'íamiento postoperatorio. Como consecuencia, pue-
de haber una tendencia a utilizarse la gingivectomía de bisel
interno. A pesar de esta técnica resultar en un mayor grado
de dificultad en su ejecución, presenta el beneficio de pro-
porcionar el cierre primario del retallo, lo que reduciría la
molestia postoperatoria.
_ CONCLUSIÓN
Reconocidamente, la Odontología es un arte altamente
dinámico que, en la mayoría de las veces, busca a través de la
ciencia la resolución de las necesidades de una población.
Debido al fortalecimiento de las exigencias estéticas de los
pacientes en relación con la forma y color de los dientes, la
odontología ha desarrollado recursos de rehabilitación de alta
tecnología. Actualmente, no obstante, a la condición clínica
de los dientes se afiade la configuración de los labios y el
aspecto de los tejidos periodentales como importantes factores
en la composición de una sonrisa estéticamente armónica. Así,
condiciones periodontales inadecuadas pueden influenciar de
manera incisiva en la armonía estética de la sonrisa del pacien-
te. Destacadamente, los aumentos gingivales han sido relacio-
nados como una de las alteraciones del tejido periodontal que
pueden resultar en pérdidas estéticas y funcionales al paciente.
En general, el tratamiento de los aumentos gingivales ha
sido centrado en un meticuloso control de la biopelícula den-
tal bacteriana, y la sustitución de drogas en los casos de los
aumentos gingivales inducidos por drogas. Cuando estas medi-
das no son suficientes para el restablecimiento de un volumen
de tejido adecuado, se indica la remoción quirúrgica del exce-
so de tejido gingival. Las técnicas descritas para la escisión del
tejido incluyen: gingivectomía de bisel externo o interno y la
utilización de láseres.
Agradecimiento: agradecemos la colaboración de los
profesores Vinicius A. Tramontina y Maria Ángela N. M. Tra-
montina por la gentil colaboración en la ilustración de los
aumentos gingivales inducidos por las drogas.
 MARdLiO MOREIRA MIRANDA
NivEA APARECIDA REIS
JULIA RAMOS MIRANDA

~Por que blanqucar los dicnles? En Odontologra, 1a esl€tica representa una preocup'lci6n
conslantc, hlllto por parte del profesional como del pacicntc"il, Cualqllier alteraci6n en la aparicn-
cia estelica pllede prOl'ocar implicilciones psico16gicas que varf,1Il dcscle una simple forrna de
disfrazar el problema hasta la introversi6n lotal, anulanclo la desenl'oitura del pacientc J6 ,
1--<:1 boca cs Ull organo de cxprcsi6n emocional. Dcsdc el comicnZQ de Ia vida, la boca en
el recien nacido sirYc como lIna puerla de C011lunicad6n entre el inclividuo y ellllundo en que
vive. Rcfleja. como un espejo, to<ias las 111,mifeslacioncs <Ie la mente. Representa la comunica-
ci6n a Iraves del habla. Entregar la boca a aiguien, como en cI caso del ciTlliano-<lentista, es
entregarle la pieza vital de nuestra cOlllunicaci6n. Con el cTecimicnlo, la boca no s610
conlinuara a ser la via quc garantiza la supervivencia biol6gica por la alimentaci6n, sino
tam bien la via de supcTvi\·cncia social. pucs scra la seguridad del inlercamhio hablado. El
significado emocional de b boc;! es el que torna especial el pcclido de ayuda que el pacicnlc
h;]ce cuando rec urre al dentista.
Tanio la habilidad tecnica del profesiollal como Sll consideracion, SLI respcto y su celo con
la boca van a conslrLlir el estrnmlo }' la confianza necesarios para quc el pacienle conlimic el
traialllicllto y se sicilia ayudado. Anles incluso de entrar en conlaclo con las estmcturas afecta-
das 0 las fallas bucales, 10 que el dentista ellCtlentra es L1na persona que cstii vil'iendo una
situaci6n particular de intensa importancia para el eiercicio de SlL existencia, y para la ellal
necesi!a aclaraci6n ya)"uda. La boca es lambicn la vivienda de ]a sonrisa. Es la sonrisa que el
paciente tiene b esperanza que el dentist a Ie (Ievuelva. Quid el p6rtico del consultorio dcnla-
rio pudiera tener como inscripci6n: "Aquf se reCl/pera e[ derecho de somefr" ' .
De est;] forma, b Icndencia actual del pacicnte de solicitar con una mayor frecuencia la
llamada ·'Odontologfa Estctic:1'" genera un Illaror intercs sabre cl blanqLlcamiento, considcrando
que el restablccimicnto y/o hOlllogencizaci6n del color de los dicntes y conlribuyendo (Ie forma
significativa con e1 plHncHmiento y eiecllci6n del tratalllicllto. En llw..'slra sociedad, sc sLiele
dCSV"fl{)rar los dicntes HmHrillos, C,lraClcrfsticos de la cdad 0 en fUllC i6!l de 1I1;mchas mtrlnseeas
344 ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACIÓN
que se producen durante el desarrollo, enalteciendo los dien-
tes blancos. Pero el deseo de tener los dientes blancos es
relativamente nuevo en la raza humana. El concepto de esté-
tica es subjetivo y varía con la época, edad y cultura. Una
referencia de 4.000 afios menciona la costumbre japonesa de
adornar los dientes pintándolos en un proceso denominado
"ohaguro", cuyo resultado era una sonrisa marrón oscura o
negra. En el apogeo de la civilización maya, dientes desgasta-
dos eran adornados de forma esmerada con incrustaciones de
piedras nefríticas.
Por otro lado, en nuestra cultura occidental, en que la
apariencia es de suma importancia, los pacientes desean, y a
menudo necesitan (sea por razones sociales, psicológicas y,
a veces, profesionales) una bella sonrisa, tornando la blanquea-
ción de los dientes oscurecidos por manchas o debido a la
edad, el método de selección.
Durante muchos años, las coronas, prótesis fijas o incluso
las prótesis totales removibles eran vistas como las únicas alter-
nativas para restaurar dientes seriamente oscurecidos, impli-
cando, como se sabe, en la destrucción total o parcial de las
estructuras sustituidas. No es una sorpresa que la "adhesión"
fuese vista como una de las innovaciones más dinámicas de la
odontología moderna, cuando las primeras restauraciones uti-
lizando este método fueron relatadas en la década de 1950. A
pesar del avance técnico-científico de los materiales adhesivos,
como las resinas fotoactivadas y los laminados de porcelana, el
desgaste de la estructura dental es inevitable.
Así, el blanqueamiento dental asume un importante
papel en la odontología cosmética, posibilitando el restable-
cimiento del color y de la estética, siendo un tratamiento de
fácil acceso por parte de los pacientes y de la técnica relati-
vamente simple. No obstante, existen dudas sobre el meca-
nismo de acción de los agentes blanqueadores, así como la
posibilidad de causar daños a la estructura del esmalte, al
órgano pulposo y a los tejidos circunvecinos. Por esto, hay
que tener mucho criterio en la selección del tratamiento,
que como cualquier otro procedimiento, presenta riesgos y
beneficios. También se debe tener en consideración que:
más importante que dientes blancos o "hollywoodianos", es
la presencia de una dentición sana, sin enfermedades de
caries y periodontal.
_ EL COLOR DEL DIENTE
El esmalte es el tejido humano más mineralizado que
se conoce, se constituye de 96% de mineral soportado por 4%
de material orgánico yagua. El contenido inorgánico del
esmalte consiste de un fosfato de calcio cristalino, conocido
por hidroxiapatita. Aunque casi todo el volumen del esmalte
está ocupado por los cristales de hidroxiapatita, densamente
compactados, una fina red de material orgánico atraviesa los
cristales>o.
La dentina es la fase mineralizada del complejo dentino-
pulposo y constituye el mayor volumen del diente. Su compo-
sición química es de aproximadamente el 50% del volumen
mineral, el 20% de agua y del 30% de matiz orgánica 7 El
material inorgánico consiste principalmente en hidroxiapatita
y la sustancia orgánica está representada en su mayor parte por
el colágeno tipo 16
La dentina es naturalmente amarillenta y, cuando la luz
atraviesa una superficie delgada y altamente mineralizada
como el esmalte, se refleja en la estructura subyacente, trans-
mitiendo su tonalidad a la corona del dienté. Cuanto ma)'or
es la mineralización del diente, más translúcido se torna. En
los bordes incisales, donde no existe la capa de dentina inter-
puesta, el esmalte es blanco-azuladolJ.
Las causas que provocan alteraciones de color en los dien-
tes son variadas. Si es apropiado blanquear o no, así como la
eficiencia de este procedimiento, dependerá de forma general
de la fuente del oscurecimiento", que puede ser causado por
factores intrínsecos o extrínsecos.
Los factores extrínsecos ocurren cuando algún agente
externo mancha o daña la superficie de los dientes. Tabaco,
cigarros y pipas provocarán oscurecimiento de los tonos amari-
llo-marrón a negro, en general en la parte cervical de los dien-
tes y, de forma primaria, en las superficies internas. Las man-
chas de marihuana se manifiestan por tonos marrón oscuro a
negro, en general, en forma de anjIJos bien destacados alrede-
dor de la parte cervical de los dientes, cerca del margen de la
gingival. El hábito de masticar tabaco provoca manchas que
en general penetran en el esmalte de forma más profunda;)'a
el café y el té causan oscurecimiento más severo y tenaz, en
general de tono marrón a negro.
Manchas verdes, anaranjadas o en línea negra son encon-
tradas en adultos, en general asociadas a la higiene ora defi-
ciente, descomposición de material orgánico en la región oa
bacterias cromogénicas'9
Estos tipos de oscurecimientos de dientes responden bien
a la profilaxis, junto con la abrasión a aire o ultrasonido, pero
son difíciles de ser eliminados de las fisuras, surcos o defectos
de esmalte, a pesar de los esfuerzos para limpiarlos por parte
de los profesionales y del propio paciente".
El blanqueamiento puede ser eficaz en estas manchas
provocadas de forma extrínseca; no obstante, sufre una gran
desventaja: incluso una serie de sesiones de blanqueación no
será suficiente para compensar la aplicación continua del
agente que provoca las manchas en los dientes. Los pacientes
deben tener ciencia de que el abandono de sus hábitos traerá
un efecto más duradero del blanqueamiento".
Las manchas intrínsecas ocurren cuando la estructura
interna del diente sufre penetración por algún agente que alte-
re su color, sea proveniente de medición sistémica, subproduc-
tos del cuerpo resultantes de enfermedad, trauma (ruptura de
hemoglobina), o oriunda de la pigmentación liberada por
medicamentos endodóncicos y materiales restauradores'l.
ALBERS' dividió las manchas intrínsecas en congénitas)'
adquiridas. Las congénitas incluyen las alteraciones durante la
formación del diente, tales como la dentinogénesis imperfecta
o la fluorosis. Las adquiridas se clasifican en pre y posterupti-
vas, siendo las primeras las causadas por eritroblastosis fetal,
la hepatitis neonatal, el defecto congénito del ductus biliar, la
porfiria y las manchas de tetraciclina. Ya las posteruptivas in-
duyen las causas de traumatismo, el oscurecimiento inherente
al envejecimient06 y otras.
Las manchas traumáticas comprenden la necrosis y la
hemorragia pulposa, el oscurecimiento postraumático debido
a la obliteración de la cámara pulpar y las alteraciones de color
asociadas a la reabsorción interna o externa, como consecuen-
cia de un traumatismo. Las Figuras 17.1 a 17.3 demuestran un
caso típico de oscurecimiento debido a la hemorragia pul par
provocada por traumatismo causando, incluso, la calcificación
de la cámara y conducto radicular. En estos casos, como el
tratamiento endodóncico queda imposibilitado, dificultando el
blanqueamiento interno, la técnica de selección es el blanquea-
miento externo, con uso de peróxido de hidrógeno al 35% en
el consultorio, bajo un absoluto aislamiento.

FIGS. 17.1 A 17.3

15.1 - Oscurecimiento del diente 11 causado por una hemorragia pulpar postrauma. 15.2 - Radiografía periapical demostrando
la calcificación de la cámara pulposa y del conducto radicular. Se observa una discreta reabsorción interna en el tercio apical.
15.3 - Diente 11 después de el blanqueamiento externo con uso de peróxido de hidrógeno al 35% (Starbrite).

De esta manera, el conocimiento de la naturaleza de la
mancha, su posición y composición se hace necesario para que
se pueda hacer un adecuado planeamiento de tratamiento
blanqueador con mayores perspectivas de éxito')·)O')).
Las hipoplasias también pueden provocar alteración en el
color de los dientes. Se cree que la hipoplasia es una reducción
en la espesura o cantidad de esmalte formado y que no está
asociada al proceso de calcificación4 '. La etiología puede ser
local, sistémica o hereditaria. Cuando asociada a enfermedades
sistémicas que ocurren en la época del desarrollo dental, puede
afectar bilateral o simétricamente los dientes. Su origen puede
venir de un estado febril prolongado durante los primeros 4
meses de edad, una enfermedad debilitante severa y prolongada,
anormalidades endócrinas o metabólicas crónicas, uso prolonga-
do de antibióticos, irradiación, trauma e infección.
La amelogénesis imperfecta (Figura 17.4) es una forma
de hipoplasia o agenesia del esmalte. La hipocalcificación es
una hipoplasia más localizada, que ocurre bajo la forma de
manchas blancas. La hipoplasia del esmalte también puede
ser causada por deficiencias de vitaminas A, C y D, calcio y
fósforo durante el período de formación". Cuando estas condi-
ciones provocan deformidades del diente o manchas blancas,
responde muy mal a la blanqueación. Las facetas de resina o
porcelana, e incluso las coronas totales, son más apropiadas. u.,6

FIG. 17.4
Incisivos centrales superiores acometidos por amelogéne-
sis imperfecta, con ausencia de la estructura y la presencia
de manchas. En estos casos, la blanqueación exógena loca-
lizada precede al tratamiento restaurador.
344 ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACIÓN
que se producen durante el desarrollo, enalteciendo los dien-
tes blancos. Pero el deseo de tener los dientes blancos es
relativamente nuevo en la raza humana. El concepto de esté-
tica es subjetivo y varía con la época, edad y cultura. Una
referencia de 4.000 años menciona la costumbre japonesa de
adornar los dientes pintándolos en un proceso denominado
"ohaguro", cuyo resultado era una sonrisa marrón oscura o
negra. En el apogeo de la civilización maya, dientes desgasta-
dos eran adornados de forma esmerada con incrustaciones de
piedras nefríticas.
Por otro lado, en nuestra cultura occidental, en que la
apariencia es de suma importancia, los pacientes desean, y a
menudo necesitan (sea por razones sociales, psicológicas y,
a veces, profesionales) una bella sonrisa, tornando la blanquea-
ción de los dientes oscurecidos por manchas o debido a la
edad, el método de selección.
Durante muchos años, las coronas, prótesis fijas o incluso
las prótesis totales removibles eran vistas como las únicas alter-
nativas para restaurar dientes seriamente oscurecidos, impli-
cando, como se sabe, en la destrucción total o parcial de las
estructuras sustituidas. o es una sorpresa que la "adhesión"
fuese vista como una de las innovaciones más dinámicas de la
odontología moderna, cuando las primeras restauraciones uti-
lizando este método fueron relatadas en la década de 1950. A
pesar del avance técnico-científico de los materiales adhesivos,
como las resinas fotoactivadas y los laminados de porcelana, el
desgaste de la estructura dental es inevitable.
Así, el blanqueamiento dental asume un importante
papel en la odontología cosmética, posibilitando el restable-
cimiento del color y de la estética, siendo un tratamiento de
fácil acceso por parte de los pacientes y de la técnica relati-
vamente simple. No obstante, existen dudas sobre el meca-
nismo de acción de los agentes blanqueadores, así como la
posibilidad de causar dafios a la estructura del esmalte, al
órgano pulposo y a los tejidos circunvecinos. Por esto, hay
que tener mucho criterio en la selección del tratamiento,
que como cualquier otro procedimiento, presenta riesgos y
beneficios. También se debe tener en consideración que:
más importante que dientes blancos o "hoIlYlVoodianos", es
la presencia de una dentición sana, sin enfermedades de
caries y periodontal.
_ EL COLOR DEL DIENTE
El esmalte es el tejido humano más mineralizado que
se conoce, se constituye de 96% de mineral soportado por 4%
de material orgánico yagua. El contenido inorgánico del
esmalte consiste de un fosfato de calcio cristalino, conocido
por hidroxiapatita. Aunque casi todo el volumen del esmalte
está ocupado por los cristales de hidroxiapatita, densamente
compactados, una fina red de material orgánico atraviesa los
cristales'o.
La dentina es la fase mineralizada del complejo dentino-
pulposo y constituye el mayor volumen del diente. Su compo-
sición química es de aproximadamente el 50% del volumen
mineral, el 20% de agua y del 30% de matiz orgánica 7 . El
-
material inorgánico consiste principalmente en hidroxiapatita
y la sustancia orgánica está representada en su mayor parte por
el colágeno tipo 16
La dentina es naturalmente amarillenta y, cuando la luz
atraviesa una superficie delgada y altamente mineralizada
como el esmalte, se refleja en la estructura subyacente, trans-
mitiendo su tonalidad a la corona del dienté. Cuanto mayor
es la mineralización del diente, más translúcido se toma. En
los bordes incisales, donde no existe la capa de dentina inter-
puesta, el esmalte es blanco-azulado31.
Las causas que provocan alteraciones de color en los dien-
tes son variadas. Si es apropiado blanquear o no, así como la
eficiencia de este procedimiento, dependerá de forma general
de la fuente del oscurecimiento", que puede ser causado por
factores intrínsecos o extrínsecos.
Los factores extrínsecos ocurren cuando algún agente
ext rno mancha o dafía la superficie de los dientes. Tabaco,
cigarros y pipas provocarán oscurecimiento de los tonos amari-
llo-marrón a negro, en general en la parte cervical de los clien-
tes y, de forma primaria, en las superficies internas. Las man-
chas de marihuana se manifiestan por tonos marrón oscuro a
negro, en general, en forma de anillos bien destacados alrede-
dor de la parte cervical de los dientes, cerca del margen c1e la
gingival. El hábito de masticar tabaco provoca manchas que
en general penetran en el esmalte de forma más profunda; ya
el café y el té causan oscurecimiento más severo y tenaz, en
general de tono marrón a negro.
Manchas verdes, anaranjadas o en línea negra son encon-
tradas en adultos, en general asociadas a la higiene ora defi-
ciente, descomposición de material orgánico en la región o a
bacterias cromogénicas'9.
Estos tipos de oscurecimientos de dientes responden bien
a la profilaxis, junto con la abrasión a aire o ultrasonido, pero
son difíciles de ser eliminados de las fisuras, surcos o defectos
de esmalte, a pesar de los esfuerzos para limpiarlos por parte
ele los profesionales y elel propio paciente".
El blanqueamiento puede ser eficaz en estas manchas
provocadas de forma extrínseca; no obstante, sufre una gran
desventaja: incluso una serie ele sesiones de blanqueación no
será suficiente para compensar la aplicación continua c1el
agente que provoca las mancha en los dientes. Los pacientes
eleben tener ciencia de que el abandono de sus hábitos traerá
un efecto más duradero elel blanqueamiento".
Las manchas intrínsecas ocurren cuando la estructura
interna del diente sufre penetración por algún agente que alte-
re su color, sea proveniente de medición sistémica, subproduc-
tos del cuerpo resultantes de enfermedad, trauma (ruptura de
hemoglobina), o oriunda de la pigmentación liberada por
meelicamentos endodóncicos y materiales restauradores'l.
ALBERS' dividió las manchas intrínsecas en congénitas y
adquiridas. Las congénitas incluyen las alteraciones durante la
formación del diente, tales como la dentinogénesis imperfecta
o la fluorosis. Las adquiridas se clasifican en pre y posterupti-
vas, siendo las primeras las causaelas por eritroblastosis fetal,
la hepatitis neonatal, el defecto congénito del ductus biliar, la
porfiria y las manchas de tetraciclina. Ya las posteruptivas in-
 BLANQUEACiÓN DENTAL INTERNO Y EXTERNO

cluyen las causas de traumatismo, el oscurecimiento inherente
al en ve jeci mi en to 6 y otras.
Las manchas traumáticas comprenden la necrosis y la
hemorragia pulposa, el oscurecimiento postraumático debido
a la obliteración de la cámara pulpar y las alteraciones de color
asociadas a la reabsorción interna o externa, como consecuen-
cia de un traumatismo. Las Figuras 17.1 a 17.3 demuestran un
caso típico de oscurecimiento debido a la hemorragia pul par
provocada por traumatismo causando, incluso, la calcificación
de la cámara y conducto radicular. En estos casos, como el
tratamiento endodóncico queda imposibilitado, dificultando el
blanqueamiento interno, la técnica de selección es el blanquea-
miento externo, con uso de peróxido de hidrógeno al 35% en
el consultorio, bajo un absoluto aislamiento.

FIGS. 17.1 A 17.3

15.1 - Oscurecimiento del diente 11 causado por una hemorragia pulpar postrauma. 15.2 - Radiografía periapical demostrando
la calcificación de la cámara pulposa y del conducto radicular. Se observa una discreta reabsorción interna en el tercio apica!.
15.3 - Diente 11 después de el blanqueamiento externo con uso de peróxido de hidrógeno al 35% (Starbrite).

De esta manera, el conocimiento de la naturaleza de la
mancha, su posición y composición se hace necesario para que
se pueda hacer un adecuado planeamiento de tratamiento
blanqueador con mayores perspectivas de éxito'l,lo,B
Las hipoplasias también pueden provocar alteración en el
color de los dientes. Se cree que la hipoplasia es una reducción
en la espesura o cantidad de esmalte formado y que no está
asociada al proceso de calcificación 4 ', La etiología puede ser
local, sistémica o hereditaria, Cuando asociada a enfermedades
sistémicas que ocurren en la época del desarrollo dental, puede
afectar bilateral o simétricamente los dientes. Su origen puede
venir de un estado febril prolongado durante los primeros 4
meses de edad, una enfermedad debilitante severa y prolongada,
anormalidades endócrinas o metabólicas crónicas, uso prolonga-
do de antibióticos, irradiación, trauma e infección.
La amelogénesis imperfecta (Figura 17.4) es una forma
de hipoplasia o agenesia del esmalte. La hipocalcificación es
una hipoplasia más localizada, que ocurre bajo la forma de
manchas blancas. La hipoplasia del esmalte también puede
ser causada por deficiencias de vitaminas A, C y O, calcio y
fósforo durante el período de formación". Cuando estas condi-
ciones provocan deformidades del diente o manchas blancas,
responde muy mal a la blanqueación, Las facetas de resina o
porcelana, e incluso las coronas totales, son más apropiadas. ",,6

FIG. 17.4
Incisivos centrales superiores acometidos por amelogéne-
sis imperfecta, con ausencia de la estructura y la presencia
de manchas. En estos casos, la blanqueación exógena loca-
lizada precede al tratamiento restaurador,
 Manchas blancas o amarillo-marrones en los dientes per-
manentes pueden estar asociadas a traumas o a infecciones de
dientes de la primera dentición. La cronología de la formación
del diente en el momento del disturbio va a reflejar en el
resultado aparente y localización de la mancha. Las lesiones
de trauma o infección de los dientes deciduos son, en general,
blancas; no obstante, los productos de quiebra de la hemoglo-
bina debido a la sangradura en el área del trauma pueden
entrar en el proceso de mineralización elel esmalte elel diente
permanente sucesor, manchándolo. Defectos en el esmalte
también pueden estar asociados a la mancha. Existe una teoría
de que en estos casos el ápice del diente eleciduo puede trau-
matizar los ameloblastos y/o la matriz del esmalte. Como se
sabe que el reparo no es posible, la cavidad persistirá en la
superficie del esmalte l'.
Si las manchas causadas por injurias o infección en la
formación de los elientes permanentes fueron blancas, difícil-
mente los dientes pueden ser blanqueados a punto de quedar
tan blancos como las manchas, independiente de la profundi-
dad de las mismas. Si las manchas son amarillo-marrones, pue-
den ser blanqueadas. En el caso de manchas muy superficiales,
FIG. 17.5
Hipoplasia generalizada caracterizando el llamado esmal-
te moteado, con presencia de defecto estructural.
McKAY y BLACK fueron los primeros en describir el
esmalte moteado y sus variaciones ele color, que van del blan-
co al amarillo, al marrón claro u oscuro, o hasta el negro. El
pigmento que causa la alteración de color del esmalte fue
llamado por BLACK de "browin", observando que histológica-
mente la mancha ocupa el lugar ele la sustancia cementante
normal entre los prismas de esmalte. La naturaleza y la severi-
dad de las manchas de fluorosis son variables y dependen de
factores como la vulnerabilidad genética, la intensidad y el
tiempo ele exposición al agente, y en qué período de desarrollo
del esmalte hubo un consumo excesivo de flúor'l.
la mejor y más rápida conducta es la técnica de microabra-
si ón 8,9.,6.,8
Otros tipos de manchas intrínsecas son aquellas relaciona-
das con el uso excesivo de flúor durante el período de desarro-
llo, formación y calcificación del esmalte. La alta concentración
de flúor puede causar una alteración en los ameloblastos duran-
te la formación del esmalte, resultando en una matriz defectuo-
sa y calcificación imperfecta l . A este proceso se denomina fiuo-
rosis dental, causando el llamado "esmalte mosqueado" con
mayor incidencia sobre los dientes permanentes. El examen his-
tológico del diente afectado mostrará que el esmalte bajo la
superficie está hipomineralizado y poroso, al paso que la superfi-
cie está muy mineralizada'l. Las Figuras 17.5 y 17.6 demuestran
una hipoplasia generalizada acometiendo todos los dientes per-
manentes, en los cuales podemos observar porosidades en la
superficie del esmalte y alteraciones de la forma. Este defecto
estructural puede provocar una acumulación excesiva de placa
bacteriana y consecuente acometimiento de los tejidos periodon-
tales, tornando necesario un procedimiento restaurador capaz de
restablecer la estética y la función de los elientes, así como permi-
tir una correcta higienización por parte del paciente.
FIG. 17.6
Faceta con resina compuesta.
La mancha simple de fluorosis, que se presenta como
una pigmentación marrón en la superficie del esmalte, que
responde bien a el blanqueamiento'l. Podemos encontrar man-
chas blancas y marrones asociadas (Figura 17.7) y en estas
situaciones es necesaria una asociación de técnicas, en las que
se realiza el blanqueamiento de las manchas marrones}' se
eliminan las blancas a través de la microabrasión. Con un
procedimiento altamente conservador, en el cual la pérdida de
estructura dentaria es mínima, obtenemos resultados estética)'
funcionalmente satisfactorios, según elemostrado en la Figura
17.8 elespués de cerrado el tratamiento.

Presencia de fluorosis con manchas blancas y marrones.
Las severas, resultantes de agua potable con más de 4
ppl11 tienen la misma pigmentación oscura, pero con defec-
tos de superficie. La mancha puede ser blanqueada, pero si
hay cavitación será necesaria la asociación de un procedi-
miento restaurador",'6, según podemos verificar en el caso
descrito abajo (Figura 17.9 y 17.10). Se observa una mancha
amarilla con cavitación en la cual se realizó el blanqueamien-
FIG. 17.9
Diente 11 acometido por mancha acompañado de la cavi-
dad.
FIG. 17.8
Aspecto final después de la blanqueamiento de las man-
chas marrones con peróxido de carbamida y microabra-
sión de las manchas blancas.
to exógeno con peróxido de hidrógeno (gel al 35%), confi-
nado estrictamente al local oscurecido. Después del blan-
queamiento se prosigue con el tratamiento restaurador. Los
dientes con manchas multicoloreadas o estrías pueden ser
blanqueados, pero solamente con relación al color inicial,
de modo que las estrías l11uticoloreadas quedarán menos
evidentes.
FIG. 17.10
Diente 11 después del blanqueamiento localizada y proce-
dimiento restaurador con resina compuesta.
 Otro tipo de mancha intrínseca es la causada por la tetra-
ciclina. Menos de diez años después de la introducción de este
antibiótico, en la mitad de la década de 50, estas manchas
fueron relatadas por primera vez. Las tetraciclinas pertenecen
a un grupo de antibióticos de largo espectro. Aunque la FDA,
en 1963, hubiera advertido respecto al riesgo de uso de esta
droga por mujeres embarazadas y niilos, la tetraciclina fue
ampliamente utilizada para el tratamiento de enfermedades
respiratorias o en otras infecciones resistentes a la penicilina,
trayendo como consecuencia innumerables alteraciones en la
coloración de los dientes.
La tetraciclina se incorpora al diente al consumirla, in-
cluso durante poco tiempo, entre el 4°. mes de vida intrauteri-
na y aproximadamente hasta el l. año de vida",)'. La tetracicli-
na se adhiere a cualquier tejido en mineralización, probable-
mente por un proceso de quelación. De esta manera, la molé-
cula de tetraciclina se une al calcio del diente, quedando in-
corporada al cristal de hidroxiapatita para fornecer ostofosfato
de tetraciclina", el cual resulta en oscurecimiento del diente.
Aunque la tetraciclina se incorpore en ambos tejidos minerali-
zados del diente, ella reside predominantemente en la dentina.
La dentina probablemente absorbe mayores cantidades de te-
traciclina a causa del área de superficie de sus cristales de
hidroxiapatita ser mayor que el área de superficie de estos cris-
tales en el esmalte". Existen otras explicaciones para esta dis-
paridad, incluyendo diferencias en las fases orgánicas y mine-
ral de estos tejidos.
El color y la severidad de la mancha dependen de
varios factores, tales como el tipo de droga administrada,
dosis, tiempo, duración y manera de administración. Como
resultado, la apariencia clínica de la mancha de tetraciclina
es variable". Un medio de diagnosticar positivamente la in-
corporación de tetraciclina es el método de fluorescencia
ultravioleta, donde los dientes afectados aparecen amarillo-
verdosos,6
Los dientes anteriores, que son los más afectados por la
tetraciclina, sufren todavía más con la exposición a la luz solar,
la cual hace que los dientes comprometidos se tornen grises o
marrones oscuros'4. Las superficies labiales de los incisivos son
las primeras áreas a sufrir el oscurecimiento'6 Se cree que éste
sea un proceso de degradación de la tetracic1ina acelerado por
la exposición a la luz del sol'4.
Aunque los efectos del manchado de los dientes causado
por la tetraciclina sean bien conocidos, se continúa adminis-
trándola. Esto significa que los odontólogos dentistas pueden
esperar ver estas manchas en el futuro. Cuando homólogas,
son usadas correctamente; que aunque similares cuanto a la
potencia, espectro antibacteriano y metabolismo, difieren en
cuanto al potencial de manchado'" a saber: Chlortetraciclina
(Aureomicina) - manchas gris-marrón; Dimetilchlortetracicli-
na (Ledermicina) - mancha amarilla; Oxitetracic1ina (Terra-
micina) - amarilla, Tetraciclina (Acromicina) - amarillo, mar-
rón o gris leve. Doxiciclina (Vibramicina) - sin alteración.
Actualmente también han sido descrito alteraciones provoca-
das por drogas semisintéticas derivadas de las tetraciclinas, uti-
lizadas en el tratamiento de acnes.
Algunos autores'6"5 establecieron un sistema de clasifica-
ción para los diversos grados de manchas por tetraciclina yel
potencial de blanqueamiento para cada categoría:
Grado 1: cantidad mínima de superficie manchada,
en general de amarillo, marrón o gris leve, distribui-
do de manera uniforme en los dientes. Se debe a la
que parece a la ingestión de tetracicJina Acromicina.
El pronóstico para un blanqueamiento vital en estos
casos es bueno.
Grado 11: son variables cuanto a la cantidad y loca-
lización de las manchas. La tonalidad abarca una
faja desde el amarillo fuerte uniforme hasta el mar-
rón o griz, sin fajas. Se debe a la ingestión de aureo-
micina. El pronóstico para el blanqueamiento es va-
riable, dependiendo del grado de intensidad especí-
fico de la mancha.
Grado 111: se presentan gris oscuros o azulados con lis-
tas bien definidas. El pronóstico para blanqueamiento
vital eficaz y estético no es satisfactorio. Aunque algun
blanqueamiento pueda ocurrir, de forma general los re-
sultados no son aceptados estéticamente.
Los oscurecimientos de difícil respuesta son los de fajas,
las cuales parecen ser causadas por ingestión repetida, pero
esporádica del medicamento. Estas listas quizá queden más
evidentes durante el blanqueamiento a medida que las man-
chas más claras responden más eficientemente, aumentando
el contraste relativo entre los dos colores.
Grado IV: incluye manchas severas que son muyoscu-
ras para intentar la blanqueación vital con resultado
estético· 6
Otra categoría de manchas intrínsecas del diente son las
de origen iatrogénico. La degradación de restauraciones como
la de resina acrílica, cemento de silicato o resinas compuestas
puede resultar en un diente más gris y manchado. Responden
bien a el blanqueamiento, siendo necesaria la reposición de las
restauraciones degradadas".
La amalgama dental puede aparecer no solamente por
transparencia, sino también por la penetración de los iones
metálicos resultantes de la corrosión, proporcionando man-
chas grises o negras. En todos estos casos, la cantidad de oscu-
recimiento y, consecuentemente, el buen éxito del blanquea-
miento, serán determinados por el período de tiempo en que
se permitió que las sustancias penetraran en los tú bulos den ti-
narios'" así como por la sustitución por un material que no
comprometa la estética por transparencia del esmalte.
Otras condiciones, pero raras y infrecuentes, pueden cau-
sar oscurecimiento por infusión de la dentina, como lo que
ocurre en la eritroblastosis fetal (resultado del factor Rh que
provoca incompatibilidad entre madre y feto), la cual se carac-
teriza por la destrucción de una gran cantidad de eritrócitos".
La degradación de estas células provoca en el niño, entre otras
cosas, una pigmentación intrínseca de la dentina en desarro-

110". Los niños que sufren de hepatitis severa pueden desarro-
llar los dientes primarios verde-azules o marrones, resultado de
mancha postnatal de la dentina por bilirrubina o biliverdina.
La porfiria produce pigmentos que se incorporan a la dentina
por infusión, manchando dientes deciduos y permanentes de
marrón-púrpura"". Estas condiciones pueden, muchas veces,
ser tratadas eficientemente con el blanqueamiento.
Existe también el oscurecimiento debido al envejecimien-
to natural, con la consecuente pérdida de brillo y amarilleci-
miento de los dientes. Histológicamente se sabe que los tejidos
esmalte y dentina son más mineralizados y menos permeables.
El esmalte se torna menos permeable, con la reducción de los
poros disminuyendo a media que los cristales incorporan más
iones y aumentan de tamañ0 6 Es discutible si el oscureci-
miento con la edad también se causa por alteraciones en la
estructura del esmalte. Aunque este oscurecimiento puede ser
causado por la adición de una sustancia orgánica al esmalte a
partir del medio bucal, también puede ser causado por un oscu-
recimiento de color de la dentina, vista a través del esmalte
delgado y transluciente6. Las alteraciones en la dentina incluyen
una mineralización gradual de la dentina peritubular que puede
resultar en completa oclusión de los túbulos, así como un au-
mento en la espesura de la dentina secundaria 49 Se puede con-
seguir resultados bastante satisfactorios con la blanqueación,
dependiendo de la complejidad del proceso de la mancha y de
las causas del oscurecimiento en cada caso específico".
_ BLANQUEAMIE Tü DE DIE TES
VITALES
El comienzo de la historia de la blanqueamiento de dien-
tes vitales fue relatado detalladamente por ZARAGOZA49 Este
pequeño resumen se basó en la descripción de diversos auto-
resll.I~.3I+l.
1877 - CHAPPLE - primer relato publicado sobre el blan-
queamiento de dientes usando ,ícido oxálico.
1879 - TAFF - hipoclorito de sodio.
1879 - ATKINSON - solución de Labarraque (solución clo-
rada).
1884 - HARl.AN - primer informe de uso de peróxido para el
blanqueamiento, denominándolo dióxido de hidrógeno.
1895 - experimentos con corriente eléctrica para acelerar el
proce o.
1911 - ROSSE TAL - sugirió el uso de ondas ultravioletas.
1916 - WALTER KANE - ácido hidroclorhídrico al 18% para
fluorosis.
1918 - ABBOT - introdujo la combinación: superoxol aso-
ciado al calor y a la luz.
1937 - AMES - peróxido de hidrógeno + éter y calentamien-
to con instrumento.
1966 - Mc INNES - ácido hidroclorhídrico y peróxido de
hidrógeno.
1970 - COHEN y PARKI S - primer blanqueamiento de
manchas de teb'aciclina con peróxido de hidrógeno al
35% y un dispositivo manual controlado reostáticamente.
BLANQUEACiÓN DENTAL INTERNO Y EXTERNO
1984 - ZARAGOZA - introdujo el blanqueamiento de las
arcadas superior e inferior simultáneamente con el
70% H,O, y calor.
1984 - JORD - preconizó el acondicionamiento con áci-
do fosfórico al 37% previamente a la blanqueamiento.
1987 - FEINMAN - peróxido de hidrógeno al 35% con
lámpara de blanqueamiento de alta intensidad.
1989 - HAYWOOD y HEYMAN - describen el blanquea-
miento casero usando peróxido de carbamida al 10%.
1992 - HANOSH y HANOSH - describen el blanqueamien-
to con peróxido de hidrógeno al 35% gel, con activación
dual (química y luz visible).
90.s - Peróxido de hidrógeno al 35% gel asociado a la plasma
de xenón o láser argón.
DIAGNÓSTICO y PLAN DE TRATAMIENTO'·12·'5>21.29.33
El oscurecimiento de los dientes vitales ocurre por varios
factores, como fue descrito anteriormente. El conocimiento de
la naturaleza de la mancha, su posición y composición son
necesarios para que se pueda hacer un planeamiento de trata-
miento que tenga éxito""'" y esto es solamente uno de los
aspectos del diagnóstico detallado que deberá preceder a la
aceptación del paciente. Un buen examen clínico, hecho des-
pués de unas medidas profilácticas rigurosas, es necesario para
determinar la profundidad de la mancha e incluso desde qué
punto un manchado intrínseco se debe más a factores extrínse-
cos, tales como manchas de humo y café. Siguen abajo las
alteraciones de color de los dientes vitales y las etiologías
comúnmente asociadas.
Blanco: fluorosis, hipocalcificación, trauma o infección
de los dientes de la primera dentición, caries incipiente.
Gris: degradación de restauración de resina acrílica,
resina compuesta, cemento de silicato, té, café, tabaco.
Gris azulado: dentinogénesis imperfecta, eritroblasto-
sis fetal, tetraciclina.
Amarillo claro: fluorosis, alteraciones fisiológicas debi-
do al envejecimiento, tetraciclina.
Amarillo oscuro: alteraciones fisiológicas debido al en-
vejecimiento, tetraciclina, té, café, tabaco, cigarro, pipa.
Ámbar: dentinogénesis imperfecta, trauma (degrada-
ción de hemoglobina).
Marrón: fluorosis, caries, porfiria, tetraciclina, ma-
rihuana, mascar tabaco, ruptura y degradación de la
hemoglobina (trauma).
egro: caries, fluorosis, corro ión de la amalgama, ma-
rihuana, café, tabaco.
Rosa: reabsorción interna o externa.
Cuidados previos al tratamiento ll ,12.H,15.20
Obtenga una completa historia médica, buscando las
condiciones o las medicaciones sistémicas que puedan haber
afectado la coloración. Otro aspecto importante es hacer el
levantamiento de hábitos, con el propósito' de determinar si
cualquier comportamiento de] paciente ha contribuido para la
alteración del color".
Establecer un color como base para referencia:
• sacar fotos
• uso de escala de colores universal (vita shade, vitapan
3D o fornecida por el fabricante)
• remover las manchas superficiales
Tomar nota de las condiciones de los dientes y de los
tejidos blandos:
• lesiones de caries;
• restauraciones deficientes;
• esmalte (espesura, textura, erosión, abrasión, atrición,
microfisuras, hipocalcificación);
• irritación o inflamación gingival;
• sensibilidad en los dientes;
• radiografías - volumen de las pulpas; patología apical;
• enfermedad periodontal.
Algunos autores recomiendan que las restauraciones defi-
cientes deberían ser removidas o sustituidas antes y después
del blanqueamiento". Después de diversos trabajos en que la
libre difusión del peróxido de hidrógeno por el esmalte y den-
tina, hasta incluso en la pulpa, quedó probada, ",'j no se justi-
fica más la sustitución de las restauraciones antes del tratami-
ento. No obstante, como el color del material restaurador per-
manece inalterado después del blanqueamiento, se torna nece-
sario el cambio de las restauraciones, aguardándose un perío-
do suficiente para eliminación completa del O, residual.
Tejido gingival irritado o inflamado no debe ser expuesto
a la técnica de blanqueamiento casera porque los peróxidos
pueden oxidar las membranas celulares. Cuando las células
escamosas de la mucosa están danificadas por enfermedad,
abrasión por cepillado o trauma, los microsomas podrán libe-
rar sustancias conteniendo hierro, lo que potenciaría la peroxi-
dación lipídica. Otros autores sugieren que la blanqueación
casera, por la acción de la urea mejorará los estados inflamato-
rios gingivales",37,j8 La apariencia oscurecida de los dientes
puede ser explicada por la exposición de cemento debido a la
recesión gingival y los espacios entre los dientes les dan un
aspecto oscurecido. Cuando los dientes son translúcidos, estos
espacios proporcionan a los dientes un color gris-azulado",
El tejido gingival debe ser adecuadamente observado antes
de iniciar cualquier procedimiento de blanqueamiento, para com-
paración del mismo después del tratamiento. Peróxido de hidró-
geno del 30 al 35% puede lesionar los tejidos blandos debido a su
potencial cáustico. Los pacientes en tratamiento con peróxido de
carbamida ocasionalmente pueden desarrollar reacción alérgica
al producto, debiendo ésta tener su uso descontinuado""p+'9"o.
Dientes muy sensibles a la variación de temperatura no
son buenos candidatos para el blanqueamiento vital con técni-
ca en consultorio, así como pacientes jóvenes con pulpas muy
voluminosas, vistas radiográficamente'P4"9, debido principal-
mente a la mayor permeabilidad de la dentina.
Cualquier patología apical debe ser tratada antes de ini-
ciarse el procedimiento de blanqueamiento" La radiografía
también indicará la calcificación pulpar o incluso el completo
cierre de la cámara pulpar y del conducto radicular (causado
por trauma, por ejemplo, según descrito en la Figura 1702)'
El uso de la luz ultravioleta para determinar si los dientes
emiten fluorescencia, puede indicar depósitos de tetraciciina
dentro de los dientes. La transiluminación permite que se obser-
ve los dientes de ángulos diferentes, viendo la opacidad, profun-
didad y capas de cualesquier manchas, Pueden rebelar lesiones
de caries, áreas descalcificadas o hipercalcificadas, todas las
cuales afectan la coloración de los dientes, obteniendo así infor-
maciones esenciales para el diagnóstico y etiología".
_ PRINCIPALES AGENTES
BLANOUEADORES
USO EN EL CONSULTORIO
a, Peróxido de hidrógeno del 30 al 35% + unidad de calor
b, Peróxido de hidrógeno el 35% - polvollíquido (Starbite®),
c, Peróxido de hidrógeno a 35% en forma de polvollíqui-
do, activado por luz (Hi lite®)
d, Peróxido de hidrógeno al 35% en gel + luz (Opalescen-
ce Xtra®, Apolo®)
e, Peróxido de carbamida al 35% (Whiteness®, Opales-
cence®)
[, Peróxido de carbamida al 44% (Life-Like®)
CASERO
a, Peróxido de Carbamida en concentraciones que varían
del 10 al 16% (GIl' Oxide®, Proxigel®, Rembrandt Li-
ghten®, Opalecence®, Nite White®, Whiteness®)
b, Peróxido de Hidrógeno el 5,5 y el 7,5% (Day White®)
c, No peróxido (Hi Litez®)
CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES DE LAS
MOLÉCULAS RESPONSABLES POR EL COLORl )
Son las mismas características estructurales responsables
por la absorción de luz, la cual entre en una molécula yes
absorbida. Si la luz en la región visible del espectro electromag-
nético (300 a 700 nm) se absorbe, la molécula tiene color. El
color percibido corresponde al color de la luz que no es absorbi-
da, local izada en el lado opuesto del disco de colores. El princi-
pal factor que afecta la largura de onda en la absorción de la luz
es el número de conexiones dobles conjugadas consecutivas (co-
nexiones dobles separadas por una conexión simple). Un segun-
do factor sería la conformación de grupos con relación a una
conexión simple. El tercer factor son los grupos sustitutos en las
conexiones dobles conjugadas, Compuestos aromáticos (cade-
nas cerradas) producen color por sí mismos.
Los tejidos dentarios duros son altamente permeables a
los fluidos, y la mayor salida de fluidos en el esmalte ocurre en

los espacios interpri máticos, cuyos componentes orgánicos faci-
litan la penetración de los fluidos orales. Los pigmentos colori-
dos y los colorantes provenientes de lo que injerimos y bebemos
son capaces de penetrar en los dientes a lo largo de los años.
Un pigmento es simplemente una sustancia colorida que se
compone de un grupo cromóforo, y sus moléculas pueden o no
unirse a las sustancias orgánicas en los espacios interprismáticos.
Un colorante es un pigmento con gmpos reactivos que pueden
unirse a la materia orgánica. Puede ser un grupo OH (gmpo
hidróxido-colorante ácido) o un grupo H (grupo aminocoloran-
te básico). Si dos grupos OH están juntos en una molécula, sajes
metálicas solubles de cromo, cobre, cobalto, hierro y calcio puede
formar compuestos para fornecer diferentes colores. Aumentando
el tamaí'io de las moléculas del colorante, en general se aumenta
la afinidad del colorante a la sustancia orgánica.
El color exhibido por un objeto tiene una relación direc-
ta con la cantidad y la largura de onda de la luz incidente, que
éste refleja y absorbe. Un objeto negro, por ejemplo, absorbe
toda la luz incidente, resultando en ausencia de luz, o sea,
ausencia de color. La formación de las cadenas moleculares
largas y complejas dentro de la estructura dentaria es responsa-
ble por el aumento del índice de absorción de luz por el dien-
te, resultando en su oscurecimiento'4.
MECANISMO DE BLANQUEMIE TO
El peróxido de hidrógeno es el agente blanqueador utili-
zado en la mayoría de las técnicas para el blanqueamiento'J.
Su movimiento libre se debe al bajo peso molecular del peró-
xido (30g/mol). Los agentes blanqueadores a base de peróxido
de carbamida se constituyen de peróxido de hidrógeno unido a
la urea en una base anidro de glicerina, o una base soluble
acuosa de carbopol'l (carboxipolimetileno), cuyo objetivo es
prolongar la liberación de oxígeno naciente y conferir densi-
dad al material, mejorando su adherencia. La urea también
tiene un bajo peso molecular (64g/mol) y se mueve libremente
por el esmalte y la dentina".
El peróxido de carbamida al 10% se rompe en (NH ), urea
J
al 6,4% y peróxido de hidrógeno (H,O,) al 3,6%. La urea, por su
vez, se decompone en dióxido de carbono y amonia, siendo que
el H,O, se disocia en agua (H,O) y oxígeno (O,), liberando el
radical libre perodroxil (HO,) por cortos períodos".
DISOCIACIÓ DEL PERÓXIDO DE CARBAMIDA
CH N O + HO
4 z z z
1 1
urea al 6,4% peróxido de hidrógeno al 3,6%
/\
NH
J
ca Z
HO~HO
H+
z
(agua)
+
z
+
HO
z
O
z
(Oxígeno activo)
(amonia) (dióxido de carbono) (radical libre peridroxil)
BLANQUEACiÓN DENTAL INTERNO Y EXTERNO
La química del agente blanqueador se basa primariamen-
te en su habilidad para generar oxígeno activo'l, radiculares
libres y solventes, particularmente el agua l9. El peróxido de
hidrógeno se decompone en solución acuosa para formar radi-
cales peridroxil'l que son altamente reactivos. Siendo extrema-
mente electrofílicos e inestables, atacan moléculas orgánicas
para adquirir estabilidad, generando otros radicales l9 .
El peróxido de hidrógeno tiene ambas las capacidades de
oxidación y reducción, y los químicos creen que, a través de la
desnaturalización y de la degradación, las proteínas forman
polipeptideo , peptideos y aminoácidos de bajo peso molecu-
lar'l. El oxígeno activo actuaría en cadenas peptídicas, forman-
do estos componentes solubles en agua, y el oxígeno "burbu-
jeante" mejoraría la remoción física de la mancha".
Los radicales pueden reaccionar fácilmente con enlaces
no saturados, resultando en la mono o dihidroxilación de las
conexiones l9 . La oxidación de los dos enlaces de la proteína
puede romper la mancha (cadenas alifáticas macromolecu-
lares) en moléculas menores", alterando la absorción de luz
de la molécula, tornando el compuesto capaz de absorber luz de
longitudes de onda más cortas que largas (compuestos sin co-
lor)40 •
El H,O, puede formar varias especies diferentes de oxíge-
no activo, dependiendo de la temperatura, pH, luz, cocataliza-
dores, presencia de metales transitorios, entre otros. Cuando la
degradación homolítica ocurre, los electrones compartidos se
rompen dejando un electrón no compartido produciendo radi-
cales libres. Esta reacción se favorece por la luz y por el calor:
HOOH H H + OOH
OU
HOOH H HO + OH
Cuando ocurre una degradación heterolítica, hay pérdida
de protones dejando el par de electrones produciendo anión
peridroxil. Esta reacción se favorece por el aumento del pH.
HOOH H + :OOH'
Un tercer camino es la combinación de ambos para ge-
nerar oxígeno activo que es al mismo tiempo un anión y un
radical libre.
En condiciones ácidas: HOO' H O-
z
O-
En condiciones básicas: HOO+ + OH- H +HO
z z
Se atrae el oxígeno activo a las áreas ricas en electrones
de una alceno (doble conexión) y forma apóxidos:
C C
R C/_ _
"" C
C
R
Los radicales son inestables y pueden formar alcoholes y
cetonas correspondientes. Los átonos de oxígeno transferidos
de H,O, para hidrocarbonatos estarán saturando o eliminando
la doble conexión (perdiendo el color) y formando más com-
ponentes solubles que causan su retirada".
Un gel blanqueador contiene surfactantes y dispersan tes
de pigmentos, lo que potencía la acción del peróxido de carba-
mida. Un surfactante actúa como un humectante, tipo éter,
para permitir que el H,O, se difunda a través del cliente. Un
dispersante de pigmentos les mantiene en suspensión, llevan-
do a un gel más activo.
_ TÉCNICAS DE BLANQUEAMIENTO
EXTERNA O EXÓGENA
• Casero (Home B1eaching): peróxido de carbamida del
10 al 16%
• En el consultorio: peróxido de carbamida al 3S%, pe-
róxido de hidrógeno al 3S%, en asociación o no con el
calor, luz visible, plasma de xenón y láser.
Blanqueamiento casero: técnica en que se utiliza el peró-
xido de carbarnida del 10 al 16% con un molde individual. Si-
guen abajo los pasos necesarios para la obtención de los moldes
(o placas para blanqueamiento) o prescripción del tratamiento.
1. Después del reconocimiento diagnóstico y de los cui-
dados previos (descritos anteriormente), se obtienen
impresiones de alginato de las arcadas maxilar y man-
dibular.
2. Cada arcada se trata de forma separada, una por vez,
para preservación del color de la arcada opuesta que
servirá de parámetro para comparación del color poste-
riormente.
3. Vaciado "doble" de los modelos: yeso especial en la
región de los dientes para dar una mayor resistencia al
uso, y el yeso común para completar el vaciado y faci-
litar el corte posterior.
4. Preparado del modelo: consiste en la eliminación de
los defectos ocurridos durante el vaciado y desgaste en
la región cervical (con instrumento manual puntiagu-
do o broca esférica en baja rotación) para una mayor
adaptación del molde en la región de estrechamiento
de los dientes, impidiendo la salida del agente blan-
queador para los tejidos blandos.
S, Confección de alivios o reservas en la cara vestibular
de los dientes, con una resina propia fotoactivada,
que debe limitarse a lmm más allá de las superficies
proximales, cervical e incisalloclusal. Este procedi-
miento pretende crear un espacio en el molde para
que una mayor cantidad de agente blanqueador que-
de en contacto con los dientes".
6. Recorte de los modelos en forma de herradura, de
modo que la confección de los moldes superior e
inferior se haga simultáneamente.
7. Confección del molde con material termoplástico,
acetato, de espesura de 0,19 mm en máquina a va-
cuo. El modelo de yeso debe estar sin humedad
para no interferir en la adaptación futura del molde.
8. Recorte del molde: debe realizarse I mm sobre la
línea amelocementaria contornando todos los dien-
tes y dejando el palato libre. Se recomienda este
diseí'io tanto para la comodidad del paciente como
para minimizar inj urias potenciales del dispositivo a
los tejidos blandos.
9. Pruebe el dispositivo para verificar el ajuste y para
certificarse de la ausencia de superficies ásperas.
10. Ajuste oclusal del molde para garantizar una distri-
bución uniforme de los contactos oclusales, caso
haya necesidad.
11. Dispense el gel blanqueador en el molde y oriente
el paciente cuanto a la forma de utilización.
Entregue algunas jeringas del agente blanqueador al pa-
ciente y déjalas preparadas con instrucciones de uso, por escri-
to, alertando para los cuidados necesarios durante el trata-
miento y la necesidad de retorno periódico para reconocimien-
to. Las Figuras 17.11 y 17.12 ilustran algunas etapas de la con-
fección del molde, seguidas por un caso clínico antes y des-
pués des blanqueamiento casero con peróxido de carbamida al
10% (Figuras 17-13 y 17.14).
FIG. 17.11
Confección del molde para el blanqueamiento. Observe el
grado de plastificación de la placa de acetato seguido por
el rebajamiento del dispositivo de la máquina a vacuo
moldeando todas las caras de los dientes. A continuación,
la separación de dos moldes, confeccionados simultánea-
mente y marcación con bolígrafo del local a recortarse.

FIG. 17.13
Manchado suave por tetraciclina (grado 1)
Es importante destacar la posibilidad de ocurrencia de
algunos efectos colaterales, tales como sensibilidad de la denti-
na, irritación gingival, gusto agradable en la cavidad bucal, los
cuales desaparecen tan pronto se interrumpa el tratamiento.
Los efectos sistémicos decurrentes de la ingestión de los
productos a base de peróxido de carbamida para el blanquea-
miento dental parecen ser transitorios. Se debe tener en cuenta
que la ingestión es mínima y está muy distante de la dosis letal,
la cual está alrededor de 6,5 litros. El peróxido de carbamida por
si sólo no es carcinogénico. Pero si asociado a una sustancia
cancerígena, tales como DMBA (dimetilbenzatraceno) del
FIG. 17.12
Aspecto vestibular de la marcación con bolígrafo yadapta-
ción de la misma en la arcada superior.
FIG. 17.14
Aspecto final después del blanqueamiento casero con pe-
róxido de carbamida al 10%.
La Figura 17.15 demuestra un caso típico de irritación gingival,
causada por el uso de peróxido de hidrógeno al 7,5% en el
molde, ocurrido probablemente por el desbordamiento del
agente blanqueador sobre los tejidos blandos.
FIG. 17.15
Irritación gingival en la arcada superior causada por el uso
del peróxido de hidrógeno al 7,5% (Day White 2°) por la
técnica de blanqueamiento casera, según indicación del
fabricante.
humo y del alcohol, puede potenciar el desarrollo de neoplasias.
Debemos recordar que la mayoría de los estudios respecto a los
efectos adversos de el blanqueamiento fueron realizados con pro-
ductos a base de peróxido de hidrógeno en altas concentraciones
(30, 35%), lo que no necesariamente implica que los resultados
obtenidos puedan ser extensivos al peróxido de carbamida al 10, lo
que contiene solamente el 3% de peróxido de· hidrógeno al 10%.
 La polémica del peróxido de carbamida se compara a la
polémica del mercurio de amalgama, al flúor del agua, al eu-
genol de los cementos temporarios y a tantos otros productos
utilizados rutinariamente en la Odontología.
BLANQUEAMIE TO E EL CONSULTORIO CON
PERÓXIDO DE CARBAMIDA: "ASISTIDO"
En esta modalidad de tratamiento se utiliza el peróxido
de carbamida en mayores concentraciones, el 22% (Nite Whi-
te<~) o el 35% (Opalescence Quick@). Teniendo en vista el
riesgo de ocurrencia de efectos adversos debido a la mayor
concentración, estos materiales deben ser utilizados solamente
en el consultorio bajo el control constante del profesional. El
primer paso es la confección del molde individual, según las
orientaciones descritas anteriormente y las etapas siguientes
están descritas abajo:
- Protección gingival con Opaldam@, Gengiguard® o
Oncilon Ora Base@.
FIG. 17.16
Manchado generalizado decurrente de ingestión de tetra-
ciclina.
FIG. 17.18
Posición del molde cargado con peróxido de carbamida al
35% (Opalescence Quick~).
- Inserción del molde cargado con el agente blanquea-
dor previamente calentado por 2 minutos en agua para
acelerar el desprendimiento de O,.
- Fotoactivación del material protector (cuando éste es
la base de polímero fotoactivado).
- Tiempo de permanencia de 20 a 60 minutos, respetán-
dose el nivel de tolerancia del paciente.
- Retirada de la placa y enjuague bucal.
- En caso de sensibilidad dentaria, utilice un desensibili-
zante a base de nitrato de potasio al 5% y flúor o sola-
mente el gel neutro de fluoruro de sodio.
La técnica en consultorio está indicada para aquellos pa-
cientes intolerantes al uso casero del peróxido de carbamida al
10% y que desean un resultado a corto plazo. Manchas extrín-
secas o debido al envejecimiento, así como los casos de man-
chados intermedios por tetraciclina (Figura 17.16) responden
satisfactoriamente solamente al blanqueamiento asistida, se-
gún puede ser observado en la Figura 17.19. Esta técnica pude
ser asociada al blanqueamiento casera en los casos de mayor
severidad del manchado.
FIG. 17.17
Aplicación de un protector gingival fotoactivado (Opal·
dame).
FIG. 17.19
Aspecto final después de la blanqueación en el consulto·
rio.
 BLANQUEAMIENTO EN EL CONSULTORIO CON
PERÓXIDO DE HIDRÓGENO AL 35%
El peróxido de hidrógeno al 35% es un agente blanqueador
utilizado hace varias décadas, cuya técnica de aplicación viene
sufriendo cambios a lo largo de los afias. Algunos fabricantes
lanzaron en el mercado lámparas para el blanqueamiento, for-
mulaciones cambiadas, pero el agente activo continúa siendo el
peróxido de hidrógeno. La aplicación de calor, luz, láser solamen-
te potencia el efecto blanqueador del peróxido de hidrógeno, con
resultados más rápidos, pero la eficiencia de los sistemas parece
ser la misma. Para el blanqueamiento con peróxido en mayores
concentraciones, el uso del dique de goma es imprescindible para
la protección de los tejidos blandos, teniendo en cuenta el efecto
cáustico de estos productos. Esta técnica está indicada para los
casos más severos de manchado por tetracic!ina (Figura 17.20),
aunque este tipo de mancha no se elimina tan fácilmente. Siguen
abajo los pasos para la utilización de esta técnica:
- pulimento coronario
- aislamiento absoluto
- protección gingival
- aplicación del agente blanqueador, según la recomen-
dación de cada fabricante
- utilización de una fuente de calor para desprendimien-
to de O" tal como: espátula calentada, luz halógena,
plasma de xenón, láser argón.
- Tiempo de permanencia: 30 a 60 minutos.

FIG. 17.20 FIG. 17.21

Manchado severo decurrente de ingestión de tetraciclina. Aplicación del peróxido de hidrógeno (Hi Lite") solamente
en la arcada superior, bajo aislamiento absoluto.

FIGS. 17.22 A 17.24

17.22 - Fotoactivación del agente blanqueador, observando el cambio de coloración del mismo. 17.23 - aspecto blanco del
esmalte justo después de la retirada del dique de goma debido a la deshidratación y presencia excesiva de 02 residual. 17.24 -
aspecto final de las arcadas superior e inferior después del cierre del tratamiento blanqueador.
 Durante el planeamiento del tratamiento blanqueador, el
profesional puede utilizar cualquiera de las técnicas descritas ante-
riormente o incuso asociarlas, según el grado de oscurecimiento y
la tolerancia del paciente. En el caso descrito a seguir (Figura 17.25)
se realizó el blanqueamiento en el consultorio con peróxido de
hidrógeno gel al 35%, de dos marcas comerciales distintas simultá-
neamente, en asociación con el blanqueamiento casero con peróxi-
do de carbamida al 10%. Se observa que no hubo diferencia sobre
el efecto blanqueador de ambos productos, independientemente de
la lámpara utilizada para potenciar el desprendimiento del O"

FIG. 17.25 A 17.27

17.25 - oscurecimiento intrínseco generalizado sin causa aparente. 17.26 - utilización de dos marcas comerciales de peróxido de
hidrógeno gel al 35% simultáneamente: hemiarcada directa - Apolo y hemiarcada izquierda - Opalescence Xtra. 17.27 -
aplicación de la luz sobre el agente blanqueador según instrucción del fabricante: Apolo - plasma de xenón y Opalescence Xtra
- luz halógena.

FIG. 17.28 FIG. 17.29

Contraste de coloración entre las arcadas superior e inferior. Aspecto final después de la blanqueación y tratamiento
Observe la homogeneidad de color de la arcada superior, no restaurador cosmético a través de transformaciones anató-
observando diferencia clínicamente visible entre los dos micas y aumento de las incisa les, optimizando la estética
agentes uti Iizados. del paciente.
_ BLANQUEAMIENTO DE DIENTES
O VITALES
El blanqueamiento del diente no vital es una modalidad
conversadora de tratamiento estético para dientes oscurecidos,
tratados endodóncicamente. o obstante, existen algunas limi-
taciones para esta alternativa, la cual es segura olamente cuan-
do utilizada en indicaciones específicas, sustentada por una
técnica precisa que busque prevenir los efectos colaterales per-
judiciales a la estructura del diente y cuando la restauración
subsiguiente es cuidadosa, respetándose las características del
diente y del material restaurador.
En un diente no vital, este oscurecimiento está usual-
mente asociado con el fenómeno resultante de la necrosis pul-
par y hemorragia. La degradación del tejido durante el proceso
de necrosis, hemorragia pulpar postrauma, contaminación de
la cámara pulposa y fallas cometidas durante el tratamiento
enelodóncico (como un acceso coronario inadecuado o una
irrigación y un desbridamiento insuficientes), así como algu-
nos materiales restauradores conteniendo plata y/o óxido de
cinc y eugenol, cuando se dejan en contacto con las paredes
de la cámara pulpar durante largos períodos de tiempo, también
son factores etiológicos del oscurecimiento dental 4 •
Cuando la pulpa sufre un traumatismo, los vasos sanguí-
neos se rompen y los eritrócitos pueden invadir los túbulos
dentinarios; pudiendo ocurrir igualmente en una hemorragia
descontrolada durante el tratamiento endodóncico. La hemóli-
sis ele estos eritrócitos produce un pigmento oscuro (sulfato
ferroso) que resulta en el oscurecimiento del diente. Estos fac-
tores responsables por las decoloraciones son, en la mayoría de
los casos, localizados en la cámara pulposa, causando un oscu-
recimiento en la porción más interna de la dentina. No obs-
tante, factores externos, tales como la absorción de colorantes
artificiales de la dieta y del tabaco también podrán contribuir
para el oscurecimiento de los dientes.
Decoloración provocada por materiales restauradores
ofrecen un pronóstico dudoso. Por otro lado, la decoloración
resultante de la degradación pul par y hemorragia usualmente
responde bien a la blanqueación. Básicamente, los dientes más
jóvenes son más fáciles de blanquear debido a su mayor per-
meabilidad. Otro aspecto importante es el período de tiempo
por el cual el diente estuvo oscurecido, siendo la decoloración
reciente más fácilmente removida, aunque la respuesta a la
blanqueamiento no sea tan previsible.
Si el oscurecimiento resulta de la incorporación de pig-
mentos en la estructura del diente, el mecanismo básico de los
agentes blanqueadores podría ser la oxidación o reducción de
los pigmentos a través de la fragmentación de las cadenas mo-
leculares en su configuración 4 . Los peróxidos vienen siendo el
material de selección para ambos, blanqueamiento vital y no
vital. La concentración del peróxido usado y su combinación
con otras sustancias varían según el propósito de uso y la técni-
ca utilizada. El perborato de sodio también ha sido amplia-
mente utilizado en las técnicas de blanqueamiento endógeno,
o interno asociada o no al peróxido de hidrógeno, debido a su
potencial blanqueador y un mejor comportamiento en cuanto
al riesgo de efectos colaterales en función de su pH alcalino.
AGE TES BLANQUEADORES MÁS UTILIZADOS
Actualmente son utilizados básicamente tres agentes
blanqueadores: peróxido de hidrógeno, perborato de sodio y
peróxido de carbamida en diversas concentraciones, presenta-
ciones y técnicas, pudiendo ser potencial izadas por el uso de
lámparas y calor. Las principales técnicas de blanqueamiento
para dientes tratados endodóncicamente son:
- Técnica Walking Bleach: peróxido de hidrógeno + per-
borato de sodio, con aplicaciones semanales de la pasta
blanqueadora, pudiendo asociar el uso del calor;
- Técnica del perborato de sodio + agua.
- Técnica del peróxido de carbamida: confección de un
molde para blanqueamiento y aplicación diaria del
medicamento por el propio paciente.
Todas estas técnicas presentan una buena respuesta a el
blanqueamiento, aunque la mezcla de perborato de sódio +
agua posee un desprendimiento de 0, más lento que cuando
está asociado al peróxido de hidrógeno. Algunos procedimien-
tos son comunes a estas técnicas y están detallados en el próxi-
mo apartado.
SECUE CIA TÉCNICA DEL BLA QUEAMIENTO
ENDÓGENO O INTERNO
Estando en pose de la radiografía periapical y un detalla-
do examen clínico, el profesional debe certificarse de la cali-
dad del tratamiento endodóncico y estudiar las condiciones
periodontaJes y oclusales del diente a ser sometido a la blan-
queamiento endóngeno. Los procedimientos incluyen:
- aislamiento del campo operatorio con un dique de goma
- apertura de la cámara pulposa extrayendo la restauración,
restos de materiales obturadores y necróticos;
- retirada de la obturación del canal radicular cerca de
2mm sobre la unión amelocementaria (para fornecer
espacio para el corcho) y condensación del remanente;
- aplicación del chorro de óxido de Al
- limpieza secuencial de la cámara pulposa con agua
oxigenada a 10 vol. (sol), soda clorada y tergentol;
- confección del tapón o el corcho en la entrada del
conducto radicular con pasta de hidróxido de calcio
PA y cemento de fosfato de cinc;
- acondicionamiento de la cámara pulposa con ácido or-
tofosfórico al 37% durante 15 segundos;
- inserción de la pasta de perborato de sodio + peróxido
de hidrógeno (agua oxigenada cremosa 30 vol), o sola-
mente el polvo de perborato de sodio, según la técnica
de selección;
- selladura de la cámara con cemento de óxido de cinc
sin eugenol (en forma de pasta).
 - aplicación de calor controlado a través de la colocación
de vaselina sólida sobre la superficie vestibular del dien-
te, derritiéndola con instrumento levemente calentado.
Este procedimiento pretende acelerar y potenciar la
acción del agente blanqueador.
- Este curativo se cambia semanalmente hasta obtener
el resultado deseado (en media 3 a 4 sesiones).
En esta etapa del tratamiento el paciente necesita cono-
cer el riesgo de fractura del diente, teniendo en cuenta la gran
pérdida de estructura durante el tratamiento endodóncico, no
sometiéndolo, por lo tanto, a esfuerzos oclusales. Después de
el blanqueamiento, se deben retirar todos los residuos del
agente blanqueador a través de lavado y de limpieza secuencial
descrita anteriormente, excluyendo el agua oxigenada a 10 vol.
Antes de la restauración final con resina compuesta, el diente
debe permanecer con un curativo expectante con base de pas-
ta de hidróxido de calcio PA durante siete días. Este procedi-
miento es importante para neutralizar y proporcionar un me-
dio alcalino, reduciendo así el riesgo de reabsorción cervical.
Esta espera también es importante para la eliminación de radi-
cales de O, residuales que podrían interferir, subsecuentemen-
te, en la polimerización de los materiales restauradores, dismi-
nuyendo la resistencia adhesiva.
_ PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES
Finalizadas todas las fases de blanqueamiento dental, un
paso de suma importancia es la confección de la restauración
final. Creemos que la pérdida excesiva de estructura dentaria
durante la fase de tratamiento endodóncico pueda constituir el
principal riesgo de fractura y, por esto, se hace necesaria una
adecuada restauración con utilización de materiales apropia-
dos y una técnica cuidadosa. Para tal, el uso de resinas compues-
FIG. 17.30
Dientes 1i, 12 Y22 portadores de oscurecimiento postrata-
miento endodóncico.
tas fotoactivadas y tornillos estéticos asociados a los sistemas
adhesivos son los materiales de nuestra opción, con el propósi-
to de reforzar la estructura dentaria a través de un apoyo intrar-
radicular, sin comprometimiento estético por oxidación como
ocurre en los núcleos metálicos.
Ca FECCIóN DE LA RESTAURACIÓ ¡
- Aislamiento absoluto
- Retirada del corcho con ultrasonido para evitar calen-
tamiento.
- Preparado del conducto radicular con frese propia refe-
rente a la espesura del tornillo estético previamente
seleccionado, mediante la radiografía (remoción de
cerca de 1/3 a 112 además de la cresta ósea alveolar,
minimizando el riesgo de fractur-a)
- Profilaxis y acondicionamiento con ácido ortofosfórico
al 37% por 30 segundos en esmalte y 15 segundos en
dentina;
- Lavar con agua en abundancia y eliminar el exceso de
humedad con un leve chorro de aire o papel absorbente
- Aplicación del sistema adhesivo de cura dual o, de
preferencia, química
- Lavado del tornillo de fibra de vidrio y silanización del
mismo
- Manipulación del cemento resinoso químicamente ac-
tivado, colocación en la superficie del tornillo, en el
conducto con auxilio de una jeringa Cetrix )' subsi-
guiente fijación;
- Después de la presa del cemento resinoso, aplicación
en la cámara de una resina compuesta opaca)' de co-
lor clara, según la técnica incremental para disminuir
el factor C y minimizar las tensiones generadas por la
contracción de polimerización.
FIG. 17.31
Interior de las cámaras pulposas después de la apertura,
aplicación de chorro de óxido de aluminio y limpieza
secuencial.
 FIG. 17.32 FIG. 17.33
Aplicación de la pasta de perborato de sodio + agua oxige- Resultado final del blanqueamiento endógeno después de
nada cremosa a 30 vol. después de la confección del tapón cuatro sesiones semanales de la pasta blanqueadora.
cervical.

FIG. 17.34 FIG. 17.35

Acondicionamiento con ácido ortofosfórico al 37%. Aspecto de la estructura dental después del acondiciona-
miento ácido preparada para la hibridación con un siste-
ma adhesivo dual o químicamente activada.

FIG. 17.36 A 17.38

17.36 - cementación de los tornillos de fibra de vidrio (Fibrekor Post") con un cemento resinoso químicamente activado ((&8°).
17.37 - cierre de las cámaras pulposas con resina compuesta fotoactivada. 17.38 - aspecto final del blanqueamiento endógeno
y subsiguiente sustitución de las restauraciones de resina compuesta.
 Finalizada la restauración y retirada del dique de goma, e!
ajuste oclusal es el próximo paso de la mayor importancia, para
evitar la sobrecarga del diente restaurado y las consecuencias inde-
seables. Aunque se haya realizado una técnica correcta, algunas
FIG. 17.39
Oscurecimiento del diente 21 después del traumatismo, no
respondiendo al procedimiento blanqueador.
Incluso con la amplia utilización del blanqueamiento
dental, así como la obtención de resultados satisfactorios, toda-
vía quedan muchas dudas en cuanto a su potencial de inducción
de lesiones, mecanismo de acción y efectos sobre la resistencia
adhesiva de los materiales restauradores. También son necesarias
muchas pesquisas para que se llegue a un punto común en las
discusiones. Algunos autores creen que su uso a corto plazo
es inocuo a los tejidos dentales y circunvecinos. Por otro lado,
otros incluso alertan para su potencial carcinogénico.
_ REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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6. BOWLES, W. H., UGWE ERI, Z. Pulp chamber pene-
tration by hydrogen peroxide following vital bleaching
procedures. Joumal of Endodontics, v.13, n.8, P.375-377,
August, 1987
veces ocurre recidiva de! oscurecimiento o incluso una ausencia de
respuesta al tratamiento blanqueador (Figura 17.39) y, en estos ca-
sos, la confección de facetas, directas o indirectas (Figura 17.40), es
el procedimiento de selección para el restablecirniento estético.
FIG. 17.40
Confección de los laminados cerámicos restableciendo el
color de los dientes y la guía anterior.
Por esto, incluso en el afán de solucionar el problema
estético y psicológico del paciente, no se puede descuidar de
la evaluación diagnóstica y pronóstica, prometiendo resulta-
dos excelentes y definitivos, ya que tales resultados son, en
general, imprevisibles. Se debe poner el paciente al corriente
de todos los efectos relacionados con el tratamiento, incluso
con participación en la selección de la técnica, conociendo
de antemano sus ventajas y desventajas, así como sus riesgos
y beneficios.
7. CATE, A. R TEN. Histologia bucal: desenvolvimento,
estrutura e fwu;ao. 2' ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1988. P. 129-19°.
8. CROLL, TP. Enamel color improvement: ail things con·
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9. CROLL, TP., CAV AUGH, R.R. Hydrochloric accid-
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results after sise months. Quintessence International, v.
17, n.6, p 335-341, June, 1986.
10. CVITKO, E., DE EHY, G., SWIFT, E., PIRES, J. Bond
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11. DIETZ, E.R. The role of the dental assistant in educa·
ting patients about passive tooth whetining. The Dental
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12. FASANARO, Tom S. Bleaching teeth: history, chemicals
and methods used for cammon tooth discolorations. J. of
Esth. Dent., v-4, n·3, P·71-78. May I ju·ne, 1992.
 NARCISO GARONE NETTO

P a r a discutir las alternativas debemos inicialmente saber cuándo la blanqueamiento dental pue-
de o no solucionar problemas estéticos. Aunque el color de los dientes sea solamente uno de los
aspectos relacionados con la estética dental, es lo que llama la atención.
El blanqueamiento dental es la alternativa más conservadora entre los tratamientos estéti-
cos, pue se realiza por productos químicos oxidantes, siendo un procedimiento simple y barato
cuando se compara con los demás.
El mayor inconveniente de las técnicas de blanqueamiento dental es el hecho de que no
sea posible prever el resultado final. Además de esto, no se puede garantizar que el blanquea-
miento obtenido sea durable, o sea, no es posible prever su vida útil. Sin embargo, a pesar de
estas incertidumbres, siempre es posible intentar la blanqueación dental en vez de realizar
procedimientos restauradores invasivos.

_ ETIOLOGÍA DE LAS ALTERACIO ES DE COLOR

DE LOS DIE TES

Es fundamental el conocimiento de los diversos tipos de la alteración de color, pues éste es

un importante paso para el diagnóstico correcto y el encaminamiento seguro del tratamiento.
El pronóstico está basado en el tipo y en la causa de la alteración del color.
Las manchas dentales pueden clasificarse en dos categorías: extrínsecas e intrínsecas. Las
manchas de origen extrínsecas son aquellas que se acumulan sobre la superficie dental y son
fácilmente eliminadas. Las manchas de origen intrínseco son aquellas localizadas dentro de la
estructura dental.
Las manchas extrínsecas son adquiridas del medio y se forman por la acumulación de
placa, cálculo, bebidas (té, café, etc.), alimentos con colorantes, tabaco, bacterias cromógenas,
enjuagues bucales (clorhexidina), etc. Para la eliminación de estas manchas superficiales el
dentista ejecuta una profilaxis con abrasivos, ultrasonido y
curetas periodontales. Es importante orientar el paciente so-
bre la higienización adecuada de los dientes e instruirlo a
consultar el dentista periódicamente, a fin de mantener las
superficies dentales libres de pigmentos, además de una con-
dición bucal sana.
Las manchas intrínsecas se dividen en preeruptivas y
posteruptivas. Las preeruptivas pueden ser causadas por: den-
tinogénesis imperfecta (gris-azulado o ámbar); amelogénesis
imperfecta (amarillo oscuro), eritroblastosis fetal (gris-azula-
do), fluorosis; tetraciclinas; defectos localizados en el esmalte
o dientes naturalmente oscuros. Las manchas posteruptivas
puede ser causadas por: traumatismo (hemorragia pulposa,
necrosis pulposa y reabsorción radicular); uso de antibióticos
(tetraciclinas); tratamiento endodóncico incorrecto; envejeci-
miento de la estructura dental, que es fisiológico y también
por las caries.
Los defectos localizados en el esmalte puede originarse
por trauma del diente deciduo que afecto la formación del
germen del diente permanente y produjo alteraciones estruc-
turales.
Las manchas provocadas por la fluorosis y por la tetraci-
clina son de un tratamiento más difícil cuanto más severo es
el oscurecimiento.
Las tetraciclinas fueron muy utilizadas en la década de
1970 para el combate de infecciones. Cuando administradas
de forma incorrecta, causan manchas localizadas profunda-
mente y de coloración que va del gris-azulado, amarillo-claro,
amarillo-oscuro hasta el marrón. Hoy se usan las minocicli-
nas (derivadas semisintéticas de las tetraciclinas) para el trata-
miento de acne y artritis reumatoide, y éstas también pue-
den, cuando usadas por un largo tiempo, producir manchas
en los dientes vía sistémica. El tratamiento blanqueador de
las manchas por tetraciclina puede extenderse por hasta 2
meses y el resultado no es siempre satisfactorio.
La fluorosis presenta un manchado con coloración que
puede variar de blanco, amarillo claro, marrón a negro. El
blanqueamiento puede ser eficaz cuando la fluorosis es leve o
moderada. Si el manchado eshí acompañado de defectos de
estructura, se puede indicar una restauración después del tra-
tamiento blanqueador.
Un diente puede sufrir un traumatismo, oscurecer,
pero permanecer vital izado. En este caso, el diente puede
ser blanqueado externamente sin la necesidad de remoción
de la pulpa.
El oscurecimiento dental provocado por la edad es
inherente a la propia coloración del diente, presentando un
buen pronóstico y parece ser lo más fácil y rápidamente
removido.
Se consideran las manchas que se originan del tratami-
ento endodóncico causas iatrogénicas, o sea, ocurren por el
descuido del profesional. Pueden ocurrir por la salida de la
sangre cuando hay hemorragia pulposa e insuficiente irriga-
ción, apertura restricta de la cámara pulposa, acumulación de
sales de plata del material obturador dentro de la estructura
dental y permanencia de residuos pulposos. Las manchas de
origen hemorrágico presentan una coloración acastafiada y
tienen un pronóstico relativamente mejor. El manchado cau-
sado por sales de plata presenta una coloración gris y tiene
un mal pronóstico.
El blanqueamiento dental en general es eficiente para
solucionar los manchados en amarillo-claro (fluorosis, edad,
obliteración de la cámara pulposa, tetraciclina tipo 1), ama-
rillo-oscuro (edad, necrosis pulposa) y ámbar (necrosis pul-
posa).
A veces, hay la necesidad de asociar el blanqueamiento
a la microabrasión (manchas amarillo-claro a marrón por fluo-
rosis) o también ejecutar procedimientos restauradores des-
pués de la blanqueación (manchas amarillo-oscuro por tetra-
ciclina tipo Ir y III y por necrosis pulposa).
No obstante, muchas veces sólo se consigue la solución
del manchado mediante procesos restauradores como, por
ejemplo, para manchas: gris-azulado (dentinogénesis imper-
fecta, eritroblastosis fetal, tetraciclinas tipos 1 y Ir); gris (trata-
miento endodóncico); amarillo-oscuro (amelogénesis imper-
fecta); marrón (necrosis pulposa, lesiones de caries, porfiria
congénita); negro (lesiones de caries, fluorosis y amalgama) y
ámbar (dentinogénesis imperfecta).
Resumidamente, podríamos decir que el blanqueamien-
to dental es eficiente en el 25% de los tipos de manchados
dentales. La necesidad de asociar procedimientos restaurado-
res a las técnicas de blanqueación dental también es del 25%'
El 50% restante de los tipos de manchado se solucionan por
procedimientos restauradores.
Debemos, por lo tanto, estar conscientes de las limita-
ciones de las técnicas de blanqueamiento dental, indicándo-
las correctamente para evitar fracasos.
_ AGENTES BLANQUEADORES
En general, el agente blanqueador es el peróxido de hi-
drógeno o productos que se desdoblan en peróxido de hidróge-
no como: peróxido de urea, perborato de sodio y peróxido de
carbamida. Para la técnica de la microabrasión utilizamos el
ácido clorhídrico, que, sin embargo, no es un agente blanque-
ador.
El peróxido de hidrógeno se presenta en forma de solu-
ción o gel, siendo aplicado en diferentes concentraciones, según
el tipo de tratamiento al cual el elemento dental va a someter-
se. La concentración del peróxido de hidrógeno puede variar
del 1,5% al 35%· La concentración al 35% ha sido usada cuan-
do el blanqueador se hace en el consultorio. El peróxido de
hidrógeno, no obstante, es el que presenta un menor plazo
de validez.
El peróxido de urea es un polvo que cuando se mezcla
con agua destilada da origen a una pasta, transformando peró-
xido de hidrógeno al 35% y urea.
El perborato de sodio es un polvo que, para producir
acción blanqueadora, debe entrar en contacto con la hume-
dad, decomponiéndose en peróxido de hidrógeno. También es
muy utilizado en consultorio, asociado al peróxido de hidróge-
no al 35% con la finalidad de disminuir la agresividad de éste.
 El peróxido de carbamida presenta una concentración
que varía del 10 al 22% para blanqueamiento casero (pl-I alre-
dedor de 6,5) y el 35% para "Inicio asistido para blanqueamien-
to" (pH alrededor de 5,5),
Cuando el peróxido de carbaminda al 10% entra en
contacto con el agua (o saliva), se rompe en aproximada-
mente el 3% al 5% de peróxido de hidrógeno y del 5% al 7%
de urea. El peróxido de hidrógeno, que es el agente activo
de el blanqueamiento, es muy inestable y se disocia en radi-
cales libres de oxígeno yagua, mientras la urea se decompo-
ne en amonio y dióxido de carbono. El amonio se combina
con el agua creando 1-I 01-I, una sustancia alcalina que
4
eleva el pI-I en la superficie del esmalte, compensando la
acidez del peróxido de hidrógeno y tornando compatible el
blanqueamiento casero.
Muchas veces se añade el carbopol, que es una resina
soluble usada en shampoos y cremas dentales, al peróxido
de carbamida para que la liberación de hidrógeno ocurra
más lentamente, permitiendo que la acción blanqueadora
se mantenga por períodos más largos. El carbopol es un
espesan te que ofrece mayor viscosidad al gel, mejorando su
adherencia a la superficie del diente, lo que torna la blan-
queación más eficiente.
El ácido clorhídrico, aunque no sea un agente blan-
queador, se utiliza en la técnica de "Microabrasión", que
visa la retirada de estructuras manchadas. Provoca la desmi-
neralización superficial de la estructura dental manchada,
por ser un ácido fuerte, viabilizando la remoción superficial
de la estructura dental manchada por el uso de abrasivos.
Por esto, produce un desgaste de hasta O,lmm de la superfi-
cie del esmalte, exponiendo una capa sub uperficial quizá
no manchada.
_ EFECTOS ADVERSOS DE EL
BLANOUEAMIENTO DE DIENTES
NO VITALES
_ CONTRAINDICACIONES DEL
Pueden ocurrir algunos efectos adversos indeseables por
el tratamiento blanqueador de dientes no vitales, los cuales
deben ser evitados.
1. Disminución de la resistencia a la fractura
A pesar de la controversia cuanto a este aspecto, el
blanqueamiento por sí misma puede no ser la res-
ponsable por el enflaquecimiento del remanente
dental. La remoción de la estructura dental man-
chada y de las crestas marginales disminuye la resis-
tencia del diente. Así, se recomienda que el diente
blanqueado sea sometido a una restauración adhesi-
va que permita la reconstitución de las estructuras
perdidas, promoviendo un refuerzo del remanente,
lo que puede evitar la fractura. La restauración pro-
visional también ayuda a proteger el diente. Se debe
orientar al paciente que mientras esté con restaura-
ciones provisionales, debe limitar las funciones del
diente en tratamiento.
2. Reabsorción radicular externa
El mecanismo exacto de la relación blanqueamiento/
reabsorción radicular todavía no está completamente
comprendida. La causa de esta ocurrencia parece ser
generada de la inadecuada utilización de la técnica y
no una consecuencia del blanqueamiento. Se citan al-
gunas hipótesis en la literatura como factores etiológi-
cos de este tipo de reabsorción. Entre ellas están: histo-
ria previa de trauma; utilización de fuente de calor;
desnaturalización dentinaria en la junción ameloce-
mentaria, principalmente si el defecto entre el cemen-
to y el esmalte están presente. Si el peróxido de hidró-
geno se difunde por los túbulos dentinarios y alcanza
el enlace periodontal, podrá ocurrir una reabsorción
radicular externa incluso sin una historia previa de
trauma. Se puede evitar la reabsorción si antes del co-
mienzo del tratamiento se realiza una selladura bioló-
gica y otra mecánica sobre el conducto radicular, per-
mitiendo que el peróxido de hidrógeno actúe solamen-
te en los túbulos correspondientes a la corona dental.
Después de la blanqueación, se aplica una pasta de
hidróxido de calcio (hidróxido de calcio proanálisis en
polvo + agua destilada) para neutralizar el meclio ácido
provocado por el peróxido de hidrógeno.
3. Recidiva del manchado
La vida útil del tratamiento blanqueador no es previ-
sible. Cuanto mayor el grado y el tiempo del mancha-
do, mayor será el número de sesiones necesarias para
intentar conseguir un resultado aceptable. En estos
casos, la posibilidad de recidiva será mayor. La obs-
trucción deficiente entre diente y restauración tam-
bién puede ser responsable por la recidiva. La ejecu-
ción de una restauración adhesiva que evite la infil-
tración marginal garantizará un resultado estético
más duradero.
BLAN UEAMIENTO CASERA
1. Mujeres embarazadas que estén amamantando o per-
sonas en estado general de salud desfavorable deben
evitar el tratamiento blanqueador;
2. Pacientes portadores de lesiones que sugieren prema-
lignidad o con hábitos que signifiquen riesgos de tales
lesiones no deben recibir el tratamiento blanqueador.
Investigaciones "in vivo" con relación a la capacidad
carcinogénica y la genotoxidad de los peróxidos mos-
traron efecto adverso cuando aplicados en altas con-
centraciones y principalmente cuando están asociado
al dimethilbenzotracene (DMBA), un iniciador carci-
nogénico. A pesar de todo, debemos recordar que el
peróxido de hidrógeno existe en nuestro organismo en
pequeñas cantidades y se usa en el procesamiento del
café y ciertos vegetales, y también algunas bacterias
bucales producen el peróxido de hidrógeno. La con-
clusión es que el uso de los peróxido's para el blanc¡uea-
 miento es seguro, pero el potencial de riesgo existe y es
necesario que se reconozca.
3. Existe controversia sobre los efectos tóxicos del peróxido
de hidrógeno y del peróxido de carbamida sobre los
tejidos vivos. Investigaciones con ratones han demostra-
do que el peróxido de carbamida al 35% produjo altera-
ciones gástricas. Estas alteraciones no son observadas en
concentraciones del 10%. El efecto citotóxico es atribui-
do al peróxido de hidrógeno, pero debemos recordar
que la saliva diluye y desactiva los peróxidos por la pero-
xidasa salivar. Las alteraciones en el esmalte también
pueden ocurrir, pero son microscópicas y no son obser-
vadas clínicamente, siendo menores que aquellas produ-
cidas por los ácidos utilizados en las resinas.
4. Pacientes con dientes hipersensibles. En estos casos el-
blanqueamiento puede ser realizado después del trata-
miento de los dientes hipersensibles con resultados fa-
vorables;
5. Alergia a materiales blanqueadores;
6. Presencia de caries o restauraciones mal adaptadas;
7. Manchado severo;
8. Pacientes sin disciplina que no colaboran con el trata-
miento;
9. Pacientes con expectativa imposibles. Un buen exa-
men clínico, además de una anamnesis cuidadosa, van
a determinar si hay condiciones para el blanqueamien-
to dental, pues en la existencia de contraindicaciones
fracasará el tratamiento.
_ EFECTOS ADVERSOS DE LA
BLANQUEACIÓ DE DIE TES VITALES
Incluso no habiendo contraindicaciones para la blanquea-
ción de los dientes, pueden ocurrir efectos indeseables, y el
paciente debe ser alertado sobre los mismos, pues estos interfie-
ren en la duración yen el abordaje clínico del tratamiento.
1. Sensibilidad de los dientes a la variación térmica
En las primeras horas, después de la retirada del molde de
blanqueamiento, los pacientes sienten una pequeiia sensi-
bilidad en los dientes a causa de las variaciones témucas.
Esta sensibilidad parece estar enlazada a la concentra-
ción del producto de blanqueamiento y no de su pH.
Aunque en pH sea ligeramente ácido en el inicio del
uso, sube probablemente por la disociación de los agen-
tes de blanqueación que están expuestos al medio bucal.
Esta sensibilidad se atribuye a la posibilidad que el
peróxido de hidrógeno y de urea tiene que atravesar el
esmalte y la dentina, pudiendo alcanzar la pulpa, lo
que provoca discreta inflamación que retrocede rápida-
mente. Muchas veces, el uso de una dieta muy ácida
es responsable por el aumento de este tipo de sensibili-
dad durante la blanqueación. Otro motivo para la per-
sistencia de esta sensibilidad ocurre cuando el paciente
presenta dentina expuesta por retracción gingival y o
abrasión, erosión, abfracción.
En general la disminución del tiempo de uso o la inter-
rupción temporal del tratamiento blanqueador permite
la remisión de la sintomatología clínica.
Muchas marcas comerciales de peróxido de carba-
mdia, para blanqueamiento casero, contienen agentes
desensibilizantes o remineralizantes como el fluoruro
de sodio neutro, el nitrato de potasio y flúor, etc. en el
intento de evitarse esta sensibilidad. Para ejemplificar,
podemos citar Opalescence F (Ultradent), que contie-
ne flúor; Opalescence PF (Ultradent), que contiene
flúor y nitrato de potasio; Sorriso (Kolynos), que con-
tiene fosfato de calcio dihidratado; Nite White Excel
2Z (Discus), que contiene fluoruro de sodio y nitrato
de potasio; Nite White Excel 2 NSF (Discus) que con-
tiene fluoruro de sodio neutro.
No obstante, con el final del tratamiento esta sensibili-
dad desaparece y podemos acelerar la mejora con la
aplicación de flúor neutro incoloro en el mismo molde
y/o también recomendar el uso de cremas dentífricas
que contienen nitrato de potasio (Sensodyne con nitra-
to de potasio).
2. Irritación del tejido gingival
Frecuentemente ocurre una ligera irritación del tejido
gingival en el inicio del tratamiento. Para solucionar
este efecto, debemos verificar si el molde está con ex-
cesos recubriendo los tejidos gingivales o está mal
adaptado a los dientes de las regiones correspondientes
a esta irritación. Podemos recortar mejor el molde o
incluso rehacerlo cuando el problema no se soluciona.
La disminución del tiempo de uso o la interrupción
temporal causa la remisión del cuadro clínico. En ge-
neral, al terminar el blanqueamiento esta irritación de-
saparece.
3. Materiales restauradores
Parece que los agentes de blanqueamiento no tienen
ninguna acción sobre las restauraciones existentes, no
causando efectos adversos sobre los materiales restaura-
dores. La única observación es que cuando los dientes
sufren un intenso blanqueamiento, existe la necesidad
de cambiar para las restauraciones estéticas que no su-
fren alteración de color.
4. Disminución de la fuerza de unión de las restaura-
ciones al diente
Un efecto real se refiere a la disminución de la fuer-
za de unión de las resinas compuestas al esmalte y a
la dentina después del proceso de blanqueamiento.
Esta reducción de adhe ión se atribuye al oxígeno
residual en la superficie de los dientes blanqueados
o que inhibiría la polimerización de las resinas. Es
por este motivo que esperamos de 1 a 2 semanas para
restaurar con resina compuesta los dientes blan-
queados.
Según algunos autores, el pretratamiento de la su-
perficie blanqueada con alcohol o acetona reduce
este efecto, así como el uso de un adhesivo dentina-
rio conteniendo acetona.

5. Duración del blanqueamiento dental obtenido
Parece que la blanqueación obtenida no es permanen-
te, y hay la necesidad de un nuevo b'atamiento después de
1 a 3 años. No obstante, el nuevo b'atamiento requiere
menos tiempo que en el primer blanqueamiento.
_ OTRAS SOLUCIONES ESTÉTICAS
Cuando el blanqueamiento dental no puede ejecutarse,
o incluso cuando están contraindicadas las alternativas son to-
das las restauraciones estéticas directas o indirectas, las facetas
de porcelana y de resina compuesta y las coronas estéticas.
Muchas veces se realiza el blanqueamiento dental, pero
no se consigue solucionar plenamente la propuesta del trata-
miento estético.
Para ejemplificar las alternativas a al blanqueamiento,
presentamos algunas soluciones clínicas con restauraciones di-
rectas y con facetas en resina compuesta y con coronas totales
en cerámica.
RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA
COMPUESTA
La Figura 18.JA presenta una visión frontal de los dientes
de una paciente con 23 años que presentaba los dientes con
oscurecimientos variables. Los dientes anteriores presentaban
un color claro 2Rl,5 de la Escala Vitapan (Figura 18.1B), mien-
tras que los dientes caninos se presentaban en el color A3,5 de
ALTERNATIVAS PARA EL BLANQUEAMIENTO DENTAL
la Escala Vita (Figura 18.1C). Además de esto, lo que más
molestaba a la paciente eran las manchas blancas del tercio
incisal vestibular de los incisivos centrales superiores y pe-
queí'ías manchas amarillo-claro en los bordes iniciales de los
mismos dientes.
Se realizó un blanqueamiento casero con peróxido de
carbamida al 10%. La paciente utilizó moldes de acetato en los
cuales se aplicó el gel de peróxido de carbamida. Los moldes
con gel fueron utilizados durante el suefío (6 a 8 horas por
día). El uso de las placas con el gel durante el suei'ío es venta-
joso, pues hay menos flujo salivar, evitando la retirada del
peróxido de carbamida. Durante el día, la presión oclusal yel
aumento del flujo salivar diluyen más el gel.
El blanqueamiento casero se realiza en un arco de cada
vez, para evitar que el paciente ponga mucho gel y lo ingiera
sin necesidad; además de esto, el paciente puede visualizar
mejor el blanqueamiento obtenido. Inicialmente se realizó la
blanqueación de los dientes superiores como se puede verificar
en la Figura 18.2, donde los dientes inferiores todavía se pre-
sentan más oscuros.
Como las manchas de los tercios incisales de los incisivos
centrales superiores permanecieron, se procedió a un tratamien-
to de microabrasión en estas áreas (Figura 18'3)' Para la ejecu-
ción de la microabrasión se utilizó una mezcla de ácido clorhí-
c!rico al 18% y piedra pómez que se aplicó con copa de goma en
contra-ángulo y/o un aplicador manual de madera. La microa-
brasión se caracteriza por la desmineralización del esmalte por
el ácido asociado a la abrasión por la piedra pómez.
FIG. 18.1 A A 18.1 e
A - Aspecto de los dientes de una paciente con 23 años que
presenta los incisivos con manchas blancas y amarillas en
los bordes incisales y dientes con oscurecimientos variables.
B - Los incisivos superiores son los más claros, presentan-
do el color 2R1 ,5 de la Escala Vitapan.
( - Los caninos son los dientes más oscuros, presentándo-
se en el color A3,5 de la Escala Vita.
 FIG. 18.2
Inicialmente se realizó la blanqueación casera con
peróxido de carbamida al 10% para los dientes superiores.
Esta mezcla puede ser preparada por el odontólogo o se
puede adquirir una marca comercial ya elaborada (Ejemplos:
PREMA - PREMIER, OPALUSTRE - ULTRADENT). El uso de sustan-
cias cáusticas, como el ácido clorhídrico, en el medio bucal
requiere cuidados especiales para evitar accidentes. Por este
motivo, se usó el aislamiento absoluto y vedado con berniz
copal en la región de contacto de la sábana o dique con el
diente. El paciente recibe protección del rostro con una toalla
y de las ropas con un delantal plástico. El odontólogo y perso-
nal auxiliar deben trabajar con gafas, máscaras, guantes y de-
lantal con mangas largas.
Se aplicó una pequeña cantidad de la mezcla y se utili-
zó una copa de goma dura por 20 a 30 segundos con la
rotación del contra-ángulo reducida. A continuación, se lava
muy bien por 30 segundos. Se repitió la aplicación por un
tiempo máximo de 30 minutos hasta observar que la superfi-
cie quedó llana.
Terminada la microabrasión, se procedió con el pulimen-
to de] esmal te con un disco de lija de pequeíi.a granulación y
se aplicó fluoruro de sodio neutro incoloro por 4 minutos.
Como sabemos, la microabrasión solamente consigue re-
tirar las manchas superficiales; como en este caso la mancha
era profunda, permaneció (Figura 18.4)·
FIG. 18.4
Como las manchas eran profundas, no fue posible retirar
las manchas.
FIG. 18.3
Como las manchas de los tercios incisales de los dientes 11
y 21 permanecen, se procedió con el tratamiento por
microabrasión de estas áreas.
Se eligió, entonces, un procedimiento restaurador estético
dos semanas después de los procedimientos de blanqueamiento
de Jos dientes.
Se procedió con un desgaste lento y cuidadoso para reti-
rar solamente las estructuras manchadas. No obstante, las
manchas abarcaban toda la dentina de las áreas correspondien-
tes, habiendo quedado solamente el esmalte de las caras pala-
tinas de estos dientes (Figura 18'5). En las Figuras 1S.6A y
18.6B, se puede observar, con el uso de un espesÍmetro, que el
esmalte presentaba una espesura de 1 mm.
Se realizó un acondicionamiento ácido, se utilizó un
sistema adhesivo y la restauración con resina compuesta fue
realizada en dos capas: en la primera, sobre el esmalte, se
aplicó una resina compuesta de menor translucidez (que al-
gunos fabricantes llaman de dentina por ser más opaca que
lo normal) y sobre ésta una capa de resina compuesta de
translucidez normal (que los fabricantes denominan esmal-
te). Después del acabado y del pulimento, se realizó un es-
maltado de la superficie de las restauraciones (Figura 1S'7).
Con la restauración fue posible conferir los bordes incisales
de tamafios iguales y compatibles con la largura de los demás
dientes, con una anatomía coherente con la edad de la pacien-
te, una joven.
FIG. 18.5
Como alternativa, se decidió hacer un tratamiento restau-
rador, eliminándose toda la dentina manchada.
 FIGS. 18.6A E 18.68
Después de la retirada de la dentina manchada, quedó solamente el esmalte que un espesímetro mostró corresponde a la
espesura de 1 mm.
FACETAS DIRECTAS ca
Faceta es el procedimiento por el cual restauramos toda
la cara vestibular ele un eliente después ele su elesgaste.
Ventajas de las facetas directas de resina
compuesta
Las \:<acetas Directas con resina compuesta son las prefe-
ridas por la mayoría de los especialistas por las ventajas que
presentan.
1. Rapidez
Las facetas directas ele resina compuesta pueelen ejecu-
tarse en una única sesión, mientras las facetas ele por-
celana requieren 2 sesiones, necesitando etapas como
moldeado y ejecución elel provisional que requieren
mucho tiempo.
2. Técnica simple
Las facetas directas de resina compuesta presentan
técnica de ejecución simple. Las facetas ele porcelana
son de técnica sensible, aelemás de ser muy frágiles
antes y durante la cementación, donde pueden ocur-
rir fracturas.
FIG. 18.7
La restauración se realizó con la anatomía apropiada, pues
los bordes incisa les se presentaban incorrectos, como se
puede observar en la Figura 18.1
3. Facilidad de reparo
Las facetas directas ele resina compuesta son más f,ki-
les ele repararse, pues el reparo se ejecuta siempre con
resina compuesta, que es un material plástico con re-
sultados confiables.
4. Estética
Es más fácil cambiar el color y ejecutar las caracteri-
zaciones en facetas directas de RC que en las de porce-
lana, que cuando no presentan igualdad o armonía de
color necesitan ser totalmente rehechas.
5. Económica
Las facetas elirectas ele RC presentan un coste final
más bajo que las ele porcelana, que son realizadas en
laboratorio de prótesis.
Indicaciones
Debido a las varias ventajas que las facetas directas pre-
sentan, es posible indicarlas en una gran varieelad ele situacio-
nes clínicas como: clientes manchados, defectos cle la corona
cien tal, clientes mal posicionados, transformaciones cle clientes
y reparo de prótesis.
 o obstante, discutiremos aquí solamente las alternativas
para el blanqueamiento de los dientes manchados. Como ya
pudimos ver en la etiología de las alteraciones de color de los
dientes, existen manchados posibles de ser blanqueados; no
obstante, la mayoría de las veces la solución se obtiene con
procedimientos restauradores.
Est,í indicado realizar facetas en dientes manchados por
desvitalización, f!uorosis con defectos de la estructura dental
y/o manchado severo, tetraciclinas de los tipos JI (amarillo
oscuro) y III (marrón), y grandes restauraciones infiltradas y/o
manchadas.
Contraindicaciones
Existen situaciones clínicas donde está contraindicado
realizar facetas de cualquier tipo:
1. Bruxismo
Los pacientes que presentan bruxismo son capaces de
desajustar y destruir los propios dientes. Por lo tanto,
cualquier tipo de restauración en áreas sujetas a mayo-
res esfuerzos e impactos se considera de corta duración,
no compensando, en general, realizar las facetas.
2. Poca estructura dental
Antes de procederse con el desgaste de la cara vestibu-
lar de un diente para ejecutar una faceta, hay la nece-
sidad de evaluar si las estructuras remanentes ser,ín
suficientes para mantener la resistencia de la corona
dental a las cargas masticatorias.
3. Hábito de morder objetos o roer las uñas
Muchos pacientes hacen uso indebido de sus dientes
royendo las uñas o mordiendo, por ejemplo, grapas,
pipas e incluso retirando tapones de botellas. Este tipo
de esfuerzo concentrado sobre los dientes íntegros ya
es suficiente para causar daños, siendo más grave en
dientes con facetas.
4- Dientes vestibularizados
Cuando, por ejemplo, un diente manchado se presen-
ta muy vestibularizado, ocurre la exposición de las ca-
ras proximales. Para ejecutar la faceta, seríamos obliga-
dos a desgastar la cara vestibular, el borde incisa] y las
caras proximales a fin de solucionar el problema estéti-
co. En vista del preparado ser mucho mayor que lo
previsto para las facetas, sería preferible otra solución
clínica como, por ejemplo, una corona total.
CASOS CLÍNICOS
Es común que ocurra un manchado tan intenso en dien-
tes con necrosis pulposa (desvitalización) que el blanqueami-
ento interno no consigue solucionar.
El diente II de la Figura lS.S sufrió necrosis pulposa por
trauma y la paciente tardó en buscar tratamiento odontológi-
co. Después de la realización de la endodoncia, se intentó la
blanqueamiento interno dos veces, ocurriendo fracaso por la
recidiva del manchado.
Como alternativa, fue realizado un preparado para faceta
(Figura lS.9) (donde se puede visualizar el manchado de la
dentina), que a seguir fue restaurado con una faceta directa en
resina compuesta (Figura lS.lO).
En la Figura lS.U podemos observar el aspecto clínico de
una paciente de 80 años. Esta paciente solicitó la blanquea-
miento de los dientes anteriores superiores que oscurecieron,
lo que puede ser comprobado cuando comparamos con las
porcelanas de los dientes 16, 15, 1.4 Y 25·
Los dientes II y 21 presentan dos facetas directas de resina
compuesta realizada con el uva-Fil en la década de 70, por
lo tanto, ya gastadas y manchadas.
Por la urgencia solicitada, se eligió una técnica de blan-
queamiento para dientes oscurecidos en consultorio, en una
única sesión, utilizando blanqueadores potentes.
Los blanqueadores potentes se representan por el peróxi-
do de hidrógeno del 30 al 35% y utilizados en forma de solu-
ción, gel o pasta (polvo + líquido). Para acelerar la blanqueación
se puede activar el agente blanqueador con calor o aparatos
fotoactivadores halógenos, plasma-arc y láser.
Se procedió al aislamiento absoluto de los dientes 13 al2.f
(Figura 18.12), aplicándose amarres donde fue necesario. Ob-
serve que las facetas antiguas de los dientes II y 21 fueron
retiradas para permitir el blanqueamiento de estos dientes. Se
aplicó una gruesa capa de vaselina sólida por vestibular y pala-
tino como protección de los tejidos blandos en contacto con el
dique de goma (Figura lS.13)'
Se ejecutó la profilaxis y el acondicionamiento con ácido
fosfórico al 37% de las superficies a blanquear. A continuación,
se aplicó un gel blanqueador de peróxido de hidrógeno al 35%
(apo11o Secret - DMD) de modo a formar una capa de 1 a 2
mm (Figura lS.4). Para acelerar el proceso de blanqueamien-
to se utilizó un aparato de fotoactivación (OI'TILUX 501 - KERR
DEMETRON) que alcanza una intensidad de luz semejante al
aparato a láser (Figura 18.15)' A cada 10 minutos se renovó el
gel completando tres apl icaciones de gel blanqueador.
Después de esta sesión de blanqueamiento, fue posible
verificar un buen resultado para los dientes II y 21, satisfactorio
para los dientes 22, 23 Y 24, Y malo para los dientes 12 )' 13
(Figura lS.16).
Pasadas 2 semanas, se realizaron dos facetas directas en
los dientes II y 21 Y se renovaron las restauraciones de los
dientes anteriores; como los dientes 12 y 13 presentaban res-
tauraciones muy voluminosas, principalmente por palatino,
no fue posible un resultado satisfactorio en el blanqueamien-
to, y entonces se realizaron como solución alternativa dos
facetas directas en resina compuesta (Figura 18.17), lo que
creó la solución estética solicitada. Para mejor evaluar los
resultados obtenidos, podemos comparar el color de los dien-
tes anteriores ya restaurados con el de las cerámicas de los
dientes 14, 15 Y 16, que antes parecían más claros en la
Figura lS.11
 FIG. 18.8
EI dienle 11 sufri6 un fuerle manchado por necrosis pul·
posa. EI blanqueamiento interno fue probado dos veces
con recidiva total. Se decidi6, por 10 tan to, por un Irata-
miento restaurador como alternativa del blanqueamiento.
FIG. 18.10
Despues de la realizaci6n de la faceta directa de resina
(ompuesta, se recuper6 la armania estetica.
FIG. 18.12
Se ejecul6 el aislamiento absolulo y fueron reliradas las
antiguas facelas de resina compuesta de los dientes 11 y
21 para facili!ar el blanqueamiento de estos elementos
dentales.
FIG. 18.9
EI diente 11 recibi6 el preparado para ejecuci6n de una
faceta directa de resina (ompuesta.
FIG. 18.11
La pacienle con 80 afios 50lieil6 el blanqueamiento de los
dientes anteriores superiores en (aracter de urgencia.
FIG. 18.13
Los tejidos blandos vecinos al dique de goma fueron prole·
gidos por una gruesa capa de vaselina s6lida.

FIG. 18.14
Después de la profilaxis y acondicionamiento ácido, se
aplicó un gel blanqueador potente de peróxido de
hidrógeno al 35%, que era renovado a cada 10 minutos,
totalizando 30 minutos de aplicación.
FIG. 18.16
Después del blanqueamiento en el consultorio en una úni-
ca sesión, el resultado fue muy bueno para los dientes 11
y 21 Y malo para los dientes 12 y 13.
COTOnas en cerámica
Entre las soluciones alternativas para el blanqueamiento
dental e tá la ejecución de coronas totales en cerámicas.
En la Figura 18.18 podemos observar un caso clínico en
que la paciente solicitó un blanqueamiento de todos los dientes.
Debemos tener mucho cuidado cuando la expectativa del pa-
ciente es muy grande en relación con el blanqueamiento dental.
Realizamos un cuidadoso examen y planeamiento, explicando
al paciente las posibilidades y las alternativas del blanqueamien-
to dental. Como los resultados de blanqueamiento son imprevi-
sibles, variando de persona para persona, y de diente para diente,
FIG. 18.15
Para acelerar el proceso de blanqueamiento se utilizó un
aparato de fotoactivación halógeno (OPTlLUX 501 - KERR
DEMETRoN) con potencia superior a 1.000 mW/cm 2.
FIG. 18.17
Aspecto después de la ejecución de las facetas directas en
resina compuesta en los dientes 11 y 21, el cambio de las
restauraciones manchadas y como alternativa a el
blanqueamiento dental facetas directas de resina
compuesta en los dientes 12 y 13, que ahora se presentan
más claros que las cerámicas de los dientes 14, 15 Y16, al
contrario de lo que se observa en la Figura 18.11
cuando el paciente no entiende las restricciones del tratamiento,
el blanqueamiento no debe ser ejecutado.
Un examen de la Figura 18.18 nos muestra la existencia
de restauraciones mesioincisales en los dientes 13 y 22 que
deberán ser necesariamente cambiadas después del blanquea-
miento y facetas de resina compuesta en los dientes 11 y 21,
donde serán ejecutadas coronas totales en cerámica. Los dien-
tes 11 y 21 tienen poca cantidad de estructura dental remanen-
te (Figura 18.24), lo que impide un blanqueamiento adecua-
do, siendo, por lo tanto, indicada la ejecución de dos coronas
totales en cerámica sobre coping de alúmina para conferir
mejor estética.

Se realiz6 blanqne:lll1iento easero eon per6xitlo de carba-
mida al 10% durante 4 scmanas para carla ,Ireo denial (Figura
18.19). Como la rest:mraci6n del diente 13 cubrfa parcialmente
su cara vestibular, se hizo un desgaste en la restauraei6n para
penniti r eI blanqueamiento del diente, 10 (Iue puede ser verifi-
cado en las Figm<Ls 18.19 Y 19.20.
La rcstauraci6n del dienlc 13 estaba desgaslada por cl uso y
no habra mas una fUIlci61l de gura canina (Figura 18.20). Des-
pucs de la restamaci6n del diente 13 con resin3 compuest3, fue
posible reslablecer la funci6n de gllia C<l1lina (Figur.;t 18.21). En
cl diente 23 que, aunql1e no presentara restauraci6n, tarnbicn se
ejecul6 llna restauraci6n en su borde incisal para crear lal
funci6n , Ian importantc para la armonfa oclusal (Figura 18.22).
En la Figura 18.23 podemos observar el aspecto des-
pues del blanqueamiento y la realizaci6n de las restauracio-
FIG. 18. 18
En el caw dinico aqui presenlado, la pacienle solicil6
blanqueamienlo de todos los dientes. Observe que en los
dientes 11 y 21 ya exislen facelas direclas de resina
compuesta.
FIG . 18.20
EI dien te 13 presenlaba una reslauraci6n en el borde
incisal que no tenia la funci6n de gura canina.
A l TERNATIVAS PARA El BlANQUEAM IENT Q DENTA L
nes COli resina compncsta en los dienlcs 13, 22 Y 23. Observe
I<llnbicn como los dicnlcs 11 y 22 se prcscnhltl mas oscuros
(jue los demas por estar todavfa con las facet as en cl color
antiguo. Una visi6n palalina de estos dicn lCS (FigllTa 18.24)
tambien mucstra el con lrasle (Ie color con los dientes blan-
qlleados.
Por estar desvilahzados, los dienles II }' 2 1 recibieron lor-
nillos de fibra de vidrio y nlicleo en resina compuesla. fueron
prep3rados y recibieron coronas totales en ceramica sobre co-
ping de alumina (Figura 18.25).
Como pudimos ver, en un caso clil1ico en quc a princi-
pio (Figura 18.19) Ia paciente erda que solamen!e la blanquea-
ci6n dental serra suficienlc, fuimos obligados a recurrir a las
reslauraciones de resina compuesla y a las coronas en cerami-
cas para obtener un resultado final favo rable (Figura 18.25).
FIG. 18. 19
Despucs del blanqueamienlo casero con per6xido de
carbamida en el 10%, solamente los dienles 11 y 21
permanecen mas oscuros.
FIG. 18. 21
Una restauraci6n apropiada cre6 la gura canlna,
promoviendo la desoclusi6n de los demas dienles en el
lado de Irabajo.
--
FIG. 18.22
En el diente 23 un aumento del borde incisal también creó
la guía canina para el lado de trabajo izquierdo.

FIG. 18.23
Como el blanqueamiento no cambia el color de la resina
compuesta, la alternativa es ejecutar coronas en cerámica.

FIG. 18.24
La decisión de ejecutar coronas en cerámica se debe al
hecho de existir poca estructura dental remanente.

FIG. 18.25
El resultado final solamente fue favorable gracias a la
ejecución de restauraciones en resina compuesta y
coronas en cerámica sobre coping de alúmina en los
dientes 11 y 21, después del blanqueamiento de todos
los dientes.
 MARCELO POLONIATO

_ INTRODUCCIÓN

El blanqueamiento dental es uno de los temas más discutidos y, sin duda, uno de los más
polémicos dentro de la Odontología. La literatura es amplia en este tópico, como también lo es
la falta de uniformidad de conductas para obtener el éxito de la intervención.
Al contrario de lo que se puede pensar, el blanqueamiento dental no es un procedimiento
reciente en la Odontología. Existen relatos de más de 130 años sobre el primer intento de
blanquear los dientes humanos'3. Durante todo este tiempo hasta los días de hoy, muchas cosas
cambiaron para alcanzar el grado de seguridad y de eficiencia actuales. Esto también fue
posible gracias a la guía de aceptación de los productos blanqueadores puesto en marcha a
partir de 1994'°.
Esta evolución ocurre en función de ciertas transformaciones socioculturales que estable-
cen los conceptos de Status como: estética, salud, poder, ascensión, belleza, entre otros. Esto
exige, de cierta forma, dos profesionales y de la Odontología, una adecuación de las metodolo-
gías de trabajo para alcanzar tales conceptos.
Actualmente, los dientes "blancos" representan el sinónimo del más perfecto concepto de
Status (Figura 19.1). Para tenerse una idea del cuánto es importante estas transformaciones para
una sociedad, los americanos gastan más de un millón de dólares por afio con materiales
blanqueadores".
El éxito del blanqueamiento dental puede obtenerse más fácilmente si el profesional está
preparado para dos tópicos de fundamental importancia: el probable diagnóstico de la altera-
ción de color y el mecanismo de acción de las sustancias blanqueadoras, además, está claro, de
seguir una metodología eficiente y segura de trabajo.

FIG. 19.1
Concepto actual de estética.
_ ALTERACIONES DE COLOR
Existen dos formas de alteración de color de los dientes
que pueden ser causadas por: factores extrínsecos y factores
intrínsecos. Hay también la posibilidad de la combinación de
los dos factores, que puede perjudicar un diagnóstico más pre-
ciso.
EXTRÍNSECAS
Las manchas dentales originarias de factores extrínsecos
son, en general, más fáciles de diagnosticar y tratar. Muchas
veces, estas manchas pueden aumentar por la presencia de
defectos de esmalte, higiene oral precaria y alteración de la
composición y flujo salivar". Este tipo de mancha se presenta
de varias formas.
FIG. 19.2
Presencia de tártaro en el tercio cervical en la cara mesial
del diente 32.
Acumulación de placa y tártaro
La acumulación de placa y la consecuente formación de
tártaro puede causar el aparecimiento de manchas oscuras,
principalmente en las áreas de más difícil acceso a la higieni-
zación como: superficies proximales y tercio cervical de las
superficies linguales (Figura 19.2). En este caso, la solución
puede ser compleja, necesitando por parte del profesional,
además de eliminar el tártaro, una reeducación en los hábitos
de higienización, frecuencia y tipo de dieta alimentar.
Caries
Esta lesión puede causar el surgimiento de una man-
cha oscura, con color del marrón al negro, de fácil visuali-
zación y, en la gran mayoría de las veces, diagnosticada por
el propio paciente (Figura 19.3). Tiene como tratamiento la
retirada de la lesión de caries y la confección de un proce-
dimiento restaurador.
Bebidas y alimentos colorantes
La ingestión frecuente de bebidas como: café, té, algunos
refrescos, vino tinto entre otros, y alimentos con alta cantidad
de pigmentos como salsa de tomate industrializada, pueden
favorecer el surgimiento de manchas en las áreas de difícil
acceso a la higienización. Se debe orientar a estos pacientes
para realizar una buena higienización y también, si es posible,
el control de la dieta.
Tabaquismo
Los individuos fumantes frecuentemente presentan
una pigmentación marrón oscura o negra en las regiones de
difícil acceso a la higienización, como tercio cervical, prin-
FIG. 19.3
Lesiones extensas de caries.
cipalmente en superficies linguales. En la gran mayoría de
los casos, estos individuos poseen algún hábito asociado al
humo como, por ejemplo, beber café, lo que asocia otra
fuente de pigmentación, pudiendo agravar el problema. La
pigmentación por el tabaquismo también puede agravarse
por la presencia de pequeños defectos superficiales en el
esmalte y porosidades o falla de adaptación en las restaura-
ciones (Figura 19.4).
ormalmente se puede retirar este tipo de mancha a
través de profilaxis con piedra pómez yagua en baja rota-
ción, o con la utilización de chorro presurizado de bicar-
bonato de sodio yagua, además de una orientación sobre
los hábitos asociados al proceso, aliados a la orientación
de higiene.
Bacteria
Aparece próxima al margen gingival, principalmente en
superficie lingual. Esta pigmentación se produce por un géne-
ro de bacteria llamada Actinomyces o bacterias cromógenas a
través de la reacción del ácido sulfúrico producido por la bac-
teria con el hierro presente en la salida y sudor gingival (Figu-
ra 19.5). Este tipo de pigmentación tiene como características
importantes: predominio en el sexo femenino y un bajo índice
de caries dental".
Este tipo de mancha tiene solamente una solución palia-
tiva, ya que la solución definitiva del caso está fuera del alcan-
ce del paciente y profesional. Se debe hacer una profilaxis con
piedra pómez yagua en baja rotación o con chorro presuriza-
do de bicarbonato de sodio yagua, aliado a un riguroso control
de higienización, intentando evitar una recidiva de la pigmen-
tación en un corto plazo de tiempo.
Otros
Además de los factores extrínsecos comentados anterior-
mente, existen otros menos frecuentes como:
FIG. 19.4
Manchas originarias del hábito de fumar asociado al de
tomar café. Observe que el esmalte presenta pequeños
defectos superficiales que intensifican la pigmentación.
Manchas verdosas: asociadas a la pésima higieniza-
ción y la presencia de bacterias fluorescentes y hongos
como el Penicillium y Aspergillus.
- Manchas anaranjadas: asociadas también a la pésima
higienización y a la presencia de bacterias como Serra-
tia marcescens y Flavobacterill111 lutescens.
Metálicas: relacionada con los trabajadores industria-
les expuestos al hierro, magnesio y plata (negra), cobre
y níquel (azulado).
Colutorios: el uso prolongado de sustancias como la
clorhexidina pueden causar el surgimiento de man-
chas de color castaño oscuro en las mucosas y superfi-
cie dental.
INTRÍNSECOS
En este grupo están las manchas más difíciles de elimi-
nar. Serán comentadas, a continuación las manchas más co-
munes en Odontología.
Herencia
Está relacionada con la composición genética de cada
individuo y presenta con frecuencia un pronóstico extrema-
mente favorable al procedimiento blanqueador (Figura 19.6).
Edad
Se relaciona con un mayor espesamiento de la dentina,
estando frecuentemente asociado al factor herencia, presen-
tando también un pronóstico favorable al procedimiento blan-
queador (Figura 19.7).
Amelogénesis y dentinogénesis imperfecta
Son manchas de origen preeruptiva y generadas dentro
del primer afio de vida. Se puede presentar, en el caso de la
FIG. 19.5
Manchas con origen probable de bacterias cromógenas.
 FIG. 19.6
Mancha con origen probable del factor herencia.
amelogénesis imperfecta: hipoplásica, por una reducción en la
espesura del esmalte, e hipocalcificada o hipomaturada, por una
calcificación deficiente del esmalte. En la gran parte de las ve-
ces, estos tipos de amelogénesis están presentes simultáneamen-
te, y clínicamente se presentan como pequefíos puntos o surcos,
llegando incluso a grandes erosiones en la corona dental.
En este caso, las manchas son blancas y opacas, puclien-
do también estar asociadas a las manchas marrones de color
castaño. La dentinogénesis imperfecta está directamente rela-
cionada con una formación imperfecta de la dentina, confi-
riendo a la corona dental un aspecto opaco muy marcado (Fi-
gura 19.8).
ormalmente la mancha marrón de color castaño se eli-
mina fácilmente, al contrario de la mancha blanca que es muy
difícil de eliminar y el éxito está relacionado directamente con
la blanqueación de la estructura dental restante. Por esto, el
éxito se alcanza cuando el elemento dental se blanquea tanto
que no hay diferencia de color entre el diente y la mancha,
como se verá más adelante en este capítulo, o también puede
existir la necesidad de confección de la faceta cuando no se
alcanza la estética deseada.
Fluorosis dental
Es una alteración de color preeruptiva causada por el
contacto del germen dental con altas concentraciones de
flúor, que causa una hipomineralización y porosidad del es-
malte. Presenta manchas blancas intensas asociadas a las mar-
rones acastañadas (Figura 19.9). Este caso sigue el mismo pa-
trón de éxito blanqueador descrito en el apartado anterior.
Para mejorar las expectativas del éxito blanqueador, se puede
preconizar la utilización de un procedimiento de microabra-
sión antes de la utilización de un procedimiento blanqueador
casero'l.
FIG. 19.7
Mancha con origen probable del factor edad.
Trauma de desarrollo
Ocurre a causa de un impacto que rompe los vasos san-
guíneos del tejido conjuntivo pulposo con la liberación de
hematíes que contienen hemoglobina, que posee entre sus
componentes el hierro. Este elemento químico, a su vez, se
oxida y causa una coloración acastañada bastante intensa. En
muchos casos, dependiendo de la fase de erupción del elemen-
to dental, éste continúa con vitalidad pulposa y con las funcio-
nes normales, excepto la coloración. Por otro lado, el impacto
puede generar una desorganización de los cristales de apatita,
formando una mancha blanca en la superficie del esmalte
(Figura 19.10).
A medida que el tiempo pasa, se torna cada vez más
difícil obtener éxito blanqueador y, cuando se obtiene, se ob-
serva una recidiva de oscurecimiento a una velocidad mayor
en el diente traumatizado que en los demás. No obstante, nada
impide que el procedimiento blanqueador sea rehecho exclu-
sivamente para el diente traumatizado, a fin de obtener la
estética deseada.
Iatrogénicas
Quizá sea el tipo de alteración de color más frecuente en
los consultorios y de mayor grado de dificultad de tratamiento.
En estos casos, es casi imposible determinar exactamente el
factor causal de la alteración de color. Normalmente, no es
sólo un único factor, sino una asociación de factores. Se puede
comentar sobre dos factores que ocurren con mayor frecuen-
cia para componer este cuadro.
Hemorragias: durante un trauma o una pulpectomía pue-
de ocurrir una impregnación de sangre en la dentina de la
cámara pulposa, y el hierro presente en la hemoglobina sufre
 CONDUCTAS A SEGU t R PARA EL BlANQUEAM tENTO DEN TAL CASERO
un proceso de 0)"idacl6n, confiriendo a la eslrudma denbl
una coloraci6n acaslai'iada. Esla alleraci6n de color puede ser
minimizacla si el profesional ticnc cl cuidado de hacer un:1
cxcclcnle limpie)',a de 101 cama ra pulposa.
Cemc nto cndod6 ncico; el cementa endod6ncico N-
Rickert liene. entre otros componen lcs, sal de plata. £1 profe-
sional que despues de ]a obturaci6n dd concludo no realiza
una limpieza bastante cuidadosa, puede deiar la sal de plata
en el interior de la camara pulposa, que puede ox idarse con
cl pasar del tiempo, prodnciendo una coloraci6n gris en la
corona denial.
Conviene recordar aquf. que el exi to blanqueador esta
directamente relaciomldo con la can tidad de factores iatrogeni-
cos presentes en la estruclura dental y el tiempo pasaclo entre
la inslalaci6n de eslos faeto res }' eI tralamicnlo blanqucador.
Por esto, cuanlo 1ll,lrOr es la cantielad de iatrogenias y mayor el
liempo pasado, mayores seran las dificultades para elirnin:IT
cl oscurecimiento de la estruetura dental. lomando el pron6s-
tieo baslante sombrio (Figura 19. u ).
FIG. 19.8
Mancha con probable origen en el facto r amelogenesis y
dentinogenesis imperiecta .
FIG . 19. 10
Mancha con origen probable en el factor trauma de desar-
rollo.
Teiraciclill{ls
Los antibi61icos de ]a fami lia de las tclraeiclinas )'lI fue-
ron usados en amplia escala, )' ho)' todal"la son usados p.ara
algunos tratamienlos cspccffi eos como; acnc }' arlritis reuma-
loide. Ell estos casos, como regIa, el pacicnle recibe ahas dosis
del medica menlo r por tiempo prolongado. Esta illgesli6n pro-
longada pucdc eaus,a r mane has en los dienles, buesos, 11lias )
liroidcs"'.
Pl1eden oCl1rrir dos tipos basicos de m'lnchado por tetra-
ciclinas: aqllellos que ocurren en una fase preeruptiva }' los
que ocurren en 13 fuse posteruptiva.
Las manehas preerllptil"as sc clasifican en tipo I a IV, en
un orden crecien te de pigment'lci6n. Eslas lllanchas ocurren
por una quelaci6n del calcio del dicnle por la tetraciclina, que
entonccs se incorpom al cristal de hidroxiapalila ' . Como la
adminishaci6n del antibi6tico ocurre por un licmpo delermi·
nado durante la fase de desarrollo del 6rga no den tal , las coro-
nas dentales, dCSPlieS de 101 erupei6n, prescntan fajas horizoll-
FIG. 19.9
Mancha COn origen probable en el factor fluorosis dental.
FIG. 19. 11
Mancha con origen en el fac tor iatrogenico.
tales muy definidas, mostrando una relación directa entre la
fase de erupción y la administración del medicamento (Figura
19.12 ).
Las manchas posteruptivas son más suaves que las anterio-
res, principalmente cuando comparadas con las del tipo III y
N, y ocurren por una afinidad de tetraciclina por proteínas
sanguíneas y colágeno, explicando el motivo de esta pigmenta-
ción en esta fase eruptivas.
Cuando por algún motivo es indispensable e insustituible
la administración de tetraciclina para un paciente, es impor-
tante la administración simultánea de ácido ascórbico (vitami-
na C). Esta vitamina funciona como un antioxidante, que evi-
ta la transformación de la tetraciclina en una quinona, que es
el agente pigmentante7"o. Lo que no está bien establecido to-
davía es cuál la relación entre peso y dosis ideal de vitamina C
para evitar la pigmentación de la estructura dental por la oxi-
dación de la tetraciclina.
El tratamiento de estos tipos de manchas es extremada-
mente difícil. El tratamiento más recomendado en estos casos
es el blanqueamiento casero durante 6 meses, siendo que el
mayor efecto blanqueador ocurre dentro del primer mes'7..¡o.
Existen también relatos que muestran el mantenimiento y la
estabilidad del color por más de cuatro años con plena salud
pulposa y periodontal 36
_ AGENTES BLAN UEADORES
MECANISMO DE ACCIÓ
Todos los agentes blanqueadores actúan por un mecanis-
mo de oxidación. Básicamente, la sustancia blanqueadora pe-
netra en la estructura dental por el bajo peso molecular y por
la desnaturación protésica, que aumenta el pasaje y el tráfico
del blanqueador a través del esmalte y de la dentina hasta
alcanzar el pigment043 .
En este momento, el blanqueador debe permanecer al
tiempo suficiente para actuar sobre el pigmento, reduciéndolo
a una forma más simple, que llega a ser incoloro en la gran
mayoría de las veces 3.
FIG. 19.12
Mancha con origen en el factor tetracidina.
Antes del inicio del proceso de blanqueamiento, muchos
profesionales pueden escuchar una pregunta de sus pacientes:
¿Blanqueamiento dental deja el "diente más débil"?
Quizá sea la mejor pregunta que un profesional pueda
escuchar. En este momento, la literatura presenta algunas opi-
niones que deben ser consideradas.
La primera considera importante la identificación de una
etapa del proceso del blanqueamiento llamado de punto de
saturación. En este abordaje, la estruchIra dental se presenta
más porosa y friable durante todo el proceso blanqueador, has-
ta alcanzar el punto de saturación que sería la etapa del trata-
miento donde se obtiene el máximo de retirada de pigmentos.
A partir de este punto, habría una oxidación completa de la
matriz del esmalte con aumento de la friabilidad3.
Clínicamente, este punto puede evidenciarse cuando la
aplicación del agente blanqueador sobre la estructura dental,
ésta responde al tratamiento positivamente. En una detenni-
nada etapa se observa que la estructura dental no responde
más al procedimiento. Al repetirse el procedimiento, y no
observándose de la alteración del color, éste es el punto de
saturación.
Por otro lado, también se considera la posibilidad de un
uso prolongado del tratamiento blanqueador, en casos más
resistentes, como por ejemplo el de las manchas por tetraci-
clinas, que se recomienda el uso del agente blanqueador por
6 meses, con relatos clínicos de éxito sin cualquier pérdida
significativa para la pulpa, estructura dental o tejidos de so-
porte'7,)6 04o.
ACE TES BLANOUEADORES
:,.
Composición
Los agentes blanqueadores básicamente se componen de
peróxido de hidrógeno, peróxido de urea, glicerina o glicol y,
en algunos casos, de carbopo134. El peróxido de hidrógeno es el
agente activo que está asociado y presente en la forma de peró-
xido de carbamida. De la concentración total del peróxido de
carbamida solamente un 1/3 es peróxido de hidrógeno, los
otros 2/3 son de peróxido de urea",59.
Cuando se usa peróxido de hidrógeno puro, la liberación
de oxigeno es muy rápida, no sobrepasando el tiempo de una
hora. Ya cuando presentado en la forma asociada, la liberación
del oxígeno es más lenta, tardando alrededor de 2 a 3 horas.
Pero, en este caso, también existe una liberación de oxígeno
hasta de 10 horas 3,".
La presencia del carbopol aumenta la adherencia del gel
en la superficie dental y el tiempo de liberación del oxígeno
que teóricamente podría aumentar la efectividad del agente
blanqueador en el proceso de oxidación de los pigmentos 31 .
Concentración
Con relación a las concentraciones de los geles blanque-
adores, se puede encontrar en el mercado una infinidad de
ellas. Pero, no hay diferencia de la efectividad entre el éxito
blanqueador obtenido por las diversa concentraciones. Todas
alcanzan el mismo grado de blanqueación. Lo que se debe
destacar, es que una mayor concentración supone una mayor
velocidad en el proceso blanqueador'·'>,J;"¡'.
Utilización
Se usan los geles blanqueadores en asociación con los
moldes individuales fabricados siguiendo algunas reglas que
son detalladas más adelante en este capítulo. ormalmente el
procedimiento blanqueador se realiza por la noche, pero exis-
ten casos donde la utilización de estos productos durante el
sueño es imposible, como en los casos de pacientes portadores
de bruxismo, que usan placas de mordida. En estos casos, se
puede utilizar el producto durante el día.
La utilización del gel durante el día ofrece un gran in-
conveniente en función del flujo salivar que es bastante inten-
so, y que aumenta por la presencia del conjunto gel y placa
blanqueadora. Esto causa una dilución de la concentración del
gel blanqueador, lo que influye sustancialmente las propieda-
des reológicas del producto, perjudicando el aprovechamiento
del agente activo para obtener el éxito del procedimiento. Para
tenerse una idea de la importancia de este hecho, la dilución
del agente blanqueador por el agua de la saliva puede alcanzar
eI7M%'
Agentes de desensibilización
El paciente que se somete al tratamiento blanqueador
frecuentemente presenta una sensibilidad dental transoperato-
ria, principalmente ante os cambios térmicosp4-'6,J4,l;"¡041,;6';9
Para intentar minimizar esta molestia, los fabricantes empeza-
ron a introducir dos componentes en la composición de los
geles blanqueadores: fluoruro de sodio y nitrato de potasio.
El fluoruro de sodio funcionaría como un agente físico
en el cierre de los poros creados durante el tratamiento blan-
queador, como será comentado más adelante en este capítu-
lo, y el nitrato de potasio actuaría químicamente en el pro-
ceso de polarización-despolarización de la fibra nerviosal 5.
Parece que esta medidas están haciendo que el tratamiento
blanqueador significativamente sea más confortable para los
pacientes.
Materiales
Existen en el mercado una infinidad de materiales, com-
posiciones, concentraciones, presencia de agentes desensibili-
zantes y fabricantes diferentes. La Tabla 19.1 presenta algunos
de los principales productos normalmente encontrados en el
mercado.
El producto CWS (Crest White Strips) es diferente de
todos los materiales blanqueadores que, en general, se presen-
tan en la forma de gel almacenado en jeringas. El CWS es
una cinta adhesiva de polietileno impregnada con peróxido de
hidrógeno al 5,3% o al 6,5%· Se usa esta cinta blanqueadora
dos veces al día durante 30 minutos, semejante al sistema Day
White, Discus Dental, que usa molde.
Ya se han realizado muchas pruebas de efectividad blan-
queadora de las cintas, demostrando una alta actuación del
producto'54"49.5 6 Con relación a su tolerancia, el producto pre-
senta un bajo nivel de sensibilidad, incluso cuando se utiliza
con una concentración del 6,5%4'. El mantenimiento del efec-
to blanqueador parece ser bastante satisfactorio, sobrepasando
el período de 2 años.¡8.
Otros agentes blanqueadores
Existe una cantidad muy grande de cremas dentífricas
dentales con la finalidad principal de blanquear los dientes.
Pero, la gran mayoría de estas cremas presentan solamente una
cantidad mayor de componentes abrasivos, que posiblemente
solo pueden hacer una retirada de las manchas extrínsecas,
además de una considerable porción de sustrato dental super-
ficial.
Una pequeña parte de las cremas dentífricas poseen en
su formación un agente blanqueador activo como el peróxido
de hidrógeno o sus derivados. No obstante, la concentración
presente y el tiempo que la crema queda en contacto con la
superficie de los dientes parece no ser suficiente para provocar
un efecto blanqueador significativo.
Lo que quizá pueda ser considerado es la utilización de
estas cremas dentales que puede aumentar la vida útil de los
resultados alcanzados por el tratamiento blanqueador, evi-
tando así una repetición del proceso en un tiempo menor, y
cuando sea necesario la repetición del proceso blanqueador,

Tabla 19.1 - Material, composición, concentración, agente desensibilizante y fabricante

Material Composición Concentración Agente desensibilizante Fabricante

erest White Strips~ Peróxido de hidrógeno 5,3% y 6,5% erest
Day White~ Peróxido de hidrógeno 7,5% Nitrato de potasio Discus Dental
Revie Peróxido de carbamida 10 y 16% Fluoruro de sodio SSWhite
con earbopol
Nite White Excel 2~ Peróxido de carbamida 10, 16 Y 22% Fluoruro de sodio y Discus Dental
nitrato de potasio
Nupro Gold~ Peróxido de carbamida 10% Dentsply
con carbopol
Opalescence~ Peróxido de carbamida 10, 15 Y 20% Fluoruro de sodio y Ultradent
con carbopol nitrato de potasio
el tiempo de utilización del conjunto gel y molde sería tam-
bién menor.
Por otro lado, se están estudiando otras sustancias con
potencial blanqueador como, por ejemplo, el dióxido de tita-
nio, que puede producir oxígeno cuando expuesto a la luz
con largura de onda de 400 nm. Los primeros intentos de
utilización muestran un alto potencial blanqueador de este
agente+'.
Recursos auxiliares
Existen situaciones donde por una necesidad de tiempo o
porque la alteración de color es muy intensa, se puede asociar
la utilización del gel blanqueador a una fuente de potenciación
de liberación de oxígeno como, por ejemplo, las lámparas
fotoactivadoras de alta intensidad, luz de plasma (Packlight),
láser de xenón y láser de argón.
Algunos estudios demuestran que la asociación del gel
con la fuente es extremadamente benéfica, aumentando el
potencial blanqueadorJ9 ,58 Por otro lado, existen estudios que
observaron que la asociación no aumenta significativamente el
potencial de la blanqueación úl"9, siendo solamente considera-
do como un procedimiento opcional.
Clínicamente, parece que la utilización de este recurso
aumenta considerablemente la molestia del paciente, que pre-
senta una alta sensibilidad con las alteraciones térmicas e, in-
cluso, con el contacto interoclusal. Esto se debe al hecho de
que los productos blanqueadores utilizados en esta asociación
presentan una alta concentración de peróxido de hidrógeno o
carbamida. Quizá la mejor indicación para esta asociación sea
aquella en la que el deseo del paciente en blanquear los dien-
tes en función de algún compromiso social es de fundamental
importancia.
_ EFECTOS DE LOS AGENTES
BLANQUEADORES
SENSIBILIDAD
La situación que más puede molestar al odontólogo es
la de su paciente quejarse de sensibilidad durante el trata-
miento blanqueador. La sensibilidad tiene una causa multi-
factoriall+ J5 , teniendo como principal causa el pasaje del
peróxido de hidrógeno y urea por el esmalte y dentina a
través de una disolución de la matriz orgánica, que llega
hasta la pulpa, resultando en una discreta irritación pulpo-
sa, pudiendo considerarse como una pulpitis totalmente re-
versi bleJ.'J,'+,6,J6.
Específicamente, la presencia del peróxido de hidrógeno
en el tejido pulposo puede provocar una inactividad o inhibi-
ción de enzimas, perjudicando temporalmente el mecanismo
metabólico de este tejido".
Por otro lado, es común que el profesional asocie la pre-
sencia de retracciones gingivales con la sensibilidad del proce-
so blanqueador. Pero, se observa que las superficies dentinarias
recubiertas por el smear layer antes del tratamiento blanquea-
dor permanecen exactamente iguales al inicio del tratamien-
t0 6,. Esto sugiere que solamente las retenciones gingivales
con histórico de sensibilidad pueden presentar un aumento
de este síntoma en función de la apl icación del producto
blanqueador.
Con relación a las concentraciones de los productos
blanqueadores, los de mayores concentraciones son aquellos
que poseen un mayor potencial en provocar sensibilidadesP ,,6.
La utilización de productos de menor concentración, a pesar
de tener una velocidad de blanqueamiento menor, alcanza
igualmente el objetivo blanqueador con bajo índice de sensibi-
lidad, o incluso, sin sensibilidad.
Para evitar esta molestia, se pueden utilizar productos
blanqueadores que contengan fluoruro de sodio y nitrato de
potasio, como fueron descritos anteriormente. No obstante,
si la sensibilidad persiste, se pueden tomar otras medidas"
como: disminuir el volumen de gel utilizado, reducir la fre-
cuencia y el tiempo de aplicación, e incluso interrumpir el
proceso.
También se puede utilizar en el propio molde de blan-
queación una solución de fluoruro incolora. Esta medida pro-
duce una deposición de fluoruro de calcio superficialmente,
reduciendo significativamente la sensibilidad'·57. Siguiendo
este mismo principio, la utilización de los agentes de desensi-
bilización con nitrato de potasio, además del fluoruro de sodio,
puede ser una medida bastante eficaz en la minimización de
esta sensibilidad5°.
Normalmente, la primera hora después de la retirada del
conjunto molde y gel blanqueador es el período en que el pacien-
te relata una mayor sensibilidad"'. Pero, terminado el trata-
miento, la sensibilidad desaparece en pocos días, sin presentar
ningún síntoma significativo 37 •
ALTERACIONES E EL SUSTRATO DE TAL
Durante la realización del tratamiento blanqueador, se
verifica un aumento en el número de poros en la superficie
del esmalte 57 con mínimos cambios morfológicos 9. Después de
6 meses, la superficie de la estructura dental se presenta exac-
tamente igual a una superficie que nunca haya recibido trata-
miento blanqueadorJ6 .
Estos mínimos cambios que ocurren se deben princi-
palmente a una pérdida mineral temporal de calcio y fós-
foro asociado a un cambio protésico en el esmalte superfi-
cial. Aunque el área interprismática del esmalte sea más
porosa que la intraprismática, la urea, producto de la des-
composición del peróxido de carbamida, ataca esta última
área provocando un desproteinizado y la retirada de los
minerales 45 .
ALTERACIÓ DE ADHESIVIDAD
Parece que existe una reducción del potencial de adhe-
sión para las restauraciones realizadas justo después del térmi-
no del tratamiento blanqueadon,s"¡¡"¡6.5•. 54.60.6'. Para explicar este
hecho, se puede encontrar dos teorías.
 La primera teoría se relaciona con el aumento de la can-
tidad de oxígeno en la estructura dental durante el tratamiento
blanqueador. Como el oxígeno es normalmente inhibidor de
la polimerización de la capa superficial de los adhesivos denta-
les, éstos, además de prácticamente no polimerizarse, también
no penetran suficientemente en los microporos creados por el
acondicionamiento ácido, causando una reducción del poten-
cial adhesivo de estas sustancias;.¡.6'.
Por otro lado, existe una segunda teoría que demuestra
que durante el proceso blanqueador no existe una alteración
en la concentración del oxígeno presente en la estructura den-
tal, sino una alteración morfológica de esta estructura por una
pérdida de sales minerales como calcio y fósforo. De esta for-
ma, la alteración morfológica sería responsable por la pérdida
del potencial de adhesión de las sustancias adhesivas 45 .
Se considera que el tiempo "ideal" de espera para la
realización de una restauración es de dos semanas, y que a
partir de este momento existe una recuperación del poten-
cial de adhesión entre sustrato dental y sustancias adhesi-
vas 5,17.;-.,61.
Coincidentemente con este período, existe otro factor
importante a considerarse. Durante el tratamiento blanquea-
dor la estructura dental pierde propiedades ópticas que deja el
diente más opaco, dificultando una selección del color de for-
ma precisa. La espera de dos semanas parece ser un tiempo
suficiente para la recuperación de las propiedades ópticas en
su plenitud 54 .
Pero, siendo imprescindible la realización de una restau-
ración adhesiva justo después del término del tratamiento
blanqueador, es preferible la utilización de adhesivos con sol-
vente alcohólico que no presentan pérdida de adhesión signifi-
cativa cuando se comparan con el mismo sistema adhesivo se
aplican sobre una superficie dental que no ha sido tratada
recientemente por un agente blanqueador. Los sistemas adhe-
sivos que utilizan como solvente la acetona presentan una re-
ducción de adhesión significativa cuando apl icado sobre un
sustrato dental previamente blanquead0 5).
EFECTOS SOBRE MATERIALES RESTAURADORES
Antes de iniciar el tratamiento blanqueador, es importan-
te que se realice un buen examen clínico, observando la pre-
sencia de restauraciones estéticas que puedan estar involucra-
das en la estética de la sonrisa del paciente. Si hay restauracio-
nes estéticas, es necesario alertar el paciente de que el trata-
miento blanqueador actúa exclusivamente sobre la estructura
dental, y no altera el color de los materiales restauradores esté-
ticos, como: resina compuesta y porcelana. Por esto, el pacien-
te tendrá un coste adicional de tratamiento para la sustitución
de todas las restauraciones estéticas.
Pero el paciente que posee una gran cantidad de restau-
raciones estéticas, pero que no están directamente involucra-
das con la sonrisa, no tiene la necesidad de sustitución, ya que
los materiales blanqueadores no interfieren en las propiedades
importantes como la dureza y la rugosidad de las resinas com-
puestas y porcelanas'6"9'l'.
POTENCIAL CARCINOCÉ ICO
La utilización de los productos blanqueadores dentro de
un protocolo de trabajo bien establecido, como será descrito
en este capítulo, es extremamente segura en cuanto a la carci-
nogenicidad y genotoxicidad, sin ningún tipo de pérdida para
los tejidos blandos de la cavidad oral'4.)8
Además de esto, la gran mayoría de los productos blan-
queadores de industrias odontológicas americanas pasan por
innumerables pruebas para recibir un sello de aceptación, in-
cllISo los que determinan el potencial carcinogénico y genotó-
xico'" del producto.
CONTROL BACTERIANO
El peróxido de carbamida y de hidrógeno durante el pro-
ceso blanqueador poseen un alto potencial anticariogénico,
disminuyendo el número de bacterias como: Streptococcus
mutans y Lactobacilos, reduciendo la cantidad de placa dental
y gengivi tis 6"4,)")).
No obstante, es importante destacar que previamente a
cualquier procedimiento odontológico, la profilaxis y la orien-
tación rigurosa de higienización es de fundamental importan-
cia. Por lo tanto, está claro que el procedimiento blanqueador
ofrece este beneficio en segunda intención.
DURABILIDAD
Los resultados esperados por el tratamiento blanqueador
son siempre imprevisibles, pero más del 90% de los pacientes
sometidos al tratamiento presentan un éxito'; completo entre
la 2 y la 6 semana l4 . La pregunta que el profesional más va a
escuchar en el consultorio es: ¿Cuánto tiempo tarda un trata-
miento blanqueador?
En ]a primera etapa antes de contestar a esta pregunta
hay que obtener del paciente algunas informaciones valiosas
como desde cuando viene observando la alteración del color.
Cuanto más oscuro está el diente del paciente y cuanto más
tiempo el paciente observa la alteración de color, peor es el
pronóstico y menor es la durabilidad del efecto blanqueador.
Otra etapa importante es intentar diagnosticar la posible
causa de la alteración del color, como ya se ha discutido ante-
riormente. Dependiendo del origen, la reducción de la altera-
ción del color puede ser fácil y consecuentemente la durabili-
dad del efecto blanqueador mayor y viceversa.
En general, se puede decir que la satisfacción es muy
grande, principalmente en los primeros años después de la
conclusión del tratamiento, llegando a índices superiores al
70% en un período de cuatro años'6')5,)748,;; y del 40% en un
período de diez años47 . Incluso en casos donde el pronóstico es
bastante sombrío, como en el caso de los pacientes portadores
de manchas por tetraciclinas, después de 54 meses permanece
con alto grado de satisfacción)6.
Conviene destacar aquí que nada impide el profesional,
después de realizar un tratamiento blanqueador en su pacien-
te, pasando un determinado tiempo y ocurriendo recidiva del
color, que realice nuevamente el tratamiento para recuperar el
efecto blanqueador ya alcanzado.
_ PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO
BLANQUEADOR
Existe una serie de etapas clínicas que el profesional
debe observar para la realización de un blanqueamiento casera
supervisada con seguridad y efectividad. En este momento,
será descrito un protocolo objetivo, con explicaciones de cada
paso a realizarse.
ORIGE DE LA ALTERACIÓ DEL COLOR
Como ya descrito anteriormente, esta etapa es de funda-
mental importancia para tenerse una idea del posible pronósti-
co del caso. Por ejemplo, los casos como oscurecimiento por
edad o genética presentan un pronóstico totalmente favorable,
al contrario de los casos de oscurecimiento por tetraciclinas,
que en la gran mayoría de las veces, presenta un pronóstico
sombrío.
La descubierta de la posible alteración de color trae una
seguridad para el profesional respecto a los objetivos a alcan-
zarse y un soporte para controlar las expectativas del paciente
(Figura 19.13).
HISTÓRICO DE SENSIBILIDAD
En esta etapa, el profesional debe observar el histórico de
sensibilidad, principalmente frente a las alteraciones térmicas.
Caso el paciente no rebele ningún tipo de sensibilidad, el
profesional puede prescribir al paciente solución de fluoruro
de sodio al 0,05%, pero si existe algún histórico de sensibili-
dad, se debe prescribir esta solución al 0,2%' (Figura 19.4).
Se debe evitar el uso de oluciones de fluoruros comer-
ciales, pues invariablemente éstas presentan una gran cantidad
de colorantes en su formulación, ya que los dientes quedan
FIG. 19.13
Aspecto social preoperatorio.
temporalmente más poros durante el transoperatorio, por lo
tanto, más susceptibles a la absorción de pigmentos.
La recomendación para el uso de la solución de fluoruros
será justo después de la retirada del conjunto molde y gel
blanqueador, cuando el paciente retira el conjunto, cepilla los
dientes, hace el enjuague con la solución durante 30 segun-
dos, escupe, no lava la boca y queda por 30 minutos sin comer
o beber nada. Es en la hora de la retirada que el paciente
puede sentir el mayor grado de sensibilidad, siendo así, oportu-
no el enjuague para intentar minimizar esta sensibilidad, que
es bastante inconveniente);.
Se debe orientar al paciente para que tenga cuidado con
el agua del lavado del baño al realizar algún enjuague, princi-
palmente para aquellos que no poseen agua caliente, a causa
de la alta sensibilidad que los pacientes poseen justo des-
pués de la retirada del conjunto, y pueden tener esta sensibili-
dad aumentada con la temperatura del agua.
MOLDEADO
El profesional puede realizar un moldeado usando algi-
nato, que es un material de fácil manipulación, barato y eficien-
te para estos casos (Figura 19.15). Después de la obtención del
molde, se confecciona el modelo utilizando yeso piedra.
PREPARADO DE LOS MODELOS
Actualmente se discute mucho sobre el preparado de los
modelos, más específicamente con relación a la realización o
no del alivio en las superficies a blanquearse. Aquellos que
recomiendan la no confección del alivio se basan en la facili-
dad de obtención del molde y en el menor desperdicio de
material blanqueador34 .
Por otro lado, otros recomiendan la confección de alivio,
entre muchos motivos, el de ser más seguro en cuanto a la
posible salida del material blanqueador por los tejidos blandos
de la cavidad oral, que traería cierta molestia adicional para el
paciente'4.'7 (Figura 19.16).
FIG. 19.14
Visión clínica preoperatoria.
 FIG. 19.15
Molde de alginato.
De esta manera, el alivio debe realizarse con 0,5mm de
espesura sobre las áreas a blanquearse, quedando a 1 mm más
allá de la distancia de los bordes libres de la encía'7. Esta
distancia de la encía no interfiere en el resultado final del
blanqueamiento, una vez que existe una difusión del material
por toda la estructura dental independiente del tamaño del
alivio 43 (Figura 189.17).
Se puede realizar el alivio utilizando una serie de materia-
les. Los más utilizados son los espaciadores vendidos por la
gran mayoría de los fabricantes de materiales blanqueadores.
Estos espaciadores son materiales resinosos fotoactivados que
ofrecen una gran facilidad para la confección del alivio. Exis-
ten también otras formas de confección del alivio utilizando
materiales como esmalte de uña y yeso.
PREPARADO y RECORTE DEL MOLDE
El molde se prepara con placas de plástico maleable de
1 mm de espesura (Figura 19.18). Estas placas se ponen en un
aparato, especialmente destinado para esta finalidad, y someti-
das a calor para aumentar la plasticidad de las placas, y en este
momento, se somete a un procedimiento que genera un cierto
grado de vacuo por el aparato, que se encarga de moldear las
placas sobre todos los detalles del molde preparado (Figura
19.19).
El recorte del molde tiene por objetivo conferir la reten-
ción, la estabilidad y la comodidad para el paciente. Para al-
canzar estos objetivos, el molde debe ser recortado siempre
después del borde libre de la encía, para evitar pequeños trau-
mas que puedan ocurrir cuando se recorta al nivel de este
borde (Figura 19.20). En este caso, durante la utilización del
molde, el paciente puede realizar un apretamiento, )' este
movimiento además de poder provocar un trauma mecánico,
puede tener este agravado por la salida del material blanquea-
dor''''7.
FIG. 19.16
Modelo superior y material de alivio fotoactivado.
Para evitarse estos trastornos, el recorte se realiza 1 mm
más allá del borde libre de la encía en las regiones anteriores )'
alrededor de los frenos o bridas, y en las demás regiones se
puede llegar hasta el fondo del saco vestibular para ofrecer
mayor retención y estabilidad para el molde durante su utiliza-
ción por el paciente
INSTRUCCIONES DE USO
Inicialmente el profesional debe observar cual es el arco
que el paciente exhibe más durante la sonrisa. El arco que más
aparece deberá ser blanqueado primero, sirviendo el arco anta-
gónico como referencia del tratamiento2.J. El paciente deberá
seguir las siguientes etapas para la obtención del éxito blan-
queador:
- Haga la higienización completa usando una cinta den-
tal y un cepillo asociado a la crema dentífrica;
- Ponga el gel blanqueador dentro del molde de la siguien-
te forma: sin alivio, dos a tres gotas del producto; con
alivio solamente vestibular, media largura hacia mesio-
distal de cada diente; y con alivio vestibular y lingual,
una largura hacia mesiodistal de cada diente (Figura
19. 21 );
- Instalación del conjunto molde y gel blanqueador y
retirada o expectoración2.J de los posibles excesos (Figu-
ra 19.22). En este momento, el paciente est,í listo para
dormir usando el conjunto toda la noche, o en los
casos de la imposibilidad de uso nocturno, el paciente
puede usar el sistema Day White durante 30 minutos,
dos veces al día. Actualmente, como alternativa al uso
de los moldes, podría estar usando el sistema Crest
White Strip que dispensa la confección del molde
usando solamente las tiras de polietileno por 30 minu-
tos, dos veces al día;
 FIG. 19. 17 FIG . 19.18
Confecci6n del al ivio. Modelo preparado y placas de plastico para la confecci6n
del molde.

fiG . 19.19 FIG. 19.20

Placa acoplada al aparato siendo sometida al calor V mo- Recorte del molde.
deja posicionado.

FIG . 19. 21 FIG . 19.22

Colocaci6n del gel blanqueador en el interior del mol de. Colocaci6n del conjunlo gel Vmolde en posici6n en el ar(Q
superior.
- Después de la retirada del producto blanqueador, el
paciente debe cepillar el molde y los dientes, toman-
do el cuidado con el agua, pues en este momento, los
dientes podrán estar en el mayor grado de sensibili-
dad. El molde podrá ser guardado en agua, que debe-
rá ser sacada diariamente para evitar una resecación
de éste;
- Después de la higienización, el paciente debe realizar
el enjuague con la solución de fluoruro, siguiendo las
recomendaciones anteriormente descritas;
- El paciente deberá recibir del profesional solamente el
material blanqueador para cubrir el tiempo de evalua-
ción del tratamiento, que va de dos días a una semana.
De esta manera, aunque el paciente quiera blanquear
más sus dientes, falta material, lo que obliga el retorno
al consultorio para una nueva evaluación profesional,
lo cual va a juzgar la necesidad o no de continuidad
del tratamiento;
FIG. 19.23
Comparación de los resultados con el arco inferior y escala
de color.
FIG. 19.25
Visión preoperatoria aproximada de la mancha blanca
asociada a pigmento marrón.
- Es importante hacer un control del color, además del
arco antagónico utilizando una escala que torna el tra-
tamiento más atractivo para el paciente, lo que también
puede aumentar su grado de involucro y participación
en el proceso (Figura 19.23);
- Durante el período de tratamiento, el paciente debe
evitar la ingestión de alimentos y bebidas con alta con-
centración de colorantes, además, está claro, de parar o
reducir sustancialmente el hábito de fumar hasta el fin
del tratamiento (Figura 19.24);
- Manchas oscuras son mucho más fáciles de tratarse
que las blancas, el éxito de esta última está en la de-
pendencia de blanquearse el remanente de forma que
quede tan claro como la mancha blanca (Figuras 19.25
y 19. 26 );
- Es fundamental que el profesional pase por escrito,
con copia, el protocolo de utilización del material
blanqueador.
FIG. 19.24
Concl usión del caso.
FIG. 19.26
Visión postoperatoria aproximada de la mancha blanca. El
éxito clínico está en el hecho que .el remanente dental
haya quedado tan claro como la mancha.
 ASOCIACIONES DEL BLANQUEAMIENTO
Algunos casos son críticos para realizar el blanqueamien-
to con absoluta seguridad. Quizá los casos más críticos sean
aquellos realizados en dientes desvitalizados, donde el fantas-
ma de la reabsorción externa radicular está sobre todos los
intentos blanqueadores.
Para evitar este fantasma, se presentará un protocolo
de blanqueamiento seguro para estos casos (Figuras 19.27 y
19. 28 ).
- El paciente deberá ser encaminado al endodontólogo
para la limpieza de la cámara pulposa y el completo
relleno de ésta con el color más claro posible de resina
compuesta fotoactivada;
- En el consultorio, el diente recibe altas concentracio-
nes de material blanqueador, como por ejemplo peró-
xido de hidrógeno al 35%, o peroxido de carbamida al
35% por 30 a 60 minutos+!;
- El paciente también se somete a un protocolo de blan-
queamiento como descrito anteriormente, siendo que
FIG. 19.27
Aspecto social preoperatorio.
FIG. 19.29
Visión clínica postoperatoria.
su molde recibe una identificación en el diente que se
va a blanquear para que el paciente sepa exactamente
donde debe ser puesto el gel blanqueador. A cada visita
al consultorio, el paciente recibe aplicaciones de blan-
queador en alta concentración. El blanqueador usado
por el paciente en casa puede ser de una concentraci-
ón mayor, como peróxido de carbamida al 15, 16, 20 ó
22%, una vez que el riesgo de sensibilidad no existe,
por tratarse de un caso de dientes desvitalizados (Figu-
ras 19.29 a 19,31).
Otras veces, el odontólogo puede encontrar una policro-
mía acentuada en los dientes anteriores (Figuras 19.32 y 19.33),
lo que va a exigir un control riguroso del tratamiento blanque-
ador, incluso diario, para intentar ajustar las diferencias de
color. Este ajuste puede hacerse usando concentraciones dife-
rentes, o sea, en los dientes más oscuros, mayor concentración
del material blanqueador y en los más claros, menor concen-
tración.
También se puede hacer este ajuste de una forma más
lenta y controlada que en la primera situación. Se hace el
FIG. 19.28
Visión clínica preoperatoria.
FIG. 19.30
Aspecto social postoperatorio.
 CONDUCTAS A SEGUIR PARA EL BLANQUEAMIENTO DENTAL CASERO
blanqueamiento comenzando por los dientes más oscuros, y
con una respuesta efectiva de estos dientes, se blanquean todos
los dientes para buscar el efecto blanqueador deseado (Figuras
19.34 a 19.36). Conviene destacar que el factor límite en estos
casos es la respuesta del diente o dientes más oscuros, o sea, si
ocurre una respuesta favorable de estos dientes, todos los de-
más podrán ser blanqueados también, pero si los más oscuros
no reaccionan bien al tratamiento blanqueador, los demás no
deberán ser blanqueados para no aumentar todavía más la dis-
crepancia del color.
Estos ajustes también pueden hacerse en algunos casos
para buscar una estética más natural. Después del tratamiento
blanqueador, una cuota considerable de la población no pre-
senta diferencia significativa del color, quedando los caninos
con el color semejante al de los incisivos. Esta situación puede
quedar muy agradable si el paciente tiene un contraste de piel
pequeño, o sea, aquellos que poseen un tono de piel acentua-
damente blanco.
Caso contrario, para aquellos que tienen un tono de
piel más oscuro o quedan bronceados con gran facilidad en
virtud del contraste ser muy fuerte, la nueva coloración pue-
FIG. 19.31
Visión clínica después de 24 meses mostrando una
manutención del efecto blanqueador.
FIG. 19.33
Visión clínica preoperatoria.
de dar una sensaclOn de artificialidad para la sonrisa del
paciente. En estos casos, después del consentimiento del pa-
ciente, se puede suspender la colocación del material blan-
queador en el molde en el lugar de los caninos por algunas
aplicaciones para obtenerse un color ligeramente más acen-
tuado en estos dientes, ofreciendo un aspecto más natural al
tratamiento.
El tratamiento blanqueador debe ser considerado como
de primera selección y en el tratamiento de las alteraciones de
color, siendo la primera etapa antes de hacer grandes transfor-
maciones estéticas con materiales restauradores como: resinas
compuestas y porcelanas'-f (Figuras 19.37 a 19.39).
Está claro que, como se ha dicho anteriormente, se debe
planear la ejecución de estos procedimientos restauradores en
función del tiempo de tratamiento blanqueador y consecuen-
tes alteraciones del sustrato dental en relación con las restaura-
ciones adhesivas. Recordando también las alteraciones ópticas
que la estructura dental sufre en función del tratamiento blan-
queador, que dificulta una adecuada selección de color en un
corto espacio de tiempo, o sea, en períodos inferiores a dos
semanas (Figuras 19.40 y 19.41).
FIG. 19.32
Aspecto social preoperatorio.
FIG. 19.34
Visión clínica postoperatoria.
 FIG. 19.35 FIG. 19.36
Aspedo social postoperatorio. Aspecto social despues de aproximadamente 19 meses
mostrando una manutenci6n del efedo blanqueador.

FIG. 19.37 FIG. 19.38

Aspecto social preoperatorio. Visi6n clfnica preoperatoria.

FIG. 19.39 FIG. 19.40

Visi6n clfnica justo despues del final del tratamiento Visi6n clfnica justo despues del tratamiento restaurador
blanqueador. esletico.
 MARIA FIDELA DE LIMA NAVARRO
RAFAEL FRANCISCO LlA MONDELLI

_ INTRODUCC ION

El inlcrcs de los pacienles ell la realizaci6n de un tra tarnienio de blanque:llnienlo en dientes

pulposos sc remollia del final del siglo pasado. Un gran lln puiso, 110 obstante, con relaci6n a 105
iratalllicnlos blan(]tlcac\orcs dcnlales ocurri6 COli III <livulgaci6n de la Iccnica de blanquealllicnto
cascra nocturna, idealizacla pOT IIAYWOQD & J I EYMANNIJ en cI m'io de 19&). a partir de
cntonces, Ia tecnica que utiliza el gel de per6xido <Ie c:lrbamid:l aplie'lda l>Of eI propia p.1cienle,
por inlennedio de un moldc individual tcrlllopiastico obluvO accplaci6n gcncral l>OT los profesio-
nales y pacicntes en ellmlamiento de los m:h divcrsos lipos de alteraciones del color de los die ntes
pulposos, dehida a su efectiviclad, praclicidad, simplicidad }' baio coste.
A continl1aci6n. se observ6 el smgimiento de nl1evos productos )' aparalos parJ lltil izar en
la blanqlleaci6n dental, como los gcles de per6xido de carbamida en varias concentraciones: 10,
15, 16, 20, 22, 30 Y 3;:%; rnatcriales con base de l>cr6xido de hidr6geno con dohle actiVllci6n,
qufmica }' fisica; productos (Iue asocian el peroxido de hidr6geno al carhamida; pToductos
especfficos para SC I' ulilizados con aparalos de luz hal6gena, arco de plasma)' aparatos a laser,
ademas de los productos denominados de Ires pasos, compuestos de una soluci6n para enjlla-
gue, gel blanquealllienlo), crellla pa ra pulnnento, que son \'endidos de forma indiscriminada en
establecimientos comercia les de algunos pa rses.
El proceso de oscureeimienlo denial OCU fTe debido a la form aci6n de cslruetuniS qufmiea-
mente estahles, Tesl>onsabies poria instabei6n progresiva de manehas en Ia corona denial,
siendo neecsario intefTumpi r el proecso }' reverter csta estabilidad.
La pigmentaei6n denial es cl resultado de una eompleja interaeei6n ffsica )' qufmica entre
cl agente pigment ado y el dien te a Iraves de fuerzas de alracci6n electrostMicas, fucrzas de
VaIHler-Waals, fuerlas de hidr,ltaci6n, interacciolles hidrof6bicas, fll er~:l s dil>olo-<lipoio )' enla-
ces hidr6genos (NATI IOO>7).
 Existe también el oscurecimiento fisiológico de los dientes
con el pasar de los años en la cavidad bucal; en general esta
alteración gradual del color con tendencia al amarillamiento
está relacionada con la formación fisiológica de la dentina se-
cundaria y consecuente aumento de la espesura de la dentina y
disminución del tamaiío de la cámara pulposa. El desgaste fisio-
lógico del esmalte también colabora para la alteración del color
de los dientes, haciéndolos menos translúcidos y con una mayor
transparencia de la dentina, que presenta coloración amarilla.
Además de estos factores, se debe tener en cuenta la pigmenta-
ción extrínseca, que ocurre a lo largo de los años, inherente a la
ali men tación y hábi tos de los pacien tes, como el café, té, remo-
lacha, y la pigmentación por el tabaco enh-e otros.
Otra causa de alteración de color de los dientes puede ser
determinada después del trauma mecánico o ortodóncico,
donde ocurre blanqueamiento distrófico de toda la cámara
pulpar y canal radicular, pudiendo estar asociada a la hemorra-
gia interna y consecuente descomposición de los glóbulos ro-
jos. En general, estos tipos de alteraciones de color por trauma
y consecuente calcificación presentan una coloración amari-
llo-oscuro y responden bien al tratamiento blanqueador exter-
no (Figuras 20.J.A a 20.1D).

20.J.A

20.1D

FIGS. 20.1A a 20.10

A - caso clínico donde la paciente presenta historia de trauma mecánico en el incisivo central superior derecho, decurrente de
accidente automovilístico hace siete años, con alteración de color (amarillo) del diente; B- análisis radiográfico con calcificación
distrófica de la pulpa radicular y coronaria, respondiendo, en menor intensidad, a la prueba de vitalidad pulposa; ( - se
realizaron tres sesiones de blanqueamiento mediante la técnica del consultorio, realizando el acondicionamiento con ácido
fosfórico al 37% durante 30 segundos de la cara vestibular, y solamente en la primera sesión de atención; aplicación del gel de
peróxido de carbamida al 35% y aplicación de calor a la temperatura de 500 ( por 20 minutos, de forma controlada, con un
cambio del gel después de 10 minutos; pulimento del esmalte con disco de fieltro y pasta para pulimento; aplicación tópica de
flúor fosfato acidulado incoloro durante 4 minutos a la concentración de 1,23% (MüNDELLl56); D - aspecto final de la sonrisa de
la paciente después de la realización del tratamiento blanqueador externo por la técnica de consultorio.

_ MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS
AGENTES BLANQUEADORES
Independientemente de la técnica y del producto de
blanqueamiento utilizado, el mecanismo de acción de los
agentes blanqueadores consiste en una reacción de oxidación
con liberación de radicales libres (iones de oxígeno). Cuando
el blanqueamiento dental se realiza a través del esmalte vesti-
bular (blanqueamiento externo), tanto para dientes pulposos
como para despulpados, el agente blanqueador debe presentar
la propiedad de penetrar a través de las porosidades de los
prismas de esmalte, llegando en la dentina, y alterar el color
del os pigmentos inorgánicos del esmalte y orgánicos de la
dentina. Cuando se utiliza una intracámara pul par (blanquea-
miento interno), el oxígeno liberado por el agente blanqueador
o la asociación de sustancias aplicadas (pasta o gel) presenta la
capacidad de penetrar en la dentina vía túbulos dentinarios,
quedando los pigmentos que estaban causando la alteración
del color desprovistos de color. La difusión del peróxido de
hidrógeno a través de los tejidos dentales proporciona la libera-
ción de radicales libres, rompiendo los anillos de carbono de
alto peso molecular, que presentan una pigmentación oscura
por medio de la formación de hidroxilas, convirtiéndolos en
moléculas menores y más c1aras'4'.;6.
Una característica de los tratamientos blanqueadores in-
ternos o externos es la recidiva de la pigmentación después de
algunos años de realizada. Muchas veces es necesario un nue-
vo tratamiento, en menor tiempo, para restaurar y mantener el
blanqueamiento alcanzado anteriormente'·56
Ya que los agentes blanqueadores utilizados en las técni-
cas de blanqueamiento, que proporcionan la liberación del
oxígeno, pueden causar alteraciones morfológicas en las es-
tructuras mineralizadas (BEM-AMAR et aJ.S; LEWINSTEIN
et a1. 48 ; PI HEIRO JR. et a1 65 ; SPALDI G7'; TAMES;
GRANDO & TAMES75; ZALKIND et al.79) y alteraciones
histológicas (CAMARGO'J; FLOYD'9; LI49; PIEROLI64;
SOUZN°) en las estructuras blandas, el efecto cumulativo de
tratamientos repetitivos a lo largo de los años, o incluso cuan-
do utilizados de forma irracional, descontrolada, con indica-
ción incorrecta, durante largos períodos y sin el control y
acompañamiento del cirujano-dentista, es motivo de preocu-
pación para investigadores y centros de pesquisa en todo el
mundo (BEM-AMAR et a1 8 ; CAMARGO'J; FLOYD'9;
LEWI ISTEI et a1. 48 ; LI49; PIEROLI64; PI HERIO JR et
aI 6 ;; SOUZA7 0 ; SPALDI lG7'; TA ES; GRANDO &
TAMESc;; ZALKI D et a1. 79 )
El mecanismo de acción de los agentes blanqueadores a
base de peroxido de hidrógeno se da por la oxidación de los
pigmentos en el diente;";). Este mecanismo es bastante com-
plejo y funciona por medio de la liberación de radicales libres
de oxígeno (oxidación), siendo un proceso químico por el cual
las moléculas orgánicas, en mayor cantidad, que pigmentan la
dentina, y las moléculas inorgánicas en menor cantidad, que
alteran el color de la matriz del esmalte, se rompen y se convi-
erten eventualmente en dióxido de carbono yagua, siendo
liberadas juntamente con el oxígeno naciente'7.4'.
RIESGOS CON EL BLANQUEAMIENTO DENTAL
Normalmente, la reacción de al blanqueamiento es en
baja velocidad y presenta una producción de productos quími-
cos intermedios, que son más claros, consiguiendo el blan-
queamiento. Esto es posible debido a que las soluciones de
peróxido fluyen libremente a través del esmalte y de la den ti-
na6, a causa de su bajo peso molecular (30 g/mol);.
Durante el proceso inicial de blanqueación, grandes can-
tidades de moléculas de carbono pigmentadas (que causan la
alteración de color) se rompen (abiertas) y se convierten en
cadenas menores, que presentan un color más claro; esta reac-
ción química altera el tipo, el número y la posición relativa de
los átomos que componen estas moléculas 4'. Existen compues-
tos de carbono con doble enlace, usualmente pigmentados de
amarillo, que son convertidos en grupos hidroxilas, desprovis-
tos de color.
Existe una variación en la respuesta de los dientes de los
pacientes frente a los tratamientos blanqueadores internos y
externos, independientemente de la técnica utilizada. Esta va-
riación ocurre a causa de la edad de los pacientes, del grado de
mineralización, de la cantidad de sustancias orgánicas y de la
permeabilidad del esmalte;6.68. 7o.7', además del grado de mine-
ralización, del diámetro, de la cantidad, presencia de smear
layer y grado de oclusión de los túbulos dentinarios60·6'.6'.
En general, en los casos más severos de alteración de
color de los dientes pulposos, como las alteraciones por tetraci-
c1ina grado 4 (Figura 20.13), o para los dientes tratados endo-
dóncicamente, oscurecidos hace mucho tiempo, es más difícil
obtener una respuesta satisfactoria con el tratamiento blanque-
ador. Muchas veces, durante las fases del tratamiento ocurre
la interrupción en el proceso y en la cantidad de blanquea-
miento conseguido. Esta etapa se denomina de punto de satu-
ración'·'S. Después de esta etapa, la estructura dental se hace
friable y llena de porosidades.
Para el odontólogo, el punto crítico es saber cuándo debe
cesar el proceso de blanqueamiento (MONDELLI;6), ya que,
en det rminado momento, la pérdida de estructura (friabilidad
dental y aumento de las porosidades) es mayor que cualquier
ganancia en términos de blanqueamiento (SOUZN) (Figuras
20.2A y 20.2B).
_ TIPOS DE BLANQUEAMIENTO DENTAL
Considerando las vanas técnicas existentes, se puede
agruparlas en blanqueamiento interno y blanqueamiento ex-
terno. El blanqueamiento externo, vía esmalte vestibular, está
indicada para los casos de dientes pulposos, en la técnica de la
blanqueamiento casero con molde individual (peróxido de car-
bamida al 10% o 15%) o en la técnica del consultorio, bajo
aislamiento absoluto (peróxido de hidrógeno al 30% o peróxi-
do de carbamida al 35%), en general con el uso de alguna
fuente de color o por medio de la utilización de materiales con
base de peróxido de hidrógeno activado por la luz halógena,
arco de plasma o aparatos a láser.
Existen hoy algunas variaciones en las técnicas de blan-
queamiento de dientes pulposos, como el denominado blanque-
amiento asistido, que consiste en la aplicación inicial de agen-
 FIGS. 20.2A e 20.28
A - selección del color (A4) del incisivo central superior izquierdo, con alteración del color después de necrosis pulposa y
realización del tratamiento endodóncico; B - después de varias sesiones de atención realizando blanqueamiento internos
(curativo con pasta de perborato de sodio + peróxido de hidrógeno al 30%) y externo (peróxido de hidrógeno al 30% +
calentamiento controlado a SO°C), el diente no respondía más al tratamiento, llegando al punto de saturación en donde se
interrum pe.

tes blanqueadores con base de peróxido de carbamida o hi-
drógeno en altas concentraciones (30%, 35% Y 44%), con el
auxilio del molde individual, por un tiempo que varía de 30
minutos a dos horas". El odontólogo aplica el agente blan-
queador y el paciente se queda en el consultorio aguardan-
do el tiempo necesario para que se complete la acción del
material blanqueador, en contacto con los tejidos blandos
del paciente.
Este procedimiento implica en el contacto directo de
los agentes blanqueadores en altas concentraciones con los
tejidos blandos y puede causar quemaduras, inflamación,
irritación e incluso necrosis de las papilas dentales. Otro
inconveniente sería la posibilidad de que el paciente pre-
sente una mayor sensibilidad postoperatoria por utilizar un
agente blanqueador en mayor concentración. El peróxido
de carbamida en la concentración del 35% es equivalente al
peróxido de hidrógeno al 10%, por 10 tanto, este producto
no es tan cáustico como el peróxido de hidrógeno al 30%,
pero puede causar algún comprometimiento en los tejidos
blandos si se aplica en el molde individual 34 , principalmen-
te durante el tiempo prolongado CJue necesita permanecer
en contacto con los dientes y, consecuentemente, con la
mucosa.
Otra posibilidad de blanqueamiento es realizar la téc-
nica conocida como power bleaching, o sea, la asociación de
las técnicas de consultorio con la casera (Figuras 20.3A a
20'3D). El tratamiento blanqueador se inicia de forma más
"agresiva", aplicándose un agente basado en peróxido de
hidrógeno o carbamida en las concentraciones del 30 al
50%, bajo aislamiento absoluto (Figura 20.3B), realizando o
no su calentamiento. La ejecución de la técnica de consul-
torio bajo aislamiento absoluto pretende proteger los tejidos
blandos del contacto directo con el agente blanqueador en
alta concentración, evitando cualquier comprometimiento
de las papilas del paciente (Figura 20'3B). En sesión poste-
rior son realizadas la instalación del molde individual ter-
moplástica y la orientación de la utilización del gel de peró-
xido de carbamida al 10 ó 15% (Figura 20. 3C), Las ventajas
de esta técnica serían la realización de blanqueamiento ya
en la primera sesión de atención, utilizando un gel en alta
concentración y con mayor poder de blanqueamient068 •7', y,
consecuentemente, disminución del tiempo de tratamiento
con el molde individual y del contacto del gel blanCJueador con
los tejidos blandos del paciente (Figura 20'3D).
Actualmente, existe una tendencia para la realización
de blanqueamientos en sólo una sesión de atención, lo que
implica en la utilización de agentes en altas concentracio-
nes (peróxido de hidrógeno al 30%), activados por fuente de
luz de arco de plasma o aparatos a láser de argón, neodimio-
YAC o CO,.
La tecnología del láser se presenta como una oportuni-
dad para mejorar los resultados de los tratamientos blanquea-
dores. La energía de activación del láser produce reaccio-
nes de catal ización del oxígeno de los agentes blanqueado-
res con base de peróxido de hidrógeno, contribuyendo para
un blanqueamiento más efectiv<l y rápida¡·'6 Cuando la
energía a láser se emite y alcanza el sustrato del tejido a ser
irradiado, puede ser transmitida, reflejada o absorbida, sien-
do más efectiva cuando absorbida por el sustrato. El láser
de C02 es más rápidamente absorbido por el agua o por el
agua contenida en los tejidos, mientras el láser de argón es
más eficientemente absorbido por los tejidos oscuros y pig-
mentados. La rápida absorción del calor de la energía a
láser por las sustancias blanqueadoras es más efectiva que
las fuentes convencionales de energía, no afectando el teji-
do pulpar'5.
 FIGS. 20.3A a 20.3D
Un pacienle joven, del sexo femenino, se present6 a la clfnica de la Facultad de Odontologfa de Sauru deseando realizar el
blanqueamiento de los dientes superiores e inferiores, pues presentaban una coloraci6n un poco amarilla. A - vista initial de la
sonrisa de la paciente; observe que los incisivos superiores estaban restaurados con resina compuesta debido a alteraciones
hipocalcificadas del esmalte; B - fue realizada primeramente una sesi6n de blanqueamiento por la tecnica de consuitorio:
acondicionamiento con acido fosf6rico por 30 segundos de las caras vesribulares de los dienles; aplicaci6n de gel de per6xido de
carbamida al 35% Vcalentamiento controlado en la temperatura de SOOC por 20 minutos en cada diente, con un cambio del gel
despues de 10 minutos; pulimento del esmalte con disco de fiellro y pasta para pulimento; aplicati6n t6pica de fluor fosfato
acidu lado incoloro por 4 minutos en la concentraci6n del 1,23% (MONDElLl~); C - se inslal6 despues de siete dfas de
blanqueamiento por la tecnica de consultorio el mol de individual y se aplic6 el gel de per6xido de carbamida al 10% por 4 horas,
durante 10 dias. Los mismos procedimientos fueron realizados para la arcada inferior. 0 - vista final de la sonrisa de la paciente
(control cHnico de 1 anos) despues de la asociaci6n de las tecnicas de consultorio y casera.

La tecnologfa de los aparalos de arco de plasma propor-
ciona un aumenlo de la energfa en menor liempo. En aclici6n,
el pacicnle se ex-pone a un menor liempo de calenl<lmiento 0
perfodo de adivaci6n, disminllyendo los riesgos para los teiidos
gingivales.
Eslos tipos de tratamientos, rfipidos y con agenles de alta
concentraci6n, pueden cOlllprorneter la estructura del csmal-
Ie. presenl:lr una mayor sensibilidad postopcratoria, ademas de
la posibilidad de autnentar kllcmpcralum intmcamam pulpo-
5.1 durante la activaci6n de los agentes blanqlleadores, p11(lien-
do causar algun compromciimiento al tcj ido pulpar, a pesar de
infonnaciones contrarias dc los fabricantcs. Por ser nuevas las
tccniC3S de blanqueamicnto }' prescnt,lT un coste clcvado cau-
s.ldo Imr 101 adquisici6n de los aparalos adinldores, estas nece-
silan investigaciones qlle comprueben su erectividad, \'ida IHil
y seguridad para ser usad:IS de forma efectiva r sin riesgos para
los pacicntes.
Entre los lIgentes btllnqLlelidores IIlilizados en los siste-
mas proresionales de uso domestico, con ]a supervisi6n del
dentista, son, ell general. lllilizados el per6xido de carbamida a
1001;% 0 el per6xido de hidr6gello del 1% allO%. Aunquc no
hay IIIllI gran restricci6n contra los sistemas que contengil!1
sola mente per6xido de hidr6geno, aquellos con ]lCr6.\i<lo de
carb:mlid:1 en genera l ofreeell el beneficio de 13 libenlci6n de
urea. Esta sine como un producto anticariogenico y tam bien
eleva el 1'1 [ de la boca y del 1Il0Ide,.6. Los agentes bhl11quca-
dores a base de pcr6xido de carb:llnida, cuando cst~n en con-
tacto con los tcjidos blandos y la s:lliva, se disocian en aglla,
oxigeno y me:l; esta ultima, por presentar un bajo peso mole-
cular (6-+ gfmol)1, lambicn flu}'e libremente a Ira\'Cs del esmal-
Ie y de la dentina 6. STEPHAi'\l-l, en 19-+3, rel>ort6 que la apliea-
ci6n de urea en los dienles, en cOTlcenlraciones mayores <llIe el
1%, no salarnente facilita eanlidades suficicntes de earbonato
de .ullonia para neutrali?.1r los efeclos acidos de los carboh i-
dralos. sino tambicn inhibcTl marcadaTllellle la produccion de
.kidos por la placa denl<ll.
EI Illeeanismo de acei6n del peroxido de earbamid:l.
cualldo se 1Is..1 en cl medio oral. varia dcbido al cfeclo de las
peroxidas..1s sall\'ares, la inestabilid'ld de las diferentes solucio-
Iles de per6xido y del conlcnido y concentraci6n del gel apli.
c:ldo en e1 mokle P .
Los agentes blanqueadorcs COil b..1SC de pcroxido de carba-
mida en b concentraci6n del 10% se disocian en el 3,6% de
pcr6xido de hidr6geno)' aproximadalllentc el6,.f% de urea; en la
concenlraci6n del 15% sc disocian en el 5.4%}' el9,6% respecli'~l­
mente-i. EI per6xido de hidr6geno liberado se degrada en oxige-
no)' :lgna, Illientms ]a urea ell amonia y di6xido de carbono7l.
Los agenles blanque:adorcs con base de per6.xido de earba-
mid:l en general son di vididos en dos categorfas. con y sin ]a
prcsenci:l de earbopol. Los maleriales que prcsenlan carbopol
(polrmero de :lcido poliaerflico) cn Sli cOHiposiei6n proporeioll:lIL
mayor espesum al material. aUlllentan su adherencia a los tejidos
}' prolong:m la liberJci6u del oxigeno n:Jeiente';-Io. Ademas de csto,
libcran mas lentamente el oxfgeno nacienle, re<]l1iriendo de dos a
tres homs ]>"'Ira la totallibcmci6n, mientTlIS que los produclos sin
c:lroopolliberan lodo el oxigeno en menDS de I hOTll' ~ .
Para las tccnieas de hlanqueallliento casera que uti1i?an
el mol(le individual. 10 ideal cs que se apliqne cl per6xido de
earhall1ida en la concentmci6n dc1lo% r, evenlualmente, para
easos con pron6sticos mas difreiles se pllede utili zar la eoneen-
traci6n dclIS%, con lIlla probahle disrninucion del tielllpo de
tralamicnto. pero pudiendo aumentar la semibilidad de los
dienles)O.>o'\'. Clinicillllente. Cllando se utili?a el peroxido de
carbamida <1115%, 105 resultados se obtienCll mas r~pidamel1te
en las dos semanas iniciales de aplicaci6n, igllalandose a los
resultados {lei gel de per6xido de c;lrbarnida al \0% despuCs (Ie
lil tercera scnl<1!ll1 de trat<llllientoW.~'.
En los casos de altera(;iones de color por tetraciclina,
eslas Sllstancias conticncn qllinon'l )' freclientemcntc sc o\id:l-
rail en presencia de ]a 1HZ, fOT!llaTldo hidroxiqllinona. Est:!
mism;1 reacci6n oCline ell nii'los. cu:mdo m;mchas amarillas
I>or tetracielina en los <Iicntes se toman Ill;urones ell ]a presen-
cia de la luz"'. De est:1 manera, el probable mecaniSlllO de
accion del per6xido de hidr6geno en la decoloraci6n de los
dielltes llulIleh:ldos por letraciclina es calls;ldo por 1:1 degra<l:l-
cion oxidati'"a de los 'lIlillos de qllinona.
Las leenie:ls de bhlllqllelllllienio intem a cstan indic'ldas
para los dienles COil trat:nniento de cOlJ(l llcto. dOlldc el agelltc 0
la asociaci6n de materiales ser:ln aplieados intracam;lra pulj:mr,
con 0 sin el usa de fuente de calor, 0 a tr:wCs de un eurativo de
demora. Para 1a rcalizaci6n de la bhmqllcamicnlo inlracanmm
pulpar se pllede lItilizar el per6xido de hidr6geno al 30%, 1>"'I5ta
{Ie per6~ido de hidr6geno y perbowto de sooio. per6... ido de urea,
pasta de peroorato de sooio y aglla destihlda, productos con hase
de pcr6xido de hidr6gcno :Idivado por IllZ y. mas recientelllente,
los geles de per6xido de carb.'Ill1ida aplicados direclall1cnlc en la
camara pulp..1r 0 asociados al molde individual.
[ndependientemente de la Iccnica ulilizad:l en el blan-
qucamiento intracamara pulp..'Ir, inmediata, mediata 0 mi.xla
(i\ [ONDELLI!6), con 0 sin aplic:lci6n del calor, seria aconsejable
1<1 aplicaci6n de sustancias que presenten pi I l>"lsico, como 1a
pasla de pcroomto de sodio + l>cr6xido de hidr6geno, l"lsla de
peroomto dc $Odio + agua destilClda, Ix:roxido dc carbamida }'
per6xido de urca al rcvCs de la aplicacion aislada del peroxido de
hidr6geno, que presellia 1'1 [ bast:lnte .kido, alrededor de 1,9
(RIEI IUr6). Cuando la pasta de pcrborato de sodio + ]>cr6xido de
hidr6geno se lItiliz.a, esta presenla un 1'1 [ alrede<lor de 7,0, l1egan-
do a 9,8 desPlles dc 24 horas, }' cllando sc aplica la pasta de
I>crooralo de sodio + agua deslilada presenla pi [ inici:ll de 94
Ilegando a UTI pH de 10,0 despuCs de 24 hords (RIEI-IL66); csta
c:IT:lclerfstica proporciona diSlllinl1cion en la posibilicbd de reab-
sorci6n extema ell el nivel celyical (i\ IONDELLl1>, SOULA""),
plies, cu:mdo cxiste la s.1lida de una Sllslanei;l ;kida puede OCl1rrir
la desnaturaliz,aci6n y dcsmineralizaei6n de la (le11lina cervical
(tAOO. et al:..) Y b e;.;posici6n de protefnas no col:Jgenicas (fosfo-
rinas). Estas no present:ln reconocimienlo inllluIlol6gico (anllgc-
nos sccucslrados de 1:1 dentinal, lIlostrdndo illflamaci6n local (li-
bcraci6n de cilocinas). iniciando el dcscnc'ldenamienlo de una
rcspllesta cspednc:l con 1ll0\~li7.aei6n de las cclulas elasticas }'
c,1lls,1ndo 1:1 reabsorci6n cxlema cerYical'W'.
Otra \'cnlaja de la 11plicaci6n de la pasta de perl>OTato <Ic
sodio + per6xido de hi<lr6geno 0 perborato de sodio + agua
destilada serfa cl mantenirnienlo dc la mierodllTe"~1..& y de la
intcgridad.... de los Icjidos denta les mincr'lli?:ldos expllcstos a
los agentcs bbllquc:ldorcs, :ldelll,IS de ];\ oblencion de una
mejor selladura marginal despucs de la confecci6n de la res-
tauraci6n adhesi\',C'.
Las tccnicas de bhll1<IIIClllllicnto cxterna puedcn ser utili-
zadas tmnbicn pam los <Iienles despull"I<los, junto con la bhm-
q llcacion intcma, realiz..<llldo b aplic.lci6n del agenle blanquea-
dor por vestibular, a tr.d.VCS del esmalte, con elllSO de una Fuente
de calor utilizando el pcr6xido de hi<lrogcllo al 30% 0 el gel de
]>cr6xido de ellrbamid<l ill 35%. En los casos de rccidiv;J en el
OSCl1TccimiClito dc los dielltes Iratados endod61lcicamentc que,
dcspuCs del tratamlento blanqueador, fueron restaumdos a 1ra-
ves de 1;1 cementacion de lin lomillo in1T:l(;anal, relleno de ];1
dmara pulp;lT}' restauracion <Ie ]a :lperlma cmonaria. quedaria
mu) diffcil }' complicada la retirada dellllaleri:ll de reHeno y del
lomi llo intracanal p;:lra la realizaci6n de un nuevo trataliliento
blanqueador interno. En estas ci rcunslancias, se puede realiz..:u
1111 nuevo tr:llamiento bhm<[ucador exlcTllo solalllente via eSI11<1I-
te vestibular, sin ]a necesid'ld dc la realizaci6n de ilpertliTa coro-
naria (I:'iglll'lls 10.-0 a 10.4C). con las ,'en\:ljas del !lIellor tielll-
]>0 de trat;llnien10. facilidad ell cl procedillliento blan<]ueador},
 RIESGOS CON EL BLANQUEAMIENTO DENTAL

economía de estructura dental, además de no presentar el riesgo
de reabsorción externa por no utilizar el agente blanqueador
inh'acámara pulpar.
_ COMPROMETIMIENTOS CLÍNICOS
DE LA BLANQUEACIÓN DENTAL
Los peligros de la utilización del peróxido de hidrógeno
en concentraciones altas del 30 y 35% en el blanqueamiento
en el consultorio bajo aislamiento absoluto, tanto para dientes
despulpados como pulposos, deben ser cuidadosamente consi-
derados por el odontólogo. El peróxido de hidrógeno al 30% es
una solución bastante cáustica y presenta un pH alrededor de
1,8 a 3,5, siendo necesaria la realización de el blanqueamiento
siempre bajo aislamiento absoluto, pues la salida de esta sus-
tancia, entrando en contacto con los tejidos blandos del pacien-
te o con la piel, podrá causar quemaduras químicas (Figura
20.5), entre otros comprometimientos.
El peróxido de hidrógeno, al calentarlo o mezclarlo con
el polvo de perborato de sodio, libera grandes cantidades de

FIGS. 20.4A a 20.4C

A - vista aproximada del incisivo lateral superior derecho, después de dos años de la realización del tratamiento blanqueador,
donde el diente presentó recidiva en la pigmentación; después del blanqueamiento inicial, se realizó un refuerzo coronario a
través de la cementación de un tornillo intracanal, el relleno de la cámara pulpar con cemento de ionómero de vidrio
químicamente activado y la restauración de apertura coronaria, en la cara palatina, con resina compuesta. Con la finalidad de
realizar un nuevo tratamiento blanqueador externo a través del esmalte vestibular, se hizo el acondicionamiento de la cara
vestibular con ácido fosfórico al 37% por 30 segundos; B - después del lavado del diente, se hizo la aplicación del material de
blanqueamiento HI LITE (SHOFU), compuesta de peróxido de hidrógeno al 35% con activación física a través de luz visible; este
material después de la mezcla del polvo y del líquido, presenta coloración azul clara y, después de la reacción de oxigenación,
coloración blanca gris. Este procedimiento evitó la realización de nueva apertura coronaria, retirada del material de relleno y del
tornillo intracanal; C- resultado final después del nuevo tratamiento blanqueador externo, con economía de tiempo, estructura
dental y facilidad en el relleno, sin riesgo de una reabsorción externa.

oxígeno naciente, responsable por la blanqueación dental, ac-
tuando vía dentina (túbulos dentinarios) y también vía esmal-
te, cuando aplicado por vestibular.
El perborato de sodio es un polvo blanco, estable en
estado seco, que se descompone en medio húmedo en meta-
borato de sodio y peróxido de hidrógeno, libera oxígeno nacien-
te para la blanqueación dental; puede ser mezclado con el
peróxido de hidrógeno en varias concentraciones, y también
con el agua 6J .
Para el mantenimiento a lo largo de los años del blanquea-
miento conseguido con las técnicas internas y externas, muchas
veces es necesaria la realización de un nuevo tratamiento, en
menor tiempo, para mantener y restaurar el blanqueamiento.
Esta característica en la recidiva de la pigmentación después de
algunos alias de la realización del tratamiento blanqueador, a
pesar de la irreversibilidad de la oxidación química (ruptura de los
anillos de carbono) durante el proceso de blanqueamiento, pue-
de explicarse por la ocurrencia de procesos químicos en la cavi-
dad oral, con la producción continua de pigmentos oscuros.
Para los patrones de belleza realzados en la cultura mun-
dial, en la actualidad no basta que los pacientes tengan dientes
bien alineados y bien constituidos, íntegros y en perfecta fun-
ción, sino que también tienen que presentar una coloración
blanca. Por esta razón, el blanqueamiento dental para dientes
pulposos está siendo indicada en una escala creciente, una vez
que los pacientes conocen el procedimiento que viene siendo
divulgado por los organismos de comunicación y llegan a los
consultorios queriendo blanquear sus dientes. Lamentable-
mente las técnicas de blanqueamiento de los dientes pulposos,
con molde individual, o incluso cuando se utiliza el gel en
mayor concentración activado por fuente de luz halógena,
arco de plasma o aparatos a láser, bajo aislamiento absoluto,
no son tan inocuas como varios profesores, profesionales y
empresas defienden, pudiendo causar alteraciones de los dien-
tes a niveles estructurales8";'J8.~;.;6.6;.70.7"7;'79, una vez que requie-
ren constantes y repetidas aplicaciones de los peróxidos para el
mantenimiento del tratamiento blanqueador.
Los peróxidos siempre generan una preocupación debido
a la posible formación de radicales libres y su potencial de
FIG. 20.5
Quemadura química del dedo del auxiliar debido al
contacto del peróxido de hidrógeno al 30% durante su
manipulación. Por ser una sustancia altamente cáustica,
debe ser manipulada con guantes de látex, teniendo cui-
dado para que no entre en contacto con la mucosa, con la
piel o con los ojos del paciente o del operador.
alteración celular, principalmente en tratamientos no supervi-
sados por el dentista o a través de su uso indiscriminado. El
posible efecto cocarcinogénico de esta sustancia, según traba-
jos de tesis de PIEROLI~, en 1996, y CAMARGO'J, en 1999,
principalmente cuando utilizada sin el control del profesional
(autoaplicación) y en el caso de que el paciente presente algu-
na predisposición o herencia para el desarrollo de lesiones can-
cerígenas en el trato gastrointestinal (boca, garganta, esófago,
estómago, etc.), así como en pacientes xerostómicos, embara-
zadas y fumantes, es un motivo de preocupación para los pro-
fesionales, los investigadores y los centros de investigación en
todo el mundo.
ALTERACIO ES DEL SUSTRATO DE TAL
Durante la realización del tratamiento blanqueador case-
ro, que utiliza agentes con base de peróxido de carbamida con
pH variando entre 4 y 7', ocurre el contacto directo del gel
con el esmalte de los dientes y, cuando expuesto, con la dentina
y el cemento. El esmalte dental cuando sometido a agentes
blanqueadores con un pI-! entre 5,2 ,1 5,8 puede presentar des-
calcificación y, la dentina, en un pH entre 6,0 a 6,8, descalci-
ficación y sensibilidad'. El contacto diario de los agentes blan-
queadores por largos períodos puede causar alteraciones es-
tructurales en el esmalte, dentina y cement08";.J8,.¡;,;6'70'7"7;'79, dis-
minución de la microdureza del esmalte y friabilidad del es-
malte;6,;o (Figuras 20.6A a 2o.6B).
La utilización de los agentes blanqueadores entre tres
a cuatro horas al día, en un máximo de tres a cuatro sema-
nas ( O DELLI;6), para la técnica casera, proporciona
tiempo libre en el resto del día, para la remineralización de
las estructuras dentales por el contacto con la saliva, mini-
mizando estos efectos clínicos. La utilización durante 24
horas al día o por períodos de seis meses J' o incluso nueve
meses'''' como algunos profesionales recomiendan para ca-
sos de alteración de color severa, puede causar alteraciones
estructurales irreversibles para los dientes de los pacientes,
además de los comprometimientos con los tejidos blandos,
no siendo recomendado este tiempo de tratamiento por el
 FIGS. 20.6A e 20.68
A - vista inicial de la sonrisa de la paciente, presentando coloración amarilla de los dientes; se realizó tratamiento blanqueador
casero, mediante aplicación del gel de peróxido de carbamida al 10% y molde individual por 4 semanas en los arcos superior e
inferior; B - control clínico después de 1 año del tratamiento; observe pequeñas fracturas incisales con mayor
comprometimiento de los incisivos centrales superiores, por participar más intensamente en los movimientos protusivos de la
mandíbula y menor comprometimiento en los incisivos laterales superiores.

departamento de Restauradora, Endodoncia y Materiales
Dentales de la Facultad de Odontología de Bauru, de la
Universidad de Sao Paulo.
Cuando se utiliza un agente blanqueador con una mayor
concentración en las técnicas de blanqueamiento externas e
internas, en un aislamiento absoluto, las estructuras de los dien-
tes pueden ser desmineralizadas y comprometidas de forma
más intensa 48.65>7 .79, principalmente en la utilización del peróxi-
0
do de hidrógeno al 30% o el peróxido de carbamida al 35%
más fuente de calor.
En las técnicas de blanqueamiento externa para dientes
pulposos y despulpados en un aislamiento absoluto, donde se
realizó el acondicionamiento con ácido fosfórico al 37% en la
primera sesión de atención (Figuras 20.JA a 20.4C, 20.1JA a
20.l1C, 20.1SA y 20.1SB), con la finalidad de aumentar la per-
meabilidad del esmalte a los agentes blanqueadores 68 , se debe
realizar el pulimento del esmalte con un disco de fieltro y
pasta para pulimento, además de la aplicación tópica de flúor
fosfato acidulado incoloro al 1,23% por 4 minutos 56 Estos pro-
cedimientos visan obtener una superficie más lisa del esmalte,
previniendo la impregnación de colorantes y su remineraliza-
ción, además de disminuir la sensibilidad postoperatoria para
los dientes pulposos.
Al final de todas las técnicas de blanqueamiento dental,
se aconseja la realización de nuevo pulimento y aplicación
tópica de flúor incoloro, utilizando el flúor acidulado por cua-
tro minutos en los casos bajo aislamiento absoluto y, en la
técnica casera, el flúor neutro aplicado en el propio molde
individual por 60 minutos durante tres días (MONDELLI56).
La mayoría de los tratamientos blanqueadores presenta,
con el pasar del tiempo, recidiva en la pigmentación dentaria,
muchas veces necesita repetidos tratamientos para el manteni-
miento del blanqueamiento (Figuras 20.~ a 20.4C). La reali-
zación de este mantenimiento por medio de nuevas aplicacio-
nes de los agentes blanqueadores, en menor tiempo y a lo
largo de los años, puede presentar un efecto adverso en las
estructuras, causando disminución de la microdureza 48 .65 , dis-
minución de la resistencia del remanente dental 'o""", efecto
cumulativo en las estructuras mineralizadas8.7'.75.79 y en los teji-
dos blandos de los pacientes'J·'9"¡9.64.
RESISTENCIA ADHESIVA DESPUÉS DEL
BLANOUEAMIENTO DENTAL
>
Durante la polimerización de los sistemas adhesivos y de
las resinas compuestas, las capas superficiales no se polimeri-
zan, siendo inhibidas por la presencia del oxígeno de la atmós-
fera. En las técnicas de blanqueamiento dental, que actúan a
través de la liberación del oxígeno, la confección de la restau-
ración en la misma sesión de blanqueamiento, con la presen-
cia del oxígeno remanente en las paredes cavitarias, es respon-
sable por la inhibición y pérdida en la resistencia de los enla-
ces adhesivos entre el sistema restaurador y los sustratos denta-
les (esmalte y dentina)8~'.76.77. Este comprometimiento puede
evitarse por medio de la espera de siete días para la realización
de la restauración definitiva del diente.
En los casos de blanqueamiento interna, la aplicación
durante siete días de la pasta de hidróxido de calcio intracáma-
ra pulposa proporciona la total liberación del oxígeno rema-
nente de las paredes cavitarias. En los tratamientos blanquea-
dores externos, la técnica casera o de cOllSul torio se aconseja
esperar siete días para la realización definitiva de las restauracio-
nes estéticas, sin comprometimiento de la resistencia adhesiva
de los sistemas restauradores.
 1 FILTRACIÓ MARGINAL DESPUÉS DEL
BLANOUEAMIENTO
=;
DENTAL
De la misma forma que blanqueamientos internos o
externos pueden comprometer la resistencia de los sistemas
restauradores adhesivos a causa de la presencia del oxígeno
remanente en las paredes dentarias, también pueden afec-
tar de forma significativa la resistencia a la infiltración mar-
ginal de las restauraciones 7 .7 '. Para los dientes que fueron
blanqueados, la falta de adecuada selladura marginal puede
influir negativamente en el mantenimiento de los resulta-
dos obtenidos con los tratamientos, contribuyendo para la
reincidencia en el oscurecimiento de los dientes de forma
más rápida.
En trabajo realizado por SOUZN', en 1999, la autora
verificó los mayores índices de infiltración marginal en restau-
raciones oclusales de premolares para los grupos donde se uti-
lizó el peróxido de hidrógeno activado con calor, internamen-
te, y el peróxido de carbamida, externamente. Cuando la pasta
de perborato de sodio fue aplicada intracámara pulposa, inclu-
so cuando era calentada o asociada con la blanqueamiento
externo, no se observaron diferencias significativas con el gru-
po control, presentando mejores resultados entre los agentes y
tratamientos blanqueadores estudiados.
DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA DEL
REMANENTE DENTAL
En los dientes tratados endodóncicamente, sometidos
a la blanqueamiento donde la solución de peróxido de hidró-
geno es utilizada intracámara pulposa, según BEZERRA'°,
en 1993, FRANCISCHO E'l, en 1986, LEWI STE et a1..¡H,
en 1994 y ZALKI D et al.79, en 1996, ocurre la desminerali-
zación de la estructuras dentarias causando disminución de
la resistencia de ese remanente, el cual ya se presenta debili-
tado a causa del tratamiento de canal (apertura coronaria,
retirada del techo de la cámara pulposa y friabilidad dental
por la resección del órgano pulposo)>O·"·'J,55. Los dientes que
sufrieron blanqueamiento dental con retirada de una o dos
crestas marginales (preparados de clase III) (Figuras 20.7A a
20.7D), según BEZERRA'°, demostraron un disminución en
la resistencia a la fractura de la corona dental en el orden de
37,-1- y 62,1% respectivamente, o sea, son dientes muy frágiles
que presentan una suma de efectos comprometiendo su resis-
tencia. Para que ocurra una distribución de los esfuerzos de
la corona dental para la raíz, se hace necesaria la retirada del
IJ/ug de cemento de la entrada del canal radicular y de 2/3
del tratamiento obturador, adaptación y cementación de un
tornillo metálico intracanal (FRANCrSCHO E et aL",
1990) con cemento de ionómero de vidrio convencional
(químicamente activado), relleno de la cámara pulpar tam-
bién con cemento de ionómero de vidrio convencional y
restauración de la apertura palatina con resina compuesta
(MO DELLI5 6 ) (Figuras 20.7A a 20'7D). Con este procedi-
miento se aumenta la resistencia de la corona dental frente
a los esfuerzos oclusales y masticatorios", disminuyendo el
estrés térmico del diente por utilizar un material de relleno
de la cámara pulposa (ionómero de vidrio convencional)
con coeficiente de expansión térmica cerca a las estructuras
dentarias y un tornillo intracanal para distribuir los esfuer-
zos de la corona dental, evitando la fractura de la misma
(Figuras 20.8).
En los casos de pacientes que presentaron necrosis pul-
par y fueron sometidos al tratamiento de conducto precozmen-
te, donde no hubo tiempo para formación de dentina secunda-
ria, el remanente radicular se presenta con poca espesura den-
tinaria (Figuras 20.9B y 20.9C) y, consecuentemente, con dis-
minución de su resistencia, según MARTI Sso, en 1995. En
esta situación, se aconseja la realización del refuerzo interno
de la raíz con resina compuesta o ionómero de vidrio cambia-
do por resina, para reforzar el remanente y evitar una posible
fractura radicular (Figuras 20.9A a 20'9F). En estos casos, se
puede elegir por la cementación de tornillos metálicos prefa-
bricados o tornillos estéticos de fibra de vidrio (Figuras 20.9D
y 2o'9E), cerámica o de fibra carbono después de la confec-
ción del refuerzo interno radicular.
Los dientes que fueron sometidos a blanqueamiento case-
ro por medio de la aplicación del gel de peróxido de carbami-
da con molde individual pueden sufrir fractura del esmalte de
la región incisal de los incisivos centrales y laterales superiores,
causados de la acción desmineralizante de los agentes blan-
queadores asociada a la mayor participación de estos dientes en
los movimientos protrusivos y tope a tope de la mandíbula.
Este acontecimiento puede observarse en las Figuras 2o.6A y
2o.6B.
REABSORCIÓN DE TAL EXTER A E INTERNA
Los primeros autores a relatar que los dientes tratados
endodóncicamente, después del tratamiento blanqueador in-
terno, podrían presentar una reabsorción cervical externa des-
pués de algunos años del tratamiento fueron HARRINGTON
& NKl"KIN'9, en 1979. Los autores observaron que las reabsor-
ciones estaban asociadas a la utilización de una fuente de calor
o a un trauma dental previo al tratamiento blanqueador. La
salida del peróxido de hidrógeno a nivel cervical.¡.¡ hace con
que el pH de la región caiga considerablemente, desnaturali-
zando y desmineralizando la dentina cervical y exponiendo
proteínas no colagénicas (fosforinas). Estas proteínas no pre-
sentan reconocimiento inmunológico (antígenos secuestrados
de la dentina) y, en la presencia de inflamación local (libera-
ción de citocinas), se comportan como cuerpo raro, siendo
atacadas por los osteoclastos, causando la reabsorción al nivel
cervical"·3Ho.
La permeabilidad dental depende de varios factores cor-
relacionados, como la naturaleza de las sustancias utilizadas,
temperatura, tipo y localización del tejido dental. En térmi-
nos dentinarios, la permeabilidad depende del área expuesta,
espesura dentinaria, presencia o no de la smear /ayer, aumen-
to de la temperatura, del número, del diámetro, de la locali-
zación y del grado de oclusión de los túbulos dentinarios
,20,36.59.60,61,6::1. .
1\
 RIESGOS CON EL BLANQUEAMIENTO DENTAL

FIGS. 20.7A a 20.7D

A - despues de la confecci6n de los tratamientos blanqueadores interno y externo del incisivo central superior derecho, fueron
retirados el plug de cemento, 213 del material obturador del conducto radicular y se hizo la adaptaci6n del tornillo metalico de
titanio prefabricado (UNIMnR lC T O,8mm - M ALElfHlt) intracanal ; B - despues de la cementaci6n del tornillo con ion6mero de vidrio
qufmicamente activado (Km.c ( EM - ESPE); C- despues de la cementaci6n del tornillo intracanal, relleno de la camara pulposa con
el mismo cemento de ion6mero, inserido con punta metalica de la jeringa CeNTRlx, fueron realizados el rebajamien to del
ion6mero. retirada de las antiguas restauraciones de aplicaci6n y fOlopolimerizaci6n del adhesivo; 0 - vista palatina despues de
realizadas las restauraciones de las proximales y de la apertura palatina con resina compuesta.
 FIG. 20.8
Comprometimiento clínico postratamiento blanqueador
con fractura de la corona dentaria; el diente se presenta
debilitado por la apertura coronaria y la retirada del techo
de la cámara pulpar para la realización del tratamiento de
canal, además de desmineralización proveniente del
tratamiento blanqueador interno.
 FIGS. 20.9A a 20 .9F
Un paciente adolescente del sexo masculino busc6 la clinica de Dentistica de la Facultad de Odontologia de 8auru. de la
Universidad de ~o Paulo. con una fractura del incisivo central superior derecho. presentando alteraci6n del color (A) y con
tratamiento endod6ncico ya realizado (8). el planeamiento del caso consisti6 en realizar primeramente la blanqueaci6n del
remanente corona rio. refuerzo interne de la raiz radicular a traves de la retirada de 2/3 del tratamiento de conducto (0. observe
la anchura del diametro del canal radicular con pequena espesura remanente de la dentina. acondicionamiento interno de la
raiz con acido fosf6rico al 37% por 15 segundos. aplicaci6n de adhesivo de doble polimerizaci6n (P&B 2.1 + Sm (URE ACTIVATOR -
DENTSPlV). inyecci6n con jeringa (ENTRIX de la resina Tetric (eram (Vivadent), rectilicaci6n del conducto con la broca especffica que
acompai'ia el conjunto del tornillo estetico de fibra de vidrio FIBREKoR PQS1" SYSTEM (jNENERIC I PENTRON). polimerizaci6n de la resina
compuesta de dentro del conducto radicular a traves de una cuna refleja adaptada. reforzando internamente la raiz. (0)
cementaci6n del tornillo de libra de vidrio con cementa resinoso dual (ENroRCE - OENTSPlV); E - vista radiografica desputs de la
realizaci6n del refuerzo interno. (ementaci6n del tornillo y reconstrucci6n del diente (on resina (ompuesta; observe el diametro
del tornillo y la espesura de la resina dentro del conducto radicular; F - resultado final desputs de la confecci6n de la
restauraci6n con resina compuesta TORI( (ERMt (VIVADENT).

Los tipos de uni6n cemenlo-esl1la1te influyen t.unbien
Cll la 1l1ll}'or 0 mcnor snlidll del agcntc bhll1(ltlCador. L.a union
tipo "gnp" (dentina expuesta), segun KO ULAOUZlDOU
ct a1.~I, en 1996, present a Iii mayor permeabilidlld, perm i-
tiendo una m,lror s,llida cervical de los agentes blanquea-
dorcs.
dor y consecucnle maror libcraci6n del oXlgcno cn tiempo
mCllor, esle debe aplic,trsc de fonna co nt roladal~ y nUlica con
instrumenlo met.ilico rubro, pues eI desprelHlimicnto de calor
es 11my grandc Ypllcde causar 1;1 reabsorciOIl. Cuando se rellh-
za e1 ealcntamiento con tcmpcratura controlada entre ;0 a
60 C (MONDELI..i¢), se aconsc ja la utilizaci6n de la pasta de
Q

Con la finalidad de evilar la salida <lei per6xido de
hidrogcno 11 nivc1 radicuhn }' ccrvical, se confeceiona llll
tapon (plug ) de cemento por medio de hi retirada del tr:lla-
mien to ohturador del canal wdicular de dos a tres milfme-
tros abajo dc la union arnclodcntinaria. Dcspucs. se rcaliza
el rclleno de esta cal'i<lad con cementa de ionomero de
vidrio qUlmicamcnic activll<lo hasta la altura de csta union,
con auxilio de \lna je ringa de insereion (CEi'\TIUX); cl plug
de ccmento va a actllar como llna barrera f(sica, impidietHlo
que el agenlc blanqueador salga a nivclcs ccrvic'l1 y radicll-
hlr'~·;o'>.
EI blanqllearniento interno, cuando sca indica(lo, debe
IUlcerse con Illucho critcrio, rcalizlindosc todos los proccdi-
mienlos necesarios para cvitar la reahsorci6n interna. Cuando
se utili;>;a el calor para eI calent amicnto del agenle blanque,l-
perboralo de sodio + pcroxido de hi<lr6gcno 0 la pasta de pcr-
boralo de sodio + agua <Ieslilada. PUCS, segiin RII~ Il U>6. cl pI!
inici,11 de la primera pasla es de 7,8 y, despues de 24 horas, de
9,8, rnientras (lliC para 1<1 segunda el pll inicial es de 9,4)' 10,0.
dcspuCs de 24 honts. Cmmdo compara(lo cI pH del pcroxido
de hidrogeno utilizlldo aisladamcnte, csle es Illucho In,1s <'ici-
do. ccrea de l,9. a(lcmas dc prescntar un pi 1 h:lsico. la dcsmi-
neralizacion de las cstrucluras <Ie los dienlcs cs mcnor CU<lndo
sc utilizan estas pastas.
En los caSOS de die nIcs traumatizados que sufricron
tralamiento de canal y se presenlan oscmecidos, 10 ide,11 es
que se hag,j eI tratarniento blanquell(lor por 1;1 teCniCll me(lia-
ta>ll {cllrativo intracfimara pulposa COIl pasta dc per6xido
de hidr6gcno + pcrbor:lto de sodio, p:lsla de pcrboralo de
sodio + agua, per6xido dc me:l 0 gel de pcroxido de c:lrb:l-
ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACiÓN

mida), sin aplicación de calor, para no aumentar los riesgos
de reabsorción cervical que los dientes traumatizados ya
presentan.
Después de la realización del tratamiento blanqueador,
se aconseja la realización de curativo intracámara pulposa con
pasta de hidróxido de calcio por 5 a 7 días, con la finalidad de:
promover aumento del pI-! a nivel cervical y de la cámara
pulposa, neutralizando el efecto de los agentes blanqueadores
en la cámara pulposa y en la unión amelodentinaria por las
características básicas del hidróxido de calcio, la capacidad de
penetrar en los tejidos dentales; además de esperar siete días
para la real ización final de la restauración del remanente den-
tal, con total liberación del oxígeno.
Cuanto más temprano se realice el diagnóstico de la rea-
bsorción cervical externa, mejores serán el pronóstico y las
posibilidades de tratamiento del caso, con el mínimo de secue-
las clínicas. Para esto, es importante realizar el acompaña-
miento clínico y radiográfico precoz y prolongado posb-atamien-
to blanqueador por varios años, pues LADO; STANLEY &
WIESMAN4-f, en 1983, observaron algunas ocurrencias de rea-
bsorción externa en el período de 1 a 7 años después del trata-
miento blanqueador interno.
Cuando el diagnóstico de la reabsorción externa se rea-
liza precozmente en su inicio, la primera opción de tratami-
ento será la indicación de una cirugía periodontal para expo-
ner la lesión, la retirada de toda la dentina afectada y en
restauración con resina compuesta de micropartículas o ce-
mento de ionómero de vidrio. La indicación de este procedi-
miento depende del nivel de la lesión en relación con la cresta
ósea, pues, si la lesión es grande y está muy hacia apical, en los
dientes anteriores, implicará en acentuada retirada del tejido
óseo, gran recesión gingival en el diente en cuestión com-
prometiendo la estética final y la indicación de este procedi-
miento.
En los casos de reabsorción más extensa, en que el
diente presenta largura de raíz suficiente, se puede indicar
la tracción del diente con la finalidad de exponer la lesión y
removerla de dentro del tejido óseo. Después de la extru-
sión, es necesario realizar el esplintaje del diente para for-
mación de tejido óseo en la región periapical, cirugía perio-
dontal para restablecer el contorno óseo y gingival y, final-
mente la restauración definitiva. El gran inconveniente de
este procedimiento es que el diámetro cervical del diente,
quedará menor.
Cuando la reabsorción es diagnosticada en un período
muy avanzado, estando muy extensa la lesión, y las dos al-
ternativas anteriores son descartadas, la solución es la ex-
tracción del elemento dental y confección de prótesis fija,
prótesis adhesiva o implante y corona (Figuras 20.lOA y
20.lOB).

20.lOB

FIGS. 20.10A e 20.108

La paciente, en la época con 23 años de edad, se presentó con una alteración de color roseo en el incisivo central superior
derecho (A), con historia de tratamiento blanqueador interno realizado diez años atrás. Durante la anamnesis, la misma relató
que el tratamiento de canal y posterior al blanqueamiento interno fueron realizados debido a la necrosis pulposa, por falta de
protección en las restauraciones estéticas, y el posterior oscurecimiento del diente. Durante la realización de blanqueamiento con
calentamiento interno, a través de la utilización de espátula metálica, la paciente relató que sentía sensibilidad y la encía
presentaba edemas justo después de las sesiones de blanqueamiento. B - el análisis radiográfico evidenció un avanzado grado de
reabsorción cervical, pudiéndose observar que el plug de cemento no fue realizado; en esta situación, se indicó la extracción del
diente y confección del implante y corona, pues la lesión era muy extensa, no permitiendo cualquier cirugía per"iodontal, y la raíz
corta, contraindicando la extrusión del diente.
 RIESGOS CON EL BLANQUEAMIENTO DENTAL

El blanqueamiento en dientes pulposos puede presentar
algunos riesgos para el paciente en términos de reabsorción
interna, principalmente si se utiliza calor en la técnica de
consultorio bajo aislamiento absoluto, de forma descontrolada,
por períodos largos en cada sesión de atención y según caracte-
rísticas propias de cada paciente.
En el año de 1981, SEALE et a1.6<), demostraron que el
tratamiento de dientes de perros con peróxido de hidrógeno al
35% más la aplicación de calor a 6zoC, intermitente, por 30
minutos, revelaba la presencia de dentinoc1astos y reabsorción
interna, demostrando evidencias de reversibilidad de estas alte-
raciones después de 60 días.
Para los jóvenes, se debe realizar un análisis radiográfico
cuidadoso para observar el tamaíio de la cámara y la proximi-
dad pulposa, pues, en estos casos, la sensibilidad postoperato-
ria JO' J' y un posible comprometimiento pulposo'4.4J. 69 (reabsor-
ción interna y necrosis) son más fáciles de ocurrir, debido
principalmente a la pequeiia espesura de dentina, diámetro de
los túbulos dentinarios y mayor permeabilidad del esmalte y
dentina, principalmente cuando se utiliza el calor;9.6 ,. En ge-
neral, el blanqueamiento debe ser indicado para pacientes con
edad superior a los 16 años;6
Pacientes que presentan reabsorción postratamiento orto-
dóncico no deben someterse a blanqueamiento de dientes por
la técnica del consultorio, pues pueden empeorar el cuadro de
reabsorción. Este hecho puede verificarse en el caso de la
Figura lo.nA a lo.nC, donde la paciente, odontólogo, presen-
taba reabsorción postratamiento ortodóncico y deseaba realizar
blanqueamiento por la técnica de consultorio. Después de to-
das las explicaciones relacionadas con posibles implicaciones y
complicaciones, la paciente quiso realizar de cualquier mane-
ra el blanqueamiento por la técnica de consultorio con el ca-
lentamiento, responsabilizándose por cualquier comprometi-
miento. Como consecuencia, la paciente presentó un cuadro
de dolor provocado en el incisivo superior, y necesitó tomar
corticosteroide durante dos semanas para mejorar los síntomas.

lo.nA

FIGS. 20.11A a 20.11C

A - vista inicial de la sonrisa de la paciente con pequeña alteración del color de los dientes, la cual deseaba realizar
blanqueamiento a través de la técnica de consultorio; B - observe el grado de reabsorción de los ápices radiculares de los
incisivos superiores después de la realización del tratamiento ortodóncico; ( - aspecto final de la sonrisa de la paciente después
del tratamiento blanqueador realizado por la técnica de consultorio, con aplicación de calor y gel de peróxido de carbamida al
35%. La paciente relató una sensibilidad pulposa, con un dolor espontáneo en los incisivos centrales, siendo orientada por el
endodontólogo a que tomase corticosteroide por dos semanas, para mejorar la inflamación pulposa y la sintomatología dolorosa.
 SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA
Algunos factores pueden contribuir para el aumento de
la sensibilidad postoperatoria, como una cámara pulposa am-
plia en pacientes jóvenes, superficies expuestas de las raíces,
resultado de enfermedad periodontal, dientes con trauma
oclusal o que pasaron por movimientos ortodóncicos. En estos
casos, los pacientes pueden exhibir hipersensibilidad e hipere-
mia pulposa durante el tratamiento blanqueador 4 "¡3.6<¡. Las regio-
nes de los dientes con pérdida excesiva de esmalte o trincas
muy profundas pueden permitir también la penetración de los
agentes blanqueadores en la dentina y pulpa, causando alguna
reacción adversa en el órgano pulposo'6
Durante los primeros días de la realización del tratamien-
to blanqueador casero de dientes pulposos, puede ocurrir una
sensibilidad de los dientes al frío, al calor y al aire, dependien-
do del nivel de dolor del paciente y del nivel de penetración
del peróxido de carbamida a través del esmalte y, principal-
mente, de la dentina'7,lo,68,7 0 , Histológicamente, según
KWONG et a1. 43 , en 1993, la aplicación del gel de peróxido de
carbamida al 10% causó, en dientes con indicación de una
extracción, una respuesta pulposa con moderada inflamación
después de dos semanas de tratamiento.
Algunos pacientes presentan poca o ninguna sensibili-
dad, pero algunos, por tener alta sensibilidad de los dientes al
agente blanqueador, abandonan el tratamiento (Figuras 20.uA
y 20.12B). En los casos donde ocurra sensibilidad en los prime-
ros días, el paciente debe suspender por uno o dos días el
tratamiento, dando un intervalo de tiempo para que ocurra el
restablecimiento del órgano pulposo, y que entonces vuelva a
utilizar el agente blanqueador.
En casos de mayor sensibilidad, la asociación de enjua-
gues diarios con solución de fluoruro de sodio al 0,05% o agen-
tes desensibil izantes disminuye este comprometimiento. Existe
una tendencia de los fabricantes de incorporar a los geles blan-
queadores a la base de peróxidos, agentes f1uoretados y desen-
sibilizantes (nitrato de potasio), con la finalidad de disminuir
la sensibilidad dental durante el tratamiento blanqueador, y el
efecto desmineralizante que estos productos presen-
tan';,18,6;,6<¡,7',7;,79, en un intento de minimizar estos comprometi-
mientos.
Dependiendo de la ausencia o no de sensibilidad presen-
tada por el paciente al tratamiento blanqueador de consultorio
con el uso del calor, en las sesiones posteriores, aprovechando
el aislamiento absoluto, se puede aumentar un poco el tiempo
de calentamiento de los dientes con la utilización del peróxido de
carbamida;6 Estos tratamientos blanqueadores muchas veces
ocasionan una hiperemia pulposa'4-l3,6<¡, y pueden causar una
sensibilidad postoperatoria'7')O,)' a Jos alimentos calientes, hela-
dos y al aire, decurrente del calentamiento y de la penetración
del peróxido de hidrógeno a través del esmalte, llegando en la
dentina 1o,68.7°,7', La prescripción de antiinflamatorio durante
la primera semana proporciona una disminución de la infla-
mación pulposa y de la sensibilidad dental;6 Algunos pacien-
tes presentan una alta sensibilidad al tratamiento, muchas ve-
ces interrumpiéndolo, y algunos relatan ninguna o baja sensi-
bilidad postoperatoria.
FRACASO DE LA BLANQUEACIÓN DENTAL
Las técnicas de blanqueamiento para dientes pulposos no
son bien sucedidas siempre, o sea, no son todos los casos de
alteración de color los que responden bien al tratamiento blan-
queador (Figura 20.13). Esta característica se puede explicar
por la diferencia en la permeabilidad dental entre varios
pacientes, como quedó demostrado por SOUZN', en 1993, y
SGHIMITT68, en 2000, donde se verificó una diferencia en la
penetración (permeabilidad) a través del esmalte y de la denti-
na para dientes extraídos que quedaron en contacto con el gel
de peróxido de carbamida al 10%, con el gel de peróxido de

FIGS. 20.12A e 20.128

A - vista inicial de la sonrisa de la paciente, con alteración del color debido a la ingestión de tetraciclina durante la
odontogénesis; B - después de doce días de la utilización del gel de peróxido de carbamida al 10%, aplicado con el auxilio del
molde individual, la paciente abandonó el tratamiento debido a la alta sensibilidad presentada durante el tratamiento, a pesar
de la pequeña mejora en relación a el blanqueamiento de los dientes.

carbamida a 35%, con aplicación del calor, con y sin la realiza-
ción del acondicionamiento ácido en la primera sesión de
atención 68
Una de las desventajas de las técnicas de blanqueamiento
para dientes pulposos sería el fracaso de algunos casos que no
responden al tratamiento, principalmente para alteraciones de
color muy intensas, como por ejemplo tetraciclina grados 3 y
4,8.)7.;6 (Figura 20.13). Algunos autores indican la aplicación
continua del gel de peróxido de carbamida para los casos más
severos, durante seis meses" o hasta nueve meses'4 de trata-
miento. El Departamento de Restauradora, Endodoncia y
Materiales Dentales de la Facultad de Odontología de Bauru
de la Universidad de Sao Paulo, orienta e indica el blanquea-
miento casero solamente para los pacientes que pueden reci-
birlo, y por períodos de tres a cuatro horas diarias, durante tres
a cuatro semanas en el máximo.
CARCINOGÉNESIS BUCAL
En el principio de la técnica de blanqueamiento casera,
el gel de peróxido de carbamida, por considerarse un enjuague
bucal y ser clasificado como material cosmético, no sufrió un
análisis profundizado por la Fooo o DROCS AOMINISTRATION
(FDA) y la AMERICAN DENTAL ASSOCIATION (ADA), siendo libe-
rado para utilización de forma indiscriminada en todo el mun-
do. BERRY9, en 1990, cuestionó la seguridad de los agentes
blanqueadores caseros y destacó que los investigadores de la
ADA afirmaron que los efectos en los tejidos a largo plazo son
desconocidos, pues los radicales libres de oxígeno liberados
durante el tratamiento presentan potencial para causar altera-
ciones celulares.
En el año de 1992 DISHMAN; BAUGHAN'6 realizaron
un trabajo de revisión sobre la posición de la ADA y FDA con
relación a estos materiales y, a partir de una reevaluación de la
FDA, estos productos pasaron a ser considerados como drogas
y no más co méticos.
Los peróxidos han sido investigados extensivamen-
te""9049,64 y se reconoce que producen radicales libres y pueden
ser responsables por varias consecuencias fisiológicas y patoló-
gicas. El potencial de riesgo asociado a la utilización de agen-
FIG. 20.13
Un paciente adulto joven, del sexo femenino, se presentó
a la clínica de la Facultad de Odontología de Bauru con
una gran alteración de color debido a la ingestión de te-
traciclina, grado 4 de comprometimiento, con predomi-
nancia del amarillo en la cervical, y del gris en los tercios
medio e incisal; después del tratamiento blanqueador a
través de las técnicas del consultorio y casera (molde indi-
vidual), los dientes no respondieron de forma esperada).
tes blanqueadores conteniendo peróxidos necesita ser estudia-
do más profundamente. Varios efectos adversos o tóxicos pue-
den ocurrir con el abuso, la aplicación inapropiada o el uso de
productos en concentraciones indebidas. Además, debido a la
naturaleza activa de los peróxidos, se debe determinar su posi-
ble interacción con otros ingredientes de los agentes blanquea-
dores49
Para garantizar el uso seguro de agentes blanqueadores
de uso doméstico conteniendo peróxidos, el Consejo Terapéu-
tico de la ~IERICAl DENTAL ASSOCIATION' publicó, en 1994,
una guía para los odontólogos poder prescribir este tipo de
tratamiento, recomendando investigaciones sobrecitotoxicidad,
sistema de toxicidad aguda, formación de radicales libres, ge-
notoxicidad y efectos locales en la mucosa oral, en el órgano
pulposo y tejidos duros. El propósito de las evaluaciones de
toxicidad es determinar los riesgos y garantizar el uso de estos
productos in cualquier comprometimiento para los pacientes.
Según FLOYD'9, los profesionales deben tener en cuenta
varias consideraciones importantes respecto de los dal"ios pro-
venientes del potencial oxidativo durante la aplicación de los
peróxidos en la cavidad oral:
- todos los tejidos son objetos del estrés oxidativo simple
debido a la producción de subproductos del oxígeno
durante el metabolismo aeróbico;
- se debe considerar que la susceptibilidad de 10 tejidos
a los daños del estrés oxidativo depende no solamente
de la magnitud de la aplicación, sino también del sta-
tus antioxidativo inherente de cada tejido y, posible-
mente, de la edad de los pacientes;
- la aplicación de los agentes blanqueadores en tejidos
con experiencia de reacción inflamatoria es probable-
mente insensato, pues el proceso de fagocitación de los
leucocitos produce altos niveles de radicales libres de
oxígeno;
- cuando las proteínas y el D A de los tej idos sometidos
al estrés oxidativo de los tratamientos blanqueadores
externos presentan aumento en los daños por los altos
niveles de oxidación, eso indica que el estrés oxidativo
ha ocurrido en exceso.
ES T ETICA DENTAL NUEVA GENERACION

EI uso indiscriminado y sin 1:1 dcbida slLpcrvisi6n del
(Klont610go de geles blalHjlleadores a base de pcr6xido de
carbalilida, que plledcn a<lquirirsc cn farmacias , superlllerca~
dos y a lT1lves de la televisi6n , sin control sohre la cantidad
utilizada 0 ingerida por el pacicnle, por mcdio de la lltiliza-
ci6n de moldes prefabricados. que llsllalmente requieren
una mayor cantidad del agenle blan<]ueador por ,Jplicaci6n,
y el tiempo de cxposici6n al agcntc blanqueador, pllcden
oC;lsionar consecuencias irreparablcs a las estructllras dell-
lales por el aUlllento de la friabilidad.j$,\,,·~\ y alteraeiones
1ll0rfol6gicas del esmalte, dentina y cemento-'·7S·~, adem3s
de presentar efeclo cocarcinogcnico, COIllO dcmostrado por
PfEROLI6.t, en 1997, y CAMARCO'1, en 1999, siendo la ca-
racterrstiea primordial de ]a carcinogenesis la sllma de efec-
tos en las cellllas.
Seglin el trab:ljo de PIEROLJ41, el pcr6xido dc carbami-
da. probado en e1 madelo experimental de acido dimetilben-
zontraceno (DMBA) - inducci6n para carcinogenesis qUllllica
bucal, en hamsteres sirios dorados, present6 un efeeto cocarci-
nogenico, 0 sea, aclt:ia probablemente en ]a fase de prornoci6n
tumoral. segunda elapa que ocurre en un perfodo de scmanas
o llIeses y requiere repetidas dosis de un agenle promotor (Fi-
gura ::0'4)' Los agenlcs probados no inlerfirieron en la fase de
iniciaci6n tumoral, primero paso para el {lesarrollo neopMsieo,
siendo irreversible. pOTque lesiona de forma permanente la
eslruclura del DNA de las cclubs. Segun los resultados de este
trabajo. existe la posibilidad d\1Tanle la utilizaci6n del per6xido
de earbamida en contaclo con 1a ml1cosa de los pacienles, la
garganta y por la degluci6n involunlaria, de estos represenlar
mas uno de los f<lctores que pue{len pulenciar la acei6n de
varios carcin6genos, principal mente para pacientcs que pre-
senten alguna predisposici6n <II cancer pur habitus relaciona-
dos con el alcohol, el tabaco}' las radiaciones solares y, princi-
palmenle, por el caracle r hereditario (Fig uras ::o. J5A y
::o.IS B). Dc esla manera, la aulom des.1conseja esle tipo de
tccnica bl<lnqueadora }' 5ugiere que la bl;JIJ(llleaci6n sea ejeCII-
tada por el profesiollal con un aislamiento ab50lulo de los
dienles por la Icenica del consultorio.

FIG. 20. 14
A - fotografia del borde lateral de la )engua del hamster
del grupo tratado con per6xido de carbamida al 10% con
carbopol (OPAlESCfNCf • UlTRA DHn) + DMBA, despues de tres
aplicaciones semanales (cuatro veces con brocha), durante
20 semanas presentando formaciones exofiticas, con carci·
nomas epidermoides en eta pas avanzadas; B - aspecto de
las lesiones linguales (PIE ROlP'·).

FIGS. 20.15A e 20.15B

A - vista initial de la sonrisa de una paciente adolescenle con 16 anos de edad presenlando una alteraci6n de color de los dientes
debido a la ingesti6n de lelraciclina durante la odonlogenesis, ademas de presentar un pequeno grado de fluorosis. Durante fa
anamnesis, la paciente relat6 que existfa una historia famil iar de cancer de garganta (padre), contraindicandose, asi, la lecnica de
mol de individual. B - en esta situaci6n se indic6 la blanqueaci6n de consul Iorio a traves del aislamienlo absolulo, no habiendo
el contaclo del gel de per6xido de carbamida con los tejidos blandos de la pacienle.
 En un trabajo realizado por CAMARGO'" en 1999, don-
de este autor utilizó la misma metodología (modelo de carci-
nogénesis bucal DiVIBA - inducida) utilizada por PIEROLl64,
fueron probados un gel de peróxido de carbamida a 10%, solu-
ción de JI,O, a 28%, y una crema dentífrica, entre 29 encontra-
dos en el comercio de la ciudad de Bauru, conteniendo el
mayor porcentaje de peróxido de hidrógeno en su composición
(Figuras 20.16 y 20.17). La crema dentífrica fue seleccionada
despué de ser sometida a un método analítico cualitativo es-
pecífico para peróxido a través de la mezcla de 0,2 gramos del
dentífrico en 5 milímetros de solución reveladora de peróxido
de hidrógeno. La solución reveladora est,í compuesta de:
- 50 mI de agua destilada deionizada;
- 10 gotas ele ácido sulfúrico;
- 2 mI de solución de cromato de potasio a 10%;
2 mI ele éter sulfúrico.
Un hecho preocupante en la investigación fue que la
mayoría de la cremas dentales presenta una reacción positiva
al peróxido de hidrógeno, siendo la marca comercial TAJ'IDY la
que presentó la mayor reacción, o sea, con mayor concentración
de peróxidos en su composición.
Lo resultados observados por C lARGO') demostraron
que las respuestas frente al experimento de la crema dental
fueron iguales o mayores que el gel de peróxido de carbamida
a 10% y la solución de H,a, a 28% (Figuras 20.16 y 20.17). Estas
descubiertas son muy preocupantes, ya que la receta (composi-
FIG. 20.16
Fotografía de hámster del grupo tratado con DMBA +
TANDY, después de tres aplicaciones semanales (cuatro veces
con brocha), durante 20 semanas, donde se observa en (A)
carcinoma espinocelular con aspecto vegetante, en (B)
desplazamiento de la lengua por la lesión y en (C) la
blanqueación en el diente incisivo izquierdo del hámster,
proporcionado por la aplicación de la crema dental TANDY
((AMARGOn).
ción) de esta crema en particular no presenta el peróxido ni su
porcentaje, que debe ser alto, una vez que el autor observó
una blanqueación mayor en el grupo de la crema dental (Fi-
gura 20.16) que para el gel de peróxido de carbamida y la
°.
solución de H 2 2
De esta forma, la utilización de los peróxidos en los pro-
ductos encontrados en el comercio debería acompañarse de
un aviso de alerta al consumidor o al paciente, presentando un
mayor control por parte de las autoridades responsables por la
reglamentación de estas sustancias.
Así, sería muy importante que los profesionales y los orga-
nismos de reglamentación se certificaran de la composición de
los materiales y cremas dentales indicados para los pacientes,
principalmente cuando son utilizados por niños, que presen-
tan una deglución de la crema dental durante el cepillado de
los dientes, pudiendo causar alguna complicación a lo largo
de los años con su uso prolongado.
_ CONCLUSIONES
El blanqueamiento dental es un procedimiento impor-
tante en Odontología Estética y muy ventajosa, pues preserva
la estructura dental original, y no necesitan de intervención
con instrumentos rotatorios para retirada del esmalte y/o de la
dentina y su sustitución por un material restaurador. No obs-
tante, expone los tejidos duros del diente, así como los tejidos
blandos relacionados a riesgos que deben y pueden ser contro-
lados o evitados.
FIG.20.17
Corte histológico de la lesión de la Figura 20.16 donde se
observa una invasión de la submucosa y del plano muscu-
lar por islotas y cordones epiteliales neoplásicos
(CAMARGOn).