FIEBRES HEMORRÁGICAS VIRALES

El término fiebre hemorrágica viral (FHV) describe un síndrome caracterizado por la presencia de
fiebre y hemorragias en humanos, causado por virus pertenecientes a distintas familias, transmitidos
al hombre por artrópodos (mosquitos y garrapatas), reservorios vertebrados, e incluso por
transmisión directa. El cuadro clínico va a variar acuerdo al agente etiológico, pero tienen en común
la respuesta febril, malestar general, coagulopatía y permeabilidad vascular. Inicialmente estos virus
causan una infección aguda con una sintomatología inespecífica, que se vuelve más característica en
las fases tardías de la enfermedad cuando en ocasiones se produce el fallo orgánico que puede llevar
a la muerte. En general causan altas tasas de mortalidad, son difíciles de diagnosticar y distinguir
clínicamente, requieren un diagnóstico de laboratorio eficaz tanto para tratar adecuadamente al
paciente, como para limitar el riesgo de transmisión y aparición de casos secundarios.
Están causadas por virus ARN pertenecientes a distintas familias: Filoviridae (Ébola y Marburg);
Arenaviridae (Junín, Machupo, Lassa, Guanarito, Sabia, Chapare, Lujo); Bunyaviridae (fiebre del
Valle del Rift, fiebre hemorrágica Crimea-Congo, Hantavirus); Flaviviridae (dengue, fiebre
amarilla, FH Omsk, fiebre del Bosque Kyanasur, FH de Alkhurma).
DENGUE
1. DEFINICIÓN/GENERALIDADES

El dengue es una enfermedad viral metaxénica, de carácter endémico-epidémico, transmitida por

mosquitos del género Aedes, principalmente por la hembra del mosquito Aedes aegypti, la cual
permanece todo su vida infectiva. Constituye actualmente la arbovirosis más importante a nivel
mundial. Dicho virus pertenece a la familia Flaviviridae y se reconocen cuatro variantes que son los
serotipos DENV 1, 2, 3 y 4 (siendo el 2 y el 3 los más severos). La infección por un serotipo
confiere inmunidad permanente contra dicho serotipo y solo por unos meses contra el resto de los
serotipos.

https://www.paho.org/col/dmdocuments/GUIA_CLINICA_DENGUE2010.PDF

2. MORFOLOGÍA

El virus del dengue (DENV) es un virus icosaedro de 50 nm, aproximadamente, conformado por
una membrana lipídica (obtenida de las células del huésped), sobre la cual se insertan las proteínas
de membrana y de envoltura. El interior del virus contiene el complejo riboproteico conformado por
la proteína de la cápside y el genoma viral que consiste en una única hebra de ARN que contiene
tanto las proteínas estructurales, que harán parte de la partícula viral, como las proteínas no
estructurales, que intervienen durante los procesos de ensamblaje y replicación del ARN genómico.

Posee diez proteínas virales:

Proteínas estructurales: 3. Proteína C o de cápside, proteína de membrana (M) y proteína de
envoltura (E).
Proteínas no estructurales: 7 (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5).

http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0123-93922011000100006

3. EPIDEMIOLOGÍA
De acuerdo a la OMS, el dengue es la virosis humana transmitida por artrópodos más importante.
Constituye un problema de salud mundialmente importante. Se estima que 3.000 millones de
personas viven en zonas donde hay riesgo de contraer dengue y que, aproximadamente, se dan unas
390 millones de infecciones (96 millones de ellas sintomáticas) y 20,000 muertes por dengue al año.
El dengue se presenta en los climas tropicales y subtropicales de todo el planeta, sobre todo en las
zonas urbanas y semiurbanas.
Los cuatro serotipos de dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DEN-V 4) circulan a lo largo de las
Américas y en algunos casos circulan simultáneamente.
La infección por un serotipo, seguida por otra infección con un serotipo diferente aumenta el riesgo
de una persona de padecer dengue grave y hasta morir.
En las Américas, el Aedes aegypti es el mosquito vector para el dengue, y está ampliamente
distribuido en todo el territorio, sólo Canadá y Chile continental están libres de dengue y del vector.
En Venezuela, entre enero y agosto de 2022, Venezuela reportó 3.199 casos de dengue y tres
muertes, de acuerdo con cifras oficiales de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Del
total, 10 se registraron como casos graves.
Vector: Pertenece a la familia Stegmyia, género Aedes, especie Aedes aegypti (considerado el más
doméstico) y Aedes albopictus. Para el reconocimiento del mosquito que transmite el dengue es
importante conocer su aspecto y sus costumbres:
• Insecto pequeño, de color oscuro con rayas blancas en el dorso y en las patas.
• Es de hábitos diurnos, se muestra activa a media mañana y poco antes de oscurecer.
• Sus hábitos son domésticos y su costumbre es seguir a las personas en sus desplazamientos.
• Su alimentación, como la de otros insectos de su especie, consiste en el néctar y jugos vegetales,
pero además, la hembra es hematófaga, ya que después del apareamiento necesita sangre para la
maduración de sus huevos.
• El depósito de sus huevos lo hace en recipientes que contengan agua "limpia" (floreros, latas,
botellas, tambores, cubiertas usadas con agua de lluvia).
• Su ataque es silencioso, picando las partes bajas de las piernas del hombre, especialmente los
tobillos.
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue
4. CICLO VITAL

El virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisión hombre-mosquito. El

ciclo comienza con una persona infectada con el dengue. Esta persona tendrá el virus circulando en
la sangre, período llamado viremia, que va desde un día antes de la aparición de la fiebre hasta 5 o 6
días posteriores al inicio de la misma promedialmente, pudiendo llegar hasta los 9-10 días
excepcionalmente. Durante este período virémico, un mosquito hembra del género Aedes pica a la
persona e ingiere sangre infectada. Seguidamente, el virus se replica en el intestino medio del
mosquito antes de diseminarse hacia tejidos secundarios, como las glándulas salivales. El tiempo
que transcurre entre la ingestión del virus y la transmisión a un nuevo hospedador se denomina
periodo de incubación extrínseco, y se favorece cuando la temperatura ambiente oscila entre 25 ºC y
28 ºC dura entre 8 y 12 días. A continuación, el mosquito pica a una persona susceptible y le
transmite el virus también a ésta, así como a cualquier otra persona susceptible que el mosquito
pique durante el resto de su vida.

Ciclo Biológico del vector: La hembra deposita los huevos en agua limpia y estancada o en lugares
húmedos, dentro y alrededor de la casa. En los criaderos, los huevos se conviertan en larvas, luego
en pupas y finalmente en mosquitos. Los huevos constituyen la fase de resistencia del ciclo, dado
que pueden mantener vivo el embrión hasta un año. Por lo general Aedes aegypti vive unas pocas
semanas, no superando el mes.

Otras vías de transmisión:

 Transmisión vertical, la cual es de frecuencia reducida y el riesgo de ese tipo de transmisión se

encuentra ligado aparentemente al momento en que se produce la infección durante el embarazo.
Cuando una embarazada tiene una infección por DENV, es posible que el bebé nazca
prematuramente y padezca insuficiencia ponderal al nacer y sufrimiento fetal.
 Se han registrado casos infrecuentes de transmisión a través de productos sanguíneos, donación
de órganos y transfusiones.

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue

5. PATOGENIA/FISIOPATOLOGÍA
Las células a las cuales clásicamente se ha postulado que infecta el virus son: monocitos,
macrófagos, células dendríticas, queratinocitos y linfocitos CD4+ y CD8+, sin embargo se ha
demostrado que también puede hacerlo en: hepatocitos, endotelio, fibroblastos, neuronas y
plaquetas. Las células dendríticas y los queratinocitos son los sitios primarios de infección, ya que
tienen contacto directo con la inoculación viral por parte del artrópodo. Específicamente se ha
demostrado que el primer blanco de este virus en humanos son las células dendríticas de la piel, ya
que durante la salivación del artrópodo, las partículas virales son liberadas en la dermis y las células
dendríticas de Langerhans las interiorizan, lo que contribuye a la diseminación del virus.
Posteriormente el virus migra a los ganglios linfáticos, donde se amplifica y disemina la infección,
con el eventual compromiso de todas las células mencionadas, una vez alcanzado el sistema
circulatorio.
La respuesta inmunológica del huésped puede ser protectora (y conducir a la curación) o patogénica
expresada por una "disregulación" que se caracteriza por una producción excesiva de citoquinas, así
como cambio de la respuesta tipo TH1 a TH2 e inversión del índice CD4 / CD8. El derrame
excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una
extravasación de plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue, mediante la
cual se escapa agua y proteínas hacia el espacio extravascular y se produce la hemoconcentración,
pudiendo llegarse hasta shock hipovolémico.
La infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros días de la infección que de
acuerdo a su intensidad puede influir favorablemente en la desaparición del virus o puede provocar
la lisis de grandes cantidades de esas células y disminuir transitoriamente la competencia
inmunológica del paciente, así como provocar daños en otras células y tejidos del huésped, tales
como los endotelios, hepatocitos, miocardiocitos, neuronas, células tubulares renales, y otras, lo
cual podría explicar la afectación de muchos órganos durante esta infección. La trombocitopenia se
produce por destrucción de plaquetas en sangre periférica por un mecanismo inmuno-mediado. Las
causas de las hemorragias en el dengue son múltiples, incluidos los vasculares y algunas
alteraciones de la coagulación por acción cruzada de algunos anticuerpos antivirales contra el
plasminógeno y otras proteínas, así como un disbalance entre los mecanismos de la coagulación y
los de la fibrinolisis. Adicionalmente, el virus del dengue puede infectar directamente las células
progenitoras en la médula ósea, de esta manera suprimir la hematopoyesis. Finalmente durante la
infección por el virus del dengue ocurre necrosis de los hepatocitos secundaria a la infiltración de
este órgano por células del sistema inmune como LTC y NK, las cuales destruyen los hepatocitos
infectados. Como consecuencia de este hecho en los pacientes se elevan las aminotransferasas y el
hígado disminuye su capacidad de producir factores de la coagulación y proteínas plasmáticas lo
cual contribuye de manera decisiva a la aparición de fenómenos hemorrágicos.
6. CLÍNICA. ETAPAS DE LA ENFERMEDAD
Etapa febril: Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina, que puede ser
bifásica. Habitualmente, la fase febril aguda dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de
enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgia, artralgia, cefalea y dolor
retroorbitario (27). Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e hiperemia en faringe y
conjuntivas. Los trastornos gastrointestinales son comunes. A los pocos días del inicio de la
enfermedad pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas menores, como petequias y
equimosis en la piel. La primera anomalía del hemograma es una disminución progresiva del
recuento total de glóbulos blancos. La bradicardia relativa es común en esta fase, ya que la fiebre no
eleva sustancialmente la frecuencia cardíaca.
Exámenes complementarios etapa febril
Hemograma: en general se presenta con leucopenia con linfocitosis relativa y trombocitopenia. El
hemograma es un examen indispensable en todos los casos.
Hepatograma: puede ocurrir un incremento de transaminasas.
Proteína C reactiva (PCR) no elevada o en valores bajos, el aumento muy marcado de la PCR
orienta a un diagnóstico diferencial de infección bacteriana.
El resto de la analítica dependerá de la presentación clínica: azoemia, creatininemia, ionograma,
gasometría, glicemia, albuminemia, crasis.
Etapa crítica: Se produce la extravasación de plasma que puede llevar al shock hipovolémico;
todos los esfuerzos deben estar dirigidos a la prevención de esta situación clínica dado que una vez
instalada puede ser irreversible. Generalmente el shock es de rápida instalación y corta duración
(horas), pudiendo llevar a la muerte del paciente en un lapso de 24 a 48 horas o a una recuperación
rápida con la terapia apropiada.
Sin embargo, también puede ser prolongado o recurrente. En estos casos la hipoperfusión
mantenida llevará a la disfunción multiorgánica, con acidosis metabólica y coagulación
intravascular diseminada que puede determinar hemorragias graves o masivas que empeoren el
shock. Entre las complicaciones graves también se encuentran neumonitis, distrés respiratorio,
afectación cardíaca grave con insuficiencia cardíaca y miocarditis, hepatitis y encefalitis. La
insuficiencia renal aguda empeora el pronóstico.
Exámenes complementarios en la etapa crítica
Hemograma: también es fundamental en esta etapa, ya que debido a la extravasación de plasma el
hematocrito sube.
Si bien la plaquetopenia puede estar presente desde la etapa febril, se acentúa en este momento.
Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejoría. El
aumento del lactato en sangre es un elemento precoz de hipoperfusión tisular importante a tener en
cuenta.
Etapa de recuperación: Existe una reabsorción gradual del líquido extravasado, que retorna del
compartimiento extravascular al intravascular. Esta etapa de reabsorción de líquidos puede durar de
48 a 72 horas. En estos casos, mejora del estado general, se recupera el apetito, mejoran los
síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y aumenta la diuresis. El
hematocrito se estabiliza o puede ser más bajo debido al efecto de dilución causado por el líquido
reabsorbido. Normalmente, el número de glóbulos blancos comienza a subir con el aumento de los
neutrófilos y la disminución de los linfocitos. La recuperación del número de plaquetas suele ser
posterior a la de los glóbulos blancos. El número de plaquetas circulantes incrementa rápidamente.
7. CLASIFICACIÓN
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA: La descripción clínica del dengue sin signos de alarma
coincide con lo señalado para la fase febril del dengue. Este cuadro clínico suele ser muy florido y
“típico” en los adultos, quienes pueden presentar muchos o todos los síntomas durante varios días
(por lo general, una semana) y pasar luego a una convalecencia que puede durar varias semanas e
incluso meses en algunos casos (síndrome postdengue). En los niños, el cuadro clínico puede ser
oligosintomático y manifestarse como síndrome febril inespecífico.
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA: Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede
evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clínico y manifestar
signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad
capilar y marcan el inicio de la fase crítica, entre estos tenemos:
a.-Dolor abdominal intenso y continuo: el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo
asociado a una relativa gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales y
perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la región retroperitoneal
b.- Vómito persistente: 3 o más episodios en una hora, o 5 o más en 6 horas. Impiden una adecuada
hidratación oral y contribuyen a la hipovolemia. El vómito frecuente se ha reconocido como un
signo clínico de gravedad.
C.-Acumulación de líquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico
y se detecta clínicamente, por radiología o por ultrasonido.
d.- Sangrado de mucosas: puede presentarse en encías, nariz, vagina, aparato digestivo
(hematemesis, melena) o riñón (hematuria).
e.- Alteración del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia
(letargia), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15.
f.- Hepatomegalia: el borde hepático se palpa más de 2 cm por debajo del margen costal.
g.- Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la disminución progresiva de las
plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente.
DENGUE GRAVE: Un paciente con dengue grave es aquel clasificado así por el colectivo médico
que lo atiende, porque: a) está en peligro de muerte inminente; b) presenta signos y síntomas de una
complicación que, de no tratarse adecuadamente, puede ser mortal o no responder adecuadamente a
su tratamiento convencional, y c) tiene otra afección que determina su gravedad.
Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:
-Choque por extravasación del plasma
-Acumulación de líquido con dificultad respiratoria, o ambas
-Sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los médicos tratantes
-Compromiso grave de órganos.

Por lo general, cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la permeabilidad vascular y la

hipovolemia empeora, puede producirse choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al 4 o 5 día
(rango de 3 a 7 días) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma.
Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene normal la presión
arterial sistólica también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la
perfusión cutánea, lo que da lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. Los
pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lúcidos. Si se
mantiene la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica se mantiene, lo que
resulta en disminución de la presión del pulso y de la presión arterial media. El choque es netamente
hipovolémico, al menos en su fase inicial. Se considera que un paciente está en choque si la presión
del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) es de 20 mm Hg o menor,
o si hay signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar lento o pulso rápido y
débil) en niños y en adultos. Debemos tener en cuenta que en los adultos la presión de pulso de 20
mm Hg o menor puede indicar un choque más grave.
8. DIAGNÓSTICO

• Aislamiento viral.
• Diagnóstico molecular.
 Reacción en cadena de polimerasa en
tiempo real (PCR-RT)
 Detección de antígenos de Proteína no
estructural 1 (NS1). Prueba cualitativa que
identifica la proteína no estructural 1 para
determinar antigenemia viral. Sensible los
primeros 7 dias de la fase aguda.

• Serología
- Inmunoglobulina M (IgM): se indica a
partir del 6to. día de la enfermedad y puede
mantenerse positiva hasta los dos meses de
convalecencia.
- Inmunoglobulina G (IgG): se indica a
partir del 14to día de inicio de la
enfermedad y puede ser detectable desde el
1er día de la infección secundaria.
- IgG positiva con IgM positiva indica
infección secundaria.
- IgG negativa con IgM positiva indica
infección primaria.
Diagnósticos diferenciales más probables
Dependerá de la forma de presentación de la enfermedad:
Síndrome febril: enfermedades virales digestivas y respiratorias, fiebre chikungunya y zika (que
circulan en la región si bien no hay casos autóctonos reportados actualmente en nuestro país).
Síndrome exantemático febril: eritema infeccioso, enterovirosis, mononucleosis infecciosa,
sarampión, farmacodermias, fiebre zika y chikungunya.
Síndrome hemorrágico febril: hantavirus, leptospirosis, enfermedad meningocócica y enfermedades
importadas como fiebre amarilla y malaria grave.
Dolor abdominal y fiebre: cuadro agudo de abdomen o máscara abdominal de neumonía o
pielonefritis aguda.
Shock: fundamentalmente sepsis.

9. TRATAMIENTO
Clasificar al paciente dentro de cuatro categorías de riesgo que servirán para el manejo terapéutico y
seguimiento.
Grupo A: Sin signos de alarma, pacientes que pueden ser tratados en el hogar.
Estos son pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos administrados por vía oral, han
orinado por lo menos una vez cada 6 horas de las últimas 24 y no tienen signos de alarma. No
tienen ninguna afección clínica asociada ni riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben
evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos, cada 48 horas, para observar la
evolución de la enfermedad hasta 24 a 48 horas después del descenso de la fiebre sin haberle
administrado antipiréticos.
Conducta a seguir:
 reposo en cama, uso de mosquitero durante la fase febril, especialmente durante el día, dieta
normal más líquidos abundantes.

 adultos: líquidos abundantes por vía oral (por lo menos, cinco vasos (de 250ml) o más al día,
para un adulto promedio de 70 kg de peso corporal.

 paracetamol: adultos, 500 a 750 mg por vía oral cada cuatro a seis horas, dosis máxima diaria de
4g
Grupo B1: dengue sin signos de alarma más afección asociada o riesgo social
Criterios de grupo
Los pacientes de este grupo presentan enfermedades o condiciones asociadas, que pueden complicar
el dengue o su atención, por ejemplo, embarazo, edad menor de 1 año o mayor de 65 años, obesidad
mórbida, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, daño renal, enfermedades hemolíticas,
hepatopatía crónica, enfermedad úlcero-péptica o gastritis de cualquier etiología, administración de
anticoagulantes, etc.
– Riesgo social: el paciente vive solo o lejos de donde puede recibir atención médica, no tiene
transporte o vive en pobreza extrema.
Conducta a seguir:
 Manejar las condiciones asociadas y tratar el dengue según el protocolo; además tratar las
enfermedades vinculadas compensadas (por ejemplo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma,
daño renal, enfermedades hemolíticas, hepatopatía crónica, enfermedad úlcero-péptica o gastritis).

 Se debe estimular la ingestión de líquidos por vía oral. Si el paciente no bebe, bebe poco o
está deshidratado, se debe comenzar la administración de líquidos intravenosos para rehidratarlo o
mantenerlo hidratado con lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9% en dosis de
mantenimiento (2 a 3 ml por kg por hora). Se debe reiniciar el tratamiento oral tan pronto sea
posible.

 Será necesario registrar y evaluar los signos vitales (pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, presión arterial).

 Evaluar Hematocrito durante los primeros 3 días, recuento de plaquetas y leucocitos.

Grupo B2: Dengue con signos de alarma
El objetivo esencial es prevenir el choque. El tratamiento en estos casos debe ser siempre
hospitalario ya que los signos de alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasación
de líquidos.
Criterios de grupo
Este grupo incluye a los pacientes que, cercanos a la caída de la fiebre e idealmente a la caída de la
fiebre o en las horas siguientes, presenten uno o más de los signos de alarma descritos previamente.
 Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al
paciente. La falta de hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.

 Administrar inmediatamente solución cristaloide a razón de 10 ml/kg de peso corporal en la

primera hora; de preferencia se darán soluciones polielectrolíticas balanceadas, como acetato o
lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9%.

 Controlar estrictamente los signos vitales, particularmente, la presión arterial, la presión de

pulso, la presión arterial media y la frecuencia cardiaca.

 Evaluar nuevamente al paciente. Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ 1

ml/kg/hora, se reducirá el goteo a 5-7 ml/kg/h, dosis que se mantendrá por las siguientes 2 a 4
horas; se continúa reduciendo el goteo a razón de 3-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas más. Si la mejoría
se mantiene, se reducirá la dosis a 2 a 4 ml/kg/hora.

 Evaluar nuevamente el estado clínico y hemodinámico del paciente y repetir el hematocrito.

La mejoría está indicada por: desaparición progresiva de los signos de alarma, remisión progresiva
de la sintomatología general, signos vitales estables, diuresis normal o aumentada, disminución del
hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable, buena tolerancia a la vía oral,
recuperación del apetito.
Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (48 horas
después de que desaparece la fiebre), así como sus signos vitales y su diuresis (cada 4/6h).
Grupo C: Dengue grave
 En pacientes adultos iniciar una carga con cristaloides que puede ser una solución salina
isotónica al 0,9% o ringer lactato (no dextrosa) a 20 ml/kg en 15-30 minutos.

 Si el paciente mejora se puede seguir con cristaloides a 10 ml/kg por una hora.

 Si sigue la mejoría después de la hora, continuar reduciendo el aporte como en el dengue

con signos de alarma.

 Si el paciente no mejora y el hematocrito sigue alto, se le debe repetir la carga con

cristaloides a 20 ml/kg en 15-30 minutos y reevaluar.

 Si el paciente mejora se debe seguir con cristaloides a 10 ml/kg en una hora y seguir como
en el tratamiento de pacientes con dengue con signos de alarma.

 Si el paciente no mejora y el hematocrito sigue alto se plantea iniciar expansores

plasmáticos (albúmina 0,5-1 g/kg); preparar solución de albúmina al 5% (para preparar 100 ml de
solución se utilizan 25 g de albúmina al 20% y 75 ml de suero fisiológico al 0,9%), o, a falta de esta
coloides, sintéticos a 10-20 ml/kg/h en 30-60 minutos y reevaluar.

 Si el paciente mejora: cambiar a cristaloides a 10 ml/kg en una hora y seguir como en el

caso de tratamiento de pacientes con dengue con signos de alarma.

 Si el paciente no mejora se debe continuar con expansores plasmáticos y se debe considerar

el uso de drogas vasoactivas así como transfusión de glóbulos rojos o plaquetas según situación
clínica.

10. PREVENCIÓN

 Eliminar todos los recipientes en desuso que puedan acumular agua (como latas, botellas,
neumáticos).
 Cambiar el agua de bebederos de animales, colectores de desagües de aire acondicionado o
lluvia, dentro y fuera de la casa.
 Rellenar los floreros y portamacetas con arena húmeda.
 Mantener los patios y jardines limpios, ordenados y desmalezados.
 Limpiar desagües de lluvia de los techos.
 Tapar los tanques y recipientes que se usan para recolectar agua.
 También es importante para prevenir la picadura del mosquito:
- Usar siempre repelentes siguiendo cuidadosamente las recomendaciones del envase.
 - Utilizar ropa clara que cubra los brazos y las piernas, especialmente durante las actividades
al aire libre.
- Colocar mosquiteros en puertas y ventanas, y cuando sea posible usar ventiladores o aire
acondicionado en las habitaciones.
- Utilizar repelentes ambientales como tabletas y espirales.

FIEBRE AMARILLA

AGENTE

Los Flaviviridae son arbovirus y su familia consiste de tres géneros: Flavivirus,

Pestivirus y Hepacivirus. Dentro de los flavivirus se encuentran clasificadas enfermedades como el
dengue, la fiebre del Nilo, la encefalitis de San Luis y la fiebre amarilla, entre otros.

El virus de la fiebre amarilla tiene un genoma ARN, monocatenario, positivo, cuyo material
genético codifica un total de 10 proteínas, 3 estructurales y 7 no estructurales. Solo existe un
serotipo.

Entre las proteínas estructurales, la proteína E es la que se encuentra en mayor cantidad en la

superficie y es probablemente integral en la unión a receptores y fusión con la membrana de la
célula hospedera. La proteína M es esencial para la maduración de proteínas virales inmaduras a
formas infecciosas y la proteína C ayuda a construir las nucleocápsides

https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022005000300004

EPIDEMIOLOGÍA

Se conocen dos modalidades epidemiológicas fundamentales de la fiebre amarilla, la urbana y la

selvática. En el ciclo urbano el virus se transmite de un hombre a otro por medio de la picadura de
un mosquito Aedes aegypti, además se han implicado otros mosquitos como el Aedes albopictus.

En cuanto al ciclo selvático se caracteriza por la transmisión del virus de un mono a otro, por medio
de mosquitos del género Haemagogus, el hombre se infecta accidentalmente al recibir la picadura
de un Haemagogus a su vez infectado.

En la actualidad se consideran endémicas las áreas ubicadas entre el paralelo 12 de latitud norte y el
paralelo 12 de latitud sur tanto en el continente africano (África Sub-Sahariana) como americano
(Perú, Bolivia, Venezuela, Colombia y Brasil); pero la enzoótica no se encuentra en permanente
actividad en todas partes, sino que presenta un comportamiento endemo-epidémico, presentando
brotes cada cierto número de años.
El ciclo selvático se lleva a cabo en los grandes bosques, sobre todo en la cuenca hidrográfica del
Amazonas y el Orinoco. El hombre adquiere la fiebre amarilla en algún punto de la periferia de
éstas zonas boscosas, la transmisión se ve amplificada durante las épocas lluviosas debido a que el
número de vectores aumenta y éstos se desplazan más allá de los límites de las áreas boscosas. Las
personas que con mayor frecuencia se ven afectadas son los hombres de 10-40 años, por ser el
grupo más activo en las labores agrícolas 10.

Sólo es necesaria una persona infectada para iniciar una epidemia en una zona con vectores
domésticos, pero debido a que los seres humanos no son buenos huéspedes para el virus de la fiebre
amarilla, las concentraciones del virus en sangre son relativamente bajas por lo cual la infección de
mosquitos a partir de seres humanos no es muy eficiente 13.

Es esencial que las autoridades de salud sepan en donde se encuentra el virus activo y cual es el
riesgo de su transmisión al hombre, hasta el momento las especies animales que han servido en
forma más adecuada para apreciar el comportamiento de la enzootia selvática son los que
pertenecen al orden de los primates. Es sabido que algunos géneros como el Alouatta (mono
aullador) y el Ateles (mono araña), sucumben en grandes números y marcan con sus cadáveres el
paso de la onda epizoótica.

El virus de la FA es endémico hoy (2019) en 34 países de las áreas tropicales de África y en 13

países de América Central y del Sur. No se han registrado casos en Asia. El número total de casos
de FA anual es desconocido, ya que es una enfermedad infradiagnosticada. Según estimaciones de
la OMS, cada año se registrarían entre 84.000 y 170.000 casos graves y entre 29.000 y 60.000
muertes por FA, la mayoría en África. Sin los programas de vacunación, la carga de enfermedad
sería mucho mayor. La corta duración del período de incubación de la FA (intervalo: 3-14 días,
habitualmente 3-6 días) posibilita la aparición de casos importados en países no endémicos.
https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022005000300004
FIEBRE AMARILLA EN VENEZUELA
Después de controlar las epidemias urbanas, el país mantuvo la transmisión selvática endémica. Los
casos ocurren durante todo el año, con una incidencia máxima entre junio y octubre. La mayoría de
los casos corresponden a hombres (83%), 61% entre 15 y 40 años. Hasta 45% realiza actividades en
zonas forestales (agricultura, ganadería, caza, pesca, etc.), y el total de los casos no presenta
antecedentes de vacunación. En el 2019, después de 14 años sin casos de FA en humanos, el país
notificó un caso humano de adquisición selvática en el estado de Bolívar. Al final de la
investigación, no hubo evidencia de eventos adicionales en las comunidades en riesgo o en primates
no humanos. En el 2021 se notificó un brote en humanos en el estado de Monagas, con 11 casos de
FA confirmados por laboratorio entre las semanas epidemiológicas 39 y 49, sin casos mortales;
adicionalmente, se notificaron 13 epizootias confirmadas en primates no humanos, 10 en el estado
de Monagas y 3 en el de Anzoátegui.
Zonas con endemicidad
De los estados de la República Boliviariana de Venezuela, 70% pueden soportar la transmisión
selvática. El país cuenta con tres corredores naturales con condiciones favorables para la
transmisión, donde se alternan epizootias con períodos de silencio: • Foco oeste: en el sur del
corredor del Lago de Maracaibo y las zonas de municipios contiguos. • Foco suroeste: en el
corredor San Camilo: corresponde a los estados de Apure, Barinas, Portuguesa y Táchira. • Foco
sur: en el corredor de Guyana, en los estados de Amazonas y Bolívar
Entre 1960 y el 2021, el país notificó a la OPS 153 casos y 33 defunciones. De ellos, 79, 18 y 62 se
registraron entre 1960-1980, 1981-2000 y 2001-2021, respectivamente. En el 2019 se notificó un
caso humano después de 14 años de silencio epidemiológico, en el contexto de desabastecimiento y
bajas coberturas de vacunación en los municipios de mayor riesgo y zonas fronterizas, a lo que se
sumó el aumento de la circulación viral en la región. En el 2021, se inició un brote de adquisición
selvática en el corredor de Guyana precedido por actividad epizoótica.
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/56908/OPSFPLIM220015_spa.pdf?
sequence=1&isAllowed=y
FACTORES DE RIESGO
 Ingresar a cualquier región enzoótica sin haber sido inmunizado previamente. Quienes
trabajan en labores de tala de bosques tienen mayor riesgo, debido a que el corte de los
árboles hace que los mosquitos bajen al nivel del suelo.
 La enfermedad suele ocurrir con mayor frecuencia al final de la época de lluvias cuando la
densidad de los vectores es alta y la gente está cortando los bosques para preparar las tierras
para la siembra o la ganadería. Esto explica por qué la mayoría de los casos son adultos
jóvenes con edad comprendida entre 15 y 40 años y por qué los hombres son afectados
cuatro veces más que las mujeres,
 Los factores que actualmente condicionan la urbanización de la fiebre amarilla, se
relacionan con la expansión geográfica y el alto grado de infestación de las zonas urbanas
por Aedes aegypti. Un individuo que sale de la selva con viremia puede ser picado por el
vector urbano e iniciar la cadena de transmisión al hombre. aegypti - hombre.
 Las migraciones de la población inducidas por los conflictos socio - políticos y económicos
que afectan al país, determinan la aparición de asentamientos transitorios de poblaciones no
vacunadas en áreas selváticas.
 Encuestas de cobertura vacunal en diferentes ciudades de alto riesgo han encontrado niveles
bajos de inmunización.
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/38Atencion%20de
%20la%20Fiebre%20amarilla.PDF
PATOGENIA
El Aedes hembra infectado puede inocular durante su alimentación aproximadamente 1.000
partículas virales en el tejido subcutáneo. La replicación viral se inicia en el sitio de la inoculación y
se disemina a través de vasos linfáticos a linfonodos regionales donde se replica especialmente en
monocitos-macrófagos. Por vía linfática el virus alcanza a otros órganos, incluidos bazo e hígado,
donde se replica intensamente produciéndose la viremia y con ella, la siembra a otros tejidos. La
fase virémica ocurre entre los días 3 y 6 de iniciada la sintomatología. Durante este período los
mosquitos pueden infectarse mientras se alimentan. La fiebre amarilla grave se caracteriza por
insuficiencia hepática, falla renal, coagulopatía y shock. La injuria del hepatocito es caracterizada
por una degeneración eosinofílica y en los casos no fatales se produce una recuperación completa
sin fibrosis postnecrótica. El daño renal se caracteriza por degeneración eosinófilica y grasa del
epitelio tubular, probablemente por daño directo del virus en estas células y también por cambios no
específicos secundarios a hipotensión y síndrome hepatorenal. Se han descrito también alteraciones
del miocardio. La diatesis hemorrágica se debe a una disminución en la síntesis hepática de los
factores dependientes de vitamina K, coagulación intravascular diseminada y a disfunción
plaquetaria. La fase tardía, caracterizada por un colapso circulatorio está mediada probablemente
por desregulación en la producción de citokinas como FNT-α, IL-1, INF γ, factor activador de
plaquetas y otras. Los pacientes que fallecen por fiebre amarilla presentan edema cerebral
probablemente como resultado de la disfunción microvascular, sin que se haya demostrado la
presencia de partículas virales en el encéfalo.
https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022005000300004

CUADRO CLÍNICO

El 80% de las infecciones son sintomáticas, la enfermedad tiene un período de incubación de 3-6
días. Tiene una mortalidad que varía entre 20-50% según la epidemia. En los casos fulminantes la
muerte puede sobrevenir al tercer-cuarto día, pero comúnmente ocurre al sexto o sétimo.

La enfermedad tiene un inicio súbito, con fiebre alta (38°-39°), escalofríos, malestar general,
cefalea, fotofobia y mialgias. Durante esta etapa que dura de tres a cuatro días es imposible
distinguir la fiebre amarilla de otras enfermedades que ocurren en los trópicos, como el dengue. La
fiebre es continua y persiste por 3-4 días antes de mermar, pero puede mantenerse hasta por 11 días.
En esta fase de la enfermedad el pulso es muy lento en relación con la temperatura (Signo de
Faget). En los primeros tres días hay abundantes vómitos, pero posterior al tercer día generalmente
solo persisten las náuseas, en los pacientes que persisten con vómitos es frecuente que presenten
vómitos hemorrágicos debido a numerosas erosiones, pero sin úlceras.

Posterior a un breve período de mejoría conocido como el "período de remisión", un 15-25% de los
pacientes presenta nuevamente la clínica durante una segunda etapa de la enfermedad llamado
"período de intoxicación", en la que se presentan los síntomas de insuficiencia hepática y renal, con
tendencia hemorrágica. Un 20-50% de los pacientes que llegan a padecer compromiso hepatorrenal
fallece alrededor de los 7-10 días del inicio de la enfermedad. 
La presión arterial generalmente se mantiene estable durante el curso de la enfermedad, notándose
un franco descenso en la fase terminal de los casos graves. Cuando la temperatura se mantiene alta
por encima de 39° durante varios días, constituye un signo de mal pronóstico así mismo cuando
desciende a la hipotermia. En la etapa terminal de la enfermedad, debido a la alteración de los
mecanismos de glicogenolisis y gluconeogénesis se produce hipoglicemia, la cual junto con la
hipotensión contribuyen a la acidosis metabólica. La alteración en el nivel de consciencia no es el
resultado de una lesión viral directa, más bien es consecuencia de las diversas alteraciones
metabólicas.

Al examen físico hay eritema facial, congestión conjuntival, punteado hemorrágico en el velo del
paladar, y puede haber dolor epigástrico a la palpación y/o hepatomegalia dolorosa.

La ictericia se observa generalmente del cuarto día de evolución en adelante, siendo más evidente
en las palmas, los antebrazos y en la cara anterior del tórax. La melena se ve asociada generalmente
a la diarrea y a los vómitos hemorrágicos.

En el hemograma es característica la leucopenia con eosinopenia y linfopenia absolutas, éstas se

observan más acentuadas en los casos graves, en los casos benignos va desapareciendo rápidamente
en los primeros cuatro días.

Las transaminasas se elevan entre las 48 a 96 horas; durante el "período de intoxicación", se

profundiza la ictericia y aumentan todavía más las transaminasas con un predominio de aspartato-
amino transferasa; el grado de elevación de las transaminasas guarda cierta relación con la
intensidad de la enfermedad, particularmente la aspartato-amino transferasa.

Además se encuentra trombocitopenia, y una prolongación de los tiempos de sangrado y tiempos de

protrombina; disminución de los niveles de fibrinógeno y de los factores II, V, VII; VIII, IX y X,
también es posible detectar la presencia de productos de degradación de la fibrina. Lo anterior
sugiere una etiología mixta para el problema de sangrado, por un lado una disminución de la
síntesis de los factores de la coagulación debido a la lesión hepática y por el otro una coagulopatía
de consumo.

Es posible encontrar anormalidades de la onda S-T en el electrocardiograma, que es la

manifestación de la lesión miocárdica.
En cuanto al examen general de orina, es muy frecuente la presencia de albuminuria, debido a la
lesión de los túbulos renales, pero ésta disminuye gradualmente, la persistencia prolongada de ésta
ultima o el hallazgo de eritrocitos en la orina es de mal pronóstico.

La convalecencia se caracteriza por una prolongada astenia y debilidad. La fiebre amarilla tiende a
evolucionar hacia una auto-recuperación espontánea. No hay complicaciones crónicas en riñón,
hígado o corazón.

https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022005000300004

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico

Definición recomendada para vigilancia y de acuerdo a los criterios de la OPS: Se considera

sospechosa de fiebre amarilla a aquella enfermedad de comienzo brusco seguido de ictericia luego
de 2 semanas de iniciados los primeros síntomas más uno de los siguientes criterios: a)
sangramiento nasal, encías, tracto gastrointestinal o piel. b) muerte en 3 semanas luego de la
instalación de la enfermedad. Estos criterios requieren el antecedente de exposición en zona de
riesgo.

Diagnóstico de laboratorio
En zonas endémicas, este suele considerarse a partir de los síntomas y signos clínicos en un
paciente no vacunado. El diagnóstico diferencial debe establecerse con la malaria grave, la
leptospirosis, la fiebre recurrente por garrapatas, las hepatitis víricas y otras fiebres hemorrágicas
víricas. La detección del virus por RT-PCR en muestras de sangre o suero es más sensible que el
cultivo y es el método diagnóstico de elección durante la fase preictérica. El virus puede detectarse
en muestras de tejidos, mediante técnicas como la detección de antígeno por ELISA o
inmunohistoquímica. El diagnóstico serológico se realiza por detección de IgM, generalmente por
ELISA, aunque puede usarse la inhibición de la hemaglutinación y la seroneutralización (técnica de
confirmación). La detección de IgM en fase aguda o convaleciente precoz constituye un diagnóstico
de sospecha de FA, que puede confirmarse si se observa un aumento de título de anticuerpos en
muestras pareadas. Los anticuerpos IgM aparecen durante la primera semana de la enfermedad y
perduran meses. Los anticuerpos neutralizantes duran años y confieren protección frente a la
reinfección. Pueden existir reacciones cruzadas con otros Flavivirus (virus del dengue, del Zika y de
la fiebre del Nilo occidental). Pronóstico La recuperación es lenta, pero habitualmente completa, en
los supervivientes. La letalidad global de la FA es inferior al 5% en poblaciones en regiones
endémicas, aunque en casos graves (insuficiencia hepática o renal) la tasa de letalidad de la FA
puede llegar al 50%.
https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022005000300004
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 Infecciones por Virus: Hepatitis virales B y delta, Dengue, Influenza, Fiebres hemorrágicas
por arenavirus
 Infecciones por Bacterias: Leptospirosis, Fiebre Tifoidea y Paratifoidea
 Infecciones por Rickettsias: Fiebre recurrente por garrapatas, Tifo, Fiebre Q
 Infecciones por Parásitos: Malaria
 Hepatotoxicidad por medicamentos y tóxicos: tetracloruro de carbono En todo caso, es
necesario recordar que un paciente no vacunado que procede de una zona endémica y que muere en
8-10 días después de haber desarrollado fiebre con ictericia y hemorragias, albuminuria y
bradicardia, es fuertemente sospechoso de fiebre amarilla.
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/38Atencion%20de
%20la%20Fiebre%20amarilla.PDF
TRATAMIENTO

El tratamiento es sintomático; el tratamiento consiste en mantener una buena hidratación y nutrición

del paciente; control de la fiebre y dolor con medios físicos y analgésicos-antipiréticos,
preferiblemente acetaminofen; puede ser necesario soporte de las alteraciones hepáticas, renales y
coagulopatias, la recuperación de la fiebre amarilla confiere una completa protección contra futuros
ataques.

El manejo de pacientes graves debe realizarse en unidades de cuidados intensivos con monitoreo
estricto y medidas de apoyo general que incluyen aporte de fluidos, fármacos vasoactivos, oxígeno,
prevención de hipoglicemia, corrección de acidosis metabólica, manejo de la coagulopatía y soporte
renal. No existe tratamiento antiviral específico disponible. La ribavirina se ha demostrado eficaz in
vitro en altas concentraciones que son incompatibles con su utilización clínica. Otros antivirales se
han estudiado pero su aplicación en humanos ha sido limitada por toxicidad.

https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022005000300004
PROFILAXIS
La vacuna de la FA (cepa YF 17D) se elabora a partir de virus vivos atenuados. Para prevenir los
brotes en regiones afectadas, la cobertura vacunal debe alcanzar al 60%-80% de la población. La
vacunación puede realizarse mediante programas de inmunización sistemática en la infancia o
mediante campañas masivas únicas para aumentar la cobertura vacunal en países en riesgo y
también mediante la vacunación preventiva de viajeros a zonas epidémicas o endémicas de FA.
La vacuna contra la FA es segura (se ha usado desde hace más de 60 años en centenares de millones
de personas) y proporciona protección efectiva contra la enfermedad al 90% de los vacunados al
cabo de 10 días y al 99% al cabo de 30 días. Una sola dosis es suficiente para proporcionar
inmunidad y protección de por vida, sin necesidad de más dosis de recuerdo, salvo en condiciones
particulares. Las personas vacunadas no pueden transmitir la FA, dado que el virus atenuado 17D
de la vacuna de la FA es incapaz de infectar a los mosquitos y la viremia por el virus vacunal es
muy baja. En zonas endémicas o epidémicas de FA, el riesgo de enfermedad y muerte por la
infección es muy superior al riesgo relacionado con la vacunación.
La vacuna se recomienda por ello a todas las personas de edad superior a 9 meses que viajan o
viven en áreas de riesgo de FA en América o África. En personas de edad superior a 60 años debe
valorarse el riesgo individual antes de indicar la vacunación.
Las contraindicaciones de la vacunación de la FA incluyen: niños menores de 6-9 meses; mujeres
embarazadas (excepto durante los brotes de fiebre amarilla, cuando el riesgo de infección es alto),
personas con alergia grave a las proteínas del huevo y personas con inmunodeficiencias graves,
incluida la infección por el HIV/sida, receptores de trasplantes de órganos u otras causas.
Únicamente un 25% de los vacunados presentan efectos adversos leves, como cefalea o mialgias y
febrícula, de 5 a 10 días tras la vacunación.
Los efectos secundarios graves son muy infrecuentes.
Entre los efectos adversos graves cabe considerar: 1) reacciones alérgicas; 2) síndrome de Guillain-
Barré; 3) la denominada enfermedad neurológica asociada a la vacuna de la FA (YEL-AND), que
cursa como una encefalitis que aparece a las 1-3 semanas posvacunación con una buena
recuperación en el 90%-100% de casos, y 4) la denominada reacción viscerotrópica asociada a la
vacuna de la FA (YEL-AVD), aún más rara.
Las medidas de prevención general de esta enfermedad se basan en el control de mosquitos y el
empleo de medios que eviten las picaduras. El mejor método de control de la FA es la vacunación
de la población (habitantes de zonas endémicas y viajeros a estas).

Control de los mosquitos

El riesgo de transmisión de la fiebre amarilla en zonas urbanas puede reducirse eliminando los
posibles lugares de cría de mosquitos y aplicando larvicidas a los contenedores de agua y a otros
lugares donde haya aguas estancadas.
La vigilancia y el control de los vectores son componentes de la prevención y el control de las
enfermedades de transmisión vectorial, especialmente para detener la transmisión en situaciones
epidémicas.
Actualmente existe un arsenal limitado de insecticidas seguros, eficientes y costoefectivos que
pueden usarse contra los vectores adultos en el ámbito de la salud pública.

Esto se debe principalmente a la resistencia de los principales vectores a los insecticidas comunes.
Se recomiendan medidas preventivas personales para evitar las picaduras de mosquitos, como
repelentes y ropa que minimice la exposición de la piel. El uso de mosquiteros tratados con
insecticidas está limitado por el hecho de que los mosquitos Aedes pican durante el día.

Las campañas de control de los mosquitos han tenido éxito para eliminar Aedis aegypti, el vector de
la fiebre amarilla urbana, en la mayor parte de América Central y Sudamérica.

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 19ª. edición. Doyma, Madrid, 2019

FIEBRE HEMORRÁGICA VENEZOLANA Y OTRAS FIEBRES HEMORRÁGICAS
VIRALES

Las fiebres hemorrágicas virales por Arena-virus describen un síndrome caracterizado por la
presencia de fiebre y sistema vascular afectado, acompañado de hemorragias y sangrado que pone
en peligro la vida del paciente. Son causadas por un grupo de virus tipo arn y su mantenimiento
depende del roedor huésped; de esta forma, el virus está geográficamente delimitado a la zona
donde viven sus reservorios. Inicialmente los Arenavirus producen una infección aguda con una
sintomatología inespecífica, la cual se vuelve más característica en las fases tardías de la
enfermedad, cuando se produce un fallo orgánico que puede conducir a la muerte.

CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DE LOS ARENAVIRUS

Arenaviridae se caracterizan morfológicamente por ser partículas esféricas con un diámetro

promedio entre 110 y 130 nanómetros, están recubiertos por una membrana lipídica que contiene
proyecciones glucoprotéicas en su superficie. Poseen partículas granulosas que son ribosomas
adquiridos de las células que los hospedan; por esta característica microscópica se les denominó
"arena". Su genoma está compuesto por arn monocatenario y formado por dos segmentos lineales:
un segmento largo (L), que codifica la polimerasa viral, un segmento corto (S), que codifica a la
nucleoproteína (NP) y dos glucoproteínas (GP1 y GP2). Estos segmentos de arn son de cadena
simple y existen en forma esférica dentro del virión. Arenaviridae incluye 23 especies virales y
dentro del género se encuentran los causantes de fiebres hemorrágicas en el hombre (virus Lassa,
Machupo, Guanarito, Junín y Sabiá).

Los Arenavirus se clasifican en dos grupos antigénicos diferentes:

Los del Viejo Mundo, que incluyen a los virus endémicos en África (Lassa) y el virus de la
coriomeningitis linfocítica (lcmv) de distribución mundial, y los Arenavirus del Nuevo Mundo o
Complejo Tacaribe, que incluye a los virus endémicos en las Américas (Junín, Machupo, Guanarito,
Sabiá, Pichinde, entre otros) (1,2).

1) * VIRUS GUANARITO: DEFINICIÓN, GENERALIDADES, AGENTE ETIOLÓGICO.

 La Fiebre Hemorrágica Venezolana (FHV) causada por el virus Guanarito (Miembro de la

Familia Arenaviridae, Género Arenavirus del Nuevo Mundo o Complejo Tacaribe),
descubierto en 1990.

Se ha demostrado la existencia de 9 serotipos diferentes, siendo el 6 y el 9 los mas patógenos y

letales.

FAMILIA: Arenaviridae
COMPLEJO: Virus del Nuevo Mundo o Tacaribe Grupo B
ÁCIDO NUCLÉICO: 2 ARN lineales de cadena simple L y S
RESERVORIO: Roedor (Zygodontomys brevicauda)
2) EPIDEMIOLOGIA
* ÁREA ENDÉMICA

La región endémica de VHF comprende un área de aproximadamente 9000 km2 en Venezuela, en

las regiones sur y suroeste del estado Portuguesa y regiones adyacentes, principalmente en el estado
Barinas . El clima en estas regiones es tropical, con una temperatura media anual de 28°C, una
precipitación media de 1300 mm/año y una precipitación estacional que es más intensa entre mayo
y noviembre de cada año, con un período seco entre diciembre y abril. [13]. Los estados
considerados como zona endémica son Portuguesa, Barinas y Guárico, mientras los estados de
Apure y Cojedes son considerados áreas de alto riesgo (34).

* CASOS NOTIFICADOS Y BROTES

Durante septiembre de 1989, se presentó un brote de enfermedad febril hemorrágica severa en el
municipio de Guanarito, estado Portuguesa, Venezuela, que se considera el primer brote de
infección por GTOV reportado en la literatura científica. La vigilancia en el mismo municipio entre
1990 y 1991 identifcó un total de 104 casos sospechosos con 26 defunciones, las cuales fueron
notificadas al Ministerio de Salud de Venezuela [4]; 15 de estos pacientes fueron ingresados y
atendidos en el Hospital Miguel Oraa de Guanare, donde recibieron un diagnóstico confirmado de
FHV .
Durante 1991, se recogieron muestras de suero de contactos familiares de pacientes con
confirmación VHF para determinar su exposición a GTOV. El estudio encontró que el 10,5% tenía
anticuerpos contra GTOV, lo que sugiere una posible forma leve de VHF.
Desde el descubrimiento del GTOV como agente etiológico de la FHV, se han notificado un total
de 165 casos probables (1989 a 1997), con solo el 40% confirmado por aislamiento del virus y/o
detección de seroconversión [13]. Aunque los casos de FHV se informaron todos los meses, más de
la mitad de estos casos ocurrieron durante noviembre, diciembre y enero.

Los datos más recientes sugieren que desde septiembre de 1989 hasta diciembre de 2006 se
notificaron un total de 618 casos de FHV en el estado de Portuguesa, con una tasa de letalidad del
23,1% [15]. Debido al deficiente sistema de vigilancia y la falta de estudios epidemiológicos en
Venezuela, no hay datos actualizados sobre el número de casos desde 2006 hasta 2021, cuando un
informe reciente describió 36 casos confirmados.
MORBILIDAD DE LA FIEBRE HEMORRÁGICA VENEZOLANA SEGÚN EDAD
El rango estadístico de edad de los enfermos es de 76 años, con máximo de 79 y un mínimo de tres,
un promedio de edad de 30 años . El grupo de edad más afectado es el económicamente productivo
(15 - 45 años), en donde se presenta alrededor del 70% de los casos (200 casos).
La incidencia con relación al sexo muestra un claro predominio en el masculino, presentándose en
más del 70% de los casos, aunque en los últimos años de observación (2001-2004) la razón de
masculinidad de la incidencia de la enfermedad presenta una disminución importante, ya que se ha
observado un aumento en mujeres y niños.
MORBILIDAD DE CASOS DE FIEBRE HEMORRÁGICA VENEZOLANA
El ingreso de pacientes, según los meses del año, concentra más del 50% de los casos en los meses
de noviembre, diciembre, enero y febrero, fechas que coinciden con una mayor actividad agrícola
en las zonas afectadas, es decir a finales de la estación lluviosa y principios de la estación seca .
El número de muertes en el periodo 1989-2004 presenta una curva similar a la morbilidad, con
picos en los años señalados y una letalidad promedio de 29,5%, siendo en el último año la más
elevada, alcanzando un 42%. De igual manera, en el total de casos fallecidos, fue predominante el
sexo masculino (68%) y en el grupo de 15 a 45 años (67%), en contraste con la letalidad, que es
mayor en el sexo femenino (34%) y en el grupo de más de 45 años (45%).
MORBI-MORTALIDAD DE LA FIEBRE HEMORRÁGICA VENEZOLANA
Observándose además la ocurrencia de tres episodios de elevada incidencia o brotes epidémicos de
Fiebre Hemorrágica Venezolana en el transcurso de estos 12 años (1989-2001) de estudios: un
primer brote coincidente con el inicio de la enfermedad en agosto de 1989 finalizando en diciembre
de 1991 (97 casos); un segundo brote que se inicia en 1996 hasta finales del 1998 (139 casos); y un
tercer episodio que se inicia en el año 2001 y dura hasta 2003, registrándose en esta última epidemia
un total de 221 casos probables, con 44 defunciones.
Los municipios del estado Portuguesa con mayor ocurrencia de casos son: Guanarito, Papelón,
Guanare, San Genaro de Boconcito y Esteller. En el estado Barinas los municipios más afectados:
Rojas, Sosa, Alberto Arvelo y Obispo.

3) MECANISMO DE TRANSMISIÓN DEL ARENAVIRUS GUANARITO

Una característica importante de los Arenavirus es que en sus huéspedes naturales establecen una
infección crónica de por vida, que resulta en viremia persistente con la eliminación del virus en
forma continua, especialmente por orina, saliva y heces. El Arenavirus Guanarito es transmitido por
el roedor Zygodontomys brevicauda, pero además se ha encontrado que otras especies de roedores
predominantes en la región de los Llanos son susceptibles a la infección por el virus Guanarito,
demostrado por la presencia de anticuerpos en un pequeño porcentaje de roedores de especies tales
como: Sigmodon alstoni, Rattus rattus, Proechimys guaire y Orizomys fulvences. Por lo tanto, estas
especies posiblemente son huéspedes finales y tienen muy poca importancia en la transmisión del
virus (35).

4) FACTORES DE RIESGO

Todos los casos confirmados y probables de FHV han ocurrido en personas que residían en áreas
endémicas, o en personas que vivían en otros lugares pero habían viajado recientemente a la región
endémica, por lo tanto, la exposición a áreas endémicas puede ser un factor de riesgo importante
para la infección por GTOV. Los machos en edad reproductiva representan el grupo con mayor
riesgo por exposición ocupacional a roedores infectados como Z. brevicauda (ratón de caña de cola
corta), que habita en áreas silvestres y rurales. Cabe mencionar que, en 1998, casi el 50% de la
población de dichas zonas rurales se dedicaba a la agricultura y/o ganadería como actividad laboral
principal.

6) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Tiempo de incubación de 6 a 14 días

La FHV tiene un comportamiento epidemiológico cíclico, registrándose unos periodos
epidémicos cada 4 a 5 años

Se manifiesta con un cuadro febril insidioso con manifestaciones inespecíficas, considerándose

sospechoso; pudiendose dintinguir dos fases, una primera fase entre el inicio y el cuarto día de
evolución del cuadro en el cual se presenta: fiebre, malestar general, cefaleas, artralgia, mialgias,
vómitos, diarrea, leucopenia y trombocitopenia con valores cercanos a lo normal (tercer día).

A partir del cuarto día aparecen: petequias, equimosis, leucopenia y trombocitopenias acentuadas,
gingivorragia y/o epistaxis, dolor abdominal, principalmente en el epigastrio y en el hipocondrio
derecho; también puede haber distención abdominal. Se ve afectado el estado neurológico (toque
del estado neurológico), irritación, agitación, agresividad y también puede haber temblor fino en las
extremidades superiores. En los pacientes que cursan con una evolución más severa se puede
observar: sangrado por el sitio de la venopunción, tos, taquipnea, distres respiratorio o signos de
dificultad respiratoria, hemorragias profusas por orificios naturales, hematemesis, melena,
metrorragia, convulsiones tónico-clónicas generalizadas, estupor, coma y se puede producir el
fallecimiento del paciente.

7) DIAGNÓSTICO

Puede establecerse usando los siguientes criterios: historia epidemiológica, signos y sintomas
iniciales y alteraciones hematológicas

* Aislamiento Viral

El diagnóstico etiológico específico de la FHV puede hacerse mediante el aislamiento e

identificación del virus Guanarito a partir de muestras serológicas seriadas, tomadas durante la fase
aguda de la enfermedad, es decir, al 1, 3, 5 ,7 y 10 días del inicio del cuadro clínico o a partir de
sangre y tejidos en los casos fatales. La utilización de líneas celulares, tales como células Vero E-6
y posterior aplicación de la técnica de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), empleando anticuerpos
monoclonales específicos contra el virus Guanarito, permite confirmar el posible aislamiento del
agente viral. Los Arenavirus tardan en crecer entre 1 a 10 días, y lo hacen sin producir efecto
citopático aparente.

* RT-PCR

Mediante la amplificación parcial del ARN viral, por la técnica de reacción en cadena de la
polimerasa, utilizando transcriptasa reversa (RT-PCR) y primers específicos para el virus
Guanarito, se puede lograr un diagnóstico confirmatorio de la FHV.

En suero, plasma, orina, exudados faríngeos y varios tejidos. Esta técnica, además de permitir la
identificación viral mediante secuenciación, se prefiere actualmente sobre el cultivo por su mayor
seguridad, especificidad y menor costo (42).

* Serología

En primera instancia, también se puede utilizar la detección de anticuerpos específicos clase Ig G en

muestras de suero recolectadas en la fase convaleciente de la enfermedad, es decir, a los 5, 7, 10,
15, 40 y 70 días, utilizando la técnica de IFI cuantitativa o el ensayo inmunoenzimático ELISA y la
prueba de neutralización por reducción de placas PRNT, para la detección de anticuerpos clase
específicos tipo Ig M e Ig G.La detección de IgM o la determinación de un aumento de cuatro veces
en el título de IgG son considerados criterios diagnósticos de infección aguda. La técnica de
neutralización por reducción en placas (PRNT) es el método de elección para diferenciar las
distintas especies de Arenavirus .

8) TRATAMIENTO

La FHV no tiene actualmente un tratamiento específico, siendo necesario establecer un manejo de

soporte fundamentado en las características clínicas y las alteraciones hematológicas de la
enfermedad tales como: corrección de líquidos y electrolitos, expansores plasmáticos y derivados
sanguíneos y otros que el paciente requiera.

Incluso si se administra un tratamiento vigoroso, puede ocurrir una tasa de letalidad del 60% entre
los pacientes hospitalizados. Algunas de las terapias y medidas de apoyo para el tratamiento de la
FHV incluyen plasma fresco de convaleciente, concentrados de plaquetas, fibrinógeno, vitamina K,
líquidos intravenosos, antivirales y oxigenoterapia [4].

La ribavirina ha demostrado ser efectiva en algunos estadios de infecciones por virus Lassa en
monos Macacus rhesus y seres humanos. La ribavirina ha tenido actividad antiviral contra el virus
Junín y Guanarito in vitro.

En la actualidad, se diseña un protocolo clínico terapéutico de Ribavirina para demostrar su eficacia

en los pacientes con Fiebre Hemorrágica Venezolana.

ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL ÉBOLA

La enfermedad por el virus del Ébola es una enfermedad infecciosa grave que se propaga entre
humanos por transmisión de persona a persona. La infección se produce por contacto directo o
indirecto con la sangre u otros líquidos o secreciones corporales (heces, orina, saliva, semen) de
personas infectadas, solo cuando éstas presentan síntomas. El virus del Ébola no se transmite a
través del aire. Aunque la enfermedad suele tener una letalidad alta, en el actual brote de Ébola la
tasa se ubica entre el 55% y 60%.
Desde que se detectó por primera vez en 1976 en una aldea cercana al río Ébola, en la República
Democrática del Congo (antigua Zaire), los brotes de Ébola se han registrado en distintas zonas de
África.

Ante la posibilidad de introducción de otros casos importados en las Américas y para evitar la
diseminación posterior del virus, la OPS está trabajando con los países de la región para reforzar su
preparación para detectar y responder rápidamente a un posible caso importado de ébola. Hasta el
momento, se han registrado dos casos importados y dos casos de transmisión local de enfermedad
por el virus del Ebola en los Estados Unidos. No se han registrado casos de EVE en ningún otro
país de las Américas.

El tratamiento de apoyo precoz con rehidratación y el tratamiento sintomático mejoran la

supervivencia. Todavía no hay ningún tratamiento aprobado que neutralice el virus de forma
demostrada, pero están en fase de desarrollo diversas formas de hemoterapia, inmunoterapia y
farmacoterapia.

HANTAVIRUS
Diferentes Hantavirus provocan fiebres hemorrágicas con síndrome renal y síndrome pulmonar por
Hantavirus, en los humanos se observan los dos síndromes. La fiebre hemorrágica por síndrome
renal es un grupo de enfermedades clínicamente similares que se producen principalmente en
Europa y Asia. El síndrome pulmonar por Hantavirus es provocado por una cantidad de Hantavirus
en América del norte y del Sur

El hantavirus (VH) es una enfermedad zoonótica emergente transmitida por roedores, incluidos
ratones y ratas. Se caracteriza por presentar síntomas de fiebre, mialgia y afecciones
gastrointestinales, seguidas de un inicio repentino de dificultad respiratoria e hipotensión. 

El agente causal pertenece al género Hantavirus, familia Bunyaviridae, y su nombre proviene del río
Hantaan, en el sur de Corea, cerca del cual se aisló originalmente en 1978 el miembro prototípico,
el virus Hantaan. 

La forma clínica más común en la región es el síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH),
que puede conducir a la muerte. Los síntomas de SCPH pueden desarrollarse hasta 42 después de la
exposición -y en algunos casos hasta 56 días-, lo que dificulta la identificación de la fuente exacta
de la infección.

La detección inicial del SCPH en la región tuvo lugar en 1993 cuando se produjo una epidemia que
incluyó 27 casos en el sudoeste de los Estados Unidos. Sin embargo, un análisis retrospectivo del
síndrome pudo identificar casos que han existido desde 1959.

 Al menos 13 países en las Américas tienen áreas endémicas.

 Cada año, hay aproximadamente 300 casos reportados en las Américas.
 Desde 1993, cuando el virus fue reconocido inicialmente, y hasta 2016, se han registrado
más de 6.300 casos en países de la región donde la enfermedad está bajo vigilancia.
 Las infecciones por hantavirus pueden ser fatales.
 Las tasas de mortalidad pueden alcanzar hasta el 60%.
 No hay tratamiento disponible.
 El diagnóstico temprano puede reducir las tasas de mortalidad a la mitad.
 Se puede prevenir reduciendo el contacto de las personas con roedores y sus excretas, en
combinación con prácticas higiénicas del medio que impidan a los roedores colonizar la
vivienda y los sitios de recreo y trabajo.
11. TRATAMIENTO
Clasificar al paciente dentro de cuatro categorías de riesgo que servirán para el manejo terapéutico y
seguimiento.
Grupo A: Sin signos de alarma, pacientes que pueden ser tratados en el hogar.
Estos son pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos administrados por vía oral, han
orinado por lo menos una vez cada 6 horas de las últimas 24 y no tienen signos de alarma. No
tienen ninguna afección clínica asociada ni riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben
evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos, cada 48 horas, para observar la
evolución de la enfermedad hasta 24 a 48 horas después del descenso de la fiebre sin haberle
administrado antipiréticos.
Conducta a seguir:
 reposo en cama, uso de mosquitero durante la fase febril, especialmente durante el día, dieta
normal más líquidos abundantes.

 adultos: líquidos abundantes por vía oral (por lo menos, cinco vasos (de 250ml) o más al día,
para un adulto promedio de 70 kg de peso corporal.

 paracetamol: adultos, 500 a 750 mg por vía oral cada cuatro a seis horas, dosis máxima diaria de
4g
Grupo B1: dengue sin signos de alarma más afección asociada o riesgo social
Criterios de grupo
Los pacientes de este grupo presentan enfermedades o condiciones asociadas, que pueden complicar
el dengue o su atención, por ejemplo, embarazo, edad menor de 1 año o mayor de 65 años, obesidad
mórbida, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, daño renal, enfermedades hemolíticas,
hepatopatía crónica, enfermedad úlcero-péptica o gastritis de cualquier etiología, administración de
anticoagulantes, etc.
– Riesgo social: el paciente vive solo o lejos de donde puede recibir atención médica, no tiene
transporte o vive en pobreza extrema.
Conducta a seguir:
 Manejar las condiciones asociadas y tratar el dengue según el protocolo; además tratar las
enfermedades vinculadas compensadas (por ejemplo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma,
daño renal, enfermedades hemolíticas, hepatopatía crónica, enfermedad úlcero-péptica o gastritis).

 Se debe estimular la ingestión de líquidos por vía oral. Si el paciente no bebe, bebe poco o
está deshidratado, se debe comenzar la administración de líquidos intravenosos para rehidratarlo o
mantenerlo hidratado con lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9% en dosis de
mantenimiento (2 a 3 ml por kg por hora). Se debe reiniciar el tratamiento oral tan pronto sea
posible.

 Será necesario registrar y evaluar los signos vitales (pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, presión arterial).

 Evaluar Hematocrito durante los primeros 3 días, recuento de plaquetas y leucocitos.

Grupo B2: Dengue con signos de alarma
El objetivo esencial es prevenir el choque. El tratamiento en estos casos debe ser siempre
hospitalario ya que los signos de alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasación
de líquidos.
Criterios de grupo
Este grupo incluye a los pacientes que, cercanos a la caída de la fiebre e idealmente a la caída de la
fiebre o en las horas siguientes, presenten uno o más de los signos de alarma descritos previamente.
 Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al
paciente. La falta de hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.

 Administrar inmediatamente solución cristaloide a razón de 10 ml/kg de peso corporal en la

primera hora; de preferencia se darán soluciones polielectrolíticas balanceadas, como acetato o
lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9%.

 Controlar estrictamente los signos vitales, particularmente, la presión arterial, la presión de

pulso, la presión arterial media y la frecuencia cardiaca.

 Evaluar nuevamente al paciente. Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ 1

ml/kg/hora, se reducirá el goteo a 5-7 ml/kg/h, dosis que se mantendrá por las siguientes 2 a 4
horas; se continúa reduciendo el goteo a razón de 3-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas más. Si la mejoría
se mantiene, se reducirá la dosis a 2 a 4 ml/kg/hora.

 Evaluar nuevamente el estado clínico y hemodinámico del paciente y repetir el hematocrito.

La mejoría está indicada por: desaparición progresiva de los signos de alarma, remisión progresiva
de la sintomatología general, signos vitales estables, diuresis normal o aumentada, disminución del
hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable, buena tolerancia a la vía oral,
recuperación del apetito.
Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (48 horas
después de que desaparece la fiebre), así como sus signos vitales y su diuresis (cada 4/6h).
Grupo C: Dengue grave
 En pacientes adultos iniciar una carga con cristaloides que puede ser una solución salina
isotónica al 0,9% o ringer lactato (no dextrosa) a 20 ml/kg en 15-30 minutos.

 Si el paciente mejora se puede seguir con cristaloides a 10 ml/kg por una hora.

 Si sigue la mejoría después de la hora, continuar reduciendo el aporte como en el dengue

con signos de alarma.

 Si el paciente no mejora y el hematocrito sigue alto, se le debe repetir la carga con

cristaloides a 20 ml/kg en 15-30 minutos y reevaluar.

 Si el paciente mejora se debe seguir con cristaloides a 10 ml/kg en una hora y seguir como
en el tratamiento de pacientes con dengue con signos de alarma.

 Si el paciente no mejora y el hematocrito sigue alto se plantea iniciar expansores

plasmáticos (albúmina 0,5-1 g/kg); preparar solución de albúmina al 5% (para preparar 100 ml de
solución se utilizan 25 g de albúmina al 20% y 75 ml de suero fisiológico al 0,9%), o, a falta de esta
coloides, sintéticos a 10-20 ml/kg/h en 30-60 minutos y reevaluar.

 Si el paciente mejora: cambiar a cristaloides a 10 ml/kg en una hora y seguir como en el

caso de tratamiento de pacientes con dengue con signos de alarma.

 Si el paciente no mejora se debe continuar con expansores plasmáticos y se debe considerar

el uso de drogas vasoactivas así como transfusión de glóbulos rojos o plaquetas según situación
clínica.

12. PREVENCIÓN

 Eliminar todos los recipientes en desuso que puedan acumular agua (como latas, botellas,
neumáticos).
 Cambiar el agua de bebederos de animales, colectores de desagües de aire acondicionado o
lluvia, dentro y fuera de la casa.
 Rellenar los floreros y portamacetas con arena húmeda.
 Mantener los patios y jardines limpios, ordenados y desmalezados.
 Limpiar desagües de lluvia de los techos.
 Tapar los tanques y recipientes que se usan para recolectar agua.
 También es importante para prevenir la picadura del mosquito:
- Usar siempre repelentes siguiendo cuidadosamente las recomendaciones del envase.
- Utilizar ropa clara que cubra los brazos y las piernas, especialmente durante las actividades
al aire libre.
- Colocar mosquiteros en puertas y ventanas, y cuando sea posible usar ventiladores o aire
acondicionado en las habitaciones.
- Utilizar repelentes ambientales como tabletas y espirales.