Introducción: Capítulo 20: Enfermedad de Tiroides

Fundacion
Universidad de las Americas Puebla Ciencias de la Salud
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Fisiopatología de la enfermedad, 8e
Capítulo 20: Enfermedad de tiroides
Nazanene H. Esfandiari; Stephen J. McPhee
INTRODUCCIÓN
La glándula tiroides sintetiza las hormonas tiroxina (T 4) (prohormona) y triyodotironina (T 3) (hormona activa), aminoácidos que contienen yodo y
que regulan la tasa metabólica del cuerpo. Niveles adecuados de hormona tiroidea son necesarios, en los lactantes, para el desarrollo normal del
sistema nervioso central (SNC); en niños, para el crecimiento y la maduración esqueléticos normales, y en adultos, para la función normal de múltiples
sistemas de órganos. La disfunción tiroidea es uno de los trastornos endocrinos más comunes que se encuentran en la práctica clínica. Aunque los
niveles anormalmente altos o bajos de hormonas tiroideas pueden ser tolerados por largos periodos, generalmente aparecen síntomas y signos que
manifiestan una disfunción tiroidea.
ESTRUCTURA NORMAL Y FUNCIÓN
ANATOMÍA
Una glándula tiroides normal es una glándula lisa, firme, de color marrón rojizo y consta de dos lóbulos laterales y un istmo central de conexión, que
se encuentra delante de la tráquea (figura 20–1). Un lóbulo piramidal de tamaño variable puede extenderse desde el istmo, hacia arriba. El peso
normal de la tiroides oscila entre 10 y 20 g. Una glándula tiroides normal está rodeada por una cápsula fibrosa y adherente desde la cual múltiples
proyecciones fibrosas se extienden profundamente en su estructura, dividiéndola en muchos pequeños lóbulos. La tiroides es altamente vascular y
tiene una de las tasas más altas de flujo sanguíneo por gramo de tejido entre todos los órganos.
FIGURA 20–1
La tiroides humana.
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Capítulo 20: Enfermedad de tiroides, Nazanene H. Esfandiari; Stephen J. McPhee Page 1 / 40
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tiene una de las tasas más altas de flujo sanguíneo por gramo de tejido entre todos los órganos.
Fundacion Universidad de las Americas Puebla Ciencias de la Salud
FIGURA 20–1
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La tiroides humana.
(Representado con permiso de Barrett KE, et al. [eds]. Review of Medical Physiology de Ganong. 25a. ed. McGrawHill; 2016.)
HISTOLOGÍA
Desde el punto de vista histológico, la glándula tiroides consiste en muchos acinos muy compactos, llamados folículos, cada uno rodeado de
capilares y estromas. Cada folículo es aproximadamente esférico, se encuentra recubierto por una sola capa de células epiteliales con forma de cubo y
está lleno de coloide, un material proteínico compuesto principalmente por tiroglobulina y hormonas tiroideas almacenadas. Cuando la glándula
está inactiva, los folículos son grandes, las células del revestimiento son planas y el coloide es abundante. Cuando la glándula está activa, los folículos
son pequeños, las células del revestimiento son cuboidales o columnares, el coloide es escaso y sus bordes, festoneados, forman lagunas de
reabsorción (figura 20–2). Entre los folículos se encuentran dispersas las células parafoliculares (células C), que secretan calcitonina, una
hormona que inhibe la resorción ósea, aunque su función generalmente no es significativa en la regulación de la homeostasis del calcio normal (ver
capítulo 17).
FIGURA 20–2
Histología de la tiroides normal y anormal.
son pequeños, las células del revestimiento son cuboidales o columnares, el coloide es escaso y sus bordes, festoneados, forman lagunas de
reabsorción (figura 20–2). Entre los folículos se encuentran dispersas las células parafoliculares (células C), que secretan calcitonina, una
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hormona que inhibe la resorción ósea, aunque su función generalmente no es significativa en la regulación de la homeostasis del calcio normal (ver
capítulo 17).
FIGURA 20–2
Histología de la tiroides normal y anormal.
(Representada con permiso de Barrett KE, et al. [eds.]. Ganong’s Review of Medical Physiology. 25a ed. McGrawHill; 2016; Chandrasoma P, et al.
[eds.]. Concise Pathology. 3a. ed. Originalmente publicado por Appleton y Lange. Derechos de autor © por The McGrawHill Companies, Inc.;
Gardner DG, et al. [eds.]. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. 10a. ed. McGrawHill; 2017.)
La figura 20–3 muestra la ultraestructura de una célula epitelial folicular. Las células varían de apariencia según el grado de actividad de las glándulas.
La célula folicular descansa sobre una lámina basal. Su núcleo es redondo y se encuentra ubicado en el centro. El citoplasma contiene mitocondrias,
retículo endoplásmico rugoso y ribosomas. El ápice tiene un aparato de Golgi discreto, pequeños gránulos secretores que contienen tiroglobulina, y
abundantes lisosomas y fagosomas. En el ápice, la membrana celular se pliega en microvellosidades.
FIGURA 20–3
Ultraestructura de las células tiroideas (esquema). Los procesos de síntesis de tiroglobulina y yodación se muestran a la izquierda y su reabsorción y
digestión a la derecha.
(Representada con permiso de Junqueira LC, et al. [eds.]. Basic Histology. 9a. ed. Originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright ©
Capítulo 20: Enfermedad de tiroides, Nazanene H. Esfandiari; Stephen J. McPhee
1998 por The McGrawHill Companies, Inc.) Page 3 / 40
FISIOLOGÍA
FIGURA 20–3
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Ultraestructura de las células tiroideas (esquema). Los procesos de síntesis de tiroglobulina y yodación se muestran a la izquierda y su reabsorción y
digestión a la derecha.
(Representada con permiso de Junqueira LC, et al. [eds.]. Basic Histology. 9a. ed. Originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright ©
1998 por The McGrawHill Companies, Inc.)
FISIOLOGÍA
Formación y secreción de hormonas tiroideas
A . T4 , T3 y tiroglobulina
Las células foliculares tiroideas tienen tres funciones: 1) recolectar y transportar yodo al coloide, 2) sintetizar la tiroglobulina, una glucoproteína de
660 000 Da compuesta por dos subunidades que contiene muchos residuos de tirosina, y secretarla en el coloide, y 3) liberar hormonas tiroideas
derivadas de la tiroglobulina para secretarlas en la circulación. La figura 20–4 ilustra las estructuras de las hormonas tiroideas, T3 y T4. T3 y T4 se
sintetizan en el coloide mediante la yodación y condensación de moléculas de tirosina que se enlazan en la tiroglobulina.
FIGURA 20–4
MIT, DIT, T3, T4 y rT3.
B. Metabolismo y captación del yodo
Para la síntesis normal de hormonas tiroideas, un adulto requiere una ingesta diaria mínima de 150 μg de yodo. En Estados Unidos, la ingesta
promedio es de alrededor de 500 μg/d. El yodo ingerido en los alimentos primero se convierte en yoduro, que es absorbido y tomado por la tiroides.
Las células foliculares transportan el yoduro de la circulación al coloide (“captación de yoduro” o “bomba de yoduro”). El transportador de yoduro de
sodio es una proteína de membrana celular de 65 kDa. Este transporte de yoduro es un ejemplo de transporte activo secundario que se realiza con la
función de obtener energía dependiente de la adenosina trifosfatasa (ATPasa) Na+K+, que es estimulada por la hormona estimulante de la
tiroides (TSH, thyrotropin, tirotropina). La proporción de síntesis normal de hormonas tiroideas implica que entren en la tiroides
aproximadamente 120 μg/d de yoduro. Alrededor de 80 μg/d se secretan en T3 y T4; el resto se difunde en el líquido extracelular y se excreta en la
orina.
B. Metabolismo y captación del yodo
Para la síntesis normal de hormonas tiroideas, un adulto requiere una ingesta diaria mínima de 150 μg de yodo. En Estados Unidos, la ingesta
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promedio es de alrededor de 500 μg/d. El yodo ingerido en los alimentos primero se convierte en yoduro, que es absorbido y tomado por la tiroides.
Las células foliculares transportan el yoduro de la circulación al coloide (“captación de yoduro” o “bomba de yoduro”). El transportador de yoduro de
sodio es una proteína de membrana celular de 65 kDa. Este transporte de yoduro es un ejemplo de transporte activo secundario que se realiza con la
función de obtener energía dependiente de la adenosina trifosfatasa (ATPasa) Na+K+, que es estimulada por la hormona estimulante de la
tiroides (TSH, thyrotropin, tirotropina). La proporción de síntesis normal de hormonas tiroideas implica que entren en la tiroides
aproximadamente 120 μg/d de yoduro. Alrededor de 80 μg/d se secretan en T3 y T4; el resto se difunde en el líquido extracelular y se excreta en la
orina.
C. Síntesis y secreción de hormona tiroidea
Las hormonas tiroideas se sintetizan en el coloide, cerca de la membrana celular apical de las células foliculares. El yoduro, catalizado por la enzima
tiroidea peroxidasa, se oxida a yodo en las células tiroideas. El yodo ingresa al coloide y se une rápidamente en la posición 3 (véase figura 20–4) a las
moléculas de tirosina ensambladas a la tiroglobulina; así se forma la monoyodotirosina (MIT, monoiodotyrosine). A continuación, el MIT se yoda
en la posición 5 y forma diyodotirosina (DIT, diiodotyrosine) . Luego, dos moléculas DIT se condensan en un proceso oxidativo (“reacción de
acoplamiento”) catalizado por la tiroperoxidasa para formar una molécula de tiroxina (T 4, thyroxine). Es probable que se forme algo de T 3 dentro
de la glándula tiroides por la condensación de MIT y DIT. También se forma una pequeña cantidad de T3 reversa (rT3). (La figura 20–4 muestra las
estructuras de MIT, DIT, T4, T3 y rT3). En la tiroides normal, la distribución promedio de los compuestos yodados es 23% de MIT, 33% de DIT, 35% de T4,
7% de T3 y 2% de rT3.
La tiroides secreta aproximadamente 80 μg (103nmol) de T4 y 4 μg (7nmol) de T3 por día. Los pliegues de la membrana celular apical (lamelipodios)
envuelven fragmentos de coloides, y los introducen en el citoplasma por endocitosis, formando endosomas. Este proceso es acelerado por la TSH.
Los endosomas se fusionan con los lisosomas que contienen proteasas que rompen los enlaces peptídicos entre los residuos yodados y la
tiroglobulina, y este proceso de fusión libera T4, T3, DIT y MIT en el citoplasma. El T4 libre y el T3 cruzan luego la membrana celular y entran en los
capilares adyacentes. La MIT y DIT se degradan en forma enzimática dentro de la célula a través de la desyodinasa tiroidea (deshalogenasa de
yodotirosina) para convertirse en yodo y tirosina, que se reutilizan para la síntesis en el coloide.
D. Transporte y metabolismo de la hormona tiroidea
El nivel plasmático normal de T4 es de aproximadamente 8 μg/dL (103 nmol/L) (rango: 5–12 μg/dL o 65–156 nmol/L), y el nivel plasmático normal de T3
es de aproximadamente 0.15 μg/dL (2.3 nmol/L) (rango: 0.08–0.22 μg/dL o 1.2–3.3 nmol/L). Ambas hormonas están unidas a las proteínas plasmáticas,
incluida la albúmina, la transtiretina (anteriormente llamada prealbúmina de unión a la tiroxina [TBPA, thyroxinebinding prealbumin]) y la
globulina de unión a la tiroxina (TBG, thyroxinebinding globulin). Las proteínas de unión a la hormona tiroidea sirven principalmente para
transportar en el suero T4 y T3 y para facilitar la distribución uniforme de hormonas dentro de los tejidos.
Desde un punto de vista fisiológico, las hormonas T4 y T3 libres (no unidas) en el plasma son las que inhiben la secreción de TSH hipofisaria. La T4 y la
T3 libres están en equilibrio con las hormonas unidas a proteínas en el plasma y en el tejido, y circulan en concentraciones mucho más bajas. La
absorción tisular de las hormonas libres es proporcional a sus concentraciones plasmáticas.
Casi toda la T4 circulante (99.98%) está unida a TBG y a otras proteínas plasmáticas, por lo que el nivel de T4 libre es de aproximadamente 2 ng/dL. La
hormona T4 tiene una larga semivida biológica (de 6 a 7 días aproximadamente). Una cantidad ligeramente menor de T3 (99.8%) está unida a
proteínas. Por tanto, una comparación entre T3 y T4 permite decir que T3 actúa más rápido y tiene una semivida más corta (de 24 horas
aproximadamente) que T4; también que T3 es, sobre una base molar, de tres a cinco veces más potente.
Las hormonas T4 y T3 se metabolizan en el hígado, los riñones y en muchos otros tejidos mediante desyodación y conjugación con glucurónidos.
Normalmente, un tercio de la hormona T4 circulante se convierte en T3 mediante la desyodación 5′, y 45% se convierte en triyodotironina reversa
( r T3, reverse triiodothyronine) , que se vuelve metabólicamente inerte por su desyodización5. Alrededor de 80% de la hormona T3 circulante se
deriva de la conversión periférica de T4 a T3, y 20% restante se deriva de la secreción tiroidea. Tanto T4 como T3 se conjugan en el hígado con
glucurónidos y se excretan en la bilis. Tras pasar al intestino, los conjugados primero se hidrolizan y luego se reabsorben pequeñas cantidades de T4 y
T3 (circulación enterohepática). El resto se excreta en las heces fecales.
La regulación de la secreción de la tiroides
La secreción de la hormona tiroidea es promovida por la hormona hipofisiaria estimulante del tiroides (TSH, thyrotropin, tirotropina). La
Normalmente, un tercio de la hormona T4 circulante se convierte en T3 mediante la desyodación 5′, y 45% se convierte en triyodotironina reversa
( r T3, reverse triiodothyronine) , que se vuelve metabólicamente inerte por su desyodización5. Alrededor de 80% de la hormona T3 circulante se
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deriva de la conversión periférica de T4 a T3, y 20% restante se deriva de la secreción tiroidea. Tanto T4 como T3 se conjugan en el hígado con
glucurónidos y se excretan en la bilis. Tras pasar al intestino, los conjugados primero se hidrolizan y luego se reabsorben pequeñas cantidades de T4 y
T3 (circulación enterohepática). El resto se excreta en las heces fecales.
La regulación de la secreción de la tiroides
La secreción de la hormona tiroidea es promovida por la hormona hipofisiaria estimulante del tiroides (TSH, thyrotropin, tirotropina). La
secreción de la TSH hipofisaria es, a su vez, estimulada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropinreleasing hormone), un
tripéptido secretado por el hipotálamo que, por alterar su glucosilación, también aumenta la actividad biológica de la TSH.
La TSH es una glucoproteína de dos subunidades que contiene 211 aminoácidos. La subunidad α de la TSH es idéntica a la de la hormona estimulante
del folículo hipofisario (FSH, pituitary folliclestimulating hormone), a la de la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y a la de gonadotropina
coriónica humana placentaria (hCG, placental human chorionic gonadotropin). La subunidad β le confiere a la TSH propiedades de unión específicas y
actividad biológica. Mientras que el gen que codifica la subunidad α se encuentra ubicado en el cromosoma 6, el gen que codifica la subunidad β está
en el cromosoma 1.
La TSH tiene una semivida biológica de unos 60 minutos. El nivel plasmático promedio de TSH es de 2 mU/L (el rango normal: 0.45–4.12 mU/L). Si se
excluyen los individuos con autoanticuerpos tiroideos, bocio o antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, el límite superior del nivel de
promedio plasmático es un poco más bajo: oscila entre 2.5 mU/L y 3.0 mU/L. Existe controversia sobre los efectos de la edad avanzada en el rango
normal de TSH. Varios estudios basados en poblaciones han encontrado que los límites superiores normales en personas mayores sanas (mayores de
80 años) podría ser tan alto como 7.5 mU/L; pero sigue sin estar clara la importancia clínica de usar los puntos de corte del límite superior específicos
de la edad. Aunque el fenómeno no es clínicamente importante, la secreción normal de TSH exhibe un patrón circadiano: aumenta en la tarde y en la
noche; alcanza su nivel máximo después de la medianoche y disminuye durante el día.
Las T4 y T3 libres circulantes inhiben la secreción de TSH de la hipófisis tanto de manera directa como indirecta al regular la biosíntesis de TRH en el
hipotálamo. La secreción de TSH también es inhibida por el estrés, tal vez a través de la inhibición glucocorticoide de la secreción de TRH. En los
lactantes, la secreción de TSH aumenta con el frío y se inhibe con el calor; pero esto no ocurre en los adultos. La dopamina y la somatostatina también
inhiben la secreción hipofisaria de TSH. En los animales existe una forma hipofisaria del receptor de la hormona tiroidea que puede ser regulada
selectivamente por la hormona tiroidea. La figura 20–5 ilustra el eje hipotalámicohipofisariotiroideo y varios factores estimulantes e inhibidores.
FIGURA 20–5
Eje hipotálamohipófisistiroides. (T3: triyodotironina, T4: tiroxina, TRH: hormona liberadora de tirotropina, TSH: hormona estimulante de la tiroides).
selectivamente por la hormona tiroidea. La figura 20–5 ilustra el eje hipotalámicohipofisariotiroideo y varios factores estimulantes e inhibidores.
FIGURA 20–5
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Eje hipotálamohipófisistiroides. (T3: triyodotironina, T4: tiroxina, TRH: hormona liberadora de tirotropina, TSH: hormona estimulante de la tiroides).
(Representada con modificaciones y con permiso de Gardner DG, et al. [eds.]. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. 10a. ed. McGraw Hill;
2017.)
Cuando la TSH es secretada o administrada, se une a un receptor de TSH (TSHR) específico en la membrana de la célula tiroidea, que activa la
cascada de proteína de enlace con GTP (Gs) adenililciclasamonofosfato cíclico de adenosina (cAMP, proteinadenylyl cyclasecyclic adenosine
monophosphate). El aumento de la cAMP intracelular media los aumentos inmediatos en la captación y el transporte de yoduro, la yodación con
tiroglobulina y la síntesis de yodotirosina T3 y T4. En unas pocas horas, aumentan además el mRNA de la tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea, la
actividad lisosomal, la secreción de tiroglobulina en el coloide, la endocitosis del coloide y la secreción de T4 y T3 de la glándula. El receptor de TSH
también se expresa en los linfocitos y otros tejidos como la hipófisis, el timo, el riñón, los testículos, el cerebro, los adipocitos y los fibroblastos. Pero
además el TSHR ha sido detectado en los precursores de los osteoblastos, lo que sugiere que la TSH puede tener un efecto directo sobre resorción
ósea.
La unión de TSH a TSHR también estimula la membrana de fosfolipasa C, lo que conduce a una hipertrofia de las células tiroideas. La estimulación
crónica de la TSH provoca la hipertrofia de toda la glándula, que aumenta su vascularización y se convierte en bocio.
El receptor de TSH se clonó. TSHR es una glucoproteína de cadena simple compuesta por 744 aminoácidos. Se cree que dos secuencias específicas de
aminoácidos representan diferentes sitios de unión para la TSH y para el anticuerpo estimulante de TSHR (TSHR [estimulante] Ab), THSR
stimulating antibody, (TSHR [stim] A b), (también llamada inmunoglobulina estimulante de la tiroides [TSI, thyroid stimulating
immunoglobulin] en la enfermedad de Graves [ver más adelante]).
La cantidad de hormona tiroidea necesaria para mantener la función normal del sistema orgánico en individuos tiroideoctomizados se define como la
cantidad necesaria para mantener la TSH plasmática dentro del rango normal (0.45–4.12 mU/L). Alrededor de 80% de la levotiroxina que se administra
por vía oral se absorbe desde el tracto gastrointestinal (GI, gastrointestinal) (en el yeyuno y el íleon), y 100–125 μg/d generalmente mantiene en
individuos de tamaño promedio niveles de TSH plasmática normales.
El receptor de TSH se clonó. TSHR es una glucoproteína de cadena simple compuesta por 744 aminoácidos. Se cree que dos secuencias específicas de
aminoácidos representan diferentes sitios de unión para la TSH y para el anticuerpo estimulante de TSHR (TSHR [estimulante] Ab), THSR
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stimulating antibody, (TSHR [stim] A b), (también llamada inmunoglobulina estimulante de la tiroides [TSI, thyroid stimulating
immunoglobulin] en la enfermedad de Graves [ver más adelante]).
La cantidad de hormona tiroidea necesaria para mantener la función normal del sistema orgánico en individuos tiroideoctomizados se define como la
cantidad necesaria para mantener la TSH plasmática dentro del rango normal (0.45–4.12 mU/L). Alrededor de 80% de la levotiroxina que se administra
por vía oral se absorbe desde el tracto gastrointestinal (GI, gastrointestinal) (en el yeyuno y el íleon), y 100–125 μg/d generalmente mantiene en
individuos de tamaño promedio niveles de TSH plasmática normales.
Mecanismo de acción de las hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas ejercen su acción a través de dos mecanismos: 1) las acciones genómicas mediadas por interacciones entre T3 y sus receptores
nucleares, que regulan la actividad de los genes, y 2) las acciones no genómicas efectuadas por interacciones de T3 y T4 con enzimas específicas (p. ej.,
la piruvato cinasa, la adenilato ciclasa, la calcio ATPasa), que son proteínas mitocondriales transportadoras de glucosa. Las hormonas tiroideas entran
en las células de tejido blanco a través de la membrana celular y el citoplasma, ya sea por difusión pasiva o a través de transportadores específicos.
Dentro del citoplasma celular, la mayor parte de T4 se convierte en T3. Ya ha sido clonado el receptor nuclear para T3 y se ha encontrado que es similar
a los receptores nucleares para glucocorticoides, mineralocorticoides, estrógenos, progestinas, vitamina D3 y ácido retinoico. Por razones que aún no
quedan claras, en los seres humanos existen dos genes receptores diferentes (TR, two different receptors). Cada gen (hTRα y hTRβ) produce al
menos dos proteínas con empalmes diferentes: hTRα (hTRα1 y hTR α2) y hTRβ (hTRβ1 y hTRβ1). La proteína hTRα2 puede ser biológicamente
inactiva. Mientras que el gen TR para la forma alfa está en el cromosoma 17, el gen TR para la forma beta se encuentra en el cromosoma 3. Estas dos
formas diferentes de receptores pueden ayudar a explicar tanto la variación normal de la capacidad de respuesta de la hormona tiroidea en varios
órganos, como las anomalías tisulares selectivas encontradas en algunos de los síndromes de resistencia tiroidea. Por ejemplo, el cerebro contiene
principalmente receptores α; el hígado, receptores β; sin embargo, el corazón contiene ambos tipos de receptores. Mutaciones puntuales en el gen
hTRβ1 originan receptores T3 anormales y el síndrome de resistencia generalizada a la hormona tiroidea (síndrome de Refetoff).
Cuando el complejo del receptor T3 se une al DNA, la expresión de genes específicos aumenta por medio de la inducción de los RNA mensajeros
relacionados. Debe producirse una amplia variedad de enzima para explicar los distintos efectos de las hormonas tiroideas en el funcionamiento
celular.
Los efectos de las hormonas tiroideas
El cuadro 20–1 resume los efectos de las hormonas tiroideas en diversos órganos. Las hormonas tiroideas aumentan la actividad de la ATPasa Na+K+
que se encuentra unida a la membrana, y también aumentan la producción de calor y estimulan el consumo de oxígeno (calorigénesis). Además, las
hormonas tiroideas afectan el crecimiento y la maduración del tejido, ayudan a regular el metabolismo de los lípidos, aumentan la contractilidad
cardíaca por estimular la expresión de la proteína miosina e incrementan la absorción intestinal de carbohidratos.
CUADRO 20–1
Efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas
Tejido
Efecto Mecanismo
blanco
Corazón Cronotrópico Aumentar el número y la afinidad de los receptores βadrenérgicos

Inotrópico Mejorar las respuestas a las catecolaminas circulantes
Aumentar la proporción de cadena pesada de alfamiosina (con mayor actividad ATPasa)
Pulmones Metabólico Mantenimiento de las respuestas ventilatorias a la hipoxia e hipercapnia
Tejidos Catabólico Estimular la lipólisis

adiposo
Músculos Catabólico Aumentar la descomposición de proteínas
Huesos Desarrollo y Promover el crecimiento normal y el desarrollo esquelético; acelera el recambio óseo

metabólico
Sistema De desarrollo Promover el desarrollo normal del cerebro
nervioso
El cuadro 20–1 resume los efectos de las hormonas tiroideas en diversos órganos. Las hormonas tiroideas aumentan la actividad de la ATPasa Na+K+
que se encuentra unida a la membrana, y también aumentan la producción de calor y estimulan el consumo de oxígeno (calorigénesis). Además, las
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hormonas tiroideas afectan el crecimiento y la maduración del tejido, ayudan a regular el metabolismo de los lípidos, aumentan la contractilidad
cardíaca por estimular la expresión de la proteína miosina e incrementan la absorción intestinal de carbohidratos.
CUADRO 20–1
Efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas
Tejido
Efecto Mecanismo
blanco
Corazón Cronotrópico Aumentar el número y la afinidad de los receptores βadrenérgicos

Inotrópico Mejorar las respuestas a las catecolaminas circulantes
Aumentar la proporción de cadena pesada de alfamiosina (con mayor actividad ATPasa)
Pulmones Metabólico Mantenimiento de las respuestas ventilatorias a la hipoxia e hipercapnia
Tejidos Catabólico Estimular la lipólisis

adiposo
Músculos Catabólico Aumentar la descomposición de proteínas
Huesos Desarrollo y Promover el crecimiento normal y el desarrollo esquelético; acelera el recambio óseo

metabólico
Sistema De desarrollo Promover el desarrollo normal del cerebro

nervioso
Intestino Metabólico Aumenta la tasa de absorción de carbohidratos, aumenta la motilidad intestinal
Lipoproteína Metabólico Estimular la formación de receptores de LDL hepáticos
Endocrino Metabólico Alteraciones en la producción, capacidad de respuesta y depuración metabólica
Otro Calorigénico Estimular el consumo de oxígeno por los tejidos metabólicamente activos (excepciones: cerebro adulto, testículos,

útero, ganglios linfáticos, bazo, hipofisiaria anterior)
Aumentar la tasa metabólica
ATPasa: adenosina trifosfatasa, LDL: lipoproteínas de baja densidad.
Se encuentran estrechamente relacionados entre sí los efectos de las hormonas tiroideas, T4 y T3, y de las catecolaminas, la adrenalina y la
noradrenalina. Todas estas hormonas aumentan la tasa metabólica y estimulan tanto al sistema nervioso como al corazón. En los seres humanos, los
efectos transcripcionales de T3 incluyen la producción de un mayor número de receptores adrenérgicos β en el corazón, en el músculo esquelético, en
el tejido adiposo y en los linfocitos (y, tal vez, un aumento de la sensibilidad a estos receptores).
PREGUNTAS DE CONTROL
1 . Describa el folículo tiroideo y su cambio con la actividad, en comparación con inactividad de la glándula.
2 . ¿Qué formas de hormonas tiroideas segregan la glándula tiroides? ¿Cuáles son las proporciones normales de las diferentes formas? ¿Cuáles
son las potencias relativas de cada hormona?
3 . ¿A qué se une la hormona tiroidea durante su transporte en el plasma?
4 . ¿Cómo se regulan los niveles de hormona tiroidea?
5 . ¿Cuál es el mecanismo de acción de la hormona tiroidea?
6 . ¿Cuáles son los efectos específicos más importantes de la hormona tiroidea en el sistema de órganos?
Se encuentran estrechamente relacionados entre sí los efectos de las hormonas tiroideas, T4 y T3, y de las catecolaminas, la adrenalina y la
noradrenalina. Todas estas hormonas aumentan la tasa metabólica y estimulan tanto al sistema nervioso como al corazón. En los seres humanos, los
efectos transcripcionales de T3 incluyen la producción de un mayor número de receptores adrenérgicos β en el corazón, en el músculo esquelético, en
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el tejido adiposo y en los linfocitos (y, tal vez, un aumento de la sensibilidad a estos receptores).
1 . Describa el folículo tiroideo y su cambio con la actividad, en comparación con inactividad de la glándula.
2 . ¿Qué formas de hormonas tiroideas segregan la glándula tiroides? ¿Cuáles son las proporciones normales de las diferentes formas? ¿Cuáles
son las potencias relativas de cada hormona?
3 . ¿A qué se une la hormona tiroidea durante su transporte en el plasma?
4 . ¿Cómo se regulan los niveles de hormona tiroidea?
5 . ¿Cuál es el mecanismo de acción de la hormona tiroidea?
6 . ¿Cuáles son los efectos específicos más importantes de la hormona tiroidea en el sistema de órganos?
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA ENFERMEDAD DE TIROIDES
En los seres humanos, los síntomas y los signos de las enfermedades tiroideas son consecuencias predecibles de los efectos fisiológicos de las
hormonas tiroideas presentadas anteriormente. Por lo común un médico se encuentra con pacientes que presentan uno de los siguientes cinco tipos
de disfunción tiroidea: 1) hipertiroidismo (tirotoxicosis), que es causado por un exceso de hormonas tiroideas; 2) hipotiroidismo (mixedema), que
es provocado por una deficiencia de hormonas tiroideas; 3) bocio, que consiste en un agrandamiento difuso de la glándula tiroides, causado por una
elevación prolongada de la TSH; 4) nódulo tiroideo, un agrandamiento focal de una porción de la glándula debido a una neoplasia, benigna o
maligna; y 5) pruebas anormales de la función tiroidea en pacientes clínicamente eutiroideos.
Son varios los exámenes de laboratorio útiles para la evaluación inicial de pacientes con sospecha de disfunción tiroidea. El primero es el análisis de
los niveles de TSH plasmático, que medido por una prueba sensible (generalmente definido por un límite de detección inferior a 0.01 mU/L en una
prueba de tercera generación). (Excepto en los raros casos de enfermedad hipofisaria o hipotalámica), la TSH está por debajo del rango normal en el
hipertiroidismo y por encima del rango normal en el hipotiroidismo. La segunda prueba útil es la medición de la tiroxina no unida a proteínas. Hoy día
la tiroxina libre (FT4) puede ser medida directamente y con precisión por la mayoría de los laboratorios clínicos. Aunque esta prueba rara vez es
empleada en la actualidad, el índice de tiroxina libre (FT4I, free thyroxine index) permite hacer un cálculo estimado de la proporción de tiroxina no
unida a proteínas a partir del producto de la tiroxina plasmática total (TT4, total plasma thyrosine) y la captación de resina T4 (RT4U, T4 resin uptake)
(es decir, FT4I = TT4 × RT4U). A menudo la TT4 refleja por sí misma el estado funcional de las proteínas que se unen a la hormona tiroidea. La RT4U es un
indicador de la globulina fijadora de la tiroides y sirve para corregir las alteraciones en la concentración de la proteína de unión. Algunos laboratorios,
en cambio, miden la captación de la resina T3 (RT3U, T3 resin uptake).
Aunque el nivel de T3 total y el nivel de T3 libre pueden ser medidos, dificultan esta medición que ambas hormonas tienen una semivida corta y que se
trata de pruebas técnicamente difíciles. Además, en la mayoría de los casos, los niveles circulantes de T3 no se correlacionan bien con el
hipertiroidismo clínico o con el hipotiroidismo.
En los pacientes con disfunción tiroidea son detectables una variedad de autoanticuerpos tiroideos, entre ellos: 1) el anticuerpo antiperoxidasa
tiroidea (TPO Ab, thyroidal peroxidase antibody), anteriormente denominado anticuerpo antimicrosomal; 2) el anticuerpo
antitiroglobulina (Tg Ab, thyroglobulin antibody); y 3) el anticuerpo antirreceptor de la TSH, TSH receptor antibody ya sea
estimulante, o de bloqueo (TSHR [block] A b). Los anticuerpos contra la tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea por lo común son encontrados en
los casos de hipotiroidismo resultante de la tiroiditis de Hashimoto y, en ocasiones, en el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves (que se presenta
más adelante). El TSHR [stim] Ab (TSI) está presente en individuos con hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves. La detección del TSHR
[block] Ab en suero materno permite predecir el hipotiroidismo congénito en recién nacidos de madres con enfermedad tiroidea autoinmune.
Más adelante se analizan otros procedimientos, como los escaneos del tiroides y la prueba de la hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin
releasing hormone).
PATOLOGÍA DE ALGUNAS ENFERMEDADES DE LA TIROIDES
Se cree que la patogenia de las enfermedades tiroideas más comunes involucra un proceso autoinmune con sensibilización de los linfocitos del
huésped a varios antígenos tiroideos. Han sido documentados tres antígenos tiroideos principales: la tiroglobulina (Tg), la peroxidasa tiroidea (TPO) y
más adelante). El TSHR [stim] Ab (TSI) está presente en individuos con hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves. La detección del TSHR
[block] Ab en suero materno permite predecir el hipotiroidismo congénito en recién nacidos de madres con enfermedad tiroidea autoinmune.
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Más adelante se analizan otros procedimientos, como los escaneos del tiroides y la prueba de la hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin
releasing hormone).
PATOLOGÍA DE ALGUNAS ENFERMEDADES DE LA TIROIDES
Se cree que la patogenia de las enfermedades tiroideas más comunes involucra un proceso autoinmune con sensibilización de los linfocitos del
huésped a varios antígenos tiroideos. Han sido documentados tres antígenos tiroideos principales: la tiroglobulina (Tg), la peroxidasa tiroidea (TPO) y
el receptor de TSH. Tanto los factores ambientales (p. ej., una infección viral o bacteriana, o la ingesta elevada de yodo) como los factores genéticos (p.
ej., algún defecto en los linfocitos T supresores) pueden ser los responsables del inicio de una enfermedad tiroidea autoinmune.
HIPERTIROIDISMO
Etiología
En el cuadro 20–2 se enumeran las causas del hipertiroidismo. La causa más común de sobreproducción de hormona tiroidea es la enfermedad de
Graves. En la enfermedad de Graves, el autoanticuerpo TSHR [stim] Ab (TSI) del receptor de la TSH estimula que las células foliculares de la tiroides
produzcan cantidades excesivas de T4 y de T3. Con menos frecuencia, los pacientes con bocio multinodular pueden volverse tirotóxicos sin
anticuerpos circulantes, si se les administra yodo inorgánico (p. ej., yoduro de potasio) o compuestos orgánicos de yodo (p. ej., el fármaco
antiarrítmico amiodarona, cuyo peso contiene 37% de yodo). Los bocios multinodulares también pueden desarrollar uno o más nódulos que se
vuelvan autónomos de la regulación de la TSH y segreguen cantidades excesivas de T4 o T3. Los pacientes que viven en regiones donde el bocio es
endémico pueden desarrollar una tirotoxicosis cuando se les administra suplementos de yodo (fenómeno de JodBasedow). Los adenomas
foliculares grandes (>3 cm de diámetro) pueden producir un exceso de hormonas tiroideas.
CUADRO 20–2
Hipertiroidismo: causas y mecanismos patogenéticos
Clasificación etiológica Mecanismo patogenético
Sobreproducción de hormona tiroidea
Enfermedad de Graves Anticuerpo estimulante del receptor de la hormona estimulante de la tiroideos (TSHR
[stim] Ab)
Bocio multinodular tóxico Hiperfunción autónoma
Adenoma folicular Hiperfunción autónoma
Adenoma hipofisario Hipersecreción de TSH (rara)
Insensibilidad hipofisaria Resistencia a la hormona tiroidea (rara)
Enfermedad hipotalámica Exceso de producción de TRH
Tumores de células germinales: coriocarcinoma, mola Estimulación de gonadotropina coriónica humana.
hidatidiforme
Struma ovarii (teratoma ovárico) Elementos de la tiroides en funcionamiento.
Carcinoma folicular de tiroideos metastásico Metástasis funcionales
Destrucción de la glándula tiroides
Tiroiditis linfocítica Liberación de la hormona almacenada
Tiroiditis granulomatosa (subaguda) Liberación de la hormona almacenada
Tiroiditis de Hashimoto Liberación transitoria de hormona almacenada
antiarrítmico amiodarona, cuyo peso contiene 37% de yodo). Los bocios multinodulares también pueden desarrollar uno o más nódulos que se
vuelvan autónomos de la regulación de la TSH y segreguen cantidades excesivas de T4 o T3. Los pacientes que viven en regiones donde el bocio es
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endémico pueden desarrollar una tirotoxicosis cuando se les administra suplementos de yodo (fenómeno de JodBasedow). Los adenomas
foliculares grandes (>3 cm de diámetro) pueden producir un exceso de hormonas tiroideas.
CUADRO 20–2
Hipertiroidismo: causas y mecanismos patogenéticos
Clasificación etiológica Mecanismo patogenético
Sobreproducción de hormona tiroidea
Enfermedad de Graves Anticuerpo estimulante del receptor de la hormona estimulante de la tiroideos (TSHR
[stim] Ab)
Adenoma folicular Hiperfunción autónoma
Adenoma hipofisario Hipersecreción de TSH (rara)
Insensibilidad hipofisaria Resistencia a la hormona tiroidea (rara)
Enfermedad hipotalámica Exceso de producción de TRH
Tumores de células germinales: coriocarcinoma, mola Estimulación de gonadotropina coriónica humana.
hidatidiforme
Struma ovarii (teratoma ovárico) Elementos de la tiroides en funcionamiento.
Carcinoma folicular de tiroideos metastásico Metástasis funcionales
Destrucción de la glándula tiroides
Tiroiditis linfocítica Liberación de la hormona almacenada
Tiroiditis granulomatosa (subaguda) Liberación de la hormona almacenada
Tiroiditis de Hashimoto Liberación transitoria de hormona almacenada
Efecto del consumo de drogas
Tirotoxicosis medicamentosa, tirotoxicosis factitis Ingestión excesiva de hormona tiroidea exógena.
Amiodarona Exceso de yodo y/o tiroiditis.
Interferón alfa Tiroiditis
En ocasiones, la sobreproducción de TSH (p. ej., en un adenoma hipofisario) o una enfermedad hipotalámica pueden causar una producción excesiva
de hormonas tiroideas. El diagnóstico de hipertiroidismo clínicamente evidente es sugerido en estos casos por niveles elevados de T4 y T3 en suero y
niveles elevados de TSH en suero. La presencia de un tumor hipofisario se confirma a través de imágenes neurorradiológicas, como las tomografías
computarizadas (CT, computed tomography) o las imágenes de resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) de la silla turca. Es aún más
raro el hipertiroidismo resultante de una sobreproducción de TSH causada por una resistencia de la hipófisis (pero no del tejido periférico) a los
efectos supresores de T4 y T3. En estos casos el diagnóstico es sugerido por encontrar en el suero niveles elevados de T4 y T3 que contrastan
marcadamente con un nivel de TSH inapropiadamente normal también en el suero.
El hipertiroidismo puede ser provocado por tumores en las células germinales (coriocarcinoma y mola hidatiforme). Estos tumores secretan grandes
cantidades de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin). Las grandes cantidades de hCG secretada por estos tumores
se unen al receptor de TSH de las células foliculares y estimulan la sobreproducción de la hormona tiroidea. En raras ocasiones, los teratomas
ováricos que contienen tejido tiroideo (struma ovarii) pueden producir hipertiroidismo. El hipertiroidismo se produce cuando este tejido tiroideo
de hormonas tiroideas. El diagnóstico de hipertiroidismo clínicamente evidente es sugerido en estos casos por niveles elevados de T4 y T3 en suero y
niveles elevados de TSH en suero. La presencia de un tumor hipofisario se confirma a través de imágenes neurorradiológicas, como las tomografías
computarizadas (CT, computed tomography) o las imágenes de resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) de la silla turca. Es aún más
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raro el hipertiroidismo resultante de una sobreproducción de TSH causada por una resistencia de la hipófisis (pero no del tejido periférico) a los
efectos supresores de T4 y T3. En estos casos el diagnóstico es sugerido por encontrar en el suero niveles elevados de T4 y T3 que contrastan
marcadamente con un nivel de TSH inapropiadamente normal también en el suero.
El hipertiroidismo puede ser provocado por tumores en las células germinales (coriocarcinoma y mola hidatiforme). Estos tumores secretan grandes
cantidades de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin). Las grandes cantidades de hCG secretada por estos tumores
se unen al receptor de TSH de las células foliculares y estimulan la sobreproducción de la hormona tiroidea. En raras ocasiones, los teratomas
ováricos que contienen tejido tiroideo (struma ovarii) pueden producir hipertiroidismo. El hipertiroidismo se produce cuando este tejido tiroideo
ectópico comienza a funcionar de manera autónoma. El struma ovarii (teratoma ovárico) se diagnostica cuando un tumor de ovario contiene un 50% o
más de tejido tiroideo; los signos clínicos de tirotoxicosis se informan solo en un aproximado de 5–8% de los casos de struma ovarii. Los pacientes con
grandes metástasis de carcinomas foliculares del tiroides pueden producir un exceso de hormona tiroidea, particularmente después de la
administración de yoduro.
El hipertiroidismo transitorio es ocasionalmente observado en pacientes con tiroiditis (subaguda) linfocítica o granulomatosa (tiroiditis de
Hashimoto). En tales casos, el hipertiroidismo se debe a la destrucción de la tiroides por la liberación de las hormonas almacenadas.
Para finalizar, los pacientes que consumen cantidades excesivas de hormonas tiroideas exógenas (accidental o deliberadamente) y aquellos tratados
con amiodarona o interferón alfa pueden presentar síntomas, signos de hipertiroidismo, que también se pueden constatar en pruebas de laboratorio.
Patogénesis
Independientemente de la causa del hipertiroidismo, en todos los casos se encuentran niveles elevados de hormonas tiroideas séricas. Están elevados
tanto la tiroxina libre (FT4) como el índice de tiroxina libre (FT4I). De 5 a 10% de los pacientes presentan niveles normales de secreción de T4 y niveles
altos de secreción de T3 (esto es conocido como toxicosis de T3, T3 toxicosis). No siempre son definitivos los niveles séricos totales de T4 y T3, debido
a las variaciones en las concentraciones de las proteínas de unión a la hormona tiroidea.
El hipertiroidismo resultante de la enfermedad de Graves se caracteriza por un nivel de TSH en suero suprimido, que se puede constatar a través de las
pruebas inmunoenzimométricas o inmunoradiométricas sensibles. Sin embargo, los niveles de TSH también pueden ser deprimidos en algunas
enfermedades psiquiátricas agudas y en otras enfermedades no tiroideas. En el adenoma hipofisario secretor de TSH (también llamado
hipertiroidismo secundario, secondary hyperthyroidism) y en la enfermedad hipotalámica con producción excesiva de TRH (conocida además
como hipertiroidismo terciario, tertiary hyperthyroidism), el hipertiroidismo es acompañado de niveles de TSH en plasma normal alto o alto.
La captación de yodo radiactivo (RAI, radioactive iodine) de la glándula tiroides aumenta a las 4 o 24 horas, cuando la glándula produce un exceso de
hormona (p. ej., en la enfermedad de Graves); y disminuye cuando la glándula pierde hormonas almacenadas (p. ej., en la tiroiditis), cuando las
hormonas son producidas en otro lugar (p. ej., struma ovarii) y cuando se ingieren cantidades excesivas de hormonas tiroideas exógenas (p. ej., en el
hipertiroidismo facticio). El escaneo con Technetium 99m no sólo puede proporcionar información similar a la que se obtiene a través de RAI, sino
proporcionarla de una manera más rápida y con una menor exposición a radiación.
A veces es útil la prueba de TRH para el diagnóstico de pacientes cuya prueba de función tiroidea proporciona resultados confusos. En individuos
normales, la administración de TRH (500 μg por vía intravenosa) produce un aumento en la TSH sérica de al menos 6 mU/L en 15–30 minutos. Como en
el hipertiroidismo primario los niveles de TSH son bajos, la administración de TRH induce poco o ningún aumento en el nivel de TSH.
La enfermedad de Graves
A. Patología
La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo entre individuos en su tercera o cuarta décadas, pero puede presentarse a
cualquier edad. En esta afección, la glándula tiroides se agranda simétricamente y aumenta notablemente su vascularización. La glándula puede
duplicar o triplicar su peso. Microscópicamente, las células epiteliales foliculares tienen una apariencia de columna y aumentan en número y tamaño
(véase figura 20–2). Los folículos son pequeños y aparecen muy juntos. El coloide es escaso y los bordes tienen una apariencia festoneada secundaria
a la rápida proteólisis de la tiroglobulina. El intersticio de la glándula está infiltrado difusamente con linfocitos y puede contener folículos linfoides con
centros germinales.
B. Patogénesis
En más de 90% de los pacientes con enfermedad de Graves el suero contiene el anticuerpo TSHR [stim], dirigido contra el sitio del receptor de TSH
en la membrana epitelial folicular de la tiroides. Este anticuerpo, anteriormente llamado estimulador tiroideo de acción prolongada (LATS,
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thyroid stimulator), ahora también se conoce como inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI, thyroidstimulating
immunoglobulin). Cuando se une a los receptores de TSH de la membrana celular, el TSHR [stim] Ab (TSI) estimula la síntesis y la secreción de
(véase figura 20–2). Los folículos son pequeños y aparecen muy juntos. El coloide es escaso y los bordes tienen una apariencia festoneada secundaria
a la rápida proteólisis de la tiroglobulina. El intersticio de la glándula está infiltrado difusamente con linfocitos y puede contener folículos linfoides con
centros germinales. Access Provided by:
B. Patogénesis
En más de 90% de los pacientes con enfermedad de Graves el suero contiene el anticuerpo TSHR [stim], dirigido contra el sitio del receptor de TSH
en la membrana epitelial folicular de la tiroides. Este anticuerpo, anteriormente llamado estimulador tiroideo de acción prolongada (LATS, longacting
thyroid stimulator), ahora también se conoce como inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI, thyroidstimulating
immunoglobulin). Cuando se une a los receptores de TSH de la membrana celular, el TSHR [stim] Ab (TSI) estimula la síntesis y la secreción de
hormonas de una forma similar a la TSH. Aunque los niveles séricos de TSHR [stim] Ab (TSI) no se correlacionan bien con la gravedad del
padecimiento, se considera que su presencia puede ser útil para el diagnóstico y, quizás, para el pronóstico de la enfermedad. Después de interrumpir
el tratamiento con medicamentos antitiroideos, un aproximado 30–50% de los pacientes con hipertiroidismo de Graves presentan una recaída. Parece
que el riesgo es mucho mayor, si el TSHR [stim] Ab (TSI) todavía se encuentra en el plasma en el momento de interrumpir el tratamiento con
medicamentos antitiroideos, por lo que esta prueba quizás se pudiera utilizar para predecir una posible recaída.
Aún hoy es incierta la génesis del TSHR [stim] Ab (TSI) en pacientes con enfermedad de Graves. Sin embargo, sí se conoce que la enfermedad de
Graves es familiar. Sugiere la contribución genética al desarrollo de la enfermedad de Graves el hallazgo de tasas de concordancia mucho más altas en
pares de gemelos monocigóticos del mismo sexo (0.35) que en pares de gemelos dicigóticos (0.03). En los caucásicos, se asocia con los antígenos de
histocompatibilidad HLAB8 y HLADR3; en asiáticos, con HLABw46 y HLAB5; y en los negros, con el antígeno HLAB17. Además, los pacientes con
enfermedad de Graves con frecuencia sufren otros trastornos autoinmunes (cuadro 20–3). Aún es desconocida la causa que precipita esta producción
de anticuerpos, pero se considera que pudiera ser la responsable una respuesta inmunitaria contra un antígeno viral que comparte homología con el
TSHR. Otra teoría sobre la patogenia de la enfermedad de Graves considera que se trata de un defecto de los linfocitos T supresores que permite que
los linfocitos T auxiliares estimulen a los linfocitos B para que secreten anticuerpos dirigidos contra antígenos de la membrana de las células
foliculares, incluida la TSHR (figura 20–6).
FIGURA 20–6
Propuesta de patogénesis de la enfermedad de Graves. Un defecto en los linfocitos T supresores (Ts, suppressor T lymphocytes) permite que los
linfocitos T auxiliadores (TH, helper T lymphocytes) estimulen a los linfocitos B (B, B lymphocytes) para sintetizar autoanticuerpos tiroideos. El
anticuerpo estimulante del receptor tiroideo (TSHR [stim] Ab o TSI) es la fuerza impulsora de la tirotoxicosis. La inflamación de los músculos orbitales
puede deberse a una sensibilización de los linfocitos T citotóxicos (Tc, cytotoxic T lymphocytes) o a una sensibilización de las células asesinas a un
antígeno común, la TSHR, que se encuentra tanto en los fibroblastos orbitarios como en las células foliculares tiroideas. Aún se desconoce qué
desencadena esta cascada inmunológica. (Ag: antígeno; P Ab: peroxidasa o anticuerpo microsomal; Tg Ab: anticuerpo tiroglobulina.)
anticuerpo estimulante del receptor tiroideo (TSHR [stim] Ab o TSI) es la fuerza impulsora de la tirotoxicosis. La inflamación de los músculos orbitales
puede deberse a una sensibilización de los linfocitos T citotóxicos (Tc, cytotoxic T lymphocytes) o a una sensibilización de las células asesinas a un
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antígeno común, la TSHR, que se encuentra tanto en los fibroblastos orbitarios como en las células foliculares tiroideas. Aún se desconoce qué
desencadena esta cascada inmunológica. (Ag: antígeno; P Ab: peroxidasa o anticuerpo microsomal; Tg Ab: anticuerpo tiroglobulina.)
(Representada con permiso de Gardner DG, et al. [eds.]. Basic and Clinical Endocrinology de Greenspan. 10a. ed. McGrawHill; 2017.)
CUADRO 20–3
Trastornos autoinmunes asociados con la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto
Desórdenes endocrinos
Diabetes mellitus tipo 1
Hipoadrenalismo primario, autoinmune (enfermedad de Addison)
Orquitis u ooforitis, autoinmune
Hipoparatiroidismo idiopático.
Trastornos no endocrinos
Anemia perniciosa
Vitiligo
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Púrpura trombocitopénica inmune
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(Representada con permiso de Gardner DG, et al. [eds.]. Basic and Clinical Endocrinology de Greenspan. 10a. ed. McGrawHill; 2017.)
CUADRO 20–3
Trastornos autoinmunes asociados con la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto
Desórdenes endocrinos
Diabetes mellitus tipo 1
Hipoadrenalismo primario, autoinmune (enfermedad de Addison)
Orquitis u ooforitis, autoinmune
Hipoparatiroidismo idiopático.
Trastornos no endocrinos
Anemia perniciosa
Vitiligo
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Púrpura trombocitopénica inmune
Miastenia gravis
Síndrome de Sjögren
Colangitis biliar primaria
Hepatitis crónica activa
Se pueden encontrar cantidades moderadas de otros autoanticuerpos (anticuerpo de antiperoxidasa tiroidea y TSHR [block] Ab) en pacientes con
enfermedad de Graves. Sin embargo, aún su significado es incierto. En algunos casos, el TSHR [block] Ab aparece después de la terapia con yodo
radioactivo 131I para la enfermedad de Graves.
Los pacientes con hipertiroidismo por la enfermedad de Graves pueden posteriormente desarrollar hipotiroidismo por uno de varios mecanismos: 1)
ablación de la tiroides por cirugía o tratamiento con radiación 131I; 2) tiroiditis autoinmune, que conduce a la destrucción de la tiroides; o 3) el
desarrollo de anticuerpos que bloquean la estimulación de la TSH (TSHR [block] Ab).
Después de una terapia con yodo radioactivo, se constata a menudo un retraso en la recuperación de la capacidad de respuesta de la tirotropina (TSH)
que puede durar 60–90 días, o más. Durante este periodo, las decisiones sobre la terapia adicional deben basarse tanto en el estado clínico del
paciente como en los niveles séricos de TSH y de las hormonas tiroideas.
7 . ¿Cuáles son los cinco tipos de disfunción tiroidea más frecuentemente observados en los pacientes?
8 . ¿Cuáles son los siete mecanismos fisiopatológicos por los cuales un paciente podría desarrollar hipertiroidismo?
9 . ¿Cuál es el examen de laboratorio inicial más útil para comprobar la función tiroidea en el hipertiroidismo? ¿Qué resultados esperaría en
comparación con los normales?
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10. ¿Cómo puede ayudar a confirmar una sospecha de hipertiroidismo la exploración de la tiroides?
desarrollo de anticuerpos que bloquean la estimulación de la TSH (TSHR [block] Ab).
Después de una terapia con yodo radioactivo, se constata a menudo un retraso en la recuperación de la capacidad de respuesta de la tirotropina (TSH)
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que puede durar 60–90 días, o más. Durante este periodo, las decisiones sobre la terapia adicional deben basarse tanto en el estado clínico del
paciente como en los niveles séricos de TSH y de las hormonas tiroideas.
7 . ¿Cuáles son los cinco tipos de disfunción tiroidea más frecuentemente observados en los pacientes?
8 . ¿Cuáles son los siete mecanismos fisiopatológicos por los cuales un paciente podría desarrollar hipertiroidismo?
9 . ¿Cuál es el examen de laboratorio inicial más útil para comprobar la función tiroidea en el hipertiroidismo? ¿Qué resultados esperaría en
10. ¿Cómo puede ayudar a confirmar una sospecha de hipertiroidismo la exploración de la tiroides?
11. Describa el mecanismo del hipertiroidismo en la enfermedad de Graves.
Manifestaciones clínicas
Las consecuencias clínicas del exceso de hormona tiroidea (cuadro 20–4) son expresiones exageradas de la actividad fisiológica de T3 y T4.
CUADRO 20–4
Hallazgos clínicos en el hipertiroidismo (tirotoxicosis)
Síntomas
Alerta, inestabilidad emocional, nerviosismo, irritabilidad
Pobre concentración
Debilidad muscular, fatiga
Palpitaciones
Apetito voraz, pérdida de peso
Hiperdefecación (mayor frecuencia de movimientos intestinales)
Intolerancia al calor
Signos
Hiperquinesia, habla rápida
Debilidad del músculo proximal (cuádriceps), temblor fino
Piel fina y húmeda; pelo fino y abundante; onicolisis
Retracción del párpado, mirada fija, quemosis, edema periorbital, proptosis
Primer sonido del corazón acentuado, taquicardia, fibrilación auricular (resistente a la digitalización), presión del pulso ampliada, disnea
Hallazgos de laboratorio
Nivel sérico suprimido de TSH
Elevada tiroxina libre en suero, T4 total en suero elevado, captación elevada de T3 o T4 en resina, índice de tiroxina libre elevado
Aumento de la captación de yodo radiactivo por la glándula tiroides (algunas causas)
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Las consecuencias clínicas del exceso de hormona tiroidea (cuadro 20–4) son expresiones exageradas de la actividad fisiológica de T3 y T4.
CUADRO 20–4
Hallazgos clínicos en el hipertiroidismo (tirotoxicosis)
Síntomas
Alerta, inestabilidad emocional, nerviosismo, irritabilidad
Pobre concentración
Debilidad muscular, fatiga
Palpitaciones
Apetito voraz, pérdida de peso
Hiperdefecación (mayor frecuencia de movimientos intestinales)
Intolerancia al calor
Signos
Hiperquinesia, habla rápida
Debilidad del músculo proximal (cuádriceps), temblor fino
Piel fina y húmeda; pelo fino y abundante; onicolisis
Retracción del párpado, mirada fija, quemosis, edema periorbital, proptosis
Primer sonido del corazón acentuado, taquicardia, fibrilación auricular (resistente a la digitalización), presión del pulso ampliada, disnea
Nivel sérico suprimido de TSH
Elevada tiroxina libre en suero, T4 total en suero elevado, captación elevada de T3 o T4 en resina, índice de tiroxina libre elevado
Aumento de la captación de yodo radiactivo por la glándula tiroides (algunas causas)
Aumento de la tasa metabólica basal
Disminución en el nivel de colesterol sérico
Un exceso de hormonas tiroideas provoca la producción de un calor extra suficiente para producir un ligero aumento de la temperatura corporal y una
activación de los mecanismos de disipación del calor, entre ellos, la vasodilatación cutánea, la disminución de la resistencia vascular periférica y el
aumento de la sudoración. Este aumento de la tasa metabólica basal conduce a la pérdida de peso, especialmente en pacientes mayores con poco
apetito. En pacientes más jóvenes, sin embargo, generalmente aumenta la ingestión de alimentos; algunos pacientes presentan un apetito
aparentemente insaciable.
Es probable que sea de origen multifactorial el aparente aumento del efecto catecolamina del hipertiroidismo. Las hormonas tiroideas aumentan el
número de receptores βadrenérgicos en muchos tejidos, entre ellos el músculo cardíaco, el músculo esquelético, el tejido adiposo y los linfocitos.
Paralelamente disminuyen el número de receptores αadrenérgicos en el músculo cardiaco, y pueden amplificar la acción de la catecolamina en un
sitio pospreceptor. Por tanto, la tirotoxicosis se caracteriza por un aumento de la sensibilidad metabólica y hemodinámica de los tejidos a las
catecolaminas. A pesar de esto son normales los niveles de catecolamina circulante. Los medicamentos que bloquean los receptores adrenérgicos β
reducen o eliminan la taquicardia, las arritmias, la sudoración y los temblores propios del hipertiroidismo. Cuando se utilizan bloqueadores β en el
aumento de la sudoración. Este aumento de la tasa metabólica basal conduce a la pérdida de peso, especialmente en pacientes mayores con poco
apetito. En pacientes más jóvenes, sin embargo, generalmente aumenta la ingestión de alimentos; algunos pacientes presentan un apetito
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aparentemente insaciable.
Es probable que sea de origen multifactorial el aparente aumento del efecto catecolamina del hipertiroidismo. Las hormonas tiroideas aumentan el
número de receptores βadrenérgicos en muchos tejidos, entre ellos el músculo cardíaco, el músculo esquelético, el tejido adiposo y los linfocitos.
Paralelamente disminuyen el número de receptores αadrenérgicos en el músculo cardiaco, y pueden amplificar la acción de la catecolamina en un
sitio pospreceptor. Por tanto, la tirotoxicosis se caracteriza por un aumento de la sensibilidad metabólica y hemodinámica de los tejidos a las
catecolaminas. A pesar de esto son normales los niveles de catecolamina circulante. Los medicamentos que bloquean los receptores adrenérgicos β
reducen o eliminan la taquicardia, las arritmias, la sudoración y los temblores propios del hipertiroidismo. Cuando se utilizan bloqueadores β en el
tratamiento del hipertiroidismo, parece que los bloqueadores β “no selectivos” (como el propranolol), que bloquean tanto a los receptores β1 como
β2, tienen una ventaja sobre los bloqueadores β1 “selectivos” (como el metoprolol). Los bloqueadores “no selectivos” parecen reducir
significativamente la tasa metabólica, mientras que los bloqueadores β1 “selectivos” no reducen el consumo de oxígeno y proporcionan solo un alivio
sintomático relacionado con la normalización de la frecuencia cardíaca.
El exceso de hormonas tiroideas causa reacciones mentales rápidas, nerviosismo, irritabilidad, labilidad emocional, inquietud, e incluso, manía y
psicosis. Estos pacientes se quejan de poca concentración y de tener un rendimiento reducido en el trabajo o en la escuela. El temblor es común, y los
reflejos tendinosos profundos son enérgicos, con una fase de relajación rápida. Comúnmente se desarrollan en el hipertiroidismo la debilidad
muscular y la atrofia (miopatía tirotóxica), especialmente si es grave y prolongado. La debilidad muscular proximal puede interferir con el caminar,
el escalar, el elevarse desde una curva profunda de la rodilla o el levantar pesas. Esta debilidad muscular puede deberse a un aumento del catabolismo
proteico, al desgaste muscular, a la disminución de la eficiencia muscular o a cambios en la miosina. A pesar de que hay un mayor número de
receptores βadrenérgicos en el músculo, el aumento de la proteólisis no es aparentemente mediada por los receptores β, por lo que la debilidad
muscular y el desgaste no se ven afectados por los bloqueadores βadrenérgicos. Pueden acompañar al hipertiroidismo la miastenia gravis o la
parálisis periódica. La capacidad vital y la fuerza muscular respiratoria se reducen. La debilidad muscular extrema puede causar insuficiencia
respiratoria.
En el hipertiroidismo, el gasto cardíaco se incrementa como resultado del aumento de la frecuencia cardíaca, la contractilidad y la reducción de la
resistencia vascular periférica. La presión del pulso aumenta y se acorta el tiempo de circulación. La taquicardia, generalmente supraventricular, es
frecuente y se cree que está relacionada con los efectos directos de la hormona tiroidea en el sistema de conducción cardíaca. Puede producirse
fibrilación auricular, especialmente en pacientes ancianos. El monitoreo electrocardiográfico continuo durante 24 horas de los pacientes tirotóxicos
muestra, a pesar de una taquicardia persistente, una preservación normal del ritmo circadiano de la frecuencia cardíaca, lo que sugiere que persiste la
respuesta adrenérgica normal. La captación de calcio en el miocardio aumenta en ratas tirotóxicas; en los seres humanos, los agentes bloqueadores
de los canales de calcio (por ejemplo, diltiazem) pueden disminuir la frecuencia cardíaca; el número de latidos ventriculares prematuros y el número
de episodios de taquicardia supraventricular, fibrilación auricular paroxística y taquicardia ventricular. Los pacientes con hipertiroidismo pueden
manifestar insuficiencia cardíaca aguda como resultado de una disfunción ventricular izquierda con anomalías del movimiento de la pared
segmentaria; su rápida reversibilidad con tratamiento sugiere que puede deberse a un “aturdimiento” miocárdico. El hipertiroidismo de larga
duración puede provocar cardiomegalia y una insuficiencia cardíaca con “gasto aumentado”. Son comunes los soplos de flujo y se producen sonidos
extracardiacos generados por el corazón hiperdinámico.
El hipertiroidismo conduce a un aumento de la gluconeogénesis hepática, a una mejora de la absorción de carbohidratos y a un aumento de la
degradación de la insulina. Después de ingerir carbohidratos, en pacientes no diabéticos aumenta rápidamente la glucosa en sangre, lo que a veces
causa glucosuria, pero luego cae rápidamente. Puede haber un aumento adaptativo en la secreción de insulina, que tal vez explique la sensibilidad de
la glucémica normal a la adrenalina, pero también la sensibilidad glucogenolítica, glucolítica y cetogénica a esta misma hormona. En el estado
hipertiroideo, los pacientes diabéticos tienen un mayor requerimiento de insulina.
Metabólicamente, suele ser bajo el colesterol total en plasma, lo que está relacionado con un aumento en el número de receptores hepáticos de
lipoproteínas de baja densidad (LDL). La lipólisis aumenta, los adipocitos muestran un aumento en la densidad del receptor βadrenérgico y una
mayor capacidad de respuesta a las catecolaminas. Con el aumento de la tasa metabólica, también hay una mayor necesidad de vitaminas, por lo que,
si las fuentes dietéticas son inadecuadas, pueden presentarse síndromes de deficiencia de vitaminas. Normalmente, las hormonas tiroideas estimulan
la producción osteoblástica del factor de crecimiento tipo insulina 1 (IGF1, insulinlike growth factor 1), muy importante para los efectos anabólicos
de las hormonas tiroideas en los huesos. En pacientes hipertiroideos, los niveles de IGF1 en suero y en varias proteínas de unión (IGFBP3, insulinlike
growth factor binding protein 3, e IGFBP4, insulinlike growth factor binding protein 4) aumentan significativamente antes y vuelven a la normalidad
después del tratamiento con medicamentos antitiroideos. Además, debido a una mayor actividad osteoblástica y osteoclástica, los pacientes
abiertamente hipertiroideos con frecuencia exhiben un recambio óseo acelerado y un balance negativo de calcio y fósforo, lo que da como resultado
una baja densidad mineral ósea y una mayor fragilidad esquelética. Puede producirse hipercalciuria y, en ocasiones, hipercalcemia. Una
normalización de la función tiroidea se asocia con una atenuación significativa del aumento del recambio óseo, seguido de un aumento en la densidad
mineral ósea.
Hay un aumento en frecuencia de evacuaciones (hiperdefecación) como resultado del aumento de la motilidad GI. El tránsito acelerado por el intestino
delgado puede ser causado por una mayor frecuencia de las contracciones intestinales y de las contracciones migratorias gigantes. En la tirotoxicosis
de las hormonas tiroideas en los huesos. En pacientes hipertiroideos, los niveles de IGF1 en suero y en varias proteínas de unión (IGFBP3, insulinlike
growth factor binding protein 3, e IGFBP4, insulinlike growth factor binding protein 4 ) aumentan significativamente antes y vuelven a la normalidad
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después del tratamiento con medicamentos antitiroideos. Además, debido a una mayor actividad osteoblástica y osteoclástica, los pacientes
abiertamente hipertiroideos con frecuencia exhiben un recambio óseo acelerado y un balance negativo de calcio y fósforo, lo que da como resultado
una baja densidad mineral ósea y una mayor fragilidad esquelética. Puede producirse hipercalciuria y, en ocasiones, hipercalcemia. Una
normalización de la función tiroidea se asocia con una atenuación significativa del aumento del recambio óseo, seguido de un aumento en la densidad
mineral ósea.
Hay un aumento en frecuencia de evacuaciones (hiperdefecación) como resultado del aumento de la motilidad GI. El tránsito acelerado por el intestino
delgado puede ser causado por una mayor frecuencia de las contracciones intestinales y de las contracciones migratorias gigantes. En la tirotoxicosis
severa pueden encontrarse, en los resultados de análisis de laboratorio, pruebas de las anomalías de la función hepática que reflejan una
malnutrición. En el hipertiroidismo no tratado la anorexia se asocia con la edad avanzada, la ansiedad y la función hepática anormal, pero no con la
hipercalcemia.
En las mujeres, el hipertiroidismo puede provocar oligomenorrea y disminución de la fertilidad. En la fase folicular del ciclo menstrual hay un aumento
del nivel basal de LH en el plasma y un aumento de la respuesta de LH y FSH a la GnRH (consúltese el capítulo 22). También se constata un aumento en
la globulina fijadora de las hormonas sexuales, lo que conduce a un aumento de los niveles totales de estradiol. En los hombres, el hipertiroidismo
puede causar disminución de la fertilidad e impotencia por una alteración del metabolismo de las hormonas esteroides. Los niveles séricos de
testosterona total, de estradiol total, de globulina fijadora de las hormonas sexuales, LH y FSH, y la respuesta de la gonadotropina a la GnRH, exceden
significativamente los límites normales. Sin embargo, la proporción de testosterona libre a estradiol libre es más baja de lo normal. Es normal el
recuento medio de espermatozoides, pero resulta inferior al límite normal el porcentaje de movilidad progresiva hacia adelante. El tratamiento
exitoso del hipertiroidismo revierte tanto las proporciones anormales de estas hormonas como las anomalías en el semen. A pesar de los niveles
normales altos de testosterona sérica secundaria puede ocurrir una ginecomastia a favor del aumento de la conversión periférica de andrógenos a
estrógenos (consúltese el capítulo 23).
Hay un aumento de la concentración plasmática del péptido natriurético auricular (ANP, atrial natriuretic peptide) y de sus precursores. La
concentración plasmática de ANP se correlaciona con el nivel sérico de tiroxina y la frecuencia cardíaca, y disminuye a la normalidad con una terapia
antitiroidea que resulte exitosa.
El exoftalmos de los pacientes con hipertiroidismo puede deberse a un aumento del tono simpático. Además, se desarrolla proptosis en un 25–50% de
los pacientes con la enfermedad de Graves, como resultado de la infiltración de linfocitos, mucopolisacáridos y líquido de edema (figura 20–7) en los
tejidos blandos orbitales y en los músculos extraoculares. Esto puede conducir a una fibrosis de los músculos extraoculares, a una motilidad ocular
restringida y a una diplopía. En la oftalmopatía grave de Graves, puede provocar ceguera la presión sobre el nervio óptico o queratitis por exposición
de la córnea. Está claro que en los pacientes con enfermedad de Graves el TSHR [stim] Ab (TSI) está relacionado con la oftalmopatía de Graves. Y
también los autoanticuerpos contra G2, una proteína de 55 kDa que se encuentra tanto en la tiroides como en el tejido muscular del ojo. Por ejemplo,
los anticuerpos que reaccionan ante G2 pueden ser identificados en un número significativamente mayor de pacientes con oftalmopatía tiroidea
activa que en aquellos pacientes con enfermedad de Graves sin oftalmopatía, o con tiroiditis de Hashimoto, o con trastornos tiroideos no
inmunológicos, o en aquellos sin enfermedad de la tiroides. La patogenia de la oftalmopatía de Graves puede involucrar a los linfocitos citotóxicos
(células asesinas) y a los anticuerpos citotóxicos contra un antígeno común a los fibroblastos orbitales, al músculo orbital y al tejido tiroideo (véase
figura 20–6). Se postula que las citocinas liberadas por estos linfocitos sensibilizados causan una inflamación del tejido orbital que a su vez provoca
proptosis, diplopía y edema.
FIGURA 20–7
Enfermedad de Graves.
proptosis, diplopía y edema.
FIGURA 20–7
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Enfermedad de Graves.
(Reproducida con el permiso de PH Forsham.)
Además, la sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento 1 similar a la insulina por los fibroblastos orbitales, las células T y las células B
sugiere la implicación de este receptor en la oftalmopatía de la enfermedad de Graves. Por razones aún desconocidas, la oftalmopatía de Graves es
peor en los fumadores y puede exacerbarse con la terapia con yodo radioactivo.
Los pacientes que exhiben enfermedad de Graves presentan una piel cálida, sudorosa y de textura aterciopelada. Se puede notar una
hiperpigmentación en las extremidades inferiores, más marcada en las espinillas, la parte posterior de los pies y los lechos de las uñas. Esta
hiperpigmentación se debe a la melanosis basal y a un depósito intenso de hemosiderina alrededor de los capilares dérmicos y las glándulas
sudoríparas. Esta hiperpigmentación se distingue de la que se observa en la enfermedad de Addison por su distribución, la deposición de
hemosiderina y la mala respuesta al tratamiento. Puede haber onicolisis (es decir, retracción de la uña a partir de la placa de la uña). Además, en la
(Reproducida con el permiso de PH Forsham.)
Además, la sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento 1 similar a la insulina por los fibroblastos orbitales, las células T y las células B
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sugiere la implicación de este receptor en la oftalmopatía de la enfermedad de Graves. Por razones aún desconocidas, la oftalmopatía de Graves es
peor en los fumadores y puede exacerbarse con la terapia con yodo radioactivo.
Los pacientes que exhiben enfermedad de Graves presentan una piel cálida, sudorosa y de textura aterciopelada. Se puede notar una
hiperpigmentación en las extremidades inferiores, más marcada en las espinillas, la parte posterior de los pies y los lechos de las uñas. Esta
hiperpigmentación se debe a la melanosis basal y a un depósito intenso de hemosiderina alrededor de los capilares dérmicos y las glándulas
sudoríparas. Esta hiperpigmentación se distingue de la que se observa en la enfermedad de Addison por su distribución, la deposición de
hemosiderina y la mala respuesta al tratamiento. Puede haber onicolisis (es decir, retracción de la uña a partir de la placa de la uña). Además, en la
enfermedad de Graves, la piel pretibial puede engrosarse y parecerse a una cáscara de naranja (mixedema pretibial o dermopatía tirotóxica). La
dermopatía suele ser una manifestación tardía de la enfermedad y siempre los pacientes afectados ya sufren de oftalmopatía. La forma más común de
la dermopatía es el edema no picante; pero también son posibles formas nodulares, similares a placas, e incluso polipoides. La patogenia de la
dermopatía tiroidea puede implicar además una estimulación de las citoquinas por los linfocitos de los fibroblastos. La dermopatía tiroidea se asocia
con un nivel sérico muy alto de TSHR [stim] Ab (TSI).
La descompensación en el hipertiroidismo no tratado puede conducir a un estado llamado tormenta tiroidea. Los pacientes afectados sufren de
taquicardia, fiebre, agitación, náuseas, vómitos, diarrea e inquietud o psicosis. Generalmente la afección es precipitada por una enfermedad
concomitante o por una emergencia quirúrgica. La tormenta tiroidea debe tratarse de manera agresiva, ya que es alta su tasa de mortalidad (8–25%).
12. Describa las consecuencias fisiológicas del hipertiroidismo e identifique su mecanismo (como es mejor conocido) en los siguientes
sistemas:
Corazón
Hígado
Pulmones
Tracto gastrointestinal
Riñones
Ojos
Piel
Cerebro
Huesos
Sistema reproductivo
HIPOTIROIDISMO
Etiología
En el cuadro 20–5 se enumeran las causas del hipotiroidismo. La causa más común es la tiroiditis de Hashimoto, que es resultado de la destrucción
autoinmune de la tiroides, aunque se desconocen la causa precipitante y el mecanismo exacto tanto de esta autoinmunidad como de su posterior
destrucción. El hipotiroidismo también puede ser causado, después de un periodo transitorio de hipertiroidismo, por una tiroiditis linfocítica. Por lo
general la ablación de la tiroides, ya sea por resección quirúrgica o por radiación terapéutica, da como resultado hipotiroidismo.
CUADRO 20–5
Hipotiroidismo: causas y mecanismos patogenéticos
Causa Mecanismo patógeno
Congénito Aplasia o hipoplasia de la glándula tiroides
Defectos en la acción de la biosíntesis hormonal
En el cuadro 20–5 se enumeran las causas del hipotiroidismo. La causa más común es la tiroiditis de Hashimoto, que es resultado de la destrucción
autoinmune de la tiroides, aunque se desconocen la causa precipitante y el mecanismo exacto tanto de esta autoinmunidad como de su posterior
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destrucción. El hipotiroidismo también puede ser causado, después de un periodo transitorio de hipertiroidismo, por una tiroiditis linfocítica. Por lo
general la ablación de la tiroides, ya sea por resección quirúrgica o por radiación terapéutica, da como resultado hipotiroidismo.
CUADRO 20–5
Hipotiroidismo: causas y mecanismos patogenéticos
Causa Mecanismo patógeno
Congénito Aplasia o hipoplasia de la glándula tiroides
Defectos en la acción de la biosíntesis hormonal
Adquirido
Tiroiditis de Hashimoto Destrucción autoinmune
Deficiencia severa de yodo Disminución de la síntesis de hormonas, liberación
Tiroiditis linfocítica Disminución de la síntesis de hormonas, liberación
Ablación de la tiroides Disminución de la síntesis de hormonas, liberación
Cirugía de tiroides
Tratamiento del hipertiroidismo con radiación con 131I
Radioterapia de haz externo del cáncer de cabeza y cuello
Medicamentos Disminución de la síntesis de hormonas, liberación
Yodo, inorgánico
Yodo, orgánico (amiodarona)
Tioamidas (propiltiouracilo,1 metimazol)
Perclorato de potasio
Tiocianato
Litio
Amiodarona
Sunitinib
Hipopituitarismo Secreción deficiente de TSH
Enfermedad hipotalámica Secreción deficiente de TRH
1También bloquea la conversión periférica de T a T .
4 3
El hipotiroidismo congénito, una causa prevenible de retraso mental, tiene una tasa de ocurrencia aproximada de 1 de cada 4 000 nacimientos; las
niñas son afectadas con el doble de frecuencia que los niños. La mayoría de los casos (85%) son de distribución esporádica; pero 15% son
hereditarios. La causa más común de hipotiroidismo congénito esporádico es la disgenesia tiroidea, en la cual el tejido ectópico tiroideo
hipofuncional es más común que la hipoplasia o la aplasia tiroidea. A pesar de que aún es en gran parte desconocida la patogenia de la disgenesia
tiroidea, algunos casos han sido descritos como resultados de mutaciones en los factores de transcripción PAX8 y TTF2. Los problemas más
comunes que causan hipotiroidismo congénito hereditario son los errores innatos en la síntesis de tiroxina (T4). Se han descrito mutaciones en los
genes que codifican al transportador de yoduro de sodio, a la peroxidasa tiroidea (TPO, Thyroid peroxidase) y a la tiroglobulina. Otros casos de
hipotiroidismo congénito son causados por mutaciones en TSHR que producen pérdida de función. Para finalizar, una forma transitoria de
hipotiroidismo congénito familiar es causada por transmisión transplacentaria de un anticuerpo materno que bloquea al receptor de TSH (TSHR
[block] Ab).
El hipotiroidismo central es un trastorno raro. Se caracteriza por una secreción insuficiente de TSH en presencia de niveles bajos de hormonas
tiroideas. La secreción de TSH disminuida o anormal trae aparejadas enfermedades de la hipófisis o del hipotálamo, como tumores, o enfermedades
infiltrativas del área hipotálamohipofisaria, atrofias de la hipófisis y mutaciones inactivadoras de los genes que codifican diversas proteínas
involucradas en la regulación del eje hipotalámicohipofisariotiroideo (véase figura 20–5). Por ejemplo, se han identificado mutaciones en los genes
del receptor TRH, en los factores de transcripción Pit1 y PROP1, y la subunidad β de la TSH. El hipotiroidismo hipofisario (“secundario”) se caracteriza
por un número disminuido de tirotropos funcionales en la glándula hipofisiaria, lo que trae aparejado un deterioro cuantitativo de la secreción de
genes que codifican al transportador de yoduro de sodio, a la peroxidasa tiroidea (TPO, Thyroid peroxidase) y a la tiroglobulina. Otros casos de
hipotiroidismo congénito son causados por mutaciones en TSHR que producen pérdida de función. Para finalizar, una forma transitoria de
hipotiroidismo congénito familiar es causada por transmisión transplacentaria de un anticuerpo materno que bloquea al receptor de TSH (TSHR
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[block] Ab).
El hipotiroidismo central es un trastorno raro. Se caracteriza por una secreción insuficiente de TSH en presencia de niveles bajos de hormonas
tiroideas. La secreción de TSH disminuida o anormal trae aparejadas enfermedades de la hipófisis o del hipotálamo, como tumores, o enfermedades
infiltrativas del área hipotálamohipofisaria, atrofias de la hipófisis y mutaciones inactivadoras de los genes que codifican diversas proteínas
involucradas en la regulación del eje hipotalámicohipofisariotiroideo (véase figura 20–5). Por ejemplo, se han identificado mutaciones en los genes
del receptor TRH, en los factores de transcripción Pit1 y PROP1, y la subunidad β de la TSH. El hipotiroidismo hipofisario (“secundario”) se caracteriza
por un número disminuido de tirotropos funcionales en la glándula hipofisiaria, lo que trae aparejado un deterioro cuantitativo de la secreción de
TSH. El hipotiroidismo hipotalámico (“terciario”) se caracteriza por concentraciones de TSH normales o, a veces, incluso, mayores; pero también por
anomalías cualitativas en la TSH secretada. Estas anomalías hacen que la TSH en circulación carezca de actividad biológica y muestre una deficiente
unión a su receptor. Este defecto puede revertirse administrando TRH. Por tanto, la TRH puede regular no sólo la secreción de TSH, sino también las
características moleculares y conformacionales específicas que le permiten actuar en su receptor.
Por último, pueden producir hipotiroidismo una variedad de medicamentos, incluidos los medicamentos antitiroideos de tioamida, propiltiouracilo y
metimazol. Las tioamidas inhiben la peroxidasa tiroidea y bloquean la síntesis de las hormonas tiroideas. Además, el propiltiouracilo, no así el
metimazol, bloquea la conversión periférica de T4 a T3. La desyodación de los compuestos que contienen yodo, como la amiodarona, que liberan
grandes cantidades de yoduro, también puede causar hipotiroidismo por bloqueo de la organificación del yodo, un fenómeno conocido como efecto
de WolffChaikoff. El litio se concentra en la tiroideos e inhibe la liberación de las hormonas desde la glándula. La mayoría de los pacientes tratados
con litio se compensan porque en ellos aumenta la secreción de TSH; sin embargo, algunos se vuelven hipotiroideos. El hipotiroidismo clínico
asociado con litio ocurre en aproximadamente 10% de los pacientes que reciben este medicamento. Este tipo de hipotiroidismo se presenta con más
frecuencia en mujeres de mediana edad, particularmente durante los primeros 2 años de tratamiento con litio. Otra causa rara de hipotiroidismo es el
hipotiroidismo consuntivo. Este síndrome paraneoplásico es resultado de niveles elevados de la enzima D3, que inactiva (porque consume) a la T4
bioactiva. El hipotiroidismo consuntivo es directamente proporcional a 1) el tamaño del tumor que expresa D3, y 2) la actividad específica de la enzima
D3. Fue identificado por primera vez en recién nacidos con hemangiomatosis hepática infantil; pero desde entonces también ha sido identificado en
adultos.
Patogénesis
El hipotiroidismo se caracteriza por niveles séricos anormalmente bajos de T4 y T3. Siempre están deprimidos los niveles de tiroxina libre; sin
embargo, el nivel sérico de TSH se encuentra elevado (excepto en los casos de enfermedad hipofisaria o hipotalámica). La prueba de TSH es la más
sensible para detectar el hipotiroidismo temprano; en el hipotiroidismo franco se observa un marcado aumento de TSH en suero (>20 mU/L). Se
puede encontrar un aumento moderado en los niveles de TSH (5–20 mU/L) en individuos eutiroideos con niveles séricos normales de T4 y T3; esta
elevación indica una reserva tiroidea alterada y un hipotiroidismo incipiente (consulte a continuación el epígrafe “Disfunción tiroidea subclínica”). En
pacientes con hipotiroidismo primario (insuficiencia del órgano terminal), se mantiene intacto el aumento nocturno de la TSH. En pacientes con
hipotiroidismo central (hipofisario o hipotalámico), el nivel sérico de TSH es bajo y no hay aumento nocturno normal de la TSH.
En el hipotiroidismo resultante de la falla de la glándula tiroides, la administración de TRH produce un rápido aumento en el nivel de TSH, cuya
magnitud es proporcional al nivel de TSH en el suero basal. La respuesta hipernormal es causada por una ausencia de inhibición de la
retroalimentación por T4 y T3. Sin embargo, generalmente no se realiza en pacientes con hipotiroidismo primario la prueba de estimulación con TRH,
porque es suficiente para hacer el diagnóstico de un nivel elevado en suero de TSH basal. A pesar de esto, esta prueba sí puede ser útil en pacientes
con hipotiroidismo clínico y un nivel de TSH en suero inesperadamente bajo, porque permite establecer el origen central (hipofisario o hipotalámico).
En estos casos sugiere la presencia de enfermedad hipofisaria el hecho de que la TSH no se levante después de la administración de TRH; la
enfermedad hipotalámica es sugerida por una respuesta tardía de la TSH (entre los 60–120 minutos en lugar de los 15–30 minutos), pero con un
incremento normal.
La tiroiditis de Hashimoto
A. Patología
En las primeras etapas de la tiroiditis de Hashimoto, la glándula es de tamaño difuso; pero firme, gomosa y nodular. A medida que avanza la
enfermedad, la glándula se hace más pequeña. En las últimas etapas, la glándula es atrófica y fibrótica, y su peso no sobrepasa los 5–10 g.
Microscópicamente, hay una destrucción de los folículos tiroideos y de la infiltración linfocítica con folículos linfoides. Las células epiteliales
foliculares tiroideas supervivientes son grandes, con abundante citoplasma rosado (células de Hürthle). A medida que avanza la enfermedad,
aumenta la fibrosis.
B. Patogénesis
Aún no está clara la patogénesis de la tiroiditis de Hashimoto. Una vez más se cree que es posible que un defecto en los linfocitos T supresores permita
A. Patología
En las primeras etapas de la tiroiditis de Hashimoto, la glándula es de tamaño difuso; pero firme, gomosa y nodular. A medida que avanza la
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enfermedad, la glándula se hace más pequeña. En las últimas etapas, la glándula es atrófica y fibrótica, y su peso no sobrepasa los 5–10 g.
Microscópicamente, hay una destrucción de los folículos tiroideos y de la infiltración linfocítica con folículos linfoides. Las células epiteliales
foliculares tiroideas supervivientes son grandes, con abundante citoplasma rosado (células de Hürthle). A medida que avanza la enfermedad,
aumenta la fibrosis.
B. Patogénesis
Aún no está clara la patogénesis de la tiroiditis de Hashimoto. Una vez más se cree que es posible que un defecto en los linfocitos T supresores permita
que los linfocitos T auxiliares interactúen con antígenos específicos en la membrana de las células foliculares tiroideas. Una vez que estos linfocitos se
sensibilizan a los antígenos tiroideos, se forman autoanticuerpos que reaccionan con estos antígenos. Causan la destrucción glandular la liberación
de citocinas y la inflamación. Los autoanticuerpos tiroideos más importantes en la tiroiditis de Hashimoto son el anticuerpo tiroglobulina (Tg Ab), el
anticuerpo peroxidasa tiroidea (TPO Ab; otrora denominado anticuerpo antimicrosómico) y el anticuerpo bloqueador del receptor de la TSH (TSHR
[block] Ab). Durante las fases iniciales, el Tg Ab está notablemente elevado; pero el TPO Ab solo aparece ligeramente elevado. Más tarde, puede
desaparecer el Tg Ab; sin embargo, el TPO Ab persiste durante muchos años. TSHR [block] Ab se encuentra en pacientes con tiroiditis atrófica y
mixedema, y en madres que dan a luz a niños con trastornos mentales y sin tejido tiroideo detectable (cretinismo atirreótico, athyreotic cretins).
Los niveles séricos de estos anticuerpos no se correlacionan con la gravedad del hipotiroidismo, pero su presencia es útil para el diagnóstico. En
general, los valores altos de anticuerpos son manifestaciones diagnósticas de Tiroiditis de Hashimoto; se observan títulos moderados en la
enfermedad de Graves, el bocio multinodular y la neoplasia tiroidea; y títulos bajos, en los ancianos.
Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienen frecuencia aumentada del antígeno de histocompatibilidad HLADR5, histocompatibility antigen;
además esta enfermedad se asocia a otras enfermedades autoinmunes (véase cuadro 20–3). Se ha definido un síndrome de insuficiencia
poliglandular en el que se producen dos o más trastornos endocrinos mediados por mecanismos autoinmunes (véase capítulo 17). Con frecuencia
conduce a la hipofunción del órgano que los pacientes afectados presenten autoanticuerpos circulantes, específicos de órganos y específicos de
células.
13. Mencione algunos de los medicamentos que causan hipotiroidismo.
14. ¿Cuáles son las pruebas iniciales más útiles que permiten evaluar la función tiroidea en el hipotiroidismo? ¿Qué resultados esperaría en
15. ¿Cuáles son los hallazgos fisiopatológicos clave en la tiroiditis de Hashimoto?
En el cuadro 20–6 se resumen las consecuencias clínicas de la deficiencia de las hormonas tiroideas en los adultos.
CUADRO 20–6
Hallazgos clínicos en el hipotiroidismo de los adultos (mixedema)
Síntomas
Pensamiento lento
Letargo, disminución del vigor
Piel seca, cabello engrosado, pérdida de cabello, uñas rotas
Disminución de la ingesta de alimentos, aumento de peso
Estreñimiento
Menorragia, libido disminuida
Intolerancia al frío
Piel seca, cabello engrosado, pérdida de cabello, uñas rotas
Disminución de la ingesta de alimentos, aumento de peso Access Provided by:
Estreñimiento
Menorragia, libido disminuida
Intolerancia al frío
Signos
Cara redonda, hinchada; habla lenta, ronquera
Hipoquinesia, debilidad muscular generalizada, relajación retardada de los reflejos tendinosos profundos
Piel fría, seca, gruesa, descamativa; cabello seco, áspero y quebradizo; uñas secas, longitudinalmente estriadas
Edema periorbital
Impulso cardíaco normal o débil, ruidos cardíacos indistintos, agrandamiento cardíaco, bradicardia
Ascitis, derrame pericárdico, edema del tobillo
Obnubilación mental, depresión
Aumento del nivel sérico de TSH
Disminución de la tiroxina libre en suero, disminución de la cantidad T4 y T3 total en suero, disminución de la captación de la resina T3 o T4, disminución
del índice de tiroxina libre
Disminución de la captación de yodo por la glándula tiroides
Disminución de la tasa metabólica basal
Anemia macrocítica
Nivel de colesterol sérico elevado
Niveles elevados de creatina cinasa sérica
Hiponatremia (por exceso de secreción de hormona antidiurética)
Disminución del tiempo de circulación, bajo voltaje del complejo QRS en el ECG
La hipotermia es común; el paciente puede quejarse de intolerancia al frío. La disminución de la tasa metabólica basal conduce a un aumento de peso
a pesar de la reducción de la ingesta de alimentos.
Las hormonas tiroideas son necesarias para el desarrollo normal del sistema nervioso. En los lactantes con hipotiroidismo, la sinapsis se desarrolla de
manera anormal, la mielinización es defectuosa y se produce retraso mental. Los adultos hipotiroideos tienen varias anormalidades neurológicas
reversibles, entre las que se incluyen la disminución de la capacidad mental, el olvido, la disminución de la audición y la ataxia. Algunos pacientes
tienen síntomas mentales graves, como demencia reversible o psicosis manifiesta (“locura por mixedema”). El nivel de proteína del líquido
cefalorraquídeo es anormalmente alto. Sin embargo, el flujo sanguíneo cerebral total y el consumo de oxígeno son normales. Los reflejos tendinosos
profundos son lentos, con una fase de relajación lenta (“retrasados “). Las parestesias son comunes, a menudo causadas por neuropatías por
compresión resultantes de una acumulación de mixedema (síndrome del túnel carpiano y síndrome del túnel del tarso).
El hipotiroidismo se asocia con debilidad muscular, calambres y rigidez. Puede estar elevado el nivel de creatina cinasa sérica (CK, serum creatine
kinase). Es poco conocida la fisiopatología de la enfermedad muscular en el hipotiroidismo. El estudio de las anomalías bioenergéticas en el músculo
hipotiroideo sugiere un deterioro mitocondrial dependiente de las hormonas, pero reversible. En el músculo hipertiroideo no se encuentran cambios
en el metabolismo energético.
manera anormal, la mielinización es defectuosa y se produce retraso mental. Los adultos hipotiroideos tienen varias anormalidades neurológicas
reversibles, entre las que se incluyen la disminución de la capacidad mental, el olvido, la disminución de la audición y la ataxia. Algunos pacientes
tienen síntomas mentales graves, como demencia reversible o psicosis manifiesta (“locura por mixedema”). El nivel de proteína del líquido
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cefalorraquídeo es anormalmente alto. Sin embargo, el flujo sanguíneo cerebral total y el consumo de oxígeno son normales. Los reflejos tendinosos
profundos son lentos, con una fase de relajación lenta (“retrasados “). Las parestesias son comunes, a menudo causadas por neuropatías por
compresión resultantes de una acumulación de mixedema (síndrome del túnel carpiano y síndrome del túnel del tarso).
El hipotiroidismo se asocia con debilidad muscular, calambres y rigidez. Puede estar elevado el nivel de creatina cinasa sérica (CK, serum creatine
kinase). Es poco conocida la fisiopatología de la enfermedad muscular en el hipotiroidismo. El estudio de las anomalías bioenergéticas en el músculo
hipotiroideo sugiere un deterioro mitocondrial dependiente de las hormonas, pero reversible. En el músculo hipertiroideo no se encuentran cambios
en el metabolismo energético.
Los pacientes con hipotiroidismo agudo por tiroideoctomía total exhiben una disminución del gasto cardíaco, del volumen sistólico, del volumen
diastólico en reposo; pero un aumento de la resistencia periférica. Sin embargo, no son significativamente diferentes del estado eutiroideo, la presión
de la cuña capilar pulmonar, la presión auricular derecha, la frecuencia cardíaca, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la relación presión
volumen sistólica del ventrículo izquierdo (una medida de la contractilidad). Por tanto, es probable que en el hipotiroidismo temprano las alteraciones
en el rendimiento cardíaco estén más relacionadas con los cambios en las condiciones de carga y en la frecuencia cardíaca relacionada con el ejercicio,
que con los cambios en la contractilidad miocárdica.
En el hipotiroidismo crónico, las ecocardiografías muestran bradicardia y características que sugieren cardiomiopatía, entre ellas: un aumento del
engrosamiento del tabique intraventricular y de la pared ventricular, una disminución del movimiento regional de la pared, una disminución de la
función sistólica y diastólica ventricular izquierda. Estos cambios pueden deberse a la deposición de un exceso de mucopolisacáridos en el intersticio
entre las fibras del miocardio, lo que conduce a una degeneración de este tipo de fibras, a la disminución de su contractilidad, a un bajo gasto
cardíaco, a un aumento de tamaño del corazón y a insuficiencia cardíaca. El derrame pericárdico (con alto contenido de proteínas) puede conducir al
hallazgo de una disminución del voltaje electrocardiográfico y al hallazgo de ondas T aplanadas; pero es poco frecuente el taponamiento cardíaco.
Los pacientes con hipotiroides muestran una disminución de la respuesta ventilatoria que conduce hasta la hipercapnia y la hipoxia. En el
hipotiroidismo no tratado existe una alta incidencia de la apnea del sueño; a veces estos pacientes muestran una miopatía de los músculos de las vías
respiratorias superiores. Con frecuencia también se constata una debilidad del diafragma y, si esta es grave, puede causar una hipoventilación
alveolar crónica (retención de CO2). Pueden ocurrir derrames pleurales (con alto contenido de proteínas).
En el hipotiroidismo, aumentan los niveles plasmáticos de colesterol y triglicéridos, y esto se encuentra relacionado con una disminución tanto de la
actividad de la lipoproteína lipasa como de la formación de receptores hepáticos de LDL. En los niños con hipotiroidismo, se enlentece el crecimiento
óseo y se retrasa la maduración esquelética (cierre de las epífisis). También puede estar deprimida la secreción hipofisaria de la hormona del
crecimiento, porque se necesita hormona tiroidea para su síntesis. Los animales hipotiroideos muestran una anchura reducida de la placa de
crecimiento epifisial y del cartílago articular, y una disminución del volumen del hueso trabecular epifisario y metafisario. Estos cambios no se deben
únicamente a la escasez de hormona del crecimiento hipofisario, porque la administración de hormona de crecimiento exógena no restaura la
morfología normal del cartílago ni la remodelación ósea, mientras que sí lo hace la administración de T4. Si no es identificado, el hipotiroidismo
juvenil prolongado provoca un permanente déficit de estatura.
Una anemia normocítica, normocrómica, puede presentarse como resultado de la disminución de la eritropoyesis. De modo alternativo y como
resultado de la disminución de la absorción de cianocobalamina (vitamina B12) desde el intestino y de la disminución del metabolismo de la médula
ósea, puede ocurrir una anemia macrocítica moderada. La anemia megaloblástica franca sugiere una anemia perniciosa coexistente.
El estreñimiento es común y refleja una disminución de la motilidad GI. Ocurre aclorhidria cuando el hipotiroidismo se asocia con la anemia
perniciosa. Puede acumularse líquido ascítico con alto contenido de proteínas.
En el hipotiroidismo la piel está seca y fría. Normalmente, la piel contiene una variedad de complejos de proteínas con polisacáridos, sulfato de
condroitina y ácido hialurónico. En el hipotiroidismo, estos complejos se acumulan, lo que promueve la retención de sodio y agua, y produce una
hinchazón difusa y característica de la piel (mixedema). La cara de los pacientes aparece hinchada, con rasgos gruesos (figura 20–8). Puede conducir a
la ronquera una acumulación similar de mucopolisacáridos en la laringe. El cabello es quebradizo y carece de brillo, y con frecuencia hay una pérdida
del vello corporal, especialmente en el cuero cabelludo y en los costados de las cejas. Si se administra hormonas tiroideas, se movilizan los complejos
de proteínas, se produce una diuresis y se resuelve el mixedema.
FIGURA 20–8
Mixedema.
del vello corporal, especialmente en el cuero cabelludo y en los costados de las cejas. Si se administra hormonas tiroideas, se movilizan los complejos
de proteínas, se produce una diuresis y se resuelve el mixedema.
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FIGURA 20–8
Mixedema.
(Reproducida con permiso de Greenspan FS, et al. [eds.]. Basic and Clinical Endocrinology. 7a. ed. McGrawHill; 2004.)
En el hipotiroidismo puede presentarse carotenemia (que se manifiesta como una coloración amarillonaranja de la piel), porque se necesitan
hormonas tiroideas para la conversión hepática de caroteno en vitamina A. En ausencia de una cantidad suficiente de hormonas, el caroteno se
acumula en el torrente sanguíneo y en la piel.
En las mujeres, el hipotiroidismo puede conducir a la menorragia a partir de ciclos anovulatorios. En otros casos la menstruación puede volverse
escasa o desaparecer como un efecto secundario de la disminución de la secreción de gonadotropinas. Debido a que normalmente las hormonas
tiroideas tienen un efecto inhibitorio sobre la secreción de prolactina, los pacientes con hipotiroidismo pueden presentar hiperprolactinemia, con
galactorrea y amenorrea. En los hombres, el hipotiroidismo puede causar infertilidad y ginecomastia a partir de una liberación mejorada de
prolactina. La hiperprolactinemia se produce porque la TRH también estimula la liberación de prolactina.
Hay un flujo sanguíneo renal reducido y una tasa de filtración glomerular disminuida. La vasoconstricción puede deberse a una disminución de las
concentraciones de ANP en el plasma. La consiguiente reducción de la capacidad para excretar una carga de agua puede causar hiponatremia. Sin
embargo, el nivel de creatinina sérica suele ser normal.
El hipotiroidismo no tratado grave, de larga duración puede llevar a un estado llamado coma por mixedema. Los pacientes afectados tienen facies y
piel mixdematosas típicas, bradicardia, hipotermia, hipoventilación alveolar y grave obnubilación o coma. Esta afección es generalmente precipitada
por una enfermedad recurrente, como una infección o un derrame cerebral; o por un medicamento, como un sedantehipnótico. En estos casos la
tasa de mortalidad llega casi a 100%, a menos que el coma mixedematoso se reconozca y se trate de inmediato.
El pilar del tratamiento a pacientes con hipotiroidismo es la terapia con levotiroxina. La dosis correcta es la cantidad necesaria para mantener la TSH
sérica dentro del rango normal en el hipotiroidismo primario. Sin embargo, cuando se trata a un paciente con hipotiroidismo central (hipofisario o
hipotalámico), el objetivo es mantener dentro del rango normal el nivel de T4 en suero.
piel mixdematosas típicas, bradicardia, hipotermia, hipoventilación alveolar y grave obnubilación o coma. Esta afección es generalmente precipitada
por una enfermedad recurrente, como una infección o un derrame cerebral; o por un medicamento, como un sedantehipnótico. En estos casos la
tasa de mortalidad llega casi a 100%, a menos que el coma mixedematoso se reconozca y se trate de inmediato.
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El pilar del tratamiento a pacientes con hipotiroidismo es la terapia con levotiroxina. La dosis correcta es la cantidad necesaria para mantener la TSH
sérica dentro del rango normal en el hipotiroidismo primario. Sin embargo, cuando se trata a un paciente con hipotiroidismo central (hipofisario o
hipotalámico), el objetivo es mantener dentro del rango normal el nivel de T4 en suero.
16. Describa y explique las consecuencias fisiológicas del hipotiroidismo (como es mejor conocido) en los siguientes órganos:
Sistema nervioso
Músculos
Sistema cardiovascular
Pulmones
Hígado
Sangre
Tracto GI
Piel
Sistema reproductivo
Riñones
BOCIO
Etiología
Un agrandamiento difuso de la tiroides es el resultado más común de una estimulación prolongada por la TSH (o por un agente similar a la TSH). Esta
estimulación puede ser producto de una de las causas del hipotiroidismo (p. ej., la TSH en la tiroiditis de Hashimoto) o de hipertiroidismo (p. ej., la
TSHR [stim] Ab, en la enfermedad de Graves; hCG, en tumores de células germinales; o TSH, en el adenoma hipofisario). En otros casos el bocio puede
aparecer en pacientes clínicamente eutiroideos. El cuadro 20–7 enumera las causas y los mecanismos patogénicos del bocio.
CUADRO 20–7
Bocio: causas y mecanismos patogénicos
Causas Mecanismo patógeno
I. Bocio asociado a hipotiroidismo o eutiroidismo
Deficiencia de yodo Interfiere con la biosíntesis de hormonas
Exceso de yodo Bloquea la secreción de hormonas
Bociógeno en alimentos o agua potable Interfiere con la biosíntesis de hormonas
Medicamento bociogénico Interfiere con la biosíntesis de hormonas
Tioamidas: propiltiouracilo, metimazol, carbimazol
Tiocianatos: nitroprusiato
Derivados de la anilina: sulfonilureas, sulfonamidas, ácido aminosalicílico, aminoglutetimida
Litio
Capítulo 20: Enfermedad de tiroides, Nazanene H. Esfandiari; Stephen J. McPhee Bloquea la secreción de hormonas. Page 29 / 40
Trastornos congénitos Varios defectos en la biosíntesis de
Transporte defectuoso de yodo hormonas.
Un agrandamiento difuso de la tiroides es el resultado más común de una estimulación prolongada por la TSH (o por un agente similar a la TSH). Esta
estimulación puede ser producto de una de las causas del hipotiroidismo (p. ej., la TSH en la tiroiditis de Hashimoto) o de hipertiroidismo (p. ej., la
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TSHR [stim] Ab, en la enfermedad de Graves; hCG, en tumores de células germinales; o TSH, en el adenoma hipofisario). En otros casos el bocio puede
aparecer en pacientes clínicamente eutiroideos. El cuadro 20–7 enumera las causas y los mecanismos patogénicos del bocio.
CUADRO 20–7
Bocio: causas y mecanismos patogénicos
Causas Mecanismo patógeno
I. Bocio asociado a hipotiroidismo o eutiroidismo
Deficiencia de yodo Interfiere con la biosíntesis de hormonas
Exceso de yodo Bloquea la secreción de hormonas
Bociógeno en alimentos o agua potable Interfiere con la biosíntesis de hormonas
Medicamento bociogénico Interfiere con la biosíntesis de hormonas
Tioamidas: propiltiouracilo, metimazol, carbimazol
Tiocianatos: nitroprusiato
Derivados de la anilina: sulfonilureas, sulfonamidas, ácido aminosalicílico, aminoglutetimida
Litio Bloquea la secreción de hormonas.
Trastornos congénitos Varios defectos en la biosíntesis de
Transporte defectuoso de yodo hormonas.
Defectos en la organificación del yodo debido a una ausencia o reducción de la peroxidasa o a una
producción de una peroxidasa anormal
Síntesis de una tiroglobulina anormal
Interrelaciones anormales de yodotirosina
Deterioro de la proteólisis de la tiroglobulina
Defectos en desyodación de la yodotirosina
Resistencia hipofisaria y periférica a la hormona tiroidea. ¿Defectos del receptor?
II. Bocio asociado con hipertiroidismo
Enfermedad de Graves Estimulación de la glándula TSI o TSHR
[stim] Ab
Tumor de células germinales Estimulación de la glándula hCG
Adenoma hipofisario Sobreproducción de TSH
Tiroiditis Agrandamiento debido a una “lesión”,
infiltración o edema
En los países en desarrollo la deficiencia de yodo es la causa de bocio más común. Una dieta que contenga menos de 10 μg/d de yodo dificulta la
síntesis de las hormonas tiroideas, y esto provoca un nivel elevado de TSH y una hipertrofia tiroidea. La yodación de la sal ha eliminado este problema
en gran parte del mundo desarrollado.
También puede desarrollarse un bocio a partir de la ingestión de bociógenos (factores que bloquean la síntesis de hormonas tiroideas) a través de
los alimentos o de los medicamentos. Los bociógenos dietéticos se encuentran en los vegetales de la familia Brassicaceae (p. ej., colinabos, coles,
nabos, mandioca). También se ha encontrado un hidrocarburo goitrogénico en el suministro de agua de algunos lugares. Entre los medicamentos que
actúan como bociógenos se encuentran las tioamidas y los tiocianatos (p. ej., el propiltiouracilo, el metimazol, el nitroprusiato), las sulfonilureas y el
litio. El litio inhibe la liberación de hormonas tiroideas y quizás también su organificación con yoduro. La mayoría de los pacientes permanecen
clínicamente eutiroideos porque aumenta la producción de TSH.
En los países en desarrollo la deficiencia de yodo es la causa de bocio más común. Una dieta que contenga menos de 10 μg/d de yodo dificulta la
síntesis de las hormonas tiroideas, y esto provoca un nivel elevado de TSH y una hipertrofia tiroidea. La yodación de la sal ha eliminado este problema
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en gran parte del mundo desarrollado.
También puede desarrollarse un bocio a partir de la ingestión de bociógenos (factores que bloquean la síntesis de hormonas tiroideas) a través de
los alimentos o de los medicamentos. Los bociógenos dietéticos se encuentran en los vegetales de la familia Brassicaceae (p. ej., colinabos, coles,
nabos, mandioca). También se ha encontrado un hidrocarburo goitrogénico en el suministro de agua de algunos lugares. Entre los medicamentos que
actúan como bociógenos se encuentran las tioamidas y los tiocianatos (p. ej., el propiltiouracilo, el metimazol, el nitroprusiato), las sulfonilureas y el
litio. El litio inhibe la liberación de hormonas tiroideas y quizás también su organificación con yoduro. La mayoría de los pacientes permanecen
clínicamente eutiroideos porque aumenta la producción de TSH.
Un bocio congénito asociado con hipotiroidismo (cretinismo esporádico) puede ser resultado de un defecto en cualquiera de los pasos de la
síntesis de las hormonas tiroideas (véase el cuadro 20–5). Todos estos defectos son raros.
El bocio con hipertiroidismo se debe generalmente a la enfermedad de Graves. En la enfermedad de Graves, la glándula se agranda de manera difusa
debido a la estimulación del TSHR [stim] Ab y de otros anticuerpos más que por causa de la TSH
Patogénesis y patología
En el bocio que resulta de una síntesis deficiente de la hormona tiroidea, hay una caída progresiva en la T4 sérica y un aumento progresivo en la TSH
sérica. A medida que aumenta la TSH, se acelera el recambio de yodo en la glándula, y aumenta la proporción de secreción de T3 en relación con la de
secreción de T4. En consecuencia, T3 en suero puede aparecer normal o aumentada, y el paciente puede permanecer clínicamente eutiroideo. Si hay
un deterioro más marcado de la síntesis de hormonas, la formación de bocio se asocia con niveles bajos de T4 y T3 y con un aumento de TSH. En estos
casos el paciente se vuelve clínicamente hipotiroideo.
En las primeras etapas del bocio, aparece un agrandamiento difuso de la glándula, con una hiperplasia celular causada por la estimulación de la TSH.
Más tarde, se encuentran folículos agrandados con células epiteliales foliculares aplanadas y una acumulación de tiroglobulina. Esta acumulación se
produce particularmente en el bocio por deficiencia de yodo, tal vez porque las proteasas digieren con menos facilidad la tiroglobulina mal yodada. A
medida que la estimulación con TSH continúa, se pueden desarrollar múltiples nódulos en algunas áreas, y atrofia y fibrosis en otras, lo que produce
un bocio multinodular (figura 20–9).
FIGURA 20–9
Bocio multinodular grande (flecha) con una extensión subesternal que ha producido estrechamiento traqueal y desviación hacia la derecha.
(Reproducida con permiso de Gardner DG, et al. [eds.]. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. 10a. ed. McGrawHill; 2017.) Page 31 / 40
En pacientes con una grave deficiencia de yodo o con defectos metabólicos hereditarios, se desarrolla un bocio no tóxico, porque la secreción alterada
de hormonas conduce a un aumento en la secreción de TSH. La elevación del nivel sérico de la TSH da como resultado una hiperplasia tiroidea difusa.
Si la estimulación de la TSH se prolonga, la hiperplasia difusa es seguida por una hiperplasia focal con necrosis, hemorragia y formación de nódulos.
un bocio multinodular (figura 20–9).
FIGURA 20–9
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Bocio multinodular grande (flecha) con una extensión subesternal que ha producido estrechamiento traqueal y desviación hacia la derecha.
(Reproducida con permiso de Gardner DG, et al. [eds.]. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. 10a. ed. McGrawHill; 2017.)
En pacientes con una grave deficiencia de yodo o con defectos metabólicos hereditarios, se desarrolla un bocio no tóxico, porque la secreción alterada
de hormonas conduce a un aumento en la secreción de TSH. La elevación del nivel sérico de la TSH da como resultado una hiperplasia tiroidea difusa.
Si la estimulación de la TSH se prolonga, la hiperplasia difusa es seguida por una hiperplasia focal con necrosis, hemorragia y formación de nódulos.
Estos nódulos a menudo varían de nódulos “calientes”, que pueden atrapar el yodo y sintetizar la tiroglobulina, a nódulos “fríos”, que no pueden
realizar estas funciones. En las etapas iniciales de los bocios, la hiperplasia depende de la TSH; pero en las etapas posteriores los nódulos se
convierten en nódulos autónomos, independientes de la TSH. Por tanto, a lo largo del tiempo, puede haber una transición de una hiperplasia
difusa no tóxica y dependiente de TSH, a un bocio multinodular, tóxico o no tóxico, independiente de TSH.
Aún es desconocido el mecanismo exacto subyacente a la transición hacia el crecimiento autónomo; y también la función. Sin embargo, en los nódulos
de muchos pacientes con bocio multinodular, se han encontrado mutaciones del oncogen gsp. Se cree que estas mutaciones se producen durante la
división celular inducida por TSH. El oncogén gsp es responsable de activar la proteína reguladora de unión a GTP (Gs) en la membrana de la célula
folicular. Se conjetura que la activación crónica de esta proteína y de su efector, la adenilil ciclasa, son resultados de la proliferación de células
tiroideas, la hiperfunción y la independencia de la TSH.
Tras décadas de estimulación a la TSH, se puede producir una hipertrofia considerable y un agrandamiento de las glándulas. Un estudio patológico de
200 bocios quirúrgicamente extirpados determinó que en esa muestra el tamaño medio de la glándula fue 10.5 ± 4.8 cm y el peso medio fue de 142.9 ±
113.3 g. Los bocios muy grandes pueden producir dificultades respiratorias secundarias a la obstrucción de la tráquea, disfagia secundaria a la
obstrucción del esófago o la compresión de la vena del cuello, que produce el síndrome de la vena cava superior (signo de Pemberton). Bocios más
moderados sólo implican problemas cosméticos.
Algunos pacientes con bocio multinodular desarrollan más tarde hipertiroidismo (enfermedad de Plummer), particularmente después de la
administración de yodo o de medicamentos que contienen yodo.
NÓDULOS DE LA TIROIDES Y NEOPLASIAS
Los tumores de la tiroides generalmente se presentan como una masa solitaria en el cuello. La neoplasia más común, que representa 30% de todos los
nódulos tiroideos solitarios, es el adenoma folicular (nódulo tiroideo benigno). Es un nódulo solitario, firme, gris o rojo, de hasta 5 cm de diámetro,
completamente rodeado por una cápsula fibrosa. El tejido normal, circundante, de la tiroides está comprimido por el adenoma. Microscópicamente, el
adenoma consiste en folículos de apariencia normal y tamaño variable, a veces asociados con hemorragias, fibrosis, calcificación y degeneración
quística. Ocasionalmente, sólo están presentes cintas de células foliculares y no folículos verdaderos. Se estima que el cambio maligno ocurre en
menos de 10% de los adenomas foliculares. Una biopsia por aspiración con aguja fina (FNA, fineneedle aspiration) de un nódulo tiroideo es la prueba
administración de yodo o de medicamentos que contienen yodo.
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NÓDULOS DE LA TIROIDES Y NEOPLASIAS
Los tumores de la tiroides generalmente se presentan como una masa solitaria en el cuello. La neoplasia más común, que representa 30% de todos los
nódulos tiroideos solitarios, es el adenoma folicular (nódulo tiroideo benigno). Es un nódulo solitario, firme, gris o rojo, de hasta 5 cm de diámetro,
completamente rodeado por una cápsula fibrosa. El tejido normal, circundante, de la tiroides está comprimido por el adenoma. Microscópicamente, el
adenoma consiste en folículos de apariencia normal y tamaño variable, a veces asociados con hemorragias, fibrosis, calcificación y degeneración
quística. Ocasionalmente, sólo están presentes cintas de células foliculares y no folículos verdaderos. Se estima que el cambio maligno ocurre en
menos de 10% de los adenomas foliculares. Una biopsia por aspiración con aguja fina (FNA, fineneedle aspiration) de un nódulo tiroideo es la prueba
estándar para diferenciar una masa tiroidea benigna de una maligna. A pesar de la alta sensibilidad y especificidad de esta prueba, se ha encontrado
que en aproximadamente 20% de las muestras de biopsia con FNA la citología resulta indeterminada. Por eso se ha sugerido una evaluación adicional
en la que se emplee o bien un sistema clasificador de mRNA (Clasificador de genes expresores), o un análisis mutacional (para el que se utiliza un
amplio ensayo de secuenciación de última generación con un panel expandido de mutaciones puntuales y fusiones de genes), o una combinación de
pruebas. La evaluación con el clasificador de mRNA tiene un valor de predicción negativa de 98%, lo que evita que los pacientes con lesiones benignas
no sean sometidos a cirugías innecesarias. Sin embargo, el análisis mutacional permite diagnosticar qué nódulos tienen más probabilidades de ser
malignos. Estas dos pruebas ayudan al médico a decidir si el paciente con una citología indeterminada de nódulo tiroideo puede ser seguido o
necesita de una cirugía de tiroides.
Los cánceres de la tiroides no son comunes; pero está aumentando su incidencia. La mayoría se deriva del epitelio folicular y, según su aspecto
microscópico, se clasifican en carcinoma papilar o carcinoma folicular. El principal factor de riesgo que predispone al carcinoma epitelial de
tiroides es la exposición a la radiación; sin embargo, también han sido reconocidos factores genéticos. La mayoría de los cánceres papilares y
foliculares siguen un curso clínico prolongado (15–20 años). El carcinoma papilar generalmente hace metástasis a los ganglios linfáticos del cuello,
mientras que el cáncer folicular tiende a propagarse a través del torrente sanguíneo hasta sitios distantes como los huesos o los pulmones. El
carcinoma medular es una neoplasia poco frecuente de las células C (células parafoliculares, parafollicular cells) de la tiroides y produce calcitonina
(véase capítulo 17). Aproximadamente 30% de todos los carcinomas medulares de tiroides son manifestaciones de una neoplasia endocrina múltiple
de tipo 2 (MEN2, multiple endocrine neoplasia type 2), que es heredada de manera autosómica dominante. Son extremadamente raros el linfoma de
tiroides y el cáncer anaplásico de tiroides. Generalmente se observa el linfoma de tiroides en pacientes con una tiroiditis de Hashimoto de larga
evolución en los que también se observa la aparición repentina de un crecimiento de la tiroides. El cáncer anaplásico de tiroides es un cáncer de
tiroides agresivo e indiferenciado, a menudo derivado de un cáncer de tiroides preexistente y diferenciado. Hasta este momento, el diagnóstico de un
cáncer de tiroides anaplásico conlleva pronósticos muy malos.
TRASTORNOS DE LA TIROIDES EN EL EMBARAZO
El diagnóstico de trastornos de la tiroides durante el embarazo requiere de una comprensión de los cambios en la fisiología de la tiroides y de las
pruebas sobre la función tiroidea que acompañan a un embarazo normal. Los principales cambios son un aumento en la globulina fijadora de tiroxina
(TBG) y la estimulación por parte la gonadotropina coriónica humana (hCG) del receptor de tirotropina. El feto depende de las hormonas tiroideas
maternas hasta la décima semana de gestación, momento a partir del cual ya la tiroides fetal es capaz de concentrar yodo y sintetizar yodotironinas.
Las mujeres embarazadas pueden desarrollar hipertiroidismo, hipotiroidismo, nódulo tiroideo, bocio y cáncer de tiroides. El hipertiroidismo y el
hipotiroidismo ostensibles durante el embarazo son responsables de eventos obstétricos adversos y neonatales, por lo que deben tratarse con
prontitud. Puede desarrollarse una tiroiditis durante los primeros 6–12 meses después del parto en mujeres que fueron eutiroideos durante el
embarazo.
EXÁMENES PARA IDENTIFICAR UNA FUNCIÓN TIROIDEA ANORMAL EN INDIVIDUOS CLÍNICAMENTE EUTIROIDEOS
Aumento y disminución en las proteínas de unión a hormonas
Aumentos o disminuciones sostenidos en la concentración en plasma de TBG y otras proteínas de unión a la tiroides son producidos tanto en algunos
estados fisiológicos normales como en otros estados en los que el desorden es producido por medicamentos (cuadro 20–8). Por ejemplo, los niveles
de TBG se elevan durante el embarazo, por la influencia de los estrógenos y por el uso de una terapia anticonceptiva oral. Los niveles de TBG son
deprimidos por el síndrome nefrótico y por la terapia con glucocorticoides o andrógenos.
CUADRO 20–8
Efectos de los estados fisiológicos normales y alterados y efectos de los medicamentos en las proteínas plasmáticas de unión a la tiroideos
y en los niveles de hormona tiroidea
Downloaded 202346 12:12 P Your IP is 132.174.252.28 Concentraciones T 4 , T3 , R T T 4 , T3 , R T
TSH en
Condición de proteínas de total en libre en
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unión plasma plasma
Aumentos o disminuciones sostenidos en la concentración en plasma de TBG y otras proteínas de unión a la tiroides son producidos tanto en algunos
estados fisiológicos normales como en otros estados en los que el desorden es producido por medicamentos (cuadro 20–8). Por ejemplo, los niveles
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de TBG se elevan durante el embarazo, por la influencia de los estrógenos y por el uso de una terapia anticonceptiva oral. Los niveles de TBG son
deprimidos por el síndrome nefrótico y por la terapia con glucocorticoides o andrógenos.
CUADRO 20–8
Efectos de los estados fisiológicos normales y alterados y efectos de los medicamentos en las proteínas plasmáticas de unión a la tiroideos
y en los niveles de hormona tiroidea
Concentraciones T 4 , T3 , R T T 4 , T3 , R T
TSH en
Condición de proteínas de total en libre en
plasma
unión plasma plasma
Hipertiroidismo primario Normal Alto Alto Bajo
Hipotiroidismo primario Normal Bajo Bajo Alto
Medicamentos (estrógenos, metadona, heroína, perfenazina, clofibrato), embarazo, Alto Alto Normal Normal

hepatitis aguda y crónica, porfiria intermitente aguda, tumores productores de estrógeno,
idiopáticos, hereditarios
Medicamentos (glucocorticoides, andrógenos, danazol, asparaginasa), acromegalia, Bajo Bajo Normal Normal

síndrome nefrótico, hipoproteinemia, enfermedad crónica del hígado (cirrosis), tumores
productores de testosterona, hereditarios
RT: T3 reversa.
Modificado y reproducido con permiso de Barrett KE, et al. (eds.). Ganong’s Review of Medical Physiology. 24a. ed. McGrawHill; 2012.
Cuando se produce un aumento sostenido en la concentración de TBG y de otras proteínas de unión, disminuye temporalmente la concentración de
hormonas tiroideas libres. Esta caída estimula la secreción de TSH, lo que provoca un aumento en la producción de hormonas libres. Finalmente, se
alcanza un nuevo equilibrio en el que se elevan los niveles en plasma de T4 y T3 totales; pero las concentraciones de hormonas libres, la tasa de
degradación hormonal y la tasa de secreción de TSH continúan normales. Por tanto, siguen siendo eutiroideos los individuos que manifiestan
aumentos sostenidos de TBG y de otras proteínas de unión. Cuando se produce una disminución sostenida de la concentración de TBG y de otras
proteínas de unión, ocurren cambios equivalentes en la dirección opuesta, y nuevamente los individuos permanecen eutiroideos.
Proteínas anormales de unión a hormonas
Los cambios en las concentraciones séricas de las proteínas de unión a la hormona transtiretina o albúmina solas generalmente no causan cambios
significativos en los niveles de hormona tiroidea. Sin embargo, se han descrito varios síndromes inusuales de hipertiroxinemia eutiroidea
familiar. En el primero, un síndrome familiar llamado hipertiroxinemia disalbuminémica eutiroidea, existe una unión anormal de T4 (pero no
de T3) a la albúmina. En el segundo, hay un aumento del nivel sérico de transtiretina, una proteína tetramérica que transporta 15–20% de la T4
circulante. En el tercero, existen alteraciones en la estructura de transtiretina producidas por diferentes mutaciones puntuales que pueden aumentar
notablemente su afinidad por T4. En algunas familias, estas mutaciones en la transtiretina se transmiten por herencia autosómica dominante. En los
tres síndromes, la T4 total está elevada, pero la T4 libre es normal y los pacientes son eutiroideos. También se ha descrito un cuarto síndrome en el que
hay resistencia tanto hipofisaria como periférica a la hormona tiroidea. Esta condición puede deberse a mutaciones puntuales en el gen del receptor
tiroideo humano (hTRβ1), lo que resulta en receptores T3 nucleares anormales.
Efectos farmacológicos y de la enfermedad no tiroidea
Son varias las enfermedades no tiroideas y los fármacos que inhiben a la 5’deiodinasa, que convierte T4 en T3, y, por tanto, producen una reducción
en los niveles de T3 plasmática. Entre las afecciones o enfermedades que deprimen a la 5’deiodinasa se encuentran las quemaduras o los
traumatismos graves, las cirugías, los cánceres avanzados, la cirrosis, la insuficiencia renal, los infartos de miocardio, las fiebres prolongadas, la
privación calórica (ayuno, anorexia nerviosa, desnutrición) y las deficiencias de selenio. Se cree que la disminución de la T3 sérica en las enfermedades
no tiroideas es un cambio fisiológico adaptativo que permite al paciente enfermo conservar energía y proteínas. Entre los medicamentos quePage 34 / 40
deprimen a la 5’deiodinasa se encuentran los glucocorticoides, el propanolol, la amiodarona, el propiltiouracilo y los colorantes para colecistografía
(p. ej., el ipodato y el ácido iopanoico).
Efectos farmacológicos y de la enfermedad no tiroidea
Son varias las enfermedades no tiroideas y los fármacos que inhiben a la 5’deiodinasa, que convierte T
Access Provided by: 4 en T3, y, por tanto, producen una reducción
en los niveles de T3 plasmática. Entre las afecciones o enfermedades que deprimen a la 5’deiodinasa se encuentran las quemaduras o los
traumatismos graves, las cirugías, los cánceres avanzados, la cirrosis, la insuficiencia renal, los infartos de miocardio, las fiebres prolongadas, la
privación calórica (ayuno, anorexia nerviosa, desnutrición) y las deficiencias de selenio. Se cree que la disminución de la T3 sérica en las enfermedades
no tiroideas es un cambio fisiológico adaptativo que permite al paciente enfermo conservar energía y proteínas. Entre los medicamentos que
deprimen a la 5’deiodinasa se encuentran los glucocorticoides, el propanolol, la amiodarona, el propiltiouracilo y los colorantes para colecistografía
(p. ej., el ipodato y el ácido iopanoico).
Como T3 es, a nivel tisular, la principal hormona tiroidea activa, es sorprendente que, a pesar de niveles bajos de T3, los pacientes con enfermedad no
tiroidea de leve a moderada presenten niveles normales de TSH y no tengan hipotiroidismo. Sin embargo, tales pacientes conservan la capacidad de
responder a una reducción (o a un aumento) adicional en la T3 sérica, al aumentar (o disminuir) la secreción de TSH hipofisaria. Los pacientes con
enfermedades graves (p. ej., aquellos que se someten a un trasplante de médula ósea para la leucemia) pueden manifestar una secreción alterada de
TSH.
La mayoría de los pacientes con enfermedades no tiroideas presentan niveles bajos de T3 en el suero, relacionados con una disminución de la
conversión periférica de T4 a T3. Sin embargo, en algunos pacientes, la causa principal de la T3 sérica baja es una secreción reducida de T4 por parte de
la glándula. En otros, se ve afectada la unión de T4 y T3 a la tiroideos, por las proteínas de unión en el suero, debido a la disminución de las
concentraciones de las proteínas de unión a la tiroideos (véase cuadro 20–8) y a la presencia de inhibidores de la unión circulantes.
Los niveles bajos de T3 generalmente desaparecen con la recuperación de la enfermedad o con el cese del medicamento. En los pacientes críticamente
enfermos con niveles bajos de T3, las pruebas clínicas no han demostrado el beneficio del reemplazo de T3. Debido a que son difíciles de interpretar
los niveles bajos de T3 durante una enfermedad aguda, el enfoque diagnóstico debe basarse principalmente en los niveles séricos de TSH.
Disfunción tiroidea subclínica
El desarrollo de pruebas de laboratorio más sensibles a la función tiroidea, permite reconocer cada día a más individuos clínicamente eutiroideos que
tienen una disfunción tiroidea subclínica. La disfunción tiroidea subclínica se define por bajos o altos niveles de TSH que contrastan con niveles
circulantes normales de T4 y T3. En muchas personas con enfermedad tiroidea subclínica se encuentra que las pruebas de estimulación de TRH son
anormales; pero aún sigue siendo objeto de debate la importancia clínica de estas anomalías bioquímicas. El hipotiroidismo subclínico se define
por un nivel elevado de TSH (por encima del rango de referencia normal) y por niveles normales de hormona tiroidea circulante. El hipotiroidismo
subclínico es más común entre las mujeres y entre las personas mayores de 65 años, en las que la prevalencia es de un 10–12%. Es importante destacar
que los síntomas y signos típicos del hipotiroidismo manifiesto, entre ellos el aumento de peso, la fatiga y la intolerancia al frío, no se asocian de
manera consistente con la disfunción subclínica. Las causas subyacentes del hipotiroidismo subclínico son similares a las asociadas con el
hipotiroidismo manifiesto, particularmente con la tiroiditis de Hashimoto; pero una proporción sustancial de pacientes no manifiesta una etiología
obvia. En presencia de autoanticuerpos tiroideos (antiTPO), aproximadamente 5% de los individuos con hipotiroidismo subclínico progresan cada
año a un hipotiroidismo manifiesto; sin embargo, solo 2% de los que no tienen autoanticuerpos tiroideos progresan cada año a un hipotiroidismo
manifiesto.
Los análisis de la agrupación de los datos obtenidos a partir de múltiples estudios prospectivos sugieren que el hipotiroidismo subclínico está
asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca aterosclerótica e insuficiencia cardíaca, particularmente en individuos cuyos niveles de TSH
son mayores de 10 mU/L. Otros estudios sugieren que el riesgo de complicaciones cardiovasculares puede estar limitado a individuos más jóvenes
(aquellos menores de 55 años). Algunos estudios sugieren anomalías neurocognitivas sutiles, particularmente relacionadas con las funciones
ejecutivas.
Desafortunadamente, no hay estudios aleatorios extensos sobre el tratamiento del hipotiroidismo subclínico con criterios de valoración clínicas como
la enfermedad cardíaca o la insuficiencia cardíaca. Algunos individuos reportan una mejor tolerancia al ejercicio y una mejor sensación de bienestar
cuando se les administra suficiente tiroxina para normalizar la TSH sérica; pero no hay pruebas suficientes que permitan recomendar esto como
tratamiento de rutina de las personas con un hipotiroidismo subclínico persistente y que no progresa hacia un hipotiroidismo manifiesto. En Europa
se ha diseñado un gran ensayo multicéntrico controlado con placebo (TRUST) para abordar este problema; los resultados publicados han revelado
que la levotiroxina no proporcionó beneficios sintomáticos para los pacientes ancianos con hipotiroidismo subclínico.
El hipertiroidismo subclínico se define como un nivel bajo de TSH (por debajo del rango de referencia normal), pero con niveles normales de
hormona tiroidea circulante. Se cree que representan la mayoría de los casos los pacientes con nódulos tiroideos autónomos o con enfermedad de
Graves temprana. La prevalencia de hipertiroidismo subclínico es considerablemente más baja que la del hipotiroidismo subclínico, solo se encuentra
en 1–3%; pero este tipo de hipotiroidismo también aumenta con la edad. Se debe destacar que entre las personas con hipertiroidismo subclínico
suelen estar ausentes los síntomas y signos clásicos de hipertiroidismo. Todavía no es bien conocida la historia natural del hipertiroidismo subclínico;
pero un estudio de mujeres posmenopáusicas con hipertiroidismo subclínico endógeno encontró que más de 50% tenía niveles normales de TSH
tratamiento de rutina de las personas con un hipotiroidismo subclínico persistente y que no progresa hacia un hipotiroidismo manifiesto. En Europa
se ha diseñado un gran ensayo multicéntrico controlado con placebo (TRUST) para abordar este problema; los resultados publicados han revelado
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que la levotiroxina no proporcionó beneficios sintomáticos para los pacientes ancianos con hipotiroidismo subclínico.
El hipertiroidismo subclínico se define como un nivel bajo de TSH (por debajo del rango de referencia normal), pero con niveles normales de
hormona tiroidea circulante. Se cree que representan la mayoría de los casos los pacientes con nódulos tiroideos autónomos o con enfermedad de
Graves temprana. La prevalencia de hipertiroidismo subclínico es considerablemente más baja que la del hipotiroidismo subclínico, solo se encuentra
en 1–3%; pero este tipo de hipotiroidismo también aumenta con la edad. Se debe destacar que entre las personas con hipertiroidismo subclínico
suelen estar ausentes los síntomas y signos clásicos de hipertiroidismo. Todavía no es bien conocida la historia natural del hipertiroidismo subclínico;
pero un estudio de mujeres posmenopáusicas con hipertiroidismo subclínico endógeno encontró que más de 50% tenía niveles normales de TSH
después de 1 año de seguimiento.
Los estudios prospectivos han demostrado anomalías sutiles de la contractilidad cardíaca en individuos con hipertiroidismo subclínico, y uno de ellos
encontró que los individuos mayores de 65 años con niveles de TSH menores de 0.1 mU/L tenían un riesgo tres veces mayor de desarrollar fibrilación
auricular que aquellos con niveles normales de TSH. También puede asociarse el hipertiroidismo subclínico con pérdida ósea y fracturas en mujeres
posmenopáusicas. En un estudio prospectivo de mujeres mayores de 65 años, los riesgos de fractura de cadera y de columna vertebral fueron de dos a
tres veces más altos entre aquellas con niveles de TSH menores de 0.1 mU/L (en su mayoría debido a un reemplazo excesivo de las hormonas
tiroideas) en comparación con aquellas con niveles normales de TSH.
17. ¿Qué es un bocio?
18. ¿Cuáles son las causas y los mecanismos de la formación del bocio?
19. ¿Cuál es la base para la transición de la hiperplasia difusa no tóxica, dependiente de TSH, a un bocio multinodular tóxico o no tóxico,
independiente de TSH?
20. ¿Qué tan grande puede llegar a ser una glándula tiroides tras décadas de estimulación?
21. ¿Cuáles son los diferentes tipos de cáncer de tiroides y cuáles son sus características?
22. ¿Cuáles son algunas de las condiciones fisiológicas y fisiopatológicas en las que se altera el metabolismo de la tiroides? ¿Cómo se altera el
metabolismo de la tiroides? ¿Qué efectos produce?
23. ¿Cuál es el estado general de la tiroides en un paciente con una disminución sostenida de la globulina de unión a la tiroides?
24. ¿Cuáles son algunos de los factores que deprimen la actividad de la 5′desyodinasa?
25. ¿Cómo se afectan en el embarazo y las enfermedades no tiroideas los niveles de hormona tiroidea?
REFERENCIAS
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Corazón Cronotrópico Aumentar el número y la afinidad de los receptores βadrenérgicos

Pulmones Metabólico Mantenimiento de las respuestas ventilatorias a la hipoxia e hipercapnia

Tejidos Catabólico Estimular la lipólisis

Músculos Catabólico Aumentar la descomposición de proteínas

Huesos Desarrollo y Promover el crecimiento normal y el desarrollo esquelético; acelera el recambio óseo

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Músculos Catabólico Aumentar la descomposición de proteínas

Huesos Desarrollo y Promover el crecimiento normal y el desarrollo esquelético; acelera el recambio óseo

Sistema De desarrollo Promover el desarrollo normal del cerebro

Intestino Metabólico Aumenta la tasa de absorción de carbohidratos, aumenta la motilidad intestinal

Lipoproteína Metabólico Estimular la formación de receptores de LDL hepáticos

Endocrino Metabólico Alteraciones en la producción, capacidad de respuesta y depuración metabólica

Otro Calorigénico Estimular el consumo de oxígeno por los tejidos metabólicamente activos (excepciones: cerebro adulto, testículos,

Hipertiroidismo primario Normal Alto Alto Bajo

Hipotiroidismo primario Normal Bajo Bajo Alto

Medicamentos (estrógenos, metadona, heroína, perfenazina, clofibrato), embarazo, Alto Alto Normal Normal

Medicamentos (glucocorticoides, andrógenos, danazol, asparaginasa), acromegalia, Bajo Bajo Normal Normal

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Sistema De desarrollo Promover el desarrollo normal del cerebro

Intestino Metabólico Aumenta la tasa de absorción de carbohidratos, aumenta la motilidad intestinal

Lipoproteína Metabólico Estimular la formación de receptores de LDL hepáticos

Endocrino Metabólico Alteraciones en la producción, capacidad de respuesta y depuración metabólica

Otro Calorigénico Estimular el consumo de oxígeno por los tejidos metabólicamente activos (excepciones: cerebro adulto, testículos,

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