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Dimensión vertical oclusal: consenso de la mejor evidencia
Declaración
Gary Goldstein, DDS ,1 Charles Goodacre, DDS, MSD,
1Universidad de Nueva York, Nueva York, Nueva York
2Programa de Educación Avanzada en Odontología de Implantes, Facultad de Odontología de la Universidad de Loma Linda, Loma Linda, CA
3Práctica privada, Londres, Reino Unido
Palabras
clave Dimensión vertical del resto; dimensión
vertical oclusal; distancia interoclusal; espacio de la
autopista; cambios; envejecimiento; restauracion.
Correspondencia Dr.
Gary Goldstein, 100 Baker Court Unit #113, Island
Park, NY 11558. Correo electrónico:
gary.goldstein@nyu.edu
Aceptado el 27 de septiembre de 2020
doi: 10.1111/jopr.13315
12
2 y Kimberly MacGregor, DDS, MSc3
Resumen
Propósito: Los pacientes que necesitan un tratamiento protésico extenso pueden necesitar la restauración de
su dimensión vertical oclusal (OVD) debido al desgaste de los dientes, la pérdida de dientes o los cambios que
se han producido en las prótesis existentes con el tiempo. El tratamiento de prostodoncia se basa en la
aplicación clínica de la evidencia disponible con respecto a la distancia interoclusal (IOD), la estabilidad
posicional de la dimensión vertical en reposo (RVD) y el efecto de alterar la OVD. Por lo tanto, el propósito de
este documento de consenso es examinar los datos disponibles relacionados con la IOD, la RVD y la alteración
de la OVD.
Materiales y Métodos: La búsqueda se limitó a Ensayos clínicos, Ensayos controlados aleatorios, Revisiones
sistemáticas y Metanálisis. Las palabras clave fueron paciente sano, media, rango, distancia de reposo
interoclusal; paciente sano, media, rango, espacio de autopista; y odontología, brecha interoclusal y no
aparecieron citas. Odontología, distancia interoclusal, reveló 5 citas no relevantes. Odontología, espacio de
descanso interoclusal y odontología, distancia de descanso interoclusal, ambos tenían la misma cita única no
relevante. Odontología, espacio de autopista reveló más de 7,000 citas. Odontología, dimensión vertical oclusal,
reveló 253 citas, 7 de las cuales estaban relacionadas con la pregunta de búsqueda pero solo 1 que era diferente
a la búsqueda anterior. Mandíbula, resto dimensión vertical, cambios de edad, se encontraron 7 citas, ninguna
relativa a la pregunta. Al expandir la búsqueda para incluir artículos de revistas, se encontraron 260 citas con
solo una relevante para la pregunta. Mandíbula, resto dimensión vertical, alteración, daño revelado sin citas;
mandíbula, dimensión vertical oclusal, alteración, reveló 15 citas, 1 de las cuales fue relevante; mandíbula,
dimensión vertical oclusal, cambios, reveló 75 citas, ninguna de las cuales fue relevante; mandíbula, dimensión
vertical oclusal, rehabilitación reveló 10 citas, ninguna de las cuales fue relevante. Ampliando la estrategia de
búsqueda para incluir Artículo de revista, mandíbula, dimensión vertical oclusal, alteración, recibió 159 citas, 4
de las cuales fueron relevantes; mandíbula, dimensión vertical oclusal, la restauración reveló 208 citas, 1 de las
cuales fue relevante. Se seleccionaron muchos otros artículos revisando las listas de referencias de los artículos
antes mencionados.
Resultados: Para IOD, se encontraron 27 artículos relevantes para la pregunta de búsqueda, que confirmaron
una media de 3,0 mm con rangos de 1 a 9 mm. Cinco artículos revelaron poca evidencia sobre si el RVD cambia
durante la vida. Para OVD, 20 artículos, incluidas 4 revisiones sistemáticas, revelaron alguna evidencia de que
el crecimiento esquelético continúa desde mediados de la adolescencia hasta mediados de la edad adulta;
fuerte evidencia anecdótica de que algunos dientes sin oposición seguirán erupcionando; no hay evidencia
clínica que apoye el concepto de que los dientes desgastados en oclusión en un paciente con bruxismo sufrirán
una erupción continua; y alguna evidencia de informes de casos clínicos de que restaurar OVD en pacientes
con abrasión severa es un tratamiento exitoso.
Conclusiones: Hay un rango de dimensiones para la distancia interoclusal (DIO) con muchos pacientes
dentales normales que funcionan con una DIO más alta o más baja que la dimensión promedio de 3,0 mm
comúnmente utilizada. La dimensión vertical en reposo (RVD) es un rango tridimensional con poca evidencia
relacionada con los cambios en la RVD durante la vida.
Sin embargo, el envejecimiento puede provocar una disminución del tono muscular que podría afectar a la RVD.
La restauración del OVD se puede lograr con éxito si se realiza un diagnóstico y una planificación del tratamiento
adecuados.
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Goldstein et al.
Los pacientes que necesitan un tratamiento prostodóncico extenso pueden necesitar
restauración de su dimensión vertical oclusal (OVD) debido a
desgaste de los dientes, pérdida de dientes o cambios que se han producido en
las prótesis existentes a lo largo del tiempo. El proceso de alterar el OVD es
no es una ciencia exacta y se describe mejor como tratamiento basado
en la evaluación clínica de la estética facial y dental junto con
guía dimensional proporcionada por la literatura dental. Uso de
esta guía requiere entender la diferencia numérica
entre la dimensión vertical de reposo (RVD) y la OVD, distancia conocida como
distancia interoclusal (IOD). El tratamiento de prostodoncia se basa en la
aplicación clínica de la evidencia disponible sobre (IOD), la estabilidad posicional
del reposo
RVD, y el efecto de alterar el OVD. Por lo tanto, el propósito
de este documento de consenso es examinar los datos disponibles relacionados
a IOD, RVD, y alteración de la OVD.
Pregunta de enfoque 1: En un paciente sano,
¿Cuál es la media y el rango de
distancia interoclusal?
Los siguientes términos se han utilizado para la distancia vertical
entre la posición intercuspídea y el resto de la dimensión vertical: el espacio de
la autopista; la distancia de reposo interoclusal; distancia interoclusal, espacio
libre interoclusal; brecha interoclusal; y
el espacio de descanso interoclusal. La novena edición del Glosario
of Prosthodontic Terms ha enumerado la distancia interoclusal, el espacio de
descanso interoclusal y la distancia de descanso interoclusal como aceptados
términos.1
Para esta Declaración de Consenso de Mejor Evidencia los autores
han optado por utilizar el término "distancia interoclusal" (DIO) y
elimine la palabra "descanso" ya que Rugh y Drago, usando un kinesiógrafo,
encontraron que la dimensión vertical del músculo mínimo
la actividad osciló entre 4,5 y 12,6 mm con una media de 8,6 mm
y nunca se encontró en o cerca de la posición de reposo clínico.2
Estrategia de búsqueda
Se realizaron las siguientes búsquedas: paciente sano, media,
rango, distancia de reposo interoclusal; paciente sano, media,
gama, espacio de la autopista; y odontología, espacio interoclusal, y no
aparecieron citas. Odontología, distancia interoclusal, revelada
5 citas no relevantes. Odontología, espacio de descanso interoclusal,
y odontología, distancia de descanso interoclusal, ambos devolvieron la
misma cita irrelevante única. Odontología, espacio de autopista reveló más de
7000 citas. Limitar la búsqueda a Clínica
ensayos, ensayos controlados aleatorios, revisiones sistemáticas y
Los metaanálisis revelaron 255 citas, 12 de las cuales estaban relacionadas con
la pregunta.3–14 Odontología, dimensión vertical oclusal, con los mismos filtros,
reveló 253 citas, 7 de las cuales
estaban relacionados con la pregunta de búsqueda, pero solo 1 que era diferente
de la búsqueda anterior. 15 Numerosos otros artículos fueron
seleccionado revisando las listas de referencias de los artículos antes
mencionados.16–28
El trabajo seminal sobre el IOD fue realizado por Niswonger en 1934, quien
dieciséis
informó que 4/32 de pulgada (ÿ3,0 mm) era
registrado para el 87% de 100 sujetos con dientes naturales, con un
rango de 1/32 a 11/32 de pulgada. También fue el 4/32 de
una pulgada para el 83% de 100 sujetos con dientes naturales desgastados, con
un rango de 1/32 a 7/32 de pulgada. Esta medida fue
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Dimensión vertical
grabado entre un punto en el medio de la barbilla y otro
donde el filtrum se encuentra con el tabique nasal y se informa como
la moda, no la media. Si los datos se reportaron usando el
decir, ese promedio se habría visto afectado por el número de
sujetos que eran atípicos, especialmente los que estaban cerca de, o en,
11/32 de pulgada, y lo más probable es que hubiera revelado un número mayor.
Desde entonces, el IOD de 3,0 mm ha sido un estándar aceptado.
Uno de los problemas en la mayoría de los estudios posteriores sobre
IOD es la tendencia a reportar la media (promedio) y no el
mediana, que es el verdadero punto medio o incluso la moda, que es
el número que ocurre con mayor frecuencia en el conjunto de datos. si la media
y la mediana son similares, entonces la distribución de datos es homogénea. Los
valores atípicos afectan la media, pero no la mediana. Además, la tendencia de
los estadísticos a eliminar los valores atípicos para que la
los datos caen en un conjunto de datos más homogéneo es un tema controvertido
problema para los estudios biomédicos. Si hay una propagación significativa a
los datos, la mediana es un mejor indicador de tendencia central
y es el estándar en los estudios médicos.29–31 Variables adicionales
que dificultan las comparaciones entre los estudios es la falta
de consenso sobre cómo lograr la dimensión vertical del resto, y
cómo y dónde medirlo.17,18,22,23
Tingey et al17 utilizaron registros electromiográficos de 24
Sujetos masculinos jóvenes (rango de edad 23-35) con dentición sana intacta en
4 posiciones posturales independientes "basado en mínimos
instrucciones electromiográficas y verbales para tragar, lamer el
labios y decir 'Mississippi'”. Informaron medianas de 2.3 a
5,6 mm dependiendo de la posición postural. Lo que es importante señalar es
que cada sujeto tenía un cuerpo rígido unido a
los incisivos mandibulares para ayudar a seguir el movimiento mandibular.
Babu et al8 en un estudio de 20 sujetos desdentados y 20 desdentados
compararon el RVD utilizando fonética y deglución para
determinado por métodos electromiográficos y encontró que
las diferencias no fueron estadísticamente diferentes. Ellos encontraron eso
la determinación de la RVD en sujetos con dentadura postiza fue más precisa
que en pacientes sin dentadura postiza. Los autores utilizaron
la media de las tres lecturas para determinar el RVD. por solo
utilizando el promedio de esas tres lecturas que eliminó al incorporar el rango de
las lecturas que habría sido
útil. Además, los registros electromiográficos fueron
obtenido con los dispositivos habituales de grabación facial adjuntos.
Burnett,20 en un estudio completo de 60 individuos jóvenes saludables y 30
sujetos con desgaste dental severo, reportó un 1.8
mm media, rango de 0,5 a 9,0 mm, para la cohorte normal y 1,7
mm, rango de 0,7 a 2,7 mm, para la cohorte de desgaste de dientes. Se usó un
dispositivo electromagnético para rastrear el movimiento, pero el autor no tenía
claro exactamente dónde se realizaron las mediciones.
de. Preiskel,22 utilizando registros electromiográficos informados
una media de 3,1 mm cuando la cabeza de los sujetos estaba en posición
horizontal, 2,7 mm con la cabeza hacia abajo y 4,2 mm con la
frente en alto. Gillings25 informó una media de 2,5 mm con un rango
de 1,0 a 6,0 mm cuando se utiliza un gráfico de mandibulo fotoeléctrico. La
apertura se midió en los dientes incisivos después de la
Se instruyó a los sujetos para que tragaran y luego relajaran la mandíbula.
músculos.
Un estudio de radiografía cefalométrica en 75 estudiantes de odontología en
la Universidad de Helsinki, informó una media de 2,7 mm, con una
rango de 0,8 a 7,2 mm, en mediciones realizadas a partir de imágenes
radiográficas de perdigones de plomo ubicados en las áreas caninas
del maxilar y la mandíbula.26 Otro estudio sobre 100 sujetos,
13
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Dimensión vertical
usando cuatro técnicas de medición, incluyendo radiografías, reportó un IOD de
3.07 a 3.67 mm con esas mediciones siendo
en las áreas de premolares y molares y concluyó que el IOD
nunca es absolutamente estático.27 Swerdlow,19 en otro estudio utilizando
radiografías cefalométricas, con mediciones tomadas de
nasion a menton, informó una distancia media de 3,7 mm determinada por la fonética
y una media de 2,6 mm determinada por la deglución. La distancia interoclusal
osciló entre 1,0 y 9,5 mm.
Las referencias incluidas no muestran consistencia en cómo y
donde se realizaron las mediciones. Todos incluyeron rangos
de alguna sustancia y son difíciles de comparar. Si bien existen métodos sofisticados
para rastrear y registrar el movimiento mandibular
posición, cuando el paciente regresa a casa y está masticando, recostado,
caminando, durmiendo, etc., sería difícil relacionarlos
números a lo que es clínicamente relevante.
Existen numerosas técnicas que los médicos utilizan para establecer el RVD y, a
partir de ahí, reducir 3,0 mm para lograr
el OVD para la rehabilitación oclusal. A diferencia de la relación céntrica, RVD se
considera un rango tridimensional (3D), afectado
por una serie de factores. 19–22,24,28 En una colocación de prueba típica
cita el enfoque estándar es la verificación del OVD
y RVD evaluando la estética y la fonética. Fonética
también se ve afectado por la superposición horizontal y vertical de los incisivos, la
forma del arco, así como la posible lengua y neurológica
problemas. La estética es un olio multifactorial. es el tercio inferior de
el rostro, medido entre el nasión y el gonion, ¿un ideal realista para todo paciente?
El clínico termina con una rígida
adherencia a un espacio "Medio" de 3,0 mm dictado por un artísticamente
llegó a RVD. El enigma, como concluyó Turrell, en
su artículo clásico, es “Cuando no hay registros precisos previos a la extracción
existen, el dentista debe confiar en la apariencia estética complementada con
ayudas que a menudo son engañosas”.
Conclusión basada en evidencia
Parece que el trabajo clásico de Niswonger ha sido validado
por estudios posteriores y que un paciente promedio completamente dentado
tendrá un IOD de alrededor de 3,0 mm. También demostró que en
la dentición desgastada 3,0 mm seguía siendo la moda, con una reducción
significativa en el rango superior. Eso es similar a los hallazgos
de Burnett.20 Lo que también es obvio, viendo los rangos, cuando
reportado, es que muchos pacientes dentales normales funcionan con un
IOD más alto o más bajo que la dimensión de 3,0 mm comúnmente utilizada. Se
debe tener cuidado al aplicar estos datos a un paciente
con una oclusión patológica que necesita una rehabilitación oclusal completa.
Pregunta de enfoque 2: ¿El resto es vertical?
cambio de dimensión durante la vida?
Lo que se ha demostrado es que RVD es un rango 3D, afectado por un
número de factores. 19–22,24,28 Si bien las primeras publicaciones plantearon la
hipótesis de que el RVD era constante a lo largo de la vida, en la década de 1940
se creía que el RVD dependía completamente de la
tonicidad de los músculos.32–34
En el envejecimiento normal hay algo de desgaste en las superficies oclusales
de los dientes y cierta pérdida de tonicidad en la musculatura de la cabeza y el
cuello. A medida que un paciente envejece, especialmente uno con una dentición
mutilada, los músculos sufren sarcopenia, que es la pérdida de músculo.
14 Journal of Prosthodontics 30 (2021) 12–19 © 2021 por el American College of Prosthodontists
Goldstein et al.
masa combinada con la pérdida de la función muscular.35–37 Calamita
et al,38 en su Narrative Review (NR), afirmaron que “En ancianos
pacientes, el efecto del envejecimiento celular provoca pérdida de soporte y
textura de la piel y los labios, perjudicando la visualización de la
dientes maxilares desgastados.”
Los artículos anteriores indican que podría haber cambios en el RVS
con el tiempo debido a cambios en el tono muscular. Por tanto, una literatura
Se inició una búsqueda para identificar estudios basados en evidencia relacionados
a los cambios de RVD con el tiempo.
Estrategia de búsqueda
Limitando la estrategia a Ensayos Clínicos, Ensayos Controlados Aleatorios,
Revisiones Sistemáticas y Meta Análisis, se realizaron las siguientes búsquedas:
Mandíbula, dimensión vertical del resto, cambios de edad, se encontraron 7 citas,
ninguna relevante para el
pregunta. Ampliar la búsqueda para incluir el artículo de revista encontrado
260 citas con solo una relevante para la pregunta.39 Se seleccionaron artículos
relacionados adicionales de las listas de referencias en el
artículos encontrados en las búsquedas de PubMed.40,41
Si bien la búsqueda no proporcionó datos específicos de los cambios
en el RVD, hubo estudios relacionados con tejidos blandos faciales
cambios, la adaptación muscular y el efecto del ejercicio y la nutrición en los
músculos cambia con el tiempo. Estos estudios se refieren a
tono muscular y como resultado puede tener una relación periférica
a los cambios en la RVD durante el envejecimiento.
Pecora et al39 en un estudio de recuerdo de 39 sujetos (19 hombres, 20
mujeres) a quienes se les tomaron cefalogramas laterales durante la adolescencia
tardía, la adultez media y la adultez tardía informaron sobre cambios de
envejecimiento en el complejo craneofacial. Los cambios esqueléticos fueron
significativa solo desde la adolescencia tardía hasta la edad adulta media, mientras que
los cambios en los tejidos blandos continuaron hasta la edad adulta media y tardía. Suave
cambios en los tejidos, adelgazamiento y elongación del labio maxilar y
caída de la punta nasal y columela de la nariz, fueron los
más pronunciado.
Grünheid et al,40 en su NR sobre la respuesta adaptativa de la mandíbula
músculos, concluyó que los músculos de la masticación son “versátiles y capaces
de cambiar su tamaño, área transversal,
y propiedades de la fibra para adaptarse a demandas funcionales alteradas”. A
buena parte de los datos que presentaron fueron en ortodoncia como
así como cirugía ortognática, plástica y traumatológica, donde grandes
los cambios en el OVD ocurren como parte del tratamiento.
McCormick y Vasilaki37 en su NR sobre músculo esquelético
los cambios de edad y la terapia concluyeron que “El contraste en el
Los resultados de estos estudios sugieren que la capacidad de respuesta de
individuos a hacer ejercicio y los cambios en la ingesta nutricional pueden
dependen del individuo y la etapa de la sarcopenia en la que se presente”. Un
estudio de 43 hombres concluyó que el entrenamiento de fuerza de alta intensidad
era un método seguro y eficiente para combatir
sarcopenia.35 Vlietstra41 en una RS para determinar los efectos de
ejercicio en adultos mayores con sarcopenia, concluyó que el ejercicio mejoraba la
fuerza, el equilibrio y la masa muscular.
Conclusión basada en evidencia
Hay poca evidencia relativa a la pregunta, "¿El
cambio dental RVD durante la vida”, ya que requeriría un estudio observacional
prospectivo a largo plazo que tomaría muchos
años en completarse con un costo enorme. Lo que está presente es un
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Goldstein et al.
relación temporal, en el sentido de que el envejecimiento provoca una disminución de la
tono muscular que podría afectar el RVD y que RVD es un 3D
rango, afectado por numerosos factores.
Pregunta de enfoque 3: En un paciente que necesita
rehabilitación oclusal, será una alteración
en el OVD causar daño?
Daño es el término basado en la evidencia que se usa para describir cualquier
efecto adverso para un paciente en proyectos de atención clínica o investigación.
Hay muchas formas de daño, tanto físico como mental, con
la muerte, la morbilidad y las reacciones adversas a los medicamentos son significativas
ejemplos Pero también incluye cualquier consecuencia indeseable de
asistencia sanitaria, que en este apartado sería la falta de adaptación a
cambios oclusales, DTM, problemas musculares, dientes astillados y
fonética por mencionar algunos ejemplos.
Son muchas las preguntas que surgen cuando se produce un cambio en la
Se está considerando OVD ya que el proceso no se basa en
directrices científicamente rigurosas. El enigma tal como se presentó previamente
en la pregunta de enfoque 1 y concluyó por Turrell18
en su artículo clásico, es "Cuando no hay una extracción previa precisa
existen registros, el dentista debe confiar en la apariencia estética
complementado con ayudas que a menudo son engañosas”. Considerar
una cita típica de colocación de prueba donde se utiliza el enfoque estético y
fonético estándar para determinar el OVD
y la dimensión vertical en reposo (RVD). Dado que la estética facial es un olio
multifactorial, es el tercio inferior del rostro, como
medido entre el nasion y el gonion, un ideal realista para
cada paciente? ¿Los pacientes con cara cuadrada, cónica u ovoide?
todas las formas tienen una medida nasion-gonion que es 1/3 que
de la altura total de la cara? ¿Se adhiere rígidamente a un “Medio”?
3,0 mm para el resultado de IOD en un RVD artísticamente determinado?
Cuando faltan uno o más dientes en un cuadrante, es común ver la erupción
de los dientes ahora sin oposición a menudo acompañada por su hueso alveolar
de soporte. Sin embargo, considere un
paciente que es un bruxer, los dientes con desgaste oclusal severo,
y en oclusión, continuar erupcionando para mantener el paciente
DVO anterior? La premisa para tal erupción continua es
basado en una cita del texto de Anatomía Oral de Sicher de 194942
y el artículo de Turner y Missirlian43 , donde el no referenciado
y se hace una declaración no probada de que se mantiene el OVD
en pacientes con desgaste excesivo por erupción continua. Estas
y otras preguntas merecen exploración cuando se discute el
principal preocupación sobre el daño potencial de alterar el OVD.
Para comenzar a responder preguntas, existe un acuerdo moderado en que
el RVD es un rango 3D, afectado por una serie de
factores,19–22,24,28 y que los cambios musculares y el envejecimiento tienen un
efecto significativo en su posición . 32-34,39,40 Por lo tanto, un más cercano
mira la clasificación de Turner está en orden. Categoría No. 2
se definió como “desgaste excesivo sin pérdida de vértice oclusal
dimensión cal pero con espacio disponible.” Pero más adelante en el artículo, los
autores afirman: “En estos pacientes, la erupción continua ha
mantuvo la dimensión vertical oclusal, pero aparentemente
espacio interoclusal insuficiente para los materiales de restauración a menos que
se incrementa la dimensión vertical oclusal.”43 Además, hay
hay algunos datos que exploran el desgaste de los dientes y el diente asociado
movimienot. Dahl y Krogstad44,45 informaron sobre 2 estudios de 20
participantes con "desgaste patológico grave" en su parte anterior
dientes pero no en sus dientes posteriores. Ortodoncia removible
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Dimensión vertical
se fabricaron dispositivos para cubrir los dientes anteriores maxilares
para sacar los dientes posteriores de la oclusión. Los implantes de referencia
Tanta lum se colocaron en la línea media de las porciones basales
del maxilar y la mandíbula. A los pacientes se les tomaron radiografías
cefalométricas a intervalos de 2 meses hasta las mediciones entre
los implantes de referencia “no mostraron o casi ninguna diferencia en
la distancia entre los implantes en dos exposiciones correspondientes”, un rango
de 6 a 14 meses. Los autores concluyeron que
Los participantes demostraron un efecto combinado de extrusión del
dientes posteriores e intrusión de los dientes anteriores, con erupción
40% mayor que la intrusión. Afirmaron que “a menos que el espacio sea
proporcionada por la reducción o eliminación de la carga funcional en el
dientes, este potencial no puede aprovecharse. la erupción
por lo tanto, parece ser principalmente un proceso de relleno entre los maxilares
cuando las fuerzas antagónicas lo permiten”. en los datos
presentó los dientes extruidos en un espacio creado que permitiría que se
produjera el movimiento. Dahl46 en un seguimiento de 6 a 67 meses
en los participantes, después de que los dientes anteriores recibieron restauraciones
de edad de cobertura total, se encontró que 12 de los 19 pacientes (1 abandonó)
no tenía una relación vertical estable. Esto puede deberse a que el
factor causal en el desgaste patológico de los dientes anteriores fue
nunca determinado o explicado en el tratamiento. Murphy47
en su estudio de 1959 comúnmente citado, concluyó que “El controvertido
concepto de erupción dental continua en la vida adulta es
así dado apoyo cuantitativo.” Su estudio se realizó sobre
337 cráneos aborígenes australianos y se tomaron medidas
con el cráneo "sostenido con las mandíbulas centralmente ocluidas".
Dado que se trataba de un estudio transversal de cráneos con mandíbulas
desarticuladas, es difícil entender cómo llegó
a la conclusión antes mencionada.
Si un paciente tiene una DIO de más de 10 mm, restablecer una correcta
OVD no es difícil. Pero, ¿qué pasa si el paciente tiene un OVD colapsado obvio
con 0 a 3 mm de IOD y esa distancia no
permitir suficiente espacio interoclusal para una restauración adecuada?
¿Qué dimensión se debe utilizar al realizar la rehabilitación oclusal? ¿El RVD se
acomodó al OVD con un
IOD estable o los dientes erupcionaron?
Para proporcionar una mayor comprensión de las preguntas desafiantes
anteriores, se inició una búsqueda bibliográfica para identificar la evidencia
disponible con respecto a las alteraciones en el OVD.
Estrategia de búsqueda
Limitando la búsqueda a Ensayos clínicos, Aleatorizados Controlados
Ensayos, Revisiones Sistemáticas y Metanálisis, mandíbula, resto
dimensión vertical, alteración, daño revelado sin citas;
mandíbula, dimensión vertical oclusal, alteración, revelado 15
citas, 1 de las cuales fue relevante3; mandíbula, vertical oclusal
dimensión, cambios, reveló 75 citas, ninguna de las cuales fue
importante; mandíbula, dimensión vertical oclusal, rehabilitación
reveló 10 citas, ninguna de las cuales era relevante. Ampliar la estrategia de
búsqueda para incluir artículo de revista, mandíbula,
alteración, dimensión vertical oclusal, recibió 159 citas,
4 de los cuales fueron relevantes3,17,38,62; mandíbula, vertical oclusal
dimensión, la restauración reveló 208 citas, 1 de las cuales fue
relevantes.50 Se seleccionaron artículos relacionados adicionales de las listas
de referencias en los artículos encontrados en las búsquedas en PubMed.48–52
Carlsson et al48 aumentaron la DVO 4 mm en la región de los incisivos, que
fue mayor que la DIO de los individuos, en 6 personas sanas.
15
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Dimensión vertical
participantes que tenían dientes naturales y sin antecedentes de dolor o
disfunción del sistema masticatorio. Resina acrílica oclusal
los dispositivos se cementaron durante un período de 7 días. Se informaron
numerosos síntomas que disminuyeron en 1 o 2 días. Una
participante no pudo adaptarse y “sentía una gran incomodidad
y estrés psíquico durante todo el período experimental”. A
el segundo participante tuvo problemas del habla durante el período de prueba
de 7 días. Se concluyó que un aumento moderado en el OVD
“no parece ser un procedimiento peligroso, siempre que se establezca la
estabilidad oclusal”.
Amorim49 analizó la posición condilar de 12 pacientes,
que presentaban una CD maxilar y ningún diente posterior mandibular, que
fueron restaurados con una nueva CD maxilar y una
RPD mandibular Clase I de Kennedy. Los cambios en la posición condilar se
midieron mediante tomografía lateral corregida. los
autores informaron que la restauración protésica “causó cambios
en la relación cóndilo/fosa, reduciendo la incidencia de
posiciones condilares posteriores y aumentando la incidencia de
posiciones condilares concéntricas”. No se hizo mención de la
cantidad de cambio en el OVD en los pacientes tratados.
Ormianer y Gross50 compararon 2 cohortes, una cohorte de prueba que
consistía en 8 sujetos, 6 con desgaste oclusal severo, uno con
superposición vertical anterior excesiva, y uno con una oclusión inversa anterior
y una cohorte de control que consistió en 8 dentales
Estudiantes con dentición intacta. Un temporomandibular saludable
(TMJ) fue un criterio de inclusión para ambos grupos. Tiempo
Gran parte de la discusión giró en torno a las diferencias entre un
“posición de reposo fisiológico” y una “posición de reposo clínico”, lo que
importante para esta Declaración de Consenso de Mejor Evidencia es que
la "altura de la cara en reposo se adaptó al aumento de OVD y se mantuvo
constante durante 1 y 2 años".
Ormianer51 informó sobre un estudio retrospectivo que examinó la
resultado clínico del aumento de OVD en 30 pacientes que necesitaban
ya sea sobre implantes o dentaduras postizas parciales fijas (FPD) sobre dientes.
El grupo 1, con un n = 10 participantes fueron restaurados con FPD dento
soportados tanto en el maxilar superior como en la mandíbula y fueron seguidos
durante una media de 7 años (rango 4-11 años). Grupo 2, con
un n = 10 participantes, fueron restaurados con implantes
restauraciones en el maxilar opuestas a restauraciones dentosoportadas en la
mandíbula y seguidas durante una media de 4,5 años
(rango 3-6 años). El grupo 3, con un n = 10 participantes, fueron
restaurado con restauraciones FPD implantosoportadas en el maxilar superior y
“restauraciones implantosoportadas fijas” en la mandíbula
y seguido durante una media de 5,1 años (rango 3-8 años). No
Los problemas de ATM se informaron en el Grupo 1, mientras que el Grupo 2 tuvo 2,
y el Grupo 3 tenía 4. Concluyeron que la alteración de la
OVD fue aceptable en pacientes con restauraciones retenidas por implantes. No
se proporcionó información relativa a cuánto de un
aumento en cada paciente se suministró OVD y si o no
el aumento fue mayor que el IOD existente.
Un factor importante a recordar al describir los cambios
en el OVD es identificar dónde se realizan las mediciones.
Un estudio reciente mostró que una abertura vertical de 1,0 mm entre
los incisivos centrales maxilares y mandibulares resultó en 0.73
apertura de mm en la región del primer molar.52 Si una medición fue
hecho desde la punta de la nariz hasta el mentón, una abertura de 1 mm sería
resultar en una abertura más pequeña entre los molares. Típicamente, las
determinaciones clínicas se realizan ajustando el pasador incisal, que
es aún más anterior.
dieciséis
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Goldstein et al.
Revisiones sistemáticas
Abduo3 en una RS de 9 artículos que cumplían con los criterios de inclusión,
concluyó que, donde se indicó, un aumento de 5 mm en la
OVD “es un procedimiento seguro y predecible sin consecuencias perjudiciales”.
Su preocupación por la heterogeneidad de la
diseño experimental, la inclusión de participantes sanos que
típicamente no tendrían tratamiento y los participantes con desgaste
dentición, combinado con el pequeño número de participantes, hizo necesario
más estudios clínicos de alta calidad.
Calamita et al,38 en una NR de 2019, concluyeron que el OVD es
no una “referencia inmutable, sino una dimensión dinámica
dentro de una zona de tolerancia fisiológica que puede ser alterada como
siempre y cuando el odontólogo respete la envolvente de la función.” Ellos también
aconsejó que debe haber una demanda clínica que justifique
un cambio en el OVD y dio pautas para determinar el
riesgos, la cantidad de cambio y los métodos para promulgar el cambio.
En su revisión de la literatura de 2015, Moreno-Hay y
Okeson53 cuestionó la validez de los estudios disponibles. Sus
preocupación fue la falta de controles, aleatorización, adecuada
tamaño de la muestra y seguimiento a largo plazo. A pesar de esta vigencia
problemas, concluyeron que "no hay indicios de que permanente
la alteración en el OVD producirá síntomas de TMD de larga duración”.
Curiosamente, no se incluyeron 2 artículos de Riise54,55 .
En el estudio de Riise de 198254 informaron que en 11 jóvenes sanos
machos hubo actividad postural en el temporal anterior y
en los músculos maseteros a veces tan pronto como una hora después
la inserción de una interferencia oclusal que persistió hasta
la interferencia se eliminó una semana después. En su 198455
estudio, la interferencia experimental en la posición intercuspídea cambió
significativamente el tiempo y el nivel de actividad muscular
durante la masticación. Además, 4 de los 11 sujetos se retiraron
del estudio debido al dolor en los músculos de la masticación y/o
articulaciones temporomandibulares. Ambos estudios fueron de corta duración.
Muts et al4 en una RS de tratamientos mínimamente invasivos para
desgaste dental generalizado concluyó que “la presente evidencia
no es lo suficientemente fuerte como para sacar conclusiones.” miraron a las 11
estudios y encontró que se probó un aumento en OVD en 8 sementales
ies, la relación céntrica fue la posición de referencia en 5 estudios y
7 estudios prescribieron un dispositivo intraoral después del tratamiento.
Numerosos informes de casos han demostrado el tratamiento exitoso de
pacientes con dentición severamente desgastada,38,56–63 todos con
la advertencia de que debe haber una razón de peso para hacerlo
asi que. Los pacientes a menudo reciben un "dispositivo oclusal" intraoral
tratamiento posterior para minimizar el daño de los hábitos parafuncionales.
Si bien los artículos citados indican que los pacientes toleran estos dispositivos
con pocos problemas informados, algunas preguntas convincentes
permanecer. Dada la preocupación de muchos médicos acerca de modificar el
OVD de un paciente, ¿por qué el dispositivo no crea problemas con frecuencia?
Si un paciente con dientes desgastados “severamente” que presentaban una
OVD mínima se restaura a una OVD “normal”,
el grosor del "dispositivo oclusal" posterior al tratamiento interfiere
con la adaptabilidad del sistema estomatognático? Si el paciente presenta
síntomas después del tratamiento, ¿se debe a las restauraciones oa la presencia
del dispositivo?
Hay una sutil diferencia filosófica entre restaurar el OVD perdido y aumentar
el OVD. En un paciente con una oclusión posterior intacta, esa distinción es
obvia, pero en el
la dentición posterior severamente desgastada es controvertida. Hay
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Goldstein et al.
literatura sustancial que apoya la restauración de "OVD perdido" en un
paciente con desgaste severo. Sin embargo, estos datos pueden no ser
aplicables a un paciente que tiene los dientes posteriores intactos.
Lo que comúnmente se acepta es que la causa del desgaste oclusal
severo es típicamente hábitos parafuncionales. Sin embargo, lo que nunca
se ha probado es si los dientes se extruyeron o los músculos se contrajeron.
En un bruxer, ¿hay una erupción continua para mantener el OVD o los
músculos hiperactivos se están adaptando al OVD perdido? Si se acepta
la premisa de que los músculos pueden adaptarse a un aumento de la
OVD, ¿por qué los músculos no se adaptarían a una disminución de la
OVD?
Volviendo a la clasificación de Turner,43 la construcción de que si un
paciente tiene un desgaste oclusal excesivo y una DIO de +3,0 mm no hay
una erupción continua y una pérdida de DVO, pero si tiene una DIO de -3,0
mm, los dientes erupcionaron y la DVO fue estable no cumple con el
requisito basado en evidencia para una relación temporal. Dados los rangos
posibles de IOD y RVD, sin saber cuál era el IOD antes de que el paciente
comenzara a bruxar o tener radiografías de alta calidad antes y después
de CAT o cefalométricas para evaluar la altura ósea, es difícil hacer esa
suposición.
En un paciente que muestra abrasión severa de los dientes anteriores
con poco o ningún desgaste en los dientes posteriores, el plan de
tratamiento es más difícil de determinar. Estos pacientes suelen tener
molares mandibulares inclinados que están en contacto con sus
antagonistas a medida que el paciente se mueve hacia la protrusión.38,56,58–
63 Esta relación permitirá que se ejerza una mayor fuerza sobre los dientes
anteriores y más tiempo en contacto debido al trípode. efecto.
Independientemente de si el tratamiento incluyó un aumento en el OVD, el
clínico experimentado aplanará el plano oclusal para asegurarse de que no
se produzcan contactos posteriores protrusivos. Las opciones de tratamiento
para este tipo de pacientes pueden incluir: alargamiento de corona con
reducción de hueso alveolar, siempre una preocupación en un bruxista,
una férula oclusal de Dahl, con el tiempo de aumento y la VD inestable
reportada en 12 de los 19 pacientes estudiados,46 o alterar el OVD.
Goodacre et al64 han demostrado que el sistema estomatognático tiene la
capacidad de adaptarse a los cambios en la oclusión. Otro factor a
considerar es la relación entre máxima intercuspidación y oclusión céntrica.
Si se guía al paciente de vuelta a la relación céntrica, suele haber una
prematuridad en los molares inclinados. ¿Habrá más espacio anterior
disponible y es posible que parte del problema se resuelva con un ligero
movimiento vertical combinado con la rotación del cóndilo como lo demostró
Amorim?49 Esta revisión ha respondido algunas preguntas, pero muchas
preguntas siguen sin respuesta relacionadas con Alteraciones en la OVD.
Sin embargo, se ofrecen las siguientes conclusiones para proporcionar una
guía relacionada con este tema desafiante.
Conclusión basada en evidencia
Existe una fuerte evidencia clínica de que la RVD y la IOD son un rango.
También hay pruebas clínicas sólidas de que el sistema Stomatog nathic
se puede adaptar. Existe alguna evidencia de que el crecimiento esquelético
continúa desde la adolescencia media hasta la edad adulta media, pero a
un ritmo mucho más lento que en la niñez hasta la adolescencia media.
Existe una fuerte evidencia anecdótica de que algunos dientes sin
oposición continuarán saliendo, pero no hay evidencia clínica que apoye el
concepto de que los dientes desgastados en oclusión, en un paciente
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Dimensión vertical
con bruxismo, sufrirá erupción continua. También hay alguna evidencia de
informes de casos clínicos de que restaurar OVD en pacientes con abrasión
severa es un tratamiento exitoso.
Conclusiones del consenso
Existe un rango de dimensiones para el IOD con muchos pacientes
dentales normales que funcionan con un IOD más alto o más bajo que la
dimensión promedio de 3,0 mm comúnmente utilizada. El RVD es un rango
tridimensional con poca evidencia relacionada con cambios en el RVD
durante la vida. Sin embargo, el envejecimiento puede provocar una
disminución del tono muscular que podría afectar a la RVD. la restauración de
el OVD se puede lograr con éxito si se realiza un diagnóstico y una
planificación del tratamiento adecuados.
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