UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA: MEDICINA

ACTUALIZACIÓN SOBRE EL ABORDAJE CLÍNICO DEL

FEOCROMOCITOMA

MATERIA: ANATOMIA 2
DOCENTE: DRA. VILLARROEL RODRÍGUEZ GABRIELA NADIR
ESTUDIANTES: DE SOUZA CAVALCANTE MANOEL DAMIAO
SOARES DE LIMA LETICIA
SOUTO CARDENAS RAFAEL DAMIÁN

GRUPO: E

FECHA: 23/03/2022
COCHABAMBA, BOLIVIA

1
 TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN ............................................................................................................................................... 4

PALABRAS CLAVE: FEOCROMOCITOMA, DIAGNOSTICO, METANEFRINA. .................................................................... 4

ABSTRACT .............................................................................................................................................. 4

KEYWORDS: PHEOCHROMOCYTOMA, DIAGNOSIS, METANEPHRINE. ......................................................................... 4

CAPITULO I: ............................................................................................................................................ 5

INTRODUCCIÓN...................................................................................................................................... 5

CAPITULO II ............................................................................................................................................ 6

EL PROBLEMA ........................................................................................................................................ 6

1. ANTECEDENTES ...................................................................................................................... 6
2. IDENTIFICACION, JUSTIFICACION Y PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA ................. 6
2.1. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................ 6
2.2. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................. 6
2.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................. 6

CAPITULO II ............................................................................................................................................ 7

OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 7

1. OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................. 7

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................... 7

CAPITULO III ........................................................................................................................................... 8

MARCO TEÓRICO ................................................................................................................................... 8

1. ANATOMIA DE LA GLÁDULA SUPRARRENAL ................................................................ 8

2. CUADRO CLÍNICO ................................................................................................................... 9
3. SINTOMAS ............................................................................................................................... 10
4. FEOCROCITOMA ASOCIADO A SINDROMES GENETICAS ........................................ 12
5. DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................ 16
5.1. diagnostico laboratorial .................................................................................................. 18
5.2. Diagnóstico topográfico .................................................................................................. 25
6. TRATAMIENTOS..................................................................................................................... 27
6.1. Tratamiento clínico ........................................................................................................... 27
6.2. Tratamiento quirúrgico .................................................................................................... 29
7. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO ............................................................................................. 31

2
CAPITULO IV .............................................................................................................................. 33

DISCUSIONES Y CONCLUSIONES ........................................................................................... 33

ANEXOS ...................................................................................................................................... 34

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................. 35

3
 RESUMEN
Se presenta una visión clínica actualizada sobre el feocromocitoma (tumor de las
glándulas suprarrenales), donde se incluye su diagnóstico clínico, laboratorial y
topográfico, así como los tratamientos más usados. Aunque nuevas pruebas bioquímicas,
como determinaciones de metanefrina plasmática, tienen mayor sensibilidad en el
diagnóstico de este tumor, más pruebas disponibles, como las determinaciones de
metanefrinas urinarias y catecolaminas plasmáticas y urinarias todavía muestran un gran
valor en el diagnóstico. Los posibles falsos negativos y falsos positivos se pueden
identificar con las pruebas de estímulo y depresión y excluyendo el consumo de drogas.
La resonancia magnética es el método más sensible para identificar del tumor. El
tratamiento del tumor, excepto cuando haya contraindicaciones, es siempre quirúrgico y
debe ir precedido de tratamiento clínico. La identificación de este tumor es fundamental
importancia en la prevención de la ocurrencia de eventos con morbilidad y mortalidad, así
como en la identificación de otros síndromes neoplásicos que pueden estar asociados a
ella.
Palabras Clave: feocromocitoma, Diagnostico, metanefrina.

ABSTRACT
An updated clinical view on pheochromocytoma (adrenal gland tumor) is
presented, including its clinical, laboratory and topographic diagnosis, as well as the most
used treatments. Although new biochemical tests, such as determinations of plasma
metanephrine, have greater sensitivity in the diagnosis of this tumor, more available tests,
such as determinations of urinary metanephrines and plasma and urinary catecholamines,
still show great diagnostic value. Potential false negatives and false positives can be
identified with the mood and depression tests and by excluding drug use. Magnetic
resonance imaging is the most sensitive method to identify the tumor. Tumor treatment,
except when there are contraindications, is always surgical and must be preceded by
clinical treatment. The identification of this tumor is of fundamental importance in the
prevention of the occurrence of events with morbidity and mortality, as well as in the
identification of other neoplastic syndromes that may be associated with it.
Keywords: pheochromocytoma, Diagnosis, metanephrine.

4
 CAPITULO I:
INTRODUCCIÓN
La feocromocitoma es un tumor raro, originado de las células cromafines y su
manifestación clínica la más común es la elevación de la presión arterial. Se estimó que
alrededor de 1 de cada 1000 pacientes hipertensos tengan feocromocitoma, pero
evaluaciones de poblaciones hipertensas, material de autopsia y de pacientes con
incidentaloma suprarrenal han demostrado una prevalencia poco más grande de esta
patología. Particularmente, los estudios sobre incidentalomas suprarrenales han
demostraron que un porcentaje importante de estos tumores son feocromocitomas. De
esta forma, muchos tumores no diagnosticados durante la vida porque eran asintomáticos
o porque no lo eran adecuadamente investigado puede haber sido responsable la muerte
del paciente, como lo demuestran varios estudios de autopsia.
En cualquier caso, aunque la feocromocitoma es una causa rara de hipertensión,
su diagnóstico es de fundamental importancia porque: 1) Ofrece una oportunidad para
curar la hipertensión mediante cirugía; 2) Alrededor del 10 al 15% de estos tumores son
malignos y su diagnóstico precoz es importante para evitar la evolución metastásica; 3)
El feocromocitoma, como presenta más adelante, puede ser un indicador de la presencia
de genética y, de esta forma, ser la primera pista de la descubrimiento de otros tumores
que también pueden ser mortales, como el carcinoma medular de tiroides en el síndrome
MEN 2A y 2B o como tumores cerebrales y insuficiencia renal en el síndrome de von
Hippel-Lindau; 4) Finalmente, el feocromocitoma puede causar convulsiones trastornos
adrenérgicos asociados a una elevada morbimortalidad cardiovascular, de tal forma que
la no identificación del tumor puede ser fatal para el paciente. O se demostró claramente
el riesgo de no diagnóstico en un estudio de Mayo Clinic que, al analizar 54 pacientes
con feocromocitoma en quienes el diagnóstico se hizo en la autopsia, reveló que la
existencia del tumor contribuyó a la muerte en el 55% de los casos, y no fue sospechoso
en el 75% de ellos.

5
 CAPITULO II
EL PROBLEMA

1. ANTECEDENTES
El Servicio de Endocrinología y Metabología de la HCFMUSP realizó un estudio
retrospectivo de casos de feocromocitomas tratados en este hospital en los últimos 27
años. Este estudio permitió el análisis de los datos clínico, de laboratorio, radiológico y
evolutivo de 91 pacientes. La naturaleza de la encuesta no permitió el análisis de
incidencia y prevalencia de esta patología, pero se sugirió su rareza, también entre
nosotros, ya que se trataban unos tres casos al año HCFMUSP, que es uno de los
principales centros de referencia médica del país.

2. IDENTIFICACION, JUSTIFICACION Y PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA

2.1. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

Se estimó que alrededor de 1 de cada 1000 pacientes hipertensos tengan
feocromocitoma. De esta forma, muchos tumores no diagnosticados durante la vida
porque eran asintomáticos o porque no lo eran adecuadamente investigado puede haber
sido responsable la muerte del paciente, como lo demuestran varios estudios de autopsia.

2.2. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

Identificar e conocer este tipo de tumor ofrece una oportunidad para curar la
hipertensión mediante cirugía y ya que Alrededor del 10 al 15% de estos tumores son
malignos y su diagnóstico precoz es importante para evitar la evolución metastásica.

2.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuáles son los principales síntomas, tipos de diagnósticos y formas de
tratamiento para la feocromocitoma?

6
 CAPITULO II
OBJETIVOS

1. OBJETIVO GENERAL
Explicar los principales síntomas, tipos de diagnósticos y formas de tratamiento
para el feocromocitoma.

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.1. Describir los principales síntomas y manifestaciones clínicas del feocromocitoma.
2.2. Fundamentar los métodos más modernos y eficaces en el diagnóstico del
feocromocitoma.
2.3. Presentar las formas de tratamientos existentes y como ellas mejoran la calidad
de vida de los pacientes.

7
 CAPITULO III
MARCO TEÓRICO

1. ANATOMIA DE LA GLÁDULA SUPRARRENAL

Las suprarrenales son órganos endocrinos retroperitoneales que se encuentran
medialmente superiores a los riñones. También se llaman glándulas suprarrenales y
producen la hormona adrenalina (epinefrina). En una vista sagital, observamos la
presencia de dos regiones distintas que componen la glándula: más periférica, la corteza
y, más central, la médula.
Las glándulas suprarrenales son de color amarillento y de forma triangular.
Existen diferencias anatómicas entre las glándulas suprarrenales derecha e izquierda,
dada la presencia y distribución de diferentes estructuras entre los lados del cuerpo. Sin
embargo, ambos están relacionados con las partes superior y medial de los riñones y las
partes inferiores del diafragma. Por tanto, se localizan en los depósitos renales y están
rodeados por la cápsula adiposa perirrenal. Además, este conjunto está fijado al
diafragma por la fascia renal. La glándula suprarrenal derecha es más pequeña y de
forma más triangular, lo que se debe al contacto con la vena cava inferior anterior y
medialmente y con el hígado en dirección anterior y lateral.
La glándula suprarrenal izquierda es más grande y tiene una forma más alargada
y semilunar. Es importante recordar que no llega a la aorta abdominal. Por tanto, tiene
una relación de sintopía con el bazo, el estómago, el páncreas y con el pilar izquierdo del
diafragma. Las dos glándulas suprarrenales están separadas entre 4 y 5 cm. En este
punto se ubican las siguientes estructuras, de derecha a izquierda, la vena cava inferior,
el pilar derecho del diafragma, el ganglio celíaco, el tronco celíaco, la arteria mesentérica
superior y el pilar izquierdo del diafragma.
Estas glándulas tienen un vasto suministro de sangre: 6 a 8 arterias suprarrenales
superiores, ramas de la arteria frénica inferior; una o más arterias suprarrenales medias,
ramas directas de la arteria aorta abdominal a nivel de la arteria mesentérica superior; al
menos una arteria suprarrenal inferior, una rama de la arteria renal. Imagen 7:
Representación de la vascularización arterial de la glándula suprarrenal. El drenaje

8
venoso tiene diferencias entre las dos glándulas: • Vena suprarrenal derecha: más corta
y drena en la vena cava inferior
La inervación de estas glándulas la proporcionan el plexo celíaco y los nervios
esplácnicos torácicos, formando una red de inervación compuesta por fibras simpáticas
preganglionares derivadas del asta lateral de la médula espinal.
La linfa suprarrenal es drenada por los ganglios linfáticos lumbares.

2. CUADRO CLÍNICO
El tumor se presenta en todos los grupos de edad, aunque es una enfermedad
más frecuente en la vida adulta, preferentemente entre la 3ª y 4ª década de la vida. Es
interesante tenga en cuenta que los estudios sobre feocromocitomas detectado en la
investigación de incidentalomas suprarrenales han demostrado que estos tumores
ocurren en un grupo de edad más avanzado. No parece existir un claro predominio de un
sexo sobre el otro.
La mayoría de los síntomas y signos que se encuentran en pacientes con
feocromocitoma es una consecuencia directa de las enfermedades cardiovasculares,
metabólicas y efectos viscerales de las catecolaminas, aunque no siempre es posible
correlacionar el cuadro clínico con los niveles de estas aminas. Esta falta de correlación
fue muy bien demostrada en un estudio de Bravo et al., en el que los autores observaron
pacientes con el mismo nivel de presión arterial y niveles muy diferentes de
catecolaminas, así como pacientes con el mismo nivel de catecolaminas y con presión
arterial muy diferente, desde normal a muy alta. Varios factores pueden explicar la
inexistencia de esta relación, que esperaríamos que fuera directo, entre los niveles de
catecolaminas circulantes y la presión arterial.
En primero, podría haber diferencias individuales en la sensibilidad de los vasos
periféricos a las catecolaminas. En segundo lugar, sabemos que la liberación constante
de catecolaminas conduce a una disminución de la sensibilidad de receptores
adrenérgicos a las catecolaminas, fenómeno descrito como down regulation, y que
podría explicar la aparición de niveles elevados de catecolaminas y presión arterial
normal. Este fenómeno también podría explicar la hipotensión arterial que puede ocurrir
en pacientes con feocromocitoma.

9
 En tercer lugar, vasoconstricción sostenida podría conducir a una respuesta
reducción adaptativa del volumen sanguíneo, que tendería a presión arterial más baja,
incluso frente a niveles altos de catecolaminas. Aunque esta hipovolemia no es
documentada en todos los pacientes con feocromocitoma, podría explicar tanto la falta
de correlación entre los niveles de catecolaminas y la presión arterial, como la aparición
de hipotensión postural.
Cuarto, la feocromocitoma podría producir sustancias vasodilatadoras y las sus
acciones se sumarían a las de las catecolaminas, modificando la respuesta de los vasos
y, por tanto, el efecto final sobre la presión arterial. Los tumores también pueden producir
otras sustancias vasoconstrictoras además de catecolaminas, una de las cuales es el
neuropéptido Y, y esto también podría explicar la falta de correlación entre presión
arterial y el nivel de catecolaminas.
Finalmente, sabemos que el sistema nervioso simpático contribuye a
hipertensión en pacientes con feocromocitoma, un fenómeno claramente demostrado
por la respuesta a la caída de la presión arterial después de la administración de un
agonista α2 de acción central (clonidina), que actúa inhibiendo el tono simpático. Esta
participación activa del sistema simpático probablemente se deba al hecho de que las
catecolaminas liberadas por el tumor, además de metabolizados, también se almacenan
en la neurona posganglionar simpática, como vimos antes.
Por lo tanto, cualquier factor que active el sistema simpático puede causar crisis
hipertensivas importantes sin aumentar proporcionalmente el nivel de catecolaminas
circulantes, porque NA liberado en la placa efectora es altamente efectivo biológico. Este
fenómeno, de activación del SNS, puede explicar la disociación entre los niveles de
catecolaminas circulantes y presión arterial y ¿Por qué factores que actúan sobre el
sistema nervioso? central (hipoglucemia, estrés, anestesia, etc.) puede conducir a la
presión arterial alta en pacientes con feocromocitoma.

3. SINTOMAS
Los principales síntomas durante la crisis son palpitaciones, dolor de cabeza y
sudoración. Por tanto, la aparición de paroxismos de hipertensión arterial asociados a
sudoración, dolor de cabeza y/o palpitaciones es muy sugestivo de feocromocitoma y por
lo tanto tiene valor predictor positivo para este diagnóstico. Otros síntomas y/o signos, en
10
orden decreciente de frecuencia, fueron palidez, náuseas, dolor abdominal, disnea,
mareos, vómitos, temblores, dolor en el pecho (similar a la angina), visión borrosa, poliuria
poscrisis, convulsiones, enrojecimiento facial, dolor de nuca, urticaria, accidente
cerebrovascular hemorragia cerebral, enrojecimiento, escalofríos y dolor de huesos.
Síntomas como nerviosismo y ansiedad a menudo se informaron durante los paroxismos.
Uno de los pacientes presentó un accidente cerebrovascular hemorrágico y ejemplificó la
gran morbilidad y mortalidad de los paroxismos adrenérgicos.
Es interesante notar que tuvimos enrojecimiento facial e en un caso y reacción
de urticaria en otro. las reacciones rubor (enrojecimiento con rubor) son considerado raro
en presencia de feocromocitoma, y, en la mayoría de los casos, lo que sucede es palidez
y, ocasionalmente, cianosis, resultantes de vasoconstricción periférica. Sin embargo, en
algunas circunstancias, puede haber un aumento del flujo sanguíneo en la piel debido a
la liberación de sustancias vasodilatadoras (tipo histamina) por parte del tumor oa la
vasodilatación reactiva que sigue a la vasoconstricción previa.
Además de esta sintomatología, estreñimiento intestinal y pérdida de los datos
de peso se informaron con frecuencia en la historia clínica. Los paroxismos adrenérgicos
ocurrieron con una frecuencia variable, de esporádica a varias veces por dia; La duración
de cada episodio también varia de minutos a horas, generalmente menos de 15 minutos.
Estas crisis pueden ser provocadas por numerosos factores como palpación abdominal,
aumento de la presión arterial al defecar, orinar (en feocromocitomas vesicales),
consumo de drogas (metoclopramida, medicamentos de quimioterapia, glucagón) y
problemas emocionales.
Desde el punto de vista del examen físico, además de la hipertensión arterial y
los signos presentes en las crisis se observa hipotensión arterial postural adrenérgica en
el 39% de los pacientes. Las explicaciones para la ocurrencia de este fenómeno. son: a)
disminución del volumen sanguíneo como resultado de una vasoconstricción sostenida y
sudoración persistente; B) disminución de la sensibilidad y el número de receptores
adrenérgicos debido al aumento de la producción de catecolaminas (desensibilización
adrenérgica); c) producción de sustancias vasodilatadoras; y d) presencia de falso
transmisores.

11
 4. FEOCROCITOMA ASOCIADO A SINDROMES GENETICAS
Muy a menudo, la feocromocitoma es un tumor esporádico, desconocido. Sin
embargo, puede presentarse como una patología genética, con herencia autosómico
dominante de alta penetrancia sola o asociada a otras patologías. Las causas genéticas
de la feocromocitoma incluyen las neoplasias endocrinas múltiples tipo 2 (MEN2),
enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL), neurofibromatosis tipo 1 (NF1), síndrome de
paraganglioma feocromocitoma familiar y aislado.
Los síndromes de neoplasias endocrinas múltiples se dividen tradicionalmente
en neoplasias múltiples endocrinos tipo 1 (MEN1) y tipo 2 (MEN2), este último se
subdivide en neoplasia endocrina múltiple subtipo 2A (MEN 2A), subtipo 2B (MEN 2B) y
carcinoma medular tiroideo familiar aislado (MTC); Los feocromocitomas, en general, no
forman parte de la MEN1 (neoplasias de hipófisis, paratiroides y páncreas), pero son
componentes de MEN2A y 2B. La MEN2A incluye CMT, adenomas paratiroideos y
feocromocitoma y MEN2B, CMT, ganglioneuromatosis intestinal y de las mucosas,
feocromocitoma y hábito marfanoide, Tanto en uno como en otro síndrome, el
feocromocitoma está presente en 50% de los casos y CMT en prácticamente el 100% de
los casos.
El síndrome MEN2 está asociado con mutaciones células germinales del
protooncogén RET, ubicado en el cromosoma 10q11. En MEN2A, las mutaciones
responsables del 80% al 85% de todas las feocromocitomas se localizan en el codón 634,
mientras que las mutaciones en el codón 620 son menos frecuentes, pero también puede
estar asociado con la aparición de feocromocitoma.
Muy raramente, mutaciones en codones 609, 611, 618 y 631 están asociados
con feocromocitoma. En pacientes con MEN2B, mutaciones en el codón 918 son los más
frecuentemente asociados con feocromocitoma. En el síndrome de VHL, la
feocromocitoma ocurre en 10% a 30% de los pacientes y puede estar asociado con
hemangioblastoma del SNC, angiomas retinales, carcinoma/quistes renales,
quistes/tumores neuroendocrinos pancreáticos y cistoadenoma epididimario.
Este síndrome puede dividirse en el tipo 1, el más frecuente y en el que no existe
ocurre el feocromocitoma, y el tipo 2, en el que este tumor puede ocurrir. El VHL tipo 2
se puede subdividir en tres tipos: 2A (feocromocitoma + hemangioblastomas retina y SNC
y bajo riesgo de carcinoma renal), 2B (feocromocitoma + hemangioblastomas retinianos
12
y SNC + tumores renales + tumores pancreáticos) y 2C (solo feocromocitoma). Este
síndrome es asociado con mutaciones de la línea germinal en el gen VHL, que es un gen
supresor de tumores ubicado en el cromosoma 3p25.
Recientemente, mutaciones en el gen de la subunidad D de la succinato
deshidrogenasa (SDHD) han sido identificados en pacientes con paragangliomas
cervicales familiares (tumores del glomus), una enfermedad neuroendocrina relacionada
con el feocromocitoma. Posteriormente, se constató que estos pacientes pueden ser
portadores de feocromocitoma, y que los pacientes con mutaciones en la subunidad B de
esta enzima también puede tener paragangliomas y/o feocromocitoma.
El feocromocitoma puede asociarse más raramente (1 a 5% de los casos) con
neurofibromatosis del 1 (NF1), cuyo diagnóstico es clínico y, en general, no problema de
ofertas. Al contrario de lo que sucede en los demás síndromes hereditarios, como
veremos más adelante, se presenta el feocromocitoma en NF1, al similitud tumoral
esporádica en pacientes con edad avanzada y es menos frecuente bilateral o
extraadrenal.
Establecer que un paciente con feocromocitoma tiene uno de estos síndromes
(VHL, MEN2, paraganglioma) es importante, tanto para el paciente como para el
paciente. su familia. La identificación de MEN2 es crítica, ya que el CMT es un tumor
maligno con potencial enfermedad metastásica, siendo responsable de la muerte de los
portadores de MEN2 en un porcentaje significativo de pacientes, especialmente aquellos
con NEM2B, en el que la CMT tiene un comportamiento más agresivo; la identificación
del hiperparatiroidismo también es de interés porque, aunque rara vez causa de muerte,
contribuye a una mayor morbilidad debido a enfermedades óseas y cálculos renales.
La identificación del síndrome de VHL es de fundamental importancia, porque el
angioma retiniano puede provocar amaurosis,los tumores del SNC pueden conducir a
trastornos motores e hipertensión intracraneal, carcinomas el riñón puede ser un tumor
maligno muy agresivo y el páncreas un tumor neuroendocrino también tienen potencial
metastásico; por lo tanto, el diagnóstico temprano de cualquiera de estas enfermedades
puede prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas a ellos. Pacientes con
feocromocitoma y mutaciones en los genes SDHD o SDHB pueden ser portadores de o
paragangliomas cervicales (tumores del glomus arteria carótida) y, como estos tumores

13
rara vez son tratado cuando se diagnostica tarde, la identificación temprana de esta
neoplasia también es importante.
¿Cuál es la frecuencia de los síndromes genéticos en pacientes con
feocromocitoma? Estudio publicado en 1993 ya demostró que, en 82 pacientes con
feocromocitoma aparentemente aislado, hubo mutaciones en VHL (16 pacientes) y RET
(3 pacientes). Un trabajo más reciente revela que el 24% (66/271) de pacientes con
feocromocitoma portador aparentemente esporádico de mutaciones: 30 BVS, 13 RET, 11
SDHD y 12 SDHB. fue encontrado que la edad de presentación del tumor en los pacientes
con la enfermedad genética fue menor (24,9 años) que de aquellos con feocromocitoma
esporádico (43,9 años), con el 98% de los pacientes con mutaciones < 50 años frente al
60% de los pacientes sin mutaciones; en el primer grupo de pacientes, los tumores eran,
con mayor frecuencia, multifocales y extraadrenales, con esta última eventualidad solo
ocurrió en pacientes con mutación RET. Los autores concluyeron que el 84% de los
pacientes con tumores multifocal (incluidas suprarrenales bilaterales) y 59% de los
menores de 18 años tenían la enfermedad hereditario.
Las mutaciones más frecuentes fueron en el gen VHL, seguido del gen de la
succinil deshidrogenasa y finalmente de la RET. Se concluyó que todos los pacientes con
feocromocitoma, incluso sin otros tumores asociados y sin antecedentes familiares, debe
investigarse en el sentido de identificar estas mutaciones y, por lo tanto, diagnosticar
estos síndromes.
Asimismo, también es fundamental que en un paciente con cualquiera de los
componentes de un de estos dos síndromes, la presencia de feocromocitoma, porque,
como ya hemos comentado, este es un tumor con alta morbilidad y mortalidad. trabajo
que evaluó la mortalidad en 300 pacientes con MEN2 encontró 39 muertes (13%); en 25
pacientes (64,1%), la la muerte se atribuyó al feocromocitoma en 9 pacientes (23,1%) a
CMT y en 5 pacientes (12,8%) a otros causas. De las muertes relacionadas con el
feocromocitoma, 10 ocurrieron en pacientes con feo sin diagnosticar, principalmente en
familiares de pacientes que tuvo una crisis hipertensiva durante la inducción de la
anestesia o durante el parto.
Por lo tanto, el diagnóstico de feocromocitoma en individuos asintomáticos es
fundamental para evitar situaciones agudas graves y, sobre todo, impredecibles. Por
estas razones, todos los pacientes con el feocromocitoma deben ser examinado para
14
MEN2, VHL, NF1 y paraganglioma cervical, y todos los pacientes con cualquiera de los
componentes de estos síndromes deben someterse a pruebas de detección de
feocromocitoma.
En cuanto a la cronología de aparición de los tumores, se encontró que en MEN2,
la mayoría de los pacientes tienen el diagnóstico de ambas patologías más prevalentes
(CMT y feocromocitoma) realizado diagnóstico de CMT realizado simultáneamente o
previamente; Con menor frecuencia, el diagnóstico de la feocromocitoma es inicial y
determina la exploración de este síndrome genético. Cuando el diagnóstico no es
simultáneamente, el tiempo de aparición del segundo tumor varía ampliamente: de dos a
más de 10 años. Esto demuestra que, una vez que uno de los síndromes de tumores, el
otro debe ser investigado por tiempo prolongado.
Este seguimiento debe hacerse anualmente o cada dos años, por un período
mínimo de 20 años. No hay estudios similares a aquellos en el síndrome de VHL. Sin
embargo, una afirmación actual en la literatura es que las familias con el feocromocitoma
a menudo desarrolla este tumor antes que otras manifestaciones. obra citada
previamente, que demostró VHL en 16 de 82 pacientes con feocromocitoma
supuestamente esporádica, demostró que el feocromocitoma era el manifestación única
del síndrome en el 53% de los pacientes; del resto, el 47% tenía angiomas retinianos
asintomático, descubierto por examen ocular, y 17% tenía hemangioma del SNC. Por lo
tanto, en ambos pero principalmente en VHL, el feocromocitoma puede presentarse de
forma aislada.
La presentación clínica del feocromocitoma hereditario es lo mismo que
feocromocitoma esporádico. Llamamos la atención sólo sobre la edad media de
presentación de feocromocitoma, que es más pequeño en pacientes con VHL y con
paragangliomas o mutaciones en el gen de la succinil deshidrogenasa, intermedia en
pacientes con MEN2 y superior en pacientes con feocromocitomas no sindrómicos o
esporádica (VHL= 18,3 años, SDHB= 25,6 años, SDHD= 28,7 años, MEN2= 36,4 años y
feocromocitoma esporádico= 43,9 años).

15
5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de feocromocitoma se puede dividir en tres pasos: 1) Diagnóstico
Clínico; 2) Diagnóstico Bioquímico; 3) Diagnóstico Topográfico.
Sospecha clínica de feocromocitoma, aunque levantarse fácilmente en pacientes
con presentación clínica característica, puede no ser considerado en casos atípico o
asintomático, y el tumor puede no ser detectado, con consecuencias a veces letales para
el paciente. Para evitar esto, lo principal actitud del médico en la investigación de un
paciente. Con la posibilidad, aunque remota, de ser portador de feocromocitoma es
realizar las investigaciones necesarias, que excluyan o confirmen la existencia de este
tumor.
En el diagnóstico diferencial del feocromocitoma, se deben considerar varias
condiciones clínicas: hipertensión arterial esencial, ansiedad, síndrome de pánico,
hiperplasia adrenomedular primaria, hipertiroidismo, taquicardia paroxística,
menopausia, migraña, lesión epilepsia intracaraniana, diencefálica, eclampsia o
preeclampsia, hipertensión por inhibidores de la MAO, hipoglucemia, neuroblastoma,
ganglioneuroblastoma, infecciones agudas, insuficiencia barorrefleja, ingestión de drogas
(anfetamina, cocaína, ácido lisérgico, efedrina, fenilpropanolamina), suspensión de
clonidina, insomnio familiar fatal, etc. Una entidad clinicopatológica, raramente descrita
en la literatura, es la hiperplasia adrenomedular primaria aislada, que se presenta con
hallazgos clínicos y de laboratorio de feocromocitoma en pacientes sin síndrome
hereditario, en los que la hiperplasia precede al desarrollo del tumor pero no se traduce
desde un punto de vista clínico.
Otro condición con muy clínica y de laboratorio imilar al feocromocitoma es la
falla barorrefleja. En esta situación, tenemos un cambio en la función del barorreceptores,
presentes en los vasos de la región cervical, generalmente causado por cirugía y/o
radioterapia previo, pero puede ser idiopático. En resultado de esta anomalía, un estímulo
central del sistema nervioso simpático (SNS), que normalmente estaría bloqueado por un
arco reflejo iniciado en los barorreceptores, no está bloqueado, y el organismo está
expuesto a la activación simpático que no puede ser contenido adecuadamente. La
estimulación constante del SNS puede conducir a una hiperplasia secundaria de la
médula suprarrenal, que no es más que un conglomerado de cuerpos celulares de
neuronas posganglionares simpáticas. O el diagnóstico de esta entidad sólo puede
16
hacerse con certeza cuando se excluye la posibilidad de feocromocitoma extraadrenal.
Tuvimos la oportunidad de seguir a dos pacientes con insuficiencia barorrefleja, uno de
ellos con insuficiencia idiopática que se sometió, erróneamente, suprarrenalectomía
bilateral y la otra cuyo fracaso fue secundario a cirugía y radioterapia cervicales, y en las
que el diagnóstico certero evitaba la suprarrenalectomía.
El sistema simpático está hiperactivo en todos los pacientes con feocromocitoma
y, en consecuencia, también puede haber hiperplasia médula espinal en casos de
tumores extraadrenales. Por lo tanto, los pacientes con deficiencia barorrefleja o con las
feocromocitomas extrasuprarrenales pueden presentarse con hiperplasia medular
secundaria a estimulación constante del SNS.
En nuestra serie, tuvimos dos casos de hiperplasia medular bilateral
representativa de estas dos entidades: ambos pacientes tenían un diagnóstico
bioquímico de feocromocitoma, no identificación del tumor y se sometió a
suprarrenalectomía bilateral con la suposición diagnóstica inicial de hiperplasia medular
primaria. La falta de corrección de cuadro clínico posterior al procedimiento condujo a la
posterior identificación de feocromocitoma intracardíaco en un paciente y el diagnóstico,
por exclusión, de insuficiencia barorrefleja en el otro. entonces es interesante recuerda
estas dos posibilidades diagnósticas en aquellos casos en los que no fue posible
identificar topografía del tumor y en los que consideramos el diagnóstico de hiperplasia
medular primaria, una enfermedad extremadamente rara.
Cualquier paciente que tienen manifestaciones sugestivas de feocromocitoma,
incluso remotamente. Algunos grupos de pacientes ciertamente requieren investigación
bioquímica por parte del determinación de metanefrinas plasmáticas o por
determinaciones de catecolaminas plasmáticas y metanefrinas urinarias, como veremos
a continuación.
Estos grupos incluyen pacientes: 1) Con paroxismos de palpitaciones, cefalea y
sudoración con o sin hipertensión arterial; dos con antecedentes familiares de
feocromocitoma, con manifestaciones de síndromes genéticos o con familiares
portadores de estos síndromes (NEM2A, VHL, NF1 y paragangliomas); 3) Con
incidentaloma suprarrenal; 4) Con crisis de hipertensión o arritmias provocadas por
intubación, cirugía, anestesia o parto o con hipotensión arterial inexplicada después de
la cirugía; 5) Con episodios de presión arterial alta o paroxismos adrenérgicos
17
provocados por el coito, la micción, el ejercicio cambio de posición; 6) Con crisis de
hipertensión paroxismos arteriales o adrenérgicos desencadenados por el uso de ß-
bloqueantes, antidepresivos tricíclicos, fenotiazidas, histamina, glucagón, tiramina, TRH,
ACTH, quimioterapia.

5.1. diagnostico laboratorial

El propósito de la evaluación de laboratorio en pacientes con feocromocitoma, es
demostrar la producción excesiva de catecolaminas, principalmente noradrenalina (NA)
y adrenalina (A). En la mayoría de los casos, esto es posible mediante la determinación
de catecolaminas y sus metabolitos en plasma u orina.
Para comprender mejor la evaluación de laboratorio realizado para el diagnóstico
de feocromocitoma, es conveniente hacer un breve repaso metabolismo de las
catecolaminas. Estos compuestos son sintetizado dentro de las células adrenérgicas del
aminoácido tirosina a través de procesos secuencias de hidroxilación y descarboxilación,
con la enzima limitante de cadena tirosina hidroxilasa (TH). En las neuronas
posganglionares simpáticas, la NA es el producto final de la biosíntesis de catecolaminas,
y en la médula suprarrenal hay otro enzima, feniletanolamina-N-metiltransferasa (PNMT),
que transforma NA en A.
Esta enzima es situada en el citoplasma y, a diferencia de los otros en la cadena
biosintética en cuestión, existe en la médula suprarrenal, y en cantidades diminutas en el
corazón y el cerebro. Como resultado, podemos entender por qué la los tumores que solo
producen adrenalina generalmente se localizan en la glándula suprarrenal y rara vez son
extrarrenales. En condiciones basales, A representa el 80% del 85% de las
catecolaminas producidas por la glándula, la el resto es NA; solo en situaciones
estresantes importante, la suprarrenal produce mayores cantidades de NA. Destacamos
que, en la feocromocitoma, cuando, por el contrario, la producción de NA es, en general,
superior a la de A.
Las catecolaminas se metabolizan a productos biológicamente inactivo por
procesos de oxidación y metilación, siendo la primera catalizada por monoaminooxidasa,
y el segundo por catecol-Ometiltransferasa. La monoaminooxidasa es una enzima
mitocondrial ampliamente distribuida en varios tejidos del cuerpo, pero particularmente
abundante en el cerebro, hígado, riñones y terminaciones nerviosas adrenérgicas.
18
Catecol-Ometiltransferasa, aunque también tiene una distribución universal con altas
concentraciones en hígado y riñones, no se encuentra en las terminaciones nerviosas
adrenérgicas.
Hay dos posibilidades para el metabolismo de las catecolaminas: inicialmente
pueden ser O-metilado y convertido en normetanefrina o metanefrina por la acción de la
catecol-O-metiltransferasa, y la oxidado, dando lugar al ácido vanililmandélico, o pueden
ser, en un primer paso, oxidados por la monoaminooxidasa y dar lugar a un compuesto
intermedio (3-4-dihidroximandélico) que luego, por acción de la catecol-O-
metiltransferasa, se convierte en ácido vanililmandélico. Este compuesto es por lo tanto
el producto final del catabolismo de catecolaminas, independientemente de la vía
utilizada.
La sensibilidad diagnóstica de los diversos métodos disponible varía según la
metodología utilizada en las dosificaciones y si se refieren a catecolaminas o a sus
metabolitos. La experiencia de varios autores con catecolaminas plasmáticas revela que
hay cruce importante entre los valores de los pacientes portadores de feocromocitoma e
individuos normales; este problema de baja especificidad podría ser eludido elevando el
límite superior de la normalidad, pero cuando se hace esto, la sensibilidad de la el método
cae considerablemente.
Cómo se producen las catecolaminas por nervios simpáticos y la médula
suprarrenal, altos niveles de catecolaminas no son una indicación específica de
feocromocitoma y sólo pueden indicar SNS aumentado.
Además, hay que recordar algunos hechos cuando hacemos la evaluación de
laboratorio de la feocromocitoma:
1) Los tumores son heterogéneos y tienen patrones variables cualitativas de la
secreción. aunque la mayoría de los tumores secretan preferentemente NA,
algunos pueden secretar sólo A; algunos tumores no secretan la hormona activa,
sino solo metanefrinas, derivados del metabolismo intratumoral de las
catecolaminas, mientras que otros no metabolizan las catecolaminas en el tumor
y secretan las hormonas activas y no sus metabolitos. Por lo tanto, es interesante
que determinar al menos un metabolito y de una catecolamina.

19
2) Los tumores muestran variaciones temporales en su secreción. Así, si hacemos
la determinación de las catecolaminas en un período de normotensión y ausencia
de síntomas, es posible que no detectemos la sobreproducción de catecolaminas;
es el caso de esos tumores rara, con producción verdaderamente episódica de
catecolaminas, en las que el diagnóstico sólo puede ser durante o después de una
crisis adrenérgica. Sin embargo, la mayoría de los tumores producen cantidades
excesivas de catecolaminas incluso en intervalos asintomáticos y el uso de
muestras de orina recolectadas durante intervalos de tiempo más cortos y la
determinación de catecolaminas plasmáticas en periodos asintomáticos o
normotensos no aumenta significativamente falsos negativos significativos; en los
pocos casos de secreción episódica de hormonas, determinación de
catecolaminas en muestras de orina o sangre recogidas después de la crisis
adrenérgica puede ser de gran valor diagnóstico.

3) Los medicamentos pueden interferir con los niveles catecolaminas plasmáticas y

urinarias. Los principales fármacos que interfieren, aumentando la niveles de
catecolaminas y sus metabolitos, son antidepresivos tricíclicos y otros agentes
psicoactivos, de tipo anfetamínico, buspirona (aumenta las metanefrinas tracto
urinario) y benzodiazepinas. los inhibidore de MAO elevan las catecolaminas y
metanefrinas y disminuyen el VMA, mientras que la fenoxibenzamina y los
bloqueadores ß aumentan las catecolaminas y las metanefrinas. Estos
medicamentos deben suspenderse al menos 2 semanas antes de la evaluación.
Los medicamentos alternativos para el tratamiento de la hipertensión son
bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores específicos alfa 1. Otros
agentes como levodopa, diuréticos descongestionantes nasales y metildopa
también deben ser interrumpido. El acetaminofeno eleva falsamente las
metanefrinas plasmáticas y este fármaco debe suspenderse durante un mínimo
de 5 días antes de la administración. coleccion de muestra. Algunos compuestos
radiopacos utilizados en medios de contraste, como la metilglucamina, puede
disminuir los niveles de metanefrina en orina.
4) Las catecolaminas plasmáticas deben ser vendimia en reposo, a los 20 minutos
de colocado la cánula venosa. Determinaciones urinarias de NA, A, se fabrican
20
 metanefrinas y ácido vanililmandélico, en generalmente en muestras de orina
recolectadas durante 24 horas. Para verificar la suficiencia de la colección, es
necesario que el valor de la creatinina urinaria se determina concomitantemente.
5) Muchas condiciones estresantes (insuficiente infarto de miocardio, hipoglucemia,
hipotensión, hipertensión craneal, hipoxia, acidosis, etc.) puede elevar las
catecolaminas séricas a niveles similares a los observados en la feocromocitoma,
el que hace el diagnóstico del tumor en estas condiciones.
6) Finalmente, aunque la feocromocitoma es un tumor que con mayor frecuencia
produce catecolaminas, puede producir otras hormonas, aminas y péptidos.
Debido a todos estos hechos, ninguno prueba bioquímica tiene 100% de precisión
en el diagnóstico de feocromocitoma.

Las determinaciones más disponibles son catecolaminas plasmáticas (NA+A),

metanefrinas plasmáticas totales o fraccionadas (normetanefrinas y metanefrinas),
metanefrinas urinarias totales o fraccionadas y VMA urinario. Los métodos más
disponibles son pruebas en las que se utiliza la espectrofotometría para la
determinaciones de VMA y metanefrinas totales en orina y HPLC para la determinación
de catecolaminas en plasma y orina. La determinación, por HPLC, de las metanefrinas
urinarias y plasmáticas son posibles, pero no está disponible en nuestro servicio.
Para una mayor precisión en el diagnóstico bioquímico feocromocitoma, una
combinación de dos de los métodos disponibles y que cada uno de ellos es repetido al
menos dos veces. La determinación de la dopamina o su metabolito proporciona poca
información adicional, excepto en los raros pacientes con secreción excesiva y
predominante de esta catecolamina.
Más recientemente, se han realizado determinaciones de HPLC de metanefrinas
fraccionadas libres en plasma, y este parece ser el método más sensible en el diagnóstico
de feocromocitoma. Para comprender la mayor sensibilidad de la determinación de
metanefrina y normetanefrina plasmáticas en el diagnóstico de feocromocitoma, es
necesario recordar que las catecolaminas liberadas a la circulación son metabolizadas
en ubicaciones extraneuronales por COMT en los compuestos intermedios metanefrinas
y normetanefrinas y debido a esto, estos compuestos son mejores marcadores de la
liberación de catecolaminas. Por otro lado, sabemos que la mayoría de estos metabolitos

21
se forman dentro del propio tumor y que incluso los tumores inactivos que no liberan
catecolaminas pueden producir y liberar activamente estos compuestos. Desde 1995,
varios grupos han estudió la sensibilidad y especificidad de las determinaciones
plasmáticas de metanefrinas y normetanefrinas, denominadas genéricamente
metanefrinas, y concluyeron que los valores normales de metanefrinas plasmáticas
excluir el diagnóstico de feocromocitoma, pero valores altos no lo confirman,
demostrando que la prueba, aunque tiene una sensibilidad muy alta – Cerca del 100 %:
no tiene una especificidad comparable.Los investigadores de Mayo Clinic concluyen que
la prueba, aunque altamente sensible, tiene menor especificidad en comparación con de
catecolaminas y metanefrinas urinarias y sugieren que se utilice en pacientes con alto
riesgo de feocromocitoma (paroxismos adrenérgicos típicos, portadores de síndromes
genéticos, antecedentes familiares de feocromocitoma o incidentaloma suprarrenal con
características radiológicas del feocromocitoma), ya que en estas condiciones se justifica
plenamente una prueba de alta sensibilidad; sin embargo, en el ámbito clínico
comúnmente observado, en pacientes con baja probabilidad de feocromocitoma control,
paroxismos atípicos, incidentaloma glándula suprarrenal sin características radiológicas
de feocromocitoma), determinaciones urinarias de catecolaminas y metanefrinas son
suficientes y conducen a un número menos falsos positivos porque son más específicos.
Eisenhofer et al. llamar la atención sobre el hecho que algunos medicamentos como la
fenoxibenzamina, antidepresivos tricíclicos y bloqueadores b-adrenérgicos puede causar
falsos positivos y debe suspenderse antes de la redeterminación de metanefrinas
plasmáticas; si el uso de estos medicamentos ha sido excluido como determinante de un
falso positivo, la prueba de clonidina con determinación de metanefrinas plasmáticas para
confirmación de diagnóstico.
En casi todos los casos, las dosis las bases de las calecolaminas y sus
metabolitos son suficiente para el diagnóstico. En raras situaciones, es necesario recurrir
a pruebas de supresión o provocativo. La prueba de supresión más adecuada es el de la
clonidina, que tiene como objetivo detectar la producción tumoral autónoma de
catecolaminas. Está indicado en pacientes hipertensos, con catecolaminas poco elevada
y con diagnóstico clínico dudoso; en esta prueba determinamos las catecolaminas
plasmáticas antes, 1 y 2 horas después de la administración oral de 0,3 mg de clonidina.

22
 El fármaco es un agonista adrenérgico α2, que actúa sobre el sistema nervioso
central, bloqueando el tono simpático y, en consecuencia, disminuyendo la liberación de
catecolaminas por el SNS y la presión arterial. En el individuo sin feocromocitoma,
observamos una disminución de catecolaminas plasmáticas (a niveles por debajo de
500pg/ml) acompañado de una caída de la presión arterial. En el paciente con
feocromocitoma, la producción de tumor de catecolaminas es autónomo y no sufre la
acción del sistema nervioso central; en estos individuos, la administración de clonidina
no causa una disminución significativa en niveles plasmáticos de NA, aunque puede
disminuir la presión arterial. Otra prueba, ocasionalmente indicada, es la prueba de
estimulación con glucagón; esta hormona estimula la producción tumoral de
catecolaminas, pero no afecta significativamente la liberación normal de catecolaminas
y, por lo tanto, provoca aumento significativo de estos compuestos sólo en el individuo
con feocromocitoma.
En eso prueba, determinamos las catecolaminas plasmáticas antes y tras 1, 2 y
3 minutos de administración de 1 mg de glucagón IV. En pacientes con feocromocitoma
observamos un marcado aumento de los niveles de catecolaminas para valores
superiores a 2000pg/ml. Que la prueba debe realizarse preferentemente en el paciente
con presión arterial normal, niveles de catecolaminas no diagnósticos, pero con cuadro
clínico muy sugestivo de feocromocitoma.
La presión arterial debe controlarse durante las pruebas de provocación y, si hay
un aumento sintomático excesivo en presión, puede ser manejada por la gerencia
nitroprusiato de sodio intravenoso; de lo contrario manera, es posible prevenir el aumento
de presión durante la prueba mediante la administración previa de bloqueadores de los
canales de calcio.
Orientación para el diagnóstico bioquímico de feocromocitoma, propuesto por
Bravo et al de análisis de los valores de catecolaminas en plasma y metanefrinas
urinarias, es la siguiente: 1) catecolaminas plasma ≥ 2000pg/ml y metanefrinas urinarias
≥ 1,8µg/mgCr/24h confirman el diagnóstico de feocromocitoma; 2) catecolaminas
plasmáticas entre 1000 y 2000pg/ml y metanefrinas urinarias entre 1,3 y 1.8µg/mgCr/24h
debe motivar la prueba de clonidina para confirmación o exclusión diagnóstica; 3)
catecolaminas plasmáticas < 1000pg/ml y metanefrinas < 1,3µg/mgCr/24 deben motivar
la prueba de glucagón para confirmación diagnóstica o exclusión. Los autores llaman la
23
atención sobre el hecho de que los niveles normales de catecolaminas en presencia de
síntomas sugestivos o hipertensión arterial excluyen el diagnóstico de feocromocitoma,
pero que los niveles iniciales normal en pacientes asintomáticos no excluye este
diagnóstico.
Algunos compuestos como la cromogranina y neuropéptido Y son co-secretados
con catecolaminas y también pueden determinarse en la evaluación prueba de laboratorio
de fecromocitoma. La determinación de la cromogranina A sérica tiene buena sensibilidad
(86 %) para el diagnóstico de feocromocitoma, pero hay poca específico y fuertemente
influenciado por la función renal; la gran ventaja de esta determinación es que no es
influenciado por el consumo de drogas.
Recientemente, un estudio que evaluó la producción de catecolaminas y sus
metabolitos y la expresión tumor del ARNm de las enzimas involucradas en la síntesis de
catecolaminas (TH y PNMT) en pacientes con NEM2 y VHL demostraron que los
feocromocitomas en NEM2 expresan TH y PNMT muy bien, mientras que los de
pacientes con VHL expresan en menor medida TH y no expresan PNMT.
Esto confiere un fenotipo bioquímico mixto a la feocromocitoma MEN2
(noradrenérgico y adrenérgico) y un fenotipo bioquímico noradrenérgico para el
feocromocitoma VHL. la determinación de estos compuestos en la sangre muestra un
nivel más alto de NA circulante en pacientes con VHL y un nivel niveles más bajos de
catecolaminas circulantes en pacientes con NEM, lo que indica que en estos últimos
pacientes, la liberación de catecolaminas por el tumor es probablemente diferente. La
determinación de metanefrinas plasmáticas indica que en VHL tenemos un aumento de
normetanefrina y que en MEN2 tenemos un aumento de normetanefrinas y metanefrinas.
La importancia práctica de esta información es que puede dirigir la investigación
genética. Como sabemos, a menudo difícil identificar el síndrome genético basado en
únicamente en los datos clínicos de los pacientes. En particular, algunas familias con
VHL solo tienen feocromocitoma, con manifestaciones ocultas o inexistentes. de otras
afectaciones, como tumores retinianos y del SNC. En NEM2, la penetrancia de la CMT
es muy alto y, como en la mayoría de los pacientes, parece más antes que la
feocromocitoma, es mucho menos problemático identificar clínica y laboratorialmente
este síndrome, ya que disponemos de la determinación de calcitonina.

24
 En casos de feocromocitoma aislado, aumento de metanefrinas sin aumento de
normetanefrina hace que la posibilidad de poco probable BVS y sugiere que la
investigación, en primero, una mutación en RET, mientras que un aumento de
normetanefrina puede sugerir mutación en el gen VHL. Por lo tanto, el laboratorio puede
ser una guía investigación adicional para mutaciones.

5.2. Diagnóstico topográfico

La decisión sobre el abordaje quirúrgico de la feocromocitoma depende de la
localización del tumor y no debe tomarse antes de obtener evidencia radiológica del
tumor, ya que puede ser múltiple o estar ubicados en posiciones extrasuprarrenales.
Como el los feocromocitomas suelen ser tumores grandes, su identificación, utilizando
los métodos radiológicos actuales, no es problemática, excepto en los casos de tumores
ubicados en lugares inusuales.
Los métodos más utilizados en la identificación topográfica de la feocromocitoma
son tomografía computarizada (TC), imágenes por resonancia magnética (IRM) y mapeo
de todo el cuerpo con 131Imeta-yodo-bencil-guanidina (1 3 1I-MIBG). Los dos las
primeras son pruebas extremadamente sensibles en la detección de tumores
suprarrenales, pero la resonancia magnética es superior en la ubicación de las
suprarrenales, especialmente las intracardíaco.
El problema de ambas pruebas es la especificidad, que no es del 100%, aunque
sí mayor en MR. La presencia de tumor suprarrenal en paciente con diagnóstico
bioquímico positivo necesariamente identifica la feocromocitoma, ya que podríamos estar
ante un incidentaloma. O la resonancia magnética tiene una mayor especificidad que TC,
porque el tumor generalmente muestra un brillo intenso en imágenes T2, aunque esto no
siempre es ocurrir; otra ventaja de la RM sobre la TC, además de la especificidad, es que
es más sensible en la identificación de tumores extraadrenales y es un examen que se
puede realizar en mujeres embarazadas.
eta-yodobencil-guanidina, debido a su similitud estructural con NA, es captado y
concentrado en vesículas adrenérgicas y, después de la administración del compuesto
marcado (131IMIBG), el mapeo muestra imágenes en áreas donde hay una alta
concentración de vesículas adrenérgico. La ventaja del mapeo sobre la TC y la RM es
que el primer examen proporciona un dato funcional, además de los anatómicos, y, por
25
lo tanto, es un método más específico; ocasionalmente, el método demuestra ser más
sensible para detectada de tumores pequeños (< 2 cm) y multifocales, no siempre
revelados por TC.
De esta forma, el mapeo cuerpo entero con 131I-MIBG puede facilitar el
diagnóstico de feocromocitomas extraadrenales y metastásico Los estudios con
123IMIBG han revelado la superioridad de este material en identificación de tumores,
especialmente aquellos en ubicaciones inusuales, recurrentes o metastásicas, pero
actualmente solo el compuesto 131I-MIBG es comercialmente disponible. otros agentes
que ya se han utilizado en imágenes de tomografía con emisión de positrones (PET) son
18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) y 11C-hidroxiefedrina, y la experiencia con estos
compuestos ha sido prometedor. Más recientemente, la literatura ha sugerido el uso de
PET con 6-[18F]-fluorodopamina para identificación de metástasis de feocromocitoma
(108).
Aunque el FDG-PET se puede utilizar de forma rutinaria en varios servicios, PET
con 1 1C-hidroxiefedrina o 6-[1 8F ] - la fluordopamina solo está disponible en algunos
centros especializados .
En la identificación topográfica del tumor debemos recordar que, aunque la
feocromocitoma es un tumor suprarrenal en el 90% de los pacientes, puede presentarse
en localizaciones extrasuprarrenales desde la base del cráneo a la pelvis. Estudio
reciente que informa sobre la experiencia de Mayo Clinic con 236 pacientes portadores
de 297 paragangliomas benignos revela que el 69% se localiza en cabeza y cuello, el
21,5% ubicado en el abdomen (principalmente en las regiones periaórtica, pericava,
perirrenal y en el Zuckerkandl) y el 9,5% en el tórax (mediastino, parénquima
intracardíaco y pulmonar).
La mayoría de tumores funcionantes se encuentra en el abdomen, una fracción
más pequeña en el mediastino o el corazón, y tumores de la cabeza y el cuello son
raramente (4%) productores de catecolaminas. La resonancia magnética fue el método
más sensible en el diagnóstico, y MIBG, aunque es el menos sensible, es altamente
específico y puede ser la única imagen positiva en algunos casos de paragangliomas.
Estos tumores pueden ser múltiples, sincrónicos o asíncrono, y, en consecuencia, el
seguimiento de los pacientes debe hacerse a largo plazo.

26
 Otro punto a tener en cuenta es que los tumores suprarrenales pueden ser
bilaterales, especialmente en pacientes con síndromes genéticos. Aquellos los tumores
no son necesariamente sincrónicos, es decir uno puede preceder al otro, y los pacientes
con estos síndromes y feocromocitoma unilateral deben ser seguidos de por vida para
detectar la aparición de un tumor contralateral.
La observación general demuestra que los tumores los esporádicos son, en la
mayoría de los casos, únicos y localizados en las suprarrenales derecha o izquierda; muy
raramente son múltiples o bilaterales, y en 10 a 15% de los pacientes son extraadrenales.
En NEM2, el los tumores suelen ser bilaterales, pero pueden ser unilateral y
excepcionalmente estos pacientes tienen Tumores extraadrenales. En el síndrome de
VHL, el los tumores suelen ser bilaterales, pero es interesante llamar la atención sobre
una mayor probabilidad de tumores extraadrenales. En pacientes con paraganglioma
familiar, la la multiplicidad tumoral también es más frecuente, y en la NF1 son frecuentes
los tumores suprarrenales bilaterales.
La detección de múltiples tumores puede ser problemático, ya que, después de
la identificación de un tumor, el médico puede considerar que el diagnóstico está
completo y no identificar un segundo tumor. Alguno los autores recomiendan que, incluso
después de que la resonancia magnética haya identificado un tumor, el mapeo con 131I-
MIBG debe hacerse, tanto para ser más específicos como para la posible identificación
de una segunda o tercera tumor o para la detección de metástasis.
Es un consenso en la literatura, y también en la experiencia de nuestro servicio,
que el método más sensible para la ubicación del tumor (o tumores) es la resonancia
magnética. En nuestro caso, además de las pruebas ya mencionadas, también se utilizó
ultrasonido (USG), principalmente en el principio de los años 70, cuando el uso de la TC
no era siempre disponible y la resonancia magnética no existía.

6. TRATAMIENTOS
6.1. Tratamiento clínico
La preparación preoperatoria de pacientes con feocromocitoma se realiza con el
objetivo de tratar la hipertensión arterial, prevenir la aparición de paroxismos y para
corregir cualquier hipovolemia si esto no es hecho, los pacientes corren el riesgo de
desarrollar hipotensión significativa e incluso shock hipovolémico tras la extirpación del
27
tumor y consecuente desaparición de la vasoconstricción. Algunos autores recomiendan
administración profiláctica de líquido parenteral en el antes de la operación, aunque esto
no es practicado por todos. Creemos que la vasodilatación causada por el tratamiento
clínico, durante un período mínimo de 15 días antes de la cirugía, es suficiente para
corregir el volumen sanguíneo, de una forma más fisiológica. LA nuestra opinión es que
la gestión rutinaria y volumen indiscriminado puede conducir a la sobrecarga suministro
de agua con consecuencias potencialmente letales para el paciente. Sin embargo, se
debe dar volumen a los pacientes que permanecen con hipotensión postural y mantener
un hematocrito alto a pesar del tratamiento clínico. Todos los pacientes deben recibir una
dieta rica en sal en el preoperatorio, con el objetivo de para ayudar a corregir el volumen
sanguíneo.
El fármaco tradicionalmente recomendado en literatura es la fenoxibenzamina,
un bloqueador a-adrenérgico no específico (α1 y α2), no competitivo y de acción
prolongada. Más recientemente se ha utilizado prazosina o doxazosina, que son
específicos, competitivos y con un tiempo de acción más corto; Por estas características,
en relación con la fenoxibenzamina, la prazosina produce menos taquicardia refleja,
permite más ajuste dosis y se asocia con menor frecuencia a hipotensión en el
postoperatorio inmediato; además, es un fármaco más disponible concosto más bajo.
Para reducir el problema de la presión arterial baja después de la extirpación del tumor
debido al efecto fármaco residual, se debe suspender la fenoxibenzamina 48 horas antes
de la cirugía y prazosin, 8 horas.
Un tema que ya ha sido ampliamente debatido en la literatura es si otros
fármacos, además de los bloqueadores α-adrenérgicos, se pueden utilizar en el ámbito
clínico y clínico en la preparación preoperatoria de pacientes con feocromocitoma.
Actualmente, esto no es un problema, ya que los medicamentos como los bloqueadores
de los canales de calcio y se ha demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora
son igualmente efectivos en este control y pueden usarse junto con o en sustitución de
los bloqueadores α-adrynérgicos. Bloqueadores de los canales de calcio tienen la ventaja
de no producir hipotensión severa y hipotensión postural y por lo tanto se puede utilizar
con seguridad en pacientes con paroxismos adrenérgicos y presión arterial normal en los
períodos entre crisis.

28
 6.2. Tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico, con extirpación total de todo tejido tumoral, es el único
tratamiento forma definitiva de feocromocitoma. Hasta 1980 la mortalidad quirúrgica era
de aproximadamente 15%, pero el reporte de experiencia del Mayo Clinic con 77
pacientes con feocromocitoma, operados de 1980 a 1986, ya reveló una mortalidad
intraoperatoria del 1,3%. Esta importante reducción del riesgo quirúrgico está ligado al
reconocimiento de que el uso adecuado de fármacos hipotensores, tanto pre como post
intraoperatoriamente, y un estricto control hemodinámico del paciente son esenciales
para un buen pronóstico quirúrgico.
Una vez tratada, durante un período mínimo de 15 días, con fármacos
bloqueadores alfa y/o bloqueadores de los canales de calcio, y siendo sometido a una
dieta con ingesta libre de sal para favorecer el reemplazo de volumen, el paciente con
feocromocitoma puede ser derivado para cirugía. Está debe ser realizado por personal
altamente capacitado y familiarizarse con la técnica quirúrgica y con el tratamiento de las
complicaciones intraoperatorias y postoperatorias que, ocurren con frecuencia. durante
el procedimiento cirugía, ya sea abierta o laparoscópica, la presión arterial media, presión
venosa central, ritmo y la frecuencia cardíaca debe ser monitoreada continuamente. Las
reacciones hipertensivas que se producen, inevitablemente, durante el manejo quirúrgico
del tumor debe ser tratado con una infusión intravenosa de medicamentos de acción
inmediata como α- b l o q u y a d o r fentolamina adrenérgica (Regitin) o el vasodilatador
de acción directa, nitroprusiato de sodio. La aparición de taquicardia y arritmias debe
tratarse con la administración intravenosa de propranolol. La administración de volumen,
especialmente después de la retirada del tumor, debe realizarse cuando los niveles de
presión arterial la presión media arterial y venosa central indican la presencia de
hipovolemia. La mayoría de los pacientes con hipotensión postoperatoria responde bien
a la administración de volumen y rara vez se necesitan fármacos vasoactivos. Otra
ocurrencia posible, pero menos probable, en los primeros 24 a 48 horas después de la
cirugía es la hipoglucemia, como resultado de probablemente por una mayor liberación
de insulina, que antes de la cirugía estaba bloqueada por el efecto de catecolaminas en
el páncreas. Para prevenir esto eventualidad, se recomienda el control de la glucosa en
sangre capilar en las primeras 48 horas después de la cirugía.

29
 ¿Existe un tratamiento quirúrgico diferencial para feocromocitomas no
esporádicos, que forman parte de de síndromes genéticos? En tales casos, es
interesante recuerde que la hiperplasia medular difusa precede desarrollo tumoral, que
sólo cuando se ocurre el paciente se vuelve sintomático, y que el Los tumores suelen ser
bilaterales, aunque no necesariamente sincrónico, cuál es el tratamiento ideal de
feocromocitoma en pacientes con síndromes genética: ¿adrenalectomía bilateral o
unilateral? A nosotros casos de pacientes sintomáticos con tumores bilaterales, no hay
mucha discrepancia en cuanto a la indicación de suprarrenalectomía bilateral.
En casos de tumores unilaterales, esta pregunta es más adecuada. Los
argumentos a favor de la adrenalectomía bilateral son que la enfermedad de la médula
espinal es difusa y bilateral, el desarrollo adicional del tumor contralateral es muy
probablemente, la feocromocitoma es un tumor con alta morbimortalidad y, por tanto, la
lo antes posible y, preferiblemente, de forma profiláctica, e insuficiencia suprarrenal
primaria (PIA), resultante de una suprarrenalectomía bilateral, es una condición de baja
morbilidad y mortalidad. Los autores que abogar por un enfoque más conservador,
proponiendo suprarrenalectomía unilateral en casos de tumores unilaterales, considerar
que el riesgo de desarrollar un tumor contralateral debe sopesarse frente al riesgo de la
IAP. Un estudio realizado en el NIH evaluó el resultado de adrenalectomía bilateral y
unilateral en 58 pacientes con MEN, en quienes se realizaron inicialmente 32
adrenalectomías bilaterales y 26 unilaterales.
La morbilidad y mortalidad de los dos tipos de intervenciones y la frecuencia de
desarrollo de tumores contralaterales en pacientes que fueron sometido a cirugía
unilateral. Se encontró que el la mortalidad fue cero y la morbilidad fue similar en dos
tipos de cirugía y que, aunque el 52% de los pacientes con suprarrenalectomía unilateral
desarrolló tumor contralateral en un período de seguimiento de 11 años, El 48% no
desarrolló un tumor en un período de seguimiento más corto de 5 años.
Por otro lado, el 23% de los pacientes con suprarrenalectomía bilateral
presentados, al menos un episodio de insuficiencia suprarrenal hospitalización aguda y
toda requerida y administración intravenosa de hidrocortisona y solución salina; uno de
estos pacientes murió como resultado de una insuficiencia suprarrenal no diagnosticada,
desencadenada por influenza.

30
 A partir de estos datos, se concluyó que, cuando hay afectación de una sola
glándula, se debe realizar suprarrenalectomía unilateral y se debe adoptar un manejo
expectante, con revisiones periódicas. pruebas bioquímicas y radiológicas para detectar
el desarrollo de tumores contralaterales. lo racional adoptar esta conducta se basa en
tres puntos fundamental: 1) Muchos pacientes no desarrollan el segundo tumor durante
un seguimiento prolongado; 2) No hay complicación cardiovascular si hay enfermedad
macroscópica; 3) Hay morbilidad y mortalidad asociadas con IAP.
Hasta hace poco, la cirugía para extirpar el tumor suprarrenal se realizó
únicamente por abordaje abierto (transabdominal, lumbotomía –preferentemente– o
toracofrenolaparotomía). La introducción de la técnica laparoscópica para Introducción al
tratamiento quirúrgico de la feocromocitoma un método quirúrgico seguro y menos
invasivo para el tratamiento de este tumor.

7. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La hipertensión arterial y las crisis adrenérgicas deben cesar inmediatamente
después de la extirpación del tumor. Sin embargo, la persistencia de la hipertensión en
el postoperatorio puede ser transitorio, debido al stock excesivo de catecolaminas
presentes en las terminaciones adrenérgicas bonito. Este hecho debe tenerse en cuenta
a la hora de interpretar la hipertensión y niveles persistentemente elevados de
metanefrinas en el postoperatorio inmediato.
Por lo tanto, el control de laboratorio debe realizarse al menos dos semanas
después de la extirpación de tumores. Después de este período, el mantenimiento
hipertensión, acompañada de altos niveles d catecolaminas y/o sus metabolitos, sugiere
persistencia de focos tumorales, que deben ser explorados preferiblemente con mapeo
de cuerpo completo con 1 3 1I-MIBG. En algunos casos, la hipertensión persiste. sin
evidencia bioquímica o topográfica de feocromocitoma residual; esta eventualidad puede
ocurrir, similar a lo que sucede en cualquier caso de Hipertensión secundaria, después
de que se haya eliminado su causa.
Debido a la naturaleza indolente de muchos tumores neoplasias malignas, se
recomienda el seguimiento de los pacientes tanto desde el punto de vista clínico como
de laboratorio (determinación de catecolaminas y/o metabolitos) al menos una vez al año

31
durante el primeros 5 a 10 años después de la cirugía; posteriormente, este control puede
estar más espaciado o ser se hace cuando hay una indicación clínica.
A los pacientes con síndromes genéticos, se debe hacer un seguimiento a lo
largo de su vida debido a la mayor incidencia de multiplicidad tumoral y mayor posibilidad
de recurrencia, que se presenta en alrededor del 20% al 33% de los pacientes, aunque
en ninguno de estos casos se ha producido una enfermedad metastásica.

32
 CAPITULO IV
DISCUSIONES Y CONCLUSIONES
De la revisión de nuestra muestra y datos de la literatura, podemos concluir que
el diagnóstico de la feocromocitoma es de fundamental importancia en el con el fin de
prevenir la ocurrencia de eventos con alta morbilidad y mortalidad. Destacamos que la
nueva las pruebas bioquímicas, como las determinaciones de metanefrina plasmática,
tienen una sensibilidad muy alta en eldiagnóstico de este tumor, pero que prueba más
disponibles, como las determinaciones de metanefrina contenidos urinarios y plasma y
catecolaminas urinarias todavía demostrar un gran valor diagnóstico.
De cualquier manera, los falsos negativos y los falsos positivos pueden ser
identificados con pruebas de estímulo y depresión y con exclusión del consumo de
drogas. Reafirmamos que el la RM es el método más sensible en la identificación
topográfica del tumor. Como solo tenemos las determinaciones de catecolaminas y
metanefrinas plasmática vías urinarias, representando las pruebas de mayor sensibilidad
diagnóstica, seguimos la orientación propuesta por Bravo et al. para el diagnóstico de
feocromocitoma.
En pacientes con feocromocitoma, el imprescindible para descartar los
síndromes herencia, la investigación clínica y el estudio de mutaciones (RET, VHL,
SDHD y SDHB). Tratamiento del tumor, salvo que existan contraindicaciones, siempre
es quirúrgico y debe ser precedido de tratamiento clínico.
Los pacientes con enfermedad esporádica deben ser seguido por un período
prolongado de tiempo, en el sentido de detectar otro tumor o enfermedad malignos, y
aquellos con enfermedades hereditarias deben ser seguimiento de por vida, debido a la
mayor posibilidad de aparición de múltiples tumores.

33
 ANEXOS

FIGURA 1: La glándula suprarrenal y como se localiza la feocromocitoma.

FIGURA 2: Imagen de una resonancia magnética presenta una feocromocitoma en la

suprarrenal izquierda.

34
 BIBLIOGRAFÍA

1. Bolivar, M. (2002). Feocromocitoma – diagnóstico e tratamento. Rev Bras Hipertens, (9),

160-164. Retrieved from http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/9-
2/feocromocitoma.pdf

2. Barzon L, Scaroni C, Sonino N, Fallo F, Gregianin M, Macri C, Boscaro M. Incidentally

discovered adrenal tumors. Endocrine and scintigraphics correlates. J Clin Endocrinol
Metab 1998;83:55-82

3. Bravo EL, Fouad-Tarazi FM, Rossi G, Imamura M, Lin WW, Madkour MA, et al. A
reevaluation of the hemodynamics of pheochromocytoma. Hypertension 1990; 1 5 : 1 1 2
8-31

4. Bravo EL. V COPEM – Congresso paulista de endocrinologia e metabolgia. Resumo de

conferências e simpósios LXIII-LXVIII.

5. Kudva YC, Young Jr WF, Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA. Adrenal
incidentaloma: an important component of the clinical presentation spectrum of benign
sporadic adrenal pheochromocytoma. Endocrinologist 1999;9:77-88.

6. Polanía-Andrade AN, Monroy-Tovar LF, Alarcón-Vargas AM, Barrios-Torres JC, Vargas

HI. Feocromocitoma. Med Int Méx. 2021; 37 (2): 288-295. https://doi.org/10.24245/mim.
v37i2.3393

7. Wallace JM, Gill DP. Prazosin in the diagnosis and treatment of pheochromocytoma.
JAMA 1978;240:2752-3.

35