FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE

Dr. Arnaldo Lachira Albn Hospital Regional Cayetano Heredia de Piura EsSalud Piura

VIRUS DENGUE
El agente causal es un virus de la familia Flaviviridae: arbovirus (arthropod-borne) similar al de la fiebre Amarilla. Se trata de virus envueltos (sensibles por tanto a la destruccin por agentes fsicos y qumicos), de 40-50 nm de dimetro, con cpside icosahdrica y genoma de RNA monocatenario, no segmentado, de polaridad positiva. Existen 4 grupos antignicos o serotipos de virus del Dengue: DEN-1, DEN-2, DEN- 3 y DEN-4. El DEN-1 tiene slo 7 biotipos, y el DEN-2, 34 biotipos. Algunos de ellos son los ms virulentos

VIRUS DENGUE
El virus se adhiere a las clulas eucariotas, ingresa a ellas por viropexis, se replica en el citoplasma y se ensambla en el retculo endoplsmico. Su genoma codifica una poliprotena que es luego procesada en 10 polipptidos:
3 estructurales (una protena de nucleocpside C, una membranosa prM y una glicoprotena de envoltura E: hemaglutinante y de adherencia) y 7 no estructurales: NS1 (que puede inducir, como E, una respuesta inmune protectora), NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5.

Se reconocen por variacin de la protena E, 4 tipos antignicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3 y DEN-4) sobre la base de ensayos de neutralizacin del efecto citoptico

Fisiopatologa del dengue. La glicoprotena E de la envoltura interacta con molculas de heparan sulfato en la superficie del monocito, lo cual le asegura el ingreso al interior de la clula

Protena E envoltura (55-60 kDa)

Protena Membrana M (9 kDa)

p ro te ina C Capside (14 kDa)

Secuencia positiva ARN

DENGUE VIRUS

Das 0

Ndulo

Picadura del mosquito

Piel

Viremia Primaria

PERIODO DE INCUBACION

2 3

Viremia Secundaria

rganos especficos

Anticuerpos

FASE AGUDA

Reaccin inmune

R ash
11

Virus: ciclo de vida

Ingresa va endocitosis mediada por un receptor.
Fusin de la envoltura con la membrana endosomal. Ingreso del nucleocapside. Genoma ARN transportada al RE. es

Traduccin a protenas viral(incluyendoNS).

Dengue: Ciclo de vida

Secuencia minina de ARN es sintetizada y sirve de modelo para la sntesis de molculas del genoma ARN viral. Luego traduccin, generando protenas estructurales requeridas para empaque y ensamblaje ARN. La maduracin en el aparato de Golgi.

Dengue: ciclo de vida

Protenas no estructurales
NS1 es una protena glicosilada, involucrada en la replicacin viral. Puede jugar rol en el ensamblaje/maduracin del virin. NS3 la segunda protena mas grande codificada por el genoma viral. Es la proteasa viral involucrada en la divisin de la poliprotena viral traducida, juega rol en la replicacin viral a travs de NTPasa.

Virus: ciclo de vida

Protenas no estructurales NS5 : polimerasa ARN dependiente de ARN viral (RdRp). Es la protena mas grande codificada por el genoma. Otras protenas no estructurales: NS2A, NS2B, NS4A y NS4B. No son bien conservadas en la secuencia primaria del virus. Pueden actuar como antagonista del sistema inmune innato.

Replicacin y transmisin del virus del dengue

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los rganos blanco 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticos 4. El virus se libera y circula en la sangre

1
2 4 3

Replicacin y transmisin del virus del dengue

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros rganos e infecta las glndulas salivares 7. El virus se replica en las glndulas salivares

6
7

Transmisin del virus del dengue por Aedes aegypti

El mosquito se alimenta/ El mosquito se realimenta/

Adquiere el virus

transmite el virus
Perodo de incubacin intrnseco

Viremia
0 5
Enfermedad

Perodo de incubacin extrnseca

Viremia
12 16 20 24
Enfermedad

28

Das
Humano # 1 Humano # 2

FISIOPATOLOGIA

DENGUE

Factores Factores epidemiolgicos virales DG

Factores individuales

Factores macrodeterminantes de las epidemias de dengue y dengue grave

A) Factores epidemiolgicos Poblacin susceptible Aumento de densidad de vector Intervalo de infeccin de 2 a 5 aos Secuencia (segunda infeccin debe ser 2) Aumento de circulacin del virus

B) Factores virales Virulencia de la cepa Serotipo C) Factores individuales Edad, sexo, estado nutricional Enfermedad crnica preexistente Presencia de anticuerpos

Aedes aegypti: vida area (hembra) vida acutica

OVOPOSICION

Tiempo de incubacin intrnseco

PERSONA SANA

MOSQUITO ADULTO

HUEVO

3 das MOSQUITO ADULTO INFECTADO

LARVA

30 das

TIEMPO (DIAS)

Tiempo de incubacin extrnseco

6 das

PERSONA INFECTADA CON VIRUS DENGUE MOSQUITO ADULTO

2 das

PUPA

> R0 = > INFECCIN SECUNDARIA EN MAS JOVENES

Factores Virales
La patogenicidad del virus:
Carga Viral Virulencia de la cepa.

Carga Viral correlaciona con la trombocitopenia y fuga vascular

Libraty et al, JID, 2002

Genotipos
Enfermedad similar al dengue en humanos fue inducida en modelos de ratones. Se ha evidenciado que diferentes cepas de dengue 2 pueden inducirla(representando 4 genotipos). Comparando cepas del sudeste asitico con otros genotipos de virus (americana, india, y oeste africano) mostro ser significativamente superior en magnitud, duracin de la viremia y rash.
Mota J, Rico-Hesse R. J Virol 2009, 83(17):8638-45.

AMERICANOS

GENOTIPOS DE DENGUE 2

ASITICOS

FACTORES DEL HUESPED Anticuerpos amplificados

Anticuerpos circulantes heterotpicos en concentraciones amplificadas continan siendo una explicacin recurrente de dengue severo.
Halstead SB. Ann N Y Acad Sci 2009, 171 Suppl 1:E48-56. Pierson TC. Cell Host Microbe 2010, 7(2):85-6. Zellweger RM, Prestwood TR, Shresta S. Cell Host Microbe 2010, 7(2):128. Balsitis SJ, Williams KL, Lachica R, Flores D, Kyle JL, Mehihop E, et al. PLoS Pathog 2010, 6(2):e1000790. Published on line 2010 February 12.doi.- Dejnirattisai W, Jumnainsong A, Onsirisakut N, Fitton P, Vasanawathana S, Limpitijulk W, et al. Science 2010, 328:745-49.

Fisiopatologa del dengue. La glicoprotena E de la envoltura interacta con molculas de heparan sulfato en la superficie del monocito, lo cual le asegura el ingreso al interior de la clula

Patogenia
Entre la inoculacin del virus por la hembra del Aedes y la aparicin de los sntomas hay un lapso de 3 14 das, en promedio 7 das. Es el perodo de incubacin de la enfermedad Cuando el virus Dengue ingresa a la sangre del receptor, es captado slo por el 0.01 al 1% de los macrfagos, mientras que en presencia de anticuerpos antivirus Dengue no neutralizantes el 100% de los macrfagos fagocitan al virus

Patogenia (Halstead, 1981) Teora Secuencial

Anticuerpos Heterlogos + Virus

Ingreso Ampliacin de multiplicacin viral

Antes de destruccin de monocitos se liberan sustancia que : Activan el complemento Aceleran los mecanismos de coagulacin Aumentan la permeabilidad capilar

Los anticuerpos homlogos forman complejos no infecciosos

Virus Dengue 1 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

LOS COMPLEJOS HETERLOGOS INGRESAN A LOS MONOCITOS, DONDE EL VIRUS SE REPLICA

Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

PATOGNESIS DEL DENGUE SEVERO

Clinically and therapeutically, DHF/DSS most nearly resembles an acute diarrheal syndrome with the important difference that fluid loss is internal rather than external, which greatly complicates recognition and management

como un sndrome diarreico hacia el interior del organismo

Halstead SB, 1981

Los mecanismos responsables del dengue severo muestran claras diferencias con respecto a los de las formas clsicas, e involucra ciertos procesos de potenciacin inmunolgica, con liberacin masiva de mediadores inflamatorios y el inicio de coagulacin intravascular diseminada

Linfocito T VD especfico
Virus dengue citolisis Ac especfico-VD ingreso directo Activacin

Complejo virus-Ac

Incrementada-Ac

Monocito Infectado VD Captacin

Produccin de citoquinas

Prdida plasma

Activacin del complemento

Clula endotelial vascular

Picada del mosquito

Linfocito T
Anticuerpo heterfilo

Monocito
Citoquinas

Fc
Inmunocomplejo virus-Ac

Liberacin de virus

VIREMIA
aumentada Intestino Bazo

Higado

Mdula sea

 Los anticuerpos heterlogos tienen la capacidad de capturar al virus, pero no lo inactivan, y los macrfagos fagocitan a este complejo virus vivosanticuerpos. Los virus se replican dentro de los macrfagos y liberan sustancias reactivas de la fase aguda de la infeccin (Interleucinas) y Factor de Necrosis Tumoral alfa (FNT-) y gran cantidad de virus La infeccin por el Virus Dengue parece inducir a una activacin aberrante transitoria del sistema inmune donde la tasa de CD4/CD8 se invierte y ocurre una sobreproduccin de citoquinas

Asociacin de DH con Infeccin Secundaria Nios Tailandeses, edad 1-14 aos

Asx or DF 0.007% 0.18% DHF DSS 1.1% 2.0%

Primaria

Secundaria
Halstead 1,981

Hiptesis de Infeccin Secuencial

Limite fuga del Plasma

Incremento de la severidad de la enfermedad

Infeccin Secundaria Infeccin Primaria

Inmunopatognesis

LA RESPUESTA INMUNOLOGICA A LA INFECCION POR VIRUS DENGUE PUEDE SER

y conducir a la curacin, o

y conducir a la gravedad y a la muerte.

Hiptesis sobre patogenie de dengue

La dis-regulacin de la respuesta inmunolgica del husped, de tipo transitoria:

Superproduccin de citoquinas Cambio de la respuesta tipo TH1 hacia la respuesta TH2. Inversin de la relacin CD4/CD8.

La fuga plasmtica en el Dengue y Dengue Grave est asociada con niveles elevados de citoquinas en plasma.

EL MICROAMBIENTE DE CITOQUINAS CONSTITUYE UNO DE LOS FACTORES MAS IMPORTANTES

EN LA INDUCCIN DE UNA
RESPUESTA INMUNE Y EN SU

DIRECCION HACIA TH1 TH2.

 La lesin de las esclusas de la Zonula Occludens provoca un escape de lquidos del espacio intravascular al espacio extravascular. La hipovolemia desencadena una serie de respuestas homeostticas que tienen como fin mantener una mejor perfusin de los rganos ms nobles

INMUNOPATOGENIA
Posibles factores que influyen en la permeabilidad vascular

Fuente: Teora de Skot Healstead

Deplecin de volumen secundaria a incremento de la permeabilidad vascular sistmica

Fisiopatologa
La gravedad de la enfermedad depende de la carga de la viremia y de la magnitud de las sustancias reactivas de la fase aguda, dando una gama de cuadros clnicos que van desde infecciones inaparentes, cuadro febril inespecfico, Dengue y Dengue Severo El da de la defervescencia, cuando desaparece la fiebre, da cero (0), es el da crucial para el paciente: evoluciona hacia la curacin evoluciona hacia cualquiera de las formas de Dengue.

OPS/OMS: CRITERIOS ACTUALES

Fisiopatologa
Los monocitos y las clulas endoteliales infectadas por virus Dengue son blanco del FNT- y de anticuerpos auto-inmunes que lesionan y/o inducen apoptosis de dichas clulas
Por otra parte, entre las sustancias reactivas de la fase aguda, la interleucina 8 (IL-8) y el FNT- han sido las ms estudiadas para explicar la fisiopatologa del Dengue Severo, cuyo evento esencial es el aumento en la permeabilidad vascular, lo que causa escape de plasma del espacio intravascular hacia el espacio intersticial con los consiguientes derrames en las serosas y el edema

Fisiopatologa
La IL-8 y el FNT- lesionan a las protenas de la Zonula Occludens y su Unin Estrecha ( el espacio
intercelular entre las clulas del organismo, incluyendo a las clulas endoteliales de los vasos sanguneos, que regulan el flujo de lquidos entre los espacios intravascular y el intersticial) como son las

claudinas, la ocludina y la e-caderina, as como al citoesqueleto al que estn unidas En el sistema nervioso central se liberan catecolaminas, las cuales van a producir vasoconstriccin de las venas y arterias tanto perifricas como pulmonares.

Fisiopatologa
Tambin se secreta vasopresina (AVP) (hormona antidiurtica, HAD). La AVP va a actuar sobre los receptores V2 de los tbulos renales y clulas epiteliales promoviendo una mayor absorcin de agua. En los receptores V1 de los vasos sanguneos la AVP estimula los canales de Calcio VOCC ( Voltaje Operated Calcium Channels), NSCC (Non Selective Calcium Channels) y SOCC ( Stored Operated Calcium Channels) con lo que ingresa el Calcio extracelular y se libera el Calcio intracelular del retculo endoplsmico y de la calmodulina, lo que produce vasoconstriccin

Fisiopatologa
La hipoxia, producto de hipoperfusin de los tejidos
menos nobles, va a producir vasoconstriccin en vasos de resistencia pulmonares y vasodilatacin en los vasos de resistencia perifricos. La hipoxia y la acidemia disminuyen la produccin de sustancias reactivas de oxgeno (SRO) en vasos pulmonares

El aumento de la concentracin de hidrogeniones ms la disminucin de SRO abren los canales de Potasio rectificadores ( Kir), lo que permite el ingreso de K+ a los miocitos de los vasos pulmonares; a su vez se cierran los Kv ( canales de K+ sensibles al voltaje) y se impide la salida del K+.

Patologa
El blanco favorito del virus Dengue son los monocitos, el virus se ha encontrado en clulas endoteliales, encfalo, miocardio, hgado, intestino, bazo y piel aunque otras clulas son potenciales hospederos del virus: los linfocitos T, las clulas dendrticas, las clulas epiteliales y los fibroblastos En la mayora de los rganos se observan petequias difusas, y efusiones serosas en pericardio, cavidad pleural y peritoneo. En hgado hay necrosis mediozonal similar a las lesiones producidas por el virus de la fiebre amarilla. En encfalo hay edema y lesiones hemorrgicas, pero no lesiones de encefalitis

Presentacin clnica de los pacientes

REV CUBANA MED TROP 2001;53(1):28-31

Presentacin clnica de los pacientes

FISIOPATOLOGIA
Principales alteraciones en dengue severo: Extravasacin capilar de fluidos Hemorragias, trombocitopenia y otras alteraciones hematolgicas. Injuria heptica, miocrdica y SNC Dao de linfocitos y rganos linfoides. El evento principal en el dengue severo es el incremento de la permeabilidad capilar y no la hemorragia.

Fisiopatologa : Manifestaciones clnicas

rgano
Pleura Abdomen Pericardio Alvolo Intestino Tracto urinario Mujer: rganos reproductivos Cerebro Lesin BHE Permeabildad vascular Efectos endotelio vascular*

Efecto clnico
Derrame pleural Ascitis Derrame pericrdico Hemoptisis Melena, hematmesis Hematuria Menorragia, sangrado transvaginal Encefalopata

Ref. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53:287-99

Fisiopatologa
Grupo Mecanismo Inmunoamplificacin Anticuerpos Complejos inmunes Reaccin cruzada endotelio vascular Linfocitos T Macrfagos y CD Endotelio vascular Virulencia virus Tormenta citoquinas Tormenta citoquinas Oxido ntrico Genotipo Asitico Genotipo Americano, polimorfismo genes Efectos Viremia Activacin del Complemento Apoptosis permeabilidad capilar Referencias Halstead, 19892007 Theofilopoulus, 1976 Lin, 2005 Chatuverdi, 19992007 Chatuverdi, 2007 Yuan, 2006 Leitmeyer, 1999

permeabilidad capilar
permeabilidad capilar transmisibilidad, e infeccin cel.

Gentica husped

/ predisposicin a Dengue severo

Chatuverdi, 1999

Proposed model for the pathogenesis of DF, DHF, and DSS, based on an integrated view of the data presented. Black arrows, processes leading to the indicated event; colored boxes with white centers, pathological events. Each event will ultimately affect the EC or the hemostatic system (purple arrows).

CLIN MICROBIOL REV, Oct. 2009, p. 564581

Fisiopatologa
El Virus Dengue puede inducir a una supresin de la mdula sea deprimiendo la sntesis de plaquetas adems se ha observado que las plaquetas pueden ser ligadas por los anticuerpos especficos en presencia del virus y esto originara una depuracin de plaquetas por mecanismos inmunes . Los ttulos de Anticuerpos Antiplaquetas IgM son ms elevados en los casos de DH/SCD con respecto al DC

Fisiopatologa
El virus dengue induce vasculopata y coagulopata, alterando los mecanismos de la coagulacin y la fibrinolisis, ambos mecanismos se encuentran simultneamente activados y esta activacin es mucho mas severa en los pacientes con Dengue Severo que en los pacientes con Dengue no complicado La prolongacin de tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA), la elevacin de la proporcin del activador del plasmingeno dependiente del tejido (tPA)/inhibidor del plasmingeno (PAI-1) y niveles elevados de trombomodulina correlacionan con la severidad clnica de la enfermedad por el virus dengue

Por qu hay sangrado en el Dengue Severo?

Las hemorragias que se producen en el Dengue son
a)El producto de las lesiones en el endotelio vascular, b)Trombocitopenia, c)Disfuncin de las plaquetas y d)Alteracin de los factores de coagulacin.